Universidad Central del Ecuador€¦ · (21,1%) vía vaginal; niñas (37,5%) vía vaginal; polo posterior (33,3%) de 2150-3110 gr y (33,3%) de 3111-4370 gr. Conclusiones: predominio

Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas

Consejo de Posgrado

Posgrado en Pediatría

“Hemorragias retinianas en recién nacidos en relación con factores

de riesgo en el Hospital San Francisco de Quito 2017"

Audrey García Niño, MD.

Autora

Quito, junio 2018

Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas

Consejo de Posgrado

Posgrado en Pediatría



Memoria de investigación presentada como requisito para optar por el

título de Especialista en Pediatría

Audrey García Niño, MD.

Fabricio González-Andrade, MD, PhD

Director y asesor metodológico

Quito, junio 2018

I

© Derechos de autor

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la

presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo

establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de

Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la

digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el

repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley

Orgánica de Educación Superior.

-----------------------------------------------------

Audrey García Niño

C.C.N° 1719400374

Email: [email protected]

Celular:0987794090

Yo, Audrey García Niño, en calidad de autora del trabajo de investigación:

“Hemorragias retinianas en recién nacidos en relación con factores de

riesgo en el Hospital San Francisco de Quito 2017", autorizo a la

Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que

me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines

estrictamente académicos o de investigación.

II

Aprobación del Trabajo de Titulación

En mi carácter de Asesor de Tesis y Asesor metodológico del trabajo de

grado presentado por Audrey García Niño, para optar por el título de

especialista en Pediatría, cuyo título es “Hemorragias retinianas en

recién nacidos en relación con factores de riesgo en el Hospital San

Francisco de Quito 2017", considero que dicho trabajo reúne los

requisitos y méritos suficientes para continuar con el proceso de titulación

determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito a los 4 días del mes de junio de 2018.

III

Certificado de aprobación de protocolo

IV

Dedicatoria

A mi madre ser incondicional y apoyarme en todos mis proyectos. A mi

hijo Ian que con su sacrificio y amor me brindo todo su amor. A mi hija Lia

por estar en mi vientre los últimos momentos de mi carrera y darme

fortaleza para culminar.

A Paul Flores, por ser una bendición en mi vida y estar siempre presente

en todo momento, alentándome y motivándome sin reparos para iniciar y

concluir las metas propuestas.

Finalmente, a los dos ángeles que desde el cielo cuidan mi vida y que me

enseñaron a ser perseverante.

V

Agradecimientos

A la Universidad Central del Ecuador y al señor Rector Doctor Fernando

Sempertegui, al señor Vicerrector Académico Dr. Nelson Rodríguez, al

señor Vicerrector Administrativo y Financiero Ec. Marco Posso, al señor

Vicerrector de Investigación Doctorados e Innovación Doctor Washington

Benítez; a la Facultad de Ciencias Médicas, presidida por su Decano Dr.

Ramiro López; al Instituto Superior de Investigación y Postgrado,

representado por el Dr. Teodoro Barros, Director del Instituto de

Postgrado y Dr. Ramiro Estrella, Coordinador del Postgrado de Pediatría;

mi agradecimiento por ser el Centro de Formación profesional.

A mis docentes que con su dedicación aportaron con sus conocimientos y

sobre todo con sus valores en mi formación personal y profesional.

Al Hospital San Francisco de Quito; y al Equipo de Neonatología liderada

por la Dra. Magdalena Calero y colegas Dr. Carlos Espinosa, Dr. Wilmer

Sánchez, así como al grupo de Oftalmólogos que con dedicación me

ayudaron en todo momento; Dr. Hugo Salcedo, Dra. Diana Arciniega y a

mi maestra Dra. Pamela Rodríguez por todas las facilidades y

conocimiento otorgados para la elaboración del presente trabajo.

A los asesores de mi trabajo de titulación Dr. Fabricio González-Andrade,

PhD, por su saber, paciencia y guía, que fueron pieza fundamental para la

finalización de este proyecto.

Al personal de cada uno de los servicios hospitalarios, en donde realice

mis rotaciones, que con su amabilidad permitieron un paso grato de

aprendizaje y humanismo.

A mis compañeros de postgrado que me acompañaron durante esta

etapa de formación.

Índice general

© Derechos de autor I

Aprobación del Trabajo de Titulación II

Certificado de aprobación de protocolo III

Dedicatoria IV

Agradecimientos V

Índice general VI

Índice de tablas VIII

Índice de gráficos VIII

Resumen IX

Abstract X

CAPÍTULO I 1

1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1

1.1 Introducción 1

1.2 Planteamiento y descripción del problema 4

1.3 Pregunta clínica PICO 5

1.4 Pregunta de investigación

CAPÍTULO II 7

2. MARCO REFERENCIAL 7

2.1 Hemorragia retiniana 7

2.2 Tipo de parto y hemorragia retiniana 8

2.3 Clasificación del grado de hemorragia retiniana neonatal 9

CAPÍTULO III 11

3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO 11

CAPÍTULO IV 12

4. HIPÓTESIS, OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS 12

4.1 Hipótesis 12

4.2 Objetivo general 12

4.3 Objetivos específicos 12

CAPÍTULO V 13

5. SUJETOS Y MÉTODOS 13

5.1 Diseño de la investigación 13

5.2 Población, universo y muestra 13

5.3 Criterios de inclusión 15

5.4 Criterio de exclusión 15

5.5 Criterios de eliminación 15

5.6 Métodos específicos 15

5.7 Criterios Éticos 15

5.8 Recolección, análisis y valoración de datos 16

CAPÍTULO VI 17

6. RESULTADOS 17

6.1 Análisis univariado: descripción de variables 17

6.1.1 Distribución de factores demográficos, antecedentes obstétricos y hemorragia 17

6.1.2 Distribución de los hallazgos más importantes sobre los factores

demográficos y de riesgo materno del recién nacido 18

VI

Paúl

Máquina de escribir

Paúl


Paúl


Paúl


VII

6.2 Análisis bivariado 19

6.2.1 Distribución de los índices de correlación del recién nacido con edad

gestacional y hemorragia retiniana 19

6.2.2 Distribución de la relación entre hemorragia retiniana con factores

demográficos, obstetricos y características de la hemorragia 22

6.2.3 Distribución de la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e izquierdo, con las características de la hemorragia, estratificada por tipo de parto 24

6.2.4 Distribución de la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e izquierdo, con las características de la hemorragia, estratificada

por peso RN 26

CAPÍTULO VII 287. DISCUSIÓN 287.1 Sobre la distribución de factores demográficos, antecedentes

obstétricos y hemorragia 28 7.2 Sobre los hallazgos más importantes de los factores demográficos y de riesgo materno del recién nacido 29 7.3 Sobre los índices de correlación del recién nacido con edad gestacional y hemorragia retiniana 307.4 Sobre la relación entre hemorragia retiniana con factores demográficos, obstétricos y características de la hemorragia 317.5 Sobre la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho, con las características de la hemorragia, estratificada por tipo de parto 327.6 Sobre la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e izquierdo, con las características de la hemorragia, estratificada por peso RN y tipo de parto 35

CAPÍTULOVIII 37

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 378.1 Conclusiones 378.1.1 Primera 378.1.2 Segunda 378.1.3 Tercera 378.1.4 Cuarta 388.2 Recomendaciones 388.2.1 Primera 388.2.2 Segunda 398.2.3 Tercera 398.2.4 Cuarta 398.3 Correlación científica y metodológica 40

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 43

Anexos 48

Anexo 1: Hoja de recolección de información 48

Anexo 2: Grados de hemorragia retiniana neonatal 49

Anexo 3: Fotografías hemorragias 50

Anexo 4: Curriculum vitae de la autora 51

Paúl


Paúl


Paúl


VIII

Índice de tablas

Tabla 1. Factores demográficos, antecedentes obstétricos y hemorragia retiniana 17

Tabla 2. Distribución de los hallazgos más importantes sobre los factores demográficos y de riesgo materno del

recién nacido Tabla 3. Distribución de los índices de correlación del recién nacido con edad gestacional, hemorragia retiniana 19 Tabla 4. Distribución de la relación entre hemorragia retiniana con factores demográficos, obstétricos y características de la hemorragia 22 Tabla 5. Distribución de la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e izquierdo, con las características de la

hemorragia por tipo de parto 24-25 Tabla 6. Distribución de la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e izquierdo, con las características de la hemorragia,estratificada por peso RN 26-27 Tabla 7. Correlación científica y metodológica 40-42

Índice de gráficos

Gráfico 1. Correlación entre edad gestacional y peso

del recién nacido 20

Gráfico 2. Correlación entre hemorragia retiniana y peso

del recién nacido 20

Gráfico 3. Correlación entre hemorragia retiniana izquierda y

derecha y peso del recién nacido 21

IX


Autor: Audrey García Niño, MD.

Resumen

Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Médicas

Consejo de Postgrado Postgrado de Pediatría


Director de tesis y asesor metodológico: Fabricio González-Andrade, MD, PhD.

Fecha: junio 2018

Justificación: La hemorragia retiniana en recién nacidos es una enfermedad detectable al realizar el examen de fondo de ojo hasta las 72 horas, es producida por efectos de la contracción uterina a la que está expuesto el producto durante el trabajo de parto o en el momento de su nacimiento, según la ubicación de la hemorragia retiniana puede produciranisometroía y ambliopía, por lo que requiere diagnostico y seguimiento.Objetivo: Determinar la relación y correlación de la hemorragia retiniana con factores demográficos, obstétricos y características de la hemorragia en neonatos del Hospital San Francisco de Quito, 2017. Métodos: Estudio epidemiológico analítico transversal de cohorte. Resultados: Hemorragia retiniana predomina niñas (26,8%), parto vaginal (29,4%); OD: magnitud leve (94,4%); polo posterior mácula (50%) cesárea, afectación de mácula (25%) vaginal y cesárea; afección magnitud leve (50%) cesárea; afección magnitud moderada (20%) cesárea; 4 cuadrantes (20%) cesárea; polo posterior (66,7%) de 3111-4370 gr; afectación del polo posterior de macula (60%) de 3111-4370 gr; retina periférica (18,2%) de 3111 a 4370 gr. En OI, hemorragia retiniana (94,1%), polo posterior (37,5%) parto vaginal y (25%) cesárea; varones (21,1%) vía vaginal; niñas (37,5%) vía vaginal; polo posterior (33,3%) de 2150-3110 gr y (33,3%) de 3111-4370 gr. Conclusiones: predominio de hemorragia retiniana en niñas, por parto vaginal, magnitud leve bilateral. En OD, polo posterior en mácula mayor por cesárea; afección magnitud leve, moderada y 4 cuadrantes predomina en cesárea; hemorragia retiniana predomina en 3111 a 4370 gr: polo posterior, afectación polo posterior de macula y retina periférica. En OI, la hemorragia retiniana en polo posterior predomina por parto vaginal; frecuente en niños y niñas por vía vaginal; en polo posterior ocurre en mayor medida entre 2150 a 3110 gr. También hay correlación entre peso con: edad gestacional y hemorragia retiniana. Palabras clave: RECIEN NACIDO, HEMORRAGIA RETINIANA, PARTO VAGINAL, CESAREA, PESO, EDAD GESTACIONAL.

