Richesio Sapata Tomokumoro112014003

Nama pembimbing: dr. Mamun, SpAkasus kecilDHF grade II, fase penyembuhan

Identitas pasien

Nama lengkap : An. AZJenis kelamin : laki-lakiTanggal lahir: 7 maret 2014 Suku bangsa : JawaUsia : 1 tahun 1 bulan 10 hariAgama : islamTgl masuk RS : 10 april 2015Alamat : KudusPendidikan: -Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

Identitas orang tuaNama : Tn. DSUmur : 23 tahunSuku Bangsa : JawaPekerjaan : Wiraswasta Agama : IslamAlamat : KudusHubungan dengan Pasien : Ayah kandung

Nama : Ny. RDUmur : 21 tahunSuku Bangsa : JawaPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama : IslamAlamat : KudusHubungan dengan Pasien : Ibu kandung

Anamnesis Diambil dari : Alloanamnesa (ibu pasien) Tanggal :10 april 2015 Jam: 13.00WIB Keluhan Utama: Demam sejak 5 hari SMRSKeluhan Tambahan: Batuk pilek, kotoran hidung berwarna hitam kemerahan, dan bintik-bintik merah di muka kaki dan tangan, mencret

Riwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Dengan suhu kira-kira 39,00C setiap harinya.panas terus menerus. Sebelum panas pasien sempat batuk pilek. Pasien juga mencret 3-4x 1 hari SMRS, konsistensi cair tanpa ampas berwarna kuning.

Pasien sempat keluar darah saat batuk dan terdapat kotoran hidung berwarna merah kehitaman. Selain itu terdapat bintik-bintik merah di kaki, tangan dan muka.di rumah pasien mempunyai sepupu yang terkena DBD. Riawayat kejang (-), asma (-), alergi(-)

Riwayat penyakit dahuluOs tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Biasanya, panas tidak berlangsung berhari-hari dan mudah turun dengan obat.

Riwayat penyakit keluargaIbu pasien mengaku tidak ada keluarga atau orang-orang di sekitar pasien yang menderita demam seperti pasien.

Riwayat sosialKeadaan ekonomi pasien berkecukupan. Ayah pasien seorang pekerja swasta dan ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Hubungan orang tua dengan anak sangat dekat.

Riwayat kehamilanPerawatan antenatal: Di dokter Penyakit kehamilan: Tidak ada

Riwayat kelahiranTempat lahir : (RS BersalinDitolong oleh : (+) DokterPersalinan: SCUsia Kandungan: Cukup bulanBB Lahir : 2,9 KgPanjang Badan Lahir : 48 cmKomplikasi: persalinan tidak maju

Keadaan bayi: Berat badan lahir: 3300 gramPanjang badan lahir: 49 cmLingkar kepala: Tidak diketahuiLangsung menangisTidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejangKelainan bawaan: Tidak ada

Riwayat imunisasiKesan: imunisasi dasar lengkap dilakukan oleh dokter anak di rumah sakit

VAKSINDasar (umur dalam bulan)012469BCG--+---DPT --+++-Polio+-+++-Campak-----+Hepatitis B++--+-

Riwayat nutrisiSusu: Susu formula sejak lahir.Makanan padat:Makanan sekarang:Nafsu makan: Nafsu makan baik 6-8 botol perhariKesan : kualitas kurang, kuantitas baik (Selama sakit)

Riwayat tumbuh kembang2 bulan : os bisa mengangkat kepala5 bulan : os mulai bisa tengkurap6 bulan : os sudah bisa menyebut mama papa8 bulan : os sudah mulai belajar duduk, namun belum bisa duduk dengan kekuatan sendiri12 bulan: os sudah mulai belajar berdiri

Kesan: Tumbuh kembang anak sesuai perkembangan

Pemeriksaan fisikKeadaan umum : os lemas, rewel dan menangis kuatKeasadaran : Compos mentisTanda-tanda vital:Denyut nadi: 120 x/ menitSuhu (axilla): 39,2CLaju nafas: 30 x/menit

Pemeriksaan fisikAntropometriLingkar kepala: 15,5 cmTinggi badan: 90 cm Berat badan: 49 kg

Perhitungan z-score menurut -1SDWAZ = 7,36 SD HAZ = 5,46 SD WHZ = 5,89 SD Kesan : gizi lebih

Pemeriksaan sistematisKepala: NormocephaliMata: Kedudukan simetris, pupil isokor, refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+, mata cekung -/-, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-Telinga: Normotia liang telinga lapang, sekret (-)Hidung: Normosepta, septum deviasi (-), sekret (-)Mulut: bibir sianotik (-), hemoptoe (+) T1-T1 tenang, tidak hiperemis, lidah kotor (-), tremor (-)leher: KGB tidak teraba membesar, kel.tiroid tidak teraba membesar

