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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACUTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
TESIS DE GRADO:
PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO EN MEDICINA
GENERAL
TITULO:
FUNCION RENAL RESIDUAL ENTRE PACIENTESDIABETICOS
E HIPERTENSOS DE LA UNIDAD TECNICA DE DIALISIS DEL
HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO ENTRE EL AÑO
2014 -2015
AUTOR:
FERNANDO WILLIAN GUERRERO PONTÓN.
TUTOR:
DRA. IVONNE ASQUI CUEVA.
GUAYAQUIL - ECUADOR
2017
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “FUNCION RENAL RESIDUAL EN PACIENTES DIABETICOS E
HIPERTENSOS DE LA UNIDAD TECNICA DE DIALISIS DEL
HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO ENTRE 2014 – 2015“
AUTOR: GUERRERO PONTON FERNANDO WILLIAN
TUTOR: ASQUI CUEVA IVONNE YADIRA
INSTITUCIÓN: HOSPITAL DEL IESS Dr. TEODORO MALDONADO CARBO
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS , ESCUELA DE MEDICINA
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:
GRADO OBTENIDO: MEDICINA GENERAL
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 46
ÁREAS TEMÁTICAS: CLINICA, NEFROLOGIA, DIALISIS
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS:
FUNCION RENAL RESIDUAL, ERC, NEFROPATIA DIABETICA,
NEFROPATIA HIPERTENSIVA
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):
La Enfermedad Renal Crónica ERC es considerada un problema de salud pública a nivel mundial. De los pacientes en
estadio V que ingresan a hemodiálisis en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo se ha observado un alto porcentaje
mantienen función renal residual y muchos de ellos pierden la capacidad de orinar en poco. Al momento no hay
reportes de pacientes nuevos de la Unidad de Hemodiálisis para establecer cuáles son los factores que favorecen la
perdida brusca de la función renal. Con el objetivo de evaluar la función renal residual de los pacientes de la Unidad de
Hemodiálisis del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo realizó un estudio prospectivo, observacional en 100 pacientes
con IRC secundaria a Nefropatía Diabética, hipertensiva y otras causas. En los resultados el 58% de los pacientes son
masculinos y 42% son femeninos, de los nuevos el grupo etario de predominio esta entre los 45 a 65 y 99% de ellos
mantienen función renal residual, los hipertensos tienen mejor tasa de filtración glomerular al inicio del tratamiento la
diuresis disminuye progresivamente. La disminución progresiva de diuresis esta más marcada en los pacientes
diabéticos en comparación con los hipertensos. Dentro de los factores que predisponen a perder aceleradamente la
función de diuresis una vez iniciado el tratamiento son el edema, hipoalbuminemia, hipertensión, ganancia de peso seco
inter-diálisis>2.5 kilos, ultrafiltraciones >de 2,500 ml y la presencia de anemia.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0986310717 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: FERNANDO WILLIAN GUERRERO PONTÓN
Teléfono: 0986310717
E-mail: [email protected]
Guayaquil, 2 de Mayo del 2017
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrada DRA. CLARA JAIME, tutor del trabajo de titulación,
Función Renal Residual Entre Pacientes Diabéticos e Hipertensos de la unidad Técnica
de Diálisis del Teodoro Maldonado Carbo entre el 2014 – 2015, certifico que el presente
trabajo de titulación, elaborado por FERNANDO WILLIAN GUERRERO PONTÓN
con C.I. No. 092378501-8, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial
para la obtención del título de Médico General, en la Carrera de Medicina, Facultad De
Ciencias Médicas, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes,
encontrándose apto para su sustentación.
____________________________
DRA. CLARA JAIME
C.I. No. 0917356065
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADEMICOS
Yo, FERNANDO WILLIAN GUERRERO PONTÓN, CON C.I. No.
092378501-8, certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación,
cuyo título es “Función Renal Residual Entre Pacientes Diabéticos e Hipertensos de la
unidad Técnica de Diálisis del Teodoro Maldonado Carbo entre el 2014 – 2015” son de
mi absoluta propiedad y responsabilidad SEGUN EL Art. 114 DEL CODIGO
ORGANICO DE LA ECONOMIA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACION, autorizo el uso de una licencia gratuita
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no
académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo,
como fuera pertinente.
________________________________
FERNANDO WILLIAN GUERRERO PONTÓN
C.I. No. 092378501-8
“TITULO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN REALIZADO”
Autor: FERNANDO WILLIAN GUERRERO PONTÓN
Tutor: Dra. Ivonne Asqui Cueva.
RESUMEN
La Enfermedad Renal Crónica ERC es considerada un problema de salud
pública a nivel mundial. De los pacientes en estadio V que ingresan a hemodiálisis en el
Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo se ha observado un alto porcentaje mantienen
función renal residual y muchos de ellos pierden la capacidad de orinar en poco. Al
momento no hay reportes de pacientes nuevos de la Unidad de Hemodiálisis para
establecer cuáles son los factores que favorecen la perdida brusca de la función renal.
Con el objetivo de evaluar la función renal residual de los pacientes de la Unidad de
Hemodiálisis del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo realizó un estudio
prospectivo, observacional en 100 pacientes con IRC secundaria a Nefropatía Diabética,
hipertensiva y otras causas. En los resultados el 58% de los pacientes son masculinos y
42% son femeninos, de los nuevos el grupo etario de predominio esta entre los 45 a 65 y
99% de ellos mantienen función renal residual, los hipertensos tienen mejor tasa de
filtración glomerular al inicio del tratamiento la diuresis disminuye progresivamente. La
disminución progresiva de diuresis esta más marcada en los pacientes diabéticos en
comparación con los hipertensos. Dentro de los factores que predisponen a perder
aceleradamente la función de diuresis una vez iniciado el tratamiento son el edema,
hipoalbuminemia, hipertensión, ganancia de peso seco inter-diálisis>2.5 kilos,
ultrafiltraciones >de 2,500 ml y la presencia de anemia.
Palabras Clave: Función renal, ERC, hemodiálisis
Autor: FERNANDO WILLIAN GUERRERO PONTÓN
Tutor: Dra. Ivonne Asqui Cueva.
ABSTRACT
Chronic Kidney Disease ERC is a worldwide public health problem. Of the
patients in stage V that enter hemodialysis in the Hospital Dr. Teodoro Maldonado
Carbo has observed a high percentage maintain renal residual function and many of
them lose the ability to urinate in little. At the moment there are no reports of new
patients from the Hemodialysis Unit to establish which are the factors that favor the loss
of renal function. With the objective of evaluating the residual renal function of the
patients of the Hemodialysis Unit of the Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, a
prospective, observational study was performed in 100 patients with CRF secondary to
Diabetic Nephropathy, hypertensive and other causes. In the results, 58% of the patients
are male and 42% are female. Of the new patients, the predominant age group is
between 45% and 65%, and 99% of them maintain renal residual function, hypertensive
patients have a better rate of glomerular filtration. Of the treatment of diuresis decreases
progressively. The progressive decrease in diuresis is more marked in diabetic patients
compared to hypertensive patients. > 2.5 kilos, ultrafiltrations> 2,500 ml and the
presence of anemia.
Keywords: Renal function, CKD, hemodialysis
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo a mi familia mi esposa e hijos, para que en un futuro
no lejano ellos lean estas frases y se motiven a mejorar en la vida y que sepa mi mayor
motivación son ellos.
Este trabajo va dedicado también a los pacientes quienes son el fin de trabajos de
investigación para mejorar la calidad de vida.
AGRADECIMIENTO
Agardezco a dios por su guia y fortaleza para empezar y terminar la carrera.
Agradezco a mis padres por su apoyo incondicional.
Agradezco a mis maestros y amigos por su compañía y guia
Agradezco en especial a la tutora del presente trabajo, dra. Ivonne asqui.
RESUMEN
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) está considerada como un problema de
salud pública a nivel mundial por su frecuencia y por actuar como una enfermedad
catastrófica cuya incidencia y prevalencia siguen un vertiginoso ascenso. Dentro del
grupo de pacientes en estadío V que ingresan al programa de hemodiálisis en el
Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo se ha venido observando que un alto porcentaje
de ellos mantienen función renal residual al inicio del tratamiento, así también se ha
observado que muchos de ellos pierden la capacidad de orinar en poco tiempo una vez
iniciado el tratamiento. Al momento no existe un reporte ni estudios realizados en los
grupos de pacientes de la Unidad de Hemodiálisis en donde se pueda establecer cuáles
son los factores que favorecen la pérdida brusca de la función renal
Con el objetivo de evaluar la función renal residual de los pacientes de la Unidad
de Hemodiálisis del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo realizó un estudio
prospectivo, observacional en 100 pacientes con IRC secundaria a Nefropatía diabética,
hipertensiva, mixta y otras causas. Los resultados demuestran que el 58 % de los
pacientes fueron de sexo masculino y 42 % son de sexo femenino, el grupo etareo de
predomino esta entre los 45 a 65 años, del total de pacientes nuevos en el programa un
99 % de ellos mantienen función renal residual, los pacientes hipertensos tienen mejor
tasa de filtración glomerular al inicio del tratamiento que los pacientes con diabetes, en
los casos nuevos se observa que durante el primer mes de tratamiento la función de
diuresis disminuye progresivamente. La disminución progresiva de diuresis está más
marcada en los pacientes diabéticos en comparación con los pacientes hipertensos.
Dentro de los factores que predisponen a perder aceleradamente la función de diuresis
una vez iniciado el tratamiento están la presencia de edema, hipoalbuminemia,
hipertensión, ganancia de peso seco inter-diálisis > 2.5 kilos, ultrafiltraciones > de 2.500
ml y la presencia de anemia. Los resultados se tabularon y se realizó análisis estadístico
descriptivo.
Palabras claves: Función renal residual, ERC, Nefropatía diabética, Nefropatia
hipertensiva, hemodiálisis.
SUMMARY
Chronic Kidney Disease (CKD) is considered a worldwide public health
problem due to its frequency and to act as a catastrophic disease whose incidence and
prevalence follow a dizzying rise. Within the group of stage V patients entering the
hemodialysis program at the Dr. Teodoro Maldonado Carbo Hospital, it has been
observed that a high percentage of them maintain residual renal function at the
beginning of the treatment, and it has also been observed that many of them They lose
the ability to urinate in a short time once the treatment has started. At the moment there
is no report or studies performed in the groups of patients of the Hemodialysis Unit in
which it is possible to establish which are the factors that favor the abrupt loss of the
renal function.
