Ujian Dhf Grd II-tasia

KASUS UJIAN

SEORANG ANAK DENGAN DHF GRADE II DAN STATUS GIZI BAIK

Pembimbing:

dr. Slamet Widi, Sp.A

dr. Z. Hidayati, Sp.A

dr. Hartono, Sp.A

dr.Lilia Dewiyanti, Sp.A

Disusun Oleh :

Tasia Deastuti (01.209.6031)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014

0

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. MF

Umur : 5 tahun

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Sendang RT/RW 01/02 Bringin Semarang

Bangsal : Parikesit

No. CM : 295466

Masuk RS : 6 Agustus 2014

Nama Ayah : Tn. K

Umur : 36 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : D3

Nama Ibu : Ny. T

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

B. DATA DASAR

1. Anamnesis ( Alloanamnesis )

Alloanamnesis dengan ibu penderita dan Autoanamnesis dengan

pasien, dilakukan pada tanggal 6 Agustus 2014 pukul 13.00 WIB di

ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama : Demam

Keluhan tambahan : Mual, muntah, sakit perut

1

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk rumah sakit :

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, anak mengalami demam

tinggi mendadak, tidak menggigil dan tidak kejang. Demam turun bila

diberikan obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian panas

naik lagi. Batuk dan pilek disangkal. Pasien juga mengeluh mual dan

muntah 3x/hari berisi makanan dan minuman yang dimakan, kira-kira 1/2 gelas belimbing, tidak ada darah. Nafsu makan dan minum mulai

turun.Tidak ada bintik-bintik merah seperti gigitan nyamuk, tidak

mimisan, gusi tidak berdarah. Nyeri sendi disangkal. Berak seperti

biasa, 1x/hari, warna kekuningan, konsistensi normal. Kencing lancar

seperti biasa 3-4 x/hari, warna kuning jernih, jumlah cukup. Riwayat

mudah lebam-lebam jika terkena benturan tidak ada, riwayat

perdarahan yang sulit berhenti tidak ada.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit demam masih tinggi,

pasien masih mengeluh mual dan muntah. Pasien juga mengeluh nyeri

pada ulu hati. Tidak ada bintik-bintik merah seperti gigitan nyamuk,

tidak mimisan, gusi tidak berdarah, buang air besar seperti petis

disangkal. Kencing dalam batas normal seperti biasa.

Empat jam sebelum masuk rumah sakit masih demam, namun

sedikit menurun bila dibandingkan 1 hari sebelumnya, pasien

mengeluh mual, muntah. Anak tidak mau makan dan minum karena

mual. Nyeri pada ulu hati makin meningkat. Muncul bintik merah di

tangan dan kaki, tidak hilang jika ditekan, dan tidak gatal. Tangan dan

kaki hangat, kencing lancar seperti biasa 3-4 x/hari, warna kuning

jernih, jumlah cukup. Karena khawatir orang tua pasien membawa

pasien ke klinik 24 jam dan disarankan untuk dibawa ke RS. Lalu,

orang tua membawa pasien ke IGD RSUD Kota Semarang untuk

mendapatkan penanganan lebih lanjut, oleh dokter IGD pasien

dikatakan sakit demam berdarah dan disarankan untuk rawat inap.

2

Setelah masuk rumah sakit :

Hari Follow Up Tanda – Tanda Vital

Saat

di IGD

demam (+), nyeri ulu hati (+),

mual (+), muntah (+), bab dan bak

dalam batas normal, tangan dan

kaki teraba hangat, pasien tidak

mau makan dan minum

TD : 100/60

N : 120 x/menit, isi dan

tegangan cukup

RR : 24 x/menit

Suhu : 39,10 C (suhu axilla)

