Embed Size (px)
Citation preview
Univerza v Mariboru
Fakulteta za varnostne vede
SPECIALISTIĈNA NALOGA
Goljufije v zavarovalništvu
Veronika Kriţman
Oktober, 2010 Mentor: izr. prof. dr. Bojan Dobovšek
Everything that can be counted does not necessarily count;
evrything that counts cannot necessarily be counted.
Albert Einstein
Kazalo
1 Uvod ......................................................................................................................... 1
2 Metodološko-hipotetični del .................................................................................. 3
2.1 Namen in cilji specialistične naloge ................................................................... 3
2.2 Hipoteze .............................................................................................................. 3
2.3 Metode ................................................................................................................ 4
3 Ocenjevanje obsega goljufij v zavarovalništvu .................................................... 5
3.1 Ocene brez navedbe merilne metode .................................................................. 5
3.2 Ocene na osnovi znane metode merjenja ........................................................... 6
4 Statistični podatki o goljufijah v zavarovalništvu ............................................... 7
4.1 EU (CEA), Nemčija, Italija, Kanada in ZDA; višina izgub in predstavitev
institucij za boj proti zavarovalniškim goljufijam .............................................. 7
4.2 Slovenija ............................................................................................................. 8
4.3 Primer zavarovalnice Triglav ........................................................................... 10
4.4 Policijske statistike v Sloveniji .......................................................................... 11
5 Zakonska opredelitev prevare in zavarovalniške goljufije Sloveniji ............... 14
5.1 Prevara ............................................................................................................. 14
5.1.1 Kriteriji za razvrstitev prevar v zavarovalništvu ....................................... 15
5.2 Zavarovalna goljufija ....................................................................................... 16
5.2.1 Kategorizacija zavarovalnih goljufij ......................................................... 18
5.2.2 Zakonska opredelitev goljufij v zavarovalništvu in povezava z drugimi
ĉleni KZ RS ............................................................................................... 19
5.2.3 211. Ĉlen KZ RS 2008 – opredelitev kaznivega dejanja goljufije ............ 21
5.2.4 228. Ĉlen KZ RS 2008 – poslovna goljufija ............................................. 21
5.2.5 Sankcije ..................................................................................................... 22
6 Različne delitve zavarovalnih goljufij ................................................................. 23
6.1 Kategorizacija zavarovalnih goljufij ................................................................ 23
6.2 Vrste zavarovalnih goljufij glede na fazo izvajanja zavarovanja ..................... 24
6.3 Vrste zavarovalnih goljufij glede na subjekt izvedbe........................................ 25
6.4 Delitev zavarovalnih goljufij po načelu enotne teorije in prakse ..................... 25
6.5 Področja najpogostejših zavarovalniških goljufij ............................................ 26
6.5.1 Goljufije na podroĉju avtomobilskih zavarovanj ...................................... 27
6.5.2 Goljufije na podroĉju premoţenjskih zavarovanj ..................................... 28
6.5.3 Goljufije na podroĉju nezgodnih zavarovanj ............................................ 28
6.5.4 Leasing pogodbe ....................................................................................... 29
6.6 Dejavniki, ki kažejo na sum zavarovalne goljufije pri premoženjskem
zavarovanju ...................................................................................................... 30
7 Značaj zavarovalnih goljufov .............................................................................. 31
8 Malomarnost VS. goljufija pri sklepanju zavarovanj ....................................... 33
9 CEA - Evropsko zavarovalno zdruţenje............................................................. 35
10 Organiziran kriminal ........................................................................................... 38
11 Slovenske zavarovalnice v kontekstu medsebojnega sodelovanja, pomen
Slovenskega zavarovalnega zdruţenja in njegova potencialna, povezovalna
vloga, organi pregona v luči sodelovanja z zavarovalnicami IN SZZ ............ 42
11.1 Medsebojno sodelovanje zavarovalnic v Sloveniji ........................................... 42
11.2 Pomen Slovenskega zavarovalnega združenja (SZZ) ....................................... 44
11.3 Pooblastila SZZ v povezavi s sprejeto novelo zakona o zavarovalništvu
(Zzavar-H) ........................................................................................................ 47
11.4 SZZ v kontekstu sodelovanja znotraj CEA sporazuma o vračanju ukradenih
vozil .................................................................................................................. 47
11.5 Sodelovanje SZZ, zavarovalnic in organov pregona (policija in okrožno
državno tožilstvo) ............................................................................................. 48
12 Ukrepi zavarovalnic pri zaznavanju in odkrivanju zavarovalniških goljufij . 51
12.1 Preventivni ukrepi zavarovalnic ....................................................................... 51
12.2 Poti zaznavanja, odkrivanja, preiskovanja in obvladovanja zavarovalniških
goljufij .............................................................................................................. 52
12.2.1 Primer prakse: Zavarovalnica Maribor ..................................................... 53
12.2.2 Primer prakse: Zavarovalnica Triglav ....................................................... 56
13 Informacijska podpora v protokolu odkrivanja zavarovalniških goljufij ..... 60
14 Oddaja ţarišče v letu 2004, primerjava izhodišč in opisov stanja pred šestimi
leti z današnjim stanjem ..................................................................................... 62
14.1 Novi okviri danes veljavne zakonodaje omogočajo odpravo nekaterih
problemov ......................................................................................................... 64
15 Zaključek ............................................................................................................... 66
15.1 Vrednotenje hipotez .......................................................................................... 66
15.2 Sklepne ugotovitve ............................................................................................ 67
16 Literatura in viri ................................................................................................... 69
17 Priloge .................................................................................................................... 72
17.1 Priloga 1 ........................................................................................................... 72
17.1.1 Primer 1 ..................................................................................................... 72
17.1.2 Primer 2 ..................................................................................................... 72
17.1.3 Primer 3 ..................................................................................................... 73
17.1.4 Primer 4 ..................................................................................................... 73
17.1.5 Primer 5 ..................................................................................................... 73
17.1.6 Primer 6 ..................................................................................................... 74
17.1.7 Primer 7 ..................................................................................................... 74
17.1.8 Primer 8 ..................................................................................................... 74
17.2 Priloga 2 ........................................................................................................... 76
17.3 Priloga 3 ........................................................................................................... 78
Povzetek
V specialistiĉni nalogi sem predstavila pogled na zavarovalniške goljufije iz razliĉnih
zornih kotov. Prikazala sem statistiĉne podatke za nekaj drţav znotraj EU, Kanado in
ZDA, ter seveda Slovenijo. Pri tem sem ugotovila, da so statistiĉni podatki v splošnem
precej nezanesljivi, saj so ugotovljeni na principu ocen odstotnega deleţa glede na
promet zavarovalnic v posameznih drţavah. Zato sem predstavila tudi dve razliĉni
metodi merjenja obsega goljufij v zavarovalništvu, ki pomembno vplivata na
ocenjevanje obsega, drugi problem pa je kvaliteta zbranih podatkov, saj ni nekega
enotnega protokola, za izroĉanje zbiranje in vodenje tovrstnih evidenc.
Predstavila sem tudi zakonodajne spremembe, zlasti na podroĉju kazenske zakonodaje
in sankcij ter zakona o zavarovalništvu, v povezavi z varovanjem osebnih podatkov.
Slednja sprememba je bila sprejeta ravno ĉasu finalizacije te naloge. Le te bodo v
prihodnosti najverjetneje pozitivno vplivale na zmanjšanje obsega goljufij, saj
omogoĉajo vpoglede zavarovalnic v skupne evidence o sumljivih zavarovalnih primerih
na poenoten, legalen naĉin. Pozitivno je tudi, da bodo odslej vodene evidence o
kaznivih dejanjih na podroĉju zavarovalniških goljufij in seveda poslediĉno
zanesljivejši statistiĉni podatki.
Ob predstavitvah inštitucij sem se usmerila predvsem na delovanje in povezovalno
vlogo Evropskega zavarovalnega zdruţenja (CEA) in Slovenskega zavarovalnega
zdruţenja (SZZ). V nalogi seveda nisem mogla mimo delovanja oddelkov za
preiskovanje in prepreĉevanje prevar, dveh najveĉjih zavarovalnic v Sloveniji in
predstaviti njihovo delovanje, organiziranost in strategijo. Novost v Sloveniji je tudi
sistem informacijske tehnologije, imenovan Admiral, ki naj bi zelo olajšal delo
preiskovalcem.
V poglavju o organiziranem kriminalu sem razmišljala tudi o vzrokih, zakaj so se stvari
na podroĉju zakonodaje premaknile šele sedaj, saj sem osnutek te naloge napisala ţe
leta 2006 v obliki seminarske naloge. Ţe takrat so bili problemi s podroĉja
prepreĉevanja in odkrivanja goljufij znani, prav tako so bile s strani predstavnikov
zavarovalnic in strokovnjakov podane pobude za spremembo zakonodaje.
Ključne besede: zavarovalniška goljufija, odkrivanje, preiskovanje in obvladovanje
zavarovalniških goljufij, povezovalna vloga SZZ in CEA, zakonodaja
Insurance frauds - Summary
In this Specialization Assignment, I have introduced a view to insurance fraud from
different angles. I have exposed some statistical data for some of the countries within
the EU, Canada, the USA and Slovenia. Having done this, I have found out, that the
statistics in this field in general are unreliable due to the fact, which they base on the
estimation principal according to the annual turnover of the insurance companies in
different countries. Therefore, I have presented two different methods of measuring the
extent of insurance frauds. I have established, that these two methods alone
considerably affect the evaluation of the insurance fraud extent. Further more, the
problem is also in the quality of the collected statistical data, as there isn't one official
protocol defined to collecting and keeping the records of this kind of statistics.
This piece of work also introduces the legislation changes, especially the field of Penal
Code, sanctions and Insurance Law in connection to the Law on Protection of Personal
Data. The change on the last one has happened just in time of this Specialization Piece
of Work finalization. The law will probably have a great positive impact on decreasing
the extent of insurance fraud, as the new law enables the insurance companies to view
into the joint records of the insurance fraud in an absolutely safe, legal way.
Consequently, the records and the statistical data on insurance fraud will be more
accurate.
Representing the institutions, I have focused on the activities and the linking part of the
Comitée Europeén des Assurances (CEA) and the Slovenian Insurance Association
(SZZ). I have introduced the activities of the insurance fraud investigation departments
of the two leading insurance companies in Slovenia, having represented their operation,
organization and strategy. The novelty in Slovenia is also the system of information
technology Admiral, which is presumed to relieve and supplement the work of the
investigators.
In the chapter about the organized crime, I have reflected on what had caused that the
legislation had only changed this year, as the problems were pointed out already in 2006,
when I started investigating this field within one seminary. The problems considering
preventing and investigating insurance frauds were detected and also, the insurance
company representatives together with the legal experts had given the initiative to
change the legislation at that time.
Key words: insurance fraud, detecting, investigating and mastering insurance fraud,
linking part of CEA (European Insurance Committee) and SZZ (Slovenian Insurance
Association), legislation
1
1 Uvod
Zavarovanje je sredstvo, s katerim se dogajajo pozitivni uĉinki na ekonomskem in
socialnem podroĉju, soĉasno pa je sredstvo številnih zlorab in oblika ekonomsko
neupraviĉenega izkorišĉanja doloĉenih druţbenih normativov in posameznikov.
Zgodovinsko gledano so ljudje ţe zdavnaj spoznali, da zaradi škodnih primerov, ki
nastanejo nehoteno, sami, brez ustrezno namensko zagotovljenih skladov, ĉestokrat ne
bodo zmogli sanirati utrpljene škode. Tako so nastali prvi zametki zavarovalnic. Njihov
namen in cilj je bil, da bi ljudje za take primere z zavarovanjem stvari zdruţevali
sredstva in ob dejansko nastali škodi ter izpolnjenih pogojih tudi dobili po ocenitvi
primerno odškodnino. Prvi zaĉetki so bili vzpodbudni in v zadovoljstvo tako
zavarovalnic kot tudi zavarovancev. V sled tega so zavarovalnice širile zavarovalne
vrste in nudile vse veĉ moţnosti in ugodnosti komitentom, da sklenejo ustrezno
zavarovanje. Ţal pa so na drugi strani v teh ustanovah zaĉeli ugotavljati tudi negativen
pojav, saj so posamezniki priĉeli s prevarami pridobivati odškodnino, do katere niso bili
upraviĉeni. Ta nepošten odnos med zavarovalnico in »oškodovanci« danes lahko
poimenujemo tudi kot zgodovino goljufanja, saj sega nazaj v ĉase zaĉetka zavarovanj.
Zavarovalništvo je posredno povezano z ravnanji ljudi, ki napadajo ali ogroţajo
ĉlovekove temeljne vrednote, kot so ţivljenje, telesna integriteta in zdravje, ogroţajo ali
uniĉujejo ĉlovekovo premoţenje in druge pravice ter splošne dobrine.
Pri tem zavarovalništvo opravlja tri funkcije:
Najpomembnejša funkcija je odprava ali omilitev škode ob premoţenjskih
kaznivih dejanjih ali omilitev škodljivih posledic kriminalnih dejanj
Zavarovalnica s svojim delom pri ugotavljanju vzrokov nastanka
zavarovalnega primera prispeva tudi k prepreĉevanju nastanka škodnih
primerov
Zavarovalnica pomaga pri odkrivanju kaznivih dejanj
2
Omenjenim trem funkcijam pa je potrebno dodati še ĉetrto, ki je manj znana, vendar se
je zavarovalništvo še kako zaveda: zavarovalništvo na določen način »vzpodbuja«
storilce kaznivih dejanj, da sploh storijo kaznivo dejanje. Gre za doloĉen psihološko
socialni motiv, ki je prisoten pri storilcu kaznivega dejanja, saj pogosto ţivi v
prepriĉanju, da škodljivih posledic njegovega dejanja ne bodo nosili prizadeti
(oškodovanci pri kaznivem dejanju), ker bo premoţenjske, pa tudi druge posledice
kaznivega dejanja poskušala sanirati zavarovalnica.
3
2 Metodološko-hipotetični del
2.1 Namen in cilji specialistične naloge
Namen specialistiĉne naloge je raziskati zakaj in kje se pojavljajo problemi pri
preiskovanju in pregonu zavarovalniških goljufij in kako na tovrstno problematiko
vplivajo interakcije med zavarovalnicami na slovenskem trgu, Slovenskim
zavarovalnim zdruţenjem (SZZ) in veljavno zakonodajo. S to temo je neposredno
povezano tudi vodenje statistiĉnih dejstev v zvezi z zavarovalniškimi goljufijami, zato
je namen naloge predstavitev problematike in moţnih rešitev tudi na tem podroĉju.
Cilj specialistiĉne naloge je zainteresiranim stranem predstaviti razliĉne poglede na
obstojeĉe stanje in odnos do problema goljufij v zavarovalništvu, tako v kontekstu
Slovenije, kot EU in tujine, poslediĉno pa ponuditi smernice, po katerih bi se problem
preiskovanja zavarovalnih goljufij uredil najprej sistemsko, oziroma protokolarno in
kasneje operativno, na nivoju preiskovanja in pregona. Posebno mesto bo zasedla
razparava o predlogu spremembe zakonodaje, ki lahko ob podpori dobre informacijske
tehnologije in povezovalnega organa uspešno postavimo delujoĉi sistem, ki bo
zagotavljal manjše izgube zavarovalnicam in posredno niţje zavarovalne premije, ki se
višajo tudi na raĉun zavarovalnih goljufij.
2.2 Hipoteze
HIPOTEZA A: Veliko zavarovalniških goljufij ostane skritih, zato so
statistiĉne ugotovitve o odstotni in poslediĉno nominalni višini goljufij le
pribliţne.
HIPOTEZA B: Vloga Slovenskega zavarovalnega zdruţenja na podroĉju
prepreĉevanja zavarovalnih goljufij ni dovolj povezovalna, uĉinkovita in
nedvoumno transparentna, saj trenutno veljavna zakonodaja tega ne omogoĉa.
HIPOTEZA C: Glavni problem pri odkrivanju in preiskovanju zavarovalniških
goljufij je v slabem medsebojnem sodelovanju zavarovalnic, predvsem zaradi
kratkoroĉnega razmišljanja in prevelike ţelje po dobiĉku ter zaradi zakonskih
omejitev pri varovanju osebnih podatkov na drugi strani.
4
2.3 Metode
V specialistiĉnem delu sem uporabila deskriptiven pristop, saj sem opisala dejstva,
spoznanja in stališĉa. Znotraj deskriptivnega pristopa sem uporabila predvsem metodo
povzemanja.
Pri pisanju in izdelavi specialistiĉne naloge sem uporabila še naslednje metode:
analizo pisnih virov; analiza pisnih virov, ki govorijo o kriminaliteti
zavarovalnic in o strateških vidikih omejevanja zavarovalniških goljufij,
primerjalno metodo; primerjava naĉrtovanih ukrepov za prepreĉevanje
problemov pri preiskovanju zavarovalniških goljufij in ukrepi za prepreĉevanje
problemov pri preiskovanju zavarovalniških goljufij v praksi,
intervju; izkušnje, predlogi in opaţanja zavarovalniškega preiskovalca v Sluţbi
za prepreĉevanje, odkrivanje in raziskovanje prevar Zavarovalnice Triglav, d.d.
in izkušnje, naĉrti in poroĉila predstavnika Slovenskega zavarovalnega
zdruţenja
5
3 Ocenjevanje obsega goljufij v zavarovalništvu
Ocenjevanje obsega goljufij je izjemno zahtevna naloga. Ţe izraz sam pove, da
govorimo o ocenah, ki so seveda bolj ali manj natanĉne, v nadaljevanju pa so razvršĉene
v dve skupini. Ocene brez navedbe merilne metode sicer temeljijo na poznavanju
problematike s strani zavarovalnic, zavarovalnih zdruţenj, specializiranih organizacij za
spremljanje goljufij, a niso osnovane na neki objektivni in preverljivi metodi merjenja.
Posledice te nenatanĉnosti so seveda ogromne razlike med posameznimi ocenami, kar
vodi do tega, da imamo ocene, ki so tudi vrednostno izraţene, vendar ker javno ni
objavljena metoda izdelave ocene, ne moremo preveriti, ali so te ocene natanĉne. V
primeru ĉasovnih serij pa ne moremo ugotoviti vzrokov za morebitne trende, da bi
lahko sklepali o morebitni povezavi goljufij in zunanjega okolja (npr. gospodarski
sprememb, podnebnih sprememb). Druga vrsta ocenjevanja obsega zavarovalnih
goljufij, ki je manj razširjena, so ocene na osnovi znane metode merjenja. V teh
primerih gre za ocene, ki temeljijo na objavljeni metodi merjenja in so bolj natanĉne.
3.1 Ocene brez navedbe merilne metode
Te ocene so zlahka dostopne v razliĉnih virih in zgolj kot prikaz, kako razliĉne so,
navajamo nekatere najbolj ilustrativne ocene obsega goljufij:
za avtomobilska zavarovanja v Quebecu zanašajo za leto 1994 goljufije 100
kanadskih dolarjev (CAD), ali malo manj, kot 10% vseh avtomobilskih škod
(Dionne, 1994, v Trobina, 2009)
za odgovornostna zavarovanja v Kanadi znašajo goljufije letno 2 milijardi
CAD (Medza, 1998, v Trobina, 2009)
70 milijard ameriških dolarjev znašajo goljufije za vse vrste škod v ZDA
(Floppert ,1994, v Trobina, 2009)
Znaĉilno je, da se ocene razlikujejo (Derrig in Zicko, 2000, v Trobina 2009): na primer
za podroĉje ZDA se gibljejo najniţje cene 18 milijard USD (National Insurance Crime
Bureau) do najvišje ocene 90 milijard USD (Conning&Co.). Izraženo v odstotku od
letne premije, se ocene gibljejo od 3 % do 13% zbrane premije.
6
3.2 Ocene na osnovi znane metode merjenja
Zavarovalne goljufije je zelo zahtevno meriti iz preprostega razloga: razliĉni akterji
razliĉno razumejo pojem zavarovalna goljufija. Vendar se je za namene merjenja treba
odloĉiti za neko metodo in vzeti v zakup njene morebitne pomanjkljivosti. Gledano s
striktno pravnega stališĉa, lahko govorimo o zavarovalni goljufiji le v primeru, ko je le
ta dokazana na sodišĉu, Medtem, ko je sicer razmeroma enostavno sprejemati sodne
odloĉitve, pa rezultati niso vedno dovolj pomenljivi za ugotavljanje razseţnosti
tovrstnih goljufij. Zato je smiselno spremljati tudi druge kazalnike, kot so:
število kazenskih ovadb zaradi suma zavarovalne goljufije
število aretacij
število v celoti ali delno zavrnjenih škod
Primer meritev; obseţna študija urada za zavarovalne goljufije (Insurance Fraud
Bureau- IFB) ameriške zvezne drţave Massachusetts. IFB je izpeljal devet in polletno
merjenje zavarovalnih goljufij, od maja 1991 do konca leta 2000. Avtorja (Derrig in
Zicko, 2000) opisujeta uporabljeno metodologijo meritev, ki so se osredotoĉile na
sprejem prijav potencialnih goljufij in na sodno preganjanje le teh. V pribliţno 9,5 letih
je bilo prejetih 17.274 prijav potencialnih goljufij, od katerih so jih na kot primerne za
pregon ocenili le 3349 in le 293 primerov je bilo končanih z obtožilno sodbo. Pri tem
rezultatu je pomembno, da je manj kot 2% prijavljenih primerov dokazanih kot
zavarovalna goljufija. Gledano iz zornega kota ocen zavarovalne industrije (od 3 do 10
% vseh škod izvira iz goljufij), bi lahko sklepali, da je goljufij bistveno manj – veliko
manj kot odstotek. Zelo verjetno pa razlike izvirajo iz tega, da so pri najvišjih ocenah v
veliki meri upoštevane t.i. mehke goljufije, pri ĉemer je mišljena predvsem kategorija
zavarovalcev, ki goljufajo pri podatkih o vrednosti in koliĉini stvari. (Trobina, 2009)
7
4 Statistični podatki o goljufijah v zavarovalništvu
4.1 EU (CEA), Nemčija, Italija, Kanada in ZDA; višina izgub in
predstavitev institucij za boj proti zavarovalniškim goljufijam
Evropsko zavarovalno zdruţenje, prevedeno tudi Evropska zavarovalna skupnost, oz.
komite (CEA) poroĉa, da je vsako leto izgubljenih 8 milijard € zaradi zavarovalniških
goljufij v 25 drţavah EU, kar predstavlja 2% vseh vplaĉanih zavarovalnih premij.
(Saković, 2006)
Ĉe sledimo podatkom nemškega zavarovalnega zdruţenja (Gesamtverband der
Deutschen Versicherungwirtschaft - GDV) imajo nemške zavarovalnice letno škodo
zaradi goljufij v višini 4 milijarde EUR. Po posameznih deţelah to pomeni 2 do 10%
zbrane premije. To spoznanje in ocena škode jasno pokaţe na dejstvo, da zavarovalnica
in posredno zavarovanci (narašĉanje višine premije), zaradi goljufij letno utrpijo zelo
veliko škodo. (Die Deutsche Versicherungswirtschaft Jahrbuch, 2009)
ISVAP (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni privati e di Interesse Colletivo) je
nadzorni organ za zavarovanje v Republiki Italiji. Institucija ima specifiĉne strokovne
in operativne pristojnosti, glavna naloga pa je zagotovitev stabilnega zavarovalnega trga,
ob tem pa zagotovitev zašĉite interesov zavarovancev in druţbe nasploh. Za razliko od
drugih drţav, ISVAP vodi odliĉno statistiko o zavarovalnih goljufijah. Po njihovih
podatkih je bilo v letu 2008 odkritih 76.784 zavarovalniških goljufij, v letu 2009 pa je
število zraslo za 8,29 % na 83.378 primerov. Za leto 2010 ocenjujejo, da so goljufije
v porastu za 8,6% z v primerjavi z letom 2009. (vir: www.isvap.it)
Kanadska institucija (CCAIF - Canadian Coalition Against Insurance Fraud)
navaja, da se od 18 milijard CND zbrane premije izplaĉa 1,3milijarde CND zaradi
goljufij v zvezi z zavarovanimi primeri, kar pomeni dobrih 7 odstotkov. (Recek,2006)
Osrednja naloga CCAIF je dejavnost prepreĉevanja zavarovalnih goljufij, ki ima
posebni raziskovalni oddelek in je izjemno uĉinkovita. Koalicija sodeluje z organizacijo
Crime Stoppers (drţavljani na anonimno, brezplaĉno linijo lahko javljajo podatke o
8
sumljivih dejanjih) in konec decembra objavi Top Ten Insurance Frauds of the Year v
obliki letakov, ki jih potem distribuira po zavarovalnicah širom Kanade in ZDA.