Pemeriksaan sistematisThorax: retraksi (-), pergerakan dada saat statis dan dinamis simetris (+/+)Paru-paru : sonor, suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)Jantung : iktus cor teraba di sela iga IV midclav kir, BJ I-II murni reg, Gallop (-), Murmur (-)

Pemeriksaan sistematisAbdomen: tampak cembung, timpani, BU (+), lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-). Genitalia: tidak ada keluhanAnus : perianal rash (-)

Pemeriksaan sistematisExtremitas (lengan & tungkai): Tonus: NormotonusMassa: NormalSendi: Bergerak aktifMotorik: +5Sensorik: +Edema (-), sianosis (-), ptekie (+)

Pemeriksaan neurologisRefleks Fisiologis: (+2)Rangsang Meningeal: Kaku kuduk (-), Kernig (-) Brudzinsky (-) , Laseque (-)

Pemeriksaan penunjang

PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalHemoglobin10,4g/dl10,8-12,8Leukosit6,21ribu/ul5,5-15,5Hematokrit32,90%35-47Trombosit166ribu/ul229-553

Resume Anak laki-laki umur 13 bulan, demaqm lima hari SMRS, demam terus-menerus, tidak kejang. Satu hari SMRS os mencret sebanyak empat kali, encer, tidak ada ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah. Batuk-pilek ada sebelum demam, pasien juga sempat batuk keluar darah dan kotoran hidung berwarna merah kehitaman.. Riwayat imunisasi dasar lengkap dan riwayat perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

ResumeKeadaan umum :os gerak aktif, rewel, menangis kuat.Suhu badan : 39,20C HR : 120x/menit, RR: 30x/menit, SaO2 : 99%. BB : 18 kg TB: 90 cm LK : 48 cm.Kesan : gizi lebih. hemoptoe (+), tidak ada lidah kotor, paru dan jantung dalam batas normal, pada abdomen didapat, timpani, BU (+), hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-). Tidak ada perianal rash. ptekie (+) dimuka, kaki dan tangan, nadi kuat.

ResumePada pemeriksaan penunjang didapatkan:

PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalHemoglobin10,4g/dl10,8-12,8Leukosit6,21ribu/ul5,5-15,5Hematokrit32,9%35-47Trombosit166ribu/ul229-553

Diagnosis deferensialDemam Berdarah Dengue Derajat llDemam TifoidDemam Chikungunya

Diagnosis kerjaDemam Berdarah Dengue derajat II

Pemeriksaan anjuranPemeriksaan darah rutin setiap pagiFoto polos thorax RLDSerologi Dengue (IgM dan IgG)Tes widal atau IgM Salmonella

PenatalaksanaanNon-Medika mentosa:Tirah baringTerapi rehidrasi dengan ringer laktatHitung kebutuhan cairan per 24 jam : (BB 18 kg)10 kg x 100 cc = 1000 cc8 kg x 50 cc = 400 ccDehidrasi ringan sedang : 1400 cc + (1400 x 15%) = 1610 ccDengan hipertermi kenaikan 20C (+ 25%) = 1610 cc + (1400 x 25%) = 1960 ~ 2000 ccKebutuhan cairan = 2000 cc per 24 jam ~ 30 tetes per menit

Monitor tanda-tanda vital tiap 6 jamMonitor tanda klinis setiap hari: tanda syok, palpasi hati, tanda perdarahanMonitor laboratorium: kadar hematokrit dan trombosit setiap pagiMakan diet lunak tinggi kalori tinggi proteinMinum cairan berupa teh manis, jus buah, sirup, susu, selain air putih.

PenatalaksanaanMedikamentosaParacetamol 10-15 mg/kgBB/kali 3 x 200 mg per hari per oral (sirup atau puyer)Dexamethasone 0,08-0,3 mg/kgBB/hari 3 x 0,6 mg per hariCeftazidime 30-100 mg/kgBB/hari 3 x 500 mg per hari

EdukasiMenjelaskan kepada keluarga mengenai gambaran penyakit (fase demam, fase kritis, dan fase penyembuhan) yang diderita dan perjalanan penyakit ini.Berupaya memenuhi kebutuhan minum pasien agar tidak kekurangan cairanPemberantasan sarang nyamuk dengan 3M (menguras, mengubur, menutup), Menggunakan repelenMelaporkan jika ada tanda-tanda shock (akral dingin,pernafasan cepat, pucat anak menjadi lemas.

PrognosisAd vitam: ad bonamAd fungsionam: ad bonamAd sanationam: ad bonam

Terima kasih