KETERANGAN UMUM
KETERANGAN UMUMNama: Ny. IUmur: 60 tahunJenis Kelamin:
PerempuanAlamat: Kp.Legok Loa RT 01/11 Andir Bale EndahPekerjaan:
IRTStatus Perkawinan: MenikahPendidikan terakhir: SDAgama:
IslamBangsa: SundaTanggal MRS: 26 November 2014Tanggal pemeriksaan:
1 Desember 2014
KELUHAN UTAMA Luka borok di kaki kanan
ANAMNESA KHUSUS (alloanamnesis)Sejak 3 minggu SMRS, pasien
mengeluh adanya luka pada kaki kanannya. Awalnya pasien tidak
menyadari bahwa kakinya terluka karena pasien tidak merasakan
sakit. Kedalaman awal luka tersebut sekitar 1 cm dengan lebar 2 cm,
berwarna kehitaman, berdarah dan kotor. Sekitar 1 minggu SMRS
pasien menyadari luka tersebut semakin besar, bengkak, bernanah,
berbau dan menjadi borok dengan ukuran sekitar 10x5 cm. Cairan yang
keluar awalnya bening lalu berwarna putih kekuningan dan
kental.Pasien juga mengeluhkan lemas badan yang terjadi saat
beraktivitas dan saat istirahat pun pasien tetap merasa lemas.
Pasien juga merasa mual dan muntah serta mengalami penurunan nafsu
makan sejak 1 bulan yang lalu. Lemas badan tidak disertai dengan
rasa berdebar maupun nyeri dada. Pasien mengaku memiliki riwayat
penyakit gula sejak 15 tahun yang lalu dan diberi obat yang membuat
keluhannya berkurang. Pasien disuruh kontrol tiap bulan namun
karena pasien tidak merasa ada keluhan lagi maka pasien tidak
kontrol dengan teratur. Sebelum masuk RS, pasien juga mengakui ada
rasa cepat lapar dan cepat haus. Dalam satu hari pasien bisa BAK
sampai 5 kali pada siang hari dan 3 kali pada malam hari. Berat
badan pasien turun dari 58 kg menjadi 40 kg.Saat datang ke IGD
pasien dalam keadaan lemas dan pucat. Pasien mengeluhkan adanya
beberapa luka pada punggung kaki, telapak kaki dan tumit kaki
kanan. Dimana luka tersebut berada pada beberapa bagian yakni pada
telapak kaki kanan terdapat luka terbuka yang cukup lebar dan
terdapat luka berlubang pada punggung kaki, pergelangan kaki dan
tumit bagian atas. Pasien mengeluhkan sebagian besar luka tersebut
mengeluarkan nanah berwarna putih dan berbau busuk. Pasien
mengeluhkan baal pada punggung dan telapak kaki kanan serta bengkak
pada kedua kaki dari ujung jari kaki hingga lutut. Pasien saat ini
mengeluhkan tidak dapat berjalan dan pergerakannya terbatas. Pasien
juga mengeluh penglihatanya kabur pada kedua matanya sejak 6 bulan
yang lalu. Pasien juga sering merasa baal atau kesemutan pada
telapak kaki dan ujung jari. Pasien juga mengeluh adanya diare
sejak 3 hari SMRS. Pasien BAB sebanyak 4-5x sehari, konsistensinya
cair berwarna kuning,tanpa disertai lendir dan darah. Pasien tidak
mengeluhkan adanya demam dan menggigil.Oleh dokter IGD pasien
disarankan dirawat di bagian Penyakit Dalam.Pasien menyangkal
adanya sesak nafas, jantung berdebar dan nyeri dada. Pasien juga
menyangkal adanya riwayat stroke. Riwayat kencing manis pada
keluarga ada pada ayahnya. Riwayat hipertensi diakui pasien. Pasien
merupakan seorang ibu rumah tangga dimana sehari-hari pasien
memiliki kebiasaan makan-makanan berlemak, bersantan, makanan
ringan dan mengkonsumsi minum-minuman yang manis jauh sebelum
didiagnosa Diabetes. Pasien juga mengatakan tidak pernah meluangkan
waktu khusus untuk berolahraga. Pasien mengaku tidak pernah
merokok, mengkonsumsi alkohol dan mengkonsumsi obat tanpa resep
dokter. Kebiasaan tersebut berlanjut meskipun telah didiagnosan
dikeluarganya tidak pernah ada yang melarangnya. Sebelum dinyatakan
memiliki Diabetes pasien mengeluhkan sering buang air kecil
sebanyak 3-4 kali sehari dengan jumlah banyak, nafsu makan
meningkat, merasa lebih malas beraktifitas dan lebih sering tidur,
dan sering merasa haus berlebih. Selain itu juga pasien mengeluhkan
giginya banyak yang goyang dan tanggal. STATUS GENERALIS1. Keadaan
Umum Kesan sakit: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis,
kurang kooperatif BB: 40 kg, TB 150 cm IMT: 17,7 (status gizi:
kurang)
2. Tanda Vital - Tekanan Darah: 110/80 mmHg - Nadi: 84x/menit
regular, equal, isi cukup - Respirasi: 20x/menit - Suhu: 36,2
oC
PEMERIKSAAN FISIK1. Kepala- Tengkorak: Tidak ada deformitas-
Muka : Simetris, gerak involunter (-) Rambut: Hitam, tidak kusam,
tidak mudah rontok Mata: Letak simetris Palpebrae tenang Kornea
jernih Pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+ Konjungtiva anemis
+/+ Sklera tidak ikterik Telinga: Sekret (-), deformitas (-)
Hidung: Pernapasan cuping hidung (-) Bibir: Perioral sianosis (-),
kering (-). Mulut: Tonsil : T1-T1 tenang Faring : Tidak hiperemis
Papil lidah atrofi (-) Gigi dan gusi: perdarahan (-), hipertrofi
ginggiva (-)2. Lehera. Inspeksi - KGB: Tidak tampak membesar -
Tiroid: Tidak tampak membesar Retraksi suprasternal: (-) JVP: 5 + 2
cm H2Ob. Palpasi - KGB: Tidak teraba membesar - Tiroid: Tidak
teraba membesar - Trakea: Deviasi (-)3. Thorax Pulmo:a. Inspeksi
Bentuk simetris Pergerakan hemithorax kiri = kanan Sudut
epigastrium : < 90o Retraksi intercostal (-/-)b. Palpasi Sela
iga melebar (-/-) Tactile fremitus normal, kiri = kananc. Perkusi
Sonor, hemithorax kanan = kiri Batas paru hepar ICS V, peranjakan 2
cmd. Auskultasi- Vocal resonan, normal, hemithorax kanan = kiri -
VBS ki=ka, Ronkhi -/- basah kasar, Wheezing -/-Cora. Inspeksi-Iktus
cordis tidak tampakb. Palpasi-Iktus cordis teraba di ICS V LMCSc.
Perkusi-Batas kanan LSD Batas kiri ICS V LMCS Batas atas ICS III
kiri d. Auskultasi S1=S2, murmur (-), Gallop (-)
4. Abdomena. Inspeksi Bentuk : Datar Kulit : Turgor baikb.
Palpasi Dinding abdomen : Lembut, nyeri tekan (-) Hepar: Tidak
teraba. Lien: Tidak terabac. Perkusi Ruang Troube: kosong Pekak
samping: (-) Pekak pindah: (-)d. Auskultasi Bising usus (+)
normal5. EkstremitasSianosis: -/-Sensoris: +/+Akral: hangat
CRT:
