UDK 159.9+616.89 YUISSN 0351-2665 · AKAD. PROF. DR VLADETA JEROTIĆ PRIKAZ KNJIGE / BOOK REVIEW Miroslava Jašović-Gašić, Ivana Timotijević, Sanja Totić Poznanović, Janko Samardžić

UDK 159.9+616.89 www.engrami.rs YUISSN 0351-2665

2V

olum

e 40

• Be

ogra

d, ju

l - d

ecem

bar 2

018.

Časopis ENGRAMI izlazi dva puta godišnje. • Rešenjem Sekretarijata za kulturu SRS broj 413-124/80-2a časopis ENGRAMI je proizvod iz čl. 36, st. 1, tačka 7, Zakona o oporezivanju proizvoda i usluga u prometu za koji se ne plaća porez na promet proizvoda. • IZDAVAČ / PUBLISHED BY: KLINIKA ZA PSIHIJATRIJU KLINIČKOG CENTRA SRBIJE I UDRUŽENJE PSIHIJATARA SRBIJE; THE CLINIC FOR PSYCHIATRY CLINICAL CENTRE OF SERBIA AND SERBIAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION • ADRESA UREDNIŠTVA / ADDRESS OF EDITORIAL BOARD: ENGRAMI, Klinika za psihijatriju KCS, Pasterova 2, 11000 Beograd, E-mail: [email protected] • časopis ENGRAMI je referisan u SCIndeks bazi (Srpski nacionalni citatni indeks); Journal ENGRAMI is listed in SCIndeks (Serbian national citation index) • štampa Pozitiv print • Copyright © 2018 ENGRAMI. Sva prava zaštićena.

ČASOPIS ZA KLINIČKU PSIHIJATRIJU,PSIHOLOGIJU I GRANIČNE DISCIPLINE

JOURNAL FOR CLINICAL PSYCHIATRY,PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Časopis ENGRAMI osnovao je prof. dr Dimitrije P. Milovanović 1979.

Glavni i odgovorni urednik / Editor in chiefSRĐAN D. MILOVANOVIĆ

Zamenik glavnog i odgovornog urednikaSupplement editor in chiefMILAN B. LATAS

Pomoćnici urednika / Associate editorsMAJA PANTOVIĆ STEFANOVIĆ BOJANA DUNJIĆ KOSTIĆ SRETEN VIĆENTIĆ NIKOLA LALOVIĆ

Tehnički urednik / Technical editorMARIJA JEREMIĆ

Uređivački odbor / Editorial boardALEKSANDAR JOVANOVIĆALEKSANDAR DAMJANOVIĆŽELJKO ŠPIRIĆDRAGAN PAVLOVIĆPETAR NASTASIĆDEJAN LALOVIĆNAĐA MARIĆOLIVERA VUKOVIĆMAJA IVKOVIĆOLIVERA ŽIKIĆSRĐA ZLOPAŠAJASMINA BARIŠIĆDRAGANA DUIŠINVLADIMIR JANJIĆSVETLANA JOVANOVIĆMIRJANA DIVAC JOVANOVIĆBORJANKA BATINIĆČEDO MILJEVIĆ

Izdavački savet / Consulting boardLJUBIŠA RAKIĆMIROSLAV ANTONIJEVIĆMIRKO PEJOVIĆJOVAN MARIĆMIROSLAVA JAŠOVIĆ GAŠIĆSLAVICA ĐUKIĆ DEJANOVIĆDUŠICA LEČIĆ TOŠEVSKIVLADIMIR KOSTIĆRATOMIR LISULOV GORAN MIHAJLOVIĆ

Internacionalni redakcioni odborInternational editorial boardN. SARTORIUS (Geneve)P. GASNER (Budapest)D. SVRAKIĆ (St. Louis)G. MILAVIĆ (London)V. STARČEVIĆ (Sydney)M. JAKOVLJEVIĆ (Zagreb)D. KARLOVIĆ (Zagreb)S. LOGA (Sarajevo)A. NOVOTNI (Skopje)L. INJAC (Podgorica)A. TOMČUK (Kotor)A. MIHAJLOVIĆ (Chicago)N. TRAJANOVIĆ (Toronto)

Sekretar / SecretaryDRAGANA JOVANOVIĆ

Lektor / LectorSONJA ĐURIĆIRENA ŽNIDARŠIČ TRBOJEVIĆ

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

3

SADRŽAJ / CONTENTSORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES

Ljiljana B. Simonović GrujićPSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF ADOLESCENTS FROMFUNCTIONAL AND DYSFUNCTIONAL FAMILIES: FATHERS' ALCOHOLISMPSIHOLOŠKE KARAKTERISTIKE ADOLESCENATA IZ FUNKCIONALNIHI DISFUNKCIONALNIH PORODICA SA OČEVIMA ALKOHOLIČARIMA

Tatjana SubotićIMPLICITNE TEORIJE NORMALNOSTI PROFESIONALACAIZ OBLASTI MENTALNOG ZDRAVLJAIMPLICIT THEORIES OF SANITY IN MENTAL HEALTH PROFFESIONALS

REVIJALNI RADOVI / REVIEW ARTICLES

Roberto Grujičić, Milica Pejović-Milvančević, Čedo MiljevićDEPRESIJA OD DETINJSTVA DO ODRASLOG DOBA - ŠTA JE IZAZIVA, A ŠTA ODRŽAVA?TRANSITION OF DEPRESSION FROM CHILDHOOD TO ADULTHOOD -WHAT CAUSES IT?

Dragana Duišin, Jasmina Barišić, Srđan Milovanović, Marta Bižić, Miroslav L. ĐorđevićNEUROBIOLOŠKE OSNOVE RODNE DISFORIJE - AKTUELNI HIPOTETIČKI MODELINEUROBIOLOGICAL BASIS OF GENDER DYSPHORIA – ACTUAL HYPOTHETICAL MODELS

AKTUELNE TEME / CURRENT TOPICS

Janko Samardžić, Janko Zeković, Aleksandar Stevanović, Jasna Jančić, Ivan Dimitrijević(ZLO)UPOTREBA I ADIKTIVNI POTENCIJAL BENZODIAZEPINA:ANALIZA POTROŠNJE U SRBIJI U PERIODU 2014–2016BENZODIAZEPINE (AB)USE AND ADDICTIVE POTENTIAL:ANALYSES OF CONSUMPTION IN SERBIA FOR THE PERIOD 2014-2016

IN MEMORIAM

AKAD. PROF. DR VLADETA JEROTIĆ

PRIKAZ KNJIGE / BOOK REVIEW

Miroslava Jašović-Gašić, Ivana Timotijević, Sanja Totić Poznanović, Janko SamardžićFARMAKOTERAPIJA U PSIHIJATRIJI

UPUTSTVO AUTORIMAINSTRUCTIONS FOR AUTHORS

04

14

2432

40

53

54

65

73

82

86

92

96

104

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

4

Summary

Introduction. Growing up in dys-functional alcoholic families is associat-ed with the psychosocial development of children. Furthermore, family alcohol-ism rarely occurs without many forms of violence and aggression in the home. Family alcoholism is associated with mental health and parenting problems, and children experience a wide variety of long-term social adjustment and emo-tional difficulties, including behavioral problems.

Objective. The aim of the study is to determine whether growing up in a dysfunctional family, caused by father's alcoholism, is related to the achieved psychological maturity, achievement at school, internalizing, externalizing and behavioral problems and specific psycho-logical characteristics of the adolescents (COAs) in comparison to the psychologi-cal characteristics of the adolescents from functional, non-alcoholic families (non-COAs).

Secondary School "Bora Stanković" Vranje, Serbia

UDK: 617.836.1

PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF ADOLESCENTS FROM FUNCTIONAL AND DYSFUNCTIONAL FAMILIES WITH FATHERS' ALCOHOLISM

Ljiljana B. Simonović Grujić

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

5

Method. The study was evaluated 691 adolescent, aged 14-19 years, who were divided into two groups: experi-mental group included 397 participants from families with alcoholism and con-trol group included 294 participants from functional families where no alcoholism or any other type of mental disorders of parents were set up. Based on treatment alcoholism the experimental group di-vided into two sub-samples: 142 respon-dents from families with treated alcohol-ism, and 255 participants from untreated alcoholism families. For screening of the conative functions of the personality, was used the battery of Conative Personali-ty Dimensions (CON-6), Psychological Maturity is measured by the Scale Latent Maturity (SLM), Psychosocial dimen-sions were tested by Questionnaire for psychosocial characteristics of adoles-cents and family (CPRS-R), whereas in-tellectual abilities were examined by Test reasoning characters (TRL). Canonical discriminate analysis was used in order to determine the differences in psycho-logical characteristics of the personality of adolescents from alcoholic and non-al-coholic families.

Results. The study obtained statis-tically significant difference between psychological characteristics of adoles-cents from alcoholics and non-alcoholics families. The specific psychological char-acteristics of the adolescents from alco-holic family are: a lower level of mature personality development, reduced coop-

eration, expression of aggressive and dis-sociative reactions. The adolescents from families with treated alcoholic family members have expressed: truancy, con-flicts with peers, suicide behavior, run-ning away from home, activity disorders in comparison to the peers from families with untreated alcoholism. Growing up in dysfunctional alcoholic family systems is associated with the formation of a spe-cific psychological functioning with ex-ternalizing, internalizing and behavioral problems.

Conclusions. The current study sug-gests that growing up in a dysfunctional alcoholic family is associated with the de-velopment of specific personality charac-teristics of adolescent, in comparison to non-COAs peers.

Key words: dysfunctional, family, psychological, adolescents, alcoholism

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

6

INTRODUCTION

Dysfunction of family system is es-tablished by family disturbance diagno-sis. In the classification of mental and behavioral disorders of the World Health Organization (ICD X) alcoholism and domestic consequences of alcoholism are defined in F 10, a group of disorders dependence and alcohol abuse, and F-90 -F98-emotional and behavioral disor-ders in childhood and adolescence of children from dysfunctional families[1,2].

The theoretical and conceptual basis of the research is a family system theo-ry, which defines an alcoholic family as a dysfunctional system, caused by dys-function of a sub-system- an alcoholic, in which multiply damaged spouse dif-ferentiation leads to the impossibility of developing differentiation in children growing up in these families[3]. Dysfunc-tion of certain alcoholic family system is enhanced by the presence of some other psychiatric diagnoses of parents. In ad-dition to alcoholism or alcohol abuse, at 37% of alcoholics is determined the existence of the psychology deceases[4]. The present psychopathology of alco-holic father was later observed in the behavior of their children[5].

Growing up in a dysfunctional alco-holic system disrupts the psychosocial development of children from these families, causing the formation of active, externalized, and passive, internalized symptoms[6, 7].

Results of research on the conse-quences of growing up in alcoholic families indicate that the externalized symptoms in children and adolescents are associated with parental diagnosis, especially with antisocial personality disorder and the presence of a high lev-el of stress in the family: aggression[8], impulsive behavior, ADHD, attention deficit disorder and behavior, ODD-at-tention deficit disorder / hyperactivity disorder, CD-authority issues[9, 10], dis-orders of habits (thumb sucking, night terrors), aggressiveness, impulsivity[11], hyperactivity, bulimia and delinquent behavior[12, 13].

Internalized symptoms of children and young people from alcoholic fami-lies are: depression, anxiety, hypersensi-tivity, learned helplessness and fear and acute condition[7, 13-15].

Growing up in alcoholic families with various forms of violence influences the development of expressed symptoms of post-traumatic stress disorder, due to the presence of children to murders, suicides or fights parents. Further devel-opment of posttraumatic symptomatol-ogy[16], in young leads to the appearance of: depression, suicidality[17], anxiety, drug addiction, delinquency and somat-ic problems[15, 18].

Children of alcoholics (COAs) re-ported poorer school performance, a higher substance use(cigarettes, mar-ijuana, drinking), and more mental health difficulties (emotional symptoms,

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

7

conduct problems, suicidal tendencies, marital disorder[18, 19].

In forming a sense of identity, youth from alcoholic family have a very low self-esteem, feelings of inadequacy, in-feriority, lower socialization, individu-alization and emotional maturity[20, 21]. Lack of inadequate identification mod-els for boys, from alcoholic families, has resulted in difficulties in the construc-tion of sexual roles[22].

For young people from alcoholic families, it has been established 2-10 times greater risk for alcoholism and other forms of addiction (cigarettes, marijuana), in relation to young people from non-alcoholic families[7, 8, 11, 23, 24].

Emotional problems, attention dis-order problems, and relations to au-thority of youth from alcoholic families are accompanied by difficulties in in-tellectual development and emphasized school problems[25, 26].

Children of alcoholics, who have normal intelligence, at school age, they have less opportunity to pay attention, difficulty in monitoring guidelines and establishing relations[27].

The specificity of the psychological profiles of young people from alcohol-ic families has led some researchers to propose the introduction of the concept of ”children in risk", because it is pos-sible to predict the emotional, intellec-tual and social problems in childhood, youthful and mature age[28].

OBJECTIVE

The aim of the study is to determine whether growing up in a dysfunctional family, caused by father's alcoholism, is related to the achieved psychological maturity, achievement at school, inter-nalizing, externalizing and behavioral problems and specific psychological structure of the adolescents from such a family, which is different from the per-sonality profile of the non-COAs peers. The practical aim of the study will be seen in the possibility of application of preventive mental hygiene, counseling and therapeutic measures, so as to mit-igate the negative impact of a dysfunc-tional family on the personality’s psy-chosocial development.

METHOD

The sample and procedureThe study was conducted on a sample

of 691 test subjects, aged 14-19 (M=17.2, SD=1.23). The control group consist-ed of 294 (43%) adolescents from the Secondary School in Vranje, who were divided on the basis of a preliminary re-search combination type questionnaire, which classified those test subjects in whose families there was no record of parental alcoholism or any other psy-chopathology. The experimental group consisted of a sample of 397 (57%) par-ticipants, who were divided into two sub-samples: E1=142 (39%) adolescents

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

8

from the families whose parents were patients or hospitalized in a psychiatric hospital and Institute for Mental Health in Vranje, Public Health Department of Clinical Center Niš and the Hospital for addictions in Belgrade, and E2= 255 (61%) adolescents from the families with untreated alcoholism, who were catego-rized by the Questionnaire for determin-ing psychological and social pathology of family members – Revised Conners Par-ent Rating Scale (CPRS-R)[29]. There were no differences between the groups by the age (t (198) =-1.09, non-significant). The testing was conducted by psychol-ogists and specialist teachers, who did therapeutic work with the parents and the adolescent or the adolescent only. The testing was done with prior per-mission of the directors of these institu-tions and consent of the parents and/or the adolescents. The survey was anon-ymous. Testing total test material took 1.5 to 2 hours. To test the Test of Rea-soning Images (TRL)[30], a test of gener-al intelligence, was prescribed to last 30 minutes, with specific instructions, SLM (Scale of Latent Maturity)[31] and KON-6 (Test Conative Functioning Personali-ty[32]. was filled by the test subjects in 30 minutes, while answering the Question-naire for self-assessment of family rela-tionships and psychosocial development (CPRS-R) lasted up to 15 minutes. The survey was conducted during the period from 2007 to 2011.

The study examined the differences in the profile of the personality of the adolescents from the functional and dysfunctional alcoholic family in the following scope: general intellectual ability, the results obtained on TRL-Test of reasoning characters[29]. It con-tains 45 items. In this study, reliability estimates for the scores were very high α= .96. Latent maturity, measured by the Scale of Latent Maturity with five sub-scales: cooperation with people, trust in people, selflessness, frustration tolerance, attitude toward the future[30]. It contains 133 items. In this study, re-liability estimates for the scores were α= .92. Conative dimensions, measured by the KON-6Conative Personality Di-mensions, are: reaction activity-intro-version/extroversion, psychosomatic reactions, anxiety-defense reactions, aggressive-response attacks, dissociative reactions, integrative reaction-social adaptation[31]. It contains 180 items. In this study, reliability estimates for the scores were α= .96. The Revised Con-ners Parent Rating Scale (CPRS-R), measured attitude towards school (aca-demic achievement, absenteeism, teach-ing, respect for school rules of behav-ior, attention problems, lack of interest in school); problems and psychosocial development (drinking problem and drunkenness, hyperactive behavior, ly-ing, phobias, stubbornness, drug abuse, running away from home, suicide be-havior)[32]. It contains 42 items. In this

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

9

study, reliability estimates for the scores were very high α= .94.

Data analysis was performed us-ing the software package SPSS version 11.5. The results are presented by us-ing the method of statistical inference: canonical discriminated analysis. The significance of differences was assessed by: Box’s Test of Equality of Covariance Matrices, Chi-square test and One-Way ANOVA. The level of statistical signifi-cance is less than 1% (p <0.001) and 5% (p <0.05).

RESULTS

To determine the existence or non-existence, the difference between the sub-samples, compared to the test-ed characteristics is determined by the canonical discriminated analysis (Table 1). Two discriminated functions were obtained. Based on Chi-square test of significance, we can conclude that the sub-samples in the study are signifi-cantly different, statistically speaking (p <0.001), in the personality’s profile. Between the samples of the adolescents from families with treated / untreated alcoholism family and the adolescents from non-alcoholic families, there are significant differences in the studied characteristics, containing discrimina-tive function: association with humans, frustration tolerance, trust in people, selflessness, attitude towards the future, the maturity of personality, psychoso-

matic reactions, anxiety, aggression, dissociative reactions, integrative reac-tions, success in school, absences from school which were justified, drinking alcohol and drunkenness, problems of paying attention, disinterested students, hyperactivity, lying, phobias, obstinacy, conflicts with peers, drug abuse, pun-ishment in school, running away from home and suicide behavior.

We used the Box's M-test for testing the homogeneity of the covariance ma-trix of sub-samples (Table 2). After the Box's M-test has been obtained, it is sta-tistically significant (Box M = 1570.755, p = 0.000) and shows that the covariance matrixes are heterogeneous between the groups, classification of the test subjects on the basis of the obtained functions is performed on the covariance matrix within the groups.

Table 3 shows its distinctive values, the percentage of intergroup variance which refers to the given intrinsic value, i.e., the percentage of the overall dis-criminatory power of a set of variables referring to the given discriminated functions, canonical correlation and the results of testing the significance of the discriminated function (canonical cor-relation) using Bartlett's Hi- square test.

The two discriminated functions have been obtained. Based on the signif-icance of the chi-square test (chi-square = 666.443, p = 0.001 for the first function and the chi-square = 139.336, p = 0.001 for the second function) it was estimat-

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

10

ed that the sub-samples in the study are statistically significantly different in per-sonality profile.

The data in Table 4 shows two dis-criminated functions which were ob-tained.

The first discriminated function builds a stack feature which are strong-ly expressed: latent immaturity (-0.623, p <0.05) and non-cooperation with people (-0.552, p <0.05), medium pre-dominantly aggression (0.459, p <0.05), a system for the coordination of regu-latory functions-dissociative reaction (0.449, p <0.05), obstinacy (0.434, p <0.05), non-social adaptation (0.411, p <0.05), the tendency for psychosomatic reactions (0.398, p <0.05), lack of com-mitment to the future (-0.397, p <05), selfishness (-0.391, p <0.05), anxiety reactions (0.361, p <0.05), the tendency for getting drunk (0.358, p <0.05), lack of trust in people (-0.344, p <0.05), pho-bic reactions to certain stimuli (0.317, p <0.05), attention problems (0.306, p <0.05), propensity for lying (0.281, p <0.05), reduced Frustration tolerance (-0.279, p <0.05), tendency for drinking (0.270, p <0.05 ), hyperactive behavior (0.264, p <0.05), lower success at school (-0.264, p <0.05), punishment in school for disrespecting the rules of conduct (0.263, p <0.05), mildly expressed: lack of interest in school (0.189, p <0.05) and tasting drugs(0.106, p <0.05).

The second discriminated func-tion is made of the following: irregular

attendance (-0.388, p <0.05), poor-ly expressed confrontation with peers (-0.212, p <0.05), the propensity to run away from home (-0.282, p <0.05) and suicide behavior (-0.258, p <0.05), activ-ity disorder (-0.082, p <0.05).

Table 5 presents the group centroids.The adolescents from non-alcoholic

families have the greatest negative group average for the first discriminated func-tion (-1.62) and a low average for the second discriminated function (0.038).

The adolescents from families with untreated alcoholism have a higher group average for the first discriminated function (0.966) and mean average for the second group discriminated func-tion (0.457).

The adolescents from families with treated alcoholism have the greatest negative group average for the second discriminated function (-0.898). At ado-lescents from families with treated alco-holism a high group average is received for the first discriminated function (0.794), slightly lower than the average the adolescents from families with un-treated alcoholism (0.966).

Table 6 shows the results of patient classification in the obtained discrimi-native functions.

Based on the results in Table 6, we can conclude that 71.5% of test subjects are correctly classified: 62.9% of adoles-cents from families with untreated alco-holism, 89.7% of the adolescents in the control group and 58.5% of the youth

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

11

from families with treated alcoholism.The results indicate the possibility

of existence of the specific personality profile of the adolescents from alcoholic families and the youth who have grown up in families without alcoholism or other dysfunctional family systems.

By using analysis of variance (ANO-VA) on discriminated functions (Table 7) as dependent variables, we obtained statistically significant differences be-tween samples, in relation to both dis-criminated functions (F = 288.125, p <0.001, F = 22.019, p <0.001).

The data in Table 8 shows the results of Fisher's LSD test about the differences in sub-samples discriminated function.

Fisher's test of least quartered differ-ences shows that the test subjects in con-trol group, the adolescents from non-al-coholic families, have a higher average for the first and the second discriminat-ed functions, compared with the adoles-cents from alcoholic families (families with treated and untreated alcoholism, p <0.001).

The results show that the adolescents from families with untreated alcoholism differ significantly in the second dis-criminated function (p <0.001), com-pared to the adolescents from families with treated alcoholism.

This data explores associations be-tween the growing up in alcoholic dys-functional families with the specific cognitive, emotional, social, behavioral functioning and psychological char-

acteristics of the adolescents which is opposed to the psychological character-istics of the adolescents from non-alco-holic families.

DICSUSSION

On the first discriminated function the greatest negative group average have adolescents from non-alcoholic fami-ly. It can be concluded that adolescents from non-alcoholic families have a pre-dominance of mature behavior, achieved identity and integrity of the person, the need for cooperation and selfless help-ing to other people, achieved control of aggressive and anxious reactions (offense and defense), coordination of conative and cognitive processes (reg-ulator of integrative reaction), which is expressed in socially adapted behav-ior. In relationships with people, young from non-alcoholic families express trust, honesty and moderate obstinacy. In setting and meeting school goals and commitments, young from non-alco-holic families have expressed: the ability of paying attention, orientation towards the future and the desire to progress to a personal and professional level; han-dling of failure, respect of school rules of conduct, which are accompanied by the showing an interest for school and school achievement.

Adolescents from non-alcoholic families do not have expressed phobias, psychosomatic reactions, hyperactive

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

12

behavior, the tendency to try drugs and drinking. The obtained results of the low average of the second discriminat-ed function from non-alcoholic families indicate that adolescents from non-al-coholic families are less absent from school, they have fewer conflicts with peers, the lesser number of the penalties imposed, or activity disorders, as well as suicide attempts or running away from the parental homes.

Adolescents from families with un-treated alcoholism have a higher group average on the first discriminated func-tion. It can be concluded that these are adolescents who have: mature attitude with occasional regressions, lack of co-operation, trust and selfless desire to help other people. Expressed aggres-sive[6, 18, 33], psychosomatic[34], anxiety and phobic reactions[35], hinder the co-ordination and integration of regulatory functions, weakening the ability of so-cial adaptation[36]. Obstinacy, hyperac-tive behavior[33, 37], and a lower level of tolerance are bringing adolescents from alcoholic families to solve problems by excessive use of alcohol and drugs[38]. Problems in sustaining attention[39], lack of interest in school, lack of respect for school rules[40] lead adolescents from families with untreated alcoholism to lower achievement in education, or to be less oriented to the future and planning to accomplish their life goals both in personal and professional. The obtained middle group average in the second dis-

criminated function (0,457) of adoles-cents from families with untreated alco-holism leads to the conclusion that the adolescents of this sub-sample tend to: conflicts with peers[13, 26], truancy, run-ning away from home[6, 7, 23], suicide at-tempts[41], depression and posttraumatic stress symptoms[42].

Adolescents from families with treat-ed alcoholism have the greatest negative group average in the second discrim-inated function (-0.898). Compared with adolescents from families with un-treated alcoholism and non-alcoholic families, adolescents from families with treated alcoholism, have the highest ab-senteeism from school, often conflicts with peers[13] and the tendency to solve problems by suicide attempts[15-18], or by running away from home, or by depres-sive or hypo-manic behavior[6,7,11-15].

Expression of these personality di-mensions indicates that the families of alcoholic with treated alcoholism are alcohol-specific[5], because due to the strong dysfunctionality of all parts of family systems, they are often going for treatment. The increased tendency of adolescents towards abandoning fami-lies with treated alcoholism is a reaction to the size of expressed family system disorder, caused by parent’s alcoholism and pressure of family members to his medical treatment[13]. It is obtained high group percentage at the first discrimi-nated function at adolescents from fam-ilies with treated alcoholism, which is a

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

13

slightly lower than the percentage of ad-olescents from families with untreated alcoholism.

It can be concluded that adolescents from families with treated alcoholism, people with: immature behavior, lack of cooperation and trust in people. In cognitive functioning there are moder-ately significant changes in the regula-tion of the controller of defense[7, 10, 11, 14], assault[8-10], bodily reaction[19, 23], which disrupts the coordination, integration and social adaptation[6, 7, 21]. Propensity for lying, stubbornness, hyperactive[8] and intolerant behavior, leading to non-compliance with school rules[26, 27], frequent imposition of educational and disciplinary measures, alcohol and drug abuse[11, 18, 24].

The prominent attention problems and a lack of interest in school lead to poorer success[27] in learning and less orientation to the future[26, 27]. Tendency to abulic, depressed or hypomanic be-havior was present in a small number of adolescents from families with treated alcoholism.

Based on the results in, we can con-clude that 62.9% of adolescents from families with untreated alcoholism, 89.7% of adolescents in the control group and 58.5% of adolescents from families with treated alcoholism are cor-rectly classified. The results indicate the possibility of the existence of specific psychological characteristics of adoles-cents from alcoholic families[43], as op-

posed to the psychological characteris-tics of adolescents, who have grown up in families without alcoholism or other dysfunctional family systems.

This data have demonstrated the associations between parental alcohol-ism and personality subtypes of adoles-cents-COAs, compared to the psycho-logical characteristics of the adolescents from functional non-alcoholic families.

