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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TEMA
“Estudio comparativo de las técnicas quirúrgicas para reparación de
defectos de punta de dedos Hospital del niño Francisco De Ycaza
Bustamante 2009-2011”
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR
EL TITULO DE ESPECIALISTA EN
CIRUGIA PLASTICA-RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA
POSTGRADISTA:
Md.: Nelson Rodríguez Alvarado
TUTOR:
Dr. Ricardo Vargas Díaz
AÑO:
2013
GUAYAQUIL - ECUADOR
II
RESUMEN
El presente estudio comparativo de las técnicas quirúrgicas para reparación de
defectos de punta de dedos realizado en el Hospital del niño Francisco De Ycaza
Bustamante, de la ciudad de Guayaquil, de tipo descriptivo correlacional simple, de
diseño no experimental longitudinal retrospectivo, en el periodo comprendido entre
Marzo del 2009 a Marzo 2011, se evaluaron 100 casos cuyas edades oscilan entre 1
mes de edad hasta los 15 años. En donde se valoran los mecanismos de lesiones,
técnicas quirúrgicas empleadas, el estado nutricional, la estancia hospitalaria y las
complicaciones, con el objetivo de determinar el uso y la eficacia de las diferentes
técnicas quirúrgicas para reparación de defectos de punta de dedo. Los dedos son
importantes para el arte exploratorio, como los de un niño de diez meses están
siempre pronto a señalar, tocar, hurgar. Los niños están predispuestos a sufrir
accidentes y traumas a nivel de las manos lo cual ocasionan defectos de piel
especialmente de las puntas. La edad promedio fue 6.7 años sexo femenino, con
estado nutricional regular (54 %) de los cuales se encontró lesiones de origen
cortante, (70%), el cierre primario fue el tratamiento quirúrgico de elección, entre el
cual el uso de colgajos 82%, con una estancia hospitalaria fue en promedio 2 días.
La pérdida de la sensibilidad estuvo entre las principales complicaciones.
Palabras Claves: Técnicas quirúrgicas, punta de dedo, defectos de punta.
III
ABSTRACT
The sensation and movement are the primary functions of the hand through them is
explored and feels the environment, to be of vital importance to social
development as they allow to give a speech gestural expression, however is a
structure vulnerable to trauma . The fingers are important for art exploration, as a
child of ten months are always quick to point out, touch, poke. Children are prone
to accidents and trauma at the hands of which cause skin defects especially the
ends, knowing that there are mechanisms of injury as cutting, crushing and attrition
in general. In order to determine the use and effectiveness of different surgical
techniques for repairing fingertip defects was made a correlational descriptive study
of longitudinal nonexperimental retrospective Francisco Children's Hospital de Icaza
Bustamante "in which evaluated 100 cases of patients seen. The mean age was 6.7
years often female, with regular nutritional status (54%) of whom were found
cutting home injuries, one (70%), primary closure was the treatment of choice,
among which the use flaps by 82%, the average hospital stay was 2 days. The loss of
sensitivity was among the main complications.
Keywords: Techniques, fingertip, flap, defects, grafts
IV
ÍNDICE DE CONTENIDOS
1. Introduccion…………………………………………………………………………..……….………..………..9
1.1 Planteamiento del Problema….……………………………………………….……………..11
1.1.1 Preguntas de Investigacion……………………………………..…….…………….12
1.1.2 justificacion…………………………………………………………………………………13
1.2 Formulacion de los objetivos ....................................................................... 14
1.2.1 Objetivo general ................................................................................... 14
1.2.2 Objetivo especifico .............................................................................. 14
1.2.3 Hipotesis……………………………………………………………………………………..….15.
1.3 Variables………………………………………………………………………………………..………..16
1.3.1 Variables dependientes…………………………………………………………………..16
1.3.2 Variables independientes………………………………………………………………….16
1.3.3 Operacionalizacion de las variables………………………….……………………...16
2. MARCO REFERENCIAL……….…………………………………….……………………………………….17
2.1 Clasificacion de los traumas ..................................................................... 18
2.2 Atencion Primaria .................................................................................... 19
2.2.1 Pinzar y ligar los vasos ..................................................................... 21
2.3 Anestesia para las lesiones digitales .......................................................... 23
2.3.1 Bloqueo digital .................................................................................. 23
2.3.2 Bloqueo regional .............................................................................. 24
2.4 Anatomia de los dedos ............................................................................... 28
2.4.1 Generalidades ................................................................................... 28
2.4.2 Consideraciones quirurgicas ............................................................. 29
2.4.3 Amputaciones digitales..................................................................... 32
2.4.4 Deglobing injury de los dedos........................................................... 33
2.5 Tratamiento de las perdidas de piel en heridas que no afectan las puntas
de los dedos …………………………………………………………………………………………………….…..34
V
2.5.1 Injertos de piel parcial……….…….…………………………………………………….34
2.5.2 Injertos de piel total……….,………….…………………………………………………..35
2.6 Reconstruccion de los tejidos blandos de la mano..................…………………35
2.6.1 Introduccion………….……………………………………………………….………………35
2.6.2 Cicatrizacion de heridas por segunda intencion …………………………..36
2.6.3 Injertos de piel……………………..………………………………………………………..37
2.6.4 Colgajos…………………………………………….…………………………………………..38
2.6.4.1 Colgajos locales…………………………………………………………….…..41
2.6.4.1.1 Colgajo avance bilateral en V-Y……………………….…41
2.6.4.1.2 Colgajo avance palmar en V-Y ………………………..…42
2.6.4.1.3 Colgajo Tenar…………………………………………………….42
2.6 Complicaciones…………………………………………………………………………………44
2.8 Definicion de terminos relevantes………………………………………………..…45
2.9 Marco Legal. ………………………………………………….………………………………....46
3 MATERIALES Y METODOS……………….………………………………………………………………….42
3.1 Materiales ........................................................................................................ 48
3.1.1 Lugar de la investigacion ........................................................................ 48
3.1.2 Periodo de la investigacion..................................................................... 48
3.1.3 Recursos empleados ............................................................................... 48
3.1.3.1 Recursos Humanos………………………………………………………………….42
3.1.4 Universo y Muestra ................................................................................ 48
3.1.4.1. Universo………………….……………………………………………………….……48
3.1.4.1.1 Criterios de Inclusion……………………………………………….49
3.1.4.1.2 Criterios de Exclusion………………………………………….49
3.1.4.2 Muestra……………………………………………………………………………….49
3.2 Método ........................................................................................................... 49
3.2.1 Tipo de investigación ............................................................................. 49
VI
3.2.2 Diseño de investigación ......................................................................... 49
3.2.3 Procedimientos para la recolección de información .............................. 50
3.2.3.1 Instrumentos y técnicas de recolección de datos……………………50
3.2.3.2 Método de recolección de la información……..……………………….50
3.2.4 PLAN DE PROCESAMIENTO DE DATOS ..................................................... 51
3.2.4.1 Método y modelo para el Análisis de datos................................ 51
4. RESULTADOS ....................................................................................................... 52
5. DISCUSIÓN ........................................................................................................... 64
6. CONCLUSIONES ................................................................................................... 65
7. RECOMENDACIONES ........................................................................................... 67
8. BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………………………………………68
9. ANEXOS
A: Formulario de recolección de datos
B: Escala Visula Analoga Eva
C: Base de datos
D: Imagenes
VII
INDICE DE CUADROS
CUADRO Contenido Pag.
5-1: Mecanismo de lesion de los pacientes .............................................................. 53
5-2: Tecnicas quirurgicas empleadas en los pacientes estudiados............................ 54
5-3: Tipos de tecnica quirurgica de cierre primario .................................................. 55
5-4: Estado nutricional de los pacientes incluidos en el estudio ............................... 56
5-5: Edad de los pacientes ......................................................................................... 57
5-6: Sexo de los pacientes .......................................................................................... 58
5-7: Complicaciones presentes en estudio ............................................................... 59
5-8: Necesidad de hospitalizacion de los pacientes .................................................. 60
5-9: Según Escala Visual Analoga (EVA) prequirurgico inmediato………………………………………61
5-10: Según Escala Visual Analoga (EVA) a la 1 hora de posquirurgico……………………………….62
5-11 Según Escala Visual Analoga (EVA)a las 2 horas de posquirurgico …………..…………………63
VIII
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráficos Contenido pág.
5-1: Mecanismo de lesion de los pacientes .............................................................. 53
5-2: Tecnicas quirurgicas empleadas en los pacientes estudiados............................ 54
5-3: Tipos de tecnica quirurgica de cierre primario .................................................. 55
5-4: Estado nutricional de los pacientes incluidos en el estudio ............................... 56
5-5: Edad de los pacientes ......................................................................................... 57
5-6: Sexo de los pacientes .......................................................................................... 58
5-7: Complicaciones presentes en estudio ............................................................... 59
5-8: Necesidad de hospitalizacion de los pacientes .................................................. 60
5-9: Según Escala Visual Analoga (EVA) prequirurgico inmediato………………………………………61
5-10: Según Escala Visual Analoga (EVA) a la 1 hora de posquirurgico……………………………….62
5-11 Según Escala Visual Analoga (EVA)a las 2 horas de posquirurgico …………..…………………63
INTRODUCCIÓN
Uno de los grandes peligros en el tratamiento de las heridas de la mano,
principalmente si son abiertas, es la no evaluación de otro tipo de traumas asociados,
que pueden poner en peligro la vida del paciente.
El propósito principal es tratar la mayor cantidad de pacientes de una manera
eficaz y sencilla para disminuir las secuelas de deformidades existentes en la
sociedad por la no resolución de estos casos, que traerá en los niños problemas
funcionales y psicológicos.
El objetivo del estudio es comparar los resultados con la aplicación de
diferentes técnicas quirúrgicas para la reparación de los defectos de punta y así
revisar cual es la que menos complicaciones ocasiona y atender de forma oportuna y
eficaz a los niños que sufren de esta patología, teniendo en cuenta la parte funcional
y estética de los dedos.
En un estudio realizado por Fernández A. España 2008 publicado en la
Rev.Cir. Plást. Iberolatinoam, en cuales se detectaron de 80 pacientes el 70%
correspondieron a lesiones de punta de dedos y en estos casos las técnicas
convencionales de cobertura, que han probado su eficacia y sencillez, pueden aportar
soluciones adecuadas a cada paciente si son correctamente empleadas.
Se mencionan que las pérdidas de sustancia de pulpejos constituyen uno de los
motivos de consulta más frecuente en las salas de urgencia. El objetivo terapéutico
debe ir dirigido a aportar cobertura adecuada y sensible, manteniendo la máxima
longitud posible y prestando atención a la recuperación funciona. Según Del Piñal
F., 2008 Rev. Instituto de cirugía plástica y de la mano. España.
10
Las lesiones de punta de dedos son patologías quirúrgicas que afectan el 70%
de los pacientes que acuden a la urgencia de trauma de mano. Los defectos son
considerados según el mecanismo de trauma, mano, dedo, diámetro la pérdida de piel
y son tratados comúnmente por colgajos de avance locales como el colgajo de
Atasoy o V-Y encontrándose buenos resultados en cuanto a movilidad y sensibilidad.
Smith, J 2009.USA. Rev. American Society for Dermatologic Surgery
Naquira, L 2012, Colombia publica en la Rev. Colombiana de Ortopedia y
Traumatología un estudio retrospectivo sobre las lesiones de punta de dedo
relacionadas con actividades laborales y son una causa frecuente de consulta a los
servicios de urgencia.
Se revisaron 86 pacientes se evaluó edad, sexo, tipo de lesión, intervención
realizada y complicaciones asociadas, las complicaciones encontradas fueron,
necrosis, infección y dolor residual en 9 pacientes (10.5%), El 98% de los pacientes
presentaron recuperación completa de los arcos de movimiento; el tiempo promedio
antes del retorno laboral fue de 30 días.
En Ecuador los casos de lesión de punta de dedos ocasionados por diferentes
traumas se atienden en las emergencias de los hospitales y en la mayoría de los casos
no reciben atención especializada, pero no se han reportado ninguno trabajo
retrospectivo sobre estos casos.
