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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CARRERA DE MEDICINA
INFORME MONOGRÁFICO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO
TEMA DE TESIS:
“APENDICITIS AGUDA, COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS EN
EMERGENCIA DEL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR DEL 2017-
2018.”
AUTORES: JARRIN WONG TERESA LAYFON
ESTUPIÑÁN NIEVES LUIS ARTURO
TUTOR: Dr. TOLEDO AGUILAR MARCOS TRAJANO
PERIODO 2018 – 2019
ii
iii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
APENDICITIS AGUDA, COMPLICACIONES
POSTQUIRURGICAS EN EMERGENCIA DEL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR DEL 2017-2018.
Estudio a realizar en el Hospital General Guasmo Sur. Periodo
2018
AUTOR: JARRIN WONG TERESA LAYFON
ESTUPIÑÁN NIEVES LUIS ARTURO
TUTOR: DR. TOLEDO AGUILAR MARCOS TRAJANO
REVISOR: DRA. VERA GORDILLO MARIA ELENA
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Ciencias médicas
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: Medicina
GRADO OBTENIDO: Médico
FECHA DE PUBLICACIÓN: No.
Páginas:
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud Pública, Cirugía General
PALABRAS CLAVES: Apéndice, apendicitis, laparoscopía, complicaciones, Escala
Alvarado
RESUMEN: Introducción: Según estudios realizados por la INEC, la apendicitis aguda es la
principal patología que causa mayor morbilidad en los hospitales. Es necesario reconocer los
signos de esta patología para que el paciente acuda antes de las 24 horas al hospital. El
diagnóstico precoz ayudará a evitar complicaciones en el transcurso evolutivo de la
iv
apendicitis aguda. Una de las complicaciones más graves es la peritonitis, pero esta puede ser
evitada si la evolución de la enfermedad es temprana y si el cirujano toma decisiones
inmediatas.
Materiales y métodos: se obtuvo información de las historias clínicas en donde se analizaron
las edades, el sexo y el transcurso evolutivo de la apendicitis aguda para que esta presente
complicaciones.
Resultados: El porcentaje de pacientes con complicaciones en el Hospital General Guasmo
sur es del 22%, se considera esta cifra muy buena acorde a lo esperado según el INEC
Palabras clave: apéndice, apendicitis, complicaciones, laparoscopía, Escala Alvarado
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTORES: JARRIN WONG
TERESA LAYFON
ESTUPIÑÁN NIEVES LUIS
ARTURO
Teléfono: E-mail:
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono: 042-2390311
E-mail: www.ug.edu.ec
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LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Nosotros , Jarrin Wong Teresa Layfon y Estupiñán Nieves Luis Artur portador de la Cédula de Identidad
________________, certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“APENDICITIS AGUDA, COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS EN
EMERGENCIA DEL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR DEL 2017-2018.” son de mi
absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL
DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una
licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con
fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo,
como fuera pertinente
_________________________________ JARRIN WONG TERESA LAYFON
ESTUPIÑÁN NIEVES LUIS ARTURO CI: 0929836971-0804165736
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n.
899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en
las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las
obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas,
institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los
conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado
de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación,
proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros
análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la
titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin
embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
vii
viii
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DEDICATORIA Este trabajo se los dedicamos primero a Dios quien nos da salud y vida para cumplir nuestras metas y sueños, los forjadores de nuestros caminos, quienes nos han visto caer y levantar, nuestros padres: Dra. Teresa Wong Chiang por ser quien estuvo pendiente de mi en esta ardua y sacrificada carrera la cual siempre estuvo conmigo para que no desmaye en ella, tu mi madre, mi amiga, ahora con gusto mi colega a quien Amo con todo mi corazón. Orlinda Nieves España, quien siempre estuvo ahí dándome consejos, quien confio en mi, aun cuando hubieron momentos difíciles, tu que quien me enseño siempre a encomendarme a Dios que guie mi pasos, a ti que te debo la vida madre mia todo este esfuerzo es para ti. Te amo gracias. También dedicamos a nuestros maestros, cuya labor muchas veces es subestimado, gracias por ayudarnos a expandir nuestros conocimientos, exigirnos más de nosotros mismos para poder lograr metas inmaginables.
x “ APENDICITIS AGUDA, COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS
EN EMERGENCIA DEL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR DEL
2017-2018.”
AUTOR: JARRIN WONG TERESA LAYFON
ESTUPIÑÁN NIEVES LUIS ARTURO
TUTOR: DR. TOLEDO AGUILAR MARCOS TRAJANO
RESUMEN
Se conoce que la apendicitis aguda es la causa más frecuente por la que los pacientes
acuden con cuadro clínico de abdomen agudo al área de emergencia.
Siendo la apendicitis aguda una enfermedad de muy buen pronóstico, con pocas
complicaciones en el transoperatorio, en Ecuador, según datos estadísticos analizados
por el INEC, esta patología quirúrgica es la principal causa de morbilidad en el país. Por
esto es necesario su diagnóstico inmediato para la toma de decisiones y evitar
complicaciones que comprometen la vida del paciente.
Palabras clave: Apendicitis aguda, abdomen agudo, morbilidad, emergencia,
diagnóstico, pronóstico.
xi “ACUTE APPENDICITIS, POSTQUIRURGICAL COMPLICATIONS IN
EMERGENCY OF THE GENERAL GUASMO HOSPITAL SOUTH OF 2017-2018.”
AUTHOR(s): JARRIN WONG TERESA LAYFON
ESTUPIÑÁN NIEVES LUIS ARTURO
ADVISOR: DR. TOLEDO AGUILAR MARCOS TRAJANO
ABSTRACT
It is known that acute appendicitis is the most frequent cause in which patients come with
a clinical presentation of acute abdomen to the emergency area.
Being acute appendicitis a disease with a very good prognosis, with few complications in
the intraoperative phase, in Ecuador, according to statistical data analyzed by the INEC,
this surgical pathology is the main cause of morbidity in the country. This is why it´s
necessary the immediately diagnose in order to make decisions and avoid complications
that compromise the patient's life.
Key words: Acute appendicitis, acute abdomen, morbidity, emergency, diagnosis,
prognosis.
xii Tabla de Contenidos
INTRODUCCION ......................................................................... Error! Bookmark not defined. Capítulo 1 ....................................................................................... Error! Bookmark not defined.
El problema. ....................................................................... Error! Bookmark not defined.
Planteamiento del problema. .............................................. Error! Bookmark not defined.
Justificación e importancia. .................................................................................................... 4
Objetivos generales y específicos ....................................................................................... 5
Metodología a emplearse ...................................................................................................... 6
Operacionalización de las variables ......................................................................................... 7
Capítulo 2 ..................................................................................................................................... 10
MARCO TEÓRICO.................................................................................................................. 10 Epidemiología ........................................................................................................................... 11
Historia natural de la apendicitis. .......................................................................................... 15
Manifestaciones clínicas. ...................................................................................................... 17
Escala Alvarado. ................................................................................................................... 19
Métodos diagnósticos............................................................................................................ 20 Complicaciones de la apendicitis aguda. .............................................................................. 26
Complicaciones posteriores a la apendicectomía ................................................................. 30
Tratamiento de la apendicitis. ............................................................................................... 31
Capítulo 3 .................................................................................................................................... 34
MATERIALES Y MÉTODOS ................................................ 3Error! Bookmark not defined.
Universo y Muestra ............................................................................................................... 35
Tipo de muestreo................................................................................................................... 35 Variabilidad........................................................................................................................... 36
Capítulo 4 Figuras y tablas .......................................................................................................... 38
Capítulo 5 Resultados y discusión. .............................................................................................. 49
Resultados ............................................................................................................................. 49 Discusión............................................................................................................................... 50
Capítulo 6 .................................................................................................................................... 52 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................................... 52
Conclusiones ......................................................................................................................... 52
Recomendaciones. ................................................................................................................ 52
Bibliografía ................................................................................................................................... 54
xiii Lista de tablas
TABLA 1.. ........................................................................................................................ 38
GRÁFICO 1. ..................................................................................................................... 39
TABLA 2 Y GRÁFICO 2. ................................................................................................ 40
TABLA 3 Y GRÁFICO 3. ................................................................................................ 41
TABLA 4 Y GRÁFICO 4. ................................................................................................ 43
TABLA 5 Y GRÁFICO 5. ................................................................................................ 45
TABLA 6 Y GRÁFICO 6. ................................................................................................ 46
GRÁFICO 7. ..................................................................................................................... 47
GRÁFICO 8 ...................................................................................................................... 48
1
INTRODUCCIÓN
La apendicitis es causada por un bloqueo de la porción hueca del apéndice. Esto
se debe más comúnmente a una "piedra" calcificada hecha de heces. El tejido
linfoide inflamado por una infección viral, parásitos, cálculos biliares o tumores
también puede causar la obstrucción. Este bloqueo provoca un aumento de las
presiones en el apéndice, una disminución del flujo sanguíneo a los tejidos del
apéndice y un crecimiento bacteriano en el interior del apéndice que causa
inflamación (1).
