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UNIVERSITE JOSEPH FOURIER FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE
Année 2006 Thèse n°
LE TRAITEMENT PAR ANTI-VITAMINE K EN MEDECINE GENERALE : INDICATIONS, SUIVI ET IMPLICATION DU PRATICIEN DANS SA GESTION
ETUDE SUR 389 PATIENTS
THESE PRESENTEE POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
DIPLOME D’ETAT
Mademoiselle Sophie CASTETS Mademoiselle Estelle LERUSTE Née le 7 juin 1977 à Carthage Née le 1er janvier 1977 à Roubaix
THESE SOUTENUE PUBLIQUEMENT A LA FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE LE 29 MAI 2006 DEVANT LE JURY COMPOSE DE Président du jury : M. le Professeur P. CARPENTIER Membres du jury : M. le Professeur G. VANZETTO M. le Professeur J.L BOSSON M. le Docteur R. DIMITRIOU M. le Docteur P. LESAGE
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2
REMERCIEMENTS Sincères remerciements à Monsieur le Professeur CARPENTIER qui nous fait l’honneur de présider notre jury. Nous remercions également Monsieur le Professeur VANZETTO et Monsieur le Professeur BOSSON qui ont accepté de juger ce travail. Merci au Docteur LESAGE, directeur de thèse, et au Docteur DIMITRIOU pour leur aide précieuse. Merci à tous les médecins généralistes qui ont contribué anonymement à l’élaboration de cette thèse. A Nils et Sébastien. A Hervé, merci pour tout.
3
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS................................................................................................................ 3
TABLE DES MATIERES ....................................................................................................... 4
I. INTRODUCTION ................................................................................................................ 8
II. LES ANTI-VITAMINE K................................................................................................ 11
1.GENERALITES .................................................................................................................. 12
2 INDICATIONS.................................................................................................................... 12 2.1 FIBRILLATION AURICULAIRE............................................................................................ 12 2.2 VALVULOPATHIES ........................................................................................................... 14 2.3 PROTHESES VALVULAIRES CARDIAQUES.......................................................................... 16 2.4 INFARCTUS DU MYOCARDE .............................................................................................. 17 2.5 MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ..................................................................... 18 2.6 PREVENTION DES THROMBOSES VEINEUSES ET DE L’EMBOLIE PULMONAIRE EN CHIRURGIE DE HANCHE............................................................................................................................ 20 2.7 PREVENTION DES THROMBOSES SUR CATHETER CENTRAL ............................................... 21 2.8 UNE NOUVELLE INDICATION : LE FLUTTER ...................................................................... 21
3 EFFETS SECONDAIRES.................................................................................................. 21
3.1 MANIFESTATIONS HEMORRAGIQUES................................................................................ 21 3.2 MANIFESTATIONS IMMUNO-ALLERGIQUES AVEC LES INDANEDIONES (PREVISCAN®)...... 23 3.3 AUTRES EFFETS ............................................................................................................... 24
4 CONTRE-INDICATIONS ................................................................................................. 25
4.1 CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES .................................................................................... 25 4.2 CONTRE-INDICATIONS RELATIVES ................................................................................... 25
5 INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES...................................................................... 26
6 MODALITES DE TRAITEMENT.................................................................................... 26 6.1 RELAIS HEPARINE-AVK .................................................................................................. 26 6.2 DOSE INITIALE................................................................................................................. 27 6.3 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE ........................................................................................... 27
7 SURDOSAGE...................................................................................................................... 29 7.1 SURDOSAGE SANS SYNDROME HEMORRAGIQUE............................................................... 30 7.2 SURDOSAGE AVEC SYNDROME HEMORRAGIQUE .............................................................. 30 7.3 UTILISATION DE LA VITAMINE K ..................................................................................... 31
8 SOUS-DOSAGE .................................................................................................................. 32
9 LA PERSONNE AGEE ...................................................................................................... 32 9.1 LES AVK : UN TRAITEMENT DE LA PERSONNE AGEE........................................................ 32 9.2 L’AGE : UN FACTEUR DE COMPLEXITE POUR LA PRISE EN CHARGE................................... 32
4
10 INFORMATION DES PATIENTS ET CARNET DE SUIVI ...................................... 35 10.1 IMPORTANCE DE L’EDUCATION DU PATIENT .................................................................. 35 10.2 CE QUE DOIT SAVOIR LE PATIENT SOUS AVK ................................................................ 36 10.3 CARNET DE SUIVI........................................................................................................... 36 10.4 NIVEAU DE CONNAISSANCE DES PATIENTS TRAITES PAR AVK ...................................... 37
11 CLINIQUE DES ANTICOAGULANTS......................................................................... 37 11.1 HISTORIQUE................................................................................................................... 37 11.2 ROLE ET FONCTIONNEMENT........................................................................................... 38 11.3 EVALUATION ................................................................................................................. 38
III. MATERIEL ET METHODE ......................................................................................... 40
1 SELECTION DE LA POPULATION............................................................................... 41
2 DONNEES EVALUEES..................................................................................................... 42
3 CRITERES DE JUGEMENT ............................................................................................ 43
4 ANALYSE STATISTIQUE................................................................................................ 43
IV. RESULTATS.................................................................................................................... 44
1 REPONSES DES MEDECINS GENERALISTES .......................................................... 45
2 POPULATION ETUDIEE ................................................................................................. 45 2.1 SEXE................................................................................................................................ 45 2.2 AGE ................................................................................................................................. 46 2.3 ANTECEDENT DE CHUTE .................................................................................................. 46 2.4 FACTEURS DE COMORBIDITE............................................................................................ 47 2.5 CARNET DE SUIVI............................................................................................................. 49 2.6 COMPLICATIONS.............................................................................................................. 49
3 LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT ........................................................................ 50 3.1 SPECIALITE PRESCRITE .................................................................................................... 50 3.2 PRESCRIPTEUR INITIAL .................................................................................................... 51
4 INDICATION...................................................................................................................... 51 4.1 TABLEAU DES INDICATIONS............................................................................................. 51 4.2 PROPORTION DE PATHOLOGIES CARDIAQUES ET THROMBOEMBOLIQUES ......................... 52 4.3 MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ..................................................................... 52 4.4 AUTRES INDICATIONS : 38 CAS ........................................................................................ 53 4.5 AUTRES THROMBOSES ET AUTRES MOTIFS ....................................................................... 54
5 INTERVALLES THEORIQUES D’INR.......................................................................... 54 5.1 INR CIBLE TOUTES INDICATIONS CONFONDUES ............................................................... 54 5.2 INR CIBLE ET FIBRILLATION AURICULAIRE...................................................................... 55 5.3 INR CIBLE ET PROTHESE VALVULAIRE MECANIQUE......................................................... 56 5.4 INR CIBLE ET PROTHESE VALVULAIRE BIOLOGIQUE ........................................................ 56 5.5 INR CIBLE ET MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ............................................... 56 5.6 INR CIBLE ET VALVULOPATHIE ....................................................................................... 57 5.7 INR CIBLE ET INFARCTUS DU MYOCARDE COMPLIQUE OU AVEC CONTRE-INDICATION A L’ASPIRINE ............................................................................................................................ 57 5.8 TOTAL DES PATIENTS HORS INR RECOMMANDE .............................................................. 57
5
6 DUREES THEORIQUES DE TRAITEMENT................................................................ 58 6.1 TOUTES INDICATIONS CONFONDUES ................................................................................ 58 6.2 FIBRILLATION AURICULAIRE............................................................................................ 58 6.3 PROTHESE VALVULAIRE BIOLOGIQUE .............................................................................. 59 6.4 PROTHESE VALVULAIRE MECANIQUE............................................................................... 59 6.5 MALADIE THROMBOEMBOLIQUE ..................................................................................... 59 6.6 INFARCTUS DU MYOCARDE COMPLIQUE........................................................................... 63 6.7 INFARCTUS DU MYOCARDE AVEC CONTRE-INDICATION A L’ASPIRINE.............................. 63
7 PATIENTS QUI N’AURAIENT PAS DU ETRE SOUS AVK AU MOMENT DU RECUEIL DES DONNEES................................................................................................... 63
8 GESTION DU TRAITEMENT PAR LE MEDECIN...................................................... 65 8.1 VARIABLE DE SURVEILLANCE.......................................................................................... 65 8.2 FREQUENCE DE SURVEILLANCE QUAND L’INR ETAIT EN ZONE THERAPEUTIQUE ............. 65 8.3 FREQUENCE DE SURVEILLANCE DE L’INR EN CAS DE MODIFICATION DU TRAITEMENT.... 65 8.4 DOSAGE DE L’INR APRES INTRODUCTION D’UN NOUVEAU MEDICAMENT........................ 66 8.5 CRITIQUE DU TRAITEMENT PAR LE MEDECIN GENERALISTE ............................................. 66 8.6 ARRET DU TRAITEMENT SANS AVIS SPECIALISE ............................................................... 66 8.7 ARRET DU TRAITEMENT SI CELUI-CI PARAISSAIT INJUSTIFIE ............................................ 66
IV. DISCUSSION................................................................................................................... 67
1 LIMITES DE L’ETUDE .................................................................................................... 68 1.1 CRITIQUE DE LA METHODOLOGIE..................................................................................... 68 1.2 CRITIQUE DU QUESTIONNAIRE ......................................................................................... 68
2 CARACTERISTIQUES DES PATIENTS........................................................................ 69 2.1 AGE ................................................................................................................................. 69 2.2 SEXE................................................................................................................................ 70 2.3 COMORBIDITE.................................................................................................................. 70
3 LE TRAITEMENT ............................................................................................................. 71 3.1 SPECIALITE PHARMACEUTIQUE........................................................................................ 71 3.2 INDICATION ..................................................................................................................... 72 3.3 DUREES DE TRAITEMENT ................................................................................................. 78
4 SURVEILLANCE DU TRAITEMENT ............................................................................ 81 4.1 VARIABLE DE SURVEILLANCE.......................................................................................... 81 4.2 INR CIBLE..................................................................................................................... 81 4.3 QUALITE DU SUIVI BIOLOGIQUE....................................................................................... 83 4.4 CARNET DE SUIVI............................................................................................................. 84
5 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES ...................................................................... 85 5.1 COMPARAISON A LA LITTERATURE .................................................................................. 85 5.2 COMORBIDITE ET COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES ...................................................... 85 5.3 DUREES DE TRAITEMENT ET COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES...................................... 86
6 IMPLICATION DU PRATICIEN..................................................................................... 86
V. CONCLUSIONS................................................................................................................ 89
VI. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...................................................................... 92
6
VII. ANNEXES..................................................................................................................... 102 LETTRE DE PRESENTATION DE L’ETUDE...................................ERREUR ! SIGNET NON DEFINI. QUESTIONNAIRE......................................................................ERREUR ! SIGNET NON DEFINI. AFSSAPS : LETTRE AUX PRESCRIPTEURS 2001 .................................................................. 106 AFSSAPS : IMPACT DE LA COMMUNICATION DE 2001........................................................ 108 AFSSAPS : MODALITES DE PRESCRIPTION DES ANTICOAGULANTS 2003 ............................ 111 AFSSAPS : LETTRE AUX PRESCRIPTEURS 2004 .................................................................. 114 CARNET DE SUIVI ....................................................................ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.
ABREVIATIONS ................................................................................................................. 118
SERMENT D’HIPPOCRATE .............................................................................................. 119
7
I. INTRODUCTION
8
A l’heure actuelle, les anticoagulants oraux sont la seule alternative à la prise en charge
médicale de la maladie thromboembolique au long cours. Plus de 500 000 français sont traités
chaque année par anti-vitamine K (AVK). Cependant ces traitements se compliquent
d’hémorragies responsables de 17 000 hospitalisations et de 4000 décès par an en France
(1,2), ce qui les place au premier rang des accidents iatrogènes (3).
En janvier 2001, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS),
a réalisé une campagne d’information sur les AVK auprès de tous les médecins afin
d’améliorer les pratiques de prescription, de surveillance et d’éducation des patients. Elle a
mené deux études, en 2000 et 2003, afin d’appréhender l’évolution des pratiques avant et
après cette campagne.
Les résultats ont montré :
- une insuffisance de surveillance du traitement : la valeur de l’Index Normalized Ratio
(INR) était en dehors de la zone thérapeutique dans 30% des cas. Le délai médian entre
deux INR en cours d’équilibre était passé de 5 à 6 jours entre 2000 et 2003 alors que le
délai recommandé est de 2 à 4 jours. L’INR était dosé moins d’une fois par mois pour
un quart des patients (4).
- une insuffisance d’éducation des patients : 80% des patients se déclaraient informés des
risques du traitement mais plus de la moitié ne connaissait pas les signes annonciateurs
d’un surdosage dans l’étude de 2003. Plus de la moitié des patients ne savait pas que
l’association AVK et anti-inflammatoires non stéroïdiens est déconseillée (4).
Au vu de ces résultats, une nouvelle lettre de recommandations de l’AFSSAPS a été adressée
à l’ensemble des médecins de France en janvier 2004 (4).
9
Une étude réalisée en 2000 auprès de 426 médecins généralistes d’Auvergne, portant sur 438
patients traités par AVK, toutes indications confondues, révélait que pour 25% des patients le
traitement ne correspondait pas aux recommandations de l’AFSSAPS : 13% des indications
étaient inappropriées et 12% des patients avaient dépassé la durée recommandée de traitement
(5).
Qu’en est-il désormais de la pratique des médecins généralistes?
Le but de notre travail était d’évaluer la gestion du traitement AVK par les médecins
généralistes d’Isère, Savoie et Haute-Savoie. Nous avons voulu appréhender :
- le respect des indications, des durées de traitement et des règles de surveillance
- les caractéristiques des patients traités : âge, sexe, comorbidités, antécédents de chute et
possession d’un carnet de suivi
- le niveau d’implication du médecin généraliste dans le traitement
Notre travail a porté sur l’étude de 389 patients traités par AVK, recueillis auprès de 52
médecins généralistes.
Dans un premier temps, nous détaillerons les connaissances à avoir sur les AVK pour en
permettre une bonne gestion, puis nous présenterons notre étude et ses résultats, que nous
discuterons.
10
II. LES ANTI-VITAMINE K
11
1.GENERALITES
Le tableau suivant résume les caractéristiques des différents AVK commercialisés en France
en 2006 (4,6) :
Famille
pharmacologique Dénomination
commune internationale
Nom commercial Demi-vie Temps de retour à la normale après
arrêt du traitement
coumarinique acénocoumarol SINTROM® 4 mg MINI-SINTROM®
1 mg
8 heures 2-3 jours
coumarinique warfarine COUMADINE® 5 mg
35 à 45 heures 4 jours
coumarinique warfarine COUMADINE® 2 mg
35 à 45 heures 4 jours
indanédione fluindione PREVISCAN® 31 heures 3- 4 jours
Deux anticoagulants oraux, l’APEGMONE® et le PINDIONE® ne sont plus commercialisés
depuis le 29 février 2004 (4).
2 INDICATIONS
2.1 Fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire (FA) est l’une des arythmies les plus fréquentes dans la population
générale. Elle augmente de façon croissante avec l’âge : environ 0,2% entre 25 et 34 ans, 3%
entre 55 et 64 ans et 15% après 75 ans (7).
Les accidents thromboemboliques sont les complications les plus importantes liées à la FA.
L’incidence annuelle de ces complications dans les FA non valvulaires non traitées est
d’environ 5%. Elle est nettement majorée en cas de valvulopathie associée, notamment avec
le rétrécissement mitral (RM). Inversement, le risque est mineur chez les patients de moins de
65 ans atteints d’une FA isolée (8).
12
Le traitement par AVK est le plus efficace pour la prévention de ces évènements. Cependant,
il n’est pas recommandé dans tous les cas de FA (4,8,9,10,11,12) :
- Dans la FA chronique, le traitement varie en fonction de l’âge et de la présence de
facteurs de risque que sont les antécédents d’accident vasculaire ischémique transitoire
ou constitué, les antécédents d’embolie systémique, l’hypertension artérielle (HTA),
l’insuffisance cardiaque ou l’altération modérée à sévère de la fonction systolique du
ventricule gauche, le diabète, le rétrécissement mitral.
avant 65 ans et en l’absence de facteur de risque, le traitement recommandé est
l’aspirine à une posologie de 325 mg par jour.
avant 65 ans et en présence de facteur de risque, il est recommandé de traiter
par AVK.
entre 65 et 75 ans en l’absence de facteur de risque, il existe plusieurs attitudes
thérapeutiques selon les auteurs. L’AFSSAPS recommande un traitement par
AVK. La Société Française de cardiologie (SFC) et la Société Américaine de
Cardiologie, proposent soit un traitement par AVK, soit un traitement par
aspirine 325 mg par jour (8,10).
pour les plus de 75 ans après évaluation du rapport bénéfice risque, il est
recommandé par tous les auteurs de traiter par AVK du fait d’un haut risque
emboligène.
