UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE · Teoretično izhodišče: Centralni venski katetri (CVK) so nujno potrebni pri zdravljenju kritično bolnih, saj omogočajo neposreden

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

IZOBRAŽEVANJE DIPLOMIRANIH MEDICINSKIH SESTER O SODOBNI OSKRBI

CENTRALNIH VENSKIH KATETROV

(Specialistično delo) Maribor, 2010 Romanca Jokić

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentorica: mag. Marina Brumen, viš. med. ses., univ. dipl. ekon. Somentorica: prof. dr. Jana Goriup, prof. soc.

I

POVZETEK

Teoretično izhodišče: Centralni venski katetri (CVK) so nujno potrebni pri zdravljenju

kritično bolnih, saj omogočajo neposreden dostop do znotrajžilnega prostora. Pri vstavitvi,

vzdrževanju in uporabi lahko nastanejo mehanične ovire in varnostni zapleti, ki so

povezani z okužbo. Okužba katetra je najpogostejši zaplet pri pacientu z vstavljenim

(CVK). Katetrska sepsa podaljša čas bolnišničnega zdravljenja in zvišuje stroške

zdravljenja. Izobraževanje diplomiranih medicinskih sester, ki rokujejo s CVK, igra

osrednjo vlogo pri preprečevanju okužb povezanih s katetri. Diplomirana medicinska

sestra, ki je seznanjena z možnimi viri za kontaminacijo CVK, s sodobnimi materiali za

oskrbo vbodnega mesta ter sodobno zdravstveno nego pacienta z vstavljenim CVK, lahko

zniža incidenco okužb katetrov ali jo celo pripelje do tarčne stopnje nič.

Namen: Predstaviti najpogostejše dejavnike tveganja za nastanek katetrske okužbe,

sveženj ukrepov, ki pripelje do znižanja okužb, sodobne materiale za oskrbo CVK ter

način izobraževanja diplomiranih medicinskih sester, ki rokujejo s CVK.

Metoda: Raziskava temelji na kvantitativni metodologiji. Uporabili smo deskriptivno

metodo dela, z zbiranjem in analizo dobljenih empiričnih podatkov. Tehnika zbiranja

podatkov je »Protokol opazovanja CVK«. Raziskava je potekala na Odseku intenzivne

medicine operativnih strok (OIMOS) v Splošni bolnišnici Celje. Raziskovalni vzorec je

zajemal vse konice odstranjenih CVK pacientov, ki so se zdravili na OIMOS, pri katerih

so se pojavili znaki okužbe vbodnega mesta CVK ter vse konice odstranjenih CVK

pacientov, pri katerih smo posumili, da gre za okužbo katetra oz. s CVK povezano okužbo

krvnega obtoka.

Rezultati: V raziskovalnem delu naloge so prikazani rezultati raziskave, ki je bila

izvedena pri hospitaliziranih pacientih na OIMOS v Splošni bolnišnici Celje v letu 2009.

Rezultati raziskave so pokazali, da je izobraževanje diplomiranih medicinskih sester o

sodobni oskrbi CVK pripomoglo k znižanju okužb CVK na želeno stopnjo nič okužb.

Sklep: Z uvedbo standardnih postopkov vstavitve in oskrbe CVK ter izobraževanja

osebja, ki rokuje s CVK, zdravstvenemu timu lahko uspe znižati incidenco okuženih

katetrov na nič okužb.

Ključne besede: centralni venski kateter, okužbe CVK, izobraževanje, klorheksidin

glukonat, maksimalni barierni ukrepi.

II

ZUSAMMENFASSUNG

Theoretischer Ausgangspunkt: Zentrale Venenkatheter (ZVK) sind bei der Behandlung

von kritischen Patienten unentbehrlich, da sie einen direkten Zugang zum Blutgefäßsystem

ermöglichen. Bei der Einsetzung, Pflege und beim Gebrauch der ZVK können

mechanische Hindernisse und sicherheitsrelevante Komplikationen vorkommen, die mit

einer Infektion verbunden sind.

Katheterinfektionen gehören zu den häufigsten Komplikationen bei Patienten mit

eingesetzten ZVK. Eine Kathetersepsis verlängert den Krankenhausaufenthalt und erhöht

drastisch die Behandlungskosten. Die Ausbildung von Krankenschwestern, die mit ZVK

umgehen, spielt eine zentrale Rolle bei der Unterbindung von katheterassoziierten

Infektionen.

Die Diplomkrankenschwester, die über mögliche Kontaminationsquellen bei ZVK, über

moderne Materialien zur Pflege der Einstichstelle und zeitgemäße Krankenpflege des

Patienten mit eingesetztem ZVK informiert ist, kann die Inzidenz der katheterassoziierten

Infektionen verringern oder sogar bis zur erstrebten Nullstufe bringen.

Zweck der Arbeit: Der Zweck dieser spezialistischen Diplomarbeit ist es, die häufigsten

Ursachen für die Entstehung einer Katheterinfektion, ein Maßnahmenbündel, das eine

Verringerung der Anzahl der katheterassoziierten Infektionen bewirkt, moderne

Materialien für die Pflege der ZVK sowie die Art der Ausbildung der

Diplomkrankenschwestern, die täglich mit den ZVK hantieren, vorzustellen.

Methode: Die Untersuchung beruht auf der quantitativen Methodologie. Es wurde die

deskriptive Methode, mit Erfassung und Analyse der gesammelten empirischen Daten

verwendet. Die Datenerfassung wurde mittels einem erstellten „Beobachtungsprotokoll für

ZVK“ durchgeführt. Die Untersuchung erfolgte auf der Abteilung für Intensivmedizin der

operativen Fachgebiete (Odsek intenzivne medicine operativnih strok - OIMOS) im

Allgemeinen Krankenhaus Celje (Splošna bolnišnica Celje). Das Forschungsmuster

umfasste alle Katheterspitzen der entfernten ZVK von Patienten, die in der Abt. OIMOS

behandelt wurden und bei denen sich Zeichen einer Infektion der Stichstelle des ZVK

zeigten sowie auch alle Spitzen der entfernten ZVK der Patienten, bei denen es einen

Verdacht gab, dass es um eine Katheterinfektion bzw. eine mit ZVK assoziierten Infektion

des Blutgefäßsystems handeln könnte.

III

Ergebnisse: Im Forschungsteil der vorliegenden Arbeit werden Ergebnisse der Forschung

dargestellt, die bei hospitalisierten Patienten auf der Abteilung für Intensivmedizin der

operativen Fachgebiete des Allgemeinen Krankenhauses Celje im Jahr 2009 durchgeführt

wurden.

Die Forschungsergebnisse haben gezeigt, dass eine intensive Ausbildung der

Diplomkrankenschwestern über die moderne Pflege der ZVK zur Verringerung der

Anzahl von katheterassoziierten Infektionen auf den erstrebten Prozentsatz 0 beigetragen

hat.

Schlussfolgerung: Mit der Einführung der Standardverfahren der Einsetzung und

Versorgung von ZVK sowie Ausbildung des Personals, das mit ZVK hantiert, kann es

dem Gesundheitsteam gelingen die Inzidenz der infizierten Katheter auf die Nullstufe zu

bringen.

Schlüsselwörter: zentraler Venenkatheter, katheterassoziierte Infektionen, Ausbildung,

Chlorhexidin-Glukonat, maximale Barriere-Maßnahmen.

IV

KAZALO 1 UVOD................................................................................................................................1 2 CENTRALNI VENSKI KATETER...............................................................................4

2.1 Namen vstavitve centralnega venskega katetra...........................................................4 2.1.1 Vrste in izbira materiala za centralni venski kateter ............................................5 2.1.2 Izbor mesta vstavitve in z njim povezani zapleti .................................................7

2.1.2.1 Žile na rokah .................................................................................................7 2.1.2.2 Vratne vene ...................................................................................................8 2.1.2.3 Podključnične vene .......................................................................................8 2.1.2.4 Stegenske vene ..............................................................................................8

2.1.3 Najpogostejši zapleti pri uvajanju centralnega venskega katetra.........................9 2.1.3.1 Vznemirjenost pacienta.................................................................................9 2.1.3.2 Zmanjšana gibljivost pacienta.......................................................................9 2.1.3.3 Aritmije srca..................................................................................................9 2.1.3.4 Zračna embolija.............................................................................................9 2.1.3.5 Fibrinske obloge in zamašitev katetra.........................................................11 2.1.3.6 Mehanske poškodbe kože in tkiva ..............................................................12 2.1.3.7 Mehanske poškodbe plevre in žil ................................................................12 2.1.3.8 Poškodbe brahialnega pleksusa...................................................................13 2.1.3.9 Poškodbe srčne mišice ................................................................................13

2.2 Uvajanje centralnega venskega katetra .....................................................................13 2.2.1 Vloga in naloge diplomirane medicinske sestre pri uvajanju centralnega venskega katetra ..........................................................................................................14

2.2.1.1 Priprava prostora .........................................................................................14 2.2.1.2 Priprava materiala .......................................................................................14 2.2.1.3 Priprava pacienta.........................................................................................15 2.2.1.4 Spremljanje vitalnih znakov........................................................................15

2.2.2 Sodobni brezšivni način pritrjevanja centralnega venskega katetra ..................15 2.2.3 Uporaba zaščitne blazinice prepojene s klorheksidin glukonatom ....................16 2.2.4 Namestitev polprepustnega transparentnega obliža ...........................................17 2.2.5 Uporaba brezigelnih konektorjev in spojk .........................................................18

2.3 Preveza vbodnega mesta ...........................................................................................20 2.3.1 Pripomočki za prevezo.......................................................................................20 2.3.2 Izvedba preveze..................................................................................................21

2.4 Menjava sistemov in linij ..........................................................................................23 2.4.1 Priprava materiala ..............................................................................................24 2.4.2 Izvedba posega ...................................................................................................25

2.5 Ukrepi za preprečevanje katetrskih okužb ................................................................26 2.5.1 Higiena rok.........................................................................................................27 2.5.2 Maksimalni barierni ukrepi ................................................................................28 2.5.3 Uporaba klorheksidinskega antiseptika..............................................................28 2.5.4 Optimalna izbira vbodnega mesta......................................................................29 2.5.5 Dnevno preverjanje potrebe po centralnem venskem katetru ............................30

2.6 Postopek pri sumu na katetrsko sepso.......................................................................30 2.6.1 Kolonizacija katetra ...........................................................................................30 2.6.2 Lokalna okužba ..................................................................................................31 2.6.3 Katetrska sepsa...................................................................................................31 2.6.4 Odvzem krvi za hemokulturo pri sumu na okužbo katetra ................................31

V

2.6.5 Odvzem konice za mikrobiološko preiskavo .....................................................32 3 IZOBRAŽEVANJE DIPLOMIRANIH MEDICINSKIH SESTER .........................33

3.1 Izobraževanje ............................................................................................................33 3.1.1 Vrste/področja izobraževanja odraslih po namenu ............................................36

3.1.1.1 Unescova definicija formalnega in neformalnega izobraževanja ...............38 3.2 Motivacija za izobraževanje......................................................................................38

3.2.1 Motivi odraslih za izobraževanje .......................................................................39 3.2.2 Houleova tipologija motivov..............................................................................40 3.2.3 Ovire odraslih pri izobraževanju........................................................................43

3.3 Ugotavljanje potreb izobraževanja diplomiranih medicinskih sester o oskrbi centralnih venskih katetrov .............................................................................................44

3.3.1 Programiranje izobraževanja diplomiranih medicinskih sester o oskrbi centralnih venskih katetrov .........................................................................................46 3.3.2 Načrtovanje izobraževanja diplomiranih medicinskih sester o sodobni oskrbi centralnih venskih katetrov .........................................................................................46 3.3.3 Uresničevanje oz. realizacija programa .............................................................47 3.3.4 Evalvacija izobraževanja....................................................................................51

4 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA.......................................................................53 4.1 Namen .......................................................................................................................53 4.2 Cilji............................................................................................................................53 4.3 Raziskovalna vprašanja.............................................................................................54 4.4 Hipoteze ....................................................................................................................54 4.5 Opis metodologije in metode ....................................................................................55 4.6 Raziskovalni vzorec ..................................................................................................56 4.7 Raziskovalno okolje ..................................................................................................56 4.8 Predpostavke in omejitve raziskave ..........................................................................56

5 REZULTATI RAZISKAVE .........................................................................................58 6 RAZPRAVA ...................................................................................................................63 7 SKLEP.............................................................................................................................67 8 LITERATURA ...............................................................................................................70 9 VIRI.................................................................................................................................77 10 PRILOGA .......................................................................................................................1

10.1 Soglasje Odseka za intenzivno medicino operativnih strok......................................1 10.2 Obrazec – Protokol opazovanja CVK.......................................................................2

VI

KAZALO SLIK Slika 1: Prerez različnih večlumenskih CVK........................................................................6 Slika 2: Odprtine na konici večlumenskega CVK ................................................................6 Slika 3: Nastanek zračne embolije ......................................................................................10 Slika 4: Zamašitev lumna CVK ..........................................................................................11 Slika 5: Predrtje žile in izliv krvi ........................................................................................12 Slika 6. Brezšivno pritrjevanje CVK in namestitev CHG blazinice ...................................16 Slika 7: Nameščanje transparentnega polprepustnega obliža .............................................17 Slika 8: Nameščanje sodobne obloge z integrirano CHG-gel blazinico .............................18 Slika 9: Brezigelni konektorji in spojke Clave ...................................................................19 Slika 10: Odstranjevanje starega obliža Slika 11: Set za prevezo .................................22 Slika 12: Razkuževanje vbodnega mesta Slika 13: Brezšivno pritrjevanje .....................22 Slika 14: Uporaba tincture benzoini Slika 15: Namestitev Biopatcha............................23 Slika 16: Namestitev obliža Slika 17: Namestitev CHG obliža....................................23 Slika 18: Razkuževanje stičnih mest Slika 19: Namestitev konektorjev ........................26 Slika 20: Sodobni pristopi pri oskrbi centralnega venskega katetra. ..................................50 KAZALO TABEL Tabela 1: Vrste in lastnosti materialov za izdelavo katetrov ................................................7 Tabela 2: Podatki zdravstvene obravnave pacientov na OIMOS za leto 2009 ...................58 Tabela 3: Incidenca okuženih CVK ....................................................................................62 KAZALO GRAFOV Graf 1: Odstotek pacientov glede na čas sprejema .............................................................59 Graf 2: Število pacientov, ki so za zdravljenje potrebovali CVK.......................................60 Graf 3: Organizacijska enota uvajanja CVK.......................................................................60 Graf 4: Izbira mesta vstavitve CVK – OIMOS 2009..........................................................61 Graf 5: Razmerje med poslanimi konicami CVK na mikrobiološko preiskavo in CVK, ki niso poslani na mikrobiološko preiskavo............................................................................61 Graf 6: Razlog za odstranitev CVK ....................................................................................62

Romanca Jokić: Izobraževanje diplomiranih medicinskih sester o sodobni oskrbi centralnih venskih katetrov

1

1 UVOD

Zdravstvena oskrba življenjsko ogroženih pacientov v enotah intenzivnih terapij zahteva

visoko stopnjo strokovne usposobljenosti zdravstvenega tima in stalno prisotnost ob

pacientu. Zagotavljanje kakovostne zdravstvene nege in sodelovanje pri zahtevnih

medicinsko tehničnih posegih zahteva nenehno izobraževanje in usposabljanje

diplomiranih medicinskih sester ter dobro timsko sodelovanje zdravnika in diplomirane

medicinske sestre.

Uvajanje centralnih venskih katetrov (CVK) je poleg endotrahealne intubacije

najpogostejši invazivni medicinsko tehnični poseg v enotah intenzivnih terapij. CVK so

neobhodno potrebni pri zdravljenju kritično bolnih, saj omogočajo neposreden dostop do

znotrajžilnega prostora. Po CVK se aplicirajo tekočine in zdravila, hkrati pa omogočajo

hemodinamski nadzor pacienta. Uporabljajo se tako v diagnostične kot tudi v terapevtske

namene.

Glede na različne načine nastavitve in namene uporabe CVK lahko pride do različnih

varnostnih zapletov. Pri nastavitvi, vzdrževanju in uporabi lahko nastanejo mehanične

ovire in varnostni zapleti, ki so povezani z okužbo. CVK predstavlja odprto pot med

zunanjim okoljem in znotrajžilnim prostorom, zato je pacient v času, ko ima nastavljen

CVK, izpostavljen nevarnosti okužbe.

Okužba venskega katetra je najpogostejši zaplet, ki podaljša zdravljenje pacienta ali je

celo vzrok povečani umrljivosti (Polderman in Girbes, 2002, str. 1).

Po podatkih evropske raziskave »European Prevalence of Infection in Intensive Care«

(EPIC), ki je potekala v evropskih enotah intenzivnih terapij, je bila okužba venskega

katetra dokazana v deležu od 2 do 15 % (Vincent v: Jereb, 2005, str. 49). V podobni

prevalenčni raziskavi, ki je leta 2001 potekala v slovenskih enotah intenzivnih terapij

(SLOPIC), je bila bolnišnična okužba krvi dokazana pri 11,1 % pacientov (Muzlovič in

Jereb, 2002, str 16).


2

Med bolnišnične okužbe prištevamo okužbe, zaradi katerih pacient oboli med

zdravljenjem v bolnišnici in se pojavijo po tretjem dnevu zdravljenja. Včasih gre samo za

kolonizacijo, ki pozneje pri daljši hospitalizaciji preide v okužbo z istimi povzročitelji,

lahko pa tudi z drugimi (Avsec-Letonja, 1999, str. 55).

Indikacijo za nastavitev CVK postavi zdravnik na osnovi kliničnega stanja pacienta. CVK

se vstavi samo takrat, ko je indikacija upravičena in le za toliko časa, kot je potrebno.

Dokazano je, da nastane manj varnostnih zapletov pri pacientih, kjer je bil CVK nastavljen

načrtovano.

Diplomirana medicinska sestra, ki je odgovorna za del aktivnosti pri nastavitvi in

vzdrževanju CVK, mora prepoznati vse varnostne zaplete, ki lahko nastanejo pri vstavitvi,

vzdrževanju in uporabi CVK. Njena naloga in dolžnost sta, da pravočasno prepozna

potencialne in aktualne varnostne zaplete in opozori zdravnika na vse zaplete, ki zahtevajo

razjasnitev vzroka in ustrezno, predvsem pa pravočasno in strokovno ukrepanje. Posebej

pri zapletih povezanih z okužbo venskega katetra ima diplomirana medicinska sestra

pomembno vlogo in odgovornost. Diplomirana medicinska sestra namreč vrši 24-urni

nadzor nad vbodnim mestom, nad prehodnostjo katetra in izvaja prevezo vbodnega mesta

ter menjuje sisteme in linije. Pri svojem delu mora upoštevati strokovne smernice,

standarde in protokole, ki jih je sprejela ustanova, v kateri je zaposlena. Vsa opazovanja

beleži na posebej za to izdelanemu obrazcu »Protokol opazovanja CVK«. Diplomirana

medicinska sestra mora zato poznati tehniko asistiranja pri uvajanju CVK, zagotoviti mora

aseptične pogoje dela, prepoznati možne zaplete pri uvajanju CVK ter upoštevati vse

izdelane standarde za zdravstveno nego pacienta z vstavljenim CVK.

