UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO …bibmed.ucla.edu.ve/Edocs_bmucla/textocompleto/TWQ211L592004.pdf · eficacia del monitoreo fetal electrÓnico intraparto para ... postgrado

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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO INTRAPARTO PARA

EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL EN PACIENTES EN TRABAJO

DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL.

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO. 2002-2004.

JESÚS RODOLFO LIZARDO PINEDA

Barquisimeto, 2004

2

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA






Tesis presentada para optar al grado de

Obstetricia y Ginecología

Por: JESÚS RODOLFO LIZARDO PINEDA

Barquisimeto, 2004

ii

3






Por: JESÚS RODOLFO LIZARDO PINEDA

Tesis de grado aprobada

____________________ ____________________

Dra. Reyna Figueras Dr. Renzo Andolcetti

(Tutor)

____________________

Dra. María Mendoza

Barquisimeto, _____ de __________ de 2004

iii

4

DEDICATORIA

A Dios, por hacer posible la culminación de mi especialización.

A mi esposa Margarita, por ser pilar fundamental de mi éxito, durante estos años de

formación, gracias amor.

A mis padres, Rafael y Ernesta, digno ejemplo sin duda alguna, un agradecimiento eterno

por su infinito apoyo, mi triunfo es de ustedes.

A mis hermanos Rafael y Ricardo, una medalla de oro que compartiré siempre con

ustedes, sigamos unidos.

A la luz de mis ojos, Jesús Alejandro, pequeño ser que nació en el mejor de los momentos,

iluminando mi vida llenándola de alegrías. Te amo hijo mío.

iv

5

AGRADECIMIENTO

A mi tutora, Dra. Reyna Figueras, gracias por su confianza y paciencia,

digno ejemplo de buen profesional y docente.

Al cuerpo de Adjuntos y personal, del servicio de Ginecología y Obstetricia

del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”, siempre los recordare.

v

6

INDICE

Capítulo Pag.

INTRODUCCIÓN.............................................................................. 1

I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA........................................... 3

Objetivo General................................................................................. 5

Objetivos Específicos.......................................................................... 5

Justificación de la Investigación.......................................................... 6

II MARCO TEÓRICO............................................................................ 7

Definición de Sufrimiento fetal Agudo............................................... 8

Incidencia. Aspectos Fisiopatologicos................................................ 9

Clasificación. Etiología del sufrimiento fetal...................................... 11

Sintomatología del sufrimiento fetal Crónico y Agudo...................... 12

Diagnóstico del sufrimiento fetal agudo intraparto............................. 12

Diagnóstico del sufrimiento fetal agudo post parto............................. 16

III MARCO METODOLÓGICO............................................................. 17

Tipo de Investigación.......................................................................... 17

Población y Muestra............................................................................ 17

Diseño de la Investigación.................................................................. 18

Procedimiento..................................................................................... 21

Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos................................. 23

IV RESULTADOS.................................................................................. 26

V DISCUSIÓN........................................................................................ 37

VI CONCLUSIONES............................................................................... 41

RECOMENDACIONES..................................................................... 43

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................ 44

ANEXOS............................................................................................. 46

vi

7

INDICE DE CUADROS

Cuadro Pag.

1 Distribución de las pacientes en trabajo de parto con Líquido

Meconial según grupo etario. HCUAMP 2001 - 2004

26


Meconial según patrón de registro del monitoreo fetal

electrónico y puntaje apgar al minuto 1 y 5. HCUAMP 2001 -

2004

29


Meconial según patrón de registro del Monitoreo Fetal

Electrónico y consistencia del líquido meconial. HCUAMP 2001

- 2004

30


Meconial según grupo etário y vía del parto. HCUAMP 2001 -

2004

31


Meconial según consistencia del líquido meconial y la vía del

parto. HCUAMP 2001 - 2004

32



electrónico y la vía del parto. HCUAMP 2001 - 2004

33



electrónico. HCUAMP 2001 - 2004

35

8 Coincidencias diagnósticas entre las pruebas con Pacientes en

trabajo de parto con Líquido Meconial. HCUAMP 2001 - 2004

36

vii

8

INDICE DE GRÁFICOS

Gráfico Pag.


Meconial según el tipo del líquido amniótico. HCUAMP 2001 -

2004

27


Meconial según patrón de registro del Monitoreo Fetal

Electrónico. HCUAMP 2001 - 2004

28


Meconial según indicación de evacuación por cesárea.

HCUAMP 2001 - 2004

34

viii

9

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO INTRAPARTO PARA EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL EN PACIENTES EN TRABAJO

DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL. HCUAMP, BARQUISIMETO. 2002-2004.

RESUMEN

En el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” (HCUAMP) se carece del Monitoreo Fetal Electrónico (MFE) intraparto y se observa un gran número de trabajos de parto con líquido amniótico meconial (LAM) que se evacuan por cesárea, por lo que se realizó una investigación para evaluar la eficacia del MFE intraparto para el diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) en pacientes en trabajo de parto con LAM y determinar los efectos del trabajo de parto con LAM, en los indicadores de morbilidad materno fetal, durante el período 2002-2004. METODOLOGIA: ensayo clínico descriptivo transversal, prospectivo controlado, la muestra de tipo probabilística intencional, representada por 49 pacientes con LAM durante el trabajo de parto. Se realizó un análisis descriptivo presentándose en proporciones y promedios, desviación estándar y análisis de correlación. Se estimó la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos. RESULTADOS: 26 pacientes (53,06 %) presentaron LAM moderado, con LAM leve 20 (40,82 %) y solo 3 (6,12 %) con LAM espeso. La frecuencia de SALAM fue de 1 caso (2,08%). Predominó el registro de MFE normal con 32 (68,69 %), en 11 casos (23,40 %) estrés fetal y en 4 casos (8,51 %) patrón de SFA, 2 pacientes con LAM moderado (8,33 %) y 2 con LAM leve (10 %). Según el Apgar al nacer se obtuvieron 8 recién nacidos con SFA post parto, siendo solo en 1 caso patrón de SFA. La vía de evacuación más frecuente fue la vaginal en 25 pacientes. Se realizaron 3 cesáreas (100 %) con el LAM espeso. La indicación más frecuente fue la distocia de descenso en 9 casos. Solo 2 recién nacidos ingresaron al retén patológico. Según el coeficiente de correlación r2 = 0,004134 no hay coincidencia diagnóstica en 6 casos. Con p = 0,7548 implica que la diferencia en la capacidad diagnóstica de ambas pruebas no es estadísticamente significativa. Sensibilidad = 0% Especificidad = 95,35%. CONCLUSIONES: el MFE resulta muy especifico para diagnosticar la ausencia de SFA en pacientes en trabajo de parto con LAM, pero también es poco sensible para el diagnóstico de SFA intra parto en pacientes con LAM. Su uso nos da la tranquilidad de obtener neonatos con evolución post natal satisfactoria, por lo que debe ser estandarizado en la sala de partos del HCUAMP.

ix

10

INTRODUCCION

El parto sigue siendo el motivo principal de la aparición de una serie de

complicaciones neurológicas que se proyectan a lo largo de la vida del sujeto, a pesar de la

disminución considerable de la mortalidad perinatal.

En las últimas décadas, tres importantes hitos han venido a marcar de forma

decisiva la conducta del clínico ante el parto: el mejor conocimiento de la fisiopatología

materno-fetal, el concepto de feto de riesgo elevado y el nacimiento de la Perinatología.

Estos hechos han condicionado la necesidad de un mayor control del bienestar fetal.

Actualmente la condición del feto puede ser monitorizada durante el embarazo en

forma clínica, bioquímica y biofísica, y durante el trabajo de parto mediante el registro

continuo de la frecuencia cardiaca fetal, de las contracciones uterinas y la medida del pH

sanguíneo.

El Monitoreo Fetal Electrónico (MFE) representa un gran progreso en Obstetricia,

comparado con la era del estetoscopio, ya que cuando las contracciones uterinas imponen al

feto un sufrimiento transitorio, representado por un enlentecimiento de la frecuencia

cardiaca fetal, generalmente no es detectable con el estetoscopio fetal, a menos que el

enlentecimiento sea tan prolongado que se extienda hasta la fase de reposo entre las

contracciones uterinas. Rios (2001). Sin duda forma parte de los métodos biofísicos de

vigilancia fetal intraparto, conjuntamente con la amnioscopia, amniotomia, auscultación,

ultrasonido, velocimetría dopler y resonancia magnética nuclear. (Cifuentes 2001)

La medida de la frecuencia cardiaca fetal con el ECG fetal, iniciada independiente

por Caldeyro Barcia (1965) y Hon (1967), puede realizarse con equipos disponibles en el

comercio, no requiere experiencia previa y pueden registrar la frecuencia continuamente,

mientras que con el estetoscopio sólo se puede auscultar en el intervalo de las contracciones

uterinas. Con el uso del MFE se disminuye en 50 % la probabilidad de convulsiones

neonatales. (Stephen 1998).

A la luz de la medicina basada en las evidencias el MFE disminuye la mortalidad

perinatal por hipoxia fetal (Riesgo Relativo = 0.41) (Vintzileos 1995), sin embargo tiene

mucho de subjetivo, si la persona no tiene experiencia en interpretación de registros de FCF

11

puede sobre diagnosticar falsos anormales. Ello puede generar mas intervenciones

innecesarias.