Esta situación se agrava al no existir datos que manifiesten la magnitud del
problema a nivel nacional
Con el objetivo de identificar y evaluar las técnicas quirúrgicas correctas para los
defectos de punta de dedos, se realizó un estudio de tipo descriptivo correlacional,
de diseño no experimental, longitudinal y retrospectivo desde Marzo 2009 a Marzo
2011 en el HOSPITAL DE NIÑOS FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE, a
través de la revisión de historias clínicas análisis de instrumentos que evalúan estas
variables.
11
La edad promedio fue 6.7 años frecuentemente de sexo femenino, con estado
nutricional regular (54 %) de los cuales se encontró lesiones de origen cortante, un
(70%), el cierre primario fue el tratamiento quirúrgico de elección, entre el cual el
uso de colgajos en un 82%, la estancia hospitalaria fue en promedio 2 días. La
pérdida de la sensibilidad estuvo entre las principales complicaciones.
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En 2007 en Bogotá, Colombia se realizó un estudio descriptivo, prospectivo de
pacientes que consultaron al servicio de cirugía de mano de la clínica San Pedro
Claver, por presentar lesiones de punta de dedo relacionados con trauma laboral, se
incluyo 66 pacientes con 100 puntas lesionadas con seguimiento por 6 meses, la
mayoría son hombres, diestros, con lesión de un solo dedo ocasionados por un objeto
corto contundente, afectando al tejido blando y al lecho ungueal
En 2012 Dr. Luis Naquira, Hospital Pablo Tobón, Medellín- Colombia
realizaron un estudio retrospectivo sobre las lesiones de punta de dedo relacionadas
con actividades laborales y son una causa frecuente de consulta a los servicios de
urgencia.
Se revisaron 86 pacientes se evaluó edad, sexo, tipo de lesión, intervención
realizada y complicaciones asociadas, las complicaciones encontradas fueron,
necrosis, infección y dolor residual en 9 pacientes (10.5%), El 98% de los pacientes
presentaron recuperación completa de los arcos de movimiento; el tiempo pr4omedio
antes del retorno laboral fue de 30 días.
En 2009 Dr. Raymond Toledo Hospital Ángeles Metropolitano, México,
menciona que la punta de los dedos son las extensiones terminales de la mano y son
las partes que se lesionan con más frecuencia, la adecuada elección del tratamiento
12
depende de la edad, sexo, ocupación, mano dominante, mecanismo de lesión,
enfermedades asociadas y el uso futuro de la mano a reconstruir.
En 2008 Del Piñal F., García-Bernal F, Regalado J., Instituto de cirugía
plástica y de la mano De Piñal y asociados Santander. España, mencionan que las
pérdidas de sustancia de pulpejos constituyen uno de los motivos de consulta más
frecuente en las salas de urgencia.
El objetivo terapéutico debe ir dirigido a aportar cobertura adecuada y
sensible, manteniendo la máxima longitud posible y prestando atención a la
recuperación funcional.
Concluyen que existen distintas técnicas quirúrgicas para cubrir un mismo
defecto; para su empleo el conocimiento de la anatomía vascular es fundamental y
siempre se escogerá la mínima invasiva y de menor morbilidad.
Las pérdidas de piel en los pulpejos no tratadas correctamente van a favorecer
que las infecciones dañen mas tejido y empeore el cuadro, además que la mala
cicatrización va a producir retracción del tejido ocasionando secuelas como
deformidad, acortamiento del dedo afecto, favoreciendo a problemas sociales y
psicológicos ya que la mayoría de ellos están cursando etapa escolar, además de los
problemas funcionales.
La atención por especialidad, la reparación temprana y eficaz de estos casos
permite tener al paciente menos tiempo hospitalizado, menor complicaciones y por
ende secuelas.
1.1.1 PREGUNTAS DE INVESTIGACION
¿Cuáles son las ventajas de realizar un estudio comparativo entre técnicas
quirúrgicas para reparación de los defectos de la punta de los dedos?
13
¿La edad, mecanismo de lesión, estado nutricional, serán factores que intervienen en
la evolución natural de la cicatrización en los pacientes con defectos de punta de
dedos?
¿Los colgajos de avance locales son la mejor técnica aplicada para la reparación de
defectos de punta de dedos?
1.1.2 JUSTIFICACIÓN
Las lesiones de punta de dedos constituyen un problema mundial de salud, la
comunidad científica busca predictores para disminuir su incidencia. Debido a los
casos que llegan a la emergencia por este tipo de patologías es necesario tener el
conocimiento de las técnicas quirúrgicas que se pueden aplicar para resolver dichos
problemas.
Es conveniente realizar esta investigación debido al grupo etario inmerso que
sufre de traumatismo de mano con pérdidas de pulpejo pueden tener algún tipo de
complicación tanto estético como funcional al no corregir correctamente dicha
lesión, además de crear un problema psicológico y social en los niños, además que el
Hospital del niño Francisco De Ycaza Bustamante es uno de los mayores
instituciones que acuden los pacientes que sufren esta patología en la ciudad de
Guayaquil.
La relevancia de la investigación radica en que siendo indudable el aumento del
número de técnicas existentes para la reparación de los defectos de la punta de dedo,
se hace necesaria la búsqueda de protocolizar la técnica más adecuada y segura para
este tipo de pacientes.
Dicho estudio ayuda a resolver problemas de la sociedad al tratar bien estas
lesiones, y así tener menos secuelas en la parte afectada, en estos casos los dedos,
14
tanto como dolor al tacto o acortamiento de falange que va a repercutir a nivel
psicológico con más impacto en aquellos niños que están en etapa escolar.
Los pacientes beneficiados directos serán los pediátricos ya que dicho estudio
se realizara en el hospital del niño Francisco De Ycaza Bustamante, y anualmente
acuden unos 200 pacientes con trauma de mano, de estos, aproximadamente el 25%
presentan perdida de piel. Al realizar dicho estudio nos servirá de ayuda para
resolver de forma correcta las lesiones de punta de dedo que se presenten en la
emergencia, además de adquirir conocimientos que nos permitan actuar y corregir de
manera eficaz y correcta dichas lesiones.
1.2 FORMULACIÓN DE LOS OBJETIVOS E HIPÓTESIS
1.2.1 Objetivos General
Comparar los resultados obtenidos en las diferentes técnicas quirúrgicas
aplicadas en los pacientes pediátricos con defectos de la punta de los dedos en el
Hospital del Niño Francisco De Ycaza Bustamante en el periodo 1 de marzo 2009 a 1
marzo 2011.
1.2.2 Específicos
1. Puntualizar los tipos de lesiones que se producen a nivel de las puntas de los
dedos.
2. Establecer los factores que influyen en el momento de seleccionar la técnica
quirúrgica aplicada para el tratamiento de los defectos de punta de dedos
3. Determinar las complicaciones que existen al aplicar técnicas quirúrgicas más
complejas parar los defectos de punta de los dedos
15
4. Validar los resultados obtenidos al aplicar las técnicas quirúrgicas para reparación
de puntas de dedos.
1.2.3 Hipótesis
La aplicación de las técnicas quirúrgicas correctas que están relacionadas con la
reparación de los defectos de punta de dedos, beneficiaran a los pacientes pediátricos
con la recuperación eficaz y así evitar complicaciones y secuelas
1.3 VARIABLES
1.3.1 VARIABLES DEPENDIENTES
Técnicas quirúrgicas
1.3.2 VARIABLES INDEPENDIENTES
Defectos de punta de dedo
1.3.3 VARIABLES INTERVINIENTES
Edad
Sexo
Estado nutricional
Mecanismo de lesiones
Complicaciones
Hospitalización
16
1.3.4 Operacionalización de variables
Variables Definición Dimensión Indicador Escala
Dependiente
*Técnicas quirúrgicas
Es un procedimiento que implica la manipulación mecánica de las estructuras anatómicas
*Cierre primario *Cierre secundario
Injertos Colgajos Contracción epitelización
SI NO
Independiente
Defectos de punta de dedo
Diferentes tipo de lesiones en extremo distal de los dedos
Zonas Tipos de lesiones
Valoración clínica y fotográfica
Mayores Menores
Intervinientes
*Edad Cantidad de años que tiene un ser vivo
Años de vida Edad cronológica 1 A 5
*Sexo
Conjunto de características por las que se distingue entre individuos machos y hembras
Características fenotípicas: Masculino Femenino
Anamnesis hoja recolectora de datos
6 A 10 11 A 15 Hombre Mujer
*Estado nutricional
Es la situación en la que se encuentra una persona en relación con la ingesta y adaptaciones fisiológicas
Índice de masa corporal Talla Peso
Pliegue del panículo adiposo y peso.
Desnutrición *Normal Sobrepeso *Obesidad
* Mecanismo de lesión Es la manera el cual los tejidos sufren una injuria
Trauma cerrado Trauma abierto
Evaluación quirúrgica hoja de recolección de datos
Cortante Aplastamiento Atricción Quemadura
*Hospitalización
Ingreso en un hospital de una persona enferma o herida para su examen, diagnóstico y tratamiento
Tiempo Recursos físicos
Días Numéricos
1 A 5 6 A 10 11 A 15 16 Y MAS
*Complicaciones Acción de complicar una cosa, como una situación, un proceso, un trabajo, etc.
Cuidados postoperatorio Cuidados de la madre
Examen físico, hoja recolectora
Infección Necrosis Dolor residual Deformidad Ninguna
17
2. MARCO REFERENCIAL
2.1 MARCO TEORICO
La porción ósea de la mano está conformada por un polo central rígido
constituido proximalmente por el arco transverso del carpo y prolongado
distalmente, por el segundo y el tercer metacarpianos.
Sobre este polo se inserta los músculos dorsiflexores y palmiflexores de la
mano .En su aspecto radial se localiza el polo adaptivo de la oposición
conformado por el trapecio, el primer metacarpiano y sus falanges. En su lado
cubital se encuentra el polo adaptivo medial, conformado por el cuarto y el
quinto metacarpianos prolongados distalmente con las falanges de los dedos
medio, anular y meñique.
Camporro. Colbs (2008:120) en su estudio acerca de los Factores que
influyen en la elección de vasos receptores para la conexión de colgajos
libres en extremidades, manifestó: “Estos dos brazos adaptivos tienen la
capacidad de proyectarse hacia delante, convergiendo sus extremos y
conformando de esta manera la pirámide de la oposición”.
Para ello es indispensable la existencia de un arco transversal
metacarpiano móvil, el cual se aplana cuando el individuo abre su mano, y se
hace muy evidente durante las distintas fases de la pinza.
El traumatismo ocasiona daño hístico y desencadena el fenómeno
inflamatorio con la presencia de un edema intersticial con alto contenido de
fibrina; ésta se deposita en los espacios y superficies de deslizamiento de los
diversos elementos móviles de la mano, como superficies articulares, cápsulas,
18
tendones y ligamentos. La fibrina obrará como un adhesivo que limita el
desplazamiento de dichas estructuras.
2. 1 .1 CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMAS
La piel, en términos generales, es el órgano que condiciona la integridad
funcional de todas las estructuras anatómicas subyacentes, y cualquier proceso
que altera su normalidad puede producir, especialmente en las manos, debemos
ante todo tratar de clasificar las diferentes posibilidades que se presentan más
comúnmente.
Uno de los sistemas que se emplean para clasificar dichas lesiones es
aquel que está en íntima relación con el mecanismo de producción de las
heridas; así, es posible distinguir, ante todo, dos grandes grupos de lesiones, a
saber: las cortantes y las producidas por aplastamiento. Sin embargo, vemos
también con mucha frecuencia heridas de la piel que se podría llamar
especiales en las cuales el mecanismo de producción es generalmente
característico y en cada uno de ellas el tratamiento es casi siempre diferente.
A este grupo pertenecen las quemaduras, las heridas por explosivos, las
mordeduras, las avulsiones por anillo, los cuerpos extraños, las heridas por
fuego, por sierra eléctrica, la inyección a presión de sustancias industriales, etc.
