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Gestione del piede diabetico: ruolo della rivascolarizzazione
Dott. Mattia Mirandola
U.O. di Chirurgia Vascolare Responsabile: Dott. M. Lino
COME
RIVASCOLARIZZO?
DIRETTE
Chirurgia tradizionale: Tromboembolectomia
Tromboendoarterectomia
By pass
Chirurgia endovascolare: Angioplastica, stenting/endoprotesi
Debulking mediante aterotomo, laser,…
Chirurgia ibrida: Tradizionale + Endovascolare
INDIRETTE
Cellule staminali OTI
Stimolazione midollare Simpaticolisi
Blocco peridurale
Infusione prostanoidi
TECNICHE DI RIVASCOLARIZZAZIONE
TIME IS TISSUE Tradizionale o endo?
COME?
COME?
Conclusions …there do not appear to be significant differences in mortality or limb outcomes between endovascular and surgical revascularization in CLI
patients…
Comparative effectiveness of endovascular and surgical
revascularization for patients with peripheral artery disease and critical limb ischemia: systematic review of
revascularization in critical limb ischemia
Am Heart J; 2014 Apr - Jones WS et al
12.779 pazienti affetti da CLI
23 studi(1 RCT – 22 osservazionali)
...clinical decision making for patients with CLI will continue to be limited by revascularization choices based on treating physician preference and clinical judgment rather than on sound data until
RCTs and well-designed prospective cohort studies are performed…
yesplatform+mauthorauthor
Ossimetria transcutanea
Eco color Doppler
COSA FACCIAMO?
Medicazione
ANALIZZIAMO I VARI DISTRETTI:
ILIACO
FEMORALE
FEMORO-POPLITEO
TIBIALE
PEDIDIO-PLANTARE INTERDIGITALE
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
DISTRETTO ILIACO
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
PTA e STENT ILIACO pervietà a 5 aa 70%
BY PASS ILIACO FEMORALEpervietà a 5 aa 70-90%
DISTRETTO ILIACO
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
ANALIZZIAMO I VARI DISTRETTI:
ILIACO
FEMORALE
FEMORO-POPLITEO
TIBIALE
PEDIDIO-PLANTARE INTERDIGITALE
Indicazioni : stenosi emodinamicamente significativa/occlusione arteria fem. comune e/o profonda
Pregi : poco invasiva; veloce; basse complicanze
DISTRETTO FEMORALE COMUNE
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
NO STENT ZONE
DISTRETTO FEMORALE COMUNE
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
ANALIZZIAMO I VARI DISTRETTI:
ILIACO e FEM COMUNE
FEMORALE SUPERF
FEMORO-POPLITEO
TIBIALE
PEDIDIO-PLANTARE INTERDIGITALE
? ? ? ?
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
Ridotta invasivitàAnestesia localeRipetibile (stent?)Non ferite chirurgicheOspedalizzazione breve
Maggior invasivitàAnestesia peridurale o generaleDifficoltosa REDO-SurgeryFerite chirurgicheOspedalizzazione più lunga
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?DISTRETTO FEMORALE SUPERFICIALE
Angioplasty first???
…. Endovascular interventions for critical limb ischemia are associated with inferior limb salvage (LS) rates in most randomized trials and large series. Conclusions At 5 years, endo-first and open-first revascularization strategies had equivalent LS rates and AFS in patients with critical limb ischemia when properly selected. A patient-centered approach with close surveillance improves long-term outcomes for both open and endo approaches.
Endovascular-first approach is not associated with worse amputation-free survival in appropriately selected patients with critical limb ischemia JVS 2014, Karan Garg, F.J. Veith et al - Volume 59, Issue 2, Pages 551-552
CHIR o ENDO FIRSTOttiene lo stesso salvataggio d’arto e sopravvivenza
Singolo centro, 302 pz 2007-2010 Pz TASC II A-B-C
DISTRETTO FEMORALE SUPERFICIALE
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseasesEur Heart J. 2011:32:2851
Primary stent implantation should be considered in femoropopliteal TASC B lesions
When revascularization is indicated, an endovascular-first strategy is recommended in all femoropopliteal TASC A–C lesions.