- Dans la FA de durée supérieure ou égale à 48 heures ou de durée inconnue pour laquelle
une réduction médicamenteuse ou une cardioversion électrique est planifiée, il est
13
indiqué de traiter par AVK pendant 3 semaines avant la cardioversion et 4 semaines
après réussite de la cardioversion.
- Dans la FA de durée inférieure à 48 heures : il est indiqué de réaliser une cardioversion
avec ou sans décoagulation (si une décoagulation est envisagée, il s’agira d’héparine
non fractionnée ou d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pour une courte durée).
- Dans la FA paroxystique et quel que soit l’âge, en raison d’un haut risque emboligène, il
est recommandé de traiter par AVK.
En cas de traitement par AVK, l’INR recherché est compris entre 2 et 3 avec une cible à 2,5.
Le traitement sera poursuivi à vie, ou tant que dure la FA, ou tant que le rapport bénéfice
risque le permet (4,8,9,10,11,12).
2.2 Valvulopathies
Le risque thromboembolique dépend des valvulopathies : les valvulopathies mitrales sont plus
pourvoyeuses de complications thromboemboliques que les valvulopathies aortiques. Par
conséquent, les indications au traitement anticoagulant et l’intensité de la décoagulation
dépendent du type de valvulopathie.
En l’absence d’études randomisées et de consensus, les prises en charge sont empiriques et
varient selon les auteurs (8-13-14).
valvulopathies mitrales
Les valvulopathies mitrales regroupent trois pathologies : le rétrécissement mitral ;
l’insuffisance mitrale et le prolapsus mitral. Le rétrécissement mitral est à l’origine du plus
14
grand nombre de complications thromboemboliques. Vient ensuite l’insuffisance mitrale. Le
risque thromboembolique est très faible dans le prolapsus mitral (de l’ordre de 0,02%).
Aussi, le traitement par AVK est indiqué dans le rétrécissement mitral et l’insuffisance
mitrale compliqués de (8-15) :
o FA
o dilatation de l’oreillette gauche
o image de contraste spontané visible à l’échographie cardiaque trans-oesophagienne
o thrombus intra-auriculaire gauche
o sténose mitrale serrée
o antécédent d’accident thromboembolique
En cas de prolapsus mitral, il est recommandé de traiter par aspirine en cas d’embolie
d’origine mitrale avérée, et c’est dans les cas de récidive embolique sous aspirine qu’il est
recommandé de traiter par AVK(8).
L’intensité de la décoagulation varie selon les auteurs: certains envisagent une décoagulation
forte avec un INR cible à 3,7 soit un intervalle compris entre 3 et 4,5, d’autres une
décoagulation modérée avec un INR cible à 2,5 soit un intervalle compris entre 2 et 3 (8,15).
valvulopathies aortiques
Les valvulopathies aortiques regroupent 2 pathologies : le rétrécissement aortique et
l’insuffisance aortique. Elles sont beaucoup moins pourvoyeuses de complications
thromboemboliques que le rétrécissement mitral.
La SFC recommande un traitement par AVK dans les valvulopathies aortiques si elles sont
compliquées de :
15
o valvulopathie mitrale associée
o FA
o dysfonction du ventricule gauche
L’INR cible est à 2,5 ; intervalle entre 2 et 3 (8,16).
L’AFSSAPS ne recommande pas de traitement par AVK en cas de valvulopathie aortique.
2.3 Prothèses valvulaires cardiaques
Les prothèses valvulaires sont toutes à l’origine de complications thromboemboliques.
Cependant la fréquence de ces complications dépend du type de prothèse.
Les prothèses mécaniques engendrent un haut risque thromboembolique. L’intensité de la
décoagulation et la durée du traitement varient donc en fonction du type de prothèse et de sa
localisation (16).
prothèse mécanique en position mitrale
Les prothèses mécaniques en position mitrale nécessitent un traitement par AVK à vie avec
un INR cible à 3,7 et un intervalle compris entre 3 et 4,5 (4,8).
Certains auteurs s’appuyant sur des études récentes préconisent une décoagulation moins forte
avec un intervalle d’INR compris entre 2,5 et 3,5 soit une cible à 3 (16).
prothèse mécanique en position aortique
Les prothèses mécaniques en position aortique nécessitent un traitement AVK à vie.
L’intensité de la décoagulation est fonction du type de prothèse et de la présence d’autre
facteur de risque embolique.
16
En présence d’un autre facteur de risque embolique (dysfonction ventriculaire gauche sévère,
antécédent thromboembolique, FA…) ou prothèse de première génération, il y a une
indication de traitement par AVK à vie avec un INR cible à 3,7, intervalle compris entre 3 et
4,5 (4,8).
En l’absence d’autre facteur de risque, ou prothèse de deuxième génération, il y a une
indication d’AVK à vie avec un INR cible à 2,5 ; intervalle compris entre 2 et 3 (4,8).
prothèse mécanique en position tricuspide
Les prothèses mécaniques en position tricuspide nécessitent un traitement par AVK à vie avec
un INR cible à 2,5 ; intervalle compris entre 2 et 3 (4,8,16).
prothèse biologique
Les prothèses biologiques nécessitent un traitement par AVK pendant les 3 mois qui suivent
la pose de prothèse. L’INR cible est à 2,5 ; intervalle compris entre 2 et 3 (4,8,16).
2.4 Infarctus du myocarde
Après un infarctus du myocarde (IDM), il n’y a pas d’indication d’utilisation des AVK en
systématique.
Les AVK sont indiqués dans la prise en charge des complications thromboemboliques des
IDM compliqués de :
-thrombus mural
-dysfonction sévère du ventricule gauche
-antécédent thromboembolique
-FA
17
-dyskinésie emboligène
La durée de traitement est de 3 mois avec une cible INR à 2,5 ; intervalle compris entre 2 et 3,
sauf en cas de FA associée (traitement à vie ou tant que le rapport bénéfice risque le permet).
En cas d’intolérance à l’aspirine les AVK sont recommandés à vie dans l’IDM simple avec un
INR cible à 2,5, intervalle compris entre 2 et 3 (4-8-17).
2.5 Maladie thromboembolique veineuse
traitement prophylactique
En prévention primaire de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV), les AVK sont
moins utilisés que l’héparine non fractionnée ou les héparines de bas poids moléculaire du fait
de leur moins bonne maniabilité.
En prévention secondaire, en revanche, ils représentent le traitement de référence si la durée
est suffisamment longue, en relais d’une héparinothérapie (8).
traitement curatif
Le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP)
débute par une héparinothérapie suivi d’un relais précoce héparine-AVK puis AVK seul dès
l’obtention de deux INR en zone thérapeutique à 24-48 heures d’intervalle (se reporter à la
partie modalité de traitement).
18
objectif de décoagulation :
L’objectif est un INR cible à 2,5, INR compris entre 2 et 3. Dans cette fourchette, le risque de
récidive de TVP sous traitement et le risque de complication hémorragique est alors le plus
faible. Une décoagulation plus importante n’est pas plus efficace sur la thrombose mais est
beaucoup plus pourvoyeuse de complications hémorragiques (18).
durée de traitement
A l’heure actuelle, il n’y a pas de consensus sur la durée de traitement. Plus le traitement par
AVK est long, plus le risque de récidive de MTEV diminue, mais plus le risque hémorragique
augmente (18).
Certains auteurs font varier la durée de traitement selon la localisation de la TVP : les TVP
proximales bénéficient alors d’une durée de traitement plus longue qu’une TVP distale (19).
Pour d’autres auteurs, il n’y a plus de différence de durée de traitement selon la localisation de
la TVP (20,21).
L’AFSSAPS dans ses recommandations de 2004 (4) propose un traitement par AVK sans
distinction de localisation de la TVP pour une durée de 3 à 6 mois avec un traitement
prolongé en cas de persistance du risque thromboembolique comme dans certaines anomalies
constitutionnelles ou acquises de la coagulation, thromboses récidivantes, cancer en évolution,
syndrome des antiphospholipides, absence de facteur étiologique retrouvé (alitement,
chirurgie, immobilisation prolongée de membre). Cependant ce temps de « traitement
prolongé » n’est pas détaillé : s’agit-il de traiter 1 an, 2 ans, 5 ans ou d’un traitement à vie ?
La SFC résume les recommandations de durée de traitement de la façon suivante (8):
19
- risque faible de récidive : thrombose veineuse distale post-opératoire, disparition des
facteurs favorisants tel que alitement, immobilisation prolongée des suites d’un long
voyage… : durée de traitement de 4 à 6 semaines.
- risque intermédiaire de récidive: thrombose proximale ou embolie, persistance de
facteurs favorisants : durée de traitement de 3 à 6 mois.
- risque élevé de récidive : anomalie de l’hémostase, récidive prouvée : durée prolongée
de 1 an à au-delà.
cas particulier de la thrombose veineuse cérébrale :
Le traitement de la thrombose veineuse cérébrale débute par une héparinothérapie, suivie des
AVK. La durée de traitement est de 3 mois selon certains auteurs (22,23). En cas de
thrombophilie, le traitement anticoagulant peut-être poursuivi à vie. Cependant, cette prise en
charge n’est pas consensuelle et bon nombre d’équipes traitent systématiquement entre 1 et 2
ans. Par ailleurs, l’AFSSAPS et la SFC, dans leurs recommandations, n’abordent pas le cas
particulier des thromboses cérébrales.
2.6 Prévention des thromboses veineuses et de l’embolie pulmonaire en
chirurgie de hanche
La chirurgie de hanche et l’arthroplastie de genou engendrent un haut risque
thromboembolique. Aussi, il est indiqué de couvrir ce risque par les AVK avec un INR cible à
2,5, intervalle compris entre 2 et 3 pour une durée qui n’est pas vraiment définie : certaines
équipes préconisent un contrôle par échographie döppler afin d’éliminer une TVP pour
pouvoir arrêter le traitement, d’autres traitent seulement le temps de l’immobilisation (24).
20
Enfin pour d’autres, l’utilisation d’AVK n’est pas recommandée, il conviendrait d’utiliser
plutôt des HBPM pour une durée moyenne de 35 jours à adapter en fonction du risque
individuel (25).
2.7 Prévention des thromboses sur cathéter central
Pour prévenir les complications thrombotiques chez les patients porteurs de cathéter central,
les AVK sont indiqués à petite dose, sans modification de l’INR (4,26).
2.8 Une nouvelle indication : le flutter
Il a récemment été établi que le flutter est à l’origine de complications thromboemboliques
(27,28,29,30,31). Aussi certaines équipes traitent les patients en flutter par AVK même s’il
s’agit de nouvelles pratiques qui ne font pas partie des recommandations de l’AFSSAPS et de
la SFC.
3 EFFETS SECONDAIRES
3.1 Manifestations hémorragiques
Les manifestations hémorragiques sont les complications les plus fréquentes et les plus
graves générées par les AVK. Elles sont responsables en France de plus de 17000
hospitalisations et 4000 décès chaque année (1).
21
La localisation et la sévérité de l’hémorragie peuvent être variables. L’hémorragie cérébrale
est la plus grave et à l’origine du plus grand nombre de décès. Le risque d’hémorragie intra-
crânienne est multiplié par 10 sous AVK même en dehors d’un épisode de surdosage (33).
majoration du risque hémorragique avec l’intensité de la décoagulation
Levin et Raskob ont mis en évidence dans leur étude que le risque hémorragique augmentait
avec l’intensité de la décoagulation : plus l’INR était élevé plus le risque hémorragique était
grand (18).
risque hémorragique et surdosage
Les complications hémorragiques peuvent survenir avec un traitement équilibré mais il a été
prouvé que ce risque est nettement majoré lorsque l’INR est situé au-dessus de la zone
thérapeutique (33). Murphy et Casey ont montré dans leur étude que pour tout épisode d’INR
supérieur ou égal à 8, il y avait 12,9% d’hémorragie majeure (48).
risque hémorragique et âge
Torn et Bollen ont montré l’importance de l’âge dans la survenue de complications
hémorragiques sous traitement par AVK : 1,5% chez les patients de moins de 60 ans contre
4,2% chez les patients de plus de 80 ans (34). Fihn et Callahan ont montré que le risque
d’hémorragie majeure était beaucoup plus élevé chez les plus de 80 ans dans une étude
portant sur 2376 patients traités par warfarine (35).
Une autre étude a prouvé que l’âge était un facteur aggravant les hémorragies cérébrales
survenues suite à des traumatismes crâniens chez des patients traités par AVK (36).
22
risque hémorragique et comorbidités
Les comorbidités telles que : hypertension artérielle, accident vasculaire cérébral (AVC),
cardiopathie évoluée, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, cancer, diabète
représentent des facteurs de risque hémorragiques (37,39,40).
risque hémorragique et durée du traitement
Levine et Raskob ont mis en évidence dans leur étude que le risque hémorragique
augmentait avec la durée du traitement AVK (18).
majoration du risque hémorragique en début de traitement
Le risque hémorragique est maximal en phase d’initiation du traitement : lors des 3 premiers
mois et plus particulièrement pendant le premier mois (18,41).
3.2 Manifestations immuno-allergiques avec les indanédiones (préviscan®)
Les manifestations immuno-allergiques ne dépendent pas de la dose et sont beaucoup plus
rares que les complications hémorragiques. Chez certains sujets, l’indanédione induit une
hypersensibilité humorale ou cellulaire (4,6).
Le tableau peut se présenter sous la forme de différents symptômes tels que :
- œdème de Quincke, œdème, prurit, urticaire
- cytopénie par atteinte périphérique ou médullaire
- insuffisance rénale
- modification du bilan hépatique
- dyspnée
- vascularite cutanée, stomatite
23
- lésion dermatologique : eczéma, éruption maculo-papuleuse, désquamante,
vésiculo-bulleuse, pustuleuse
- hyperthermie
- hyperéosinophilie
L’arrêt définitif du traitement s’impose. En général, il y a une guérison sans séquelle (4,6).
3.3 Autres effets
- diarrhées
- arthralgies
- alopécie
- nécrose cutanée allergique
- éruption cutanée allergique
- atteinte hépatique
- vascularite
(4,6)
24
4 CONTRE-INDICATIONS
4.1 Contre-indications absolues
- hypersensibilité connue à l’indanédione, aux dérivés coumariniques, ou aux excipients
- insuffisance hépatique sévère
- association à certains médicaments tels que : acide acétylsalicylique à forte dose,
miconazole utilisé par voie générale ou en gel buccal, anti-inflammatoires non
stéroïdiens pyrazolés
- association avec le millepertuis
- allaitement (pour le groupe des indanédiones)
- hypersensibilité ou d’intolérance au gluten (pour le groupe des indanédiones)
(4,6)
4.2 Contre-indications relatives
- lésion organique susceptible de saigner, intervention chirurgicale récente
(particulièrement neuro-chirurgicale ou ophtalmologique), possibilité de nouvelle
chirurgie, ulcère gastro-duodénal récent ou en évolution, présence de varices
oesophagiennes, HTA sévère, AVC hémorragique
- insuffisance rénale sévère : clairance de la créatinine inférieure à 20 mL/min
- grossesse
- association avec certains autres médicaments tel que: acide acétylsalicylique à faible
dose, anti-inflammatoires non stéroïdiens non pyrazolés par voie générale,
chloramphénicol par voie générale, diflunisal, fluoro-uracile (uniquement pour la
coumadine)
25
- risques particuliers liés au terrain chez le sujet très âgé (se reporter au chapitre
concernant la personne âgée).
(4,6)
5 INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Les médicaments qui interagissent avec les AVK sont très nombreux du fait du métabolisme
protidique de la molécule.
Certains médicaments sont formellement contre-indiqués d’autres sont contre-indiqués de
manière relative. Associer un AVK avec une autre molécule majore le risque hémorragique
par potentialisation, ou majore le risque thromboembolique par inhibition de l’effet
anticoagulant (8).
En pratique courante, les antibiotiques, les antifongiques et l’amiodarone sont le plus souvent
incriminés dans les surdosages (4,42).
6 MODALITES DE TRAITEMENT
6.1 Relais héparine-AVK
La décoagulation est débutée par une héparinothérapie du fait de sa grande rapidité d’action.
Les AVK, de durée d’action plus longue, sont introduits dans un second temps.
Il faut obtenir deux INR en zone thérapeutique à 24-48 heures d’intervalle, avant de pouvoir
arrêter l’héparinothérapie car il y a des variations de taux des protéines de la coagulation et
une hypercoagulabilité du plasma pendant quelques jours (4,50).
26
6.2 Dose initiale
Il est déconseillé d’utiliser une dose de charge car celle-ci est dangereuse en cas
d’hypersensibilité individuelle aux AVK. Elle peut entraîner une augmentation transitoire du
risque thromboembolique par baisse précoce et importante de la protéine C. Cela peut rendre
difficile la détermination de la dose réellement efficace (4,11).
Il convient de commencer à 1 comprimé par jour pour les AVK de demi-vie longue comme la
COUMADINE® ou le PREVISCAN® à prendre le soir à heure fixe de manière à pouvoir
changer la dose en cas de déséquilibre de l’INR. Pour les AVK de demi-vie plus courte, tel
que le SINTROM®, deux prises quotidiennes sont recommandées (4).