Hari ke 1 demam (+) mulai turun, nyeri ulu

hati (+), mual (+), muntah (-), bab

dan bak dalam batas normal,

tangan dan kaki teraba hangat,

pasien mau makan dan minum

TD : 110/70


tegangan cukup

RR : 22 x/menit


Hari ke 2 demam (-), nyeri ulu hati (+),

mual (+), muntah (-), bab dan bak

dalam batas normal, tangan dan

kaki teraba hangat, pasien mau

makan dan minum

TD : 100/60


tegangan cukup

RR : 24 x/menit


Hari ke 3 demam (-), nyeri ulu hati (-), mual

(-), muntah (-), bab dan bak dalam

batas normal, tangan dan kaki

teraba hangat, pasien mau makan

dan minum

TD : 100/65


tegangan cukup

RR : 24 x/menit


.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit demam berdarah sebelumnya disangkal

3

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ada anggota keluarga yang menderita DBD

Tidak ada tetangga yang dirawat di rumah sakit akibat menderita

DBD

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Penyakit Pernah / Tidak Penyakit Pernah / Tidak

Diare Diakui Kejang Disangkal

ISPA Disangkal Typhoid Disangkal

Otitis Disangkal Penyakit darah Disangkal

ISK Disangkal Campak Disangkal

TBC Disangkal Hepatitis A/B Disangkal

Gastritis Disangkal

4

Anak laki - laki lahir dari ibu G2P1A0, hamil 38 minggu, lahir spontan

di rumah bidan, langsung menangis, berat badan lahir 3500 gram,

panjang badan saat lahir ibu tidak ingat, lingkar kepala dan lingkar

dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.

Kesan : neonatus aterm, sesuai umur kehamilan, lahir spontan

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan setiap

bulan sampai usia kehamilan 7 bulan. Setelah > 7 bulan ibu

memeriksakan kehamilan 1x setiap 2 minggu. Selama hamil ibu

mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan, dan tidak pernah

menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil

disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat

tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat–obat yang

diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan bayi dalam

keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan lahir ibu tidak

ingat, lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat.

Berat badan sekarang 21 kg, tinggi badan sekarang 110 cm

Perkembangan :

5

Senyum : 2 bulan

Memiringkan badan : 3 bulan

Tengkurap : 3 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 7 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 12 bulan

Berbicara : 12 bulan

Masuk sekolah TK : 4 tahun

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan

umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI diberikan sejak lahir sampai umur 2 tahun.

Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur

sereal 3 kali sehari.

Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi tim bersama sayur.

Makanan padat : usia 1 tahun hingga sekarang diberikan

makanan masakan rumah 3 kali sehari dengan sayur sop,

kangkung, bayam dan lauk tahu goreng, tempe goreng, ayam,

telur, hati ayam dan ikan ikanan

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Imunisasi :

BCG : Pernah, 1x : usia 1 bulan, scar (+) di lengan kanan

atas

Polio : Pernah, 4x : usia 0, 2, 4, 6 bulan

Hepatitis B : Pernah, 4x : usia 0, 2, 4, 6 bulan

DPT : Pernah, 3x : usia 2, 4, 6 bulan

Campak : Pernah, 1x : usia 9 bulan

6

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan jadwal

imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu pasien mengikuti program Keluarga Berencana

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah penderita bekerja sebagai wiraswasta, dengan penghasilan

±2.000.000/bulan, menanggung 1 istri dan 2 anak. Ibu penderita

adalah seorang ibu rumah tangga . Biaya pengobatan ditanggung oleh

BPJS Non PBI.

Kesan : Sosial ekonomi cukup

Data Keluarga

AYAH IBU

Pernikahan ke I I

Umur saat menikah 36 tahun 32 tahun

Pendidikan terakhir D3 SMA

Keadaan kesehatan/ penyakit Sehat Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : rumah sendiri

Keadaan rumah : rumah dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu

dan 1 kamar mandi. Dinding rumah dari

tembok, berlantaikan keramik beratapkan

genteng. Sumber air minum berasal dari

PAM. Sumber air mandi dan cuci

menggunakan air PAM.