Podjetje MacIntyre Hudson LPP in American University v Portsmouthu, Centre for
Counter Fraud Studies, sta zbrala veĉ kot 132 poroĉil z vsega sveta, na podlagi katerih
sta opravila analizo in ugotovila, da gre od 3 % do )% sredstev na leto v razliĉnih
zasebnih in javnih organizacijah za goljufive zahtevke ali storitve. Ĉe ta odstotek
prenesemo na slovensko zavarovalniško industrijo, ugotovimo, da so slovenske
zavarovalnice zaradi goljufij letno ob 60 do 180 milijonov evrov. Stroka ocenjuje, da
dejansko stanje oriše zlata sredina. (Drlja, 2010)
V ZDA zavarovalnice na leto namenijo 80 milijard dolarjev za zavarovalniške goljufije,
ki niso bile nikoli odkrite, oziroma dokazane, dokazuje organizacija Coalition Against
Insurance Fraud (CAIF). V EU naj bi bilo po njihovo med 15 in 20 odstotki
neodkritih goljufij. (Miliĉ, 2009)
CAIF je pestra, fleksibilna in raznolika koalicija, ki je na podroĉju boja proti goljufijam
izjemno kredibilna in uspešna. Ĉlani kontrolirajo zavarovalne stroške, varujejo javnost
in so aktivni v strategiji pri obvladovanju prevar in goljufij. Njihove glavne naloge od
ustanovitve leta 1993 so:
predpisovanje novih zakonov in uredb
izobraţevanje javnosti v boju proti zavarovalnim goljufijami
vodijo drţavno statistiko podatkov o goljufijah v zavarovalništvu
4.2 Slovenija
Ţal ne razpolagamo z zanesljivimi podatki o škodah, povzroĉenih slovenskim
zavarovalnicam in nacionalnemu gospodarstvu z zavarovalniškimi goljufijami.
Zavarovalniške goljufije so v Sloveniji dokaj neraziskano podroĉje, tudi zaradi tega, ker
zavarovalnice zaradi poslovnega interesa o razkritih goljufijah ne obvešĉajo javnosti.
Tako ni znano, koliko denarja naj bi goljufi letno izmaknili slovenskim zavarovalnicam.
9
Vseeno predstavljam nekaj statistiĉnih podatkov, najdenih v ĉlankih, predvsem pa v
razgovorih s predstavniki zavarovalnic.
»Z vstopom v Evropsko unijo se na stežaj odpirajo vrata slovenskega zavarovalniškega
trga, s tem pa se povečuje tudi možnost zlorab. Po dosedanjih izkušnjah je bilo največ
poskusov zavarovalniških goljufij pri avtomobilskem zavarovanju, pogostejše bi lahko
postale zlorabe tudi pri osebnih oziroma življenjskih zavarovanjih (glede na
povpraševanje naj bi se v prihodnjih petih letih število teh s sedanjih 20 odstotkov
povečalo na 40 odstotkov vseh zavarovanj v Sloveniji),« pravi Mirko Kaluţa, direktor
Slovenskega zavarovalnega zdruţenja. Miran Ribiĉ iz Zavarovalnice Triglav priĉakuje
veĉjo povezanost organiziranega kriminala pri zavarovalniških goljufijah, "ker bodo
storilci skušali vnašati že znane in na novo odkrite načine poskusov zavarovalniških
goljufij tudi v slovenski prostor". Pri Adriaticu opozarjajo, da bosta zaradi
zavarovalniških goljufij v prihodnje potrebna veĉja pozornost strokovnih institucij,
ustanov in zdruţenj, pa tudi boljše povezovanje slovenskih zavarovalnic. (Mladina,
2004)
Zavarovalnice so v letu 2009 obravnavale pribliţno 2500 sumljivih primerov in v 70
odstotkih odstotkih ugotovile elemente zavarovalniške goljufije. V SZZ sicer ne zbirajo
statistiĉnih podatkov o številu zavarovalniških goljufij. V letu 2010 so zaĉeli s
projektom odkrivanja goljufij na podroĉju avtomobilskih zavarovanja, seveda z
namenom prepreĉevanja le teh. Na podlagi ustreznih baz podatkov bodo na podlagi
socialne mreţe iskali sumljive primere in o njih obvešĉali zavarovalnice.
Tabela 1 predstavlja trţne deleţe zavarovalnic in ĉlanic v Sloveniji v letu 2009. Ob
upoštevanju podatka, da je bilo v letu 2009 pobranih premij v skupnem znesku
2.072.923.000,00 EUR, to pomeni pri oceni 2% izgube zaradi prevar in goljufij
41.458.460,00 EUR , pri oceni 5% pa kar 103.646.150,00 EUR.
10
Tabela 1: Trţni deleţi zavarovalnic in drugih ĉlanic SZZ 2009
ZVAROVALNICA % TRŢNEGA DELEŢA VSEH VRST
ZAVAROVANJ
Triglav 35,85
Maribor 12,83
Adriatic Slovenica 12,57
Vzajemna 11,98
KAD 6,72
Tilia 3,48
Generali 3,34
KD Ţivljenje 3,31
Triglav Zdravstvena 3,25
Merkur 2,18
Grawe 1,71
NLB Vita 1,17
Wiener Städtische 0,58
Vir: SZZ, www.zav-zdruzenje.si, statistika_detail2.asp
4.3 Primer zavarovalnice Triglav
Tabela št.2: Ocena povzroĉene škode Zavarovalnici Triglav, d.d. zaradi zavarovalniških
goljufij v obdobju 8 let (podatki so v 000 SIT), razen za leti 2007 in 2008, ki so v EUR:
LETO Pobrana
premija
skupna
Ţivljenje Neţivljenje-
premoţenj
2% izguba
zaradi
zav. goljufij
5% izguba
zaradi
zav. goljufij
2002 *109.177.980 25.982.210 83.195.770 2.183.560 5.458.899
2003 *121.536.697 30.042.044 91.494.655 2.430.734 6.076.835
2004 *137.207.151 37.966.807 99.240.344 2.744.143 6.860.357
2005 *147.565.000 42.504.563 105.060.440 2.951.300 7.378.250
2006 *158.100.000 48 800 000 109 300 000 3 162 000 7 905 000
2007 915,4 mio € 239,5 mio € 624,3 mio €
2008 **2.024.451.
610,00 €
40.489.032,2
0 €
101.222.580
,50 €
Vir: * Letna poroĉila Zavarovalnice Triglav d.d..
** Prikazane so premije pobrane na obmoĉju R Slovenije in hĉerinskih druţbah Z
Triglav, v vseh drţavah, kjer zavarovalnica deluje
11
Iz zgornje tabele je razviden obseg poslovanja Zavarovalnice Triglav. Domneva se, da
so slovenski zavarovanci zaradi zavarovalniških goljufij manj škodovali svojim
zavarovalnicam kot v ostalih drţavah EU, ZDA in Kanade. Verjetno se zavarovanja ne
bi draţila s takšno intenziteto, kot so se, ĉe zavarovalnice teh škod oziroma
zavarovalnin ne bi izplaĉale.
Tabela 3: „Izplen“ delovanja ZIS Zavarovalnice Triglav
Leto Število sumljivih primerov Znesek neizplačanih sumljivih škod
2008 1475 3.606.699,00 EUR
2009 1480 4.531.455,00 EUR
Vir: Interno gradivo, pridobljeno v Sluţbi za prepreĉevanje, odkrivanje in raziskovanje
prevar, Oddelek za poizvedbe in raziskovanje prevar, september 2010
Kar se tiĉe finanĉnih uĉinkov, vezanih na podatke iz tabele 3, sem v internem gradivu
Zavarovalnice Triglav našla podatek, da je takratna Zavarovalno informacijska sluţba
(ZIS) v letu 2008 obravnavala 1475 sumljivih primerov in zaradi dokazanih goljufij ni
izplaĉala 3.606.699 €, V letu 2009 pa 1480 in na podlagi iztega razloga ni izplaĉala
4.531.455 € sumljivih škod. Iz podatkov je razvidno, da število odkritih sumljivih
primerov sicer ne narašĉa ali pada, ampak, da so zahtevki za izplaĉilo škod višji in s tem
se odstotek škode, povzroĉen zaradi zavarovalnih goljufij dviguje.
4.4 Policijske statistike v Sloveniji
Po podatkih uprave kriminalistiĉne policije GPU je bilo najbolj kritiĉno leto, kar zadeva
narašĉanje goljufij, leto 1996, in to po številu kaznivih dejanj, številu osumljencev in po
višini povzroĉene škode (zavarovalniških in banĉnih goljufij sicer ni niti za polovico
vseh goljufij, najveĉ je trgovskih). Leta 1999 je bilo, ĉe upoštevamo le zavarovalniške
goljufije, 23 tovrstnih kaznivih dejanj, leta 2000 jih je bilo 62, leta 2001 statistika
našteva 66 kaznivih dejanj, leta 2002 jih je bilo 32 in v 2003 29. Razen leta 1999 (16
kaznivih dejanj) je bilo bistveno veĉ kaznivih dejanj banĉnih goljufij, in sicer so jih leta
2000 našteli 150, leta 2001 še štiri veĉ, leta 2002 rekordnih 173 in v letu 2003 105.
KD zoper premoţenje je bilo 35.753 (37.194) ali za 3,9 % manj kot lani. Za
premoţenjsko kriminaliteto je bilo znaĉilno poveĉanje števila tatvin, tatvin motornih
12
vozil, ropov in roparskih tatvin, kakor tudi upad vlomov v stanovanjske prostore
(stanovanja in stanovanjske hiše) in drznih tatvin.
Obravnavanih je bilo 2.987 (2.523) ali 18,4 % veĉ KD s podroĉja gospodarske
kriminalitete.
Prevladovala so KD izdaje nekritega ĉeka in zlorabe banĉne ali kreditne kartice,
poslovne goljufije, gospodarske oblike goljufije po 217. ĉlenu kazenskega zakonika,
poneverbe ter druge oblike gospodarskih kaznivih dejanj. Povzroĉena škoda, ki je
nastala s temi KD, je znašala 3.201,4 (6.909,9) MIO SIT, kar predstavlja upad za 53,7 %
v primerjavi z enakim obdobjem lani. Najveĉji upad povzroĉene škode s storjenimi KD
je opazen pri gospodarski obliki goljufije po 217. ĉlenu kazenskega zakonika, ki je v
letu 2005 znašala 91,3 (742,5) MIO SIT škode oziroma za 87,7 % manj, nato pri
kaznivem dejanju poslovne goljufije 888,6 (3.198,5) MIO SIT škode oziroma za 72,2 %
manj ter pri KD zlorabe poloţaja ali pravic, kjer je škoda znašala 373,7 (1.983,4) MIO
SIT oziroma 81,1 % manj. (Pregled dela PU Ljubljana, 2006)
Sodeĉ po podatkih policije, število zavarovalniških goljufij ni zaskrbljujoĉe. Ţe od leta
2000 imajo na leto okrog 100 prijav. Tudi zaĉetek letošnjega leta nakazuje, da bodo
številke podobne. "Absolutno prevladujejo zavarovalniške goljufije, kjer govorimo o
tako imenovani avtomobilski problematiki, torej iz naslovov, kjer gre za pridobitev
premoženjske koristi v primerih prometnih nezgod. Pogosto se srečujemo tudi z
goljufijami v povezavi z požari. Gre za objekte, ki so visoko zavarovani, potem pa se na
le-teh podtaknejo požari. V končni fazi pa tudi v primerih, kadar gre za nastanek
telesnih poškodb," pravi Janko Goršek z oddelka premoţenjske kriminalitete na
Generalni policijski upravi. Sogovornik je povedal, da imajo - zlasti pri goljufijah z
avtomobili - veĉkrat opravka z organiziranimi zdruţbami oseb, ki vse te nesreĉe ali celo
kraje do potankosti zreţirajo. In tako pridobijo velike vsote, tudi po veĉ milijonov
tolarjev. Za goljufijo je zagroţena kazen do treh let zapora, v primeru, da gre za veliko
premoţenjsko korist, pa od enega do osmih let zapora. Zavarovalnice trdijo, da je
takšnih goljufij veliko veĉ, kot kaţe policijska statistika, ĉetudi je podroĉje precej
neraziskano. (24.ur.com, POP TV, 2004)
13
Po besedah dr.Antona Dvorška zavarovalniška goljufija v policijskih statistikah
zaseda le 1% vseh goljufij in zato ni prioritetna naloga. Ker ima policija omejene
resurse je nujno, da amaterske goljufije odkrije in obdela posebna kontrolna sluţba v
zavarovalnici. Ĉe pa obstaja sum, da za goljufijo stoji organiziran kriminal, je potrebno
sodelovanje s policijo, z oddelkom za organizirani kriminal. (Saković, 2006)
14
5 Zakonska opredelitev prevare in zavarovalniške goljufije
Sloveniji
Goljufije in prevare so posebne pojavne oblike nedopustnega ravnanja udeleţencev v
zavarovalnem razmerju z namenom pridobiti doloĉene premoţenjske koristi, ki niso
utemeljene na podlagi zavarovalne pogodbe. Pri sklepanju in izvrševanju zavarovalnih
poslov se pojavljajo številne nepravilnosti, tako s strani zavarovalcev, zavarovancev,
oškodovancev, upraviĉencev kot tudi delavcev zavarovalnic. Omenjene nepravilnosti v
praksi poimenujemo razliĉno, in sicer kot zavarovalne nekorektnosti, zavarovalne
prevare, zavarovalne goljufije, nekorektni zavarovalni triki, zavajanje, zmotno ravnanje
in podobno. Nekatera tovrstna dejanja, ki imajo znaĉilnosti kaznivih dejanj,
opredeljujemo v skladu s kazenskim zakonikom kot goljufije v zavarovalništvu (211.
ĉlen KZ RS, 2. odstavek).
Zavarovalniška goljufija je torej kaznivo dejanje, ki povsod v svetu velja za kriminal
prihodnosti. To podroĉje kriminala je podroĉje z relativno nizkim tveganjem in zelo
visoko dobiĉkonosnostjo.
Temeljni motiv zaradi katerega se zavarovanci odloĉajo za goljufanje je denar. Bistvo
pa je pridobivanje premoţenjske koristi, ki je objektivno gledano s stališĉa zavarovanca
protipravno, subjektivno pa si zavarovanec hoĉe povrniti vplaĉano premijo za
zavarovanje, ker je prepriĉan, da ima »pravico« pridobiti nekaj v zameno za plaĉano
premijo.
V zavarovalništvu loĉimo pojem prevare in zavarovalniške goljufije.
5.1 Prevara
Veĉinoma pa gre v zavarovalništvu za doloĉene postopke ali ravnanje – zlasti
zavarovancev, a tudi oškodovancev -, ki nimajo znaĉilnosti kaznivega dejanja in jih v
skladu z doloĉbami Obligacijskega zakonika opredeljujemo kot prevare.
V Obligacijskem zakoniku je prevara opredeljena kot nemoralno dejanje.
15
Prevaro opredeljuje Obligacijski zakonik (OZ) in jo stori pogodbena stranka, ki s svojim
ravnanjem povzroĉi zmoto pri drugi stranki ali jo drţi v zmoti z namenom, da bi jo tako
napeljala k sklenitvi pogodbe. (prvi odstavek, 49. ĉlena OZ). Prevaro je mogoĉe enaĉiti
z zvijaĉo. Zvijaĉa je pojem, ki ga OZ uporablja v 98. ĉlenu in doloĉa, da je poslovno
omejena sposobna oseba odgovorna za škodo, nastalo z razveljavitvijo pogodbe, ĉe je z
zvijaĉo prepriĉala svojega sopogodbenika, da je poslovno sposobna. Obstoj prevare v
doloĉenem odškodninskem razmerju igra pomembno vlogo, saj ima upnik v primeru
prevare od dolţnika pravico zahtevati povrnitev celotne škode, ki je nastala zaradi
kršitve pogodbe, ne glede na to, da dolţnik ni vedel za posebne okolišĉine, zaradi
katerih je škoda nastala (2 odstavek 243. ĉlena OZ). (Ivanjko, 2008)
5.1.1 Kriteriji za razvrstitev prevar v zavarovalništvu
Prevare v zavarovalništvu je mogoĉe razvrstiti po številnih kriterijih:
Prevare zunaj zavarovalništva (eksterne); gre za nedopustna dejanja, ki se
odraţajo v zavarovalništvu (npr. posledica prevar v gospodarstvu, kriminalna
dejanja kot so vlomi, tatvine, itd.), nanje pa zavarovalnice nimajo vpliva
Notranje prevare (interne); razliĉne oblike zavarovalne korupcije, kjer lahko
sodelujejo zavarovanci, strokovni sodelavci zavarovalnice, itd.
Individualne in kolektivne prevare; pri prvih je udeleţen posameznik pri
sklenitvi zavarovanja ali izvrševanju pravic iz zavarovanja, v kolektivnih pa se
pojavi veĉ subjektov ali skupina in se o prevari dogovorijo (npr. veĉkratna ali
dvojna zavarovanja)
Posamiĉne ali skupne prevare; to so redki, izolirani primeri, v nasprotju s
skupnimi, ki se pogosto pojavljajo
Sluĉajne in naĉrtovane prevare; prve se pojavijo priloţnostno, brez naklepa
(npr. zamolĉanje doloĉenih podatkov), bistveno hujše pa so naĉrtovane, saj tja
lahko prištevamo npr. fingirane prometne nesreĉe.
Trdne in mehke prevare; trdna prevara je tista, ki jo povzroĉitelj stori z
namenom storitve kaznivega dejanja goljufije (v zavarovalništvu), mehke pa so
plod majhnih prevar brez znaĉilnosti kaznivega dejanja
Prevare pred in po sklenitvi pogodbe; to so izpolnitev napaĉne ponudbe za
16
sklenitev zavarovanja, oziroma postavitev zahtevka, brez , da bi se zavarovalni
primer sploh zgodil. (Matijeviĉ, 2006)
V kolikor je zavarovanec povzroĉil zavarovalni primer s prevaro je izpolnitev
obveznosti zavarovalnice izkljuĉena.
Ĉe je prišlo do sklenitve zavarovalne pogodbe s prevaro zavarovanca ima zavarovalnica
pravico:
zahtevati razveljavitev zavarovalne pogodbe,
zadrţati plaĉane premije,
do nezmanjšane premije za tekoĉe leto.
5.2 Zavarovalna goljufija
V Republiki Sloveniji zavarovalniška goljufija do leta 2008 ni bila termin kazenskega
prava v tem smislu, da bi predstavljala samostojno kaznivo dejanje. Gre za obliko
goljufije, ki je dobila ime po oškodovancu – zavarovalnici. Zaradi tega se je bilo
potrebno ravnati po splošni opredelitvi kaznivega dejanja goljufije po 217. ĉlenu
kazenskega zakonika RS.
Po 217. ĉlenu starega kazenskega zakonika se je za zavarovalniško goljufijo po 1.
odstavku tega ĉlena z zaporom do treh let kaznovalo tistega;
kdor z namenom, da bi sebi ali komu drugemu pridobil protipravno
premoţenjsko korist,
spravi usluţbenca zavarovalnice z laţnim prikazovanjem ali prikrivanjem
dejanskih okolišĉin v zmoto in ga pusti v zmoti in ga s tem zapelje, da v škodo
zavarovalnice odobri izplaĉilo zavarovalnine.
Ĉe je storilec s tem dejanjem povzroĉil veliko premoţenjsko škodo je bil kaznovan z
zaporom od enega do osmih let (2. odstavek 217. ĉlena starega KZ);
17
Ĉe je zaradi zavarovalniške goljufije zavarovalnici povzroĉena majhna materialna škoda
in je storilcu šlo za to, da si pridobi majhno premoţenjsko korist, je bil kaznovan z
denarno kaznijo ali z zaporom do enega leta (3. odstavek 217. ĉlena KZ).V tem primeru
je bil storilec preganjan na predlog oškodovanca, torej zavarovalnice.
V kolikor pride do škodnega dogodka, ki za oškodovanca pomeni neko nesreĉo bo iz
tega paĉ poskušal pridobiti, kar najveĉ (dokler je maksimum še skladen s pravili igre,
mu tega paĉ ni mogoĉe zameriti), teţji pa so primeri, kjer škodni primer sploh ne
nastane, ampak ga zavarovanec sam ali s pomoĉjo drugih umetno ustvari ali prikaţe.
Tako je bila zavarovalniška goljufija razloţena v kontekstu kazenske zakonodaje in
splošnega dojemanja zavarovalniških goljufij v oddaji Ţarišĉe, kjer je bila med
vrsticami razvidna potreba po bolj natanĉni opredelitvi zavarovalniške goljufije v
kazenskem zakoniku:
Po besedah mag. Liljane Selinšek je v praksi tako, da za zdaj zavarovalniška goljufija
ni kaznivo dejanje pod tem imenom. Vendar to ne pomeni, da ti pojavi tega dejanja niso
kaznivi. Največkrat je zavarovalniška goljufija bodisi vsebovana v splošnem
kaznivem dejanju goljufije po 217. členu kazenskega zakonika, za katero je
zagroţena zaporna kazen do treh let. Niso pa tudi redki primeri, ko v ta strokovni
termin zavarovalniške goljufije padejo še druga kazniva dejanja, ki so s samo goljufijo
povezana. Recimo zavarovalniška goljufija je lahko v ozadju enega najteţjih kaznivih
dejanj po naši kazenski zakonodaji, to je kaznivega dejanja umora iz koristoljubja, kjer
se kot tipiĉni primer takega dejanja navaja ravno umor izplaĉila zavarovalnine.
Zavarovalniška goljufija je lahko povezana tudi s ponarejanjem listin, zelo pogosto z
laţnimi oz. krivimi ovadbami ali s kaznivim dejanjem poţiga. Skratka oseba, ki ţeli
ogoljufati zavarovalnico še pred tem, preden zavarovalnici navede neke laţne podatke,
stori neko drugo kaznivo dejanje.
Dejstvo je, da se zavarovalniške goljufije ne vrednotijo enako kot ostale goljufije, saj
javnost zavarovalniške goljufije veĉkrat sprejme kot razumljivo in opraviĉljivo dejanje
in zato ne razvije negativne sodbe, ĉeprav gre za splošno kaznivo dejanje zaradi
katerega storilci pridobijo oznako »goljufi«. Na tako zaznamovane ljudi javnost gleda
kot na zloĉince. Zavarovalniški goljufi pa se takšnemu etiketiranju obiĉajno izognejo.
18
Zaradi take ocene in presoje je treba pri ljudeh iskati pojasnilo za dejstvo, da se
zavarovalniških goljufij ne lotevajo samo »prekaljeni kriminalci« ampak to poskusijo
tudi ljudje, ki ţivijo pošteno in ne kršijo pravnih norm. (Ţarišĉe,TV Maribor, 2004).
Tudi v aktualnem kazenskem zakoniku zavarovalniška goljufija ni opredeljena kot
posebno kaznivo dejanje, paĉ pa leta 2008 sprejeta dopolnila kazenskega zakonika
opisuje goljufijo v 211. ĉlenu KZ RS, ki obravnava zavarovalniško goljufijo v drugi
alineji.