Chez la personne âgée, la dose minimale efficace est souvent 30 à 50% plus basse que celle
du sujet jeune. Aussi, il est recommandé de commencer à demi-dose ou à trois quart de dose
pour les sujets de plus de 65 ans (4). Par ailleurs, il est recommandé, pour cette population, de
prescrire les AVK à demi-vie longue (warfarine ou fluindione) afin d’obtenir une
décoagulation plus stable (43-37).
6.3 Surveillance biologique
INR
La surveillance biologique s’effectue par la mesure de l’INR : Index Normalized Ratio. Il
s’agit du temps de prothrombine corrigé en fonction de la sensibilité de la thromboplastine
utilisée par le laboratoire.
L’intérêt de ce dosage est de vérifier la stabilisation du traitement par AVK afin d’éviter les
complications thromboemboliques en cas de sous-dosage, et hémorragiques en cas de
surdosage (8).
27
Longtemps, l’outil de surveillance a été le temps de prothrombine ou TP qui ne prenait pas en
compte la variation de sensibilité de la thromboplastine. Les résultats n’étaient donc pas
interprétables d’un laboratoire à l’autre. Depuis 2003, le TP a été définitivement abandonné
pour l’INR (4,38).
Cependant une nouvelle étude a prouvé la variabilité de l’INR en fonction des différents
laboratoires (44).
Aussi il est recommandé aux patients de se rendre toujours dans le même laboratoire pour
effectuer leurs analyses (4).
valeurs de l’INR
L’INR d’un sujet normal est de 1. Pour une indication donnée, l’INR doit se situer dans un
intervalle de valeur compris entre 2 et 4,5 en fonction de l’indication (4,8,45).
Au dessus de 4,5, le risque hémorragique est majoré. En dessous de 2, le risque
thromboembolique est majoré (46).
Oden et Fahlen ont montré dans une étude incluant 42451 patients que la mortalité était
étroitement liée au niveau de l’INR des patients. Ce risque double par unité d’INR au dessus
de 2,5 et un excès de mortalité était également retrouvé pour un INR inférieur à 1,5 (47).
rythme des dosages
Le premier contrôle doit être fait 48 à 72 heures après l’introduction de l’AVK. Ce dosage sert
à dépister une hypersensibilité au produit. Dans ce cas l’INR est déjà supérieur à 2 et il faut
réduire la posologie (4).
28
Le second contrôle a lieu entre 4 et 6 jours après l’introduction du traitement afin d’équilibrer
la posologie. En cas de sous-dosage, il convient d’augmenter légèrement la posologie et de
contrôler l’INR 48 heures plus tard. En cas de surdosage, il convient de réduire la posologie
(se référer au chapitre surdosage et sous-dosage). Il est nécessaire de surveiller l’INR 2 fois
par semaine jusqu’à obtention de la stabilisation de l’INR en zone thérapeutique (4).
Il faut parfois plusieurs semaines avant d’obtenir l’équilibre du traitement. Quand cet
équilibre est atteint on peut alors espacer les contrôles sans jamais faire moins d’un contrôle
par mois (4,8).
Il faut par ailleurs contrôler l’INR :
- en cas d’évènement intercurrent : hyperthermie, diarrhées…
- après chaque modification de dose d’AVK, dans les 2 à 4 jours
- après chaque modification de l’ordonnance : introduction ou élimination d’un autre
médicament, dans les 2 à 4 jours
- en cas de syndrome hémorragique, le jour même
Il existe une corrélation directe entre la fréquence de réalisation d’INR et la survenue de
complications (42,49).
7 SURDOSAGE
On parle de surdosage dès que l’INR dépasse l’intervalle admis pour l’indication.
Il a été démontré qu’un surdosage sur deux survenait dans le mois qui suivait l’instauration du
traitement par AVK, et que dans deux tiers des cas il y avait eu une modification de
l’ordonnance dans les 10 jours précédant le surdosage avec un médicament potentialisant
l’effet des AVK (42).
29
En cas de surdosage il convient de d’évaluer (8) :
- l’importance du surdosage qui est donnée par la valeur de l’INR
- la présence d’un syndrome hémorragique et sa gravité
7.1 Surdosage sans syndrome hémorragique
En cas de surdosage sans syndrome hémorragique il existe deux conduites à tenir en fonction
de la valeur de l’INR :
- si l’INR est très voisin de l’INR souhaité, il convient de réduire la dose à la posologie
inférieure lors de la prise suivante puis de contrôler l’INR 2 à 4 jours plus tard (4).
- si l’INR est plus élevé que l’intervalle recherché, sans syndrome hémorragique suspecté, il
convient de supprimer la ou les prochaines prises, de contrôler l’INR tous les jours, puis de
reprendre le traitement à une dose plus faible dès que l’INR est en zone thérapeutique (4).
On distingue désormais différents niveaux de surdosage biologique : INR supérieur à 5 et INR
supérieur à 9.
Certaines équipes administrent de la vitamine K per os ou IV en fonction de l’importance du
surdosage (et donc du risque hémorragique) (4,42,48).
7.2 Surdosage avec syndrome hémorragique
En cas de surdosage avec syndrome hémorragique, il convient d’arrêter le traitement AVK et
d’administrer de la vitamine K. La dose varie en fonction de l’importance de l’hémorragie.
On pourra donner de petites doses de vitamine K (3 à 5 mg per os) ou des doses plus
importantes (10 mg par voie intraveineuse) qui pourront être répétées toutes les 12 heures et
30
être associées à des concentrés de facteurs vitamine K dépendants appelés PPSB ou à du
plasma frais congelé en fonction de la sévérité du syndrome hémorragique (4,42,48).
7.3 Utilisation de la vitamine K
Il n’y a pas de véritable consensus sur la conduite à tenir en cas de surdosage et chaque équipe
procède en fonction de ses habitudes et en fonction du patient, de ses antécédents et de son
risque hémorragique. Certaines équipes n’administrent la vitamine K qu’en cas d’hémorragie
déclarée. D’autres équipes, au contraire, administrent la vitamine K en cas de surdosage en
AVK sans syndrome hémorragique quand l’INR est supérieur à un certain seuil : 9,12 ou 15
selon les habitudes (42,48).
Les différences de pratique proviennent des conséquences de l’administration de la vitamine
K. Après la prise de vitamine K, il y a un délai important avant d’obtenir à nouveau un INR
en zone thérapeutique ce qui nécessite un relais par une héparinothérapie. De plus, il existe un
risque de choc anaphylactique lors de l’administration de vitamine K et il n’a pas été
démontré clairement que la vitamine K diminuait le risque d’hémorragie majeure d’après
l’étude de Hanslik et Prinseau (51).
Cependant, les recommandations de l’AFSSAPS et d’autres études telles que celle de Siguret
et Esquirol et celle de Murphy et Casey insistent sur l’importance de l’utilisation de la
vitamine K (4,42,48). D’après eux cet usage permet un temps de surdosage en AVK plus
court et de ce fait un moindre risque hémorragique. Selon l’étude de Siguret et Esquirol,
l’administration de vitamine K n’était réalisée que dans 19% des cas (42).
31
8 SOUS-DOSAGE
On parle de sous dosage dès que l’INR est en dessous de l’intervalle admis pour l’indication.
Cela expose au risque de complication thromboembolique. Cette complication est moins
fréquente que le risque de complication hémorragique et augmente aussi avec l’âge (34).
9 LA PERSONNE AGEE
9.1 Les AVK : un traitement de la personne âgée
Les AVK sont largement prescrits chez les personnes âgées (52).
Dans une étude de l’assurance maladie de 2003 portant sur 673 patients traités par AVK, l’âge
moyen des patients sous AVK était de 67 ans chez les hommes comme chez les femmes (7).
L’incidence des pathologies thromboemboliques veineuses et artérielles justifiant une
décoagulation augmente avec l’âge. Par exemple, l’incidence annuelle de la thrombose
veineuse profonde passe de 1,8 pour la tranche d’âge de 65-69 ans à 3,8 pour 1000 pour la
tranche 85-89 ans (53) et la prévalence de la fibrillation auriculaire chronique augmente de
14% pour les 70-80 ans à 22% pour les 91-103 ans (54).
9.2 L’âge : un facteur de complexité pour la prise en charge
risque thromboembolique
Le risque thromboembolique des patients traités par AVK augmente avec l’âge : Torn et
Bollen ont réalisé une étude sur la prévalence des épisodes thromboemboliques en fonction de
l’âge chez des patients traités par AVK pour des pathologies diverses. Leurs résultats
32
prouvaient une différence du risque thromboembolique (1% chez les patients de moins de 60
ans et 2,4% chez les patients de plus de 80 ans) (34).
risque hémorragique
Le risque hémorragique sous traitement augmente avec l’âge, nous l’avons déjà évoqué.
comorbidités
La fréquence des comorbidités telles que AVC, cardiopathie évoluée, HTA, insuffisance
rénale chronique, cancer, diabète augmente avec l’âge. Ces comorbidités représentent des
facteurs de risque de complications hémorragiques, nous l’avons déjà évoqué (34,38,40).
risque de chute
Le risque de chute augmente avec l’âge (55). En France, selon une enquête du Comité
français d’éducation pour la santé, 68% des patients de plus de 60 ans chuteraient, comme
33% des plus de 65 ans et 50% des plus de 80 ans (56). Aussi le risque d’accident
hémorragique est plus grand (36). C’est un élément en faveur de l’arrêt du traitement (4,8,38).
troubles cognitifs
La prévalence des troubles cognitifs augmente avec l’âge ce qui pose le problème de la bonne
observance : risque d’oubli, de double prise et problème de conduite à tenir en cas d’oubli.
Dans leur étude, Spiers et Kutzik ont montré en interrogeant des personnes autonomes de plus
de 65 ans (moyenne de 81 ans) que 24% se souvenaient mal des produits prescrits (57).
Isaac et Tramblyn ont montré que les capacités cognitives influençaient l’observance
thérapeutique: 28% des patients âgés lisaient les instructions de manière incorrecte. Les
33
auteurs insistent aussi sur les difficultés de certains gestes comme rompre les comprimés,
responsable d’une mauvaise observance dans 60% des cas (58).
L’étude de l’assurance maladie de 2003 montrait que plus de 29% des patients traités par
AVK avaient une posologie variable selon les jours (4).
dénutrition
Les personnes âgées ont souvent des problèmes de dénutrition qui vont de la simple carence
protidique à la cachexie. Du fait du métabolisme protidique des AVK, il y a interférence
avec l’équilibre du traitement (59).
inobservance et automédication
Un grand nombre d’études prouvent que les personnes âgées ne respectent pas leur
traitement: 5% de cette population prenait le bon traitement aux bonnes doses d’après
l’étude d’Isaac et Tamblyn (58).
D’après l’étude de Kruse et Koch-Gwinner, 51% des patients déviaient de leur traitement 10
jours après leur sortie de l’hôpital et 48% prenaient moins de la moitié des produits prescrits
6 semaines après leur sortie (60).
D’après l’étude de Fanello et Dutartre, 38% des personnes âgées pratiquaient
l’automédication (dont 60% de laxatifs, 26% d’antalgiques et 7% d’antitussifs et
somnifères). La première cause d’arrêt spontané des traitements était l’amélioration des
symptômes (28%) et la deuxième cause était la survenue d’effets secondaires (19%) (61).
polymédication
Le nombre moyen de médicaments des patients traités par AVK était de 4,52 dans l’étude
de l’AFSSAPS de 2003, et pouvait aller jusqu’à l’association de 15 médicaments (4). La
34
polymédication provoque des interactions médicamenteuses avec potentialisation ou
inhibition de la molécule et donc des risques de sur ou sous-dosage et des difficultés à
équilibrer le traitement (8).
La polymédication intervient sur la compliance. Aux Etats-Unis, une étude a montré que la
compliance passait de 75% lorsqu’un seul produit était prescrit à 40% pour 4 produits (62).
Toutes ces données incitent à la prudence dans l’instauration et la surveillance d’un
traitement par AVK en pratique gériatrique. Il est indispensable d’évaluer le rapport
bénéfice-risque avant d’introduire ce traitement et de réévaluer ce rapport au cours du temps
puisque le risque hémorragique augmente avec l’âge et avec la durée du traitement (63).
Pourtant, d’après les gériatres, les AVK sont insuffisamment prescrits chez les personnes
âgées du fait de la crainte des complications hémorragiques (4,34,36,37,64,66).
10 INFORMATION DES PATIENTS ET CARNET DE SUIVI
10.1 Importance de l’éducation du patient
L’observance et l’équilibre du traitement dépendent aussi de l’éducation du patient : plus le
patient est éduqué dans la connaissance de son traitement, moins il y a d’accident (66).
L’étude pilote de Léger et Allenet, évaluant l’impact d’un programme d’éducation
thérapeutique sur les attitudes de prévention vis-à-vis du risque iatrogène de patients traités
par AVK dans le cadre d’une maladie thromboembolique, montrait que la probabilité d’avoir
une hémorragie sous AVK était en moyenne 4 fois moins élevée chez un patient ayant suivi le
35
programme d’éducation. Cette étude était valable chez des patients jeunes susceptibles de
pouvoir recevoir ce type d’éducation (67).
10.2 Ce que doit savoir le patient sous AVK
Le patient doit connaître (4) :
- l’indication pour laquelle ce médicament lui est prescrit
- son INR cible et la fréquence de dosage de ses INR
- les risques hémorragiques en cas de surdosage et thromboemboliques en cas de sous-
dosage
- le risque en cas d’association à d’autres médicaments et par là même le risque lié à
l’automédication
- les signes annonciateurs de surdosage
- la conduite à tenir en cas de surdosage, sous-dosage et oubli de prise, diarrhée,
vomissement, fièvre, hémorragie, hématome
10.3 Carnet de suivi
Le carnet de suivi et d’information rappelle les différents points importants en relation avec le
traitement et permet de noter les résultats d’INR à chaque dosage ainsi que les modifications
de dose. Il peut être montré aux différents intervenants tels que le pharmacien, le biologiste, le
médecin traitant, le médecin de garde et le médecin hospitalier au besoin (4).
Un exemplaire de ce carnet se trouve en annexe.
36
10.4 Niveau de connaissance des patients traités par AVK
En France, actuellement, il y a toujours une insuffisance de connaissance des AVK par les
patients : l’étude de Gras-Champel et Voyer a mis en évidence que 42% des patients ne
connaissaient pas le nom de leur maladie pour laquelle l’AVK leur était prescrit et seulement
42% avaient lu la notice de la boîte de médicaments. 76% des patients avaient des
connaissances insuffisantes sur les AVK, 38% savaient qu’il y a des interactions avec la
nourriture et 15% connaissaient la valeur de leur INR thérapeutique.
Par ailleurs, seulement 47% des patients disaient avoir été informés par leur médecin sur
l’utilisation et les risques de leur traitement et 17% de ces patients possédaient et utilisaient
les carnets de suivi et d’information (46).
11 CLINIQUE DES ANTICOAGULANTS
11.1 Historique
La première clinique des anticoagulants (CAC) a été fondée en 1949 aux Pays Bas. Il existe
maintenant 80 CAC dans ce pays qui gèrent 90% des patients sous anticoagulants. En Italie la
première clinique a été fondée en 1989 et il existe maintenant 255 cliniques qui gèrent 30%
des patients sous anticoagulants. Les Etats-Unis, l’Espagne, l’Allemagne et l’Angleterre
possèdent aussi ce genre de structure (68). La première CAC en France a été créée à Toulouse
en 1998 et gère plus de 300 patients. Rouen a créé un centre de surveillance des traitements
anti-thrombotiques. A Grenoble, le réseau Granted (réseau de la maladie thromboembolique
veineuse sur le secteur sanitaire de Grenoble) a été monté en 2005 et gérait en mars 2006 24
patients sous AVK pour une maladie thromboembolique veineuse.
37
11.2 Rôle et fonctionnement
Le rôle des cliniques des anticoagulants consiste en la gestion des traitements avec adaptation
de la posologie et éducation des patients.
L’adaptation posologique se fait à l’aide d’un logiciel informatique qui propose une nouvelle
posologie et la date du prochain INR en intégrant pour chaque mesure d’INR les
caractéristiques du patient (comorbidité stable, pathologie aigüe intercurrente, modification du
traitement médicamenteux…). Le patient est prélevé par le laboratoire de proximité. Le
médecin biologiste s’engage en signant une charte à respecter certains critères de qualité
(qualité de l’étape pré-analytique, utilisation de thromboplastine sensible..) dont dépend la
fiabilité de l’INR.
Les résultats biologiques sont envoyés en temps réel par fax ou par voie électronique à la
CAC. La CAC ne substitue pas au médecin traitant qui reste responsable de son patient.
L’éducation des patients comporte une séance d’éducation en groupe qui aborde les
connaissances à avoir sur les anticoagulants. Un support écrit est remis, une évaluation est
faite en fin de séance puis une deuxième évaluation est effectuée 3 mois plus tard (69).
11.3 Evaluation
L’évaluation de ces centres prend comme critère : le temps passé dans la zone thérapeutique
d’INR prédéfini (méthode de Rosendaal), le taux de complications thromboemboliques et
hémorragiques et la satisfaction des patients (70).
