Embed Size (px)
Citation preview
Úlceres esofàgiques amb fístula esòfago-mediastínica en un
malalt amb infecció VIH
Laia Arbonés FernàndezÀmbit infeccions.
Hospital de Mataró
Hospital de Mataró
Home de 36 anys, sense al·lèrgies medicamentoses conegudes, fumador ocasional
d'una cigarreta al dia i hàbit enòlic de 50 gr OH/dia fins l'any 2005.
Hospital de Mataró
l Còlics nefrítics de repetició, • Eco abdominal 2010: moderada hidronefrosi
esquerra secundària a litiasi de 5mm a l'urèter distal i microlitiasi bilaterals.
l Dos episodis de candidiasi orofaríngia i esofàgica al juny del 2013 i al gener del 2014 diagnosticats per FGS arrel d’epigastràlgia.
l Tractament habitual: no en realitza
Antecedents patològics
Hospital de Mataró
Malaltia actual
Pèrdua ponderal de 10 kg de pes en els darrers 3 mesos amb anorèxia.
En les darreres 48 hores febre fins 38ºC, tos i expectoració purulenta.
Hospital de Mataró
Exploració física
TA:109/70mmHg, FC:100bpm, FR:28rpm
Tax:36,8ºC
Caquèxia, pal·lidesa mucocutània, normohidratat.
Petites adenopaties laterocervicals bilaterals. Muguet.
Ap. respiratori: estertors crepitants a la base dreta.
Ap. cardiocirculatori: normal.
Abdomen: normal.
Ap. neurològic: normal.
Hospital de Mataró
Proves complementàries inicialsGAB: PH: 7,51, pCO2 40, BIC 31, pO2 77, EB: 8,2.
ECG: ritme sinusal a 90 bpm, eix QRS 60º, normal.
Analítica general: urea 37, creat 0.60, Na 141, K 4.6, Cl 99, Bil t 0.69, AST 12, ALT 18, GGT 66, FA 76, albúmina 3, Hb 8, Htc 26, VCM 74, HCM 22, transferrina 104, saturació de transferrina 25, leucòcits 2100 (NT 700, LT 1040), plaquetes 384.000, TP 1,03 rati, TTPA 1,08 rati, fibrinògen 527.
Antigenúria: positiva per pneumococ.
Hemocultius: en curs.
Elisa VIH i Western Blod: positiu per VIH-1
Serologies: VHB, VHC, VHA, Lues i Toxoplasma negativa. CMV IgG positiu (4,2) amb IgM negatiu.
Hospital de Mataró
Orientació diagnòstica inicial1. Infiltrats pulmonars bilaterals → possible
pneumònia per P. jiroveci.2. Infecció VIH.3. Possible caquèxia associada a SIDA.4. Anèmia i neutropènia associada a 2 i 3.5. Muguet .
S’inicia tractament amb :• Cefepime iv + levofloxacino iv.• Cotrimoxazol iv + corticoides a dosis altes.• Fluconazol oral.• Oxigenoteràpia.
Hospital de Mataró
Fibrobroncoscòpia
Citologia BAS i BAL: negativa.Cultiu BAS i BAL: positiu per Candida albicans.Auramina i Z-N BAL i BAS: negativa.Cultiu Lowensteïn BAL i BAS: en curs.Tinció de metenamina de plata BAL: negatiu per P. jiroveci.PCR M. tuberculosis del BAS: negativa.
Hospital de Mataró
Obtenim alguns resultats:CD4: 0,5% (5/ul), CD8: 63,7% (63,7 /ul)Càrrega viral del VIH: 56.285 còpies/ml.HLA B*5701: negatiuHemocultius: negatius
Tot i no confirmar-se la infecció pulmonar per P. jiroveci es manté el mateix tractament presentant milloria clínica, remetent la febre podent-ne retirar l’O2.
Hospital de Mataró
Als 10 dies d’ingrés reapareix la febre sense cap altre simptomatologia
• Hemocultiu convencional: negatius.• Hemocultiu per micobacteris: en curs. • PPD + IGRASS: negatiu. • Ecocardiograma: normal.• RMN cranial: atròfia còrtico-subcortical.• FO: normal.• PCR CMV en sang: 1629 copies/ml.