X

TITLE: "Retinal hemorrhages in newborns in relation to risk factors at the

San Francisco Hospital of Quito 2017"

Author: Audrey García Niño, MD.

Tutor: Fabricio González-Andrade, MD, PhD.

Abstract

Justification: Retinal hemorrhage in newborns is a detectable disease when performing the fundus examination until 72 hours. It is produced by effects of uterine contraction to which the product is exposed during labor or at the time of delivery. His birth, depending on the location of the retinal hemorrhage, can produce anisometropia and amblyopia, wich requires diagnosis and follow-up.Objective: to determine the relationship and correlation of retinal hemorrhage with demographic, obstetric and hemorrhagic characteristics. Methods: cross-sectional analytical epidemiological study of a cohort. Results: retinal hemorrhage predominates girls (26.8%), vaginal delivery (29.4%); �� : slight magnitude (94.4%); posterior pole macula (50%) cesarean, involvement of macula (25%) vaginal and caesarean section; mild magnitude (50%) cesarean section; condition moderate magnitude (20%) cesarean; 4 quadrants (20%) cesarean; posterior pole (66.7%) of 3111-4370 gr; affectation of the posterior pole of macula (60%) of 3111-4370 gr; peripheral retina (18.2%) from 3111 to 4370 gr. In LE, retinal hemorrhage (94.1%), posterior pole (37.5%) vaginal delivery and (25%) cesarean section; males (21.1%) via vaginal; girls (37.5%) vaginally; posterior pole (33.3%) of 2150-3110 gr and (33.3%) of 3111-4370 gr. Conclusions: predominance of retinal hemorrhage in girls, by vaginal delivery, bilateral mild magnitude. In RE, posterior pole in macula major by caesarean section; mild, moderate and 4 quadrant involvement predominates in caesarean section; retinal hemorrhage predominates in 3111 to 4370 gr: posterior pole, involvement of the posterior pole of the macula and peripheral retina. In LE, posterior pole retinal hemorrhage predominates by vaginal delivery; frequent in boys and girls vaginally; in posterior pole it occurs greater between 2150 and 3110 gr. There is also a correlation between weight with: gestational age and retinal hemorrhage Key words: NEWBORN, RETINAL HEMORRHAGE, CESAREA, VAGINAL BIRTH, WEIGHT, GESTATIONAL AGE.

1

CAPÍTULO I

1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.1 Introducción

ojo neonatal clínicamente común que ocurre en los recién nacidos al

nacimiento; la hemorragia retiniana neonatal no afecta el desarrollo de la

función visual, aunque la hemorragia macular puede provocar ambliopía

debido a la absorción retardada causada por el sangrado; el pronóstico a

menudo es pobre en la hemorragia retiniana clínicamente grave, y es

probable que la calidad de vida del neonato afectado se vea seriamente

afectada; en la actualidad, los factores de riesgo y los mecanismos

subyacentes a la hemorragia retiniana neonatal no son bien conocidos; si

bien hay estudios clínicos que informan análisis de factores de riesgo de la

hemorragia retiniana, no se conocen investigaciones sistemáticas de la

correlación entre los diversos factores de riesgo y el grado de hemorragia

retiniana1.En esta investigación se dividirá en parto vaginal y abdominal

(cesárea)2.

superando el 30% en los Estados Unidos; se estima el 15% como el

límite más alto aceptable para las tasas nacionales de cesárea; esta cifra

fue propuesta por la Organización Mundial de la Salud en 1985 en base a

las tasas de cesáreas de algunos países con la mortalidad perinatal más

baja del mundo; 12 de 19 países latinoamericanos estudiados tenían

tasas de cesáreas por encima del 15%, que oscilaban entre 16,8% y

40%3.

La causa principal para definir la tasa ideal de cesárea a cualquier

nivel de atención es la falta de un sistema de clasificación internacional

La hemorragia retiniana neonatal es una enfermedad del fondo de

Existe un aumento en la frecuencia de nacimientos por cesarea

2

aceptado y fiable que genere datos estandarizados para realizar

comparaciones entre poblaciones, y es una herramienta para investigar

los factores que determinan la tendencia ascendente en la cantidad de

cesáreas.

En el país, según cifras del INEC del año 2016, el (50,92%) son

hombres y el (49,08%) son mujeres, en Pichincha el (50,86%) son

varones y el (49,14%) son mujeres, demostrando que hay predominio del

sexo masculino al nacimiento, la cesárea es de (44,18%) y el parto

vaginal (55,82%), mientras que en Pichincha por cesárea nacen (42,22%)

y vía vaginal (57,78%) 4.

La hemorragia retiniana de polo posterior, corresponde a neonatos

afectados en la zona más sensible de la retina, cercana a estructuras como

macula, fóvea, nervio óptico, que son las encargadas de la visión central;

por tanto su afectación por la hemorragia ocasiona ambliopía, visión

subnormal, estrabismo, ceguera y contribuye en el deterioro del

aprendizaje; la función visual se considera una de las percepciones más

importantes para el desarrollo; durante el desarrollo motor, la visión

proporciona retroalimentación crucial a los sistemas vestibular y

propioceptivo; la visión conduce al desarrollo de funciones integradoras

tales como coordinación ojo-mano, coordinación visual-manual-oral,

reconocimiento y aprendizaje de objetos, y reconocimiento y aprendizaje

visual-espacial; varios estudios sobre niños que fueron diagnosticados

como ciegos o con discapacidad visual han sugerido que los niños con

Govind et al.5, refiere 258 recién nacidos con presencia de

hemorragias retinianas entre uno a tres días de nacimiento; con una

incidencia global de hemorragias retinianas del 18,9%; Besio et al. 6,

manifiesta diferencias estadísticamente significativas en la hemorragia,

atribuida a la cesárea en un (2,6%) y en partos espontáneos (38%).

3

discapacidad visual muestran un retraso en el desarrollo y demuestran la

correlación entre la discapacidad visual y el desarrollo7.

según el ojo afectado en mayor frecuencia es en el ojo derecho, en donde

la presentación anterior izquierda occipital es más común y más probable,

la situación se invierte en el caso de presentación anterior derecha;

sugiere que en este caso sería el lado más frecuente de afectarse ya que,

el seno cavernoso está expuesto a más presión; en la cesárea electiva, el

riesgo es aún bajo, pero existe, no obstante, la presencia de hemorragia

retiniana en los recién nacidos de las cesáreas programadas (no

precedida por una fase de trabajo), plantea la cuestión del papel de la

contracción uterina solo en la ocurrencia de estas hemorragias retinianas;

en el análisis comparativo entre los dos grupos cesárea programada y no

el mayor

González et al.10, señala que las hemorragias retinianas y con

afección macular, están vinculadas con la duración del trabajo de parto,

parto, inducción del parto, técnica obstétrica y fase expulsiva más larga;

pues la frecuencia de hemorragias es menor en parto por cesárea. Según

Callaway et al.8, encontró que la hemorragia de retina afectaba en mayor

frecuencia a la mácula y las hemorragias son más frecuentes en el ojo

izquierdo que en el derecho. Li et al.11, refiere que los recién nacidos

sanos a término, presentan el (21,52%) de hemorragias retinianas, que

involucra a la mácula en el (1,88%) con posible amenaza visual o

ambliogénica.

Laghmari et al.12, manifiesta que la prevalencia de las hemorragias

Callaway et al.8, manifiesta que las hemorragias maculares tienen

potencial para oscurecer el eje visual y potencialmente afectan

la visión a largo plazo; Watts et al.9, refiere que la hemorragia retiniana

de predominio intrarretinianas posteriores, está relacionada con el

nacimiento, se atribuye una cuarta parte a los partos normales.

4

programada por cesárea (realizado en emergencia) mostró una mayor

incidencia en el grupo de cesárea no programada.

retiniana parecen contribuir a su aparición: el feto por su fragilidad

vascular, aumento de su presión de hipoxia intravascular y transitoria

debido al paso desde la circulación materna a la circulación independiente

de recién nacido, presión excesiva en el seno cavernoso y aumento de la

presión intracraneal especialmente en caso de presentación cefálica;

también en el caso de macrosomía y el trauma del nacimiento; luego el

proceso del parto que comprende: la duración de trabajo, incluye el

alargamiento de la fase activa, lo que podría aumentar la presión en la

región cefálica del recién nacido.

1.2 Planteamiento y descripción del problema

Las hemorragias retinianas ocurren producto del nacimiento por parto

vía vaginal o cesárea, según su ubicación provocan secuelas en la visión

a largo plazo, además de los posteriores efectos en el neurodesarrollo del

Yanli et al.13, refiere que el grado de hemorragia retiniana en recién

nacidos a término, considera al parto vaginal espontáneo y la duración

prolongada de la segunda etapa del trabajo de parto, mantienen una

correlación positiva, con el agravamiento del grado de hemorragia

retiniana en neonatos y constituyen factores de riesgo potenciales,

considera que la cesárea es protectora contra la hemorragia retiniana. En

relación con la edad gestacional y peso, Goyal et al.14, señala que la

media de edad gestacional es de 39,07±1,19 semanas y el peso al nacer

de 2,88±0,46kg; la mayoría de neonatos por cesárea en el (78,4%) y

el resto por parto vaginal normal; las hemorragias retinianas constituyen

el principal hallazgo (13,28%).

Laghmari et al. 12, refiere que en la patogénesis de la hemorragia

5

infante; en el Ecuador el examen de fondo de ojo no se encuentra dentro

de la cartera de servicios que se ofrecen al neonato a término.

A pesar de conocerse que existe la posibilidad de esta complicación

neonatal, pasa inadvertida y según prevalencia mundial se presenta hasta

en el 52% de los neonatos, cifra que aumenta si el parto es instrumentado

o el neonato es expuesto a situaciones de estrés; los factores de riesgo

maternos y neonatales guardan estrecha relación con la aparición de

hemorragias retinianas, una vez instauradas el seguimiento pediátrico y

oftalmológico beneficiaria y disminuiría el impacto en el desarrollo

neurocognitivo de aquel neonato afectado mejorando notablemente su

calidad de vida.

1.3 Pregunta clínica PICO

P Recién nacidos de edad gestacional mayor a 37 que nacen por parto

vía vaginal y cesárea en el Hospital san Francisco de Quito en el año

2017.

I Identificar a los recién nacidos que presenten hemorragias retinianas

mediante la realizacioón de fondo de ojo por oftalmoscopia indirecta e

incorporarlos a seguimiento visual y pediátrico integral.

C Determinar que los factores de riesgo que provocan hemorragias

retinianas en la población en estudio.

O Demostrar que la presencia de hemorragias retinianas en recién

nacidos es considerable y su diagnóstico permite la incorporación a

controles pediátricos y oftalmológicos periódicos

6

¿ Cuál de todos estos factores de riesgo se asociaron con la

presencia de hemorragias retinianas en recién nacidos de edad

gestacional mayor a 37 semanas que nacen por vía vaginal y parto por

cesárea en el Hospital San Francisco de Quito que fueron identificados

mediante oftalmoscopia indirecta?