5.2.1 Kategorizacija zavarovalnih goljufij
Med mnogimi (podobnimi si) kategorizacijami smol se odloĉili predstaviti
kategorizacijo najveĉje svetovne pozavarovalnice Münchener Rückversicherung, javno
objavljene v nemški reviji Focus (Focus, 11, 1994, v Trobina, 2009).
Tako so zavarovalne goljufije razvrstili v naslednje kategorije:
1. Namenoma povišana zavarovalna vsota: zavarovalec namenoma poviša
zavarovalno vsoto, da bi ob škodnem primeru dobil veĉ, kot je vredna
zavarovana stvar
2. Veĉkratno zavarovanje: zavarovalec sklene isto zavarovanje pri veĉ
zavarovalnicah in ob škodnem primeru, ki zagotovo nastopi, poskuša dobiti
zavarovalnino od vseh druţb.
3. Zamolĉanje dejstev: zavarovalec pri sklenitvi pogodbe zamolĉi zanj neugodna
dejstva, na primer nevarnostne okolišĉine ali predhodne škode, ker tako dobi
zavarovalno kritje za niţjo premijo.
4. Goljufija ob zavarovalnem primeru: zavarovalec prijavi neobstojeĉ zavarovalni
primer, ki sploh ni nastal – na primer proda svoj avtomobil in ga prijavi kot
ukradenega ali, kar je še bolj kriminalno, zaţge svojo hišo (vroĉa sanacija).
5. Višina škode: Zavarovalec goljufa pri podatkih o vrednosti in koliĉini
zavarovanih stvari.
6. Zavarovanje neobstojeĉih stvari: zavarovalec zavaruje stvari, ki sploh ne
obstajajo (seveda mora biti, da zavarovalec lahko to stori, zavarovalnica
površna pri prevzemanju stvari v zavarovanje) in te stvari potem izginejo.
19
Dolgo se zavarovalnice niso zavedale temnega polja zavarovalniških goljufij tako v
svetu kot pri nas. V zadnjih desetih letih pa se tudi v Sloveniji v zavarovalnicah
organizirajo sluţbe za odkrivanje in boj proti zavarovalniškim goljufom. Naloga teh
sluţb je preverjanje resniĉnosti prijav zavarovalniških primerov. Zavarovalniške
goljufije ne glede na to ali jih izvršujejo posamezniki ali organizirane zdruţbe lahko
klasificiramo v tri glavne skupine in sicer:
zviševanje škode po nastanku zavarovalnega primera,
prirejanje ali namešĉanje zavarovalnih primerov
namerno povzroĉanje oz. uprizarjanje zavarovalnih primerov.
Navedeni tipi zavarovalniških goljufij se pojavljajo v vseh zavarovalnih vrstah, moramo
pa poudariti, da se najveĉ goljufij pojavlja v najbolj obširnih zavarovalnih vrstah v
katero spada predvsem zavarovanje avtomobilske odgovornosti.
5.2.2 Zakonska opredelitev goljufij v zavarovalništvu in povezava z drugimi členi
KZ RS
Prevelika splošnost in dokazovanje poskusa v povezavi z 217. ĉlenom starega KZ RS,
je zavarovalnicam povzroĉal nemalo teţav pri pregonu zavarovalniških goljufij, pa tudi
v samem postopku dokazovanja na sodišĉu. Zato je bil moj sogovornik v Zavarovalnici
Triglav, g. Silvo Recek ţe v letu 2006, ko sva prviĉ opravila intervju zelo kritiĉen do
takratne zakonodaje, saj je bila preveĉ splošna. Skupaj s sodelavci in strokovnjaki s
podroĉja zavarovalništva so oblikovali opredelitev kaznivega dejanja zavarovalniške
goljufije za novi kazenski zakonik in vztrajali s predlogi pri zakonodajni oblasti, dokler
le to ni bilo opredeljeno v novem Kazenskem zakoniku RS (Ur.l. RS, št.55/2008 - KZ
– 1). Po Reckovih besedah tudi pravna praksa kaţe pozitivne rezultate spremembe
zakonodaje. (Recek, ustni vir 2010)
Zavarovalniška goljufija je goljufija, ki jo storilec stori z namenom, da si pridobi
pridobi protipravno premoţenjsko korist, z laţnim prikazovanjem ali prikrivanjem
dejanskih okolišĉin spravi v zmoto zavarovalnico (zavarovalnega agenta, cenilca škode
in druge) in zahteva izplaĉilo doloĉenega zneska. (KZ RS, 2008)
20
Zavarovalniške goljufije spadajo pod gospodarsko kriminaliteto, ki se bistveno razlikuje
od klasiĉne kriminalitete. Dejanja klasiĉne kriminalitete so vidna, zaznavna in so na
oĉeh javnosti, ter so tudi druţbeno nesprejemljiva. Kazniva dejanja gospodarske
kriminalitete, ki so v primerjavi z drugimi kaznivimi dejanji teţavnostno zahtevnejša, pa
so ĉasovno dolgotrajnejša in vsebinsko kompleksnejša. (Meško, 2004)
Danes pri nas in v svetu zavarovalniška goljufija spada v kategorija kriminala
prihodnosti, zlasti zaradi ogromnih vsot, ki jih storilec lahko pridobi ob relativno
nizkem tveganju. Vĉasih je šlo le za „povrnitev“ stroškov zavarovanja zavarovancem, ki
so menili, da jim nekaj pripada v zameno za plaĉane premije, danes pa so te razseţnosti
dobile obliko velikega posla in poslediĉno velikega neţelenega finanĉnega odliva
zavarovalnicam. Poslediĉno to tudi za poštenega konĉnega uporabnika pomeni zvišanje
zavarovalnih premij, kar pa ni rešitev za nastalo situacijo. (Recek, ustni vir 2010)
Novi Kazenski zakonik RS (v nadaljevanju KZ RS) tako v 211. členu v posebni
alineji obravnava zavarovalno goljufijo in 228. člen, ki govori o poslovni goljufiji.
Preden ga podrobneje pogledamo, predstavljamo še nekatere zakonske opredelitve
kaznivih dejanj, ki jih lahko poveţemo z zavarovalniškimi goljufijami:
116. člen KZ RS obravnava kaznivo dejanje umor z motivom koristoljubja.
Ĉe storilec drugemu vzame ţivljenje, da bi si s tem pridobil neko materialno
korist, pa ĉeprav materialne koristi ni pridobil, torej zavarovalnica ni izplaĉala
odškodnine, je storil tudi kaznivo dejanje zavarovalniške goljufije.
222. člen KZ RS opisuje kaznivo dejanje poţig. Ĉe torej storilec zaţge
zavarovane stvari, da bi si na ta naĉin pridobil materialno korist, v kontekstu
zavarovalništva odškodnino, je storil to dejanje iz nizkotnega nagiba
203. člen KZ RS opredeljuje zlorabo pravic iz socialnega zavarovanja.
Storilec hlini ali si povzroĉi bolezen, poškodbo, delovno nezmoţnost, itd., z
namenom pridobiti si pravice iz socialnega zavarovanja, ki mu sicer ne bi šla.
Tudi na podroĉju zdravstvenega zavarovanja in poslediĉno zdravstvenih
zavarovalnic lahko govorimo o velikih izgubah denarja na raĉun neupraviĉeno
zaraĉunanih storitev, materialov, na podroĉju lekarništva pa nepravilno
obraĉunanih zdravil, itd.
21
5.2.3 211. Člen KZ RS 2008 – opredelitev kaznivega dejanja goljufije
1. Kdor, zato da bi sebi ali komu drugemu pridobil protipravno premoţenjsko
korist, spravi koga z laţnivim prikazovanjem ali prikrivanjem dejanskih
okolišĉin v zmoto ali ga pusti v zmoti in ga s tem zapelje, da ta v škodo svojega
ali tujega premoţenja kaj stori ali opusti, se kaznuje z zaporom do treh let.
2. Kdor z namenom iz prejšnjega odstavka tega ĉlena v zavarovalništvu ob
sklenitvi pogodbe navede laţne podatke ali zamolĉi pomembne podatke, sklene
prepovedano dvojno zavarovanje ali sklene zavarovalno pogodbo potem, ko je
zavarovalni ali škodni primer ţe nastopil, ali laţno prikaţe škodni dogodek, se
kaznuje z zaporom do enega leta.
3. Ĉe sta goljufijo storili dve ali veĉ oseb, ki so se zdruţile zato, da bi goljufale,
ali ĉe je storilec z dejanjem iz prvega odstavka tega ĉlena povzroĉil veliko
premoţenjsko škodo, se storilec kaznuje z zaporom od enega do osem let
4. Ĉe je bilo dejanje iz prvega ali tretjega odstavka tega ĉlena storjeno v
hudodelski zdruţbi, se storilec kaznuje z zaporom od enega do desetih let.
5. Ĉe je z dejanjem iz prvega odstavka tega ĉlena povzroĉena majhna
premoţenjska škoda in je storilec hotel pridobiti majhno premoţenjsko korist,
se kaznuje z denarno kaznijo ali zaporom do enega leta.
6. Kdor, zato da bi drugega oškodoval, spravi koga z laţnim prikazovanjem ali
prikrivanjem dejanskih okolišĉin v zmoto ali ga pusti v zmoti in ga s tem
zapelje, da ta v škodo svojega ali tujega premoţenja kaj stori ali opusti, se
kaznuje z denarno kaznijo ali zaporom do enega leta.
5.2.4 228. Člen KZ RS 2008 – poslovna goljufija
1. Kdor pri opravljanju gospodarske dejavnosti pri sklenitvi ali izvajanju pogodbe
ali posla preslepi drugega s prikazovanjem, da bodo obveznosti izpolnjene, ali
s prikrivanjem, da obveznosti ne bodo ali ne bodo mogle biti izpolnjene, zaradi
delne ali celotne neizpolnitve obveznosti pa si pridobi premoţenjsko korist ali
nastane za stranko ali koga drugega premoţenjska škoda, se kaznuje z zaporom
do petih let.
2. Ĉe je zaradi dejanja iz prejšnjega odstavka pridobljena velika premoţenjska
korist ali nastala velika premoţenjska škoda, se storilec kaznuje z zaporom od
22
enega do desetih let.
3. Ĉe je zaradi dejanja iz prvega odstavka tega ĉlena pridobljena majhna
premoţenjska korist ali nastala majhna premoţenjska škoda, se storilec kaznuje
z denarno kaznijo ali zaporom do enega leta.
5.2.5 Sankcije
Povzroĉitelji zavarovalniških goljufij, prevar in malomarnosti so lahko sankcionirani v
obliki odgovornosti po Kazenskem zakoniku R Slovenije in z disciplinskimi ukrepi, kar
je odvisno od nastalih posledic. Po 217. ĉlenu prejšnjega (ni veĉ v veljavi) kazenskega
zakonika se je za zavarovalniško goljufijo po 1. odstavku tega ĉlena z zaporom do treh
let kaznovalo tistega;
kdor z namenom, da bi sebi ali komu drugemu pridobil pritipravno
premoţenjsko korist,
spravi usluţbenca zavarovalnice z laţnim prikazovanjem ali prikrivanjem
dejanskih okolišĉin v zmoto in ga pusti v zmoti in ga s tem zapelje, da v škodo
zavarovalnice odobri izplaĉilo zavarovalnine.
Ĉe je storilec s tem dejanjem povzroĉil veliko premoţenjsko škodo se ga je kaznovalo z
zaporom od enega do osmih let (2. odstavek 217. ĉlena KZ). Ĉe je bila zaradi
zavarovalniške goljufije zavarovalnici povzroĉena majhna materialna škoda in je
storilcu šlo za to, da si pridobi majhno premoţenjsko korist, se ga je kaznovalo z
denarno kaznijo ali z zaporom do enega leta (3. odstavek 217. ĉlena KZ). V tem primeru
se storilec preganja na predlog oškodovanca, torej zavarovalnice.
Novi Kazenski zakonik (KZ RS, 2008), ki je zaĉel veljati novembra 2008, v drugem
odstavku 211. ĉlena na novo opredeljuje zavarovalniško goljufijo. Zanjo je predpisana
kazen od enega leta do deset let zapora. Ĉe ob sklenitvi zavarovalne pogodbe
zavarovalec zamolĉi podatke, navede laţne podatke ali sklene zavarovalno pogodbo po
nastopu škodnega dogodka, storilec lahko dobi zaporno kazen do enega leta, v
primeru večje premoţenjske škode do osem let, v primeru organiziranega kriminala
pa tudi do deset let.
23
6 Različne delitve zavarovalnih goljufij
6.1 Kategorizacija zavarovalnih goljufij
Med mnogimi (podobnimi si) kategorizacijami smol se odloĉili predstaviti
kategorizacijo najveĉje svetovne pozavarovalnice Münchener Rückversicherung, javno
objavljene v nemški reviji Focus (Focus, 11, 1994, v Trobina, 2009).
Tako so zavarovalne goljufije razvrstili v naslednje kategorije:
1. Namenoma povišana zavarovalna vsota: zavarovalec namenoma poviša
zavarovalno vsoto, da bi ob škodnem primeru dobil veĉ, kot je vredna
zavarovana stvar
2. Veĉkratno zavarovanje: zavarovalec sklene isto zavarovanje pri veĉ
zavarovalnicah in ob škodnem primeru, ki zagotovo nastopi, poskuša dobiti
zavarovalnino od vseh druţb.
3. Zamolĉanje dejstev: zavarovalec pri sklenitvi pogodbe zamolĉi zanj neugodna
dejstva, na primer nevarnostne okolišĉine ali predhodne škode, ker tako dobi
zavarovalno kritje za niţjo premijo.
4. Goljufija ob zavarovalnem primeru: zavarovalec prijavi neobstojeĉ zavarovalni
primer, ki sploh ni nastal – na primer proda svoj avtomobil in ga prijavi kot
ukradenega ali, kar je še bolj kriminalno, zaţge svojo hišo (vroĉa sanacija).
5. Višina škode: Zavarovalec goljufa pri podatkih o vrednosti in koliĉini
zavarovanih stvari.
6. Zavarovanje neobstojeĉih stvari: zavarovalec zavaruje stvari, ki sploh ne
obstajajo (seveda mora biti, da zavarovalec lahko to stori, zavarovalnica
površna pri prevzemanju stvari v zavarovanje) in te stvari potem izginejo.
Zavarovalniške goljufije ne glede na to ali jih izvršujejo posamezniki ali organizirane
zdruţbe lahko klasificiramo v tri glavne skupine in sicer:
zviševanje škode po nastanku zavarovalnega primera,
prirejanje ali namešĉanje zavarovalnih primerov
24
namerno povzroĉanje oz. uprizarjanje zavarovalnih primerov.
Navedeni tipi zavarovalniških goljufij se pojavljajo v vseh zavarovalnih vrstah, moramo
pa poudariti, da se najveĉ goljufij pojavlja v najbolj obširnih zavarovalnih vrstah v
katero spada predvsem zavarovanje avtomobilske odgovornosti.
6.2 Vrste zavarovalnih goljufij glede na fazo izvajanja zavarovanja
Na tem mestu predstavljamo vrst zavarovalne goljufije glede na fazo izvajanja
zavarovanja, v kateri se goljufija zaĉne. Tako smo jih razdelili v tri skupine:
goljufija v zvezi s sklenitvijo zavarovanja; tu gre za npr. sklenitev kasko
zavarovanja za avtomobil, ki ga storilec namerava prodati v tujini (SĈG,
Srbija), potem pa prijavi tatvino, podprto s policijskim zapisnikom. Sklepati je,
da je kasko zavarovanje sklenil, da bi kasneje izvedel zavarovalno goljufijo.
Goljufija v zvezi z nastankom zavarovalnega primera; tu je potrebno
razloĉiti med zahtevki za neobstojeĉe zavarovalne primere (npr. pri
avtomobilskih škodah, ko oseba A avta nima polno zavarovanega in ima škodo,
prijatelj, oseba B pa ponudi pomoĉ in krivdo za nastalo škodo prevzame nase,
ter da „kuponĉek“ in za namerno povzroĉene zavarovalne primere (npr.
namerno povzroĉanje prometnih nesreĉ, s strani celih kriminalnih zdruţb,
potem pa odškodninski zahtevki za materialno in nematerialno škodo iz teh
umetno povzroĉenih prometnih nesreĉ)
Goljufija v zvezi z obsegom in višino škode iz nastalega zavarovalnega
primera; tovrstnih goljufij se obiĉajno lotevajo „pošteni“ ĉlani druţbe in
dejanske škodne dogodke napihujejo zahtevke iz doloĉenih vrst zavarovanj v
nenormalne višine, oziroma se uveljavlja zahtevek za nekaj, kar ni obstajalo ţe
pred vlomom, posebej teţavne pa so odškodnine za telesne poškodbe, strah, itd.
(Škof, 2000)
25
6.3 Vrste zavarovalnih goljufij glede na subjekt izvedbe
Pri zavarovalni goljufiji glede na subjekt izvedbe ločimo goljufije, ki jih stori:
zavarovalec (tisti, ki zavaruje)
zavarovanec (tisti, ki je zavarovan)
oškodovanec – upravičenec
predstavnik zavarovalnice (le ta ni nujno notranji delavec zavarovalnice,
ampak so to lahko pogodbeniki, svetovalci. Najveĉkrat gre za antidatiranje
police.) (Škof, 2000)
V tej kategoriji je pomemben tudi vidik pogostosti in organiziranosti delovanja subjekta,
zato naslednja razĉlenitev. Vrste storilcev glede na frekvenco in obliko delovanja:
Priloţnostni – izkoristijo priloţnost in napihnejo odškodninski zahtevek ali pa
opišejo napaĉne vzroke in pogoje nastanka škode
Občasni – storilci obĉasno poskušajo doseĉi neutemeljeno plaĉilo
zavarovalnine
Organizirani – povezani v skupinah praviloma s sodelavci zavarovalnic (Drlja,
2010)
Na tem mestu ponujamo zanimiv statistiĉni podatek, ki praznemu izvedbenemu
subjektu daje obris: 68% zavarovalniških goljufov je moških med 30. in 45. letom
starosti, s srednjo izobrazbo in brezposelnih. (Ivanjko: v Drlja, 2010)
6.4 Delitev zavarovalnih goljufij po načelu enotne teorije in prakse
Zavarovalniške goljufije so se pojavile z nastankom zavarovanja. Nekateri avtorji
zavarovalne goljufije imenujejo kaznivo dejanje s tisoĉerimi obrazi, saj jih izvajajo
razliĉni ljudje, ki so lahko vsak dan med nami, se zadrţujejo v naših krogih, so lahko na
vodstvenih mestih, obvladajo tuje jezike in retoriko, imajo lepo in urejeno zunanjost,
drage avtomobile, lepe poslovne prostore, itd.
26
Tako teorija kot praksa opredeljujeta zavarovalne goljufije enotno in jih delita na
kazniva dejanja, kjer: (Murtić, 2007)
goljuf prikaţe povečanje škode, četudi ta ni večja
Pri tem je treba upoštevati, da je škoda dejansko nastala, da obstaja zavarovalna
pogodba, ki krije morebitno škodo, vendar goljuf z napihovanjem škode izkorišĉa
zavarovalni primer, da bi pridobil premoţenjsko korist, ki je veĉja od nastale škode. Po
izplaĉilu mu ostane nekaj sredstev, ki jih bo uporabil v druge namene.
Primer: nezgode pri transportu blaga, pri prometnih nezgodah, zavarovanje novih
objektov (razlitje vode, strojelom..)
goljuf si izmisli zavarovalni dogodek
Ĉe gre za izmišljeni dogodek, gre za neobstojeĉ dogodek oziroma zavarovalni primer,
do katerega v resnici sploh ni prišlo. Pomembno je, da zavarovanec ţe ob sklepanju
zavarovalne pogodbe naĉrtuje, da bo uresniĉil svoje zamisli, privoli v visoke
zavarovalne vsote, ĉeprav se zaveda, da vrednost zavarovane stvari, posla, ali predmeta
ni realna. Naklep je podan ţe ob sklepanju zavarovalnega posla. Ker je zavarovalna
pogodba sklenjena za doloĉeno obdobje, nekateri goljufi premišljeno poĉakajo nekaj
mesecev (velikokrat tudi manj) in zavarovalnemu agentu, oz. zavarovalnici prijavijo
škodo (fingirajo dogodek).
Primer: naroĉene tatvine vozil, ki potem izginejo v drţave bivše Jugoslavije in SZ
(priloga 3)
goljuf sam povzroči škodo in jo prikaţe kot nezgodo
Uprizoritev škode je podana takrat, ko goljuf uprizori dogodek in ga prikaţe, kot da je
dejansko nastal. Po prijavi pride do zavarovalnega primera, za katerega sicer obstaja
obiĉajno tveganje. Pojavi se vprašanje, kako goljufu dokazovati, da je škodni primer
uprizoril. Najveĉkrat gre za osebe, ki so se znašle v velikih finanĉnih teţavah in na tak
naĉin skušajo vrniti dolgove, prepreĉiti propad podjetja, dokonĉati projekte...).
Primer: namerno povzroĉene poškodbe, zlasti na mestih, kjer os ţe bile stare poškodbe,
dogovorjene prometne nesreĉe.
6.5 Področja najpogostejših zavarovalniških goljufij
Zavarovalniške goljufije, ki prevladujejo, ne samo v Sloveniji, paĉ pa po vsem svetu, so
27
goljufije na podroĉju avtomobilskih zavarovanj. Avtomobilsko zavarovanje je namreĉ
ena izmed najbolj razširjenih oblik zavarovanja in tako poslediĉno najbolj vabljivo za
razliĉne tipe goljufov. Poleg goljufij na podroĉju avtomobilskega zavarovanja,
prevladujejo predvsem goljufije na podroĉju nepremiĉnin, premiĉnin, zdravstvenem
oziroma ţivljenjskem zavarovanju ter pri nezgodnem zavarovanju (Javornik, 2008).
6.5.1 Goljufije na področju avtomobilskih zavarovanj
Najbolj razširjena oblika zavarovalniških goljufij je povezana z jeklenimi konjiĉki.
Prepreĉevanje in ugotavljanje teh zavarovalniških goljufij je zelo teţavno, obstaja pa
nekaj pokazateljev, ki lahko olajšajo delo preiskovalcu: pooblastilo odvetniku je
datirano na dan nesreĉe ali takoj po njej; visoki stroški popravil vozil, ki so bila
udeleţena v laţjih prometnih nesreĉah; visoke ocene škode na vozilih s strani cenilca
škode, pri ĉemer manjka policijski zapisnik o prometni nesreĉi; nesreĉa se zgodi kmalu
po sklenitvi zavarovanja ali tik pred potekom zavarovanja; visoki odškodninski zahtevki
zaradi telesnih poškodb v nesreĉah z manjšimi posledicami; poškodovanega vozila ni
veĉ moţno dobiti na pregled, ker je popravljeno ali prodano; vsa udeleţena vozila v 24
nesreĉi so popravljali isti mehaniki; udeleţeno vozilo je novejše in visokega cenovnega
razreda ali nasprotno, starejše in nizkega cenovnega razreda; prometna nesreĉa se je
zgodila ponoĉi in ob slabih vremenskih pogojih ter v odroĉnih krajih, tako da policisti
pri ogledu niso bili tako zbrani in dosledni.
Goljufije na podroĉju avtomobilskega zavarovanja so zelo raznolike. Zajemajo vse od
napihnjenih škodnih zahtevkov s strani zavarovancev, ki so bili v resnici ţrtve nesreĉ,
goljufij s strani posameznikov, ki oddajo laţne zahtevke zaradi finanĉnih teţav, pa do
organiziranega kriminala, kjer veĉje število ljudi skrbno naĉrtuje laţno nesreĉo ali krajo
vozila. Za tovrstne goljufije je znaĉilno prehajanje goljufov iz ene zavarovalnice v
drugo. Sodelovanje med zavarovalnicami je na škodnem oddelku avtomobilskih
zavarovanj zelo intenzivno.