Asimismo, hay que considerar, como caso muy particular, el traumatismo
cerrado, en el cual no existe pérdida en la continuidad de la piel o en el que la
herida o las heridas cutáneas no son muy importantes.
Según el Ministerio de Salud de México (2010: 50) en el Catalogo
maestro de prácticas clínicas. Diagnóstico y Manejo integral de las lesiones
traumáticas de mano. Se indica: “Otro de los sistemas de clasificación es el
que relaciona las heridas anteriormente mencionadas con el tiempo
19
transcurrido, el estado de contaminación, la posibilidad de contacto con
gérmenes específicos, la cantidad, la calidad de pérdidas cutáneas o ambas
cosas, el sitio anatómico , la extensión de la herida, los antecedentes de
enfermedades asociadas”.
Los antecedentes personales de heridas anteriores (amputaciones,
cicatrices, disfunciones previas, etc.), el tipo de trabajo que desempeña el
paciente, su situación socioeconómica, los hábitos (diestro, zurdo), el
coeficiente intelectual, el estado psíquico (esquizofrenia, etc.), al edad y tal vez
otros factores que pueden llegar a ser importantes en un caso particular.
Entonces como frente a cada paciente se debe ante todo proceder a investigar,
mediante un interrogatorio adecuado, las características que rodean un caso
determinado.
Antes de iniciar cualquier gesto quirúrgico, ya que el cuidado de las
heridas estará condicionado por la influencia que ejercen en ellas uno o varios
de los factores antes enunciados.
2.2 ATENCION PRIMARIA
A continuación hay que considerar cuál deber ser la actitud del cirujano
cuando recibe a un paciente que tiene una herida en su mano.
En primer lugar, es necesario tratar de disminuir el dolor y la angustia.
Por fortuna, en la mayoría de los casos basta con utilizar algunas palabras
tranquilizantes y, por lo general, el uso de analgésicos corrientes es suficiente
para calmar el dolor. Simultáneamente, si la herida está sangrando se debe
tratar de controlar la hemorragia. Con tal fin se han descrito sistemas que vale
la pena analizar y comentar: Torniquete. Existen dos clases de torniquetes, el
arterial y el venenoso.
20
El arterial, la presión aplicada proximalmente a la herida es superior a la
presión sistólica del paciente, y se obtiene así el colapso de las arterias y de las
venas superficiales y profundas. Este torniquete logra el control de la
hemorragia, pero si la anoxia de los tejidos distales al torniquete dura más de 2
horas, aparecerán signos de isquemia que pueden ser irreversibles, debido a
fenómenos de lisis de las células endoteliales en los pequeños vasos arteriales y
venenosos periféricos.
Si la presión del torniquete no se efectúa con un manguito neumático
suficientemente ancho, sino con el sistema muy popular en nuestro medio que
utiliza (un pañuelo y un palo) que se va ajustando hasta que desaparezca el
pulso radial, entonces la presión que ejerce tal torniquete sobre los nervios
periféricos contra los huesos del brazo o antebrazo, en un área muy angosta,
puede producir en ellos fenómenos de isquemia local, en el sitio de aplicación
del torniquete, que alterarán la conductibilidad de dichos nervios y
desencadenarán trastornos sensitivos y parálisis motoras a veces irreversibles.
2,6
Como señala Coiffman. F (2009: 85). En su estudio de Cirugía
plástica, reconstructiva y estética. “También debe tenerse en cuenta que, al
emplear un torniquete arterial, aparece, al cabo de unos 15 a 20 min, un dolor
de tipo isquémico de intensidad rápidamente creciente, en un paciente que ya
sufre el dolor producido por el traumatismo inicial”.
La otra clase de torniquete es el de tipo venenoso, en el cual la presión
aplicada es inferior a la presión sistólica, a fin de obtener así el colapso
únicamente de las venas superficiales. Este torniquete no logra, por tanto, el
control de la hemorragia, sino que, por el contrario, la aumenta a nivel de
herida.
21
2.2.1 Pinzar y ligar o electrocoagular los vasos (a ciegas).
Este método debe proscribirse para controlar la hemorragia de una herida
localizada especialmente en la palma de la mano, debido a que existen allí
numerosos paquetes vasculonerviosos, y no pocas veces hemos visto que la
pinza controla el sangrado pero lesiona al mismo tiempo alguno de los nervios
periféricos.
2.2.2 Aplicar en la herida sustancias con el propósito de (disminuir el tiempo de
coagulación).
Este método ha sido siempre ineficaz y, además, cualquiera de las
sustancias empleadas puede producir una lesión adicional de los tejidos
expuestos y aumentar, según el caso, las posibilidades de infección. 14
2.2.3 Moderada comprensión local sobre la herida y elevación de la mano por
encima de las aurículas.
Es tal vez el sistema para control de hemorragia que tiene menos
morbilidad. Así, se puede controlar la hemorragia prácticamente en la gran
mayoría de los casos. Se insiste en que la compresión local debe ser moderada
y no muy intensa ni con vendas elásticas apretadas, porque, en este caso, el
dolor aumentará a gran velocidad.
Por otro lado, la comprensión debe aplicarse exactamente sobre la
herida, pues si el vendaje se coloca también por encima de ella actuará en la
mayoría de los casos como un torniquete venenoso.
Como observa Gerster, B. (2007:25). “Una vez controlados el dolor,
la angustia y la hemorragia, se puede proceder sin apresuramientos a la
atención de la herida propiamente dicha.”
22
Esto significa que no es necesario precipitarse y efectuar de urgencia una
intervención quirúrgica completa, como ocurre, en ocasiones, cuando se trata
de salvar la vida de un paciente que ha sufrida heridas en el tórax, abdomen o
cráneo
Por tal motivo, el cirujano puede darse el lujo de elaborar una historia
clínica, analizar e interpretar detenidamente el resultado del interrogatorio, y
en los casos que no se presentan una hemorragia importante y que, por tanto,
no han requerido control de hemorragia, habrá también tiempo suficiente para
valorar el resultado de un examen funcional preoperatorio, que, cuando se
efectúa en niños o en pacientes simuladores, es muy difícil de interpretar.
Asimismo, si el caso lo requiere, se puede solicitar la cantidad de
radiografías, exámenes de laboratorio o ambas cosas, siempre que se
consideren necesarias en cada caso particular
Una vez que se ha llegado al diagnóstico de las lesiones, hay tiempo
también para comentar con el paciente o con los familiares el plan de
tratamiento que se va a efectuar.
Este plan de tratamiento estará condicionado no sólo por la influencia que
en él ejercen las respuestas al interrogatorio y la interpretación del examen
clínico, sino que en muchas ocasiones tendrá que tenerse en cuenta la voluntad,
el coeficiente intelectual, la profesión y el estado socioeconómico del paciente
o de sus familiares.
Si se trata de un niño, ya que, en muchos casos estos últimos factores
podrán impedir al cirujano iniciar procedimientos de reconstrucción que
requieren varias operaciones y que, por tanto, implican tiempos prolongados de
incapacidad.
23
Finalmente, este período de tiempo que transcurre entre el momento en
que se recibe al paciente y la iniciación de la reconstrucción quirúrgica puede
prolongarse aún más, si el cirujano decide utilizar el método de tratamiento
denominado (urgencia con operación diferida), cuyas consideraciones se
tratarán más adelante.
Existen excepciones: lesión en los grandes vasos en el plexo braquial;
casos que van a ser reimplantados, y casos en los que se sospecha
contaminación con gérmenes específicos (tétanos, gangrenas gaseosa, etc.) o
con venenos por mordeduras de animales (culebras, escorpiones, etc.), pues en
estos pacientes sí debe procederse a efectuar el tratamiento quirúrgico con
absoluta urgencia.
Otra excepción intermedia en cuanto a rapidez para proceder
quirúrgicamente se refiere al traumatismo cerrado que se asocia a intenso
edema, o hematoma o ambos, pues en tales pacientes preferible no esperar la
reabsorción de estos líquidos extracelulares, ya que, mientras tanto, puede
desencadenarse un síndrome agudo del túnel del carpo y producir en el nervio
mediano lesiones isquémicas por comprensión, que sólo son buen pronóstico si
se secciona prontamente el ligamento anular anterior del carpo.
2.3 ANESTESIA PARA LAS LESIONES DIGITALES
Simultáneamente con la elección del plan de tratamiento, el cirujano
debe decidir sobre el tipo de anestesia más indicado para cada caso particular.
En muchas ocasiones la anestesia está condicionada por: la edad del
paciente; si se va a utilizar o no un torniquete arterial durante la intervención y
por cuánto tiempo se calcula que va a ser necesario mantenerlo, pues si no se
24
utiliza anestesia general, bloqueo axilar o intravenoso el torniquete sólo podrá
ser tolerado por el paciente aproximadamente durante 20 min antes de que
aparezca dolo de tipo isquémico; tipo de lesión; la voluntad del paciente, etc.
2.3.1. BLOQUEO DIGITAL
Cuando se desea bloquear los nervios colaterales en la base de los dedos es
conveniente que la inyección del anestésico, es decir, la punta de la aguja se
coloque muy cerca del nervio con el objeto de poder utilizar poco volumen de
líquido (unos 2-30 ml) y evitar así que volúmenes exagerados produzcan un
efecto de torniquete mientras ocurre la reabsorción en vasos sanguíneos de
poco calibre y que pueden a veces hacer fenómenos de espasmo, sobre todo si
se usan simultáneamente vasopresores.
Recordar que dichos nervios colaterales no se encuentran en la cara
lateral de los dedos, y que cada uno da inervación a la mitad interna o externa
del dedo que le corresponde por su cara palmar y lateral, así como también a la
mitad distal del dedo por su cara dorsal, así que es suficiente introducir sólo el
bisel de la aguja por la cara palmar en la base de los dedos, perpendicularmente
para llegar al sitio adecuado.
2.3.2. BLOQUEO REGIONALES
En la muñeca es fácil colocar la punta de la aguja cerca del nervio
mediano si se introduce verticalmente el bisel de la aguja entre el palmar
mayor y el menor y se profundiza 0,5 cm en las personas pocas obesas. Igual
técnica se utiliza para bloquear el nervio cubital en la muñeca, si se inyecta
perpendicularmente en el canto interno del tendón del cubital anterior y a nivel
del codo en la gotera epitróclea olecraneana.
También es posible bloquear todas las ramas del plexo braquial por vías
supraclavicular, axilar o según la técnica intravenosa.
25
Antes de comenzar el tratamiento quirúrgico de urgencia en una herida de
la mano, el cirujano debe tener en cuenta cuáles son los objetivos primordiales
que tienen que lograrse, no importa cuál sea la lesión que se presente.
Son dichos objetivos:
Control de la infección. No existe la menor duda de que, para lograr dicho
objetico, el principal gesto quirúrgico consiste en efectuar una buena limpieza
mecánica de la herida con abundante suero fisiológico, con el propósito de
poder eliminar coágulos, cuerpos extraños, etc., y que, para limpiar bien una
herida, es necesario anestesiar previamente y, a veces, también es conveniente
utilizar un torniquete arterial a fin de controlar la hemorragia que se pueda
producir durante el lavado.
La bondad de los antisépticos y de los antibióticos locales o parenterales
no ha sido bien demostrada; sin embargo, se usan casi sistemáticamente. De
todas maneras, lo recomendable es no usar antisépticos locales que alteren el
color de la piel, pues también se sabe que otro de los factores importantes para
controlar la infección consiste en retirar los tejidos no viables de la herida, y
que no de los parámetros que más ayuda a determinar la vitalidad de la piel son
los cambios en su coloración, desde el punto de vista vascular.
En ocasiones, la vitalidad de los tejidos y, especialmente, de la piel es
difícil de determinar, a pesar de que el cirujano experimentado aprecie los
cambios de color, el tipo de hemorragia arterial o venosa al corte o después de
retirar momentáneamente el torniquete y, en tales casos, es preferible no
tomar determinaciones apresuradas, sino más bien diferir la resección de los
tejidos y, sobre todo, de la piel, hasta que aparezcan signos más claros de
isquemia, 24 a 48 horas más tarde.