CONCLUSION

Research suggests that growing up in a dysfunctional alcoholic family system, which damages multiple basic dimen-sions, communication and cohesion between subsystems and the exercise of parental roles, is associated with ac-ademic, cognitive, social, emotional, and behavioral problems, and specific psychological characteristics of adoles-cents in relation to the psychological characteristics of the adolescents from functional non-alcoholic families. The psychological characteristics of ado-lescents from alcoholic family consist of: lower level of development of a ma-ture personality, reduced cooperation with people, expressed aggressive and dissociative reactions. The adolescents from families with treated alcoholism and from alcohol-specific families have more pronounced: truancy, conflicts with peers, suicide behavior, running away from home and disorder activity as opposed to the adolescents from fami-

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

14

lies with untreated alcoholism, which indicates the impact of dysfunctional family systems in the formation of per-manent and negative changes in some psychological characteristics.

Growing up in a dysfunctional alco-holic family is accompanied by contin-uous exposure to negative, stressful and traumatic experiences, which is associ-ated with intensified reactions of attack and defense, but also a weak potential for integrative functions, the forma-tion of maturity and focus on the future achievements. The data illustrated that children and adolescents from alcoholic families represented a category of risk population for developing addiction as well as other mental disorders, which is why their early identification was neces-sary along with the need for introducing mental-hygienic and psychotherapeutic measures in working with them so as to prevent or reduce the negative conse-quences of growing up in dysfunctional family systems.

Kratak sadržaj

Uvod. Odrastanje u disfunkcional-nim alkoholičarskim porodicama je povezano sa psihosocijalnim razvojem dece. Porodični alkoholizam se retko ispoljava bez nekog oblika nasilja i agre-sije. Porodični alkoholizam je povezan sa poremećajima mentalnog zdravlja i poremećajima roditeljstva, i iskustvom dece koje ima široki spektar dugoročnih teškoća u emocionalnom i socijalnom prilagođavanju, uključujući i probleme ponašanja

PSIHOLOŠKEKARAKTERISTIKE ADOLESCENATA IZ FUNKCIONALNIH I DISFUNKCIONALNIH PORODICASA OČEVIMAALKOHOLIČARIMA


Gimnazija "Bora Stanković" Vranje, Srbija

UDK: 617.836.1

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

15

Cilj. Cilj istraživanja je da odredi po-vezanost odrastanja u disfunkcionalnoj porodici, izazvano očevim alkoholiz-mom, sa postignućem psihološke zre-losti, školskim uspehom, internalizova-nim, eksternalizovanim i problemima u ponašanju i specifičnih psiholoških karakteristika adolescenata (dece alko-holičara) u poređenju sa psihološkim karakteristikama adolescenata iz funk-cionalnih, nealkoholičarskih porodica (deca nealkoholičara).

Metod. Istraživanje je rađeno na uzorku od 691 adolescenta, starosti od 14-19 godina, koji je podeljen u dve grupe: eksperimentalne grupe - 397 adolescenata iz porodica sa alkoholiz-mom i kontrolne grupe 294 ispitanika iz funkcionalnih porodica u kojima nema alkoholizma ili nekog drugog mental-nog poremećaja roditelja. Na osnovu tretiranja alkoholizma, eksperimentalna grupa je podeljena u dva poduzorka: 142 adolescenta iz porodica sa lečenim i 255 adolescenata iz porodica sa nelečenim alkoholizmom. Za ispitivanje konativ-nog funkcionisanja ličnosti korišćena je baterija Kibernetički model konativnih dimenzija ličnosti (KON-6), psihološ-ka zrelost je merena Skalom latentne zrelosti (SLZ), Upitnikom za ispitivanje psihosocijalnih karakteristika mladih i porodice (CPRS-R) je ispitivani uspeh i ponašanje u školi i psihosocijalni razvoj, i opšteintelektualne sposobnosti su me-rene Testom rezonovanja likova (TRL). Kanoničkom diskriminativnom anali-

zom je ispitivana razlika između psiho-loških karakteristika ličnosti adolescena-ta iz alkoholičarskih i nealkoholičarskih porodica.

Rezultati. Studija je utvrdila posto-janje statistički značajne razlike između psiholoških karakteristika adolescenata iz alkoholičarskih i nealkoholičarskih porodica. Specifične psihološke karak-teristike adolescenata iz alkoholičarskih porodica su: niski nivo psihološkog ra-zvoja zrelosti ličnosti, smanjena saradnja sa ljudima, agresivne i disocijativne reak-cije. Kod adolescenta iz porodica sa leče-nim porodičnim alkoholizmom izraženo je: besposličenje, sukob sa vršnjacima, suicidalno ponašanje, bežanje od kuće, poremećaji afektiviteta (hipomanično i abulično ponašanje), u poređenju sa adolescentima iz porodica sa nelečenim alkoholizmom. Odrastanje u disfunkci-onalnom alkoholičarskom porodičnom sistemu je povezano sa formiranjem specifičnog psihološkog funkcionisanja, internalizovanim, eksternalizovanim i bihevioralnim problemima.

Zaključci. Studija ukazuje na pove-zanost odrastanja u disfunkcionalnoj alkoholičarskoj porodici sa razvojem specifičnih psiholoških karakteristika adolescenata, u poređenju sa njihovim vršnjacima iz nealkoholičarskih poro-dica.

Ključne reči: disfunkcionalna, porodica, psihološko, adolescenti, alkoholizam

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

16

APPENDIX

Psychological characteristics Wilks Lambda F df1 df2

Cooperation .685 136.410 2 594 .000***

Frustration tolerance .897 34.227 2 594 .000***

Trust in people .842 55.615 2 594 .000***

Selflessness .815 67.246 2 594 .000***

Attitude towards the future .811 69.111 2 594 .000***

Maturity .635 170.381 2 594 .000***

Activity reactions .991 2.622 2 594 .000***

Psychosomatic reactions .794 76.916 2 594 .000***

Anxiety reactions .832 60.066 2 594 .000***

Aggressive Reactions .762 92.551 2 594 .000***

Dissociative reactions .752 97.899 2 594 .000***

Integrative reactions .777 85.465 2 594 .000***

Success in school .905 31.190 2 594 .000***

Justified absence from school .814 67.801 2 594 .000***

Drinking problem .889 37.073 2 594 .000***

Drunkenness .836 58.367 2 594 .000***

Problems of paying attention .877 41.511 2 594 .000***

Disinterested students .946 16.807 2 594 .000***

Hyperactivity .906 30.709 2 594 .000***

Lying .892 35.886 2 594 .000***

Phobias .869 44.584 2 594 .000***

Obstinacy .777 85.434 2 594 .000***

Conflict with peers .928 23.208 2 594 .000***

Drug abuse .982 5.591 2 594 .000***

Punishment in school .907 30.596 2 594 .000***

Running away from home .957 13.250 2 594 .000***

Suicide behavior .961 11.940 2 594 .000***

***p<.001

Table 1Tests of Equality of Group Means

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

17

Function Function

Psychological characteristics

1 2 Psychological characteristics

1 2

Maturity -.623* .061 Lying .281* -.121

Cooperation -.552* .188 Frustration tolerance -.279* .000

Aggressive reactions .459* .030 Alcohol drinking .270* .254

Dissociative reactions .449* .343 Hyperactivity .264* .017

Obstinacy .434* .180 Success in school -.264* -.092

Integrative reactions .411* .378 Punishment in school .263* -.048

Psychosomatic reactions .398* .305 Disinterested student .189* -.122

Attitude towards the future -.397* -.001 Drug abuse .106* .089

Selflessness -.391* .037 Justified absencefrom school

.356 -.388*

Anxiety reactions .361* .187

Drunkenness .358* .158 Running away from home .125 -.282*

Trust in people -.344* -.216 Suicide behavior .123 -.258*

Phobias .317* -.080 Conflict with peers .211 .212*

Attention disorder .306* .066 Reactions of activity -.069 -.082*

Box’s M- Test df1 df2 p

1570.755 378 241407.141 .000***

Function Eigen value

% of Variance

% of Cumulative

Canonical correlation

Chi-square df p

1 1.477(a) 84.5 84.5 .772 666.443 54 .000***

2 .271(a) 15.5 100.0 .462 139.336 26 .000***

Table 2 Box with M- Test of Equality of Covariance Matrices

Table 3Canonical discriminated functions, chi-square, and significance

***p<.001

*p <.05

***p<.001

Table 4Structure Matrix

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

18

Functions

Type of Family 1 2

Non-alcoholic family -1.620 .038

Treated alcoholic .966 .457

Untreated alcoholic .794 -.898

Type of Family Non-alcoholic family

Untreated alcoholism

Treated alcoholism

Original f Non-alcoholic family 192 10 12

Untreated alcoholism 20 156 72

Treated alcoholism 15 41 79

% Non-alcoholic family 89.7 4.7 5.6

Untreated alcoholism 8.1 62.9 29.0

Treated alcoholism 11.1 30.4 58.5

Function F df p

1 288.125 2 .000***

2 22.019 2 .000***

***p<.001

Note: The results of classified are in bold.

Table 5Functions of Group Centroids

Table 6Results of classification

Table 7Results of ANOVA

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

19

Table 8 Fisher LSD test

*p<.05 **p<.01 ***p<.001

Group with Higher M Group with Lower M Difference M p

1 Control group Untreated alcoholism 1.943 .000***

Treated alcoholism 1.637 .000***

Treated alcoholism Untreated alcoholism .306 .004**

2 Untreated alcoholism Control group .185 .031*

Treated alcoholism .690 .000***

Control group Treated alcoholism .505 .000***

REFERENCES / REFERENCE:

1. Sartorius N, Kaelber CT, CooperJE, Roper MT, RaeDS, Gulbinat W, UstunTB, Regier DA. Progress toward achieving a common language in psychiatry. Results from the field trial of the clinical guidelines accompanying the WHO classification of mental and behavioral disorders in ICD-10. Archives of general psychiatry1993; 50(2): 115-24. DOI:10.1001/archpsyc.1993.01820140030003.

2. DSM-IV Codes are the classification found in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 2014. https://en.wikipedia.org/wiki/DSM-IV_codes.

3. Pearson MR, D'Lima GM, Kelley ML. Self-regulation as a buffer of the

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

20

relationship between parental alcohol misuse and alcohol-related outcomes in first-year college students. Addictive Behaviors 2011; 36(12): 1309-12. DOI: 10.1016/j.addbeh 2011.07.009.

4. Oscar-Berman M, Valmas MM, Sawyer KS, Ruiz SM, Luhar RB, Gravitz ZR. Profiles of impaired, spared, and recovered neuropsychologic processes in alcoholism. Handb Clin Neurol 2014; 125: 183-210. DOI: 10.1016/B978-0-444-62619-6.00012-4.

5. Winokur G, Rimer J, Reich T. Alcoholism IV: Is there more than one type of alcoholism. Journal Psychology 1997; 118(546): 525-31. DOI: 10.1192/bjp.118. 546. 525.

6. Vail MO, Protinsky H, Prouty A. Samling issues in research on adult children of alcoholics: Adolescence and beyond. Adolescence 2000; 35(137): 113-19. PMID: 10841300.

7. Choi DH, Kim JS, Jung JG, Ryou YL, Kim YS, Uh WC. The role of parental drinking problems in psychological characteristics of high school students. Korean J Fam Med 2013; 34(6): 377-84. DOI: 10.4082/kftm.2013.34.6.377.

8. Fuller BE, Chermack ST, Cruise KA, Kirch E, Fitzgerald HE, Zucker RA. Predictors aggression across three generations among sons of alcoholics:Relationships involving grandparental and parental alcoholism, child aggression, marital aggression and parenting paractices. Journal of Studies on Alcohol 2003; 64(4): 472-83. PMID: 12921189

9. Hussong AM, Huang W, Curran

PJ, Chassin L, Zucker RA. Parent alcoholism impacts the severity and timing of children's externalizing symptoms. Abnormal Child Psycho: An official publication of the International Society for Research in Child and Adolescent Psychopathology 2010; 38(3): 367–80. DOI: 10.1007/s 1082-009-9374-5.

10. Bountress K, Chassin L. Risk for behavior problems in children of parents with substance use disorders. Am J Orthopsychiatry 2015; 85(3): 275-86. DOI: 10.1037/ ort0000063.

11. Kingree JB, Thompson M. Matural help groups, perceived status benefits, and well-being: A test with adult children of alcoholics with personal substance abuse problems. American Journal of Community Psychology 2000; 28(3): 325-42. www.ncbi.nlm.nih.gov › NCBI › Literature › PubMed Central (PMC)

12. Balsa A. Parental problem-drinking and adult children's labor market outcomes. Journal of Human Resourses 2008; 43(2): 454-86. DOI: 10.3368/jhr.43.2.454.

13. Rounsaville D, O'Farrell TJ, Andreas JB, Murphy CM, Murphy MM. Children's exposure to parental conflict after father's treatment for alcoholism. Addict Behav 2014; 39(7): 1168-71. DOI: 10.1016/j.addbeh.2014.03.017.

14. Lease SH. A model of depression in adult children of alcoholics and nonalcoholics. Journal of Counseling and Development 2002; 80(4): 441-51. DOI: 10.1002/j.1556-6678.2002.tb00211.x.

15. Silva RR, Alpert M, Munoz DM, Singh

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

21

S, Matzner F, Dummit S. Stress and vulnerability to posttraumatic stress disorder in children and adolescents. American Journal of Psychiatry 2000; 157: 1229-35. http://dx. DOI. org/10. 1176/appi.ajp. 157.8. 1229.

16. Enlow MB, Blood E, Egeland BJ. Socio demographic risk, developmental competence, and PTSD symptoms in young children exposed to interpersonal trauma in early life. Trauma Stress 2013; 26(6): 686-94.www.ncbi.nlm. nih.gov/ pubmed/ 24490247.

17. Mackrill T, Hesse M. Suicide behavior in parents with alcohol abuse problems and suicide behavior in their offspring-adult offspring and counselor perspectives. Nord J Psychiatry 2012; 66(5): 343-8.www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22283687

18. Serec M, Svab I, Kolšek M, Svab V, Moesgen D, Klein M. Health-related lifestyle, psysical and mental health in children of alcoholic parents. Drug Alcohol Rev 2012; 31(7): 861-70. DOI: 10.1111/j. 1465-3362.2012.00424.x.

19. Obot IS, Anthony JC. Mental health problems in adolescent children of alcohol dependent parents: Epidemiologic research with a nationally representative sample. Journal of Child & Adolescent Substance Abuse 2004; 13(4): 83-96. https:// books. google.rs/books?isbn=1134702736.

20. Jaeger E, Hahn NB, Weinraub M. Attachment in adult daughters of alcoholic fathers. Addition 2000; 95(2): 267-76. DOI: 10.1046/j.1360-0443.2000.95226713.x.

21.SimonovićLj.Emocionalnazrelost

decealkoholičara.Beograd:Zbornik-Zdravstveno ponašanje studentske i srednjoškolske omladine ZZZS 2000; 4(2): 156-60.

22. Watt TT. Marital and cohabiting relationships of adult children of alcoholics: Evidence from National Survey of Families and Households. Journal of Family 2002; 23(2): 246-65. DOI: 10.1177/0192513X02023002004.

23. Cuijpers P, Steunenberg B, Van Straten A. When children of problem drinkers grow old: Does the increased risk of mental disorders persist? Addictive Behaviors 2006; 31(12): 2284-91. DOI:10.1016/j.addbeh.2006.03.003.

24. Hall J. Childhood perceptions of family, social support, parental alcoholism, and later alcohol use among African American college students. Journal of Substance Use 2010; 15(3): 157-65. DOI:10.1111/j.1360-0443.2012.03903.x 4.60.

25. Cservenka A, Herting MM, Nagel BJ. Atypical frontal lobe activity during verbal working memory in youth with a family history of alcoholism. Drug and Alcohol Dependence 2012; 123: 98-104. DOI:10.106/jdrugdcdep.2011.10.021.

26. Miler LS, Wasserman GA, Neugebaurer R, Gorman-Smith D, Kombounkos D. Witnessed community violence and antisocial behavior in high-risk, urban boys. Journal of Clinical Child Psychology 1999; 28(1): 2-11. DOI: 10.1207/s 15374424 jccp2801_1.

27. Sayette MA, Martin CS, Perrott MA, Wertz JM. Parental alcoholism and

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

22

the effects of alcohol on mediated semantic priming. Experimental and Clinical Psycho pharmacology 2001; 9(4): 409-17. http://dx.doi.org/ 10.1037/1064-1297. 9. 4.409.

28. Waters FC, Twaite JA. Adult children of alcoholics: personality profil. An empirical test. Washington: National Couvic on Alc 1985. www. techbook. com.tw/File/Book/ 17106R.

29. Conners K, Sitarenios G, Parker JDA, Epstein J. The Revised Conners, Parent Rating Scale (CPRS-R): Factor Structure, Reliability, and criterion Validity. Journal of Abnormal Child Psychology 1998; 26(4):257-668. PMC4217462. https://www.ucl.ac.uk/.../mental_health_outcome_measures_for_children.

30.Potočnik-BeleŽ,HruševarB,TušakM. Test rezonovanja likova-TRL. Ljubljana: Zavod SR Slovenije za produktivnost dela 1984.

31.HrnjicaS.Zrelostličnosti.Beograd:Zavodzaizdavanjeudžbenikainastavna sredstva 1992: 35-198.

32.MomirovićK,WolfB,DžamonjaZ.KON-6Kibernetičkimodelličnosti.Beograd: SDPS-Centar za prmenjenu psihologiju 2002-2015.

33. Waln K. Brown, Ph.D. Thomas A. Newman B.S. Robert M. Wilson, Ph.D. Children of alcoholic families. William Gladden Foundation, 2005.

34. Holmes MR. Aggressive behavior of children exposed to intimate partner violence: an examination of maternal mental health, maternal warmth and child maltreatment. Child Abuse Negl 2013; 37(8): 520-30. DOI: 10.1016/j.chiabu.2012.12.006.

35. Díaz R, Gual A, García M, Arnau J,

Pascual F, Cañuelo B, Rubio G, de Dios Y, Fernández-Eire MC, Valdés R, Garbayo I. Children of alcoholics in Spain: from risk to pathology. Results from the ALFIL program. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2008; 43(1): 1-10. DOI: 10.1007/s00127-007-0264-2.

36. Eiden RD, Colder C, Edwards EP, Leonard KE. A longitudinal study of social competence among children of alcoholic and nonalcoholic parents: role of parental psychopathology, parental warmth, and self-regulation. Psychol Addict Behav 2009; 23(1): 36-46.

37. Andreas JB, O’Farrell TJ. Longitudinal Associations Between Fathers’ Heavy Drinking Patterns and Children’s Psychosocial Adjustment, Journal of Abnormal Child Psychology 2007; (35): 1–16.

38. Melchior, M., Choquet, M, Le Strat, Y., Hassler, C. and Gorwood, P. Parental alcohol dependence, socioeconomic disadvantage and alcohol and cannabis dependence among young adults in the community. European Psychiatry 2011; (26): 13-17.

39. Poon E, Ellis DA, Fitzgerald HE, Zucker RA. Intellectual, cognitive, and academic performance among sons of alcoholics, during the early school years: differences related to subtypes of familial alcoholism. Alcohol Clin Exp Res 2000; 24(7): 1020-27.

40. Zanoti-Jeronymo DV, Carvalho AM. Self-concept, academic performance and behavioral evaluation of the children of alcoholic parents. Rev Bras Psiquiatr 2005; 27(3): 233-6.

41. Liu YY, Wang XT, Qiu HM, Xu AQ, Jia

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

23


Gimnazija “Bora Stanković”, Partizanska 12,17000 Vranje, Srbija

[email protected]

CX. Functional and dysfunctional impulsivity and attempted suicide in rural China: A paired case-control study. Psychiatry Res 2017; 253: 22-27. DOI: 10.1016/j.psychres. 2017.03.025.

42. Brown-Rice KA, Scholl JL, Fercho KA, Pearson K, Kallsen NA, Davies GE, Ehli EA, Olson S, Schweinle A, Baugh LA, Forster GL. Neural and psychological characteristics of college students with alcoholic parents differ depending on current alcohol use. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2018 Feb 2;81:284-296.DOI: 10.1016/j.pnpbp.2017.09.010.

43. Hinrichs J, Defife J, Westen D. Personality subtypes in adolescent and adult children of alcoholics: a two-part study. J Nerv Ment Dis 2011; 199(7): 487-98. DOI: 10.1097/NMD.0b013e3182214268.

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

24

Kratak sadržaj

Uvod. Implicitne teorije normalnosti ne temelje se na naučnom radu, već su to predstave ili shvatanja ljudi o tome šta je to normalno. Njih ne treba formulisati, nego otkriti, jer se već nalaze formira-ne u umovima pojedinaca. Implicitne teorije nisu statični konstrukti – mogu se menjati kod osobe u funkciji matu-racije, obrazovanja, specifičnih životnih iskustava i drugih faktora. Proučavanje implicitnih teorija pruža uvid u znače-nja koja se pripisuju pojmu normalnosti u svakodnevnoj komunikaciji.

Cilj istraživanja. Cilj istraživanja je bio da se utvrdi koji je sadržaj i kako su organizovane implicitne teorije nor-malnosti (ITN) profesionalaca iz oblasti mentalnog zdravlja, zaposlenih u psihi-jatrijskim bolnicama i laika, te da li se njihove predstave međusobno razlikuju kao i kakav je odnos između ITN, socio-demografskih varijabli i osobina ličnosti kod profesionalaca.

Metod. Istraživanje je obuhvatilo 200 ispitanika (100 profesionalaca iz oblasti

Klinika za psihijatrijske bolesti „Dr Laza Lazarević“, Beograd, Srbija

UDK: 618.851.1:159.964.2:130.1

IMPLICITNE TEORIJE NORMALNOSTI PROFESIONALACA IZ OBLASTI MENTALNOG ZDRAVLJA

Tatjana Subotić

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

25

mentalnog zdravlja i 100 laika) koji su ispitani upitnikom sa listom osobina i NEO PI - R petofaktorskim upitnikom ličnosti.

Rezultati. Dobijeni rezultati poka-zuju da profesionalci imaju složenije shvatanje pojma normalnosti u odnosu na laike - oni uzimaju u obzir veći broj kriterijuma pri definisanju normalnosti, dok laici pokazuju tendenciju ka simpli-fikaciji tog konstrukta. Izdvojene su tri komponente koje čine strukturu impli-citnih teorija normalnosti celokupnog uzorka: odnos prema sebi, odnos prema društvu i funkcionalnost. Pokazalo se da je odnos prema sebi osnovna kompo-nenta implicitnih teorija normalnosti i profesionalaca i laika. Uz to, nađene su korelacije između ITN, sociodemograf-skih varijabli i osobina ličnosti, što uka-zuje na značaj „lične jednačine“ profe-sio nalca u razumevanju pacijenata.

Zaključak. Dobijeni rezultati su ohrabrujući jer ukazuju na višedimen-zionalno shvatanje normal nosti profesi-onalaca koji se brinu o duševnom zdrav-lju populacije. Ostaje otvoreno pitanje uticaja eksplicitnih znanja na formiranje implicitnih teorija.

Ključne reči: normalnost, implicitne teorije, profe-sionalci iz oblasti mentalnog zdravlja

UVOD

Iako je pojam normalnosti jedan od najčešće korišćenih termina u svako-dnevnom javnom i društvenom diskur-su, začuđujuće je kako je malo slaganje o njegovom značenju i kako je široka lepeza sadržaja koja taj koncept obuhva-ta[1,2,3].

Detaljnije i bolje upoznavanje pred-stava normalnosti profesionalaca iz oblasti mentalnog zdravlja ima, ne samo naučni značaj u upoznavanju ovih teori-ja, nego prevashodno praktični. Nesum-njivo je da na obavljanje svakodnevnog posla profesionalaca koji se bave men-talnim zdravljem utiču, kako znanja i veštine stečene tokom redovnog školo-vanja (osnovne studije, poslediplomske studije, specijalizacije, edukacije raznih tipova), tako i neke lične, personalne ka-rakteristike među kojima posebno me-sto zauzimaju subjektivna znanja (stavo-vi, predrasude, stereotipi, pa i implicitne teorije), ali i psihološke karakteristike same ličnosti profesionalaca[4]. Upravo ova činjenica, da su svi, pa i profesional-ci koji rade sa populacijom duševno bo-lesnih, pod uticajem svojih subjektivnih znanja i da se ona neminovno reperku-tuju na njihov rad i odnos sa klijentima, ukazuje na neophodnost njihovog bo-ljeg upoznavanja.

Istraživanje implicitnih teorija nor-malnosti profesionalaca iz oblasti men-talnog zdravlja interesantno je iz mno-gih razloga. Implicitne teorije određuju

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

26

se kao neispitana shvatanja koja utiču na opažanje, mišljenje, procenjivanje, na odnose sa drugima i ponašanje pre-ma njima[5,6]. One deluju na kognitivne, emocionalne i konativne procese koji stoje u osnovi odnosa osoba prema sebi samima i prema drugima[4]. Na ovaj način, razumevanje implicitnih teorija normalnosti zaposlenih u psihijatrij-skim ustanovama faktor je razumevanja njihovog ponašanja spram klijenata. Iz navedenog proizlazi da bi promena po-našanja profesionalaca iz oblasti men-talnog zdravlja mogla da usledi ako bi se promenila uverenja koja mu leže u osnovi. Naime, zaposleni u psihijatrij-skim bolnicama nisu lišeni negativnih stavova i predrasuda samim tim što su u svakodnevnom kontaktu sa pacijen-tima. U skladu sa tim, upoznavanje nji-hovih predstava normalnosti omogućilo bi osmišljavanje i pokretanje programa edukacije i prevencije sa ciljem promene stavova prema osobama sa psihičkim te-gobama ukoliko za tim postoji potreba.

Pored toga, brojni psihološki testovi koje se koriste u svakodnevnoj praksi u cilju razumevanja ličnosti i njene proce-ne često nemaju jasno definisane ili na našoj populaciji standardizovane inter-pretativne postulate, te je analiza, a još više integracija (kao najvažniji deo pro-cesa kliničkog suđenja), dobijenih rezul-tata podložna izvesnom uticaju implicit-nih teorija procenjivača. Nepotrebno je posebno naglašavati koliko je valjana i pouzdana psihološka eksploracija bitna

za dalji tretman klijenta, a samim tim i koliko je važno ispitati sve što može da utiče na nju, pa samim tim i uticaj pred-stava normalnosti psihologa, koji je vrši.

