L’improvvisa perdita di coscienza: chi e perchè ATA HOTEL Verona

Andrea Marcheselli U.O.C. Cardiologia U.O.S. Elettrostimolazione

Ospedale Tivoli

Definizione di Coscienza

• Processo psicofisiologico complesso, che si manifesta con la consapevolezza che ha un individuo della propria identità, del proprio passato e della propria situazione percettiva ed emozionale

• In neuropsichiatria si intende per coscienza lo stato di consapevolezza di se stesso e del mondo esterno Ogni persona sa cos’è la coscienza sino a quando cerca di definirla (Williams James)

4

Definizione Sincope (Task Force ESC)

• La sincope è un sintomo (…non una diagnosi) definito clinicamente come perdita dello stato di coscienza transitoria ( T- LOC ) a risoluzione spontanea, che in genere causa caduta terra.

Caratteristiche cliniche : • transitorieta’ • porta a caduta • insorgenza relativamente rapida • recupero spontaneo, completo, generalmente veloce

Il meccanismo sottostante è una ipoperfusione cerebrale globale transitoria

”the only difference between syncope and sudden death is that in one you wake up” ……..

The Significance of Syncope

1 National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, 1997 2 Blanc J-J, L’her C, Touiza A, et al. Eur Heart J, 2002; 23: 815-820. 3 Day SC, et al, AM J of Med 1982 4 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-175

INCIDENZA SINCOPE Framingham Study 1971-1998

Soteriades ES et Al. N Engl J Med. 2002 Sep 19;347(12):878-85.

LA SINCOPE

Epidemiologia

Incidenza: -6,2/1000 soggetti/anno -non differenze significative tra uomini e donne Responsabile di 1-2% prestazioni del PS Responsabile dl 2-6% ricoveri in soggetti con età > 65 anni 30% della popolazione ha un episodio sincopale nella vita

Sincope- Qualità della vita

1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer, J Gen Int Med, 1994.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Anxiety/ Depression

Alter. Daily Activities

Restricted Driving

Change Employment

73% 1 71% 2

60% 2

37% 2

Sincopi NON CARDIACHE

Sincopi CARDIACHE

Sincopi di ORIGINE SCONOSCIUTA

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA GENERALE

Ortostatiche Aritmiche Strutturali

Cardio- polmonari

1 •Vasovagale •Seno Carotidea •Situazionale Tosse Minzione Defecazione Deglutizione Altre

2 • Indotte da

farmaci • Alterazioni

del SNA Primarie Secondarie

3 •Bradicardia Mal. NSA Blocchi AV

•Tachicardia TV TSV

•Ereditarie

4 •IMA •Stenosi aortica •CMPI ostrutt •Ipertensione

polmonare •Altre

5 • Sindromi da

furto • Epilessia • Somatizzazione • TIA • Altre

Cerebrovasc Psichiatriche

Neuro Mediate

Cause non note = 34% 24% 11% 14% 4% 12%

Riflesso Cardiovascolare Neurologica

Sincope

Sincope NeuroMediata • Sincope (Vaso-vagale) : - paura, dolore, emozioni, strumentari medici ( agopunzione). • Sindrome del seno carotideo (ICS) • Risposta anormale al MSC in assenza di sintomi attribuibili alla

procedura

• L’ipersensibilità del SC è presente frequentementenegli pz. che presentano cadute a terra (Kenny) ISC è presente nel 23% of >50enni che presentano cadute a terra traumatiche e che si presentano al DEA1

• Sincopi situazionali ( Vago-vagale ) – Post-minzionale – tosse – deglutizione – defecazione

Sincope cardiogena La sincope cardiogena è seconda causa più comune di sincope

La presenza di una cardiopatia è il primo elemento da escludere ….in un paziente con sincope (le sincopi cardiogene hanno una ….prognosi significativamente peggiore)