La combinación de inflamación, la reducción del flujo sanguíneo al apéndice y la
distensión del apéndice causan lesión tisular y muerte tisular. Si este proceso se
deja sin tratar, el apéndice puede reventar, liberando bacterias en la cavidad
abdominal, lo que lleva a una mayor complicación (1)..
La perforación aguda del apéndice es una de las complicaciones de la apendicitis
que se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad y, por lo tanto, se considera
una emergencia quirúrgica. Los factores de riesgo para las afecciones perforadas
incluyen edades extremas, sexo masculino, embarazo, inmunosupresión,
condiciones médicas comórbidas y cirugía abdominal previa (1)(2)..
Esta patología se maneja mejor mediante el diagnóstico temprano y la
intervención quirúrgica rápida. La mortalidad y la morbilidad (principalmente
infección de la herida y absceso) aumentan rápidamente cuando se produce la
perforación. Uno no debe preguntar "¿Es esta apendicitis?" Si la respuesta es sí,
entonces proceda con la operación temprana(2).
2
CAPÍTULO I
PLANEAMIENTO DEL PROBLEMA
La apendicitis es la urgencia más común en el área de cirugía. Es
considerablemente rara en grupos de edad extrema, aunque cursan por una
clínica más complicada(3)..
El diagnóstico de la apendicitis mediante la historia clínica y el examen físico sigue
siendo uno de los métodos más empleados al momento de tomar decisiones. La
tasa de apendicitis perforada en la población ecuatoriana es elevada, debido a
que, su presentación se superpone con muchas otras enfermedades, que causan
dolor abdominal (4)..
Mientras más se retrase el diagnóstico de la apendicitis, mayor será el riesgo que
esta conlleve a complicaciones, siendo la perforación del apéndice una de las más
recurrentes (5).
Según la publicación del “Instituto Nacional de Estadística y Censos” (INEC), las
cifras que corresponden al “Registro Estadístico de Camas y Egresos
Hospitalarios”, del 2017, sobre la morbilidad hospitalaria, categorizan a la
apendicitis como primera causa de muerte en el país (6).
Dado que el desconocimiento de las medidas de prevención y a la falta de
atención a los factores de riesgo que predisponen a la apendicitis aguda, así como
la formación del personal médico que debe estar capacitado y dar con el
diagnostico lo más precozmente para de esta manera prevenir alguna
complicación como la perforación del apéndice o una peritonitis (5).
Es esencial que el médico esté capacitado para poder aportar con un diagnóstico
precoz ya que, las primeras 48 horas son vitales para poder evitar complicaciones
quirúrgicas. También es necesario educar al paciente, explicarle cuales son los
3
signos y síntomas, para que puedan reconocer la clínica de la apendicitis y así
poder acudir a la casa de salud más cercana (5).
Este trabajo retrospectivo, busca incentivar y priorizar la investigación del
Ministerio de Salud (MSP) 2013 – 2018, en donde se registre que, a pesar de los
avances tecnológicos, siguen existiendo complicaciones de apendicitis.
Mientras más se retrase el diagnóstico de apendicitis, mayor será el riesgo de que
curse por complicaciones como apéndice perforadas, por lo consiguiente, existirá
un incremento de la morbi-mortalidad, el cual, aumentará los días de
hospitalización.
Conlleva a varias incógnitas, ¿por qué a pesar de los avances tecnológicos siguen
existiendo casos de complicaciones en apendicitis? ¿Qué factores de riesgo
desencadenan estas complicaciones?
Por este motivo, realizamos esta investigación, cuya meta es aportar información
a la facultad de medicina y al sistema nacional de salud del Ecuador.
4
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
La apendicitis aguda es una de las principales causas de abdomen agudo en el
área de emergencia, siendo esta patología una de las más frecuentes que se tiene
que resolver mediante cirugía. Esta patología puede producirse en cualquier edad,
pero tiene predilección en hombres. Al nivel del Ecuador es bastante frecuente
que pacientes acudan a hospitales con cuadro clínico de abdomen agudo y
mediante anamnesis, examen físico y de laboratorio se confirme este diagnóstico
(7).
A nivel nacional, según cifras aportadas por el INEC, la apendicitis aguda es la
principal causa de morbilidad en hospitales por esto, el objetivo de
este trabajo es determinar con qué frecuencia se presenta cuadro clínico
apendicitis aguda complicada y cuáles son sus complicaciones (6).
Se realizó un estudio retrospectivo longitudinal no experimental cuyo propósito es
recabar información de las historias clínicas de pacientes del Hospital General
Guamo Sur en el periodo 2018, para poder determinar cuáles son las
complicaciones más comunes que cursa una apendicitis aguda.
El informe de este trabajo investigativo, se presentará ante la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad de Guayaquil y a las autoridades correspondientes de
dicha institución donde se está realizando la analítica investigativa, para que se
reconozcan las complicaciones de la apendicitis aguda en adultos y de esta
manera recalcar cuales son los signos y síntomas de alarma para poder reconocer
la apendicitis aguda de forma precoz para poder disminuir la incidencia de
complicaciones de esta patología.
5
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
OBJETIVO GENERAL
Identificar cuáles son las complicaciones de la apendicitis aguda en usuarios
adultos atendidos en el área de Emergencia en el Hospital General Guasmo Sur
durante el periodo del 2018.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Establecer cuáles son signos y síntomas que se presentan con mayor
frecuencia en los pacientes con apendicitis aguda.
• Evaluar la incidencia de apendicitis aguda y sus complicaciones en la base
de datos de los expedientes clínicos presentados en el Hospital General
Guasmo Sur.
• Establecer la confirmación diagnóstica mediante la Escala Alvarado.
• Determinar cuáles son los factores de riesgo asociados a las
complicaciones de apendicitis aguda.
6
METODOLOGÍA A EMPLEARSE
Enfoque: Cuantitativo
Diseño de investigación: No experimental
Tipo de investigación: Vertical
Métodos de investigación empírico: Medición
Métodos de investigación teóricos: Analítico
Medición: La información será recolectada del sistema de registro del Hospital
General Guasmo Sur para recolectar base de información y datos estadísticos en
relación a la problemática para reconocer y evaluar cuáles son las complicaciones
asociadas a apendicitis aguda en el periodo 2018.
VARIABLES
Variables dependientes: complicaciones de appendicitis aguda, Escala Alvarado,
plastron, absceso localizado, peritonitis, pilefeblitis, obstrucción abdominal.
Variables independientes: Sexo, edad, Pacientes con diagnóstico apendicitis
aguda
7
Operacionalización de las variables
Tabla 1: Operacionalización de variables
VARIABLES DEFINICIÓN INDICADOR INSTRUMENT
OS
EDAD El número de años
cumplidos
De acuerdo a
la edad que
indique el
paciente
Observación
indirecta:
Historia clínica
SEXO Conjunto de
condiciones
orgánicasque
caracterizan los
individuos
dividiéndolos en
masculinos y
femeninos
De acuerdo al
género que
indique el
paciente
Observación
indirecta:
Historia clínica
APENDICITIS AGUDA Es una enfermedad
inflamatoria
infecciosa del
apéndice cecal,
que, como su
nombre lo indica, es
un apéndice que
tiene la parte inicial
del intestino grueso,
denominada ciego.
Diagnóstico
previo de esta
patología
confirmado
por examen
físico y datos
de laboratorio
Observación
indirecta:
Historia clínica
ESCALA ALVARADO Es un sistema de
puntuación clínica
que se utiliza en el
diagnóstico de
apendicitis. La
puntuación tiene 6
parámetros clínicos
y 2 mediciones de
laboratorio con un
total de 10 puntos.
Diagnóstico
previo de esta
patología
mediante la
evaluación
del cirujano y
medico de
turno.
Observación indirecta: Historia clínica
8
PLASTRÓN Masa inflamatoria
que se detecta en
la palpación de la
fosa iliaca derecha
e indica una
reacción peritoneal
localizada en torno
a un apéndice
inflamado y
generalmentes
perforado.
Diagnóstico
mediante
exámenes de
imagines,
laboratorio o
evaluación
quirúrgica
previa.
Observación indirecta: Historia clínica
ABSCESO
LOCALIZADO
Es una bolsa de
fluido infectado y
pus que se
encuentra adentro
del vientre (cavidad
abdominal). Este
tipo de absceso
puede encontrarse
cerca o adentro del
hígado, el
páncreas, los
riñones u otros
órganos.
Diagnóstico
mediante
exámenes de
imagines,
laboratorio o
evaluación
quirúrgica
previa.
Observación indirecta: Historia clínica
PERITONITIS La peritonitis es la
inflamación del
peritoneo, una
membrana suave
que recubre las
paredes
abdominales
internas y los
órganos dentro del
abdomen, la cual
generalmente
ocurre a causa de
una infección
Diagnóstico
mediante
exámenes de
imagines,
laboratorio o
evaluación
quirúrgica
previa.