Clásicamente, el líquido amniótico meconial (LAM) ha sido considerado como uno

de los primeros signos de sufrimiento fetal. Sin embargo, su asociación con tal condición

fetal es relativamente baja, por lo que se generó cierto escepticismo sobre su valor en la

práctica clínica, aunque se admite que su presencia puede deberse a hipoxia fetal. Cochrane

(2000). La principal amenaza feto neonatal que entraña la presencia de meconio espeso es

el riesgo del síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial (SALAM) y su

desarrollo está en estrecha relación a la consistencia del meconio. El 95% de los recién

nacidos con SALAM presentan meconio espeso. A su vez, de todos los niños con meconio

espeso, sólo una tercera parte desarrolla SALAM. Ghidini et al. (2001). La fisiopatología

del SALAM continua siendo motivo de controversia, estimándose que la aspiración de

meconio ocurre, ya con las primeras respiraciones o justo antes de nacer, por la respiración

intrauterina.

Expuesto el beneficio del MFE en la detección de un posible riesgo de hipoxia fetal

durante el trabajo de parto, así como el riesgo elevado que representa el LAM como signo

de sufrimiento fetal en el trabajo de parto, se realizó una investigación clínica en el Hospital

Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”, donde realmente se carece de dicho

método de control intraparto a pesar del gran número de trabajos de parto con LAM, para

obtener la experiencia necesaria pudiendo identificar en un momento dado un trabajo de

parto con sufrimiento fetal y tomar la adecuada conducta.

12

CAPITULO I

EL PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La sala de partos del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”

(HCUAMP) por ser centro de referencia de la región centro occidental maneja un gran

número de pacientes, durante los años 2000-2001 se registraron 37.157 nacidos vivos según

la Unidad de programación y Control de Gestión del Departamento de Obstetricia y

Ginecología. Conocer el número de recién nacidos con trabajo de parto con líquido

meconial resulta difícil, pero se asume que son suficientes como para saber que gran parte

de las cesáreas que se realizan tienen indicación fetal por el tan solo hecho de estar presente

el LAM. Según lo reportado por Figueras y colb, durante el año 2000 de 4571 cesáreas

realizadas, 349 (7,64 %) fueron por sufrimiento fetal. También se sabe que en el servicio

de Neonatología del HCUAMP se reportaron 58 casos de SALAM durante dichos años, de

los cuales un 37 % egresaron, 36 % ameritaron traslado a la unidad de cuidados intensivos

y 15 % murieron.

Realizando una comparación en la capacidad predictiva de acidemia fetal entre la

monitoria fetal electrónica y la auscultación intermitente, la MFE tiene mayor sensibilidad,

valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, con una menor especificidad que la

auscultación intermitente. Vintzileos (1995).

Conociendo los cambios de la frecuencia cardíaca fetal que pueden estar asociados

con hipoxia durante el trabajo de parto, tales como la taquicardia, pérdida de la

variabilidad, ausencia de la reactividad, desaceleraciones tardías y desaceleraciones

variables severas, se puede manejar un trabajo de parto de alto riesgo como lo representa la

presencia de LAM, con mayor tranquilidad, mayor capacidad para diagnosticar el inicio de

alguna alteración del bienestar fetal intraparto y predecir el diagnóstico de Sufrimiento

Fetal Agudo.

A la luz de la medicina basada en las evidencias la MFE aunque muestra un

incrementado riesgo de intervenciones quirúrgicas, también disminuye la mortalidad

perinatal por hipoxia fetal, Riesgo Relativo = 0,41. Vintzileos (1995)

13

En el HCUAMP el Monitoreo Fetal Electrónico intraparto continuo es un recurso

del que por razones administrativas no se dispone en la sala de partos a pesar de la extensa

literatura que expresa sus beneficios, quedando como recurso salvador el uso de la cesárea,

la cual se realiza en los casos de bienestar fetal comprometido, extrayendo al feto antes de

que sea tarde.

A pesar que el MFE tiene mucho de subjetivo, si la persona no tiene experiencia en

interpretación de registros de FCF se pueden diagnosticar falsos anormales aumentando el

número de intervenciones, pero considerando primero al LAM como signo de sufrimiento

fetal y segundo que algunas veces se realizan cesáreas en el HCUAMP sin tener los

criterios para especular sobre la presencia de hipoxia fetal, se considera importante realizar

la investigación orientada a comprobar las virtudes de la MFE en el manejo del trabajo de

parto con líquido amniótico meconial, de esta forma tener indicación precisa que

contribuya a garantizar un nacimiento en la forma mas adecuada, a la disminución de la

morbilidad neonatal, reducir en lo posible el numero de cesáreas y motivar a la institución

al equipamiento de la sala de partos con monitores fetales electrónicos.

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OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERALES

1. Evaluar la eficacia del Monitoreo Fetal Electrónico Intraparto para el diagnóstico de

Sufrimiento Fetal Agudo en pacientes en trabajo de parto con Líquido Amniótico

Meconial, que acuden al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María

Pineda”, durante el período 2002-2004.

2. Determinar los efectos del trabajo de parto con Líquido Amniótico Meconial, en los

indicadores de morbilidad materno fetal, en el Hospital Central Universitario

“Dr. Antonio María Pineda”, durante el período 2002-2004.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Determinar la sensibilidad y la especificidad del Monitoreo Fetal Electrónico

Intraparto para el diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo en pacientes en trabajo de

parto con Líquido Amniótico Meconial según su patrón de registro: Sufrimiento

Fetal Agudo, Estrés Fetal y Registro Normal.

2. Determinar la incidencia de Sufrimiento Fetal en recién nacidos productos de

trabajo de parto con líquido amniótico meconial, Hospital Central Universitario

“Dr. Antonio María Pineda”, durante el período 2002-2004.

3. Determinar la frecuencia de indicadores de morbilidad materna (vía de evacuación,

indicaciones de evacuación por cesárea), en el trabajo de parto con líquido

amniótico meconial, Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María

Pineda”, durante el período 2002-2004.

4. Determinar la frecuencia de indicadores de morbilidad neonatal (muerte fetal,

ingreso a reten patológico, síndrome de aspiración meconial, convulsiones, sepsis

neonatal), en el trabajo de parto con líquido amniótico meconial, Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, durante el período 2002-2004.

15

JUSTIFICACIÓN

Debido a la necesidad de disminuir el número de complicaciones neonatales

relacionadas al trabajo de parto con líquido amniótico meconial, entre ellas la hipoxia

perinatal y el síndrome de aspiración meconial, así como la de mermar la tasa de cesáreas

realizadas con indicación fetal por supuesto bienestar fetal comprometido en trabajos de

parto con líquido meconial, es necesario introducir una técnica de control del trabajo de

parto que reporte ser eficaz a la hora de disminuir los números de ingresos a la sala de reten

patológico de los recién nacidos, quienes merecen la mejor atención intraparto.

Por tal motivo resulta importante desarrollar una investigación en la sala de partos

del HCUAMP orientada a comprender el significado de una monitorización ideal en

trabajos de parto de alto riesgo, como los que presentan líquido amniótico meconial, donde

los beneficios serian para todos los involucrados; primero el feto, ofreciéndole el mejor

monitoreo intraparto, segundo el personal médico, quienes tendrán la oportunidad de

entrenarse en la atención de partos de alto riesgo obstétrico con la introducción del

monitoreo fetal intraparto y por último la institución, la cual disminuirá el número de

ingreso de neonatos con diagnóstico de asfixia perinatal o SALAM.

De esta forma poder responder las siguientes interrogantes: ¿Será posible disminuir

el número de cesáreas solicitadas con diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo? o ¿Será

posible disminuir realmente la incidencia de SFA con el uso del Monitoreo Fetal

Intraparto?

16

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

El Líquido Amniótico Meconial (LAM) está frecuentemente asociado con un

aumento en el riesgo de morbilidad tanto neonatal como materna. La morbilidad neonatal

incluye al síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial (SALAM) y sus secuelas,

depresión respiratoria y acidosis. La morbilidad materna asociada con LAM incluye a la

intervención cesárea por la indicación de compromiso fetal real o supuesto (bienestar fetal

comprometido).

El LAM está presente en el rango de 7% a 22% de los embarazos. Sin embargo la

condición más severa asociada con el LAM es el SALAM, el cual ocurre en el 11% de los

pacientes con LAM. Ghidini, et al. (2001). Los mecanismos que influyen en la liberación

de meconio abarcan funciones hormonales y neurorregulatorias. En algunos casos, puede

ser un hecho fisiológico que refleja madurez en el sistema gastro-intestinal fetal. Sin

embargo, bajo condiciones de laboratorio, los fetos animales liberan meconio al ser

sometidos a reiteradas compresiones de cordón o hipoxia. Existe una fuerte relación entre la

hipoxemia fetal intraparto y el desarrollo de SALAM. Es una de las causas más frecuentes

de admisión en la unidad de cuidados intensivos neonatales, requiriéndose ventilación

mecánica en 30% de los casos .Blackwell (2001).

Estman propuso que la anoxia ejerce una acción relajante del esfínter anal, mientras

que Brews sugiere que la hipoxia incrementa el peristaltismo intestinal. Sosa, A. (1990). A

pesar de ser relativamente poco frecuente (1-2%), el índice de casos fatales es alto,

variando del 5% al 40%. Entre las complicaciones serias que resultan del LAM se

encuentran el neumotórax, las convulsiones y la muerte. El riesgo de SALAM depende de

la consistencia del meconio. El 95% de los recién nacidos con SALAM nacen con LAM

espeso. En un estudio realizado por Rossi et al (1989) sobre 238 recién nacidos, el 2.9%,

4.6% y 19% de los expuestos a LAM leve, moderado y espeso, respectivamente,

desarrollaron SALAM , por otro lado notaron que las anormalidades de la frecuencia

cardíaca fetal, parto por cesárea por indicación fetal y acidemia fetal ocurren más

frecuentemente con SALAM. Blackwell (2001).