26
Pero tal vez el error que con más frecuencia se comete y que desencadena
el mayor número de infecciones postoperatorias en el tratamiento de urgencia
de las heridas de las mano consiste en considerar bien lavar las heridas que aún
presentan diferentes estados de contaminación, y la culpabilidad en muchas de
las (heridas que se infectan) se debe a que el cirujano siente una (compulsión)
por suturar heridas.
Se actúa según aquel famoso enunciado que dice: “toda herida debe
considerarse contaminada si llega antes de las 6 a 8 primeras horas de ocurrida
y debe considerarse infectada si llega posteriormente”, en tal enunciado se
acepta tácitamente que toda herida puede suturarse si llega en las primeras
horas. Pero, sin negar que el tiempo transcurrido sea muy importante para
pronosticar las posibilidades de infección, no debe ser éste el único parámetro,
ya que obviamente existen diferentes estados de contaminación, algunos de los
cuales no permiten efectuar una sutura de urgencia.
Desafortunadamente, es muy difícil describir y agrupar cuáles son las
heridas (contaminadas simplemente) que pueden ser suturadas o cubiertas con
injertos o colgajos cutáneos.
Como menciona Fernández. A. (2007). En su estudio de Revisión
clínica de 10 técnicas tradicionales para cobertura de lesiones de puntas de
dedo: “Así, la única manera racional de tomar una decisión en cuanto a si se
sutura o no de urgencia una herida es valorar, los factores asociados, el
mecanismo de producción, el agente lesionante, el medio ambiente donde
ocurrió la lesión, el estado general y nutricional del paciente, el tiempo
transcurrido y, sobre todo, el aspecto clínico de la herida”
27
Es bueno recordar que las heridas producidas por mordeduras, por espinas
de pescado, por elementos vegetales y por machete contienen gérmenes
altamente patógenos y que las quemaduras tienen enorme tendencia a la
infección.
En ocasiones pueden verse entonces heridas que, pesar de llevar menos
de 6 horas de ocurridas, presentan signos claros de inflamación local: calor,
dolor, rubor, tumor y a veces hasta secreción purulenta. 5, 6,7
Por supuesto que una herida infectada debe (des-suturarse). En todo caso,
la recomendación más acertada es: ante la más mínima duda, de acuerdo a los
parámetros antes descritos, no deben suturarse de urgencia las heridas, pues se
pasará fácilmente de la contaminación a la infección.
Asimismo, practicar suturas a tensión es uno de los actos quirúrgicos que
con mayor frecuencia favorece la isquemia cutánea, seguida de necrosis y, por
supuesto, de infección. Suturar sin tensión es tal vez, en muchos casos, un
gesto quirúrgico que exige del cirujano una gran experiencia, pues la
interpretación de los signos indicativos de si una sutura va o no a quedar tensa
puede ser muy difícil en un caso particular debido a la elasticidad propia de la
piel. 2, 5, 6,7
Muchas veces, por ejemplo, pasa inadvertido valorar si falta o no piel, ya
que a veces no es necesario que exista una pérdida real de piel, sino que él solo
edema postraumático puede ocasionar una pérdida aparente de piel y la sutura
quedará tensa.
28
Por tal motivo, si hay dudas, también es recomendable considerar las
pérdidas aparentes como si fueran reales y proceder entones bien sea a obtener
una cicatrización primaria cubriendo la herida de urgencia o al cabo de algunos
días con injertos dermoepidérmicos, con colgajos o con ambas osas, o planear
una cicatrización por segunda intención, la cual, a pesar de ser un poco más
demorada, no ofrece tanto riesgo de infección como se ha pretendido hace
creer.
En resumen y aunque parezca contradictorio, muchas veces, para
controlar y prevenir una posible infección, es mejor no suturar de urgencia la
piel cuando:
La herida está contaminada y existen dudas de una limpieza eficiente. La
herida presenta colgajos de dudosa vitalidad. Cuando hay dudas de si la sutura
va a quedar a tensión.
En estos casos, se procederá en el período postoperatorio inmediato a
mantener limpia la zona cruenta con curaciones locales, hasta que
desaparezcan las dudas y, al cabo de unos pocos días, se practicará una
cobertura secundaria precoz por medio de suturas, injertos o colgajos.
2.4 ANATOMIA DE LOS DEDOS
2.4.1 GENERALIDADES
La piel digital dorsal, en su límite más distal al llegar a la uña hace un
repliegue y forma un fondo de saco constituido por la matriz ungueal, el cual se
desprende el lecho de la uña, que a su vez se convierte distalmente en la piel de
la punta del dedo y luego en la piel del pulpejo.
29
Si se observa un dedo por el dorso se puede dividir la región comprendida
entre los pliegues naturales de extensión a nivel interfalángico distal y el
extremo más proximal de la una, en dos partes casi de igual tamaño, de las
cuales la primera corresponde al sitio de inserción del mecanismo extensor por
el dorso y del flexor profundo por la palma en la falange distal, y la segunda
corresponde a la proyección cutánea del fondo de saco que es la matriz
ungueal. Asimismo, la uña se puede dividir en dos mitades, casi de igual
tamaño que los dos anteriores, a saber, una proximal y otra distal.5.6
La punta del dedo propiamente dicha comprende la región más distal de
aquél, en la cual no existe componente óseo.
Si se observa un corte longitudinal del dedo es posible apreciar los límites
anteriores y su proyección a las superficies cutánea y ungueal. Si se traza,
además una línea axial, se divide la región en una zona dorsal, que comprende
los números 1, 2, 3,4 y 5, y una zona palmar que comprende las letras A, B, C,
D, E, obteniendo una división desde el punto de vista práctico para poder
comprender el tratamiento recomendado en las diferentes lesiones que afectan
esta región de la falange distal.
2.4.2 CONSIDERACIONES QUIRURGICAS
La división que acabamos de enunciar nos ha servido para determinar la
conducta que se debe seguir cuando existen problemas de cobertura cutánea en
esta área, siempre y cuando no queramos tratar las pérdidas de piel con el
método de la cicatrización por segunda intención, el cual especialmente en los
niños de magníficos resultados.
Vemos así que, cuando el traumatismo produce pérdida parcial o total de
las regiones 5-E y 4-D, la cobertura se puede efectuar con colgajos
neurovasculares de avance, bien sea centrales o laterales del tipo V-Y, según la
técnica descrita por Kutler o Atasoy.2, 6,8
30
Cuando se ha perdido parcial o totalmente la zona 3-C, no se justifica
verificar procedimientos de cobertura cutánea, con injertos o colgajos a
distancia, pues la uña quedará sin su soporte óseo y crecerá incurvada hacia la
región palmar, y se convertirá así en un elemento anti funcional y antiestético.
Además, a este nivel no es posible recurrir a un tipo de cobertura como
en el caso anterior, puesto que ya no existe piel para avanzar un colgajo tipo V-
Y. Por tales motivos es `preferible resecar la falange hasta el límite proximal de
la zona 2-B, así como el lecho, la uña y la matriz ungueal. En esta forma se
obtiene suficiente cantidad de piel palmar sensible para cubrir el hueso sin
necesidad de diseñar colgajos a distancia.
Como señala Bruner, J. (2008) en su estudio acerca Los factores de
seguridad en el uso del torniquete neumático para la hemostasia en la cirugía
de la mano en inglés: “Cuando el traumatismo produce pérdidas de la zona 2-
B, se debe considerar si se justifica para el paciente, según sus necesidades y su
voluntad, conservar o no la inserción de los tendones flexor y extensor. “
Si se decide conservar dichas inserciones que dejarán un muñón muy
funcional, habrá que diseñar alguno de los colgajos regionales descritos con tal
fin (colgajo cruzado, tenar, bandera, etc.)
Hay que recordar que tales colgajos dejarán como resultado final una piel
con sensibilidad más o menos escasa y que para confeccionarlos, es necesario
practicar por lo menos dos intervenciones quirúrgicas que dejarán una cicatriz
adicional en la zona dadora. Si por el contrario, se decide sacrificar la zona 1-
A, se procederá a desarticular, o aun a resecar el extremo más distal de la
falange intermedia hasta obtener suficiente cantidad de piel para cubrir el
hueso y se practicará una sutura cutánea sin tensión.
31
Finalmente, es posible encontrar lesiones en las cuales se ha perdido una
o varias de las regiones del 5 al 1 o de la E a la A, con pérdida ósea o sin ella a
diferentes niveles. En cada una de estas posibles combinaciones se tendrán en
cuenta los conceptos antes enunciados cuando ha habido pérdida ósea.
Pero si la falange distal está conservada y sólo se han perdido elementos
dorsales , se sacrificará hueso en sentido distal a proximal con el propósito de
lograr una cobertura con la piel palmar sensible teniendo también en cuenta
que, si sólo queda conservada menos uña de la que se encuentra en la zona 3,
esta se encorvará, pero, si se pierden sólo elementos de la zona 5,4,3 o más
proximalmente, se deberá por el contrario conservar la falange y cubrir el
hueso con un colgajo regional o a distancia.14,20,24
Si por el contrario, se pierde sólo la piel palmar de la E a la A, sin
pérdida ósea ni pérdida de los elementos dorsales, será necesario practicar una
cobertura, bien sea con injertos de piel parcial o total, bien con colgajos
regionales.
En el pulgar es posible, además, lograr la cobertura de la mayor parte de
su pulpejo por medio de un gran colgajo por deslizamiento que comprende toda
la piel palmar proximal a la lesión. Este procedimiento no debe emplearse en
los otros dedos, pues las incisiones laterales seccionan los vasos que irrigan la
piel dorsal. También en estos casos puede emplearse un colgajo neurovascular
pediculado que se obtiene de la cara lateral interna de los dedos medio o anular
(Littler)
32
2.4.3 AMPUTACIONES DIGITALES
En estos casos, el problema de la cobertura cutánea para obtener un
muñón de amputación funcional consiste en lograr una sutura sin tensión con
piel local sensible. Esto significa que no se debe tratar de conservar longitud
ósea a costa de disecar, deslizar o recurrir a colgajos regionales, sino que, por
el contrario, es recomendable en todos los casos acortar el hueso hasta obtener
piel suficiente para poder, lograr una sutura de la piel dorsal con la palmar, o
viceversa, sin tensión.3,23
Debemos recordar que también es necesario, en estos casos, disecar los
paquetes vasculonerviosos colaterales, con el objeto de ligar las arterias y de
practicar bajo moderada tracción distal el corte de los nervios, un poco más
proximal al nivel de la amputación ósea. 3
En cuanto a los tendones extensores, el nivel de su corte corresponderá al
nivel del corte óseo. Pero el corte de los tendones flexores, bien sea sólo del
profundo, si la amputación es distal a la base de la falange intermedia, o de
ambos, si la amputación es proximal a dicho nivel se hará también bajo
moderada tracción distal.
No es conveniente tampoco suturar entre sí el tendón flexor o los
tendones flexores al tendón extensor, puesto que así se produce un síndrome de
la cuadriga, descrito por el Dr. Verdan, y que consiste en que el tendón flexor
del dedo amputado, fijo al del extensor, limita la excursión de los otros tres
tendones que conforman el flexor común, y así la mano pierde fuerza en la
función del agarre.
33
2.4.4 DEGLOBING INJURY DE LOS DEDOS
Este tipo de lesión sui generis consiste en la avulsión circunferencial
proximodistal o distoproximal de la piel parcial o totalmente en toda o casi
toda la longitud del dedo, con afectación en uno o ambos vasculonerviosos o
sin ella,, y a veces con afectación de los tendones con lesiones osteoarticulares.
En estos casos deben entonces valorarse muy bien las lesiones asociadas a la
avulsión de la piel para poder tonar una decisión de la conducta que se ha de
seguir. 4, 9,10
Si la lesión sólo afecta la piel, se valorará su viabilidad y, si hay dudas,
no se deberá suturar. En ocasiones, en las avulsiones circunferenciales
proximodistales es posible suturar sin tensión sólo la piel palmar, ya que el
dedo en reposo permanece en moderada flexión.