Konačno, važno je reći da od pro-cene psihijatara i indikacija koje daju zavisi prijem klijenta u bolnicu, a psihi-jatar nalaže po potrebi i prinudnu hos-pitalizaciju[7], od procene nivoa funkci-onisanja zavisi dužina hospitalizacije, mogućnost odlaska na terapijski vikend, vrsta i doza ordinirane farmakoterapi-je. Takođe, radna ili poslovna sposob-nost, roditeljska podobnost, indikacije za penzionisanje, podobnost za život u kolektivnom smeštaju i strateljstvo samo su neke od odluka koje profesionalci donose u svakodnevnom radu, a koje imaju važne posledice na život klijenata i njihovih porodica, te je nepotrebno na-glašavati kako i koliko je važno pokušati pojasniti sve uticaje koji imaju dejstvo na mišljenje eksperata, a samim tim i na odluke koje će doneti.[8]

Koliko je važno upoznati predstave normalnosti profesionalaca iz oblasti mentalnog zdravlja može se videti i na primeru „Nacionalne strategije zaštite mentalnog zdravlja“[9]. Nacionalna ko-misija za mentalno zdravlje u ime Vlade Republike Srbije, početkom 2007. go-dine usvojila je ovu Strategiju sa ciljem donošenja zakona koji će regulisati za-štitu osoba sa mentalnim poremećajima, a u toku je rad na aktuelnim dopunama strategije, obzirom da je, na žalost, pret-hodna ostala „slovo na papiru“. Pred-

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

27

stave normalnosti, kao i stavovi profe-sionalaca iz oblasti mentalnog zdravlja neposredno će uticati na uspešnost pro-cesa reintegracije i resocijalizacije osoba za mentalnim poremećajima, što pred-stavlja sržni deo „Nacionalne strategije zaštite mentalnog zdravlja“.

CILJ ISTRAŽIVANJA

Postavljeni su sledeći ciljevi istraži-vanja:

1. Utvrditi koji je sadržaj i na koji način su organizovane implicitne teorije normalnosti zaposlenih u psihija-trijskim bolnicama (u tekstu termin profesionalac iz oblasti mentalnog zdravlja koristi se kao sinonim).

2. Odgovoriti na pitanje da li se impli-citne teorije normalnosti profesio-nalaca iz oblasti mentalnog zdravlja razlikuju od implicitnih teorija nor-malnosti ispitanika iz drugog dela populacije, odnosno laika i, ako da, na koji način.

3. U slučaju profesionalaca, kakav je odnos između implicitnih teorija normalnosti i poznatijih i jasno de-finisanih varijabli kakve su sociode-mografske karakteristike i osobine ličnosti.

METOD ORGANIZOVANJA ISTRAŽIVANJA

Ovo deskriptivno i eksplorativno istraživanje u kojem se koristio metod upitnika izvedeno je tako što su ispi-tanici na petostepenoj skali ocenjivali važnost svake od 102 navedene osobine ličnosti, i to u odnosu na značaj imeno-vane osobine u procenjivanju neke oso-be kao normalne. Na ovaj način dobijen je spisak osobina ključnih za shvatanje normalnosti, tj. dobijene su implicitne teorije normalnosti svakog od ispitanika u istraživanju. Potom su ispitanici ispi-tani NEO PI-R testom kojim je dobijena globalna deskripcija ličnosti preko posti-gnutog skora na osnovnim domenima.

Uzorak su činili:

• 100 ispitanika profesionalaca iz obla-sti mentalnog zdravlja koji su zapo-sleni i rade u psihijatrijskim ustano-vama: doktori medicine – specijalisti psihijatrije, socijalni radnici, psiho-lozi i medicinski tehničari. Instituci-je u kojima su zaposleni ispitanici iz ovog poduzorka su Klinika za psihi-jatrijske bolesti „Dr Laza Lazarević“, Institut za psihijatriju KCS, Institut za mentalno zdravlje, KBC „Dr Dra-giša Mišević“, Odeljenje za psihijatri-ju VMA, KBC „Zvezdara“, kao i Psi-hijatrijska bolnica u Kovinu.

• 100 ispitanika laika koji su ujedna-

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

28

čeni sa uzorkom profesionalaca iz oblasti mentalnog zdravlja po polu, uzrastu, školskoj spremi, odnosno ra-zlikuju se po profesiji koju obavljaju.

Istraživanje je sprovedeno upotre-bom sledećih upitnika:

1. Upitnik sa listom osobina - ovaj upit-nik od 102 osobine dobijen je u di-plomskom istraživanju I. Sinković[10]. Zadatak ispitanika je da na petoste-penoj skali ocene koliko je navede-na osobina ili ponašanje važno da bi neka osoba bila okarakterisana kao normalna. U okviru ovog upitnika dat je i upitnik o sociodemografskim podacima (pol, uzrast, dužina radnog staža, tip posla koji ispitanik obavlja, stepen obrazovanja, tip i vrsta dodat-nih edukacija).

2. NEO PI - R Petofaktorski upitnik lič-nosti[11]

REZULTATI

Kao kriterijum procene osobine kao važne da bi se osoba ocenila kao normal-na, određeno je da to budu osobine koje su dobile prosečnu ocenu veću ili jedna-ku 4.00, dok su one koje se procenjuju kao neophodne ocenjene sa prosečnom ocenom većom ili jednakom 4.50. U skladu sa rečenim, rezultati dobijeni u ovom istraživanju (prikazani u tabelama 1 i 2) pokazuju da profesionalci imaju složenije shvatanje pojma normalnosti

u odnosu na laike. Takođe, profesionalci uzimaju u obzir veći broj kriterijuma pri definisanju normalnosti (39 osobina), dok laici pokazuju, uslovno rečeno, ten-denciju ka simplifikaciji konstrukta tako što ga definišu manjim brojem atributa (14 osobina).

Profesionalci u globalu daju i veće ocene najviše rangiranim osobinama. Laici kao nužnu osobinu da bi se neka osoba procenila kao normalna smatraju samo jednu (zadovoljava osnovne fizio-loške potrebe), dok profesionalci navode čak sedam osobina (tabele 1, 2 i 3).

Analizom glavnih komponenti iz-dvojene su tri komponente (date u Ta-beli 4) koje čine strukturu implicitnih teorija normalnosti celokupnog uzorka: odnos prema sebi, odnos prema druš-tvu i funkcionalnost (sposobnost da sa-mostalno i adaptirano funkcioniše kao individua). Mora se naglasiti da su sve izdvojene komponente dosta heteroge-ne, što se moglo i očekivati, obzirom na to da se koncept normalnosti odnosi na ličnost u celini.

Dalja analiza je pokazala da je od-nos prema sebi osnovna komponenta implicitnih teorija normalnosti i pro-fesionalaca i laika. Međutim, na drugoj i trećoj izolovanoj komponenti u oba poduzorka uočavaju se razlike u sadr-žaju varijabli koje formiraju faktor. Kod profesionalaca, druga komponenta je definisana kao adekvatno emocionalno funkcionisanje, a kod laika kao kontro-lisano emotivno reagovanje. Takođe,

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

29

treći faktor je kod profesionalaca grupi-sao osobine koje naglašavaju kognitiv-no-pragmatičnu komponentu psihičkog funkcionisanja. Kod laika on obuhvata bazične kriterijume normalnog ponaša-nja u različitim društvenim segmentima i po tome je sličan trećoj komponenti dobijenoj na celokupnom uzorku (funk-cionalnost). U odnosu na populaciju laika, koja naglašava pozitivan odnos prema sebi i uravnoteženo, neupadljivo emocionalno ispoljavanje, profesionalci pri proceni normalnosti značajnije više pažnje obraćaju na adekvatno socijalno funkcionisanje, odnosno odnos osobe prema društvu (Tabela 4).

Kada se uzme u obzir treći cilj istra-živanja, jedino je pozitivan i realističan odnos prema sebi, kao faktor ITN, u vezi sa sociodemografskim varijablama. Profesionalci se razlikuju u zavisnosti od stepena obrazovanja – ispitanici sa viso-kom stručnom spremom značajnije ma-nje važnosti pridaju ovom faktoru u od-nosu na ispitanike sa srednjom školom (Scheffe post hoc). Isti (obrnuto propor-cionalan) odnos važi i kada su u pitanju broj i trajanje edukacija nakon završe-nog redovnog školovanja – što više edu-kacija imaju, i što su one dužeg trajanja, to im je ova dimenzija manje važna u proceni normalnosti drugih ljudi. Nešto je drugačija situacija sa radnim stažom – veći značaj pridaju oni sa više radnog staža (Tabela 5). S druge strane, utvrđe-no je da emocionalno stabilniji ispitani-ci (izraženo preko postignutog skora na

skali Neuroticizma testa NEO PI-R) pri-daju veću važnost dimenziji pozitivnog odnosa prema sebi. Slična povezanost je pronađena i kod crte savesnosti. Pored toga, savesni ispitanici pri proceni nor-malnosti drugih veliku pažnju poklanja-ju i racionalnoj i pragmatičnoj životnoj orijentaciji (Tabela 6).

DISKUSIJA

Nalaz dobijen istraživanjem da pro-fesionalci u odnosu na laike imaju slo-ženije predstave pojma normalnosti je ohrabrujući obzirom da pokazuje slo-ženost pristupa profesionalaca iz obla-sti mentalnog zdravlja u razumevanju normalnosti, pa samim tim i u radu sa onima koji odstupaju od tog pojma. Ta-kođe, značajan je podatak da oni struč-njaci koji imaju uslovno rečeno najveću moć u donošenju odluka - psihijatri, kao nužne odlike normalnosti izdvajaju u odnosu na druge profesionalce najma-nji broj osobina, samo njih sedam. Ova-kav nalaz ukazuje na pojednostavljenje predstave normalnosti kod lekara, pa sa-mim tim u izvesnom smislu i na tenden-ciju ka patologizaciji, te se može reći i da je rukovodeća predstava psihijatara, za razliku od one kakva je dobijena na dru-gim ispitanim profesionalcima, predsta-va pojednostavljivanja normalnosti.

Pored zajedničkih karakteristika, profesionalci se između sebe i razlikuju u zavisnosti od vrste posla koji obavljaju. Nasličnije su procene psihologa i lekara/

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

30

psihijatara, i to posebno na onim oso-binama koje smatraju malo važnim u proceni normalnosti. Upravo ove osobi-ne (prijatna, snalažljiva, optimista, sve-strana, samosvesna, poznaje i razume sebe, ima samopouzdanje i samopošto-vanje) čine suštinsku razliku u odnosu na procene medicinskih sestara i tehni-čara, koji im pridaju daleko veći značaj. Takođe, profesionalci se među sobom u zavisnosti od posla koji obavljaju, ra-zlikuju i po tome koliki značaj pridaju odnosu osobe prema sebi. Medicinski tehničari i sestre pridaju više važnosti ovoj dimenziji normalnosti u odnosu na ostale pod grupe uzorka profesionalaca. Nameće se zaključak da na predstavu normalnosti profesionalaca iz oblasti mentalnog zdravlja utiče formalno ob-razovanje koje su stekli, kao i profesio-nalno iskustvo u radu sa osobama koje imaju verifikovane psihičke tegobe.

S druge strane, varijable koje utiču na specifičnu strukturu implicitnih te-orija normalnosti zaposlenih u psihi-jatrijskim institucijama su: vrsta posla, školska sprema, radni staž, broj i traja-nje edukacija nakon rednovnog školo-vanja (socio-demografske varijable koje se odnose na stečena znanja i iskustva), emocionalna stabilnost i savesnost (crte ličnosti). Dobijene veze ukazuju na zna-čaj perspektive profesionalca za razume-vanje pacijenta. Tačnije, ukazano je ko-liko koncept normalnosti može zavisiti od ličnog iskustva, znanja i osobina lič-nosti, što za posledicu ima odnos prema

pacijentima koji varira od stručnjaka do stručnjaka.

ZAKLJUČAK

Ono što se sa sigurnošću može reći jeste da su ohrabrujući nalazi koji uka-zuju na kompleksnost implicitnih teori-ja normalnosti profesionalaca iz oblasti mentalnog zdravlja. Dobijeni rezultati ukazuju višedimenzionalno shvatanje normalnosti osoba koje se brinu o du-ševnom zdravlju drugih, a samim tim i na manju pojavu patologizacije. Poseb-no ohrabruje činjenica da ovakav pri-stup profesionalaca implicira pristup koji obraća pažnju na zdrave potencija-le osobe, što je značajna komponenta u procesu lečenja.

Ipak, potreban je osvrt na jednu od osnovnih nedoumica, a to je pitanje od-nosa eksplicitnih i implicitnih teorija normalnosti[12,13], odnosno kako se pro-veravao njihov odnos i međusobni uti-caj u ovom istraživanju. Nema sumnje da postoji uticaj formalnog školovanja i radnog iskustva profesionalaca iz oblasti mentalnog zdravlja na njihove ideje o tome šta to karakteriše normalnu osobu. Taj uticaj se proveravao i samim tim što je uvedena kontrolna grupa ispitanika (grupa laika). Razlike u njihovom poi-manju normalnosti su očigledan dokaz da formalno obrazovanje, poznavanje određenih teorija o prirodi i nastanku mentalnih bolesti, kao i o onome što se prihvata kao normalno, utiče na sadr-

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

31

žaj predstava normalnosti. Pored toga, razlike u odgovorima koje su nađene među profesionalcima iz oblasti men-talnog zdravlja u odnosu na profesiju i nivo obrazovanja ukazuju na to da takav uticaj postoji, pa da je čak i značajan u nekim aspektima. Ostaje otvoreno za buduće istraživače da otkriju i opišu po-stojanje i kvalitet ovog uticaja – na šta se tačno odnosi i u kojoj meri.

S obzirom na to da nije bilo mogu-će a priori odbaciti mogućnosti uticaja eksplicitnih teorija na implicitne, poku-šano je da se barem donekle kontroliše taj uticaj. U tom smislu, u istraživanju je koriš ćena lista osobina koju je I. Sinko-vić dobila na uzorku studenta Univerzi-teta u Beogradu[10]. Iako su istraživanjem bili obuhvaćeni i studenti medicine i psihologije, s obzirom na navedene oso-bine, možemo prihvatiti da je sama lista proizvod predstava normalnosti laika. Naime, stečena znanja o eksplicitnim teorijama o etiologiji mentalnih bolesti, kao i o prirodi normalnosti kod navede-nih studenata se ne mogu dovesti u rav-nopravan odnos sa znanjima stečenim u toku osnovnog i postdimplomskog obrazovanja, kao i sa iskustvom profe-sionalaca iz oblasti mentalnog zdravlja zaposlenih u psihijatrijskim klinikama.

Drugo važno pitanje koje se postavlja jeste da li se može govoriti samo o jed-nosmernom uticaju stečenih znanja (ek-splicitnih teorija) na formiranje i sadržaj predstava normalnosti ili je taj odnos ipak složeniji, tj. dvosmeran. S druge

strane, neodvojivost uticaja eksplicit-nih i implicitnih teorija normalnosti je možda najuočljivija kada se govori o ste-penu socijalne distance prema osobama sa psihičkim smetnjama. Naime, pro-fesionalci imaju pozitivniji stav prema resocijalizaciji psihijatrijskih pacijenata u odnosu na laike. Sa jedne strane to se može objasniti posedovanjem stručnih znanja o prirodi i etiologiji mentalnih poremećaja, a sa druge strane posedo-vanjem životnog i radnog iskustva koje boji implicitne teorije.

Ovo su složena pitanja na koje nije lako dati jednostavne i jednoznačne od-govore. U osnovi ovih problema leži još uvek teorijski nedorečeno i nerešeno pi-tanje međusobnog odnosa i distinkcije eksplicitnih i implicitnih teorija o psi-hološkim fenomenima uopšte, pa tako i normalnosti. Na žalost, samim tim je teško osmisliti i operacionalno defini-sati varijalbe koje bi vršile kontrolu me-đusobnog uticaja ove dve grupe teorija. Iako je postojala svest o potencijalnom problemu u istraživanju i pokušaji da se donekle kontroliše njihov međusobni uticaj, ovo pitanje i dalje ostaje otvoreno.

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

32

Summary

Introduction. Implicit theories of sanity are not based on scientific knowl-edge – they represent persons’ notions of what is considered normal. They should not be formulated, but discovered, be-cause they already exist in the mind of an individual. Implicit theories are revers-ible constructs and can be changed due to maturation, education, specific life ex-periences and other influences. Studying implicit theories should yield a notion about meanings that are attributed to the term sanity in everyday communication.

Objective. The objective was to de-termine the content and organization of implicit theories of sanity of psychi-atric care professionals and of laymen, difference between them, as well as their

connection with sociodemographic vari-ables and personality traits.

Method. There were 200 participants (100 professionals and 100 laymen) that were questioned by Personality Traits Checklist and NEO PI–R Personality in-ventory.

Results. Study shows that psychiatric care professionals develop more com-plex idea of sanity compared to laymen – they use more criteria in defining sanity, while laymen tend to simplify this con-struct. Principal components analysis showed that there are three components that represent the structure of implicit theories: attitude towards oneself, atti-tude towards society and functionality. It is shown that attitude towards oneself is the basic component of implicit theories of normality for psychiatric care profes-sionals and laymen alike. Also, a correla-tion was established between sociode-mographic variables, personality traits and implicit theories, which shows how much professionals’ “personal equation” is relevant for patient understanding.

Conclusion. The results implicate that mental health professionals tend to think about sanity in multidimensional

Clinic for Psychiatric Diseases "Dr Laza Lazarević", Belgrade, Serbia

UDK: 618.851.1:159.964.2:130.1

IMPLICIT THEORIES OF SANITY IN MENTAL HEALTH PROFFESIONALS

Tatjana Subotić

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

33

manner, which is encouraging. There is still a question of possible effect that ex-plicit, formal knowledge has on forming implicit theories.

Key words: sanity, implicit theory, psychiatric care professionals

APPENDIX

Tabela 1 / Table 1: Rang lista najviše ocenjenih osobina u grupi profesionalaca / Ranking of the highest scored characteristics in subgroup of professionals

rang / rank osobina / characteristic AS mean

1. Zadovoljava osnovne fiziološke potrebe/ Fulfils basic physiological needs 4.81

2. Tačnopercipirarealnost/ Accurately perceives reality 4.74

3. Neugrožavasebe/ Not a danger to oneself 4.68

4. Održavaličnuhigijenu/ Maitains personal hygiene 4.67

5. Sposobna da voli/ Able to love 4.62

6. Neugrožavadruge/ Not a danger to others 4.61

7. Sposobna da radi/ Able to work 4.61

8. Integrisana / Integrated 4.48

9. Nepokazujesimptomeporemećaja/ Does not show simptoms of disorders 4.48

10. Dobro funkcioniše u sredini/ Functions well in his/her enviroment 4.42

11. Razvijasenormalno,bezvećihzastoja/ Develops normally, without major setbacks 4.40

12. Svesna je dešavanja oko sebe/ Aware of events around him/her 4.40

13. Sposobnadadoživirazličiteemocije/ Able to feel different emotions 4.40

14. Poštuje druge ljude/ Respects other people 4.38

15. Emocionalno stabilna/ Emotionally stable 4.35

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

34


16. Normalno funkcioniše u društvu/ Behaves normally in company 4.34

17. Racionalnorasuđuje/ Judges rationally 4.32

18. Pravilno procenjuje sebe i svet oko sebe/ Accutarely perceives oneself and surrounding 4.30

19. Postavljaciljeveuživotu/ Sets goals in life 4.25

20. Brine o sebi/ Takes care of oneself 4.23

21. Kontroliše svoje ponašanje i emocije/ Controls his/her behaviour and emotions 4.24

22. Sposobnadaizdržinelagodnost/ Able to withstand discomfort 4.21

23. Realna/ Realistic 4.18

24. Razume sebe/ Understands himself/herself 4.15

25. Moralna/ Moral 4.14

26. Odgovorna,prihvata odgovornost/ Responsible, takes responsibility 4.13

27. Poznaje sebe, svoje potrebe i osobine/ Knows herself/himself, her/his needs and personality traits 4.11

28. Radinešto,nebesposličari/ Works, isn't lazy 4.10

29. Društvenoprilagođena/ Socially adapted 4.09

30. Borisesaproblemima,nebežiodnjih/ Work on his/her problems, doesn't run away from them 4.09

31. Sposobna da ostvaruje intimne i duboke veze/ Able to form intimate relationships 4.08

32. Sposobnadaizraziipozitivnainegativnaosećanja/ Able to express positive and negative emotions 4.08

33. Neporočna/ Without vices 4.06

34. Koristi mehanizme odbrane/ Uses defence mechanisms 4.03

35. Adekvatno seksualno funkcioniše/ Sexually fuctions well 4.02

36. Praviplanovezabudućnost/ Makes plans for the future 4.01

37. Prihvata svoje mane i greške/ Accepts his/her flaws and mistakes 4.01

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

35


38. Sposobnadaseopusti,zabavljaiuživa/ Able to relax, enjoy and have fun 4.01

39. Ima dobre socijalne odnose/ Has good social relationships 4.00

Tabela 2 / Table 2: Rang lista najviše ocenjenih osobina u grupi laika / Ranking of the highest scored characteristics in subgroup of laymen


1. Zadovoljava osnovne fiziološke potrebe/ Fulfils basic physiological needs 4.52

2. Tačnopercipirarealnost/ Accurately perceives reality 4.47

3. Održavaličnuhigijenu/ Maitains personal hygiene 4.39

4. Neugrožavasebe/ Not a danger to oneself 4.38

5. Sposobna da voli/ Able to love 4.31

6. Neugrožavadruge/ Not a danger to others 4.24

7. Sposobnadadoživirazličiteemocije/ Able to feel different emotions 4.14

8. Brine o sebi/ Takes care of oneself 4.11

9. Sposobna da radiAble to work 4.10

10. IntegrisanaIntegrated 4.09

11. Razvijasenormalno,bezvećihzastojaDevelops normally, without major setbacks 4.09

12. Normalno funkcioniše u društvuBehaves normally in company 4.08

13. RacionalnorasuđujeJudges rationally 4.06

14. Svesna je dešavanja oko sebeAware of events around him/her 4.00

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

36

Tabela 3 / Table 3: Rang lista najvažnijih osobina normalnosti (AS>4.50) po profesijama/ Ranking of the characteristis percived as the most important (AM>4.50) by professionals of different ocupations

rang /rank

kl. lekar psihijatar / psychiatrist

socijalni radnik/ social worker

psiholog/ psychologist

med. tehničar/sestra/ medical technician

1.

Tačnopercipirarealnost / Accurately perceives reality

Zadovoljava osnovne fiziološke potrebe / Fulfils basic physiological needs

Neugrožavasebe/ Not a danger to oneself

Zadovoljava osnovne fiziološke potrebe/ Fulfils basic physiological needs

2.Neugrožavasebe/ Not a danger to oneself

Održavaličnuhigijenu/ Maitains personal hygiene

Tačnopercipirarealnost/ Accurately perceives reality

Neugrožavadruge/ Not a danger to others

3.




Sposobna da voli/ Able to love

4.Neugrožavadruge/ Not a danger to others


Dobro funkcioniše u svojoj sredini/ Functions well in his/her enviroment

Sposobna da radi/ Able to work

5.



Normalno funkcioniše u društvu/ Functions normally in social enviroment


6. Integrisana/ Integrated



Emocionalno stabilna/ Emotionally stable

7. Sposobna da voli/ Able to love

Razvija se normalno/ Develops normally




Racionalno rasuđuje/ Judgdes ratio-nally


Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

37

rang /rank

kl. lekar psihijatar / psychiatrist

socijalni radnik/ social worker

psiholog/ psychologist

med. tehničar/sestra/ medical technician

9.

Ne pokazuje simptome poremećaja/ Does not show simptoms of disorders


10.

Svesna je dešavanja oko sebe/ Aware of events around him/her

Razume sebe/ Understands himself/herself


Sposobnadadoživirazličiteemocije/ Able to feel differ-ent emotions

12.

Ponaša se u skladu sa situacijom/ Behaves according to the situation

13.

Ne pokazuje simptome poremećaja/ Does not show simptoms of disorders

14.

Poznaje sebe, svoje potrebe i osobine/ Knows herself/himself, her/his needs and personality traits

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

38

Tabela 4 / Table 4: Deskriptivni parametri profesionalaca i laika na dobijenim faktorima i značajnost razlika AS/ Descriptive statistical parameters in subgroups of professionals and laymen on given factors and statistically significant diference between means

Tabela 5 / Table 5: Pozitivan odnos prema sebi i socio-demografske varijable kod profesionalaca; statistički značajni parametri/ Positive correlations between relations towards self and socio-demographic variables; statistically significant parameters

statistički parametri/ statistical parameters

odnos prema sebi/ attitudes about oneself

odnos prema društvu/ attitudes about society

funkcionalnost/ functionality

prof. laici/ laymen

prof. laici/ laymen

prof. laici/ laymen

N 100 100 100 100 100 100

AS / mean 2.28 2.24 2.31 2.17 3.17 3.14

SD 0.346 0.369 0.238 0.306 0.264 0.226

Min 1.15 1.19 1.59 1.38 2.44 2.41

Max 2.84 2.99 2.86 2.87 3.92 3.83

F 0.473 11.774 0.924

Sig. 0.492 0.001 0.338

Srednja/ High school

(AS)/M

Viša/ Bachelor

(AS)/M

Visoka/ College(AS)/M

F Sig.

Školska sprema/ Educational background 2.419 2.395 2.126 7.664 0.001

Pearson r Sig.

Broj edukacija/ Number of educations - 0.254 0.015

Trajanje edukacija/ Education duration - 0.264 0.011

Radni staž/ Years of service 0.265 0.008

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

39

LITERATURA / LITERATURE:

1. Berger,J.:Normalnostimogućnostnjenogmetodološkogodređenja,Avalske sveske – Normalnost i psihijatrija, str. 105-112, Beograd. 1979

2. Dimitrijević,A.(Ed):Savremenashvatanja mentalnog zdravlja i poremećaja,Beograd,Zavodzaudžbenikeinastavnasredstva,2005

3. Vilotijević,Ž.:Kaodređenjuduševnogzdravlja – Koncepcije i dileme, Engrami, vol. 30, No. 2, str. 51-59, Beograd, 2008

4. Havelka, N. : Socijalna percepcija, Beograd,Zavodzaudžbenikeinastavna sredstva, 1992

5. Krstić,D.:Psihološkirečnik,Beograd,Savremena administracija, 1991

6. Trebješanin,Ž.:Rečnikpsihologije,Beograd, Stubovi kulture, 2000

7. Petrušić,N.:Postupakzaprinudnuhospitalizaciju osoba sa mentalnim poremećajemusvetlustandardazaštite ljudskih prava, Temida, br. 3, str. 25-39, Beograd, 2007

8. PaunovićMilosavljević,G.:Aspektiprinudne hospitalizacije duševnih

bolesnika,uPravniživot,br.9,Beograd, 1997

9. www.imh.org.rs (Strategija razvoja zaštite mentalnog zdravlja)

10.Sinković,I.:Implicitneteorijenormalnosti – Kako studenti BU shvataju normalnosti, Diplomski rad, Filozofski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, 2004

11.đÐurić-JočićD.,Džamonja-IgnjatovićT.,KneževićG.:NEOPI-RPrimenai interpretacija, Beograd, Centar za primenjenu psihologiju, 2004

12.Vlajković,J.:Teorijaipraksamentalne higijene, Beograd, Savez društava psihologa Srbije, 1990

13. Tornikroft, G., Tansela M. : Bolja briga o mentalnom zdravlju, Beograd, Clio, 2011

Tatjana Subotić

Klinika za psihijatrijske bolesti

"Dr Laza Lazarević"Višegradska 26,11000 Beograd, Srbija

[email protected]

Tabela 6 / Table 6: Statistički značajne korelacije varijabli NEO-P-R i faktora/ Statistically significant correlations between NEO-PI-R and ITN factors

Pozitivan odnos prema sebi/ Positive attitude towards self

Pragmatična orijentacija/ Pragmatic orientation

Pearson r Sig. Pearson r Sig.