Hospital de Mataró
Diagnòstics1. Malaltia disseminada per CMV2. Adenopatia hiliar esquerra amb necrosi
central3. Infecció VIH C34. Caquèxia associada a SIDA5. Anèmia i neutropènia secundaria a 4 i 5
S’inicia tractament amb ganciclovir iv 5mg/kg cada 12h durant 14 dies.
Mantenim tractament amb cotrimoxazol iv fins completar 21 dies.
Hospital de Mataró
Evolució
Milloria clínica, remissió de la febre.
• Atazanavir/r 300mg /dia + Truvada®. • Profilaxis secundaria
• Valganciclovir oral• Cotrimoxazol oral
Alta domiciliaria als 21 dies d’ingrés
Hospital de Mataró
Reingressa als 15 dies (40 dies després del diagnòstic)
Febre + tos + expectoració mucopurulentaEpigastràlgia intensa de predomini postprandial
Exploració física: TA: 113/72mmHg, FC: 95bpm, FR. 16, T.ax: 37.6ºPetites adenopaties <0.5 cm laterocervicals bilaterals. Muguet. Resta normal.
Hospital de Mataró
Proves complementariesAnalítica general: bioquímica renal i hepàtica normal, Hb 8.5, Htc 28, VCM 80, HCM 20, leucòcits 1920 ( NT: 1020, LT: 610), plaquetes 443.000, coagulació normal. CD4: 0.2% (1/ul). CV VIH: 38 còpies/ml.Hemocultius: en cursHemocultius per micobacteris: en cursPCR CMV: 667 ( ↓ )
Hospital de Mataró
Fibrogastroscòpia
Es cursa legrat d’úlceres, macrobiòpsies per patologia, cultiu i PCR M. tuberculosis
Hospital de Mataró
Fibrobroncoscòpia
• Sense alteracions macroscòpiques.• Citologia BAS i BAL: negativa.• Cultiu BAS i BAL: negatiu.• Auramina i Z-N BAL i BAS: negativa.• Cultiu Lowensteïn BAL i BAS: en curs.• PCR TBC negativa.• Biòpsia adenopatia transcarinal: inflamació crònica inespecífica amb Z-N negatiu.
Hospital de Mataró
Úlceres esofàgiques amb fistulització a mediastí en pacient
amb infecció VIH.
Hospital de Mataró
Causes d’úlceres esofàgiques en VIH• Freqüents:
• CMV• Ulcera esofàgica idiopàtica
• Infreqüents:• VHS i Candida sp.• Medicamentosa: zalcitabina, zidovudina• Reflux gastroesofàgic
• Rares• VEB, HHV-6• Histoplasma capsulatum, criptococcus neoformans• M. tuberculosis, M.avium complex, Nocardia asteroides,
Actinomyces israelii• Criptosporidium, Leishmania donovanii, P. jiroveci
• Limfoma no Hodking, sarcoma de Kaposi, carcinoma de cèl·lula escamosa, adenocarcinoma, granulomatosi limfomatoide.
Hospital de Mataró
Iniciem tractament empíric amb:
Hospital de Mataró
• Cefepime → cobertura antibiòtica.• Foscarnet → cobertura CMV i herpes.• Fluconazol iv → llevats.• Pantoprazol iv a dosis elevades.• Analgèsia convencional.• SNG + Nutrició enteral.
Alguns resultats:
• Biòpsia ulceres esofàgiques: – AP: Mucosa esofàgica amb focus d’ulceració amb
teixit de granulació i inflamació crònica i aguda amb alguns eosinòfils. No s’identifiquen granulomes.
• Immunohistoquímica per CMV i VHS: negatiu.• PCR tuberculosis: negativa.• Cultiu micobacteris: en curs.• Auramina i Z-N: negatives.
Hospital de Mataró
Evolució:
Remet febre i milloria del dolor esofàgic.
Empitjorament progressiu de la bicitopènia pel que s’inicia filgastrim ( neutròfils absoluts 200-400).