Pri zagotavljanju zdravstvene nege pacientov s CVK se srečujemo z organizacijskimi in

strokovnimi ovirami. Premajhno število zaposlenih izvajalcev zdravstvene nege, v

primerjavi s številom izvajalcev zdravstvene nege v zahodnoevropskih intenzivnih

terapijah (Jagodic in Jaklič, 2007, str. 344), nenehna fluktuacija diplomiranih medicinskih

sester zaposlenih v enotah intenzivnih terapij, premalo teoretičnega in praktičnega znanja

v klinični praksi zdravstvene nege, ki bi se morala izvajati po strokovno preverjenih


3

metodah in veljavnih standardih zdravstvene nege, so vzroki, ki ovirajo strokovno in

kakovostno zdravstveno nego pacientov s CVK.

Zaradi vseh naštetih ovir smo leta 2000 pri zaposlenih diplomiranih medicinskih sestrah

na Odseku intenzivne medicine operativnih strok (OIMOS) v Splošni bolnišnici Celje

ugotovili potrebo po dodatnem izobraževanju in usposabljanju. K pripravi izobraževalnega

programa smo povabili strokovnjake različnih strokovnih področij in na OIMOS

oblikovali interdisciplinarni tim, ki je bil sestavljen iz zdravnikov specialistov

anesteziologije in reanimatologije, diplomiranih medicinskih sester, mikrobiologov,

infektologov in farmacevtov. Za člane negovalnega tima smo organizirali različne oblike

izobraževanja, kot so predavanja s področja preprečevanja bolnišničnih okužb, predvsem

okužb povezanih s CVK. Izdelali smo strategijo za preprečevanje okužb povezanih s CVK

in opredelili metodologijo za sistematično zbiranje podatkov o incidenci okužb povezanih

s CVK za evalvacijo dela zdravstvenega tima in posebej diplomirane medicinske sestre. O'

Grady et al. (2002, str. 13) navajajo, da je za doseganje ciljev zelo pomembna izobrazba

negovalnega tima, usposobljenost ter dosledno izvajanje priporočil. Za doseganje ciljev

smo pripravili sveženj ukrepov. Izobraževanje zaposlenih je potekalo sistematično.

Najprej smo v proces vključili pet ključnih dejavnikov, ki so se nanašali tako na zdravnike

kot tudi na diplomirane medicinske sestre. Pri tem smo si pomagali s priporočili Centra za

obvladovanje bolezni in preventivo – Center for Disease Control and Prevention (CDC) v

Atlanti, Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections.

Uporabili smo njihove definicije, ki so jih uporabljale številne bolnišnice po vsem svetu.

Velika prednost pri uporabi teh definicij je, da so dobro preverjene in omogočajo

primerljivost rezultatov epidemiološkega spremljanja v posamezni bolnišnici z redno

objavljenimi rezultati ameriškega nacionalnega sistema - National Nosocomial Infection

Surveillance.

Da kakovost oskrbe CVK ni odstopala med posameznimi diplomiranimi medicinskimi

sestrami, smo na oddelku posneli film, ki sistematično prikaže potek oskrbe CVK in

samega vbodnega mesta. Zaradi vedno novih sodobnih materialov za oskrbo vbodnega

mesta in pritrjevanja katetra, ki so prišli na naše tržišče, smo potek oskrbe znova posneli


4

na film. S tem smo zagotovili kontinuirano kakovost oskrbe CVK s strani negovalnega

kadra na OIMOS.

Sistematični pristop pri oskrbi CVK smo večkrat predstavili na raznih strokovnih srečanjih

v Sloveniji ter tudi v tujini. Te predstavitve so spodbudile zanimanje diplomiranih

medicinskih sester z različnih oddelkov, različnih ustanov, da so zaznale problem

izobraževanja o oskrbi CVK ter začutile potrebo po izmenjavi izkušenj s timom na

OIMOS. Tako tim, ki je sam najprej začutil potrebo po tovrstnem izobraževanju za

potrebo zmanjšanja oz. celo odpravo zapletov po vstavitvi CVK, posreduje ne-le svoje že

usvojeno znanje in veščine, pač pa tudi izvaja proces izobraževanja na zainteresirani

populaciji medicinskih sester.

2 CENTRALNI VENSKI KATETER Centralni venski kateter je neobhodno potreben pripomoček za zdravljenje kritično bolnih,

zlasti v enotah intenzivne terapije. Je kateter, ki ga vstavimo v velike vene, kar nam

omogoča neposreden pristop do znotrajžilnega prostora.

Vstavitev CVK v človeka je prvi opisal Werner Forssman, kirurški internist. Leta 1929 je

vstavil CVK skozi veno cefalico v lasten desni atrij (Young, 2009, str. 1). Klinično

uporabo CVK v veno subklavijo je prvi opisal Aubaniac leta 1952, pri oživljanju ranjenih

vojakov na bojišču (Polderman, Girbes 2002, str. 1). Tehniko, ki omogoča varno in lažjo

vstavitev, je vpeljal Sven-Ivar Seldinger leta 1953. Ta tehnika vstavitve se uporablja še

danes (Young, 2009, str. 1).

2.1 Namen vstavitve centralnega venskega katetra

Vstavljen CVK nam omogoča opazovanje hemodinamskega statusa ter injiciranje tekočin

in aplikacijo zdravil. Centralni venski tlak nam pokaže razmerje med volumnom

cirkulirajoče krvi in obremenitvijo desnega srca. Izmerjene vrednosti centralnega

venskega tlaka uporabljamo torej za oceno krvnega volumna in delovanje desnega srca.


5

CVK omogoča merjenje zasičenosti s kisikom v zgornji votli veni (ScvO2). Meritve lahko

opravljamo intermitentno z odvzemi krvi iz CVK ali pa kontinuirano z uporabo

fiberooptičnih CVK, ki jih nudijo različni proizvajalci.

Skozi CVK lahko zagotovimo vnos večjih količin tekočin in aplikacijo zdravil, ki okvarijo

periferne vene. Nekatera bolezenska stanja ne dovoljujejo sprejemanja tekočin in hranilnih

snovi enteralno, zato je prehranjevanje možno le po parenteralni poti. Zaradi

hiperosmolarnosti parenteralnih pripravkov (več kot 800 mOsm) je potrebno zagotoviti

centralno vensko pot, ki omogoča infundiranje hiperosmolarnih parenteralnih hranil. Za

aplikacijo krvi in krvnih pripravkov se odločamo le v nujnih primerih oz. kadar ni druge

možnosti. Vzorce krvi iz CVK jemljemo le izjemoma. Pomembna je pravilna tehnika

odvzema, prvo epruveto oz. brizgalko z odvzeto krvjo vedno zavržemo, ker ta vzorec ni

primeren za analizo.

2.1.1 Vrste in izbira materiala za centralni venski kateter

Centralni venski katetri imajo eno ali več odprtin na različnih razdaljah, ki omogočajo

sočasno aplikacijo različnih zdravil. Katetri z eno svetlino (enolumenski) so primerni za

stabilne bolnike, ki ne potrebujejo obsežne intravenozne terapije. Katetri z več svetlinami

(multilumenski) so primerni za bolnike, ki so hemodinamsko nestabilni in potrebujejo

sočasno terapijo z več različnimi zdravili, ki po svoji kemični sestavi niso vedno

kompatibilna. Zaradi tega jih ne moremo sočasno aplicirati po isti svetlini. Razdalja med

svetlinami preprečuje mešanje infuzijskih tekočin in zdravil. Vstopišče katetra in

izstopišče sta ločeni. Vstopišča krakov so izdelana iz različnih barv, kar omogoča

namensko uporabo posamezne svetline. Vstopišče kraka, ki je rjave barve, je namenjeno

merjenju centralnega venskega tlaka, to je distalni krak z izstopiščem na konici CVK.

Modri - medialni krak uporabljamo za infundiranje vazoaktivnih zdravil, če so indicirana,

v nasprotnem primeru lahko služi za infundiranje infuzijskih raztopin ali ostalih zdravil v

kontinuirani infuziji. Enako velja za beli, proksimalni krak. Načeloma naj bi se

parenteralna prehrana infundirala samostojno.


6

Slika 1: Prerez različnih večlumenskih CVK

Vir: Prospekt: Smiths Medical Deutschland GmbH (2003, str. 6)

Slika 2: Odprtine na konici večlumenskega CVK

Vir: Prospekt: Smiths Medical Deutschland GmbH (2003, str. 4)


7

Tabela 1: Vrste in lastnosti materialov za izdelavo katetrov

Material Togost Trombogeničnost Primernost za večje število katetrskih dni

Poliuretan ++ ++ da

Poliuretan prevlečen s hidromeri

+ ++ da

Polietilen +++ +++ ne

Polivinilklorid +++ ++++ ne

Polipropilen ++++ ++++ ne

Nylon +++ +++ ne

Teflon (fluorocarbon)

++ ++ da

Silikon 0 + da

Vir: Polderman, Girbes (2002, str. 2)

Tabela prikazuje različne materiale za CVK in njihove lastnosti. Vrsta materiala, iz

katerega je kateter izdelan, vpliva na njegovo kakovost, primernost za daljšo dobo

vstavitve, elastičnost katetra, na pojav zamašitve svetline katetra ter s tem povezane

okužbe.

2.1.2 Izbor mesta vstavitve in z njim povezani zapleti

Vstopna mesta CVK so lahko žile na rokah (vene v kubitalnem področju), vratne žile

(vena jugularis interna in eksterna), podključnični žili (vena subklavija) in stegenski žili

(vena femoralis).

2.1.2.1 Žile na rokah

Najenostavnejši je pristop skozi komolčni veni (vena cephalica, vena basilica), ker so žile

po navadi otipljive in dobro vidne. Tveganje za nastop nenadnih življenjsko nevarnih

zapletov je minimalno, največji zaplet pri tem pristopu je razvoj tromboflebitisa in

tromboz (vnetje žile, tvorba strdkov v žili).


8

2.1.2.2 Vratne vene

Najpogosteje se CVK uvaja v notranjo veno jugularis, saj je za vstavitev lažje dostopna.

Pretok krvi je večji v notranji veni jugularis kot v zunanji veni jugularis, kar je povezano

tudi z nastankom tromboz (Polderman, Girbes, 2002, str. 7). Težave pri vstavljanju CVK

skozi zunanjo veno jugularis lahko povzroči zavoj na vstopu jugularne vene v veno

subklavijo (Šmitek, Krist, 2008, str. 80). Med slabe strani vstavitve CVK skozi veno

jugularis prištevamo tudi pacientovo nelagodje med premikanjem glave in vratu. Tveganje

za kasnejše zaplete in probleme pri oskrbi katetra in vbodnega mesta je nekoliko večje kot

pri CVK, ki je uveden v veno subklavijo.

2.1.2.3 Podključnične vene

Kadar pričakujemo dolgotrajni venski pristop, je vena subklavija najprimernejša (Frasca,

Dahyot-Fizelier et al., 2010, str. 227). Pacientu je omogočena večja gibljivost, pa tudi

tveganje za okužbe je manjše kot pri drugih mestih vstavitve. Kljub temu pa so s tem

mestom vstavitve povezane tudi slabosti. Pri vstavitvi obstaja možnost mehanskega

zapleta, kot je pnevmotoraks, nezaželeno predrtje plevralne votline. Do pnevmotoraksa

lahko pride takoj po vstavitvi CVK, lahko pa se razvije počasi in se manifestira čez nekaj

ur ali celo nekaj dni. Možna sta tudi izliv krvi ali izliv infuzijske tekočine v plevralni

prostor.

2.1.2.4 Stegenske vene

CVK lahko uvajamo tudi v veno femoralis. Takšen pristop je enostaven zaradi širokega

premera žile. Zaradi dobrega pretoka krvi po navadi ta pristop uporabljamo pri

kratkotrajnih dializah in plazmaferezi, kjer je potrebno prečrpati večje količine krvi.

Tveganje za okužbo pri srednje- in dolgoročni uporabi je največje pri uvajanju CVK v

veno femoralis, saj je zaradi bližine perineja povečana možnost okužbe.


9

2.1.3 Najpogostejši zapleti pri uvajanju centralnega venskega katetra

Pri uvajanju centralnega venskega katetra lahko nastopijo neželeni zapleti. Med možne in

najpogostejše zaplete tako uvrščamo vznemirjenost pacienta, zmanjšano gibljivost

pacienta, aritmije srca, zračno embolijo, fibrinske obloge, zamašitev katetra, mehanske

poškodbe kože in tkiva, poškodbe brahialnega pleksusa in poškodbe srčne mišice.

2.1.3.1 Vznemirjenost pacienta

Diplomirana medicinska sestra pripravi pacienta na poseg. Prepričati se mora, ali pacient

in svojci poznajo diagnostično-terapevtske metode zdravljenja. S pacientom se pogovori,

obrazloži mu namen in potek uvajanja CVK, če seveda njegovo zdravstveno stanje to

dovoljuje.

2.1.3.2 Zmanjšana gibljivost pacienta

Pred posegom mora diplomirana medicinska sestra ugotoviti pacientovo gibljivost.

Razložiti mu mora vzroke za omejeno gibljivost zaradi uvedenega katetra. Če je potrebno,

mu pomaga tudi pri obračanju.

2.1.3.3 Aritmije srca

Med uvajanjem CVK pride pogosto do aritmij srca, vendar so prehodne narave in le redko

povzročajo hemodinamske motnje. Diplomirana medicinska sestra mora tako pacienta

med posegom skrbno opazovati in spremljati njegovo srčno aktivnost na monitorju.

2.1.3.4 Zračna embolija

Zračna embolija nastane zaradi vsrkavanja zraka skozi injekcijsko iglo med uvajanjem

CVK ali pa skozi sam CVK. Za pacienta je lahko usodna, če je vsrkanega zraka več kot

50-100 ml. Na videz to ni veliko, vendar moramo upoštevati dejstvo, da lahko skozi 4 cm


10

dolgo iglo dimenzije 18G v 1 sekundi prodre 90 ml zraka, če je razlika v tlaku 4 cm H2O

(Polderman, Girbes, 2002). Tveganje za nastanek zračne embolije pri intubiranih pacientih

je manjše, saj ni negativnega notranjega torakalnega tlaka.

Znake zračne embolije izkušena diplomirana medicinska sestra prepozna kot nenaden

pojav cirkulatornih in nevroloških težav (oteženo, pospešeno, oslabljeno dihanje,

tahikardija, motnje ritma, hipotenzija, bledica ali cianoza, povečan centralni venski tlak,

sprememba zavesti). Nastanek zračne embolije je odvisen od mesta in velikosti okluzije.

Slika 3: Nastanek zračne embolije

Vir: International Forum on Wound Care, Issue No. 13 (2000, str. 3)


11

2.1.3.5 Fibrinske obloge in zamašitev katetra

Do nastanka fibrinskih oblog pride tako, da se pri uvajanju CVK natrga endotelij in

prekine luminarni krvni obtok. Zaradi lokalne travme, ki je posledica uvajanja katetra ali

same prisotnosti katetra, lahko pride do lokalne aktivacije koagulacijske kaskade.

Obstajajo dokazi, da vnos heparina, oralni antikoagulanti ali subkutani vnos

nizkomolekularnega heparina zmanjša tveganje za nastanek fibrinskih oblog in zato tudi

tveganje za katetrsko okužbo. Najpogostejši vzrok za odpoved katetra je zamašitev

svetline katetra zaradi fibrinskih oblog. Do zamašitve pride po navadi postopoma tako, da

postane bolj očitna v nekaj dneh, ko nastopijo težave pri dovajanju tekočin, pri

hemodinamskih meritvah in aspiraciji krvi iz CVK. Kadar nastopijo občasne težave, npr.

takrat, ko se kri izsesava iz infuzijske odprtine, ne pa takrat, ko se vnašajo tekočine in

zdravila, lahko načeloma normalno uporabljamo CVK. Eden od vzrokov za zamašitev

katetra je apliciranje nekompatibilnih zdravil (zaradi kemične sestave nezdružljiva

zdravila). Diplomirana medicinska sestra, ki aplicira infuzijske raztopine in zdravila, mora

dobro poznati njihovo kompatibilnost, da prepreči nastanek usedlin, ki posledično

zamašijo kateter.

Slika 4: Zamašitev lumna CVK



12

2.1.3.6 Mehanske poškodbe kože in tkiva

Izliv krvi je definiran kot uhajanje infuzijskih tekočin in zdravil v podkožno tkivo. Do tega

lahko pride zaradi dislokacije CVK ali zaradi mehanskih poškodb CVK. Najpomembnejši

preventivni ukrep je dobra oskrba katetra tako s strani zdravnika kot tudi diplomirane

medicinske sestre. Pred začetkom vsake infuzije je potrebno preveriti prehodnost CVK.

Opazovati je potrebno mesto vstavitve katetra. Pozorni moramo biti na komaj opazna

zatekanja tekočin. Paciente, ki so pri zavesti, bi morali vprašati, ali na območju katetra

med infuzijo občutijo simptome, kot so nelagodje in skelenje.

Slika 5: Predrtje žile in izliv krvi


2.1.3.7 Mehanske poškodbe plevre in žil

Pri uvajanju CVK lahko pride do poškodbe plevre ali žil. Znaki po uvajanju CVK, kot so

tahikardija, hipotenzija, cianoza, motnje srčnega ritma, oslabljeno dihanje na prizadeti

strani, asimetrično gibanje prsnega koša, nenadna ostra plevralna bolečina ali pomik

mediastinuma, nas opozarjajo, da gre za pnevmotoraks, hematotoraks ali hidrotoraks.


13

2.1.3.8 Poškodbe brahialnega pleksusa

Poškodbe brahialnega pleksusa sodijo med manj pogoste zaplete. Nastanejo predvsem pri

travmatskih in večkratnih poskusih uvajanja CVK, ko se poškodujejo živčni končiči

bližnjega pleteža. Pacienti opisujejo mravljinčenje v prstih poškodovane živčne veje,

bolečino, spremenjen občutek za dotik ali motorično ohromelost v področju inervacije.

2.1.3.9 Poškodbe srčne mišice

Vzrok za poškodbo srčne mišice je največkrat pregloboko uvedena vodilna žica.

Povprečna globina vstavitve CVK za namestitev v zgornji veni cavi je približno 16 cm. Ta

razdalja je nekoliko krajša na desni kot na levi strani, zato je pri vstavljanju katetra skozi

veno subklavijo ali veno jugularis pri večini odraslih pacientov priporočljiva uporaba

CVK dolžine 20 cm.

2.2 Uvajanje centralnega venskega katetra

Uvajanje CVK je aseptičen poseg, ki ga opravljata dve za to strokovno usposobljeni osebi.

Izvajalec je zdravnik, asistira diplomirana medicinska sestra.

Pred izvedbo posega si higiensko umijeta roke. Nadeneta si kapo in masko, nato si

razkužita roke. Zdravnik si obleče sterilne kirurške rokavice in sterilni plašč. Diplomirana

medicinska sestra odpre zunanji ovoj sterilnega seta. Izvajalec posega razkuži predvideno

vbodno mesto z antiseptikom 3-krat v presledku ene minute, razkuženo področje zaščiti z

velikimi sterilnimi kompresami. Pri zavestnih pacientih izvede lokalno anestezijo z 2 %

lidokainom. V brizgalko, ki je posebej izdelana za uvajanje CVK, povleče fiziološko

raztopino in izvede punkcijo. Prisotnost krvi v brizgalki da vedeti, da je v veni. Skozi

odprtino bata v brizgalki uvede vodilno žico. Odstrani brizgalko z iglo, preko žice uvede

dilatator, da razširi vstopno mesto. Po odstranitvi dilatatorja uvede CVK preko žice, nato

izvleče žico skozi distalni krak. Preveri prehodnost vseh krakov, odstrani zrak ter jih

prebrizga s fiziološko raztopino. Kateter pritrdi s šivanjem ali s sodobnim brezšivnim


14

načinom pritrjevanja ter ga prekrije s sterilnim obližem. Lego CVK preverimo z

rentgenskim slikanjem.