Presenza di cardiopatia Storia familiare di morte improvvisa o di malattia dei canali

ionici Durante attività fisica o in posizione supina Insorgenza improvvisa di palpitazioni prima della sincope Anomalie ECG quali: blocco bifascicolare; disturbi di

conduzione intraventricolare; BAV di II gr tipo Mobitz 1; bradicardia sinusale inappropriata o pause sinusali > 3 s; TVNS; pre-eccitazione ventricolare; QT lungo o corto; sindrome di Brugada; anomalie sospette per DAVD; onde Q sospette per IMA

ESC Guidelines, Eur Heart J 2009

BASSA PORTATA CARDIACA CADUTA RESISTENZE PERIFERICHE

SOLO DUE MECCANISMI

DUE PROGNOSI MOLTO DIVERSE

Prognosi della sincope

• I pazienti con sincope di causa cardiaca hanno un rischio di mortalità doppio.1

• Ogni evento sincopale porta ad un 24.3% di rischio di ferite minori più un 4.8% di rischio di ferite gravi.2

• Nei pazienti con sincope inspiegata si riscontra inoltre un peggioramento della qualità di vita.

1. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. NEJM. 2002;347:878-85 3. Bartoletti, A., P. Fabiani, et al. (2008). "Physical injuries caused by a transient loss of consciousness: main clinical characteristics of patients and diagnostic contribution of carotid sinus massage." Eur Heart J 29(5): 618-24. 2. . Bartoletti, A., P. Fabiani, et al. (2008). "Physical injuries caused by a transient loss of consciousness: main clinical characteristics of patients and diagnostic contribution of carotid sinus massage." Eur Heart J 29(5): 618-24.

Perchè è così importante ottenere una diagnosi velocemente?

Prevalenza della T-LOC in DEA

Sincope (84%) Neuromediata (Sincope Riflessa) Ipotensione Ortostatica Aritmia Cardiaca Malattie Cardiopolmonari Cerebrovascolare

Non-sincopale (16%) CON disturbo o perdita di

coscienza (epilessia, TIA, etc)

SENZA perdita di coscienza ( “sincope” psicogena, etc)

Brignole et al. EGSYS Study. Europace 2003

Strano S. et al. JNNP 2005

La Sincope: Valutazione Iniziale Le tre domande chiave

1. L’episodio di perdita di coscienza è di tipo sincopale o non sincopale ?

2. E’ possibile diagnosticare la causa?

3. La sincope è ad alto rischio per eventi CV o morte ?

Valutazione Iniziale (1) Caratteristiche anamnestiche importanti

1 - Domande circa le circostanze appena prima dell’evento Posizione, Attività, Situazione, Fattori predisponenti, Eventi precipitanti 2 – Domande riguardanti l’insorgenza dell’evento Nausea, vomito, cefalea, sensazione di freddo, sudorazione, aura 3- Domande riguardanti la fine dell’evento Nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo, confusione,

dolori muscolari, colore della cute, ferite, lento recupero 4 – Domande riguardanti l’evento (testimoni) Colorito cutaneo, Durata della perdita di coscienza, Movimenti, Morsicatura della lingua

5 - Domande riguardanti il background Numero e durata delle sincopi, Storia familiare di patologia aritmica, Presenza di patologia cardiaca, Anamnesi neurologica, Anamnesi internistica, Farmaci

Una accurata valutazione iniziale (anamnesi ed esame obiettivo), sono, da soli, diagnostici nel 15% dei pazienti e possono orientare le successive strategie diagnostiche e terapeutiche Croci F, et al. Europace 2002;4:351-355

E’ importante ricordare che

Valutazione Iniziale (2) Caratteristiche anamnestiche importanti

Cause di Sincope

1. Sindromi sincopali riflesse neuromediate – Sincope vasovagale (svenimento comune) – Sincope seno carotidea – Sincopi situazionale:

Emorragia acuta Tosse, starnuto Stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defecazione, dolore

viscerale) Minzione (post-minzionale) Dopo esercizio fisico Altro (es. suono di strumenti a fiato, sollevamento pesi, post-

prandiale) – Nevralgia glossofaringea e trigeminale

Ogni volta che aprisse la bocca per cacciare un urlo, il fazzoletto veniva a soffogarglielo in gola. Intanto tre bocche d'inferno, con la voce più umana che sapessero formare, andavan ripetendo: - zitta, zitta, non abbiate paura, non vogliamo farvi male -. Dopo qualche momento d'una lotta così angosciosa, parve che s'acquietasse; allentò le braccia, lasciò cader la testa all'indietro, alzò a stento le palpebre, tenendo l'occhio immobile; e quegli orridi visacci che le stavan davanti le parvero confondersi e ondeggiare insieme in un mescuglio mostruoso: le fuggì il colore dal viso; un sudor freddo glielo coprì; s'abbandonò, e svenne. - Su, su, coraggio, - diceva il Nibbio. - Coraggio, coraggio, - ripetevan gli altri due birboni; ma lo smarrimento d'ogni senso preservava in quel momento Lucia dal sentire i conforti di quelle orribili voci. - Diavolo! par morta, - disse uno di coloro: - se fosse morta davvero? Promessi Sposi Cap. XX

Il rapimento di Lucia

PERCEZIONE DEL PROBLEMA SINCOPE

Cause di Sincope

1. Ortostatica – Alterazione del sistema nervoso autonomo (SNA)

Sindromi da alterazioni del SNA primarie (es. alterazioni autonomiche pure, atrofie multisitemiche, malattia di Parkinson con alterazioni autonomiche)

Sindromi da alterazioni del SNA secondarie (es. neuropatia diabetica, neuropatia da amiloidosi)

Farmaci e alcool

– Deplezione di volume Emorragia, diarrea, malattia di Addison

Cause di Sincope 3. Aritmie cardiache come causa primaria

– Disfunzione del nodo del seno (inclusa la sindrome bradi/tachi) – Patologie del sistema di conduzione atrioventricolare – Tachicardie sopraventricolari e ventricolari parossistiche – Patologie ereditarie ( QT lungo, sindrome di Brugada) – Malfunzionamento di dispositivi impiantabili (pacemaker,

ICD) o aritmie indotte da farmaci

• Bradicardia sinusale sintomatica <40 bpm • Blocchi senoatriali con pause sinusali >3000 mSec • Blocco atrioventricolare 2° Mobitz II o 3° grado • Blocco di branca destro e sinistro alternante

Impianto di pace maker presso Heart Center Cleveland Ohio

Cause di Sincope (cont.)

4. Patologie strutturali cardiache e cardiopolmonari – Cardiopatie valvolari – Infarto miocardico acuto/ischemia – Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva – Mixoma atriale – Dissezione aortica acuta – Patologie pericardiche/tamponamento – Embolia polmonare/ Ipertensione polmonare – Displasia del ventricolo dx

1. Cerebrovascolari – Sindromi da furto vascolare

Stenosi valvolare aortica

Stenosi subvalvolare aortica (Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva)

Cause di Attacchi non-sincopali (Comunemente diagnosticati come Sincope)

_ _

• Patologie con alterazione o perdita di coscienza

– Disordini metabolici, ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia

– Epilessia – Intossicazione – Patologie simil-sincopali senza perdita di coscienza – Catalessia – Drop attack (TIA vertebrobasilare)

– ‘Sincopi’ psicogene ( da somatizzazione)

CATAPLESSIA

NARCOLESSIA

Parziale o completa perdita del tono muscolare, generalmente scatenata da intensi stati emotivi, (ridere, piangere). NON si ha perdita di coscienza.

Caratterizzata da improvvisi incoercibili addormentamenti diurni. E’ associata a disturbi del sonno più generalizzati (allucinazioni ) e a problemi respiratori (sleep-apnea).Spesso associata alla cataplessia

Sincope ed epilessia Gli episodi di T-LOC possono associarsi a convulsioni ( sincopi

convulsive )

La distinzione tra sincope ed epilessia può essere difficile

Il 20% delle diagnosi di epilessia refrattaria ai farmaci sono diagnosi errate. Spesso la causa è cardiaca(1) ed i pazienti sono a rischio di morte improvvisa.