Neuroticizam/ Neuroticism - 0.318 0.001 - 0.024 0.814

Savesnost/ Conscientiousness 0.233 0.020 0.270 0.007

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

40

Kratak sadržaj

Depresija predstavlja ozbiljno i često onesposobljavajuće psihijatrijsko obo-ljenje koje se tipično prezentuje u ranom odraslom dobu, ali neretko ispoljava svoj početak u adolescenciji sa karakteristič-nom tranzicijom u odraslo doba. Brojne epidemiološke studije ukazuju na vrlo visoku prevalenciju ovog poremećaja, koji uz rani početak, visoku sklonost ka hronicitetu i ozbiljnim posledicama (npr. prevremena smrt usled komorbi-diteta ili suicid), predstavlja veliki glo-balni socio-ekonomski problem. Danas postoje brojne hipoteze koje pokušavaju da objasne nastanak ovog složenog po-remećaja, ali univerzalno prihvaćeni od-govori na pitanja “kako nastaje depresiv-ni poremećaj” i “šta uzrokuje nastanak depresivnog poremećaja” do danas nisu poznati. Depresija može početi u bilo kom životnom dobu, ali se u poslednje

1. Institut za mentalno zdravlje,Beograd, Srbija

2. Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu,Beograd, Srbija

UDK: 616.89-008.441-051.2-036

DEPRESIJA OD DETINJSTVA DO ODRASLOG DOBA - ŠTA JE IZAZIVA I KAKO OPSTAJE?

Roberto Grujičić 1

Milica Pejović-Milvančević 1,2

Čedo Miljević 1,2

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

41

vreme posebna pažnja poklanja depre-sijama sa početkom u ranom životnom dobu jer postoje vrlo jasni dokazi konti-nuiteta između adolescentne depresije i depresije u odraslom dobu. Iako slična, klinička slika depresije u ranijem uzra-stnom dobu ima neke svoje specifičnosti u odnosu na onu koja se javlja u starijem uzrastu. S obzirom na opserviranu viso-ku verovatnoću tranzicije depresivnog poremećaja iz dečijeg i adolescentnog perioda u odraslo doba, prioriteti treba da budu rana detekcija, adekvatan tre-tman i prevazilaženje simptoma u najra-nijem periodu.

Ključne reči:Depresivni poremećaj, tranzicija,adolescencija, detinjstvo, epidemiologija

UVOD

Prema Svetskoj zdravstvenoj organi-zaciji (SZO), depresija je vodeći uzrok izgubljenih godina života usled ones-posobljenosti mereći indeksom godi-na proživljenih sa invaliditetom (engl. Years Lived with Disability – YLD in-dex[1]). Procenjeno je da će do 2020. go-dine depresija biti drugi po redu uzrok životnog opterećenja bolešću merenog DALY indeksom (engl. Disability Adju-sted Life Years) za sve uzraste. Depre-sivni poremećaj predstavlja ozbiljno i često onesposobljavajuće psihijatrijsko oboljenje sa mogućim ozbiljnim po-

sledicama po zdravlje pojedinca[2]. Ti-pično se prezentuje u ranom odraslom dobu (između 20. i 40. godine života), ali neretko počinje u adolescenciji sa tranzicijom u kasnije odraslo doba[3]. Depresija može biti epizodično ili hro-nično, odnosno rekurentno i komor-bidno stanje povezano sa zloupotre-bom psihoaktivnih supstanci i drugim kako psihijatrijskim, tako i somatskim bolestima[1]. Prevalencija u svetskim okvirima teškog oblika depresije je oko 6%, dok je životna prevalencija 20% do 25% kod ženkog, a 7% do 12% kod muškog pola[2]. Procenjeno je da je 322 miliona ljudi pogođeno depresijom, a da svaka šesta osoba na svetu ima šan-su da tokom života razvije depresivni poremećaj[4,5]. Globalno posmatrano, 2012. godine je samoubistvo izvršilo oko 804.000 ljudi, od čega je najmanje 50 % imalo depresivnu epizodu. Nave-deni podaci depresiju smeštaju među vodeće uzroke smrti kod adolescenata i mladih odraslih osoba, odmah iza sa-obraćajnog traumatizma[6]. U literaturi se navodi da su depresijom češće po-gođene žene i da je najviša prevalenci-ja poremećaja u uzrastu od 25. do 44. godine[7]. Osobe sa teškim depresivnim poremećajem imaju za oko 40 % veći rizik od prevremene smrti nego opšta populacija[8]. Pretpostavlja se da postoji više uzroka za sve veći značaj depresije, a neki od najznačajnijih su: produženje životnog veka, porast jatrogeno izazva-nih depresija, kontinuirano povećanje

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

42

nivoa stresa usled globalne promene sti-lova života (gojaznost, sedentarni način života, socijalna izolacija) i drugo[9].

Patnja koja se javlja usled depresije ne utiče samo na pojedinca koji je po-gođen ovom bolešću nego i na njegovu porodicu, partnera, okolinu i društvo u celini. Kada se javi u detinjstvu u velikoj meri utiče na psihički razvoj i sazreva-nje osobe, ali i na njeno uspešno funk-cionisanje u različitim sferama života (npr. školovanje, šira socijalizacija) te samim tim i na globalno ostvarivanje primarnih potencijala osobe[10]. Rodite-lji i staratelji depresivne dece i adolesce-nata mnogo češće ispoljavaju depresiv-ne simptome i imaju više zdravstvenih problema u poređenju sa opštom popu-lacijom[11].

ETIOPATOGENEZA

Uprkos sve boljem razumevanju ne-urobiologije depresivnog poremećaja i dalje ne postoji konsezus u pitanju pa-togeneze koji bi u potpunosti objasnio nastanak ovog poremećaja. Postojanje animalnih modela za depresiju olakša-lo je otkrivanje i shvatanje određenih mehanizama razvoja i održavanja pore-mećaja, upravo zbog lakšeg ispitivanja procesa nastanka promena na moleku-larnom nivou[4]. Ipak podaci dobijeni na animalnim modelima ne mogu se u potpunosti translatirati na humanu populaciju[4]. Nastavak depresivnog po-remećaja se sagledava kroz međuigru

genetske osnove tj. urođenih predispozi-cija centralnog nervnog sistema (CNS), ali i endokrinog udela (pre svega na nivou hipotalmo-hipofizno-adrenalne osovine) i dejstva različlitih sredinskih faktora (stresne životne situacije; so-cioekonomska situacija; bračni status; stil života, komorbiditetna somatska i/ili psihijatriska oboljenja)[12]. Iz perspektive biološke psihijatrije postoji više teorija koje objašnjavaju nastanak depresivnog poremećaja. Među njima se najviše isti-ču neurotransmiterska, endokrinološka i imunološka hipoteza nastanka depre-sivnog poremećaja.

Monoaminska hipotezaMonoaminske hipoteze predstav-

lju prve biološke teorije koje su poku-šavale da objasne nastanak ove bolesti, nastale pedesetih godina prošlog veka. Monoaminska teorija je zasnovana na mehanizmu dejstva prvih antidepresi-va (promene u koncentraciji određenih neurotransmitera), a imajući u vidu da se objašnjenje efekata antidepresiva po-vezuje sa promenama neurotransmisije, ova hipoteza u kliničkom smislu pred-stavlja možda i najznačajniju hipotezu. Međutim, monoaminska teorija ima dosta nedostataka i razjašnjenje uzroka ovog složenog poremećaja daleko je od jednostavnog objašnjenja: snižene kon-centracije ili aktivnosti monoamina u CNS-u.

Većina eksperimentalnih podataka govori u prilog postojanja smanjene cen-

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

43

tralne serotonergičke transmisije, barem kod jednog dela depresivnih pacijenata. S tim u vezi redukcija sinteze serotonina u mozgu dovodi do razvoja depresiv-nih simptoma kod osoba sa sklonošću ka depresiji[13]. Takođe, pokazano je da i smanjenje nivoa metabolita serotonina – 5 hidroksiindolne kiseline (5-HIAA) u likvoru obolelih ima prodepresivni efe-kat[13]. Konačno desenzitizacija 5-HT1A autoreceptora u jedrima raphe smatra se krucijalnom u uspostavljanju adekvatne aktivnosti serotonergičkih neurona i šire serotonergičke transmisije što dovodi do vidljivih kliničkih terapijskih efekata[14]. Uprkos brojnim istraživanjima, i dalje ne postoji jasno objašnjenje mehaniz-ma nastanka redukcije serotoninergičke transmisije u ovim poremećajima[14].

U prilog uloge abnormalnosti no-radrenergičkog sistema u nastanku de-presije govore istraživanja abnormalnih nivoa metabolita noradrenalina u urinu - 3-Methoxy-4-hydroxyphenylglycol-a (MHPG), kao i brza ispoljavanje simp-toma depresije kod pacijenata u remisiji nakon redukcije nivoa noradrenalina (inhibicijom glavnog enzima sinteze - tirozin hidroksilaze)[15]. Konačno, poka-zano je smanjenje gustine transportera noradrenailina u lokusu ceruleusu de-presivnih pacijenata kao i povećanje alfa 2 adrenergičkih receptora te smanjenje alfa 1 adrenergičkih receptora kod paci-jenata koji su realizovali suicide[16].

Pored ovih tradicionalnih teorija, poslednjih godina se sve više istražuje

povezanost dopaminergičkog sistema i nastanka depresije. Naime, uočeno je da su mnogi simptomi povezani sa de-presijom (u prvom redu anhedonija i nedostatak motivacije) u najvećoj meri u vezi sa disfunkcijom dopaminergičkog sistema[17]. Eksperimentalno izazvana redukcija dopaminergičke transmisije u nc. accumbensu bila je povezana sa na-stankom anhedonije kod pacijenata sa depresivnim poremećajem[18].

Hormonska/kortikosteroidna hipotezaSkorašnji podaci iz literature ukazuju

da su nivoi kortizola povišeni kod pa-cijenata sa teškim oblikom depresije, a istovremeno i na povećan rizik za razvoj depresivnih simptoma usled dugotraj-no visokih nivoa kortizola u plazmi[19]. Post-mortem studije su pokazale pove-ćanje CRH (engl. corticotropin releasing hormone) neurona u limbičkom siste-mu depresivnih pacijenata što ukazuje na kompenzatorni odgovor na povećane nivoe CRH koncentracije[20]. Konačno, postoje preliminarni podaci koji ukazu-ju na efikasnost antagonista CRH1 re-ceptora u tretmanu depresije[21].

Imunološka hipoteza Kod depresivnih pacijenata prime-

ćene su izmene u funkcionisanju imu-nološkog sistema, koje uključuju kako izmene u ćelijskom imunitetu, tako i povećanje koncentracije proinflamator-nih citokina u likvoru i perifernoj krvi

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

44

(IL-1, IL-6, fakor nekroze tumora alfa (TNF-α), njihovih solubilnih receptora te C-reaktivnog proteina -CRP)[22]. Po svemu sudeći, citokini mogu igrati ulo-gu u nastanku depresivnog poremećaja, posebno kod pacijenata sa komorbid-nim somatskim oboljenjem. Skorašnja meta-analiza je pokazala da je svaki od proinflamatornih markera (IL-6, IL-1, CRP) pozitivno koreliran sa prisustvom depresije[23]. Takođe, pokazano je da se povećane koncentracije cirkulatornih citokina smanjuju nakon uspešnog anti-depresivnog tretmana[24].

Sa druge strane, druga vrsta dokaza dolazi iz studija koje pokazuju zajednič-ku pojavu depresije i različitih somat-skih bolesti u kojima inflamacija igra značajnu ulogu (pre svega kardiovasku-larne, diabetes te autoimune bolesti)[25]. Konačno ubrzanje početka terapijskog odgovora na antidepresive primenom acetilsalicilne kiseline ukazuje i na mo-gući klinički i terapeutski značaj ovih istraživanja[25].

GENETIKA DEPRESIVNOG POREMEĆAJA

Epidemiološke studije, studije na blizancima i studije na usvojenicima su donele čvrste i konzistentne dokaze u prilog hipoteze da je depresivni po-remećaj familijarni poremećaj, a da se ovaj efekat najvećim delom ili gotovo u potpunosti ostvaruje putem genetskih faktora[26]. Najveći broj gena koji se is-

pituju pripadaju genima zaduženim za transkripciju proteina koji utiču na mo-noamine, HPA osovinu ili imunološki sistem. Najbliži srodnici pacijenata sa depresivnim poremećajem pokazuju trostruko viši rizik za obolevanje od de-presije, dok se uloga nasleđa u nastanku samog poremećaja grubo procenjuje na 30-40%[27]. Kao i kod većine velikih psi-hijatrijskih poremećaja smatra se da se radi o poligenskom oboljenju sa nepot-punom penetracijom[28]. Razvoj efekta svakog pojedinog gena nije linearan i lako predvidiv, a na njega značajno uti-ču i epigenetski faktori ali i međusobne interakcije gena. Dobro je poznato da izlaganje stresu i/ili traumatskom doga-đaju posebno u ranim godinama života predstavlja jedan od najvažnijih faktora rizika za nastanak nekoliko psihijatrij-skih poremećaja, uključujući depresiju. Epigenetska modifikacija svakako pred-stavlja značajan mehanizam pomoću koga izlaganje sredinskom stresu i šire gledano nepovoljne životne okolnosti indukuju promene genske ekspresije i dugotrajne efekte na funkciju nervnog sistema i tako povećavaju rizik za na-stanak poremećaja. U skladu sa ovim, nekoliko studija je pokazalo da rani traumatski događaji ostavljaju dugotraj-ne epigenetske efekte kod osobe u vidu pormene i metilacije DNK i modifikaci-je histona[29].

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

45

DIJAGNOZA I KLINIČKA PREZENTACIJA

Iako koriste slične kriterijume za dija-gnozu, postoje određene razlike u termi-nologiji između postojećih klasifikacija koje se koriste kao vodiči za postavljanje dijagnoze depresije. Za razliku od MKB 10 (Međunarodna klasifikacija bolesti 10. revizija) koja koristi termin “depresivni poremećaj” koja prepoznaje depresivnu epizodu i rekurentni depresivni poreme-ćaj, najšire korišćena klasifikacija psihi-jatrijskih bolesti DSM (engl. Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Di-sorders) uvodi novi termin “Major depre-

ssive disorder – MDD”[30]. Prema DSM V kriterijumima za postavljanje dijagnoze MDD potrebno je da osoba ima ispolje-nih najmanje 5 simptoma: depresivno polarisano raspoloženje, gubitak intere-sovanja, značajan gubitak ili dobitak u težini, insomnija ili hipersomnija, agita-cija ili psihomotorna usporenost, zamor ili gubitak energije, izražen osećaj krivice, gubitak koncentracije ili neodlučnost, suicidne misli ili namere; u trajanju od najmanje dve nedelje koji značajno dovo-de do izmene u socijalnom i poslovnom funkcionisanju[30]. Uporedni kriterijumi dve dijagnostičke klasifikacije DSM V i MKB 10 predstavljeni su u Tabeli 1.

DSM 5 MKB 10

•Depresivnoraspoloženjevećideodana,

skoro svaki dan (kod dece i adolescenata

češćeiritabilnoponašanje)

•Gubitakinteresovanjausvimiliuvećini

aktivnosti

•Značajangubitakilidobitaknatelesnoj

masi (kod dece neuspeh ostvarivanja

očekivanetelesnemase)

• Insomnija/hipersomnija skoro svakod-

nevno

• Psihomotorna agitacija ili retardacija

•Čestzamoriligubitakenergije

•Osećajbezvrednostiilikrivice

•Nesposobnostodržavanjakoncentracije

i/iliznačajnaneodlučnost

•Ponavljajućemisliosmrtiisamoubistvu,

namere planovi

Ključni simptomi:•Konstantniosećajtugeisniženog

raspoloženja

• Gubitak zadovoljstva i interesovanja

• Zamor ili gubitak energije

Udruženi simptomi•Poremećajispavanja

•Lošakoncentracijaineodlučnost

•Smanjenjeilipovećanjeapetita

• Suicidne ideje ili namere

• Agitacija ili usporenje pokreta

•Osećajkrivice

Navedenih 10 simptoma određuju stepen

depresije:•Blagakliničkaslika(4navedenasimptoma)

•Umerenakliničkaslika(5-6simtoma)

•Teškakliničkaslika(7ivisesimptoma,sa

ilibezpsihotičnihsimptoma)

Tabela 1Uporedni kriterijumi za dijagnozu depresivnog poremećaja prema DSM V i MKB 10

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

46

Ipak, kod dve trećine pacijenata ovi simptomi su maskirani somatskim tego-bama, što često dovodi do zakasnele ili pogrešne dijagnoze. Najčešći somatski simptomi kod depresivnih pacijenata su: bolovi različite lokalizacije (glavo-bolje, bolovi u stomaku, leđima i mišić-no-skeletni bolovi), promene u apetitu, libidu, palpitacije, vrtoglavice i dispne-je[31]. Poznato je da postoji visoka preva-lencija hipohondrijiskih, konverzivnih i somatiformnih simptoma među depre-sivnim pacijentima, pa neki autori sma-traju da je depresivni poremećaj zaslužan za većinu somatskih tegoba u primarnoj zdravstvenoj zašititi[31]. Iako slična, kli-nička slika depresije u ranijem dobu ima neke svoje specifičnosti u odnosu na odrasle, koje su prikazane u Tabeli 2.

Umesto verbalizovanog osećanja depre-sije, deca mogu imati izraženiju labilnost raspoloženja, naglašenu iritabilnost, ni-sku toleranciju na frustraciju, češće izlive besa, češće somatske tegobe i/ili soci-jalno povlačenje, manje melanholičnih simptoma, manje poremećaja u misao-nom sadržaju i suicidnih pokušaja[32].

TERAPIJSKI IZAZOVI KOD DEPRESIVNOGPOREMEĆAJA

Kao prekretnica u tretmanu depre-sije bila je pojava antidepresiva SSRI klase (engl. Selective Serotonin Re-up-take Inhibitors) praćena velikim entu-zijazmom da je nađeno efikasno rešenje za ovaj potencijalno fatalan problem, a

Detinjstvo Adolescencija Odraslo doba

• Iritabilnost (temper tan-

trumi,

slaba komplijantnost)

• Afektivna rekativnost

• Vrločestkomorbiditets

anksioznimporemećaji-

ma,ADHDiporemećajima

ponašanja

• Čestisomatskiproblem

• Iritabilnost (nezadovol-

jstvo, hostilnost, niska

tolerancija stresa, napadi

besa)

• Afektivna reaktivnost

• Hipersomnija

• Povećanapetit

i dobijanje u TT

• Somatske tegobe

• Ekstremna senzitivnost

na odbijanje što rezultira

u problemima relacija s

prijateljima

• Anhedonija

• Nedostatak afektivne

reaktivnosti

• Psihomotorna agitacija ili

retardacija

• Oscilacija dnevnih ritmo-

va(najtežejeujutro)

• Suicidne ideje i namere

• Ranajutarnjabuđđdjenja

Tabela 2 Različita ispoljavanja depresije u različim uzrastima

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

47

bez značajnijih neželjenih dejstava. U periodu posle 2005. godine 11 % svih Amerikanaca preko 12 godina bilo je na terapiji antidepresivima, što je bilo četvorostruko povećanje propisivanja navedenih lekova u ovoj populaciji[33]. Trideset godina nakon uvođenja ove terapije u protokole lečenja, epidemi-ološki i klinički pokazatelji nisu davali zadovoljavajuće rezultate. Istraživanja su pokazala da efikasnost antidepresiva opada tri decenije unazad[34]. U ranijim randomizovanim kontrolisanim studi-jama, efikasnost SSRI antidepresiva bila je značajno veća u poređenju sa place-bom, dok je poslednjih godina ta razlika značajno manja, što je moguće objasniti ekspanzijom postavljanja dijagnoze de-presivnog poremećaja[34]. Antidepresivi se preporučuju kao terapija umerene do teške kliničke slike, dok u blagim obli-cima podjedanku efikasnost pokazuju i drugi metodi lečenja i njihovu primenu u takvim stanjima treba pažljivo odme-riti u odnosu na neželjene efekte prime-ne istih[35]. S tim u vezi, savremeni kon-cept nalaže da je neophodno terapijski pristup individualizovati i prilagoditi svakom pojedinačnom pacijentu[36].

Nakon početnog pada u stopi samo-ubistava u SAD, za koju se verovalo da može biti posledica porasta preskripci-je SSRI antidepresiva, stopa suicida na-stavlja da raste i na istom je mestu kao i 1987. godine, a to je 13 na 100.000 stanovnika i predstavlja rast od 24% za period od 15 godina (od 1999. do 2014.

godine)[37]. Uprkos češćem propisivanju ovih lekova i ulaganju značajnih sredsta-va u prevenciju i lečenje depresije, pre-valencija ovog poremećaja je u blagom porastu u odnosu na stanje pre tri dece-nije[38]. Rezultati skrininga u SAD poka-zuju da je od 46417 ispitanika, čak 8,4% imalo depresiju, dok slično istraživanje u Srbiji govori da 4,1% stanovnika naše zemlje pokazuje simptome depresije[39,

40]. Depresija je bila pet puta češća među osobama nižeg socijalnog statusa. Među osobama kojima je skriningom prepo-znata depresija, samo 28,7% lečeno je nekim vidom terapije[39]. Ipak, pokazano je da se tretmanom uglavnom postiže povoljan ishod kod pacijenata koji se odluče na lečenje[41], i da se do 80 % pa-cijenata oporavi do premorbidnog nivoa funkcionisanja. Izazov za lečenje pred-stavljaju terapijski rezistentne hronične depresije (10–30% slučajeva), koje su često rezistentne na multiple terapijske modalitete, što otvara potrebu za novim terapijskim pristupima u lečenju ove bo-lesti[42].

DEPRESIJA UDETINJSTVUI ADOLESCENCIJI

Depresija je relativno redak poreme-ćaj kod male i prepubertetske dece. Pre-valencija među ovom populacijom kreće se oko 1 – 2 %[10]. U preadolescentskom periodu se ne zapažaju razlike u učesta-losti javljanja depresivnog poremećaja

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

48

između dečaka i devojčica. Tek u toku adolescencije prevalencija raste na oko 4%, kada se zapažaju i prve polne razli-ke. Veća je prevalencija kod osoba žen-skog pola, što predstavlja razliku koja se održava i u među odraslima[7, 43]. Longi-tudinalne studije sprovedene u nekoliko zemalja prijavljuju da su prosečne go-dine javljanja depresivnog poremećaja u ranom dobu između 11. i 14. godine života[43].

Najzastupljeniji faktori rizika za ra-zvoj ovog poremećaja u detinjstvu i adolescenciji su nasleđe i psihosocijalni faktori, dok se za razliku među polovi-ma kao faktor uglavnom izdvaja uticaj polnih hormona[44]. Iako je retko stanje, ukoliko se javi u dečijem periodu, de-presivni poremećaj predstavlja posebno izražen problem sudeći po činjenici da je u 80 % slučajeva uzrok samoubistva u preadolescentskom i adolescentskom periodu. Studija sprovedena u SAD po-kazuje da je utrostručena stopa samo-ubistava kod devojčica starosti 10 do 14 godina u periodu od 1999. do 2014. godine, dok se prema najnovijim istra-živanjima prvi put beleži da je samou-bistvo postalo primarni uzrok smrti kod dečaka i devojčica starosti od 10 do 14 godina u Japanu (češći uzrok smrti i od saobraćajnog traumatizma)[37, 45].

Postavljanje dijagnoze depresivnog poremećaja kod mlađe populacije ne-kada može predstavljati izazov za leka-ra. Prema preporukama, potrebno je da simptomi (pad u raspoloženju, iritabil-

nost, gubitak interesovanja, volje, kon-centracije i sl.) perzistiraju najmanje dve nedelje i da predstavljalju promenu u odnosu na prethodno funkcionisanje[32].

TRANZICIJA IZDETINJSTVA I ADOLESCENCIJEU ODRASLO DOBA

Tranzicija iz dečijeg doba i adoles-cencije u odraslu osobu predstavlja ve-liki korak za svakog pojedinca.Uspešna tranzicija iz detinjstva u odraslo doba obuhvata širok dijapazon razvojnih iza-zova poput: održavanja zdravlja, završe-tak formalnog obrazovanja, nalaženja i zadžavanja posla, razvijanja i održava-nja adekvatnog socijalniog i emotivnog funkcionisanja, izbegavanja krimino-genog i rizičkog ponašanja. Neuspeh u ostvarivanju bilo koje od ovih relacija može predstavljati veliku barijeru u adekvatnoj tranziciji deteta u odraslu osobu. Za razliku od mnogih somatskih bolesti, većina psihijatrijskih bolesti se ispoljava u detinjstvu i adolescenciji, što omogućava ovim poremećajima da uti-ču na navedenu tranziciju, pa posledič-no i na celokupni kasniji život pojedin-ca[46]. Prospektivne studije sprovedene na deci, kao i retrospektivne studije na odraslima pokazuju da je većina odra-slih osoba imalo simptome psihičkog poremećaja još od ranog doba[47]. Velika većina pripada bolestima iz afektivnog spektra i poremećaja ponašanja. Neko-

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

49

liko sprovedenih longitudinalnih studija pokazalo je da su osobe koje su u de-tinjstvu ili tokom tranzicije imali neki psihijatrijski poremećaj nosili značajno veći rizik za nedostatak školovanja, ne-zaposlenost, rizična ponašanja, beskuć-ništvo, i sl[48].

