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UNIVERSIDAD CENTRO OCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
EFECTO DE LA CLONIDINA SOBRE LA RESPUESTA HEMODINAMICA
INDUCIDA POR EL ESTIMULO DE LA EXTUBACION ENDOTRAQUEAL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA” 2000-
2001
DR. LUIS REBOLLEDO
BARQUISIMETO, 2002
ii
UNIVERSIDAD CENTRO OCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
EFECTO DE LA CLONIDINA SOBRE LA RESPUESTA HEMODINAMICA
INDUCIDA POR EL ESTIMULO DE LA EXTUBACION ENDOTRAQUEAL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA” 2000-
2001
Trabajo presentado para Optar al Título de
Especialista en Anestesiología
Por : DR. LUIS REBOLLEDO
BARQUISIMETO, 2002
iv
EFECTO DE LA CLONIDINA SOBRE LA RESPUESTA HEMODINAMICA
INDUCIDA POR EL ESTIMULO DE LA EXTUBACION ENDOTRAQUEAL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA” 2000-
2001
Por : DR. LUIS REBOLLEDO
Trabajo de grado aprobado
Dr. Jorge Nacero
Tutor
BARQUISIMETO, 2002
v
DEDICATORIA
A mis padres, y mis hijos.
vi
INDICE
Página
Dedicatoria ……………………………………………………………............. iv
Indice de Tablas ……………………………………………………………….. vi
Indice de Gráficos ……………………………………………………………... vii
Resumen ……………………………………………………………………….. viii
CAPITULOS
Introducción…………………………………………………………………….. 1
I Marco Teórico
Definición del problema ……………………………………………………. 3
Objetivo general …………………………………………………………….. 7
Objetivos específicos ………………………………………………………. 8
II Metodología
Universo …………………………………………………………………….. 9
Muestra ……………………………………………………………………… 9
Procedimiento ………………………………………………………………. 10
Plan de tabulación y análisis
………………………………………………. 11
III Resultados ……………………………………………………………………… 12
IV Discusión ……………………………………………………………………….. 18
V Conclusión y Recomendacion……………………………………………… 21
Referencias Bibliográficas ……………………………………………………. 22
Anexos ………………………………………………………………………….. 24
vii
INDICE DE TABLAS
Tabla
Nº Contenido Página
1 Distribución de pacientes de acuerdo a la edad del grupo control y con Clonidina. HCUAMP. Sep 2000-junio2001…………………………………………………………
12
2
Variables hemodinámicas basales en los Grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP SEP 2000-JUN 2001 ….
13
3
Distribución de los valores de Tensión arterial sistólica en los grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP SEP 2000-JUN 2001 …………………………………………………. 14
4
Distribución de los valores de Tensión arterial diastólica en los grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP SEP 2000-JUN 2001 ………………………………………………….
15
5
Distribución de los valores de Tensión arterial media en los grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP SEP 2000-JUN 2001 ………………………………………………….
16
6
Distribución de los valores de Frecuencia cardíaca en los grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP SEP 2000-JUN 2001 ………………………………………………….