1.4 Pregunta de investigación:

7

CAPÍTULO II

2. MARCO REFERENCIAL

2.1 Hemorragia retiniana

Las variaciones en la hemorragia retiniana no se limitan a factores

como diferentes técnicas de examen, datos demográficos diversos de

pacientes y la diferencia en el tiempo de realización de los exámenes

después del parto; los neonatos de alto riesgo son comúnmente

observados en embarazos de alto riesgo debido a la diabetes gestacional,

mellitus, enfermedad crónica del corazón y pulmón, hipertensión inducida

por el embarazo o desprendimiento de la placenta; además, ellos también

se observan en la historia de parto de alto riesgo, incluido el trabajo

precipitado, trabajo prolongado e inducción de parto y parto prematuro

historia de asfixia; la hemorragia retiniana del neonato que puede ser

transitoria y benigna, es posible que ocasione algunas alteraciones

visuales más tarde en la infancia como anisometropía y ambliopía15.

La vasculatura inmadura de la retina es más sensible a los cambios

de presión y déficits de oxígeno, sin embargo, muchos factores pueden

afectar el sistema hemodinámico del cerebro del neonato, aumentando el

riesgo de lesiones y facilitando la hemorragia del fondo; por lo tanto, es

necesario para los oftalmólogos llevar a cabo exámenes auxiliares de

diagnóstico y tratamientos para evaluar el pronóstico de los neonatos de

alto riesgo; mediante la investigación a fondo de los posibles factores de

riesgo para la salud reproductiva, incluyendo en general factores

maternos, obstétricos y neonatales, examen de fondo de ojo 15.

En la actualidad, los factores de riesgo y mecanismos subyacentes

de la hemorragia retiniana en neonatos puede estar asociado con

problemas sistémicos y otras patologías oculares, factores que incluyen

8

trastornos intracraneales, hematológicos, infecciones corioretinales y

enfermedades de vasos retinianos; comparado con adultos, la vasculatura

de la retina del neonato, es inmadura, relativamente frágil; además, como

los vasos en la matriz germinal, carecen de soporte estructural de los

músculos lisos, colágeno, pericitos y elastina, por lo tanto, pueden ser

susceptibles a la ruptura 16.

2.2 Tipo de parto y hemorragia retiniana

Los estudios realizados sobre poblaciones étnicamente

homogéneas informan que la incidencia de hemorragias de fondo de ojo

relacionadas con el nacimiento oscila entre el 2,6% y el 50%17; el

mecanismo de aumento del riesgo de hemorragia retiniana durante un

parto vaginal se hipotetiza de la siguiente manera, el paso de la cabeza a

través del canal puede causar un aumento agudo de la presión

intracraneal que produce estasis del flujo sanguíneo en la vena central de

la retina, que luego se convierte en un cambio agudo en la presión de la

arteria central de la retina y puede precipitar una hemorragia18.

Aun así, no todos los neonatos nacidos por parto vaginal tienen

hemorragia retiniana; por lo tanto, debe haber factores maternos o

neonatales que siguen siendo poco conocidos y que influyen en el

desarrollo de la hemorragia retiniana al nacer; los estudios que han

examinado la hemorragia retiniana al nacimiento informan que la

hemorragia retiniana no es infrecuente al nacer, son más frecuentes entre

los recién nacidos por parto vaginal, y en ocasiones puede tomar hasta 58

días para resolverse por completo19; se plantea una hipótesis es que la

hemorragia retiniana está presente en una gran proporción de neonatos

sanos y que el parto vaginal aumentará las probabilidades de hemorragia

retiniana20.

En general la hemorragia retiniana neonatal no afecta el desarrollo

de la función visual, aunque la hemorragia macular puede provocar

9

ambliopía debido a la absorción retardada causada por el sangrado 21, el

pronóstico a menudo es pobre en la hemorragia retiniana clínicamente

grave, y es probable que la calidad de vida del niño afectado se vea

seriamente afectada. En la actualidad, los factores de riesgo y los

mecanismos subyacentes no son bien conocidos.

2.3 Clasificación del grado de hemorragia retiniana neonatal

El examen universal de detección de recién nacidos es un

concepto emergente para la intervención temprana de muchas

enfermedades oculares que se presentan al nacer; la documentación

fotográfica realizada por un técnico y el análisis realizado por un experto

ya han demostrado ser una estrategia rentable en la detección temprana

de enfermedades como la retinopatía; al analizar el resultado de este

examen universal de detección de recién nacidos con imágenes de retina

digital de campo amplio, permite evaluar el margen de costo-beneficio y

compararlo con algunos estudios similares publicados hasta el momento.

Las hemorragias retinianas son hallazgos conocidos del examen

del fondo de ojo en el neonato normal; su frecuencia es muy variable de

acuerdo con las diferentes series de la literatura que van desde 0,22 a

50,0% 24-25; se han presentado varias hipótesis para explicar los

mecanismos de su origen: factores fetales (presión craneal alta, hipoxia,

Basado en los criterios de Egge et al.22, sobre la clasificación de la

hemorragia retiniana, se identificaron tres grados de hemorragia retiniana

neonatal, grado I: hemorragia pequeña dentro de un rango limitado con

sangrado lineal fino confinado al área alrededor del disco óptico; grado II:

cantidad de hemorragia ligeramente mayor con sangrado en forma de

llama sobre un área que no excede el diámetro del disco óptico; y grado

III: hemorragia que excede el diámetro del área del disco óptico con

sangrado en forma de llama a lo largo de los vasos y hemorragia

macular23. Ver anexo 2. Fotografías definen el grado de hemorragia.

10

fragilidad vascular), factores maternos (características pélvicas,

primiparidad, toxemia) y la entrega misma (duración prolongada,

extracción instrumental por ventosa).

Sin embargo, ninguno de estos supuestos se ha confirmado y la

etiología sería multifactorial26-27; su evolución es favorable, resorción

espontánea dentro de unos días o raramente en unas pocas semanas 28;

sin embargo, el pronóstico a largo plazo sigue siendo controvertido; de

hecho, algunos autores sugirieren que las localizaciones maculares de

estas hemorragias podrían causar ambliopía en los niños afectados29;

además, la hemorragia retiniana en el neonato puede ser la consecuencia

de trastornos sistémicos u oculares tales que como; patologías

intracraneales, trastornos hematológicos, infecciones coriorretinianas y

enfermedad vascular de retina; por otra parte, los profesionales de salud

frente al neonato e infante, deben preguntarse, si estos hallazgos, no son

la consecuencia del trauma especialmente no accidental (síndrome del

bebé sacudido).

La reabsorción espontánea y rápida de estas hemorragias

relacionadas con el parto parece ser una característica importante para

diferenciarlos de las hemorragias postraumáticas, pero esto no ha sido

claramente demostrado; pocos estudios han descrito la morfología, la

distribución y la historia natural de estas hemorragias, así como el modo

de entrega de los neonatos en cuestión30; por tanto es importante

analizar la apariencia oftalmoscópica, para establecer la relación con

factores perinatales: neonatal, atención materna, obstétrica y monitoreo

de su evolución.

11

CAPÍTULO III

3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

En el Ecuador la prestación de servicios en el área visual neonatal

se centra al tamizaje y seguimiento de la retinopatía del prematuro,

restando importancia al examen oftalmológico que se debería realizar a

neonatos aparentemente sanos, los cuales en el momento de su

nacimiento pudieron tener como consecuencia una hemorragia retiniana,

esta complicación neonatal podría en algunos casos disminuir su

potencial visual a largo plazo, he incidiría de manera directa en el

desarrollo neuromotor y cognitivo.

Según los neonatos nacidos en el Hospital San Francisco de Quito,

riesgo maternos y neonatales reportados en estadísticas mundiales

guardan el mismo comportamiento y al ser identificados podrían ser

previstos y modificados y en aquellos casos en los que inevitablemente se

presenten, el control visual y pediátrico periódico mitigaría los efectos a

largo plazo de dicha complicación.

en el año 2017, es necesario investigar la hemorragia retiniana en el caso

de recepción de parto abdominal y vaginal, la magnitud de la hemorragia,

el compromiso de los cuadrantes de la retina periférica, polo posterior,

mácula, dentro de arcada, fuera de arcada; la relación de la hemorragia

retiniana tanto en ojo izquierdo y derecho con el tipo de parto y peso del

neonato, sobre todo, considerando que esta investigación se llevó a

efecto en neonatos a término.

En resumen, el presente estudio determinó si los factores de

12

CAPÍTULO IV

4. HIPÓTESIS, OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS

4.1 Hipótesis

4.2 Objetivo general

Determinar la relación y correlación de la hemorragia retiniana con

factores demográficos, obstétricos y características de la hemorragia en

neonatos del Hospital San Francisco de Quito, 2017.

4.3 Objetivos específicos

1. Identificar los factores demográficos, antecedentes obstétricos,

riesgo materno y hemorragia retiniana del neonato en el Hospital

San Francisco de Quito.

2. Determinar la correlación del peso del recién nacido con edad

gestacional y hemorragia retiniana del neonato en el Hospital San

Francisco de Quito.

3. Determinar la relación entre hemorragia retiniana con factores

demográficos, obstétricos y características de la hemorragia,

estratificados por tipo de parto y peso del neonato en el Hospital

San Francisco de Quito.

Los factores de riesgo demograficos, obstétricos, maternos y

neonatales inciden con la presencia de hemorragias retinianas en

recién nacidos de edad gestacional mayor a 37 semanas que nacen

por vía vaginal y parto por cesárea en el Hospital San Francisco de

Quito.

13

CAPÍTULO V

5. SUJETOS Y MÉTODOS

1 Solicitud de autorización al Director de Docencia del Hospital San

Francisco de Quito.

2 Formulario de autorización de los padres (consentimiento

informado) para realizar el estudio.

4 Formulario de recolección de datos.

5 Examen de oftalmoscopia indirecta a la población en estudio.

6 Programa informático para la recolección de datos estadísticos.

5.1 Diseño de la investigación

Estudio epidemiológico analítico transversal de cohortes

5.2 Población, universo y muestra

La presente investigación al ser de tipo epidemiológico transversal

y según los datos obtenidos en el departamento de estadística del

Hospital San Francisco de Quito durante el último semestre del año 2016

tenemos un universo de 1116 nacimientos.

Para el cálculo de nuestra muestra utilizaremos la formula

estadística correspondiente, la cual tendrá un 95% de nivel de confianza y

un margen de error muestral del 0.5%; obteniendo una muestra de 286

recién nacidos entre hombres y mujeres de todas las etnias y condición

socioeconómica que estén dentro de los parámetros de inclusión y

exclusión.

3 Recién nacidos con edad gestacional mayor a 37 semanas que

nacieron durante el año 2017 en el Hospital San Francisco del

Quito.

14

Fórmula estadística

q = 1 – p

Población Finita Cuando se conoce cuántos elementos tiene la población

Parámetros Valores

N = Universo o Población 1116

Z = nivel de confianza 1,96

e = error de estimación 0,05

p = probabilidad a favor 0,5

q = probabilidad en contra 0,5

n = tamaño de la muestra 286

3,8416 x 0,5 x 0,5 x 1116

1115 x 0,0025 + 3,842 x 0,5 x 0,5

3,8416 x 0,25 x 1116

2,7875 + 0,9604

1071,8064

3,7479

n = 285,98

n = 286

n =

n =

n =

15

5.3 Criterios de inclusión

semanas, entre hombres y mujeres nacidos en el 2017 en el

Hospital San Francisco de Quito.