2.2.1 Vloga in naloge diplomirane medicinske sestre pri uvajanju centralnega venskega katetra

Naloge diplomirane medicinske sestre pred, med in po uvajanju CVK so številne. V

zahtevani delokrog diplomirane medicinske sestre spadajo priprava prostora, pacienta in

materiala pred izvedbo posega, spremljanje vitalnih znakov in asistiranje zdravniku med

posegom, oskrba materiala po posegu, nadzor nad vbodnim mestom, nadaljnja oskrba

CVK in pacienta.

2.2.1.1 Priprava prostora

CVK uvajamo v operacijski sobi, sobi za posege, v intenzivnih enotah v bolniški sobi, ker

je zdravstveno stanje teh pacientov po navadi kritično. Delovne površine morajo biti čiste

in razkužene. V prostoru, kjer se izvaja poseg, naj se ne izvajajo ostale aktivnosti. Prav

tako je omejeno gibanje, da se ne dvigujejo prašni delci z mikroorganizmi. Okna in vrata

morajo biti zaprta. Pacientovo okolico zaščitimo z zavesami ali špansko steno.

2.2.1.2 Priprava materiala

Na voziček z dvema policama si pripravimo ustrezen CVK, sterilni set za uvajanje,

sterilne rokavice, sterilni plašč, antiseptik, 2 % raztopino lidokaina, brizgalki (5 ml, 10

ml), injekcijski igli (debelejša, tanjša), 100 ml fiziološko raztopino z mini spikeom,

fiziološko raztopino z infuzijskim sistemom, šivalno nit ali Statlock, sterilne konektorje,

sterilni obliž ter sterilno kompreso za zaščito stičnih mest krakov.


15

2.2.1.3 Priprava pacienta

Zdravnik pacientu, če to seveda dovoljuje njegovo zdravstveno stanje, razloži namen

uvajanja CVK in potek le-tega. Diplomirana medicinska sestra preveri, ali pacient razume

predvideni poseg. Pacienta psihofizično pripravi in ga motivira za sodelovanje. Tik pred

uvajanjem pacienta namesti v vodoravni hrbtni položaj. Če ima pacient dolge lase, mu jih

zaščiti s kapo, koža mora biti pred posegom čista, eventualne dlake postriže z električnim

brivnikom tik pred posegom. Britje z rezilom je prepovedano zaradi nastanka mikro

poškodb, ki imajo kasneje osrednjo vlogo pri pojavu okužbe.

2.2.1.4 Spremljanje vitalnih znakov

Med izvedbo vstavitve CVK je poleg asistiranja dolžnost diplomirane medicinske sestre,

da spremlja pacientove vitalne znake. Zdravnika opozori na motnje srčnega ritma, ki so

najpogosteje prehodne narave in povzročene z vodilno žico. Poleg spremljanja srčne

aktivnosti spremlja tudi pacientovo dihanje, nasičenost periferne krvi s kisikom in krvni

tlak. Ker je klinično opazovanje oteženo zaradi pokrivanja z velikimi sterilnimi

kompresami, spremlja spremenljivke na monitorju in ventilatorju, če je pacient umetno

predihovan. Vitalne znake spremlja tudi po posegu, saj se nekateri zapleti lahko

manifestirajo kasneje (pnevmotoraks, hematotoraks, hidrotoraks).

2.2.2 Sodobni brezšivni način pritrjevanja centralnega venskega katetra

Pacientu pritrjevanje katetra brez šivanja prinaša več udobja. Kateter je imobiliziran dosti

varneje, možnost nevarnega vboda zdravstvenega osebja z iglo je izključena, poleg tega pa

sistem predstavlja bariero za okužbe.

Okužba se najpogosteje začne širiti od šivov proti vstopnemu mestu katetra.

Mikroorganizmi lahko izhajajo iz okužbe šivnih ran in okužijo vstopno mesto katetra, kjer

je prekinjena integriteta kože. Novi pritrjevalni sistemi zmanjšajo tveganje za okužbo.


16

Študije, ki so se ukvarjale z brezigelnim pritrjevanjem CVK v primerjavi s pritrjevanjem

CVK s šivi, v celoti kažejo na statistično signifikantno zmanjšanje tveganja za okužbe pri

uporabi brezigelnih sistemov za pritrjevanje CVK (Maki, 2005).

2.2.3 Uporaba zaščitne blazinice prepojene s klorheksidin glukonatom

Zaščitna penasta blazinica je hidrofilna poliuretanska vpojna pena, ki je prepojena s

klorheksidin glukonatom (CHG). Penast material ima sposobnost vpijanja tekočine do

osemkratnika teže blazinice. CHG v peni zavira rast in razmnoževanje bakterij ter do 60 %

zniža okužbe krvi, ki so povezane s CVK (Crawford et al, 2004, str. 672). Z aseptično

tehniko namestimo blazinico na vbodno mesto, kjer objame CVK. Namesti se ob vstavitvi

CVK, na dobro osušeno vbodno mesto. Modro obarvana stran je na vrhu, belo obarvana

stran blazinice vsebuje CHG in mora biti v stiku s kožo pacienta. Blazinica je okoli

vbodnega mesta lahko nameščena največ do sedem dni. Zamenjamo jo, kadar je

premočena ali krvava oz. na sedem dni.

Slika 6. Brezšivno pritrjevanje CVK in namestitev CHG blazinice

Vir: Arhivski posnetek OIMOS (2009)


17

2.2.4 Namestitev polprepustnega transparentnega obliža

Pritrjen in s CHG blazinico zaščiten CVK prekrijemo s sterilnim polprepustnim

transparentnim obližem. Z izbiro transparentnega obliža, ki ima visoko prepustnost za

vlago, pomembno zmanjšamo možnost kolonizacije in posledično okužbo, ki bi se lahko

razvila na vbodnem mestu. Uporaba transparentnega obliža omogoča kontinuiran pregled

nad vbodnim mestom. Nameščen je lahko do sedem dni, zamenjamo ga le, kadar postane

vlažen, krvav, se zrahlja ali je umazan. Polprepustnost omogoča, da je prepusten za vlago

in pline. Zgornja površina je vodoodporna, nudi bariero pred zunanjo kontaminacijo s

tekočinami, bakterijami in glivami.

Slika 7: Nameščanje transparentnega polprepustnega obliža


Sodobni transparentni obliži za prekrivanje vbodnega mesta CVK so integrirani s

protimikrobno blazinico iz gela, ki vsebuje CHG. Blazinica iz gela zagotavlja večje

območje s protimikrobno aktivnostjo, CHG difundira pod CVK in onemogoča rast bakterij


18

na koži. Lepilo ne vsebuje lateksa, ki je velik alergen. Je enostaven za uporabo, nameščen

lahko ostane do sedem dni.

V randomizirani kontrolirani študiji je bilo dokazano, da uporaba impregnirane blazinice s

CHG zniža katetrske okužbe iz 1,3 na 0,4 na 1000 katetrskih dni (Timsit et al., 2009, str.

1231).

Slika 8: Nameščanje sodobne obloge z integrirano CHG-gel blazinico


2.2.5 Uporaba brezigelnih konektorjev in spojk

Brezigelne konektorje in spojke menjujemo na 7 dni oz. po navodilih proizvajalca.

Omogočajo zaprt sistem, možnost razširitve (priklop več konektorjev hkrati), predstavljajo

bariero pred okužbo katetra in so enostavni za uporabo. Na tržišču je velika izbira

konektorjev, vendar pa zadnja priporočila CDC dajejo prednost konektorjem s septum

valvulo. Priporočajo se konektorji z nevtralnim premikom krvi, pretok naj bi bil linearen,


19

sestava ohišja igra pomembno vlogo, imeti mora majhno prehodnost za bakterije. Uporaba

konektorjev s pozitivnim ali negativnim premikom krvi se odsvetuje (Ryder, 2010, str.

22).

Pred aplikacijo zdravil in infuzijskih tekočin konektor razkužimo s tamponom, prepojenim

s 70 % alkoholom, počakamo najmanj 30 sekund, da se razkužilo posuši, nato apliciramo

zdravilo. Po aplikaciji zdravila prebrizgamo svetlino CVK, konektor pa ponovno

prebrišemo z razkužilom. Za razkuževanje konektorjev se ne priporoča uporaba 2 % CHG

v alkoholu, kajti antiseptik uporabljamo le za razkuževanje kože (Ryder, 2010, str. 22).

Proizvajalec nudi možnost, da skiciramo spojke, ki jih najpogosteje uporabljamo, nato jih

izdelajo glede na zahteve uporabnika.

Bouza s sodelavci je v prospektivni randomizirani š tudiji (2003, str. 286) dokazal, da je

občutno manj okužb CVK, kadar se uporablja brezigelni zaprti sistem s konektorji Clave.

Slika 9: Brezigelni konektorji in spojke Clave

Vir: Arhivski posnetki OIMOS (2008)


20

2.3 Preveza vbodnega mesta

Uporaba sodobnih materialov nam omogoča, da prevezo izvajamo na vsakih sedem dni,

pogosteje le, kadar je preveza odlepljena, premočena ali umazana. Postopek izvajamo

aseptično, izvajata ga dve osebi.

Namen preveze vbodnega mesta omogoča:

• nadzor vbodnega mesta in njegove okolice,

• preprečiti katetrsko okužbo in ostale zaplete,

• preprečiti izpad katetra.

2.3.1 Pripomočki za prevezo

Pred izvedbo preveze CVK si pripravimo vse pripomočke, da postopek poteka nemoteno.

Za izvedbo preveze potrebujemo:

• voziček z dvema policama,

• razkužilo za roke,

• zaščitna sredstva (masko, kapo, predpasnik),

• zaščitne rokavice,

• sterilne rokavice,

• sterilni set za prevezo (tanek pean, 8 tamponov, 3 kose zložencev velikosti 7,5 cm, 1

kompreso za večkratno uporabo, 1 kompreso za enkratno uporabo, ledvičko ),

• antiseptik (2 % CHG v 70 % izopropilnem alkoholu),

• sterilni obliž,

• set za brezšivno pritrjevanje,

• CHG poliuretansko blazinico – disk,

• posodo z razkužilom (za uporabljene inštrumente),

• koš za odpadke.


21

2.3.2 Izvedba preveze

Pred izvedbo postopka moramo upoštevati naslednji vrstni red:

1. Zagotovimo ustrezne delovne pogoje (zaprta okna in vrata, gibanje v prostoru je

omejeno).

2. Pacientu razložimo poseg in ga namestimo v ustrezen položaj (najprimernejši je

hrbtni z vzdignjenim vzglavjem na 300, če to dovoljuje zdravstveno stanje).

3. Razkužimo si roke (pomembno je pravilno umivanje in/ali razkuževanje rok pred,

med in po posegu).

4. Nadenemo si predpasnik, kapo in masko.

5. Ponovno si razkužimo roke.

6. Nataknemo si zaščitne rokavice.

7. Odstranimo staro prevezo. Dotikamo se samo robov preveze, s tehniko rahlega

raztezanja odstranimo prevezo proti smeri poteka vbodnega mesta.

8. Ponovno razkužimo roke in si nadenemo sterilne preiskovalne rokavice.

9. S tankim sterilnim inštrumentom - peanom (tehnika nedotikanja) primemo prvi

tampon, katerega nam asistent polije z antiseptikom, obrišemo kožo krožno od

vbodnega mesta navzven. Postopek ponovimo še dvakrat, vsakič počakamo, da se

antiseptik posuši.

10. S četrtim tamponom, zmočenim z antiseptikom, si pomagamo odstraniti obliž za

brezšivno pritrjevanje CVK (odstranitev je lažja, če pri odstranjevanju uporabimo

antiseptik).

11. Na dobro osušeno kožo namestimo nov obliž za brezšivno pritrjevanje CVK. V

tovarniško pakiranem setu je poleg obliža tudi tampon za idealno pripravo kože -

skinprep ter tinktura benzoini, ki deluje kot lepilo. Mesto pritrditve najprej očistimo s

skinprepom, počakamo 30 sekund, nato prelomimo epruveto s tinkturo benzoini,

zopet počakamo 30 sekund, nato obliž nataknemo na krilca CVK, šele nato ga

prilepimo na kožo pacienta.

12. Okoli CVK (tik ob vbodnem mestu) namestimo poliuretanski disk s CHG, čigar modro

obarvana stran je zgoraj. Zareza na disku naj bo zasukana na 45o. Č e uporabljamo

prevezo s CHG gel-blazinico, nameščanje dodatnega diska (BioPatch) ni potrebno.


22

13. Namestimo transparenten polprepusten (semipermeabilen) obliž. Robove obliža dobro

zgladimo (da se lepilo na obližu dobro sprime s kožo).

14. Odstranimo rokavice in si razkužimo roke.

15. Poseg in opažanja zabeležimo na Protokol opazovanja CVK in temperaturni list.

16. Pospravimo material in okolico.

Slika 10: Odstranjevanje starega obliža Slika 11: Set za prevezo

Vir: Arhivski posnetek OIMOS (2009) Vir: Arhivski posnetek OIMOS (2009)

Slika 12: Razkuževanje vbodnega mesta Slika 13: Brezšivno pritrjevanje



23

Slika 14: Uporaba tincture benzoini Slika 15: Namestitev Biopatcha


Slika 16: Namestitev obliža Slika 17: Namestitev CHG obliža


2.4 Menjava sistemov in linij Sodobni materiali, ki se uporabljajo v intenzivni medicini, so primerni za uporabo največ

72 ur. Po 72 urah je potrebno infuzijske sisteme in linije zamenjati, ker je nevarnost

okužbe le-teh povečana.

Najnovejša priporočila CDC predlagajo zamenjavo infuzijskih sistemov in linij na 96 ur

oziroma največ do 7 dni (CDC, 2010). V slovenskem prostoru velja dogovor, da


24

menjujemo sisteme in linije na 72 ur. Glede na revizijo smernic CDC (maj 2010) pa bi se

bilo potrebno dogovoriti za spremembo in izvesti neodvisno študijo, ki bi omogočila

menjavo sistemov in linij na daljši interval.

Pri aplikaciji lipidnih raztopin, krvi in krvnih pripravkov menjujemo sistem znotraj 24 ur

oz. takoj po aplikaciji. Pri infundiranju Propofola je potrebno sistem zamenjati na 12 ur

(CDC, 2002).

Pri postopku menjave sistemov in linij sodelujeta 2 medicinski sestri, ena je izvajalka

posega (diplomirana medicinska sestra), druga ji asistira. Poseg je aseptičen.

2.4.1 Priprava materiala

Pred izvedbo posega pripravimo ves material, ki ga potrebujemo, kajti prinašanje

materiala v sobo med posegom poveča tveganje za kontaminacijo že sterilno odprtega

materiala.

Pripravimo:

• voziček z dvema policama,

• zaščitna oblačila (predpasnik, kapa, maska),

• razkužilo za roke,

• sterilne preiskovalne rokavice,

• sterilni set (enako kot za prevezo CVK),

• sisteme za apliciranje tekočin in zdravil ter linijo za kontinuirano merjenje

centralnega venskega tlaka,

• brezigelne konektorje in spojke,

• dve 10 ccm brizgalki,

• fiziološko raztopino,

• 2 % CHG v 70 % alkoholu,

• infuzijske mešanice,

• koš za odpadke.


25

2.4.2 Izvedba posega

Izvedba posega poteka po naslednjem vrstnem redu:

1. Pacienta seznanimo s posegom, če to dopušča njegovo zdravstveno stanje in ga

namestimo v ustrezen položaj.

2. Zagotovimo ustrezne delovne pogoje (zaprta okna in vrata, gibanje v prostoru je

omejeno, zato se istočasno naj ne izvajajo druge aktivnosti).

3. Razkužimo si roke.

4. Medicinski sestri si nadeneta predpasnik, kapo in masko.

5. Ponovno si razkužimo roke (pomembno je pravilno umivanje in/ali razkuževanje

rok pred, med in po posegu).

6. Odstranimo stare sisteme in linije. Ne odstranimo samo tistih sistemov, po katerih

infundiramo življenjsko pomembna zdravila (npr. vazoaktivnih substanc).

7. Izvajalka si obleče sterilne preiskovalne rokavice.

8. Z zložencem, prepojenim z razkužilom, prime krake CVK, z drugim zložencem jih

prebriše vključno s konektorji. Prebriše tudi del eventualno neodstranjenega

sistema v dolžini 15 cm. Postopek ponovi dvakrat.

9. S sterilno kompreso za večkratno uporabo zaščiti kateter in konektorje oz. del

perfuzijskega sistema.

10. S stiščki, ki so na krakih CVK, zapre svetline.

11. Odstrani brezigelne konektorje oz. spojke. Te odstrani vsakih 7 dni, pogosteje po

navodilu proizvajalca.

12. S tamponi, prepojenimi z razkužilom, krožno razkuži svetline CVK.

13. Ko se razkužilo posuši, namesti konektorje, ki jih prebrizga s fiziološko raztopino.

14. Z 10 ccm brizgalko, napolnjeno s fiziološko raztopino, preveri delovanje lumnov

(vračanje krvi po krakih).

15. Priključi nove infuzijske sisteme in linije, ki jih podaja asistentka. Linijo za

merjenje centralnega venskega tlaka namesti na distalni krak (rjavi).

Vazoaktivna zdravila se infundirajo po medialnem kraku (modrem). Zaželeno je,

da se parenteralna prehrana infundira po samostojnem kraku. Pomembno je, da se

po posameznih krakih infundirajo kompatibilne mešanice oz. zdravila.


26

16. Krake CVK, konektorje oz. spojke zaščiti s sterilno kompreso za enkratno uporabo.

Ta je iz lahkega materiala in omogoča dodatno zaščito konektorjev oz. spojk pred

kontaminacijo z izločki.

17. Odstrani rokavice in si razkuži roke.

18. Naravna hitrost infuzije preko črpalke oz. infuzorjev.

19. Uredi pacienta in pospravi pripomočke.

20. Dokumentira postopek.

Slika 18: Razkuževanje stičnih mest Slika 19: Namestitev konektorjev


2.5 Ukrepi za preprečevanje katetrskih okužb Okužbe, bakteriemije in katetrske sepse predstavljajo velik problem pri znotrajžilnih

katetrih. Katetrske sepse so pogostejše na oddelkih intenzivnih terapij. Vzroki za ta pojav

so naslednji: večina pacientov je imunsko oslabljenih, izvajajo se različni invazivni

posegi, pogosta je uporaba širokospektralnih antibiotikov ter pogosti so stiki med

koloniziranimi pacienti in zdravstvenim osebjem.

Strogo upoštevanje priporočil higiene rok, uporaba aseptičnih tehnik med vstavitvijo in

oskrbo CVK so najpomembnejši ukrepi za preprečevanje katetrskih okužb. Omenjeni

ukrepi so poudarjeni v smernicah CDC iz leta 2002.


27

Vsi tipi znotrajžilnih katetrov so povezani tako s tveganjem za lokalno okužbo kot tudi

katetrsko sepso. Tveganje za katetrsko okužbo z različnimi tipi znotrajžilnih katetrov so

ocenili v pregledu 200 prospektivnih študij, ki so uporabile primerne kriterije. Iz pregleda

študij so ugotovili, da se incidenca okužbe netuneliranih in neimpregniranih CVK giblje

med 2,6 in 2,9/1000 katetrskih dni (Maki et al., 2006, str. 1162).