L’étude réalisée en 1998 par Chiquette comparant une prise en charge ambulatoire classique
par rapport à une prise en charge en CAC, montre un pourcentage significativement accru de
patients en zone thérapeutique, moins de patients avec un INR supérieur à 5 (7% versus
38
14,7%), une réduction de nombre de complications hémorragiques majeures et mineures (8,1
% versus 35%), du nombre de décès par complication hémorragique (1,6% versus 3,9%), une
réduction du nombre de complications thromboemboliques par sous-dosages (3,3% versus
11,8%) , une réduction du nombre d’hospitalisations liées aux AVK (5% versus 19%), du
nombre de consultations en service d’urgence (6% versus 22%), une économie par patient-
année de 1600 dollars (71).
Une étude multicentrique (Toulouse, Limoges, Paris, Brest, Rouen, Dôle et Strasbourg)
prospective et randomisée est en cours pour évaluer l’intérêt des CAC en France. Il s’agit de
comparer le nombre d’accidents hémorragiques et thromboemboliques survenant au cours du
traitement AVK lorsque celui-ci est surveillé de façon conventionnelle par le médecin traitant
ou lorsqu’il est surveillé par un réseau de soins pour les AVK.
39
III. MATERIEL ET METHODE
40
1 SELECTION DE LA POPULATION
L’étude, rétrospective, a porté sur une population de patients sous AVK, incluse via des
médecins généralistes installés en secteur libéral en Isère, Savoie et Haute-Savoie. Chaque
médecin devait remplir un questionnaire type pour chacun de ses patients sous AVK.
200 médecins ont été choisis au hasard sur l’annuaire postal 2004, 100 (un médecin tous les
10 médecins) en Isère, 60 (un médecin tous les 6) en Haute-Savoie et 40 (un médecin tous les
4) en Savoie, de façon à respecter les différences en matière de démographie médicale entre
ces 3 départements (1047 médecins généralistes sans orientation particulière en Isère, 608 en
Haute-Savoie et 421 en Savoie).
Les médecins généralistes à orientation homéopathie et acupuncture ont été exclus.
L’échantillon final regroupait des médecins installés seuls ou en cabinet de groupe, en ville,
en milieu rural, ou en station de sports d’hiver.
Chaque médecin sélectionné a reçu une enveloppe contenant :
-une lettre de présentation de l’étude et la marche à suivre pour y participer
-10 questionnaires vierges pour 10 patients sous AVK
-une enveloppe retour affranchie
Le seul critère d’inclusion pour les patients était d’être traité par AVK au moment du recueil
des données, entre février et mai 2005.
Le médecin généraliste était libre d’inclure n’importe lesquels de ses patients sous AVK,
jusqu’à un nombre maximum de 10.
Aucun autre mode de communication que celui de la poste n’a été utilisé.
41
2 DONNEES EVALUEES
Le but de cette étude était d’évaluer la pratique des médecins généralistes d’Isère Savoie et
Haute-Savoie en matière de traitement par AVK : respect des indications et de la durée de
traitement, suivi, et implication du praticien dans sa gestion.
Pour cela, le questionnaire abordait 3 domaines :
• le patient : 6 items permettaient de mieux le connaître :
-âge
-sexe
-antécédent de chute
-facteurs de comorbidité : hypertension artérielle, diabète, antécédent
d’accident ischémique transitoire ou d’accident vasculaire cérébral constitué,
insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque.
-connaissance des effets secondaires et capacités d’auto-gestion.
-possession d’un carnet de suivi
• le traitement anticoagulant : 7 questions
-spécialité pharmaceutique
-date d’instauration
-prescripteur initial
-durée théorique
-variable de surveillance : INR ou TP
-objectif thérapeutique (INR cible)
-indication
-déséquilibre et complications
42
• le médecin généraliste: 5 questions sur sa gestion du traitement anticoagulant oral:
-fréquence de surveillance de l’INR en cas d’équilibre du traitement
-fréquence de surveillance en cas d’INR incorrect
-implication dans le traitement : critique de l’indication et arrêt envisagé
-surveillance de l’INR en cas d’ajout d’un nouveau médicament
Un exemplaire de la lettre de présentation et du questionnaire se trouvent en annexe.
3 CRITERES DE JUGEMENT
Pour évaluer la pratique des médecins en matière de traitement par AVK, nous nous sommes
basés sur les recommandations de l’AFSSAPS en ce qui concernait les indications, contre-
indications, et les modalités de surveillance. Toutes les indications et durées de traitement
autres que celles validées par l’AFSSAPS ont été considérées comme inappropriées.
4 ANALYSE STATISTIQUE
Les données ont été évaluées grâce au logiciel sphinx plus ².
Pour comparer deux variables qualitatives, nous avons utilisé le test du Chi2, après
vérification des conditions d’application (valeur attendue >5). En pratique, nous avons
considéré que le test était applicable pour une valeur attendue supérieure à 3.
Une p valeur inférieure à 0,05 était considérée comme significative.
43
IV. RESULTATS
44
1 REPONSES DES MEDECINS GENERALISTES
Sur 200 médecins, 52 soit 26% avaient répondu en envoyant des questionnaires remplis : 25
d’Isère, 16 de Haute-Savoie, et 12 de Savoie.
12 (6%) n’exerçaient plus à l’adresse indiquée.
2 avaient renvoyé les questionnaires vierges en précisant qu’ils n’avaient pas le
temps de les remplir.
Au total, 394 questionnaires sur 2000 avaient été renvoyés soit un taux de réponse de 19,7%.
5 questionnaires étaient inexploitables car le médecin n’avait pas rempli le verso.
L’étude se basait donc sur 389 patients, soit un taux de réponse de 19,5%.
2 POPULATION ETUDIEE
2.1 Sexe
204 (52,4%) étaient des hommes.
185 (47,6%) étaient des femmes.
45
2.2 Age
La moyenne d’âge était de 72,8 ans, avec des extrêmes de 27 à 96 ans.
Figure 1 : âge (389 cas)
moins de 40 ans
2,8%
40 à 65ans
19,0%
65 à 75ans
22,1%
75 à 85ans
43,7%
plus de 85 ans
9,3%
pas de réponse
3,1%
292 patients (75,1%) avaient plus de 65 ans.
206 patients (53%) avaient plus de 75 ans.
2.3 Antécédent de chute
61 patients (15,7%) avaient un antécédent de chute.
170
86 74
3611 12
âge des patients aux antécédents de chute
41 patients (67,2%) ayant un antécédent de chute avaient plus de 75 ans.
46
2.4 Facteurs de comorbidité
261 patients (67,1%) avaient au moins un des facteurs de comorbidité suivant : HTA, diabète,
antécédent d’AVC ou accident ischémique transitoire (AIT), insuffisance rénale, insuffisance
hépatique, insuffisance cardiaque.
76,2% des plus de 75 ans avait au moins un de ces facteurs de comorbidité.
hypertension artérielle
205 patients (52,7%) étaient hypertendus.
diabète
57 patients (14,7%) étaient diabétiques.
accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire
43 patients (11,1%) avaient un antécédent d’accident vasculaire cérébral ou d’accident
ischémique transitoire.
insuffisance rénale : clairance inférieure à 60 mL/mn
36 patients (9,3%) avaient une insuffisance rénale.
Tableau 1: clairance de la créatinine des patients insuffisants rénaux (36 cas)
clairance de la créatinine
(mL/mn) nombre de cas
(fréquence) 30 à 60 20 (55,6%) 20 à 30 4 (11,1%)
inférieure à 20 3 (8,3%) pas de réponse 9 (25%)
TOTAL 36(100%)
47
Tous les patients dont la clairance se trouvait entre 20 et 30 étaient traités pour fibrillation
auriculaire.
Parmi les 3 patients dont la clairance était inférieure à 20, 2 étaient traités pour fibrillation
auriculaire ; 1 avait une indication inappropriée (artériopathie périphérique).
insuffisance hépatique
2 patients (0,5%) présentaient une insuffisance hépatique.
insuffisance cardiaque (fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) <60%)
63 patients (16,2%) avaient une insuffisance cardiaque.
Figure 2: FEVG DES INSUFFISANTS CARDIAQUES : 63 cas
6,3%
6,3%60,3%
11,1%
15,9% 50 à 60%40 à 49%30 à 39%20 à 29%Pas de réponse
7
10
38
4 4
facteurs de risque hémorragiques
239 patients (61,4%) avaient au moins un des facteurs de risque hémorragique
suivants : HTA, diabète, AVC ou AIT, insuffisance rénale ou hépatique.
69,4% des patients de plus de 75 ans avaient au moins un de ces facteurs de
risque hémorragique.
48
2.5 Carnet de suivi
140 patients (36%) avaient un carnet de suivi.
2.6 Complications
hospitalisations pour déséquilibre du taux d’INR
24 patients (6,2%) avaient été hospitalisés pour déséquilibre du taux d’INR.
Parmi eux :
9 (37,5%) possédaient un carnet de suivi.
13 (54,2%) avaient plus de 75 ans.
hospitalisations avec syndrome hémorragique
20 patients (5,1%) avaient été hospitalisés pour syndrome hémorragique.
• comorbidité des patients hospitalisés pour syndrome hémorragique : 20 cas
14 (70%) avaient au moins un des facteurs de comorbidité suivant : HTA, diabète,
antécédent d’AVC ou d’AIT, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque.
10 (50%) avaient plus de 75 ans. 1 avait plus de 85 ans.
11 (55%) étaient hypertendus.
4 (20%) étaient diabétiques.
2 (10%) avaient un antécédent d’AVC ou d’AIT.
4 (20%) avaient une insuffisance rénale.
4 (20%) avaient une insuffisance cardiaque.
Pour toutes ces données, les différences avec la population totale n’étaient pas
significatives p>0,05.
49
7 (35%) avaient un antécédent de chute. La différence avec la population totale
était significative (p<0.05).
• durée du traitement chez les patients hospitalisés pour syndrome
hémorragique :
6 (30%) étaient traités depuis plus de 10 ans.
4 (20%) étaient traités depuis plus de 5 ans.
5 (25%) étaient traités depuis 1 à 5 ans.
5 (25%) étaient traités depuis moins d’un an.
3 LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT
3.1 Spécialité prescrite
Figure 3: spécialité prescrite (389 cas)
68,6%
23,1%
6,2% 2,1%
fluindioneacénocoumarolwarfarinepas de réponse
8
24
90
267
Il n’y avait pas de différence de spécialité en fonction de l’âge des patients.
50
Tableau 2 : spécialités prescrites en fonction de l’âge
moins de 75 ans
n(%) plus de 75 ans
n(%) fluindione 118 (69%) 143 (69,4%)
acénocoumarol 38 (22,2%) 47 (22,8%) warfarine 13 (7,6%) 11 (5,3%)
pas de réponse 2 (1,2%) 5 (2,4%) total 171 206
3.2 Prescripteur initial
Figure 4 : Prescripteur initial (389 cas)
cardiologue 53,2% hôpital 32,1%
angiologue 9,5% généraliste interrogé 3,3% pas de réponse 1,8% autre généraliste 0,0%
207
125
37
13
4 INDICATION
4.1 Tableau des indications
Tableau 3 : indication
Indication
Nombre de cas (fréquence)
FA chez le plus de 65 ans ou avec un facteur de risque thromboembolique
196 (50,4%)
Maladie thromboembolique veineuse 88 (22,6%) Prothèses valvulaires mécaniques 37 (9,5%) Prothèses valvulaires biologiques 3 (0,8%)
IDM compliqué 11 (2,8%) Valvulopathies 10 (2,6%)
IDM et contre-indication à l’aspirine 6 (1,5%) Autre indication 38 (9,8%)
TOTAL 389 (100%) 12,1% des patients avaient au moins deux indications validées.
51
4.2 Proportion de pathologies cardiaques et thromboemboliques
Figure 5 : indication principale (389 cas)
22,6%
9,8%
67,6%
maladie thromboemboliqueveineuseautre indication
pathologie cardiaque
38
263
88
4.3 Maladie thromboembolique veineuse
Tableau 4 : détail des indications de la pathologie thromboembolique veineuse : 88 cas
Indication Nombre de cas
(fréquence dans la population totale)
Embolie pulmonaire isolée 13 (3,3%) Embolie pulmonaire et TVP du
membre inférieur 17 (4,4%)
TVP du membre inférieur isolée 25 (6,4%) Thrombose veineuse cérébrale 2 (0,5%)
MTEV récidivante 31 (8%) TOTAL 88 (22,6%)
Parmi les 25 cas de thromboses veineuses profondes des membres inférieurs, 11 concernaient
une veine proximale et 14 concernaient une veine distale.
52
Tableau 5 : facteurs favorisants dans la pathologie thromboembolique veineuse : 88 cas
Facteur favorisant EP+/-TVP
n (%) TVP n (%)
MTEV récidivante n (%)
aucun 16 (53,3) 20 (80) 19 (61,3) chirurgie 4 (13,3) 2 (8) 1 (3,2) cancer 4 (13,3) 2 (8) 1 (3,2)
anomalie de la coagulation 2 (6,7) 0 7 (22,6) immobilisation de membre 1 (3,3) 1 (4) 0
alitement 3 (10) 0 3 (9,7) TOTAL 30 25 31
4.4 Autres indications : 38 cas
Tableau 6 : détail des autres indications : 38 cas
Indication Nombre de cas (fréquence dans la population totale)
Artériopathie périphérique 11 (2,8%) AVC ischémique hors FA 6 (1,5%)
Thrombose veineuse superficielle 6 (1,5%) AIT à répétition 2 (0,5%)
FA chez un patient de moins de 65 ans sans facteur de risque
thrombotique 2 (0,5%)
Pace-maker 2 (0,5%) Prévention chez un grabataire sans
antécédent de thrombose 1 (0,3%)
Prévention des thromboses au cours d’une chimiothérapie 1 (0,3%)
Insuffisance cardiaque 2 (0,5%) Chirurgie anévrysme cardiaque 1 (0,3%)
Rupture d’anévrysme abdominal 1 (0,3%) Stent coronaire 1 (0,3%) Suspicion d’EP 1 (0,3%)
Syndrome néphrotique 1 (0,3%) TOTAL 38 (9,8%)
Dans un des cas d’insuffisance cardiaque, la FEVG était de 20%, dans l’autre cas, le médecin
n’avait pas précisé la valeur de la FEVG.
Le patient traité pour prévention sous chimiothérapie avait un INR cible à 3.
53
4.5 Autres thromboses et autres motifs
Avaient été citées comme « autre thrombose », et autre motif , associés ou non à une autre
indication validée :
Thrombose rétinienne (1cas), thrombose spléno-portale (1cas), thrombose de l’artère
radiale (1cas), thrombose de l’artère humérale (1cas), thrombose de l’artère poplitée (1cas),
thrombose de la carotide interne (1cas), flutter (1cas), bloc auriculo-ventriculaire (1cas), pace-
maker (6cas), insuffisance cardiaque (4cas), extra-systoles auriculaires et ventriculaires (2
cas), pontage coronarien (6 cas), coronaropathie (2 cas), bronchite chronique (1cas), ischémie
artérielle (1cas), ulcères de jambe (2cas), myocardiopathie hypertrophique (2cas), impotence
liée à coxarthrose (1cas), insuffisance thyroïdienne (1cas), insuffisance respiratoire
chronique (1cas), tachycardie ventriculaire d’effort (1cas).
5 INTERVALLES THEORIQUES D’INR
Ces résultats portent sur l’intervalle d’INR recherché par le médecin généraliste en fonction
de la pathologie traitée.
5.1 INR cible toutes indications confondues
Figure 6 : INR cible (389 cas)
1.7 A 2.7 0,3% 1.5 à 2 0,5% 2 à 4 5,1% Non réponse 5,4% 3 à 4,5 6,2% 2.5 à 3.5 14,7% 2 à 3 67,9%
54
5.2 INR cible et fibrillation auriculaire
Figure 7: INR CIBLE EN CAS DE FA: 196 cas
0,50%
74,00%
5,10%14,80%
1,50% 4,10%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%
1,7 à 2,7 2 à 3 2 à 4 2,5 à 3,5 3 à 4,5 PAS DEREPONSE
INR
fréq
uenc
e
-Pour les 3 patients (1,5%) dont l’INR recherché se trouvait entre 3 et 4,5, 2 patients avaient
une prothèse valvulaire mécanique associée à la fibrillation auriculaire, 1 avait une prothèse
valvulaire biologique posée depuis plus de 3 mois associée à la FA.
-Dans les cas d’INR compris entre 2 et 4, aucun patient n’était porteur d’une prothèse
valvulaire.
-Pour les 29 patients (14,8%) dont l’INR était compris entre 2,5 et 3,5, 4 patients (17%)
avaient une valve mécanique associée. Tous les autres n’avaient pas d’autre indication.
-37 patients avaient un INR cible différent de 2 à 3 sans autre indication le justifiant.
