ULTRASONIDO MAMARIO Y RESONANCIA … · Quistes complicados –Ecos internos (secreción en su interior) –La mayoría son benignos y forman parte del espectro cambios fibroquísticos

Secretaría de Salud de Tamaulipas

Francisco I. Madero 414, Zona Centro

Cd. Victoria, Tamaulipas

Tel. 01 (834) 318.6300

ULTRASONIDO MAMARIO Y RESONANCIA

MAGNETICA DE MAMA: COMPLEMENTOS

DIAGNÓSTICOS.

Dra. Elizabeth Fonz Nájera

Radiólogo/Especialista en Imagen Mamaria.




Tel. 01 (834) 318.6300

El ultrasonido nos ayuda como complemento a la mamografía, para detectar y valorar los nódulos o masas, que están parcialmente o completamenteocultos por el tejido denso de la mama.




Tel. 01 (834) 318.6300

Indicaciones

Mujer menor de 35 o 40 años, con síntomas mamarios.– Masa palpable, cambios en la piel, dolor, hiperemia, retracción y secreción por el

pezón.

Estudio de complemento a otras modalidades de imagen (MG, RM).

Tejido glandular denso en Mamografía.

Caracterización de un nódulo.

Asimetrías.

Implantes mamarios.

Mastitis o abscesos.

Embarazo con sintomatología mamaria.

Guía para procedimientos interverncionistas.

Alto riesgo de cáncer de mama, no candidatas o sin acceso a RM.

NORMA Oficial Mexicana NOM 041 SSA2 2011, Para la prevención diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.




Tel. 01 (834) 318.6300

El ultrasonido no se debe indicar en:

Estudio de rutina para detección del cáncer de mama.

Tejido glandular graso

Micro calcificaciones.




Tel. 01 (834) 318.6300

Ultrasonido de alta resolución contransductor lineal de alta frecuencia, igual omayor a 7.5 MHz a 17 MHz. (NOM 041).

A partir de 10 MHz (ACR).

Ultrasonido Mamario




Tel. 01 (834) 318.6300

Anatomía de la mama por Ultrasonido




Tel. 01 (834) 318.6300

Calidad de la imagen: Operador

dependiente

Transductor adecuado.

Ajuste de ganancias.

Campo de imagen.

Punto focal.

American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System

Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: © American College of Radiology; 2013




Tel. 01 (834) 318.6300

Exploración Ultrasonido Mama derecha o izquierda.

Cuadrante y eje horario del reloj.

Diagrama de la mama y posición del transductor

Distancia desde el pezón

Imagen radial y antiradial.

Imagen con medidas y sin medidas

American College of Radiology (ACR) Breast Imaging

Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: © American College of Radiology; 2013




Tel. 01 (834) 318.6300

Como medir? Eje mas largo (longitudinal).

Eje perpendicular (anteroposterior).

Transversal

Idealmente: 3 medidas

Suficiente: 2 medidas mas grandes

Masa espiculada: lasespículas no se miden.

Ganglios axilares: se mide el grosor de la corteza.


Reporting and Data System Atlas (BI-RADS Atlas).

Reston, Va: © American College of Radiology; 2013




Tel. 01 (834) 318.6300

Doppler

La presión del transductor afectala vascularidad de la lesión.

American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas

(BI-RADS Atlas). Reston, Va: © American College of Radiology; 2013




Tel. 01 (834) 318.6300

Elastografía

Evalúa la dureza de los tejidos.

Mejora la especificidad en las lesiones mamarias.

Utilidad real en lesiones BI-RADS 3 y 4.

Define biopsia contra seguimiento.

La decisión se toma en base a la morfología de la lesión (márgenes, efectos acústicos).