In order to evaluate the residual renal function of the patients of the
Hemodialysis Unit of the Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo, a prospective,
observational study was performed in 100 patients with CRF secondary to diabetic
nephropathy, hypertensive, mixed and other causes. The results show that 58% of the
patients were male and 42% are female, the predominant group is between 45 and 65
years of age, of the total number of new patients in the program, 99% of them maintain
their function Renal residual, hypertensive patients have a better rate of glomerular
filtration at the beginning of treatment That patients with diabetes, in new cases it is
observed that during the first month of treatment the diuresis function decreases
progressively. The progressive decrease in diuresis is more marked in diabetic patients
compared to hypertensive patients. Among the factors that predispose to the rapid loss
of the diuresis function once the treatment is started are the presence of edema,
hypoalbuminemia, hypertension, dry weight gain interdialysis > 2.5 kilos,
ultrafiltrations > 2,500 ml and the presence of anemia. The results were tabulated and
descriptive statistical analysis was performed.
Key words: Residual renal function, CRD, Diabetic nephropathy, Hypertensive
nephropathy, hemodialysis.
INDICE
INTRODUCCION ................................................................................................ 1
CAPITULO I ......................................................................................................... 4
1 EL PROBLEMA ............................................................................................. 4
1.1 Planteamiento del problema: ................................................................... 4
1.2 JUSTIFICACIÓN .................................................................................... 5
1.3 VIABILIDAD ......................................................................................... 5
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA .................................................... 6
1.4.1 Campo: Salud Pública. ...................................................................... 6
1.4.2 Área: Medicina interna, nefrología .................................................... 6
1.4.3 Aspecto: ............................................................................................. 6
1.4.4 Tema de investigación: ...................................................................... 6
Función renal residual de pacientes diabéticos e .................................................. 6
1.4.5 Lugar: ................................................................................................. 6
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ................................................... 6
1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ....................................................... 7
1.6.1 OBJETIVO GENERAL .................................................................... 7
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................ 7
1.7 HIPÓTESIS ............................................................................................. 7
1.8 VARIABLES ........................................................................................... 7
1.8.1 INPENDIENTES ............................................................................... 7
1.8.2 DEPENDIENTES .............................................................................. 8
1.8.3 INTERVINIENTES ........................................................................... 8
CAPITULO II ....................................................................................................... 9
2 MARCO TEORICO ....................................................................................... 9
2.1 Enfermedad Renal Crónica (ERC) ........................................................ 11
2.2 Fisiopatología de la ERC ....................................................................... 11
2.3 Excreción de productos de desecho ....................................................... 11
2.4 Volumen ................................................................................................ 12
2.5 Tonicidad ............................................................................................... 13
2.6 Potasio ................................................................................................... 13
2.7 Ácido- Base ........................................................................................... 14
2.8 Calcio, Fósforo y Vit. D ........................................................................ 14
2.9 Hormonas .............................................................................................. 15
2.10 Efectos sistemáticos de la ERC ............................................................. 15
2.11 Hematopoyético ..................................................................................... 15
2.12 Cardiovascular ....................................................................................... 16
2.13 Neurológico ........................................................................................... 16
2.14 Endocrino .............................................................................................. 16
2.15 Gastrointestinal ...................................................................................... 17
2.16 Inmunológico ......................................................................................... 17
2.17 Cutáneo .................................................................................................. 17
2.18 Tratamiento conservador de la ERC...................................................... 17
2.19 Importancia del momento de referencia de los pacientes ...................... 18
2.20 Terapia de Reemplazo Renal ................................................................. 19
2.21 Hemodiálisis .......................................................................................... 20
2.22 Diálisis Peritoneal .................................................................................. 21
CAPITULO III .................................................................................................... 28
3 MATERIALES ............................................................................................. 28
3.1 MATERIALES Y METODOS ............................................................. 28
3.2 LOCALIZACION ................................................................................. 28
3.3 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.- ..................... 28
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................... 28
3.4.1 UNIVERSO. .................................................................................... 28
3.4.2 MUESTRA ...................................................................................... 28
3.5 RECURSOS A EMPLEAR: .................................................................. 29
3.5.1 Recursos Humanos .......................................................................... 29
3.5.2 Recursos físicos ............................................................................... 29
3.6 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA
DATA ............................................................................................................... 29
3.7 CRITERIOS DE INCLUSION/EXCLUSION ...................................... 30
3.7.1 CRITERIOS DE INCLUSION ........................................................ 30
3.7.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. ...................................................... 30
3.8 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION ............................................................... 31
3.9 TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................ 32
3.10 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .................................................... 32
3.11 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................ 32
CAPITULO IV .................................................................................................... 33
4 RESULTADOS ............................................................................................ 33
DISCUSION ........................................................................................................ 45
CONCLUSIONES .............................................................................................. 47
RECOMENDACIONES ..................................................................................... 49
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................. 50
1
INTRODUCCION
La Enfermedad renal (ER) se ha convertido en un problema creciente para la
salud pública. El aumento en la longevidad, la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes
tipo 2 (DM2) contribuyen a esta prevalencia mayor, tanto la HTA, como la DM2 (en
particular cuando no están controladas, o cuando se presentan en edad avanzada o se
acompañan de proteinuria o tabaquismo) no sólo son factores de riesgo para el
desarrollo de IR, sino también que son factores de progresión de ésta. (Fernanda, 2014)
La diabetes mellitus (DM) es la enfermedad más relevante para quienes se
dedican al tratamiento sustitutivo renal (TSR), por su prevalencia y repercusión clínica,
económica y social. Se estima que el 0,3% de la población general padece DM tipo 1 y
del 7% DM tipo 2. La prevalencia de la DM depende de los criterios diagnósticos
empleados y varía entre distintas regiones del planeta, pero el crecimiento de la
incidencia de DM tipo 2 puede situarse entre el 3 y el 5% anual. La estimación
estadística del tiempo para desarrollar la nefropatía es de 19 años, para pasar de micro
albuminuria a macro albuminuria de 11 años y para comenzar con un descenso de
función renal de 10 años más. (José Portolés Pérez, 2015)
La hipertensión arterial es otro factor que influye en la progresión de la
insuficiencia renal. Su control es fundamental en el enlentecimiento de dicha
progresión. Desgraciadamente, a veces se objetiva cómo la FRR desaparece en aquellos
pacientes en hemodiálisis en los que se ha conseguido un control estricto de la tensión
arterial a expensas de bajar excesivamente el peso seco. (Duran, 2015)
Además, existen datos que muestran como la FRR repercute positivamente en
algunos de los factores pronósticos de estos pacientes como son la anemia y el estado
Nutricional. La FRR resulta de gran importancia a la hora de valorar la cantidad de
diálisis que debemos prescribir a un paciente y bien podremos reducir el tiempo
necesario para obtener el Kt/V deseado. (Dr. Marlon Orlando Jaimes Cadena*, LA
FUNCIÓN RENAL RESIDUAL EN DIÁLISIS PERITONEAL, 2014)
2
En los últimos años, han aparecido trabajos que muestran un mejor pronóstico en
aquellos pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT) que iniciaron programa de
diálisis con grados menos avanzados de insuficiencia renal. La función renal que
mantienen los pacientes con IRT una vez que son incluidos en programa de diálisis, se
denomina función renal residual (FRR) y tiene una gran importancia práctica. Su
persistencia en todos los aspectos, depurativa, endocrina y control del medio interno,
contribuye de manera decisiva en el manejo del paciente en diálisis. (Dr. Marlon
Orlando Jaimes Cadena*, LA FUNCIÓN RENAL RESIDUAL EN DIÁLISIS
PERITONEAL, 2016)
La conservación de la función renal residual (FRR) en los pacientes en diálisis
peritoneal (DP) tiene una clara influencia sobre la calidad de vida, independientemente
de que su preservación ha demostrado influir en la mayor supervivencia de los
pacientes.
Y la mortalidad sigue aún elevada a pesar de los avances de las técnicas
dialíticas. En 1995, en Estados Unidos la mortalidad fue de 168 por 1.000 pacientes de
riesgo/año. El fallecimiento está dado en mayor proporción en pacientes diabéticos que
van entre los 45 a 64 años, según datos de la National Kidney Foundation.
En Ecuador, tres personas mueren diariamente esperando la donación de un
órgano. 1.700 anualmente presentan algún tipo de Insuficiencia Renal Crónica (IRC) y
al menos 500 de ellas son candidatas potenciales a un trasplante, señala un informe de
la fundación.
Datos de ONTOT (Organización Nacional de Trasplantados de Órganos y
Tejidos del Ecuador) indican que en el país hay una prevalencia de 190 pacientes por
cada millón de habitantes.
En el 2001 hubo 1.257 pacientes en diálisis, 970 en el IESS, 120 en
establecimientos públicos, 92 en privados y 75 en semipúblicos (estadística del IESS,
2014).
3
Las estadísticas de la Fundación Renal del Ecuador indican que el 68% es por
causa cardiovascular y el 10,5% infecciosa como lo señala la literatura mundial. La
mortalidad es mayor en el grupo que solo se realiza dos sesiones a la semana (75%).
Según la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión –SLANH-
OPS /2013, la prevalencia de la enfermedad renal en América latina es de 650 pacientes
por cada millón de habitantes, con un incremento estimado del 10% anual.
Considerando que el Ecuador tiene 16´278.844 (fuente INEC) habitantes, se estima que
para el 2.017 los pacientes con insuficiencia renal serán 11.460. En el 2014 un total de
9.635 pacientes fueron tratados en diálisis (hemodiálisis o peritoneal) cada paciente
representa 1.456 Usd. de tratamiento mensual , multiplicado por 12 meses , el costo
anual diálisis seria de 168´342.720.