7

Keadaan lingkungan : rumah saling berdampingan dengan tetangga

lainnya. Saluran pembuangan air lancar.

Jarang ada genangan air.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 Agustus 2014, pukul 13.00 WIB di

ruang Parikesit.

Kesan umum :

Compos mentis, kooperaktif, tampak sakit sedang, kesan gizi baik, tampak

tanda perdarahan spontan berupa ptekiae di kaki dan tangan.

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Nadi : 120 x / menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 24 x / menit, reguler

Suhu : 39,1 0C (axilla)

Status Internus

Kepala :Normocephale.

Mata :Oedem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),

Subkonjungtiva bleeding (-) , reflek cahaya langsung dan

tidak langsung (+/+), pupil bulat, isokor (+/+), diameter ±

3mm/3mm.

Hidung : Epistaksis (-/-),sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Telinga : Serumen (-), Discharge (-/-)

Mulut : Perdarahan gusi (-),bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok : T1-T1, hiperemis (-), detritus melebar (-)

Thorax

o Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak melebar, teraba di

ICS V 2 cm medial linea midclavicula

sinistra.

8

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas pinggang: ICS III linea parasternal sinistra

Batas kanan bawah: ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea mid

clavicula sinistra

Kesan : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),

gallop (-)

o Paru-paru

Inspeksi : Simetris dalam keadaan

statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Stem fremitus dextra sama dengan sinistra.

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler diseluruh lapang paru,

rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

o Inspeksi : datar

o Auskultasi : Bising usus (+) normal

o Perkusi : Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-)

o Palpasi : Supel, nyeri tekan pada regio epigastrium (+), defance

muskular (-)

Hepar : dalam batas normal

Lien : dalam batas normal

Genitalia : Laki - Laki

Anorektal : Dalam batas normal

Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

9

Oedem -/- -/-

CRT <2’’ <2’’

Petechie +/+ +/+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Hematologi Hemaglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

6 Agustus Sore 13,6 40.90 % 3500 135000

7 Agustus Pagi 14,2 43,70 % 3700 86000

8 Agustus Pagi 13,8 41.60 % 4100 102000

9 Agustus Pagi 12,6 38,30 % 4800 146000

V. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri :

Status Gizi

• Anak laki - laki usia 5 tahun

• Berat badan : 21 kg

• Tinggi badan : 110 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ):

WAZ = BB – median = 21 – 18,7 = 1,1 (Normal)

SD 2,1

HAZ = TB – median = 110 – 109,9 = 0,02 (Normal)

SD 4,6

WHZ = BB – median = 21 – 18,7 = 1,35 (Normal)

SD 1,7

Kesan : Keadaan gizi anak baik dengan perawakan normal

.

VI. RESUME

10

Telah diperiksa pasien laki - laki dengan usia 5 tahun, berat badan 21 kg

dengan keluhan 3 hari sebelum masuk rumah sakit, anak mengalami

demam tinggi mendadak, tidak menggigil dan tidak kejang. Demam turun

bila diberikan obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian panas

naik lagi. Pasien juga mengeluh mual dan muntah 3x/hari berisi makanan

dan minuman yang dimakan, kira-kira 1/2 gelas belimbing. Nafsu makan

dan minum mulai turun.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit demam masih tinggi, pasien masih

mengeluh mual dan muntah. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati.

Empat jam sebelum masuk rumah sakit masih demam, namun sedikit

menurun bila dibandingkan 1 hari sebelumnya, pasien mengeluh mual,

muntah. Anak tidak mau makan dan minum karena mual. Nyeri pada ulu

hati makin meningkat. Muncul bintik merah di tangan dan kaki, tidak

hilang jika ditekan, dan tidak gatal. Tangan dan kaki hangat, kencing

lancar seperti biasa 3-4 x/hari, warna kuning jernih, jumlah cukup. Karena

khawatir orang tua pasien membawa pasien ke klinik 24 jam dan

disarankan untuk dibawa ke RS. Lalu, orang tua membawa pasien ke IGD

RSUD Kota Semarang untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut, oleh

dokter IGD pasien dikatakan sakit demam berdarah dan disarankan untuk

rawat inap.