Kriminaliteta na podroĉju avtomobilskih zavarovanj se izvršuje na veĉ naĉinov, vsem pa
je skupno to, da se prikaţejo drugaĉne okolišĉine, kot so dejansko bile in da se
zavarovalnico spravi v zmoto. Dokazovanje zavarovalniških goljufij na podroĉju
avtomobilskih zavarovanj je teţaven in dolgotrajen postopek, ki mora temeljiti na
28
izvedenskih mnenjih. Zaradi tega je zelo malo dokazanih primerov goljufij, kar še
dodatno spodbuja storilce k nadaljnjim goljufijam (Dvoršek, Selinšek 2004: 117).
6.5.2 Goljufije na področju premoţenjskih zavarovanj
Tipiĉno za tovrstne zavarovalniške goljufije je zavarovanje premiĉnin ali nepremiĉnin z
nizko trţno vrednostjo za nekajkrat višje vrednosti od realne. Po sklenitvi zavarovanja
pa zavarovano premoţenje v kratkem zagori, se poškoduje, uniĉi ali odtuji, kar je
podlaga za uveljavljanje odškodnine pri zavarovalnici zaradi škodnega dogodka, ki je
ponavadi izmišljen.
Zavarovalniške goljufije na podroĉju premoţenjskih zavarovanj niso tako izrazite kot
pri ostalih oblikah zavarovanj, denimo pri avtomobilskem. Kljub temu se moramo
zavedati, da tudi te povzroĉajo zavarovalnicam ogromno škodo. Osnovni namen
zavarovanja nepremiĉnin je povrnitev škode, ki jo utrpijo zavarovanci v primeru poţara,
odtujitve, poškodovanja ali uniĉenja. Zanimivo pa je dejstvo, da nekateri izkoristijo
nesreĉni dogodek, kot je na primer poţar, z namenom pridobitve neupraviĉene
odškodnine. Zavarovanci ponavadi na raĉun resniĉnega poţara prijavijo višjo škodo, kot
pa je dejansko nastala. Dogaja pa se tudi, da se zavarujejo stvari, ki so ţe bile uniĉene v
poţaru. V takšnih primerih je potrebno iskati povezanost med zavarovalnimi zastopniki
in goljufi. Obstajajo tudi primeri, ko zavarovanec sam ali s pomoĉjo drugih povzroĉi
poţar objekta. Gre za namerno povzroĉanje škodnega dogodka in zavajanje
zavarovalnice. Ta oblika zavarovalnih goljufij je zelo teţko dokazljiva, saj ogenj, kot
vzrok za nastanek škodnega dogodka ponavadi uniĉi vse sledi.
6.5.3 Goljufije na področju nezgodnih zavarovanj
Goljufi pogosto nastopajo kot sklenitelji nezgodnega zavarovanja in pri zavarovalnicah
uveljavljajo visoke zneske odškodnin z naslova dnevne odškodnine in trajne
invalidnosti, ki izhaja iz samopoškodb ali zlorabe zdravniških potrdil o poškodbah in
bolniških dopustih. Indici, ki nakazujejo na zlorabo nezgodnih zavarovanj, so naslednji:
veĉje število oškodovancev predlaga zdravniška potrdila istega zdravnika, kar kaţe na
vpletenost zdravnika v zavarovalniške goljufije; za razliĉne manjše in veĉje poškodbe je
s strani zdravnika vedno predpisan podoben dolgotrajen postopek zdravljenja; poškodbe,
29
ki so zelo teţko dokazljive (poškodbe vratnih vretenc); zdravniška potrdila in dokumenti
so vedno enaki, ne glede na vrsto poškodbe in nesreĉe; zdravniška dokumentacija je
pogosto datirana v nedeljo in med prazniki; telesne poškodbe so nesorazmerno velike
glede na poškodbe na vozilu, s katerim se je oseba ponesreĉila (Dvoršek, Selinšek 2004:
114).
Zavarovalne goljufije, povezane z nezgodnim zavarovanjem, lahko tako kot ostale
klasificiramo v tri skupine:
Prikazovanje težjih poškodb od dejanskih je stalnica v primerih goljufanja in
okorišĉanja na raĉun nezgodnega zavarovanja. Poškodbe, zlasti v primerih
vratu in hrbtenice, so zelo teţko dokazljive, obenem pa je moĉ opaziti tudi
pomanjkanje aparatur za pregledovanje le-teh in dolge ĉakalne vrste.
Zavarovanec skuša s prikazovanjem teţjih poškodb pridobiti višjo odškodnino,
saj je ta odvisna od resnosti poškodb, trajnosti poškodb, ĉasa zdravljenja,
števila bolniških dni, števila dni preţivetih v bolnišnici in nezmoţnosti za delo.
V ţelji, da od zavarovalnice poberejo ĉim veĉ denarja, pred zdravnikom
»hlinijo« boleĉine in ta napiše potrdilo o njihovi nezmoţnosti. Omeniti pa je
potrebno tudi to, da se veĉkrat zgodi, da sta goljuf in zdravnik povezana.
Izmišljanje zavarovalnih primerov je znaĉilno tako za avtomobilsko kot za
nezgodno zavarovanje. Storilec si preprosto izmisli nesreĉo, gre k zdravniku in
pred njim toţi o boleĉinah v vratu, glavobolu in slabem poĉutju. Zaradi teţjega
dokazovanja poškodb zdravnik verjame storilĉevim besedam in napiše potrdilo,
ki je kljuĉno pri uveljavljanju odškodninskega zahtevka iz nezgodnega
zavarovanja.
Samopoškodbe spadajo med donosnejše goljufije v primerih nezgodnega
zavarovanja. Veĉinoma gre za poškodbe lastnega telesa, kot so zlomi prstov,
rok in nog. Seveda se pojavljajo še veliko hujši primeri, vendar so redkost.
Oseba se, preden se poškoduje, zavaruje za visoko vsoto ali pa se zavaruje pri
veĉ zavarovalnicah (Simić, 2004: 47).
6.5.4 Leasing pogodbe
Pri zavarovanju leasinga najveĉkrat ugotavljamo, da predvsem pri fiziĉnih osebah, ki
30
sklepajo leasing pogodbe, predvsem za nabavo osebnih avtomobilov, leasing hiše od
njih zahtevajo :
potrdilo o zaposlitvi,
izpis osebnih dohodkov za zadnje tri mesece in
osebni dokument.
V veĉini primerov verodostojnosti teh dokumentov nihĉe ne preverja. Ugotavljamo, da
so podatki o zaposlitvi in višini osebnega dohodka leasingojemalca netoĉni oz. je
dokumentacija ponarejena ali prirejena. (Recek, 2006)
6.6 Dejavniki, ki kažejo na sum zavarovalne goljufije pri
premoženjskem zavarovanju
Za tovrstne zavarovalniške goljufije je znaĉilno, da zavarovanci najveĉkrat zavarujejo
takšno premoţenje, ki ga je teţko prodati oziroma je njegova trţna cena izredno nizka.
Zaradi tega z zavarovalnico sklenejo premoţenjsko zavarovanje za nekajkrat višje
vrednosti, kot je premiĉnina ali nepremiĉnina realno vredna. Po sklenitvi zavarovalne
police se ţe v kratkem ĉasu premoţenje poškoduje, zgori, uniĉi ali odtuji. Zavarovanci
ob nastopu škodnega primera, ki je bil fingiran, od zavarovalnice zahtevajo izplaĉilo
škode po zavarovalni polici. Sum, da gre za zavarovalno goljufijo, so tudi dejanja
zavarovancev pred škodnim dogodkom. Ti ponavadi poveĉajo zavarovalne premije,
plaĉajo zaostale premije in dodatno zavarujejo ţe zavarovano stvar pri drugi
zavarovalnici.
31
7 Značaj zavarovalnih goljufov
Zavarovalni goljufi spadajo v skupino ljudi, katerih znaĉilnosti je teţko posplošiti, saj
so predstavniki vseh druţbenih razredov v gospodarskem sistemu in se med seboj zelo
razlikujejo, bodisi po vedenju in motivih bodisi po ciljih in videzu. Med njimi lahko
najdemo profesionalne kriminalce, ki se pogosto zdruţujejo v kriminalne zdruţbe, in
tudi manjše kršitelje, ki se z nesreĉnim dogodkom niso nameravali okoristiti.
Namen slednjih je povrniti si plaĉano premijo, ker so prepriĉani, da je le-ta previsoka
oziroma jim je bila kot zavarovancem storjena krivica pri likvidaciji odškodninskega
zahtevka. Nekateri so prepriĉani, da je zavarovalnica neupraviĉeno zavrnila njihov
odškodninski zahtevek, zato si poskušajo »pomagati« sami. Poznamo pa tudi tip
goljufov, ki so ugotovili, da niso pravoĉasno vloţili zahtevka, zato se ne morejo
sprijazniti, da so zamudili nekaj tako pomembnega, in poskušajo pridobiti denar na
nezakonit naĉin (Insurance Fraud, 1994, str. 8, 9).
Seveda so pri zavarovalnih goljufih kakršni koli pomisleki o vrednotah, etiki ali
zakonitosti prešibki, da bi povzroĉili slabo vest ali odvrnitev od tovrstnih dejanj. Ne
glede na naĉin pridobitve štejejo le koristi, ki jih kršitelji pridobijo na raĉun
zavarovalnice (Niemi, 1995,str. 3 – 5).
Profesionalni goljufi oziroma storilci, ki bi jih lahko uvrstili ţe med kriminalce, pa
zavarovalno goljufijo skrbno naĉrtujejo in se nanjo dolgoroĉno pripravljajo. Njihova
posebnost je v raznolikem naĉinu goljufij. Obmoĉje njihovega delovanja se razteza v
nekaterih primerih tudi na druge drţave, tako da govorimo o mednarodnih zavarovalnih
goljufih.
Med amaterskimi in profesionalnimi goljufi je veĉkrat zelo teţko potegniti mejo, saj se
pogosto zgodi, da so amaterji, ki so bili pri zavarovalnih goljufijah veĉkrat uspešni,
spodbujeni, da se s tem zaĉnejo ukvarjati strokovneje in pogosteje. Priloţnostne in
izurjene storilce je teţko loĉiti tudi glede na cilj njihovih aktivnosti. Po eni strani drţi,
da imajo zavarovalnice takrat, ko so v goljufije vkljuĉeni manjši zneski, opravka s
priloţnostnimi goljufi. Po drugi strani pa odmevne primere zavarovalnih goljufij, ki
32
vkljuĉujejo velike zneske, neštetokrat izvedejo ravno amaterji. Ponavadi se
profesionalni zavarovalni goljufi naĉrtno specializirajo za niţje in srednje vsote denarja,
tako da svoje tveganje zmanjšajo na minimum (Jamer, 2001, str. 14).
V Zavarovalnici Triglav so na podlagi raziskave ugotovili naslednjo strukturo storilcev
zavarovalnih goljufij:
Najveĉ je naključnih storilcev, in sicer kar 70 %. To so priloţnostni goljufi,
ki zavarovalno goljufijo storijo zaradi ponujene jim priloţnosti.
Sledijo jim občasni storilci. To so tisti, ki se veĉkrat v nekaj letih pojavljajo v
raznih škodnih spisih, in sicer v razliĉnih vlogah. Izkoristijo odškodnine iz
razliĉnih zavarovanj, katerih zavarovalne pogoje dokaj dobro obvladajo. Teh je
20 %.
Drugih 10 % pa je specializiranih storilcev, obiĉajno izurjenih v enovrstnih
goljufijah, pri ĉemer podrobno poznajo posamezno vrsto zavarovanja, delujejo
pa organizirano in naĉrtno. Ob najmanjšem zapletu za zastopanje pooblastijo
odvetnika in sami dogodka ne pojasnjujejo veĉ. (Recek, 2009)
Kljub navidez neskonĉnemu krogu potencialnih storilcev se lahko razvijejo nekatere
znaĉilnosti, po katerih jih razvršĉamo, ĉeprav si vĉasih študije tega procesa tudi
nasprotujejo. Nekatere skupne znaĉilnosti storilcev, ki so jih ugotovili na Inštitutu Maxa
Plancka v Freiburgu (The European Insurance Anti-fraud Guide, 1998, str. 14), so, da
imajo storilci navadno visoko stopnjo izobrazbe, da jih je veliko zaposlenih v ustanovah,
ki so podobne zavarovalnicam, in da jih veĉina ne prihaja iz problematiĉnih druţin.
Druge študije (The European Insurance Anti-fraud Guide, 1998, str. 12) navajajo, da so
pri storitvah zavarovalnih goljufij redkeje udeleţene predstavnice ţenskega spola in da
je zelo visok odstotek storilcev, ki ponovno zagrešijo kaznivo dejanje. Storilci naj bi bili
dobro pouĉeni o naĉinu povraĉila škode pri zavarovalnici in se zato osredotoĉijo na
zavarovalnice, ki imajo preprostejše in poenotene naĉine za povraĉilo škode. Kljub
temu da se ponudba zavarovalnic na podroĉju otroških zavarovanj vedno bolj širi, so
otroci in mladoletniki redkeje zavarovani, ĉe pa so, to v njihovem imenu ureja tretja
oseba. Zato zavarovalnice sklepajo, da med storilce spadajo predvsem odrasli ljudje.
Ker so finanĉno šibkejše osebe redkeje zavarovane, se redkeje pojavljajo kot storilci.
33
8 Malomarnost VS. goljufija pri sklepanju zavarovanj
Zaradi vse veĉjega števila primerov zavarovalniških goljufij je zaradi preventive nujno
odkrivanje takšnih primerov. Od zavarovalnega zastopnika ali posrednika je odvisno
»kakšno« stranko pripelje v »hišo« ali imamo od nje korist ali samo škodo. Preventivna
dejavnost gre predvsem v smeri:
ugotavljanja dejstev in okolišĉin, ki bi bile lahko razlog za odklonitev
zavarovanja,
preverjanje posameznih zavarovancev pred sklenitvijo zavarovanj zaradi
ugotovitve pravega namena sklenitve zavarovanja,
strokovnega povezovanja z notranjimi organizacijskimi strukturami v sami
zavarovalnici oz. SZZ,
organiziranja in sodelovanja na razliĉnih strokovnih posvetih,
seznanjanja sodelavcev na posameznih podroĉjih o negativnih pojavnih oblikah,
ki se neposredno nanašajo na njihovo delovno podroĉje in
vzpostavitve in vodenja evidence pravnih in fiziĉnih oseb s katerimi
zavarovalnice nimajo interesa poslovnega sodelovanja.
Poudariti moramo, da se pri sklepanju zavarovanj v glavnem pojavljata dve škodljivi
obliki in sicer:
goljufija kot kaznivo dejanje
malomarnost.
Za goljufijo je znaĉilno, da sta najmanj zavarovanec in zavarovalni zastopnik ali
posrednik povezana, ţe vnaprej dogovorjena za sklenitev nekega zavarovanja iz
katerega bosta na koncu imela oba »korist« to pomeni, da bosta sklenila neko
zavarovanje v katerem bosta na goljufiv naĉin prikazala neresniĉne okolišĉine in stanja,
ki bodo privedle do sklenitve zavarovanja, pogodbenega razmerja med zavarovalnico in
osebo, ki uţiva koristi iz sklenjenega zavarovanja (zavarovanec, zavarovatelj ali
zavarovalec).
34
Pri sklepanju zavarovanj najveĉkrat ne gre za neposredno materialno korist ampak za
posredno. Z laţnim prikazovanjem ţeli zavarovanec doseĉi ugodnejše pogoje za
zavarovanje tako, da plaĉa niţjo premijo, ali pa je namen, da v primeru nastanka
škodnega dogodka doseţe izplaĉilo ĉim višje zavarovalnine.
Malomarnost se kaţe predvsem v tem, da zavarovalni zastopnik ali posrednik ne
ugotovi niti oĉitno slabih namenov zavarovalca ali tega in posrednika. To se odraţa
predvsem pri sklepanju zavarovanj na ta naĉin, da zavarovalni zastopnik ali zavarovalni
posrednik
sklene zavarovanje, ko je škoda ţe nastala,
sklene nezgodno zavarovanje za osebo, ki ima sklenjene ţe tri police z max
dnevno odškodnino,
zavaruje novo proizvodno halo z «najmodernejšo tehnologijo«,
zavaruje hišo in ne popravlja podatkov,
sklene zavarovanje poškodovanih strojev in raznih aparatov,
zavaruje vozilo znamke in tipa, ki ga v svojem katalogu, zavarovalnica še ne
vodi, zato izbere primerljivo vozilo, vendar pri obnovi zavarovalne police ne
spremeni podatkov z vnosom iz opredelitve v spremenjenem in dopolnjenem
katalogu,
sklene zavarovanje delovnih strojev.
Prav zato moramo vedeti, da zavarovalne zastopnike in posrednike provizijski sistem
nagrajevanja lahko ţe sam kar sili v tako sklepanje zavarovanj. To pa je nevarno tako za
zavarovalnico zaradi sprejetih obveznosti, kot tudi za zavarovalnega zastopnika ali
posrednika, ki tvega sankcioniranje. Poudariti moramo, da se po prijavi škodnega
dogodka lahko tudi ugotovi, da so zavarovalni zastopniki in posredniki zavestno sklenili
zavarovanje na zgoraj opisani naĉin.
35
9 CEA - Evropsko zavarovalno zdruţenje
Comitée Europeén des Assurances (CEA), v nekaterih prevodih v slovenšĉino
poimenovan kot Evropska zavarovalna skupnost, tudi komite, je v zaĉetku 80-ih let
oblikoval posebne strokovne skupine, da bi pridobile ustrezne izkušnje in informacije o
zavarovalnih goljufijah. Problem zavarovalnih goljufij je v kasnejših letih postajal
vedno pomembnejši in je po letu 1990 postal pomembno povezan z visokimi, hitro
rastoĉimi stroški. V oktobru 1993 so se v CEA odloĉili, da bodo predstavili program za
boj zoper zavarovalne goljufije na evropskem trgu. Tako so v istem letu zaĉeli z obširno
raziskavo z namenom zbirati podatke o postopkih boja zoper zavarovalne goljufije na
posameznih trgih. Raziskava, izvedena v letih 1994 in 1995, je poslediĉno vplivala na
odloĉitev upravnega odbora CEA, ki je sprejel boj zoper zavarovalne goljufije kot
prioritetno nalogo prihodnosti. Jasno je, da se morata pobuda in usmeritev pojavljati
predvsem na ravni zavarovalnic in zavarovalniškega trga, seveda pa je za uspešno
delovanje potrebna koordinacija in smernice, zdruţene v CEA.
Ena pomembnejših nalog CEA je, da omogoĉa zavarovalnicam izmenjavo informacij
povezanih z goljufijami. Pri odloĉitvah, kakšne prijeme naj uporabljajo zavarovalnice
zoper zavarovalne goljufije, so si v posameznih evropskih drţavah oblikovali razliĉne
pristope in dosegajo razliĉne uspehe.
V mnogih EU drţavah so predvidene posebne sankcije za zavarovalniške goljufije.
Takšne sankcije so predvidene v Grĉiji, Nemĉiji, Avstriji, na Nizozemskem, v
Italiji(Sakić, 2006). Prav tako posebne sankcije predvidevajo nekatere drţave v ZDA.
Takšen primer je zvezna drţava New Jersey, ki ima v okviru posebnega odseka
pravosodnega ministrstva Urad posebnega toţilca za zavarovalniške goljufije.
V Angliji je bil sredi leta 2005 sprejet posebni Zakon o goljufijah, v katerem je dajanje
laţnih podatkov, namerno prikrivanje podatkov in zloraba poloţaja kaznivo dejanje in
se podrobno ukvarja tudi z zavarovalniškimi goljufijami in njihovo kvalifikacijo.
(Saković, 2006, Savage, 2004).
36
V Franciji so ţe leta 1981 ustanovili mednarodni pomorski biro (IBM), katerega naloga
je boj proti pomorskim goljufijam v zavarovalništvu. (Saković,2006)
Vloga CEA je pomembna predvsem zaradi povezovalne funkcije. Izmenjava izkušenj in
idej razliĉnih drţav v veliki meri dviguje uĉinkovitost boja zoper goljufije.
Zavarovalnice enega zavarovalnega trga tak, zato so namenili posebno pozornost
pogojem za dostop do podatkov lahko spoznajo metode dela preizkušene na drugih
zavarovalnih trgih. Pomembno je tudi oblikovanje mreţe za izmenjavo podatkov.
Pojavila se je sicer bojazen, da bodo kršitelji poskušali zase poiskati koristi v skupnih
podatkovnih bazah.
Kljub temu, da ima vsaka drţava specifiĉne probleme, ostaja veliko število primerov, ki
bi lahko vodili do tesno povezanih, hkratnih akcij na veĉ mednarodnih trgih in celo
mednarodni ravni. Zavarovalnice bi imele moţnost pridobiti izkušnje, ki vodijo k
boljšemu razumevanje tega pojava in omogoĉajo uspešnejše ukrepanje. Rezultati pri
CEA so potrdili podobnost metod, ki so uporabljene s strani kršiteljev v razliĉnih
drţavah. Zavarovalnice lahko predvidevajo, da je kljub znaĉilnostim vsakega
zavarovalnega trga, moţno uporabiti podobne metode za reševanje podobnih primerov
na razliĉnih trgih.
Gre namreĉ za globalni pojav, kriminal prihodnosti, ki ima skupni „modus operandi“ ali
natanĉneje, specifika specialnih kaznivih dejanj, globalna finanĉna kriza, klimatske
spremembe, migracije, globalna politiĉna sprememba v Evropi in s tem sprememba
vrednot imajo namreĉ pomemben vpliv na gibanje kriminalitete v zavarovalništvu.
CEA je zato oblikoval in si zadal naslednjo, pomembno povezovalno vlogo v EU:
ojaĉati izmenjavo informacij in izkušenj, tako, da bodo vse strani seznanjene z
rešitvami drugih in bodo imele koristi od njihovega znanja
oblikovati skupno omreţje za razliĉne zavarovalne trge
povezovati zavarovalnice z mednarodnimi organizacijami, ki so tako ali
drugaĉe povezane z zavarovalnimi goljufijami (npr. Interpol, Europol)
braniti interes zavarovalnic pri oblikovanju zakonodaje, ker le ta lahko vpliva
37
na njihove akcije
uporabiti ustrezno metodo na evropski ravni, da bi pridobili primerljive stroške
zavarovalnih goljufij
oblikovati ustrezno izobraţevanje na ravni celotnega sektorja za zaposlene v
zavarovalnicah
organizirati seminarje in posredovati rezultate medijem ter na ta naĉin pribliţati
problematiko zavarovalnih goljufij javnosti. (The European Insurance Anti-
Fraud Guide, 1996)
Slovenija je članica CEA od leta 2004.
38
10 Organiziran kriminal
Posebej nevarne so zavarovalniške goljufije, ki se izvajajo kot organizirani kriminal.
Izraz organizirani kriminal ni enotno definiran vendar pa so raziskovalci (v Dobovšek,
1997) enotni okoli nekaterih znaĉilnosti in sicer:
gre za hierarhiĉno organizirano in kontinuirano kriminalno delovanje veĉjega
števila ljudi
naĉrtnost pri delu,
kontinuiteta ustvarjanja dobiĉka po podjetniških naĉelih
deluje prikrito,
po potrebi pa ĉlani kriminalne zdruţbe izvajajo nasilje in pritiske navznoter
svoje organizacije kakor tudi navzven,
vplivanje na gospodarstvo in druge druţbene institucije
V takih zdruţbah ponavadi delujejo iznajdljivi posamezniki, povezani med seboj in
sposobni izigrati zavarovalniški sistem, vse pod skupnim imenom organiziran kriminal.