55
5.3 INR cible et prothèse valvulaire mécanique
Figure 8: INR cible en cas de prothèse valvulaire mécanique : 37 cas
8,1%
13,5%
27,0%
48,6%
2,7%
2 à 32 à 42,5 à 3,53 à 4,5pas de réponse
3
5
18 10
5.4 INR cible et prothèse valvulaire biologique
3 patients avaient comme seule indication une prothèse biologique.
Pour 2 d’entre eux, l’INR recherché se situait entre 2 et 3.
Pour le dernier, l’INR se situait entre 3 et 4,5.
5.5 INR cible et maladie thromboembolique veineuse
Figure 9: INR cible en cas de maladie thromboembolique veineuse: 88 cas
2,3%
73,9%
5,7%
6,8%
11,4%
1,5 à 22 à 32 à 42,5 à 3,5pas de réponse
6 10
5
65
56
17 patients avaient un INR cible différent de 2 à 3.
Les patients dont l’INR cible se situait entre 1,5 et 2 étaient au nombre de 2 et étaient traités
l’un pour TVP distale à répétition sans facteur de risque permanent retrouvé, l’autre pour
MTEV récidivante avec mutation du facteur 5 de Leiden.
5.6 INR cible et valvulopathie
10 patients étaient concernés.
7 avaient un INR cible entre 2 et 3.
2 avaient un INR cible entre 2 et 4.
Pour le dernier le médecin n’avait pas répondu.
5.7 INR cible et infarctus du myocarde compliqué ou avec contre-indication à
l’aspirine
17 patients étaient concernés.
4(23,5%) avaient un INR cible entre 2 et 3,5.
13(76,5%) avaient un INR cible entre 2 et 3.
5.8 Total des patients hors INR recommandé
61 patients (15,7%) avaient un INR cible en dehors des recommandations.
57
6 DUREES THEORIQUES DE TRAITEMENT
6.1 Toutes indications confondues
Figure 10 : Durée théorique du traitement toutes indications confondues (389 cas)
3 ans 0,3%
2 ans
1,0%
3 mois
2,1%
Nonréponse
2,3%
1 an
2,8%
6 mois
3,6%
ne sait pas
19,3%
à vie
68,6%
75 267 9 11 14
8 4
Pour 8 patients, la durée de traitement au moment du recueil de données était supérieure à la durée théorique.
6.2 Fibrillation auriculaire
Figure 11: durée théorique du traitement en cas de FA (196 cas)
0,5%
0,5%
73,0%
24,0% 2,0%
6 mois1 anà vieindéterminéepas de réponse
47
143
58
6.3 Prothèse valvulaire biologique
3 patients avaient comme seule indication au traitement AVK une prothèse valvulaire
biologique.
2 avaient une indication à vie, le dernier était traité 6 mois.
Tous étaient traités plus de 3 mois.
6.4 Prothèse valvulaire mécanique
Pour 34 patients (91,9%), la durée du traitement en cas de prothèse valvulaire mécanique était
« à vie ».
Elle n’était pas déterminée pour 2 d’entre eux (5,4%).
Pour 1 patient (2,7%) le médecin n’avait pas répondu.
6.5 Maladie thromboembolique
thrombose veineuse profonde distale isolée :
Figure 12: durée théorique de traitement en cas de TVP distale isolée: 14 cas
64,3%7,1%
14,3%
14,3%
3 à 6 mois
2 ans
à vie
indéterminée
2
2 9
1
Les 2 patients dont la durée théorique n’était pas déterminée étaient traités depuis plus de
quatre ans au moment du recueil des données.
59
5 patients étaient donc traités plus de 6 mois pour une TVP distale isolée. Aucun n’avait de
facteur déclenchant.
thrombose veineuse profonde proximale isolée :
Figure 13: durée théorique du traitement en cas de TVP proximale:11 cas
4
14
11
3 à 6 mois6 à 8 moisà vieindéterminéepas de réponse
Pour les 2 patients dont les durées étaient inconnues, les dates d’instauration du traitement
n’étaient pas précisées.
Parmi les 4 patients traités à vie, 1 était atteint d’un cancer, 2 n’avaient pas de facteur
déclenchant, pour le dernier le médecin précisait qu’il présentait des ulcères de jambe.
4 étaient traités plus de 6 mois sans facteur de risque permanent.
60
premier épisode d’embolie pulmonaire associée ou non à une TVP, hors cancer et anomalie de la coagulation : 24 cas
Figure 14: durée théorique du traitement en cas d'EP+/-TVP hors cancer et anomalie de la coagulation:24 cas
4,2%16,7%
50,0%
16,7%
12,5%
6 mois1 à 3 ansà vieindéterminéepas de réponse
3 4
4
12
Parmi les 4 patients dont la durée de traitement était indéterminée, 2 étaient traités depuis plus
d’un an, 2 étaient traités depuis moins de 6 mois.
Parmi les 3 cas où le médecin n’a pas répondu, 2 étaient traités depuis plus de 2 ans, 1 était
traité depuis moins de 6 mois.
20 patients étaient traités depuis plus de 6 mois sans facteur de risque permanent.
premier épisode d’embolie pulmonaire associée ou non à une TVP dans le cadre
d’un cancer ou d’une anomalie de la coagulation.
6 patients étaient concernés.
-2 présentaient une anomalie de la coagulation, l’un était traité à vie, pour l’autre la
durée était indéterminée mais le patient était traité depuis 2 ans.
-4 étaient atteints d’un cancer : 2 étaient traités à vie, 1 était traité 1 an, pour le
dernier la durée n’était pas précisée et il était traité depuis moins de 6 mois.
61
au total
29 patients (7,4%) traités pour premier épisode de maladie thromboembolique sans facteur de
risque permanent l’étaient plus de 6 mois.
maladie thromboembolique récidivante
Figure 15: durée théorique du traitement en cas de MTEV récidivante:31 cas
3,2%
3,2%
6,5%
77,4%
6,5%
3,2%
6 mois1 an2 ans à vieindéterminéepas de réponse
24
2
2
Tableau 7 : durée du traitement dans la MTEV récidivante en fonction des facteurs de risque retrouvés
6 mois 1an 2 ans à vie indéterminée pas de réponseAucun 1 1 2 12 2 1
Chirurgie 1 Cancer 1
anomalie de la coagulation 7 Alitement 3
total n (%) 1 (3,2) 1 (3,2) 2 (6,4) 24 (77,4) 2 (6,4) 1 (3,2)
thrombose veineuse cérébrale 2 patients étaient concernés : l’un des deux était traité à vie. Pour l’autre, la durée n’était pas
déterminée, et le traitement avait été initié 3 ans auparavant.
62
6.6 Infarctus du myocarde compliqué
Figure 16:durée du traitement en cas d'IDM compliqué:11 cas
1
1
7
1
1
1 an2 ansà vieindéterminéepas de réponse
Le patient dont la durée de traitement était indéterminée était traité depuis 6 ans.
Tous les patients étaient traités plus de 3 mois.
6.7 Infarctus du myocarde avec contre-indication à l’aspirine
6 patients étaient concernés.
4 étaient traités à vie, pour 1 la durée n’était pas déterminée, pour le dernier le médecin
n’avait pas répondu.
7 PATIENTS QUI N’AURAIENT PAS DU ETRE SOUS AVK AU MOMENT DU RECUEIL DES DONNEES
Pour 38 patients (9,8%) l’indication était inappropriée.
Pour 45 patients (11,6%) la durée de traitement recommandée était dépassée.
Soit au total 83 patients ( 21,3%), n’auraient pas du être traités par AVK au moment du
recueil des données.
63
Caractéristiques de ces patients :
antécédent de chute
14 (16,9%) avaient un antécédent de chute. (La différence avec la population totale
n’était pas significative).
comorbidité
• 51 (61,4%) étaient hypertendus
• 12 (14,5%) étaient diabétiques
• 9 (10,8%) avaient une insuffisance rénale. Dans un cas, l’insuffisance rénale
était sévère avec une clairance inférieure à 20 mL/mn.
• 13 (15,6%) avaient une insuffisance cardiaque
• 6 (7,2%) avaient un antécédent d’accident vasculaire cérébral ou d’accident
ischémique transitoire
• les différences avec la population totale n’étaient pas significatives.
complications
• 4 (4,8%) avaient été hospitalisés pour syndrome hémorragique. (Pas de
différence significative).
critique du traitement par le médecin généraliste
• Pour 6 d’entre eux, (7,2%) le médecin pensait que le traitement n’était pas
justifié.
•
64
8 GESTION DU TRAITEMENT PAR LE MEDECIN
8.1 Variable de surveillance
L’INR était la variable de surveillance pour 368 patients (94,6%).
Le TP était utilisé pour 13 patients (3,3%).
Le médecin n’avait pas répondu dans 8 cas (2,1%).
8.2 Fréquence de surveillance quand l’INR était en zone thérapeutique
Figure 17 : FREQUENCE DE SURVEILLANCE SI INR CORRECT (389 cas)
Non réponse 0,5% hebdomadaire 2,6% bi mensuelle 18,5% mensuelle 73,3% tous les 2 mois 2,8% autre 2,3%
Dans « autre », on trouvait : toutes les 3 semaines, tous les 6 mois.
Pour 12 patients (3,1%), la surveillance en cas d’INR en zone thérapeutique se faisait moins
d’une fois par mois (11 patients : tous les 2 mois, 1 patient : tous les 6 mois).
8.3 Fréquence de surveillance de l’INR en cas de modification du traitement
Figure 18 : SURVEILLANCE SI MODIFICATION (389 cas)
Non réponse 13,9%
48 à 72 heures plus tard 21,3% 1 semaine plus tard 61,4% 10 à 15 jours plus tard 2,1% 1 mois plus tard 1,3%
65
8.4 Dosage de l’INR après introduction d’un nouveau médicament
Dans 48,6% des cas, le médecin dosait l’INR après introduction d’un nouveau médicament.
cas particulier des hospitalisés pour syndrome hémorragique.
20 patients avaient été hospitalisés pour syndrome hémorragique.
Pour 11 d’entre eux, le médecin généraliste dosait l’INR après introduction d’un nouveau
médicament.
8.5 Critique du traitement par le médecin généraliste
Pour 374 patients (96,1%), le médecin pensait que le traitement était justifié.
8.6 Arrêt du traitement sans avis spécialisé
Le médecin pensait pouvoir arrêter le traitement sans avis spécialisé pour 20 patients (5,1%).
Il pensait ne pas pouvoir l’arrêter seul pour 367 patients (94,3%).
Dans les autres cas, le médecin n’avait pas répondu.
8.7 Arrêt du traitement si celui-ci paraissait injustifié
Le médecin généraliste aurait arrêté le traitement si celui-ci lui paraissait injustifié dans
14,3% des cas.
66
IV. DISCUSSION
67
1 LIMITES DE L’ETUDE
1.1 Critique de la méthodologie
Nous avions choisi pour cette étude de communiquer uniquement par voie postale avec les
médecins sélectionnés, pour des raisons de temps et de faisabilité.
Le taux de réponse dépendait donc uniquement de la motivation du médecin à remplir les
questionnaires. Ceci peut expliquer leur faible taux de réponse (19,7%).
Les informations collectées n’étaient pas vérifiables et nous pensons que les médecins ont pu
parfois inclure les patients pour lesquels le traitement AVK ne leur semblait pas pouvoir être
remis en question. Il est donc possible que le nombre d’indications inappropriées soit sous-
estimé.
1.2 Critique du questionnaire
Pour chaque questionnaire, le médecin généraliste renseignait sur son mode de gestion du
traitement anticoagulant. Pour 10 questionnaires remplis, son mode de gestion restait le même
et était donc statistiquement plus représenté que s’il n’avait renvoyé que 2 questionnaires. Il
existe donc là un biais de recrutement qui doit être pris en compte dans l’interprétation des
résultats portant sur la surveillance du traitement.
Cependant, nous avions élaboré le questionnaire de cette façon en pensant que le mode de
gestion pouvait varier selon les patients pour un même médecin généraliste.
La question censée évaluer la connaissance des effets secondaires de son traitement par le
patient et son auto gestion était mal posée et portait à confusion car 2 sujets étaient abordés.
En effet la question était : « le patient connaît-il les effets secondaires et peut-il gérer seul son
68
traitement ? ».Certains médecins nous en ont fait la remarque et nous pensons que les résultats
de cet item sont inexploitables. C’est pourquoi ils n’ont pas été présentés.
Nous avons testé en situation réelle le questionnaire et nous nous sommes rendus compte des
difficultés à le remplir et du temps que cela nécessitait. Il était par exemple parfois difficile
de retrouver la date d’instauration, ou la durée théorique du traitement dans les dossiers
médicaux. Nous pensons donc que ces difficultés ont pu limiter le nombre de cas recueillis.
En ce qui concerne la thrombose veineuse profonde, nous n’avons pas demandé de précision
quant à l’état du thrombus à l’écho-döppler. Pourtant, la durée du traitement peut en dépendre,
il est donc possible que certaines durées considérées comme dépassées soient justifiées.
Enfin, nous avions choisi de mêler dans la question «indication », indications appropriées et
inappropriées. Nous pensons que nous avons pu parfois induire en erreur le médecin.
2 CARACTERISTIQUES DES PATIENTS
2.1 Age
Dans notre étude, l’âge moyen était de 72,8 ans et 75,1% des patients avaient plus de 65 ans
ce qui est comparable à d’autres études :
• 70% dans une étude de 2002 de l’assurance maladie de l’île de France, qui portait
sur plus de 1600 patients traités par AVK toutes pathologies confondues (72).
• 76,5% pour une étude proche de la notre effectuée en Auvergne en 2000, sur 438
patients traités par AVK toutes pathologies confondues (5). Ces patients ont été
sélectionnés via 426 médecins généralistes.
69
• L’âge moyen était de 71 ans dans une étude de l’assurance maladie d’Aquitaine en
2003 sur 429 patients traités par AVK toutes indications confondues (73).
2.2 Sexe
Dans notre étude, 52,4% des patients étaient des hommes. Ces résultats sont comparables aux
autres études. Dans l’étude de l’assurance maladie de l’île de France (72), il existait aussi une
petite majorité d’homme : 53,5%.
Dans l’étude de l’assurance maladie d’Aquitaine de 2003 (73), 61% des patients étaient des
hommes.
Dans l’étude d’Auvergne (5), 59% étaient des hommes.
La différence entre le nombre d’hommes et de femmes dans ces 3 études n’est pas importante
mais est remarquable.
2.3 Comorbidité
67,1% de la totalité des patients et 76,2% des plus de 75 ans avaient au moins un facteur de
comorbidité.
61,4% des patients avaient au moins un facteur de risque hémorragique (HTA, diabète, AVC
ou AIT, insuffisance rénale ou hépatique).
La population de notre étude est représentative de l’ensemble des patients traités par AVK, le
plus souvent atteints d’autres pathologies qui augmentent le risque hémorragique, à elles
seules et de part les interactions médicamenteuses qu’elles provoquent.
Parmi les 21,3% de patients qui n’auraient pas du être traités par AVK, autant de comorbidités
étaient retrouvées. Ces patients courent un risque hémorragique tout aussi important que les
70
autres patients pour un bénéfice nul de traitement. Les médecins doivent être plus vigilants et
rigoureux sur l’intérêt du traitement par AVK.
3 LE TRAITEMENT
3.1 Spécialité pharmaceutique
Dans notre étude, 68,6% des patients étaient traités par fluindione, 23,1% par
l’acénocoumarol et 6,2% par la warfarine. Dans l’étude d’Auvergne (5) : 52% étaient sous
fluindione, 46% sous acénocoumarol et 1% sous warfarine. Dans l’étude de l’assurance
maladie de l’Aquitaine (73), 90% des patients étaient sous fluindione.
Dans notre étude, il n’y avait pas de différence dans les prescriptions que le patient soit âgé de
plus ou moins 75 ans. Les recommandations gériatriques en matière d’anticoagulation sont de
traiter par un AVK de demi-vie longue : soit warfarine soit fluindione (37,43). Aussi, le
pourcentage de patients sous acénocoumarol aurait du être inférieur dans la population âgée
de plus de 75 ans.
Cependant on peut noter que les proportions de prescription de warfarine sont plus
importantes en 2005 (notre étude) qu’en 2000 (l’étude d’Auvergne (5)) : est-ce une
amélioration des pratiques ou les conséquences d’habitudes de prescription?
71
3.2 Indication
comparaison avec d’autres études
Les pathologies traitées par anticoagulant oral dans notre enquête sont d’une fréquence
superposable aux données de la littérature en ce qui concerne la maladie thromboembolique
veineuse : 22,6% dans notre étude, 20% dans une étude menée par l’assurance maladie en
Haute-Normandie (74), 18,6% dans l’étude menée par l’assurance maladie en Aquitaine (73).
Les pathologies cardiaques sont à l’origine de 68,1% des prescriptions dans notre étude,
contre 51% dans l’étude de Haute-Normandie (74), et 72% dans l’étude d’Aquitaine (73).
En ce qui concerne les indications non référencées par l’AFSSAPS, elles comptabilisent 9,8%
des cas dans notre enquête contre 14,3% dans l’étude de Haute-Normandie et 13% dans
l’étude menée en Auvergne en 2000 (5).