17

El sufrimiento fetal agudo (SFA), es un término comúnmente empleado para

identificar una emergencia obstétrica, en algunas parte resulta impreciso e inespecífico,

frecuentemente se ha asociado con la obtención de un producto en condiciones óptimas.

Rodríguez et al (1995) comprobó que cuando se presentaron desaceleraciones variables en

sus diversas modalidades de la frecuencia cardíaca fetal el pH permaneció dentro de límites

normales, y que el meconio no siguió una relación directa con las alteraciones en el trazo

cardiotocográfico.

Por sufrimiento fetal se entiende toda perturbación metabólica compleja ocasionada

por una disminución de los intercambios maternos fetales, de instauración aguda o crónica

que conduce a una alteración de la homeostasis fetal con lesiones titulares hipóxicas de

intensidad variable, las cuales pueden conducir a la muerte fetal o secuelas perinatales. La

mejor definición de este término en la actualidad es la realizada por Parer (1990),

describiéndola, “Como aquella asfixia fetal progresiva, que si no es corregida o evitada,

provocará una descompensación de la respuesta fisiológica, desencadenando un daño

permanente del sistema nervioso central, falla múltiple de órganos y muerte.”

Otro grupo de autores divide a la salud fetal en tres etapas: normal, de estrés y de

sufrimiento fetal, siendo el período de estrés, aquel que corresponde a una amenaza

temprana del bienestar, con signos de advertencia de que se encuentra en un ambiente

potencialmente dañino. Tejada (1999)

Incidencia de Sufrimiento Fetal

La cifra real es desconocida, se dice que en un 5 a 10 % de todos los embarazos el

feto presenta hipoxia, calculándose que en los embarazos y partos de alto riesgo, la

incidencia podría estar entre un 20 a 40 % aproximadamente. Lo que si es un hecho es que

constituye la segunda causa de muerte perinatal.

En general podemos aceptar que la incidencia de hipoxia aguda se encuentra entre

un 10 – 20 %, mientras que la crónica representa un 80 – 90 % del total de los casos de

sufrimiento fetal. Sosa (1990).

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Aspectos Fisiopatológicos

La reducción de los intercambios materno – fetales por alteración del flujo

sanguíneo uterino, del flujo sanguíneo en el espacio intervelloso, del mantenimiento del

flujo sanguíneo fetal, del aporte de oxígeno, del aporte energético, de la integridad de la

membrana de intercambio y de los niveles de hemoglobina, conducen a la aparición de

profundos cambios metabólicos a nivel fetal.

En primer lugar la hipoxia conduce a la puesta en marcha del metabolismo glucídico

por la vía aneoróbica con la subsecuente producción de ácido láctico y al aparición de la

acidosis metabólica. La misma hipoxia tisular por su parte desencadena mecanismos

defensivos tendientes a garantizar una adecuada perfusión tisular sobre todo en órganos

importantes tales como corazón y cerebro, ello implica una redistribución circulatoria

caracterizada por vasoconstricción en el área esplácnica, músculos, piel, pulmón e intestino,

con incremento del flujo sanguíneo a nivel de corazón y cerebro (circuito de ahorro). Esto

se traduce con un incremento de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) por encima de los

niveles normales (120-160 lats/min.) y constituye el primer signo de alarma. De persistir la

causa desencadenante, se agrava la anaerobiosis, se incrementa la acidosis metabólica y

aparece finalmente el daño y la muerte tisular. Un trazado normal de FCF, es una

apreciación de que el eje conformado por el sistema cardiovascular y sistema nervioso

central, se encuentra relativamente intacto.

La hipoxia produce cambios importantes al nivel de órganos y sistemas, el daño

cerebral se produce con caídas de un 90 % del pO2 por periodos de 25 minutos, el circuito

de ahorro hacia este órgano incrementa el edema de los axones y conduce a un bloqueo de

los mecanismos oxidativos, siendo el área más afectada la motora (parasagital) cuya

traducción clínica es la flacidez del recién nacido hipóxico. La hipoxia a nivel del cerebro

impide que la hipoxantina, producto metabólico del ATP, sea degradada hacia ácido úrico

con lo cual esta sustancia altamente toxica para el SNC se acumula en grandes cantidades.

Los fetos expuestos a asfixia marcada, en presencia de un adecuado flujo sanguíneo

cerebral (FSC), presentan solo cambios menores en el metabolismo energético del cerebro.

Pero cuando la función cardiovascular comienza a deteriorar el FSC, las funciones en la

química cerebral son dramáticas, observándose notables reducciones en la fosfocreatina,

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ATP, glucógeno y glucosa, con marcado crecimiento en los valores de ácido láctico, dichos

eventos están relacionados a la injuria cerebral. Sutterlin (1999)

El corazón reacciona con incremento de la frecuencia cardiaca, pero a medida que

se agravan las condiciones aparecen desaceleraciones transitorias (DIPS II) o bradicardia,

pudiendo existir además perdida de la variabilidad latido a latido entre los QRS fetales.

Estos cambios responden a estímulos vagales o a una acción directa de la hipoxia sobre el

marcapaso cardíaco y centros nerviosos superiores.

La vasoconstricción a nivel pulmonar disminuye la síntesis del surfactante

(fosfolípidos), pero de transformarse el estrés de agudo en crónico los mecanismos

compensadores incluyen una secreción incrementada de esteroides suprarrenales que

pueden entonces estimular el mecanismo de la fosfatidilcolina (lecitina) y del

fosfatidilglicerol.

A nivel del intestino, la hipoxia produce un aumento del peristaltismo, por lo tanto

el feto puede expulsar meconio hacia el líquido amniótico. Dentro de los cambios

hemodinámicas pueden aparecer signos de sobrecarga cardíaca, con incremento de las

presiones de las cámaras cardíacas derechas que se explicarían en parte por un incremento

del retorno sanguíneo a través de la vena cava umbilical y de la vena cava inferior.

Si el feto sobrevive al estrés inicial, ya porque la magnitud del mismo no produjo la

muerte, bien por la desaparición de la noxa y no se procedió a la interrupción del embarazo,

se pondrán entonces en juego otros mecanismos defensivos tales como el incremento del

tamaño placentario, policitemia fetal, etc. Si la noxa actúa al principio de la gestación y la

intensidad de la misma ocasiona la muerte del producto, se producirá un aborto, si actúa

durante la organogénesis podrá dar orígenes a malformaciones o a retardo en el crecimiento

intrauterino. Por otra parte se ha demostrado que el estrés intrauterino crónico producen

aceleración en la madurez pulmonar fetal y de la madurez cerebral.

Clasificación del Sufrimiento Fetal

Puede clasificarse de acuerdo a múltiples criterios, siendo los más utilizados los que

se refieren a su aparición y a su origen, teniéndose entonces:

1. Por su Aparición: Agudo y Crónico.

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2. Por su Origen: Materno, placentario, funicular, fetal y mixto.

Etiología del Sufrimiento Fetal

Las causas que conducen a la aparición del sufrimiento fetal pueden resumirse en

las siguientes:

1. Causas que disminuyen el aporte de sangre al útero: síndrome de Hansen-

Menguer (hipotensión supina), insuficiencia cardíaca materna, hipovolemia, efecto Poseiro,

neumopatias restrictivas, toxemia, hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, anestesia.

2. Causas que disminuyen el flujo sanguíneo en el Espacio Intervelloso: Hipertonía

uterina, malformaciones uterinas, miomatosis uterina, enfermedades del colágeno, diabetes,

hipertensión arterial.

3. Causas que alteran las membranas de intercambio: Edema, trombosis, fibrosis,

hialinización, placentitis (lúes, toxoplasmosis, viral), placenta pequeña, circunvalada,

subsenturiada, D.P.P., placenta previa, quistes, corangiomas, placenta membranasea.

4. Causas que alteran la circulación fetal: Embarazos múltiples, (síndrome

parabiótico), enfermedad hemolítica, infecciones, enfermedades cardíacas, malformaciones,

nudos, anomalías vasculares y compresiones del cordón umbilical, vasa previa, inserción

velamentosa, rotura prematura de membranas.

Sintomatología del Sufrimiento Fetal

1. Sufrimiento Fetal Crónico (SFC):

Puede ser detectado durante el la evaluación clínica del embarazo encontrando en el

interrogatorio antecedentes de importancia que pueden comprometer la nutrición fetal, de

alguna patología que puede desencadenar el cuadro, cuando se detecta una ganancia

ponderal inadecuada y cuando al medir la altura uterina se observa un ritmo del crecimiento

que no se ajusta con el tiempo de amenorrea.

La detección de un perfil de crecimiento por debajo del percentil 10, puede existir

oligoamnios, aparición de sonolescencia placentaria o de alguna patología fetal.

21

En la monitorización electrónica con un resultado negativo en el test de reactividad

fetal o una prueba de Pose positiva. El Test de Movimientos Fetales puede orientar acerca

de un compromiso del bienestar fetal cuando existe una hipomotilidad o amotilidad o por el

contrario una marcada hiperactividad.

Las dosificaciones hormonales (estriol, HLP, etc.), las determinaciones enzimaticas

pueden mostrar valores alterados

2. Sufrimiento Fetal Agudo (SFA):

Puede ser primario cuando la integridad fetal se había mantenido hasta el momento

de aparición de la noxa o de tipo secundario cuando a un cuadro de S.F.C. se le añade una

nueva condición que descompensa al feto.

