University of Groningen

Orthostatic hypotension in elderly patients.Hartog, Laura

IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.

Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of record

Publication date:2017

Link to publication in University of Groningen/UMCG research database

Citation for published version (APA):Hartog, L. (2017). Orthostatic hypotension in elderly patients. Rijksuniversiteit Groningen.

CopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.

Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.

Download date: 04-05-2021

CHAPTER 13Nederlandse Samenvatting

(Summary in Dutch)

R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

R8

R9

R10

R11

R12

R13

R14

R15

R16

R17

R18

R19

R20

R21

R22

R23

R24

R25

R26

R27

R28

R29

R30

R31

R32

R33

R34

R35

R36

R37

R38

R39

Chapter 13

190

R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

R8

R9

R10

R11

R12

R13

R14

R15

R16

R17

R18

R19

R20

R21

R22

R23

R24

R25

R26

R27

R28

R29

R30

R31

R32

R33

R34

R35

R36

R37

R38

R39

ederlandse sa envatting u ar in utch

191

13

ORTHOSTATISCHE HYPOTENSIE

Orthostatische hypotensie (OH) wordt gedefinieerd als een bloeddrukdaling van minstens 20 mmHg systolisch of 10 mmHg diastolisch binnen 3 minuten na een positieverandering van liggend naar staand [1]. OH wordt veelvuldig gezien bij ouderen, en de prevalentie ervan neemt toe met het ouder worden [1]. De prevalentie bij verpleeghuispatiënten varieert van 18 tot 50% [2-4]. De etiologie van OH is multifactorieel en kan veroorzaakt worden door een afname van de baroreceptorgevoeligheid, falen van het autonome zenuwstelsel, hypertensie, het gebruik van verschillende soorten medicatie (bijvoorbeeld antihypertensiva), hypovolemie resulterend in onvoldoende ventriculaire vulling, en bedrust [5-9]. Met het ouder worden neemt de baroreceptorgevoeligheid af en neemt de prevalentie van multimorbiditeit en hoeveelheid medicatie toe. Dit alles kan een hogere prevalentie van OH tot gevolg hebben [8, 10]. OH kan vergezeld worden door orthostatische klachten zoals een licht gevoel in het hoofd, duizeligheid en flauwvallen [1, 10, 11].

DE ORTHOSTASE METING

De Internationale richtlijn geeft aan dat OH gemeten moet worden met een continu bloeddrukmeter, met een positieverandering van liggend naar staand [1]. Echter, het gebruik van deze richtlijn is in de klinische praktijk niet altijd haalbaar. Aangezien in de eerste lijn een continu bloeddrukmeter meestal niet aanwezig is, wordt in de dagelijkse praktijk de orthostatische bloeddruk bijna altijd met een automatische bloeddrukmeter (niet continu) gemeten. Daarnaast blijkt dat veel oudere patiënten geen staande bloeddrukmeting kunnen ondergaan in verband met mobiliteitsproblemen, wat er dan toe leidt dat de meting in staande houding wordt vervangen door een meting in zittende houding. Zowel het type bloeddrukmeter als het soort houdingsverandering kunnen van invloed zijn op de uitkomst van de meting.

KLINISCHE CONSEQUENTIES VAN ORTHOSTATISCHE HYPOTENSIE

In verschillende onderzoeken wordt gesuggereerd dat de aanwezigheid van OH geassocieerd is met een verhoogde kans op vallen, het vaker manifest worden van cardiovasculaire ziekten en zelfs met voortijdige sterfte bij ouderen [9, 12-23]. Deze relatie tussen OH en de verschillende klinische eindpunten is echter twijfelachtig. In veel van deze studies wordt namelijk de relatie tussen OH en deze eindpunten beschreven zonder te corrigeren voor

R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

R8

R9

R10

R11

R12

R13

R14

R15

R16

R17

R18

R19

R20

R21

R22

R23

R24

R25

R26

R27

R28

R29

R30

R31

R32

R33

R34

R35

R36

R37

R38

R39

Chapter 13

192

belangrijke risicofactoren, terwijl juist deze relatie beïnvloed kan worden door een aantal van deze risicofactoren. Naast de onduidelijke invloed van OH op vallen en sterfte, zou OH ook invloed kunnen hebben op de snelheid van revalideren of de ligduur in het ziekenhuis dan wel op de revalidatieafdeling.