Ostali preventivni ukrepi vključujejo optimalno izbiro vbodnega mesta, uporabo

primernega tipa katetrskega materiala, maksimalne barierne ukrepe, menjavo sistemov in

linij po navodilu proizvajalca, spremljanje vbodnega mesta in dnevno preverjanje potreb

po CVK. Priporoča se tudi uporaba tako imenovane Central Line Checkliste, ki naj bi jo

izpolnil nevtralni opazovalec. V OIMOS smo jo poimenovali Protokol opazovanja CVK.

Ta obrazec nam omogoča beleženje standarda dela pred, med in po vstavitvi CVK. Daje

nam vpogled, ali je bil CVK vstavljen pod optimalnimi pogoji in oskrbljen po standardih

in veljavni doktrini.

2.5.1 Higiena rok

Eden izmed načinov zmanjšanja katetrskih okužb je higiena rok. Po priporočilu CDC si

roke umijemo in/ali razkužimo z antiseptikom:

• pred in po palpaciji vbodnega mesta (palpacija vbodnega mesta naj se ne bi izvajala po

razkuževanju vbodnega mesta, razen če je uporabljena aseptična tehnika),

• pred in po vstavitvi CVK, menjavi CVK, pri rokovanju s stičnimi konektorji in oskrbi

vbodnega mesta katera,

• pri vidno umazanih rokah, kontaminiranih rokah ali ob sumu na kontaminacijo,

• pred in po invazivnih postopkih,

• pred in po stiku s posameznim pacientom,

• pred in po uporabi rokavic,

• po uporabi stranišča.


28

2.5.2 Maksimalni barierni ukrepi

Ključna komponenta za zmanjšanje katetrskih okužb je izvajanje maksimalnih bariernih

ukrepov pri vstavitvi CVK. Pri vstavitvi CVK strogo upoštevamo higieno rok in uporabo

zaščitnih sredstev, kot so kapa, maska, sterilni plašč z dolgimi rokavi in rokavice. Kapa

mora pokrivati celotno lasišče, maska pa mora tesno pokrivati nos in usta. Za pacienta je

pomembno, da ga celotnega pokrijemo s sterilnimi kompresami, z majhno odprtino na

mestu vboda. V primeru, da ima pacient dolge lase, moramo lase dobro pokriti s kapo.

V dveh študijah je bilo ugotovljeno, da se je verjetnost razvoja okužbe CVK povečala, če

se niso uporabljali maksimalni barierni ukrepi (Mermel et al., 1991).

2.5.3 Uporaba klorheksidinskega antiseptika

Po priporočilih CDC se za pripravo in oskrbo vbodnega mesta daje prednost 2 % CHG v

70 % izopropilnem alkoholu.

Priznani mikrobiolog prof. Tom Elliot pravi, da se je uporaba 2 % CHG pokazala tako v

ZDA kot tudi v Veliki Britaniji za zelo učinkovito. Sprašuje se, zakaj bolnišnice v svetu še

vedno uporabljajo 0,5 % CHG in jod, ko pa je 2 % CHG učinkovitejši. Ta ustavi rast in

razmnoževanje bakterij, tudi MRSA, za najmanj 48 ur, medtem ko jod učinkuje le 2 uri.

Za razliko od joda, ki potrebuje 2 minuti za protimikrobno delovanje, takoj uniči

mikroorganizme. Ostane aktiven tudi v prisotnosti krvi, seruma in drugih s proteini

bogatimi materiali, medtem ko se jodofori nevtralizirajo. Zgodovinsko so bili ukrepi proti

okužbam naravnani na asepso zdravstvenih institucij in njihove okolice, sedaj pa je vedno

več dokazov o vplivu mikroorganizmov z lastne kože pacientov (Elliot, 2007).

Na tržišču obstajajo aplikatorji ChloraPrep, ki vsebujejo 2 % CHG v 70 % izopropilnem

alkoholu (IPA). Ti aplikatorji so namenjeni enkratni uporabi za manjše in večje invazivne

posege. Kombinacija 2 % CGH in 70 % IPA je obarvana za lažjo markacijo insercijskega

oz. operativnega polja. Gobica na aplikatorju pomaga pri penetraciji raztopine v prvih 5


29

slojev celic epidermisa, kjer se nahaja 80 % mikroorganizmov. Aplikatorji omogočajo

enakomeren nanos. ChloraPrep ima 2 glavna načina delovanja:

• IPA z denaturacijo celičnih proteinov, ki hitro uničuje mikroorganizme, in

• CHG, ki vzdržuje protimikrobno aktivnost dolgoročno s prekinjanjem celične

membrane in precipitacijo celične vsebine.

Številne študije so potrdile zelo visoko učinkovitost antiseptika, ki naj bi skupaj s

smernicami CDC zmanjšal okužbe. Aplikatorji še niso na voljo v slovenskem prostoru,

trenutno še potekajo pogajanja med proizvajalci in distributerji.

Nevarnost za okužbe se precej poveča, če je bil postopek vstavitev CVK urgenten, saj je

priprava kože suboptimalna. Takšne CVK bi morali zamenjati najkasneje v 24-ih urah

(Polderman in Girbes, 2002, str. 21).

2.5.4 Optimalna izbira vbodnega mesta

Mesto vstavitve katetra lahko predstavlja dejavnik tveganja za kasnejše katetrske okužbe

zaradi lokalne naravne bakterijske flore in tveganja za tromboflebitis. Randomizirana

študija je pokazala višjo incidenco kolonizacije pri femoralnih CVK, medtem ko je ta bila

pri jugularnih in subklavijskih pristopih nižja (Frasca et al., 2010, str. 226).

Polderman in Girbes (2002, str. 21) priporočata pri načrtovani daljši vstavitvi CVK, ki

traja več kot en teden, pristop preko vene subklavije. Tudi smernice CDC za preprečevanje

okužb povezanih s katetri (prav tam, 2002, str. 8) dajejo prednost veni subklaviji.

Če je subklavija kontraindicirana, izberemo med femoralno in jugularno veno glede na

indeks telesne mase pacienta. V premislek moramo vzeti tudi tveganje za tromboflebitis,

ki je večje pri femoralnem pristopu (Frasca et al., 2010, str. 227).


30

2.5.5 Dnevno preverjanje potrebe po centralnem venskem katetru

Dnevno preverjanje potrebe po CVK preprečuje nepotrebno število katetrskih dni. Pogosto

CVK ostanejo vstavljeni v žili zaradi priročnega dostopa ali enostavno zaradi tega, ker

zdravstveno osebje ni nato pomislilo, da bi ga odstranilo, čeprav je jasno, da se tveganje za

okužbo poveča glede na število katetrskih dni.

Polderman in Girbes (2002, str. 21) opozarjata na močno korelacijo med časom vstavitve

CVK in nevarnostjo okužbe. Ugotavljata, da v primeru, ko je CVK vstavljen manj kot 3

dni, tveganja za okužbo praktično ni. Č e je ta vstavljen 3-7 dni, se tveganje za okužbo

poveča za 3-5 %. Pri vstavitvi daljši od 7 dni pa se tveganje za okužbo kumulativno

poveča na 5-10 %.

Priporočila CDC navajajo, da menjava CVK ob določenih časovnih intervalih kot način

zmanjševanja katetrskih okužb ne zmanjša pogostosti okužb (O'Grady et al., 2002, str. 10).

Rutinska menjava CVK ni potrebna za CVK, ki so funkcionalni in ne kažejo nobenih

lokalnih ali sistemskih zapletov. Priporočila nadalje odsvetujejo menjavo začasnih CVK

preko žice zaradi prisotnosti bakterij, ki izvirajo iz naravne kožne flore (prav tam, str. 10).

2.6 Postopek pri sumu na katetrsko sepso Katetrska okužba vključuje kolonizacijo katetra, okužbo vstopnega mesta katetra in

katetrsko sepso (Jereb, 2005, str. 49).

2.6.1 Kolonizacija katetra

Kateter je koloniziran, kadar najdemo na 5 cm odstranjeni konici distalnega dela CVK 15

ali več bakterij, ki tvorijo kolonije (CFU - colony forming units), ugotovljenih s

semikvantitativno kulturo oziroma 103 ali več CFU, ugotovljenih s kvantitativno kulturo.


31

2.6.2 Lokalna okužba

Klinični znaki okužbe na mestu vstavitve CVK, prisotnost eritema in gnoja v kombinaciji

s pozitivnimi kulturami s kože in/ali gnoj na mestu vstavitve.

2.6.3 Katetrska sepsa

Po definiciji CDC iz leta 2002 je bakteriemija ali fungemija pri pacientu z vstavljenim

žilnim katetrom in kliničnimi znaki okužbe (povišana telesna temperatura, mrzlica,

tahikardija, hipotenzija, nerazložljiva levkocitoza, itd.) brez drugega možnega izvora

okužbe. Pozitivna je vsaj ena hemokultura iz periferne vene in istočasno odvzete

hemokulture iz CVK ali iz konice odstranjenega CVK.

Ob sumu na katetrsko sepso se odstrani CVK in se vstavi nov, kar pa se v 75 do 90 %

izkaže za nepotreben ukrep. Pri kritično bolnih pacientih z omejeno možnostjo vstavljanja

novega CVK, ob sumu na katetrsko sepso, večina strokovnjakov predlaga menjavo preko

žice. Za zamenjavo mesta vstavitve se odločijo, če je konica odstranjenega CVK okužena

(Jereb, 2005, str. 49).

2.6.4 Odvzem krvi za hemokulturo pri sumu na okužbo katetra

Z odvzemom krvi za hemokulture in mikrobiološko analizo le-teh lahko ugotovimo, ali je

okužen CVK vzrok bakteriemije. Odvzamemo kri za parne hemokulture, eno skozi CVK,

drugo iz periferije. Vzorce naj bi odvzeli pred aplikacijo antibiotične terapije. Kri za

hemokulturo odvzamemo dvakrat ali trikrat zaporedoma v presledku 10 - 30 minut,

odvisno od ogroženosti pacienta. Pri kritično ogroženih pacientih lahko odvzamemo kri za

vse hemokulture hkrati. Najprimernejši čas za odvzem krvi za hemokulturo je ob

naraščanju telesne temperature. ''Pri tem je treba upoštevati, da pri nekaterih, zlasti

starejših bolnikih epizod bakteriemije ne spremlja vedno zvišanje telesne temperature,

ampak so lahko bodisi afebrilni bodisi se jim telesna temperatura zniža. Številni klinični in


32

laboratorijski parametri so neodvisno povezani z bakteriemijo pri bolnikih s sumom na

okužbo. Tako so zvišana telesna temperatura, levkocitoza in pomik v levo, nevtropenija in

razvoj nepojasnjenega popuščanja/odpovedi delovanja organov značilne indikacije za

odvzem krvi za hemokulturo'' (Seme, 2007, str. 95).

Za razkuževanje vbodnega mesta žile, iz katere se odvzame kri za hemokulturo, se

priporoča alkoholno, jodno ali CHG (> 0,5 %) razkužilo, slednjemu se daje prednost

(Frasca et al., str. 228). Za vzorce odvzete skozi CVK se priporoča alkohol za

razkuževanje konektorja. Razkužilo se mora na koži oz. konektorju posušiti, delovati mora

najmanj 30 sekund. S tem ukrepom zmanjšamo eventualno kontaminacijo odvzetega

vzorca in možnost kontaminacije s kožno mikrobno floro. Razkužiti je potrebno tudi

gumijaste pokrovčke hemokulturnih stekleničk. Pri odvzemu krvi iz CVK moramo prvi

vzorec krvi zavreči (10 ccm). Na stekleničke napišemo točne podatke, še posebej

označimo odvzemno mesto (npr. kri iz CVK).

Na podlagi mikrobioloških rezultatov hemokultur lahko ugotovimo, ali je CVK vzrok

bakteriemiji, ne da bi pri tem morali odstraniti CVK. Pri kvantitativni hemokulturi

primerjamo količino bakterij iz CVK in periferne vene. ''Če je v krvi, odvzeti skozi

kateter, vsaj 5-krat več bakterij kot v periferni veni, lahko s 94 % občutljivostjo in 100 %

specifičnostjo sklepamo, da je vzrok bakteriemije okuženi kateter'' (Seme, 2007, str. 98).

Lahko pa se uporablja tako imenovani Differential time to positivity oz. razlika v času

pojavljanja pozitivne hemokulture med CVK in periferno veno. Č e je CVK okužen, je

hemokultura pozitivna vsaj dve uri pred hemokulturo, ki je odvzeta iz periferne vene.

2.6.5 Odvzem konice za mikrobiološko preiskavo

V primeru suma na katetrsko sepso se zdravnik po navadi odloči za odstranitev katetra. Za

ugotavljanje možnega povzročitelja je potrebno konico CVK poslati na mikrobiološko

preiskavo, na semikvantitativno ali kvantitativno tehniko kultivacije.


33

Rutinsko pošiljanje konic vseh odstranjenih CVK na mikrobiološko preiskavo se ne

priporoča (O'Grady et al., 2002, str. 13).

Mikrobiološko potrdimo katetrsko sepso, če istega povzročitelja dokažemo v kulturi

odvzete konice CVK in v hemokulturi odvzeti iz periferije. Pri odvzemu konice CVK

uporabimo aseptično metodo dela. Potrebno je zagotoviti enake pogoje kot pri vstavljanju

CVK. Vbodno mesto je potrebno razkužiti z 2 % CHG v 70 % alkoholu. Počakamo, da se

antiseptik posuši oz. upoštevamo kontaktni čas. CVK se izvleče, pri tem moramo biti

pozorni, da se konica CVK ne kontaminira s pacientovo kožo. S sterilnimi škarjami se

odreže konica CVK, do 5 cm, v sterilno posodico, katero označimo s pacientovimi

podatki. Skupaj s spremnim listom jo odpošljemo na mikrobiološko analizo. Poseg

evidentiramo v pacientovo dokumentacijo.

3 IZOBRAŽEVANJE DIPLOMIRANIH MEDICINSKIH SESTER

3.1 Izobraževanje Izobraževanje je kontinuiran proces, ki poteka vsa obdobja človekovega življenja in

kateremu se ne moremo izogniti. Ljudje se začnemo učiti v otroštvu, učenje nadaljujemo

tudi v obdobju mladostništva, vse do izstopa iz sistema rednega izobraževanja. Kljub temu

ne moremo reči, da se takrat učenje konča, saj potrebujemo novo znanje ves čas, bodisi na

delovnem mestu, znotraj družine, v prostem času ali na različnih drugih področjih. Takšno

učenje in izobraževanje sta za posameznika pomembna vse do takrat, dokler je še lahko

dejaven. Izobraževanje odraslih je pomembno in enakovredno izobraževanju v otroštvu in

mladosti, saj omogoča posameznikov razvoj (Jelenc, 1996, str. 11). Bezenšek (2007)

navaja, da nas prav zato ne presenečajo novi družbeni cilji izobraževanja, ki zahtevajo, da

se morajo državljani in člani družbe 21. stoletja (namreč) (na)učiti

• vso kompleksnost prehoda od tradicionalizma k detradicionalizaciji,

• sprememb v razvoju od tradicionalno avtohtonih zaprtih družb in njihovih kultur in

odprtosti procesov evropske integracije,


34

• preraščanja toge nacionalne identitete (zaostajanja, prisilne in pasivne akomodacije) v

fleksibilne nacionalne identitete s prožnim sodelovanjem v mednarodnih povezavah,

• premagovati kompleksnost majhnosti v odnosu do prevlade in podrejenosti do iskanja

tretje (razvojne) poti,

• preseganja nevroticizma s totalitarnimi frustracijami z razvijanjem civilizacijske

kompetence v sodelovanju z drugimi evropskimi družbami,

• življenja v odprti družbi s heterogeno kulturo brez etničnih konfliktov,

• kritičnega soočanja rastoče socialne in politične cepitve in narodne sprave,

• razumeti in nadzirati dvojnost politike in izobraževanja kot kritike etike k politiki

izobraževanja z dolgoročno vizijo, in

• preseganja ideološke monopolne, socialne, kulturne in politične ter izobraževalne

politike v smeri razvoja demokratične kulture izobraževanja in znanja, da bodo lahko

uveljavljali svoje sposobnosti in interese ter medsebojno usklajevali različne sloge

življenja. Učeči se državljani, ki se nenehno učijo, potrebujejo tudi učečo se državo, ki

bo lahko uveljavljala začrtane politične-razvojne strategije izobraževanja in raziskovanja

z dolgoročno vizijo. Formalno in institucionalno izobraževanje na prehodu v 21. stoletje

v vseh njegovih podsistemih kot pomemben dejavnik kognitivne enkulturacije pa so

navedene spremembe zadele neposredno. Posebej še, ker so spremenjene družbene

razmere med družbenimi procesi, ki pomembno vplivajo na oblikovanje novih

izobraževalnih politik, izpostavile:

• generacijska vprašanja starajočih se evropskih post-modernih družb,

• vlogo spola in pomen družine za posameznikov razvoj in v procesih pridobivanja

znanja, usvajanja veščin in oblikovanja vrednostnih orientacij,

• spremenjeno naravo tehnologij in narave dela, za vse večjo zamenljivost delovne sile,

višjo samostojnost in kompetentnost posameznika v vse bolj ozkem segmentu določenih

delovnih mest,

• pomen funkcionalne pismenosti prebivalstva,

• življenjski slog in družbeno neenakost (npr. revščino, socialno izključenost, razmah

potrošništva in deficitarno informiranje o dejavnikih trajnostnega razvoja),

• geopolitične dejavnike na nivojih globalnega, lokalnega in internacionalnega.


35

Jelenc (1996) poudarja, da izobraževanje glede na kontinuiteto življenja in po načelu

permanentnosti poteka v dveh fazah, in sicer kot:

• začetno izobraževanje, ki traja od vstopa v šolo do izstopa iz šolanja na katerikoli

stopnji, ko posameznik opusti izobraževanje kot temeljno življenjsko funkcijo in

prevzame drugo življenjsko vlogo. Začetno izobraževanje vključuje izobraževanje

otrok in mladine in je namenjeno predvsem za pridobitev temeljne splošne in poklicne

izobrazbe po stopnjah in za optimalni razvoj osebnosti ter pripravo na življenje in delo;

in kot

• nadaljevalno izobraževanje, ki se začne, ko se posameznik po prekinitvi začetnega

izobraževanja ali po začetnem izobraževanju ponovno vključi v izobraževanje. Pri tem

pa upoštevamo le namerno in organizirano izobraževanje. Nadaljevalno izobraževanje

je torej izobraževanje odraslih, ki omogoča pridobivanje višjih stopenj izobrazbe in

tudi vse vrste usposabljanja in izpopolnjevanja znanja za življenje in delo ter tudi za

nadaljnje razvijanje človekove osebnosti (Jelenc, 1996, str. 13).

Bezenšek (2007) ocenjuje, da je hitra reakcija izobraževalnih politik (že) dosegla, da

zastavljeni novi cilji izobraževanja upoštevajo, da ne gre več za vprašanje poznavanja

velikega števila informacij, temveč tudi za vprašanje, kako so udeleženci izobraževanja

pripravljeni nova znanja pridobivati, jih sprejemati, kako so sposobni pridobljene

informacije transkribirati in predelovati. Za to pa klasične oblike izobraževanja ne

zadoščajo več. Tudi ne zato, ker v post-moderni družbi ne moremo pričakovati, da bo

posameznik vse svoje življenje opravljal samo en poklic, zato se je potrebno usposabljati

za hitro in stalno prilagajanje novim zahtevam trga dela. Še več, zaposlenost in

nezaposlenost sta vse bolj konstanti v življenju posameznika, saj menjavanje obdobja

zaposlitve in brezposelnosti očitno postaja del vsakdanjega življenja vseh, kar pa seveda

povečuje občutek (ekonomske, socialne in druge) negotovosti ter neredko celo resnih

obolenj.