17
viii
ÍNDICE DE GRAFICOS
Graf. Nº Contenido Página
1 Valores de Tensión arterial sistólica en los grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP. SEP 2000-2001 14
2 Valores de Tensión arterial diastólica en los grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP. SEP 2000-2001 15
3 Valores de Tensión arterial media en los grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP. SEP 2000-2001 16
4 Valores de Frecuencia cardíaca en los grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP. SEP 2000-2001 17
ix
FECTO DE LA CLONIDINA SOBRE LA RESPUESTA HEMODINAMICA
INDUCIDA POR EL ESTIMULO DE LA EXTUBACION ENDOTRAQUEAL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA” 2000-
2001
Luis Eduardo Rebolledo Iglesias
Palabras Clave: Clonidina, extubación, cambios hemodinámicas,
RESUMEN
Se realizó este estudio con el objetivo de conocer los cambios de las variables hemodinámicas, como la tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, tensión arterial media y frecuencia cardíaca que produce la Clonidina como premedicación al momento de la extubación endotraqueal. Se estudiaron 39 pacientes ASA I y ASA II, de ambos sexos, en edades comprendidas entre 18 y 45 años de edad, sometidos a cirugías electivas, distribuidos aleatoriamente en 2 grupos. Grupo A: (Grupo Estudio) Premedicados con Clonidina vía oral a 5 microgramos por kilogramo de peso, 90 minutos antes del inicio de la intervención quirúrgica. Y el grupo B (Grupo control) no premedicados con Clonidina. Se realizó monitoreo de presión arterial y frecuencia cardíaca en condiciones basales. La inducción se realizó preoxigenando (02 al 100%) al paciente por 3 minutos, se administró fentanyl a 5 microgramos por kilogramo de peso, por vía endovenosa. Luego Tiopental sódico a 5 mg/Kg. y Vecuronio a 0.1 mg/Kg. para facilitar la intubación endotraqueal. El mantenimiento anestésico fue con una técnica inhalatoria con halotano a concentraciones variables y con una mezcla de gases O2� N20 (50%-50%).Se encontró que las variables hemodinámicas estudiadas no se modificaron en el grupo premedicado, pero si en el grupo control. Encontrando diferencias estadísticamente significativas (p<0,01) Por lo anterior se concluye que la Clonidina ofrece ventaja como premedicación habitual para atenuar la respuesta presora por el estímulo de la extubación endotraqueal.
xi
INTRODUCCION
Está documentado en diversos estudios clínicos, que la maniobra de la
Laringoscopia, la intubación y la extubación, son responsables de importantes
modificaciones hemodinámicas por efecto adrenérgicos, que aunado a el estrés quirúrgico
conlleva a un aumento en la actividad cardíaca, incremento de la resistencia vascular
periférica, estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo cual genera una
elevación tanto de la presión arterial media como de la frecuencia cardíaca, requiriéndose
un mayor gasto metabólico de oxígeno por parte del miocardio (Harley y col. 1993). En
Anestesiología se ha tratado de atenuar esta respuesta cardiovascular con el uso de
fármacos de acción central y periférica (Beta bloqueantes, opiáceos, calcio antagonistas,
alfa 2 adrenérgicos, etc.), así como profundizar al paciente a un buen plano anestésico
(Nishinak y col.1995; Mikawa y col. 1997). Como resultado de esto, se ha hecho común la
práctica de utilizar, la Clonidina (un agonista alfa 2 adrenérgico) con el fin de atenuar la
respuesta presora a la laringoscopia y la intubación endotraqueal. (Laurito y col. 1991).
Los estudios realizados se han dirigido principalmente a evaluar el efecto de los
diversos fármacos sobre la respuesta presora a la laringoscopia y a la intubación, pero muy
pocos a los efectos del fármaco sobre la respuesta a la extubación.
Durante el procedimiento de la extubación, al final de cada anestesia, se ha
demostrado la liberación de gran cantidad de catecolaminas endógenas, que están
implicadas en la génesis de taquiarritmias y elevación de la presión arterial sistémica,
estos cambios son un riesgo potencial para los pacientes con enfermedad arterial coronaria,
que tienen una capacidad de reserva funcional limitada (Harley y col. 1993; Morgan y col.
1996)
En vista de las complicaciones hemodinámicas inherentes a la extubación
endotraqueal, que en muchas oportunidades podría causar daños irreversibles para el
paciente, se planteó el siguiente estudio prospectivo experimental simple ciego en el que se
evaluó el efecto, del uso como medicación preanestésica de la Clonidina, sobre las
respuestas hemodinámicas a la extubación.