Para evaluar el impacto que tiene la FRR en pacientes que recién empiezan el
tratamiento de hemodiálisis se diseñó un estudio prospectivo, no experimental con una
muestra de 100 paciente (n= 100) que tiene como propósito destacar la importancia de
la FRR en el manejo y pronóstico del paciente diabético e hipertenso en diálisis,
determinar los factores que contribuyen a su pérdida como peso seco, anemia, FRR al
inicio y luego de 3 meses de evolución, ultrafiltraciones mayores a 2.5 y analizar la
diferentes valores de la FRR en diabéticos, hipertensos y otras causa de nefropatía renal
que desencadenen requerimiento de hemodiálisis. La metodología para la recolección
de la información se hizo mediante una ficha recolectora de datos, encuestas directas a
los pacientes, se diseñara una base de datos y se determinará las variables en estudio. El
análisis descriptivo de las variables se la realizo mediante programa Excel.
4
CAPITULO I
1 EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
En lo que respecta al panorama epidemiológico mundial de la situación de la
IRC, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado que en el mundo hay
aproximadamente 150 millones de personas con diabetes las cuales si no reciben un
cuidado estricto de su padecimiento serán las que estarán llenando las Unidades
Nefrológicas, que en el momento actual ya están resultando insuficientes para la
atención de los pacientes diabéticos con enfermedad renal. Los datos compilados por la
OMS muestran la existencia aproximada de 150 millones de personas a nivel mundial
con diabetes, predicen que este dato puede ser doblado a más de 300 millones para el
2025.
Con los datos antes mencionados está patología, representa un extraordinario
impacto en lo que se ha dado en llamar “epidemia” de la IRC en el mundo, su
importancia radica en los grandes costos que origina. Por ejemplo en los EE.UU. se
gastan entre 50 mil y 70 mil dólares por año/paciente dependiendo de la patología
acompañante y la modalidad del tratamiento. (González, CARACTERIZACIÓN
EPIDEMIOLÓGICA, CLÍNICA Y TERAPÉUTICA, 2011)
Un punto importante que se observa en esta enfermedad es la edad de los
pacientes que son admitidos a programa de diálisis la cual también se ha incrementado.
Por ejemplo, en Japón dos tercios del total de pacientes en diálisis están por encima de
los 60 años y la mitad son mayores de 65 años. (Gavilánez Azogue, 2012)
La conservación de la función renal residual (FRR) en los pacientes en diálisis
tiene una clara influencia sobre la calidad de vida, independientemente de que su
preservación ha demostrado influir en la mayor supervivencia de los pacientes. Su
persistencia en todos los aspectos, depurativa, endocrina y control del medio interno,
contribuye de manera decisiva en el manejo del paciente en diálisis.
5
1.2 JUSTIFICACIÓN
La FRR es pilar importante para mejorar y garantizar la función de diuresis en
los pacientes en hemodiálisis, aunque mínima o inferior a 15 ml/min, motivo por el cual
iniciaron terapia sustitutiva renal, sigue siendo importante como medio de eliminación
de toxinas, formación de orina y mantenimiento de la presión arterial entre otros
funciones.
Sin la función residual renal mínima encontramos descompensación clínica,
hemodinámica y falta de apego al tratamiento de hemodiálisis, lo cual conlleva a
incrementar la morbimortalidad de los pacientes
La realización de este trabajo va orientada hacia la demostración del
comportamiento de la función renal residual en pacientes con ERC (diabéticos e
hipertensos) en programa dialítico en el Hospital Teodoro Carbo, ya que al identificar
los factores que influyen en el mantenimiento de esta función permitiría crear
protocolos para preservarla.
La investigación no hace distinción social ni étnica puesto que para este trabajo
se aplica aleatoriamente a todos los pacientes en la unidad de diálisis del Hospital
Teodoro Maldonado.
1.3 VIABILIDAD
Este trabajo de investigación es factible de realizar por contar con el permiso de
todas las autoridades del Hospital, la supervisión y guía de los tutores y los recursos por
porte del investigador.
6
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA
1.4.1 Campo: Salud Pública.
1.4.2 Área: Medicina interna, nefrología
1.4.3 Aspecto:
Función renal residual en pacientes diabéticos e hipertensos.
1.4.4 Tema de investigación:
FUNCIÓN RENAL RESIDUAL DE PACIENTES DIABÉTICOS E
Hipertensos de la unidad de diálisis Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el
periodo. 2014 y 2015.
1.4.5 Lugar:
Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1.- ¿Existe alguna diferencia entre la función residual de los pacientes diabéticos e
hipertensos masculinos y femeninos?
2.- ¿Existe alguna diferencia entre la función residual de los pacientes diabéticos
hipertensos según la edad?
3.- ¿Qué factores interfieren en el deterioro de la función renal residual en los
diabéticos?
4.- ¿Qué factores interfieren en el deterioro de la función renal residual en los
hipertensos?
5.- ¿En qué pacientes se deteriora de forma rápida la FFR?
7
1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar las características de la función renal residual entre pacientes
diabéticos e hipertensos de la unidad de diálisis Hospital Dr. Teodoro Maldonado
Carbo. 2014 y 2015,para establecer protocolos para preservar la FRR en los pacientes
renales crónicos.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.- Señalar la diferencia entre la función residual de los pacientes diabéticos e
hipertensos masculinos y femeninos.
2.-Señalar la diferencia entre la función residual de los pacientes diabéticos hipertensos
según la edad.
3.-Identificar qué factores interfieren en el deterioro de la función renal residual en los
diabéticos.
4.- Identificar qué factores interfieren en el deterioro de la función renal residual en los
hipertensos.
5.- Describir la evolución clínica de los pacientes con ERC con FFR.
1.7 HIPÓTESIS
Los pacientes que preservan su FRR tienen mejor calidad de vida, representada
en menor número de ingresos o complicaciones.
1.8 VARIABLES
1.8.1 INPENDIENTES
Función renal residual de pacientes diabéticos e hipertensos
8
1.8.2 DEPENDIENTES
Calidad de vida de los pacientes con ERC con FRR
1.8.3 INTERVINIENTES
Edad
Sexo
Presión Arterial
Morbilidad
Diuresis
Medicamentos
Variación del peso del paciente
9
CAPITULO II
2 MARCO TEORICO
La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como “el proceso fisiopatológico
con múltiples causas, cuya consecuencia es la pérdida inexorable del número y el
funcionamiento de nefronas, y que a menudo desemboca en insuficiencia renal
terminal” , también puede ser definida como “el deterioro progresivo e irreversible de la
función renal, como resultado de la progresión de diversas enfermedades primarias o
secundarias, resultando en pérdida de la función glomerular, tubular y endocrina del
riñón.
Lo anterior conlleva a la alteración en la excreción de los productos finales del
metabolismo, como los nitrogenados, y a la eliminación inadecuada de agua y
electrolitos, así como la alteración de la secreción de hormonas como la eritropoyetina,
renina, las prostaglandinas y la forma activa de la vitamina D.” La insuficiencia renal
crónica es un proceso crónico, progresivo e irreversible que produce pérdida de recursos
estatales y una disminución significativa de la población económicamente activa.
(Fernanda, 2014)
El incremento global de los pacientes con ERC es debido a un alarmante
aumento de las enfermedades que afectan al riñón. Son varios los factores que influyen
en este incremento en los pacientes con ERC: envejecimiento de la población, epidemia
de diabetes mellitus tipo 213 y otros factores como un aumento del síndrome
metabólico por obesidad y sedentarismo o un mejor tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares (mayor expectativa de vida y una mayor prevalencia de ERC) entre
otros.
Actualmente entre el 30-50% de las causas de enfermedad renal en los países
industrializados son atribuibles a enfermedad vascular y diabetes mellitus. La
enfermedad vascular arterioesclerótica es frecuente en pacientes con ERC y esta
patología no puede explicarse por los factores de riesgo cardiovascular convencionales.
10
Desde los iniciales trabajos de Bolton y cols14 se demostró una disfunción endotelial
tanto en pacientes en depuración extra-rrenal como en Pre-Diálisis, posteriormente y en
un magnífico estudio, Stam y cols.15 demuestra una correlación significativa entre
marcadores de disfunción endotelial y actividad inflamatoria, con el GFR. (Teruel,
2010)
Y finalmente Vanholder y cols.16 en un meta-análisis (85 publicaciones en el
periodo 1986-2003 y población de 852.258 personas), siendo el «primary end point» de
todos los estudios, la morbi-mortalidad cardiovascular, función renal y ajuste por
factores de riesgo convencionales y se demostró de nuevo, una significativa relación
entre los marcadores de disfunción renal y mortalidad cardiovascular desde fases muy
tempranas de la enfermedad renal.
El abordaje clásico del problema, centrándose en los pacientes con necesidad de
terapia sustitutiva renal, ha de cambiarse por un abordaje mucho más agresivo para una
prevención secundaria en estadios más precoces de la ERC y con un trabajo conjunto
con médicos de Atención Primaria y otros especialistas que atienden a pacientes con
alto riesgo cardiovascular (Teruel, 2010)
En la actualidad el número de diabéticos en el mundo se sitúa alrededor de 154
millones y se prevé que esa cifra se doblará en los próximos 20 años, siendo las
previsiones más alarmantes en los países en desarrollo en donde se prevé un incremento
de 99 millones de diabéticos hasta 286 millones en el año 202513.
Teniendo en cuenta que el 40% de los diabéticos presentarán durante su
evolución algún grado de nefropatía, esto plantea un problema epidemiológico mundial.
Otros factores Hay otros factores a considerar en el crecimiento del número de pacientes
con ERC: • Ampliación en los criterios de inclusión de pacientes en terapia sustitutiva
renal. • Un mejor tratamiento de las enfermedades cardiovasculares influye en una
mayor expectativa de vida exponiendo a los pacientes a una mayor prevalencia de ERC.
(Teruel, 2010)
11
2.1 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
La enfermedad renal crónica es un proceso fisiopatológico con múltiples causas,
cuyas consecuencias es la pérdida inexorable del número y funcionamiento de nefronas,
que a menudo termina en una insuficiencia renal terminal (IRT). La IRT es un estado en
la que se ha producido la pérdida irreversible de la función renal endógena, de tal
magnitud como para que el paciente dependa permanentemente de tratamiento
sustitutivo renal, para evitar así la uremia. La uremia es el síndrome clínico o analítico
que refleja la disfunción de todos los sistemas orgánicos. (González,
CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA, CLÍNICA Y TERAPÉUTICA, 2011)
2.2 FISIOPATOLOGÍA DE LA ERC
Implica unos mecanismos iniciadores específicos de la causa, así como una serie
de mecanismos progresivos que son una consecuencia común de la reducción de la
masa renal. Esta reducción de la masa renal causa hipertrofia estructural y funcional de
las neuronas supervivientes. Esta hipertrofia compensadora está medida por moléculas
vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento, y se debe inicialmente a una
hiperfiltración adaptadora, a su vez medida por un aumento de la presión y el flujo
capilares glomerulares.