A primary endovascular approach may also be considered in TASC D lesions in patients with severe comorbidities and the availability of an experienced interventionist.
DISTRETTO FEMORALE SUPERFICIALE
PTA e STENT
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?DISTRETTO FEMORALE SUPERFICIALE
TraumaticoMancanza controllo della parte distaleAlta % fallimento
24
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
DISTRETTO FEMORALE SUPERFICIALE
STENT SI O NO?
Stent nitinolo Zilver PTX Viabahn
Supera SMART flex
DCB: MEDICATO SI O NO?
Drug-Coated Balloon Versus Standard PercutaneousTransluminal Angioplasty for the Treatment of SuperficialFemoral and Popliteal Peripheral Artery Disease12-Month Results From the IN.PACT SFA Randomized TrialG.Tepe, P. Schneider, D. Scheinert, T. Zeller et al – Circulation 2015;131:495-502.
Study Design The IN.PACT SFA Trial is a multicenter, international, single blinded, randomized, controlled trial to assess the safety and efficacy of the IN.PACT Admiral DCB
RCT 331 pz - TASC II B – risultati 1 anno
ConclusionsIn this prospective, multicenter, randomized trial, DCB was superior to PTA ….for the treatment of patients with symptomatic femoropopliteal peripheral artery disease
5-year Primary Patency ZilverPTX vs. Standard Care
66,4% Zilver PTX
43,4% PTA + BMSp < 0,01
DCB: MEDICATO SI O NO?
ENDO SI……ma con DEBULKING!Drug Delivering Technology for Endovascular Management of Infrainguinal Peripheral Artery DiseaseJ Am Coll Cardiov Intv. 2014- Karan Sarode et al - 7(8):827-839
DEFINITIVE AR: multicentrico, randomizzato, 121 pz (2011-2014) designed to identify the clinical benefits of plaque removal using directional atherectomy (TurboHawk™) followed by drug coated balloon (Cotavance).
……results demonstrated higher technical success and lower incidence of vessel injuries known as flow-limiting dissections. Additionally, the study suggests the combination of directional atherectomy and anti-restenosis therapy with drug coated balloons……..improves patency in long and severely calcified lesions
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
NO STENT ZONE
Peripheral arterial disease guidelines – PAD Coalition - 2011
•Primary stent placement is not recommended in the femoral, popliteal or tibial arteries.
NICE Clinical Guideline CLI 2012
•Primary stents for aorto-iliac occlusions •Do not offer primary stenting: Femoro-popliteal disease Aorto-iliac stenoses
Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemiaJVS 2008 Romiti M - Volume 47, Issue 5, 975-981
ENDOVASCOLAREOttiene lo stesso salvataggio d’arto
CHIRURGIAPervietà significativamente maggiore
Final results of the BASIL TrialBypass vs Angioplasty in Severe Ischaemia of the LegJVS 2010 Bradbury AW - Volume 51, Issue 5, Supplement (May 2010)
ENDOVASCOLAREtrattamento di scelta nei pazienti con spettanza di vita < 2 anni o ad alto rischio per la chirurgia
Dati a 5 anni di follow-up medio del Trial multicentrico BASIL
Sopravvivenza senza amputazione e mortalità lievemente, ma non significativamente, più elevati nel gruppo by-pass
Qualità di vita malattia-correlata non differenza significativa fra i due gruppi
Costinon differenza significativa fra i due gruppi
Chirurgia dopo fallimento endovascolaresignificativamente peggio in termini di sopravvivenza senza amputazione rispetto alla chirurgia come primo trattamento
CHIRURGIAtrattamento di scelta nei pazienti con spettanza di vita > 2 anni
A meta-analysis of endovascular versus surgicalreconstruction of femoropopliteal arterial diseaseJVS 2013 Antoniou GA; 57: 242-53
ENDOVASCOLARE…………..