Observación indirecta: Historia clínica
9
bacteriana o
micótica.
Pilefeblitis Fiebre, escalofríos
intensos, subíctero
y leucocitocis; y
posteriormente a
esto se presenta
sangrado digestivo.
Diagnóstico
mediante
exámenes de
imagines,
laboratorio o
evaluación
quirúrgica
previa.
Observación indirecta: Historia clínica
Obstrucción abdominal Una obstrucción
intestinal ocurre
cuando la comida o
las heces no
pueden salir del
intestino. La
obstrucción puede
ser completa o
parcial.
Diagnóstico
mediante,
historia
clínica,
examen físico
y exámenes
de imagenes
y de
laboratorio,
Observación indirecta: Historia clínica
10
CAPÍTULO ll
MARCO TEÓRICO
La apendicitis es la inflamación del apéndice vermiforme y es el diagnóstico clínico
diferencial más frecuente en adultos jóvenes que presentan dolor abdominal
agudo y fosa ilíaca derecha (FID) (8).
La apendicitis es la causa más común de un abdomen quirúrgico agudo, con una
estimada prevalencia de vida de 7-8%. A pesar de los avances en el diagnóstico
y tratamiento, está asociada con una morbilidad significativa (10%) y mortalidad
(1–5%). La historia clínica y el examen físico representan las herramientas más
importantes para el diagnóstico. La precisión general para diagnosticar la
apendicitis aguda es de aproximadamente el 90%, con una tasa de
apendicectomía falsa negativa del 10%. Se presenta de manera más frecuente en
casos atípicos, especialmente en mujeres en edad fértil, porque los síntomas a
menudo se superponen con otras condiciones (6) (7).
Actualmente, el objetivo de la práctica clínica incluye cuidados de calidad que
mejoren la seguridad del paciente. Este sistema se basa en reducir a un mínimo
aceptable todos aquellos procedimientos innecesarios o acciones asociadas al
cuidado de la salud que pueden causar daño(8).
Los principales objetivos del protocolo quirúrgico general son(9):
- Estandarizar la gestión de una práctica clínica común, adaptando este protocolo
a la evidencia publicada en la literatura.
- Mejorar los resultados clínicos, así como reducir las complicaciones
postoperatorias.
- Mejorar la duración de la estancia hospitalaria. La estancia media es un indicador
de efectividad que evalúa el tiempo que necesita el hospital para realizar el
diagnóstico y tratamiento de enfermedades.
11
Muchos factores contribuyen en la patogénesis de los eventos adversos, algunos
de los cuales son los más comunes (comorbilidades, edad, tiempo entre el inicio
del proceso y la consulta), pero también está bien sabemos que muchos otros
podrían contribuir a mejorar una práctica clínica más segura y reducir los costos.
Al aplicar acciones correctivas adecuadas o áreas de mejora(9).
EPIDEMILOGÍA
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica más común en las emergencias y
lleva a diversas complicaciones. Según las estadísticas mundiales es la causa
principal del abdomen agudo quirúrgico1. Es considerado que la población a nivel
mundial, se encuentra afectada en un 7% y se puede presentar en todas las
edades (10).
La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 años, el sexo masculino es
comprometido mayormente en un 20%, el número de casos de esta enfermedad
es de 233/100,000 en la población, siendo más frecuente en los hombres. Con
incidencia durante la vida de 8,6% comparado a 6,7% en las mujeres(11). Ocurre
con mayor frecuencia en la segunda y tercera década de la vida.
La apendicitis aguda es representada con una mayor incidencia en Norteamérica,
Australia, Islas Británicas, entre los sudafricanos blancos y Nueva Zelanda. Es
poco frecuente en Asia, entre los esquimales y en África Central(11).
En Europa la incidencia de apendicitis aguda en la población española es de 20
casos por 100.000 habitantes y año. No discrimina edad, aunque según
estadísticas realizadas, es más frecuente en jóvenes de entre 18 y 25 años, son
pocos los casos registrados en menores de edad (12).
En los Estados Unidos se estima un número de aproximadamente 3.4 millones de
pacientes con cuadro clínico de dolor abdominal por el cual buscan atención
medica en los departamentos de emergencias de dicho país (12).
12
En Latinoamérica la morbilidad refleja una alta incidencia de perforaciones (17,0
al 20,0 %) a pesar, de los diagnósticos realizados por imágenes y del desarrollo
tecnológico alcanzado (12).
Según cifras presentadas por el INEC, se registraron en el 2017 dentro del país,
38.533 casos de apendicitis aguda, lo cual representó una tasa de 22,97 por cada
10.000 habitantes, siendo la primera causa de morbilidad en Ecuador. El 64,8%,
de los egresos hospitalarios se retribuye a mujeres, y el 35,2%, a varones. No
obstante, el 53,2% de las defunciones hospitalarias pertenecen al sexo
masculino.(13)
El diagnóstico de apendicitis aguda es sencillo, siempre y cuando se presenta el
cuadro clínico clásico. Mediante una correcta anamnesis y un examen físico
exhaustivo, retribuyen las modalidades diagnósticas más básicas, pero muy
efectivas. Comúnmente se dificultades al momento de reconocer las
presentaciones atípicas de apendicitis aguda, ya que hay signos que enmascaran
esta enfermedad (7).
HISTORIA DE LA APENDICITIS
La primera apendicectomía fue realizada por Claudius Armyad, (cirujano del
Hospital de Westminster, 1736). Pero en 1755, Heister cdescubri que el apéndice
podía ser parte de inflamación aguda primaria. Los textos de Dance y Husson en
1827, de Goldbeck en el año 1830, siendo este el más influyente de todos,
posteriormente los textos de Dupuytren en 1835, en los cuales se desarrolló el
concepto de inflamación la cual se origina en el tejido celular que rodea al ciego(14).
Bright y Addison en 1839 publicaron el primer libro que proporcionó una
descripción básica sobre los signos y síntomas del apéndice. Posteriormente,
Hancock, avanzó con la evolución del tratamiento quirúrgico de la apendicitis,
cuando drenó exitosamente un absceso apendicular en una paciente de 30 años,
13
que se encontraba en el octavo mes de gestación. No obstante, en 1889 cuando
Mc Burney, encabezó el diagnostico temprano, la intervención quirúrgica
inmediata y también fue el creador la incisión muscular que lleva su nombre(14).
ANATOMÍA DEL APÉNDICE
El apéndice vermicular o cecal, cuya morfología representa la parte inferior del
ciego. Constituye con la forma de un tubo pequeño, cilíndrico, el cual se implanta
en la parte inferoro-interna del ciego, de a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal,
justo en el punto en donde las tres cintillas del intestino grueso confluyen entre sí.
Sus dimensiones pueden alterarse, en algunos casos, desde 2,5 cm hasta 23 cm,
su ancho es de 6-8 mm (15).
La posición del apéndice, sigue al ciego en todo su trayecto por estar ligado a
este. Según aquello, el apéndice puede adquirir una posición normal en fosa ilíaca
derecha (FID), pero puede variar y este puede encontrarse en la región lumbar
derecha, por delante del riñón o por debajo del hígado, esto se considerará en
posición alta, sin embargo, otras veces puede localizarse en la cavidad pelviana
(considerado como posición baja) y muy raras veces en la fosa ilíaca izquierda
(posición ectópica, poco frecuente) (16).
APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es una inflamación del apéndice. El apéndice no parece tener
un propósito específico, pero sin embargo su inflamación es la causa más
frecuente de abdomen agudo quirúrgico. Cualquier persona puede tener
apendicitis, las edades más frecuentes que pueden cursar por apendicitis varían
entre los 10 y 30 años de edad (7).
14
ETIOLOGÍA
Comúnmente, se confirma que la apendicitis aguda es causada por una infección
la cual es originada por un problema obstructivo. En el 60% de los casos la
obstrucción es la hiperplasia de folículos linfoides submucosos, esta se considera
como la causa principal. Entre el 30-40% es causada por un fecalito y en el 4% se
atribuye a cuerpos extraños. Raramente con una frecuencia del 1%, es la forma
de presentación de tumores apendiculares cuyo crecimiento obstruyen la luz;
pueden ser: tumores de ciego en la base o carcinoides17.
ETIOPATOGENIA
La apendicitis aguda tiene su inicio con la obstrucción del lumen, luego se produce
edema local, posterior a esto cursa con isquemia localizada, luego trombosis y,
por último, la oclusión de pequeños vasos de la pared, la cual produce estasis del
flujo linfático, y, por ende, existirá un aumento de la presión luminal e intramural
por acumulación del moco en el lumen, perforación y el desarrollo de absceso o
peritonitis generalizada17.
La obstrucción tiende a variar dependiendo de la edad del paciente, puede ser
producida por fecalitos, procesos infecciosos, cálculos, parásitos, fibrosis,
hiperplasia linfoide, o neoplasias (carcinoide, adenocarcinoma o mucocele)9. El
crecimiento bacteriano es mayormente conformado por organismos aeróbicos al
principio, posteriormente, convirtiéndose en mixto, en la apendicitis tardía.