HYPERTENSIE BIJ OUDEREN

Zowel hypertensie als het gebruik van antihypertensiva worden veelal genoemd als oorzaken van OH bij ouderen [1, 10, 24, 25]. Op dit moment wordt er wereldwijd gediscussieerd over het nut en de noodzaak van strikte behandeling van hypertensie bij ouderen; het is onduidelijk of intensieve behandeling van hypertensie zinvol is bij alle ouderen. De vraag is allereerst of een verhoogde bloeddruk wel een voorspellende factor is voor voortijdige sterfte bij kwetsbare ouderen.

KWALITEIT VAN LEVEN

Door de hoge prevalentie van multimorbiditeit bij ouderen is het belangrijk dat er, naast eventuele medische behandeling, aandacht is voor gezondheidsbeleving en kwaliteit van leven bij deze groep patiënten. Kwaliteit van leven gerelateerd aan ziekten en beperkingen wordt ook wel ‘health related quality of life’ (HRQOL) genoemd. Multimorbiditeit, depressie en verminderde cognitie zijn frequent aanwezig bij ouderen en hebben grote invloed op HRQOL [26-31]. Een consequentie is dan ook dat HRQOL vaak erg laag is bij verpleeghuispatiënten [27-29, 32-34]. Kennis over HRQOL bij een verpleeghuispatiënt kan helpen een medisch beleid in te stellen, aan te passen of juist te stoppen. Gezien het feit dat het sterfterisico binnen verpleeghuispatiënten al zo hoog is, kan HRQOL mogelijk wel de belangrijkste onderbouwing zijn voor het instellen dan wel afzien van een medische (be)handeling.

De doelen van dit proefschrift waren om onderzoek te doen naar de OH meting zelf, naar de klinische relevantie van OH bij de oudere patiënt en naar verschillende factoren (waaronder OH) welke van invloed zijn op revalidatie en sterfte bij verpleeghuispatiënten. Een belangrijk deel van het proefschrift is gebaseerd op de uitkomsten van een prospectieve studie die is uitgevoerd in een verpleeghuis. Gebruikmakend van de resultaten van deze studie werd de relatie tussen OH en vallen, succesvolle revalidatie en mortaliteit onderzocht. Daarnaast werd HRQOL in relatie tot mortaliteit in het verpleeghuis onderzocht. De overige hoofdstukken van dit proefschrift zijn gebaseerd op een prospectieve cross-sectionele

R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

R8

R9

R10

R11

R12

R13

R14

R15

R16

R17

R18

R19

R20

R21

R22

R23

R24

R25

R26

R27

R28

R29

R30

R31

R32

R33

R34

R35

R36

R37

R38

R39

ederlandse sa envatting u ar in utch

193

13

studie uitgevoerd bij patiënten die de polikliniek interne geneeskunde bezochten, een prospectieve cohort studie uitgevoerd bij ouderen, opgenomen in het ziekenhuis met een heupfractuur, en tot slot een cross-sectionele studie uitgevoerd bij ouderen welke deelnamen aan een mobiel valpreventieprogramma. Met behulp van deze studies werden verschillende methoden om OH te meten onderzocht, werd de relatie tussen OH, spierkracht en revalidatie onderzocht, en werd de relatie tussen verschillende definities van OH en vallen of orthostatische klachten onderzocht.

RESULTATEN

In de hoofdstukken 2 en 3 worden verschillende methoden om OH te meten beschreven. De verschillen in hemodynamische veranderingen en de prevalentie van OH tussen twee verschillende positieveranderingen (staand versus zittend), en het gebruik van twee verschillende metingen (continu versus interval) zijn onderzocht. Hoewel er geen verschil in de prevalentie van OH wordt gezien tussen de staande en zittende metingen, blijkt dat de overlap van patiënten met (en zonder) OH bij het vergelijken van de resultaten van metingen bij beide positieveranderingen gering is. Ook bij het vergelijken van de continue bloeddrukmeting met de interval meter worden andere patiënten met OH gediagnostiseerd, ondanks dat er geen verschil in prevalentie wordt gezien.

In de hoofdstukken 4 en 5 wordt de relatie tussen OH en vallen beschreven. In een prospectieve studie uitgevoerd in het verpleeghuis is geen relatie waargenomen tussen OH en vallen. Echter, de meta-analyse in hoofdstuk 5 beschrijft wel een relatie tussen OH en tijd tot het eerste valincident. Patiënten met OH blijken daarbij sneller een eerste valincident door te maken dan patiënten zonder OH al is het onduidelijk of dat verband wel relevant is.