Postoje vrlo jasni dokazi kontinuiteta između adolescentne depresije i depre-sije u odraslom dobu. Depresivni ado-lescenti su u značajno većem riziku od razvoja MDD, dok je za dečiju depresiju taj rizik nešto manji[49]. Jedan od značaj-nih prediktora javljanja depresije u deč-jem i adolescentnom dobu jeste postoja-nje depresivnog poremećaja u porodici, pogotovo kod roditelja[11]. Kod ovakvih slučajeva veća je stopa i komorbiditeta u vidu anksioznih poremećaja, zloupotre-be supstanci, zlostavljanje i zanemariva-nje i dečija astma[11]. Međutim, podaci genetskih studija ukazuju na to da je prepubertetska depresija u velikoj meri povezana sa psihosocijalnom disfunk-cijom, manje je genetski zavisna i slabi-je povezana sa depresijom u odraslom dobu, dok za je adolescentnu depresiju suprotan slučaj[50].

ZAKLJUČAK

Sveukupno gledajući, depresivni po-remećaj predstavlja vrlo značajan pro-blem za bolesnika, njegovu porodicu, staratelje i društvo uopšte. Komorbi-diteti, rastuća prevalencija, mortalitet, kao i trošak lečenja depresije, govore o

hitnosti uvođenja efikasnih preventiv-nih mera, edukacije i podizanja svesti zajednice o ovom oboljenju. Implemen-tiranje jasnih strategija usmerenih na prevenciju, kao i pronalaženje novih efikasnijih terapijskih mera za lečenje različitih podtipova depresije, bi neos-porno dovelo do smanjenja morbiditeta i mortaliteta od ove bolesti. Međutim, potrebne su dodatne kliničke studije, kao i studije longitudinalnog tipa, koje bi precizirale efikasnost preventivnih strategija na prevalenciju ove bolesti, njen mortalitet i tretman. S obzirom na opserviranu visoku verovatnoću tranzi-cije depresivnog poremećaja iz dečijeg i adolescentnog perioda u odraslo doba, prioritet službe treba da bude detektova-nje, adekvatan tretman i prevazilaženje simptoma u najranijem periodu, kako bi se kontinuitet ove bolesti zaustavio na samom početku. U budućnosti je po-trebno sprovesti straživanja vezana za dugotrajne efekte lečenja depresije kod dece, s obzirom na deficit ovakvih poda-taka u literaturi.

LITERATURA / LITERATURE:

1. Al Qahtani A, Al Qahtani N. Prevention of Depression: A Review of Literature. J Depress Anxiety. 2017;6(4):6–11.

2. Wang J, Wu X, Lai W, et al. Prevalence of depression and depressive symptoms among outpatients: a systematic review and meta-analysis.

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

50

BMJ Open. 2017;7(8):e017173. 3. Rohde P, Lewinsohn P, Klein D,

Seeley J, Gau J. Key characteritics od major depressive disorder occurring in childhood, adolescence, emerging adulthood, and adulthood. Clin Psychol Sci. 2013; 1(1):10117712167702612457599

4. Otte C, Gold SM, Penninx BW, et al. Major depressive disorder. Nat Rev Dis Prim. 2016;2(Mdd):1–21.

5. Depression and other common mental disorders: Global Health Estimates. Geneva: World Health Organization. 2017. Licence: CC-BY-NC-SA3.0.IGO.

6. Preventing Suicide: A Global Imperative. Geneva: World Health Organization. 2014.

7. Albert PR. Why is depression more prevalent in women? J Psychiatry Neurosci. 2015; 40(4):219-221

8. Gilman S, Sucha E, Kingsbury M, Horton N, Murphy JM, Colman I. Depression and mortality in a longitudinal study: 1952-2011. CMAJ. 2017: E1304-E1310

9. Hidaka B. Dpression as a disease of modernity: explinations for increasing prevalence. J Affect Disord. 2012; 140(3):205-14

10. Maughan B, Collishaw S, Stringaris A. Depression in childhood and adolescence. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013;22(1):35–40.

11. National Research Council (US) and Institute of Medicine (US) Committee on Depression, Parenting Practices, and the Healthy Development of Children; England MJ, Sim LJ, editors. Depression in Parents, Parenting, and Children: Opportunities to Improve Identification, Treatment, and Prevention. Washington (DC):

National Academies Press (US); 2009.12. Hasler G. Pathophysiology of

depression: do we have any solid evidence of interest to clinicians? World Psychiatry. 2010;9(3):155–61.

13. Jans LAW, Riedel WJ, Markus CR, Blokland A. Serotonergic vulnerability and depression: assumptions, experimental evidence and implications. Mol Psychiatry. 2007;12(6):522–43.

14. McDevitta RA, Neumaiera JF. Regulation of dorsal raphe nucleus function by serotonin autoreceptors: a behavioral perspective. J Chem Neuroanat. 2011 Jul; 41(4): 234–246).

15. Ruhé HG, Mason NS, Schene AH. Mood is indirectly related to serotonin, norepinephrine and dopamine levels in humans: a meta-analysis of monoamine depletion studies. Mol Psychiatry. 2007;12(4):331–59.

16. Pandey GN, Dwivedi Y. Noradrenergic Function in Suicide. Arch Suicide Res. 2007;11(3):235–46.

17. Grace AA. Dysregulation of the dopamine system in the pathophysiology of schizophrenia and depression. Nat Rev Neurosci. 2016;17(8):524–32.

18. Hasler G, Luckenbaugh DA, Snow J, et al. Reward Processing After Catecholamine Depletion in Unmedicated, Remitted Subjects with Major Depressive Disorder. Biol Psychiatry. 2009;66(3):201–5.

19. Herbert J. Cortisol and depression: three questions for psychiatry. Psychol Med. 2013;43(3):449-69).

20. Wang SS, Kamphuis W, Huitinga I, Zhou JN, Swaab DF. Gene expression

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

51

analysis in the human hypothalamus in depression by laser microdissection and real-time PCR: the presence of multiple receptor imbalances. Mol Psychiatry. 2008; 13(8):786–99.

21. Holsboer F, Ising M. Central CRH system in depression and anxiety — Evidence from clinical studies with CRH1 receptor antagonists. Eur J Pharmacol. 2008;583(2–3):350–7.

22. Raison CL, Capuron L, Miller AH. Cytokines sing the blues: inflammation and the pathogenesis of depression. Trends Immunol. 2006;27(1):24–31.

23. Howren MB, Lamkin DM, Suls J. Associations of Depression With C-Reactive Protein, IL-1, and IL-6: A Meta-Analysis. Psychosom Med. 2009;71(2):171–86.

24. Hannestad J, DellaGioia N, Bloch M. The Effect of Antidepressant Medication Treatment on Serum Levels of Inflammatory Cytokines: A Meta-Analysis. Neuropsychopharmacology. 2011;36(12):2452–9.

25. Mendlewicz J, Kriwin P, Oswald P, Souery D, Alboni S, Brunello N. Shortened onset of action of antidepressants in major depression using acetylsalicylic acid augmentation: a pilot open-label study. Int Clin Psychopharmacol. 2006;21(4):227–31.

26. Fernandez-Pujals AM, Adams MJ, Thomson P, et al. Epidemiology and Heritability of Major Depressive Disorder, Stratified by Age of Onset, Sex, and Illness Course in Generation Scotland: Scottish Family Health Study (GS:SFHS). PLoS One. 2015; 16;10(11):e0142197.

27. Geschwind DH, Flint J. Genetics and genomics of psychiatric disease. Science. 2015;349(6255):1489–94.

28. Flint J, Kendler KS. The Genetics of Major Depression. Neuron. 2014;81(3):484–503.

29. Mill J, Petronis A. Molecular studies of major depressive disorder: the epigenetic perspective. Mol Psychiatry. 2007;12(9):799–814.

30. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association; 2013.

31. Mergl R, Seidscheck I, Allgaier A-K, Möller H-J, Hegerl U, Henkel V. Depressive, anxiety, and somatoform disorders in primary care: prevalence and recognition. Depress Anxiety. 2007;24(3):185–95.

32. Birmaher B, Brent D, AACAP Work Group on Quality Issues, Bernet W, Bukstein O, Walter H, et al. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Depressive Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(11):1503–26.

33. Pratt LA, Brody DJ, Gu Q. Antidepressant use in persons aged 12 and over: United States, 2005-2008. NCHS Data Brief. 2011;(76):1–8.

34. Khan A, Bhat A, Kolts R, Thase ME, Brown W. Why has the antidepressant-placebo difference in antidepressant clinical trials diminished over the past three decades? CNS Neurosci Ther. 2010;16(4):217–26.

35.Republičkastručnakomisijazaizraduiimplementacijuvodičadobrekliničkeprakse.MinistarstvozdravljaRepublikeSrbije.Nacionalnivodič

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

52

dobrekliničkeprakse-Depresija.Ured.D.LečićToševski,Beograd2011.

36. Lecic-Tosevski D, Miljevic C. Should the same antidepressant be administered if a depressive episode recurs? Medicographia. 2011;33(2):175.

37. Hedegaard H, Warner M, Curtin SC. Increase in suicide in the United States, 1999-2014. NCHS Data Brief. 2016;(241).

38. Jorm A, Patten SB, Brugha TS, Mojtabi R. Has increased provision of treatment reduced the prevalence of common mental disorders? Review of the evidence from four countries. World Psychiatry. 2017;16(1):90–9.

39. Olfson M, Blanco C, Marcus SC. Treatment of Adult Depression in the United States. JAMA Intern Med. 2016;176(10):1482.

40.IpsosStrategicMarketing.Istraživanjezdravlja stanovnika Republike Srbije. 2013. Dostupno na:http://www.zdravlje.gov.rs/downloads/2014/jul2014/Jul2014IzvestajPreliminarni.pdf

41.MiljevicCD,Lečić-ToševskiD,Trazodone Study Group Serbia. Efficacy and tolerability of trazodone retard monotherapy: results of the Serbian non-interventional study. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice 2016; 20(3):133-40

42. Al-Harbi KS. Treatment-resistant depression: therapeutic trends, challenges, and future directions. Patient Prefer Adherence. 2012;6:369–88.

43. Merikangas KR, Nakamura EF, Kessler RC. Epidemiology of mental disorders in children and adolescents. Dialogues

Clin Neurosci. 2009;11(1):7–20. 44.Thapar A, Collishaw S, Pine DS, Thapar

AK. Depression in adolescence. Lancet. 2012;379(9820):1056–67.

45.đđđđ(Internet).MinistryofHealth,Labour,and Welfare. Japan. 2011. Available from: http://www.mhlw.go.jp/

46. Copeland W, Shanahan L, Costello EJ, Angold A. Cumulative Prevalence of Psychiatric Disorders by Young Adulthood: A Prospective Cohort Analysis From the Great Smoky Mountains Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;50(3):252–61.

47. Copeland WE, Shanahan L, Costello EJ, Angold A. Childhood and Adolescent Psychiatric Disorders as Predictors of Young Adult Disorders. Arch Gen Psychiatry. 2009;66(7):764.

48. Stoep A V., Beresford SAA, Weiss NS, McKnight B, Cauce AM, Cohen P. Community-based Study of the Transition to Adulthood for Adolescents with Psychiatric Disorder. Am J Epidemiol. 2000;152(4):352–62.

49. Carballo JJ, Muñoz-Lorenzo L, Blasco-Fontecilla H, Lopez-Castroman J, García-Nieto R, Dervic K, et al. Continuity of depressive disorders from childhood and adolescence to adulthood: a naturalistic study in community mental health centers. Prim care companion CNS Disord. 2011;13(5).

50. Rice F. Genetics of childhood and adolescent depression: insights into etiological heterogeneity and challenges for future genomic research. Genome Med (Internet).

2010;2(9):68.

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

53

Summary

Depressive disorder is a debilitating disease that is characteristically pre-sented in young age with a tendency of transition to adulthood. Epidemiological studies demonstrate that depressive dis-orders are highly prevalent: displaying high rates of lifetime incidence, early age onset and high chronicity. Despite advances in our understanding of the neurobiology of depression, currently no established mechanism can explain all

aspects of the disease.Due to the typicaly early presentation, it is important to no-tice the first symptoms at its beginnings, especially because of clear evidence of continuity between adolescent depres-sion and depression in adulthood.Al-though similar, the clinical presentation of depression in the early age has some specifics in relation to adults.The priority should be to detect, adequately treat and overcome the symptoms in the earliest period.

Keywords: Depressive disorder, transition, adolescence, childhood, epidemiology.

1. Institute of Mental Health, Belgrade, Serbia

2. Faculty of Medicine, University of Belgrade, Serbia

UDK: 616.89-008.441-051.2-036

TRANSITION OF DEPRESSION FROM CHILDHOODTO ADULTHOOD; WHAT CAUSES IT AND HOW DOES IT REMAINS?

Roberto Grujicic1

Milica Pejovic-Milvancevic1,2

Cedo Miljevic1,2

Milica Pejović-Milvančević

[email protected]

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

54

Kratak sadržaj

Pojam transrodni odnosi se na ne-poklapanje između individualno doživ-ljenog i ispoljenog roda sa biološkim polom označenim na rođenju (natalni pol). Rodna disforija predstavlja distres uzrokovan ovim nepoklapanjem odno-sno diskrepancom, koja može dovesti do socijalnog, okupacionog ili emocio-nalnog poremećaja.

Istraživanja u oblasti rodnog identi-teta, rodne disforije odnosno rodne in-kongruentnosti su, zbog složene priro-de fenomena, veoma je komplikovana. Pored toga, istraživači su primetili da patofiziologija u osnovi rodne disfori-je nije dovoljno razumljiva. Savremeni modeli razvoja rodnog identiteta, kako tipičnog, tako i atipičnog, bazirani su na multifaktorijalnoj etiologiji i sinergiji brojnih genetskih, epigenetskih i razvoj-nih faktora. Značajne izvore saznanja o

1. Klinika za psihijatriju,Klinički Centar Srbije,Beograd, Srbija

2. Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu,Beograd, Srbija

3. Univerzitetska Dečija bolnica, Odeljenje urologije, Beograd, Srbija

UDK: 616.89-008-053.9-058:17.023.32

NEUROBIOLOŠKEOSNOVE RODNE DISFORIJE AKTUELNI HIPOTETIČKI MODELI

Dragana Duišin1

Jasmina Barišić1

Srđdan Milovanović 1, 2

Marta Bižić3

Miroslav L. Ðordević3

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

55

fenomenu transrodnosti predstavljaju klinički fenomeni (DSD − poremećaj seksualnog razvoja tj. razvojne ano-malije − deca sa neodređenom seksu-alnošću: kongenitalna adrenalna hi-perplazija − KAH, Sindrom androgene insenzitivnosti − AIS, praćenje razvoja rodno drugačije, inkongruentne i disfo-rične dece i neurobiološka istraživanja (studije neurovizuelizacije).

Aktuelni rad će se fokusirati na pregled savremenih neurobioloških istraživanja mozga transrodnih osoba. Biće prikazani rezultati in vivo neuroi-midžing studija koje se bave etiologijom osećanja rodne inkongruentnosti, a koje polaze od hipoteze o seksualnoj diferen-cijaciji. Cilj ovih studija je da odgovore na pitanje da li mozak transrodnih ini-dividua liči na mozak osoba istog pola na rođenju ili onih sa istim osećanjem rodne pripadnosti. Neuromidžing stu-dije u ovoj oblasti pre svega su fokusira-ne na moždani fenotip transmuškaraca i transžena, uz polaznu pretpostavku da se oni razlikuju na više načina od kon-trolne cisrodne grupe muškaraca i žena (rodno i polno usaglašene) sa femini-nim, maskulinim, demaskulinizujućim i defeminizujućim manifestacijama. Sa-znanja o moždanom fenotipu osoba sa osećanjem rodne inkongruentnosti mo-gla bi doprineti odgovoru na pitanje da li je polna diferencijacija mozga kod ovih osoba atipična. Odgovor na ovo pitanje dodatno bi mogao doprineti saznanju o samom razvoju rodnog identiteta.

Jedan od ciljeva imidžing studija pove-zanih sa zadacima jeste da pokažu da li su moždana aktivacija i performanse is-poljene nakon dobijanja zadataka polno atipične kod transrodnih osoba. Treći vid studija u ovoj oblasti bavi se evalua-cijom efekata primene polnih hormona na mozak, čime se stiče uvid u to na koji način promene u nivou polnih hormo-na mogu uticati na moždane strukture i njihovu funkciju. Dobijeni fenotipo-vi mogu imati teorijske implikacije na moždanu interseksualnost, asimetriju i telesnu percepciju kod osoba sa rodnom disforijom.

Ključne reči: rodna disforija, inkongruentnost, pol, hormoni, razvoj rodni identitet, transrodni, neurobiologija

NEUROIMIDŽING STUDIJE OSOBA SA RODNOM DISFORIJOM

UVOD

Fenomen rodne disforije, odnosno rodne inkongruentnosti, se odnosi na doživljaj osobe da sopstvene telesne polne karakteristike nisu u skladu sa sopstvenim doživljajem roda. Ovakvo osećanje može i ne mora biti praćeno određenim stepenom distresa. Osobe

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

56

sa rodnom disforijom mogu spontano kroz brojna ponašanja sprovoditi na so-cijalnom planu tranziciju ka drugačijem rodu, ali pored toga neki od njih mogu tražiti i određeni medicinski tretman sa ciljem rodne tranzicije. Osnovni cilj ovog tretmana proističe iz potrebe oso-be za usklađivanjem tj. sinhronizacijom telesnih polnih odlika sa sopstvenim doživljajem roda[1]. U tu svrhu se mogu primeniti hormoni drugog pola u od-nosu na njihov biološki pol označen na rođenju, kao i različiti vidovi hirurških tretmana kojim se stiču telesna obeležja drugog pola od natalno označenog.

Polne razlike su evidentne kako na telesnom, tako i na mentalnom planu. Evidentirane razlike u domenu možda-ne morfologije, konektivnosti i funkcije reflektuju se na planu postojećih polnih razlika u ponašanju, psihopatologiji i kognitivnim performansama vezanim za određene zadatke. Istraživanja na pla-nu morfologije su pokazala da muškarci imaju veću zapreminu mozga u odnosu na žene, što je delimično uslovljeno ra-zlikama u veličini tela muškaraca u od-nosu na žene[2]. Debljina korteksa kod žena je generalno veća u poređenju sa muškarcima[3], a subkortikalno amigda-la su veća kod muškaraca i imaju veću gustinu androgenih u odnosu na estro-gene receptore. Hipokampus je kod oso-ba ženskog pola veći, sa većom gusti-nom estrogenih u odnosu na androgene receptore[4]. Uočene su polne razlike i na planu konektivnosti, tako da u zrelom

adultnom periodu muški mozak odliku-je veća intrahemisferička konektivnost, dok je kod žena predominantna interhe-misferična konektivnost[4].

Polne razlike su pronađene u dome-nu performansi vezanih za kognitivne zadatke (vizuospacijalni zadaci i zadaci kognitivne fluentnosti)[4,5], kao i u obras-cima moždane aktivacije tokom ovih zadataka[6]. Kognitivne performanse ne-kada mogu biti slične kod muškaraca i žena, ali se obrasci njihove aktivacije ra-zlikuju[7].

Dečaci i devojčice takođe pokazuju razlike u razvoju zapremina sive i bele mase tokom puberteta[8], kao i polne ra-zlike u odnosu određenih delova mož-danog tkiva[2]. U periodu između 8 i 13,3 godina dečaci i devojčice se već razliku-ju u strukturalnoj konektivnosti i ova ra-zlika se tokom razvoja povećava[9].

Animalne studije koje ispituju ulogu gonadnih steroida u diferencijaciji muš-kih i ženskih sisara na morfološkom, fiziološkom i bihejvioralnom nivou vo-đene su saznanjima embrioloških[10] i bi-hejvioralnih studija[11,12]. Polni hormoni imaju dvojaku ulogu u polnom pona-šanju. U ranom prenatalnom razvoju gonadni steroidi usmeravaju polnu dife-rencijaciju mozga svojim organizujućim efektima, dok naknadno postnatalno tokom života cirkulišući hormoni utiču na mozak aktivirajući ovu programira-nu funkcionalnu shemu. Prominentna hipoteza mehanizma u osnovi osećanja rodne disforije govori o atipičnoj pol-

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

57

noj diferencijaciji mozga prenatalno upravo pod uticajem polnih hormona. Drugim rečima, dok se telo i genitalije razvijaju u pravcu jednog pola, mozak i rod se razvijaju u pravcu drugog pola[13]. Vremenski prozor za prenatalnu polnu diferencijaciju genitalija prethodi vre-menskom prozoru polne diferencijacije mozga. Rezultat niza post-mortem stu-dija u laboratoriji Dik Švaba bili su pi-votalni za formulisanje ove hipoteze. U nekoliko hipotalamičkih nukleusa pro-nađena je polna reverznost u volumenu i broju neurona kod MuŽ transseksual-nih osoba (osobe sa označenim muškim natalnim polom sa rodnom disforijom)[14,15,16]. Hipoteza polne diferencijacije dodatno je proučavana istraživanjima koja imaju za cilj da odgovore na pitanje da li su mozgovi osoba sa rodnom disfo-rijom slični mozgovima osoba njihovog natalnog pola ili njihovog doživljenog roda.

Studije polnih razlika mozga prouča-vaju značaj hormonskih i/ili genetskih uticaja u njihovom nastanku[17]. Genet-ski faktori i njihov uticaj na polnu di-ferencijaciju mozga nije zanemarljiv[18]. Geni locirani na X i Y hromozomima su najverovatniji kandidati direktnog ge-netskog uticaja[19]. Sredinski faktori, kao što su ishrana i stres takođe mogu uticati na moždanu strukturu i funkciju[20]. Za sada postoje neki dokazi značaja genet-skih faktora u razvoju rodnog identiteta i rodne disforije, iako ova kompletna ge-netska pozadina još uvek nije kompletno

oktrivena. Monozigotni blizanci poka-zuju visok stepen konkordantnosti rod-ne disforije u odnosu na dizigotne bli-zanačke parove[21], što sugeriše genetsku uključenost u razvoju rodne disforije. Nekoliko studija bavi se polimorfizmom gena povezanim sa polnim steroidima kao mogućim kandidatima za ulogu u ravoju rodne disforije[22,23,24,25].

Predmet istraživanja predstavljaju i uočene razlike u kliničkoj prezentaciji i ishodu tretmana kod osoba sa rodnom inkongruentnošću, a u vezi sa njihovom polnom (erotskom) orijentacijom[26]. Moguće je predpostaviti da u osnovi različitih podtipova, u smislu kliničke prezentacije, postoje i različite razvojne trajektorije.

Ne manje zanimljive su studije koje ispituju efekte na mozak koje izaziva pri-mena polnih hormona suprotnog pola od onog označenog na rođenju. Pojedini autori zapažaju da su terapije testoste-ronom[27] i estradiolom[28,29] povezane sa strukturnim i funkcionalnim promena-ma u mozgu.

Neurobiološke studije ukazuju na značaj neuronskih mreža u telesnoj pre-zentaciji i self-percepciji, kao i na zna-čajne razlike na ovom planu kod rodno usaglašenih (cisrodnih) i rodno inkon-gruentnih osoba[30,31].

Etiologija rodne disforije još uvek nije poznata, mada dosadašnja istraživa-nja ukazuju na značajnu ulogu bioloških faktora. U radu će biti prikazane studije mozga dostupne i literaturi koje se bave

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

58

proučavanjem osoba sa rodnom disfori-jom, njihovim moždanim fenotipovima, i to studije volumetrije i kortikalne de-bljine, bele mase, profila konektivnosti, imidžing studije povezane sa zadacima, studije koje se bave uticajem i efektima unakrsne hormonske terapije.

MOŽDANI FENOTIPOVI OSOBA SA RODNOM DISFORIJOM

Siva masa- studije volumetrije i kortikalne debljine

Generalno gledano sveukupni mož-dani volumen je veći kod muškaraca u odnosu na žene. Pre hormonskog tre-tmana slični volumeni natalnog pola su pronađeni kod odraslih[32,33,34] i adoles-cenata[35] sa rodnom disforijom. Muš-ko-ženske transseksualne osobe (MuŽ TS) imaju totalni intrakranijalni volu-men između onog kod muških (M) i ženskih (Ž) kontrolnih cisrodnih grupa (polno-rodno skladne)[32].

Varijacija regionalne sive mase kod MuŽ TS osoba (osoba sa rodnom disfo-rijom) koji su mešane erotske orijentaci-je bili su sličniji sa obrascima nađenim kod M u odnosu na Ž[36]. U kortikalnim regijama u kojima nisu pronađene polne razlike[34], pre svega desna parijetookci-pitalna veza, desni inferiorni frontalni i insularni korteks netretiranih ne-andro-filnih MuŽ TS (ginefilni) imali su veći volumen sive mase u poređenju sa obe

kontrolne grupe.Osobe sa ženskim rodnim identite-

tom (ženska kontrolna grupa i andro-filna MuŽ TS grupa) pokazali su veće volumene sive mase u odnosu na obe kontrolne grupe M i ŽuM u desnom srednjem i inferioralnom okcipitalnom girusu, fuziformnom i lingvalnom giru-su i desnom inferiornom temporalnom girusu[37]. Osobe sa muškim rodnim identitetom (M kontrola i ŽuM) imali su veći volumen od obe Ž kontrole i MuŽ u levom pre i postcentralnom girusu, levom posteriornom cingulatu, kalkari-nom girusu i prekuneusu[37].

Na nivou celokupnog mozga adoles-centi sa rodnom disforijom su se razli-kovali u volumenu sive mase od adoles-cenata koji imaju isti rodni identitet, ali ne i od adolescenata koji imaju isti na-talni pol, što je protivno polno tipičnoj diferencijaciji mozga kod rodne disfori-je u odnosu na ovu meru[35]. Merenjem zapremine sive mase u okviru polno dimorfičnih struktura moguće je naći suptilne razlike u odnosu na natalni pol kod kod MuŽ adolescenata, i to u pravcu adolescenata koji imaju isti rodni iden-titet. MuŽ adolescenti su pokazali veći stepen kortikalne debljine u poređenju sa kontrolnom grupom M u senzorimo-tornim areama leve hemisfere i desnoj orbitalnoj, temporalnoj i parijetalnoj arei[38]. Ova studija nije uključivala Ž kontrolnu grupu, a erotska orijentacija je bila mešana.

Španska studija kortikalne debljine

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

59

koja je uključivala M i Ž kontrolnu gru-pu pronašla je sličnu kortikalnu deblji-nu kod androfilnih MuŽ TS osoba i Ž kontrolne grupe i povećanje kortikalne debljine u poređenju sa M kontrolom u orbitofrontalniim, insularnim i me-dijalnim okcipitalnim regijama desne hemisfere[39]. Kortikalna debljina FuM je bila slična kontroli Ž, ali ŽuM TS osobe nasuprot tome pokazali: (1) povećanje kortikalne debljine u poređenju sa kon-trolom M u levom parijetotemporalnom korteksu i (2) odsustvo razlike u odnosu na kontrolu M u prefrontalnom orbital-nom regionu.