Za slednjega je znaĉilno, da gre za hierarhiĉno, organizirano in kontinuirano kriminalno
ciljno usmerjeno delovanje veĉjega števila ljudi na nezakonito pridobitev veĉjega
premoţenja ob zlorabi pravil zavarovalništva. Pri tem jih je zelo teţko odkriti, še teţje
pa dokazati goljufijo saj na terenu ne delujejo sami, ampak za to izkorišĉajo pohlepne
ali naivne zavarovance. Kriminalna zdruţba deluje na globalnem prostoru tudi preko
nacionalnih meja in zlorablja naĉela trţne ekonomije in delitve dela. Praviloma deluje
prikrito in svoje cilje uresniĉuje nasilno ter z razliĉnimi oblikami pritiska navznoter
svoje organizacije kakor tudi navzven.
Pogosto v takih zdruţbah delujejo visoko inteligentni ljudje in strokovnjaki, ki poznajo
delovanja zavarovalništva. (Radović, 2006)
Organiziran kriminal se odvija v okviru bolj ali manj hierarhiĉno organiziranih
kriminalnih struktur. Te strukture imajo najveĉkrat trdno jedro, ki je pogosto sestavljeno
iz ĉlanov ene nacionalnosti. Ĉe jedro deluje v tujini, pogosto pritegne k sodelovanju tudi
domaĉe sodelavce, ki zagotavljajo logistiĉno podporo izvajanju kriminalne dejavnosti.
39
Logistiĉna podpora je zelo razvejana od zagotavljanja ponarejenih listin, transportnih
uslug, skladišĉenja, do pranja denarja oziroma iskanja moţnosti ponovnega investiranja
dobiĉkov.
Organizirane kriminalne skupine delujejo na mednarodnem prostoru. Te na enem koncu
naĉrtujejo kriminalno aktivnost, na drugem jo izvršujejo, na tretjem unovĉujejo
premoţenjsko korist. Pri tem koristijo vse prednosti novih tehnologij, zlasti pa odprte
meje in z njimi povezano globalizacijo trga. Glavni motivacijski faktor za vzdrţevanje
in širjenje kriminalnih aktivnosti je dobiĉek, ki se ustvarja po trţnih naĉelih
(Dvoršek,2001: 140).
Tako veliko veĉje teţave nastopijo pri preiskovanju zavarovalniške kriminalitete ravno
takrat, kadar obstaja sum, da je v goljufije vpletena organizirana kriminalna
druţba,sestavljena iz veĉ storilcev. Ti se selijo od zavarovalnice do zavarovalnice in
poskušajo izvajati goljufije. Ko njihove namene odkrijejo v eni zavarovalnici, svoje
dvomljive posle prenesejo k drugi (Lamberger, 2004: 125).
Izraz organiziran kriminal ni enotno definiran, pa vendar so si raziskovalci enotni glede
nekaterih znaĉilnosti, in sicer gre za kontinuirano, najpogosteje hierarhiĉno organizirano
kriminalno dejavnost veĉjega števila ljudi, ki naĉrtno, vendar prikrito, delujejo na
širokem prostoru, po naĉelu delitve dela in trţne ekonomije, vendar prikrito, po potrebi
pa izvajajo pritiske oziroma nasilje (Dvoršek, 2001: 139).
V takih zdruţbah obiĉajno delujejo iznajdljivi posamezniki, povezani med seboj, ki so
sposobni izigrati zavarovalniški sistem. Pri tem jih je zelo teţko odkriti, še teţje pa
dokazati goljufijo, saj na terenu ne delujejo sami, ampak za to izkorišĉajo pohlepne in
naivne zavarovance.
Raziskava takšnih primerov je zahtevna tudi zato, ker je treba pri odkrivanju dejstev in
okolišĉin ter zbiranju dokazov vkljuĉevati in povezovati strokovnjake iz drugih podroĉij,
saj zavarovalnica obiĉajno nima ljudi s takimi posebnimi znanji. Za potrditev so
potrebna izvedenska ali strokovna mnenja. Pri preiskavah problematike smo zaradi
zbiranja dokazov nujno vezani na dobro sodelovanje policije, toţilstva, preiskovalnih
sodnikov in inšpekcijskih sluţb (Recek, 2005).
40
Za preiskovalce predstavljajo najtrši oreh ravno organizirani goljufi, saj je vsak
udeleţenec strokovno usposobljen za svojo vlogo (ponareditev dokumentov, najem
skladišĉnih prostorov, prodajo zavarovanega blaga tretjim osebam, povzroĉitev poţara
ali prometne nesreĉe, izplaĉilo podkupnine in podobno). Kljub temu, da je v teh
primerih zavarovalniška goljufija sestavljena iz številnih pripravljalnih dejanj, navzven
zgleda vse legalno, kot obiĉajni škodni dogodek (Dvoršek, 2004: 54).
Raziskava takih primerov je zelo zahtevna tudi zato, ker je treba pri odkrivanju dejstev
in okolišĉin ter zbiranju dokazov vkljuĉevati in povezovati strokovnjake z drugih
podroĉij, saj zavarovalnica nima ljudi s takimi, posebnimi znanji. Za potrditev so
potrebna izvedenska ali strokovna mnenja. To velja še posebej zato, ker je
zavarovalniška goljufija cilj, ki se uresniĉuje v drugih sferah, kot je namerno
povzroĉena škoda, pri ĉemer je bistvo odkrivanja vzroka škode v drugih dejavnostih, ne
pa v zavarovalništvu.
Zavarovalnice na podlagi civilnega prava niso dolţne izplaĉati zavarovalnine, ĉe je
zavarovalec, zavarovanec ali upraviĉenec povzroĉil zavarovalni primer namenoma ali s
prevaro.
Pri raziskavah problematike je zaradi zbiranja dokazov nujna povezanost
sodelovanja policije, toţilstva, preiskovalnih sodnikov, inšpekcijskih sluţb (varstvo
pri delu, delovne nezgode, poţari, ipd.) in zavarovalnic.
Zavarovalnica ima sicer svoje strokovnjake za razne vrste zavarovanj, vendar so
zavarovalni primeri tako raznoliki in po naĉinu storitve prefinjeno izvedeni, da je nujno
treba za razrešitev primera vkljuĉevati širok krog zunanjih strokovnjakov. Samo s
takšnim naĉinom delovanja smo kos vse bolj zahtevnim primerom odkrivanja goljufij.
Delovanje pa je kljub temu še zmeraj bolj v fazi preventive, saj vseh primerov ne
zaznamo in jih zato ne obravnavamo.
Neformalne mreţe so ţe od nekdaj prisotne v vsaki druţbi in Slovenija pri tem ni
nobena izjema. Sam pojav neformalnih mreţ v Sloveniji se v veliki meri pripisuje
majhnosti naše drţave, kajti ko posameznik zavzame doloĉen poloţaj v druţbi, prihaja v
stik z ljudmi, ki so na primerljivi ravni in v primeru naše druţbe je število takšnih
41
posameznikov omejeno, kar pomeni, da se med seboj poznajo, sodelujejo, delajo in
prejemajo usluge.
Pri tem skušamo ugotoviti, v kakšnem obsegu te neformalne mreţe olajšujejo korupcijo
ali prispevajo h korupcijski praksi, ki spodkopava demokracijo v drţavi ter vpliva na
izobraţevanje in zaposlovanje. Pojem kriminalni prevzem drţave oznaĉuje stanje, ko
nekdo drţavno namesto v javnem interesu uporablja v zasebne namene. Ĉe govorimo v
okviru koncepta kriminalnega prevzema drţave, mora biti kriminalni prevzem storjen z
nelegalnimi in netransparentnimi sredstvi. Ravno v tranzitnih drţavah, kjer pogosto ni
jasne meje med zasebnim in javnim delovanjem, je teţko ugotavljati, kdo prevzema
koga, drţava gospodarstvo ali obratno. (Dobovšek, 2008)
Aplicirano na prevare in goljufije v zavarovalništvu se na tem mestu lahko upraviĉeno
vprašamo, ali je res bilo potrebnega toliko ĉasa, za spremembe na podroĉju kazenske
zakonodaje, Zakona o varovanju osebnih podatkov v povezavi z Zakonom o
zavarovalništvu in ne nazadnje, se postavlja vprašanje neprepoznavnega delovanja SZZ
na podroĉju prevar in goljufij.
42
11 Slovenske zavarovalnice v kontekstu medsebojnega
sodelovanja, pomen Slovenskega zavarovalnega
zdruţenja in njegova potencialna, povezovalna vloga,
organi pregona v luči sodelovanja z zavarovalnicami IN
SZZ
11.1 Medsebojno sodelovanje zavarovalnic v Sloveniji
Zavarovalnice morajo poslovati skladno z zakoni in drugimi predpisi, ki urejajo
zavarovalništvo ter spoštovati naĉela prostega trga in lojalne trţne konkurence, pravila
zavarovalniške stroke, dobre poslovne obiĉaje in poslovno moralo. Odnosi med
zavarovalnicami morajo temeljiti na medsebojnem spoštovanju in upoštevanju naĉel
zavarovalniške stroke, dobrih poslovnih obiĉajev in poslovne morale, ki bodo v prid
vsej zavarovalni dejavnosti, njenemu razvoju in ugledu. (SZZ, 2004)
Omejevanje zavarovalniških goljufij je torej v prvi vrsti v interesu zavarovalnic, v
veliko manjši meri pa v interesu drugih nadzornih institucij. Zato morajo zavarovalnice
same oblikovati uĉinkovit sistem omejevanja, ki zajema tako kvalitetne kot
prepreĉevalne in represivne ukrepe. Organizacijski ukrepi pa predstavljajo šele prvi
korak. Za uresniĉevanje obojih ukrepov pa so nujni dobro usposobljeni zavarovalniški
preiskovalci in drugi nadzorni kadri. V majhni Sloveniji je potrebno za uspešna
usposabljanja zdruţiti vse znanje, za nekatera specifiĉna podroĉja pa kaţe pritegniti tudi
strokovnjake iz tujine.
Upoštevati je treba, da uĉinkovito odkrivanje zavarovalniških goljufov deluje tudi
preventivno. To velja tako za priloţnostne goljufe kot tudi za organizirane, ki se usidrajo
tja, kjer presodijo, da je tveganje odkritja najmanjše. Obnašajo se torej poslovno, enako
poslovno pa se morajo obnašati zavarovalnice pri omejevanju goljufij. Z vidika
prepreĉevalnih prizadevanj so lahko pomembni še drugi ukrepi, kot so npr. hitra
izmenjava informacij med zavarovalnicami. Uĉinkovito omejevanje zavarovalniških
goljufij, tako s preventivnimi kot represivnimi strategijami, kot vidimo temelji na
kvalitetnem notranjem nadzoru samih zavarovalnic. Nekateri ukrepi kot npr. izmenjava
43
informacij, ki pokaţejo na sum goljufije, skupna usposabljanja, pa zahtevajo
sodelovanje med zavarovalnicami, kar je prvenstvena naloga zavarovalniških zdruţenj.
(Dvoršek, 2004, str. 57, 58)
Zavarovalnice lahko v veliki meri oteţijo delo zavarovalniškim goljufom z:
(re)definiranjem zavarovalnih pogojev in doreĉenostjo pravic in ugodnosti
pogodbenih strank ter transparentnostjo zavarovalne pogodbe, selekcijo
zavarovancev,
oblikovanjem kriterijev za klasifikacijo doloĉene osebe kot nezaţelenega
zavarovanca ali zavarovanca z velikim zavarovalnim rizikom, izmenjava
podatkov o tveganih ali nezaţelenih zavarovancih (t.i. ĉrne liste) med
zavarovalnicami,
uvedba centralnega registra izplaĉanih škod po vzoru tujih zavarovalnih
zdruţenj
izobraţevanjem in usposabljanjem zaposlenih,
dosledno kontrolo izplaĉil, obĉasnimi preizkusi in super vizijo likvidacijskih
postopkov,
drugimi organizacijskimi ter zašĉitnimi ukrepi.
Zavarovalniške goljufije so problem, ki se ga zavarovalnice vedno bolj zavedajo, vendar
po naše še ne v zadostni meri. Za uspešno upiranje zavarovalniškim goljufom je
potrebno medsebojno angaţiranje zavarovalnic na vseh segmentih delovanja, od
priprave zavarovalnih produktov in opredeljevanja zavarovalnih pogojev, do
pridobivanja in sklepanj zavarovanj in nenazadnje likvidacijskih škod. (Kopše, 2004, str.
141, 143)
Pri veĉjih zavarovalnicah se organizirajo posebne strokovne sluţbe, ki so izurjene in
usposobljene raziskovati prav škode, povzroĉene z nasilnimi dejanji, pri ĉemer te sluţbe
ne prenehajo z dejavnostjo na konkretnem primeru potem, ko je škoda izplaĉana, ĉe
obstaja sum, da je bila škoda povzroĉena na drugaĉen naĉin, kot jo je prijavil
zavarovanec ali pa da obstaja pravica zavarovalnice, da izvaja regres do povzroĉitelja.
(Ivanjko, 2006, str. 26)
44
Z vidika prepreĉevalnih prizadevanj so najbolj pomembni ukrepi hitre izmenjave
informacij med zavarovalnicami. Predvsem izmenjava podatkov o tveganih ali
nezaţelenih zavarovancih (t.i. ĉrna lista) med zavarovalnicami, uĉinkovito prepreĉuje
širjenje organiziranih zavarovalniških goljufov med razliĉnimi zavarovalnicami.
Za uspešno upiranje zavarovalniškim goljufom je potrebno medsebojno angaţiranje
zavarovalnic na vseh segmentih delovanja, od priprave zavarovalnih produktov in
opredeljevanja zavarovalnih pogojev, do pridobivanja in sklepanj zavarovanj in
nenazadnje likvidacijskih škod (Kopše, V. 2004).
Prav tako velja omeniti, da so neformalni stiki med posameznimi delavci zavarovalnice
in tudi policistov kriminalistov v korist vseh. Pri takšnih osebnih stikih je dobrodošla
neposredna izmenjava mnenj, predlogov, sugestij, na podlagi katerih je moĉ z manj dela
doseĉi enake ali celo boljše rezultate. Pri tem je potrebno poudariti, da naj nobena stran
ne prestopi meje zakonitosti (Recek, 2010).
V nadaljevanju bomo obravnavali teţko priĉakovano novelo zakona o zavarovalništvu,
ki je bila sprejeta v ĉasu nastajanja priĉujoĉega dela in pomembno vpliva na do sedaj
povsem neformalne stike med preiskovalci zavarovalnic, organi pregona, SZZ in jih
postavlja v povsem zakonite okvirje.
11.2 Pomen Slovenskega zavarovalnega združenja (SZZ)
Slovensko zavarovalno zdruţenje ima lahko na podroĉju boja zoper zavarovalniških
goljufij zelo pomembno vlogo. S svojimi strokovnimi potenciali, predvsem pa s
povezavami s podobnimi in sorodnimi asociacijami lahko posreduje pozitivne izkušnje
in prakso iz tujine. V skladu s svojo druţbeno vlogo pa mora prevzeti pobudo za
odloĉnejšo koordinacijo na podroĉju:
oblikovanja strategije enotnega nastopanja slovenskih zavarovalnic za
prepreĉevanje in odkrivanje zavarovalniških goljufij,
izgradnje informacijskega omreţja in podatkovnih baz za neposredne prenose
informacij o pojavu in storilcih dejanj zavarovalniških goljufij,
45
sproţiti in voditi postopek za spremembo 154. ZZavar , ĉe sedanja pravna
ureditev ne ustreza potrebam, ĉeprav ni zadrţkov za vzpostavitev evidenc o
zavarovancih, ki poskušajo ogoljufati svojo ali drugo zavarovalnico,
na podlagi domaĉih in tujih izkušenj vzpostaviti operativno koordinacijo z
organi pregona (s policijo in toţilstvi) ter oblikovati skupna izhodišĉa za
organizacijo, delovanje in usposabljanje pristojnih delavcev zavarovalnic za
prepreĉevanje in odkrivanje zavarovalniških goljufij,
spodbuditi vodstvo zavarovalnic za pogostejše vkljuĉevanje zasebnih
detektivov v raziskovanja škodnih primerov, ki bi lahko pomenili
zavarovalniške goljufije (bodisi v fazi poskusa, bodisi kot dokonĉno dejanje),
analitiĉno spremljati uĉinke delovanja sprejetih ukrepov v strategiji,
v skladu s sprejeto poslovno politiko z delom in rezultati na tem podroĉju
seznanjati široko javnost. (Ţnidariĉ, 2004, str. 21, 22)
Pri izvajanju preventivne dejavnosti na razliĉnih podroĉjih zavarovalnice sodelujejo z
drugimi subjekti v okolju na drţavni ravni in na oţjih (regionalnih in lokalnih) ravneh.
Na drţavni ravni sodeluje v preventivnih akcijah v imenu vseh svojih ĉlanic
(zavarovalnic) Slovensko zavarovalno zdruţenje z nosilci oz. izvajalci akcij, in sicer
najveĉkrat z vlogo financiranja.
Pogrešamo veĉji poudarek in udeleţbo zavarovalnic na podroĉju raziskovalne
dejavnosti, analitiĉnega spremljanja in preuĉevanja vzrokov škodnih primerov ter
spodbujanja raziskovalne in inovatorske sfere. To bi bilo mogoĉe doseĉi z dolgoroĉnim
sodelovanjem z raziskovalnimi organizacijami, inštituti, posameznimi ĉlanicami univerz,
projektantskimi in razvojnimi organizacijami ter drugimi. Zavarovalnice bi morale
hitreje slediti razvoju novih tehnologij in novim praksam ter temu trendu prilagajati
svoje zavarovalne produkte. Tako na podroĉju neposredne, kakor tudi na podroĉju
posredne preventivne dejavnosti so mnoge priloţnosti za izboljšave. Ĉe pogrešamo
nekaj veĉ lastne iniciative in posodobitev dela na tem podroĉju, pa moramo vendarle
ugotoviti, da so zavarovalnice in njihovo zdruţenje vselej prisluhnile iniciativam in
potrebam drugih na podroĉju preventivnega ravnanja. (Meško, 2004, str. 530)
46
V okviru Slovenskega zavarovalnega zdruţenja deluje tudi Komisija za preprečevanje
zavarovalniških zlorab, ki sluţi tudi kot platforma za skupne preiskave, kjer je v isti ali
veĉ zaporednih škodnih dogodkov vpletenih veĉ zavarovalnic. Tako se v primeru
ugotovitve, da je veĉ slovenskih zavarovalnic zavarovalo isto tveganje iste osebe (ali
predmeta) in v nadaljevanju vloţitve veĉ zahtevkov pri razliĉnih zavarovalnicah za isti
škodni dogodek, med zavarovalnicami uskladijo in sreĉajo na delovnem sestanku, kjer
opredelijo kriterije skupnega nastopa, si razdelijo operativne naloge in se seznanijo z
dosedanjimi ugotovitvami posamezne zavarovalnice. V primerih vkljuĉenosti veĉ
zavarovalnic znotraj enega škodnega dogodka ali v zaporedju veĉ povezanih škodnih
dogodkov (lahko tudi organizirane zdruţbe) je najbolj smotrno in stroškovno
opraviĉljivo, da se zdruţijo moĉi, pri tem pa vsak opravi del preiskave in prispeva svoj
del ugotovitev za skupni nastop zoper storilce (Recek, 2010).
Predstavljamo primer vključenosti več zavarovalnic v podobnih škodnih dogodkih
in ugotovitve skupnega imenovalca:
V letu 2006 se je zgodila kraja sedmih avtodomov, kar je glede na slovenske razmere
sorazmerno visoka številka. Odškodninski zahtevki so bili vloţeni v treh razliĉnih
zavarovalnicah; trije v Zavarovalnici Triglav, dva v Zavarovalnici Maribor in dva v
zavarovalnici Adriatic Slovenica. Na neformalnem nivoju so se povezale vse tri
zavarovalnice in ugotovile, da je skupni imenovalec vsem sedmim tatvinam najetje
avtodomov preko interneta, vsi najemniki so bili z obmoĉja Celja in vsem so vozila
ukradli v tujini. Ker so bili vsi zahtevki vloţeni v treh razliĉnih zavarovalnicah,
prijavljeni pa na razliĉnih policijskih postajah, se dogodkov ne bi dalo povezati drugaĉe,
kot z medsebojnim sodelovanjem zavarovalnic, saj policija ne dela po takšnem principu,
da bi sistematiĉno povezovala primere po drţavi. (Recek, 2010)
Leta 2006 je bilo tovrstno sodelovanje med zavarovalnicami zelo oteţeno, saj je bilo le
na neformalnem nivoju, Zakon o varovanju osebnih podatkov in neurejena zakonodaja
pa sta zakonsko omejevala prehajanje podatkov med zavarovalnimi hišami.
V okviru CEA se ustanavlja Odbor za preprečevanje zavarovalniških prevar,
katerega član je tudi SZZ, vendar v času intervjuja še ne deluje. Imel naj bi koncept
kot Odbor za vraĉanje ukradenih vozil, ki deluje v okvirju Mednarodne konvencije.
47
11.3 Pooblastila SZZ v povezavi s sprejeto novelo zakona o
zavarovalništvu (Zzavar-H)
28. 9. 2010, v ĉasu ko nastaja priĉujoĉe delo, je bila v DZ s soglasno veĉino sprejeta
novela Zakona o zavarovalništvu. Za problematiko zavarovalniških prevar in goljufij je
pomembno predvsem 7. poglavje, z naslovom VAROVANJE ZAUPNIH PODATKOV.
Obstojeĉemu 154. ĉlenu sta bila dodana še ĉlena 154. a in 154 b.
Prvi ĉlen se naša predvsem na pravico in dolţnost povezovalne vloge SZZ, ki zbira
podatke o zavarovancih in škodnih dogodkih posameznih zavarovalnic, jih obdelovati
tudi za namen ugotavljanja spornih okolišĉin škodnega dogodka (npr. neobiĉajna
pogostost škodnega dogodka pri posamezniku, prepovedano dvojno zavarovanje,
ponavljajoĉa udeleţenost oškodovancev in povzroĉiteljev, povezanost udeleţencev, itd.).
V primeru, da bo SZZ ugotovilo doloĉene sporne okolišĉine, bo obvestilo zavarovalnice,
ki bodo obravnavale škodne dogodke. Podatke o spornih okolišĉinah bo hranilo 5 let po
obvešĉanju zavarovalnic v posebni evidenci, ki se bo po preteku tega roka izbrisala.
Drugi ĉlen se nanaša na beleţenje statistike, ki je tudi v priĉujoĉem delu predstavljena
kot ocena in ne podlagi uradnih podatkov s strani vseh slovenskih zavarovalnic. Tako so
vse zavarovalnice SZZ za analitiĉne in statistiĉne namene enkrat letno posredovati
podatke o vloţenih kazenskih ovadbah in likvidacijah le teh ter likvidacijah škod,
navedenih v ĉlenu 154. a. Ĉlen 154. b tudi pomembno dovoljuje zavarovalnicam
izmenjavo podatkov o spornih in sumljivih škodnih dogodkih ter odškodninskih
zahtevkih, kar je doslej potekalo na neformalnem nivoju in v nasprotju z Zakonom o
varovanju osebnih podatkov.