Najnazornejšo opredelitev središčnega pojma izobraževanja ponuja Unescova definicija,

ki izobraževanje odraslih razume kot »celoto organiziranih izobraževalnih procesov katere

koli vsebine, stopnje in uporabljenih metod, bodisi formalno ali drugačno bodisi da


36

nadaljuje ali nadomešča začetno izobraževanje v šolah, kolidžih in univerzah, z oblikami

usposabljanja vred. V teh procesih osebe, ki jih v posameznih družbah štejejo za odrasle,

razvijajo svoje zmožnosti, bogatijo svoje znanje, izboljšujejo ali spreminjajo svojo

strokovno in poklicno usposobljenost, stališča in vedenje, da bi se lahko polnovredno

osebnostno razvijale in sodelovale pri oblikovanju uravnoteženega in neodvisnega

socialnega, gospodarskega in kulturnega razvoja.« (Jelenc Z. v: Jelenc, 1996, str. 13).

Če je Lesourne (1993) doumel potrebo po spremenjeni povezanosti sfere izobraževanja in

sveta dela v odnosu do (uradnega) znanja in usposobljenosti za delo (v zadnjem desetletju)

kot kompetentnost, pa Bezenšek (2007) posebej poudarja temeljno spremembo v odnosu

do znanja, ki se kaže v razlikovanju med znanjem in usposobljenostjo za uporabo znanja

oz. kompetentnostjo, ko ima učenje smisel le, če je njegova posledica znanje.

3.1.1 Vrste/področja izobraževanja odraslih po namenu

Jelenc (1996, str. 14) je vrste oz. področja izobraževanja razdelila po namenu v:

• izobraževanje, ki posamezniku omogoča pridobitev javno priznane stopnje izobrazbe

ali usposobljenosti, in

• izobraževanje oziroma usposabljanje, ki je namenjeno za opravljanje poklica ali za

druge splošne potrebe.

Izobraževanje odraslih je sestavljeno iz 4 temeljnih kategorij (Jelenc Z. v: Jelenc S, 1996,

str. 14) in sicer iz:

• formalnega izobraževanja za pridobitev javno priznane stopnje splošne izobrazbe,

• formalnega izobraževanja za pridobitev javno priznane stopnje strokovne ali poklicne

izobrazbe,

• neformalnega splošnega izobraževanja in

• neformalnega izobraževanja za poklic ali poklicno delo.

Bezenšek (2007) v tej zvezi opozarja, da je znanje smiselno le kot osnova za pridobljeno

kompetentnost, ki tako razumljena postaja središčni pojem za načrtovanje procesa


37

izobraževanja in vzgoje. Zanjo kompetentnost vključuje znanje, sposobnost, motivacijo,

obnašanje in vedenje. Vendar pa opozarja, da ne moremo predpostavljati, da višja

izobrazba pomeni (hkrati) tudi večjo kompetentnost, saj enoznačne zveze med

kompetentnostjo in stopnjo dosežene izobrazbe ni, čeprav ne smemo zanemariti dejstva,

da je kompetentnost (tudi) merilo uspešnosti v izobraževanju. Končni cilj

institucionalnega formalnega izobraževanja je vsekakor razvoj take posameznikove

kompetentnosti, da je le-ta sposoben prevzeti odgovornost za svoja dejanja in

konstruktivno (raz)reševanje problemov, s katerimi se srečuje. Warnock (1978) je

natančneje opredelila tri področja razvijanja kompetentnosti, in sicer: vpeljevanje

posameznika v svet dela, priprava na svet virtualne resničnosti in priprava na svet

imaginacije, pri čemer svet virtualne resničnosti označuje proces, v katerem je oblikovanje

resničnosti (predvsem zaradi množičnih medijev) vse bolj posredno, svet imaginacije pa

sposobnost razumevanja preteklosti, da bi bolje razumeli sedanje družbene procese in

uspešneje načrtovali prihodnost.

Pri obravnavanem zadanem problemu smo spoznali, da tako načrtovanje razvoja znanja in

doseganja kompetentnosti diplomirane medicinske sestre za oskrbo pacienta s CVK

predvsem predpostavlja:

• spremenjeno organizacijo in način izobraževanja za tovrstno delo diplomirane

medicinske sestre (modeliranje vzorcev izobraževanja mora biti manj uniformno in

statično),

• spremenjeno strukturo vsebin izobraževanja (saj lahko obstoječi izbor, vrstni red in

vsebina izobraževanja ter tradicionalno oblikovani kurikuli vse bolj postajajo ovire),

• spoštovanje individualnosti in izbirnosti diplomirane medicinske sestre kot udeleženke

izobraževanja,

• uveljavljanje kognitivnih sposobnosti diplomirane medicinske sestre kot udeleženke

izobraževanja,

• usposabljanje diplomirane medicinske sestre za pridobivanje znanja o oskrbi pacienta

s CVK z lastno konstrukcijo znanja,

• uveljavljanje sodobne informacijske tehnologije in učenja za učečo se diplomirano

medicinsko sestro,


38

• spremenjeni način izobraževanja, ki ne sme biti več podrejen »industrijskemu« načinu

dela, za katerega je značilna reprodukcija, razdrobljenost in statičnost.

Tudi Svetlik (v Bezenšek, 2007, str. 1-6) dodaja, da je za oblikovanje družbe znanja treba

izobraževanje in raziskovanje bistveno dopolniti: informacije in znanja s kompetencami,

eksplicitno znanje s tihim, faktografsko in reflektivno s tehničnim in socialnim znanjem,

temeljno z aplikativnim in razvojnim znanjem in da bomo le tako dosegli, da bomo znanje

dojeli kot »informacijo, kot zmožnost interpretacije oz. dajanja pomena podatkom in

informacijam in kot željo, da bi to storili«, kar je blizu opredelitvi OECD (1993, str. 33),

ki znanje razume kot »kumulativno zalogo kognitivnih spretnosti in informacij, ki jih ima

vsak posameznik, družina in skupnost in jih lahko uporabi pri delu ter v osebnih in

družbenih situacijah (Bezenšek, 2007).

3.1.1.1 Unescova definicija formalnega in neformalnega izobraževanja

»Formalno izobraževanje je tisto, ki naj privede do neke vrste formalno potrjenih

izobraževalnih rezultatov, kot so dosežena stopnja izobrazbe, diploma ali poklicna

kvalifikacija; neformalno pa tisto, pri katerem ne gre za pridobitev javne veljavne stopnje

izobrazbe ali kvalifikacije in se zato ne zahteva verifikacija izobraževanja z uradnim

potrdilom o javni veljavnosti izobraževanja.« (Jelenc Z. v: Jelenc S., 1996, str. 14)

3.2 Motivacija za izobraževanje

Da bi lažje razumeli, kako poteka izobraževanje medicinskih sester in izobraževanje na

splošno, je potrebno definirati tudi pojem motivacije, ki ga zelo nazorno predstavi Ana

Krajnc v svojem delu Motivacija za izobraževanje:

»Motivacija je za socialno vedenje ena najpomembnejših psihičnih funkcij in daje

vsakemu človeku značilen pečat posebnosti ali celo enkratnosti. Pri nobenem človeku se

povsem isti motivi ne ponovijo. Je proces, ki sproži človekovo aktivnost, jo usmerja na


39

določene objekte, uravnava obnašanje in ga poenoti, poveže v celoto v prizadevanju za

dosego ciljev, ki si jih je zadal.« (Krajnc, 1982, str. 21).

Lamovčeva pa je v svojem delu Psihologija motivacije razložila pojem motivacije kot

»razlago vzrokov vedenja«. (Lamovec, 1986, str. 1). Med značilnosti motiviranega

vedenja šteje tako:

• povečano mobilizacijo energije,

• vztrajnost, intenzivnost in učinkovitost vedenja in

• usmerjenost k cilju (Lamovec, 1986, str. 1).

Na osnovi navedenega ugotavljamo, da je motivacija zelo kompleksen pojem, saj sloni na

čustvih. Odvisna je od naših potreb, želj, nagonov, interesov in se zato od posameznika do

posameznika razlikuje. Motivacijo delimo na:

• primarno motivacijo, ki izvira iz nas samih in jo povezujemo z vedoželjnostjo; in

• sekundarno motivacijo (zunanji in notranji motivi), ki je kratkotrajnejša od primarne in

predstavlja kontinuiran proces (Krajnc, 1982).

3.2.1 Motivi odraslih za izobraževanje

Ko govorimo o motivih odraslih za izobraževanje, se vprašamo, kaj je tisto, kar žene

odrasle, da se dalje učijo in izobražujejo.

Odrasli se odločijo za nadaljnje učenje zaradi različnih dejavnikov. Mednje sodijo užitek

ali zadovoljstvo ob učenju in izobraževanju, interakcija z drugimi ljudmi, radovednost,

vedoželjnost, želja po novih poznanstvih, želja, da bi svoje znanje bodisi preizkusili ali

izboljšali oz. nadgradili, potreba po pridobivanju novega znanja, ki ga potrebujejo za

opravljanje svojega poklica ali nenazadnje tudi želja po dokončanju prekinjenega

izobraževanja zaradi kakršnihkoli razlogov. Na odločitev posameznika, da se prične

ponovno izobraževati, vpliva več motivov, ki jih ne moremo opazovati ločeno, saj se ti

med seboj prepletajo in dopolnjujejo. Seveda pa so motivi odvisni od starosti, spola,

prejšnjega izobraževanja, socialnega okolja in drugih dejavnikov. Tako imajo npr. mlajši


40

pogosteje željo, da si pridobijo spričevala in jim to predstavlja ključni cilj, ki ga morajo

doseči. Odrasli pa imajo v primerjavi z mlajšimi drugačne cilje, čeprav se nekateri

izobražujejo ravno zato, da pridobijo potrdilo o pridobljenem znanju ali spretnosti (Jelenc,

1996, str. 39, 40).

3.2.2 Houleova tipologija motivov

Cyril Houle je v svojih raziskavah ugotavljal, kakšni so dejavniki pri odločitvi za

izobraževanje odraslih in kateri dejavnik je pri odločitvi za izobraževanje prevladal. Tako

je odrasle, ki se učijo, razdelil v 3 skupine. Udeleženci izobraževanja so lahko usmerjeni

k:

1. cilju,

2. dejavnosti ali

3. učenju (Jelenc, 1996, str. 39).

1. Izobraževanje odraslih - usmerjeno k cilju

Odrasli udeleženci izobraževanja, ki so usmerjeni k cilju, si izberejo določen cilj, ki ga

želijo doseči (npr. biti uspešnejši v poklicu, odpraviti družinske težave ipd.). Za te

udeležence je, kot pravi Houle, učenje vrsta epizod, ki se začenja z ugotavljanjem potreb.

Sledi sprotno izbiranje metod, ki jih bodo uporabili za hitrejše doseganje ciljev. Motivi za

izobraževanje pri tej skupini so predvsem zunanji. Izobraževanje jim predstavlja sredstvo

za doseganje ciljev. Osebe s to vrsto motivacije se že na začetku izobraževanja preskrbijo

z vsemi možnimi informacijami o študiju, da bi svoje delo lahko čim bolje opravljali, saj

jim je pomemben predvsem cilj. Berejo samo strogo izbrano literaturo, v širino pri branju

ne gredo. Otepajo se odvečnega učenja. So dobri študentje, učijo se disciplinirano. Ta tip

je najbolj pogost tip motivacije za učenje pri nas (Jelenc, 1996, str. 40).


41

2. Izobraževanje odraslih - usmerjeno k dejavnosti

Naslednji tip odraslih, ki se izobražujejo, so odrasli usmerjeni k dejavnosti. Ti se odločajo

za izobraževanje predvsem zaradi same dejavnosti in ne zgolj z namenom, da bi si

pridobili določeno znanje. Odrasli, ki se odločijo za izobraževanje zaradi same dejavnosti,

so po navadi osamljene osebe, ki iščejo prijatelje ali osebe, ki se želijo iz različnih

razlogov vsaj občasno umakniti od doma. Vsebina izobraževalnega programa osebam s

takim motivom ni bistvenega pomembna, saj se učijo bolj zato, da bi zadovoljili nekatere

svoje socialne potrebe, kot npr. da se izkažejo pred drugimi v skupini in da utrdijo svoj

družbeni položaj, zadovoljijo občutek pripadnosti. Ljudje s tako motivacijo se ne učijo

veliko in ne posvečajo posebne pozornosti znanju, posvečajo pa veliko pozornosti

medosebnim odnosom v učni skupini. Občutljivi so na to, kako gleda nanje predavatelj in

kako so sprejeti med kolegi. Njihovo zadovoljstvo sloni na dobri organizaciji in hitro

izkazanih uspehih (Jelenc, 1996, str. 40).

3. Izobraževanje odraslih - usmerjeno v učenje

V tretjo skupino sodijo odrasli udeleženci izobraževanja, ki so usmerjeni v učenje. Ti

odrasli se odločajo za izobraževanje zaradi želje po nadaljnjem učenju, zaradi osebnostne

rasti in razvoja. Takšni ljudje se učijo ves čas. Izjemno si želijo pridobiti novo znanje ali

nadgraditi svoje že usvojeno znanje, to pomeni, da notranji motivi prevladujejo nad

zunanjimi. Učenje si zastavijo ciljno, predvsem iz znanja iz stroke, ki je uporabno za

njihovo delo. Izobraževanje je pri takih ljudeh kontinuiran proces. Zanje je značilno, da

berejo veliko in ne le predpisane literature. Ta tip motivacij prevladuje pri višje

izobraženih ljudeh.

Pozneje je Houle dodal še četrti tip motivacije. In sicer je vanj uvrstil ljudi, pri katerih je

motivacija za izobraževanje izredno velika. Ta tip ljudi se uči permanentno. Svojega

znanja ne omejujejo le na stroko, ampak se izobražujejo širše. Zanje je značilno, da berejo

ogromno in predvsem zelo raznoliko literaturo. Izobraževanje jim ne pomeni napora,

jemljejo ga kot avtomatičen proces. Po navadi takšen interes za učenje razvijejo ljudje, ki


42

so na svoji poti izobraževanja že prej doživljali uspeh in bili deležni pohval (Krajnc, 1982,

str. 210 - 214).

Kot sklep lahko ugotovimo, da so motivi za izobraževanje zelo raznovrstni. Na splošno

avtorji ločijo motive na pozitivne in negativne. Pozitivni pospešujejo, negativni pa

zavirajo izobraževanje odraslih (Krajnc, 1982, str. 223).

Med pozitivne motive za izobraževanje spadajo:

• želja po napredovanju na delovnem mestu/v službi,

• želja po strokovnem izpopolnjevanju (ljubezen do stroke),

• želja po kulturni rasti,

• želja po družbeno-ekonomskem in političnem izobraževanju,

• prisila (vpliv kolektiva, delovne organizacije),

• vzgled znancev in prijateljev (moda, posnemanje, tekmovanje),

• slučaj,

• irelevantni motivi, ki niso povezani prvotno z izobraževanjem (Krajnc, 1982, str. 223).

Med negative motive pa uvrščamo:

• pomanjkanje ambicij,

• ozke interese,

• pomanjkanje vere v izobraževalno akcijo v celoti,

• samozadovoljstvo z obstoječim znanjem,

• nezaupanje v lastne sposobnosti,

• pomanjkanje časa,

• nejasne cilje,

• slabe odnose,

• slabo obveščenost o obstoječih programih itd. (Krajnc, 1982, str. 223-224).


43

3.2.3 Ovire odraslih pri izobraževanju

Ovire imajo pri izobraževanju velik pomen, saj nas odvračajo od želenega cilja, ki si ga

zadamo. Jelenc (1996) meni, da so:

»[…] ovire, ki nas odvračajo od izobraževanja vsaj tako pomembne kot motivi, ki nas

spodbujajo. Tako nas lahko omejuje trenutni položaj, lahko nas odvračajo pogoji, ki jih

postavijo izobraževalna institucija ali pa so zadržki v nas samih. Vsekakor moramo ovire

poznati, da lahko nanje vplivamo, jih omilimo ali celo odpravimo, saj le tako lahko

pričakujemo, da se bodo za izobraževanje odločili tudi tisti, ki jim ta dejavnost po navadi

ni blizu.« (Jelenc, S. 1996. str 49).

Med najpogostejšimi ovirami, ki posameznika odvračajo od izobraževanja, še posebej

izpostavlja:

1. Situacijske ovire

Situacijske ovire izhajajo iz človekovega trenutnega položaja. Razume jih kot:

• pomanjkanje časa, vendar pri tem moramo upoštevati, da povečanje prostega časa ne

vpliva na večje izobraževanje ljudi. Za primer lahko vzamemo brezposelne, ki ravno

zaradi brezdelja po navadi zapadejo v še večjo nedejavnost, kar lahko vodi postopoma

do psihosomatskih motenj. Bolj aktivni ljudje imajo večjo potrebo po osvojitvi novega

znanja;

• stroške izobraževanja – vedno bolj lahko opazimo, da visoki stroški oz. zvišanje

stroškov za izobraževanje negativno vpliva na odločitev odraslih, da bi se vključili v

izobraževanje. To je še posebej opazno pri ljudeh iz nižjih socialno-ekonomskih slojev

in pri mladih;

• družinske probleme – so pogosta ovira, ki odvrača ljudi od izobraževanja. Sicer ta

ovira pogosteje odvrača od izobraževanja ženske, kar pa je nemalokrat povezano z

neurejenim varstvom otrok;


44

• oddaljenost izobraževalne organizacije – je prav tako ena izmed najpogostejših ovir, ki

povzroča ljudem težave (Jelenc, 1996, str. 46).

2. Institucijske ovire

Nanašajo se predvsem na ponudbo študijskih programov ali tečajev za odrasle. Večina

programov je namenjena bolj izobraženim, za manj izobražene je izbira dosti manjša.

Velik problem pa predstavljajo tudi sami študijski programi, saj niso dovolj prilagojeni

potrebam odraslega. Sama lokacija, urnik in način prenašanja znanja so zelo pomembni za

odraslo, učečo se populacijo (Jelenc, 1996, str. 46-47).

3. Dispozicijske ovire

Povezane so s psihološkimi značilnostmi posameznikov. Osrednjo vlogo igra

posameznikova samopodoba, samozavest, zmožnost za učenje oziroma odnos do

izobraževanja. Največkrat zasledimo negativen odnos do izobraževanja pri odraslih z

nižjim socialno-ekonomskim položajem. Pri starejših osebah pa se pogosteje pojavlja strah

pred neuspehom (Jelenc, 1996, str. 47).

3.3 Ugotavljanje potreb izobraževanja diplomiranih medicinskih sester o oskrbi centralnih venskih katetrov

Kakovost v zdravstvu je ena od najobčutljivejših tem, saj se dotika pacienta v najbolj

ranljivem trenutku življenja. Proces stalnega izboljševanja kakovosti je postopek, metoda,

način ali sosledje korakov, s katerimi izvajamo ali dajemo oskrbo in se konča z izidom.