xiii
CAPITULO I
MARCO TEORICO
Definición del problema La extubación endotraqueal es realizada usualmente con los pacientes ligeramente
anestesiados, al final de la intervención quirúrgica produciéndose una elevación
significativa de la frecuencia cardiaca y presión arterial. Estudios anteriores han
demostrado que los pacientes ASA I y II quienes no recibían ninguna medicación
cardiovascular ni hipertensiva al ser extubados mostraron un incremento del 20% en
todos los parámetros cardiovasculares. El mecanismo exacto de ésta respuesta
cardiovascular no está totalmente conocido, pero se cree actualmente que éste estímulo
está relacionado con la gran liberación de catecolaminas que causa un aumento en la
frecuencia cardiaca, contractilidad miocárdica y resistencia vascular periférica. Este hecho
se ha confirmado en pacientes luego de cirugía cardiovascular, que están ampliamente
monitorizados, y mostraron cambios hemodinámicos hasta 10 minutos luego de la
extubación. (Harley y col. 1993; Morgan y col. 1996)
La mayoría de los pacientes son capaces de tolerar el estímulo de la extubación
endotraqueal sin ninguna consecuencia. Sin embargo, aquellos pacientes, en los cuales
coexisten algunas enfermedades, son incapaces de tolerar la exagerada liberación de
catecolaminas. Este es el caso de los pacientes con enfermedades coronarias; en ellos la
respuesta hemodinámica a la extubación puede llevarlos a un desequilibrio entre el aporte
de oxigeno al miocardio y la demanda de éste, lo que puede traducirse en eventos
isquémicos. Además, se ha demostrado que no solamente hay efectos hemodinámicos luego
de la extubación sino también aumento de la presión intraocular, intracraneal, sangrado
espontáneo y dehiscencia de suturas. (Morgan y col. 1996)
En todo caso, los eventos cardiovasculares nocivos, han motivado a los
investigadores a la búsqueda de minimizar la liberación de cateco-laminas y sus respuestas
en el organismo, por ello nos encontramos en la literatura científica, la utilización de
xiv
diversos fármacos como opiáceos, agentes beta bloqueadores, calcio antagonistas,
bloqueadores ganglionares, vasodilatadores, anestésicos locales y también agonistas alfa 2
adrenér-gicos. (Nishinak y col. 1995;Mikawa y col. 1997; Zalunardo y col. 2000)
Como ejemplo de lo anteriormente expuesto está el trabajo realizado por Nishina y
colaboradores en el año 1995, estudiaron de manera doble ciego para evaluar los efectos
del Diltiazem (0.1 a 0.2 mg/Kg.) sobre los cambios hemodinámicos al momento de la
extubación en 80 pacientes ASA I, electivos para cirugías Ginecológicas. Estos efectos
fueron comparados con el efecto de la Lidocaína y de la solución fisiológica. Los
pacientes fueron aleatoriamente distribuidos en cuatro grupos de 20 pacientes cada uno.
Uno con solución fisiológica (Control), otro grupo con Diltiazem 0.1 mg/Kg., otro con
Diltiazem 0.2 mg/Kg. y el último con Lidocaina 1 mg/Kg. La premedicación con estos
fármacos se realizó 20 minutos antes de la extubación. Todos los cambios de frecuencia
cardiaca (FR) y presión arterial (PA) fueron determinados al momento de la extubación y
posteriormente. La FC, la PA sistólica y la PA diastólica se elevaron de manera
considerable durante la extubación en el grupo control. El resto de los grupos estos efectos
se atenuaron de forma muy variable, pero el efecto de atenuación cardiovascular fue más
importante en los pacientes premedicados con Diltiazem 0.2 mg/Kg.
Posteriormente se reportó en la literatura otro articulo realizado por Mikawa y col.,
(1997) en el cuál utilizando 100 pacientes ASA I que de manera electiva fueron objeto de
intervenciones quirúrgicas menores; los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en 4
grupos de 25 pacientes cada uno: Grupo S = con solución salina (Control). Grupo V = con
Verapamil 0.1 mg/Kg. más solución salina. Grupo L = con Lidocaína 1 mg/Kg. más
solución salina y por último el grupo V-L = Verapamil a 0.1 mg/Kg. más Lidocaína 1
mg/Kg. 1 mg/Kg. Se administraron dichos medicamentos 2 minutos antes de la extubación.