Así tenemos indicadores de una falla renal.
2.3 EXCRECIÓN DE PRODUCTOS DE DESECHO
La excreción de productos de desecho nitrogenados tiene lugar sobre todo en la
filtración glomerular. Normalmente se mide la urea y creatinina como índices de haber
una retención de productos de desecho. La urea es filtrada libremente y reabsorbida por
difusión pasiva, dependiendo de la velocidad del flujo urinario, es decir cuanto más
lento sea el flujo urinario, mayor será la reabsorción de urea.
Por lo tanto en una hipoperfusión renal (obstrucción del flujo urinario) la
concentración de nitrógeno no proteico se elevará más rápido de lo que desciende la
12
filtración glomerular. Las concentraciones de nitrógeno no proteico también son
afectados por factores extra-rrenales; proteína de la dieta, sangre en el tracto
gastrointestinal y degradación de tejidos. De igual manera las drogas catabólicas
(glucorticoides) y antianabólicas (tetraciclina) elevaran el nitrógeno, estos factores
extra-rrenales pueden producir un ascenso del nitrógeno pero no representar un
descenso de la filtración glomerular.
El clearance de creatinina es un medio seguro de evaluación del filtrado
glomerular. La concentración de creatinina sérica es inversamente proporcional al
índice de filtrado glomerular, a concentraciones altas de creatinina, las medidas del IFG
pueden estar falsamente elevadas, aunque el valor absoluto del IFG será muy bajo.
La retención de productos de desecho nitrogenados está asociado con cefalea,
náuseas, vómitos, urohidrosis cristalina (precipitación de cristales de urea en la piel al
evacuarse el sudor), alteración de la función plaquetaria, menor producción y sobrevida
de los eritrocitos, serositis, neuropatías y función endocrina anormal.
Los productos metabólicos nitrogenados pueden ligarse a proteínas, desplazando
drogas. Por tanto, habrá una concentración aumentada de droga libre y mayor
posibilidad de toxicidad. (González, CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA,
CLÍNICA Y TERAPÉUTICA, 2011)
2.4 VOLUMEN
Un descenso del IFG reduce la carga filtrada de sodio, siendo la ingesta de sodio
es constante, por lo tanto para que se mantenga el balance del sodio, debe excretarse una
mayor proporción de sodio, para que esto ocurra el porcentaje de sodio filtrado
reabsorbido debe disminuir. Probablemente incluya una diuresis osmótica a través de
las neuronas funcionantes remanentes, en parte como consecuencia de un aumento de
urea filtrada. Cambios de factores físicos asociados con hiperperfusión de los nefrones
remanentes favorecerá a la excreción de sodio.
13
En pacientes con ERC la excreción de una determinada ingesta de sodio requiere
que los túbulos renales funcionen al máximo de su capacidad excretora. El riñón en la
insuficiencia renal no puede responder rápidamente a incrementos o disminuciones de la
ingesta de sodio y se comporta como si la capacidad excretora máxima estuviera
limitada y como si existiera una velocidad de excreción de sodio obligada que no puede
reducirse en forma aguada. Si se suspende la ingesta de sodio de manera gradual en una
IRC la reducida reabsorción de sodio por la mayor ingesta se reajustará y el individuo
podrá tolerar la restricción de sodio.
2.5 TONICIDAD
En un riñón que tiene diuresis osmótica con urea y con una capacidad limitada
de reabsorber cloruro de sodio, el gradiente intersticial medular estará reducido. Se
alterará la producción y la reabsorción de agua libre produciéndose una isostenuria. Una
ingesta excesiva o una restricción de agua puede ocasionar estados hiposmóticos e
hiperosmóticos. Si el mecanismo de la sed está intacto, la osmoralidad puede ser
regulada adecuadamente durante la insuficiencia renal.
2.6 POTASIO
El problema más común del metabolismo del potasio en una ERC es la aparición
de una hiperkalemia. Con el desarrollo de la ERC el manejo del potasio es análogo al de
sodio en cuanto a que la capacidad para excretar o retener al máximo está atenuada,
debe recordarse que la excreción de potasio depende de la reabsorción y secreción. A
medida que llegan cantidades relativamente pequeñas de potasio al riñón, aumenta el
porcentaje de potasio excretado.
Los incrementos bruscos de la ingesta de potasio exceden la capacidad excretora
y producen hiperkalemia. Los mecanismos que permiten que se excrete una mayor
cantidad de potasio en una ERC, también alteran la capacidad del riñón para retener
potasio; por lo tanto los pacientes con ERC sometidos a restricción de potasio pueden
desarrollar un balance de sodio negativo. En la IRC desempeñan un papel de protección
14
los mecanismos extra-renales de utilización del potasio, como la adaptación del
intestino a secretar potasio.
2.7 ÁCIDO- BASE
En la ERC la reducida capacidad de producción de amoniaco, la incapacidad de
aumentar la excreción de ácido titulable y cierto grado de alteración de la reabsorción de
bicarbonato contribuyen a la incapacidad de excretar el ácido neto producido por día.
El hidrogenión retenido titula los buffers del líquido extra e intracelular
estimulando una mayor excreción de CO2, llevando a un descenso de las
concentraciones de bicarbonato. Sin embargo en la ERC entra en juego la capacidad
buffer del hueso, estos buffers producen una aparente estabilización de la concentración
del bicarbonato en el suero y desmineralización parcial del hueso, por lo que permiten
un balance positivo de los hidrogeniones por un buen tiempo.
2.8 CALCIO, FÓSFORO Y VIT. D
La retención de fosfato en la ERC reduce la concentración de calcio ionizado,
estimulando así la liberación de la hormona paratiroidea, la cual aumenta la excreción
renal de fosfato y estimula la liberación de calcio del hueso y la reabsorción renal de
calcio, descendiendo las concentraciones de fosfato y aumentando la concentración de
calcio ionizado.
Permitiendo así que se mantenga dentro de los límites las concentraciones de
calcio y fósforo. La hormona paratiroidea contribuye al desarrollo de osteodistrofia
renal y al prurito en la ERC. La excesiva hormona paratiroidea puede reducir la
reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal y contribuir a la acidosis de la uremia.
A medida que avanza la enfermedad, se reduce la producción de 1,25-
dihidroxivitamina D3 que tiene lugar en las células tubulares renales; al descender la
15
concentración de la forma activa de la vitamina. D3 disminuye la absorción de calcio en
el intestino, resultando un balance de calcio negativo, mayor estimulación de la
hormona paratifoidea y mayor posibilidad de osteodistrofia renal.
El resultado de estas anomalías es la disminución de las concentraciones de
calcio, una concentración aumentada de fosfato; hiperparatiroidismo secundario que
produce cierto grado de osteítis fibrosa quística, y cantidades inadecuada de 1,25-
dihidroxivitamina D3 que produce osteomalacia.
2.9 HORMONAS
El riñón fuente de eritropoyetina, renina y prostaglandinas. La producción de
eritropoyetina disminuye conforme la enfermedad avanza, la perdida de eritropoyetina
contribuye a la anemia de la IRC, aun así la perdida no total de eritropoyetina
contribuye a mantener la masa de eritrocitos. En consecuencia a un paciente con ERC
no le permite mantener la vida sin diálisis, una nefrectomía agravará la anemia.
La renina en una ERC se ve aumentada generando una hipertensión, pero la
mayoría de las formas de hipertensión en una ERC son dependientes del volumen.
2.10 EFECTOS SISTEMÁTICOS DE LA ERC
2.11 HEMATOPOYÉTICO
Al perderse masa renal disminuye la producción de eritropoyetina, por la cual se
reduce la producción de eritrocitos. Además las toxinas urémicas reducen la producción
de eritrocitos en forma directa y acortan la vida de las mismas.
Las toxinas urémicas también afectan la función plaquetaria, la cual puede
contribuir a hemorragias, los que complican la anemia en la ERC.
Por lo general la anemia en una ERC es una anemia normocítica normocrómica,
pero puede convertirse en hipocrónica y microcítica si la pérdida de sangre es
importante.
16
2.12 CARDIOVASCULAR
Hipertensión es una complicación común de la ERC, la cual puede resultar de la
excesiva producción de renina, aunque en la mayoría se da por una hipervolemia. La
presencia de hipertensión, así como una mayor incidencia de hipertrigliceridemia,
contribuye a la aceleración de aterosclerosis. La hipertrigliceridemia o
hiperlipoproteinemia de tipo 4 es consecuencia de la deficiente eliminación de
triglicéridos de la circulación. La combinación de hipertensión, hipervolemia, anemia e
isquemia del miocardio produce, por lo común, insuficiencia cardíaca congestiva.
(Duran, 2015)
2.13 NEUROLÓGICO
Debido a las toxinas urémicas se puede observar disfunción del sistema nervioso
central así como neuropatía periférica.
Músculo-esquelético
En una ERC se pueden dar anomalías como una osteítis fibrosa generalizada,
esto como consecuencia de hiperparatiroidismo secundario; osteomalacia, como
resultado de producción insuficiente de 1,25-dihidroxivitamina D3; osteosclerosis,
sobre todo en el esqueleto axial de etiología inexplicable; y retardo del crecimiento,
como consecuencia del balance neto positivo de hidrogeniones.
Además la ERC está acompañada de muchos síntomas articulares y
periarticulares, como la gota y la seudo gota. En casos muy severos puede ocurrir, por
retención de fosfato, calcificación metastásica del tejido blando.
2.14 ENDOCRINO
La disfunción más importante es el desarrollo de la intolerancia a los hidratos de
carbono, como consecuencia de un aumento de la resistencia de los tejidos periféricos a
17
la acción de la insulina o de aumento del glucagón plasmático. Se cree que esta
resistencia es debido a la retención de la toxina urémica. (Durán, 2015)
2.15 GASTROINTESTINAL
Son comunes las náuseas y vómitos en la ERC, el aumento de las toxinas
urémicas ha registrado pancreatitis; las úlceras pépticas y la ulceración colónica
contribuyen a la anemia de la IR.