(1) RINUS. Lombardi et al. Europace 2005

Narcolettico

Epilettico

Noi leggiavamo un giorno per diletto di Lancialotto come amor lo strinse; soli eravamo e sanza alcun sospetto. Per più fïate li occhi ci sospinse quella lettura, e scolorocci il viso; ma solo un punto fu quel che ci vinse. Quando leggemmo il disïato riso esser basciato da cotanto amante, questi, che mai da me non fia diviso, la bocca mi basciò tutto tremante. Galeotto fu 'l libro e chi lo scrisse: quel giorno più non vi leggemmo avante». Mentre che l'uno spirto questo disse, l'altro piangëa; sì che di pietade io venni men così com' io morisse. E caddi come corpo morto cade. (Inferno, canto V, vv.127-138)

DD tra epilessia e sincope EPILESSIA SINCOPE

PRIMA DELL'ATTACCO

Possibile aura (rara) Possibile sensazione di freddo, pallore, nausea e conati di vomito

DURANTE L'ATTACCO

Movimenti tonico-clonici di solito prolungati , sincroni , di forte intensità

Movimenti tonico-clonici di breve durata (<15 sec), asincroni ed afinalistici (mioclonie)

Le contrazioni coincidono con la perdita di coscienza

Le contrazioni iniziano sempre dopo la perdita di coscienza

le contrazioni possono essere monolaterali

Possibili autoamatismi tipici (masticare, baciare)

Possibile morsicatura della lingua

Prolungata confusione mentale Pronta ripresa

Possibile nausea, vomito, pallore

DOPO L'ATTACCO

SINCOPE

La Diagnostica

•Storia clinica •Esame fisico •Misura della pressione ortostatica •ECG di base / monitoraggio per pazienti ad alto rischio risk patients

Indagine iniziale

Stratificazione del rischio

ESC Guidelines, Eur Heart J 2009

OESIL RISK SCORE Fattori indipendenti di rischio(1 punto per ogni fattore di rischio presente) Età > 65 anni Storia di malattie cardiovascolari (inclusa ipertensione) Sincope senza prodromi Alterazioni ECG

Punteggio = 0 -1 rischio di morte basso Punteggio > 1: rischio di morte significativo

OESIL RISK SCORE

Sospetta origine cardiaca? (anche se il pz è a basso rischio)

Stratificazione del rischio e’ una sincope ad alto rischio ?

valutazione iniziale è possibile ottenere una diagnosi rapida?

Sincope? La PCT è una sincope o no ?

4 passaggi fondamentali

Perdita di Coscienza Transitoria Accesso in PS – DEA (fase di TRIAGE)

Possibile una Diagnosi ?

NEUROLOGO – DEA (Consulenza)

NO

Qual è il rischio ?

SI TRATTAMENTO

NO

OESIL < 2

OESIL ≥ 2

ALTO RISCHIO

INTERMEDIO RISCHIO

NO BASSO

RISCHIO

RICOVERO REP. SPECIALISTICO

• Monitoraggio ECG • Ecocardiografia • SEFIC (Pz. con

cardiopatia ischemica e FE >35%)

• Altre indagini invasive o tests provocativi

AMBULATORIO SYNCOPE UNIT

• Massaggio Seno Carotideo • Tilt Test • Event recorder • Test da sforzo

O.B.I. Monitoraggio ECG Ecocardiografia Comorbilità Syncope unit Massag.Seno-Carot.

DIAGNOSI

LOOP RECORDER (Day Hospital)

SI

NO

PERCORSO PRATICO INTRAOSPEDALIERO (basato su ESC Guidelines 2009 – presentato il 15 gennaio 2011 Aula I Clinica medica Policlinico Umberto I – Flow Chart dalla relazione di F. Ammmirati, modificata.)

A volte sono le vittime stesse a nascondere il loro aggressore ……… ……… ma anche noi abbiamo commesso un imperdonabile errore. NON GLIELO ABBIAMO CHIESTO !!!