U pogledu subkortikalnih struktu-ra volumen sive mase desnog putame-na MuŽ osoba bio je u opsegu Ž (veći nego kod M) u jednoj ranijoj studiji[36]. Ipak, Švedski autori[34] u svojoj studiji netretiranih MuŽ TS osoba pronalaze relativno manji putamen u odnosu na M i Ž kontrolne grupe. Studija Španskih autora nije pronašla razlike u desnom putamenu između netretiranih MuŽ TS osoba i M i Ž kontrole[39]. Ipak, ŽuM TS osobe, kao i M kontrolna grupa imali su veći volumen u odnosu na Ž kontrolnu grupu[39]. Sve tri studije imale su zna-čajno drugačije metodološke pristupe primenjujući različite tehnike, dok su uzorci ispitivanih osoba bili heterogeni u pogledu erotske orijentacije. Savic i Arver[34] su u svojoj studiji proučavali gi-nefilne MuŽ, Španska studija[39] je uklju-čivala androfilne MuŽ,a Luder i sar.[36] su imali mešoviti uzorak.

Studije bele mase

Frakciona anizotropija (FA) je teh-nika merenja mikrostrukture bele mase koja je u širokoj upotrebi u neurobio-loškim istraživanjima mozga. Mereno Difuzionim Tenzor Imidžingom (DTI) muškarci su imali veće vrednosti funk-cionalne anizotropije od žena (odnosi se na rodno usaglašene-cisrodne osobe) [40,33]. Androfilne MuŽ osobe sa oseća-njem rodne disforije koja je počela u de-tinjstvu su pre započinjanja hormonske terapije unakrsnim hormonima imali obrazac mikrostrukture bele mase koja se statistički razlikovala od M i Ž kon-trole[33]. Njihove vrednosti su bile izme-đu M i Ž kontrola u pojedinim možda-nim fascikulima desne hemisfere, izuzev u jednoj u kojoj su pokazali maskulini obrazac. ŽuM osobe sa rodnom disfori-jom imali su značajno veću funkcional-nu anizotropiju u nekoliko fascikula u odnosu na iste kod Ž kontrolne grupe, ali slično M kontrolnoj grupi. Drugim rečima ŽuM osobe sa rodnom disfo-rijom praktično pokazuju maskulini obrazac u ovim fascikulima. Njihov kor-tikospinalni trakt je defeminiziran, tako da su njihove vrednosti FA između M i Ž kontrole i značajno se razlikuju od obe ove grupe[40].

Druga grupa autora[41] proučavala je mikrostrukturu bele mase sa DTI kod MuŽ, ŽuM i kontrolnih grupa Ž i M. Pronašli su raširene značajne razlike u proseku u difuzionosti među grupama

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

60

u gotovo svim traktovima bele mase, ali bez razlike u vrednostima FA. Značajno povećanje vrednosti srednje difuznosti (MD) pronađene su kod ŽuM u poređe-nju sa kontrolnom grupom Ž. Stepen ak-sijalne i radijalne difuzionosti povezan je sa plazma nivoima testosterona.

Profili konektivnosti

Proučavanje strukturalne konektiv-nosti mreža transrodnih osoba[32] po-kazalo je kod MuŽ osoba sa rodnom disforijom pad odnosa hemisferične ko-nektivnosti u subkortikalnim/limbičnim regijama u poređenju sa M i Ž kontro-lama, što je protumačeno kao rezultat pada interhemisferične lobarne konek-tivnosti. ŽuM osobe sa rodnom disfori-jom su pokazale pad intrahemisferične konektivnosti između desnog subkor-tikalno-limbičkog i desnog frontalnog i temporalnog lobusa u poređenju sa M i Ž kontrolama i MuŽ osobama sa rod-nom disforijom. Razlike između MuŽ i ŽuM osoba sa rodnom disforijom u pri-rodi i pravcu moždane konektivnosti su-gerišu da je osećanje rodne disforije pra-ćeno jasnim, ali posebnim strukturalnim potpisima za ŽuM i MuŽ[32]. Autori sma-traju da je u budućim studijama važno identifikovati jedinstvene karakteristke konektivnosti. Ipak, erotska orijentacija nije pominjana u ovom istraživanju, te je pretpostavka da je grupa u tom smi-slu bila mešovita. Istraživanja serotonin transporterskog sistema bavila su se po-

stojanjem asimetrije[42] zbog primećenih polnih razlika u ovom sistemu[43]. Muš-karci su pokazivali snažnu asimetriju u desno u serotonin transportnom sistemu u srednjem cingularnom korteksu koji je odsutan kod Ž i MuŽ osoba sa rodnom disforijom.

Merenje regionalnog cerebralnog protoka (rCBF) malog uzorka ŽuM po-kazalo je značajan pad protoka u levom anteriornom cingularnom korteksu i značajan porast u desnoj insuli kod ŽuM u poređenju sa Ž kontrolom[44].

Li i saradnici su postavili hipotezu da su tri ključne regije mreže telesne repre-zentacije (primarni somatosenzorni kor-teks, parijetalni lobus i insula) pokazale viši stepen centralnosti kod netretrianih transrodnih osoba u odnosu na kon-trolu[31]. Stepen centralnosti predstavlja indeks od funkcionalnog značaja u ne-uronskoj mreži. Autori nisu pronašli viši stepen centralnosti u bilateralnom pa-rijetalnom lobusu i somatosenzornom korteksu kod homoerotski orijentisanih transrodnih osoba (MuŽ i ŽuM kombi-novano) u poređenju sa kontrolama (M i Ž kombinovano). Takođe nisi pronađe-ne razlike između MuŽ i ŽuM osoba.

Druga studija bavila se ispitivanjem funkcionalne konektivnosti transrod-nih osoba prilikom posmatranja erotske i neerotske interakcije M-Ž parova[45]. Suprotno kontrolnoj grupi muškaraca i žena, transrodne osobe (MuŽ i ŽuM) pokazale su porast funkcionalne konek-tivnosti između ventralne tegmentalne

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

61

regije (VTA) i anteriornih cingularnih subkortikalnih regija.

Imidižing studije sa zadacima

Muškarci i žene pokazuju razlike u hipotalamičkoj aktivaciji kao odgovor na određene hemosignale, kao što je recimo androstendion [46]. Polna razlika u hi-potalamičkom odgovoru je prisutna već kod prepubertetske dece [47]. Ginefilne odrasle MuŽ osobe sa rodnom disfori-jom pokazuju sličnosti sa kontrolnom grupom Ž u hipotalamičkoj aktivaciji tokom udisanja mirisa steroida[48]. Ado-lescenti sa rodnom disforijom pokaza-li su odgovor na androstendion sličan osobama sa istim doživljajem roda[46]. Rezultati su bili manje jasni u grupi ispi-tivane dece: dečaci sa rodnom disforijom odgovarali su na sličan način kao kon-trolna grupa dečaka, dok devojčice sa rodnom disforijom nisu pokazale ni M, ni Ž obrasce aktivacije u hipotalamusu.

Obrasci subkortikalne aktivacije kao odgovor na erotske stimuluse pokazuju polne razlike[49]. Već je pokazano da oso-be sa rodnom disforijom pokazuju razli-ke u njihovim profilima konektivnosti prilikom posmatranja erotskih interakci-ja[45]. Obrasci moždane aktivacije tokom gledanja erotskih video zapisa kod MuŽ (mešani u pogledu polne orijentacije) bili su slični kontrolnoj grupi Ž[50].

Poznate su polne razlike u pogledu emocionalno procesiranja. ŽuM osobe sa rodnom disforijom koje su gonadno

suprimirane pokazale su manju aktivaci-ju u poređenju sa kontrolom Ž u desnom superiornom temporalnom lobusu to-kom procesiranja pozitivnih afektivnih slika[51]. Ipak, ova razlika nije bila u vezi sa hormonskim nivoima. Moguće je da su ŽuM već bili drugačiji od kontrolne grupe Ž pre započinjanja terapije GnRH analozima i da su opservirane razlike među grupama postojale zahvaljujući prenatalnim hormonskim uticajima, pre nego cirkulišućim hormonima.

S` obzirom da se M i Ž razlikuju po pitanju glasovne rodne percepcije, ispiti-vanja su fokusirana na proučavanje neu-ralne aktivacije tokom percepcije M i Ž glasova od strane MuŽ različitih polnih orijentacija u poređenju sa grupom M i Ž[52,53]. Autori nisu pronašli razlike iz-među tretirane i netretirane grupe MuŽ osoba sa rodnom disforijom, kao ni u od-nosu na polnu orijentaciju. MuŽ osobe sa rodnom disforijom su se razlikovale od obe kontrolne grupe tokom slušanja M u odnosu na Ž glasove, podržavajući zapažanje intermedijerne pozicije izme-đu M i Ž[53].

Generalno gledano cisrodni muš-karci imaju manje problema sa vizios-pacijalni zadacima, dok cisrodne žene generalno imaju bolja postignuća u od-nosu na muškarce u zadacima verbalne fluentnosti. Ove polno tipične kognitiv-ne sposobnosti proučavane su kod osoba sa rodnom disforijom kako bi se odredi-lo da li pokazuju bolja postiuća i aktiva-cione obrasce kao osobe njihovog natal-

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

62

nog pola ili doživljenog roda. Pokazane su polne razlike u moždanoj aktivaciji tokom mentalne rotacije, i to tako da M pokazuju predominantno parijetalnu ak-tivaciju, dok Ž dodatno pokazuju više in-feriornu frontalnu aktvaciju[54]. U studiji mentalne rotacije, MuŽ osobe sa rodnom disforijom su se razlikovale od kontrola njihovog natalnog pola u moždanoj ak-tivaciji tokom viuospacijalnih zadataka. Kontrolna grupa M pokazala je veću ak-tivaciju u levoj parijetalnoj regiji, dok su netretirane i hormonski tretirane MuŽ osobe sa rodnom disforijom pokazale snažniju aktivaciju temporo-okcipitalnih regija u odnosu na kontrolu M[55]. Polna orijentacija ove grupe nije bila poznata. Dugotrajno administriranje estrogena MuŽ osobama sa rodnom disforijom dovodilo je do pada aktivacije parijetal-nog korteksa, što je negativno koreliralo sa brojem meseci hormonske terapije[56].

Verbalna fluentnost tokom moždane aktivacije proučavana je kod adolesce-nata sa rodnom disforijom u odnosu na kontrolnu cisrodnu grupu[57]. Kontrolna grupa dečaka razlikovala se od devoj-čica, i pokazala je veću aktivaciju u de-snom Rolandovom operkulumu tokom fonetske fluentnosti. Imdžing podaci nisu otkrili značajne razlike između ado-lescenata sa rodnom disforiom i kontrole u neuronskoj aktivaciji, mada je postojao trend linearnog porasta unutar Rolan-dovog operkuluma od devojčica, preko ŽuM do MuŽ osoba sa rodnom disfori-jom i dečaka.

Egzekutinve funkcije se još uvek ra-zvijaju tokom adolescencije, te je stoga proučavanje sprovedeno kod adolesce-nata sa rodnom disforijom koji su treti-rani supresorima puberteta. Nivoi mož-dane aktivacije netretiranih adolescenata sa rodnom disforijom nalaze se između dve kontrole grupe u oblastima koje pokazuju značajne polne razlike unutar kontrola [59]. Netretirani MuŽ i ŽuM imali su približniju sličnost među sobom u poređenju sa kontrolnom grupom M i Ž, ali nije bilo polnih razlika kod adoles-cenata sa rodnom disforijom. Zanimlji-vo je da su MuŽ osobe sa rodnom dis-forijom tretirane supresorima puberteta pokazale veću aktivaciju od ŽuM osoba sa rodnom disforijom na supresorima puberteta u istoj regiji koja je bila aktiv-nija u kontrolnoj grupi dečaka u poređe-nju sa kontrolom devojčica, što indikuje polno tipične moždane aktivacije. Ado-lescenti sa rodnom disforijom tretirani GnRH (gonadotropni oslobađajući hor-monski agonisti) imali su prenagalaše-nu polno tipičnu aktivaciju Rolandovog operkuluma[59]. Neočekivano, supresija puberteta izgleda da utiče da su neki as-pekti moždane aktivacije više u skladu sa natalnim polom.

Efekti unakrsnih polnih hormona

Mozak je osetljiv na fiziološke pro-mene nivoa polnih hormona tokom menstrualnog ciklusa[59], trudnoće[60], kao i tokom terapije estrogenom[28,29] i

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

63

testosteronom[61]. Iznenađujuće je da je nakon više od pola veka primene unakr-snih polnih hormona kod osoba sa rod-nom disforijom samo nekoliko radova u skorije vreme koji se bave ovom temom od izuzetnog kliničkog značaja. Za oso-be koje dobijaju unakrsne hormone kao deo svoje rodno potvrđujuće terapije važno je kako ovaj tretman utiče na nji-hov mozak. Dodatno, ovakve studije po-mažu pojašnjavanju efekata androgena i estrogena na mozak.

Jedine tri studije sa longitudinalnim dizajnom prisutne u literaturi proučava-le su osobe sa rodnom disforijom pre i nekoliko meseci nakon hormonske tera-pije. Estrogeni+anti-androgeni tretman povezan je sa padom moždanog volu-mena kod MuŽ u „pravcu moždanih proporcija“[62]. Ventrikularni sistem to-kom terapije takođe uvećava svoj volu-men. Nakon šest meseci unakrsne hor-monske terapije uočen je pad kortikalne debljine, kao i kortikalnog i subkortikal-nog volumena, verovatno kao posledica ekspanzija ventrikularnog volumena kod MtF[63].

Kod ŽuM osoba sa rodnom disfori-jom terapija testosteronom dovodi do porasta ukupnog moždanog i hipotala-mičkog volumena[62] i porasta koritkalne debljine, kortikalnog i subkortikalnog volumena[63]. Promene kortikalne debč-ljine u parijetalnoj i okcipitalnoj regiji leve hemisfere izgleda da koreliraju sa serumskim testosteronom i indeksom slobodnog testosterona.

Efekti terapije testosteronom na mikrostrukturu bele mase proučavani su kod ŽuM osoba sa rodnom disfori-jom[64]. Nakon sedam meseci terapije vrednosti FA su porasle u dva fakciskula u poređenju sa pretretmanskim vred-nostima. Ove vrednosti FA su bile pre-diktivne na osnovu indeksa slobodnog testosterona pre terapije testosteronom: viši indeks pre hormosnke terapije, viši porast vrednosti FA u ovim kascikulima pod uticajem androgenizacije.

Porast kortikalne debljine opserviran kod ŽuM osoba sa rodnom disforijom pod uticajem androgenizacije dešava-ju se zahvaljujući anaboličkom efektu testosterona. Pad kortikalne debljine i širenje ventrikula pronađeno kod MuŽ osoba sa rodnom disforijom može se objasniti supresijom normalnog ana-boličkog efekta testosterona na mozak zbog administriranja antiandrogena, uz moguć deteriorirajući efekat estradio-la[63]. Zapravo, postmenopauzalna sup-stitutivna terapija estradiolom proizvodi pad sive mase[28,29].

Sve pomenute studije moždanog imidžinga su studije in vivo kod osoba sa rodnom disforijom kojih je svakako malo, a uz to su dizajn, tehnika i uzorci veoma različiti. Kako bi se dobila jasna slika mozga osoba sa rodnom disforijom neophodno je da buduće studije izbega-vaju mešovite grupe u pogledu godina, početka javljanja osećanja rode disforije i polne orijentacije.

Moždani fenotip postaje vidljiv po-

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

64

moću tehnika merenja krotikalne deblji-ne i difuzionim tenzionim imidžingom kod ranog početka androfilnih MuŽ osoba sa rodnom disforijom i ginefil-nih ŽuM osoba sa rodnom disforijom. Njihova velika morfologija slična je nji-hovom natalnom polu, a mikrostruktu-ra bele mase je demaskulinizovana kod ginefilnih ŽuM. Androfilne MuŽ i gine-filne ŽuM osobe sa rodnom disforijom imaju femininu kortikalnu debljinu, ali se razlikuju od kontrole M u raznim re-gijama korteksa[65,66]. Jasno je da nema kompletno polno reverznih moždanih struktura kod osoba sa rodnom disfo-rijom, što je podržano studijom adoles-cenata sa rodnom disforijom koja po-kazuje da su njihovi volumeni na nivou celokupnog mozga u skladu sa njihovim natalnim polom[67].

Postojeće studije za sada ne izve-štavaju o androfilnim ŽuM osobama sa rodnom disforijom. Ginefilne MuŽ osobe sa rodnom disforijom se izgleda razlikuju od androfilnih MuŽ, mada direktna poređenja još nisu pravljena. Studija koja je uključivala samo samo ginefilne MuŽ osobe nije pronašla in-dikacije atipične polne diferencijacije u ovoj grupi[34].

Razlika u moždanom fenotipu oso-ba sa rodnom disforijom u poređenju sa kontrolom istog pola merenjem različi-tih moždanih mera sugeriše polno ati-pični razvoj mozga. Ipak, ostaje nejasno da li su ove promene uzrokovane samo prenatalnom organizacijom. Poznavanje

razvoja mozga tokom adolescencije[68] i značaj puberteta u kliničkoj prezentaciji rodne disforije[69] sugerišu da je ovaj pe-riod ključan u razmevanju razvoja rodne disforije. Pre nekoliko godina pojedini radovi su pronašli suptilne devijacije u volumenu sive mase[67] i moždane akti-vacije tokom egzekutivnih funkcija u od-nosu na njihov natalni pol[58], kao i od-govor na supstance slične feromonima koji su bili slični sa njihovim doživljenim rodom kod transrodnih adolescenata[47].

ZAKLJUČAK

Iako su studije koje ispituju mozak osoba sa rodnom disforijom malobrojne, one ipak ukazuju da fenotipovi mozga ŽuM i MuŽ osoba sa rodnom disforijom postoje i donose dokaze o ulozi prenatal-ne moždane organizacije u razvoju rodne disforije. Sva deca sa rodnom disforijom ne postaju adolescenti ili odrasli sa rod-nom disforijom, a pored toga i svi odra-sli sa rodnom disforijom nisu bili deca sa rodnom disforijom. Pojedini imaju po-četak osećanja rodne disforije u ranom detinjstvu, a drugi nakon puberteta[70]. Zadatak budućih studija u ovoj oblasti je upravo fokusiran na različite razvojne trajektorije (perzistiranje vs. odustajanje, rani vs. kasni početak osećanja rodne di-forije, značaj uloge polne orijentacije) i uočavanje razlika u osnovi.

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

65

Summary

The term transgender refers to the incongruence between an individu-ally experienced and manifested gen-der with a sex assigned at birth (natal). Gender dysphoria refers to the distress caused by this incongruence, which can lead to a social, occupational or emo-tional disorder.

Research in the field of gender iden-tity, gender dysphoria and gender incon-gruence, due to the complex nature of the phenomenon, are very complicated. Nevertheless, researchers have noticed that pathophysiology of gender dyspho-ria is not sufficiently understandable. Modern models of gender identity de-velopment, both typical and atypical, are based on multifactorial etiology and the synergy of numerous genetic, epigenetic and developmental factors. Significant

1. Clinic for Psychiatry, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

2. Faculty of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

3. University Children's Hospital, Department of Urology, Belgrade, Serbia

UDK: 616.89-008-053.9-058:17.023.32

NEUROBIOLOGICAL BASIS OF GENDER DYSPHORIA – ACTUAL HYPOTHETICAL MODELS

Dragana Duišin1

Jasmina Barišić1

Srđdan Milovanović1, 2

Marta Bižić3

Miroslav L. Ðordević3

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

66

sources of knowledge transgender phe-nomena are clinical phenomena (DSD − disorder of sexual development, or de-velopmental anomalies − children with unspecified sexuality: congenital adre-nal hyperplasia − KAH, androgen-relat-ed insensitivity syndrome − AIS, moni-toring and follow-up of the development of gender atypical, incongruent and dysphoric children and neurobiological studies of neurovizualization).

The current paper focuses on the re-view of modern neurobiological studies of the brain of transgender individuals. The results of in vivo neuroimaging studies related to the aetiology of feel-ings of gender incongruity, based on the hypothesis of sexual differentiation are presented. The aim of these stud-ies is to answer the question whether the brain of transgender individuals is like the brain of the same gender at birth or those with the same gender-related feel-ings. Neuroimaging studies in this field are primarily focused on the brain phe-notype of transmen and transwomen, with the assumption that they differ in a number of ways from the control group of men and women (sex and gender congruent) with feminine, masculine, de masculinised and de feminised man-ifestations. Knowledge of the brain phe-notype of people with a feelings of gen-der incongruity could contribute to the answering the question of whether full differentiation of the brain in these peo-ple is atypical. Such knowledge could

further contribute to knowledge of the gender identity development itself. Im-aging studies related to tasks have as a goal to show whether cerebral activa-tion and performance is performed af-ter receiving tasks completely atypical in transgender individuals. The third type of study in this field deals with the eval-uation of the effects of the application of full hormones on the brain, which provides insight into how the changes in the level of sex hormones can affect brain structures and their function. The obtained phenotypes can have theoret-ical implications for brain intersection, asymmetry and body perception in peo-ple with gender dysphoria.

Key words: gender dysphoria, incongruence, sex, hormones, development of gender identity, transgender, neurobiology

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

67

LITERATURA / LITERATURE

1. DuišinD,BarišićJ,BatinićB,MilovanovićS,MihaljevićM.Bioetičkiizazoviikontraverzeinterdisciplinarnog tretmana rodno disforičnihosobaEngrami. 2014; vol. 36, br. 3-4: 39-52.

2. Luders E, Toga AW. Sex differences in brain anatomy. In: Progress in Brain Research. Savic I. Elsevier Ed. 2010; Vol 186. pp. 3–12.

3. Luders E, Narr KL, Thompson, PM, Rex DE, Woods RP, DeLuca H, Jancke L, Toga AW. Gender effects on cortical thickness and the influence of scaling. Human Brain Mapping. 2006; 27, 314–324.

4. Halpern D. Sex differences in cognitive abilities. Psychology Press, New York, NY. 2012.

5. Voyer D, Voyer S, Bryden MP. Magnitude of sex differences in spatial abilities: a meta-analysis and consideration of critical variables. Psychological Bulletin. 1995; 117, 250–270.

6. Hugdahl K, Thomsen T, Ersland L. Sex differences in visuo-spatial processing: an fMRI study of mental rotation. Neuropsychologia. 2006; 44: 1575–1583.

7. Schöning S, Engelien A, Bauer C, Kugel H, Kersting A. Neuroimaging differences in spatial cognition between men and male-to-female transsexuals before and during hormone therapy. J Sex Med. 2010; 7: 1858–1867.

8. Giedd JN, Raznahan A, Mills KL, Lenroot RK. Review: magnetic resonance imaging of male/female

differences in human adolescent brain anatomy. Biological Sex Differences. 2012; 3, 19. doi: 10.1186/2042-6410-3-19.

9. Ingalhalikar M, Smith A, Parker D, Satterthwaite TD, Elliot MA, Ruparel K,đVermaR.Sexdifferencesinthestructural connectome of the human brain. Proceedings of the National Academy of Science USA. 2014; 111: 823–828.

10. Jost A. Sur les effets de la castration precoce de l’embryon de Lapin. Comptes rendus des séances de la Société de biologie et de ses filiales. 19471, 41: 126–139.

11. Phoenix CH, Goy RW, Gerall AA, Young WC. Organizing action of prenatally administered testosterone propionate on the tissues mediating mating behavior in the female guinea pig. Endocrinology. 1959; 65: 369–82.

12. Guillamon A, Segovia S. Sexual dimorphism in the CNS and the role of steroids. In: Stone TW, editor. CNS neurotransmitters and neuromodulators: neuroactive steroids. Boca Raton, FL: CRC Press. 1996; pp: 127–152.

13. Swaab DF & Garcia-Falgueras A . Sexual differentiation of the human brain in relation to gender identity and sexual orientation. Functional Neurology. 2009; 24: 17–28.

14. Garcia-Falgueras A & Swaab D A sex difference in the hypothalamic uncinate nucleus: relationship to gender identity. Brain. 2008; 131: 3132–3146.

15. Kruijver FP, Zhou JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF . Male-to-female transsexuals have

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

68

female neuron numbers in a limbic nucleus. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism; 2000; 85: 2034–41.

16. Zhou JN, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature. 1995; 378: 68–70.

17. McCarthy MM, Arnold AP, Ball GF, Blaustein JD, De Vries GJ. Sex differences in the brain: The not so inconvenient truth. The Journal of Neuroscience. 2012; 37: 2241–2247.

18. Ngun TC, Gharamani N, Sanchez FJ, Bocklandt S, Vilain E. The genetics of sex differences in brain and behavior. Frontiers in Neuroendocrinology. 2011; 32: 227–246.

19. Arnold AP. The organizational-activational hypothesis as the foundation for a unified theory of sexual differentiation of all mammalian tissues. Horm Behav. 2009; 55: 570–578.

20. Wachs TD, Georgieff M, Cusick S, McEwen BS. Issues in the timing of integrated early interventions: contributions from nutrition, neuroscience, and psychological research.Annals of the New York Academy of Sciences. 2014; 1308: 89–106.

21. Heylens G, De Cuypere G, Zucker KJ, Schelfaut C, Elaut E, Vanden BosscheH,đTsjoenG.Genderidentitydisorder in twins: a review of the case report literature. Journal of Sexual Medicine. 2012; 9: 751–757.

22. Bentz EK, Hefler LA, Kaufmann U, Huber JC, Kolbus A, Tempfer CB. (2008). A polymorphism of the

CYP17 gene related to sex steroid metabolism is associated with female-to-male but not male-to-female transsexualism. Fertility Sterility 90, 56–59.

23. Fernandez R, Esteva I, Gomez-Gil E,RumboT,AlmarazMC,RodaE,đPasaro E. The (CA)n polymorphism ofERđgeneisassociatedwithFtMtranssexualism. Journal of Sexual Medicine. 2014; 11:, 720–728.

24. Hare L, Bernard P, Sanchez FJ, Bair PN, Vilain, E, Kennedy T., Harley VR. Androgen receptor repeat length polymorphism associated with male-to-female transsexualism. Biological Psychiatry. 2009; 65: 93–96.

25. Henningsson S, Westberg L, Nilsson S, Lundstrom B, Ekselius L,BodlundO,đLandenM.Sexsteroid related genes and male-to-female transsexualism. Psychoneuroendocrinology. 2005; 30: 657–664.

26. Smith YL, van Goozen SH, Kuiper AJ, Cohen-Kettenis PT. Transsexual subtypes: clinical and theoretical significance. Psychiatry Research. 2005; 137: 151–160.