Mientras que en la apendicitis perforada y gangrenosa se encuentra colonizado
comúnmente por Escherichia coli (E.coli), Pseudomonas, Bacteroides fragilis y
Peptostreptococcus18.
El tiempo para desarrollar perforación varía. Según un estudio, el 20% de los
pacientes que acudían por apendicitis aguda, desarrollaron perforación en menos
15
de 24 horas posterior al inicio de los síntomas, mientras que 65% tuvieron
sintomatología recurrente por más de 48 horas19.
HISTORIA NATURAL DE LA APENDICITIS
La apendicitis es un proceso que evoluciona secuencialmente, de esta manera
derivan las diferentes manifestaciones anatomopatológicas y clínicas que suele
encontrar el médico cirujano y que dependen esencialmente de la fase de la
enfermedad en que sea tratado el paciente, de acuerdo a aquello, se consideran
los siguientes estadios20:
Apendicitis aguda congestiva o también conocida como catarral (Apendicitis
Aguda no complicada): Se produce por la obstrucción de la luz del apéndice, la
acumulación de moco en la parte distal provoca distensión e incrementa la presión
intraluminal debido a la inestabilidad de la capa serosa, produciéndose distensión
la cual provoca obstrucción del drenaje linfático que causa edema y acumulación
de moco en el apéndice con infiltrado en las capas superficiales plasmo-
leucocitario21.
Apendicitis aguda supurada, flegmonosa o apendicitis aguda no
complicada: Es producida por el aumento de la distensión, acción de las
bacterias y por estasis, el moco se convierte en pus. La aparición de úlceras en la
mucosa: La obstrucción de la circulación venosa es causada por la persistencia
de la infección y aumento de la secreción, lo que conlleva a isquemia y
diseminación al nivel de la pared y se produce extensión del contenido
mucopurulento21.
Apendicitis aguda gangrenosa, necrótica o apendicitis aguda complicada:
Se produce por el proceso flemonoso cuando este es muy intenso, la congestión
y la distensión de este órgano produce anoxia de los tejidos, debido a esto, se
16
agrega la mayor virulencia de las bacterias, y esta, a su vez aumenta la flora
anaeróbica, la cual conllevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice
presenta áreas de color verde, púrpura, rojo oscuro o gris, con pequeñas
perforaciones, hay un aumento el líquido peritoneal, que puede tener un olor
fecaloide y ser purulento22.
Aproximadamente, 2/3 de todos los apéndices gangrenosos se encuentra un
fecalito impactado en la unión en la porción proximal del apéndice no inflamada
junto con la porción distal gangrenosa, existen otras causas de obstrucción del
lumen, estas son:
• Materia fecal
• Parásitos (Ascaris)
• Hipertrofia linfática o tumores
Apendicitis aguda perforada o apendicitis aguda complicada: Se produce
cuando las perforaciones pequeñas aumentan su tamaño, frecuentemente en el
borde antimesentérico y adyacente a un fecalito. Todo este proceso en general
provoca peritonitis, también podría provocar un plastrón apendicular el cual se
forma por el exudado fibrinoso el cual determina la adherencia del epiplón, junto
con las asas intestinales adyacentes producen el bloqueo del proceso, y aun en
caso de que el apéndice se perfore y el bloqueo es el adecuado, dará paso a la
formación del absceso apendicular22.
17
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La clínica clásica de la apendicitis aguda inicia con un dolor tipo cólico abdominal
central, seguido de náusea y uno o varios episodios de vómito, con irradiación del
dolor, después de varias horas, al cuadrante inferior derecho o fosa iliaca derecha
(FID). El dolor se vuelve continuo y severo, a manera que al paciente prefiere estar
acostado quieto porque cambiar de posición le resulta molesto, a menudo opta
por estar con las piernas flexionadas. Esto se debe a que la distribución del dolor
es resultado de la elongación de la pared apéndice que se encuentra inflamada24.
Cuando el evoluciona el proceso inflamatorio, este se extiende hacia serosa, la
cual afecta el peritoneo parietal y el dolor se va a desplazar hacia la región del
apéndice. Posteriormente, la difusión mal localizada del dolor va a corresponder
al desarrollo de una peritonitis generalizada. Por lo general, hay constipación, pero
también puede haber presencia de diarrea (es síntoma que confunde), por el cual,
el cuadro clínico puede ser catalogado como gastroenteritis y esto podría retrasar
el diagnóstico24.
La anamnesis y el examen físico, comienza con una detenida observación del
paciente; el cual generalmente se encuentra con dolor en FID con una intensidad
7/10. Los pacientes van a evitar los movimientos y a generalmente las rodillas
estarán flexionadas. La lengua se encontrará ligeramente saburral; y el aliento se
vuelve fétido. La temperatura aumentará aproximadamente 1 grado centígrado.
Cualquier cuadro de irritación peritoneal puede producir pulso acelerado o una
leve diferencia entre la temperatura axilar y rectal24.
Aquí el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos signos:
1. Sensibilidad dolorosa del abdomen: Este signo ubicado en la fosa iliaca derecha
del abdomen es casi evidentemente una apendicitis aguda simple o perforada.
2. Dolor y defensa muscular: Son dos signos clínicos que se hallan presentes en
casi todos los pacientes. El presionar el abdomen y liberar esta presión de forma
18
súbita (signo de rebote) significa que estamos frente a un cuadro de irritación
peritoneal. Es recomendable al realizar maniobra, observar detenidamente la
expresión facial del paciente que va a causar dolor25. El diagnóstico de apendicitis
aguda es principalmente clínico, va a depender de un eficaz análisis de la
anamnesis y un examen físico completo, teniendo en cuenta que el cuadro clínico
es típico en 80% de los casos25.
En estadios avanzados con una evolución mayor de 36-48 horas, si el paciente
no es diagnosticado y tratado a tiempo aparecen los siguientes signos y síntomas:
• Compromiso del estado general (taquipnea, facies séptica, taquicardia, aliento
cetónico, deshidratación) 26.
• Hipertermia mayor de 38-38,5°.
• Dolor más generalizado (en FID, hipogastrio, o en flanco contralateral)
• Dolor a la descompresión y defensa más generalizados.
• Palpación de una masa tumoral en flanco derecho, fosa ilíaca derecha y/o
hipogastrio (plastrón).
19
ESCALA ALVARADO
En 1986 se propuso una escala práctica creada por el Dr. Alfredo Alvarado para
el diagnóstico precoz de la apendicitis aguda, en la cual se incluyó los síntomas
y signos que se encontraban con mayor frecuencia en los pacientes con
sospecha de apendicitis aguda27.
Se consideró ocho características más importantes, las cuales fueron extraídas
del cuadro clínico de la evolución de la apendicitis aguda y fueron agrupadas
bajo la nemotecnia “MANTRELS”, por sus siglas en inglés, de los síntomas y
signos que considerados más importantes dentro de esta enfermedad, y éstos
son28:
• Migración del dolor (a fosa iliaca inferior derecha)
• Anorexia
• Náuseas, vómitos
• Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho (tenderness de sensibilidad)
• Cetonuria
• Signo de rebote
• Alza térmica
• Leucocitosis
• Desviación a la izquierda de neutrófilos (shift to the left en inglés).
Se le asignó un punto a cada signo encontrado, con excepción de la sensibilidad
en cuadrante inferior derecho y leucocitosis, a estos dos signos se les asignó
dos puntos a cada uno ya que tienen mayor importancia durante el diagnóstico.
Se totaliza 10 puntos, pero en Hospitales donde no se puede realizar el recuento
diferencial de leucocitos, se va a utilizar la escala de Alvarado Modificada la cual
contará con un total de 9 puntos, esta escala no es tan exacta como la original.
En base al puntaje obtenido se determina tres conductas médicas a seguir29:
20
Si la suma obtenida es de 7 o de más puntos, el paciente requiere ser
intervenido quirúrgicamente, ya que se considera apendicitis de evolución
aguda. Si el resultado obtenido es 5 y 6 puntos, se considera que el paciente
cursa con una probable apendicitis y lo cual va a requerir con más estudios de
tipo clínico, como los de laboratorio, así como complemento estudios por
imágenes (ultrasonografía y Tomografía) 30.
Si el puntaje es menor a 5, existe una muy baja probabilidad de que el cuadro
clínico correspondiente, sea de apendicitis aguda ya que es poco frecuente los
casos que se han presentado con un puntaje menor a 4.
El propósito de este trabajo de recolección de datos, es determinar la eficacia y
la utilidad de la Escala de Alvarado30 en el diagnóstico de apendicitis aguda,
utilizando como complemento pruebas de laboratorio y de imágenes.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
El principal método de diagnóstico será el clínico. Con una completa anamnesis y
un examen físico exhaustivo acompañado de exámenes de laboratorio y estudio
de imágenes para confirmar el diagnóstico. De igual manera se acepta tener un
diagnóstico correcto confirmado por cirugía en un 90% de casos31.