Diagnóstico del Sufrimiento Fetal Agudo

Las pruebas empleadas para el diagnóstico del SFA pueden dividirse según el

período del parto en el cual se apliquen, en pre parto, intraparto y post parto. En el período

pre parto tenemos al monitoreo fetal no estresante (NST), monitoreo por contracciones

uterinas o estresantes (CST), perfil biofísico fetal, ultrasonido doppler. En el período

intraparto tenemos el monitoreo electrónico continuo de la FCF, auscultación intermitente

de la FCF, Oximetria de pulso fetal, pH sanguíneo de cuero cabelludo fetal. El período post

parto tenemos al Apgar, gasometría del cordón umbilical y pruebas neuroconductuales.

Para el propósito de este estudio definiremos las pruebas intraparto:

1. Alteraciones de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF):

Detectada mediante la auscultación con el estetoscopio o de Pinard, siendo

indicativas la taquicardia, la bradicardia, las arritmias y las desaceleraciones cuya

recuperación luego de la contracción uterina es tardía. La monitorización electrónica ha

permitido añadir a los hallazgos clínicos nuevos elementos diagnósticos tales como los

Dips tipo II, los Dips Umbilicales prolongados, la perdida de la variabilidad, el patrón

sinusoidal y la ausencia de ascensos transitorios. La medición de tres variables de la

22

actividad cardíaca fetal, como lo son la frecuencia cardíaca basal, variabilidad y cambios

periódicos asociados con las modificaciones inducidas por la contractibilidad uterina,

proveen una evaluación indirecta del estado fetal. Tejada (1999)

Debido a las controversias existentes en cuanto a la interpretación de los diferentes

accidentes del ritmo cardiaco fetal y que se relacionan con el sufrimiento fetal, la mayoría

de los autores coinciden en que todo patrón de FCF que se aparte del modelo tranquilizante

debe ser investigado mediante micro muestras de sangre del cuero cabelludo fetal. El

modelo tranquilizante de la FCF se define como aquel donde la FCF sea de 120-160

lats/min., posea una variabilidad tipo I o II de Hanmacher de 5-25 lat/min, con una

fluctuación de 3-5 ciclos/min, con o sin ascensos transitorios y como único accidente la

presencia de espicas o desaceleraciones tempranas. Cabrero (2002). Ante un registro con

estas características se puede considerar que la condición fetal es plena de normalidad.

Es imperativo que el equipo de atención de la salud utilice definiciones claras de los

trazos de MFE. Para probar la capacidad de un sistema de clasificación claramente definido

de MFE a fin de predecir el resultado neonatal temprano Dellinger y Boehm definieron tres

tipos de FCF, un tipo normal de la FCF, el estrés fetal y el sufrimiento fetal.

El patrón normal se define como:

1- FCF de 120 a 160 l x min con variabilidad latido a latido mínima (≤ 5 lat x min) a

moderada (6 a 25 lat x min) con o sin aceleraciones.

2- Las desaceleraciones variables leves (duración menor de 30 seg y nadir superior a

80 lat x min) se consideran un suceso normal que no modifica la clasificación del trazo.

El patrón de Estrés fetal se define:

1- Taquicardia (mas de 160 l x min).

2- Desaceleraciones variables moderadas a intensas, con variabilidad latido a latido

mínima a moderada.

3- Desaceleraciones tardías con variabilidad latido a latido mínima a moderada.

4- Tipo sinusoidal de la FCF.

El patrón de Sufrimiento Fetal se define:

1- Desaceleraciones variables moderadas a intensas sin variabilidad latido a latido.

2- Desaceleraciones tardías sin variabilidad latido a latido.

3- Bradicardia fetal

23

Utilizando estas definiciones para la interpretación de la FCF, los clínicos pueden

predecir el resultado de fetos normales y aquellos con sufrimiento. Boehm (1999)

Saling encuentra que solo el 39 % de los casos de FCF por debajo de 100 lats/min.,

presentan valores sanguíneos anormales y cuando la FCF esta por encima e 160 lats/min.,

solo el 24 % de los casos tienen valores sanguíneos anormales; finalmente cuando se

instaura una alteración cardíaca (bradicardia o taquicardia) junto con la expulsión de

meconio, este autor hallo resultados sanguíneos patológicos en el 32 % de los casos.

El sistema de monitoreo electrónico continuo de la FCF ha representado una gran

ventaja detectando oportunamente eventos de sufrimiento fetal, aunque su interpretación

pudiese reflejar un alto número de falsos positivos, incrementando así el número de

cesáreas. Tejada (1999)

El único beneficio claro a demostrar del uso sistemático de la monitorización de la

frecuencia cardíaca intraparto es una disminución de las convulsiones neonatales. El meta

análisis de Thacker (1995) también señaló una disminución significativa en las

puntuaciones de apgar bajas al minuto < de 4 vinculadas con MFE continuo (RR 0,82;

intervalo de confianza del 95%, 0,65 a 0,98)

2. Análisis de gases en sangre del Cuero Cabelludo Fetal:

Fue introducido por Saling en 1962 como el primer recurso cruento de vigilancia

fetal , si bien su uso ha sido ampliamente recomendado para mejorar la especificidad de la

FCF, sigue siendo un procedimiento impopular porque es inconveniente tanto para el

clínico como para la madre y cruento para el feto. Otro problema de este método en la

práctica clínica es su eficacia, según un estudio en 39% se realizó la prueba

innecesariamente y en 33% no se hizo cuando estaba indicado, por lo que no es un método

al igual que el MFE continuo independientes de vigilancia, ya que la decisión de realizar el

análisis del cuero cabelludo fetal depende de la interpretación de la FCF. Keith (1999). La

presencia de un resultado igual o menor a 7.20 es un buen indicador de acidemia fetal, y

mucho mayor si a la estimulación de la cabeza no se observan aceleraciones en la FCF.

Hoy en día este procedimiento es desplazado por la Oximetria (Tejada 1999)

24

3. Pulsooximetría Fetal:

Para algunos investigadores ésta revolucionaria forma de evaluación fetal, no

invasiva, es más completa y satisfactoria que el monitoreo fetal electrónico de la FCF y la

medición de pH, siendo un valor inferior al 30% mantenido por mas de 10 min, indicativo

de SFA. (Tejada 1999) Se usa el oxímetro de pulso, aparato que debido a su elevado costo

no esta disponible en las instituciones de salud pública. El sensor del oxímetro de pulso se

coloca a través del cuello uterino después de la rotura de las membranas y se aplica en el

carrillo fetal. Cuando la saturación de O2 es > de 30% el pH siempre es superior a 7.20, con

una altísima especificidad. Vintzileos (2000) Sus ventajas son la inmediatez del resultado

en tiempo real, el registro continuo durante todo el trabajo de parto y su baja invasividad.

La utilidad de este método radica en que existe un grupo intermedio de pacientes

que muestran trazos de FCF que no son normales pero que tampoco compatibles con SFA,

pudiendo utilizarse la Oxímetria para distinguir al feto que requiere nacimiento de aquel

que no, ya que en el contexto de un trazado anormal de FCF, una saturación de oxígeno

normal indica que el feto no sufre hipoxia significativa que requiera interrupción del

embarazo. Actualmente se hacen estudios para saber si la Oxímetria de pulso fetal

combinada con el MFE puede aminorar la incidencia de cesárea por SFA. Penning (1999)

4. Expulsión de Meconio:

En la obstetricia clásica ha sido siempre un signo de sufrimiento fetal, aceptándose

que existe una mayor morbimortalidad en los casos en que hay expulsión de meconio. La

presencia de líquido amniótico teñido de meconio, es una observación clínica más de

evaluación del bienestar fetal, no obstante no es un signo confirmatorio de SFA, esta

presente en el 44 % de los partos normales. Tejada (1999).

Hoy en día no constituye un signo de sufrimiento fetal pero debe ser interpretado

como un signo de alarma y solo cuando se asocia a modificaciones de la FCF se puede

hablar de la existencia de SFA. Schwarcz (1995)

Para el propósito de este estudio definiremos las pruebas post parto:

25

1. Análisis de gases en sangre del Cordón Umbilical:

Durante el último decenio, se ha reconocido cada vez más al análisis de gases en

sangre del cordón umbilical como el indicador más confiable de la oxigenación fetal y el

estado ácido básico al nacer. Para el diagnóstico de asfixia intraparto se requiere la

presencia de acidemia intensa en sangre del cordón. James (1999). Dicho análisis debería

siempre obtenerse en el parto de alto riesgo y cuando ocurre depresión del recién nacido,

ya que puede ayudar a la atención clínica y excluye el diagnóstico de asfixia al nacimiento

en casi 80% de los recién nacidos deprimidos atérmino. Thorp (1989). El parámetro más

útil en sangre del cordón umbilical es el pH arterial porque es más representativo del estado

metabólico fetal ya que fluye directamente desde el, y puede ocurrir acidemia arterial con

un pH venoso normal. Utilizaremos la definición de acidemia en sangre de arteria umbilical

cuando el pH sea < de 7.20. Gilstrap (1984)

2. Apgar:

El puntaje de Apgar creado originalmente como una manera rápida, para valorar el

estado del recién nacido en sala de partos, refleja por su simplicidad y valor práctico su

utilización universal; es un recurso de diagnóstico de SFA en el período post parto.