Cuando en la avulsión circunferencial se pierden la piel y la uña, la
cobertura cutánea por medio de un injerto o de un colgajo tubular deja
generalmente un dedo antiestético, más o menos rígido e insensible, motivo por
el cual tal vez sea preferible proceder a una amputación, excepto en el dedo
pulgar, donde sí se justifica conservar su longitud ya que posteriormente es
posible practicar un colgajo sensible neurovascular.17, 21
34
2.5 TRATAMIENTO DE LAS PÉRDIDAS DE PIEL EN HERIDAS QUE NO AFECTAN
LAS PUNTAS DE LOS DEDOS
En estos casos es necesario determinar si la zona cruenta se va a cubrir
inmediatamente o al cabo de algunos pocos días y decidir si la cobertura se
hará con injertos de piel parcial o de piel total o con colgajos cutáneos o
musculo cutáneos, bien sean rotatorios, a distancia o libres.14,16
Si la herida es limpia, nítida, reciente, sin signos de contaminación, no
hay duda de que la cobertura se puede efectuar como procedimiento de
urgencia. De lo contrario, se procederá a una cobertura secundaria precoz.
Si existen elementos nobles expuestos en la zona cruenta (huesos
fracturados o no, articulaciones, tendones, nervios o vasos importantes) o si se
planea una reconstrucción secundaria de tales estructuras, la cobertura ideal se
hará con colgajos. Pero en vista de que para el diseño de un colgajo se requiere
que el cirujano haya adquirido algún tipo de experiencia, esta situación puede
obviarse por medio de la cobertura con un injerto provisional, o sea que se
diferirá el colgajo como procedimiento secundario.19
2.5.1 INJERTOS DE PIEL PARCIAL
Se obtienen con dermatomos, cuchillas de afeitar o barberas, que efectúan
un corte paralelo a la superficie dadora. En general, estos injertos se
revascularizan muy rápidamente y pueden cubrir pequeñas o enormes pérdidas
de la piel. En pacientes de piel pigmentada se prefiere como zona dadora la
palma de las manos o la planta de los pies. S utilizan preferentemente para
cubrir pérdidas de piel en el dorso de las manos, pero cuando son un poco
gruesos y se colocan en la región palmar, con el tiempo se adaptan muy bien y
adquieren la calidad de esta zona receptora.24, 25
35
2.5.2 INJERTOS DE PIEL TOTAL.
Se obtiene de la región inguinal, el pliegue del codo o el puño, de la cara
interna del brazo, etc. Casi siempre son de forma elíptica y, por lo general, se
utilizan para cubrir pequeñas pérdidas de piel que se encuentran en condiciones
ideales, como aquellas que aparecen en cirugías electivas (resección de
cicatrices, sindactilias, etc.). Con el tiempo adquieren mejor sensibilidad que
los injertos de piel parcial. Su forma y su tamaño son muy similares a los de la
pérdida de piel que van a cubrir.21, 23
2.6. RECONSTRUCCIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS DE LA MANO
2.6.1 INTRODUCCIÓN
El objeto básico del manejo de las lesiones de tejidos blandos de la
extremidad superior es conseguir la cicatrización primaria es necesaria para
minimizar la reacción inflamatoria y, por lo tanto, evitar el endurecimiento de
las pequeñas articulaciones y la formación de numerosas cicatrices.11, 12
El abordaje quirúrgico para la reparación de los defectos de tejidos
blandos de la extremidad superior incluye injertos de piel, colgajo y
transferencias libres de tejido. Se debe elegir el procedimiento más simple
posible que proporcione la mayor reposición hística, según el requerimiento
clínico. Algunas consideraciones que determinan la elección del tratamiento
definitivo incluyen: mecanismo de la lesión, tamaño del defecto, localización y
estado de la herida, asociación a lesiones de otras partes de la extremidad
superior, edad, sexo, estado general de salud y ocupación del paciente.
El tejido dañado cuya supervivencia sea incierta deberá conservarse e
inspeccionarse posteriormente en cuanto a su viabilidad. Si la pérdida es
36
segura, habrá que retirarse y reemplazarse antes de que la reacción inflamatoria
o la infección compliquen la herida.11, 18
En cuanto a la selección de los sitios donantes para la reconstrucción de
los tejidos blandos de la mano, esta es en sí misma superior a cualquier otro
sitio del cuerpo. La compatibilidad del tejido es inmejorable y la recuperación
de la sensibilidad es superior a la que cualquier otro tejido con todos los
cuidados pueda suministrar, debido a que las heridas se encuentran en la misma
región. Sin embargo, esto no siempre es posible.
Sobre todo al seleccionar el sitio donante los resultados que se alcancen
para la mano lesionada deberán justificar la desfiguración de cualquier otra
parte del cuerpo y todos los problemas que se derivan de tomar tejidos de otros
sitios donantes.
2.6.2 CICATRIZACIÓN DE HERIDAS POR SEGUNDA INTENCIÓN
El tratamiento conservador con cambio de vendajes es un método
aceptable de manejo para las amputaciones de punta de dedo que se limitan a
tejidos blandos en niños y adultos con defectos de hasta 1 cm.
La principal ventaja de esta cicatrización de herida por segunda intención
es el llevar el tejido normal de la pulpa a la punta misma del dedo. La
cicatrización ocurre entonces tanto por contracción de tiempo prolongado de
cicatrización, que requiere de 3 a 6 semanas en total, y la posible
hipersensibilidad del muñón. Si no se sospecha infección, el vendaje no debe
cambiarse tan a menudo, pues puede alterarse la epitelización. Los principios
del tratamiento conservador de las quemaduras tienen aplicación en este caso.10
37
2.6.3 INJERTOS DE PIEL
La mano debe constar de una superficie dorsal y otra palmar, cada una
con diferentes requerimientos cuando se considera el reemplazamiento de piel.
La piel del dorso de la mano debe ser delgada y suficientemente laxa para no
restringir a flexión; además debe proporcionar un adecuado cubrimiento a los
tendones y las articulaciones. La piel palmar debe ser más gruesa y áspera sin
que comprometa la movilización, pero sobre todo, debe conservar la función de
sensibilidad. 11
Los corpúsculos de Meissner y Pacini existen casi exclusivamente en la
piel de los dedos y las áreas genitales. Por lo tanto, la piel palmar no puede ser
sustituida a plena satisfacción con injertos comunes, debido a que sólo la piel
lampiña puede aportar estas características dérmicas especiales en cuanto a los
mecano receptores nerviosos.
Los injertos de piel se clasifican en injertos de grosor total y parcial. Los
injertos de grosor total se utilizan principalmente para pequeños defectos. Sus
ventajas incluyen la protección que brinda el cubrimiento por un tejido más
grueso, el establecimiento de una mejor sensibilidad y la menor contracción
frente a los injertos de grosor parcial. 6,7
Las desventajas incluyen la menor integración frente a los injertos de
grosor parcial debido a la mayor distancia que deben recorrer las papilas
capilares para alcanzar las capas celulares de la piel. Adicionalmente, existe
una menor porción de piel donante disponible para usar como injerto de grosor
total frente a los injertos de grosor parcial. Para minimizar la deformidad
estética asociada del sitio donante. Beasley sugiere el surco palmar de la
muñeca para injertos pequeñas de piel de grosor total junto con el pliegue
inguinal carente de vello para los injertos mayores.
38
Los injertos de pile de grosor parcial se utilizan más frecuentemente para
el cierre de defectos mayores, así como para obtener un cierre de defecto
primario tardío de las heridas. Se pueden emplear técnicas más complicadas de
colgajos de tejidos blandos de forma secundaria sólo si están indicadas.
La mayoría de las heridas se cubren mejor por injertos de
aproximadamente 0.038 cm de grosor en adultos y un poco más delgada en los
niños. Los injertos mayores de 0.045 cm sólo están indicados esporádicamente
debido a la morbilidad del sitio donante. Si es necesario un injerto de piel más
grueso, debe utilizarse un injerto de piel grosor total. Aún más, hay que
recordar que cuanto más grueso sea el injerto, más folículos pilosos serán
transferidos con el injerto.
Con la primera técnica, se debe estar seguro de que la localización de la
cicatriz no sea demasiado palmar, de manera que se sitúe fuera del área de
presión del lado cubital de la mano en el reposo. De forma similar, al tomar el
injerto de la cara interna del pie debe evitarse la zona que recibe el peso del
cuerpo.
2.6.4 COLGAJOS
Por definición, un colgajo es un tejido que permanece unido temporal o
permanentemente al sitio donante mediante un pedículo arteriovenoso a través
del cual se mantiene la vascularización. Cuando el pedículo se conecta
mediantes anastomosis microquirúrgica a los vasos receptores del sitio
receptor, el colgajo se denomina (colgajo libre). 4,11
39
Colgajos rotatorios. Se obtienen de la piel vecina al área cruenta y en principio
su base debe tener una anchura igual a las 2/3 partes de su longitud. La rotación
de su pedículo no puede ser exagerada. Debe suturarse sin tensión alguna y sin
dudas de su vitalidad.18, 19
Colgajos a distancia. Se obtiene de los dedos vecinos (colgajos cruzados) o de
la región tenar, del abdomen, de la región submamaria, etc. Pueden tener un
pedículo vascularizado (groin flap), bandera heterodigital o neurovascular,
como el de tipo Littler (en isla) o ser bipediculados. Cada uno de ellos se
utilizará de acuerdo con el tamaño de la pérdida de piel cuando no es posible
recurrir a un colgajo rotatorio. El diseño de los colgajos que se poseen un
pedículo vascular permite rotaciones exageradas en su base.18, 19
Colgajos libres. Se obtienen de cualquier región donde se puedan disecar una
arteria subcutánea y sus correspondientes venas. Requieren que el cirujano
tenga experiencia en microcirugía vascular y sólo se justifican para cubrir
grandes e importantes pérdidas de piel.18, 19
Las principales ventajas de los colgajos libres son la transferencia en un
solo tiempo quirúrgico de un área considerable de piel con suministro
permanente de sangre, la incorporación opcional de un injerto óseo
vascularizado o un músculo funcional el potencial de reinervación sensorial, la
posibilidad de elevación postoperatoria inmediata del miembro y,
generalmente, la movilización temprana.
Para el brazo y el antebrazo resultan apropiados los colgajos libres
inguinal, radial de antebrazo, de dorsal ancho (latissimus dorsi) y de recto
interno de muslo (gracilis). Otras posibilidades es la región escapular, los
rectos abdominales, el deltoides y el brazo lateral y medial para el caso de las
40
lesiones del antebrazo con pérdida extensa de tejido blando, incluyendo
pérdida muscular.9, 10
Para la mano, los colgajos libres que pueden brindar una cobertura
adecuadamente delgada para el dorso de la mano incluyen el dorso del pie, el
antebrazo radial y cubital, el serrato anterior y el empleo de la fascia
temporoparietal con injerto de piel.
El uso de los colgajos libres debe limitarse a: a) heridas extensas en el
caso de que los sitios donantes de colgajos convencionales se encuentren
comprometidos; b) lesiones que requieran procedimientos reconstructivos
secundarios cuyo éxito dependa de un lecho receptor idealmente vascularizado,
y c) defectos sensitivos críticos en la mano que requieran el restablecimiento de
la sensibilidad.15,18,19
El aspecto de los colgajos libres para la reconstrucción de la extremidad
superior se omite intencionalmente en este capítulo.
Como observa Vasconez, L. 2008. En su estudio acerca de los
Colgajos musculares y musculo cutáneo: “cita tres indicaciones para el uso
de colgajos en el suministro de cubrimiento de tejidos blandos: cuando el lecho
de la herida es inadecuado para la revascularización de un injerto de piel;
cuando existe la necesidad de reemplazamiento de tejido celular subcutáneo y
de piel, y para mejor protección de una estructura vital expuesta, como un
nervio o una articulación”.18
Dependiendo del sitio donante, los colgajos pueden dividirse en locales y
distales. En cuanto a los colgajos locales, los neurovasculares en isla del
antebrazo radial y cubital se agrupan en una tercera categoría denominada
colgajos (regionales).