5.4 Criterio de exclusión

1. Todos los recién nacidos con edad gestacional menor a 37

semanas.

5.5 Criterios de eliminación

1. Recién nacidos cuyos padres no autoricen realizar el estudio

2. Fallecimiento

5.6 Métodos específicos

Se realizó oftalmoscopia indirecta a todos los recién nacidos de

edad gestacional mayor de 37 semanas para determinar la presencia de

hemorragia retiniana dentro de las primeras 48 horas de vida,

procedimiento que se llevó a cabo en la sala de alojamiento conjunto; los

pacientes que presentaron hemorragia retiniana, se determinó cuál de los

factores incidieron en la presencia de dicha complicación. El servicio de

pediatría y oftalmología realizará el seguimiento del caso con controles

periódicos para mitigar las posibles consecuencias a largo plazo de su

capacidad visual y de desarrollo neurocognitivo.

5.7 Criterios Éticos

Esta investigación respetó a la persona que participó en el estudio,

protegiendo el derecho a la intimidad y confidencialidad de la información

personal de los participantes, respetó el principio de autonomía, es decir

1. Se consideró 286 recién nacidos con edad gestacional mayor a 37

16

se realizó el estudio en aquellos pacientes que firmaron el consentimiento

informado, idoneidad del formulario escrito y del proceso de obtención

previa a la correspondiente explicación y en aquellos que de manera

voluntaria aceptaron participar en el presente estudio. El estudio no tuvo

riesgos potenciales y se ha explicó los beneficios que el estudio aportaba.

5.8 Recolección, análisis y valoración de datos

Toda la información fue recolectada en una base de datos para luego

ser analizados con el software SPSS; se utilizó estadística descriptiva e

inferencial apropiada para el análisis.

17

CAPÍTULO VI

6. RESULTADOS

6.1 Análisis univariado: descripción de variables

6.1.1 Distribución de factores demográficos, antecedentes obstétricos y

hemorragia

Tabla 1. Distribución de factores demográficos, antecedentes obstétricos

y hemorragia retiniana, Hospital San Francisco de Quito, 2017

Variables: dependiente/ Independiente

Hemorragia retiniana

Pruebas de significación estadística

Número % X2 p<0,05 IC95%

Sexo femenino 127 44,4 6,701 0,01 (1,196-3,904)

Sexo masculino 159 55,6 6,701 0,01 (0,256-0,835)

Recepción parto abdominal 143 50 15,973 0,00 (0,148-0,537)

Recepción parto vaginal 143 50 15,973 0,00 (1,862-6,761)

OD Magnitud hemorragia leve 18 6,3 66,835 0,00 (12,54-748,64)

OI Magnitud hemorragia leve 17 5,9 62,33 0,00 (11,48-689,4)

OD dentro arcada 11 3,8 36,117 0,00 (6,06-388,095)

OI dentro arcada 12 4,2 40,392 0,00 (6,869-432,72)

OD Cuadrantes (2C) 9 3,1 27,69 0,00 (4,55-304,48)

OI Cuadrantes (2C) 8 2,8 23,55 0,00 (3,84-265,27)

En el presente estudio participan 127 mujeres (44,4%) y 159

Fuente: Historias clínicas del Hospital San Francisco de Quito Elaboración: Audrey García Niño

varones (55,6%), por parto abdominal (cesárea) nacen 143neonatos

(50%) y por parto vaginal 143 neonatos (50%), la magnitud de la

hemorragia leve en ojo derecho en 18 neonatos (6,3%) y en ojo izquierdo

leve en 17 neonatos (5,9%), la hemorragia en ojo derecho dentro de

arcada, se encontró en 11 neonatos (3,8%) y la hemorragia en ojo

izquierdo dentro de arcada, se encontró en 12 neonatos (4,2%),se

encontró significancia estadística en todas las relaciones, p<0,05. Ver

tabla 1.

18

6.1.2 Distribución de los hallazgos más importantes sobre los

factores demográficos y de riesgo materno del recién nacido

Tabla 2. Distribución de los hallazgos más importantes sobre los factores demográficos y de riesgo materno del recién nacido, Hospital San Francisco de Quito, 2017

Estadísticos

Media EEM Md Mo S S2 Rango Mín. Máx. Percentiles

25 50 75

Edad gestacional

39,0 0,1 39,1 39,1 1,1 1,1 4,4 37,0 41,4 38,3 39,1 39,6

Madre talla baja

1,54 0,00 1,54 1,54 0,06 0,004 0,30 1,40 1,70 1,5 1,54 1,6

Peso RN 3109 23 3110 2820 387 149576 2220 2150 4370 2828 3110 3360

La media de edad gestacional fue de 39±1,1 semanas de

gestación, el rango fue de 4,4 semanas, con un mínimo de 37 semanas y

un máximo de 41,4 semanas, el percentil P25 fue de 38,3 semanas y el

P75 fue de 39, 6 semanas.

La media de la talla de la madre fue de 1,54±0,06 metros, la talla

mínima de la madre fue de 1,40 metros y la máxima de 1,70 metros, con

un rango de 0,30 metros, el P25 fue de 1,50 metros y el P75fue de 1,60

metros.

La media del peso del recién nacido fue de 3109±387gramos, el

peso mínimo fue de 2150 gramos y el máximo de 4370 gramos, con un

rango de 2220 gramos, el P25 fue de 2828 gramos y el P75 de 3360

gramos. Ver tabla 2.

Fuente: Historias clínicas del Hospital San Francisco de Quito Elaboración: Audrey García Niño

19

6.2 Análisis bivariado

6.2.1 Distribución de los índices de correlación del recién nacido con edad

gestacional y hemorragia retiniana

Tabla 3. Distribución de los índices de correlación del recién nacido con edad gestacional, hemorragia retiniana, Hospital San Francisco de Quito, 2017

Edad gestacional Hemorragia retiniana Hemorragia retiniana OD+OI

Correlaciones Coeficiente correlación

p<0,05 Coeficiente correlación

p<0,05 Coeficiente correlación

p<0,05

Peso RN 0,379 0,000 0,119 0,044 0,162 0,006

Fuente: Historias clínicas del Hospital San Francisco de Quito

Mediante la correlación de Rho de Spearman, por tratarse de

variables que no tiene una distribución normal, demostrada con la prueba

de Kolmogorov-Smirnov; se encontró que la correlación entre peso y edad

gestacional es directa, baja (0,379), se encontró significancia estadística,

p<0,05; de igual manera en la correlación entre peso del recién nacido y

hemorragia retiniana unilateral o bilateral, es directa, muy baja (0,119),se

encontró significancia estadística, p<0,05; finalmente en la correlación

entre peso del recién nacido y hemorragia retiniana bilateral, esta es

directa, muy baja (0,162), se encontró significancia estadística,

p<0,05.Ver tabla 3 y gráficos 1, 2, 3.

Elaboración: Audrey García Niño

20

Gráfico1. Correlación entre edad gestacional y peso del recién

nacido

Gráfico2. Correlación entre hemorragia retiniana y peso del recién

nacido

21

Gráfico 3. Correlación entre hemorragia retiniana izquierda y derecha y

peso del recién nacido

22

6.2.2 Distribución de la relación entre hemorragia retiniana con factores

demográficos, obstétricos y características de la hemorragia

Tabla 4. Distribución de la relación entre hemorragia retiniana con factores demográficos, obstétricos y características de la hemorragia Hospital San Francisco de Quito, 2017.

Hemorragia retiniana Pruebas de significación estadística SI NO Total

N % N % N % X2 p<0,05 IC95% Sexo femenino SI NO Total SI 34 26,8 93 73,2 127 100 6,701 0,01 (1,196-3,904) NO 23 14,5 136 85,5 159 100 Total 57 19,9 229 80,1 286 100 Sexo masculino SI NO Total SI 23 14,5 136 85,5 159 100 6,701 0,01 (0,256-0,835) NO 34 26,8 93 73,2 127 100 Total 57 19,9 229 80,1 286 100 Recepción parto abdominal SI NO Total SI 14 9,9 128 90,1 142 100 17,925 0,00 (0,133-0,495) NO 43 29,9 101 70,1 144 100 Total 57 19,9 229 80,1 286 100 Recepción parto vaginal SI NO Total SI 42 29,4 101 70,6 143 100 15,973 0,00 (1,862-6,7612) NO 15 10,5 128 89,5 143 100 Total 57 19,9 229 80,1 286 100 OD Magnitud leve SI NO Total SI 17 94,4 1 5.6 18 100 66,835 0,00 (12,54-748,64) NO 40 14,9 228 85.1 268 100 Total 57 19,9 229 80,1 286 100 OI Magnitud leve SI NO Total SI 16 94,1 1 5,9 17 100 62,33 0,00 (11,483-689,4) NO 41 15,2 228 84,8 269 100 Total 57 19,9 229 80,1 286 100 OD dentro arcada SI NO Total SI 10 90,9 1 9,1 11 100 36,117 0,00 (6,063-388,095) NO 47 17,1 228 82,9 275 100 Total 57 19,9 229 80,1 286 100 OI dentro arcada SI NO Total SI 11 91,7 1 8,3 12 100 40,392 0,00 (6,869-432,716) NO 46 16,8 228 83,2 274 100 Total 57 19,9 229 80,1 286 100

Fuente: Historia clínica del Hospital San Francisco de Quito Elaboración: Audrey García Niño

23

En la relación de hemorragia retiniana con sexo femenino, se encontró

que, de 127 pacientes, 34 presentan hemorragia retiniana(26,8%), en el

caso del sexo masculino de 159 pacientes, 23 presenta hemorragia

retiniana; en el caso de parto por cesárea, de 142 pacientes, 14 neonatos

(9,9%) desarrollaron hemorragia retiniana; cuando el parto es vía vaginal,

se encontró que de 143 pacientes, 42 neonatos (29,4%) desarrollaron

hemorragia retiniana, se encontró significancia estadística en todos estos

casos, p< 0,05.

En la relación de hemorragia retiniana con la magnitud leve se encontró,

en ojo derecho de 17 de 18 neonatos (94,4%); en el ojo izquierdo de 16

de 17 neonatos (94,1%); de igual manera en la hemorragia retiniana

vinculada con la ubicación en ojo derecho dentro arcada, 10 de 11

neonatos (90,9%) la hemorragia retiniana en ojo izquierdo dentro arcada,

11 de 12 neonatos (91,7%); finalmente respecto de los cuadrantes y la

relación con la hemorragia retiniana, en ojo derecho de 8 de 9 neonatos

(88,9%) desarrollaron hemorragia retiniana en dos cuadrantes de ojo

derecho; en ojo izquierdo, se encontró que de 7 de 8 neonatos

desarrollaron hemorragia retiniana en los dos cuadrantes de ojo izquierdo;

en todas estas relaciones se encontró significancia estadística, p<0,05.

Ver tabla 4.