Per la diagnosi e la classificazione della sincope è sufficiente nella maggioranza dei casi un’anamnesi

dettagliata e pochi semplici esami!

Lewis T, Br Med J 1932; 1: 873-876

Oggi, l’anamnesi non è più così dettagliata ed è sostituita da checklists per richiedere test diagnostici costosi e spesso inutili/confondenti

DD delle sincopi: aspetti caratteristici Dopo intenso spavento, forte dolore od emozione S. VASOVAGALE Dopo prolungata stazione eretta S. VASOVAGALE Dopo pochi secondi o minuti in ortostatismo S. DISAUTONOMICA Nausea e vomito associati con la sincope S. VASOVAGALE Entro 1 ora dal pasto S. POSTPRANDIALE Dopo esercizio S. VASOVAGALE Durante esercizio fisico o in clinostatismo S. CARDIOGENA Dopo rotazione o pressione sul collo S. SENO-CAROTIDEA Dopo palpitazioni S. ARITMICA Storia familiare di morte improvvisa S. QT LUNGO; S. BRUGADA;

DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD; HCM S. associata a vertigini, diplopia, disartria TIA VERTEBRO-BASILARE Dopo esercizio delle braccia S. DA FURTO DELLA SUCCLAVIA Differenza PA tra le 2 braccia S. DA FURTO SUCCLAVIA O

DISSEZIONE AORTICA

Metodiche e resa diagnostica

65-88% 6, 7 • Insertable Loop Recorder

(up to 14 months duration)

2-11% 2 ECG

20% 7 • External Loop Recorder

(2-3 weeks duration)

0-4% 4,5,8,9,10 Neurological †

(Head CT Scan, Carotid Doppler)

2% 7 • Holter

Ambulatory ECG Monitors:

11-87% 4, 5 Tilt Table Test (without SHD)

49% 3 Electrophysiology Study with SHD

11% 3 Electrophysiology Study without SHD*

49-85% 1, 2 History and Physical (including carotid sinus massage)

Yield (based on mean time to diagnosis of 5.1 months7 Test/Procedure

* Structural Heart Disease † MRI not studied

1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983. 2 Kapoor, Am J Med, 1991. 3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997. 4 Kapoor, Medicine, 1990.

5 Kapoor, JAMA, 1992 6 Krahn, Circulation, 1995 7 Krahn, Cardiology Clinics, 1997. 8 Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.

9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23. 10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.

Indagini Diagnostiche

EEG TAC & RMN Ecografia TSA Potenziali tardivi Coronarografia Scintigrafia polmonare

Generalmente non utili

Massaggio del seno carotideo Tilt test Ecocardiografia Holter Studio elettrofisiologico Test ergometrico Loop recorder impiantabile

Utili (quando indicate)

> Anamnesi

> Esame obiettivo e di laboratorio

> ECG 12 derivazioni

> Monitoraggio ECG

(Holter – Loop Recorder Esterno)

> Ecocardiogramma Color Doppler

>Massaggio del Seno Carotideo

>Tilt Test

Strumenti Diagnostici Non Invasivi

Utilità dell’Ecocardiografia nella gestione della Sincope

• Scopo diagnostico – identificazione di malattie strutturali cardiache e cardiopolmonari potenziale

causa di sincope

• Stratificazione del rischio di morte improvvisa mediante il calcolo della FE

– Una FE>50% esclude una disfunzione sistolica ed identifica pazienti con buona prognosi

– Una disfunzione sistolica (≤40%) è confermata in circa il 27% dei pazienti con anamnesi di cardiopatia e ECG anormale

– Cardiopatia con disfunzione sistolica severa (FE <30%) e sincope identifica pazienti ad alto rischio di MI a 2 anni

Link M.S. et al. Ann. J. Card. 1999; MiddleKauff et al. J Am. Coll. Cardiol. 1993

Indicazioni al Test Ergometrico nella Sincope

• Sincope durante sforzo, in presenza di cardiopatia strutturale, suggerisce una possibile causa cardiaca

(in presenza di un disturbo di conduzione IV, l’incremento della FC può indurre la comparsa di BAV di 2° e 3° in genere sotto-Hissiano).