EXAMEN FISICO
El examen físico debe comprometer todo el cuerpo para poder descartar
diferentes opatologías que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.
Cuando inicia a examinar el abdomen del paciente se necesita comenzar por las
zonas donde creemos que existe menos dolor y de forma delicada, hasta llegar a
los puntos y signos dolorosos del abdomen31.
Punto de McBurney. - Es el que más se usa a la hora de diagnosticar apendicitis
21
aguda. Este se obtiene presionando la FID en un punto que corresponde a la unión
del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea imaginaria trazada de la espina
ilíaca antero-superior derecha hasta el ombligo. El dolor que se produce con esta
maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
Signo de Blumberg.- Se presiona la pared de la FID con toda la mano y
retirándola bruscamente, el dolor que produce esta presión, es la manifestación
de la inflamación del peritoneo apendicular32.
El signo contralateral de Blumberg: Este signo se obtiene de la misma manera,
con la diferencia que se presiona la fosa ilíaca izquierda y debido a esto el dolor,
se va a irradiar en la fosa ilíaca derecha32.
Signo de Rovsing.- Se localiza en la FID al presionar la fosa ilíaca izquierda y
flanco izquierdo, presionando el sigmoides y colon izquierdo para estimular la
distensión del ciego y presión indirecta del apéndice inflamado32.
Signo de Gueneau de Mussy.- Este signo es diagnóstico de una peritonitis, se
corrobora descomprimiendo cualquier zona del abdomen el cual va a causar
dolor32.
Obturador: Se pbtiene mediante la rotación interna del muslo derecho,
flexionándolo con el pcte en posición supina. Sugiere apendicitis con posición en
hueco pélvico32
Punto de Lanz.- El dolor se obtiene al presionar en un punto que se encuentra en
la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se consigue
este punto cuando el apéndice tiene localización pélvica33.
22
Punto de Morris.- Se situa en el tercio interno de la línea espino-umbilical
derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna33.
Punto de Lecene.- Este punto se aquiere al presionar a dos traveses de dedo por
encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es patognomónico
de las apendicitis ascendentes externas y retrocecales33.
Hiperestesia cutánea de Sherren.- Aumento de la sensibilidad superficial en la
zona apendicular33.
Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situación ectópica del
ciego y apéndice. De ellos los más frecuentes son los subhepáticos.
Signo de la Roque.- La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el
hombre, el ascenso del testículo derecho por contracción del músculo
cremáster32.
Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo y al elevar
la cadera va a provocar dolor. El resultado es positivo cuando el foco inflamatorio
descansa sobre dicho músculo32.
Tacto rectal. - Es un examen físico que debe realizarse de rutina. En la mayoría
de los casos éste puede ser negativo, pero en algunos, podemos encontrar un
fondo de saco de Douglas extremadamente doloroso, más aún cuando hay
perforación del apéndice, derrame purulento. También existen casos en donde se
puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un absceso
apendicular o a un plastrón. Muchas veces en el caso de mujeres, es necesario
que un ginecólogo de un diagnóstico diferencial33.
23
EXÁMENES DE LABORATORIO
En mucho de los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no se encuentra
claramente establecido, se debe recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por
imágenes que pudieran complementar el diagnóstico34.
Los más utilizados son:
Recuento de leucocitos:
Con cifras mayores a 15,000/mm3, pueden indicar una alta probabilidad de
apendicitis aguda con un 70%, sin embargo, no es preciso que el paciente tenga
apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis tampoco descarta el diagnóstico
de esta patología34.
Sedimento urinario:
Este examen de laboratorio es importante en el diagnóstico diferencial de
apendicitis con el cólico nefrítico y con una infección urinaria. Para poder
interpretar hallazgos del sedimento urinario hay que corroborar con la anamnesis
y el examen físico-clínico34.
La prueba triple, sugiere la presencia de apendicitis frente a un cuadro clínico
sugestivo, con una PCR elevada, por arriba de 8 mcg/ml, leucocitosis mayores a
11,000 y neutrofilia superior al 75%.
La leucocitosis comúnmente está presente de manera normal en el embarazo,
puede llegar a niveles de 16 mil leucocitos o superiores durante el parto, por lo
cual no se considera como especifica; sin embargo, ante la presencia de
neutrofilia y leucocitosis en niveles superiores de 16 mil cel/ml podría hacernos
sospechar del diagnóstico de apendicitis aguda, pero no es confirmatorio por sí
solo34.
24
Los niveles elevados de proteína C reactiva tampoco es determinante para el
diagnóstico de apendicitis; no obstante, se han encontrado niveles superiores de
55mg/l en pacientes con diagnóstico apendicitis perforada.
Durante el embarazo el examen general de orina es normal, pero es conveniente
solicitar este examen34.
ESTUDIO DE IMÁGENES
Ultrasonido abdominal: Se suele recurrir en los casos de duda diagnóstica, el
cual respresenta una ayuda en la cual el cirujano apoyarse. No hay que olvidar
que el diagnóstico y la toma de decisiones es principalmente clínica. Al ultrasonido
se le atribuye una alta especificidad y sensibilidad. En especial en pacientes con
clínica de apendicitis perforada y flegmonosa35.
En adultos mayores con 3 de las manifestaciones clínicas más comunes (dolor
intenso, manifestaciones clínicas de irritación peritoneal, cuadro de respuesta
inflamatoria), se debe solicitar tomografía axial computarizada (TAC) 35 36.
En niños con las 3 manifestaciones clínicas más frecuentes (dolor intenso,
manifestaciones clínicas de irritación peritoneal y con una clínica de respuesta
inflamatoria) se debe solicitar ultrasonido. Si los resultados del ultrasonido no son
específicos o no se pudo visualizar el apéndice, se debe indicar TAC36.
Cuando existe la presencia dolor abdominal agudo periumbilical o en cuadrante
inferior derecho en las pacientes más la sospecha o diagnóstico de embarazo, se
debe realizar ultrasonido obstétrico para poder confirmar embarazo y la edad
gestacional. Es necesario la confirmación de la gestación, la cual requiere
valoración inmediata en conjunto por médico Cirujano y Obstetra37.
25
En la paciente embarazada la ultrasonografía es el método ideal de diagnóstico
principalmente durante los primeros dos trimestres del embarazo puesto que tiene
una sensibilidad de 86% para el diagnóstico de apendicitis aguda, siendo este el
método más seguro37.
Sobre la tomografía axial computarizada (TAC), la exposición de radiación es de
300 mrads debido a esto, es menor que lo considerado como fiable a la hora de
utilizar radiación en embarazadas que es de 5 rads. Sólo se debe emplear en
casos extremos, se puede utilizar después de las 20 SDG36.
26
COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA
1. Plastrón
Diagnóstico
El signo más común es la palpación de un tumor cuyo tamaño puede variar, en
algunas ocasiones es poco definido y generalmente situado en la fosa iliaca
derecha. Este tumor, es producido por un cuadro inflamatorio agudo, el cual se
puede palpar, algunas veces, mediante el tacto rectal o vaginal. El plastrón
presentarse con abscesos. Entre otras complicaciones que obligan a la
intervención quirúrgica, es la oclusión mecánica intestinal por acodadura de una
o más asas intestinales la cuales forman parte de este proceso38.
El diagnóstico se verá completado mediante el uso de la ultrasonografía y la
laparoscopía. Se va a emplear la radiología simple del abdomen, con vista vertical
y en decúbito, sobretodo en casos de signos de oclusión intestinal mecánica39.
Tratamiento
En la mayoría de pacientes, deberán tratarse, al inicio, como las medidas del
período preoperatorio de la apendicitis tales como40 41:
• Reposo en cama
• Dieta progresiva (según la evolución del cuadro clínico), baja en residuos.
• Antibioticoterapia parenteral.
• Vigilancia evolutiva, clínica, evaluar signos vitales (pulso, temperatura,
palpación del tumor) acompañado de exámenes de laboratorio
(hemograma y eritrosedimentación)
• Cuando el paciente tiende a evolucionar hacia la abscedación, el
tratamiento elegido será el drenaje; generalmente por punción, el cual
27
estará guiado por ultrasonografía y si no consta de ultrasonografía,
entonces se hará quirúrgico.
• En formas con abscesos acompañado de fístulas espontáneas o con fiebre
persistente posterior al drenaje y ante la presencia un plastrón de evolución
tórpida, se debe tener la sospecha de actinomicosis cecoapendicular por el
cual se deberá emplear el tratamiento específico en dicho caso.
• Posterior a la normalización clínico-humoral se deberá realizar, como parte
del seguimiento postoperatorio, colon por enema, para poder descartar un
tumor como responsable de las complicaciones.
Tratamiento quirúrgico definitivo: Después de seis meses de la normalización
clínica y humoral, se deberá realizar la apendicectomía40.