Il semble donc qu’il y ait une évolution dans le respect des indications dans notre étude, bien
que nous ne puissions pas le prouver statistiquement.
que penser de ces indications non validées ?
artériopathie périphérique
2,8% des patients étaient traités pour cette indication dans notre étude, 2,7% dans l’étude
menée en Auvergne (5).
Les AVK ne sont pas indiqués dans le traitement de l’artériopathie périphérique non
compliquée d’embolie.
Pour certains auteurs, ils pourraient être utilisés pour une durée limitée après un geste
chirurgical de revascularisation, plus longtemps en cas de bypass infra-inguinal associé à des
facteurs de risque d’occlusion ou en cas d’embolie (75).
72
accident vasculaire cérébral ischémique sans fibrillation auriculaire ni autre cardiopathie emboligène.
1,5% des patients étaient sous AVK pour cette indication dans notre étude, 1,6% l’étaient
dans l’étude menée en Auvergne (5).
Les AVK ne sont indiqués ni dans le traitement de l’AVC sans cardiopathie emboligène ni
dans sa prévention secondaire.
Il se discutait encore récemment l’utilisation des AVK dans la prévention secondaire des
accidents ischémiques cérébraux transitoires ou constitués, associés à une sténose artérielle
intra-crânienne.
Une étude américaine, menée par Chimowitz et publiée en 2005 dans le New England Journal
of Medecine a montré que la warfarine dans cette indication n’apportait aucun bénéfice mais
au contraire de nombreux effets délétères, comparée à l’aspirine (76).
Dans les AVC hors cardiopathie emboligène, on s’intéresse également au syndrome des anti-
phospholipides. L’utilisation des AVK dans ce cas là, en prévention secondaire des
évènements thrombotiques cérébraux est discutée.
Cependant, la warfarine n’a pas pu prouver de supériorité par rapport à l’aspirine dans cette
indication, et ne devrait pas être utilisée (77,78,79).
accident ischémique transitoire
2 des patients étaient traités pour AIT à répétition.
Nous n’avons trouvé aucune donnée littéraire allant dans ce sens, même en cas de syndrome
des antiphospholipides, où la warfarine n’aurait pas de supériorité par rapport à l’aspirine
(77,78,79).
La prévention secondaire médicamenteuse des AIT se base sur les agents antiagrégants
plaquettaires (80).
73
fibrillation auriculaire sans facteur de risque thrombotique chez le patient de moins
de 65 ans.
2 patients (0,5%) étaient concernés dans notre étude.
Dans l’étude menée en Auvergne, 17 (3,9%) étaient concernés (5).
Ces patients, qui en théorie ne devraient pas être traités, sont peu nombreux dans notre étude
en comparaison aux résultats auvergnats.
prévention des thromboses au cours d’une chimiothérapie
Un patient était sous AVK à dose curative (INR cible à 3) pendant un an pour cette indication.
Les patients atteints d’un cancer sont à haut risque de thrombose, car ils présentent des
anomalies de l’hémostase du fait d’un état d’hypercoagulabilité permanent.
Ainsi dans des situations particulières, telles que alitement, chirurgie et au cours de
chimiothérapie, un traitement préventif par héparine ou par AVK est recommandé par certains
auteurs (81).
Toutefois il n’existe pas de consensus dans cette indication, que ce soit pour les AVK ou les
héparines.
Dans les cancers, la seule indication concerne les porteurs de cathéter central, pour qui un
traitement par AVK sans modifier l’INR est recommandé et validé (4).
Aucun de nos patients n’était concerné.
insuffisance cardiaque
2 patients étaient sous AVK pour insuffisance cardiaque. Dans un cas, la FEVG était de 20%.
Dans l’étude menée en Auvergne, l’insuffisance cardiaque était considérée comme une
indication appropriée au traitement par AVK.
74
Le risque thrombotique dans l’insuffisance cardiaque est connu : il se situerait autour de 2%,
incluant embolie pulmonaire, embolie périphérique et accident vasculaire cérébral (82).
Cependant les bénéfices et risques du traitement antithrombotique dans cette indication, que
ce soit par aspirine ou par anticoagulants, sont mal connus.
L’étude WASH (Warfarin/Aspirin Study in Heart failure) a démontré l’absence de bénéfice
d’un traitement antithrombotique chez l’insuffisant cardiaque, que ce soit par aspirine ou
warfarine (83).
L’utilisation des anticoagulants oraux n’est actuellement pas recommandée chez l’insuffisant
cardiaque en rythme sinusal et hors infarctus compliqué de dyskinésie sévère ou de thrombus
mural. D’autre part, l’incidence des complications hémorragiques chez l’insuffisant cardiaque
a fait diminuer l’utilisation des anticoagulants (84).
Les résultats de l’étude WARCEF (Warfarin versus Aspirin in Reduced Ejection Fraction)
sont attendus (85). Cette étude, en cours, compare les bénéfices d’un traitement anticoagulant
oral à ceux de l’aspirine sur les évènements thrombotiques chez l’insuffisant cardiaque.
syndrome néphrotique
Un patient était traité pour syndrome néphrotique.
Les complications thromboemboliques du syndrome néphrotique sont fréquentes (thromboses
veineuses périphériques, thromboses des veines rénales, thromboses artérielles), liées à un état
d’hypercoagulabilité.
Le traitement anticoagulant est indiqué dans le traitement des thromboses.
Il peut être discuté dans la prévention des évènements thromboemboliques, en cas
d’hypoalbuminémie profonde, inférieure à 20g/L, et l’utilisation des AVK est alors envisagée
si le syndrome néphrotique persiste dans le temps (86).
75
L’INR cible dans ces cas là n’est pas précisé, mais un état d’hypocoagulabilité serait suffisant
(86). Nous n’avons pas trouvé dans la littérature de détails précisant les caractéristiques d’un
état « d’hypocoagulabilité ».
thrombose veineuse superficielle isolée
1,5% des patients étaient traités pour cette indication dans notre étude, 2,3% l’étaient dans
l’étude menée en Auvergne (5).
On ne retrouve pas dans la littérature d’indication au traitement anticoagulant oral en cas de
thrombose veineuse superficielle isolée.
Plusieurs études ont tenté de définir la meilleure thérapeutique pour prévenir l’extension de la
thrombose veineuse superficielle et limiter son risque de complications thromboemboliques.
Aucune n’étudie les AVK.
L’une d’entre elles a prouvé qu’il n’y a pas de différence dans la probabilité de survenue de
ces 2 événements, en cas de thrombose superficielle de la grande saphène, que le patient
reçoive une dose prophylactique ou une dose curative d’héparine de bas poids moléculaire
(87)
Pour d’autres auteurs en revanche, un traitement par HBPM à dose curative ou
prophylactique, ou un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens, réduit le risque
d’extension et de récidive de la thrombose veineuse superficielle, mais pas le risque de
complications thromboemboliques (88).
Enfin, certains auteurs préconisent l’utilisation des anticoagulants selon la localisation de la
thrombose veineuse superficielle, en particulier lorsque celle-ci approche le système veineux
profond (89).
76
Le traitement de la thrombose veineuse superficielle est donc mal codifié, et d’autres études
sont nécessaires pour le préciser.
Cependant, le meilleur traitement pour prévenir l’extension et l’apparition de complications
thromboemboliques semble se tourner vers les HBPM à dose préventive (88).
stent
Un des patients de l’étude avait comme indication aux AVK le port d’un stent sur une artère
coronaire.
Cette indication n’est pas validée par l’AFSSAPS.
D’après la septième conférence américaine sur les thérapies anti-thrombotiques et
thrombolytiques les AVK ne sont pas non plus indiqués après intervention coronarienne
percutanée, s’il n’y a pas d’autre indication (90).
Une étude américaine menée par Mattichak et publiée en 2005, a comparé, chez des patients
ayant bénéficié avec succès d’un stent, l’efficacité de la warfarine associée à l’aspirine, à
l’aspirine seule, dans la prévention des récidives d’infarctus (91).
L’association AVK-aspirine n’a pas montré dans cette étude de supériorité par rapport à
l’aspirine seule. Cette association était en revanche plus souvent retrouvée chez les patients
ayant eu besoin d’une transfusion, ce qui traduisait un risque hémorragique majoré.
pace-maker
2 patients étaient traités pour cette indication.
On ne trouve pas dans la littérature d’indication à un traitement anticoagulant oral en cas de
pace-maker s’il n’y a pas d’autre indication associée.
77
3.3 Durées de traitement
prothèse valvulaire biologique
3 patients étaient concernés, tous étaient traités plus de 3 mois, 2 étaient traités à vie.
(1 patient dans l’étude d’Auvergne sur 438 patients (5), 3 dans l’étude de Haute-Normandie
sur 336 patients (74)).
Les AVK sont indiqués pendant 3 mois après mise en place d’une valve biologique, qu’elle
soit en position mitrale ou aortique (4,8,16).
Deux études récentes ont montré que dans l’indication « prothèse valvulaire biologique en
position aortique », la warfarine n’avait pas de supériorité par rapport à l’aspirine dans la
survenue des accidents ischémiques cérébraux post-opératoires (92,93).
On peut penser qu’à l’avenir les AVK ne seront plus recommandés dans cette indication,
comme le montre une étude britannique de 2005 où 53% des chirurgiens cardiaques interrogés
n’utilisaient pas les AVK après la pose d’une valve biologique en position aortique (94).
Dans le cas d’une prothèse biologique sans autre indication d’AVK, il incombe au chirurgien
cardiaque d’informer précisément le médecin généraliste sur la durée du traitement en post-
opératoire, afin que celle-ci soit respectée.
infarctus du myocarde compliqué avec dyskinésie sévère du ventricule gauche ou
thrombus à l’échographie
Tous les patients traités pour cette indication l’étaient plus de 3 mois et en majorité à vie.
L’AFSSAPS ne recommande que 3 mois de traitement par AVK dans les infarctus
compliqués de thrombus mural ou de dyskinésie sévère du ventricule gauche (4).
78
Les modalités du traitement anti-thrombotique dans les suites d’un infarctus du myocarde
compliqué sont controversées.
De nombreuses études ont comparé l’efficacité des AVK à l’aspirine dans la survenue des
évènements cardio-vasculaires après un infarctus du myocarde.
Certaines ont montré la supériorité des AVK, associés ou non à l’aspirine par rapport à
l’aspirine seule en soulignant l’augmentation du risque hémorragique sous AVK (95,96).
D’autres ont conclu que l’aspirine seule était supérieure à l’association AVK à petite dose-
aspirine (97,98) ; ou encore que l’association AVK-aspirine réduisait le risque d’accident
vasculaire cérébral mais pas le risque global d’évènements cardio-vasculaires (99), enfin que
les AVK à dose curative étaient supérieurs à l’association AVK à petite dose et aspirine, dans
la survenue des évènements cardio-vasculaires (100).
La SFC dans ses recommandations sur la prise en charge du patient en post-infarctus,
constatait les difficultés à mettre au point une stratégie médicamenteuse dans ces conditions et
ne recommandait formellement aucun choix de traitement anti-thrombotique (8).
Il paraît donc toujours aussi difficile en 2006 d’établir un consensus sur le traitement anti-
thrombotique en post-infarctus et de condamner l’utilisation des AVK plus de 3 mois après un
IDM compliqué.
thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et embolie pulmonaire
- 29 patients (7,4%) étaient traités plus de 6 mois pour un premier épisode de TVP
distale ou proximale, ou première EP sans qu’ils aient de facteur de risque permanent. 10%
étaient concernés dans l’étude menée en Auvergne (5).
79
Les durées de traitement dans la maladie thromboembolique veineuse sont controversées mais
dans le cas d’un premier épisode sans facteur de risque permanent, sauf complication ou
thrombus persistant, le traitement ne doit pas dépasser 6 mois (4). Prolonger le traitement sans
raison engendre un risque hémorragique inutile.
Plusieurs auteurs cherchent à préciser encore la durée du traitement après un premier épisode
de TVP idiopathique en isolant des facteurs de risque de récidive (101,102), et ce pour tenter
de diminuer le plus possible la durée de traitement pour les patients qui ne seraient pas à
risque. Sont proposés : taux des D-Dimères, sexe, état du thrombus au döppler.
Actuellement aucun consensus ne permet de définir clairement la durée du traitement en
fonction de ces données.
Afin de respecter au mieux la durée de traitement, le médecin spécialiste qui pose l’indication
du traitement AVK devrait clairement la préciser au médecin généraliste.
- lorsqu’il existait un facteur de risque permanent tel que cancer ou anomalie de la
coagulation, les traitements étaient prolongés, la durée théorique s’étalant de 1 an à « à vie ».
Nous avons, dans la première partie, déjà constaté l’absence de consensus sur la durée du
traitement dans ces indications. Au cas par cas, la durée doit être réévaluée au cours du temps,
selon le rapport bénéfice-risque du patient.
maladie thromboembolique récidivante
Une grande majorité des patients de l’étude étaient traités à vie en cas de MTEV récidivante.
Pour la moitié d’entre eux, aucun facteur de risque permanent n’était retrouvé.
Il n’y a pas de consensus pour la durée du traitement dans la maladie thromboembolique
récidivante qu’il y ait un facteur de risque permanent ou pas.
80
Plusieurs études ont montré que le bénéfice du traitement par AVK, sur la prévention de la
récidive d’évènements thromboemboliques, disparaît à son arrêt (103,104,105). Il serait donc
logique de traiter indéfiniment les patients ayant présenté plusieurs épisodes
thromboemboliques, mais le risque hémorragique engendré limite la prescription au long
cours (106,107). La décision de traiter indéfiniment doit se faire au cas par cas, en prenant
compte des facteurs de risque hémorragiques.
thrombose veineuse cérébrale
Nous n’avons trouvé aucun consensus et très peu de précisions sur la durée du traitement en
cas de thrombose veineuse cérébrale dans la littérature. Comme nous l’avons précisé
précédemment, la durée semble se compter en mois (22,23) sauf en cas de thrombophilie.
Dans notre étude 2 patients étaient concernés, un était traité à vie, l’autre depuis 3 ans sans
facteur de risque permanent précisé.
4 SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
4.1 Variable de surveillance
Le TP était la variable de surveillance dans 3,3% des cas, 7,5% dans l’étude menée en
Auvergne (5).
Il semble qu’il y ait eu une amélioration des pratiques depuis 2000 sur ce sujet.
4.2 INR CIBLE
Pour 15,7% des patients, l’INR cible théorique était différent des recommandations.
Les INR sont pourtant clairement définis en fonction de chaque pathologie, et modifier la
cible ne peut que compliquer la prise en charge par le médecin généraliste et les autres
81
professionnels de santé. Rechercher un INR plus haut majore le risque hémorragique
(18,33,47).
Cependant, il se peut que dans certains cas l’INR ait été modifié en cas de récidive
thromboembolique sous traitement bien équilibré.
INR cible dans la fibrillation auriculaire
74% des INR cible étaient entre 2 et 3 ce qui correspond aux recommandations de
l’AFSSAPS. 14,8% des INR cible étaient entre 2,5 et 3,5 et 1,5% entre 3 et 4,5 pour certains
expliqués par l’existence d’une prothèse valvulaire mécanique. Cependant il reste un certain
nombre d’INR cible supérieur à 3 sans indication.
INR cible dans les prothèses valvulaires mécaniques
Les valeurs d’INR cible étaient plus élevées que pour les autres indications compte-tenu du
type de valve et de leur localisation.
INR cible dans les MTEV
73 ,9% des INR cible se trouvaient entre 2 et 3 dans les MTEV, ce qui correspond aux
recommandations.
5,7% des INR cible sont compris entre 2 et 4 ce qui augmente le risque hémorragique.
2,3% des INR cible étaient compris entre 1,5 et 2 soit en zone infra-thérapeutique. Ils
concernaient 2 patients ; l’un pour TVP récidivante sans facteur de risque permanent et l’autre
pour MTEV avec mutation du facteur V. Des études discutent de la possibilité de traiter à
petite dose avec une cible INR entre 1,5 et 2 en cas de MTEV récidivante (108,109).
L’efficacité sur la récidive thromboembolique est prouvée mais le risque hémorragique
semble le même pour un INR cible entre 1,5 et 2 que entre 2 et 3. Aussi, un tel traitement
n’apporterait aucun intérêt.
82
4.3 Qualité du suivi biologique
INR en zone thérapeutique
L’objectif d’un dosage mensuel était atteint dans 73,3% des cas.
Dans 3,1% des cas, la surveillance se faisait moins d’une fois par mois, dans l’étude menée en
Auvergne (5), 14% des patients étaient concernés alors que le mode de recueil des données
était le même. On peut penser qu’il y a eu une amélioration depuis 2000 en matière de suivi.
Dans une étude de l’union régionale des caisses d’assurance maladie (URCAM) d’île de
France en 2002 (72), ce chiffre montait à 19%.