41
Los pulpejos de los dedos que son las extensiones terminales de la mano
son la parte más frecuentemente lesionada de la extremidad superior.
La reconstrucción ideal debe mantener la longitud, preservar la función
de la uña proveer un cubrimiento blando adecuado y, lo más importante, ser
capaz de brindar la sensibilidad lo más próxima a la normal posible. El nivel y
el plano de la amputación determinan el tratamiento.
La mínima longitud de la matriz que se requiere para un crecimiento
normal de la uña es el tercio proximal, y aun entonces es a menudo necesaria la
reconstrucción para prevenir la deformidad de la uña en garra o en gancho.
La mayoría de los colgajos locales tienen su mejor aplicación en el
cubrimiento de las amputaciones de los pulpejos.
2.6.4.1 COLGAJOS LOCALES
2.6.4.1.1 AVANCE BILATERAL EN V-Y
Kutler describió el uso de colgajos de avance bilateral en V-Y para el
cubrimiento de las lesiones de punta de dedos. Estos colgajos se adaptan
idealmente a las amputaciones transversas o ligeramente palmares de la mitad
de la uña. Los colgajos de avance bilateral en V-Y se toman de los lados del
dedo lesionado y se avanzan hacia la punta dividiendo el tabique fibroso. A
menos que el tabique vertical se encuentre seccionado no se podrá efectuar un
avance distal del colgajo.
42
Se debe tener mucho cuidado para evitar la lesión sobre los tejidos
laterales del pulpejo que contiene los elementos terminales del paquete
vasculonervioso que entran en el colgajo que se moviliza. Los problemas del
uso del colgajo de avance en V-Y incluyen el alcance limitado y la localización
de una cicatriz directamente en la punta del dedo.
2.6.4.1.2 COLGAJO DE AVANCE PALMAR EN V-Y
Otro abordaje quirúrgico para las amputaciones transversas en la mitad de
la uña o con dirección dorsal de la punta del dedo es el colgajo de avance
palmar en V-Y, descrito en primera instancia por Tranquilli-Leali y
popularizado más tarde por Atasoy y cols. (1970). Se corta un colgajo palmar
en forma de V remanente de la falange distal con la punta del colgajo al nivel
del surco de la articulación interfalángica distal.
Después de la división del tabique fibroso de la falange distal subyacente,
se avanza el colgajo y se cierra el defecto donante en forma de Y. Como todos
los colgajos, resulta indispensable un cierre libre de tensión. El uso de colgajos
de avance en V-Y para reparar defectos inapropiadamente mayores puede
comprometer la inervación con posible disestesia resultante.
2.6.4.1.3 COLGAJO TENAR
El concepto de un colgajo elevado del tejido blando de la eminencia tenar
fue descrito por Gatewood y popularizado por Flatt. Desde entonces diversos
autores han efectuado modificaciones en el procedimiento. 11
43
El colgajo tenar no debe confundirse con el colgajo palmar que ha
presentado complicaciones asociadas inaceptables, como contracturas en
flexión de las articulaciones interfalángicas proximales del dedo receptor y
persistencia del dolor en la cicatriz del sitio donante en la palma. El colgajo
tenar, sin embargo, es una técnica excelente para la reconstrucción de las
amputaciones mayores de la falange distal de los dedos.
La concordancia hística es exacta, existe suficiente tejido subcutáneo para
restaurar el pulpejo perdido y el sitio donante no resulta evidente durante la
mayoría de las actividades.
Las complicaciones que se asocian a los colgajos palmares pueden
evitarse con los colgajos tenares si se siguen las indicaciones dictadas por
Beasley:
De acuerdo al estudio de Mehling. I (2009) acerca de colgajo en U-Y
para la reconstrucción del pulpejo. “Se debe flexionar completamente la
articulación metacarpofalángica del dedo receptor en una posición de
protección, minimizando la flexión de la articulación interfalángica proximal;
al flexionar la articulación interfalángica distal, cuando esté presente, mejora la
posición de in movilización posterior”.
El pulgar se coloca en abducción palmar total.
El colgajo tenar se diseña con un pedículo de base proximal, a una altura
elevada en la eminencia tenar, de forma que su margen lateral se encuentre al
nivel del surco metacarpofalángico de la piel.
44
El pedículo del colgajo se secciona después de 10 a 14 días.
El colgajo se diseña marcando el sitio del pedículo sobre la eminencia tenar. El
colgajo habitualmente tiene base proximal, pero en ocasiones puede ser mejor
si su base se localiza lateralmente. Si se desea un cierre simple de la herida al
nivel de la amputación distal del dedo, la anchura del colgajo debe ser igual al
diámetro del dedo; así, el colgajo al cerrarse será plano. 18,19
La punta del dedo, sin embargo, es esencialmente una sección de esfera o,
si se ve dorsalmente, la mitad de un círculo. Por lo tanto, para restaurar la
redondez de la punta del dedo normal, la anchura del colgajo debe ser 1-11/2
veces el diámetro del dedo.
La edad no es una contraindicación para el uso de los colgajos tenares.
Beasley comunicó el uso de los colgajos tenares con igual éxito en pacientes de
1 a 76 años de edad. Una revisión de 150 colgajos tenares, incluyendo a
pacientes de todos los grupos de edad, reveló que no existía incidencia alguna
de restricción en las articulaciones o cualquier otra complicación sería
resultante de la edad.
2.7 COMPLICACIONES
Los defectos de punta de dedos cuando no son bien corregidos pueden
traer problemas como mala cicatrización, infecciones y deformidades tanto
como de acortamiento del dedo o falta de pulpejo, no obstante si se realizan
técnicas quirúrgicas como colgajos digitales, palmares o de cualquier región
del cuerpo puede haber algún tipo de complicación, a continuación se dará
algunas complicaciones más frecuentes.
45
Como observa Atasoy, E. (2008): “Necrosis del colgajo, infecciones,
hemorragias, deformidad del dedo, dolor son las complicaciones más usuales
que ocurren, además puede haber pérdida parcial o total de los injertos cuando
se lo realizan de manera incorrecta o malos cuidados”.
2.8 Definición de términos relevantes
Técnicas Quirúrgicas: es un procedimiento que implica la manipulación
mecánica de las estructuras anatómicas con un fin médico, bien sea de
diagnóstico, terapéutico, o simplemente de pronóstico.6, 11, 15,17
Estado nutricional: es la situación en la que se encuentra una persona en
relación con la ingesta y adaptaciones fisiológicas que tienen lugar tras el
ingreso de nutrientes. Evaluación del estado nutricional será por tanto la acción
y efecto de estimar, apreciar y calcular la condición en la que se halle un
individuo según las modificaciones nutricionales que se hayan podido afectar.2,
8
Hospitalización: Ingreso en un hospital de una persona enferma o herida para
su examen, diagnóstico y tratamiento.2, 5
Complicación: Acción de complicar una cosa, como una situación, un
proceso, un trabajo, etc., o de complicarse en un asunto difícil o perjudicial.6, 11
Colgajo: Es un tejido que permanece unido temporal o permanentemente al
sitio donante mediante un pedículo arteriovenoso a través del cual se mantiene
vascularizado.6, 11,16
46
Injerto de piel: Consiste de epidermis y una parte o toda la dermis que se
separan de una región de la superficie corporal (zona donante) privándolo
completamente de su aporte sanguíneo antes de transferirla al lecho receptor
del que se deberá nutrir.6, 11
Punta de dedo: Propiamente dicha comprende la región más distal de aquel,
en la cual no existe componente óseo.6, 11,15
2.9 MARCO LEGAL
CONSTITUCION DE LA REPUBLICA DEL ECUADOR
Capítulo segundo
Derechos del buen vivir
Sección séptima
Salud
Art. 32.-La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se
vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la
alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales,
culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin
exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral
de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de
salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad,
interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con
enfoque de género y generacional.
47
TITULO VII
Régimen del buen vivir
Capitulo primero
Sección Segunda
Art. 358 El sistema nacional de salud, tendrá por finalidad el desarrollo,
protección y recuperación de las capacidades y potencialidades, para una vida
sana e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad
social y cultural. El sistema se guiara por los principios generales del sistema
nacional de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e
interculturalidad con enfoque de género y generacional
48
3. MATERIALES Y METODOS
3.1Materiales
3.1.1Lugar de la investigación
Hospital del niño Francisco De Ycaza Bustamante Guayaquil-Ecuador
3.1.2 Periodo de la investigación
1 Marzo 2009 hasta 01 Marzo 2011
3.1.3 Recursos utilizados
3.1.3.1Recursos humanos
Posgradista
Tutor
3.1.3.2 Financiamiento
Este trabajo de investigación estuvo financiado en un 10% por los recursos
del hospital y en un 90% por la postgradista.
3.1.4 Universo y Muestra
3.1.4.1 Universo
El universo de estudio lo constituirán todos los 100 pacientes que
acudieron a la emergencia con traumatismo de punta de dedo de cualquier
etiología en el hospital del niño Francisco Icaza Bustamante del 01 Marzo del
2009 al 31 de Marzo del 2011. La población de estudio debió cumplir con los
siguientes criterios de selección:
49
3.1.4.1.1 Criterios de inclusión
Acceso al expediente clínico
Pacientes que son hospitalizados
Trauma de dedo con lesión de la punta de diferentes etiología
Pacientes hasta 15 años de edad.
Pacientes ambulatorios.
3.1.4.1.2 Criterios de exclusión
Pacientes mayores a 15 años
Pacientes que necesitan terapia intensiva por inestabilidad
hemodinámica.
Pacientes con trauma de mano severo
3.1.4.2 Muestra
Fueron incorporados 100 por ciento del universo de pacientes con lesión
de punta de dedos de diferentes causas traumáticas que serán distribuidas de
manera probabilística, equilibrada y pareada. Por razones de conveniencia se
incluyeron toda la población de estudio
3.2 Método
3.2.1 Tipo de investigación
Descriptiva-Correlacional simple
3.2.2 Diseño de investigación
No Experimental, longitudinal, retrospectivo
50
3.2.3 Procedimientos para la recolección de información
Los pacientes que se tomaron en cuenta fueron todos los pacientes que
llegaron a emergencia con traumatismo de dedo de cualquier etiología que
cumplan los criterios de inclusión y exclusión ya estipulados dentro del
presente estudio, posterior a recolección de datos, la anamnesis y examen físico
con su respectiva evaluación, por lo que se utilizó la ficha de recolección de
información.
Los pacientes que tuvieron pérdidas de punta de dedos se los incluyo en
el estudio, que del 1 de marzo del 2009 hasta el 1 de marzo del 2011 fueron
100, aquí posterior a evaluación se decidió realizar el cierre mediantes varias
técnicas, escogiendo los pacientes que quedaban hospitalizados por la gravedad
de las lesiones y aquellos pacientes que fueron ambulatorios, todos incluidos en
la ficha.
Posterior a los procedimientos quirúrgicos fue evaluados el dolor
postoperatorio mediante escala análogo-visual de Eva, y todos los datos
recolectados fueron anotados en la ficha de recolección de datos, las variables
fueron tabuladas en Excel, además de revisar las secuelas o complicaciones
inmediatas que ocurrieron, las secuelas tardías no se la pudieron cuantificar ya
que los pacientes no acudieron a los controles debidos. Los datos obtenidos en
la investigación se los registraron en tablas y gráficos con su respectiva
interpretación estadística.
3.2.3.1 Instrumentos y técnicas de recolección de datos
Formulario de recolección de información.
Formulario de Escala Visual Análoga (EVA)
3.2.3.2 Método de recolección de información
Observación dirigida.
Evaluación analógica-visual del dolor
Entrevista dirigida
3.2.4 PLAN DE PROCESAMIENTO DE DATOS
3.2.4.1 Método y modelo para el Análisis de datos
Para analizar los datos demográficos utilizamos medias, desviación estándar y
porcentajes, los cuales fueron tabulados en Microsoft Excel.