2.16 INMUNOLÓGICO
La respuesta de hipersensibilidad retardada está disminuida por la uremia.
Pulmonar. La uremia genera serositis en la pleura, la pleuritis urémica puede ser
hemorrágica y se produce con pericarditis o sin ella. También se puede producir una
neumonitis urémica.
2.17 CUTÁNEO
La piel se encuentra hiperpigmentada por melanina, aunque no se conocen estos
mecanismos. Otra complicación es el prurito, debido en parte por el depósito de
cristales de urea en los folículos dérmicos y por parte del hiperparatiroidismo
secundario.
2.18 TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA ERC
Los objetivos del tratamiento conservador de la ERC son:
1. Controlar de forma precoz los factores de progresión de la ERC: Proteinuria,
hipertensión arterial (HTA), hiperlipemia, transferrina baja, tabaco, diabetes, obesidad,
síndrome metabólico… La HTA y la proteinuria son factores de riesgo independientes y
por tanto factores claves a la hora de endentecer la progresión de la ERC.
18
2. Tratamiento de las causas reversibles de disfunción renal: – Enfermedad de
base (cuando tenga tratamiento específico, ya sea médico o quirúrgico) – Hipovolemia:
la mayoría de los niños con ERC presentan de manera habitual poliuria y su capacidad
renal de ahorrar sodio y agua está disminuida. Si se asocia un proceso intercurrente que
implica pérdida de volumen,(vómitos, diarrea…) se debe realizar control analítico y
rehidratar adecuadamente por vía oral o intravenosa. – Infecciones intercurrentes: tratar
adecuadamente, evitando en lo posible el uso de antiinflamatorios no esteroideos o
fármacos nefrotóxicos.
La mayor parte de los antibióticos orales no precisan ajuste hasta las fases más
avanzadas de la ERC. Evitar o ajustar fármacos nefrotóxicos: AINEs, contrates
radiográficos, aminoglucósidos, anfotericina B.
3. Prevención y tratamiento de las alteraciones metabólicas: Alteraciones
hidroelectrolíticas, alteración del equilibrio ácido-base, anemia, dislipemia, alteración
del metabolismo fosfo-cálcico, hipocrecimiento, malnutrición.
4. Manejo psicosocial: En una enfermedad crónica es fundamental establecer
una relación de confianza con el paciente y su familia que facilite la aceptación de su
enfermedad, un buen cumplimiento terapéutico y en lo posible logre un régimen de vida
normal. (María Nelly Ávila-Saldivar, 2014)
2.19 IMPORTANCIA DEL MOMENTO DE REFERENCIA DE LOS
PACIENTES
Un gran número de pacientes con IRC son referidos tardíamente al nefrólogo, lo
cual se asocia con un incremento de la mortalidad y morbilidad. La mortalidad a dos
años fue significativamente mayor en el grupo de pacientes referidos tardíamente, y se
asoció a mayor edad y comorbilidad adquirida durante el curso de la enfermedad renal
crónica.
Es evidente la importancia de identificar específicamente a los pacientes con un
mayor riesgo de progresión de la enfermedad para desarrollar estrategias de referencia a
19
los servicios de nefrología. Pacientes atendidos por un nefrólogo antes de iniciar diálisis
tienen una reducción significativa en el deterioro de la concentración sérica de
creatinina .En pacientes diabéticos ha sido estudiado el impacto de la atención médica
en el resultado clínico una vez comenzada la TRR. La sobrevivencia en este grupo de
pacientes es crítica comparada con la de los pacientes no diabéticos.
Es sabido que los pacientes que son referidos al nefrólogo de manera temprana
en el curso de la enfermedad tienen un mejor resultado después de la TRR que aquellos
que son referidos justo antes de iniciar la TRR. Por lo general, la historia natural de la
IRC en pacientes con diabetes tipo 2 dura más de 10 años, lo cual permite realizar
intervenciones médicas apropiadas según la evolución de la enfermedad. Se ha
demostrado que la presencia o ausencia de atención por el médico familiar o el
nefrólogo se asocia significativamente con el riesgo de muerte durante los primeros 3
meses de iniciar la TRR.
La sobrevivencia a 3 meses de los pacientes que contaron con atención
nefrológica regular fue 9.1% y 16.4% mayor que la de aquellos con nula e irregular
atención, respectivamente. Se observó que los pacientes que requerían diálisis de
urgencia habían tenido menos control nefrológico regular y tenían una estancia
hospitalaria más prolongada. Tenían una función renal residual menor, un nivel de
albúmina sérica, hematocrito y calcio sérico menor; un fósforo sérico mayor y síntomas
gastrointestinales . (María Nelly Ávila-Saldivar, 2014)
2.20 TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
Las opciones de TRR para los pacientes en IRC-DI son el trasplante renal, la
hemodiálisis y la diálisis peritoneal con sus diferentes modalidades. El objetivo de la
terapia dialítica es la extracción de moléculas de bajo y alto peso molecular y exceso de
líquido de la sangre que normalmente se eliminarían por vía renal y la regulación del
medio intra y extracelular
20
2.21 HEMODIÁLISIS
La hemodiálisis consiste en utilizar un circuito extracorpóreo para eliminar
sustancias tóxicas y exceso de líquido. Los tres componentes principales de la diálisis
son: el dializador, el sistema de transporte y la composición del líquido de diálisis. La
difusión es el principal mecanismo por el cual se eliminan moléculas y depende de la
diferencia entre la concentración plasmática y del líquido de diálisis, el área de
superficie de la membrana semipermeable y el coeficiente de difusión de la membrana.
La hemodiálisis requiere establecer de manera temprana un acceso vascular que
permita la entrada y salida de sangre. Existen diferentes tipos de acceso: la fístula
arteriovenosa (FAV), el injerto y el catéter central. La FAV es una anastomosis que se
realiza entre una arteria y una vena. Las más utilizadas son las fístulas radiocefálica,
braquiocefálica y braquiobasílica.
Cuando no es posible realizar una FAV se utiliza un injerto para establecer una
conexión entre una arteria y una vena. Los injertos tienen la ventaja de poder ser
utilizados semanas después de su colocación y son relativamente fáciles de canular .
Cuando se requiere de hemodiálisis con urgencia, cuando ocurrió fracaso del
primer acceso o cuando hubo remisión tardía del paciente al nefrólogo se utiliza el
catéter venoso central, que no es el más adecuado por su alto índice de complicaciones,
siendo la bacteremia la más importante.
En la ERC la hemodiálisis debe ser iniciada el momento en el que todavía hay
función renal residual suficiente como para que no haya una uremia manifiesta.
Actualmente las técnicas de hemodiálisis siguiendo un régimen de 5 horas 3 veces por
semana, solamente alcanzan una depuración equivalente a 20 ml/min en un individuo de
70 kg. La prescripción de la modalidad de hemodiálisis debe realizarse en función de las
características del paciente. Gotch y Sargent (Gotch FA, 1985) propusieron utilizar el
parámetro Kt/V, donde K es depuración de urea, t duración de la sesión de diálisis.
21
La hipotensión es la complicación más frecuente de diálisis, presentándose en un
20 a 50% de las sesiones de diálisis. La hipotensión intradialítica se asocia con una
mayor morbilidad y mortalidad. Los calambres musculares son la segunda complicación
más frecuente, ocurre en 20% de las sesiones y se asocia a tasas altas tasas de
ultrafiltración. A la constelación de síntomas sistémicos y neurológicos se les refiere
como síndrome de desequilibrio dialítico. Este síndrome incluye síntomas no
específicos como nausea, vómito, cefalea, fatiga, inquietud e incluso convulsiones,
coma y arritmias. El riesgo de muerte durante una sesión de hemodiálisis es de 1 en
75,000.
2.22 DIÁLISIS PERITONEAL
El sistema de diálisis peritoneal consta de una bolsa que contiene el líquido de
diálisis, conectada a un catéter a través del cual se introduce el líquido a la cavidad
abdominal. Dentro del abdomen se lleva a cabo la diálisis en la membrana peritoneal y
posteriormente el líquido con los desechos drena a una bolsa de salida. El peritoneo es
la membrana serosa más grande del cuerpo, con unárea de 1 a 2 m2 en los adultos y está
abundantemente vascularizado. La difusión de solutos mediada por las fuerzas oncóticas
y líquido a través del peritoneo ocurre mediante un sistema de poros en los capilares
peritoneales, los cuales proporcionan un área de intercambio extensa.
La diálisis peritoneal en los pacientes con ERC es un proceso crónico por lo que
se utiliza un catéter flexible de silicón que se coloca en un túnel subcutáneo en la pared
abdominal de modo que estimula el crecimiento de células a su alrededor que forman
una barrera contra la infección. Existen diferentes variedades de catéteres, sin embargo
todos ellos tienen una vida media del 85 al 90% al año y una tasa similar de
complicaciones.
Las principales complicaciones relacionadas al catéter son la infección del túnel
y del sitio de salida, las fugas y disfunción del catéter. Las soluciones de diálisis
tradicionalmente contienen glucosa como agente osmótico y se encuentran disponibles
en varias concentraciones de acuerdo al grado de ultrafiltración que requiera el paciente.
22
Hay evidencia de que los líquidos de diálisis que contienen icodextrina en vez de
glucosa pueden prevenir el deterioro acelerado del peritoneo. Las soluciones de diálisis
contienen lactato como amortiguador de pH, el cual se convierte en bicarbonato en el
hígado y es efectivo para mantener el equilibrio ácido base del paciente.
Existen diferentes modalidades de diálisis peritoneal, siendo la diálisis peritoneal
continua ambulatoria (DPCA) y la diálisis peritoneal automatizada o ciclada (DPA) las
mayormente utilizadas. La DPCA es muy popular debido a que es un procedimiento
sencillo que el paciente puede realizar fácilmente en su domicilio con un entrenamiento
adecuado. Por lo general se realizan tres o cuatro recambios de 1.5 a 2.5 L al día, con
una duración de 4 a 6 horas durante el día y 8 a 9 horas durante la noche. Los pacientes
en DPA tienen de 3 a 7 ciclos de 1.5 a 2.5 L durante un periodo de 9 horas en la noche.