Tel. 01 (834) 318.6300

Elastografía




Tel. 01 (834) 318.6300

Nódulos

Forma

Margen

Ecogenicidad

Orientación

Hallazgos posteriores






Tel. 01 (834) 318.6300

Forma

– Ovalados

– Redondos

– Irregulares

Márgenes

– Circunscritos

– No circunscritos

• espiculados

• angulados

• indistintos

• microlobulados

American College of Radiology (ACR) Breast

Imaging Reporting and Data System Atlas (BI-

RADS Atlas). Reston, Va: © American College

of Radiology; 2013




Tel. 01 (834) 318.6300

Ecogenicidad:

–Anecoica

–Hipoecoica

– Isoecoica

–Quísitca – compleja

–Heterogénea

–Hiperecoica



RADS Atlas). Reston, Va: © American College of

Radiology; 2013




Tel. 01 (834) 318.6300

Efectos acústicos

Sin hallazgos

Reforzamiento:

– líquido

Sombra:

– Refleja fibrosis: cáncer, cicatriz,

calcificaciones.

– Factores técnicos

Mixto







Tel. 01 (834) 318.6300

Casos especiales

Quiste simple

Microquistes agrupados– Focos quísticos de 2-3 mm, con septos entre ellos

Quistes complicados– Ecos internos (secreción en su interior)

– La mayoría son benignos y forman parte del espectro cambios fibroquísticos

Nódulo cutáneo

Ganglios intra mamarios

Malformaciones vasculares (Mondor, MAV, pseudoaneurismas)

Colecciones pos quirúrgicas

Necrosis grasa

American College of Radiology (ACR)

Breast Imaging Reporting and Data System

Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: ©

American College of Radiology; 2013




Tel. 01 (834) 318.6300

SISTEMA BI-RADS




Tel. 01 (834) 318.6300

BI-RADS 0

Se requieren estudios complementarios

–Mamografía

–Resonancia magnética

Se requieren estudios previos paracomparar

No aplicable para ultrasonido diagnóstico






Tel. 01 (834) 318.6300

BI-RADS 1

Estudio normal.

No hay nódulos, distorsiones nihallazgos asociados.






Tel. 01 (834) 318.6300

BI-RADS 2

Hallazgos benignos.

Seguimiento en un año.

– Quiste simple

– US normal con implantes mamarios

– Ganglio intramamario

– Nódulo ecogénico homogéneo

– Ectasia ductal simple

– Cambios pos quirúrgicos esperados






Tel. 01 (834) 318.6300

BI-RADS 3

Hallazgos probablementebenignos

6, 12, 24 meses.

Microquistes agrupadosaislados.

Nódulo no palpable, circunscrito, ovalado.

Quiste complicado aislado

Necrosis grasa sin correlaciónMamográfica.

Ectasia ductal compleja

Nódulo ecogénico heterogéneo.


Breast Imaging Reporting and Data

System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston,

Va: © American College of Radiology;

2013




Tel. 01 (834) 318.6300

¿Cuándo la categoría BI-RADS 3, baja a Categoría BI-RADS 2?

Nódulo circunscrito ovalado

Quiste complicado aislado

Microquistes agrupadosaislados

Necrosis grasa

Cuando…

Son 3 o mas lesiones uni o bilaterales.

Con correlaciónmamográfica



RADS Atlas). Reston, Va: © American College

of Radiology; 2013




Tel. 01 (834) 318.6300

BI-RADS 4 y BI-RADS 5

Hallazgos sospechosos de malignidad:

–Biopsia

Altamente sospechoso de malignidad:

–Biopsia






Tel. 01 (834) 318.6300

BI-RADS 4a – probabilidad de malignidad 3 al 10%

Nódulo circunscrito, ovalado, PALPABLE

– Menores de 20 años no biopsia

– Mayores de 40 años biopsia

– Entre 20 y 40 años evaluar factores de riesgoy contexto clínico

Nódulo heterogéneo

– Con flujo central al Doppler

– Crecimiento más 20%

– Masa quística compleja

– Nódulo intraductal

American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System

Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: © American College of Radiology; 2013




Tel. 01 (834) 318.6300

BI-RADS 4b – probabilidad de malignidad 10-50%

Nódulo micro lobulado

Extensión ductal



System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va:

© American College of Radiology; 2013




Tel. 01 (834) 318.6300

BI-RADS 4 c – probabilidad de malignidad 50-94%

Márgenes angulados

Mas alto que ancho (antiparalelo)

Anillo ecogénico grueso

Sombra acústica






Tel. 01 (834) 318.6300

BI-RADS 5 – Probabilidad de malignidad >95%

Nódulo espiculado

Tres o más descriptores de categoría 4c






Tel. 01 (834) 318.6300

BI-RADS 6

Malignidad confirmada porbiopsia (antes de la resección)






Tel. 01 (834) 318.6300

Conclusión

El ultrasonido mamario puede hacer diagnósticosmás específicos que los que se pueden hacer solocon la mamografía y la clínica.

Es un estudio de imagen de complemento a lamamografía y método de imagen para las pacientesjóvenes con síntomas mamarios.

Recomendado para valorar a las pacientes quenecesitan seguimiento a corto plazo.




Tel. 01 (834) 318.6300




Tel. 01 (834) 318.6300

RESONANCIA MAGNÉTICA DE

MAMA




Tel. 01 (834) 318.6300

La RM es la modalidad de imagen más sensible actualmente para la detección de cáncer de mama.

Existe correlación entre la microvasculatura del cáncer y supatrón de realce.

Angiogénesis

– Neoplasias

– Cambios inflamatorios

– Durante la sanación de una herida

La alta sensibilidad para el Carcinoma Ductal Invasor en la Resonancia (90-95%) se relaciona con su crecimientoinvasor y la angiogénesis.

C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part I. Choice of tecnique, Image interpretation, Diagnostic accuracy and Transfer to clinical practice.




Tel. 01 (834) 318.6300

Magneto y antenas

– 1 y 1.5 T

– Antena de superficie mamaria especial

Material de contraste: Gadolinio

– El realce del contraste para el cáncer de mama esmejor en la fase temprana post contraste.

– 60 a 120 segundos después de la inyección.

C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part I. Choice of technique, Image interpretation, Diagnostic accuracy and Transfer to clinical practice.




Tel. 01 (834) 318.6300

Programar para el día 7-16 del ciclo menstrual

– El grado de realce depende del estatus hormonal de la paciente y de la cantidad de tejido glandular.

– Normalmente el tejido fibroglandular no realzadurante la fase temprana y en la fase tardía tieneun realce persistente leve.

– En mujeres con influencia hormonal fuerte, el realce es rápido e intenso (Mama densa en RM).





Tel. 01 (834) 318.6300

Historia reciente de cirugías, biopsias o radiación

– Falsos positivos

– Tejido de granulación, cicatrices, etc.

Se recomienda:

– 4 a 6 meses después de cirugía

– 12 meses después de radiación





Tel. 01 (834) 318.6300

INDICACIONES




Tel. 01 (834) 318.6300

Indicaciones

1. Hallazgos inconclusos en estudios de imagen convencional

2. En mujeres con estudios convencionales normales pero con signos clínicos o síntomas de cáncer

3. En mujeres durante o después de quimioterapianeoadjuvante

4. En pacientes con implantes mamarios

5. Estadiaje del cáncer de mama

6. En pacientes con cirugía conservadora

7. En escrutinio para pacientes con alto riesgo de cáncer de mama




Tel. 01 (834) 318.6300

Hallazgos inconclusos en estudios de

imagen convencional

Mamografía o ultrasonido díficil de diagnosticar con hallazgos sospechosos.

C. Kuhl, MD (2007). The Current Status of Breast MR Imaging. Part 2. Clinical Applications.




Tel. 01 (834) 318.6300

En mujeres con estudios convencionales normales pero

con signos clínicos o síntomas de cáncer

Carcinoma primario desconocido:– El 2 – 7 % de cánceres son diagnosticados principalmente

por su extensión metastásica, sin evidencia de su cáncerprimario.