CHIRURGIAPervietà, sopravvivenza e salvataggio d’arto significativamente maggiori
Dati relativi a 2817 pz
Mortalità a 30 gg uguale nei 2 gruppi
Pervietà nel gruppo by pass significativamente maggiore a 1, 2 e 3 anni
Amputation free e sopravvivenza nel gruppo by pass significativamente maggiore a 3 anni
FATTIBILITA’ CHIRURGICA 1 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Età, comorbidità, spettanza di vita Tipo di anestesia, tipo di by pass
2 VALUTAZIONE DEL PIEDE
Lesione (eventuale coinvolgimento del sito di anastomosi), infezione Livello di amputazione necessario
3 MATERIALE BY PASS
Il paziente ha una buona safena? (es. pregresso CABG?) 4 OUTFLOW BY PASS
Diametro, calcificazioni, malattia del vaso target per l’anastomosi distale Wound related artery; desert foot
SI
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
SI
SI
SI
BY PASSN O
N ON O
N O
PTA
DISTRETTO FEMORO POPLITEO
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
BY PASS safena FEMORO POPLITEO
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?DISTRETTO FEMORO POPLITEO e oltre…
BY PASS FEMORO TIBIALE POST
DISTRETTO FEMORO POPLITEO
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
BY PASS FEMORO POPLITEO IBRIDO
? ? ? ?
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
ANALIZZIAMO I VARI DISTRETTI:
ILIACO e FEM COMUNE
FEMORALE SUPERF
FEMORO-POPLITEO
TIBIALE
PEDIDIO-PLANTARE INTERDIGITALE
COSA
RIVASCOLARIZZO?
DIABETE + ULCERA
-NEUROPATICA ± VASCOLARE ± INFETTIVA
RIVASCOLARIZZARE TUTTI I 3 VASI DI GAMBA, o ARTERIA TARGET o ALMENO 1 VASO TIBIALE (meglio dell’interossea)
ARTERIOPATIA + ULCERA
- STORIA NATURALE DELL’ARTERIOPATIA
RIVASCOLARIZZARE SOLO SFA O POPLITEA
COSA RIVASCOLARIZZO?
Peregrin JH, Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33: 720-5Faglia E Diabet Med 2007; 24: 823-9
COSA RIVASCOLARIZZO? ANGIOSOMA
“……..healing as a major endpoint
and not limb salvage.”
Vladimir Alexandrescu (Marche-en-Famenne, Belgium)
WOUND-DIRECTED ARTERY
In caso di:• Occlusioni lunghe• Tentativo PTA fallito• Persistenza gangrena
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
BY PASS “ESTREMI”
DISTRETTO TIBIALE….BELOW THE KNEE
JVS 2006 Albers M;43:498-503By pass pop-distaleA 5 anniPervietà primaria 63%
Maggior invasivitàFerite chirurgicheAngiosoma!!???
Limite è rappresentato da elevata percentuale di restenosi e/o reocclusione delle lesioni lunghe
Ferraresi EuroPCR 2014
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
? ? ? ?
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
ANALIZZIAMO I VARI DISTRETTI:
ILIACO e FEM COMUNE
FEMORALE SUPERF
FEMORO-POPLITEO
TIBIALE
PEDIDIO-PLANTARE INTERDIGITALE
DISTRETTO …………….BELOW THE ANKLE
Ferraresi LINC 2014
55% ha 2 o 3 vasi chiusi nel piede!
DISTRETTO …………….BELOW THE ANKLE
“DESERT FOOT” caratteristico del diabete ed IRC
NECESSARIO e FONDAMENTALE
RIVASCOLARIZZAREil PIEDE
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
DISTRETTO …………….BELOW THE ANKLE Quando e come?
CANCRO VASCOLARE?Mortalità a 5 anni: CLI uccide più del cancro
CHIRURGICO O ENDOVASCOLARE?
CHIRURGICO + ENDOVASCOLARE
CHIRURGICO + ENDO + IBRIDO
Tratto da Patrick Peeters, MD - Imelda Hospital Bonheiden (Belgium) presentato a LINC 2013
Vaso da trattare/ lesione
Calcificazioni/ Lunghezza
Angiosoma/ venosoma
ComorbiditàEsperienza Operatore
Chirurgia Vascolare ed EndovascolareDirettore: Dott. M. Lino
Servizio Piede DiabeticoDirettore: Dott. C. Nicoletti
DOVE?