Una vez que se ha logrado un nivel de depuración mínimo suficiente para
preservar la vida y evitar las complicaciones agudas de la uremia, no se logra un
beneficio adicional para el paciente incrementando la intensidad de la diálisis, sino al
contrario, puede generar efectos negativos por sobreexposición a glucosa y costos
excesivos. La depuración en el paciente en diálisis peritoneal es una suma del efecto de
la diálisis y su función renal residual.
La depuración se mide mediante el índice de depuración fraccional de urea
(Kt/V) y la depuración de creatinina ajustada por superficie corporal (CrCl). El estudio
ADEMEX y otros estudios demostraron que los regímenes de diálisis peritoneal más
intensivos no confieren un beneficio adicional comparados con el régimen estándar de
la DPCA de 4 x 2 l por lo que actualmente las guías indican que una diálisis peritoneal
adecuada debe lograr una depuración de solutos pequeños mínina de 1.7 KtV a la
semana (K/DOQI, 2015).
Finalmente, la intensidad del régimen prescrito debe individualizarse de acuerdo
al estado clínico del paciente. La función renal residual se preserva mejor con la diálisis
peritoneal que con la hemodiálisis, debido a una mejor estabilidad hemodinámica y a
que no es necesaria la exposición a una membrana extracorpórea, entre otros factores.
23
La función renal residual juega un papel muy importante en la evolución de los
pacientes en diálisis peritoneal (Wang AY, 2006), siendo un predictor de la mortalidad
según lo demostrado en estudios de cohorte (Canada-USA (CANUSA) Peritoneal
Dialysis Study Group, 1996). Una vez que se pierde la función renal residual, la
hipertensión arterial se vuelve más difícil de controlar.
La disminución de la función renal residual contribuye significativamente a la
anemia, inflamación y malnutrición en pacientes en diálisis. ¿Diálisis Peritoneal o
Hemodiálisis? Aproximadamente 1 de cada 3 pacientes en diálisis peritoneal cambian a
hemodiálisis anualmente, debido a episodios recurrentes o refractarios de peritonitis,
aumento en la comorbilidad y deterioro progresivo de la salud. Por el contrario, sólo 1
de cada 33 pacientes cambian de hemodiálisis a diálisis peritoneal, debido a intolerancia
cardiovascular o a fallas del acceso vascular.
En cuanto a la mortalidad no existe evidencia suficiente para establecer la
superioridad de alguna modalidad dialítica. Una revisión sistemática de ensayos
controlados aleatorios para evaluar los beneficios y daños de la DPCA versus la
hemodiálisis concluyó que no existe evidencia suficiente para establecer conclusiones
acerca de la efectividad relativa de ambas modalidades.
Únicamente se ha realizado un ensayo clínico aleatorio que mostró un riesgo de
muerte mayor en hemodiálisis que en diálisis peritoneal, sin embargo no tuvo un
poderestadístico adecuado. En cuanto a calidad de vida no mostró diferencias
significativas entre la HD y DP La evidencia disponible ha identificado variables que
modifican la sobrevida en diálisis de manera muy importante, en particular diabetes,
edad, enfermedad cardiovascular, la obesidad, el nivel sérico de albúmina y la función
renal residual . (Ramírez Albendea B, 2015)
En pacientes no diabéticos y diabéticos jóvenes la DP ha mostrado mayor
sobrevida Los pacientes diabéticos mayores de 45 años, los obesos, los pacientes con
cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca congestiva tienen una mayor sobrevida en
hemodiálisis. La mortalidad de cada modalidad varía con el tiempo que el paciente
24
permanece en diálisis, de modo que la mayor sobrevida de pacientes con DP se observa
durante los primeros uno a dos años y posteriormente los resultados varían por
subgrupos.
Los pacientes en DP reportaron una mejor calidad de vida considerando su
percepción de la capacidad de viajar, problemas financieros, restricciones en la dieta y
la ingesta de líquidos y problemas del acceso dialítico
Aunque la preferencia de los pacientes al elegir método de diálisis sea uno de los
criterios más importantes para elegir modalidad de diálisis, la información con la que
disponen es muchas veces insuficiente para tomar una decisión apropiada. Por lo tanto
es de vital importancia identificar a los mejores candidatos para cada modalidad
dialítica, evitando así complicaciones y costos excesivos. (Estrada, 2014)
La dosis de diálisis en enfermos crónicos tratados con diálisis peritoneal se
calcula con la suma de los aclaramientos peritoneal y renal de urea. La persistencia de la
función renal residual permite programar una pauta de diálisis incremental, comenzando
el tratamiento sustitutivo con una dosis baja de aclaramiento peritoneal, que va a
incrementarse conforme disminuye el aclaramiento renal1,2. El filtrado glomerular
residual tiene una gran relevancia en estos enfermos y se concede importancia a su
cuantificación y mantenimiento. (Lucas, 2014)
Sin embargo, la programación de una dosis incremental de diálisis no se
considera en el enfermo tratado con hemodiálisis periódica. La frecuencia habitual de la
diálisis intermitente como tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica es de
tres sesiones semanales (3 HD/semana), y así se establece desde el inicio del
tratamiento. Tampoco es habitual tener en cuenta la función renal residual en el cálculo
de la dosis total de diálisis, asumiéndose como tal la proporcionada exclusivamente por
el aclaramiento del dializador. (Lucas, 2014)
No obstante, preservar la función renal residual es deseable en todos los
pacientes con insuficiencia renal crónica que inician diálisis, ya que permite un mejor
25
control del volumen y de iones como el potasio o el fósforo, así como la eliminación de
medianas moléculas como la β2-microglobulina y de las moléculas ligadas a proteínas
que son difíciles de extraer con el dializador.
La pérdida de la función renal residual varía de unos pacientes a otros, tanto en
hemodiálisis como en diálisis peritoneal, pero existen características propias de la
hemodiálisis como los episodios de hipotensión y depleción de volumen y la activación
de mediadores inflamatorios asociados a la biocompatibilidad del dializador y del
líquido de diálisis, que se han implicado como los principales causantes de la pérdida de
la función renal residual en estos enfermos. (Munguía-Miranda, 2015)
Es práctica habitual medir la diuresis y el aclaramiento renal de urea y de
creatinina al inicio del tratamiento con hemodiálisis y cada dos meses en los pacientes
que conservan la diuresis residual, y se considera el aclaramiento renal de urea como
parte de la dosis de diálisis que recibe un enfermo. En 1985, Gotch17 estableció con el
modelo cinético de la urea que se podía conseguir una dosis adecuada de diálisis con
dos sesiones semanales (2 HD/semana) si el aclaramiento renal de urea era igual o
superior a 2,5 ml/min. (Lucas, 2014)
La función renal residual no solo es un potente predictor de supervivencia en los
pacientes tratados con diálisis peritoneal, sino también en los pacientes tratados con
hemodiálisis. Además de permitir una mayor ingesta líquida, tiene efectos beneficiosos
sobre la eliminación de medianas y grandes moléculas, la inflamación, la corrección de
la anemia con menor dosis de eritropoyetina, la menor concentración de hepcidina, el
estado nutricional, la calidad de vida y el control de la hipertensión.
Por estos motivos, el mantenimiento de la función renal residual constituye un
objetivo relevante del tratamiento en los enfermos sometidos a hemodiálisis periódica y
debería ser un criterio de adecuación. (Munguía-Miranda, 2015)
Por causas no completamente aclaradas, la pérdida de la función renal residual
es más rápida en los enfermos tratados con hemodiálisis que en los que reciben diálisis
26
peritoneal. La depleción de volumen y las hipotensiones asociadas a una técnica
intermitente son las principales razones consideradas para explicar este fenómeno.
Los factores que se han relacionado con una mejor preservación de la función
renal residual en los enfermos en hemodiálisis son el control de la hipertensión arterial,
la ausencia de obesidad, el baño de diálisis ultrapuro y el uso de membranas
biocompatibles, aunque este último aspecto no ha sido confirmado en otros estudios.
La preservación de la función renal residual no se ha visto influenciada por un
mejor control de las alteraciones del metabolismo mineral, ni por el uso de técnicas
convectivas, ni por el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de
angiotensina.
Nuestro criterio para comenzar tratamiento con diálisis crónica es similar al
recomendado por la Sociedad Española de Nefrología, que aconseja su inicio cuando el
filtrado glomerular es inferior a 6 ml/min, y con filtrados superiores en los casos con
edades extremas, con mayor comorbilidad o con sintomatología asociada a la uremia52.
También es similar al filtrado glomerular con el que inician diálisis la mayor parte de
los enfermos registrados por la European Dialysis and Transplant Association53.
A partir del año 2006, decidimos establecer una pauta incremental de diálisis al
comienzo del tratamiento renal sustitutivo, empezando con dos sesiones semanales si el
aclaramiento renal de urea en orina de 24 horas era igual o superior a 2,5 ml/min.
La Guía K/DOQI del año 20066 no recomienda una pauta de dos sesiones
semanales de diálisis, salvo que el aclaramiento residual de urea sea superior a 3
ml/min/1,73 m². La Guía Europea de Hemodiálisis considera como adecuada la pauta de
tres sesiones semanales con una duración total de al menos 12 horas por semana,
excepto cuando haya una función renal residual significativa, cuyo rango no establece5.
Nosotros hemos utilizado la cifra de aclaramiento residual de urea de 2,5 ml/min
siguiendo el criterio original de Gotch de 19857.
27
El manejo del volumen extracelular resulta de especial trascendencia en los
enfermos de diálisis con efectos clínicos contrapuestos. Si bien la contracción del
volumen extracelular acelera la pérdida de la función renal residual, la expansión de este
puede tener consecuencias indeseables sobre la hipertensión arterial y la hipertrofia
ventricular izquierda45.
El objetivo sería conseguir un equilibrio del volumen extracelular que permitiera
preservar la función renal residual sin provocar los efectos indeseables de la sobrecarga
de volumen54. En nuestra experiencia, los pacientes que comenzaron hemodiálisis con
una pauta incremental permanecieron en 2 HD/semana durante un tiempo medio de 11
meses, sin complicaciones relevantes.
En la población prevalente analizada no observamos diferencias en la ganancia
de peso entre las sesiones de diálisis, en el control de la tensión arterial o la necesidad
de fármacos hipotensores. El agua corporal total fue mayor en el grupo de pacientes de
2 HD/semana, pero con una mejor distribución entre los compartimentos intra y
extracelular. También observamos una menor concentración de β2-microglobulina, y
menores requerimientos de eritropoyetina en los pacientes de 2 HD/semana.