De relatie tussen OH en revalidatie bij oudere patiënten is beschreven in de hoofdstukken 6 en 7. Bij patiënten op een revalidatieafdeling in het verpleeghuis is het bestaan van OH gerelateerd aan een snellere revalidatie (hoofdstuk 6). Echter, bij patiënten met een heupfactuur blijkt dat het bestaan van OH, gemeten in de eerste dagen van de ziekenhuisopname, geen invloed heeft op de snelheid van revalidatie (hoofdstuk 7).

In hoofdstuk 8 is de relatie tussen bloeddruk en OH met sterfte in een verpleeghuispopulatie beschreven. Er blijkt een relatie tussen OH en sterfte te zijn, maar alleen bij patiënten op de afdeling psychogeriatrie: het bestaan van OH was hier gerelateerd aan een hogere sterftekans. Tevens is in de totale verpleeghuispopulatie een hogere diastolische bloeddruk gerelateerd aan een hogere sterfte. Echter, de additionele voorspellende waarde van zowel

R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

R8

R9

R10

R11

R12

R13

R14

R15

R16

R17

R18

R19

R20

R21

R22

R23

R24

R25

R26

R27

R28

R29

R30

R31

R32

R33

R34

R35

R36

R37

R38

R39

Chapter 13

194

OH als bloeddruk bovenop de overige risicofactoren is zeer gering. In hoofdstuk 11 wordt aan de hand van de studie in hoofdstuk 8 gediscussieerd over de relevantie van het behandelen van hypertensie bij ouderen in het verpleeghuis. Gezien het feit dat de gerandomiseerde studies naar hypertensie bij ouderen, zoals de HYVET en de SPRINT studies, alleen vitale ouderen includeren, zijn deze in ieder geval niet te vertalen naar ouderen in het verpleeghuis.

In hoofdstuk 9 wordt de huidige definitie van OH bediscussieerd. Er blijkt geen relatie te bestaan tussen OH gedefinieerd volgens de consensus definitie uit 1996 dan wel 2011 en vallen of orthostatische klachten. Alleen een afname van >25% in systolische bloeddruk blijkt gerelateerd te zijn aan orthostatische klachten, terwijl een afname van > 25% in diastolische bloeddruk gerelateerd blijkt te zijn aan valincidenten.

Tot slot wordt in hoofdstuk 10 de relatie tussen HRQOL, revalidatie en sterfte in het verpleeghuis beschreven. Ondanks dat HRQOL, gemeten met behulp van de RAND-36 vragenlijst, op verschillende subschalen gerelateerd blijkt te zijn aan sterfte, blijkt het geen additionele waarde te hebben in het voorspellen van sterfte in het verpleeghuis.

CONCLUSIES

Op basis van de studies in dit proefschrift kan geconcludeerd worden dat:1. wanneer afgeweken wordt van de Internationale richtlijn bij het meten van

orthostatische hypotensie bij oudere patiënten, andere patiënten gediagnosticeerd worden met orthostatische hypotensie dan wanneer de richtlijn gevolgd zou zijn.

2. de klinische relevantie van orthostatische hypotensie, gedefinieerd volgens de Internationale richtlijn, beperkt is bij oudere (verpleeghuis)patiënten.

3. bloeddruk en kwaliteit van leven een geringe tot geen voorspellende waarde hebben in het voorspellen van sterfte in het verpleeghuis.

R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

R8

R9

R10

R11

R12

R13

R14

R15

R16

R17

R18

R19

R20

R21

R22

R23

R24

R25

R26

R27

R28

R29

R30

R31

R32

R33

R34

R35

R36

R37

R38

R39

ederlandse sa envatting u ar in utch

195

13

AANBEVELINGEN

De belangrijkste aanbevelingen van dit proefschrift zijn:1. De benadering van orthostatische hypotensie bij oudere patiënten moet aangepast

worden.a. Als bij mensen in een verpleeghuis op basis van bloeddrukmetingen

orthostatische hypotensie wordt vastgesteld, dan lijkt dat niet gerelateerd aan klinische consequenties. Het is daarom de vraag of het nuttig is om dit soort metingen te doen.

b. In plaats daarvan lijkt het verstandig om orthostase klachten uit te vragen en op basis van die klachten actie te ondernemen.

c. In het uitzonderlijke geval dat een orthostatische bloeddrukmeting wordt uitgevoerd, zal deze moeten plaatsvinden volgens de huidige Internationale richtlijn.