2. Absceso localizado
El desarrollo de abscesos hepáticos, es frecuentemente causado por una
peritonitis, como resultado de la fuga del contenido del intestino intraabdominal
para posteriormente se disemine hacia el hígado mediante la circulación portal o
de infección biliar por. No obstante, puede ser causado por una siembra
hematógena arterial dentro de una infección sistémica. Un factor de riesgo para
el desarrollo de absceso hepático es la pileflebitis, que se considera como la
trombosis séptica de la vena porta o de algunas de sus ramas, como resultado de
un foco infeccioso intraabdominal en alguna de las zonas de drenaje, así esta va
a alterar el endotelio vascular, estas venas que se encuentran trombosadas
pueden crear émbolos sépticos y enviarlos hacia el hígado, así produciendo
abscesos hepáticos, los abscesos del lado derecho son los más comunes, como
resultado del aumento del alto flujo sanguíneo de la vena mesentérica superior
hacia el lóbulo derecho, se considera que es una complicación poco frecuente
pero causa una elevada tasa de mortalidad38.
28
3. Peritonitis difusa
La peritonitis es una irritación del peritoneo, el tejido que recubre la masa interna
del diafragma y cubre y respalda la gran mayoría de los órganos del estómago.
La peritonitis generalmente es provocada por la contaminación de organismos
microscópicos o parásitos38.
Si no se trata, la peritonitis puede diseminarse rápidamente a la sangre (sepsis) y
a diferentes órganos, provocando varios desórdenes y desórdenes en los
órganos. Por ende, en caso de que acumule alguno de los efectos secundarios de
la peritonitis, el más reconocido de los cuales es el tormento estomacal extremo,
es fundamental buscar una breve evaluación terapéutica y un tratamiento que
pueda contrarrestar las complejidades posiblemente mortales38.
Indicaciones de la peritonitis
Los principales efectos secundarios de la peritonitis son regularmente hambre
dolor de estómago, más una palpitación estomacal apagada que se transforma
rápidamente en un determinado y extremo tormento estomacal, que se complica
con cualquier desarrollo38.
Diferentes signos e indicaciones identificadas con peritonitis pueden incluir40 41:
• Distención abdominal
• Escalofríos
• Fiebre
• Líquido en el diafragma
• Oliguria o anuria
• Problemas canalizar flatos
• Regurgitación
29
Tipos de peritonitis
Los dos tipos principales de peritonitis son la peritonitis sin restricciones esencial,
una contaminación que se crea en el peritoneo; y peritonitis auxiliar, que por regla
general se crea cuando el daño o la enfermedad en la depresión estomacal
permiten formas de vida irresistibles en el peritoneo. Los dos tipos de peritonitis
son peligrosos. La tasa de aprobación de la peritonitis se basa en numerosos
componentes, pero puede llegar a ser del 40% en las personas que también tienen
cirrosis38.
Tratamiento
• Laparotomía para eliminar la fuente de contaminación (apendicectomía).
• Antibioticoterapia
• Medidas generales de sostén y contra el shock
• Lavados peritoneales con soluciones electrolíticas y agentes
antimicrobianos; valorando, según el caso, laparotomías programadas o el
abdomen abierto41.
4. Pileflebitis
Inicia con alza térmica elevada, escalofríos intensos, subícteroy leucocitocis; y
posteriormente a esto se presenta sangrado digestivo38.
Tratamiento
• Antibioticoterapia
• Anticoagulantes: Generalmente la heparina es de elección hasta obtener el
doble o el triple del tiempo normal de coagulación.
30
• Dextrán como antiagregante, de bajo peso molecular 125 ml/6h por vía
EV40.
COMPLICACIONES POSTERIORES A LA APENDICECTOMÍA
Todos los procedimientos quirúrgicos conllevan algunos riesgos. Un cirujano debe
explicar claramente los riesgos de una apendicectomía con la persona antes de
realizar el procedimiento42.
Los riesgos potenciales de una apendicectomía incluyen:
• Obstrucción intestinal: se estima que el 3% de los individuos experimenta
esta complicación postoperatoria, que impide el paso de heces, gases y
líquidos a través de los intestinos. Este bloqueo puede dar lugar a
complicaciones graves sin tratamiento43.
• Trabajo de parto prematuro: una apendicectomía durante el embarazo
resulta en trabajo de parto prematuro en alrededor del 8 al 10% de los
casos. El riesgo suele ser mayor si el apéndice se rompe. La tasa de
pérdida fetal resultante de este procedimiento es de aproximadamente el
2%43.
• Infección de la herida: Esta complicación afecta al 1.9% de las personas
que se someten a cirugía laparoscópica y al 4.3% de las que se someten a
una apendicectomía abierta44.
• SHOCK POST-OPERATORIO: El shock postoperatorio puede presentarse
bajo la forma hipovolémica y normovolémica. En el grupo normovolémico
de shocks postoperatorios hay que incluir el shock séptico, que es
principalmente debido al efecto depresivo de las endotoxinas de las
bacterias gram-negativas sobre la musculatura capilar y sobre el lecho
31
venular, y el shock neurogénico o vasogénico, condicionado por la pérdida
del control simpático de los vasos, que conduce a marcada vasodilatación
arteriolar y venular.
• TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS: Las pérdidas de agua y
electrólitos por drenajes biliares, trauma pancreático, fístulas duodenales,
ileostomías, etc., conducen a severas alteraciones en el equilibrio
hidroelectrolítico si no son tratadas adecuadamente. Después del
traumatismo quirúrgico habitualmente se observan modificaciones del
volumen de líquido, bien sea en el postoperatorio inmediato o más
tardíamente.
Menos del 1% de las personas que se someten a una apendicectomía
experimentan las siguientes complicaciones42:
• Coágulo sanguíneo
• Neumonía
• Complicaciones cardíacas
• Infección del tracto urinario (ITU)
• Muerte
32
TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS
Terapia médica
La apendicitis catarral se debe tratar de forma conservadora. Se diagnostica
mediante examen físico, análisis de sangre, ecografía y tomografía
computarizada, se caracteriza por el dolor durante la palpación, sin irritación
peritoneal. En la ecografía, el apéndice no se puede visualizar o no se amplía si
se detecta. Pacientes con apendicitis catarral generalmente deben ser
hospitalizados para su tratamiento con antibióticos, reposo en cama, líquidos
intravenosos, y nada por vía oral44.
Para el manejo ambulatorio, se administran antibióticos y la evolución es seguida
de cerca
Terapia quirúrgica
La apendicitis flegmonosa o considerada más avanzada debe tratarse
quirúrgicamente. Los hallazgos ecográficos son el factor más importante. Para
decidir si la cirugía es necesaria. En adición a los síntomas de la apendicitis
flegmonosa descrita anteriormente en la sección, el diagnóstico se basará ante la
presencia de ascitis o un absceso esto indicará la necesidad de cirugía. Entre los
hallazgos abdominales en el examen físico, la presencia de irritación peritoneal
es crítica. Si esto es positivo, se indica una operación45.
En el campo de la cirugía para la apendicitis aguda, la apendicectomía
laparoscópica está atrayendo mucha atención ya la recuperación postoperatoria
será menor que la apendicectomía de cielo abierto.
La apendicectomía abierta sigue siendo controvertida, por lo que todavía no se
considera el Gold Standard para la apendicitis aguda. Aún se describen los
inconvenientes de este procedimiento46.
Para el paciente, las ventajas de la apendicectomía laparoscópica incluyen:
• Dolor postoperatorio disminuido, recuperación más rápida del tono
muscular, un retorno más temprano a las actividades normales,
33
cicatrización mínima, un bajo riesgo de infección de la herida, sin hernia
ventral y riesgo reducid de adhesiones postoperatorias.
• El mayor mérito de la apendicectomía laparoscópica es ser "mínimamente
invasivo"47.
En casos particulares, como los jóvenes o de sexo femenino que buscan un mejor
resultado estético que tienen sospecha de apendicitis, parecería la mejor elección
la apendicectomía laparoscópica48.
34
CAPITULO lll
MATERIALES Y MÉTODOS
Metodología a emplearse
• Enfoque: cuantitativo.
• Diseño de investigación: no experimental.
• Tipo de investigación: vertical.
• Métodos de investigación empírico: medición.
• Métodos de investigación teóricos: comparativo.
Este trabajo de investigación es de tipo cuantitativo por lo cual se va a emplear el
siguiente método para la recolección de datos:
Medición: se recolectará información del sistema informático del Hospital General
Guasmo Sur para crear una base de datos y recolectar datos estadísticos en
relación a la problemática.
ZONA DE TRABAJO
El estudio se realizó en el Hospital General Guasmo Sur ubicado en la Avenida
Cacique Tomalá y Callejón Eloy Alfaro, con la información del periodo de enero
del 2017 a enero del 2019.
La ciudad de Guayaquil es una entidad territorial subnacional ecuatoriana, es la
capital de la provincia del Guayas. Posee aproximadamente 2.350.915 habitantes,
acorde a las estadísticas del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC)
del 2010, este cantón es el más poblado del Ecuador. El principal cantón es la
ciudad de Santiago de Guayaquil, lugar donde se encuentra aproximadamente el
85% de la población total.