28
CAPITULO III
3 MATERIALES
3.1 MATERIALES Y METODOS
3.2 LOCALIZACION
El Hospital Teodoro Maldonado Carbo
3.3 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.-
El cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la provincia del
Guayas. La ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y está situada entre los 2º3' y
2º17' de latitud sur; y los 79º59' y 79º49' de longitud oeste. El Cantón Guayaquil está
compuesto por 16 Parroquias Urbanas y 5 Parroquias Rurales. La ciudad de Guayaquil
constituye el más importante centro económico de la zona, siendo el que produce
mayores ingresos a todo el país. Se encuentra aproximadamente a 420 km. de la ciudad
de Quito, capital de la República.
Según datos proporcionados por El Instituto Nacional de Estadística y Censos
(INEC) la ciudad de Guayaquil es la más poblada del país con 2'291.158 habitantes.
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA
3.4.1 UNIVERSO.
Pacientes con ERC diabéticos e hipertensos en tratamiento dialítico del hospital
Teodoro Maldonado Carbo del periodo 2014-2015.
3.4.2 MUESTRA
Pacientes con ERC con FRR diabéticos e hipertensos en tratamiento dialítico del
hospital Teodoro Maldonado Carbo del periodo 2014-2015.
29
3.5 RECURSOS A EMPLEAR:
3.5.1 Recursos Humanos
Estudiante de medicina
Tutor
Secretaría de estadística
Ingeniero en sistema de área de computo
3.5.2 Recursos físicos
Computadora
Papel bond
Bolígrafos
Programa estadístico
3.6 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
Los instrumentos a utilizar serán los expedientes de los pacientes, se hará uso
de una ficha recolectora de datos que contiene los datos de edad, sexo, factores de
riesgos, información que se analizara posteriormente para correlacionar las variables en
estudio.
Los datos serán procesados en una computadora HP con ambiente Windows 8.
Los textos y tablas se procesaron en Microsoft Word y Excel 2010. Los resultados serán
presentados a través de números absolutos, por cientos en cuadros estadísticos para su
mejor comprensión.
El control del sesgo se realizará por parte del propio investigador la toma de
información.
30
3.7 CRITERIOS DE INCLUSION/EXCLUSION
3.7.1 CRITERIOS DE INCLUSION
Cualquier sexo
Cualquier edad
Diabético o hipertenso
Documentación completa
3.7.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
Los que no cumplan con los criterios de inclusión
31
3.8 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACION
VARIABLES TIPO DEFINICION DIMENSIONES INSTRUMENT
OS
INDICADORES
VARIABLES
INDEPENDIENT
ES
FRR función renal
que mantienen
los pacientes
con IRT una
vez que son
incluidos en
programa de
diálisis
Cuantitativa Historia clínica
Encuesta
% de FRR
VARIABLES
DEPENDIENTE
S
Sexo
Edad
Sexo
biológico
determinado
Grupos por
edad
Cuantitativo
Y
Cualitativo
Historia clínica
Encuesta
Masculino
Femenino
Niños
Adolescente
Adulto
Adulto mayor
VARIABLES
INTERVINIENTES
Fármacos
Variación
del peso
Edad
Sexo
cualquier
rasgo,
característic
a o
exposición
de un
individuo
que aumente
su
probabilidad
de disminuir
la FFR
Cualitativo
Cuantitativo
Historia clínica
Encuesta
Tipo de fármaco
Peso en kg
Edad en años
Mascxulino/femenin
o
32
3.9 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Observacional, descriptivo.
3.10 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
No experimental, prospectivo
3.11 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES AGOSTO SEPT OCT NOV DIC
PRESENTACION DEL TEMA X
REVISION DEL TEMA DE TESIS X
REALIZACION ANTEPROYECTO X
CORECCION DEL ANTEPROYECTO X
TESIS EJECUCION X X
ELABORACION DEL MARCO TEORICO X
RECOLECCION Y ANALISIS DE DATOS X X
TABULACION DE DATOS X
ELABORACION DE INDICES DE CONTENIDO X
ELABORACION DE BIBLIOGRAFIA X X
ELABORACION DE INFORME FINAL X
REVISION DE INFORME FINAL X
APROBACION DE INFORME FINAL X
ELABORACION DE FINAL TESIS X
CORECCION DEL TUTOR DE TESIS X
PRESENTACION DE LA TESIS X
33
CAPITULO IV
4 RESULTADOS
Luego de la recopilación de datos en la hoja recolectora de datos se tabulan en
Excel y se obtienen los resultados de la muestra de estudio proveniente de 100 pacientes
de la Unidad Técnica de Diálisis.
Tabla 1. Identificación de pacientes por sexo
Sexo # Pacientes
Hombre 58
Mujer 42
Total 100
Gráfico 1. Distribución de pacientes según el sexo.
F: FGP
Análisis.
En el análisis de la distribución según el sexo se demuestra que el grupo de
mayor prevalencia son los de sexo masculino en un 58 % en relación al sexo femenino.
Lo cual se correlaciona con la literatura mundial.
Hombre Mujer
# Pctes 58 42
0
10
20
30
40
50
60
70
Títu
lo d
el e
je
Distribución de casos según sexo
34
Tabla 2. Identificación de pacientes por edad
Grupo etario # Pacientes
15 a 24 años 22
25 a 44 años 25
45 a 64 años 38
> 65 años 15
Total 100
Gráfico 2. Distribución de pacientes según la edad.
F: FGP
Análisis.
En la presente tabla se observa que el 38 % de casos corresponde al grupo etario
entre los 45 a 65 años, lo que se contrapone con la literatura mundial en donde hay
reportes de mayor prevalencia entre las edades mayores a 65 años, pero menores de 75
y 80 años. Esto puede estar relacionado con el grupo de población en estudio
correspondiente a pacientes afiliados activos en la seguridad social. Además que estos
en el grupo se incluyen pacientes nuevos y crónicos en el tratamiento.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
15 a 24años
25 a 44años
45 a 64años
> 65 años
Tabla 2. Identificación de pacientes por edad
Tabla 2. Identificación depacientes por edad #Pacientes
35
Tabla 3. Identificación por antigüedad al inicio del
estudio
Tipo de antigüedad # de Pacientes
Menos de 1 mes 8
Entre 2 a 3 meses 10
> a 3 meses a 6 meses 8
> 6 meses a 1 año 8
> 1 año a 2 años 10
> 2 años a 3 años 16
> a 3 años a 5 años 19
> 5 años a 8 años 8
> 8 años a 10 años 8
> 10 años 5
Total 100
Gráfico 3. Distribución de pacientes según antigüedad.
F: FGP
Análisis.
En el gráfico se pude observar que el grupo de mayor número de casos referente
a tiempo vida en tratamiento de diálisis al inicio del estudio está entre los 2 a 5 años con
un 19 %, siguiendo en frecuencia el grupo de 2 a 3 años en diálisis con un 16 %, el 8%
de los casos son pacientes nuevos < a 1 mes. Además que existen grupos de paciente
con una sobrevida de mayor a 8 años y 10 años con un 8 y 5 % respectivamente,
demostrando por que la terminología actual ha variado de insuficiencia a enfermedad.
Menos de 1 mes
Entre 2 a 3 meses
> a 3 meses a 6 meses> 6 meses
a 1 año
> 1 año a 2 años> 2 años a 3 años
> a 3 años a 5 años
> 5 años a 8 años
> 8 años a 10 años
> 10 años
Tabla . Identificación de pacientes por antigüedad al inicio del estudio
36
Tabla 4 . Identificación de pacientes nuevos con diuresis
DIURESIS # de Pacientes
SI 70
NO 10
Total 8
Gráfico 4. Distribución de pacientes según el sexo.
F: FGP
Análisis.
Del total de pacientes solo el 8 % de pacientes son nuevos y de ellos más del 90
% presentan diuresis al inicio del tratamiento. Solo 1 caso no presentaba diuresis por
cursan con obstrucción bilateral (ERC) obstructiva.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
SI NO
# de Pacientes
# de Pacientes
37
Tabla 5 . Identificación de la cantidad de diuresis en pacientes nuevos
Cantidad # de pacientes
< de 100 cc 10
entre 100 y 400 cc 0
> de 400 a 800 cc 20
> a 800 cc a 1200 cc 30
> a 1200 cc 20
total 80
Grafico # 5: Distribución de cantidad de diuresis en pacientes nuevos
F: FGP
Análisis.
En el análisis de los pacientes que mantienen diuresis al inicio del tratamiento se
observa que el 50 % de los casos presenta diuresis superior a 400 cc / día, mientras que
un 37 % presenta diuresis superior a 800 cc/ día, sólo un 13 % presenta diuresis superior
a 1200 cc al día, lo cual está en relación a las indicaciones nutricionales de no ingerir
líquidos cuando se inicia con el tratamiento.
< de 100 cc12%
entre 100 y 400 cc0%
> de 400 a 800 cc25%
> a 800 cc a 1200 cc
38%
> a 1200 cc25%
Tabla 5 . Cantidad de diuresis diaria en pacientes nuevos
38
Tabla 6: Causas de nefropatía en pacientes con buena diuresis al
inicio del tratamiento.
Causas # de pacientes
Nefropatía diabética 50
Nefropatía Hipertensiva 20
Litiasis renal 10
otros 0
Total 80
Gráfico # 6. Distribución de nefropatía en pacientes con diuresis al inicio del
tratamiento
F: FGP
Análisis.
En el Grafico se demuestra que la principal causa de la nefropatía en los
pacientes de reciente ingreso que mantienen diuresis es la nefropatía diabética.
Nefropatía diabetica
62%
Nefropatia Hipertensiva
25%
Litiasis renal13%
otros0%
Tabla 5: Causas de nefropatía en pacientes con buena diuresis al inicio
del tratamiento.
39
Tabla 7. Cantidad de diuresis en pacientes diabéticos e hipertensos al
inicio
Tipo Diabéticos hipertensos
< de 100 cc 10
entre 100 y 400 cc 0
> de 400 a 800 cc 20
> a 800 cc a 1200 cc 30
> a 1200 cc 20
Gráfico 7. Distribución de diuresis según patología renal al inicio
F: FGP
Análisis.