Históricamente las puntuaciones bajas de Apgar han definido a la asfixia al nacimiento,

incluso hoy la Clasificación Internacional de Enfermedades define de manera errónea a la

asfixia por la puntuación de Apgar. James (1999). Es importante la evaluación inmediata

del recién nacido, dicha escala es buena para valorar el estado clínico del neonato y actuar

proporcionando maniobras de resucitación, pudiendo identificar la población de alto riesgo

para injuria neurológica o muerte.

Definiremos como asfixia fetal cuando el Apgar sea ≤ a 3 al 1 minuto y/o < de 6 a

los 5 min. Una de las evidencias más claras en contra de la asociación entre el puntaje de

apgar y el pronóstico neurológico es que se encontró una asociación lo suficientemente

predictiva para Parálisis Cerebral solo en neonatos con puntajes de Apgar entre 0 y 3 a los

20 min. Goodwin (1997)

26

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

TIPO DE INVESTIGACIÓN

Esta propuesta consiste en un ensayo clínico descriptivo transversal, prospectivo

controlado, probabilístico simple, elaborado para evaluar la eficacia del MFE intraparto en

mujeres con LAM sobre la presencia de sufrimiento fetal agudo, en la sala de partos del

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda, durante el período 2002-2004.

POBLACIÓN Y MUESTRA

La población fueron las pacientes embarazadas que acudieron a la sala de partos del

HCAMP. Asumiendo que la incidencia anual en nuestro centro de sufrimiento fetal agudo

es del 10 % con un porcentaje de error del 5 % (nivel de significancia) la muestra que es de

tipo probabilística intencional o por conveniencia, fue representada por 49 pacientes con

LAM durante el trabajo de parto.

27

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Durante la admisión, se les dio a las embarazadas información verbal. En la sala de

trabajo de parto, el estado de las membranas fue evaluado como se lo hace habitualmente.

Si durante la admisión, en el momento de la rotura de las membranas o en cualquier

momento antes de que se alcancen los 8 cm de dilatación, se evidenció líquido meconial, se

colocó un apósito estéril blanco sobre la vulva con el propósito de corroborar el líquido

amniótico meconial.

Basándose en la determinación subjetiva de las características del meconio según su

consistencia (espeso, moderado, leve) hecha por el residente; el líquido meconial se definió

como de color verde oscuro a negro con una apariencia fluida o espesa. Al identificar

meconio se revisaron los criterios de inclusión / exclusión.

Se le participó al servicio de Neonatología acerca de la realización de la

investigación, para garantizar de esta forma conjuntamente con los residentes de pediatría

la evaluación inicial de los recién nacidos incluidos en el estudio, en relación a la

determinación del Apgar, a la toma de muestra para gasometría arterial del cordón

umbilical y para conocer la evolución del neonato en retén patológico si lo ameritaba.

Los criterios de inclusión fueron: mujeres nulíparas o multíparas con feto único en

presentación cefálica; membranas rotas (espontánea o artificialmente); edad

gestacional >36 semanas; trabajo de parto establecido definido como la presencia de

contracciones regulares ocurriendo a intervalos de 5 minutos; dilatación cervical entre 2 y 7

centímetros al momento de la aleatorización; LAM detectado en el momento de la rotura de

las membranas ovulares o más tardíamente durante trabajo de parto. Los criterios de

exclusión fueron: procidencia de cordón, anomalía fetal importante conocida o sospechada,

sospecha de corioamnionitis en base a fiebre materna o flujo vaginal anormal, placenta

previa o hemorragia vaginal debido a otras causas, consumo de drogas intravenosas, HIV

positivo o hepatitis B; lesiones activas de herpes genital; gestación múltiple.

28

SISTEMA DE VARIABLES

Variable Dimensiones Indicadores Nivel de

Medición

Diagnóstico del

Sufrimiento Fetal

Intraparto

Registro Normal

Estrés fetal

Sufrimiento Fetal

1- FCF de 120 a 160 l x min

con variabilidad latido a latido

mínima (≤ 5 lat x min) a

moderada (6 a 25 lat x min)

con o sin aceleraciones.

2- Las desaceleraciones

variables leves (duración

menor de 30 seg y nadir

superior a 80 lat x min)

1- Taquicardia (> 160 l x min).

2- Desaceleraciones variables

moderadas a intensas, con

variabilidad latido a latido

mínima a moderada.

3- Desaceleraciones tardías

con variabilidad latido a latido

mínima a moderada.

4- Tipo sinusoidal de la FCF.

1- Desaceleraciones variables

moderadas a intensas sin

variabilidad latido a latido.

2- Desaceleraciones tardías sin

variabilidad latido a latido.

3- Bradicardia fetal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

29

Diagnóstico del

Sufrimiento

Fetal post parto

Indicadores de

Morbilidad

Neonatal

Indicadores de

Morbilidad

Materna

Puntaje de Apgar:

≤ a 3 al 1 minuto y/o

< de 6 a los 5 min

Acidemia fetal:

pH sanguíneo de

arteria umbilical

Muerte perinatal

Ingreso a retén

patológico

SALAM

Convulsiones

Sepsis neonatal

Vía de evacuación

Cesárea según

indicación

Patrón de FCF según

el MFE

Tono muscular

Frecuencia cardiaca

Coloración de la piel

Esfuerzo respiratorio

Irritabilidad refleja

pH <7.20

Intraparto o previa al alta

Vaginal, Cesárea

Distocia, SFA, procidencia de

cordón, otros.

Patrón normal, estrés fetal,

sufrimiento fetal

Ordinal

Ordinal

Ordinal

Ordinal

Ordinal

Ordinal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

Nominal

30

PROCEDIMIENTO

1. Las mujeres que dieron su consentimiento fueron designadas al azar.

2. Revisando los criterios de inclusión / exclusión se le colocó el monitor fetal

electrónico desde el momento en que se realizó la primera valoración.

3. Se realizó valoración de forma continua en busca de signos clínicos o

cardiotocográficos de sufrimiento fetal agudo.

4. Quedó a decisión del equipo de guardia la vía de evacuación del feto, cuando el

trazado de FCF fue sospechoso pero aun no había indicación de parto inmediato o no se uso

el quirófano por estar ocupado, se adoptaron las medidas usuales de reanimación

intrauterina, incluyendo el cambio de decúbito materno, interrupción de infusión de

oxitocina si la hubiera, la administración de oxigeno y uso de betamiméticos.

5. Se practicó la medición del pH de sangre arterial del cordón umbilical post parto a

todos los recién nacidos que incluidos en el estudio, ameritaron su realización según el

criterio del residente de pediatría.

6. Se indicó oxitocina solamente ante la presencia de un retardo documentado en el

progreso del trabajo de parto siempre y cuando el trazado de FCF fuese tranquilizador.

7. El manejo de las vías aéreas neonatales consistió en una cuidadosa succión de la

oronasofaringe realizada al expulsarse la cabeza y antes del resto del cuerpo.

Inmediatamente después del parto, se realizo succión faríngea.

8. La laringoscopia, la intubación traqueal y la succión laringotraqueal fueron

reservadas para niños deprimidos que requirieron ventilación a presión-positiva, previa

valoración por el residente de pediatría de guardia.

9. Durante el trabajo de parto, se utilizó un cuestionario especialmente diseñado para

recolectar la información (ver Anexo). La información incluyó la hora de aleatorización, la

hora y dilatación cervical en el inicio del estudio, las razones de la interrupción cuando fue

el caso, edad materna, edad gestacional, modo del inicio del trabajo de parto (espontáneo o

inducido), dilatación cervical al momento de la aleatorización, el Apgar al 1-5 minuto, pH

de arteria umbilical, peso del niño al nacer, otros indicadores de morbilidad neonatal como

lo son muerte fetal, ingreso a retén patológico, SALAM, convulsiones, sepsis. Así como

también algunos indicadores de morbilidad materna relacionados al trabajo de parto con

31

LAM como lo son, vía de evacuación, indicación de la cesárea, patrones de FCF presentes

durante el monitoreo fetal electrónico.

10. Se siguió la evolución del recién nacido en las maternidades o retén, hasta su

egreso, para valorar los indicadores de morbilidad neonatal ya descritos.

32

TÉCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS

Análisis Descriptivo:

Las variables se tabularon, presentándose como proporciones y como promedios ±

desviación estándar, dependiendo del caso, posteriormente fueron llevadas a gráficos o

tablas, según las características presentes.

Determinación de la Relación entre los resultados del MFE y la valoración Neonatal

Post parto:

Para evaluar la eficacia del Monitoreo Fetal Electrónico (MFE) para diagnosticar

Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) se realizaron las comparaciones de rigor respecto al

examen neonatal tomado como estándar de oro (“golden rule”).

Se codificaron los resultados 1 como Presencia de Patología, es decir, presencia de

SFA, y 0 como Ausencia de Patología, tanto para los resultados del MFE como el examen

neonatal. Los datos que por alguna circunstancia no tuvieran el resultado del MFE (registro

no valido) fueron omitidos de los análisis.

Análisis de Correlación:

Se realizó un análisis de correlación según el método de Pearson. Con dicho análisis

se obtuvo el Coeficiente de Correlación r para establecer a partir de dicho valor la magnitud

y la dirección de la asociación existente entre el MFE y la detección del SFA post parto. A

continuación se calculó el Coeficiente de Determinación (r2), es decir, un valor entre 0 y 1

para determinar la proporción en la cual la variación en una variable dada puede ser

explicado por la variación de la otra. Por definición, el Coeficiente de Determinación señala

la coincidencia entre ambas pruebas, es decir que mientras más se acerca a la unidad,

33

mayor es la coincidencia diagnóstica y mientras más se acerca a 0 menor es la mencionada

coincidencia.