35
UNIVERSO Y MUESTRA
Universo
Todos los pacientes que cursaron con clínica de apendicitis, que fueron atendidos
en el Hospital General Guasmo sur durante el período del estudio.
Muestra
Muestra significativa todos los pacientes que acudieron a emergencia por
presentar cuadro clínico correspondiente a apendicitis aguda en el Hospital
General Guasmo Sur durante el período del estudio, valor obtenido mediante la
fórmula:
n =N ∗ 𝑍2 ∗ 𝑝 ∗ 𝑞
𝑑2∗ (𝑁 − 1) + 𝑍2 ∗ 𝑝 ∗ 𝑞
Donde:
• N = Total de la población: 210
• Z= 1.96 (constante del nivel de confianza es del 95%)
• p = proporción esperada (en este caso 0.5)
• q = 1 – p (en este caso 1-0.5 = 0.50)
• d = precisión (en este caso 5%).
• n= muestra significativa: 165
Tipo de muestreo
Se seleccionaron al azar de manera aleatoria simple los expedientes que cumplan
los criterios de inclusión de este estudio.
Criterios de inclusión
• Pacientes que acudieron al área de emergencia en el Hospital General
Guasmo Sur
• Historia clínica detallada
36
• Exámenes clínicos, de laboratorio y de imágenes
• Cuadro clínico compatible con patología quirúrgica
• Pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente en el hospital
• Protocolos postoperatorios
CRITERIO DE EXCLUSIÓN
Pacientes que presentaron abdomen agudo pero cuyo diagnóstico no
correspondía a apendicitis aguda en el Hospital General Guasmo Sur durante
el periodo 2017-2019.
Fuente de información
Historias clínicas de pacientes que cursaron con apendicitis aguda
proporcionados por el departamento de estadística del Hospital General Guasmo
Sur.
VARIABILIDAD
Esta investigación se considera viable, porque para su realización se
contó con la aprobación del Honorable Consejo de Tesis de la Universidad de
Guayaquil, junto con la autorización del Departamento de Estadística del
Hospital General Guasmo Sur. Es importante puesto que la apendicitis aguda
es la patología quirúrgica más frecuente en el país, motivo por el cual, es
necesario tener un diagnostico precoz para evitar complicaciones, de esta
manera, se puede lograr una proyección real del problema y el enfoque
necesario para su manejo correcto.
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
• Autores
• Tutor de tesis
• Revisor de Tesis
37
• Personal del Departamento de Estadística
MATERIALES
Entre los materiales que se utilizaron fueron:
Computadoras
• Tiempo de internet
• Viaticos
• Esferos
• Pendrive
• Fotocopias
• Impresiones
• Escáner
• Anillados
• Empastados
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS
Computadora /Laptop
Internet (Artículos médicos)
Historias clínicas
TIPO DE INVESTIGACIÓN
No experimental
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE DATOS
Este trabajo investigativo estará basado en el método estadístico para
realizar estudio de forma comparativa y cualitativa. Este trabajo es de carácter
retrospectivo porqué cuenta con recolección de datos adquiridos del hospital,
por esta razón se realiza tabulación de los datos obtenidos y se hará medición
de la variable que es más frecuente.
38
CAPÍTULO IV
Dentro de las historias clínicas obtenidas del Departamento de
Estadística del Hospital General Guasmo Sur, se realizó un análisis de las
distintas variables las cuales incluyeron casos clínicos correspondiente a
abdomen agudo compatible con apendicitis aguda, de esta manera se
obtuvieron estos resultados.
TABLA 1
PACIENTES SOMETIDOS A
APENDICECTOMÍA POR EDAD
CANTIDAD PORCENTAJE
15 - 19 20 12%
20 - 59 142 86%
> 60 3 2%
TOTAL 165 100%
Fuente: Historias Clínica del Hospital General Guasmo Sur
Autora: Layfon Jarrín Wong
39
GRÁFICO 1
Fuente: Historias Clínica del Hospital General Guasmo Sur
Autora: Layfon Jarrín Wong
GRÁFICO Y TABLA 1: Se observa que los pacientes intervenidos acorde a la edad, se presentaron con mayor frecuencia al grupo de 20 a 59 años de edad, así representando un 86%, seguido del grupo de 15 a 19 años cuyo porcentaje rodea el 12%, seguido por el grupo correspondiente a mayores de 60 años con un 2%. Se observa que el mayor número de pacientes que acude al Hospital General Guasmo Sur están comprendidos entre los 20 a 59 años de edad. Este resultado está acorde a la literatura médica con respecto al grupo etario.
15 - 1912%
20-5986%
> 602%
PACIENTES POR EDAD
15 - 19
20-59
> 60
40
TABLA 2
SEXO CANTIDAD PORCENTAJE
MASCULINO 111 67
FEMENINO 54 33
TOTAL 165 100
GRÁFICO 2
Fuente: Hospital General Guasmo Sur Autor: Estupiñán Nieves Luis Arturo
TABLA Y GRÁFICO 2: Según los resultados de los datos recolectados, el sexo
masculino presenta con mayor frecuencia la patología correspondiente a apendicitis
aguda, representado un 67% mientras que la incidencia en mujeres es menor, con un
33%.
0
10
20
30
40
50
60
70
MASCULINO FEMENINO
PORCENTAJE SEGÚN SEXO DEL PACIENTE
41
TABLA 3 PACIENTES SOMETIDOS A
APENDICECTOMÍA SEGÚN ASPECTO MACROSCÓPICO DEL APENDICE
CANTIDAD PORCENTAJE
APENDICITIS NO GRAVE 129 78
APENDICITIS GRAVE 36 22
TOTAL 165 100
GRÁFICO 3
Fuente: Hospital General Guasmo Sur Autor: Estupiñán Nieves Luis Arturo
0 10 20 30 40 50 60 70 80
NO GRAVE
GRAVE
PACIENTES SEGÚN GRAVEDAD DE APENDICITIS
NO GRAVE GRAVE
42
TABLA Y GRÁFICO 3: El total de la muestra nos indica que el 87% de pacientes
que cursaron por apendicitis aguda no complicada, mientras el 22% de los
pacientes presentar una clínica de apendicitis grave.
Según los datos transoperatorios de los pacientes que fueron intervenidos
quirúrgicamente, indica que la mayoría de pacientes presentan apendicitis no
grave, ya sea que se obtuvo un diagnóstico precoz o la patología del paciente
cursaba por pocos días de evolución.
43
TABLA 4
COMPLICACIONES
DE APENDICITIS
AGUDA
CANTIDAD PORCENTAJES
PERITONITIS 17 47%
PLASTRÓN 12 33%
ABSCESOS
LOCALIZADOS
4 10%
PILEFEBLITIS 3 9%
GRÁFICO 4
Fuente: Hospital General Guasmo Sur Autor: Jarrín Wong Layfon Teresa
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
PERITONITIS PLASTRÓN ABSCESOS LOCALIZADOS PILEFEBLITIS
44
ANÁLISIS: Según los porcentajes obtenidos de la base de datos, la complicación
que se presenta con mayor frecuencia durante la evolución de apendicitis aguda
es la peritonitis con una incidencia del 47%, seguido por el plastrón con un 33%,
mientras que los abscesos localizados representan el 10% y la pilefeblitis es la
menos frecuente con un 9%.
45
TABLA 5
COMPLICACIONES POSTERIORES A APENDICETOMÍA
CANTIDAD PORCENTAJES
Infección de la herida 25 70%
Obstrucción intestinal 6 15%
Trabajo de parto prematuro 5 14%
GRÁFICO 5
Fuente: Hospital General Guasmo Sur Autor: Jarrín Wong Layfon Teresa
ANÁLISIS: Según los datos estadísticos de los datos obtenidos de las historias clínica, dentro de los pacientes que cursan con apendicitis complicada, la complicación más frecuente es la infección de la herida quirúrgica con un 70% seguidas por la obstrucción intestinal 15% y el trabajo de parto prematuro con un 14%.
Infección de la herida Obstrucción intestinal Trabajo de parto prematuro
46
TABLA 6
TIEMPO DE EVOLUCÍON DE SIGNOS DE APENDICITIS AGUDA
CANTIDAD PORCENTAJES
< 24 HORAS 64 39
24 – 48 HORAS 61 37
>48- 72 HORAS 26 16
> 72 HORAS 14 8
GRÁFICO 6
Fuente: Hospital General Guasmo Sur Autor: Estupiñán Nieves Luis Arturo
ANÁLISIS: Según la muestra obtenida, la mayoría de pacientes, representando un 39% acuden al hospital con un cuadro evolutivo menor a 24 horas, mientras que el 37% acude al hospital en un intervalo entre las 24 – 48 horas posteriores a los signos, el 16% opta por acudir al hospital más cercano entre las 48-72 horas, mientras que sólo un 8% acude con una evolución posterior a las 72h.