Del análisis se concluye que los hipertensos están en menor proporción, pero son
los que tienen mejores diuresis y por lo tanto mejor función renal residual, a diferencia
de los diabéticos que se distribuyen en todos los grupos de diuresis.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
< de 100cc
entre 100y 400 cc
> de 400 a800 cc
> a 800 cca 1200 cc
> a 1200cc
Diabeticos
hipertensos
40
Tabla 8. Distribución de diuresis en pacientes diabéticos e
hipertensos al inicio del tratamiento en un periodo de 9
meses
diuresis Diabéticos hipertensos
< de 100 cc 10
entre 100 y 400 cc 0
> de 400 a 800 cc 20
> a 800 cc a 1200 cc 30
> a 1200 cc 20
< de 100 cc 50 10
entre 100 y 400 cc
> de 400 a 800 cc 10
> a 800 cc a 1200 cc 10
> a 1200 cc
Gráfico 8. Distribución de diuresis al inicio en pacientes diabéticos
F: FGP
Análisis.
Al inicio del tratamiento los pacientes diabéticos se distribuyen en todos los
grupos de diuresis, en especial entre los 800 a 1200 ml de diuresis correspondiente al
38 %.
10
0
20
30
05
101520253035
< de 100cc
entre 100y 400 cc
> de 400 a800 cc
> a 800 cca 1200 cc
> a 1200cc
Diabeticos al inicio
Diabeticos
41
Gráfico 9. Distribución de diuresis luego de 3 meses de tratamiento en pacientes
diabéticos
F: FGP
Análisis.
Luego de 3 meses del tratamiento los pacientes diabéticos se distribuyen en un
63 % en la abarra de diuresis menor a 100 cc, esto está en relación a múltiples factores.
0
10
20
30
40
50
60
< de 100 cc entre 100 y400 cc
> de 400 a800 cc
> a 800 cc a1200 cc
> a 1200 cc
Diabeticos despues de 3 meses
Diabeticos
42
Gráfico 10. Distribución de diuresis al inicio en pacientes hipertensos
F: FGP
Análisis.
Al inicio del tratamiento los pacientes hipertensos se distribuyen sólo en la barra
con diuresis mayor a 1200 cc/día lo que se correlaciona con la literatura mundial, en
donde los pacientes hipertensos tienen mejor función renal residual que los pacientes
diabéticos.
0
5
10
15
20
25
< de 100 cc entre 100 y400 cc
> de 400 a800 cc
> a 800 cc a1200 cc
> a 1200 cc
hipertensos al inicio
hipertensos
43
Gráfico 11. Distribución de diuresis a los 3 meses en pacientes hipertensos
F: FGP
Análisis.
Luego de 3 meses del tratamiento los pacientes hipertensos s se distribuyen en
un 13 % en la abarra de diuresis menor a 100 cc, mientras que el resto de pacientes
permanecen con buena función renal residual.
0
2
4
6
8
10
12
< de 100 cc entre 100 y400 cc
> de 400 a800 cc
> a 800 cc a1200 cc
> a 1200 cc
hipertensos despues de 3 meses
hipertensos
44
Tabla # 9. Identificación de factores que contribuyen a la pérdida de la
funcion renal residual en los 3 meses de tratamiento
Indicadores %
Anemia 83%
Ultrafiltraciones > a 2,5 litros 73%
Hipoalbuminemia 12%
Hipertension arterial 70%
Descontrol del peso seco 50%
Edema 20%
Gráfico 12. Distribución de los factores que contribuyen al deterioro de la función
renal residual tanto en pacientes diabéticos como hipertensos.
F: FGP
Análisis.
Dentro de los factores que desencadenan deterioro progresivo de la función renal
residual tenemos las ultrafiltraciones por encima de 2.5 litros al día, y aunque la
anemia constituye un factor de riesgo independiente de complicaciones en este estudio
no se toman en cuenta parámetros bioquímicos, sino mas bien datos que hagan
referencia al peso seco, hipertensión, ultrafiltraciones y edema
83%73%
12%
70%50%
20%
%
%
45
DISCUSION
En el análisis de la distribución según el sexo se demuestra que el grupo de
mayor prevalencia son los de sexo masculino en un 58 % en relación al sexo femenino.
Lo cual se correlaciona con la literatura mundial.
En la presente tabla se observa que el 38 % de casos corresponde al grupo etario
entre los 45 a 65 años, lo que se contrapone con la literatura mundial en donde hay
reportes de mayor prevalencia entre las edades mayores a 65 años, pero menores de 75
y 80 años. Esto puede estar relacionado con el grupo de población en estudio
correspondiente a pacientes afiliados activos en la seguridad social. Además que estos
en el grupo se incluyen pacientes nuevos y crónicos en el tratamiento.
En el gráfico se pude observar que el grupo de mayor número de casos referente
a tiempo vida en tratamiento de diálisis al inicio del estudio está entre los 2 a 5 años con
un 19 %, siguiendo en frecuencia el grupo de 2 a 3 años en diálisis con un 16 %, el 8%
de los casos son pacientes nuevos < a 1 mes. Además que existen grupos de paciente
con una sobrevida de mayor a 8 años y 10 años con un 8 y 5 % respectivamente,
demostrando por que la terminología actual ha variado de insuficiencia a enfermedad.
Del total de pacientes solo el 8 % de pacientes son nuevos y de ellos más del 90
% presentan diuresis al inicio del tratamiento. Solo 1 caso no presentaba diuresis por
cursan con obstrucción bilateral (ERC) obstructiva.
En el análisis de los pacientes que mantienen diuresis al inicio del tratamiento se
observa que el 50 % de los casos presenta diuresis superior a 400 cc / día, mientras que
un 37 % presenta diuresis superior a 800 cc/ día, sólo un 13 % presenta diuresis superior
a 1200 cc al día, lo cual está en relación a las indicaciones nutricionales de no ingerir
líquidos cuando se inicia con el tratamiento.
En el Grafico se demuestra que la principal causa de la nefropatía en los
pacientes de reciente ingreso que mantienen diuresis es la nefropatía diabética.
46
Del análisis se concluye que los hipertensos están en menor proporción, pero son
los que tienen mejores diuresis y por lo tanto mejor función renal residual, a diferencia
de los diabéticos que se distribuyen en todos los grupos de diuresis.
Al inicio del tratamiento los pacientes diabéticos se distribuyen en todos los
grupos de diuresis, en especial entre los 800 a 1200 ml de diuresis correspondiente al
38 %.
Luego de 3 meses del tratamiento los pacientes diabéticos se distribuyen en un
63 % en la abarra de diuresis menor a 100 cc, esto está en relación a múltiples factores.
Al inicio del tratamiento los pacientes hipertensos se distribuyen sólo en la barra
con diuresis mayor a 1200 cc/día lo que se correlaciona con la literatura mundial, en
donde los pacientes hipertensos tienen mejor función renal residual que los pacientes
diabéticos.
Luego de 3 meses del tratamiento los pacientes hipertensos s se distribuyen en
un 13 % en la abarra de diuresis menor a 100 cc, mientras que el resto de pacientes
permanecen con buena función renal residual.
Dentro de los factores que desencadenan deterioro progresivo de la función renal
residual tenemos las ultrafiltraciones por encima de 2.5 litros al día, y aunque la
anemia constituye un factor de riesgo independiente de complicaciones en este estudio
no se toman en cuenta parámetros bioquímicos, sino más bien datos que hagan
referencia al peso seco, hipertensión, ultrafiltraciones y edema.
47
CONCLUSIONES
Con los resultados del presente trabajo se concluye:
1.- Que el grupo de mayor prevalencia son los de sexo masculino en un 58 % en
relación al sexo femenino.
2.- Que el 38 % de casos corresponde al grupo etario entre los 45 a 65 años con
la mayor prevalencia de ERC en Hemodiálisis.
3.- El tiempo de vida en tratamiento de hemodiálisis lo lidera el grupo entre 2 a
5 años y el 8 % de casos son nuevos en el tratamiento mensualmente.
9.- De todos los pacientes nuevos, al iniciar el tratamiento más del 90 %
presentan diuresis al inicio del tratamiento y sólo 1 caso no presentaba diuresis por
cursan con obstrucción bilateral (ERC) obstructiva.
10.- Que los pacientes que mantienen diuresis al inicio del tratamiento el 50 %
presenta diuresis superior a 400 cc / día, mientras que un 37 % presenta diuresis
superior a 800 cc/ día, sólo un 13 % presenta diuresis superior a 1200 cc al día.
11.- Que la principal causa de la nefropatía en los pacientes de reciente ingreso
que mantienen diuresis es la nefropatía diabética.
12.- Que los hipertensos están en menor proporción, pero son los que tienen
mejores
13.- Que los pacientes diabéticos al iniciar el tratamiento se distribuyen en todos
los grupos de diuresis.
14.- Luego de 3 meses del tratamiento hay más pacientes diabéticos con
diuresis menor a 100 cc a diferencia de los hipertensos en quienes no varía la diuresis.
48
15.- Los pacientes hipertensos pierden menos la función renal residual luego de
3 meses de estudio.
16.- Los factores que desencadenan deterioro progresivo de la función renal
residual tenemos las ultrafiltraciones por encima de 2.5 litros al día, anemia, peso seco,
hipertensión, ultrafiltraciones y edema.
49
RECOMENDACIONES
Con las conclusiones se recomienda:
1.- Elaborar un estudio en el que se ingresen todos los pacientes de la Unidad de
Hemodiálisis del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo del IESS, para comparar
estos resultados con los otros grupos de pacientes.
2.- Que en los pacientes nuevos que inician tratamiento de hemodiálisis se mida
FRR no solo basándose en valores de creatinina plasmática y signos clínicos y
laboratorio, sino que se implemente un algoritmo y este quede grabado el sistema de
registros sobre la cantidad de diuresis que un paciente tiene al iniciar el tratamiento.
3.- Que todo el equipo multidisciplinario, en especial el área de nutrición y
médica elabore una hoja recolectora en donde se registre la modificación de la diuresis
en los pacientes que inician el tratamiento, para evaluar mejor el peso de los pacientes y
las cantidades de ultrafiltraciones durante las sesiones de hemodiálisis.
4.- Difundir estos resultados a los diferentes especialistas y demás equipos de
apoyo en las unidades de hemodiálisis para mejorar la calidad de vida y supervivencia
de los pacientes con ERC en V estadío.
50
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