Posteriormente se realizó la prueba de McNemar, que consiste en calcular un Х2 en

base solamente a los valores en los cuales los dos resultados no concuerdan, determinando

si ambos métodos diagnósticos muestran diferencias estadísticamente significativas en sus

resultados.

Análisis Bayesiano:

Se realizó una estimación de la Sensibilidad (fracción de individuos con presencia

de patología clasificados como tales) y la Especificidad (fracción de individuos normales

clasificados como tales).

Cabe destacar que dichos valores de Sensibilidad y Especificidad son válidos

únicamente para la población específica en la que se realizó este estudio, es decir,

embarazadas a término con presencia de LAM, y por lo tanto no son aplicables a las

mujeres en general (Cepeda y Pérez, 2001; Motulsky, 1995)

Verdadero Positivo (VP): las pacientes que según el MFE se consideran con SFA y el

examen al neonato lo confirma.

Falso Positivo (FP): las pacientes que según el MFE se consideran con SFA y el examen al

neonato no lo confirma.

Verdadero Negativo (VN): las pacientes que según el MFE se consideran sin SFA y el

examen al neonato lo confirma.

Falso Negativo (FN): las pacientes que según el MFE se consideran sin SFA y el examen

al neonato no lo confirma.

Una vez establecido los valores tenemos que la sensibilidad sería igual a VP/(VP +

FN), mientras que la especificidad sería igual a VN/(VN + FP) (Motulsky, 1995; Ruíz

Morales, 2001)

Dentro de ese análisis, también se realizó la determinación de los valores

predictivos del MFE (Motulsky, 1995; Ruíz Morales, 2001)

34

Valor Predictivo Positivo, es decir, la probabilidad de que ante un resultado considerado

positivo el paciente realmente presente patología. Dicha proporción se estima a través de la

siguiente fórmula: VP/(VP + FP).

Valor Predictivo Negativo, es decir la probabilidad de que ante el resultado negativo de la

prueba el paciente realmente no presente la patología. Dicha proporción se estima a través

de la siguiente fórmula: VN/(VN + FN)

Valor Predictivo Global sería igual a (VP+VN)/(VP + FP + VN + FN)

Se fijó la significancia estadística ante valores de p ≤ 0,05. Se utilizaron los

programas Microsoft ® Excel 2002 y GraphPad Prism, versión 3.01 para el análisis de los

datos.

35

CAPITULO IV

RESULTADOS

CUADRO 1

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO

CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL SEGÚN GRUPO ETARIO.

HCUAMP 2001 - 2004

Grupo Etario n %

< 20

20 - 24

25 - 29

30 –34

11

19

9

8

22,45

38,78

18,37

16,33

35 - 39 2 4,08

TOTAL 49 100,00

Fuente: la investigación

El grupo de estudio se conformó por un total de 49 pacientes, encontrándose 19

pacientes (38,78) en el grupo etario de 20 – 24 años. Seguido de las pacientes menores de

20 años con 11 (22,45 %). En el grupo de 25 – 29 años 9 pacientes (18,37 %) y 8 pacientes

en el de 30 – 34 años. Por último se encontró 2 pacientes (4,08 %) en el grupo de 35 – 39

años.

36

3

26

20

05

1015202530

n

Espeso Moderado Leve


GRÁFICO 1

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON

LÍQUIDO MECONIAL SEGÚN EL TIPO DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO.

HCUAMP 2001 - 2004

Del total de pacientes se 26 presentaron LAM moderado (53,06 %), 20 pacientes

LAM leve (40,82 %) y 3 pacientes LAM espeso (6,12 %).

37

32

114

05

101520253035

nNormal Estrés Fetal Sufrimiento Fetal Agudo


GRÁFICO 2


LÍQUIDO MECONIAL SEGÚN PATRÓN DE REGISTRO DEL

MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO. HCUAMP 2001 - 2004

Del total de 49 pacientes, 32 presentaron un registro de MFE normal durante el

trabajo de parto, 11 patrón de estrés fetal y 4 con patrón de sufrimiento fetal agudo. En 2

casos el registro no fue satisfactorio.

38

CUADRO 2



MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO Y PUNTAJE APGAR AL MINUTO 1 Y 5.

HCUAMP 2001 - 2004

APGAR

1’ ≤ 3 1’ >6 5’ ≤ 6 5’ >6 Registro

MFE n % n % n % n %

Normal 2 66,67 29 70,73 3 60,00 29 69,05

Estrés 1 33,33 9 21,95 1 20,00 10 23,81

SFA 0 0,00 3 7,32 1 20,00 3 7,14

TOTAL 3 100,00 41 100,00 5 100,00 42 100,00


Durante el estudio 3 recién nacidos presentaron apgar ≤ 3 puntos al minuto, de los

cuales 2 (66,67 %) con patrón normal durante el registro de FCF y 1 (33,33 %) con patrón

de estrés fetal. Por otro lado se obtuvieron 5 con apgar ≤ 6 puntos a los 5 minutos, donde 3

(60 %) presentaron patrón normal de FCF , 1 patrón de estrés y sólo 1 presentó registro de

FCF para SFA (20 % ) respectivamente.

Durante el estudio no se registraron RN con puntuación de apgar en 4 – 6 puntos al

minuto de nacido.

39

CUADRO 3


LÍQUIDO MECONIAL SEGÚN PATRÓN DE REGISTRO DEL MONITOREO

FETAL ELECTRÓNICO Y CONSISTENCIA DEL LÍQUIDO MECONIAL.

HCUAMP 2001 - 2004

Líquido Meconial Total

Espeso Moderado Leve General Registro

MFE n % n % n % n %

Normal 2 66,67 15 62,50 15 75,00 32 68,09

Estrés 1 33,33 7 29,17 3 15,00 11 23,40

SFA 0 0,00 2 8,33 2 10,00 4 8,51

TOTAL 3 100,00 24 100,00 20 100,00 47 100,00


Según el registro de MFE en los diferentes tipos de LAM, de los pacientes que

presentaron LAM espeso 2 (66,67 %) tuvieron patrón normal de MFE y 1 (33,33 %) con

estrés fetal. Se obtuvo registro total de MFE para SFA en 4 pacientes (8,51 %), 2 pacientes

con LAM moderado y en 2 con LAM leve.

40

CUADRO 4

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON LÍQUIDO

MECONIAL SEGÚN GRUPO ETARIO Y VÍA DEL PARTO.

HCUAMP 2001 - 2004

Vía del Parto Total

Cesárea Vaginal General

Grupo

Etario

<20

20 – 24

25 – 29

30 - 34

n

6

9

4

3

%

25,00

37,50

16,67

12,50

n

5

10

5

5

%

20,00

40,00

20,00

20,00

n

11

19

9

8

%

22,45

38,78

18,37

16,33

35 - 39 2 8,33 0 0,00 2 4,08

TOTAL 24 100,00 25 100,00 49 100,00


Del total de pacientes se realizaron 25 partos vaginales y 24 por cesárea, siendo

mayor en el grupo etario de 20 – 24 años en ambas vías del parto.

41

CUADRO 5


LÍQUIDO MECONIAL SEGÚN CONSISTENCIA DEL LÍQUIDO

MECONIAL Y LA VÍA DEL PARTO. HCUAMP 2001 - 2004


Cesárea Vaginal General Líquido

Meconial n % n % n %

Espeso 3 100,00 0 0,00 3 6,12

Moderado 11 42,30 15 57,69 26 53,06

Leve 10 50,00 10 50,00 20 40,82

TOTAL 24 25 49 100,00


Según la vía del parto en pacientes con LAM se encontró que en 26 casos (53,06 %)

de LAM moderado terminaron 15 pacientes por vía vaginal y 11 por cesárea. En los 20

casos con LAM leve 50 % se realizaron por cesárea y 50 % por parto vaginal. En los únicos

3 casos de LAM espeso (6,12 %) la vía del parto fue por cesárea (100 %).

42

CUADRO 6

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON LÍQUIDO

MECONIAL SEGÚN PATRÓN DE REGISTRO DEL MONITOREO FETAL

ELECTRÓNICO Y LA VÍA DEL PARTO. HCUAMP 2001 - 2004


Cesárea Vaginal General

Registro

Monitoreo Fetal

Electrónico n % n % n %

Normal 15 71,43 17 68,00 32 69,57

Estrés 4 19,05 6 24,00 10 21,73

SFA 2 9,52 2 8,00 4 8,70

TOTAL 21 100,00 25 100,00 46 100,00


Según el registro de MFE y la vía del parto con el patrón normal durante el trabajo

de parto terminaron 15 casos (71,43 %) en cesáreas y 17 (68 %) por vía vaginal. Con el

patrón de estrés 6 (24 %) por parto vaginal y 4 (19,5 %) por cesárea y con el patrón de

SFA terminaron por igual, 2 por cesáreas y 2 por parto vaginal.

43

1 12

3

5

9

5

0123456789

10

n

Distocia Rotación Hipocinesia Fetal Taquicardia FetalBradicardia Fetal HTAIE Distocia de descensoBienestar Fetal Comprometido


GRÁFICO 3


LÍQUIDO MECONIAL SEGÚN INDICACIÓN DE EVACUACIÓN

POR CESÁREA. HCUAMP 2001 - 2004

Según la indicación de cesárea en trabajos de parto con LAM, en 9 casos se realizó

por distocia de descenso, en 5 casos por HTAIE y de igual forma por Bienestar fetal

Comprometido. En 3 casos por bradicardia fetal.