27. Höfer P, Lanzenberger R, Kasper S. Testosterone in the brain: neuroimaging findings and the potential role for neuropsychopharmacology. European Neuropsychopharmacology. 2013; 23: 79–88.

28. Casanova R, Espeland MA, Goveas JS, Davatzikos C, Gaussoin SA, Maldjian JA,đResnickS.Applicationofmachinemethods to describe the effects of conjugated equine estrogens therapy on region-specific brain volumes.

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

69

Magnetic Resonance Imaging 2011; 29: 546–553.

29. Resnick SM, Espeland MA, Jarmillo SA,HirschC,StefanickML,đDavatizikos C. Postmenopausal hormone therapy and regional brain volumes: the WHIMS-MRI Study.Neurology. 2009; 72: 135–142.

30. Feusner J, Dervisic J, Kosidou K, Dhejne C, Booheimer S, Savic I. Female-to-Male Transsexual Individuals Demonstrate Different Own Body Identification, Arch of Sex Behav, April 2016,Vol 45, Issue 3,pp 525-536.

31. Lin CS, Ku HL, Chao HT, Tu PC, Li CT, Cheng CM, Su TP, Lee YC, Hsieh JC. Neural network of body representation differs between transsexuals and cissexuals. PLoS One. 2014 Jan 20; 9(1):e85914. doi: 10.1371/journal.pone.0085914. eCollection 2014.

32. Hahn A, Kranz GS, Kublbock M, Kaufmann U, Ganger S, Hummer AđLanzenbergerR.StructuralConnectivity Networks of Transgender People. Cerebral Cortex. 2014; doi:10.1093/cercor/bhu194.

33. Rametti G, Carrillo B, Gomez-Gil E, Junque C, Zubiarre-Elorza L, Segovia S,đGuillamonA.Themicrostructureof white matter in male to female transsexuals before cross-sex hormonal treatment. A DTI study. Journal of Psychiatric Research. 2011b; 45, 949–954.

34. Savic I & Arver S. Sex dimorphism of the brain in male-to-female transsexuals. Cerebral Cortex. 2011; 21: 2525–2533.

35. Hoekzema E, Schagen SEE, Kreukels

BPC, Veltman DJ, Cohen-Kettenis PT, Delemarre-van de Waal HA, Bakker J. Regional volumes and spatial volumetric distribution of gray matter in the gender dysphoric brain. Psychoneuroendocrinology. 2015; 55:, 59–71.

36. Luders E, Sanchez FJ, Gaser C, Toga AW, Narr KL, Hamilton LS, Vilain E. Regional gray matter variation in male-to-female transsexualism. Neuroimage 46. 2009; 904–907.

37. Simon L, Kozak LR, Simon V, Czobor P, Unoka Z, Szabo A, Csukly G. Regional grey matter structure differences between transsexuals and healthy controls–a voxel based morphometry study. PLoS One. 2013; 8, e83947.

38. Luders E, Sanchez FJ, Tosun D, Shattuck DW, Gaser C, Vilain E, Toga AW.Increased Cortical Thickness in Male-to-Female Transsexualism. Journal of Behavioral and Brain Science. 2012; 2: 357–362.

39. Zubiaurre-Elorza L, Junque C, Gomez-Gil E, Segovia S, Carrillo B, Rametti G, Guillamon A. Cortical thickness in untreated transsexuals. Cerebral Cortex. 2013; 23, 2855–2862.

40. Rametti G, Carrillo B, Gomez-Gil E, Junque C, Segovia S, Gomez A, Guillamon A. White matter microstructure in female to male transsexuals before cross-sex hormonal treatment. A diffusion tensor imaging study. Journal of Psychiatric Research. 2011a;.45:199–204.

41. Kranz GS, Hahn A, Kaufmann U, Kublbock M, Hummer A, Ganger S,đLanzenbergerR.Whitemattermicrostructure in transsexuals and

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

70

controls investigated by diffusion tensor imaging. The Journal of Neuroscience. 2014b; 34: 15466–15475.

42. Kranz GS, Hahn A, Baldinger P, Haeusler D, Philippe C, Kaufmann U,đLanzenbergerR.Cerebralserotonin transporter asymmetry in females, males and male-to-female transsexuals measured by PET in vivo. Brain Structure and Function. 2014a; 219: 171–183.

43. Cosgrove KP, Mazure CM, Staley JK. Evolving knowledge of sex differences in brain structure, function, and chemistry. Biological Psychiatry. 2007; 62: 847–855.

44. Nawata H, Ogomori K, Tanaka M, NishimuraR,UrashimaH,YanoR,đKuwabara Y. Regional cerebral blood flow changes in female to male gender identity disorder.Psychiatry and Clinical Neurosciences. 2010; 64: 157–161.

45. Ku HL, Lin CS, Chao HT, Tu PC, Li CT, ChengCM,đHsiehJC.Brainsignaturecharacterizing the body-brain-mind axis of transsexuals. PLoS One 8. 2013;. e70808.

46. Savic I, Berglund H, Gulyas B, Roland P. Smelling of odorous sex hormone-like compounds causes sex-differentiated hypothalamic activations in humans. Neuron. 2001; 31: 661–668.

47. Burke SM, Cohen-Kettenis PT, Veltman DJ, Klink DT, Bakker J. Hypothalamic response to the chemo-signal androstadienone in gender dysphoric children and adolescents.Frontiers in Endocrinology. 2014; 5: 60. doi: 10.3389/fendo.2014.00060.

48. Berglund H, Lindstrom P, Dhejne-Helmy C, Savic I. Male-to-female transsexuals show sex-atypical hypothalamus activation when smelling odorous steroids. Cereb.Cortex. 2008;18:1900–1908.

49. Stoler S, Fonteille V, Cornelis C, Joyal C, Moulier V. Functional neuroimaging studies of sexual arousal and orgasm in healthy men and women: a review and meta-analysis.Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2012; 36, 1481–1509.

50. Gizewski ER, Krause E, Schlamann M, Happich F, Ladd ME, Forsting M, Senf W. Specific cerebral activation due to visual erotic stimuli in male-to-female transsexuals compared with male and female controls: an fMRI study. Journal of Sexual Medicine. 2009; 6: 440–448.

51. Soleman RS, Staphorsius AS, Cohen-Kettenis PT, Lambalk CB, Veltman DJ,vanTrotsenburgMMA,đKreukelsBPC. Oestrogens are Not Related to Emotional Processing: a Study of Regional Brain Activity in Female-to-Male Transsexuals Under Gonadal Suppression. Cerebral Cortex. 2014; doi:10.1093/cercor/bhu201.

52. Junger J, Pauly K, Brohr S, Birkholz P, Neuschaefer-RubeC,KohlerC,đHabelU. Sex matters: Neural correlates of voice gender perception. Neuroimage. 2013;. 79: 275–287.

53. Junger J, Habel U, Brohr S, Neulen J, Neuschaefer-Rube C, Birkholz P, đPaulyK.Morethanjusttwosexes:the neural correlates of voice gender perception in gender dysphoria. PLoS One 9. 2014; e111672.

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

71

54. Hugdahl K, Thomsen T, Ersland L. Sex differences in visuo-spatial processing: An fMRI study of mental rotation. Neuropsychologia. 2006;44:1575–1583. doi: 10.1016/j.neuropsychologia.2006.01.026.

55. Schöning S, Engelien A, Bauer C, Kugel H, Kersting A, et al. Neuroimaging differences in spatial cognition between men and male-to-female transsexuals before and during hormone therapy. J Sex Med . 2010; 7: 1858–1867.

56. Carillo B, Gomez-Gil E, Rametti G, Junque C, Gomez A, Karadi K,đGuillamonA.Corticalactivation during mental rotation in male-to-female and female-to-male transsexuals under hormonal treatment. Psychoneuroendocrinology. 2010; 35: 1213–1222.

57. Soleman RS, Schagen SEE, Veltman DJ, Kreukels BPC, Cohen-Kettenis PT, Lambalk CB,Wouters F, Delemarre-van de Waal HA. Sex differences in verbal fluency during adolescence: a functional Magnetic Resonance Imaging study in gender dysphoric and control boys and girls. Journal of Sexual Medicine. 2013; 10: 151–156.

58. Staphorsius AS, Kreukels BPC, Cohen-Kettenis PT, Veltman DJ, Burke SM, Schagen SEE, Bakker J. Puberty suppression and executive functioning: An fMRI study in adolescents with gender incongruence. Psychoneurendocrinology. 2015; 56: 190–199.

59. Osserwaarde L, van ingen GA, Rijpkema M, Bäckström T, Hermans

EJ, Fernandez G. Menstrual cycle-related changes in amygdala morphology are associated with changes in stress sensitivity. Human Brain Mapping. 2013; 34: 1187–1193.

60. Oatridge A, Holdcroft A, Saeed N, Hajnal JV, Puri BK, Fusi L, Bydder GM. Change in brain size during and after pregnancy: study in healthy women and women with preeclampsia. AJNR Am J Neuroradiol. 2002 Jan; 23(1):19-26.

61. Höfer P, Lanzenberger R, Kasper S. Testosterone in the brain: neuroimaging findings and the potential role for neuropsychopharmacology. European Neuropsychopharmacology. 2013; 23: 79–88.

62. Hulshoff Pol HE, Cohen-Kettenis PT, Van Haren NEM, Peper JS, Brans GH, CahnW,đKahnRS.Changingyoursexchanges your brain: influences of testosterone and estrogenon adult human brain structure. European Journal of Endocrinology. 2006; 155: S107–114.

63. Zubiaurre-Elorza L, Junque C, Gomez-Gil E, Guillamon A. Effects of cross-sex hormone treatment on cortical thickness in transsexual individuals. Journal of Sexual Medicine. 2014; 11:, 1248–1261.

64. Rametti G, Carrillo B, Gomez-Gil E, Junque C, Zubiarre-Elorza L,SegoviaS,đGuillamonA.Effects of androgenization on the white matter microstructure of female-to-male transsexuals. A diffusion tensor imaging study. Psychoneuroendocrinology. 2012; 37: 1261–1269.

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

72

65. Guillamon A. The brain of transsexual persons. Plenary lecture. 23rd WPATH Symposium, Bangkok, Thailand. 2014.

66. Kreukeles BPC & Guillamon A. Neuroimidging studies in people with gender incongurence. International Review of Psychiatry. 2016; No1, vol.28: 1b,120 -128.

67. Hoekzema E, Schagen SEE, Kreukels BPC, Veltman DJ, Cohen-Kettenis PT, Delemarre-van de Waal HA, Bakker J. Regional volumes and spatial volumetric distribution of gray matter in the gender dysphoric brain. Psychoneuroendocrinology. 2015; 55: 59–71.

68. Giedd JN, Raznahan A, Mills KL, Lenroot RK. Review: magnetic resonance imaging of male/female differences in human adolescent brain anatomy. Biological Sex Differences. 2012; 3: 19. doi: 10.1186/2042-6410-3-19.

69. Steensma TD, Kreukels BPC, de Vries ALC, Cohen-Kettenis PT. Gender identity development in adolescence. Hormones & Behavior. 2013; 64: 288–297.

70. Nieder TO, Herff M, Cerwenka S, Preuss WF, Cohen-Kettenis PT, De Cuypere G,Haraldsen IR, Richter-Appelt H. Age of onset and sexual orientation in transsexual males and females. Journal of Sexual Medicine. 2011; 8:783–791. Dragana Duišin

Klinika za psihijatriju, Klinički centar SrbijePasterova 2, 11 000 Beograd, Srbija

Tel: +381 66 [email protected]

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

73

Kratak sadržaj

Benzodiazepini kao supstance zlou-potrebe ili rekreativne droge su u velikoj meri potisnuli barbiturate, metakvalon i glutetimid. Prednost benzodiazepi-na, primenjenih u medicinske svrhe ili u cilju zloupotrebe, u odnosu na starije agense je svakako u bezbednijem profilu i manjem riziku od ozbiljnih toksičnih efekata u slučaju predoziranja. Benzo-diazepini jesu mnogo bezbedniji agensi u slučaju predoziranja u poređenju sa barbituratima, međutim i oni posedu-ju neželjene efekte, uključujući razvoj tolerancije i zavisnosti. Benzodiazepi-ni kraćeg dejstva, poput lorazepama, bromazepama i alprazolama, pokazu-ju najveći adiktivni potencijal i upravo oni su najčešće korišćeni anksiolitici u

1. Institut za farmakologiju, kliničku farmakologiju i toksikologiju, Medicinski fakultetUniverzitet u BeograduBeograd, Srbija

2. Medicinski fakultetUniverzitet u BeograduBeograd, Srbija

3. Klinika za neurologiju i psihijatriju za decu i omladinu,Beograd, Srbija

4. Klinika za psihijatriju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

UDK: 17.023.32:311.6.929

(ZLO)UPOTREBA I ADIKTIVNI POTENCIJAL BENZODIAZEPINA:ANALIZA POTROŠNJE U SRBIJI U PERIODU 2014–2016

Janko Samardžić1

Janko Zeković2

Aleksandar Stevanović2

Jasna Jančić2,3

Ivan Dimitrijević2,4

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

74

našoj populaciji. Analiza potrošnje ben-zodiazepina u našoj zemlji ukazuje na moguće neracionalno propisivanje i zlo-upotrebu. Istraživanja korišćenja ben-zodiazepina i analiza posledica njihove dugotrajne primene imaju za cilj prome-nu stava pacijenata, edukaciju kao i po-dizanja svesti o boljoj kontroli propisi-vanja ovih lekova od strane zdravstvenih radnika. Poslednjih godina sprovode se intenzivna istraživanja s namerom da se pronađu selektivni anksiolitički agensi koji će obezbediti istu ili sličnu efikasa-nost i podnošljivost sa manje neželjenih efekata.

Ključne reči: benzodiazepini, potrošnja, zloupotreba, adiktivni potencijal

UVOD

Zloupotreba lekova (engl. prescripti-on drug abuse) može se definisati kao svaka upotreba lekova pri kojoj se ne slede uputstva lekara. Ovo uključuje: uzimanje leka koji je propisan za nekog drugog, uzimanje veće doze, uzimanje na drugi način (npr. drobljenje tableta i ušmrkavanje tableta) i uzimanje leka za drugu svrhu (npr. da bi se osetilo naglo poboljšanje raspoloženja)[1]. Od najvećeg značaja za oblast bolesti zavi-snosti je zloupotreba opioida (metadon, hidrokodon, oksikodon, buprenorfin), anksiolitika i hipnotika (benzodiazepi-ni) i stimulansa (amfetamin, metilfeni-dat). Zloupotrebljavaju se i druge klase lekova poput preparata protiv prehlade i kašlja, nazalnih dekongestiva, seda-tivnih antihistaminika, antiholinergika, antipsihotika, antidepresiva i antikon-vulziva[2, 3]. Osim toga, lekovi koji se na-laze u slobodnoj prodaji, mogu biti kori-šćeni kao prekursori sinetetičkih droga (npr. od kodena se sintetiše dezomorfin, a od pseudoefedrina metamfetamin). Zloupotreba lekova je globalni problem. Prema podacima iz SAD-a, među oso-bama koje prvi put koriste nezakonitu supstancu, lekovi su supstanca izbo-ra isto toliko često kao i marihuana[4]. Prema ovom istraživanju, psihijatrijske lekove je unazad mesec dana zloupo-trebljavalo 2,5% osoba, uzrasta iznad 12 godina. Većina (55%) ih je nabavila be-splatno od prijatelja ili rođaka, oko 18%

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

75

su ih dobili na recept od lekara, a 4,7% su ih kupili na ilegalnom tržištu. Prema istraživanju Nemačkog Centra za borbu protiv bolesti zavisnosti smatra se da je čak oko 2 procenta stanovništva zavi-sno od lekova[5]. Koliko ljudi pogrešno koristi (zloupotrebljava) lekove i time se nalazi na granici zavisnosti, ne može se sasvim precizno utvrditi. Benzodiazepini, kao jedna od najče-šće (zlo)upotrebljavanih grupa lekova, imaju široku primenu u medicini i psi-hijtariji. Farmakološki profil benzodia-zepina uključuje sledeće efekte: sedacija, anksioliza, hipnotičko, miorelaksantno i antikonvulzivno dejstvo na somatske i psihičke korelate anksioznosti. Ponav-ljana primena benzodiazepina dovodi do fiziološke zavisnosti i tolerancije, sa sindromom obustave kao glavnom ma-nifestacijom nakon 4-6 nedelja primene kod čak 15–30% osoba prilikom poku-šaja smanjenja doze leka ili prekida pri-mene[6]. Benzodiazepini imaju relativno povoljnu farmakokinetiku i farmakološ-ki profil dejstva. Glavna prednost je nji-hovo brzo delovanje, koje se može uočiti već nakon prvog uzimanja leka. Relativ-no su netoksični i bezbedniji od drugih lekova sličnog delovanja (npr. barbitura-ta). Uzeti i u prekomernoj dozi izuzet-no retko mogu da dovedu do smrtnog ishoda, ali treba imati u vidu da je u pri-sustvu ostalih depresora CNS-a, poseb-no alkohola, povećan rizik od toksičnih efekata i tada benzodiazeopini mogu izazvati čak i smrtonosnu respiratornu

depresiju[7]. Česti neželjeni efekti su pos-panost, konfuzija, anterogradna amne-zija i oslabljena koordinacija. Toleranci-ja se javlja kod svih benzodiazepina, kao i tendencija ka stvaranju zavisnosti, što je njihova glavna mana. Osim toga, opi-sane su i paradoksalne reakcije na pri-menu benzodiazepina u vidu pojačane anksioznosti, impulsivnosti i agresivno-sti kao rezultat bihevioralne dezinhibici-je, naročito kod dece i starijih osoba[8].Benzodiazepini prema anatomsko-tera-pijsko-hemijskoj (ATC) klasifikaciji spa-daju u glavnu anatomsku grupu N-leko-vi koji deluju na nervni sistem, u okviru grupe N05-anksiolitici, sedativi i hipno-tici, osim klonazepama koji je svrstan u glavnu terapijsku grupu N03-antiepilep-tici. Benzodiazepini i srodni lekovi se prema ATC klasifikaciji dele na sledeći način:• N03 – Antiepileptici

o N03AE – Derivati benzodiazepina ■ klonazepam

• N05B – Anksiolitici o N056BA – Derivati benzodiazepina

■ alprazolam, bromazepam, diazepam, lorazepam, oksazepam, hlordiazepoksid, prazepam

• N05C – Hipnotici i sedativi o N05CD – Derivati benzodiazepina

■ flurazepam, midazolam U kliničkom smislu, razlikujemo

visokopotentne benzodiazepine čije se delovanje ispoljava već pri vrlo malim dozama (do nekoliko miligrama dnev-

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

76

DDD/TID =(x1 y1 p1 + x2 y2 p2 + ... + xn yn pn )

đ. 1000d .đsđ. b

Formula za DDD/TID (DDD / 1000 stanovnika / dan):

x – ukupan broj tableta u pakovanju lekay – doza leka u pakovanjup–količinaizdatoglekau

odgovarajućojgodinid – DDD (definisana dnevna doza) leka

s – ukupan broj stanovnika u RepubliciSrbijiuodgovarajućojgodini

b – broj dana u godini

no) i niskopotentne benzodiazepine koji se primenjuju u dozama od nekoliko de-setina miligrama dnevno. Niskopoten-tni benzodiazepini, poput oksazepama, efikasni su u stanjima generalizovane anksioznosti, dok su u stanjima epizo-dične anksioznosti za lečenje paničnog poremećaja efikasniji visokopotentni benzodiazepini, poput alprazolama, klo-nazepama i lorazepama.

CILJ RADA

- Analizirati potrošnju najčešće kori-šćenih benzodiazepina iz grupe anksio-litika (ATC: N056BA) u Srbiji u periodu 2014-2016.

- Analizirati povezanost farmakološ-kog profila najčešće korišćenih benzo-diazepina i njihov adiktivni potencijal

METOD

U radu je primenjen integrativni me-

tod prikupljanja relevantnih podataka koji se odnose na zloupotrebu lekova, posebno pojedinih preparata benzodia-zepina i njihov značaj za razvoj bolesti zavisnosti kod nas. Sproveden je pre-gled najsavremenije literature uz pomoć baze PubMed-a i referentnih udžbe-nika iz ove oblasti. Sprovedena analiza potrošnje najčešće korišćenih čvrstih oralnih preparata (tableta) benzodia-zepina iz grupe anksiolitika u Srbiji u periodu 2014-2016, primenom ATC/DDD metodologije koju preporučuje Svetska zdravstvena organizacija (SZO), a prema podacima Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS). Kao indikator potrošnje korišćen je broj utrošenih definisanih dnevnih doza na 1000 stanovnika na dan (DDD/TID). Analizirana je potrošnja pet benzodia-zepinskih preparata iz grupe anksiolitika (ATC-N05BA): diazepam, lorazepam, bromazepam, prazepam i alprazolam, a korišćena je sledeća formula:

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

77

REZULTATI I DISKUSIJA

U svetu i kod nas rađena su različita istraživanja o zloupotrebi lekova, uklju-čujući benzodiazepine, ali su još uvek ograničeni farmakoepidemiološki i far-makoekonomski podaci iz ove oblasti. Opsežna studija u Evropskoj Uniji iz 2016. godine, koja je obuhvatila 5 zema-lja (Nemačka, Danska, Španija, Švedska i Velika Britanija) pokazala je, po prvi put razmere zloupotrebe lekova u Evropi [9]. Iako su stope zloupotrebe niže nego u SAD-u (npr. za opioidne analgetike do 13% ispitivane populacije u EU vs. do 20% u SAD-u), one pokazuju trend ra-sta. Među najčešće zloupotrebaljavanim lekovima su opioidi, sedativi, anskioliti-ci i stimulansi, pri čemu Nemačka ima najnižu stopu zloupotrebe, zatim Dan-ska, dok Velika Britanija, Švedska i Špa-nija imaju znatno više stope. U ovoj stu-diji je pokazano da je zloupoteba lekova češća kod odraslih osoba muškog pola. Osim toga, zabeležen je značajan porast istovremene zloupoterebe više lekova i nedozvoljenih supstanci, kod čak 50% ispitivane populacije (politoksikomal-nija, poly-drug abuse), posebno među mlađim osobama.

Analiza potrošnje psihotropnih leko-va u našoj zemlji, uključujući benzodia-zepine, pokazuje trend rasta poslednjih desetak godina[10]. U periodu 2014-2016. godina, najveću prevalencu korišćenja imaju sledeći benzodiazepinski prepa-rati iz grupe anksiolitika: bromozepam,

diazepam, lorazepam, alprazolam i pra-zepam (Grafikon 1-4). Osim prazepama, koji pokazuje značajan pad potrošnje, svi ostali benzodiazepinski preparati be-leže rast. Potrošnja bromazepama, kao najčešće primenjivanog benzodiazepi-na u Srbiji, nakon drastičnog porasta u 2015. godini za gotovo 30% u odnosu na 2014, beleži pad potrošnje u 2016. godini za 7%, sa tendencijom daljeg pada što je povoljan trend. Za razliku od njega, lorazepam je pokazao tendenci-ju smanjenja potrošnje u 2015. za 13%, da bi zatim došlo do naglog porasta potrošnje u 2016. godini za preko 30%. Potrošnja diazepama u Srbiji pokazuju rast poslednjih godina, sa vrednosti-ma indikatora DDD/TID 27,39 u 2014, 27,33 u 2015. vs. 29,75 u 2016. godini. Međutim, u poređenju sa Hrvatskom, to je još uvek manja potrošnja, s obzirom da je u Hrvatskoj za diazepam zabeleža-na vrednost od 35,76 DDD/TID u 2015. godini[11]. Potrošnja alprazolama u Srbiji pokazuju konstantni rast poslednjih go-dina (prosečno za 20%), sa vrednosti-ma indikatora DDD/TID 14,51 u 2014, 16,61,36 u 2015. i 20,58 u 2016. godini. Takođe, u poređenju sa Hrvatskom još uvek je manja potrošnja, s obzirom da je u Hrvatskoj zabeležana vrednost od 26,17 DDD/TID u 2015. godini[10]. Sli-čan trend potrošnje predstavnika ove grupe lekova prisutan je i u drugim ze-mljama regiona[12].

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

78

bromazepam

bromazepam

31.39

40.36

27.39

27.33

25.78

22.41

14.51

16.61

0.92

0.57

diazepam

diazepam

lorazepam

lorazepam

alprazolam

alprazolam

prazepam

prazepam

35

30

25

20

15

10

5

0

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

DD

D/T

IDD

DD

/TID

Grafikon 1 / Figure 1: Potrošnja benzodiazepina iz grupe anksiolitika u 2014. godini izražena u DDD/TID / Consumption of benzodiazepine anxiolytics in 2014, expressed as DDD/TID (DDD/1000 inhabitans/day)


2015

2014

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

79bromazepam

bromazepam

31.39

40.36

37.38

37.38

27.39

29.75

29.75

25.78

28.85

28.85

14.51

20.58

20.58

0.92 0.57

0.4

0.4

diazepam

diazepam

lorazepam

lorazepam

alprazolam

alprazolam

prazepam

prazepam

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

40

35

30

25

20

15

10

5

0

DD

D/T

IDD

DD

/TID

Grafikon 4 / Figure 4: Uporedna potrošnja benzodiazepina iz grupe anksiolitika u Srbiji u periodu 2014-2016, izražena u DDD/TID / The comparative consumption of benzodiazepine anxiolytics in Serbia for the period 2014-2016, expressed as DDD/TID (DDD/1000 inhabitans/day)


20152014

2016

2016

16.61

27.33

22.41

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

80

Benzodiazepini kao anksiolitici če-šće se koriste kod belaca nego u drugim etničkim grupama, a dvostruko više ih koriste žene u odnosu na muškarce. Obično propisuju osobama u šestoj i sed-moj deceniji života, ali ne-medicinska upotreba je najveća kod mladih ljudi od 18 do 25 godina. Prema podacima Insti-tuta za javno zdravlje Srbije “Dr Milan Jovanović Batut”, objavljenim u okviru publikacije Nаciоnаlnо istrаživаnjе о sti-lоvimа živоtа stаnоvništvа Srbiје iz 2014. gоdinе, u periodu od 12 meseci lekove iz grupe anksiolitika, sedativa i hipnoti-ka uzimalo je 22,4% ispitanika iz opšte populacije (13,9% muškaraca i 30,9% žena), a u poslednjih 30 dana njih 14,6% (8% muškaraca i 21,2% žena), sa izuzet-no visokom prevalencom među starijom populacijom[13]. Pilot istraživanjem koje je obuhvatilo studentsku populaciju na Medicinskom fakultetu u Beogradu, do-bijeni su donekle neočekivani rezultati. Iako bi se očekivalo da su studenti medi-cine manje skloni uzimanju lekova iz ove grupe, a u skladu sa svojim godinama i znanjem, podaci pokazuju da je čak 22% studenata i 25% studentkinja uzimalo neki od benzodiazepinskih preparata za potrebe ublažavanja studentskog stresa (ikada). Podaci su povoljniji ako se po-smatra period od poslednjih 12 meseci – 15,6% svih anketiranih studenata je kori-stilo benzodiazepine, a 7,1% u poslednjih 30 dana. Na osnovu dobijenih podataka možemo zaključiti da je korišćenje ben-zodiazepina široko rasprostranjeno, kako

u opštoj tako i studentskoj populaciji. S druge strane, prevalenca primene ben-zodiazepina u većini zemalja pokazuju silazni trend poslednjih godina. Studija iz 2018. godine u opštoj populaciji u Bra-zilu, pokazuje prevalencu od 9,8%, od-nosno 6,1%, kada se analizira upotreba benzodiazepina ikada, odnosno posled-njih 12 meseci[14]. U Finskoj se, takođe, beleži trend značajnog smanjenja dugo-trajne primene benzodiazepina u opštoj odrasloj populaciji, sa 5,3% na 3,6%, u periodu od 2006. do 2014. godine. Me-đutim, treba napomenuti istovremeni porast primene visokopotentnog ben-zodiazepina klonazepama[15]. Upored-nom analizom rezulata, zaključujemo da se benzodiazepini u visokom procentu koriste u našoj populaciji, ukazujući na mogućnost neracionalnog propisivanja i zloupotrebu, kao i na neophodnost spro-vođenja strožijih mera u cilju postizanja bolje kontrole prilikom njihovog propisi-vanja od strane zdravstvenih radnika.