Il est possible que ce pourcentage varie en fonction de la méthode du recueil de données. En
effet, dans cette étude de l’URCAM, les données étaient directement recueillies auprès du
laboratoire. Il peut y avoir une différence entre ce que le médecin prescrit comme surveillance
et ce que le patient fait effectivement.
Nous pensons que le patient peut délibérément espacer la surveillance.
INR hors zone thérapeutique
En cas d’INR hors zone thérapeutique et de modification du traitement par AVK, il est
conseillé de contrôler l’INR 2 à 4 jours plus tard. Ce délai était respecté dans seulement
21,3% des cas.
L’étude de l’AFSSAPS en 2003 qui comparait notamment les délais entre 2 dosages de l’INR
en phase d’équilibration n’a pas montré d’amélioration de pratique par rapport à l’an 2000 (4).
Les délais dans ce cas restaient supérieurs à 6 jours pour la moitié des patients, et supérieurs à
9 jours pour 25%.
Au vu de nos résultats, il n’y a pas d’amélioration des pratiques en ce qui concerne le suivi de
l’INR en phase d’équilibration après les campagnes d’information de l’AFSSAPS.
83
surveillance de l’INR après introduction d’un nouveau médicament
Seulement 48,6% des patients en bénéficiaient dans notre étude.
Comme nous l’avons évoqué au début de ce travail, l’ajout d’un médicament est souvent
retrouvé dans les jours qui précédent un épisode de surdosage (42).
Il paraît donc particulièrement important de contrôler l’INR en cas de modification de
l’ordonnance pour diminuer le nombre d’accidents hémorragiques.
Sur ce point, les médecins généralistes sont en première ligne et doivent absolument améliorer
leurs pratiques.
4.4 Carnet de suivi
Seulement 36% des patients possédaient un carnet de suivi.
Il n’y avait pas de différence sur ce point chez les patients hospitalisés pour déséquilibre du
taux d’INR, bien qu’on ne puisse pas conclure, car le nombre de patients concernés était
faible.
Dans l’étude de l’assurance maladie en île de France en 2002 (29), 41% des patients avaient
un carnet de suivi.
Cet outil explicatif et de surveillance devrait être désormais systématiquement utilisé, au
même titre qu’un carnet de surveillance glycémique chez le diabétique insulino-traité.
Nous avons vu que la connaissance des patients de leur traitement AVK est très limitée et ce
support concret devrait permettre au médecin généraliste de donner une information sérieuse
en responsabilisant son patient.
L’éducation des patients paraît être un bon moyen de réduire la survenue des surdosages et
des accidents hémorragiques (67,110).
84
5 COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES
5.1 Comparaison à la littérature
Dans notre étude, 6,2% des patients ont été hospitalisés pour déséquilibre du taux d’INR et
5,1% des patients ont été hospitalisés pour syndrome hémorragique.
On parle en France de plus de 500 000 patients traités par AVK avec 17 000 hospitalisations
pour syndrome hémorragique ce qui fait 3,4% (1,2).
Nos résultats sont supérieurs aux chiffres de l’étude de l’Auvergne de 2000 (5), où 2,3% des
patients traités par AVK avaient été hospitalisés pour syndrome hémorragique. L’étude de
Gras-Champel en 2001 sur une population de patients hospitalisés un jour précis (quelle qu’en
soit la raison) et traités par AVK retrouvait 8% de complications hémorragiques. Il ne
s’agissait pas d’une population tout venant ce qui explique ce chiffre élevé (33).
5.2 Comorbidité et complications hémorragiques
âge, HTA, AVC et AIT, insuffisance cardiaque, diabète et insuffisance rénale
Aucun de ces facteurs n’était significativement plus présent dans la population de patients
hospitalisés pour syndrome hémorragique.
Ces résultats sont en contradiction avec d’autres études qui identifient ces facteurs comme des
facteurs de risques hémorragiques (37-40). Cependant notre échantillon de patients
hospitalisés était de petite taille et il est donc difficile de conclure sur ce point.
L’âge n’est pas, dans la littérature, unanimement considéré comme un facteur de risque
hémorragique à lui seul. Dans certaines études, il n’était pas retrouvé comme prédisposant aux
complications hémorragiques (33,35,111).
85
chute
15,7% des patients traités par AVK avaient des antécédents de chute et 35% des patients
hospitalisés pour syndrome hémorragique avaient des antécédents de chute.
Concernant les antécédents de chute, il semblerait qu’ils augmentaient les risques
d’hospitalisation pour syndrome hémorragique dans notre étude. C’est en corrélation avec
l’étude de Karni qui a prouvé que les chutes chez les personnes âgées traitées par AVK
augmentaient la survenue de complications hémorragiques graves (36).
5.3 Durées de traitement et complications hémorragiques
Dans notre étude, 30% des patients hospitalisés pour syndrome hémorragique étaient traités
depuis plus de 10 ans : aussi la longueur de traitement augmenterait le risque hémorragique,
ce qui est en corrélation avec l’étude de Lévine er Raskob (18).
6 IMPLICATION DU PRATICIEN
Un médecin généraliste était le prescripteur initial dans seulement 3,3% des cas.
Dans l’étude menée en Auvergne en 2000, il l’était à 19,6%, et à 17,5% dans l’étude menée à
Amiens. Peu de médecins généralistes sont donc prescripteurs dans notre échantillon. Nous
pensons que des différences géographiques ont pu influencer ces résultats : en milieu rural, il
pourrait y avoir un plus grand nombre de patients pris en charge par leur médecin généraliste.
Dans notre étude, le médecin généraliste aurait arrêté le traitement sans avis spécialisé dans
seulement 5,1% des cas.
Son rôle essentiel est donc de renouveler le traitement initié par un confrère spécialiste.
86
Le médecin généraliste est le mieux placé pour peser les risques et bénéfices d’un traitement
par AVK chez son patient. Il dispose de toutes les données cliniques, para-cliniques et
sociales pour une bonne prise en charge.
Pourtant, il ne remet que peu souvent en cause l’indication du traitement, puisque le
traitement lui paraît justifié dans 96,1% des cas alors que 21,3% des patients ne devraient pas
être traités.
Lorsque le traitement lui semble injustifié, il ne l’arrêterait que dans 14,3% des cas ; dans les
cas de patients qui ne devraient pas être traités, le traitement lui semble injustifié dans 7,2%
des cas.
Ces données nous amènent à penser que le médecin généraliste n’est pas à l’aise dans la prise
en charge des patients sous AVK.
* * * * * * * * * * *
En conclusion, après 2 campagnes d’information de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire
des Produits de Santé sur le traitement par anti-vitamine K, les recommandations en matière
de respect des indications, durées de traitement, et de surveillance sont encore insuffisamment
appliquées.
Dans notre enquête, environ un patient sur 10 avait une indication de traitement par anti-
vitamine K inappropriée, et plus d’un patient sur 10 avait dépassé la durée de traitement
recommandée.
Les risques hémorragiques, fréquents et potentiellement graves avec ce type de traitement,
étaient donc encourus inutilement pour plus de un patient sur 5.
87
Pour éviter ces complications, il nous semble que l’indication devrait plus rigoureusement
correspondre aux recommandations. La durée de traitement devrait être bien définie dès le
début par le prescripteur initial qui est très rarement le médecin généraliste, et au besoin
réévaluée par ces deux intervenants au cours du temps.
Le suivi biologique, indispensable pour éviter le surdosage à l’origine de la plupart des
complications hémorragiques, n’est pas optimal. L’application par le médecin généraliste des
recommandations en matière de surveillance contribuerait à la diminution des accidents :
doser l’INR tous les mois lorsque le traitement est équilibré, 48 à 72 heures après toute
modification du traitement anticoagulant et après l’introduction d’un nouveau médicament,
consigner les résultats dans un carnet de suivi.
Enfin dans notre étude, le médecin généraliste semblait peu remettre le traitement en question,
alors que celui-ci était souvent injustifié. Il est pourtant le mieux placé pour évaluer au fil du
temps le rapport bénéfice-risque du traitement chez ses patients. Il semble important que le
médecin généraliste s’implique davantage dans la prise en charge et l’éducation des patients
sous anti-vitamine K, afin de diminuer le nombre d’accidents hémorragiques. Dans l’avenir, il
pourra être aidé par les cliniques d’anti-coagulant qui sont en France en plein essor.
88
V. CONCLUSIONS THESE SOUTENUE PAR : Estelle LERUSTE et Sophie CASTETS
TITRE : LE TRAITEMENT PAR ANTI-VITAMINE K EN MEDECINE GENERALE :
INDICATIONS, SUIVI ET IMPLICATION DU PRATICIEN DANS SA GESTION
ETUDE SUR 389 PATIENTS
CONCLUSIONS
En France, 500 000 patients sont traités par anti-vitamine K dans le cadre de la prévention et
du traitement des pathologies thromboemboliques. Les complications hémorragiques sous
AVK viennent au premier rang des accidents iatrogènes avec 17 000 hospitalisations et 4000
décès par an.
Afin de diminuer l’incidence de ces complications, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire
des Produits de Santé a rappelé aux professionnels de santé, en 2001 et 2004, ses
recommandations en matière de gestion de traitement anti-vitamine K. Les indications, les
89
durées de traitement doivent être respectées, et le patient éduqué. Contre-indications, âge,
facteurs de risque hémorragique, interactions médicamenteuses sont à prendre en compte. La
surveillance du traitement repose sur le dosage de l’INR, adapté à l’indication, selon des
règles précises.
Le but de notre travail était d’évaluer la pratique des médecins généralistes en Isère, Savoie et
Haute-Savoie, en matière de respect des indications, des durées de traitement, et de suivi
biologique du traitement par anti-vitamine K. Nous voulions également appréhender les
caractéristiques de la population traitée et l’implication du médecin généraliste dans la gestion
du traitement.
Le recueil des informations a été réalisé au moyen de 2000 questionnaires envoyés à 200
médecins généralistes choisis au hasard dans ces 3 départements. Chaque questionnaire,
rempli par le médecin, portait sur un patient traité par anti-vitamine K.
L’échantillon comprenait 389 patients grâce aux réponses de 52 médecins généralistes.
La moyenne d’âge était de 72,8 ans. Parmi ces patients, 67,1% avaient au moins un facteur de
comorbidité et 36% un carnet de suivi.
Plus d’un patient sur cinq (21,3%) n’aurait pas du être traité par anti-vitamine K : soit
l’indication était inappropriée (9,8%), soit la durée recommandée de traitement était dépassée
(11,6%).
Le médecin généraliste n’était le prescripteur initial que dans 3,3% des cas, les autres
prescripteurs étaient des spécialistes libéraux ou hospitaliers.
Il pensait que le traitement était justifié dans 96,1% des cas et qu’il aurait pu l’arrêter sans
avis spécialisé pour 5,1% des patients.
La surveillance de l’INR en cas de traitement équilibré était mensuelle pour 73,3% des
patients. En cas de modification de la posologie des anti-vitamine K, le médecin dosait l’INR
48 à 72 heures plus tard dans 21,3% des cas. Il prévoyait un INR de contrôle lors de
l’introduction d’un nouveau médicament pour 48,6% des patients.
L’INR cible théorique ne correspondait pas aux recommandations dans 15,7% des cas.
5,1% des patients avaient été hospitalisés pour syndrome hémorragique ; parmi eux, 35%
avaient un antécédent de chute (versus 15,7% dans la population totale, p<0,05).
90
Cette étude montre que les recommandations sont encore insuffisamment appliquées malgré
les campagnes d’information de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de
Santé en ce qui concerne le respect des indications, des INR cible, des durées de traitement,
de la surveillance et de l’utilisation du carnet de suivi.
Le médecin généraliste est le mieux placé pour évaluer au fil du temps le rapport bénéfice-
risque du traitement. Une plus grande implication de sa part dans la gestion des patients sous
anti-vitamine K est indispensable, afin de ne pas traiter par excès.
Il doit améliorer la qualité du suivi biologique et participer à l’éducation de ses patients afin
de diminuer le nombre d’accidents hémorragiques.
Pour cela, il pourra à l’avenir s’aider des cliniques d’anticoagulants, qui sont, en France, en
plein essor.
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Grenoble, le
LE DOYENLE PRESIDENT DE THESE
M. le Professeur B.SELE M. le Professeur P.CARPENTIER
91
VI. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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101
VII. ANNEXES
102
Lettre de présentation de l’étude
103
Questionnaire
104
105
AFSSAPS : lettre aux prescripteurs 2001
Le Directeur Général Saint denis , 8 janvier 2001
Madame, Monsieur,
L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a engagé un programme d'évaluation et de prévention des risques iatrogènes médicamenteux. Notre objectif est de promouvoir le bon usage des médicaments pour une sécurité optimale.
La première action de sensibilisation concerne les accidents hémorragiques provoqués par des anticoagulants Anti Vitamine K (AVK).En effet, l’étude menée en France en 1998 par les Centres Régionaux de Pharmacovigilance avait mis en évidence que 13 % des hospitalisations pour effets indésirables étaient liées à une hémorragie sous antivitamines K, et que le nombre moyen d'hospitalisations pouvait être estimé à environ 17000 entrées par an.
Par ailleurs, les données scientifiques disponibles montrent que :
la période de risque maximal se situe à l'instauration du traitement ou lors d'associations médicamenteuses, le vieillissement peut favoriser l'apparition d'accidents hémorragiques, le suivi de l'INR (international normalized ratio) et sa stabilisation dans une fourchette précise (située entre 2 et 3 dans la plupart des indications) permettent d'éviter des accidents, la prise en charge organisée du patient sous AVK diminue le risque d'accident.
Enfin, les résultats préliminaires de trois études, réalisées au cours de l’été 2000 pour évaluer la prescription et la surveillance du traitement par anticoagulants anti vitamines K en France, confirment la nécessité d’une campagne sur le bon usage des antivitamines K :
près de 8 % des patients hospitalisés dans un service de neurochirurgie pour une hémorragie cérébrale sont traités par AVK, environ 80 % des patients sont informés des risques du traitement, mais plus de la moitié ne connaît pas les signes annonciateurs d'un surdosage (INR supérieur à 5, saignement mineur ou signes indirects d’hémorragie interne), 41% des malades traités ne savent pas qu'ils doivent signaler leur traitement anticoagulant au pharmacien et 61% au biologiste, près de 50 % des biologistes ignorent l'indication de l'AVK au moment de l'INR, elle-même en dehors de la zone thérapeutique dans près de 30 % des cas.
C’est pourquoi l’Afssaps, avec l’ensemble de ses réseaux, met en œuvre une action de sensibilisation, auprès des médecins et de leurs patients, dont l’objectif est l’amélioration de la prescription des antivitamines K et la prévention de leurs effets indésirables.
Le document qui accompagne cette lettre résume les principales informations permettant d’améliorer la prescription des antivitamines K et la surveillance des patients sous AVK.
De plus, l’information sur ces médicaments a été révisée et a donné lieu à l’élaboration d’un schéma commun à l’ensemble des autorisations de mise sur le marché (AMM), ainsi qu’à la rédaction d’une fiche de transparence.
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La réduction de la iatrogénie médicamenteuse est une priorité de santé publique qui nécessite une maîtrise de l’information par les prescripteurs comme par les patients.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
Philippe DUNETON
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AFSSAPS : impact de la communication de 2001
AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE
Les médicaments antivitamine K (AVK) Impact de la communication 2001 de l'Afssaps sur les antivitamines K auprès des médecins et
des biologistes En septembre et octobre 2002, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a réalisé une enquête auprès des médecins et des biologistes afin de connaître leur opinion sur la campagne d'information qu'elle a menée en janvier 2001 et d'identifier leurs sources d'information. L'objectif de cette campagne était le rappel des règles de bon usage et des risques des traitements par anticoagulant AVK. L'Afssaps avait adressé une lettre du Directeur Général accompagnée d'une " mise au point sur les AVK " à 80000 professionnels de santé (généralistes, cardiologues et biologistes) et une conférence de presse avait été organisée pour informer la presse spécialisée et la presse grand public. Enfin, de nombreuses informations avaient également été diffusées sur le site internet de l'Afssaps (fiche de transparence, schéma commun des AMM des spécialités AVK, rubrique " Vous et votre traitement anticoagulant oral par AVK ").