Para la descripción de las características de la población se emplearon frecuencias
simples, porcentajes y estadígrafos de posición estimando una dispersión de los valores de
la media.
52
4 RESULTADOS
Se estudiaron 100 pacientes en edades comprendidas entre 1 mes de edad hasta los 15
años que acuden a la urgencia del Hospital del niño Francisco De Ycaza Bustamante con
trauma de mano.
La información obtenida de las evaluaciones y otros de las historias clínicas de las
pacientes fueron almacenadas en un formulario de recolección de datos, elaborada
específicamente para este trabajo de investigación en la que se incluían todas las variables,
subvariables y otros parámetros identificados con el estudio, y llevados a una hoja de
Excel.
53
Cuadro 4-1: Distribución según el mecanismo de lesión de los pacientes
MECANISMO DE LESION FRECUENCIA PORCENTAJE
CORTANTE 70 70% APLASTAMIENTO 13 13% ATRICCION 17 17%
TOTAL PACIENTES 100 100%
Grafico 4-1: Distribución según el mecanismo de lesión de los pacientes
Fuente: Hoja de Recolección de datos
Análisis e interpretación
El mecanismo de lesión en los pacientes que intervinieron en el estudio tuvo una
distribución marcada, tanto así que un 70% correspondieron a lesiones de origen cortante,
en relación al 17 % de heridas por aplastamiento y un 13 % de lesiones por atrición.
Existieron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,95), entre las lesiones de origen
cortante con las lesiones por aplastamiento y atricción.
Las lesiones están en intima relación con el mecanismo de producción de las heridas y así
es posible distinguir dos: las cortantes y las producidas por aplastamiento, destacando a
nivel mundial las heridas cortantes como principal causal de mecanismo de lesión por
encima de las heridas por aplastamiento, atricción y un grupo de heridas denominadas
especiales donde están las heridas producidas por explosivos, avulsiones por anillo,
mordeduras, por arma de fuego, quemaduras, entre otros. 6
54
Cuadro 4-2: Distribución según la técnica quirúrgica empleada en los pacientes
TECNICA QUIRURGICA FRECUENCIA PORCENTAJE
CIERRE PRIMARIO 79 79% CIERRE SECUNDARIO 21 21%
TOTAL PACIENTES 100 100%
Grafico 4-2: Distribución según la técnica quirúrgica empleada en los pacientes
Fuente: Hoja de Recolección de datos
Análisis e interpretación
El tipo de técnica quirúrgica como tratamiento empleada en este estudio fue el cierre
primario en un 79%, tanto así que un 21% correspondieron a la utilización del cierre
secundario. Existieron diferencias estadísticamente significativas (p =0,95), entre la
utilización del cierre primario al uso del cierre secundario.
En todos los casos de este trabajo se reviso que el cierre primario tuvo gran ventaja sobre el
secundario debido a la rapidez de recuperación y versatilidad de los colgajos. El tratamiento
conservador con cambios de vendaje es un método aceptable de manejo para las
amputaciones de punta de dedo que se limitan a tejidos blandos en niños y adultos con
defectos de hasta 1cm ALLEM (1980). La cicatrización de herida ocurre entonces tanto
como contracción de la herida como por epitelización, las desventajas son el tiempo
prolongado de 3 a 6 semanas en total y la posible hipersensibilidad del muñón. 6
55
Cuadro 4-3: Distribución según la técnica quirúrgica de cierre primario empleada en los
pacientes
TIPO DE TECNICA CIERRE PRIMARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
INJERTO 18 18% COLGAJO 82 82%
TOTAL PACIENTES 100 100%
Grafico 4-3: Distribución según la técnica quirúrgica de cierre primario empleada en los
pacientes
Fuente: Hoja de Recolección de datos
Análisis e interpretación
El tipo de técnica quirúrgica como tratamiento empleada en el cierre primario en un 82%
fue de colgajo, tanto así que un 18% correspondieron a la utilización del injerto.
Existieron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,95), entre el uso de la técnica de
colgajo en relación al uso del injerto como técnica quirúrgica. El colgajo local en V-Y es el
que con mayor frecuencia se presentó descrito por Tranquilli-Leali (1935) y popularizado
por Atasoy (1970), es la mejor alternativa para reparar defectos mayores a 1cm,
conservando su estética y funcionamiento. En cuanto a los injertos sirven para aéreas
mayores de cobertura epidérmicas y necesita de mayor tiempo de hospitalización y dejan
mayor secuelas tanto estéticas como funcional.6, 25
56
Cuadro 4-4: Distribución según estado nutricional de los pacientes
TOTAL PACIENTES 100 100%
Gráfico 4-4: Distribución según nutricional de los pacientes
.Fuente: Hoja de Recolección de datos
Análisis e interpretación
El estado nutricional en los pacientes que intervinieron en el estudio tuvo una distribución
marcada, tanto así que un 54% correspondieron al estado nutricional regular. Y un 8 % al
estado nutricional malo. Existieron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,95),
entre el estado nutricional regular y el estado nutricional malo.
El estado nutricional juega un papel importante en la cicatrización de los tejidos debido a
que un niño con buen estado nutricional y función metabólica Adecuada tiene mejor
respuesta a la injuria y a la epitelización de los tejidos. 24,11
ESTADO NUTRICIONAL FRECUENCIA PORCENTAJE
BUENO 38 38%
REGULAR 54 54%
MALO 8 8%
57
Cuadro 4-5: Distribución según las edades de los pacientes
EDADES FRECUENCIA PORCENTAJE
1 A 5 AÑOS 41 41%
6 A 10 AÑOS 45 45%
11 A 15 AÑOS 14 14%
TOTAL PACIENTES 100 100%
Grafico 4-5: Distribución según las edades de los pacientes
Fuente: Hoja de Recolección de datos
Análisis e interpretación
Según la edad del total de los pacientes que intervinieron en el estudio, el grupo de mayor
número de observaciones fue el de 6 a 10 años (45%) teniendo como promedio 7 años,
seguidas del grupo de 1 a 5 años (41%) en donde la media es de 3 años. No existieron
diferencias estadísticamente significativas (p= 0,95), entre los grupos de edades de 6 a 10 y
de 1 a 5. En diferentes estudios los trabajos se realizaron en trabajadores con exposición
permanente a este tipo de lesiones, pero no existe algún estudio realizado en los niños, por
tal motivo queda como un estudio estadístico y no existe una intima relación entre ellos.14
58
Cuadro 4-6: Distribución según el sexo de los pacientes
SEXO DE PACIENTES FRECUENCIA PORCENTAJE
MASCULINO 37 37%
FEMENINO 63 63%
TOTAL DE PACIENTES 100 100%
Grafico 4-6: Distribución según el sexo de los pacientes
Fuente: Hoja de Recolección de datos
Análisis e interpretación
Predominan las mujeres en mayor porcentaje con un 63% mientras que para los hombres
correspondió un (37%). Se observó diferencias estadísticamente significativas (p = 0,95),
entre los resultados para el sexo femenino en relación a los de sexo masculino.
El sexo no es una variable interviniente que tenga intima relación con este tipo de defectos
de punto debido a que la frecuencia de la población general está en proporción mayor por
mujeres por lo tanto en los niños que se encuentran en edad preescolar y escolar se
mantiene esta proporción.
No obstante en el paciente adulto por las empresas y fábricas que contratan personal
masculino, se revisan trabajos en espina y diferentes países donde el sexo masculino está
presente en una proporción mayor al sexo femenino.
Pero si la edad, sexo, ocupación y dominancia manual y uso futuro de la mano que se prevé
deben evaluarse al elegir cualquier tipo de reconstrucción. 17
.
59
Cuadro 4-7: Distribución según complicaciones en los pacientes
COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE
Dolor al tacto 13 13% Deformidad 5 5% Necrosis del colgajo 2 2% Ninguna 80 80%
TOTAL PACIENTES 100 100%
Grafico 4-7: Distribución según complicaciones en los pacientes
Fuente: Hoja de Recolección de datos
Análisis e interpretación
En lo que se refiere a complicaciones el 13% presentaron dolor al tacto, el cual se
desarrolló a la semana del procedimiento y un 12 % se observó necrosis del colgajo, en
relación al 65% de los pacientes en que no se presentó ninguna complicación. Entre las
complicaciones de la cubierta cutánea de las manos destaca las cicatrices hipertróficas,
contracturas, piel fina en sitios de prominencia ósea en los que son injertos, motivo por el
cual el dolor al tacto o hipersensibilidad serán una de las principales complicaciones o
secuelas 6,24 ,11
60
Cuadro 4-8: Distribución según necesidad de hospitalización en los pacientes
DIAS DE HOSPITALIZACION FRECUENCIA PORCENTAJE
1 a 5 55 55% 6 a 10 18 18%
11 a 15 23 23% 16 Y MAS 4 4%
TOTAL DE PACIENTES 100 100%
Grafico 4-8: Distribución según necesidad de hospitalización en los pacientes
Fuente: Hoja de Recolección de datos
Análisis e interpretación
El 55 % de los pacientes atendidos su estancia hospitalaria se presentó en 1 a 5 días.
Teniendo como promedio de 2 días de hospitalización, seguidos de 11 a 15 días que se
presentó en un 23%, teniendo como mínimo 1 día y máximo 30 días como promedio, la
estancia hospitalaria en este estudio. En este estudio como la mayoría de pacientes fueron
resueltos con colgajos locales, el tiempo de hospitalización disminuyo, ya que la mayoría
fueron tratados ambulatoriamente, solo los colgajos a distancia tuvieron mayor tiempo de
hospitalización.
En una cicatrización por segunda intención o secundaria dependerá de la pérdida de
sustancia la cicatrización tarda de 3 a 6 semanas.6, 11
61
Cuadro 4-9: Distribución según puntaje en la Escala Visual Análoga (EVA) en el pre
quirúrgico inmediato
TOTAL PACIENTES 100 100%
Gráfico 4-9: Distribución según puntaje en la Escala Visual Análoga (EVA) en el pre
quirúrgico inmediato.
Fuente: Hoja de Recolección de datos
Análisis e interpretación
El porcentaje del dolor medido por el EVA en el pre quirúrgico inmediato fue de un 85%
en la escala de 5 a 7 teniendo como promedio 5.9, y un 14% estuvieron con una escala de 8
a 10. Existieron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,95), entre los resultados de
la escala de 5 a 7 en relación a los encontrados en la escala de 8 a 10 según EVA.
PUNTAJE DE LA EVA FRECUENCIA PORCENTAJE
2 - 4 1 1%
5 - 7 85 85%
8 - 10 14 14%
62
Cuadro 4-10: Distribución según puntaje en la Escala Visual Análoga (EVA) a la 1 hora de
posquirúrgico.
TOTAL PACIENTES 100 100%
Gráfico 4-10: Distribución según puntaje en la Escala Visual Análoga (EVA) a la 1 hora de
posquirúrgico
Fuente: Hoja de Recolección de datos
Análisis e interpretación
El porcentaje del dolor medido por el EVA a la primera hora de pos quirúrgico fue de un
89% en la escala de 2 a 4 teniendo como promedio 3.6, y un 11% estuvieron con una
escala de 5 a 7. Existieron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,95), entre la
escala de 2 a 4 en relación a la escala de 5 a 7 según el EVA.
PUNTAJE DE LA EVA FRECUENCIA PORCENTAJE
2 - 4 89 89%
5 - 7 11 11%
8 - 10 0 0%
63
Cuadro 4-11: Distribución según puntaje en la Escala Visual Análoga (EVA) a las 2 horas
de posquirúrgico
TOTAL PACIENTES 100 100%
Gráfico 4-11: Distribución según puntaje en la Escala Visual Análoga (EVA) a las 2 horas
de pos quirúrgico.