– El 5% de metástasis a ganglios axilares son sugestivas de cáncer de mama.

– RM puede identificar el cáncer primario cuando la Mamografía y Ultrasonido son normales.

– RM negativa puede ser usada para no indicar la mastectomía.





Tel. 01 (834) 318.6300

Descarga patológica por el pezón: –Puede ser síntoma de cáncer de mama.

–80-90% ectasia ductal o papiloma solitarioo múltiples.

–RM puede detectar una lesión intraductal que en imágenes convencionales se detecta como normal.





Tel. 01 (834) 318.6300

En mujeres durante o después de quimioterapia

neoadjuvante.

– Nos permite monitorear la respuesta temprana al tratamiento

– Identificar posible enfermedad residual

– Para evitar daños y costos debido a un tratamientoineficiente.

– Predecir respuesta de forma temprana, inmediatamentedespués del primer ciclo.

– En etapa temprana enfocados a demostrar la presencia o ausencia de respuesta metabólica al tratamiento.





Tel. 01 (834) 318.6300

La respuesta metabólica se valora en estudiosde imagen que ofrecen información funcionalde la perfusión y del metabolismo del tumor:

– RM con contraste dinámica, Espectroscopía y Difusión

• Signos tempranos de respuesta:– Cambios en la curva cinética de realce (tasa de lavado mas

lenta, ausencia del patrón de deslavado por ej: curva en meseta) que sugieren un cambio en la morfología del tumor en varias semanas.





Tel. 01 (834) 318.6300

Espectroscopía y difusión pueden ayudar a distinguir si responde o no en un tiempo mas temprano.

– 24 h del 1º ciclo de quimioterapia.

Espectroscopía:

– Pico de colina elevado

• Es un marcador de proliferación celular.

– Una reducción del pico de colina se relaciona a un signo muy temprano de respuesta.





Tel. 01 (834) 318.6300

Difusión:

–Ayuda a detectar los efectos citotóxicosde la quimioterapia neoadyuvante demostrando cambios en el agua libreintersticial de las células.





Tel. 01 (834) 318.6300

En pacientes con implantes mamarios:

Para valorar la integridad del implante.

–RM simple

Diagnóstico para el cáncer de mama alrededor o por detrás del implante, particularmente si el implante es de localización retroglandular.





Tel. 01 (834) 318.6300

Estadiaje del cáncer de mama:

La extensión de la enfermedad es de gran importancia.

Ayuda a planear mejor una cirugía para mantener los márgenes libres con solo una intervención quirúrgica.

Identifica involucro de la pared torácica o ComplejoAreola Pezón

Identifica cáncer mamario en la mama contralateral.





Tel. 01 (834) 318.6300

Estadiaje del cáncer de mama:

La resonancia es el método de imagen mas precisoactualmente para estadiaje local de cáncer de mama.

Identifica adicionalmente cánceres ocultos de mama en 15-27%.

Ayuda a identificar cáncer sincrónico asintomático en la mama contralateral en 3-6% con un diagnósticoreciente de cáncer unilateral.

El Valor Negativo Predictivo de la RM, esaproximadamente del 100% (99.8)





Tel. 01 (834) 318.6300

En pacientes con cirugía conservadora

Sirve para valorar enfermedad residual en pacientescon márgenes positivos.

Evaluar recurrencia.

Como estudio de rutina en todas las pacientes que se trataron con cirugía conservadora.





Tel. 01 (834) 318.6300

En escrutinio para pacientes con alto riesgo de cáncer

de mama

Factores de alto riesgo de cáncer de mama:

– Historia personal de cáncer de mama

– Historia de biopsia de mama con diagnósticos histológicosde cicatriz radial, CLIS, hiperplasia ductal atípica.

– Historia de radiación mediastinal por enfermedad de Hodgkin.

– Cáncer heterditario de mama o de ovario.