Se encontró que la mezcla de Verapamil más Lidocaína es mucho más efectiva que
administrar estos medicamentos aisladamente, para atenuar la respuesta cardiovascular al
estímulo de la extubación endotraqueal
En otro estudio, realizado por Mikawa y col. en el año 1996, compararon el efecto
del Verapamil (0.05 mg/Kg. O 0.1 mg/kg.) con el Diltiazem (0.2 mg/Kg.) sobre la
xv
respuesta hemodinámica al momento de la extubación endotraqueal; trabajaron con 80
pacientes ASA I, quienes fueron objeto de cirugías electivas ginecológicas y los
distribuyeron al azar en 4 grupos de 20 pacientes. Solución salina (Control), Verapamil
0.05 mg/Kg, Verapamil 0.1 mg/Kg. y Diltiazem 0.2 mg/Kg. Estos medicamentos se
administraron 2 minutos antes de la extubación. El resultado de este estudió fue que el
Verapamil a dosis de 0.1 mg/kg. es más efectiva que el Diltiazem 0.2 mg/Kg. como
medicamento profiláctico para atenuar los cambios cardiovasculares asociados a la
extubación
Uno de los fármacos utilizados para atenuar la liberación de catecolaminas
endógenas, generado por el estímulo de la laringoscopia e intubación endotraqueal es la
Clonidina.
La Clonidina es un derivado de las imidazolinas (Clorhidrato de diclorofenilamino
imidazolina), que actúa por estimulación de los receptores alfa 2 adrenérgicos centrales y
periféricos. Inhibe la liberación de noradrenalina en el sistema nervioso simpático, por lo
que se favorece que predomine la actividad del parasimpático (tono vagal) y disminuye la
concentración plasmática de catecolaminas.
La Clonidina tiene una biodisponibilidad promedio del 75 %, con una depuración
plasmática de 3 ml/Kg./min. y se elimina casi en 60 % por vía renal sin sufrir
modificaciones. Su vida media es de unas 8.5 horas. Cuando se administra por vía oral la
presión arterial disminuye a los 30 minutos, y su mayor efecto es a las 2 y 4 horas, con una
duración de acción de 24 horas aproximadamente. (Goodman y col. 1991)
Dentro de los efectos adversos de este medicamento se han reportado sequedad
bucal, somnolencia, bradicardia e hipotensión arterial, todos estos efectos se ven
disminuidos cuando la Clonidina se administra por vía oral en vez de cualquier vía
parenteral.
xvi
En farmacología se han estudiado y usado los agonistas alfa 2 adrenérgicos, entre
ellos la Clonidina, ya que al estimular los receptores alfa 2 agonistas favorecen el
mecanismo de retroalimentación negativa, de la noradrenalina y así se inhibe la liberación
de esta molécula en el organismo. En la práctica clínica, se ha utilizado éste fármaco como
antihipertensivo por mucho tiempo, por su capacidad de producir vasodilatación y
descender las cifras tensionales (Goodman y col. 1991; Maze y col. 1991)
En Anestesiología, además de ser utilizado como antihipertensivo, se ha utilizado
para potenciar los efectos de agentes anestésicos a nivel subdural y epidural y en la
medicación preanestésica, así como también para atenuar la respuesta hemodinámica
durante la laringoscopia e intubación. (Laurito y col. 1991; Zalunardo y col. 2000)
Se han descrito otras funciones y utilidades de la Clonidina, ya que en los años
recientes se han publicado diversos trabajos atribuyéndole propiedades analgésicas-
anestésicas, uso en alteraciones siquiátricas, en las adicciones del opio, en la reducción de
los requerimientos anestésicos etc. (Maze y col. 1991; Ping M., 1994)
En vista de las complicaciones hemodinámicas inherentes a la extubación
endotraqueal, que en muchas oportunidades puede llevar a daños irreparables al paciente
(Tanaka y col. 1995), se planteó el siguiente estudio prospectivo, explicativo
experimental, en el cuál se evaluó el efecto que la Clonidina podría tener sobre cualquier
cambio hemodinámico al momento de la extubación.