44

CUADRO 7



MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO. HCUAMP 2001 - 2004

Alteraciones de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) n %

Patrón Normal

FCF 120 – 160 con variabilidad mínima a moderada 18 38,30

Desaceleraciones variables leves 14 29,79

Subtotal Patrón Normal 32 68,09

Patrón de Estrés Fetal

Taquicardia (> 160 l x minuto) 3 6,38

Desaceleraciones variables moderadas a intensas 7 14,89

Desaceleraciones tardías con variabilidad latido a latido 1 2,13

Subtotal Estrés Fetal 11 23,40

Patrón de Sufrimiento Fetal Agudo

Desaceleraciones tardías sin variabilidad latido a latido 2 4,26

Bradicardia Fetal 2 4,26

Subtotal Sufrimiento Fetal Agudo 4 8,51

TOTAL GENERAL 47 100,00


El patrón normal del registro predominó durante el estudio (68,09 %) con FCF

normal con variabilidad mínima (38,30 %). Con el patrón de SFA (8,51 %) se evidenciaron

desaceleraciones tardías sin variabilidad latido a latido y bradicardia fetal, 2 casos (4,26 %)

en ambos patrones. El patrón de estrés fetal (23,40 %) predominaron las desaceleraciones

variables moderadas a intensas (14,89 %).

45

CUADRO 8

COINCIDENCIAS DIAGNÓSTICAS ENTRE LAS PRUEBAS CON

PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON LÍQUIDO MECONIAL.

HCUAMP 2001 - 2004

EN - EN + Total

MFE + 4 0 4

MFE - 41 2 43

Total 45 2 47


Siendo:

MFE +: Diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) a través del Monitoreo Fetal

Electrónico (MFE)

MFE -: Diagnóstico de ausencia de SFA a través del MFE

EN +: Diagnóstico de SFA a través del Examen Neonatal

EN -: Diagnóstico de ausencia de SFA a través del Examen Neonatal

Durante el estudio se encontraron 41 coincidencias diagnósticas entre las pruebas,

siendo todas ellas casos en que ambas arrojaron resultados negativos (n = 41), no hubo

ninguna coincidencia de casos en relación con los resultados positivos, es decir, en ningún

caso ambas pruebas diagnosticaron un mismo caso positivo.

46

CAPITULO V

DISCUSIÓN

Como sabemos la presencia de líquido amniótico meconial durante el trabajo de

parto indica un riesgo de hipoxia fetal, durante el estudio de 49 pacientes que constituyeron

la muestra, 26 (53,06 %) presentaron LAM moderado, con LAM leve 20 (40,82 %)

pacientes y solo 3 (6,12 %) con LAM espeso. La frecuencia de síndrome de aspiración de

líquido amniótico meconial (SALAM) fue de un caso (2,08%). De los 3 casos con LAM

espeso ninguno presentó SALAM., en comparación con Rossi et al (1989) quien trabajo

sobre 238 recién nacidos, el 2.9%, 4.6% y 19% de los expuestos a LAM leve, moderado y

espeso, respectivamente, desarrollaron SALAM.

Ghidini et al. (2001) encontró que el 95% de los recién nacidos con SALAM

presentan meconio espeso, el único caso que se obtuvo en la investigación presentaba

LAM moderado.

Según Blackwell (2001), las anormalidades de la frecuencia cardíaca fetal, parto por

cesárea por indicación fetal y acidemia fetal ocurren más frecuentemente con SALAM. En

el caso de SALAM presentado el patrón de FCF fue normal, el parto fue vaginal y no

presentó acidemia fetal (pH 7,38).

Durante el estudio predominó el registro de MFE normal con 32 (68,69 %), en 11

casos (23,40 %) se observó estrés fetal y en 4 casos (8,51 %) patrón de sufrimiento fetal

agudo. Para Tejada (1999) el período de estrés, es aquel que corresponde a una amenaza

temprana del bienestar, con signos de advertencia de que se encuentra en un ambiente

potencialmente dañino.

Según el puntaje del Apgar al nacer se obtuvieron 8 recién nacidos con SFA post

parto, 3 con apgar ≤ 3 puntos al minuto y 5 con apgar ≤ 5 puntos a los 5 minutos. En

ambos grupos predominó el registro de FCF normal siendo solo en un caso patrón de SFA.

Lo que no se corresponde con el meta análisis de Thacker (1995) quien señaló un

decremento significativo en las puntuaciones de apgar bajas al minuto < de 4 vinculadas

con MFE continuo (Riesgo Relativo 0,82; intervalo de confianza del 95%, 0,65 a 0,98).

47

Relacionando del registro de MFE y el tipo de LAM, se observo que con LAM

espeso 2 presentaron registro de normalidad (66,67 %) y 1 presentó estrés fetal (33,33 %).

Se obtuvieron 4 registros (8,51 %) de MFE para SFA, 2 pacientes con LAM moderado

(8,33 %) y en 2 con LAM leve (10 %).

Según la vía de evacuación más frecuente en pacientes en trabajo de parto con

LAM durante la investigación, 25 pacientes fueron por parto vaginal y 24 por cesárea

siendo el grupo etario de 20 – 24 años el de mayor representatividad donde se realizaron 19

partos vaginales (40 %) y 9 partos por cesárea (37,50 %). Del total de cesáreas según las

características del LAM se realizaron 11 (42,30 %) cuando fue LAM moderado, 10 (50 %)

con LAM leve y 3 (100 %) cuando el LAM fue espeso. Se coincide con Ghidini et al.

(2001) donde debido al alto riesgo de presentar SALAM cuando el LAM es espeso la vía de

evacuación más frecuente es la cesárea. Con LAM moderado el 60 % de las pacientes se

evacuaron por vía vaginal.

Asumiendo que MFE continuo de la FCF ha representado una gran ventaja

detectando oportunamente eventos de sufrimiento fetal, aunque su interpretación pudiese

reflejar un alto número de falsos positivos, incrementando así el número de cesáreas,

Tejada (1999), según el registro de MFE y la vía del parto, se encontró durante la

investigación que con el patrón normal de FCF terminaron 71,43 % en cesáreas, con patrón

de estrés (24 %) en parto vaginal y con patrón de SFA terminaron por igual, 2 por cesáreas

(9,52 %) y 2 (8 %) por parto vaginal.

Las indicaciones más frecuentes del parto por cesárea fueron en 9 casos por distocia

de descenso, en 5 casos por HTAIE y de igual forma por Bienestar fetal Comprometido.

En ciertos casos se asociaron dos indicaciones, maternas y fetales. Se encontró que con

registro de MFE se diagnosticó taquicardia fetal en un caso y bradicardia fetal en 3 casos.

Se obtuvo que el patrón normal del registro predomino durante el estudio (68,09 %)

con FCF normal con variabilidad mínima a moderada en 18 casos. Seguido por el patrón

de estrés fetal (23,40 %) predominando las desaceleraciones variables moderadas a intensas

con 7 casos. Por último el patrón de SFA (8,51 %) donde se evidenciaron desaceleraciones

tardías sin variabilidad latido a latido y bradicardia fetal, 2 casos en ambos patrones.

48

Solamente ingresaron 2 recién nacidos al retén patológico, uno de ellos presento

SALAM pero ambos egresaron sin aparentes complicaciones. No se registraron muertes

fetales, convulsiones ni sepsis. Se confirma que el MFE disminuye 50 % la probabilidad de

convulsiones neonatales (Stephen 1998) y que el MFE disminuye la mortalidad perinatal

por hipoxia fetal (Riesgo Relativo = 0.41). (Vintzileos 1995). Se debe recordar que el

único beneficio claro a demostrar del uso sistemático de la monitorización de la frecuencia

cardiaca intraparto es una disminución de las convulsiones neonatales, las cuales no se

presentaron en la investigación.

Se calculó el coeficiente de correlación r, a partir del cual se determinó el

coeficiente de determinación r2. Se trabaja sobre la base de 47 pacientes dado que las 2

restantes no tienen diagnóstico válido en el MFE, por lo tanto no existían datos para

establecer la correlación. El valor de r2 fue de 0,004134 lo cual no indica coincidencia

diagnóstica. La p = 0,6676 lo cual indica que la correlación no es estadísticamente

significativa.

Se encontraron 41 coincidencias diagnósticas entre las pruebas, siendo todas ellas

casos en que ambas arrojaron resultados negativos (n = 41), no hubo ninguna coincidencia

de casos en relación con los resultados positivos, es decir, en ningún caso ambas pruebas

diagnosticaron un mismo caso positivo.

La eficacia del Monitoreo Fetal Electrónico (MFE) para diagnosticar Sufrimiento

Fetal Agudo (SFA) se realizó comparando el examen neonatal post parto con el registro de

monitoreo fetal intraparto.

Por lo tanto hubo discordancias en 6 casos de los cuales el MFE consideró 4 casos

positivos para SFA que el Examen Neonatal post parto no reconoció como tales y 2 casos

negativos que el Examen Neonatal post parto consideró con SFA y que no se registraron

como SFA. Al aplicar la prueba de McNemar se obtuvo un Х2 = 0,10 que para 1 grado de

libertad se asocia con una p = 0,7548 lo cual implica que la diferencia en la capacidad

diagnóstica de ambas pruebas no es estadísticamente significativa.