24

6.2.3 Distribución de la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e

izquierdo, con las características de la hemorragia, estratificada por tipo

de parto

Tabla 5. Distribución de la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e izquierdo, con las características de la hemorragia por tipo de parto, Hospital San Francisco de Quito, 2017

Hemorragia retiniana ojo derecho Pruebas de significación estadística

SI NO Total X2 P< 0,05 IC95%

N % N % N %

Tipo de parto OD Afectación polo posterior mácula

Vaginal SI 3 18,8 13 81,3 16 100 9,494 0,002 (1,743-52,173)

NO 3 2,4 124 97,6 127 100

Total 6 4,2 137 95,8 143 100

Cesárea SI 2 50 2 50 4 100 33,722 0,000 (6,175-759,851)

NO 2 1,4 137 98,6 139 100

Total 4 2,8 139 97,2 143 100

Total, vaginal y cesárea

SI 5 25 15 75 20 100 29,468 0,000 (4,536-66,744

NO 5 1,9 261 98,1 266 100

Total 10 3,5 276 96,5 286 100

OD Magnitud leve

Vaginal SI 5 35,7 9 64,3 14 100 38,354 0,000 (7,488-675,297)

NO 1 0,8 128 99,2 129 100

Total 6 4,2 137 95,8 143 100

Cesárea SI 2 50 2 50 4 100 33,722 0,000 (6,175-759,852)

NO 2 1,4 137 98,6 139 100

Total 4 2,8 139 97,2 143 100


SI 7 38,9 11 61,1 18 100 71,309 0,000 (12,78-247,153)

NO 3 1,1 265 98,9 268 100

Total 10 3,5 276 96,5 286 100

OD Magnitud moderada

Vaginal SI 1 5,6 17 94,4 18 100 0,095 0,758 (0,155-12,821)

NO 5 4 120 96 125 100

Total 6 4,2 137 95,8 143 100

Cesárea SI 1 20 4 80 5 100 5,639 0,018 (0,949-133,26)

NO 3 2,2 135 97,8 138 100

Total 4 2,8 139 97,2 143 100


SI 2 8,7 21 91,3 23 100 2,004 0,157 (0,605-15,219)

NO 8 3 255 97 263 100

Total 10 3,5 276 96,5 286 100

OD Cuadrantes (4)

Vaginal SI 2 13,3 13 86,7 15 100 3,481 0,062 (0,795-28,592)

NO 4 3,1 124 96,9 128 100

Total 6 4,2 137 95,8 143 100

Cesárea SI 1 20 4 80 5 100 5,639 0,018 (0,949-133,268)

NO 3 2,2 135 97,8 138 100

Total 4 2,8 139 97,2 143 100


SI 3 15 17 85 20 100 8,433 0,004 (1,548-27,524)

NO 7 2,6 259 97,4 266 100

Total 10 3,5 276 96,5 286 100

Hemorragia retiniana ojo izquierdo

Tipo de parto OI afectación polo posterior

Vaginal SI 3 37,5 5 62,5 8 100 23,382 0,000 (4,223-165)

NO 3 2,2 132 97,8 135 100

Total 6 4,2 137 95,8 143 100

Cesárea SI 1 25 3 75 4 100 16,622 0,000 (2,293-922,58)

NO 1 0,7 138 99,3 139 100

Total 2 1,4 141 98,6 143 100


SI 4 33,3 8 66,7 12 100 42,956 0,000 (7,134-159,66)

NO 4 1,5 270 98,5 274 100

Total 8 2,8 278 97,2 286 100

Sexo Tipo de parto

25

Masculino Vaginal 15 21,1 56 78,9 71 100 4,601 0,032 (1,063-6,745)

Cesárea 8 9,1 80 90,9 88 100

Total 23 14,5 136 85,5 159 100

Femenino Vaginal 27 37,5 45 62,5 72 100 9,761 0,002 (1,63-10,38)

Cesárea 7 12,7 48 87,3 55 100

Total 34 26,8 93 73,2 127 100

Total Vaginal 42 29,4 101 70,6 143 100 15,973 0,000 (1,862-6,761)

Cesárea 15 10,5 128 89,5 143 100

Total 57 19,9 229 80,1 286 100

Se encontró hemorragia retiniana de polo posterior en mácula del

ojo derecho, 3 de 16 neonatos que nacieron por parto vaginal (18,8%);

mientras que, 2 de 4 neonatos (50%) nacieron por cesárea; en total 5 de

20 neonatos con afectación de mácula del ojo derecho (25%) tanto por vía

vaginal y cesárea. También 5 de 14 neonatos con afección de magnitud

leve en ojo derecho (35,7%) nacieron por parto vaginal; mientras que, 2

de 4 neonatos (50%) nació por cesárea; en total 7de 18 neonatos con

afección de magnitud leve en ojo derecho (38,9%) nacieron tanto por vía

vaginal y cesárea. Del mismo modo 1 de 18 neonatos con afección de

magnitud moderada en ojo derecho (5,6%) nacieron por parto vaginal;

mientras que, 1 de 5 neonatos (20%) nació por cesárea; en total 2 de 23

neonatos con afección de magnitud moderada en ojo derecho (8,7%)

nacieron tanto por vía vaginal y cesárea.

De igual manera, 2 de 15 neonatos afectados en los 4 cuadrantes

del ojo derecho (13,3%) nacieron por parto vaginal; mientras que 1 de 5

neonatos (20%) nació por cesárea; en total 3 de 20 neonatos afectados

los 4 cuadrantes del ojo derecho (15%) nacieron tanto por vía vaginal y

cesárea. En la hemorragia retiniana ojo izquierdo, 3 de 8 neonatos con

hemorragia en polo posterior de ojo izquierdo (37,5%) nacieron por parto

vaginal; mientras que, 1 de 4 neonatos con la misma afección (25%) nació

por cesárea; en total 4 de 12 nacieron tanto por vía vaginal y cesárea

(33,3%). Finalmente, mediante el análisis de la hemorragia retiniana

relacionada con el tipo de parto y estratificado por sexo, se encontró en el

sexo masculino en 15/71 neonatos (21,1%) nacen por vía vaginal y 8/88

Fuente: Historia clínica del Hospital San Francisco de Quito

Elaboración: Audrey García Niño.

26

de neonatos (9,1%) por cesárea; en el sexo femenino 27/72 neonatos

(37,5%) nacen por vía vaginal y 7/55 neonatos (12,7%) nacen por

cesárea. Ver tabla 5.

6.2.4 Distribución de la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e

izquierdo, con las características de la hemorragia, estratificada por peso

RN

Tabla 6. Distribución de la relación de hemorragia retiniana de ojo

derecho e izquierdo, con las características de la hemorragia, estratificada

por peso RN, Hospital San Francisco de Quito, 2017

Hemorragia retiniana ojo derecho Pruebas de significación estadística

SI NO Total X2 P< 0,05 IC95%

N % N % N %

Peso RN gramos OD Afectación polo posterior

2150-3110 gramos

SI 2 40 3 60 5 100 26,574 0,000 (4,72-441,74)

NO 2 1,4 137 98,6 139 100

Total 4 2,8 140 97,2 144 100

3111-4370 gramos

SI 4 66,7 2 33,3 6 100 60,358 0,000 (14,879-1206,73)

NO 2 1,5 134 98,5 136 100

Total 6 4,2 136 95,8 142 100

Total

SI 6 54,5 5 45,5 11 100 88,353 0,000 (17,364-380,64)

NO 4 1,5 271 98,5 275 100

Total 10 3,5 276 96,5 286 100

Peso RN gramos OD afectación en macula

2150-3110 gramos

SI 2 13,3 13 86,7 15 100 6,908 0,009 (1,268-75,234)

NO 2 1,6 127 98,4 129 100

Total 4 2,8 140 97,2 144 100

3111-4370 gramos

SI 3 60 2 40 5 100 39,838 0,000 (8,011-560,29)

NO 3 2,2 134 97,8 137 100

Total 6 4,2 136 95,8 142 100

TOTAL

SI 5 25 15 75 20 100 29,468 0,000 (4,536-4,536)

NO 5 1,9 261 98,1 266 100

Total 10 3,5 276 96,5 286 100

Peso RN gramos OD afectación retina periférica

2150-3110 gramos

SI 2 7,7 24 92,3 26 100 2,838 0,092 (0,648-36,023)

NO 2 1,7 116 98,3 118 100

Total 4 2,8 140 97,2 144 100

3111-4370 gramos

SI 2 18,2 9 81,8 11 100 5,739 0,017 (1,135-43,85)

NO 4 3,1 127 96,9 131 100

Total 6 4,2 136 95,8 142 100

Total

SI 4 10,8 33 89,2 37 100 6,738 0,009 (1,316-18,31)

NO 6 2,4 243 97,6 249 100

Total 10 3,5 276 96,5 286 100

Hemorragia retiniana ojo izquierdo

Peso RN gramos OI afectación polo posterior

2150-3110 gramos

SI 3 33,3 6 66,7 9 100 20,452 0,000 (3,646-132,73)

NO 3 2,2 132 97,8 135 100

Total 6 4,2 138 95,8 144 100

3111-4370 gramos

SI 1 33,3 2 66,7 3 100 22,494 0,000 (3,097-1536,97)

NO 1 0,7 138 99,3 139 100

27

Total 2 1,4 140 98,6 142 100

TOTAL

SI 4 33,3 8 66,7 12 100 42,956 0,000 (7,134-159,66)

NO 4 1,5 270 98,5 274 100

Total 8 2,8 278 97,2 286 100

En esta relación se encontró 2 de 5 neonatos con hemorragia de

polo posterior de ojo derecho (40%) pesaron entre 2150 a 3110 gramos;

mientras que, 4 de 6 neonatos (66,7%) tuvo un peso entre 3111 a 4370

gramos; en total 6 de 11 neonatos con hemorragia polo posterior de ojo

derecho (54,5%) fluctúan entre 2150 y 4370 gramos.

De igual manera 2 de 15 neonatos con afectación del polo posterior

de la macula de ojo derecho (13,3%) pesaron entre 2150 a 3110 gramos;

mientras que, 3 de 5 neonatos (60%) tuvo un peso entre 3111 a 4370

gramos; en total 5 de 20 neonatos con afectación del polo posterior de la

macula de ojo derecho (25%) fluctúan entre 2150 y 4370 gramos.

Se evidenció también que, 2 de 26 neonatos con hemorragia de

retina periférica de ojo derecho (7,7%) pesaron entre 2150 a 3110

gramos; mientras que, 2 de 11 neonatos (18,2%) tuvo un peso entre 3111

a 4370 gramos; en total 4 de 37 neonatos con hemorragia de retina

periférica de ojo derecho (10,8%) fluctúan entre 2150 y 4370 gramos.

En la hemorragia retiniana ojo izquierdo, 3 de 9 neonatos con

hemorragia de polo posterior de ojo izquierdo (33,3%) pesaron entre 2150

a 3110 gramos; mientras que, 1 de 3 neonatos (33,3%) tuvo un peso

entre 3111 a 4370 gramos; en total 4 de 12 neonatos con hemorragia de

polo posterior de ojo izquierdo (33,3%) fluctúan entre 2150 y 4370

gramos. Ver tabla 6.

Fuente: Historia clínica del Hospital San Francisco de Quito Elaboración: Audrey García Niño

28

CAPÍTULO VII

7. DISCUSIÓN

7.1 Sobre la distribución de factores demográficos, antecedentes

obstétricos y hemorragia

El presente estudio muestra que el (55,6%), son varones y (44,4%)

mujeres, en el país, según cifras del INEC del año 2016, el (50,92%) son

hombres y el (49,08%) son mujeres, del mismo modo en Pichincha el

(50,86%) son varones y el (49,14%) son mujeres, demostrando que hay

predominio del sexo masculino al nacimiento4.