3937
16
8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
< 24 24 - 48 > 48 - 72 > 72
TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE SIGNOS DE APENDICITIS AGUDA
47
GRÁFICO 7
Autor: Estupiñán Nieves Luis Arturo ANÁLISIS: Según el diagnóstico histopatológico de los pacientes cuyo
diagnóstico es apendicitis aguda, se ha encontrado que el 43% de los pacientes
tiene diagnóstico de apéndice catarral, seguido por el 30% con diagnóstico de
apéndice supurativa, el 17% corresponde a pacientes con apéndice gangrenosa
y el 10% de pacientes presentaron, perforación del apéndice, siendo esta última
la más grave.
43%
30%
17%
10%
APÉNDICE SUPURATIVA APÉNDICECATARRAL APÉNDICE GANGRENOSA APÉNDICE PERFORADA
48
GRAFICO 8
Fuente: Hospital General Guasmo Sur Autor: Jarrín Wong Layfon Teresa
ANALISIS: En el gráfico 8 se determina el resultado del puntaje obtenido en la Escala Alvarado en pacientes con diagnóstico de apendicitis, encontrado que el 72% de pacientes tienen un puntaje de mayor o igual a 7, el 23% corresponde a pacientes con puntaje de 5 a 6 puntos y sólo el 5% corresponde a pacientes con puntaje menor a 5.
5%
23%
72%
<5 PUNTOS
5 a 6 PUNTOS
≥ 7
49
CAPÍTULO V
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
RESULTADOS
1. Dentro de la muestra obtenida, la apendicitis aguda es más frecuente en el
sexo masculino con una relación 2:1 con las mujeres. La edad más
frecuente corresponde al 86% en el intervalo entre 20 a 59 años.
2. La mayoría de pacientes acuden al hospital con signos de abdomen agudo
correspondiente a apendicitis aguda entre las 12 a 24 horas,
correspondiendo a un 39%, mientras que el 37% de pacientes acuden entre
las 24 a 48 horas.
3. El 72% de los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente,
presentaron puntuaciones mayores o igual a 7 en la Escala Alvarado.
4. El estudio histopatológico confirmó que la presentación del apéndice
catarral es la más frecuente en los pacientes estudiados con diagnóstico
de apendicitis aguda, representando un total del 43%.
5. La complicación que se encontró con mayor frecuencia en los pacientes
estudiados fue la peritonitis, representando un 47%, mientras que la
complicación posterior a la apendicectomía fue infección de la herida
quirúrgica representando un 70%.
6. El 22% de los pacientes que acudieron por presentar clínica de apendicitis
aguda, mostraron signos de gravedad. Lo que quiere decir que el
50
reconocimiento precoz de signos y síntomas de abdomen agudo es de vital
importancia para evitar complicaciones.
7. La Escala Alvarado nos permitió reconocer la clínica de la apendicitis aguda
así ayudándonos a dar un diagnóstico precoz, reduciendo el tiempo de
evolución y esclareciendo el tratamiento quirúrgico temprano.
DISCUSIÓN
En el servicio de cirugía general del Hospital de Clinicas de Porto Alegre del 2018
realizó un estudio 1241 casos de apendicitis cuyos pacientes acudieron al área de
emergencia, incluyendo pacientes pediátricos y embarazadas.
El analisis de los datos arrojó lo siguientes resultados: El tipo de acceso quirúrgico
estuvo altamente relacionado con el riesgo de complicaciones postoperatorias. La
ausencia de complicaciones se asoció significativamente con la cirugía
laparoscópica, un tratamiento de elección para la apendicitis aguda no
complicada, en estudios previos relacionados con un menor número de
complicaciones postoperatorias, menor tiempo de hospitalización, menos dolor
postoperatorio y convalecencia más rápida.
Los estudios también sugieren una reducción de los costos a largo plazo con la
cirugía laparoscópica. Sin embargo, entre los grupos con complicaciones, la
cirugía laparoscópica estuvo más asociada con el Grupo Clavien-Dindo ≥III, lo que
sugiere que, a pesar del menor número de complicaciones con este enfoque,
estas tienden a ser más graves. Así, nuestro estudio ratifica los estudios de
comparación entre cirugías abiertas y laparoscópicas, en las cuales la cirugía
convencional se asocia con un mayor número de complicaciones.
La apendicitis complicada demostró ser un predictor importante del riesgo de
complicaciones postoperatorias. Este hallazgo confirma otros análisis que han
demostrado asociación de complicaciones con la fase evolutiva de la apendicitis,
aunque estos estudios no muestran un aumento en la probabilidad tan alto como
51
se presenta aquí. La apendicitis complicada aumenta el riesgo de complicaciones
postoperatorias, particularmente en el Grupo Clavien-Dindo ≥III, lo que lleva a un
odds ratio de 12.41. Por lo tanto, los pacientes diagnosticados con este tipo de
apendicitis merecen más cuidados postoperatorios para el tratamiento temprano
de posibles complicaciones.
Asimismo, el tiempo quirúrgico y la duración de la estancia hospitalaria después
de la cirugía se asociaron significativamente con el grado de complicaciones. Los
estudios muestran que el mayor tiempo de hospitalización se relaciona con la fase
evolutiva de la apendicitis, que resulta en complicaciones más graves.
Nuestro primer objetivo fue analizar a los pacientes que acudían al área de
emergencia en el hospital general guasmo sur, posterior a aquello, establecer la
muestra de pacientes que presentaban algún tipo de complicación durante la
evolución de la apendicitis aguda de acuerdo a los datos obtenidos delas historias
clínicas.
Los resultados obtenidos, fueron que la mayoría de pacientes acudían al hospital
durante las primeras 24 horas de haber iniciado los síntomas, más comúnmente
dolor en fosa iliaca derecha. Mientras mayor sea la evolución, mayor es el riesgo
de presenter complicaciones. Las complicaciones preoperatorias son mas
comúnes que las postoperatorias.
52
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES:
El porcentaje de los pacientes clínica compatible con apendicitis aguda está
dentro del rango esperado por la OMS, sin embargo, existe una elevada
morbilidad según cifras del INEC.
En la muestra obtenida de las historias clínicas, el 22% de pacientes estudiados,
presentaron uno o más signos de gravedad durante la evolución de la apendicitis
aguda.
El mayor porcentaje de pacientes acuden a emergencia en el transcurso de 24
horas desde los primeros signos de abdomen agudo, mientras que el menor
porcentaje acude posterior a las 72 horas, presentando una clínica aún más
complicada.
Según los resultados de los datos que se adquirieron, el sexo masculino presenta
con mayor frecuencia apendicitis aguda y el intervalo de edad más común es entre
los 20 a 59 años, siendo bastante raro que se presente esta patología en mayores
de 60 años.
La Escala Alvarado fue de gran utilidad a la hora dar un diagnóstico concreto de
apendicitis aguda, lo cual también nos permitió identificar que en pacientes con
cuadro evolutivo posterior a las 36 horas presentan mayor riesgo de
complicaciones.
La complicación más característica acorde al tiempo de evolución del paciente
previo a acudir a emergencias, es la peritonitis y el plastrón, siendo la primera una
de las más graves, poniendo en peligro el bienestar del paciente.
La inflamación de la herida quirúrgica es la complicación más frecuente posterior
a la apendicectomía pero esta se puede reducir su incidencia mediante la limpieza
adecuada del sitio quirúrgico. Ningún paciente presento una complicación
postoperatoria significativa.
53
También pueden presentarse obstrucción intestinal, siendo esta la más
complicada dentro de los pacientes que acudieron al Hospital General Guasmo
Sur.
Existe un grupo minoritario que es el de las gestantes con apendicitis aguda, para
tomar una decisión con respecto a su manejo, deberá ser tomada junto a un
ginecólogo.
RECOMENDACIONES
Se recomienda adoctrinar a los pacientes a reconocer cuales son los signos que
corresponden a una apendicitis aguda, para que de esta manera acudan a los
hospitales cuando la evolución de la patología curse menos de 24 horas así
evitando complicaciones posteriores.
Se sugiere recolección de datos en relación a cuáles son los factores de riesgo
que conllevan a una apendicitis aguda, para así reconocer cuales son los
pacientes que podrían cursar en esta patología.
Se aconseja a que todos los pacientes con signos de abdomen agudo se les
realice de manera inmediata la Escala Alvarado puesto que es la herramienta más
útil y completa al momento de dar el diagnóstico de apendicitis aguda.
El medico debe estar atento al paciente durante su estancia hospitalaria para
descartar la posibilidad de una complicación postoperatoria, y en caso de que esta
se presente, tomar medicas inmediatas para preserver la vida del paciente.
Es necesario que en pacientes gestante que cursen con apendicitis, la decisión
del tratamiento sea en conjunto el cirujano y el ginecólogo y que conlleve un
seguimiento más frecuente que en una gestación normal hasta el final del
embarazo y posterior a este para evitar complicaciones.
54
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