11.4 SZZ v kontekstu sodelovanja znotraj CEA sporazuma o vračanju
ukradenih vozil
Znotraj CEA je med drugim organiziran tudi Odbor za vraĉanje ukradenih vozil, ki je
izdal Mednarodno konvencijo o izsleditvi ukradenih vozil. Poudarek te konvencije je
repatriacija (vraĉanje) vozil. Pozitivni uĉinki te konvencije se kaţejo na zmanjšanem
številu ukradenih vozil na podroĉju podpisnic, veĉal se je odstotek najdenih vozil, naĉin
48
dela je globaliziran (mednaroden), vidne so moĉnejše povezave z drugimi kaznivimi
dejanji in terorizmom. Bistvena je tudi strategija, ki jo je podpisalo kar 14 drţav EU in
se glasi:
ustvariti je potrebno izmenjavo zasebnih informacij med drţavami EU glede
avtomobilskega kriminala
vzpostaviti je potrebno kontaktne toĉke za kriminal, povezan z vozili, v vsaki
od drţav podpisnic
izmenjava informacij in vzajemna pomoĉ morata potekati na neprofitni osnovi
izmenjava podatkov o ukradenih in uniĉenih (odpisanih) vozil
vse zavarovalne kontaktne toĉke so dolţne doseĉi javno zasebno partnerstvo
Naloge, ki jih je Odbor izpeljal do leta 2009:
sodelovanje na letnem sreĉanju 2006, 2007, 2008
prvo letno evalvacijsko sreĉanje decembra 2007
zaĉetek priprave vodstvenih informacije, popis administracij
CEA je odgovorna za osrednjo administracijo in koordinacijo
enotnost dokumentov
zaĉetek sodelovanja z Interpolom (Filon, 2008)
Moto Odbora je, da je avtomobilski kriminal ne le problem, ampak tudi priloţnost.
11.5 Sodelovanje SZZ, zavarovalnic in organov pregona (policija in
okrožno državno tožilstvo)
Po nastanku zavarovalnega primera, ki je posledica nasilnih dejanj, mora zavarovalnica
v skladu z zavarovalno pogodbo pristopiti k ugotavljanju vzrokov nastanka
zavarovalnega primera in višine škode. Zavarovalni pogoji praviloma doloĉajo, da to
opravljajo strokovne sluţbe zavarovalnice. Omenjena pravila so potrebna, da se ugotovi
ali obstaja obveznost zavarovalnice izplaĉati zavarovalnino in v kakšni višini. Glede na
to, da se pri škodnih dogodkih, ki so predmet zavarovanja, v proces raziskave vzrokov
in morebitnega ugotavljanja znakov kaznivega dejanja in s tem v zvezi pregona storilcev,
49
vkljuĉujejo tudi organi odkrivanja in pregona, je nujno njihovo medsebojno sodelovanje.
V praksi ne obstaja tesnejše sodelovanje med organi zavarovalnice in organi pregona oz.
odkrivanja pregona kaznivih dejanj. Zavarovalna pravila praviloma zavezujejo
zavarovanca, da mora zavarovalni primer prijaviti pristojnim organom pregona. Pogosto
je prijava zavarovalnega primera pristojnim organom pogoj, da zavarovalnica prevzame
obveznost izplaĉila zavarovalnine.
Opozoriti je potrebno, da delavci zavarovalnic, ki delajo na odkrivanju zavarovalniških
goljufij, danes po veljavni zakonodaji nimajo nobenih operativnih ali procesnih
pooblastil, za razliko od zasebnih detektivov, ki jim Zakon o detektivski dejavnosti daje
minimalna operativna pooblastila za zbiranje obvestil in druga, s katerimi je moţno z
veĉjo verjetnostjo raziskati dogodek.
Posamezne zavarovalnice imajo posebne dogovore, sklenjene z organi pregona, da
se izmenjujejo informacije in koordinirajo preiskovalna dejanja. Glede na to, da
metode delovanja obeh udeleţencev v omenjenem procesu niso identiĉne, je izmenjava
informacij, ki so jih pridobili v svojih loĉenih in ciljno razliĉno vodenih postopkih,
zanimiva in koristna za obe strani.
Znano je, da zavarovalnice, še posebej pa zavarovalni posredniki, pogosto pri sklepanju
zavarovanj pridobijo informacije, ki so organom pregona neznane. To še posebej velja
za ugotavljanje stopnje preventivnih ukrepov, ki jih je zavarovanec samoiniciativno ali
na pobudo zavarovalnice moral opraviti v zvezi z zavarovanjem. Do nekaterih podatkov
zavarovalnice prihajajo laţje kot organi pregona.
Tudi priĉe ali tisti, ki so posredno ali neposredno udeleţeni v dogodku, ali so bili
seznanjeni z nastankom zavarovalnega primera, praviloma zavarovalnicam ali
zavarovalnim posrednikom posredujejo vrsto zanimivih in podrobnih informacij, ki so
lahko v veliko pomoĉ organom pregona. Zaradi tega se priporoĉa v praksi tesno
sodelovanje strokovnih sluţb zavarovalnice, ki ugotavljajo vzroke in obseg škode, in
organov, ki so zadolţeni za pregon storilcev kaznivih dejanj.
Kadar zavarovalnica po zavarovalnih pravilih ugotovi, da obstaja njena obveznost,
praviloma tesno sodeluje z organi, ki preiskujejo kazniva dejanja, preden se izvrši
50
izplaĉilo zavarovalnine oz. odškodnine. Pogosto zavarovalnice v spornih primerih
pogojujejo izplaĉilo zavarovalnine s pravnomoĉno sodno odloĉbo ali odloĉbo drugega
pristojnega organa, ki je ugotavljal vzroke nastanka škode in morebitno odgovornost
posameznih oseb. Takšno ravnanje zavarovalnice je posledica dejstva, da je zavarovalno
kritje za doloĉene škodne dogodke, ki so povzroĉeni s škodljivim dejanjem izkljuĉeno,
zlasti, ĉe je v nastanek ali storitev kaznivega dejanja vkljuĉen tudi zavarovanec ali oseba,
za katero je zavarovanec odgovoren. (Ivajnko, 2006, str. 27)
Policiji predstavlja najveĉji problem preiskovanja zavarovalniške kriminalitete
sodelovanje zavarovalnic. Sodelovanje je dokaj zadovoljivo takrat, ko je zavarovalnica
direktno oškodovana s strani komitenta in sama prijavi sum storitve kaznivega dejanja
goljufije. V takšnih primerih je policiji ţe ob sami prijavi na voljo celotna
dokumentacija, ki se nanaša na zavarovalni primer. Teţave lahko nastopijo, ko se
zahteva dodatna dokumentacija o ostalih poslih oz. pogodbah osumljenca pri
zavarovalnici. Velikokrat zavarovalnice namreĉ niso pripravljene pokazati druge
dokumentacije, kar opraviĉujejo s tajnostjo osebnih podatkov. (Lamberger, 2004, str.
112)
Vloga SZZ v smislu povezave med policijo in zavarovalnicami do sedaj je bila
predvsem na podroĉju avtomobilskih škod. Zavarovalnice niso mogle pridobivati
zapisnikov od policije direktno, ampak so morale zaprositi SZZ. Tako so lahko pridobile
policijski zapisnik, podatke o vozilu, številko škodnega spisa druge zavarovalnice (ĉe je
bila le ta vkljuĉena), podatke o lastniku vozila in vozniku v ĉasu škodnega dogodka ter
podatke, vidne iz sistema sklepanja obveznega avtomobilskega zavarovanja. Tako je
SZZ do sedaj opravljalo le administrativno vlogo posrednika podatkov, ki ga je imelo po
Zakonu o zavarovalništvu.
Posebno mesto ima tudi alternativna oblika reševanja sporov in sicer na kazenskem
podroĉju odloţeni pregon, na pravdnem pa mediacija. Okroţni drţavni toţilec se lahko
skupaj z zavarovalnico odloĉi, da ne bo posredoval kazenske ovadbe oziroma obtoţnega
predloga na pristojno sodišĉe, ampak bo odloţil pregon, storilcu kaznivega dejanja, ki je
odstopil od odškodninskega zahtevka pa naloţi alternativno kazen, npr. delo v
ustanovah, plaĉilo v dobrodelne namene in plaĉilo stroškov postopka.
51
12 Ukrepi zavarovalnic pri zaznavanju in odkrivanju
zavarovalniških goljufij
Dolgo se zavarovalnice niso zavedale temnega polja zavarovalniških goljufij tako v
svetu kot pri nas. V zadnjih desetih letih pa se tudi v Sloveniji v zavarovalnicah
organizirajo sluţbe za odkrivanje in boj proti zavarovalniškim goljufom. Naloga teh
sluţb je preverjanje resniĉnosti prijav zavarovalniških primerov.
Zaradi vse veĉjega števila primerov zavarovalniških goljufij je zaradi preventive nujno
odkrivanje takšnih primerov. Od zavarovalnega zastopnika ali posrednika je odvisno
»kakšno« stranko pripelje v »hišo« ali imamo od nje korist ali samo škodo. Preventivna
dejavnost gre predvsem v smeri:
ugotavljanja dejstev in okolišĉin, ki bi bile lahko razlog za odklonitev
zavarovanja,
preverjanje posameznih zavarovancev pred sklenitvijo zavarovanj zaradi
ugotovitve pravega namena sklenitve zavarovanja,
strokovnega povezovanja z notranjimi organizacijskimi strukturami v sami
zavarovalnici oz. SZZ,
organiziranja in sodelovanja na razliĉnih strokovnih posvetih,
seznanjanja sodelavcev na posameznih podroĉjih o negativnih pojavnih oblikah,
ki se neposredno nanašajo na njihovo delovno podroĉje in
vzpostavitve in vodenja evidence pravnih in fiziĉnih oseb s katerimi
zavarovalnice nimajo interesa poslovnega sodelovanja.
12.1 Preventivni ukrepi zavarovalnic
Pri sklepanju premoţenjskih zavarovanj zavarovalnice posveĉajo posebno pozornost
nevarnosti, zaradi katerih zavarovalec sklepa zavarovanje. V doloĉenih primerih
zavarovalnica zaradi velike stopnje nevarnosti sploh ne sklene zavarovanja ali postavlja
preventivne pogoje, ki jih mora zavarovalec izpolniti, ĉe ţeli skleniti zavarovalno
pogodbo.
52
Dr. Borut Ţnidariĉ pravi, da bi z vzgojo zavarovalniških delavcev, z usposabljanjem na
krepitvi preventivnega delovanja lahko prepreĉili tiste poizkuse, ki se jih ţe v zaĉetku
da prepreĉiti. Zavarovalnice bodo sĉasoma postale selektivnejše v sprejemanju v
zavarovanje riziĉnih skupin zavarovancev. Po njegovem bi bilo dobro, da bi
zavarovalnice skupaj tvorile enotne baze podatkov, tistih komitentov, ki so izigrale, ali
poskušale izigrati zaupanje zavarovalnic. Predlaga tudi okrepljeno vlogo Slovenskega
zavarovalnega zdruţenja, gospodarsko interesno zdruţenje vseh zavarovalnic. Tiste
zavarovalnice, ki so ĉlanice bi morale imeti interes, da bi to gospodarsko interesno
zdruţenje izvajalo koordinacijo in skrbništvo enotnih baz podatkov, ki bi koristile
vsem. (Ţarišĉe, TV Maribor, 2004)
Zavarovalci, ki poskušajo goljufati, se delijo v tri glavne skupine: 1) nakljuĉni, 2)
obĉasni in 3) stalni. 40% zavarovalcev poskuša zavarovalnice ogoljufati. Od tega
procenta jih je 70 % stalnih, torej tistih, ki se zavarovalniških goljufij posluţujejo
veĉkrat. (Recek, 2006)
Da je najveĉ goljufij pri avtomobilskih zavarovanjih, je razumljivo, ker je teh
zavarovanj najveĉ. V Zavarovalnici Triglav, d. d. imajo vse veĉ primerov, ko neko
dejanje z neresniĉnim prikazovanjem in okolišĉine v pisnih izjavah potrjujejo ljudje, ki
na kraju dogodka sploh niso bili. Z namenom prepreĉevanja zavarovalniških prevar je
Zavarovalnica Triglav v prvi polovici leta 2009 začela izvajati projekt za
vzpostavitev indikatorjev in vpeljavo ustreznih ukrepov za zmanjševanje učinka te
vrste tveganja. Cilji projekta so: vzpostavitev informacijske podlage za sprotno
odkrivanje goljufij na podroĉju sklepanja zavarovanj in izplaĉevanja škod, izvedba
ustreznih postopkov za sankcioniranje odkritih goljufij in preventivno prepreĉevanje
novih goljufij ter poslediĉno zmanjšanje vpliva zavarovalniških goljufij na poslovanje
zavarovalnice (Nerevidirano medletno poroĉilo o poslovanju Zavarovalnice Triglav in
Skupine Triglav, 2009).
12.2 Poti zaznavanja, odkrivanja, preiskovanja in obvladovanja
zavarovalniških goljufij
Pri zaznavanju in odkrivanju zavarovalniških goljufij se v tujini ţe dlje ĉasa, sedaj pa
53
tudi pri nas zavarovalnice posluţujejo posebnih zavarovalniških preiskovalcev in tudi
zasebnih detektivskih agencij.
Slovenske zavarovalnice se razreševanja goljufij lotevajo z razliĉnimi organizacijskimi
prijemi. Te lahko razdelimo v tri razliĉne razrede, ki si jih je mogoĉe razlagati kot tri
razliĉne korake zrelosti organizacije na tem podroĉju:
razreševanje goljufij kot dodatno zadolţitev prevzame izkušen cenilec oziroma
likvidator,
z razreševanjem goljufij se ukvarja dedicirana oseba,
z razreševanjem goljufij se ukvarja dedicirana sluţba.
Kakšna organizacija je najbolj smiselna, je odvisno od velikosti zavarovalnice in od
tega, kakšno je njeno stališĉe do zavarovalniških goljufij (Furlan, Bajec 2009, str. 31,
32).
Zavarovalnica Triglav d.d. je s svojim 37,28 % trţnim deleţem najveĉja zavarovalnica v
Sloveniji. Ker ima na podroĉju premoţenjskih zavarovanj kar 37,83 % trţni deleţ je
seveda logiĉno, da ima od vseh zavarovalnic v Sloveniji tudi najveĉji deleţ primerov
zavarovalniških goljufij (SZZ, 2008).
12.2.1 Primer prakse: Zavarovalnica Maribor
Nastanek funkcij nadzora, kontrole in raziskave zavarovalnih postopkov sega daleĉ v
preteklost, ko so bile te porazdeljene po razliĉnih sluţbah in oddelkih, najpogosteje so
se s tem ukvarjali prodorni posamezniki, ki so pri obravnavi posameznih odškodninskih
zahtevkov opaţali nepravilnosti, sumili na prirejanje okolišĉin dogodka, neredko pa so
se s tem ukvarjali bolj priloţnostno, kot naĉrtno.
Pred dvema desetletjema je zaradi nerazvitosti zavarovalnega trga bilo relativno malo
zavarovalniških goljufij, prav tako so bili sistemski postopki bolje doreĉeni in izvajani
kot danes, ko je vsak postopek bistveno bolj zapleten in vkljuĉuje veliko veĉ neznank in
razliĉnih podatkov, prav tako pa je zraslo podjetje in trţišĉe, spremenil se je naĉin dela
in zaradi organiziranosti poslovanja obstaja veliko toĉk, kjer lahko prihaja do zlorab.
54
Prav tako so se z razvitih trgov poleg poslovnih znanj prenesle tudi nove oblike
zavarovalniške kriminalne »industrije«, nastale so organizirane zdruţbe in
„profesionalni škodaši“.
Zaradi praktiĉnih potreb in zakonsko doloĉenih obveznosti se je v Zavarovalnici
Maribor d. d. ustanovil posebni oddelek, katerega naloga je prepreĉevanje
zavarovalniških goljufij (zunanje okolje) in opozarjanje na slabosti v zavarovalnih
postopkih (notranje okolje).Imenuje se Oddelek za nadzor, kontrolo in raziskavo
zavarovalnih postopkov.
Zaposleni v tem oddelku so strokovno usposobljeni za odkrivanje in prepreĉevanje vseh
vrst zavarovalniških goljufij. Pri njihovem delu jim nudijo pomoĉ tudi drugi zunanji
sodelavci, ki so specializirani na podroĉju biomehanike, forenzike, delavci medicinske
stroke, itd...
Prav tako so priĉeli tesneje sodelovati z notranjo raĉunalniško-informacijsko sluţbo ter
z notranjo revizijo, kar se odraţa v novih pristopih in postopkih za prepreĉevanje, tako
notranjih, kot zunanjih zlorab, s tem v zvezi nastajajo nova analitiĉna orodja, ki bodo
omogoĉala preventivno opozarjanje na moţnost zlorab ter njihovo prepreĉevanje.
Najpogostejše goljufije preiskovalci ugotavljajo predvsem pri naslednjih primerih:
zlonamerni posamezniki uveljavljajo odškodnino za škodne dogodke, ki se niso
zgodili,
škodni dogodki se niso zgodili tako, kot to navajajo domnevni oziroma
dejanski
udeleţenci v škodnem dogodku, prilagajajo okolišĉine dejanskega škodnega
dogodka, da bi pridobili neupraviĉeno visoke odškodnine,
udeleţenci zamolĉijo pomembne in bistvene podatke za ugotavljanje
upraviĉenosti do izplaĉila odškodnine.
55
Problemi, s katerimi se preiskovalci sreĉujejo pomenijo oviro za nemoteno odkrivanje
in prepreĉevanje zavarovalniških goljufij in ti so najpogostejši:
raĉunalniška nepovezanost in slabo medsebojno sodelovanje zavarovalnic
znotraj slovenskega zavarovalnega trga, ki daje goljufivim zavarovancem
veliko moţnost, da jih nikoli ne odkrijejo,
preveliko število spisov za reševanje na referenta,
premalo medsebojnega sodelovanja med pristojnimi sluţbami,
neurejena zakonodaja na tem podroĉju in poĉasno delovanje sodišĉ.
Pri tem je potrebno omeniti, kako zelo pomembno je, da zavarovalnica deluje hitro in
brez zamud. Kljub temu pa mora skrbno zabeleţiti vse dejavnike pri posameznem
primeru.
Delo preiskovalcev temelji predvsem na naslednjih nalogah:
odkrivanje in prepreĉevanje zavarovalniških goljufij ter nudenje strokovne
pomoĉi pri posameznih zavarovalniških dogodkih,
opravljanje ogledov in rekonstrukcij posameznih škodnih dogodkov,
opravljanje razgovorov z oškodovanci, zavarovanci, povzroĉitelji, priĉami in
drugimi osebami, ki bi odkrili dejstva in okolišĉine, ki so pripeljale do
škodnega dogodka,
ugotavljanje, ĉe so v posameznih primerih podani enaki odškodninski zahtevki
za izplaĉilo odškodnine – zavarovalnine tudi pri drugih zavarovalnicah,
neposredno sodelovanje z vodji likvidacije, cenilci ter delavci, ki sprejemajo
prijave škod, odškodninske zahtevke ali zahtevke za izplaĉilo zavarovalnin,
zbiranje informacij o negativnih pojavih, preverjanje in primerjanje zbranih
podatkov, njihovo analitiĉno ocenjevanje in presojanje ter z ugotovitvami in
mnenjem seznanjanje odgovornih oseb posameznih zavarovalnih podroĉij
izvajanje drugih del in nalog, ki po naravi spadajo v njihovo delovno podroĉje
in pristojnosti.
56
Preventivne naloge temeljijo na:
preverjanju zavarovancev pred sklenitvijo zavarovanja, da bi ugotovili dejstva
in okolišĉine, ki bi bile lahko razlog za odklonitev zavarovanja,
strokovnem povezovanju z notranjimi organizacijskimi strukturami,
organiziranju in sodelovanju na razliĉnih strokovnih posvetih,
seznanjanju sodelavcev na posameznih podroĉjih o negativnih pojavih, ki se
neposredno nanašajo na njihovo delovno podroĉje,
ponovni vzpostavitvi in vodenju evidenc pravnih in fiziĉnih oseb, s katerimi
zavarovalnica nima interesa poslovnega sodelovanja
sodelovanju z ostalimi drţavnimi organi.
Vizija oddelka preiskovalcev Zavarovalnice Maribor d. d.:
razvijanje mreţe zunanjih sodelavcev ter socialnih mreţ s pomoĉjo sodelavcev
drugih zavarovalnic,
ustvarjanje povezav s posameznimi zavarovalnicami v interesnih podroĉjih po
Evropi (Anglija, Italija, Nemĉija, itn.) za hitrejšo izmenjavo podatkov,
veĉja profesionalizacija preiskovalnega dela, za kar se bo veĉja pozornost
posveĉala izobraţevanju sodelavcev, predvsem seznanjanju z najnovejšimi
preiskovalnimi postopki.
V prihodnje bi naj oddelek postal pojem vrhunskega dela v zavarovalniškem
preiskovanju, tako za podroĉje Slovenije, kot širše. S povezovanjem z drugimi
sorodnimi sluţbami, tako v zavarovalnicah kot izven, se bo ustvarila podlaga za
strokovno rast in širšo druţbeno akcijo, ki bo usmerjena tako v prepreĉevanje, kot tudi
pregon zavarovalniških goljufij (Zavarovalnica Maribor d.d., 2009, v Zorko, 2009).
12.2.2 Primer prakse: Zavarovalnica Triglav
Da je najveĉ goljufij pri avtomobilskih zavarovanjih, je razumljivo, ker je teh
zavarovanj najveĉ. V Zavarovalnici Triglav, d. d. imajo vse veĉ primerov, ko neko
dejanje z neresniĉnim prikazovanjem in okolišĉine v pisnih izjavah potrjujejo ljudje, ki
57
na kraju dogodka sploh niso bili. Z namenom prepreĉevanja zavarovalniških prevar je
Zavarovalnica Triglav v prvi polovici leta 2009 začela izvajati projekt za
vzpostavitev indikatorjev in vpeljavo ustreznih ukrepov za zmanjševanje učinka te
vrste tveganja. Cilji projekta so: vzpostavitev informacijske podlage za sprotno
odkrivanje goljufij na podroĉju sklepanja zavarovanj in izplaĉevanja škod, izvedba
ustreznih postopkov za sankcioniranje odkritih goljufij in preventivno prepreĉevanje
novih goljufij ter poslediĉno zmanjšanje vpliva zavarovalniških goljufij na poslovanje
zavarovalnice (Nerevidirano medletno poroĉilo o poslovanju Zavarovalnice Triglav in
Skupine Triglav, 2009).
V Zavarovalnici Triglav deluje posebna sluţba za odkrivanje tovrstne kriminalitete.
Na tem podroĉju je zaposlenih sedem oseb, ki so bili prej pripadniki policije, potem pa
so svoje izkušnje prenesli v zavarovalnico. Ta sluţba se je do leta 2010 imenovala
Zavarovalno informacijska sluţba (ZIS), sedaj pa se je preoblikovala v Sluţbo za
preprečevanje, odkrivanje in raziskovanje prevar (SPORP), ki se deli na dva
oddelka. Prvi oddelek je Oddelek za poizvedbe in raziskovanje prevar, 2. oddelek
pa je namenjen obvladovanju prevar. Organizacijsko je SPORP vezana na
pomoĉnika ĉlana uprave, pomoĉnik uprave pa poroĉa ĉlenu uprave. Na ta naĉin je
sluţba postala mnogo bolj uĉinkovita, saj so odloĉitve uprave vezane na sveţe podatke
in zahteve s terena. Raziskave so namreĉ pokazale, da je velika pomanjkljivost storjena
ţe pri sklepanju zavarovalnih pogodb in kasneje pri likvidaciji škodnih primerov. Na te
napake je potrebno opozarjati upravo, delegirati osebe, ki jih bodo odpravile in sprejeti
nova pravila. Z vsakršnim zamikom pretoka informacij nastane izguba ĉasa in denarja.
Glavne funkcije SPORP so:
odkrivanje in prepreĉevanje zavarovalniških goljufij in nudenje strokovne
pomoĉi pri posameznih, zahtevnejših zavarovalnih primerih
sodelovanje in preverjanje informacij pri drugih zavarovalnicah
sodelovanje pri prevzemu rizika in sklepanju zavarovanja
opravljanje ogledov in rekonstrukcij posameznih škodnih primerov, razgovorov
z oškodovanci, povzroĉitelji, priĉami in drugimi osebami zaradi ugotovitve
dejanskih dejstev
58
zbiranje informacij, ogledi kraja nastanka škodnega primera, razgovori,
preverjanja in analize sumljivih primerov
povezovanje z ostalimi škodnimi centri in organizacijskimi enotami
seznanjanje pristojnih z negativnimi pojavnimi oblikami, ki se nanašajo na
njihovo delovno podroĉje
neposredno sodelovanje z delavci likvidacije, cenilci in drugimi strokovnimi
sodelavci
sodelovanje pri organizaciji strokovnih posvetov
Smernice SPORP:
V sodelovanju z notranjo revizijo je bila na upravi Zavarovalnice Triglav sprejeta
„Politika preprečevanja, odkrivanja in preiskovanja prevar“, ki vsebuje:
vzpostavitev ključnih indikatorjev za odkrivanje prevar;
o zajemanje mehkih indikatorjev tekom procesa za prepreĉevanje,
odkrivanje in raziskovanje prevar
o poglobljene analize podatkov, ki morajo biti sistemsko rešeni
(raĉunalniški program)
o vodje posameznih enot analizirajo primere, kar bo omogoĉalo boljši
nadzor nad podrejenimi in njihovim delom
vzpostavitev registra ključnih kontrol za preprečevanje in odkrivanje
prevar
smernice pri preiskovanju prevar
pomoč pri delu, usposabljanje
poročila upravi
naloga oddelka obvladovanja prevar je predvsem preprečevanje in
odkrivanje prevar s pomočjo indikatorjev, primarna naloga oddelka za
poizvedbe in raziskovanje prevar pa je preiskovanje (interno gradivo
Zavarovalnice Triglav, 2009)
Poleg Sluţbe za prepreĉevanje, odkrivanje in raziskovanje prevar, Zavarovalnica
Triglav sodeluje s petimi pogodbenimi detektivi. (Recek, 2010)
59
Njihove stranke so predvsem podjetja, ki so v goljufijah oškodovana. S pomoĉjo
detektivov poskušajo ta podjetja preveriti trditve ljudi, ki so osumljeni goljufij in na tej
podlagi najti najboljšo moţnost za povrnitev vsote za izplaĉilo odškodnine za
zavarovalni primer, ki se je kasneje izkazal za goljufijo.
Detektive pogosteje uporabljajo za pomoĉ pri preiskovanju zadev premoţenjskih
zavarovanj, kakor pa osebnih; pri teh se oškodovana podjetja zelo redko odloĉijo za
takšno vrsto preiskovanja sumljivih odškodninskih zahtevkov.
Zavarovalnice se premalo krat odloĉajo za moţnost najetja zasebnega detektiva, ki
spremljajo in zasledujejo oškodovance pri katerih obstaja sum, da so v zahtevku
prijavili laţne, neresniĉne poškodbe. Znano je, da oškodovanci, ki so le rahlo telesno
poškodovani, v ĉasu bolniškega staleţa preţivljajo prost ĉas izrazito produktivno,
povsem v nasprotju z zatrjevanimi hudimi boleĉinami. S tem storijo temeljno napako,
ko namesto poĉitka, ki bi bil nujno potreben ali pa edini mogoĉ zaradi »nezmoţnosti«,
opravljajo vse mogoĉe dejavnosti, obiĉajne za povsem zdrave ali vselej ne tako hudo
poškodovane, kakor zatrjujejo. Ustrezen fotografski posnetek bi bil dokaz, s katerim bi
zavarovalnica sooĉila oškodovanca in utemeljevala zniţanje zahtevka. Tako ravnanje
ima tudi znake kaznivega dejanja goljufije, v skladu s ĉimer bi zavarovalnica
oškodovancu podala jasno opozorilo morebitnega kazenskega pregona. Gotovo bi
veliko »oškodovancev« ob navedenih dejstvih temeljito premislilo ali odstopilo od
zahtevka, ĉe bi jim bil predloţen zakonsko pridobljen materialni dokaz o njihovem
uţivanju v ĉasu njihovega dobro plaĉanega bolniškega dopusta. (Hartman, 2003, str. 27)
Po posvetovanju naj bi bile detektivske sluţbe za slovenske zavarovalnice predrage.
Sklepajo pa pogodbe za tuje zavarovalnice. Tako trenutno ena izmed slovenskih
detektivskih agencij za preverjanje-dokumentiranje zlorabe bolnišniških staleţev in
zavarovalniške bonitete zaraĉuna okvirno ceno 100.000 do 350.000 sit ter pripadajoĉe
nastale stroške (kilometrina, dnevnice, takse). V primeru, da je za zagotovitev dokazov
potrebno vgraditi video tajnico, se zaraĉunava 250.000 sit za vsako vgradnjo in
pripadajoĉi nastali stroški (kilometrina, materialni stroški, dnevnice). Strokovne
ekspertize oziroma mnenja strokovnjakov in druga mnenja za zavarovalniške goljufije
po ceniku od 50.000 sit do 500.000 sit. Navedene cene so brez DDV-a. (Sauer, 2006, str.
26)
60
13 Informacijska podpora v protokolu odkrivanja
zavarovalniških goljufij
V podjetju Optilab so razvili produkt Admiral – edino celovito raĉunalniško rešitev za
obvladovanje goljufij v regiji, prilagojeno specifiĉnim slovenskim razmeram in
zakonodaji. Tukajšnje zavarovalnice so po besedah direktorja z navdušenjem sprejele
sistem Admiral, ki poleg tega, da opozarja na goljufije, opozarja tudi na napake, slabe
prakse in neracionalne procese, primerne za izboljšavo.
Optilab je visoko tehnološko podjetje, ki s svojimi produkti in rešitvami, podjetjem
pomaga obvladovati goljufije in nepravilnosti. Z Admiralom in njihovimi strokovnimi
storitvami zavarovalnicam lahko pomagajo v boju proti goljufijam in nepravilnostim ter
poslediĉno bistveno izboljšujejo njihove poslovne rezultate in konkurenĉnost. Podjetja
se s tem zavarujejo pred vrtoglavimi izgubami. Roĉno odkrivanje goljufij je zapleten
postopek, ki je v primeru zavarovalnic, ki letno obdelajo na milijone zahtevkov,
neuĉinkovit in neuspešen. Admiral predstavlja inteligentno raĉunalniško rešitev, ki
pokriva celoten proces boja proti goljufijam. Od prepreĉevanja in odkrivanja do
razreševanja in obvladovanja goljufij, s ĉimer pomembno prispeva k zmanjšanju izgub,
poveĉanju dobiĉka in uspešnosti podjetja.
Sistem omogoĉa uspešno odkrivanje tistih goljufij, ki jih je nemogoĉe prepreĉiti. Ko
sistem odkrije goljufijo, omogoĉi analitiku vpogled v poroĉila, dokumente in vizualne
prikaze podatkov, kar omogoĉa uĉinkovito in strokovno preiskovanje primerov. Ko je
analitik prepriĉan, da gre v danem primeru res za goljufijo, mu raĉunalniški sistem z
usmeritvami pomaga tudi skozi sodne in izvensodne postopke, ki na koncu pripeljejo do
povraĉila škode. Admiral beleţi rezultate obdelav ter jih za potrebe vodstva povzema s
pogledom kljuĉnih kazalnikov uspeha. Prek omenjenih kazalnikov dobi vodstvo
vpogled v uĉinkovitost aktivnosti na podroĉju odkrivanja, razreševanja in prepreĉevanja
goljufij.
Odkrivanje sumov goljufij je mogoĉe informatizirati in avtomatsko postavljati prioritete.
Raĉunalnik v tem primeru (1) avtomatsko pregleda prav vsak škodni zahtevek in
identificira indikatorje sumljivosti; (2) avtomatsko postavi prioritete glede na ceno,
61
sumljivost in moţnost za zmago ter (3) iz mnoţice sumljivih primerov izpostavi le tiste,
ki jih je najbolj smiselno razreševati. S tem prijemom se poveĉa uspešnost in poslediĉno
rentabilnost. (Furlan, Bajec, 2009)
Admiral preveri sleherni škodni primer in v primeru suma goljufije ali nepravilnosti
opozori nadzornika. Z uporabo inteligentnih naĉinov razvršĉanja podjetje usmerja k
najbolj sumljivim primerom, in tistim, pri katerih je škoda najveĉja. Vsak primer opremi
z obrazloţitvami, poroĉili, dokumenti in naprednimi vizualnimi pregledi, ki nadzorniku
pomagajo razumeti situacijo. Z zavarovalnico vodi tudi skozi postopek povrnitve škode.
Admiral se neprestano avtomatsko izboljšuje, saj je zasnovan tako, da se je sposoben
uĉiti od nadzornika in ekspertov, ki sodelujejo pri odkrivanju goljufij. (Varga, 2009)
Ta informacijski sistem je po avtorici dostopnih podatkih uveden le v Triglav,
Zdravstveni zavarovalnici. V Zavarovalnici Triglav, v SPORP zaenkrat programa ne
poznajo, izpostavljajo pa dvom v aplikacijo indikatorjev, ki so spremenljivi in je izbor
nabora le teh moţen edino le v sodelovanju z zavarovalnicami.
Ker je SZZ pridobilo pooblastilo in dolţnost poenotenega vodenja evidenc sumljivih
primerov zavarovalnih zahtevkov in okrepljeno povezovalno vlogo obvešĉevalca med
zavarovalnicami, se bo moralo hitro prilagoditi novim razmeram in svojo vlogo tudi
uĉinkovito odigrati. Seveda pri velikem številu primerov to ne gre roĉno. Zato je
odliĉna informacijska podpora predpogoj za delovanje sistema. Seveda morajo biti
vkljuĉeni visoko motivirani ĉloveški faktorji, kar pa se do sedaj na strani SZZ ni
pokazalo, nekaj zaradi stroge zakonodaje s podroĉja varovanja osebnih podatkov, nekaj
pa tudi zaradi slabe povezanosti SZZ z zavarovalnimi hišami in kadrovsko
podhranjenostjo.
62
14 Oddaja ţarišče v letu 2004, primerjava izhodišč in
opisov stanja pred šestimi leti z današnjim stanjem
Aprila 2004 je novinar Marjan Šrimpf na TV Maribor v oddaji Ţarišĉe organiziral
okroglo mizo o zavarovalniških goljufijah in problematiki, vezani na odnos zakonodaja,
pooblastila, zavarovalniški preiskovalci, zakon o varovanju osebnih podatkov.
Primoţ Truĉl iz zavarovalnice Maribor je povedal, da so se pred pribliţno petimi leti
(1999) organizirali drugaĉe, kot so bili do tedaj. Ustanovili so poseben oddelek za bolj
proti temu zlu, v katerem imajo zaposlene štiri organizirane strokovnjake, bivše
specialiste, ki so se ukvarjali ţe prej v policiji s tovrstno dejavnostjo in zdaj kombinirajo
svoja strokovna znanja s podroĉja kriminalistike z znanji, ki so jih pridobili s podroĉja
zavarovalnega prava in zavarovalništva na splošno. Zadolţeni so za odkrivanje goljufij
in tudi prepreĉevanje. In seveda preganjanje do dokonĉnega cilja, da zadevo, ĉe je
potrebno pomagajo razĉistiti tudi na sodišĉu.
Po navedbah dr. Boruta Ţnidariĉa, zaposlenega pri Zavarovalnici Triglav, je beleţiti
porast tatvin draţjih avtomobilov. Vse je navidezno zelo v redu, vozilo je kupljeno ali
na lizing, kasko zavarovano, potem pa le-to izgine. Zanimivo je branje knjige “Smrt
dela tudi na črno”, ki razodeva ozadja, katera nakazujejo na dejstvo, da bi se strokovne
sluţbe v zavarovalnicah in policiji morale nekoliko bolj poglobiti v problem. Zanimivo
povezuje poti iz Slovenije ĉez Balkan, en krak vodi proti Ukrajini, drugi se pa zakljuĉi
nekje niţje od Sarajeva. (Brajer, 2002)
Kako zaustaviti ali vsaj zmanjšati te tokove? Najprej z dobro preventivo in
ozavešĉenostjo zavarovalnih delavcev tako na podroĉju sprejemanja v zavarovanje, kot
seveda tudi tistih oddelkov v zavarovalnicah, ki obravnavajo sumljive primere. Priprava
ustreznih oblik usposabljanja, izpopolnjevanja strokovnega znanja povezovanja
zavarovalnic z organi pregona so najuĉinkovitejši koraki, ki se jih da storiti na poti do
uspeha. (Ţarišĉe, TV Maribor, 2004)
Primoţ Truĉl iz Zavarovalnice Maribor pove, da ko avto preide mejo, je zadeva
praktiĉno izgubljena ali pa vsaj statistiĉno gledano ne obeta dosti veĉ. Ta kriminal je
63
vedno bolj organiziran. To se vidi po naĉinu izvajanja kraj. V Zavarovalnici Maribor
recimo ugotavljajo, da je vedno veĉ kraj dragih avtomobilov bilo izvedenih z
originalnimi kljuĉi tega vozila. To pomeni, da vanj ni vlomil nihĉe in nihĉe ni ponarejal
kljuĉa. Storilci so se enostavno dokopali do kljuĉev, velikokrat z vlomom v hišo, našli
kljuĉe in avto ukradli. Imeli so informacijo, kje je ta avto spravljen, kako se do njega
pride, in kam ga je potrebno odpeljati. Vse je bilo pripravljeno v naprej. In potem je
naloga organov pregona, oz. tistih, ki se v zavarovalnici s tem ukvarjajo, da pridejo do
tistega ĉlena, ki sedi na viru informacij. In seveda je to priĉetek te verige, ki se konĉa
bodisi v Ukrajini ali v Sarajevu in ĉe uspe, dokopati se do njega ali skupaj s policijo
najti eno kriminalno skupino, kriminalno zdruţbo, ki se s tem ukvarja, potem je nekaj
ĉasa beleţen upad tovrstnih kaznivih dejanj.
Legalni načini / ukrepi za odkrivanje zavarovalniških goljufij, ki so na voljo
zavarovalnim hišam so precej omejeni in brez dobrih informacijskih povezav ter
navezav z organi pregona bo v bodoĉnosti zaradi velikega porasta tovrstne kriminalitete
in na drugi strani zakonskih omejitev delo zgoraj omenjenih strokovnjakov zelo oteţeno.
Dr. Borut Ţnidarič pravi, da bi z vzgojo zavarovalniških delavcev, z usposabljanjem na
krepitvi preventivnega delovanja lahko prepreĉili tiste poizkuse, ki se jih ţe v zaĉetku
da prepreĉiti. Zavarovalnice bodo sĉasoma postale selektivnejše v sprejemanju v
zavarovanje riziĉnih skupin zavarovancev. 154. člen Zakona o zavarovalništvu
omenja evidence in sezname evidenc, ki jih zavarovalnice vodijo. Po njegovem bi bilo
dobro, da bi zavarovalnice skupaj tvorile enotne baze podatkov, tistih komitentov, ki so
izigrale, ali poskušale izigrati zaupanje zavarovalnic. Predlaga tudi okrepljeno vlogo
Slovenskega zavarovalnega zdruţenja, gospodarsko interesno zdruţenje vseh
zavarovalnic. Tiste zavarovalnice, ki so ĉlanice bi morale imeti interes, da bi to
gospodarsko interesno zdruţenje izvajalo koordinacijo in skrbništvo enotnih baz
podatkov, ki bi koristile vsem.
Primoţ Truĉl iz Zavarovalnice Maribor pove, da to področje v Sloveniji ni dobro
urejeno. Metode in sredstva, ki jih lahko zavarovalnice uporabljajo, so zelo omejena.
Danes obstajata dve skupini, ki imata pooblastila. Na eni strani je to policija, potem so
še tu zasebni detektivi, ki po zakonu o detektivski dejavnosti smejo pogledati doloĉene
evidence, ki jih drugi ne morejo pogledati in tudi opravijo doloĉeno dejanje, ki jih drugi
64
ne smejo. Zavarovalnica Maribor se posluţuje detektivov in s tem pridobi tiste pravice,
ki jih imajo po Zakonu o detektivski dejavnosti in preko njih je moţno dobiti doloĉene
podatke. Zadeva je delikatna zaradi tega, ker sta tu v nasprotju dve pravici. Pravica
zavarovalnic, da pridejo do dna zadeve in jo razišĉejo, preden izplaĉajo škodo, da je ne
bi neupraviĉeno izplaĉevali in pravica do zasebnosti, ki je absolutno varovana. Po
njegovi sodbi vĉasih tudi preveĉ in je potem ta pravica zlorabljena v korist tistih, ki se
okorišĉajo z goljufijami.
Vmesno pot išĉejo in ko pridejo do meje, do zidu, kjer se pravo neha, se morajo ustaviti
in se tudi ustavijo.
Mag. Lilijana Selinšek poudarja, da ĉe kdor koli, bodisi sama zavarovalnica, bodisi
zasebni detektiv, ki ga zavarovalnica najame, ali policija pridobi kakršne koli dokaz s
kršitvijo ustavno zagotovljenih človekovih pravic, ali s kršitvijo Zakona o
kazenskem postopku, se mora tak dokaz iz kazenskega postopka izločiti. Se pravi
ĉe tudi je bil pridobljen ne bo mogel biti uporabljen, sodba se nanj ne bo mogla opreti.
Seveda, ĉe so dokazi pridobljeni nezakonito, se ne more niĉ zgoditi. Naša zakonodaja
zelo natanĉno doloĉa kdaj so dovoljeni posegi v ĉlovekove pravice v kazenskem
postopku. Obstaja poseben ukrep tajnega prisluškovanja, tajnega sledenja, tudi tajnega
podkupovanja, ĉe je potrebno, vendar samo v primeru najteţjih kaznivih dejanj, in v
primeru organizirane kriminalitete. To so ukrepi po Zakonu o kazenskem postopku.
Znan je primer iz ZDA, kjer so v spopadih z raĉunalniško kriminaliteto, policijski uradi
pritegnili najuspešnejše hekerje. To pomeni vključitev najboljših kriminalcev, ker
zelo dobro poznajo sistem, v vrhove organiziranih kriminalnih zdruţb in jih
uporabiti pri preprečevanju tega zla. (Ţarišĉe, TV Maribor, 2004)
14.1 Novi okviri danes veljavne zakonodaje omogočajo odpravo
nekaterih problemov
Danes, septembra 2010 je iz povedanega je razvidno, da je v šestih letih zakonodaja v
smeri prepreĉevanj zavarovalniških goljufij naredila dva pomembna koraka. Prvi je bil
sprejetje novega kazenskega zakonika, ki znotraj 211. člena Goljufija, opredeljuje
zavarovalniško goljufijo kot specialno kaznivo dejanje. Drugi korak pa je sprejetje
65
novele zakona o zavarovalništvu, ki je členu 154. dodal še člena 154 a in 154 b.
Ĉlena sta pomembna, ker omogočata izmenjavo osebnih podatkov na podlagi
sumljivih odškodninskih zahtevkov ter zahtevata, da SZZ vodi statistiko o številu
zavarovalniških goljufij.
Menimo, da so sedaj v Sloveniji ustvarjeni pogoji za uĉinkovito prepreĉevanje in
omejevanje ter odkrivanje zavarovalniških prevar in goljufij. Na potezi so strokovnjaki
in Slovensko zavarovalno zdruţenje, ki bo moralo dosledno upoštevati zakonsko zadane
naloge, se kadrovsko in tehniĉno okrepiti ter z zavarovalnicami proaktivno delovati. Na
drugi strani pa bodo zavarovalnice morale v boju za ĉim veĉji dobiĉek dosledno zaĉeti
upoštevati zakonske in moralne norme ter v zvezi s prevarami in goljufijami postopati
protokolarno, dosledno in korektno.
66
15 Zaključek
15.1 Vrednotenje hipotez
HIPOTEZA A: Veliko zavarovalniških goljufij ostane skritih, ne vodijo se
skupne evidence, zato so statistiĉne ugotovitve o odstotni in poslediĉno
nominalni višini goljufij le pribliţne. Še dodatno pa na potrditev hipoteze
vpliva dejstvo, da ni skupno doloĉene merilne metode.
Hipotezo A v celoti lahko potrdimo. Danes se ne vodijo skupne evidence o
zavarovalniških goljufijah, ne v Sloveniji, ne na nivoju EU, kar pa se bo z letošnjim
letom v Sloveniji pod vplivom nove zakonodaje spremenilo.
HIPOTEZA B: Vloga Slovenskega zavarovalnega zdruţenja (SZZ) na
podroĉju prepreĉevanja zavarovalnih goljufij ni dovolj povezovalna,
uĉinkovita in nedvoumno transparentna, saj trenutno veljavna zakonodaja tega
ne omogoĉa.
Hipotezo B lahko le delno potrdimo in sicer v delu, ki se nanaša na dosedanje delo in
prizadevanja SZZ. Ob veĉkratnem obisku SZZ sem ugotovila, da se edina oseba, ki ima
v svojem delokrogu tudi zavarovalniške goljufije ukvarja prioritetno z drugimi
nalogami, prav takšni so bili odzivi predstavnikov zavarovalniških preiskovalcev, ki so
se veĉkrat na SZZ obrnili s predlogi in vprašanji ter ostali brez podpore. Hipotezo pa
danes lahko ovrţemo v delu, ki se nanaša na zakonske omejitve, saj s sprejemom
novele Zakona o zavarovalništvu izmenjavi podatkov in vodenju evidenc v povezavi z
zavarovalniškimi goljufijami, na poti ne bo veĉ stal zakon o varovanju osebnih
podatkov. Z novelo namreĉ SZZ dobi pomembno vlogo in nalogo pri izmenjavi in
vodenju podatkov med in za zavarovalnice.
HIPOTEZA C: Glavni problem pri odkrivanju in preiskovanju
zavarovalniških goljufij je v slabem medsebojnem sodelovanju zavarovalnic,
predvsem zaradi kratkoroĉnega razmišljanja in prevelike ţelje po dobiĉku ter
zaradi zakonskih omejitev pri varovanju osebnih podatkov na drugi strani.
67
Hipotezo C lahko potrdimo le delno, ker je slabo medsebojno sodelovanje
zavarovalnic le eden izmed pomembnih problemov, ki so prisotni pri odkrivanju in
preiskovanju zavarovalniških goljufij.
Tu so namreĉ prisotni tudi ostali problemi, ki se pojavljajo pri odkrivanju in
preiskovanju premoţenjskih zavarovalniških goljufij:
omejena pooblastila zavarovalniških preiskovalcev,
do danes ni vzpostavljenega centralnega registra zavarovalniških goljufij, ki bi
deloval pod vodstvom slovenskega zavarovalnega zdruţenja (SZZ). Na tej
toĉki priĉakujemo bistveno izboljšanje stanja, saj novela Zakona o
zavarovalništvu (Zzav-H) SZZ nalaga povezovalno nalogo med
zavarovalnicami, vodenje centralne evidence o zavarovalniških goljufijah,
zakon pa sedaj omogoĉa tudi povsem legalno izmenjavo osebnih podatkov,
vezanih na preiskovanje in odkrivanje domnevnih zavarovalniških goljufij,
oziroma sumljivih zavarovalnih primerov
premajhna kadrovska zastopanost strokovnjakov, strategov in preiskovalcev
znotraj zavarovalnic na podroĉju zavarovalniških goljufij. Zavarovalnice
neznatnega zneske, kljub vedenju, da so to neupraviĉene odškodnine v izogib
zapletom in izgubi potencialnih strank raje namreĉ preprosto prezrejo. Tako
tudi v prihodnje lahko dvomimo o povsem transparentnem podajanju podatkov
o zavarovalniških goljufijah s strani zavarovalnic.
15.2 Sklepne ugotovitve
Ţrtve zavarovalniških goljufij niso samo zavarovalnice. S tem, ko zavarovalnice
izplaĉujejo visoke zneske velikim in majhnim goljufom, so zaradi poslediĉnega zvišanja
zavarovalniških premij prizadeti vsi sedanji in bodoĉi zavarovanci. To se kaţe v
zvišanju zavarovalnih premij.