Por cesárea nacen (50%) neonatos, vía vaginal (50%) neonatos, a

nivel país, la cesárea es de 44,18% y el parto vaginal 55,82%, mientras

que en Pichincha por cesárea nacen 42,22% y vía vaginal 57,78%, se

estima el 15% como el límite más alto aceptable para las tasas nacionales

de cesárea 3. Una de las causas principales de definir la tasa real de

cesárea a cualquier nivel de atención, es la falta de un sistema de

clasificación internacional confiable que genere datos estandarizados y

permita realizar comparaciones entre poblaciones, para investigar los

factores que determinan la tendencia ascendente de la cantidad de

cesáreas; en Latinoamérica las tasas de cesáreas están por encima del

15%, oscilan entre 16,8% y 40% 3. Tasa que se aproxima a la reportada a

nivel nacional y al presente estudio.

Los profesionales de Gineco-obstetricia, justifican la realización de

cesárea, con el fin de evitar la morbi-mortalidad materno neonatal, tal es

el caso del presente estudio en el Hospital San Francisco de Quito, IESS,

en el 2017, la tasa de cesáreas fue de 49,60%, 3,3 veces superior al

estándar internacional. La magnitud de la hemorragia depende de la

29

variabilidad clínica y es operador dependiente. En este caso se describió

a la hemorragia retiniana, según la cantidad de cuadrantes

comprometidos, categorizando de leve con uno a dos cuadrantes,

moderada con tres cuadrantes, severa con cuatro cuadrantes. En el

estudio, la magnitud de hemorragia con mayor porcentaje fue leve, en ojo

derecho de (6,3%) y en ojo izquierdo de (5,9%), lo cual demuestra que

tanto en ojo derecho como izquierdo, la magnitud descrita fue en mayor

porcentaje ubicada en uno a dos cuadrantes, lo que significa, que estos

neonatos positivos para hemorragia retiniana, no tuvieron una hemorragia

de retina periférica considerable.

La hemorragia retiniana que se presenta dentro de arcada

entre uno a tres días posteriores al nacimiento; la incidencia global de

hemorragias retinianas fue del 18,9%, en comparación a este estudio que

es el 19,9%.

7.2 Sobre los hallazgos más importantes de los factores

demográficos y de riesgo materno del recién nacido

En el presente estudio se encontró una media de edad gestacional

de 39±1,1 semanas de gestación, en virtud que los neonatos incluidos

(corresponde a polo posterior de retina, la arcada son vasos sanguíneos

que dividen al polo posterior de la retina periférica); en ojo derecho se

encontró en (3,8%) y en ojo izquierdo en (4,2%), el resultado es

significativo al encontrarse cercano a mácula, nervio óptico, que pueden

comprometer la visión y provocar ambliopía, estrabismo, visión subnormal

y ceguera a largo plazo. De igual manera en este estudio se encontró 57

recién nacidos (19,9%) con hemorragia retiniana; lo que hace

concordancia el estudio de Li et al.31, que refiere que la hemorragia

retiniana neonatal represento el 19% (2.899 /15.284)

Govind et al.5,refiere que en 258 recién nacidos que se estudiaron

30

tenían una edad gestacional entre 37 y 41, 6 semanas de gestación,

según la clasificación de la edad gestacional, los neonatos a término

precoces van desde 37 semanas a 38,6 (P25); el término completo es de

39 semanas (P50) a 40,6 semanas (P90) y los tardíos de 41 (P99) a 41,6

días

La media de talla de la madre fue de 1,54 ± 0,06 metros, que

puede ser un factor de riesgo que se incluye en el estudio al estar

relacionado con desproporción cefalopélvica; la talla media nacional es de

152,4 centímetros32; la media de la muestra respecto del peso del recién

nacido fue de 3109±387gramos, que corresponde a un neonato a término

completo.

7.3 Sobre los índices de correlación del recién nacido con edad

gestacional y hemorragia retiniana

En el presente estudio se encontró correlación entre peso y edad

gestacional baja (0,379), lo que representa que algunos neonatos en el

estudio presentaron un peso por debajo de Z 0, probablemente por déficit

nutricional de la madre, durante el periodo de gestación, problema común

en Ecuador.

La correlación entre peso del recién nacido y hemorragia retiniana

unilateral, fue muy baja (0,119), de igual manera la correlación entre peso

del recién nacido y hemorragia retiniana bilateral, fue muy baja (0,162),

debido a que se encontró que el promedio fue de 3109±387 gramos,

siendo un peso normal al nacer; a pesar de tener pacientes

macrosómicos, esto no se relacionó con la presencia de hemorragia

retiniana.

31

7.4 Sobre la relación entre hemorragia retiniana con factores

demográficos, obstétricos y características de la hemorragia

Se encontró que la afectación de retina periférica de uno a dos

cuadrantes, fue en ojo derecho del (17/18; 94,4%) y en ojo izquierdo

(16/17; 94,1%), sin embargo es necesario, señalar que la magnitud

moderada de hemorragia retiniana se presenta en mayor número de

neonatos en ojo izquierdo (25/25; 100%) y en ojo derecho (23/23; 100%),

demostrando que el grado de hemorragia compromete tres cuadrantes de

retina periférica; la hemorragia retiniana de grado severo en neonatos en

ojo izquierdo fue en menor cantidad (5/5; 100%), de igual manera en ojo

derecho (7/7; 100%). Ver anexo3. Fotografías que evidencian el hallazgo.

El 43,85% de los neonatos presentan hemorragias moderadas en

retina periférica, factor importante, en virtud de que constituye casi la

mitad de los neonatos con hemorragia retiniana, cuyo seguimiento es

importante, ya que a la hemorragia de retina periférica se le atribuye

En el presente estudio, se encontró relación entre hemorragia

retiniana con sexo femenino (26,8%),con sexo masculino (14,5%), no

existen diferencias anatómicas o fisiológicas entre hombres y mujeres,

respecto a la vasculatura retiniana; sin embargo el análisis estratificado

demuestra que la hemorragia retiniana, tiene relación con el tipo de parto

con el que fue recibido el neonato, en el sexo femenino por parto vaginal

fue de (37,5%), mientras que en varones recibidos por parto vaginal fue

del (21,1%), lo cual estaría en relación con los estudios que señalan una

mayor prevalencia de hemorragia retiniana en neonatos recibidos por

parto vaginal; se concluye que la hemorragia retiniana en el presente

estudio, en la recepción del neonato por vía vaginal es del (29,4%),

mientras que por cesárea es del (10,5%); Besio et al.6, encontró

diferencias estadísticamente significativas en la hemorragia, atribuida a la

cesárea en un (2,6%) y (38%) en partos espontáneos.

32

posibles consecuencias en restricción de visión periférica, así como

también formación de neovascularización que llevan a posteriores

desprendimientos de retina que requerirán tratamiento posterior con láser.

La hemorragia retiniana de polo posterior(ver anexo 3) en ojo

derecho es de (10/11; 90,9%) y en ojo izquierdo (11/12; 91,7%), lo que

corresponde al 19,9% de neonatos afectados en la zona más sensible de

la retina, cercana a estructuras como macula, fóvea, nervio óptico, que

son las encargadas de la visión central; por tanto la afectación de las

mismas por la hemorragia se le atribuye la ambliopía, estrabismo, visión

subnormal, ceguera; a más de contribuir en el deterioro del aprendizaje; la

función visual se considera una de las percepciones más importantes

para el desarrollo; varios estudios sobre niños que fueron diagnosticados

con discapacidad visual muestran un retraso en el desarrollo y

demuestran la correlación entre la discapacidad visual y el desarrollo7.

Se concluye que la ubicación de la hemorragia en retina periférica y

en polo posterior se encuentra en la mayor parte de neonatos tamizados

por oftalmoscopia indirecta. Esta apreciación depende de la variabilidad

clínica del operador, sin embargo se encuentra relacionado a un trabajo

de parto traumático, por una primera fase, que no tuvo una valoración

clínica prolija o un monitoreo adecuado de partograma y de los signos de

sufrimiento fetal, y que retraso la decisión de la realización del

procedimiento quirúrgico, para prevenir la injuria fetal; o a una segunda

fase que se prolongó, siendo las causas atribuibles para que se

produzcan las hemorragias retinianas.

7.5 Sobre la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho, con las

características de la hemorragia, estratificada por tipo de parto

Se encontró hemorragia retiniana de polo posterior en mácula del

ojo derecho, nacieron por parto vaginal (3/16; 18,8%); mientras (2/4; 50%)

33

neonatos nacieron por cesárea; en resumen (5/20; 25%)neonatos tuvieron

afectación de mácula; a pesar de que el parto por vía vaginal, por las

fuerzas mecánicas a la se expone, el producto en fase dos del trabajo de

parto, son considerables frente a cesárea, sin embargo, se encontró que

la afectación de mácula se produjo en la mitad de las cesáreas, mientras

en el parto vaginal fue de un quinto; las cesáreas estarían en relación a

gestantes que estuvieron sometidas a un trabajo de parto prolongado y

que finalmente terminaron en cesárea; el 25% de neonatos presentaron

hemorragia de mácula, atribuyendo este hallazgo a un trabajo de parto

traumático, neonatos que requieren ser evaluados en la visión de manera

periódica para definir si la hemorragia altera la visión.

macular; se deben a duración del trabajo de parto, parto, inducción del

parto y técnica obstétrica; encontró una frecuencia significativamente

menor de hemorragias en los casos de parto por cesárea (p <0,01) y una

fase expulsiva significativamente más larga en el grupo con hemorragias

(p <0,05).

Callaway et al .8, refiere que las hemorragias maculares tienen el

mayor potencial para oscurecer el eje visual y potencialmente afectan la

visión a largo plazo. Watts et al.9, manifiesta que la hemorragia retiniana

relacionada con el nacimiento, se le atribuye en una cuarta parte a los

partos normales, de predominio intrarretinianas posteriores.

González et al.10, refiere que las hemorragias retinianas y afección

Callaway et al.8, encontró que la hemorragia de retina afectaba en

un 83% a la mácula y las hemorragias fueron más frecuentes en el ojo

izquierdo que en el derecho; Li et al.11, evaluó los recién nacidos sanos a

término, encontró el (21,52%) de hemorragias retinianas, que involucró a

mácula en el (1,88%) con posible amenaza visual o ambliogénica. En el

presente estudio, también se encontró, en ojo izquierdo la hemorragia

34

retiniana, que solo afecta al polo posterior en un (33,3%) siendo el

(37,5%) nacidos por parto vaginal y (25%) por cesárea.

De igual manera la afectación de retina periférica de magnitud leve

que afecta uno a dos cuadrantes del ojo derecho, se encontró en un

(38,9%) de (7/18 neonatos) de los cuales el (35,7%) que son (5/14

neonatos) nacieron por parto vaginal y el (50%) que son (2/4 neonatos)

por cesárea; se encontró el grado de afectación leve en mayor porcentaje

que el nivel moderado y grave; se atribuye a una menor injuria en el

trabajo de parto, que beneficia al neonato, con menos probabilidad de

afectación en su visión; la magnitud moderada en ojo derecho se presenta

en el (8,7%), siendo el (5,6%) en ( 1/18 neonatos) por parto vaginal y

(20%) en (1/5 neonatos) por cesárea.