J Am Cardiol 1983

• Sincope durante sforzo, in assenza di cardiopatia strutturale, può essere espressione di una vasodilatazione da riflesso vagale (atleti)

Eur Heart J 2002

• La sincope dopo sforzo è generalmente dovuta a disautonomia o ad un meccanismo neuromediato

Am J Cardiol 1995

E’ diagnostico solo se riproduce sincope con modificazioni emodinamiche o induce BAV 2-3 anche senza sincope.

Monitoraggio ECG

Il monitoraggio ECG è indicato nei pz con cardiopatia organica, quando si sospetti una aritmia come causa della sincope.

In casi particolari, quando si sospetti fortemente di un’aritmia come causa di sincope, ma il meccanismo rimane non provato, si può ricorrere al monitoraggio con “loop recorder” impiantabile

Il monitoraggio ECG risulta diagnostico quando si correla un’aritmia alla sintomatologia del paziente; esclude una aritmia come causa di sincope quando si ha una sincope in corrispondenza di ritmo sinusale normofrequente

TILT-TEST

Head Up Tilt test • Episodi sincopali singoli

inspiegati in situazioni ad alto rischio

• Episodi ricorrenti in assenza di cardiopatia organica, oppure dopo aver escluso la sincope cardiogena

• Quando sia clinicamente utile dimostrare la suscettibilità alla sincope neuromediata al paziente

• Identificare il meccanismo emodinamico.

• Differenziare la sincope dall’epilessia.

• Cadute ricorrenti inspiegate.

• Presincope ricorrente o vertigine.

• Disautonomia e intolleranza ortostatica

HUT

QUADRI DI RISPOSTA ANORMALE

POTS DISAUTONOMICO SINCOPE

PSICOGENA

NMS

VASOD.

CARDIOINIB.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

PASFC

SINCOPE

Tempo di tilt (sec)

Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmHg) e della frequenza cardiaca (bpm) in corso di sincope neurocardiogena di tipo cardioinibitorio indotta da tilt test (misurazione battito per battito).

Recupero stato di coscienza

Asistolia

Sincope vasovagale cardioinibitoria

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

PASFC

SINCOPE

Tempo di tilt (sec)

Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmHg) e della frequenza cardiaca (bpm) in corso di sincope neurocardiogena di tipo vasodepressivo indotta da tilt test (misurazione battito per battito).

Recupero stato di coscienza

0

20

40

60

80

100

120

PASFC

Tempo di tilt

SINCOPE

Comportamento della pressione arteriosa sistolica (PAS) e della frequenza cardiaca (FC) durante sincope ortostatica indotta in corso di tilt test (registrazione continua battito per battito).

Massaggio del Seno Carotideo

• 49% positivo in pz. anziani con sincope; • 93% riproducibilità • Controindicazioni:

– Soffio carotideo, nota e significativa malattia della a. carotide con evidenza di stenosi del 70%.

– Stroke, TIA o IMA nei sei mesi precedenti – 0.17% (3 su 1719) massaggi si complicano con TIA

• Dove eseguirlo: – al di sotto della

cartilagine tiroidea in corrispondenza della pulsazione carotidea

• Metodo: • Mai contemporaneamente;

a dx ed a sinistra – Massaggiare non

occludere – Durata: 5-10 sec – In clino ed

ortostatismo.

Insertable Loop Recorder (ILR)

Monitoraggio cardiaco (ECG sottocutaneo) con: – Attivazione automatica – Attivazione manuale (il paziente avvia il monitoraggio)

Longevità: 36 mesi Indicato per:

– Pazienti con una Sincope inspiegata / TLOC – Pazienti con sintomi transitori che potrebbero suggerire un’aritmia

cardiaca – Pazienti con elevato rischio di aritmie cardiache

Loop recorder possibile golden stardard per sincope aritmica

1 9

Heart Monitoring Options

OPZIONI

TIME (Months)

Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.