Izid pomeni rezultat oskrbe, ki je lahko dober, neugoden ali pa nekje vmes. Če hočemo

izboljšati kakovost dela posameznika, tima, oddelka, bolnišnice, moramo meriti in

prikazati tiste vidike zdravstvene prakse, ki nam bodo pomagali ugotoviti sedanjo

uspešnost našega dela in ugotoviti priložnost za izboljšave. Nadzor okužbe CVK je

standard kakovosti oskrbe pacienta in je bistven za varnost pacientov.


45

Leta 2002 smo na oddelku OIMOS začeli spremljati okužbe CVK. Konice vseh

odstranjenih CVK smo pošiljali na mikrobiološko analizo. Danes se zavedamo, da je to

nepotreben ukrep, ki ga strokovnjaki v svetu ne priporočajo. Odvzem konic CVK in

odpošiljanje na mikrobiološko analizo je smotrno samo v primeru suma na okužbo CVK.

Ker mikrobiološki rezultati odstranjenih konic CVK niso bili najbolj spodbudni (incidenca

okuženih katetrov je bila 7/1000 katetrskih dni), smo zaznali potrebo po spremembah. Da

bi dosegli zaželeno znižanje števila katetrskih okužb, mora imeti program preprečevanja

okužb trdno ogrodje.

Vsaka sprememba zahteva dodatno izobraževanje. Zaposlene diplomirane medicinske

sestre na oddelku OIMOS so začutile potrebo po dodatnem izobraževanju, da bi izboljšale

nego in oskrbo pacienta z vstavljenim CVK. Potreba po izobraževanju je razlika med

znanjem, spretnostmi in drugimi osebnostnimi lastnostmi, ki se razvijejo z izobraževanjem

in tistim znanjem, spretnostmi in osebnostnimi lastnostmi, ki jih odrasel že ima. Potreba

po izobraževanju se pojavi v naslednjih situacijah:

• primanjkljaj nečesa, problem, slabo delovanje (nekaj se pokaže kot disfunkcionalno ali

ne deluje, z izobraževanjem naj bi odpravili problem),

• prihajajo novosti, ki jih bo treba sprejeti,

• v organizaciji se razvijajo po načelih refleksivne organizacije, ustvarjajo novosti

(Govekar- Okoliš, Ličen, 2008, str. 54).

Za Florjančič et al (1999, str. 124-125) pa je načrtovanje in ocenjevanje potreb po

izobraževanju sistematičen proces, ki ga obravnavajo z vidika:

• organizacije,

• posameznikov,

• zahtev dela.


46

Učenje v organizaciji je proces, s katerim organizacija spoznava procese in stanja v okolju

in se jim prilagaja. Ker je okolje zelo turbulentno, se mora organizacija dostikrat odzvati

zelo hitro. Uspešnejša je tista organizacija, ki se uči hitreje. Znotraj organizacije lahko

prepoznamo več potreb po učenju:

• individualno učenje posameznikov,

• učenje timov,

• učenje na ravni organizacije.

3.3.1 Programiranje izobraževanja diplomiranih medicinskih sester o oskrbi centralnih venskih katetrov

Vsebino izobraževanja za diplomirane medicinske sestre pripravimo glede na cilje

izobraževanja, poprejšnje znanje in izkušnje. Integracijsko programiranje (glede na

posameznikove potrebe) omogoči resnično uporabnost znanja, ki ga podamo izbrani

skupini, tako da učenje kar najbolj prilagodimo izkušnjam in vsakdanjim opravilom

(Jelenc, 1996, str. 85).

3.3.2 Načrtovanje izobraževanja diplomiranih medicinskih sester o sodobni oskrbi centralnih venskih katetrov

Načrtovanje je najzahtevnejša faza. V tej fazi načrtujemo proces, ki bo razrešil problem in

s katerim bomo dosegli postavljene cilje. To je ustvarjalno delo, ki se včasih razvija tudi

ob poskusih in napakah (Govekar-Okoliš, Ličen, 2008, str. 57).

V fazi načrtovanja izobraževanja diplomiranih medicinskih sester si moramo odgovoriti na

naslednja vprašanja:

• Komu je izobraževanje namenjeno? Ko določimo ciljno skupino, kateri je

izobraževanje namenjeno, je potrebno ustanoviti tim (diplomirane medicinske sestre -

vodje tima).


47

• Zakaj se bo dogajalo? Potrebno je vedeti, kaj bodo prinesle spremembe, ki bodo po

vsej verjetnosti vodile do izboljšav. Zato moramo oceniti trenutno stanje, opozoriti na

dejavnike tveganja, spoznati nove sodobne materiale za oskrbo CVK, poenotiti in

standardizirati vse posege, ki se nanašajo na nego in oskrbo pacienta s CVK, postaviti

cilje – znižati incidenco okužb.

• Kako se bo dogajalo? Določiti je potrebno oblike dela, ki bodo vsebovale predavanje

mikrobiologa, učne delavnice, predstavitev materialov s strani proizvajalca,

predstavitev smernic in priporočil, ki se uporabljajo v svetu, izdelava obrazca -

Protokol opazovanja CVK - Central Line Insertion Checklist, filmski prikaz oskrbe

CVK, izdelava plakata in metode dela.

• Kje se bo dogajalo? Priporočljivo je, da se izobraževanje začne v Enoti intenzivne

terapije, kjer ima večina pacientov vstavljen CVK (ob pacientih, predavanja v sobi za

seminar).

• Kdaj se bo dogajalo? Usposabljanje oz. izobraževanje naj poteka kontinuirano (vsak

dopoldan ob pacientih - za katetre zadolžena diplomirana medicinska sestra, 1x

mesečno na timskih sestankih).

• Kako bomo vedeli, da so cilji doseženi? Opazovanje s stalnim nadzorom nad

izvajanjem posegov in preverjanje statistike okužb.

• Kdo bodo izvajalci? Multidisciplinarni tim, ki ga sestavljajo zdravnik, zadolžen za

nadzor okužb, diplomirana medicinska sestra, medicinska sestra za področje

obvladovanja okužb, mikrobiolog ter infektolog.

3.3.3 Uresničevanje oz. realizacija programa

Izvedba je osrednja faza cikla sistematičnega izobraževanja in strokovnega usposabljanja.

V njej diplomirane medicinske sestre pridobivajo novo potrebno znanje in izkušnje. V tej

fazi začnejo spreminjati svoje dotedanje navade in stališča. Bistvo te faze je predstavitev

oz. posredovanje učnih vsebin in ugotavljanje ocen ter mnenj udeležencev izobraževanja.

Pri tem se tako organizatorji kot tudi realizatorji izobraževanja zavedajo, da je transfer

novega znanja in naučenih vsebin ter tehnik, ki omogočajo nove učinke usposabljanja,

proces, sestavljen iz treh korakov:


48

• 1. udeleženci med izobraževanjem oz. usposabljanjem pridobijo novo znanje in

sposobnosti,

• 2. udeleženci prenesejo novo znanje in sposobnosti na delovno mesto,

• 3. novo znanje in sposobnosti postanejo sestavni del njihovega vsakodnevnega vedenja

pri delu (Vukovič, Miglič, 2006, str. 181).

Prenos novega znanja, spretnosti in sposobnosti je lahko pozitiven ali pa negativen, če se

zaposleni bojijo sprememb. Č e so vodstveni delavci naklonjeni novostim in podpirajo

njihovo uporabo, bo prenos znanja večji, spremembe pa se bodo hitreje odvijale.

Izobraževanje na oddelku OIMOS je najprej potekalo v obliki predavanj. Predavanje je

izvedla mikrobiologinja, ki nas je seznanila z dejavniki tveganja za nastanek okužbe,

patogenezo katetrske okužbe in najpogostejšimi mikroorganizmi, ki povzročajo okužbo.

Pomembno vlogo v izobraževanju je odigrala medicinska sestra za področje obvladovanja

okužb, ki je pripravila učno delavnico na temo higiena rok zaposlenih. Do tedaj osvojeno

znanje iz higiene rok smo osvežili in oplemenitili z majhnimi pomembnimi detajli, ki se

jih v obilici dela največkrat niti ne zavedamo, a zelo pripomorejo k preprečevanju okužb.

Na učnih delavnicah, ki so potekale kontinuirano, dnevno, izvajala jih je za katetre

zadolžena diplomirana medicinska sestra, je bil predstavljen sveženj ukrepov, ki ga

priporoča CDC (2002) za zmanjšanje okužb CVK. Kot učni pripomoček smo uporabljali

računalniške slike. Prav tako so bili predstavljeni novi materiali, ki so se začeli uporabljati

v namen zaščite pacienta, saj po neodvisno izvedenih študijah zmanjšajo okužbe CVK.

Tako smo bili prvi v slovenskem prostoru, ki CVK nismo več pritrjevali s šivanjem.

Izobraževanje diplomiranih medicinskih sester je permanenten proces, ki zahteva

neprestane spremembe. S prebiranjem najnovejše literature smo ugotovili, da v tujini

obstajajo različni materiali, ki v našem okolju še niso bili na voljo. Želja po iskanju

sodobnejših materialov nas je prignala do tega, da smo prvi v slovenskem prostoru testirali

transparentne polprepustne obliže s CHG impregnirano blazinico, uporabili brezigelne

konektorje, ki smo jih skicirali za lastno uporabo in se sedaj uporabljajo tudi po drugih


49

ustanovah. Uporaba najnovejšega sodobnega obliža z 2 % CHG, ki ga uporabljamo šele

nekaj mesecev, obeta dobre rezultate.

Skupaj z infektologinjo in farmacevtom smo realizirali nabavo priporočenega antiseptika,

mešanice 2 % CHG in 70 % alkohola. Predstavitev novega antiseptika je bila izvedena

preko oddelčne kontaktne medicinske sestre za higieno.

Da bi postopek preveze CVK in menjave sistemov in linij (za kontinuirano merjenje

centralnega venskega tlaka, pljučnih tlakov, invazivnega krvnega tlaka) potekal med

vsemi diplomiranimi medicinskimi sestrami enako, smo pripravili učni posnetek, ki se je z

vedno novimi materiali posodabljal. Video projekcija se je izkazala kot dober učni

pripomoček, saj smo ljudje predvsem vizualni tipi in si videno lažje zapomnimo.

Protokol opazovanja CVK smo izdelali v namen vpogleda, kaj se je dogajalo pred, med in

po vstavitvi CVK. Sistematično nas vodi čez vse faze dela in je podlaga za statistično

obdelavo podatkov.

Dvakrat je bil izdelan plakat na temo oskrba centralnega venskega katetra, ki po korakih

prikazuje prevezo vbodnega mesta. Plakat smo namestili na vidno mesto na oddelku, kjer

ves čas opominja na pravilno sosledje postopka pri prevezi CVK.


50

Slika 20: Sodobni pristopi pri oskrbi centralnega venskega katetra.


51

Za izpeljavo izobraževanja oz. usposabljanja pa je pomembno psihosocialno okolje

odnosov. Dobri odnosi med timom in ustrezna komunikacija dodatno pozitivno vplivajo

na proces učenja.

3.3.4 Evalvacija izobraževanja

Evalvacija je zadnja faza v procesu izobraževanja oz. usposabljanja. Ocenjujemo celoten

program, proces in rezultate ter prenos v prakso. Posebej smo pozorni na vrednotenje

učinkovitosti, to je uporabe naučenega v praksi. Preverjamo, ali ljudje z novim znanjem

rešujejo probleme, ki so predstavljali izhodišče za načrtovanje (Govekar-Okoliš, Ličen,

2008, str. 85). Vrednotimo na različne načine: z vprašanji, zbiranjem podatkov,

razčlenjevanjem in interpretiranjem podatkov.

Veliko podatkov oz. interpretacij je omogočil obrazec - Protokol opazovanja CVK. Iz

njega lahko razberemo, ali se je izvajal sveženj ukrepov za preprečevanje okužb, ali je bila

morda izpuščena katera izmed ključnih komponent, zaradi katere se postopki niso izvajali

v optimalnih pogojih, ali so se izvajale preveze po dogovorjeni doktrini dela in kako dolgo

uspemo CVK obdržati in situ.

Drugi, zelo pomemben podatek za evalvacijo je mikrobiološki izvid odstranjenih katetrov

in izvid odvzete krvi za hemokulturo. Na podlagi dobljenih rezultatov lahko sklepamo, ali

so se izvajali vsi ukrepi za preprečevanje katetrskih okužb in na osnovi tega evalviramo

učinkovitost izobraževanja.

Lahko pa ima evalvacija tudi preventivno funkcijo, saj lahko pokaže nove potrebe po

znanju. Zaznali smo, da prihaja do velikih odstopanj med kakovostjo oskrbe CVK med

OIMOS in drugimi oddelki. Na to smo opozorili vodilne delavce na področju zdravstvene

nege. Sprejem septičnih pacientov na OIMOS zaradi potrjene katetrske sepse je bil dovolj

velik razlog za ponovno načrtovanje izobraževanja izven našega oddelka. Na nivoju

bolnišnice smo posodobili negovalni standard za oskrbo vbodnega mesta. Pripravili smo

načrt za standardne sete, za oskrbo CVK, ki naj bi se pripravljali za vse oddelke, poenotili

smo obliže za prevezo in izvedli številne učne delavnice, ki so še vedno v teku. Pripravlja


52

se tudi računalniško voden program za spremljanje katetrskih okužb, ki bo omogočil

transparentnost in bo eden izmed kazalnikov kakovosti v bolnišnici.

IHI org. - Institut for Healthcare Improvement (2004, str. 19) opozarja, da se spremembe

ne morejo zgoditi naenkrat oz. čez noč, če pa se, so izvedene v suboptimalnih pogojih.

Samo načrtovane in stopenjsko izvedene spremembe pripeljejo do rezultatov.

Ker je bilo delovno okolje naklonjeno spremembam in novostim tako s strani

zdravniškega kot tudi negovalnega kadra, smo prišli do želenih rezultatov. Sorazmerno

mlad kolektiv uživa ob nenehnih spremembah in jih celo sam vnaša v delovno okolje.

Vzorno oskrbljeni CVK in vodenje le-teh so bili razlog, da so nekateri klinični oddelki iz

drugih ustanov želeli izmenjati izkušnje z OIMOS. Na OIMOS smo pripravili več srečanj,

kjer smo si izmenjali izkušnje in pripravili učne delavnice neposredno ob pacientu. Ta

srečanja pokažejo širino, ki jo premorejo le izobražene medicinske sestre, saj je izmenjava

izkušenj na takšen način novost, ki zahteva tudi nekoliko poguma. Upamo, da bodo

tovrstne izmenjave izkušenj postale stalnica v sodobni zdravstveni praksi, kajti vsi

zaposleni delamo za enak cilj - to je zadovoljen pacient.

Po mnenju Mayerja (2002 v: Kaučič, Lahe, 2005, str. 212) so nekateri posamezniki

prepričani, da jim daje novo znanje konkurenčno prednost pred kolegi, zato ga obdržijo

zase.


53

4 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA

4.1 Namen

Namen specialističnega dela je bil sistematično zbiranje in analiza podatkov o pojavljanju

okužb povezanih s CVK pri pacientih, ki se zdravijo na OIMOS. Namen je bil tudi

predstaviti najpogostejše dejavnike tveganja za nastanek katetrske okužbe in sveženj

ukrepov, ki pripelje do znižanja okužb; predstaviti sodobne materiale za oskrbo CVK, ki

pripomorejo k zmanjšanju katetrskih okužb ter opisati način izobraževanja, ki je potekal

znotraj oddelka in se kasneje razširil izven ustanove.

4.2 Cilji Za potrebe empiričnega dela specialistične naloge smo si zastavili naslednje raziskovalne

cilje, s katerimi smo želeli:

• ugotoviti in utemeljiti potrebo po dodatnem izobraževanju diplomiranih medicinskih

sester, ki sodelujejo v zdravstveni oskrbi pacientov s CVK,

• ugotoviti seznanjenost zdravstvenih delavcev o sodobnih materialih, ki pripomorejo k

znižanju incidence okužb,

• oceniti incidenčno stopnjo katetrskih okužb,

• opozoriti na dejavnike tveganja, ki pripomorejo k okužbi katetra in bi jih s kakovostno

oskrbo katetra lahko zmanjšali ali celo odpravili,

• predstaviti program izobraževanja diplomiranih medicinskih sester zaposlenih na

OIMOS,

• predstaviti dosežene rezultate v klinični praksi zdravstvene nege po realiziranem

izobraževanju diplomiranih medicinskih sester.


54

4.3 Raziskovalna vprašanja Za potrebe empiričnega dela specialistične naloge smo si zastavili raziskovalna vprašanja,

s katerimi smo želeli ugotoviti naslednje:

• Ali se z dodatnim izobraževanjem diplomiranih medicinskih sester, ki zagotavljajo

zdravstveno nego pacientom s CVK, incidenca okužb CVK zniža na tarčno stopnjo nič

okužb?

• Ali lahko novi, sodobni pristopi pri uvajanju in oskrbi CVK preprečijo kolonizacijo

CVK?

4.4 Hipoteze Zastavili smo si 3 izhodiščne raziskovalne hipoteze, tako, da smo predvidevali v:

H1: da se z izobraževanjem diplomiranih medicinskih sester, ki rokujejo s CVK, incidenca

okužb lahko zniža na raven, ko ni potrebno razmišljati o uporabi impregniranih katetrov,

ki podražijo zdravljenje.

H2: da so diplomirane medicinske sestre seznanjene z dejavniki tveganja za nastanek

okužb CVK.

H3: da lahko novi, sodobni pristopi pri uvajanju in oskrbi CVK preprečijo kolonizacijo z

mikroorganizmi.


55

4.5 Opis metodologije in metode

Raziskava temelji na kvantitativni metodologiji. Uporabili smo deskriptivno metodo dela,

z zbiranjem in analizo dobljenih empiričnih podatkov.

Tehnika zbiranja podatkov je »Protokol opazovanja CVK«, ki omogoča oceno kakovosti

zdravstvene nege in je podlaga za nadaljnje raziskovanje, vrednotenje in izobraževanje

diplomiranih medicinskih sester ter načrtovanje kadrovskih potreb. Empirične podatke,

dobljene iz izpolnjenih protokolov opazovanja CVK, smo s pomočjo računalniškega

programa Microsoft Excel prikazali v obliki tabel in grafov.

Za statistično obdelavo podatkov smo uporabili deskriptivno statistično metodo z analizo

le-teh.

V protokol so se beležili naslednji podatki:

• starost pacienta,

• diagnoza,

• mesto vstavitve CVK,

• vrsta CVK,

• zdravnik/zdravnica, ki je uvedel/uvedla CVK,

• dipl. med. ses./dipl. zn., ki asistira pri uvajanju CVK,

• način pritrditve katetra,

• število katetrskih dni,

• preveze (zaporedno število prevez),

• izgled vbodnega mesta,

• Biopatch (s klorheksidin glukonatom impregnirana blazinica),

• prevezovalni materiali in vzrok preveze,

• izvajalec preveze,

• odstranitev katetra (datum in ura),

• vzrok odstranitve,

• ali je konica bila poslana na mikrobiološko analizo,

• rezultati mikrobiološke analize,

• izvajalec odstranitve katetra.


56

4.6 Raziskovalni vzorec Raziskovalni vzorec je zajemal 79 odstranjenih konic CVK pacientov, ki so se zdravili na

OIMOS, pri katerih so se pojavili znaki okužbe vbodnega mesta CVK ter vse konice

odstranjenih CVK pacientov, pri katerih smo posumili, da gre za okužbo katetra oziroma s

CVK povezano okužbo krvnega obtoka.

Konice CVK so bile poslane na Zavod za zdravstveno varstvo Celje, Oddelek za

mikrobiologijo, kjer so opravili analizo konic odstranjenih CVK s semikvantitativno

metodo kultivacije po Makiju.