La afectación de retina periférica de magnitud severa porque afecta

los cuatro cuadrantes del ojo derecho se encontró en un (15%) de

neonatos con hemorragia retiniana, de los cuales el (13,3%) nacieron por

parto vaginal; mientras que el (20%) nació por cesárea; se atribuye a la

lesión de retina periférica la afectación del campo visual.

los cuatro cuadrantes en un (35%), entre los factores de riesgo

examinados en este estudio, la hemorragia retiniana se presentó 9 veces

más en el parto vaginal en comparación con la cesárea (OR 9,34; IC 95%,

2,57-33), se atribuye al parto vaginal la asociación con un riesgo

significativamente mayor de hemorragias.

según el ojo afectado fue mayor en ojo derecho, en donde la presentación

anterior izquierda occipital fue más común y más probable, la situación se

invierte en el caso de presentación anterior derecha. Esto sugiere que en

este caso sería el lado más frecuente de afectarse ya que, el seno

Callaway et al.8, encontró que las hemorragias retinianas afectaron

Laghmari et al.12, encontró que la prevalencia de las hemorragias

35

cavernoso está expuesto a más presión; en la cesárea electiva, el riesgo

es aún bajo, pero existe, no obstante, la presencia de hemorragia

retiniana en los recién nacidos de las cesáreas programadas (no

precedida por una fase de trabajo), plantea la cuestión del papel de la

contracción uterina solo en la ocurrencia de estas hemorragias retinianas;

en el análisis comparativo entre los dos grupos cesárea programada y no

programada por cesárea (realizado en emergencia)mostró una mayor

incidencia en el grupo de cesárea no programada, o 26,5% contra 17,4%

en el grupo cesárea programada (p = 0,006).

En el análisis de la hemorragia retiniana relacionada con el tipo de

7.6 Sobre la relación de hemorragia retiniana de ojo derecho e

izquierdo, con las características de la hemorragia, estratificada

por peso RN y tipo de parto

En la hemorragia de polo posterior de ojo derecho se encontró un

(54,5%) de neonatos, en un rango de peso entre 2150 y 4370 gramos; el

(40%) de neonatos pesaron entre 2150 a 3110 gramos y (66,7%) peso

parto y estratificado por sexo, se encontró que RN de sexo femenino hubo

un predominio de hemorragia retiniana en 37,5%, que nacen por vía

vaginal y 12,7% neonatos, que nacen por cesárea; mientras que en el

sexo masculino en 21,1% neonatos, nacen por vía vaginal y en (9,1%) por

cesárea; por tanto la hemorragia retiniana se atribuye mayoritariamente al

parto vaginal y en el presente estudio el sexo femenino que fue más

afectado. Yanli et al.13, refiere que el grado de hemorragia retiniana en

recién nacidos a término, considera que el parto vaginal espontáneo, la

duración prolongada de la segunda etapa del trabajo de parto, se

correlacionan positivamente con el agravamiento del grado de hemorragia

retiniana en neonatos y constituyen factores de riesgo potenciales, por el

contrario, señala que la cesárea fue protectora contra la hemorragia

retiniana.

36

entre 3111 a 4370 gramos; la afectación de mácula de ojo derecho se

encontró en el (25%) del rango de peso señalado, el (13,3%) pesaron

entre 2150 a 3110 gramos y el (60%) peso entre 3111 a 4370 gramos. La

retina periférica de ojo derecho se afectó en un (10,8%), el (7,7%) de los

neonatos pesaron entre 2150 a 3110 gramos y el (18,2%) peso entre

3111 a 4370 gramos; mientras que la hemorragia retiniana en polo

posterior de ojo izquierdo, en relación con el peso, fue la única ubicación

significativa de la hemorragia; se presentó en el (33,3%) de los neonatos

en los dos grupos de peso.

En este estudio podríamos afirmar que las posibles causas

relacionadas con la hemorragia retiniana asociada al neonato podrían ser:

fragilidad vascular, excesiva presión intracraneal en el parto vaginal,

trabajo de parto traumático con alargamiento de la segunda fase de este.

Goyal et al.14, señala que la media de edad gestacional y peso al

nacer fue de 39,07±1,19 semanas y 2,88±0,46kg respectivamente; la

mayoría de los neonatos fueron recibidos por cesárea en el (78,4%) y el

resto por parto vaginal; las hemorragias retinianas fueron el principal

hallazgo (13,28%). Laghmari et al.12, refiere que la patogénesis de la

hemorragia retiniana fue objeto de numerosas suposiciones, varios

factores parecen contribuir a su aparición: en primer lugar, el feto en sí,

que está predispuesto por su fragilidad vascular, mediante el aumento de

su presión hipoxia intravascular transitoria, debido a su paso desde la

circulación materna a la circulación independiente del recién nacido, una

presión excesiva en el seno cavernoso y aumento de la presión

intracraneal especialmente en caso de presentación cefálica; también en

el caso de macrosomía y el trauma del nacimiento; por último, el proceso

del parto en sí: la duración de trabajo, incluyendo el alargamiento de la

fase activa, lo que podría aumentar la presión en la región cefálica del

recién nacido.

37

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

8.1 Conclusiones

8.1.1 Primera

Se concluye que hay un predominio de hemorragia retiniana en

sexo femenino, sobre todo por parto vaginal, de magnitud leve en ambos

ojos. En OD: la hemorragia retiniana en polo posterior en mácula es

mayor por cesárea; la afección de magnitud leve, moderada y los cuatro

cuadrantes predomina en cesárea. En OD, entre 3111 a 4370 gr

predomina: la hemorragia retiniana de polo posterior, la afectación del

polo posterior de mácula, la hemorragia retina periférica. En OI, la

hemorragia retiniana en polo posterior predomina por parto vaginal. La

hemorragia retiniana predomina en sexo masculino y femenino por vía

vaginal En OI, hemorragia retiniana en polo posterior ocurre en mayor

medida entre 2150 a 3110 gr.

8.1.2 Segunda

Se concluye que, la hemorragia retiniana hay un predominio de

varones, se comparte la mitad de las hemorragias por cesárea y parto

vaginal, predomina en ojo derecho la magnitud leve, dentro de arcada

predomina en ojo izquierdo, la media de edad gestacional es de 39

semanas, talla madre 1,54 m, peso recién nacido 3109 gr.

8.1.3 Tercera

Se concluye que, a mayor edad gestacional, mayor peso, sin

embargo, la correlación es baja; peso del recién nacido y hemorragia

retiniana, es directa, muy baja, evidente sobre los 3000 gr; peso del recién

nacido y hemorragia retiniana unilateral, es directa, muy baja, en OD a

partir 2900 gr, OI a partir 3100 gr.

CAPÍTULO VIII

38

8.1.4 Cuarta

Se concluye que hay un predominio de hemorragia retiniana en el

sexo femenino, sobre todo por parto vaginal, de magnitud leve en ambos

ojos. En OD: la hemorragia retiniana en polo posterior en mácula es

mayor por cesárea; la afección de magnitud leve predomina en cesárea;

la afección de magnitud moderada predomina por cesárea; en los cuatro

cuadrantes predomina por cesárea. En OI, la hemorragia retiniana en polo

posterior predomina por parto vaginal. La hemorragia retiniana con el tipo

de parto y estratificado por sexo: predomina en sexo masculino y

femenino por vía vaginal. En OD, la hemorragia retiniana de: polo

posterior es mayor entre 3111 a 4370 gr; la afectación del polo posterior

de mácula predomina entre 3111 a 4370 gr. En OD la hemorragia retina

periférica predomina entre 3111 a 4370 gr. En OI, hemorragia retiniana en

polo posterior ocurre en mayor medida entre 2150 a 3110 gr.

8.2 Recomendaciones

8.2.1 Primera

Se recomienda prevenir la hemorragia retiniana considerando el

sexo femenino, hemorragia retiniana de magnitud leve mediante cesárea,

considerando las condiciones obstétricas y perinatales; por el contrario la

cesárea debe realizarse antes de iniciado, sobre todo la segunda fase el

trabajo de parto, a fin de prevenir en OD, la hemorragia retiniana en polo

posterior en mácula, la afección de magnitud leve y moderada, así como

la afectación en los 4 cuadrantes; de igual manera el peso entre 3111 a

4370 gr, que ocasiona hemorragia retiniana de polo posterior, afectación

de macula, hemorragia retina periférica. En OI, a fin de prevenir la

hemorragia retiniana en sexo masculino y femenino, hemorragia retiniana

en polo posterior, considerando el peso entre 2150 a 3110 gr, según los

factores obstétricos y perinatales es conveniente evitar el parto vaginal.

39

8.2.2 Segunda

Se recomienda el tamizaje de hemorragia retiniana en neonatos a

término, en general tanto por parto vía vaginal y cesárea.

8.2.3 Tercera

Se recomienda en los neonatos a término, que por ecografía se

determina un peso de más de 2900 gr., se considere la cesárea en los

casos en los que exista factor de riesgo o alargamiento de la segunda

fase del trabajo de parto para evitar la hemorragia retiniana.

8.2.4 Cuarta

Se recomienda prevenir la hemorragia retiniana considerando el

sexo femenino, mediante cesárea, considerando las condiciones

obstétricas y perinatales; por el contrario la cesárea debe realizarse antes

de iniciada la fase activa del trabajo de parto, segunda fase, a fin de

prevenir en OD, la hemorragia retiniana en polo posterior en mácula, la

afección de magnitud leve y moderada, así como la afectación en los

cuatro cuadrantes; de igual manera es importante considerar el peso

entre 3111 a 4370 gr, para tomar las medidas acertadas en el tipo de

parto, ya que ocasiona, hemorragia retiniana de polo posterior, afectación

del polo posterior de mácula, hemorragia retina periférica. En OI, a fin de

prevenir la hemorragia retiniana en sexo masculino y femenino, según los

factores obstétricos y perinatales es conveniente evitar el parto vaginal;

también la cesárea permitiría prevenir la hemorragia retiniana en polo

posterior, considerando el peso entre 2150 a 3110 gr.

