Up date embolia polmonare Orlandini Francesco

Direttore Sanitario ASL 4 Regione Liguria

NUTRIZIONEEMEDICINAINTERNA:FALSIMITIEREALTÀNELTERZOMILLENNIOUOCMEDICINACARDIOVASCOLAREEDISMETABOLICA,IPASOBESITÀ

IlsottoscrittoOrlandiniFrancescoaisensidell’art.3.3sulConflittodiInteressi,pag.17delReg.Applicativodell’AccordoStato-Regionedel5novembre2009,dichiarachenegliultimidueanniNONhaavutorapportidirettidifinanziamentoconsoggettiportatoridiinteressicommercialiincamposanitario

•  Diagnosi •  Risk assessment •  Trattamento della fase acuta •  Trattamento cronico dopo i primi tre mesi •  L’embolia polmonare nel cancro •  L’embolia polmonare in gravidanza •  Le sequele a lungo termine

Diagnosi D Dimero aggiustato per l’età, ( cut-off sopra i 50 anni: età per 10µgr/l) da utilizzare se probabilità pre test bassa o intermedia

Diagnosi Vantaggi e svantaggi dei tests utilizzati per la diagnosi di EP

Risk Assessment

Risk Assessment

Secondo tabella instab. emod.

d: Instabilità emodinamica combinata con conferma angiotc di EP e/o disfunzione VD all’ecotranstoracico è sufficiente a classificare il paziente ad alto rischio; né il PESI né la misura della troponina sono necessari e: Se è presente disfunzione VD all’eco o angio TC positiva o marker cardiaci elevati nonostante un PESI di 1-2 o 0, fintanto che queste discrepanze non saranno chiarite, questi pazienti devono essere considerati a rischio intermedio

Ecocardiogramma transtoracico bedside

Ricapitando: diagnosi e risk assessment Emodinamicamente stabile Emodinamicamente instabile

Trattamento della fase acuta O2 se satur<90%

Trattamento della fase acuta

Trattamento della fase acuta

Meglio i NOACs come anticoagulanti di prima scelta Impostare un team multidisciplinare per il management della EP ad alto rischio e per casi selezionati di rischio intermedio in base alle risorse disponibili (PERTs)

In casi gravissimi si può ricorrere ad ECMO o embolectomia chirurgica

Riassumendo

Trattamento cronico dopo i primi tre mesi

Raccomandazioni per la durata del trattamento

Tutti per 3 mesi

Solo per 3 mesi per EP da fattori di rischio maggiori reversibili

Raccomandato trattamento indefinito: •  2° episodio non correlato a fattori di rischio maggiori/reversibili •  Sindrome da anticorpi antifosfolipidi

Consigliato trattamento indefinito: •  1° episodio senza fattori di rischio •  Persistenza di fattori di rischio •  Fattore di rischio transitorio e reversibile minore

Score di valutazione del rischio di recidiva

Score di valutazione del rischio emorragico

Trattamento prolungato della fase cronica

Apixaban e rivaroxaban a dosi ridotte dopo i primi 6 mesi

Raccomandati controlli periodici ad intervalli regolari

Trattamento EP nei pazienti con cancro

Edoxaban e rivaroxaban potrebbero essere considerati come alternativa a LMWH nei pazienti con cancro purchè non gastrointestinale

Nei pazienti con cancro dopo i primi 6 mesi la EP dovrebbe essere trattata indefinitivamente o finchè il cancro è attivo Nei pazienti con cancro EP asintomatica incidentale dovrebbe essere trattata come le forme sintomatiche

Embolia polmonare in gravidanza

Le sequele a lungo termine

Work-up per le sequele a lungo termine

I 10 messaggi chiave •  Nei soggetti con instabilità emodinamica eseguire un ecocardio bedside per differenziare EP

da altre situazioni pericolose per la vita

•  Se si sospetta un EP iniziare subito il trattamento anticoagulante a meno che non ci siano

controindicazioni assolute

•  Usare algoritmi diagnostici validati per la diagnosi di EP per evitare esami inutili

•  In presenza di un’ angiotac positiva per singolo difetto subsegmentale chiedere una second

opinion

•  In presenza di una EP senza instabilità emodinamica è necessario una valutazione del rischio in

basso intermedio ed alto per le successive scelte terapeutiche

I 10 messaggi chiave

•  Nei soggetti ad alto rischio scegliere l’opzione più praticabile in loco(trombolisi, embolectomia chirurgica o trattamento endovascolare); nei soggetti a rischio intermedio alto la trombolisi non è la prima opzione terapeutica