Objetivo General:
Evaluar el efecto de la premedicación anestésica con Clonidina por vía oral, sobre
las respuestas hemodinámicas producidas por el estímulo de la extubación endotraqueal, en
xvii
los pacientes que fueron sometidos a intervención quirúrgica electiva en el Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda” entre los períodos 2000 al 2001.
Objetivos específicos:
a) Determinar si la Clonidina usada durante la premedicación anestésica produce
atenuación de la respuesta presora, al momento de la extubación endotraqueal.
b) Determinar si la Clonidina usada durante la premedicación anestésica atenúa el
aumento de la frecuencia cardíaca al momento de la extubación endotraqueal
.
xviii
CAPITULO II
MATERIALES Y METODO
Universo
Se conformó por los pacientes ASA I y ASA II (ANEXO B) intervenidos
quirúrgicamente de manera electiva, en el Hospital Central Universitario "Antonio María
Pineda", en el lapso de Septiembre 2000 a Junio del 2001.
Muestra
La muestra se constituyó por 39 pacientes, de ambos sexos, con edades
comprendidas entre 20 y 45 años de edad con estado físico entre ASA I y II, programados
para cirugías electivas, con una duración promedio entre 45 y 90 minutos en el Hospital
Central Universitario "Antonio María Pineda". Fueron excluidos los pacientes con
antecedentes de hipertensión arterial, trastornos del ritmo cardiaco, cardiopatías en general
y endocrinopatías.
Fueron divididos en dos grupos: Grupo A (estudio): 20 pacientes premedicados con
Clonidina por vía oral 5 microgramos por Kg., por lo menos 90 minutos antes de la
intervención quirúrgica. Y Grupo B (control): 19 pacientes que recibieron
Benzodiacepinas en la premedicación.
xix
Procedimiento
Después de obtener la aprobación del Departamento de Anestesiología, Emergencia y
Medicina Crítica y de la Comisión de Estudios de Postgrado del Decanato de Medicina de
la U.C.L.A., se seleccionaron los pacientes que reunieron los criterios de inclusión
previstos, procediendo a explicar al paciente la finalidad de administrar el medicamento,
obteniéndose una autorización por escrito para tal fin. (Anexo C)
A los pacientes del grupo A (estudio), se les administró una dosis vía oral de Clonidina
5 Microgramos/Kg. 90 minutos antes de la inducción anestésica. A los pacientes del grupo
B (control) se le administró Benzodiacepinas. A su ingreso a la sala operatoria se cateterizó
una vía venosa periférica con un yelco Nº 18-20 para la administración de soluciones
hidroelectrolíticas y medicamentos anestésicos. Se realizó un monitoreo continuo de la
tensión arterial no invasiva, frecuencia cardíaca y electrocardiográfico y se anotaron los
valores en condiciones básales.
La anestesia se indujo de la siguiente manera: luego de la preoxi-genación con
oxígeno al 100 % por 3 minutos, se administró Fentanyl 5 µgr/Kg. vía E.V., tiopental
sódico a dosis de 5 mg/KG. y Vecuronio a 0.1 mg/Kg. Entonces, se procedió a la
intubación endotraqueal. El mante-nimiento de la anestesia fue tipo inhalatoria con
Halotano, a concentraciones variables, en mezcla con oxígeno-óxido nitroso (50%-50%).
Al momento en que se finalizó la cirugía se suspendieron los agentes anestésicos, dando en
su lugar oxígeno al 100% por 5 minutos, y al mismo tiempo administrando la reversión de
los relajantes musculares con Neostigmine: 0.05 mg/Kg. más Atropina: 0.02 mg/Kg. Una
vez que el paciente presentó criterios clínicos para la extubación, se procedió a anotar, los
parámetros hemodinámicos en estudio al momento de la extubación, al minuto y a los 3
minutos.