40

8.3 Correlación científica y metodológica

A continuación, se detalla la tabla de correlación científica y

metodológica (ver tabla 7)

Tabla 7. Correlación científica y metodológica

Objetivo general Resultado Conclusión Recomendación

Determinar la relación y correlación de la hemorragia retiniana con factores demográficos, obstétricos y características de la hemorragia

Se encontró hemorragia retiniana con: predominio sexo femenino (26,8%), parto vaginal (29,4%); OD magnitud leve (94,4%) y OI (94,1%); Se encontró hemorragia retiniana de OD: en polo posterior en mácula (50%) por cesárea, afectación de mácula (25%) por vía vaginal y cesárea; afección de magnitud leve (50%) por cesárea; afección de magnitud moderada (20%) por cesárea; en los 4 cuadrantes (20%) por cesárea. En OI, la hemorragia retiniana en polo posterior (37,5%) por parto vaginal. La hemorragia retiniana sexo masculino (21,1%) por vía vaginal; sexo femenino (37,5%) por vía vaginal. En OD, hemorragia retiniana de: polo posterior (66,7%) de 3111 a 4370 gr; afectación del polo posterior de macula (60%) peso entre 3111 a 4370 gr; OD hemorragia retina periférica (18,2%) peso entre 3111 a 4370 gr. En OI, hemorragia retiniana en polo posterior (33,3%) peso entre 2150 a 3110 gr y (33,3%) peso entre 3111 a 4370 gr. Existe correlación entre peso del recién nacido con: edad gestacional y hemorragia retiniana

Se concluye que hay un predominio de hemorragia retiniana en sexo femenino, sobre todo por parto vaginal, de magnitud leve en ambos ojos. En OD: la hemorragia retiniana en polo posterior en mácula es mayor por cesárea; la afección de magnitud leve, moderada y los 4 cuadrantes predomina en cesárea. En OD, entre 3111 a 4370 gr predomina: la hemorragia retiniana de polo posterior, la afectación del polo posterior de macula, la hemorragia retina periférica. En OI, la hemorragia retiniana en polo posterior predomina por parto vaginal. La hemorragia retiniana predomina en sexo masculino y femenino por vía vaginal En OI, hemorragia retiniana en polo posterior ocurre en mayor medida entre 2150 a 3110 gr. También hay correlación entre peso con: edad gestacional y hemorragia retiniana

Se recomienda prevenir la hemorragia retiniana considerando el sexo femenino, hemorragia retiniana de magnitud leve mediante cesárea, considerando las condiciones obstétricas y perinatales; por el contrario la cesárea debe realizarse antes de iniciado, sobre todo la segunda fase el trabajo de parto, a fin de prevenir en OD, la hemorragia retiniana en polo posterior en mácula, la afección de magnitud leve y moderada, así como la afectación en los 4 cuadrantes; de igual manera el peso entre 3111 a 4370 gr, que ocasiona hemorragia retiniana de polo posterior, afectación de macula, hemorragia retina periférica. En OI, a fin de prevenir la hemorragia retiniana en sexo masculino y femenino, hemorragia retiniana en polo posterior, considerando el peso entre 2150 a 3110 gr, según los factores obstétricos y perinatales es conveniente evitar el parto vaginal

Objetivo E1

Identificar los factores demográficos, antecedentes obstétricos, riesgo materno y hemorragia retiniana del neonato

Se analizo a (44,4%) RN mujeres y (55,6%) RN varones, cesárea (50%), parto vaginal (50%), OD magnitud hemorragia leve (6,3%), OI leve (5,9%), OD hemorragia dentro de arcada (3,8%) y OI (4,2%), p<0,05; la media de: edad gestacional 39±1,1 semanas, talla madre 1,54 ± 0,06 metros, peso del recién nacido 3109 ±

Se concluye que, la hemorragia retiniana hay un predominio de varones, se comparte la mitad de las hemorragias por cesárea y parto vaginal, predomina en ojo derecho la magnitud leve, dentro

Se recomienda el tamizaje de hemorragia retiniana en neonatos a término, en general tanto por parto vía vaginal y cesárea.

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387gramos. de arcada predomina en ojo izquierdo, la media de edad gestacional es de 39 semanas, talla madre 1,54 m, peso recién nacido 3109 gr.

Objetivo E2

Determinar la correlación del peso del recién nacido con edad gestacional y hemorragia retiniana del neonato

La correlación entre: peso y edad gestacional es directa, baja (37,9%), p<0,05; peso del recién nacido y hemorragia retiniana unilateral, es directa, muy baja (11,9%), p<0,05; peso del recién nacido y hemorragia retiniana bilateral, es directa, muy baja (16,2%), p<0,05.

Se concluye que, en la correlación entre peso y edad gestacional, señala que, a mayor edad gestacional, mayor peso, hay una relación directa, sin embargo, es baja; peso del recién nacido y hemorragia retiniana, es directa, muy baja, evidente sobre los 3000 gr; peso del recién nacido y hemorragia retiniana unilateral, es directa, muy baja, en OD a partir 2900 gr, OI a partir 3100 gr.

Se recomienda en los neonatos a término, que por ecografía se determina un peso de más de 2900 gr., se considere la cesárea en los casos en los que exista factor de riesgo o alargamiento de la segunda fase del trabajo de parto para evitar la hemorragia retiniana.

Objetivo E3

Determinar la relación entre hemorragia retiniana con factores demográficos, obstétricos y características de la hemorragia, estratificados por tipo de parto y peso del neonato

Se encontró hemorragia retiniana con: sexo femenino (26,8%) y masculino (14,5%); cesárea (9,9%) y parto vaginal (29,4%); OD magnitud leve (94,4%) y OI (94,1%); p<0,05. Se encontró hemorragia retiniana de OD: en polo posterior en mácula, por parto vaginal (18,8%) y (50%) por cesárea, afectación de mácula (25%) por vía vaginal y cesárea; afección de magnitud leve (35,7%) por parto vaginal y (50%) por cesárea, total afección magnitud leve (38,9%) por vía vaginal y cesárea; afección de magnitud moderada (5,6%) por parto vaginal y (20%) por cesárea, total afección de magnitud moderada (8,7%) por vía vaginal y cesárea; en los 4 cuadrantes (13,3%) por parto vaginal y (20%) por cesárea, total afectados los 4 cuadrantes (15%) por vía vaginal y cesárea. En OI, la hemorragia retiniana en polo posterior (37,5%) por parto vaginal y (25%) por cesárea; total por vía vaginal y cesárea (33,3%). La hemorragia retiniana con el tipo de parto y estratificado por sexo: sexo masculino (21,1%) por vía vaginal y (9,1%) por cesárea; sexo femenino (37,5%) por vía vaginal y (12,7%) por cesárea. En OD, hemorragia retiniana de: polo

Se concluye que hay un predominio de hemorragia retiniana en sexo femenino, sobre todo por parto vaginal, de magnitud leve en ambos ojos. En OD: la hemorragia retiniana en polo posterior en mácula es mayor por cesárea; la afección de magnitud leve predomina en cesárea; la afección de magnitud moderada predomina por cesárea; en los 4 cuadrantes predomina por cesárea. En OI, la hemorragia retiniana en polo posterior predomina por parto vaginal. La hemorragia retiniana con el tipo de parto y estratificado por sexo: predomina en sexo masculino y femenino por vía vaginal. En OD, la hemorragia retiniana de: polo posterior es mayor entre 3111 a 4370 gr; la afectación del polo posterior de macula predomina

Se recomienda prevenir la hemorragia retiniana considerando el sexo femenino, mediante cesárea, considerando las condiciones obstétricas y perinatales; por el contrario la cesárea debe realizarse antes de iniciada la fase activa del trabajo de parto, segunda fase, a fin de prevenir en OD, la hemorragia retiniana en polo posterior en mácula, la afección de magnitud leve y moderada, así como la afectación en los 4 cuadrantes; de igual manera es importante considerar el peso entre 3111 a 4370 gr, para tomar las medidas acertadas en el tipo de parto, ya que ocasiona, hemorragia retiniana de polo posterior, afectación del polo posterior de mácula, hemorragia retina periférica En OI, a fin de prevenir la hemorragia retiniana en sexo masculino y femenino, según los factores obstétricos y

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posterior (40%) peso 2150 a 3110 gr. y (66,7%) de 3111 a 4370 gr; total (54,5%) entre 2150 y 4370 gramos; afectación del polo posterior de macula (13,3%) peso de 2150 a 3110 gr y (60%) peso entre 3111 a 4370 gr; total afectación del polo posterior de macula (25%) entre 2150 y 4370 gr. OD hemorragia retina periférica (7,7%) pes o entre 2150 a 3110 gr. (18,2%) peso entre 3111 a 4370 gr, total (10,8%) entre 2150 y 4370 gr. En OI, hemorragia retiniana: polo posterior (33,3%) peso entre 2150 a 3110 gr y (33,3%) peso entre 3111 a 4370 gr; total hemorragia de polo posterior (33,3%) entre 2150 y 4370 gr.

entre 3111 a 4370 gr. En OD la hemorragia retina periférica predomina entre 3111 a 4370 gr. En OI, hemorragia retiniana en polo posterior ocurre en mayor medida entre 2150 a 3110 gr.

perinatales es conveniente evitar el parto vaginal; también la cesárea permitiría prevenir la hemorragia retiniana en polo posterior, considerando el peso entre 2150 a 3110 gr.

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Anexos

Anexo 1: Hoja de recolección de información

Bloque 1. Datos generales Código

Fecha

Historia clínica

Nombre quien llena el formulario

Bloque 2 Datos demográficos

Edad gestacional

Sexo Masculino femenino

Peso al nacer

Gesta de la madre Primigesta multigesta

Etnia MestizoNativo Americano Afroecuatoriano

Tipo de recepción del parto Vaginal Cesárea

Bloque 3. Factores de riesgo materno

Primiparidad

Talla baja

Anomalías pélvicas

Trastornos hipertensivos

Bloque 4. Factores de riesgo obstétrico

Presentación anómala

Parto instrumentado

Expulsivo prolongado

Distocia

Oligoamnios

Bloque 5. Factores de riesgo neonatal

Macrosomía

Macrocefalia

Anomalías fetales

Gemelaridad

Bloque 6. Ubicación de la Hemorragia

Magnitud Leve, moderada, severa

Cuadrantes 1, 2, 3, 4

Dentro de arcada

Fuera de arcada

Polo posterior Mácula, Fóvea, Nervio Óptico

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Anexo 2: Grados de hemorragia retiniana neonatal

Grados de hemorragia retiniana neonatal: (a) retina normal, (b) grado I

HR. (c). grado II HR. (d) grado III HR.

50

Anexo 3: Fotografías hemorragias

Arcada Temporal Superior

Arcada Temporal Inferior

MáculaHemorragia en llama

Nervio Óptico

Hemorragia retiniana de retina periférica y polo posterior. Autor: Dra.

Pamela Rodríguez Oftalmóloga

Hemorragias retinianas distribuidas en los cuatro cuadrantes, severa,

involucra estructuras de polo posterior. Autor: Dra. Pamela Rodríguez

Oftalmóloga

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Anexo 4. Curriculum vitae de la autora

Audrey García Niño

[email protected]

celular: 0987794090

Educación:

2014-2017 Egresada de la Especialidad en Pediatría, de la Universidad

Central del Ecuador.

2005 Doctora en Medicina y Cirugía, graduada en la Facultad de Ciencias

Médicas de la Universidad Central del Ecuador

Experiencia profesional:

2014-2017 Médico residente de Neonatología en el Hospital Gineco-

Obstétrico Isidro Ayora, Hospital San Francisco de Quito, Hospital

Andrade Marín y Unidad Metropolitana de Salud Sur. Residente en

Hospital Pediátrico Baca Ortiz en áreas de Emergencia, Infectología

Clínica General y de Especialidades.

2008-2013 Directora Distrital de Salud Cotacachi y Hospital Asdrúbal de la

Torre.

2007 Directora Municipal de Salud de Cotacachi

2006 Medicatura Rural

Documents

Universidad Central del Ecuador€¦ · (21,1%) vía vaginal; niñas (37,5%) vía vaginal; polo posterior (33,3%) de 2150-3110 gr y (33,3%) de 3111-4370 gr. Conclusiones: predominio