Es fa tractament durant 2 setmanes amb foscarnet + fluconazol.
Hospital de Mataró
TAC toraco-abdominal a les dos setmanes de tractament
Hospital de Mataró
Sense canvis
Així doncs estem davant...
Úlceres esofàgiques amb fistulització mediastínica.
Cultius, immunohistoquímica i PCR TBC negativa.Biòpsia adenopatia transcarinal no diagnòstica.
No resposta al tractament.
Hospital de Mataró
Què varem fer?
Hospital de Mataró
Valorem la possibilitat de biòpsia adenopatia
parahiliar amb ecobroncoscòpia o
mediastinoscòpia, però....
Hospital de Mataró
Resultats de Lowensteïn del segon BAS i tercer hemocultiu per
micobacteris
M. avium complexsubespècie
paratuberculosis/silvaticum
Diagnòstic final: Hospital de Mataró
1. Infecció disseminada per M. avium paratuberculosis/silvaticum amb afectació • Pulmonar• Adenopàtica
2. Múltiples ulceracions esofàgiques amb fístula esofago-mediastínica.
( M. avium ?? )
La rifabutina és un inductor del c-p450 i interfereix en el metabolisme de IP, ITINN pel que es deixa TARGA amb Truvada® i raltegravir.
David E. Griffith et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp367-416,2007
TractamentHospital de Mataró
Úlceres esofàgiques en VIH
• Incidència 30-40%, sobretot si CD4 <100 cel/ul.
• Úniques o múltiples.
• Afectació transmural rara → s’associa a micobacteris.
• Diagnòstic etiològic per biòpsia endoscòpica:– Histoimmunopatologia → CMV.– Tincions auramina o z-n i cultius.– Biologia molecular PCR: CMV, VHS, M.tuberculosis.
Ruwini de silva et al, Radiology 1990; 175: 449-453.
Hospital de Mataró
Causes de fístules esofàgiques
•Pacient immunocompetent:•Complicació funduplicatura.•Carcinoma.•Úlceres de Barret.•Altres causes d’esofagitis
•Pacient amb VIH• Estan fortament associades a micobacteris.• Pacient amb VIH i TBC realitzar FGS i TEGD si odinofàgia o disfagia.
Ruwini de silva et al, Radiology 1990; 175: 449-453.
Hospital de Mataró
Mecanismes d’invasió esofàgica de les micobacteris:
1-Invasió des dels nòduls limfàtics del mediastí.– Fístula esofagomediastínica.– Afectació submucosa abans que mucosa.
2- Ingesta de micobacteris de l’esput. – Candidiasi esofàgica altera la integritat de l’epiteli esofàgic i augmenta la susceptibilitat d’infecció de micobacteris ingerits.
Ruwini de silva et al, Radiology 1990; 175: 449-453.
Hospital de Mataró
Sèrie de 6 pacients amb VIH i símptomes esofàgics amb afectació transmural i evidencia d’infecció per micobacteris
Ruwini de silva et al, Radiology 1990; 175: 449-453.
Hospital de Mataró
Què en sabem del M.avium sp paratuberculosis?
• Micobacteri de l’espècie M. avium complex.
• Hoste-depenent, tot i que pot sobreviure a l’ambient.
• Es pot trobar en molts ambients: aigua, sòl, animals.
• Hoste: animals rumiants, domèstics o salvatges, i alguns no rumiants: toixó, bisó, camells, corbs, cérvols, alze, guineu, primats, conills, rates, porcs, mustela.
Ken Over et al. Critical Reviews in Microbiology; 2011: 37(2): 141-156.
Hospital de Mataró
•Creixement més lent que altres micobacteris.•Gran resistència a altes temperatures (pasteurització).
Grant et al van trobar que l’1,8% de les mostres pasteuritzades comercialitzades al Regne Unit tenien un
cultiu positiu per MAP.•Transmissió a l’home:
- Llet no pasteuritzada o pasteuritzada.- Transmissió directe de l’ambient.- Aigua.
Grant IR et al. Appl Environ Microbiol, 68, 2428–2435.