V raziskovalnem delu smo prikazali rezultate pridobljene iz prospektivne študije

pacientov, ki so se zdravili na OIMOS Splošne bolnišnice Celje. Predmet raziskave so

konice odstranjenih CVK, ki so bile poslane na mikrobiološko analizo zaradi suma

okužbe. Raziskava se nanaša na CVK, ki so bili uvedeni od 1. januarja 2009 do 31.

decembra 2009.

4.7 Raziskovalno okolje

Raziskava je potekala na OIMOS v Splošni bolnišnici Celje. V multidisciplinarni

zdravstveni enoti se zdravijo življenjsko ogroženi pacienti vseh kirurških strok. Prav tako

so v enoto sprejeti pacienti, ki potrebujejo predoperativno pripravo, torej so zaradi

osnovne bolezni življenjsko ogroženi. OIMOS ima 11 bolniških postelj intenzivne terapije

stopnje A za zdravljenje najzahtevnejših pacientov. Na OIMOS že nekaj let načrtno

spremljajo kazalnike kakovosti, med katere spadajo tudi okužbe CVK ter katetrske sepse.

4.8 Predpostavke in omejitve raziskave

V raziskavo niso bile zajete konice tistih CVK, ki so bili vstavljeni manj kot en teden,

konice CVK pri pacientih, ki niso kazali nikakršnih znakov za okužbo katetra ter konice


57

pacientov, ki so zdravljenje zaključili zaradi smrti. Prav tako niso bile zajete konice tistih

CVK pacientov, ki so bili premeščeni zaradi izboljšanja zdravstvenega stanja in so

zdravljenje nadaljevali na oddelku.


58

5 REZULTATI RAZISKAVE

Tabela 2: Podatki zdravstvene obravnave pacientov na OIMOS za leto 2009

Število pacientov: 342

Število oskrbnih dni: 2592

Zasedenost: 64,56 %

Umrljivost: 14,04 %

Povprečna ležalna doba: 7,58

Število vseh bolniških postelj: 11

TISS I: 0 %

TISS II: 0,66 %

TISS III: 83,06 %

TISS IV: 16,28 %

Sprejemni APACHE II: 14,66

Vir: Oddelčna dokumentacija OIMOS (2009)

Iz dobljenih podatkov je razvidno letno število sprejetih kirurških pacientov na OIMOS,

povprečna ležalna doba in umrljivost. Povprečna ležalna doba kirurških pacientov v

OIMOS je 7,58 dni in je povezana s kirurško oskrbo in težo bolezni operirancev. Letna

umrljivost je primerljiva s poročili o umrljivosti v drugih enotah intenzivne terapije.

Umrljivost in kakovost dela lahko ocenjujemo tudi s primerjavo kazalcev izidov, s

katerimi ocenjujemo pacientovo stanje ob sprejemu.

TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) je ocena zdravstvenega stanja pacienta

glede na diagnostično-terapevtske in zdravstveno-negovalne postopke. Prikazuje

obremenitev medicinskih sester, določanje potreb oddelka po negovalnem osebju in

posteljah ter ocenjevanje resnosti pacientovega stanja.

APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) je kazalnik, ki da oceno

pacientovega zdravstvenega stanja na osnovi 12 fizioloških pokazateljev vključno z


59

Glasgow Coma Score, starosti pacienta in kroničnih bolezni, ki jih ima pacient pred

načrtovanim ali nujnim operativnim posegom. Ta kazalec se uporablja v vseh enotah

intenzivne terapije.

Iz pridobljenih podatkov je tudi razvidno, da 99 % pacientov zdravljenih v OIMOS sodi v

III in IV skupino TISS-a, kar zahteva intenzivno zdravljenje, invazivni monitoring ter

stalno prisotnost zdravnika in medicinskih sester tekom 24 ur.

Graf 1: Odstotek pacientov glede na čas sprejema

Na osnovi dobljenih empiričnih podatkov ugotavljamo, da je bil največji delež pacientov

(45 %) sprejet na hospitalizacijo v popoldanskem času, kar je skoraj polovica vseh

pacientov. V nočnem času je bilo sprejetih skoraj enak odstotek pacientov (27 %) kot v

dopoldanskem času (28 %). Ravno zaradi tega je pomembno, da so timi za oskrbo CVK,

ki delujejo v vseh treh izmenah, educirani. S tem ukrepom zmanjšamo možnost za zaplete,

kot so okužbe CVK.


60

Graf 2: Število pacientov, ki so za zdravljenje potrebovali CVK

V letu 2009 je bilo hospitaliziranih 342 pacientov, od tega je kar 93 % pacientov

potrebovalo za zdravljenje CVK.

Graf 3: Organizacijska enota uvajanja CVK

Večina CVK je bila uvedenih v OIMOS, 38 CVK je bilo uvedenih v operacijski sobi (OP),

na oddelku (ODD) je bilo uvedenih 46 CVK, na kirurški prvi pomoči (KPP) 4 CVK, v

drugih bolnišnicah pa 8 CVK.


61

Graf 4: Izbira mesta vstavitve CVK – OIMOS 2009

Najpogostejše mesto za vstavitev CVK je bila vena subklavija, saj je bilo v veno

subklavijo vstavljenih kar 81,15 % CVK (306 CVK). 18,06 % pristopov (69 CVK) je bilo

preko vene jugularis. Ker je pristop preko vene jugularis na operacijski mizi najlažji, velik

delež CVK preko vene jugularis vstavijo v operacijski sobi.

Graf 5: Razmerje med poslanimi konicami CVK na mikrobiološko preiskavo in CVK, ki niso poslani na mikrobiološko preiskavo

Na osnovi pridobljenih empiričnih podatkov ugotavljamo, da je bilo od 382 CVK 79

odstranjenih konic CVK, kar znaša 21 % vseh konic CVK, poslanih na mikrobiološko

analizo zaradi suma na katetrsko okužbo.


62

Graf 6: Razlog za odstranitev CVK

Glavni razlog za odstranitev CVK in mikrobiološko analizo konic je povišana telesna

temperatura skupaj s povišanimi vnetnimi parametri pri pacientu. 26 konic CVK (32,9 %)

je bilo poslanih na mikrobiološko analizo, ker CVK niso več potrebovali, pacienti pa so

bili subfebrilni.

Tabela 3: Incidenca okuženih CVK

Značilnosti Število

Število uvedenih CVK 382

Število katetrskih dni 2754

Število katetrov poslanih na mikrobiološko preiskavo 79

Štev katetrskih dni CVK poslanih na preiskavo 1097

Število okuženih katetrov 0

Incidenca okuženih katetrov/1000 katetrskih dni 0

Na osnovi empiričnih podatkov ugotavljamo, da je bil najdlje vzdrževan CVK, čigar

konica je bila poslana na mikrobiološko analizo, 40 dni. Vse konice (79), ki so bile

poslane na mikrobiološko analizo zaradi suma na okužbo, so bile negativne.


63

6 RAZPRAVA Izobraževanje za trajnostni razvoj posameznika in družbe ter seveda določenih profesij v

njej se prepleta z vsemi globalnimi družbenimi dejavnostmi in postaja življenjski način

posameznika, torej tudi medicinske sestre. Lahko se odvija na formalen in neformalen

način. Pri organiziranju neformalnih oblik izobraževanja ima delovna organizacija

pomembno vlogo. Organizacijsko učenje je pot k oblikovanju učeče se organizacije,

proces, ki pripelje do želenega stanja. To pa ne pomeni, da je samo delovna organizacija

odgovorna za znanje zaposlenih. Človek je sam odgovoren za svoje znanje in sicer s svojo

ustvarjalnostjo, sposobnostjo odločanja ter izbiranja. Učenje naj ne predstavlja nekaj, kar

se dogaja zunaj dela, ampak naj postane oblika dela. Le s permanentnim izobraževanjem

lahko sledimo vedno novim trendom in potem zdravljenja. Ni dovolj, da svoje delo

opravimo rutinsko, potrebno si je postaviti cilje, načrtovati in izpeljati evalvacijo.

Frasca s sodelavci (2010, str. 232) je mnenja, da potrebujejo zdravstveni delavci, ki

izvajajo zdravstveno nego pri pacientu s CVK, usposabljanje iz oskrbe CVK in adekvatno

znanje o preprečevanju katetrskih okužb. Tudi zaposleni na OIMOS smo ugotovili, da

nadzor nad pogostostjo okužb daje vpogled v kakovost dela. Potrebno je mesečno

spremljanje okužb CVK, saj na ta način lahko sproti evalviramo kakovost oskrbe. Frasca s

sodelavci (2010, str. 231) navaja naslednje intervencije za preprečevanje okužb CVK:

izdelava protokola za vstavitev in oskrbo CVK, ustrezno usposabljanje osebja, ki rokuje s

CVK, zadovoljivo število medicinskih sester, ki skrbijo za zdravstveno nego pacienta z

vstavljenim CVK, uporaba protimikrobno impregniranih katetrov, kadar je incidenca

okužb visoka, izvajanje maksimalne sterilne bariere pri uvajanju CVK, subklavijski

pristop, ultrazvočno vodeno uvajanje CVK, razkuževanje rok pred vsakim rokovanjem s

konektorji ali infuzijskimi sistemi, menjavo preveze na 7 dni, če ta ni mokra ali

odlepljena, izogibanje rutinski menjavi CVK in odstranitev CVK, ko ni več nujno

potreben. Tudi na OIMOS smo prišli do enakih ugotovitev kot Frasca in sodelavci.

Na OIMOS spremljamo okužbe CVK od leta 2002. Na osnovi sistematično zbranih

podatkov smo opazili, da se število katetrskih dni iz leta v leto povečuje, incidenca okužb


64

pa se iz leta v leto zmanjšuje. V letu 2009 smo imeli skupno 2754 katetrskih dni, incidenca

okužb pa je dosegla želeno stopnjo, torej nič okužb. Hospitaliziranih je bilo 342 pacientov

in kar 93 % pacientov je potrebovalo za zdravljenje CVK. Pri kritično bolnih pacientih po

operativnem posegu ali po poškodbah je bila vstavitev indicirana zaradi potrebe po

dolgotrajni popolni parenteralni prehrani in aplikaciji zdravil. Ravno tako je bila vstavitev

indicirana pri pacientih, ki so potrebovali predoperativno pripravo ter kontinuirano

spremljanje hemodinamskega statusa. Zaradi dolgotrajnega zdravljenja je 16 % pacientov

(54 pacientov) potrebovalo več kakor en CVK. Na mikrobiološko analizo je bilo poslanih

79 konic odstranjenih CVK, pri katerih je skupno število katetrskih dni znašalo 1097.

Glavni vzrok za odstranitev CVK in mikrobiološko analizo konic je bila persistirajoča

povišana telesna temperatura skupaj s povišanimi vnetnimi parametri. Iz tega razloga smo

odstranili 35 CVK. Na mikrobiološko analizo smo poslali tudi konico zamašenega CVK.

V štirih primerih smo odstranili CVK zaradi vnetega vbodnega mesta. Mikrobiološki

rezultat teh konic ni pokazal okužbe. Zavedati se moramo, da večina CVK vsebuje

kemijske dodatke. Ti lahko pronicajo v okoliško kožo, še posebej, če je število katetrskih

dni daljše, in povzročajo lokalna-kemična vnetja, ta pa včasih težko razlikujemo od

bakterijske okužbe. Če je na vbodnem mestu prisoten gnoj, vemo, da gre za bakterijsko ali

glivično okužbo.

Največji odstotek CVK - 74,9 % je bil vstavljen v OIMOS, kar znaša 286 CVK. Večina

CVK je bila vstavljena v veno subklavijo. Ker je na operacijski mizi najlažji pristop preko

vene jugularis, so v operacijski sobi vstavili 9,9 % CVK. Na oddelku je bilo vstavljenih 12

% CVK, na kirurški prvi pomoči 1 % CVK ter v drugih bolnišnicah 2,1 % CVK.

CVK, ki so bili vstavljeni na KPP, so bili zamenjani oz. na novo vstavljeni v OIMOS

znotraj 24 ur. Vsi CVK, ki so bili vstavljeni v letu 2009, so bili pritrjeni z brezšivnim

načinom pritrditve – StatLock fiksacijo. Na vbodno mesto so bili nameščeni CHG diski –

Biopatch, kot prekrivna folija je bil nameščen polprepustni, transparenti film – IV 3000.

Na svetline katetra smo pritrdili CLAVE konektorje, ki omogočajo brezigelni dostop. Za

razkuževanje oz. pripravo vbodnega mesta smo uporabili 2 % CHG v 70 % alkoholu.

Zaposleni so upoštevali maksimalne barierne ukrepe. Večina CVK je bila uvedenih preko

subklavijskega pristopa in odstranjenih takoj, ko za zdravljenje niso bili več potrebni.


65

Safdar in Maki (2004, str. 66) navajata, da spada med najbolj pomembne ukrepe za

preprečevanje okužb CVK izobraževanje osebja, ki opozori na dejavnike tveganja. Tako

smo ugotovili na OIMOS, da je zaposlene, ki rokujejo s CVK, potrebno ves čas seznanjati

z novostmi, potrebne so učne delavnice za osvežitev znanja in opozorila na eventualne

pomanjkljivosti pri zdravstveni negi pacienta z vstavljenim CVK. Doseči želeno stopnjo

okužb, torej nič okužb, je velik dosežek, za katerega se je potrebno ves čas truditi. V

procesu dela lahko vedno prihaja do napak, ki pa se jim s sodobnimi materiali in

educiranim osebjem da izogniti. Seveda pri tem ne smemo pozabiti na pohvale zaposlenih,

ki so najmočnejši motivacijski dejavnik. S pohvalo dosežemo spodbudo, ki nič ne stane,

pri zaposlenih pa ima izrazito pozitiven učinek.

Smernice CDC narekujejo uporabo impregniranih katetrov, le kadar je incidenca okuženih

katetrov večja od 3,3/1000 katetrskih dni. O'Grady et al. (2002, str. 9) pravijo, da je v teh

primerih stroškovno upravičena uporaba s klorheksidinom oz. srebrovim sulfadiazinom

impregniranih katetrov. Novi sodobni materiali, ki se uporabljajo za pritrjevanje

vstavljenega CVK, protimikrobni zaščitni obliži s klorheksidin-glukonatom ter brezigelni

konektorji, skupaj s preventivno strategijo, ki je opisana v smernicah CDC (2002),

omogočajo uporabo CVK brez zapletov, kot so kolonizacija CVK z mikroorganizmi oz.

katetrska sepsa. Revidirane smernice CDC (2010) priporočajo uporabo impregniranega

klorheksidinskega obliža, ki se menjuje na 7 dni, brezigelne konektorje s split septum

valvulo, uporabo brezšivnega načina pritrjevanja CVK, pripravo oz. razkuževanje

insercijskega mesta z 2 % klorheksidin-glukonatom, izvajanje maksimalne sterilne bariere

pri uvajanju CVK, ki vključuje uporabo kape, maske, sterilnega plašča, sterilnih rokavic in

sterilne velike rjuhe oz. komprese.

Frasca in sodelavci (2010, str. 224) ugotavljajo, da je program izobraževanja učinkovit, če

člani tima sodelujejo pri izdelavi preventivnih ukrepov glede okužb CVK. Izobraževanje

naj obsega usposabljanje glede higiene rok, napiše naj se protokol o vstavitvi CVK,

protokol o rokovanju oz. vzdrževanju CVK. Ravno tako avtor s sodelavci priporoča

sprotno spremljanje in evalviranje okužb CVK. Podobnega mnenja je tudi Young s

sodelavci (2009, str. 2). Ta navaja, da se lahko v šestih mesecih z izvajanjem sodobne

oskrbe CVK, ki vključuje sveženj ukrepov za preprečevanje okužb in vodenje tako


66

imenovane check liste, ki omogoča sprotno spremljanje CVK, vse od vstavitve, pa do

odstranitve le-tega, zniža število okuženih CVK iz 11 na 0/1000 katetrskih dni. Z našo

raziskavo smo prišli do enakih ugotovitev in menimo, da bi vse bolnišnice morale razviti

protokole ter stroga navodila glede vstavitve CVK, oskrbe CVK, vzdrževanja CVK in

postopke, kako ravnati ob sumu na katetrsko okužbo. Uvedba takšnih protokolov lahko

pomembno zmanjša število hospitalnih dni in umrljivost v povezavi s CVK okužbami.


67

7 SKLEP

Na osnovi teoretskih spoznanj in empiričnih podatkov smo ugotovili, da je pri kirurških

pacientih iskanje mesta okužbe, spremljanje kliničnih znakov in vnetnih parametrov v

serumu pomembno pri odločitvi o potrebi po odstranitvi in zamenjavi CVK.

Prepoznavanje katetrske okužbe je oteženo, kar zahteva dodatno pozornost, predvsem če

ima pacient s kliničnimi znaki sepse vstavljen CVK že pred sprejemom v OIMOS.

Prav tako ugotavljamo, da so s katetri povezane okužbe pogost zaplet uporabe CVK, ki

vpliva na potek in trajanje zdravljenja kritično bolnega v enoti intenzivnega zdravljenja.

Za zmanjšanje tveganja okužbe je potrebno upoštevati smernice, kot so vstavitev CVK v

veno subklavijo, uporabo maksimalne zaščite med izvajanjem posega, uporabo

klorheksidina za čiščenje vbodnega mesta, uporabo sodobnih materialov za pritrjevanje

CVK in pokrivanje vbodnega mesta ter dnevno preverjanje potrebe po CVK.

Na osnovi teoretičnih in empiričnih spoznanj ugotavljamo tudi, da je izobraževanje

diplomiranih medicinskih sester o dejavnikih tveganja za okužbo neobhodno. Pravilna

oskrba vbodnega mesta in sama oskrba CVK pred, med in po vstavitvi je ključnega

pomena pri zmanjševanju okužb povezanih s CVK. S pravilno oskrbo CVK se lahko

incidenca okužb CVK zniža na tarčno stopnjo - nič okužb.

Rezultati raziskave, izdelane v specialističnem delu, potrdijo raziskovalna vprašanja in

hipoteze.

Postavljena hipoteza 1 (H1), v kateri predpostavljamo, da se z izobraževanjem

diplomiranih medicinskih sester, ki rokujejo s CVK, incidenca okužb lahko zniža na

raven, ko ni potrebno razmišljati o uporabi impregniranih katetrov, ki podražijo

zdravljenje, je potrjena. Rezultat raziskave izdelane v specialističnem delu je pokazal, da

na OIMOS v letu 2009 ni bilo okuženih CVK. Izobraževanje in usposabljanje osebja, ki

vstavlja in rokuje s CVK je prvi korak pri preprečevanju okužb povezanih s CVK.


68

Postavljena hipoteza 2 (H 2), ki predpostavlja, da so diplomirane medicinske sestre

seznanjene z dejavniki tveganja za nastanek okužb CVK, je potrjena. Diplomirane

medicinske sestre v OIMOS, ki so rokovale s CVK in izvajale zdravstveno nego pri

pacientih z vstavljenim CVK, so bile dobro informirane o možnih dejavnikih tveganja, ki

so lahko razlog za okužbo CVK. Seznanjenost z dejavniki tveganja za nastanek okužbe, je

pripomogel, da se incidenca okuženih katetrov znižala na želeno stopnjo-nič okužb.

Postavljena hipoteza 3 (H 3), ki predpostavlja, da lahko novi in sodobni pristopi pri

uvajanju in oskrbi CVK preprečijo kolonizacijo z mikroorganizmi je bila prav tako

potrjena.

Prav empirični podatki namreč dokazujejo, da z uvedbo standardnih postopkov vstavitve

in oskrbe CVK ter izobraževanja osebja, ki rokuje s CVK, zdravstvenemu timu lahko uspe

znižati incidenco okuženih katetrov iz 7 v letu 2002 na 0 v letu 2010, kar je vsekakor velik

dosežek. Cilj, ki so si ga v OIMOS zastavili, je bil dosežen. Izobraževanje diplomiranih

medicinskih sester, ki sodelujejo pri vstavitvi in oskrbi CVK, je doseglo svoj namen.

Vsekakor pa zaradi kompleksnosti pojava samega zahteva nenehno nadgradnjo in novo

vizijo, ki bo omogočalo optimalno delo diplomirane medicinske sestre kot tudi

zmanjševanje neželenih zapletov pri pacientu. In ne nazadnje, ne glede na razvoj

obravnavane tehnologije, ki omogoča večjo možnost uporabe pomembnih elementov za

kakovost zdravja in našega bivanja (ob upravljanju komunikacij, virov energije tudi

tehnologijo zdravja). Zato opozarjamo, da je mogoče opaziti oba procesa – disperzijo in

(včasih celo bolj prikrito) koncentracijo moči. Še več! Že danes spremljamo razvoj t. i.

inteligentnih tehnologij na področju zdravljenja ljudi, ki temeljijo na principih kibernetike

(tj. teorije, ki se ukvarja z vprašanji, kako vzpostaviti interakcijo med sporočili oziroma

deli informacij, zato da bi zagotovili predvidljive rezultate; je teorija, ki se ukvarja z

vprašanji, kako se stroji samouravnavajo v spremenjenem okolju). Vpeljava inteligentnih

informacijskih in komunikacijskih naprav v procese zdravljenja, ki imajo vgrajeno

možnost povratnih zank, je občutno spremenila tehnologijo zdravljenja in oblikovala

možnost novih metafor mišljenja o zdravju, procesu zdravljenja in oblikovanja drugačnih

odnosov med ljudmi.


69

Vpeljava novih tehnologij ne spreminja le samega procesa zdravljenja, temveč tudi odnose

med zdravstvenim timom in pacientom. Ni več mogoče govoriti o enem centru moči

znanja in odločanja o zdravju, gre za difuzno in decentralizirano vodenje in upravljanje.

Nove tehnologije, med katere nedvomno spada tudi oskrba centralnih venskih katetrov,

tako odločilno vplivajo na razumevanje suverenosti diplomirane medicinske sestre kot tudi

na njeno avtonomijo. Nekateri postmodernistični politologi poudarjajo, da je v svetu

stalnih sprememb, sprememb v razumevanju prostora in časa vladanje (oblikovanje in

izvajanje politik) bolj povezovanje, ustvarjanje prostora za mreženje kot nadzorovanje

določenega (fizičnega) prostora. Medicinska znanost in znanje diplomirane medicinske

sestre tako vse bolj vplivata na oblikovanje temeljnih pojmov in struktur našega mišljenja

o kakovosti storitev na področju zdravstvene nege in na potrebo po vse boljšem in

ustreznem znanju diplomirane medicinske sestre nasploh; in v našem primeru o sodobni

oskrbi centralnih venskih katetrov.

Morda še bolj kot spremembe v delovanju, vodenju in upravljanju države so tovrstne

sodobne tehnologije omogočile aktivno vključevanje diplomirane medicinske sestre v

aktivni proces zdravljenja pacientov, ki jim oskrba s centralnim venskim katetrom bodisi

lajša bodisi omogoča življenja. Obseg potrebnega znanja diplomirane medicinske sestre,

ki se usposablja za oskrbo pacienta s centralnim venskim katetrom, v zadnjem obdobju (z

razvojem nove tehnologije, ki to omogoča) skokovito narašča, ob tem pa tudi potreba po

njihovem deležu pri zagotavljanju tovrstnih storitev. Tovrstne metode so z načinom

svojega delovanja vnesle novo dimenzijo v zdravljenju ljudi, ki bi jim sicer bila kakovost

zdravja, če že ne ogrožena, pa vsaj okrnjena.

Za zaključek bi dodali citat J.W. Goetheja, ki naj predstavlja vodilno misel pri zdravstveni

negi pacienta z vstavljenim centralnim venskim katetrom:

»Ni dovolj samo vedeti, treba je znati tudi uporabiti; ni dovolj samo želeti, treba je tudi

nekaj narediti.«


70

8 LITERATURA

Avsec-Letonja, D, et al. Bolnišnične okužbe v kirurški enoti za intenzivno terapijo. V:

Dragaš, AZ (ur.). Bolnišnične okužbe. Maribor, 21. in 22. maj 1999. Maribor: Splošna

bolnišnica, 1999: 51-62.

Barle, A, Bezenšek, J. Poglavja iz sociologije vzgoje in izobraževanja: pregled sodobnih

socioloških študij, perspektiv in konceptov. Koper: Fakulteta za management, 2006.

Bezenšek, J. Nekateri sociološki vidiki (potrebnih) načrtovanih sprememb v izobraževanju

za 21. stoletje ter njihovih (ne)slutenih posledic. V: Vovk Korže, A (ur.), Vihar, N (ur.),

Vovk Korže, A. Priložnosti v izobraževanju z bolonjsko reformo v Sloveniji. Maribor:

Filozofska fakulteta, 2007: 8-17.

Bezenšek, J, Bezenšek, VA. Some sociological and legal views of education against the

aggressive market's role in post-modern society. V: Soleša, D (ur.), Č ernetič, M (ur.),

Gerlič, Ivan (ur.). New media in education (NME): selected topics, (Posebna izdaja).

Sombor: Faculty of Education; Kranj: Faculty of Organizational Sciences; Maribor:

Faculty of Education, 2007.

Bezenšek, J, Barle, A. Poglavja iz sociologije medicine. Maribor: Medicinska fakulteta,

2007.

Bouza, E, Munoz, P, et al. A needleless closed system device (CLAVE) protects from

intravascular catheter tip and hub colonization: a prospective randomized study. Journal of

Hospital Infection 2003; 54 (4): 279-287.

Bouza, E, Burillo, A, Munoz, P. Catheter-related infections: diagnosis and intravascular

treatment. Clin Microbiol Infect 2002; 8 (5): 265-274.


71

Brun-Buisson, C, Doyon, F, Sollet, JP, et al. Prevention of intravascular catheter-related

infection with newer chlorhexidine-silver sulfadiazine coated catheters: a randomized

controlled trial. Intensive Care Med 2004; 30: 837-843.

Catton, JA, Dobbins, BM, Kite, P, et al. In situ diagnosis of intravascular catheter-related

bloodstream infection: a comparison of quantitative culture, differential time to positivity,

and endoluminal brushing. Crit Care Med 2005; 33: 787- 791.

Capdevila, JA, Planes, AM, Palomar, M, et al. Value of differential quantitative blood

cultures in the diagnosis of catheter related sepsis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;

11: 403-407.

Cook, D, Randolph, A, Kernerman, P, Cupido, C, King, D, Soukup, C, Brun Buisson, C.

Central venous catheter replacement strategies: a systematic review of the literature. Crit

Care Med 1997; 25: 1417-1424.

Crawford, AG, Fuhr, JP, Rao, B. Cost-Benefit Analisis of Chlorhexidine Gluconate

Dressing in the Prevention of Catheter-Related bloodstream Infections. The Journal of

Infection Control and Hospital Epidemiology august, 2004; 668-674.

Eggimann, P. Diagnosis of intravascular catheter infection. Current Opinion Infect Dis

(Infectious Diseases) 2007; 20 (4): 353- 359.

Eyer, S, Brummitt, C, Crossley, K, Siegel, R, Cerra, F. Catheter related sepsis:

prospective, randomized study of three methods of long term catheter maintenance. Crit

Care Med 1990; 18 (10):1073-1079.

Fisher, NC, Mutimer, DJ. Central venous cannulation in patients with liver disease and

coagulopathy – a prospective audit. Intensive Care Med 1999; 25:481-485.

Florjančič, J, Ferjan, M, Bernik, M. Planiranje in razvoj kadrov. Kranj: Moderna

organizacija, 1999.


72

Frasca, D, Dahyot-Fizelier, C, Mimoz, O. Prevention of Central Venous Catheter-related

Infection in the Intensive Care Unit. V: Vincent, JL. Yearbook of Intensive Care and

Emergency Medicine. Berlin: Springer-Verlag, 2010: 223-234.

Hagley, MT, Bradley, M, Gast, P, Traeger, SM. Infectious and mechanical complications

of central venous catheters placed by percutaneous venipuncture and over guidewires. Crit

Care Med 1992; 20:1426-1430.

Ho, KM, Joynt, GM, Tan, P. A comparison of central venous pressure and common iliac

venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1998; 26:

461-464.

Ivanuša, A, Železnik, D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. 2. dopolnjena izd.

Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, 2008: 487- 492.

Jagodic, V, Jaklič, A. Načini vrednotenja dela medicinskih sester v enoti intenzivne

terapije – primerjava slovenske kategorizacije zahtevnosti bolnišnične zdravstvene nege in

točkovni sistem TISS-28. V: Muzlovič, I, Jereb, M, Jurca, T, et al (ur.). Zbornik

predavanj. Respiracijski center: 50 let prvega slovenskega oddelka intenzivne terapije,

Ljubljana, 11. in 12. maj 2007. Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični

center Ljubljana, 2007: 335-346.

Jelenc, S. ABC izobraževanja odraslih. Ljubljana: Andragoški center republike Slovenije,

1996.

Jereb, M. Zdravljenje okužb osrednjih žilnih katetrov. V: Musič, D. Zbornik predavanj,

Okužbe povezane s katetri, Velenje, 14.-15. marec 2005. Ljubljana: Slovensko društvo za

bolnišnično higieno, 2005: 49-51.

Jokić, R, Lipovšek, B. Praktične izkušnje z uporabo brezigelnih konektov v enoti

intenzivne medicine operativnih strok. V: Božjak, M. Zbornik predavanj. Intravenski

dovodi in možni zapleti pri bolnikih s hemato-onkološkimi obolenji, Kranjska Gora, 13.-


73

14. april 2007. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza društev

medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija hematoloških

medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2007: 15-19.

Kalfon, P, de Vaumas, C, Samba, D, et. al. Comparison of silver-impregnated with

standard multilumen central venous catheters in critically ill patients. Crit Care Med 2007;

35: 1032-1039.

Kaučič, BM, Lahe, M. Spirala znanja-nova paradigma prenosa znanja v zdravstveni negi.

Obzor Zdr N 2005; 39: 209-13.

Keller, JE, Hindman, JW, Mehall, JR, Smith, SD. Enoxaparin inhibits fibrin sheath

formation and decreases central venous catheter colonization following bacteremic

challenge. Crit Care Med 2006; 34: 1450-1455.

Krajnc, A. Motivacija za izobraževanje. Ljubljana: Delavska enotnost, 1982.

Kremžar, B. Popolna parenteralna prehrana - izvajanje in zapleti. V: Kremžar, B.

Podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije, Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo,

Sekcija za anestezijo in intenzivno medicino, 1995: 90-100.

Kvas, A. Stališča medicinskih sester v Sloveniji do izobraževanja. V: Klemenc, D, Pahor,

M (ur.). Medicinske sestre v Sloveniji: zbornik člankov s Strokovnega srečanja z

mednarodno udeležbo, Ljubljana, 4. december 2001. Ljubljana: Društvo medicinskih

sester in zdravstvenih tehnikov, 2001: 84-95.

Lamovec, T. Psihologija motivacije. Ljubljana: Filozofska fakulteta, 1986.

Lesourne, J. Obrazovanje & društvo: izazovi 2000. godine. Zagreb: Educa, 1993.


74

Maki, DG, Ringer, M. Evaluation of dressing regimens for prevention of infection with

peripheral intravenous catheters. Gauze, a transparent polyurethane dressing, and an

iodophor-transparent dressing. JAMA 1987; 258: 2396-2403.

Maki, DG, Stolz, SS, Wheeler, S, Mermel, LA. A prospective, randomized trial of gauze

and two polyurethane dressings for site care of pulmonary artery catheters: implications

for catheter management. Crit Care Med 1994; 22: 1729-1737.

Maki, DG, Weise, CE, Sarafin, HW. A semiquantitative culture method for identifying

intravenous-catheter-related infection. N Engl J Med 1977; 296 (23): 1305-9.

Mehall, JR, Saltzman, DA, Jackson, RJ, Smith, SD. Fibrin sheath enhances central venous

catheter infection. Crit Care Med 2002; 30 (4): 908-912.

Mermel, LA, Mccormick, RD, Springman, SR, Maki, DG. The pathogenesis and

epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a

prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med. 16. Sep. 1991; 91 (3B): 197-

205.

Misset, B, Timsit, JF, Dumay, MF, et al. A continuous quality-improvement program

reduces nosocomial infection rates in the ICU. Intensive Care Med 2004; 30: 395- 400.

Muzlovič, I, Jereb, M. Bolnišnične okužbe v slovenskih intenzivnih enotah: SLOPIC,

slovenska raziskava 2001. Bolnišnične okužbe v enoti intenzivnega zdravljenja; Slovensko

združenje za intenzivno medicino, 11. Mednarodni simpozij intenzivne medicine Bled, 26.

maj 2002, 11-8.

OECD - Organisation for Economic Cooperation and Development. Completing the

foundation for lifelong learning. Paris, 2004a.

Polderman, KH, Girbes, ARJ. Central venous catheter use. Intensive Care Med 2002; 28:

1-28.


75

Pronovost, P, Needham, D, Berenholtz, S, et al. An intervention to decrease catheter-

related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355: 2725-2732.

Rupnik, C. Sodobni načini pritrditev katetrov. V: Musič, D. Zbornik predavanj, Okužbe

povezane s katetri, Velenje, 14.-15. marec 2005. Ljubljana: Slovensko društvo za

bolnišnično higieno, 2005: 57-60.

Ruesch, S, Walder, B, Tramer, MR. Complications of central venous catheters: internal

jugular versus subclavian access- a systematic review. Crit Care Med 2002; 30:454- 460.

Safdar, N, Maki, DG. The pathogenesis of catheter- related bloodstream infection with

noncuffed short- term central venous catheters. Intensive Care Med 2004; 30:62-67.

Seme, K. Mikrobiološko prepoznavanje sepse. V: Muzlovič, I, Jereb, M, Jurca, T, et al

(ur.). Zbornik predavanj. Respiracijski center: 50 let prvega slovenskega oddelka

intenzivne terapije, Ljubljana, 11. in 12. maj 2007. Klinika za infekcijske bolezni in

vročinska stanja, Klinični center Ljubljana, 2007: 93-103.

Svetlik, I. Dopolnjevanje izobraževanja in raziskovanja za družbo znanja.

Interno gradivo, FDV, Ljubljana, 2005.

Šmitek, J, Krist, A. Venski pristopi, odvzem krvi in dajanje zdravil. Priročnik. Ljubljana:

Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2008.

Timsit, JF. Diagnosis and prevention of catheter-related infections. Current Opinion

Critical Care 2007; 13 (5): 563-571.

Timsit, JF, Schwebel, C, Bouadma, L, et al. Chlorhexidine-impregnated sponges and less

frequent dressing changes for prevention of catheter-related infections in critically ill

adults: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 301:1231-1241.


76

Vincent, JI, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe.

Results of the european prevalence of infection in intensive care (EPIC) study. JAMA

1995; 274: 639-44.

Vukovič, G, Miglić, G. Metode usposabljanja kadrov. Moderna organizacija. Kranj:

Moderna organizacija, 2006: 166-181.

Walden, FM. Subclavian aneurysm causing brachial plexus injury after removal of a

subclavian catheter. Br J Anaesth 1997; 79: 807-809.

Warnock, M. Schools of thought. Methuen, London, 1978.

Warren, DK, Quadir, WW, Hollenbeak, CS, et al. Attributable cost of catheter-associated

bloodstream infections among intensive care patients in a non-teaching hospital. Crit Care

Med 2006; 34: 2084-2089.


77

9 VIRI

Barclay, L. Chlorhexidine-Based Solutions May Be Preferred to Prevent Catheter-Related

Infection CME 2007. Dosegljivo na: http://www.medscape.com/viewarticle/564782

(15.01.2008).

Delovna skupina pri Ministrstvu za zdravje RS. Strokovne podlage in smernice za

obvladovanje in preprečevanje okužb, ki so povezane z zdravstvom oziroma zdravstveno

oskrbo. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za klinično mikrobiologijo in

hospitalne infekcije, druga dopolnjena izdaja, 2009.

Elliot, T. Bad Day For Bugs In Britain As DH Launches New HCAI Offensive. Medical

News Today 2007. Dosegljivo na: http://www.medicalnewstoday.com/articles/62358.php

(2.5.2010).

Hugonnet, S, Sax, H, Eggimann, P, Chevrolet, JC, Pittet, D. Nosocomial bloodstream

infection and clinical sepsis. Emerg Infect Dis 2004. Dosegljivo na:

http://www.cdc.gov/ncidod/EiD/vol10no1/pdfs/03-0407.pdf (15.01.2008).

Ryder, M. Needle-free connectors and the risk of infection. Wocova 2010. 1st World

Congress on Vascular Access. Amsterdam, 16.-18.6.2010.

Maki, DG. Catheter-Related Infections. Infection Control Today 2005. Dosegljivo na:

http://www.infectioncontroltoday.com/articles/511feat3.html (10.4.2010).

Maki, DG. Discussion of IVs and Central Venous Catheters. Infection Control Today

2005. Dosegljivo na: http://www.infectioncontroltoday.com/articles/521feat2.html

(10.4.2010).

Maki, DG, Kluger, DM, Crnich, CJ. The risk of bloodstream infection in adults with

different intravascular devices: A systematic review of 200 published prospective studies.

Mayo Clin Proc 2006; 81:1159-1171. Dosegljivo na:

http://www.mayoclinicproceedings.com/content/81/9/1159.full.pdf+html (16.7.2010).


78

O' Grady, NP, Alexander, M, Dellinger, EP, et al. Guidelines for the prevention of

intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention.

MMWR Recomm Rep. 2002. Dosegljivo na:

http://www.cdc.gov/mmwR/PDF/rr/rr5110.pdf (2.5.2010).

Ryder, M. Chlorhexidine: The “Preferred” Skin Antiseptic. Infection Control Today 2005.

Dosegljivo na: http://www.infectioncontroltoday.com/articles/521feat4.html (10.4.2010).

Young, M. Indications for and complications of central venous catheters. UpToDate 2009.

Dosegljivo na: http://203.163.124.46/online/content/topic.do?topicKey=cc_medi/12561&

view=print (2.3.2010).

CDC: Guideline for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Bloodstream

Infections Final Issue Review May 17, 2010. Dosegljivo na:

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/BSI_guideline_IssuesMay17final.pdf (30.5.2010).

1000, 000 Lives Campaign. How to Guide: Prevent Central Line Infections. Dosegljivo

na: http://www.ihi.org/NR/rdonlyres/BF4CC102-C564-4436-AC3A-0C57B1202872/0/

CentralLinesHowtoGuideFINAL.pdf (15.01.2008).


1

10 PRILOGA

10.1 Soglasje Odseka za intenzivno medicino operativnih strok


2

10.2 Obrazec – Protokol opazovanja CVK

Documents

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE · Teoretično izhodišče: Centralni venski katetri (CVK) so nujno potrebni pri zdravljenju kritično bolnih, saj omogočajo neposreden