2. Er zijn meer studies nodig om de klinische relevantie van de huidige definitie van orthostatische hypotensie te onderzoeken.

3. De invloed van orthostatische hypotensie op vallen moet bevestigd worden door middel van meer prospectieve studies.

4. De hypertensie behandeling bij kwetsbare ouderen en verpleeghuispatiënten moet geïndividualiseerd worden, rekening houdend met klachten, levensverwachting en (kans op) bijwerkingen van de gebruikte medicatie.

5. Onderzoek naar het gebruik van HRQOL binnen het verpleeghuis, als één van de maten waarop beslissingen worden gefundeerd voor behandeling, is noodzakelijk.

R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

R8

R9

R10

R11

R12

R13

R14

R15

R16

R17

R18

R19

R20

R21

R22

R23

R24

R25

R26

R27

R28

R29

R30

R31

R32

R33

R34

R35

R36

R37

R38

R39

Chapter 13

196

REFERENTIES

1. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, et al. EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. European journal of neurology : the official journal of the European Federation of Neurological Societies. 2006 Sep;13(9):930-6.

2. Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA. Patterns of orthostatic blood pressure change and their clinical correlates in a frail, elderly population. Jama. 1997 Apr 23-30;277(16):1299-304.

3. Graafmans WC, Ooms ME, Hofstee HM, et al. Falls in the elderly: a prospective study of risk factors and risk profiles. American journal of epidemiology. 1996 Jun 1;143(11):1129-36.

4. Valbusa F, Labat C, Salvi P, et al. Orthostatic hypotension in very old individuals living in nursing homes: the PARTAGE study. Journal of hypertension. 2012 Jan;30(1):53-60.

5. Medow MS, Stewart JM, Sanyal S, et al. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of orthostatic hypotension and vasovagal syncope. Cardiology in review. 2008 Jan-Feb;16(1):4-20.

6. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, et al. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Archives of internal medicine. 2009 Nov 23;169(21):1952-60.

7. Weiss A, Beloosesky Y, Kornowski R, et al. Influence of orthostatic hypotension on mortality among patients discharged from an acute geriatric ward. J Gen Intern Med. 2006 Jun;21(6):602-6.

8. Feldstein C, Weder AB. Orthostatic hypotension: a common, serious and underrecognized problem in hospitalized patients. Journal of the American Society of Hypertension : JASH. 2012 Jan-Feb;6(1):27-39.

9. Luukinen H, Koski K, Laippala P, Kivela SL. Prognosis of diastolic and systolic orthostatic hypotension in older persons. Archives of internal medicine. 1999 Feb 8;159(3):273-80.

10. Ricci F, De Caterina R, Fedorowski A. Orthostatic Hypotension: Epidemiology, Prognosis, and Treatment. J Am Coll Cardiol. 2015 Aug 18;66(7):848-60.

11. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clinical autonomic research : official journal of the Clinical Autonomic Research Society. 2011 Apr;21(2):69-72.

12. Rutan GH, Hermanson B, Bild DE, et al. Orthostatic hypotension in older adults. The Cardiovascular Health Study. CHS Collaborative Research Group. Hypertension. 1992 Jun;19(6 Pt 1):508-19.

13. Veronese N, De Rui M, Bolzetta F, et al. Orthostatic Changes in Blood Pressure and Mortality in the Elderly: The Pro.V.A Study. American journal of hypertension. 2015 Mar 11.

14. Masaki KH, Schatz IJ, Burchfiel CM, et al. Orthostatic hypotension predicts mortality in elderly men: the Honolulu Heart Program. Circulation. 1998 Nov 24;98(21):2290-5.

15. Verwoert GC, Mattace-Raso FU, Hofman A, et al. Orthostatic hypotension and risk of cardiovascular disease in elderly people: the Rotterdam study. Journal of the American Geriatrics Society. 2008 Oct;56(10):1816-20.

16. Xin W, Lin Z, Mi S. Orthostatic hypotension and mortality risk: a meta-analysis of cohort studies. Heart. 2014 Mar;100(5):406-13.