Résultats 12% ont répondu au questionnaire Le questionnaire a été envoyé à 3500 professionnels de santé tirés au sort parmi les destinataires de la mise au point (2000 médecins généralistes, 1000 cardiologues et 500 biologistes). 417 questionnaires ont été remplis et renvoyés à l'Afssaps soit un taux de réponse de 12%. Les réponses proviennent essentiellement de médecins généralistes de ville (55%), de médecins spécialistes hospitaliers (27%) et de biologistes exerçant à l'hôpital (4%). Deux tiers ont mémorisé la mise au point et sont satisfaits de son contenu 66% des professionnels de santé se souviennent avoir reçu la mise au point de l'Afssaps envoyée en janvier 2001. Tous l'avaient normalement reçue, puisque choisis pour l'enquête parmi les destinataires de la mise au point. S'agissant de la qualité des messages délivrés dans cette mise au point, la plupart estime que le contenu correspond à l'information qu'ils souhaitaient recevoir (taux de satisfaction de 94%). Les non-satisfaits ont trouvé l'information soit insuffisante, soit inadaptée. La moitié a été informée de la conférence de presse 45% d'entre eux se souviennent également qu'une conférence de presse sur le sujet s'était tenue à l'Afssaps le 22 janvier 2001. Ils en ont été informés majoritairement par la presse spécialisée (79%), mais aussi par le milieu professionnel (28%) et également par le site de l'Afssaps Les autres documents d'information très inégalement connus En plus de la mise au point et de la conférence de presse, les professionnels de santé ont eu connaissance d'une ou de plusieurs des informations suivantes de l'Afssaps (cf. figure 1) : - la fiche de transparence (30%), - le schéma commun de l'AMM des spécialités AVK comportant des informations spécifiques sur chacune des spécialités, en particulier concernant les indications, la posologie et les interactions (20%), - la rubrique Questions / Réponses destinée aux patients s'intitulant " Vous et votre traitement anticoagulant oral par AVK " (9%). De plus, 28% se souvenaient avoir reçu un courrier des laboratoires. Enfin, un tiers n'a pas eu connaissance de ces 4 informations
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Figure 1 : pourcentage des professionnels de santé ayant eu connaissance des informations sur les AVK diffusées en 2001 Des messages pertinents de l'Afssaps Les professionnels de santé ont en général trouvé les messages utiles et adaptés à leurs pratiques : rappel des indications, mise en route et surveillance du traitement. Ces informations ont eu un impact certain puisqu'un professionnel sur trois a reconnu avoir modifié ses pratiques de prescription et de suivi. Certains auraient voulu recevoir des informations plus détaillées, notamment concernant les indications, les effets secondaires et les interactions médicamenteuses ou alimentaires. Enfin, d'autres auraient souhaité disposer d'informations concernant le suivi particulier chez les personnes âgées et le relais HBPM¹ / AVK. Ce dernier point était pourtant traité dans le schéma commun des AMM des spécialités AVK. 1- HBPM: Héparines de bas poids moléculaire Les moyens d'information des prescripteurs Les professionnels de santé ont pris connaissance des informations sur les AVK en 2001 par voie de presse ou par courrier plutôt qu'en interrogeant les sites Internet (cf. figure 2).
Figure 2: sources d'information des professionnels de santé sur les AVK en 2001
Le site Internet de l'Afssaps de plus en plus connu 27% des professionnels de santé interrogés ont déjà consulté le site internet de l'Afssaps avec une fréquence de 1 à 2 fois par mois. Compte tenu du fait que ce n'est pas un média prépondérant, ce résultat est satisfaisant. La couverture trimestrielle moyenne du média Internet au cours de l'année 2001 a été de 22% pour les médecins généralistes et de 34% pour les médecins spécialistes (données CESSIM² ).
Concernant le texte de la mise au point sur la iatrogénie AVK, l'Afssaps a enregistré 9322 connections en 2001 et 4590 en 2002. Pour la rubrique destinée aux patients (" Vous et votre traitement anticoagulant oral par AVK "), il y a eu 3710 connections en 2001 et 2553 en 2002. L'augmentation du nombre moyen de visiteurs quotidiens du site internet de l'Afssaps (1711 en 2001 et 2935 en 2002) laisse présager que la voie électronique sera un moyen d'information de plus en plus utilisé.
Dans l'enquête, les professionnels de santé qui n'ont jamais consulté le site de l'Afssaps invoquent le manque de temps, l'absence d'accès à internet ou la méconnaissance du site de l'Afssaps. Toutefois, ils sont 77% à souhaiter faire partie d'une liste de diffusion d'informations de l'Afssaps et à faire la démarche de s'y
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inscrire. 2- CESSIM: Centre d'étude sur les supports de l'information médicale CONCLUSION L'information diffusée par l'Afssaps est plutôt bien perçue. Cependant, même si elle a conduit à ce que des professionnels de santé modifient leurs pratiques de prescription et de suivi, l'impact réel est difficile à évaluer. En outre, ces résultats confirment l'intérêt des campagnes d'information utilisant différents moyens et outils de communication. Depuis ce sondage, une liste de diffusion a été mise en place en décembre 2002. En s'y inscrivant, il est possible de recevoir régulièrement les nouvelles informations (alertes, rapports, recommandations, communiqués de presse, lettres aux prescripteurs…) diffusées par l'Afssaps. Un message indiquant le titre du document ainsi qu'un lien hypertexte vers ce dernier est diffusé pour chaque information mise en ligne sur le site
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AFSSAPS : modalités de prescription des anticoagulants 2003
Les médicaments antivitamine K (AVK) Modalités de prescription des anticoagulants et connaissance des patients sur leur traitement
Étude de 2003 Enquête réalisée dans des pharmacies d'officine auprès de malades traités par antivitamines K par l'Association
Française des Centres Régionaux de Pharmacovigilance
L'Association Française des Centres Régionaux de Pharmacovigilance (AFCRPV) a réalisé en 2000 et en 2003, à la demande de l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps), deux enquêtes relatives aux connaissances qu'ont des sujets traités par anticoagulants oraux de leur traitement. Les anticoagulants oraux ou antivitamines K (AVK) ont une marge thérapeutique étroite. Une bonne compréhension par le malade de son traitement facilite l'observance et peut ainsi permettre de diminuer les risques d'accident, qui sont un vrai problème de santé publique. L'Afssaps a mené en 2001 une campagne de sensibilisation auprès des médecins et des patients, après avoir modifié et homogénéisé les monographies et les notices des anticoagulants oraux commercialisés en France. Ces deux enquêtes menées auprès de patients traités avaient pour but de décrire les comportements des patients et de comparer leurs connaissances avant et après la campagne d'information de 2001. Méthodes Les deux enquêtes ont été réalisées au moyen d'un questionnaire destiné aux malades présentant une ordonnance comportant un AVK dans des pharmacies d'officine tirées au sort (512 en 2000, 500 en 2003) en France métropolitaine. Quelques modifications ont été apportées pour l'enquête réalisée en 2003 : des questions ont été ajoutées, notamment sur la campagne d'information menée par l'Afssaps ; certaines questions ont été adaptées pour tenir compte des nouvelles recommandations sur les AVK diffusées en 2001. Les 31 centres régionaux de pharmacovigilance ont participé et coordonné les enquêtes au niveau régional. Résultats En 2000, 753 sujets avaient été inclus dans l'enquête, 673 en 2003. Les caractéristiques de ces patients et une synthèse de leurs réponses sont présentées dans le tableau suivant. Il s'agit majoritairement de sujets âgés, souvent polymédiqués. Dans presque un cas sur trois, le schéma posologique est compliqué : comprimés fractionnés, posologie variable selon les jours, ce qui ne simplifie pas la vie quotidienne des malades et peut être une source d'erreur. Sur un certain nombre de points étudiés, on note une légère amélioration des connaissances des malades. Sur d'autres en revanche les connaissances ont peu ou pas progressé.
Les principaux résultats font apparaître que 96% des sujets connaît la nécessité d'une surveillance biologique régulière, la notice présente dans la boîte a été lue par 81% des sujets (76% des sujets en 2000), mais parmi les sujetsprenant un traitement au long cours seulement 6% des sujets ont remarqué un changement dans la notice. seulement 44,5% des malades porte une carte mentionnant le traitement par AVK (45,5% en 2000) 65% des sujets connaissent les risques d'un surdosage en AVK (67%en 2000), 57 % ceux d'un traitement insuffisant (idem en 2000)
les signes du surdosage ne sont toujours pas très bien connus : 44,3% savent qu'ils peuvent avoir des hématomes (41,5%en 2000), 48% (versus 37,7%) qu'ils peuvent saigner du nez, 39,1% (versus 31,3%) qu'ils peuvent saigner des gencives, 23,8% (versus 18,9%) qu'ils peuvent avoir du sang dans les urines. 12,5% des sujets ont donné toutes les bonnes réponses contre seulement 6,7% en 2000.
12% (versus 11% en 2000) seulement savent qu'il faut signaler le traitement à la fois au médecin, au dentiste, au pharmacien, au biologiste et au kinésithérapeute.
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82% (versus 82%) savent quel antalgique ils peuvent prendre en cas de douleur.
61% (versus 55,3%) savent qu'ils ne doivent pas manger de chou de façon excessive, mais les autres interactions avec les aliments sont toujours mal connues.
Commentaires La comparaison des résultats des deux études réalisées en 2000 et en 2003 montre que les caractéristiques des populations sont équivalentes avec une population majoritairement âgée. La durée du traitement est identique et le nombre de médicaments associés demeure élevé Si 80% des patients se déclarent informés des risques du traitement, plus de la moitié ne connait toujours pas les signes annonciateurs d'un surdosage (INR supérieur à 5, saignement mineur ou signes indirects d'hémorragie interne). Plus de 40% des patients ignorent encore qu'ils doivent signaler leur traitement anticoagulant au pharmacien (versus 41% en 2000) et plus de 58% au biologiste (versus 61% en 2000) Enfin, plus de la moitié des patients ne sait toujours pas que l'association du traitement AVK avec les AINS est déconseillée (54% en 2003 versus 62% en 2000).
Principaux résultats des enquêtes AVK 2000 et 2003 2000 2003 Nombre de sujet 753 673 Sexe (%) H 60,8 / F 38,6 H 61,2 / F 38,8 Age moyen (extrêmes) 67,3 (23-99) 67,3 (9-96) Spécialités prescrites, DCI (%) Préviscan®, fluindione 67,8 72,3 Sintrom®, Mini-Sintrom®, acénocoumarol 27,7 20,7 Coumadine®, warfarine 2,9 6,1 Pindione®, phénindione 1,3 0,1 Apegmone®, tioclomarol 0,3 0,7 Non précisé - 0,1 Posologie variable selon les jours 26,7 29,3 Médicaments associés (nombre moyen ; extrêmes) 4,37 (0-15) 4,52 (0-15)
Association contre-indiquée - - Association déconseillée
31 53Précaution d'emploi 394 410A prendre en compte 3 8 Prescripteur actuel (%) Généraliste 72,7 73,6 Cardiologue 18,4 18,7 Autre 5,2 5,2Non précisé 3,7 2,5Indication connue (%) 52,9 91,2 Ancienneté du traitement < 6 mois 12,5 13> 6 mois 87,5 87Surveillance biologique INR connu 58,5 68,8 Valeurs cibles connues (%) 41,6 (TP ou INR) 33,7* Respect rythme prescription (%) 91,3 92,6 Port d'une carte (%) 45,5 44,5 Carnet de surveillance (%) 34,5 34,9 Notice lue (%) 75,6 81,5 Changement notice remarqué (%) - 6,1Malade informé (%) 82,7 80,5 Entourage informé (%) 53,8 42,2 Risques surdosage connus (%) 67,9 64,2 Tous signes surdosage connus (%) 6,7 12,5 Risques sous-dosage connu (%) 56,7 57,2 Prise à heure fixe (%) 97,5 98,3 Pas d'oubli de prise (%) - 69,8 Ne savent pas quoi faire en cas d'oubli (%) 8,4 14,4 Contre-indications et associations déconseillées connues (%)
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Aspirine
81,2 80,4 AINS 38,3 45,8 aucune 1,6 1,3Contre-indication IM connue (%) 16,1 17,1 Antalgiques autorisés connus (%) 84,2 82,3 Aliments à éviter en excès connus (%) Choux 55,3 60,9 Ne savent pas 28,2 20,5
*INR entre 2 et 4,5
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AFSSAPS : lettre aux prescripteurs 2004
Lettre aux prescripteurs 8 janvier 2004
Le bon usage des traitements anticoagulants par antivitamines K (AVK)
Madame, Monsieur et Cher Confrère,
En 1999, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a engagé un programme d'évaluation et de prévention des risques iatrogènes médicamenteux. La première action de sensibilisation a concerné les accidents hémorragiques provoqués par des anticoagulants Anti Vitamine K (AVK). En effet, une étude menée par les Centres Régionaux de Pharmacovigilance en 1998 a mis en évidence que 13 % des hospitalisations pour effets indésirables étaient liées à une hémorragie sous AVK, et que le nombre moyen d'hospitalisations pouvait être estimé à environ 17000 entrées par an.
En janvier 2001, l'Afssaps a réalisé une campagne d'information sur le risque hémorragique des AVK. L'étude d'impact de cette initiative montre qu'avec des moyens pertinents (lettre aux professionnels de santé accompagnée d'une mise au point, information internet), un grand nombre d'entre-vous a pu être sensibilisé.
Les résultats de deux études reconduites en 2003 auprès des biologistes et des pharmaciens d'officine pour évaluer la prescription et la surveillance du traitement par AVK en France, montrent la nécessité de réaliser à nouveau une campagne sur le bon usage des AVK.
Je vous rappelle les principales recommandations :
- L'utilisation des AVK ne se conçoit que dans les indications validées et après évaluation individuelle du risque thrombotique et du risque de complication hémorragique, ainsi que des fonctions cognitives, du contexte psychologique et social du patient en raison des contraintes liées au traitement ; - L'INR est le seul test biologique de surveillance à utiliser : l'adaptation de dose s'effectue en contrôlant l'INR tous les 2 à 4 jours jusqu'à stabilisation sur 2 contrôles successifs. Quand l'INR cible est atteint et stabilisé, un contrôle doit être fait au moins une fois par mois ; - Les interactions médicamenteuses sont des facteurs de risque hémorragiques majeurs. Il est indispensable de vérifier toute co-prescription et de contrôler l'INR 3-4 jours après toute modification, mise en route ou arrêt d'un traitement associé. Toute prise d'aspirine et d'AINS, y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX-2, doit être évitée ; - Tout patient doit être correctement et suffisamment informé et éduqué.
Pour vous aider dans la prise en charge des patients traités par AVK, un carnet d'information et de suivi destiné aux patients a été élaboré. Son utilisation est dorénavant recommandée dans l'AMM des spécialités concernées. Vous pourrez vous procurer les carnets destinés à vos patients, selon les modalités indiquées au verso du courrier.
Vous trouverez sur le site internet de l'Afssaps (www.afssaps.sante.fr) un dossier d'information actualisé sur les AVK comprenant notamment : la mise au point, le schéma commun à l'ensemble des autorisations de mise sur le marché (AMM) des spécialités AVK ainsi qu'un ensemble de questions/réponses " vous et votre traitement " à l'attention des patients.
La réduction de la iatrogénie médicamenteuse est une priorité de santé publique qui nécessite une maîtrise de l'information par le professionnel de santé comme par les patients. Pour que chaque patient en bénéficie, la mobilisation des médecins prescripteurs, des pharmaciens et des biologistes est nécessaire.
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Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur et Cher Confrère, l'expression de ma considération distinguée
Principaux résultats des études menées en 2003 auprès des biologistes et des pharmaciens d'officine pour évaluer la prescription et la surveillance du traitement par AVK en France
un tiers des biologistes n'a pas connaissance de l'indication de l'AVK au moment de la mesure de l'INR,contre la moitié en 2000,
,
, t
lorsque la zone thérapeutique est connue, la valeur de l'INR demeure en dehors de celle-ci dans 30%des casle délai médian entre deux INR en phase d'équilibration est passé de 5 à 6 jours alors que le délairecommandé est de 2 à 4 jours. Un quart des patients en phase d'équilibre de traitement ne bénéficientpas d'une mesure d'INR au moins une fois par moissi 80% des patients se déclarent informés des risques du traitement, plus de la moitié ne connaissentoujours pas les signes annonciateurs d'un surdosage (INR supérieur à 5, saignement mineur ou signesindirects d'hémorragie interne), plus de 40% des patients ignorent encore qu'ils doivent signaler leur traitement anticoagulant aupharmacien (versus 41% en 2000) et plus de 58% au biologiste (versus 61% en 2000),plus de la moitié des patients ne sait pas que l'association du traitement AVK avec les AINS estdéconseillée (54% en 2003 versus 62% en 2000).
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Carnet de suivi
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ABREVIATIONS AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé AIT : Accident ischémique Transitoire AVC : Accident Vasculaire Cérébral AVK : Anti-Vitamine K CAC :Clinique des Anticoagulants EP : Embolie Pulmonaire FA : Fibrillation Auriculaire FEVG : Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche HBPM : Héparine de Bas Poids Moléculaire HTA : Hypertension Artérielle IDM : Infarctus du Myocarde INR : Indernational Normalized Ratio Mg : Milligramme Ml : Millilitre Mn : Minute MTEV : Maladie Thromboembolique Veineuse RM : Rétrécissement Mitral SFC : Société Française de Cardiologie TP : Temps de Prothrombine TVP : Thrombose Veineuse Profonde URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurances Maladie
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SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers
Condisciples et devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je
jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans
l'exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuitement à l'indigent et n'exigerai
jamais un salaire au-dessus de mon travail. Je ne participerai à
aucun partage clandestin d’honoraires .
Admis dans l'intimité des maisons, mes yeux ne verront pas ce
qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés,
et mon état ne servira pas a corrompre les mœurs ni à
favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de
nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent
s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de
mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à
leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses.
Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si
j'y manque.
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