Kesan umum :

Compos mentis, tampak sakit sedang, kesan gizi baik, tampak perdarahan

spontan

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Nadi : 120 x / menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 24 x / menit, reguler

Suhu : 39,1 0C (axilla)

Status Internus

11

Mata :Oedem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),

Subkonjungtiva bleeding (-)

Hidung : Epistaksis (-/-)

Mulut : Perdarahan gusi (-),

Thorax

o Jantung : dalam batas normal

o Paru: dalam batas nomal

Abdomen

o Inspeksi : datar

o Auskultasi : Bising usus (+) normal

o Perkusi : Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-)

o Palpasi : Supel, nyeri tekan pada regio epigastrium (+),

defance muskular (-), turgor baik

Hepar : dalam batas normal

Lien : dalam batas normal

Genitalia : Laki - Laki

Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

CRT <2’’ <2’’

Petechie +/+ +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Hematologi Hemaglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

6 Agustus Sore 13,6 40.90 % 3500 135000

7 Agustus Pagi 14,2 43,70 % 3700 86000

8 Agustus Pagi 13,8 41.60 % 4100 102000

9 Agustus Pagi 12,6 38,30 % 4800 146000

12

VII. DIAGNOSIS BANDING

Febris <7 hari :

Demam Berdarah Dengue Grade II

Demam Dengue

ISPA

Demam Cikungunya

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Demam Berdarah Dengue Grade II

Status Gizi Baik

IX. TERAPI

Tx/ : Infus RL (6-7 cc/Kg BB/jam) 147 cc/jam 36 tpm

Monitor TTV tiap jam

Monitor Ht/trombo dalam 6 jam

Perbaikan (5 cc/kgBB/jam) 26 tpm Tidak ada perbaikan52 tpm

(10-15 cc/kgBB/jam)

Perbaikan (3 cc/kgBB/jam) 16 tpm

Stop infus 24-48 jam pasca TTV/HT stabil Tanda vital tidak stabil

diuresis cukup Ht naik

Koloid 20-30cc/kgBB/jam

PO : Paracetamol syr 3 x 2 cth (bila perlu)

Diet :

Tunda diet sementara, bila nyeri epigastrik (-) beri diet lunak

13

Kalori : 1520 kkal/hari

Protein : 34 g/hari

Program :

Evaluasi KU dan TTV

Awasi tanda-tanda shock

Awasi tanda oedem pulmo

Check darah rutin ulang tiap 12 jam

X. PROGNOSA

- Quo ad vitam : Ad bonam

- Quo ad fungsionam : Ad bonam

- Quo ad sanationam : Ad bonam

XI. USULAN

Sediaan apusan darah tepi

Serologi Ig M, Ig G Dengue Blood

Benzidin test

Foto thorax RLD (atas indikasi)

IX. NASEHAT

Jika anak sakit, segera berobat ke Pusat Pelayanan Kesehatan terdekat.

Segera beri obat penurun panas dan kompres air dingin jika anak

mengalami demam.

Menyediakan termometer di rumah.

Membersihkan orang tua untuk mengawasi anak tanda-tanda syok berupa

nafas cepat, nadi cepat, anak gelisah, anak tampak lemas dan sulit

dibangunkan, BAK berkurang, kaki tangan menjadi dingin, kulit lembab.

Segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat jika panas tidak turun.

Menjaga kebersihan lingkungan, dengan membuang sampah pada

tempatnya dan tidak membuang kaleng atau wadah bekas sembarangan

yang nantinya akan menjadi tempat berkembangbiaknya nyamuk.

14

Documents

Ujian Dhf Grd II-tasia