Tel. 01 (834) 318.6300

CRITERIOS DIAGNOSTICOS




Tel. 01 (834) 318.6300

3 Categorías:

Foco

– Menor de 5 mm de diámetro

Masa

– Lesión de 3 dimensiones que ocupa espacio en la mama

Realce no masa

– Áreas de realce sin identificar una lesion en las 3 dimensiones








Tel. 01 (834) 318.6300

Realce focal

Se consideran parte del realce normal del tejidomamario.




Tel. 01 (834) 318.6300

Masas

Morfología

–Oval

–Redondo

– Irregular








Tel. 01 (834) 318.6300

Forma redonda no circunscritacon realce homogeneo

Forma irregular no circunscritaheterogénea

American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data

System Atlas (BI-RADS Atlas). Reston, Va: © American College of Radiology; 2013




Tel. 01 (834) 318.6300

Margen

Factor importante en la determinación de benignoo maligno.

El margen puede serdescrito como circunscritoo no circunscrito.

Circunscrito

– 100 % del margen

No circunscrito

– Irregular

– Espiculado








Tel. 01 (834) 318.6300

Realce interno

Describe el patrón de

realce dentro de la lesión.

–Homogéneo

–Heterogéneo

–Realce en anillo

– Septos internos oscurosAmerican College of Radiology (ACR)







Tel. 01 (834) 318.6300

Realce no masa

Es un área de realce que no es una masa ni un foco

Distribución

– Focal

– Lineal

– Segmentaria

– Regional

– Múltiple regiones

– Difusa

Patrón de realce interno

– Homogéneo

– Heterogéneo

– Empedrado

– Anular agrupado








Tel. 01 (834) 318.6300

Valoración de las curvas cinéticas

Describe las características del realce que se observadurante la inyección del contraste.

Reportar en el informe la curva que resulte mas sospechosa.








Tel. 01 (834) 318.6300

Fase inicial: corresponde a los 2 primeros minutos después de

la inyección.

1. Lenta: Aumento de la intensidad de señal <50%

2. Intermedia: Aumento de la intensidad de señal 50-100%

3. Rápida:Aumento de la intensidad de señal >100%



RADS Atlas). Reston, Va: © American College of Radiology; 2013

J. Camps Herrero (2011). Resonancia Magnética de Mama: estado actual y aplicación clínica. Valencia España. Elsevier.




Tel. 01 (834) 318.6300

Fase tardía: después de los primeros 2 minutos posteriores a la

inyección.

1. Persistente:Aumento continuo de la señal>10% con el paso del tiempo

2. En meseta:La intensidad de señal no cambia, la curva permanece horizontal

3. Lavado:La señal disminuye >10% despuésde alcanzar el punto máximo trasla fase inicial. Nos indica que el hallazgo es sospechoso.

J. Camps Herrero (2011). Resonancia Magnética de Mama: estado actual y aplicación clínica. Valencia España. Elsevier.







Tel. 01 (834) 318.6300

Curva Cinética: Tipo 3




Tel. 01 (834) 318.6300

Obstáculos y dificultades para implementar la RM

Costo

La falta de estandarización de técnicas de adquisición

La baja especificidad y altas tasas de falsos positivos

Falta de técnicas para biopsia guiada por RM para el manejo de lesiones.





Tel. 01 (834) 318.6300

Conclusión

El diagnóstico temprano de cáncer ha mejorado con la RM.

Ahora es posible integrar criterios morfológicos y funcionales para la detección y diagnóstico diferencial de lesiones al usar RM de mama.

La RM es superior a los métodos convencionales de imagen y a la valoración clínica de mama paraenfermedad residual.

Resonancia es aceptada como parte integral de los programas de vigilancia en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama hereditario.




Tel. 01 (834) 318.6300

GRACIAS!!

Documents

ULTRASONIDO MAMARIO Y RESONANCIA … · Quistes complicados –Ecos internos (secreción en su interior) –La mayoría son benignos y forman parte del espectro cambios fibroquísticos