Todos los datos obtenidos se llevaron a una ficha de recolección de datos. (Anexo D)
xx
Plan de tabulación y análisis
Los datos obtenidos se expresan en términos de media, desviación estándar y se
llevó a tablas y gráficos demostrativos. Además se aplicó la T Student con valor de p<0.01
como significancia estadística.
xxi
CAPITULO III
RESULTADOS
La muestra está constituida por 39 pacientes, de los cuales 9 (22,5 %) eran del sexo
masculino y 30 (77,5 %) eran del sexo femenino. El grupo estudio A estuvo constituido por
20 pacientes y el grupo control B por 19 pacientes. No hubo diferencia estadísticamente
significativa en los parámetros demográficos, como puede observarse en la Tabla 1.
TABLA 1 DISTRIBUCION DE PACIENTES DE ACUERDO A LA EDAD DEL GRUPO CONTROL Y CON CLONIDINA. HCUAMP. SEP 2000-JUNIO2001.
EDAD
0 DE SIG. P<0.01
Grupo A 36.42 10.23 N.S.
Grupo B 38.64 5.99 N.S.
P <0.01
xxii
Tabla 2
Variables hemodinámicas basales en los Grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP SEP 2000-JUN 2001 Con Clonidina Sin Clonidina 0 DE 0 DE p Tensión arterial sistólica 118.50 14.97 120.20 14.36 0.12 Tensión arterial diastólica 72.32 10.80 69.95 13.36 0.55 Tensión arterial media 87.79 11.26 87.95 13.45 0.96 Frecuencia cardíaca 75.74 13.82 69.50 7.46 0.09
En la Tabla 2, se aprecia que no hay diferencias significativas en los parámetros
hemodinámicos basales entre ambos grupos, analizado con la prueba T de Student. (p
<0.01)
xxiii
Tabla 3 Distribución de los valores de Tensión arterial sistólica en los grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP SEP 2000-JUN 2001 Con Clonidina Sin Clonidina 0 DE 0 DE p Extubación 108.05 14.97 141.10 24.37 0.00 1 minuto 107.89 14.92 140.50 18.83 0.00 3 minutos 106.32 8.00 132.15 16.32 0.00
Tensión arterial SistólicaPromedios
70
90
110
130
150
Basal Extub 1 min 3 min
Parámetros
mmHg
Sin C Con C
Gráfico 1 Valores promedio de Tensión arterial sistólica en los grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP. SEP 2000-2001
En la Tabla 3 y en el Gráfico 1 se aprecia que hubo diferencias estadísticamente
significativas en los valores de tensión arterial sistólica a la extubación, el primer minuto y
el tercer minuto entre ambos grupos.
xxiv
Tabla 4 Distribución de los valores de Tensión arterial diastolica en los grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP SEP 2000-JUN 2001 . Con Clonidina Sin Clonidina 0 DE 0 DE p Extubación 68.42 14.07 91.80 10.32 0.00 1 minuto 69.00 11.95 88.85 9.82 0.00 3 minutos 65.42 8.42 81.95 10.66 0.00
Tensión arterial DiastólicaPromedios
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
Basal Extub 1 min 3 minParámetros
mmHg
Sin C Con C
Gráfico 2 Valores promedio de Tensión arterial diastólica en los grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP. SEP 2000-2001
En la Tabla 4 y en el Gráfico 2 se aprecia que hubo diferencias estadísticamente
significativas en los valores de tensión arterial diastólica a la extubación, el primer minuto
y el tercer minuto entre ambos grupos.
xxv
Tabla 5 Distribución de los valores de Tensión arterial media en los grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP SEP 2000-JUN 2001 . Con Clonidina Sin Clonidina 0 DE 0 DE p Extubación 82.11 15.62 108.16 14.50 0.00 1 minuto 81.26 13.47 108.70 17.13 0.00 3 minutos 78.74 7.75 98.55 11.93 0.00
Presión arterial media (Promedios)
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
110,00
Basal Extub 1 min 3 min
Parámetros
mmHg
Sin C Con C
Gráfico 3 Valores promedio de Tensión arterial media en los grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP. SEP 2000-2001
En la Tabla 5 y en el Gráfico 3 se aprecia que hubo diferencias estadísticamente
significativas en los valores de tensión arterial media a la extubación, el primer minuto y el
tercer minuto entre ambos grupos.
xxvi
Tabla 6 Distribución de los valores de Frecuencia cardíaca en los grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP SEP 2000-JUN 2001 .