Hospital de Mataró
Què en sabem del M. avium sp paratuberculosis?
Malaltia de Johne o paratuberculosis• Causat pel Micobacterium avium paratuberculosis.• Afecta animals. Més prevalent en bestiar boví. • Període de latència de 2-4 anys. • 10-15% dels animals colonitzats desenvolupen malaltia. • Transmissió fecal-oral, esperma, intrauterina i llet .• Malaltia crònica inflamatòria granulomatosa gastrointestinal amb limfangitis i limfadenitis locoregional. Més afectació a ili terminal. • Histologia: Lesions granulomatoses amb agregats de macròfags i limfòcits. • Clínica: diarrea crònica, pèrdua de pes, disminució de la producció de llet i mort.
Ken Over et al. Critical Reviews in Microbiology; 2011: 37(2): 141-156.
Hospital de Mataró
Relació entre MAP i la malaltia de Crohn ?Estudis a favor
Hospital de Mataró
• Un 50% de pacients amb M.Crohn i un 22% de pacients amb CU tenien cultius
positius per MAP.
• En el 40% dels granulomes del casos de Crohn es va aillar DNA de MAP.
• S’ha observat progressió a malaltia de Johne en cabres infectades amb MAP
extret d’humans amb Crohn.
• La presa de llet pasteuritzada està associada a una reducció del risc de patir M.
de Crohn i la dieta carnívora s’associa a un augment del risc.
Mishima D et al. Proceedings of the National Academy of Sciences USA 1996; 93:9816-9820Ryan P, et al. Methods in Molecular Biology 2002; 193: 205–211Van Kruiningen HJ, et al. A preliminary report. Digestive Diseases and Sciences 1986; 31: 1351–1360.Abubakar I et al. Am J Epidemiol 2007; 165:776– 783.
Bull TJ et al. J Clin Microbiol 2003; 41:2915–2923.Autschbach F. et al. Gut 2005; 54:944–949Greenstein RJ.Lancet Infectious Diseases 2003; 3: 507–514.Schwartz D, et al.Clinical Microbiology and Infection 2000; 6: 303–307.Jones PH, et al. Epidemiol Infect2006;134:49–56.
• Alguns estudis han observat proporcions variables (5-26%)
de MAP en pacients controls.
• Fracàs en tractar MII amb antibiòtics anti-MAP.
Relació entre MAP i la malaltia de Crohn ?Estudis en contra
Hospital de Mataró
En resum….• Infecció VIH.• Úlceres esofàgiques amb fistulització a mediastí
amb biòpsia negativa.• M. avium sp paratuberculosis al BAS i als HC.
MAP com a causant d’úlceres fistulitzades? Crohn esofàgic?
Hospital de Mataró
TEGD un mes després d’iniciar tractamentHospital de Mataró
Estenosi esofàgica residual a terç distal de 7 cm fins unió gastro-esofàgica.
Dieta triturada.Dilatació amb baló.
Hospital de Mataró
Dos mesos després de l’alta presenta candidiasi esofàgica per C.glabrata R-fluconazolàMicafungina iv.
Fibrogastroscòpia als 12 m de tractament
Estenosi distal ulcerada
Hospital de Mataró
Pendent col·locació pròtesi biodegradable
Petites úlceres superficials numulars rodejades de plaques blanquinoses.
Fibrogastroscòpia als 12 m de tractamentHospital de Mataró
Fibrogastroscòpia als 12m de tractamentHospital de Mataró
Úlcera circunferencial amb pseudodiverticle. L’úlcera s' estén de forma tuneliforme 2cm.
l Biòpsia ulceres esofàgiques, cultiu i PCR: negatives
l Hemocultius seriats per micobacteris: negatius.• Auramina i ZN esput: negatiu. • Cultiu Lowensteïn d’esput: negatiu.
l Als 12 mesos de tractament: l CD4: 22 u/l ( 4.2%). l Càrrega viral: 28 còpies log 1.4.
Hospital de Mataró
Tractament fins quan?
Kaplan JE, et al MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:1–52.David E Griphith et al . Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp367-416, 2007
Hospital de Mataró