17. Angelousi A, Girerd N, Benetos A, et al. Association between orthostatic hypotension and cardiovascular risk, cerebrovascular risk, cognitive decline and falls as well as overall mortality: a systematic review and meta-analysis. Journal of hypertension. 2014 Aug;32(8):1562-71; discussion 71.

18. Weiss A, Beloosesky Y Fau - Kornowski R, Kornowski R Fau - Yalov A, et al. Influence of orthostatic hypotension on mortality among patients discharged from an acute geriatric ward. 20060630 DCOM- 20060911(1525-1497 (Electronic)).

19. Casiglia E, Tikhonoff V Fau - Caffi S, Caffi S Fau - Boschetti G, et al. Orthostatic hypotension does not increase cardiovascular risk in the elderly at a population level. 20131204 DCOM- 20140728(1941-7225 (Electronic)).

R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

R8

R9

R10

R11

R12

R13

R14

R15

R16

R17

R18

R19

R20

R21

R22

R23

R24

R25

R26

R27

R28

R29

R30

R31

R32

R33

R34

R35

R36

R37

R38

R39

ederlandse sa envatting u ar in utch

197

13

20. Rose KM, Tyroler HA, Nardo CJ, et al. Orthostatic hypotension and the incidence of coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in Communities study. American journal of hypertension. 2000 Jun;13(6 Pt 1):571-8.

21. Benvenuto LJ, Krakoff LR. Morbidity and mortality of orthostatic hypotension: implications for management of cardiovascular disease. American journal of hypertension. 2011 Feb;24(2):135-44.

22. Scheffer AC, van Hensbroek PB, van Dijk N, et al. Risk factors associated with visiting or not visiting the accident & emergency department after a fall. BMC health services research. 2013;13:286.

23. Shaw BH, Claydon VE. The relationship between orthostatic hypotension and falling in older adults. Clinical autonomic research : official journal of the Clinical Autonomic Research Society. 2014 Feb;24(1):3-13.

24. Fedorowski A, Burri P Fau - Melander O, Melander O. Orthostatic hypotension in genetically related hypertensive and normotensive individuals. 20090428 DCOM- 20090723(1473-5598 (Electronic)).

25. Moonen JE, Foster-Dingley JC, de Ruijter W, et al. Effect of discontinuation of antihypertensive medication on orthostatic hypotension in older persons with mild cognitive impairment: the DANTE Study Leiden. Age and ageing. 2016 Jan 11.

26. Dev MK, Paudel N, Joshi ND, Shah DN, Subba S. Psycho-social impact of visual impairment on health-related quality of life among nursing home residents. BMC health services research. 2014;14:345.

27. Kanwar A, Singh M, Lennon R, et al. Frailty and health-related quality of life among residents of long-term care facilities. Journal of aging and health. 2013 Aug;25(5):792-802.

28. Almomani FM, McDowd Jm Fau - Bani-Issa W, Bani-Issa W Fau - Almomani M, Almomani M. Health-related quality of life and physical, mental, and cognitive disabilities among nursing home residents in Jordan. 20140124 DCOM- 20140912(1573-2649 (Electronic)).

29. Drageset J, Natvig GK, Eide GE, et al. Differences in health-related quality of life between older nursing home residents without cognitive impairment and the general population of Norway. Journal of clinical nursing. 2008 May;17(9):1227-36.

30. Ferrer A, Formiga F Fau - Cunillera O, Cunillera O Fau - Megido MJ, et al. Predicting factors of health-related quality of life in octogenarians: a 3-year follow-up longitudinal study. 20150524(1573-2649 (Electronic)).

31. Sitoh YY, Lau Tc Fau - Zochling J, Zochling J Fau - Schwarz J, et al. Determinants of health-related quality of life in institutionalised older persons in northern Sydney. 20050211 DCOM- 20050610(1444-0903 (Print)).

32. Missotten P, Squelard G, Ylieff M, et al. Quality of life in older Belgian people: comparison between people with dementia, mild cognitive impairment, and controls. International journal of geriatric psychiatry. 2008 Nov;23(11):1103-9.

33. Wetzels RB, Zuidema SU, de Jonghe JF, Verhey FR, Koopmans RT. Determinants of quality of life in nursing home residents with dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2010;29(3):189-97.

34. Tabali M, Ostermann T, Jeschke E, Dassen T, Heinze C. Does the care dependency of nursing home residents influence their health-related quality of life?-A cross-sectional study. Health and quality of life outcomes. 2013;11:41.