0
20
40
60
80
100
120
2 a 4 5 a 7 8 a 10
EVA 2 hora
EVA 2 hora
Fuente: Hoja de Recolección de datos
Análisis e interpretación
El porcentaje del dolor medido por el EVA a las dos horas de pos quirúrgico fue de un 99%
en la escala de 2 a 4 teniendo como promedio 2.6, y un 1% estuvieron con una escala de 5
a 7. Existieron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,95), entre la escala del
dolor de 2 a 4 en relación a la escala de 5 a 7. El dolor al tacto como complicación posterior
a la cicatrización del tejido es un hecho importante ya que no permitirá reintegrarse al
paciente con normalidad a la sociedad y mantendrá un desempeño disminuido en las tareas
diarias.6, 11
PUNTAJE DE LA EVA FRECUENCIA PORCENTAJE
2 – 4 99 99%
5 - 7 1 1%
8 – 10 0 0%
64
5 DISCUSIÓN
En la mayoría de los pacientes, la rehabilitación nos permite integrar al niño a sus
actividades de la vida diaria, que manifieste algún grado de compromiso funcional y que
participe activamente en la toma de decisiones quirúrgicas.
Para decidir el mejor momento para realizar la cirugía, es necesario evaluar el
compromiso funcional que la secuela provoca. Muchas veces se observan bridas o zonas de
tensión que al niño no le molestan y no interfieren con sus actividades de la vida diaria. En
estos casos valoramos la opinión del niño, si asegura que "no le molesta", es mejor esperar
Los resultados obtenidos en este estudio se asemejan a los datos encontrados por
Fernández García, A. España 2008 Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. En
relación a las amputaciones de punta de dedo en las que no es posible el reimplante, el
cirujano debe elegir el colgajo de cobertura más adecuado a cada situación. Los colgajos
destinados a la reconstrucción de esta región anatómica deben aportar un pulpejo sensible,
estable y libre de intolerancia al frío sin perjuicio del movimiento articular
El 6% de los niños presentó complicaciones En 3 pacientes se produjeron
complicaciones catalogadas como menores porque no requieren reoperación y no retrasan
el inicio de la rehabilitación. En un caso el paciente presentó una dermatitis, el segundo
necrosis pequeña de punta de colgajo y el tercero, dehiscencia mínima en sutura del dedo
meñique. Ayala M. Chile 2012 Centro de Rehabilitación Santiago de la Corporación de
Ayuda al Niño Quemado, COANIQUEM. y se relacionan con los resultados obtenidos en
esta investigación.
65
6 CONCLUSIONES
Las conclusiones del estudio son:
En la muestra de estudio se destaca el grupo etario fue el de 6 a 10 años (45%) teniendo
como promedio 7 años seguidas del grupo de 1 a 5 años (41%) en donde la media es de
3 años .Se observó diferencias estadísticamente significativas (p =0,95).
El estado nutricional en los pacientes que intervinieron en el estudio tuvo una
distribución marcada, tanto así que un 54% correspondieron al estado nutricional
regular. Y un 8 % al estado nutricional malo. Existieron diferencias estadísticamente
significativas (p= 0,95).
Predominan las mujeres en mayor porcentaje con un 63% mientras que para los
hombres correspondió un (37%). Se observó diferencias estadísticamente significativas
(p= 0,95).
El mecanismo de lesión en los pacientes que intervinieron en el estudio tuvo una
distribución marcada, tanto así que un 70% correspondieron a lesiones de origen
cortante, en relación al 13 % de lesiones por atrición. Existieron diferencias
estadísticamente significativas (p =0,95).
El tipo de técnica quirúrgica como tratamiento empleada en este estudio fue el cierre
primario en un 79%, tanto así que un 21% correspondieron a la utilización del cierre
secundario. Existieron diferencias estadísticamente significativas (p =0,95)
66
El tipo de técnica quirúrgica como tratamiento empleada en el cierre primario en un 82%
fue de colgajo, de estos un 77% colgajo local (Atasoy) y un 5% fue colgajo a distancia,
tanto así que un 18% correspondieron a la utilización del injerto. Existieron diferencias
estadísticamente significativas (p= 0,95)
El 55 % de los pacientes atendidos su estancia hospitalaria se presentó en 1 a 5 días.
Teniendo como promedio de 2 días de hospitalización, seguidos de11 a 15 días que se
presentó en un 23%, teniendo como mínimo 1 día y máximo 30 días como promedio.
En lo que se refiere a complicaciones el 13% presentaron dolor al tacto y un 2 % se
observó necrosis del colgajo, en relación al 80% que no se presentó ninguna
complicación y un 5% presento deformidad de la punta de dedo.
67
7 RECOMENDACIONES
Las conclusiones presentadas, llevan a realizar las siguientes recomendaciones:
1. Protocolizar la atención primaria de esta patología y la derivación de dichos casos
más complejos a servicios de especialidad
2. Atender de forma oportuna y eficaz mediante el criterio del especialista.
3. Fomentar la prevención de los accidentes que produzcan traumatismos con pérdida
de sustancia a nivel de los dedos.
4. Recibir atención de especialidad para así evitar lo menos posibles secuelas y
complicaciones.
5. Escoger la técnica adecuada para reconstruir los dedos de forma rápida y eficaz
acortando la estancia hospitalaria y reinsertando al niño de una manera más ágil y
oportuna a la sociedad.
6. Realizar estudios analíticos en las áreas pediátricas de diferentes instituciones sobre
este tipo de lesiones ya que no hay muchos datos a nivel nacional similar a este
estudio.
7. Socializar los resultados con el equipo de salud de la institución.
68
BIBLIOGRAFIA
1. BERIS. A 2008 Microsurgical traeatment of ring. Avulsion injuries. Microsurgery USA
15-459
2. Carrasca. R 2011. Manejo de las lesiones de punta de dedo. Bogotá Colombia,
Iberoamericana 72- 79
3. Camporro. Colbs 2008. Factores que influyen en la elección de vasos receptores para
la conexión de colgajos libres en extremidades. Madrid España. Cirugía plástica
Iberoamericana Vol 26 Núm. 3 197-204
4. Cavaras. P 2010. Colgajo neurocutaneo anterogrado. Experiencia clínica en 8 casos.
Madrid España. Cirugía plástica Iberoamericana Vol.24 Núm. 3 287-329
5. Cesari. B 2009. Plaies de la main. Rev. Du Practicien. Francia Vol. 46 1167-1172
6. Coiffman. F 2009. Cirugía plástica, reconstructiva y estética Bogotá Colombia.
Ediciones científicas y técnicas. Tercera edición tomo IV cap.30-40 2600-3000
7. Correa. L 2007. Cirugía de la mano. consideraciones quirúrgicas y técnicas
principales. Buenos Aires Argentina 745-760
8. Fernández. A. 2007. Cirugía plástica Iberoamericana. Revisión clínica de 10 técnicas
tradicionales para cobertura de lesiones de puntas de dedo. México México Vol. 3
9. Gupta. A. 2007. Evaluating the injured hand en occupational diseases of the hand.
Hand Clinics. Suiza. Vol 9
10. Kim. W 2009. Fingertip replantation: Clinical Evaluation of 135 digits plastic reconstr.
Surg. USA.
11. Mc carthy. J. 1992. Cirugía plástica. La mano, tomo 1. Editorial medica panamericana.
Centro médico de la Universidad de Nueva York.
12. Mehling. I 2009 colgajo en U-Y para la reconstrucción del pulpejo. México. México.
Traumatología (3) 132-9 vol.18. numero 03
13. Ministerio de Salud de México, 2010 Catalogo maestro de prácticas clínicas.
Diagnostico y Manejo integral de las lesiones traumáticas de mano. México. México.
100-110
69
14. Naquira, L.2011. Epidemiologia de las lesiones, de punta de dedo. Medellín.-
Colombia. Revista Colombiana , 20-57
15. Pardo, M. 2007. lesiones de punta de dedo ocasionadas por accidente de tránsito.
clínica San Pedro Claver, Seguro Social. MEDINACP Rev.col. Medellín.-Colombia.
15(1):39144
16. Placencial, B. 2001. Colgajos locales en el de urgencia de las amputaciones distales de
los dedos. Habana.-Cuba. 72-78
17. Plastic & reconstructive surgery, 2010 Journal of the American Society of Plastic
Surgeons. Fingertip replantation. Estados Unidos. Volumen 12 45-48
18. Russell, R. 2008. Alternative handfor amputatios and digital the defects. Hand Surg.
Estados Unidos. 7 350-370
19. Vasconez, L. 2008. Colgajos musculares y musculo cutáneo. Barcelona.-España.-
Editorial JIMS. 360-380
20. Wei-fu. C. 2011 Colgajos en cirugía reparadora. Editorial Elsevier. Madrid España 450-
473
21. Wolff, I. 2011 Asociación Colombiana de Facultades De Medicina. Lesiones
traumáticas de la mano. Medellín Colombia pág. 30-45
CITAS DE INTERNET
22. Bruner, J. 2008 Safety factors in the use of the pneumatic tourniquet for hemostasis
in surgery of the hand .Presentacion en pdf. Consultado el 20 de marzo del 2013 en
www.jornals.elsevierhealth.com.
23. Gerster, B. 2007 Lesiones de la mano, Cuidado primario. Cali Colombia. Presentación
en pdf. Consultado el 27 de marzo del 2013 en www.encolombia.com – plástica
24. Atasoy, E. 2008. Reconstrucción de las amputaciones de la falange distal con colgajo
triangular volar. Presentación en pdf. Consultado el 27 de marzo del 2013 en
www.secpre.org.ecuador.
25. Fernandez, A. 2007 Revisión de técnicas quirúrgicas para cobertura de defectos de
lesiones de punta de dedos. Revista de cirugía plástica Iberolatinomericana Vol.34
70
N.3.Presentación en pdf. Consultado el 30 de marzo del 2013 en www.revista-cirugia-
plastica.com
26. Tranquilli, L. 2008 Ricostruziones dell”apice delle falangi ungueali mediante
autoplástica volare pendunculata per scorrimiento Presentación en pdf. Consultado el
30 de marzo del 2013 en www.secpre.org.sevilla.
ANEXOS
Anexo A: Formulario de recolección de información
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS POSGRADO DE CIRUGIA PLASTICA Y
RECONSTRUCTIVA
Estudio comparativo de las técnicas quirúrgicas para reparación de defectos de punta de dedo
Hospital del niño Francisco De Icaza Bustamante 2009 – 2011.
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
HISTORIA CLINICA__________________ FECHA INGRESO___________________________________________
NOMBRES:_____________________________________________________EDAD_____________ _______________
SEXO_______________________________________
MECANISMO DEL TRAUMA
1. CORTANTE SI NO
2. ATRICCION SI NO
3. APLASTAMIENTO SI NO
ESTADO NUTRICIONAL
1. PESO
2. TALLA
3. SIGNO DEL PLIEGUE
TECNICA QUIRURGICA
1. INJERTO
2. COLGAJO TIPO DE COLGAJO:…………………………………..
3. CIERRE SECUNDARIO
COMPLICACIONES SI NO
4. DOLOR
5. NECROSIS
6. HEMORRAGIA
7. DEFORMIDAD
HOSPITALIZACION SI NO
DIAS DE HOSPITALIZACION 1____________________FECHA DE EGRESO___________________
ESCALA DEL DOLOR (EVA) INMEDIATO …………A LOS 60 MINUTOS……………A LAS 2HORAS………………….
ELABORADO POR NRA
Anexo B: Escala Visual Análoga (EVA)
Anexo C: Base de Datos
Anexo D: Imágenes
COLGAJO DE ATASOY
Fuente: Revista de cirugía plástica Ibero latinoamericana Vol.34 N.3 2007
COLGAJO DE ATASOY
Fuente: Revista de cirugía plástica Ibero latinoamericana Vol.34 N.3 2007
LESION DE PUNTA DE DEDO INDICE
Fuente: Fotografia de paciente de 13 anos 2009
CIERRE PRIMARIO
Fuente: Fotografia de paciente de 13 anos 2009
77
COLGAJO DE HUESTON
Fuente: Fotografía medica paciente de 10 años 2010
COLGAJO DE HUESTON
Fuente: Fotografía medica paciente de 10 años 2010