Con Clonidina Sin Clonidina
0 DE 0 DE p Extubación 71.00 15.10 84.45 19.07 0.02 1 minuto 67.42 12.03 87.05 17.58 0.00 3 minutos 64.89 8.47 78.40 15.25 0.00
Frecuencia cardíaca (promedios)
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
Basal Extub 1 min 3 minParámetros
Lat/Min
Sin C Con C
Gráfico 4 Valores promedio de Frecuencia cardíaca en los grupos con Clonidina y sin Clonidina. HCUAMP. SEP 2000-2001
En la Tabla 6 y en el Gráfico 4 se aprecia que hubo diferencias estadísticamente
significativas en los valores de frecuencia cardíaca al primer minuto y el tercer minuto entre
ambos grupos, pero no existó diferencia estadísticamente significativa al momento de la
extubación.
xxvii
CAPITULO IV
DISCUSION
Tanto en la literatura científica, como en la práctica diaria en anestesiología, se ha
verificado que el momento de la extubación endotraqueal, es uno de los períodos
anestésicos más críticos, ya que todos los cambios hemodinámicos que se presentan al
final del acto operatorio y la extubación, producen un stress suficiente como para alterar el
medio interno, liberar catecolaminas endógenas, aumentar el consumo metabólico de
oxigeno y hasta poner a prueba la capacidad de irrigación de las coronarias, que pueden en
última instancia desencadenar un evento isquémico cardíaco (Hartley, 1993; Lowrie,
1992)
Este problema ha llevado a la realización de estudios en los que se ha evaluado, el
efecto de diversos fármacos (calcio antagonistas, beta bloqueantes, vasodilatadores y
anestésicos locales) sobre la respuesta presora a la extubación, los cuales han mostrado
atenuación hemodinámica al momento de la extubación endotraqueal (Hartley, 1993;
Tanaka 1995; Mikawa, 1991; Nishina, 1995)
Aunque se ha evidenciado en diversos estudios que la Clonidina es capaz de atenuar
la respuesta presora a la laringoscopia y la intubación, poco ha sido evaluado su efecto
sobre la respuesta a la extubación. Fujii y col. (2000) realizaron un estudio para evaluar
los efectos del Diacepan y la Clonidina administradas vía oral en la premedicación y
determinar la respuesta cardiovascular en el momento de la extubación en niños.
Para tal estudio incluyeron a 50 niños ASA I, en edades comprendidas entre 4 y 10
años de edad, quienes serían sometidos a intervenciones electivas de cirugía menor (Hernia
inguinal y fimosis). Distribuyeron a los niños en dos grupos de 25 niños cada uno, al azar,
doble ciego y los premedicaron vía oral, a un grupo con Diacepan 0.4 mg/kg. y al otro
grupo con Clonidina a 4 microgramos por kilo. Los fármacos fueron administrados 105
minutos antes de la inducción anestésica. A todos, de manera estándar se les administró
xxviii
anestesia general inhalatoria. Los cambios más drásticos en los valores de frecuencia
cardíaca, presión arterial sistólica y presión arterial diastólica se verificaron el grupo que
recibió Diacepan, al momento de extubarlos. Por lo que estos autores concluyen que la
Clonidina atenúa los cambios hemodinámicos asociados a la extubación endotraqueal en
niños.
Otro de los estudios que apoya este trabajo, es el realizado por Zalunardo y col
(2000), quienes tuvieron como objetivo investigar si una simple dosis de Clonidina vía E.V.