Se calcularon Especificidad y Sensibilidad. Cabe señalar que dichos valores son

válidos solamente para esta población específica, es decir, embarazadas a término con

presencia de Líquido Amniótico Meconial, y por tanto no pueden considerarse un indicador

49

eficaz para las mujeres embarazadas en general. Dicho análisis indicó una alta

especificidad, no así respecto a la sensibilidad, siendo los valores:

Sensibilidad = 0%

Especificidad = 95,35%

Se calcularon los Valores Predictivos, siendo los resultados:

Valor Predictivo Positivo = 0%;

Valor Predictivo Negativo = 91,11%;

Valor Predictivo General = 87,23%

Con una Sensibilidad = 0%, y una Especificidad = 95,35%, nos demuestra lo

especifico que resulta el MFE para diagnosticar la ausencia de SFA en pacientes en trabajo

de parto con LAM, pero también lo poco sensible para el diagnóstico de SFA intra parto en

pacientes con LAM.

A pesar de los resultados la MFE tiene mayor sensibilidad, valor predictivo positivo

y valor predictivo negativo, con una menor especificidad que la auscultación intermitente.

Vintzileos (1995).

La baja frecuencia de Sufrimiento Fetal Agudo en el presente estudio sólo 2 casos

probados (4 %) según la evaluación Neonatal post parto que incluyo el puntaje del apgar y

el análisis de gases arteriales, impidieron la determinación de alguna relación con otros

factores maternos o neonatales, por no ser suficientes datos para efectuar los cálculos.

Otros resultados demostraron que el tiempo promedio de Monitoreo Fetal

Electrónico fue de 57,86 ± 37,76 minutos. La frecuencia de indicación de Oxitocina fue de

31,25%.

50

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

El Monitoreo Fetal Electrónico (MFE) representa un gran progreso en Obstetricia,

comparado con el estetoscopio o Monitoreo Fetal Intermitente, ya que nos permite detectar

un feto con sufrimiento transitorio, representado por un enlentecimiento de la frecuencia

cardíaca fetal, generalmente no detectable con el estetoscopio. El sufrimiento fetal agudo

sigue siendo un término comúnmente empleado para identificar una emergencia obstétrica,

que en algunos centros asistenciales resulta impreciso e inespecífico, pero frecuentemente

se asocia con la obtención de un producto en condiciones optimas.

Con una p = 0,7548 lo cual implica que la diferencia en la capacidad diagnóstica de

ambas pruebas, MFE y Apgar post parto, no es estadísticamente significativa y con una

Sensibilidad = 0%, y una Especificidad = 95,35%, se puede concluir que el MFE resulta

muy especifico para diagnosticar la ausencia de SFA en pacientes en trabajo de parto con

LAM, pero también que es poco sensible para el diagnostico de SFA intra parto en

pacientes con LAM, por lo que se considera que los resultados del MFE no son

concluyentes, sobre todo tomando en cuenta el riesgo que corren las pacientes y los

neonatos si no se les realiza un diagnóstico correcto, es decir, si no se detecta correctamente

el SFA.

Debido a la poca cantidad de pacientes con LAM espeso en la muestra estudiada en

los resultados obtenidos no es concluyente la sensibilidad del MFE para el diagnóstico de

SFA, nótese que hubo 2 neonatos con SFA según las pruebas pos parto y ninguno de ellos

fue detectado a través del MFE.

Por otro lado es de notar y se debe recalcar la importancia de la alta especificidad y

alto valor predictivo negativo del MFE para considerar la ausencia de SFA en un trabajo de

parto de alto riesgo obstétrico, como lo es aquel con LAM.

Se demuestra que el registro normal durante un trabajo de parto con LAM es más

frecuente según el estudio, seguido del patrón de estrés fetal, por ultimo el patrón de SFA,

tomando en cuenta que la mayoría de los trabajos de parto tuvieron LAM moderado.

51

La indicación de evacuación por cesárea fue determinada en la mayoría por

indicación materna con ausencia de SFA según el registro del MFE, ya que solo en el 19 %

de las mismas tuvieron indicación fetal registrada por el MFE. Por bradicardia fetal en 3

casos y por taquicardia fetal en 2 casos.

Podemos asumir que el uso del MFE nos da la tranquilidad de obtener neonatos con

evolución post natal satisfactoria, resaltado en la baja incidencia de complicaciones

neonatales, por lo que su uso en trabajo de parto con LAM así como en otro trabajo de

parto de alto riesgo obstétrico debe ser estandarizado en la sala de partos del HCUAMP.

Entonces si podemos disminuir el número de cesáreas solicitadas por supuesto

bienestar fetal comprometido sin tener una evaluación más objetiva, más allá de una

auscultación intermitente de la FCF o de la presencia de LAM en cualquiera de sus

presentaciones, con el uso rutinario del MFE intraparto. De esta forma con seguridad

podremos disminuir la incidencia de SFA en pacientes con LAM, haciendo un diagnóstico

temprano y más objetivo del estrés fetal o SFA intraparto.

52

CAPITULO VII

RECOMENDACIONES

Realizar estudios similares en toda paciente en trabajo de parto con embarazo de

alto riesgo obstétrico con una muestra que incluya un número mayor de pacientes con LAM

espeso, ya que este representa el tipo de LAM con mayor riesgo para el recién nacido.

Realizar estudios que comparen el uso del Monitor Fetal Electrónico continuo

intraparto versus el uso del Monitoreo Fetal Intermitente.

Generalizar el uso del MFE intraparto en toda paciente de alto riesgo obstétrico

proponiendo el esquema de interpretación del patrón de FCF expuesto en este trabajo para

que sea avalado por el comité que aprueba las pautas del servicio de sala de partos del

HCUAMP.

Incentivar a las autoridades universitarias y hospitalarias para la adquisición de

estos equipos, de tal manera poder brindar la posibilidad del monitoreo fetal electrónico

intraparto a todas las pacientes con trabajos de parto de alto riesgo obstétrico.

53

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

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54

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Vintzeleos AM, et al. (2000) Comparasion of FHR vs IA in detecting acidemia birth. Amerc Jour Obst Gynec; 183 (4):1089

55

ANEXOS

56

ANEXO A

CURRICULUM VITAE

Jesús Rodolfo Lizardo Pineda

C.I.: 12.029.790

Fecha de Nacimiento: 28-02-1974

• Médico Cirujano. Universidad de Carabobo, período 1990 – 1996.

• Internado Rotatorio con pasantía rural, Hospital “Dr. Domingo Guzmán Lander”,

Barcelona, Anzoátegui, período 1996 – 1998.

• Residencia Asistencia Programada en Ginecología y Obstetricia, Hospital “Dr. Raúl

Leoni”, San Félix, Bolívar, período 1998 – 2000.

• Candidato a obtener el grado de Especialista en Ginecología y Obstetricia,

Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”, periodo 2001 – 2004.

• Tesis de Grado: EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

INTRAPARTO PARA EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL EN

PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO

MECONIAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO

MARÍA PINEDA”; BARQUISIMETO, 2002 – 2004.

57

ANEXO B

EFICACIA DEL MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO INTRAPARTO PARA EL DIAGNÓSTICO DE SUFRIMIENTO FETAL

EN PACIENTES EN TRABAJO DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "DR. ANTONIO MARÍA PINEDA".

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

PARTE I FECHA:__________ NOMBRE: EDAD:_______ # HISTORIA:_________ EDAD GESTACIONAL:______ PARIDAD:____ PARTE II: EXAMEN FÍSICO Y TRABAJO DE PARTO ALTURA UTERINA:_______ FR:_________ TENSION ARTERIAL:________ FC:_________ LÍQUIDO MECONIAL: ESPESO_______ MODERADO:_______ LEVE:_____ MFE: SI:_______ NO:________ TOTAL EN MIN:____________ FORMA DE INICIACIÓN: ESPONTANEA:_______________ INDUCIDA:________TIPO Y HORA DE AMNIOREXIS:________________________

HORA DILATACIÓN BORRAMIENTO DESCENSO PATRON DE FCF OXITOCICOS

PARTE III: INDICADORES DE MORBILIDDAD MATERNA VÍA DE EVACUACIÓN VAGINAL:_____ CESÁREA:_____ INDICACIÓN DE CESAREA:_______________________________________________

PATRÓN DE FCF SEGÚN MFE: NORMAL_____ ESTRÉS FETAL_____ SFA_____

PARTE IV: ATENCIÓN DEL RECIEN NACIDO SEXO:______ VIVO:_______ MUERTO:________ PESO:______ APGAR 1´_____ APGAR 5´______

PARTE V: INDICADORES DE MORBILIDAD NEONATAL PH ARTERIAL DE CORDÓN UMBILICAL_____ SFA: SI________ NO_______ OTROS: INGRESO A RETÉN PATOLÓGICO_____ CONVULSIONES_____ SALAM_____ SEPSIS NEONATAL_____

58

ANEXO C



DE PARTO CON LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL


“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO 2002-2004

CONSENTIMIENTO INFORMADO APROBACIÓN PARA ENTRAR A PROTOCOLO DE ESTUDIO:

YO___________________________________________ CI____________________

AUTORIZO AL GRUPO MÉDICO DE GUARDIA PARA REALIZAR LA TÉCNICA

DE MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO CONTINUO DURANTE MI TRABAJO DE

PARTO, HABIENDO RECIBIDO PREVIAMENTE LA INFORMACIÓN NECESARIA

SOBRE EL ESTUDIO Y PROCEDIMIENTO.

FIRMA DE LA PACIENTE Y/O FAMILIAR:______________________________

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