Ob prouĉevanju in raziskavi zavarovalniških goljufij ugotavljamo, da je preiskovanje te
kriminalitete zelo zahtevno saj od preiskovalca zahteva poznavanje prava,
zavarovalniške stroke, vešĉin preiskovanja ter strokovnih in osebnih izkušenj ,
68
prilagodljivost in iznajdljivost ter moralno-etiĉno zavest tako, da s svojim izvajanjem ob
ugotovitvi, da sum goljufije ni utemeljen oz. ni mogoĉe zbrati dovolj dokazov, pri
preiskovancu ne vzbudimo uţaljenosti in ţelje po publiciteti. Pogosto je indicev, ki
kaţejo na sum goljufije, veliko, dokazov s priznanjem ali brez pa premalo, ali niĉ.
Zavarovalniške goljufije so problem, ki se ga zavarovalnice vse bolj zavedajo, vendar
pa še ne v zadostni meri. Za uspešno prepreĉevanje zavarovalniških goljufij je potrebno
angaţiranje vseh zaposlenih posameznikov, vseh zavarovalnic in Slovenskega
zavarovalniškega zdruţenja na vseh segmentih delovanja, od priprave zavarovalnih
produktov in opredeljevanja zavarovalnih pogojev do pridobivanja in sklepanja
zavarovanj ter likvidacije škod. Prav tako je zelo pomembno sodelovanje organov
odkrivanja in pregona, to je policije in toţilstva, kot tudi sodišĉ, kajti le tako bo moţno
oblikovati strategijo in odkrivanje zavarovalniških goljufij ter drugih zlorab v
slovenskem zavarovalstvu, kjer se vse bolj kaţejo vplivi organiziranega kriminala in
naĉini izvajanja zavarovalniških goljufij, ki jih storilci prenašajo iz tujine. Vsekakor pri
prepreĉevanju zavarovalniških goljufij igrajo poglavitno vlogo tudi preventivna dejanja
in ravnanja zavarovalnic samih.
Kljub vsemu menimo, da tudi zavarovalnice pomembno negativno vplivajo na delo
zavarovalniških preiskovalcev, oziroma na strategijo njihovega dela, saj goljufov v
primeru manjših goljufij sploh ne preganjajo. Ĉe so torej v vprašanju relativno nizki
zneski, zavarovalnice v izogib trţni raĉunici postopka ne sproţi, saj bi bil le ta draţji s
stališĉa denarja in ĉasa. Drugi razlog pa je povsem „marketinški“, saj s pregonom ne
ţelijo razkriti identitete zavarovanca in izgube stranke, ki bi jo prevzele konkurenĉne
hiše. Na tem predlagamo tudi nadzor delovanja zavarovalnic na tem podroĉju.
Vsekakor pa zakljuĉujemo specialistiĉno delo s pozitivnimi novicami, saj je bilo po
dolgih letih narejenih nekaj pomembnih korakov v zakonodaji, tako na podroĉju
Kazenskega zakonika, kot Zakona o zavarovalništvu v povezavi z Zakonom o varstvu
osebnih podatkov. Vsekakor so sedaj na potezi vodilni v zavarovalnicah s svojim
odnosom do zavarovalniških goljufij v povezavi z dobiĉki, strokovnjaki v SZZ, organi
pregona in seveda v konĉni fazi pravosodni organi.
Everything boils down to money.
69
16 Literatura in viri
BRAJER, Ciril: Smrt dela tudi na ĉrno, Maxinel, Ljubljana, 2002
DERRIG, A., ZICKO, V.: Prosecuting Insurance Fraud – A Case Study of the
Massachusetts Experience in the 1990s, Risk Managemenet and Insurance
Review, 2002, Vol.5, No.2
DOBOVŠEK, Bojan: Organiziran kriminal, Unigraf, Ljubljana, 2007
DOBOVŠEK, Bojan (2008): Zavarovalniške goljufije v kontekstu korupcije in
kriminalnih mreţ, Zbornik 15. dnevov slovenskega zavarovalništva, str.39-53,
SZZ, 2008,
DVORŠEK, A. (2001): Kriminalistiĉna strategija, Visoka policijsko-varnostna
šola, Ljubljana
DVORŠEK, A. (2003): Kriminalistiĉna metodika, Visoka policijsko-varnostna
šola, Ljubljana
DVORŠEK, A., Kobal, F. (1993): Poslovne goljufije, Revija Policija, Ljubljana
DVORŠEK, A., Selinšek, L. (2004): Goljufije v zavarovalništvu, Fakulteta za
policijsko-varnostne vede, Ljubljana, Pravna fakulteta, Maribor
DRLJA, Katarina: Najveĉ goljufajo brezposelni moški, ĉasopis Finance,
št.106/2010
FILON, H.(2008): Mednarodna konvencija o izsleditvi vozil, Zbornik 15.
dnevov slovenskega zavarovalništva, str.55-64, SZZ, 2008,
FURLAN, Š., BAJEC, M. (2009): Praksa slovenskih avtomobilskih
zavarovalnic pri razreševanju zavarovalniških goljufij, Zavarovalniški
horizonti, št. 3, 29-41.
HARTMAN, K. (2003): Goljufije pri nezgodnem in avtomobilskem
zavarovanju,Diplomsko delo, Ekonomska fakulteta, Ljubljana
IVANJKO, Šime: Zavarovalništvo in premoţenjska kazniva dejanja, v
Kriminalni napadi na premoţenje gospodarskih subjektov, PF in FPVV
Univerze v Mariboru, 2006
IVANJKO, Šime: Zbornik 15. dnevov slovenskega zavarovalništva, str.23-38,
SZZ, 2008,
JAVORNIK, L.,: Goljufom ne zmanjka idej, ĉasopis Finance, št.162/2008
KAZENSKI ZAKONIK, zaloţba Uradni list RS, Ljubljana, 2005
70
KAZENSKI ZAKONIK, zaloţba uradni list RS, Ljubljana, 2008
KOPŠE, V. (2004): Zavarovalniške goljufije, povezane s tatvinami motornih
vozil, Goljufije v zavarovalništvu, urednika Dvoršek, A., Selinšek, L., Maribor:
Fakulteta za policijsko-varnostne vede in Univerza v Mariboru, Pravna
fakulteta
LENKO, B.(2003): Zavarovalne goljufije, Diplomsko delo, Ekonomska
fakulteta, Ljubjana
LAMBERGER, I. (2004), Zavarovalniške goljufije v Sloveniji: preiskovanje s
policijskega zornega kota: Goljufije v zavarovalništvu, urednika: Dvoršek,
A.Selinšek, L., Maribor: Fakulteta za policijsko-varnostne vede in Univerza v
Mariboru, Pravna fakulteta
MATIJEVIĆ, Berislav, Prijevare u osiguranju, Osiguranje, Zagreb, br. 11/2006,
str. 49
MEŠKO, Gorazd, Prepreĉevanje kriminalitete, Inštitut za kriminologijo pri PF,
Ljubljana, 2004
MILIĈ, Marja: Moje finance, Ljubljana, marec 2009, str. 34-36
MNZ, PU Ljubljana, Pregled dela policijske uprave Ljubljana v letu 2005, šifra
dokumenta: 010-11/2005/26 (3E1-04), Ljubljana, 2. 6. 2006
MURTIĆ, Sašo: Zbornik 14. dnevov slovenskega zavarovalništva, str.273-283,
SZZ, 2007
NIEMI, HANNU: Insurance and Crime, European Journal on Criminal Policy
and Research, Amsterdam, 1995, str. 69
OBLIGACIJSKI ZAKONIK, zaloţba GV, Ljubljana, 2004
POTOĈNIK, Brigita, VOLĈIĈ,Sara: Nespreten poskus prevare zavarovalnic,
arhiv 24.com. POP TV, Ljubljana, 2004
RADOVIĆ, Zoran: Borba protiv prevera u osigranju zakonskom regulativom,
Institut za uporedno pravo, Srbija, 2005
RECEK, Silvo: Goljufije v zavarovalništvu s poudarkom na sklepanju
zavarovanje, Zavarovalnica Triglav, Interno gradivo
SAUER, Mijo. 2006: Zavarovalniške goljufije ob prometnih nesreĉah,
Ljubljana: Fakulteta za policijsko varnostne vede.
SIMIĆ, M. (2004): Zavarovalniške storitve in zavarovalniške goljufije,
Diplomsko delo, Ljubljana, Fakulteta za varnostne vede.
71
ŠKOF, Gabrijel: Zbornik 7. dnevov slovenskega zavarovalništva, str.239-252,
SZZ, 2000
ŠLIBAR PAĈNIK, Romana: Organizirane goljufije, Mladina, Ljubljana, marec
2004
TROBINA, Marjan: Povezava zavarovalnih goljufij z okoljskimi in
gospodarskimi spremembami, 131-140, Zbornik 16. dnevov slovenskega
zavarovalništva, SZZ, 2009
VARGA, Miran, Moj Mikro, Ljubljana, Maj 2009
ZORKO, M.(2009):Zavarovalniške goljufije-z vidika preiskovalcev
Zavarovalnice Maribor d.d., Fakulteta za varnostne vede, Univerza Maribor
ŢNIDARIĈ, B. (2004), Zavarovalništvo in varnost, FDV in SZZ
Nerevidirano medletno poroĉilo o poslovanju Zavarovalnice Triglav in skupine
Triglav, 2009
Zapiski intervjuja z vodjo zavarovalno informacijske druţbe Zavarovalnice
Triglav, g.Silvom Reckom, 28. 12. 2006 in 9. 9. 2010
Zapiski intervjuja s predstavnikov Slovenskega zavarovalnega zdruţenja, g.
Ivanom Vohom, 20. 8. 2010 in 22. 9. 2010
TV Maribor, arhiv, Press Clipping, Oddaja Ţarišĉe, avtor Marjan Šrimpf, april
2004
www.state.nj.us/lps/dcj/njinsurancefraud/example.htm www.triglav.si;
11.9.2010
www.zav-zdruzenje.si; Dobljeno 11.09.2010.
www.isvap.it, dobljeno 5. 10. 2010
www.deutsche-versicherungen.info/ (Die Deutsche Versicherungswirtschaft
Jahrbuch, 2009), dobljeno 5. 10. 2010
www.dz-rs.si, sprejeta novela Zzavar-H, dobljeno 28. 9. 2010
Zakon o zavarovalništvu (ZZavar), Uradni list RS, št. 13/2000 z dne 17. 2.
2000.
Novela zakona o Zavarovalništvu (Zzavar-H), www.dz-rs-si, dobljeno 30. 9.
2010
Interna gradiva Zavarovalnice Triglav, d.d., 2009.
72
17 Priloge
17.1 Priloga 1
OPIS PRIMEROV, KI SO SE ZGODILI V ZAVAROVALNICI TRIGLAV
(ustni vir, pregled dokumentacije, Recek, 2006 in 2010)
17.1.1 Primer 1
Pri obravnavi prometne nesreĉe, ki se je pripetila na obmoĉju R Hrvaške v kateri so bili
udeleţeni naši zavarovanci z voziloma A, kot vozilo povzroĉitelja in terensko vozilo B,
kot vozilo oškodovanca, smo ugotovili, da je bilo vozilo domnevnega povzroĉitelja
prometne nesreĉe obvezno zavarovano pri eni zavarovalnici, kasko pa pri drugi
zavarovalnici. Ugotovili smo, da zastopnica prve zavarovalnice vozila ni kasko
zavarovala zaradi poškodb, ki jih je ugotovila pri ogledu vozila. Lastniku je povedala,
da bo naredila nekaj posnetkov ter, da se bo pogovorila s svojimi nadrejenimi in mu
sporoĉila ali bodo vozilo kljub temu tudi kasko zavarovali. Lastnik je takoj po tem odšel
do zastopnika druge zavarovalnice, kjer je sklenil kasko zavarovanje brez teţav. Na
podlagi raziskave smo ugotovili, da so na vozilu povzroĉitelja enake poškodbe, kot so
bile poškodbe na vozilu pred sklenitvijo zavarovanja, ki pa jih je posnete k sreĉi
zastopnica spravila in so pripomogle k dokazovanju namešĉene domnevne prometne
nesreĉe, saj smo ugotovili, da do trka na naĉin, kot sta ga opisovala povzroĉitelj in
oškodovanec ni prišlo. (v navedenem primeru lahko govorimo o KD goljufije in o
malomarnosti zastopnika, ki je sklenil kasko zavarovanje poškodovanega vozila).
17.1.2 Primer 2
Oseba je sklenila obvezno zavarovanje za vozilo A. Omenjeno vozilo je bilo ukradeno
in uporabljeno pri ropu pošte, kjer so priĉe zapisale reg. štev. vozila. Policija je
omenjeno vozila našla še isti dan in ga odpeljala v hrambo. Ker lastnik ni prijavil
tatvine vozila je policija sumila, da je vpleten v sam rop. Takoj, ko je lastnik opazil, da
vozila ni na parkirnem prostoru je odšel do zastopnice in se z njo dogovoril ter sklenil
kasko zavarovanje s kombinacijo »K« za predmetno vozilo. Da zadeva ne bi izpadla
73
sumljivo je hotel poĉakati še nekaj dni ter nato prijaviti tatvino. Preden je prijavil
tatvino, ga je obiskala policija, kateri je zelo hitro pojasnil svoj namen. (V kolikor bi
zastopnica zahtevala ogled vozila in pregled številke šasije se kaj takega ne bi primerilo.
Pojasnila je, da ji je lastnik skozi okno pokazal vozilo na parkirnem prostoru poslovno
stanovanjskega objekta) Zavarovalni zastopnik oz. posrednik, ki ravna na tak naĉin
objektivno ne more priĉakovati, da bo še naprej v delovnem razmerju zavarovalnice.
17.1.3 Primer 3
Poţar na stanovanjski hiši, ki je popolnoma pogorela. Zavarovana je bila stanovanjska
hiša oĉeta na doloĉenem naslovu. Zraven oĉetove hiše je stala nova hiša sina (ime in
priimek sta enaka), ki ni bila zavarovana, v naslovu pa je razlika samo v dodani ĉrki pri
hišni številki. Oškodovanec in zastopnik sta dobra prijatelja zato je zastopnik svetoval
oškodovancu, da vloţi odškodninski zahtevek za izplaĉilo zavarovalnine. Zavarovalnica
je zahtevku najprej ugodila, po odkritju goljufije pa zahtevala in dobila vrnjeno
izplaĉano zavarovalnino. Do odkritja je prišlo v sodelovanju policije in zavarovalno
informativne sluţbe, ki je pri likvidaciji preverjala zavarovalne police.
17.1.4 Primer 4
Avtoprevoznik je v nekem podjetju v popoldanskem ĉasu naloţil doloĉeno blago, nato
pa vozilo parkiral na parkirnem prostoru nedaleĉ od doma. Zjutraj , ko je prišel na
parkirni prostor je ugotovil, da je kamion s priklopnikom ukraden. Po ugotovitvi, da
vozila s tovorim ni, je šel najprej na zavarovalnico, kjer je sklenil zavarovanje nato pa je
tatvino prijavil na policiji. Pri ĉasovnem preverjanju dogajanj je zavarovalno
informacijska sluţba ugotovila, da okoliški prebivalci vedo povedati, da je lastnik
najprej spraševal ĉe kdo kaj ve oz. je videl kdaj in kdo bi odpeljal vozilo in glede na to,
da je bil prej na kraju tatvine kot v zavarovalnici mu je bilo dokazano, da je zavarovanje
sklenil po tatvini.
17.1.5 Primer 5
Beleţimo celo primer, ko je bilo sklenjeno ţivljenjsko zavarovanje za ţe umrle osebe.
Na podlagi osebnega dokumenta so sorodniki sklenili ţivljenjsko zavarovanje za svojo
74
ţe umrlega sorodnika. Polico je podpisal kar sin . Ugotovljeno je bilo, da je podpis
ponarejen saj se je pokojnik podpisoval povsem drugaĉe, kar je razvidno in primerljivo
iz drugih primerov podpisovanja pokojnika.
17.1.6 Primer 6
V primerih odgovornosti iz zavarovanja stanovanjskih premiĉnin ugotavljamo, da pri
veliko zahtevkih ţe ob prijavi zaznano, da so na meji goljufije. Pri teh primerih
najveĉkrat ugotavljamo, da sami zastopniki, ki so seznanjeni z vsemi postopki na
zavarovalnici, z nasveti vodijo oškodovance do ĉim veĉjega zneska plaĉane
zavarovalnine. Oškodovanci se zaradi tega odloĉajo za povišanje zavarovalnih vsot in
za pridobivanje novih zavarovancev, kar je nagrada zastopniku, ki pomaga pri goljufijah.
17.1.7 Primer 7
Zastopnik ali posrednik sklene zelo visoko zavarovanje za proizvodno halo v druţbeni
ali zasebni lasti z zavarovanjem »najnovejše tehnologije«. Sklenjeno je poţarno
zavarovanje za opremo in zaloge, odgovornost za škodo, ki naj bi ob morebitnem
poţaru nastala tretjim osebam. Ob sklepanju zavarovanja si je predstavnik
zavarovalnice stvari ogledal, vendar zelo slabo. V podjetje so namreĉ pripeljali
odsluţene stroje in odpadno blago, ki naj bi bilo namenjeno za predelavo. Vse so
pripravili tako, da je bilo videti kot da je proizvodnja stekla, takoj na to pa so vse skupaj
zaţgali. Zahvaljujoĉ strokovnemu pristopu in ogledu pri obravnavanju škodnega
primera jim goljufija ni uspela.
17.1.8 Primer 8
Zavarovanje delovnih strojev po gradbišĉih. V policah so beleţeni podatki samo o
znamki delovnega stroja. Obrtnik ima veĉ takih strojev, zavarovanega ima samo enega
in vse strojelome in ostalo škodo uveljavlja iz zavarovanja enega stroja. Enako je za
ostale stroje na gradbišĉih. Zavarovanje delovnih strojev po gradbišĉih je veĉkrat
problematiĉno zato, ker v zavarovalnih policah ni natanĉno doloĉeno in opisano kateri
stroj po znamki številki šasije ali drugem razpoznavnem znaku je zavarovan. Doslej
smo obravnavali ţe veĉ takih primerov zavarovanja strojelomne ali druge škode na
75
stroju ali povzroĉene s tem strojem in ugotovili, da sta lastnik strojev in zavarovalni
zastopnik zavestno obšla te identifikacijske znake in, da je zastopnik namensko
pomanjkljivo izpolnil zavarovalno polico. Tudi takim zastopnikom ni mesta v
zavarovalnici.
76
17.2 Priloga 2
NOVELA ZAKONA O ZAVAROVALNIŠTVU, 154.a in 154.b člen,
sprejeta 28. 9. 2010
(vir: www.dz-rs.si)
28. člen
Za 154. ĉlenom se dodata nova 154.a in 154.b ĉlen, ki se glasita:
»Obdelava osebnih podatkov za namen ugotavljanja
spornih okolišĉin škodnega dogodka
154.a ĉlen
(1) Slovensko zavarovalno zdruţenje sme osebne podatke iz zbirk podatkov o
zavarovancih in škodnih dogodkih posameznih zavarovalnic obdelovati tudi za namen
ugotavljanja spornih okolišĉin škodnega dogodka (na primer neobiĉajna pogostost
škodnega dogodka pri posameznem zavarovancu, prepovedano dvojno zavarovanje,
škodni dogodki s ponavljajoĉo se udeleţbo istih zavarovancev ali udeleţencev).
(2) Kadar Slovensko zavarovalno zdruţenje iz podatkov o škodnih dogodkih ugotovi
doloĉene sporne okolišĉine, o njih obvesti zavarovalnice, ki obravnavajo odškodninske
zahtevke iz teh dogodkov, tako da jim sporoĉi:
- vrsto škodnega dogodka,
- kraj, ĉas in potek škodnega dogodka,
- naziv zavarovalnic, ki obravnavajo odškodninske zahtevke iz tega škodnega dogodka,
- številke zavarovalnih polic, na podlagi katerih se uveljavljajo odškodninski zahtevki
pri posamezni zavarovalnici,
- ime in priimek, datum in kraj rojstva v škodnem dogodku udeleţenih oseb in priĉ;
- opis ugotovljenih spornih okolišĉin.
(3) Zdruţenje vodi evidenco o ugotovljenih spornih okolišĉinah s podatki iz prejšnjega
odstavka pet let od dne pošiljanja sporoĉila zavarovalnicam. Po poteku roka za
shranjevanje se podatki iz evidenc izbrišejo.
(2)
Izmenjava osebnih podatkov o spornih okolišĉinah
škodnega primera med zavarovalnicami
154.b ĉlen
(1) Zavarovalnice, ki obravnavajo odškodninske zahtevke v škodnem dogodku, glede
katerega so od Slovenskega zavarovalnega zdruţenja prejele sporoĉilo o spornih
okolišĉinah, smejo za namen ugotovitve dejanskih okolišĉin in v obsegu, ki je potreben,
v postopku likvidacije škode izmenjati osebne podatke o udeleţencih tega škodnega
dogodka iz drugega odstavka prejšnjega ĉlena.
(2) Osebne in druge podatke, potrebne za likvidacijo škode v škodnem primeru, pri
77
katerem so bile ugotovljene sporne okolišĉine, zavarovalnice pridobivajo v skladu s 154.
ĉlenom tega zakona.
(3) Kadar sporne okolišĉine škodnega primera vzbujajo sum storitve kaznivega dejanja
goljufije na podroĉju zavarovalništva, mora zavarovalnica vloţiti ovadbo pristojnemu
organu, skupaj z ţe zbranimi dokazili.
(4) Kadar zavarovalnica v postopku likvidacije škode ugotovi, da sporne okolišĉine ne
vplivajo na obveznosti zavarovalnice po zavarovalni pogodbi, podatke, ki jih je prejela
od Slovenskega zavarovalnega zdruţenja, izbriše v 30 dneh po izplaĉilu odškodnine.
(5) Zavarovalnice za analitiĉne in statistiĉne namene Slovenskemu zavarovalnemu
zdruţenju enkrat letno poroĉajo o številu vloţenih ovadb po tretjem odstavku tega ĉlena
in številu likvidacij škod po prejšnjem odstavku.«.
78
17.3 Priloga 3
OPIS POTI AVTOMOBILOV, UKRADENIH V SLOVENIJI IN
DELOVANJA ORGANIZIRANIH KRIMINALNIH ZDRUŢB V
POVEZAVI Z ELITAMI;
(vir: skenirani ĉlanki iz knjige: Ciril BRAJER, Smrt dela tudi na ĉrno, 2002)
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
Delovni ţivljenjepis kandidatke
Ime in priimek: Veronika Kriţman
Mesto bivanja: Ljubljana
E-pošta: [email protected]
IZOBRAZBA
Srednja šola za druţboslovje in splošno kulturo Vide Janeţiĉ (Gimnazija
Poljane), Ljubljana
Univerza v Ljubljani, Višja šola za socialne delavce, smer socialno delo
Boston School of Modern Languages, Boston, Massachussetts, ZDA, smer
anglešĉina
Univerza v Mariboru, Fakulteta za varnostne vede, varstvoslovje, smer
obvešĉevalno varnostna dejavnost
REDNE DELOVNE IZKUŠNJE
SILAN NEPREMIĈNINE, vodja projekta
SREDNJA ŠOLA DOMŢALE, profesorica angleškega jezika
MORS, višja svetovalka – analitiĉarka in višja svetovalka za organizacijo
POGODBENA DELA
STERLING Ljubljana, predavateljica na teĉajih angleškega jezika za mednarodne
certifikate (FCE, BEC), prevajanje strokovnih tekstov
90
Izjava o avtorstvu
Spodaj podpisana Veronika Kriţman izjavljam, da je specialistiĉna naloga z naslovom
»Goljufije v zavarovalništvu« rezultat lastnega dela in da so rezultati korektno
navedeni.
Ljubljana, 20.10.2010 Veronika Kriţman