•  Preferire il trattamento anticoagulante con DOACs

•  Rivalutare il paziente con EP dopo 3-6 mesi se non ha un forte fattore di rischio transitorio e decidere insieme i rischi e i benefici della terapia continuativa

•  Nella EP in gravidanza considerare gli algoritmi diagnostici consigliati in gravidanza

•  Dopo una EP non bisogna perdere il paziente nel follow-up e pensare alla ipertensione tromboembolica polmonare cronica se persistono segni di dispnea. Il follow-up dell’imaging non deve essere eseguito nei soggetti asintomatici

What to do and what not to do

Aree grigie Diagnosi:•  il metodo per calcolare la giusta soglia del D Dimero ( età/combinazione con la

probabilità preclinica) resta indeterminata

•  il significato clinico dei difetti di riempimento isolati subsegmentali alla angioTC resta dubbio

•  non ci sono dati certi a supporto della decisione di trattare o non trattare una EP incidentale e asintomatica con anticoagulanti rispetto ad un’ attesa monitorata

•  in pazienti con dolore toracico utilizzare routinariamente la angioTC per il triple rule out necessita di ulteriori valutazioni

Aree grigie Risk assessment:•  Restano da determinare con certezza i predittori clinici e biochimici per

identificare i candidati alla riperfusione fra i soggetti con EP a rischio intermedio

di morte

•  Sono necessari studi di coorte prospettici per validare l’utilizzo dello studio del

ventricolo destro in aggiunta alla valutazione clinica in soggetti con EP

sintomatica ma a basso o intermedio rischio

Aree grigie

Trattamento della fase acuta:

•  Dovrebbero essere valutati in studi prospettici i rischi/benefici di trombolisi a dosi ridotte e modalità di riperfusione con catetere in soggetti con EP a rischio di morte intermedio-alto

•  L’utilizzo del ECMO nel trattamento della EP acuta ad alto rischio necessita di essere supportato da evidenze di studi di coorte

•  Il regime ottimale del trattamento anticoagulante nei soggetti con insufficienza renale e CrCl< 30 ml/min rimane da definire

•  Restano da determinare i criteri per la rapida dimissione ed il trattamento dei pazienti a domicilio ed in particolare la necessità della definizione dello stato del ventricolo detro in aggiunta ai markers biochimici

Aree grigie Trattamento cronico e prevenzione delle recidive:•  Il valore clinico e le implicazioni terapeutiche di score per valutare il rischio di recidive

e/o di sanguinamenti durante l’anticoagulazione dovrebbero essere rivisitati in epoca Doacs

•  L’efficacia del trattamento esteso con dose ridotta con rivaroxaban e apixaban dovrebbe essere confermato in soggetti ad alto rischio di recidiva

•  L’efficacia e la sicurezza del trattamento con Doacs nei soggetti con cancro deve essere confermato da ulteriori studi

•  Deve essere chiarito e testato prospetticamente il trattamento dopo i 6 mesi nei soggetti con cancro

•  Il momento della sospensione del trattamento nel paziente con cancro dopo un primo episodio di EP non è ancora stato definito

Aree grigie

Sequele a lungo termine: •  La strategia ottimale compresi i test strumentali che sono necessari in

soggetti con persistenza dei sintomi deve essere ancora definita e validata

prospetticamente

•  In assenza di persistenza dei sintomi o limitazioni funzionali dopo una EP

acuta occorre definire i percorsi per identificare i soggetti a rischio di

ipertensione polmonare cronica tromboembolica

Diagnosi •  Riassumendo:

•  D Dimero aggiustato per l’età, ( cut-off sopra i 50 anni: età per 10µgr/l) da utilizzare se probabilità pre test bassa o intermedia

•  I test successivi confermano la presenza di EP nel 10% della categoria bassa probabilità, nel 30% nella probabilità intermedia e nel 65% nell’alta probabilità

•  Occorre conoscere vantaggi e svantaggi dei test diagnostici

Risk Assessment

•  Riassumendo: •  più chiara definizione di instabilità emodinamica e EP ad alto rischio

•  utilizzo di score di rischio che tengano conto delle comorbidità

•  la disfunzione del ventricolo destro va tenuta in debito conto anche in soggetti

con PESI di 0 o I-II

Raccomandazioni per la diagnosi (vecchie nuove)