atenúan las respuestas hemodinámica y hiperadrenérgica, tanto en la intubación como en la
extubación. Para tal finalidad incluyeron a 29 pacientes ASA I y II, en edades
comprendidas entre 18 y 65 años de edad, quienes fueron programados para cirugías
electivas, no cardíacas. Estos pacientes fueron distribuidos al azar en un grupo que recibió
Clonidina a 3 microgramos por kilo vía E.V. inmediatamente antes de comenzar la cirugía
y otro grupo a quienes se premedicó con placebo. Como monitoreo se usó determinación
intrarterial de catecolaminas plasmáticas, así como presión arterial invasiva y eco
cardiografía transesofagica, para determinar el gasto cardíaco. Las mediciones se realizaron
antes de la inducción (Basal), durante la intubación, 10 minutos luego de la intubación,
luego de la cirugía, durante la extubación y 10 minutos luego de ésta. Los resultados de este
estudio demostraron que la elevación en los niveles plasmáticos de catecolaminas y
parámetros hemodinámicos como presión arterial, presión arterial media y gasto cardíaco se
ven atenuados tanto en la intubación como la extubación en los pacientes premedicados con
Clonidina.
Todos estos resultados expuestos anteriormente concuerdan con el presente estudio
que evidenció que la Clonidina por vía oral, a dosis de 5 microgramos por kilogramo de
peso, 90 minutos antes de iniciar la intervención quirúrgica, influye de manera positiva,
atenuando la respuesta adrenergica exagerada, al momento de la extubación, al minuto y a
los tres minutos, en los pacientes adultos, como lo demuestran las diferencias
estadísticamente significativas con respecto al grupo control.
xxx
CAPITULO V
CONCLUSION Y RECOMENDACION
Por lo anteriormente expuesto se concluye que los pacientes premedicados con
Clonidina a dosis de 5 microgramos por kilogramo de peso, vía oral, 90 minutos antes de
la intervención, mostraron estabilidad hemodinámica al momento de la extubación, al
primer minuto y a los tres minutos, ofreciendo ventajas como premedicación habitual para
atenuar los cambios hemodinámicos al momento de la laringoscopia, la intubación y de la
extubación endotraqueal, por lo que se plantea, que este medicamento, se utilice de manera
rutinaria en la premedicación anestésica, en aquellos pacientes con riesgo cardiovascular.
xxxi
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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xxxii
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A N E X O S
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ANEXO A
CURRÍCULUM VITAE
Luis Eduardo Rebolledo Iglesias
Médico Cirujano
Aspirante a obtener el titulo de especialista en Anestesiología
Trabajo: EFECTO DE LA CLONIDINA SOBRE LA RESPUESTA
HEMODINAMICA INDUCIDA POR EL ESTÍMULO DE LA
EXTUBACION ENDOTRAQUEAL. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARIA PINEDA” 2000-2001
Postgrado: Anestesiología
xxxv
ANEXO B
CLASIFICACION CLINICA PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES
QUIRURGICOS SEGÚN LA ASOCIACION AMERICANA DE
ANESTESIOLOGIA (ASA).
CLASE
I Paciente sano y normal
II Paciente con enfermedad sistémica leve, que no produce limitación
funcional
III Paciente con enfermedad sistémica moderada a grave, con ciertas
limitaciones funcionales
IV Paciente con enfermedad sistémica grave que atenta constantemente
contra la vida
V Paciente moribundo, que no se espera que sobreviva 24 horas con o
sin cirugía
E Si el procedimiento quirúrgico es de emergencia, la clase debe
seguir con una letra “E”
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ANEXO C
AUTORIZACION
Yo_____________________C.I:_______________ autorizo al Dr. Luis Rebolledo,
residente de Anestesiología a participar en su proyecto de tesis de grado, denominado:
“Efectos de la Clonidina sobre la respuesta hemodinámica inducida por la extubación
endotraqueal”. Hospital Universitario. Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto 2000-2001.
Firma:____________________
C.I.
Fecha:
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ANEXO D
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
CAMBIOS HEMODINAMICOS AL MOMENTO DE LA EXTUBACION
GRUPO: _____
FECHA:_________ NOMBRE:________APELLIDO:_____________
HISTORIA: ______________
EDAD:_________SEXO:_____DIAGNOSTICO:_________________
PESO:_________DOSIS:_________HORA INICIO:_____HORA FIN.:_____
PARAMETROS BASAL EXTUBA 1 MIN. 3MIN
T.A.S
T.A.D.
P.A.M.
F.C.
ARRITMIAS:______________________