ILR

MCOT External Loop Recorder

Typical Event Recorder

Holter Monitor

12-Lead

2 Days

7 Days

30+ Days

36 Months

10 Seconds

Diagnosi

0

2

4

6

8

10

12

14

Bradicardia Tachicardia Vasovagale Attacchiapoplettici

ILR Convenzionale

Num

ero

pazi

enti

Possibilità diagnostica dell’ Event

Recorder nella Sincope

Linzer M. Am J Cardiol. 1990;66:214-219.

*L’Asterisco indica l’event marker

Terapia delle sincopi vaso-vagali

Sincopi benigne: pazienti giovani, scarsa ricorrenza, non complicate da traumi, prodromi protratti e ben riconoscibili

terapia conservativa

Sincopi maligne: elevata ricorrenza (>6 in 1 anno), scarsi prodromi, pazienti a rischio, alta frequenza di traumi (tilt test più frequentemente positivo per forme cardioinibitorie) ↓

Tilt training Terapia farmacologica PMK Drop-rate Psicoterapia?

STRATEGIA TERAPEUTICA CONSERVATIVA

Informazione

Rassicurazione

Manovre di contropressione (crossing leg, hand-grip,

squatting..)

Aumento apporto idrico e salino

Calze elastiche

Tilt-training, bed-tilting

MANOVRE DI CONTROPRESSIONE

86

Permanent Cardiac Pacing in Vaso- vagal Syncope

Two randomized, double-blind, placebo-controlled studies not in favour :

• VPS II (pmk DDD-RDR ON vs PMK OFF): ± • SYNPACE (pmk DDD-RDR ON vs PMK OFF): -

87

0.4

0.3

0.2

ODO DDD

P = 0.153 (one-sided)

Number at Risk ODO 40 37 35 32 31 21 DDD 39 36 34 33 33 17

0 1 2 3 4 5 6

0.1

0.0

Cum

ulat

ive

Ris

k of

Sy

ncop

e

Presented at the 23rd Annual Scientific Sessions of the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Late Breaking Clinical Trials, May 11, 2002.

VPS-II: Phase I

88

Conclusions - VPS 2 • In this study, results favored pacing but the

treatment effect was not statistically significant • The poor evidence of the pmk efficacy doesn’t

allow to raccomand pmk as a first line therapy (Pmk therapy was never raccomanded as the first line therapy in VVS)

Few pts enrolled ; Too young (>19 yrs old vs >35 yrs old) Short follow-up (6 months vs 2-3 years )

89

SYNPACE: trial profile

8 syncope recurrence

16 pacemakerDDD-RDR ON

5 syncope recurrence

13 pacemakerOFF

29 patients randomized

Raviele et coll, EHJ 25:1741,2004

P=0.58

90

Statement of Synpace’s authors

• “The inefficacy of active pmk in VPS II and SYNPACE trials ….. is probably justified by the inability of electrical cardiac stimulation to counteract the vasodepressor component of the VV reflex that is present in practically all subjets during syncopal episodes and usually precedes cardioinhibition and bradycardia”

Conclusioni La sincope è un sintomo frequente nella

popolazione in generale a tutte l’età Incide in maniera significativa sull’attività di PS e

ospedaliera Il meccanismo fisio-patologico è una

ipoperfusione cerebrale transitoria La forma più frequente è la sincope neuromediata,

in particolare, la sincope Vaso-vagale Particolare attenzione nell’identificare le forme di

sincope da aritmie bradi-tachi o da malattia strutturale cardiaca

91

Conclusioni La valutazione iniziale della sincope nell’ambito del …DEA richiede la ricerca della causa dell’episodio di T-…LOC e la stratificazione del rischio

I questionari specifici e le tabelle di rischio sono uno …strumento semplice ed efficace per la valutazione ...iniziale della sincope

Variabili cliniche semplici (anamnesi, esame obiettivo, …ECG) consentono nella maggioranza dei casi di …discriminare tra pazienti a basso ed alto rischio

I questionari e le tabelle di rischio sono un modo per standardizzare la “buona pratica clinica”

…o no ??