Brojne kliničke studije u različitim ze-mljama sveta tokom posljednjih godina upozorile su na neracionalnu primenu benzodiazepina, uprkos svesnosti o opa-snostima njihove dugotrajne primene. U SAD-u sprovedena je retrospektivna, de-skriptivna analiza koja je uključivala oko 60% apoteka na teritoriji SAD-a. 5,2% odraslih u dobi od 18 do 80 godina je uzimalo benzodiazepine. Procenat onih koji su koristili benzodiazepine je rastao sa godinama života: 2,6% (18-35 godina), 5,4% (36-50 godina), 7,4% (51-64go-

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

81

dina) i 8,7% (65-80 godina). Upotreba benzodiazepina je bila gotovo dvostruka viša kod žena nego u muškaraca[16]. U studiji Kafeel i sar.[17], među najkorišće-nijim benzodiazepinima su alprazolam i bromazepam, a potom slede lorazepam i ostali, što je slično situaciji u Srbiji. Kao tri najčešća razloga za upotrebu korisnici su naveli depresiju, poremećaj sna i bol. Osim toga, pokazano je da 18% ispitani-ka nastavlja samoinicijativno da uzima benzodiazepine i nakon završetka propi-sane terapije, dok je 8% ispitanika pove-ćalo dozu i to do dvostruko više od pro-pisane. Iz odgovora ispitanika proizlazi da su razlozi povećanja doze izostanak efekta uobičajene doze, najverovatnije usled razvoja tolerancije, kao i potreba za stalnim uzimanjem zbog pogoršanja simptoma usled izostanka primene doze leka, najverovatnije zbog razvoja zavi-snosti.

Adiktivni potencijal benzodiazepina, kao ozbiljan neželjeni efekat njihove pri-mene, uočen je ubrzo nakon kliničkog uvođenja prvog leka iz ove grupe. Publi-kovani nalazi su ukazali na to da benzo-diazepini, kao i kratkodelujući barbitu-rati, dovode do sindroma obustave, kao glavne karakteristike fizičke zavisnosti, ali da je ovaj sindrom slabije izražen i da se javlja kasnije nakon obustave benzo-diazepina. Sindrom obustave može biti različitog intenziteta, od blagog i kratko-trajnog do veoma ozbiljnog, a simptomi apstinencijalne krize se mogu podeliti na simptome anksioznosti (nesanica,

napetost, iritabilnost, tremor), simpto-me izmenjene percepcije (derealizacija, depersonalizacija, hipersenzitivnost na stimuluse) i retke simptome (depresija, psihoza, epileptični napadi, delirijum)[2]. Lekovi iz grupe benzodiazepina koji če-šće izazivaju zavisnost su benzodiazepini kraćeg dejstva, poput lorazepama, bro-mazepama i alprazolama. Faktore rizika predstavljaju velike doze leka, dug period upotrebe (duže od 3 meseca) i nagli pre-kid uzimanja. Ponavljana primena ben-zodiazepina dovodi do fizičke ili fiziološ-ke zavisnosti i tolerancije, sa sindromom obustave kao glavnom manifestacijom nakon 4-6 nedelja primene kod približ-no 15–30% pacijenata prilikom pokušaja smanjenja doze leka ili prekida primene. Poznato je da ponavljana primena ben-zodiazepina dovodi do razvoja toleranci-je na pojedine bihejvioralne efekte brže nego na ostale. Istraživanja su pokazala da se tolerancija prvo razvija na seda-tivni efekat benzodiazepina i zavisi od izbora benzodiazepina koji se koristi[18]. Razvoj tolerancije na anksiolitičko dej-stvoi dalje je predmet rasprave. Važno je napomenuti da dugotrajnu primenu benzodiazepina kod ljudi može ometati i izostanak razvoja tolerancije na neželje-ne efekte, kao što je slučaj sa kognitivnim oštećenjem izazvanim benzodiazepini-ma. Studije su pokazale da se potpuna tolerancija na otežano sticanje memorije i ostale kognitivne efekte ne razvija čak ni nakon nekoliko godina ponavljane pri-mene benzodiazepina[19]. Istraživanja u

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

82

prethodnim godinama doprinela su bo –ljem razumevanju tolerancije, ali tačni mehanizmi koji se nalaze u osnovi ovog fenomena i dalje nisu poznati. Smatra da je tolerancija na efekte benzodiazepina prvenstveno farmakodinamske, a ne far-makokinetičke prirode.

ZAKLJUČAK

Benzodiazepini iz grupe anksioliti-ka se u visokom procentu koriste u na-šoj populaciji, ukazujući na potencijalno neracionalno propisivanje i zloupotrebu. Istraživanja korišćenja benzodiazepina i analiza posledica njihove dugotrajne pri-mene imaju za rezultat promenu stava pa-cijenata, edukaciju kao i podizanja svesti o boljoj kontroli propisivanja ovih lekova od strane zdravstvenih radnika. S druge strane, benzodiazepini su, kao efikasni i gotovo nezamenjljivi lekovi u pojedinim indikacionim područjima, izloženi nega-tivnoj kampanji od strane farmaceutske industrije pre svega iz farmakoekonom-skih razloga[20]. Stoga su neophodna dalja kvalitativna istraživanja koja bi omogući-la da se objektivno utvrde faktori koji uti-ču na prekomernu upotrebu ovih lekova, kao i da se procene i potencijalno revidi-raju farmakoterapijski stavovi i propisi-vačke navike u praksi. Poslednjih godina sprovode se intenzivna bazična istraživa-nja s ciljem da se pronađu selektivni ank-siolitički agensi koji će obezbediti istu ili sličnu efikasanost i podnošljivost sa ma-nje neželjenih efekata.

BENZODIAZEPINE (AB)USE AND ADDICTIVE POTENTIAL:ANALYSES OF CONSUMPTION IN SERBIA FOR THE PERIOD 2014-2016

Janko Samardžić1

Janko Zeković2

Aleksandar Stevanović2

Jasna Jančić2,3

Ivan Dimitrijević2,4

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

83

Summary

Benzodiazepines, as substances of abuse or recreational drugs, have largely suppressed the use of barbiturates, met-haqualone and glutethimide. The advan-tage of benzodiazepines, used for medical use or abuse, compared with older drugs is certainly a safer profile and lower risk of serious toxic effects after overdose. Benzodiazepines are much safer drugs in the case of overdose compared with barbiturates, however they also have a number of side effects, including the de-velopment of tolerance and dependence. Short-term benzodiazepines, such as lorazepam, bromazepam and alprazo-lam, have the greatest addictive poten-tial and they are the most commonly used anxiolytics in our population. The benzodiazepine consumption analysis in our country points to possible irrational prescribing and abuse. Benzodiazepines research and analysis of the consequen-ces of their long-term use are aimed on changing patients' attitude, education, and raising awareness of better control of prescribing these medicines by health-care professionals. In recent years an in-tensive research has been carried out to doscover selective anxiolytic agents that will provide the same or similar efficacy and tolerability with less side effects.

Key words:benzodiazepines, consumption, abuse, addictive potential

1. Institute of Pharmacology,Clinical Pharmacology and Toxicology, Faculty of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

2. Faculty of Medicine, University of BelgradeBelgrade, Serbia

3. Clinic of Neurology and Psychiatry for Children and Youth, Belgrade, Serbia

4. Clinic for Psychiatry,Clinical Center of Serbia,Belgrade, Serbia

UDK: 17.023.32:311.6.929

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

84

LITERATURA / LITERATURE

1. NIH: National Institute on Drug Abuse – Medline Plus – Prescription Drug Abuse – www.nlm.nih.gov/medlineplus/prescriptiondrugabuse.html

2.DimitrijevićI.Bolestizavisnosti,dijagnostika,lečenje,prevencija.Medicinski fakultet u Beogradu, CIBID, 2015.

3. Xu W, Chen YL, Zhao Y, Wang LJ, Li JJ, Liu CF. A clinical study of toxication caused by carbamazepine abuse in adolescents. Biomed Res Int 2018; 2018:3201203.

4. Manubay JM, Muchow C, Sullivan MA. Prescription drug abuse: epidemiology, regulatory issues, chronic pain management with narcotic analgesics. Prim Care 2011; 38(1):71-90.

5.Nemačkicentarzaborbuprotivbolestizavisnosti, www.zfp-web.de

6. Dell'osso B, Lader M. Do benzodiazepines still deserve a major role in the treatment of psychiatric disorders? A critical reappraisal. Eur Psychiatry 2013; 28(1):7-20.

7. Samardzic J, Svob Strac D. Benzodiazepines and anxiety disorders: from laboratory to clinic. In: Durbano F, Marchesi B, editors. New Developments in Anxiety Disorders. InTech; 2016. p. 23-45.

8. Preston JD, O’Neal JH, Talaga MC. Handbook of clinical psychopharmacology for therapists, 7th Edition. Oakland, CA. New Harbinger Publications Inc. 2013.

9. Novak SP, Håkansson A, Martinez-Raga J, Reimer J, Krotki K, Varughese

S. Nonmedical use of prescription drugs in the European Union. BMC Psychiatry 2016;16:274.

10.StojkovS,đuricD,MilovanovićS,MitrovićM,RadonjićV.Characteristicsof psycholeptic and psychoanaleptic medicine use in general population in Subotica for the period 2009/2012. Engrami 2015;37(4):65-78.

11. HALMED - Agencija za lijekove i medicinske proizvode Hrvatske, www.almp.hr

12.ŠoškićM,DabanovićV,ČukićM,Mugoša S. Benzodiazepine use in general population, the municipality of Berane, Montenegro. Racionalna terapija 2016;8(2):9-14.

13. Institut za javno zdravlje Srbije “DrMilanJovanovićBatut”.NđciđnđlnđistrđživđnjđđstilđvimđživđtđstđnđvništvđSrbiđđ,2014.

14. Madruga CS, Paim TL, Palhares HN, et al. Prevalence of and pathways to benzodiazepine use in Brazil: the role of depression, sleep, and sedentary lifestyle. Braz J Psychiatr. 2018; doi: 10.1590/1516-4446-2018-0088. [Epub ahead of print]

15. Kurko T, Saastamoinen LK, Tuulio-Henriksson A, et al. Trends in the long-term use of benzodiazepine anxiolytics and hypnotics: A national register study for 2006 to 2014. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2018;27(6):674-82.

16. Olfson M, King M, Schoenbaum M. Benzodiazepine use in the United States. JAMA Psychiatry 2015;72(2):136-42.

17. Kafeel H, Rukh R, Iqbal J, Naveed S. Irrational dispensing and self medication of benzodiazepines by

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

85

general population of a big city. J Pharma Sci Innov 2014; 3(2):178-81.

18. Vinkers CH, Olivier B. Mechanisms underlying tolerance after long-term benzodiazepine use: A future for subtype-selective GABA(A) receptor modulators? Adv Pharmacol Sci 2012; 2012:416864.

19. Lader M. Benzodiazepines revisited-will we ever learn? Addiction 2011;106(12):2086-109.

20. Balon R, Chouinard G, Cosci F, et al. International Task Force on Benzodiazepines. Psychother Psychosom 2018;87(4):193-94.

Janko Samardžić

Institut za farmakologiju, kliničku farmakologiju i toksikologijuMedicinski fakultet,Univerzitet u BeograduDr Subotića 1, Beograd, Srbija

[email protected]

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

86

„...Toliko je ljudi s Vama razgovaralo, dragi i poštovani Andriću, u stvarnosti, dok ste bili ovde sa nama; u mašti dok su čitali Vaše knjige, da svaki novi razgovor izgleda sada, kada više niste među nama, suvišan, banalan, nemoguć. Kažem ipak: sa Vama je nemoguće ne razgovarati!”

Jerotić V. Izabrani ogledi. Jedan nemoguć razgovor sa Ivom AndrićemSrpska književna zadruga, 2003

Toliko je ljudi s Vama razgovaralodragi i poštovani dr Jerotiću u stvarnosti...

da je nemoguće, sada kada niste više sa nama...ne razgovarati sa Vama kroz Vaša dela

kada se bavimo čovekom, dušom, duhom...

In memoriam

AKAD. PROF. DR VLADETA JEROTIĆ1924 - 2018.

Vladeta Jerotić rođen je u Beogradu, 02. avgusta, 1924. Osnovnu školu je za-vršio u rodnom gradu, a potom odbranio Veliku maturu 1942. godine. Na Medi-cinski fakultet se upisao 1945. a diplomi-rao je 1951. godine. Specijalistički ispit iz neuropsihijatrije je odbranio 1957. godine. Vrstan intelektualac, asistent na Klinici još kod profesora Vujića (1951 – 1958 god), boravio više puta na stručnim

usavršavanjima u Nemačkoj, Švajcarskoj i Francuskoj, po povratku iz inostranstva prelazi na rad na Neuropsihijatrijsko odelenje bolnice » Dr Dragiša Mišović«, gde radi od 1963. do 1985. godine, kao šef Psihoterapijskog odeljenja. Godinu dana pre napuštanja bolnice Dr Dragiša Mi-šović dobija ponudu Nastavničkog veća Bogoslovskog fakultete, s obzirom da mu nije bilo omogućeno da obavlja upored-

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

87

no rad u bolnici i Teološkom fakultetu, daje ostavku i ubrzo odlazi u penziju. Od 1985. godine, predaje kao profesor po pozivu na Teološkom pravoslavnom fa-kultetu Univerziteta u Beogradu, pastir-sku (pastoralnu) psihologiju i medicinu, na Katedri za istoimeni predmet. Poznat kao sjajan, Jungovac autor je brojnih stu-dija originalnih psihodinamskih konce-pata kojima spaja antropologiju, religiju i

psihijatriju. Dobitnik je nagrade Srpskog lekarskog društva za naučnoistraživački rad (1993.). Sa izvanrednim darom za pi-sanu reč dvadesetak knjiga i monografija koje je napisao obezbedili su mu zasluže-no mesto u Odeljenju za jezik i književ-nost Srpske akademije nauka i umetnosti čiji dopisni član je postao 1994 godine, a redovni 2000. godine. Nosilac je slede-ćih nagrada: Zahvalnice Matice srpske,

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

88

1982; Povelje bolnice Dr Dragiša Mi-šović, 1983; nagrada Đorđe Jovanović; 1994; Povelja Srpskog lekarskog društva, 1993; Nagrada Laza Kostić, 1997; kao i Ordena Svetog Save I stepena, 2001. Post hum no je 2019. odlikovan Sretenj-skim ordenom.

Prof Jerotić je bio veliki čovek prvog reda! Njegovo delo i on sam nadzilaze i ovu zemlju i ovo vreme. Ne postoji deo biografije gde spada ne publikovana ak-tivnost jednog čoveka. Kako adekvatno oceniti sav njegov rad? Više decenija je neumorno krstario ovom našom ze-mljom ili kako je sam umeo da kaže „hodao sam srpskom zemljom“, susretao se i razgovarao sa ljudima bukvalno svih profila, održao bezbroj predavanja, tribi-na, okruglih stolova i...Kao takav osećao narod, ljude i čino sve da budu bolji. Bio je supervizor mnogim danas značajnim terapeutima naše psihijatrijsko-psiho-loške zajednice. Njegove knjige su ne retko, postale deo opšteg i obaveznog obrazovanja jednog potencijalnog inte-lektualca a njegove kratke i jezgrovite, duboke rečenice su terale na promišlja-nje i promenu na bolje... Promena na-bolje, možda je to najbolji opis njegovog rada, imamo utisak da je sav njegov rad bio posvećen tome: učiniti ljude oko sebe boljim, učiniti ih pravim hrišćanima!

I za kraj ostaju ova poruka prof Jero-tića svojim prethodnicima i naslednici-ma.. Rastajemo se sa dr Jerotićem poru-kom koju nam je ostavio:

Negujući na patriotski način svoju srpsku tradiciju i u njoj posebno medici-nu, a u ovoj psihijatriju, mi se odužuje-mo našim prethodnicima (konkretno u psihijatrijskoj profesiji) bez kojih ni mi ne bismo postojali, a pripremamo, na-dajmo se, bolju budućnost naslednicima i nastavljačima u srpskoj psihijatriji, koji će umeti, ovo iskreno želim i veru-jem, da stvaralački neguju, podjednako bez ikakvog nepotrebnog antagonizma – tzv. veliku ili organsku psihijatriju, sa čini mi s, neophodnom psihoterapijom.

Srđan Milovanović i Čedo Miljević

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

89

OPELOVLADETI JEROTIĆU

„Blago onima koji umiru u Gospodu jer, gle, njihova dela će svedočeći poći za njima“ (Otk. 14, 13).

Stogodišnji i kolosalni maslin - zasad priklonio se i odazvao se Pozajmljivaču i Davaocu svog života najznačajnijem pozivu svog postojanja. Poput mnogih starozavetnika „potpuno ispunjen i sit života“ dodirnuo je najdonji životni ka-men, kamen na kojeg je položio sve dane svoga zemaljskog života. Dan u kome su sabrani kao u sabirnom sočivu svi dani, godine i desetleća, njega - Vladete Jero-tića jednoga od, kako kažu mnogi, na-jumnijeg čoveka našega vremena, dok će drugi zasvedočiti da je najkompletnija ličnost – par exsellence, kao intelektualac savremenog doba kod Srba. Poput staro-vremenog Pompeja koji je zaplovio po uzburkanom moru na poziv onih kojima je bio najpotrebniji, rekavši: „Ići moram, živeti ne moram“, novovremeni korifej zaplovio je „vozdvizajemim žitejskim morem“ u punu izvesnost svog tihog pristaništa. Zemaljska smrt kao kožne haljine, privešće danas i ovoga velikana preobrazivši ga u sve novo: potrošno i raspadljivo za večno i trajno, smrtno za besmrtno, pečal za trajnu radost i vrlinu; rečeno, napisano i saopšteno za nepotro-šiv odjek nebeskog zborišta. Rečeno sve-togrigorijevskim jezikom, zato je smrt dopuštena njemu i svima nama da ne bi

bila besmrtna, nego da kroz vrata smrt-noga časa bude pobeđena sva prolaznost. U dubokom smo uverenju da se ljudi po-put Vladete Jerotića retko sreću, još ređe ima se prilika da se sa njim mere i ogle-daju, a isto tako, da potpunog smo sazna-nja da se takve ličnosti najređe rađaju. Bezbroj je njegovih divnih misli koje su bile neposredne i pamtljive; koje su bile bliske srcu i jedostavne, a sa druge strane duboke i prepoznatljive u svima nama. Bio je jedan od najomiljenijih besenika i predavača na našim prostorima. Teme su mu bile životne i životnopromišljajuće.Pun životnog nektara došao je na Pra-voslavni bogoslovski fakultet u Beograd kao predavač. Iza njega je već ostao plo-dan naučni put na kome je posle završe-nog Medincinskog fakulteta u Beogradu sticao nova naučna iskustva na svetskim univerzitetima u Nemačkoj, Francuskoj i Švajcarskoj. Ubrzo je postao poznat srpski psihijatar i psihoterapeut ali i kao načelnik na odelenju beogradske bolni-ce „Dr Dragiša Mišović“. Tada su se sre-le dve časti i prepoznale se: jedna je čast Pravoslavnog bogoslovskog fakulteta u Beogradu da bude, on, njen predavač za predmet koji bi bio po njegovoj meri: Pastirska psihologija, a druga čast je bila lično njegova koju je stalno napominjao zato što su mu vrata najviše crkvenopro-svetne institucije bila otvorena i povere-na. Kada je u dvadesetogodišnjem pro-fesorskom vremenu držao predavanja, nijedna fakultetska učilišna prostorija nije mogla da primi ne samo studenate

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

90

matičnog fakulteta zato što su dolazili i studenata sa drugih fakulteta, ali i mnogi koji su imali nameru da utole svoju glad i žeđ u vezi svojih životnih pitanja koja su ih se ticala, bilo radoznalošću, bilo iz drugih razloga. Predavao je neusiljeno, jasno, samouvereno, naučno oplemenje-no, jednom rečju najinteresantnije što bi neko od nas ljudi mogao govoriti. Baš onako kako je ceo potonji vek govorio u svim prilikama. Nekako umiljato, jedno-stavno, svečano i dikcijski prefinjeno. Slušaocu je nudio nedvosmisleno sve one naučne naslade od Frojda, Adlera, naročito Junga, poredeći ih sa duhovnim iskustvima Svetog Jovana Lestvičnika, Jefrema Sirina, Maksima Ispovednika...Približavao je slušaocu glas Leplea sa no-voremenim svetogorcima: Pajsijem, Por-firijem, Nektarijem Eginskim... Mislioce poput Dostojevskog, Tolstoja, Berđajeva, Kjerkegora i druge dovodio je u naučni dijalog sa ocem Justinom Popovićem, vladikom Nikolajem Nikolajevićem, Božidarom Kneževićem, književnicima, pesnicima i mnogim drugim savreme-nim srpskim velikanima. Svoja teorijska iskustva je studiozno merio praksom u našim manastirima gde je provodio do-bar deo svog vremena, i tada se sretao ali i slušao te učio od smernih učitelja: pomenutog oca Justina Popovića, Mi-trofana hilandarskog, Justina dečanskog, Dionisija lipovačkog, Teofila kaonskog, Julijana studeničkog i mnoge druge du-hovnike, a sa druge strane je imao ne-prestane susrete i dispute sa najumnijim

Srbima različitih intelektualnih orjen-tacija. Svaka vrsta umetnosti mu je bila svojstvena, ne samo sa stanovišta umet-ničko - estetskog, nego pre i više sa stra-ne poznavaoca i konzumenta one ozbilj-nije strane doživljenoga. Slagao je sva ta iskustva nikada ne donoseći konačan svoj sud, nego ih je samo predočavao, a za sve druge koji su zaključke donosili, slagao se sa njima ili ne, je imao velikog razumevanja.

Zašto je on posebno veliki? Zato što je znao ono što drugi nisu znali ili mo-gli, a to je, da je vrlo smelo i razložno, bez usiljenosti, razložno i uverljivo mi-rio svaku krajnost, pri tom ne dozvoliv-ši da nijedna od pretpostavki ne prelazi meru i granicu Božju niti ljudsku. Ljubav prema Bogu merila se ljubavlju i prema bližnjima. Tako je govorio i tako je učio slušaoce, vernike, pa i nevernike i sve podjednako bilo one koje su živo zainte-resovani, bilo one trenutno nezaintereso-vane ali ih je pobuđivao na novi iskorak. A takav je bio na raznim tribinama gde se rado odazivao. Mnogo puta je govo-rio i pred studentima, intelektualcima i slušaocima drugih veroispovesti i kon-fesija. I niko na njegovim predavanjima nije ostajao ravnodušan. Na sednicama Nastavno-naučnog veća Bogoslovskog fakulteta učestvovao je i govorio samo po potrebi i posle uzimanja reči završa-vao se sav komentar po pitanju određene teme. Uvažavali su ga kolege profesori našeg fakulteta, a on je znao da im uz-vrati. Učestvovao je u mnogim komisija-

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

91

ma po raznim akademskim razlozima na Beogradskom Univerzitetu. Predstavljao je ovu instituciju na raznim skupovima i to reprezentativno. Zato mi dozvolite da u ime dekana, dekanskog kolegijuma, u ime profesora i svakog zaposlenog na Bogoslovskom fakultetu uz osećaj neo-bične tuge ali i vaskršnje radosti, da dra-gom profesoru i velikom čoveku Vladeti Jerotiću izrazim veliku i kolegijalnu bla-godarnost. Sve ono što je nenametljivo činio i učinio u Crkvi samo je blagim i urođenim diskursom sa druge strane potvrđeno najvišim crkvenim odlikova-njima. Bio je najveći misionar bez man-tije naših dana. Pamtiće ga Arhipastirski savetodavni centar Arhiepiskopije beo-gradsko-karlovačke gde su danas najviše njegovom zaslugom i autoritetom uklju-čeni mnogi lekari nudeći svoju pomoć besplatno svima koji im se obrate. Nje-gov izrečeni i napisani trud ići će ispred njega u susret Promislitelju i Stvoritelju svih nas ali i istovremeno će biti sveta ze-maljska i duhovna zaostavština kao i na-slada za sve one koji ostaju posle njega. Zadnji njegov zemaljski ropac ponovio je reči apostola Pavla: „Smrti, gde ti je ža-lac, ade zar se još nadaš ikakvoj pobedi“.

Večan pokoj predstavljenom u tebi Gospode, prijatelju, bratu i učitelju

našem Vladeti Jerotiću.

Dragomir Sando

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

92

FARMAKOTERAPIJA U PSIHIJATRIJICEDUP, Beograd 2018, str. 391

Urednici:

Milan LatasMaja IvkovićVladimir Janjić

PRIKAZ KNJIGE / BOOK REVIEW

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

93

Knjiga pod nazivom Farmakoterapija u psihijatriji i predstavlja autorsko delo tima od 32 autora i saradnika. Knjiga se sastoji od naslovne strane, sadržaja, spi-ska autora, uvodnog poglavlja Reč ured-nika i 24 stručna poglavlja sa spiskovima referenci. Savremeni postulati psihija-trije i psihofarmakoterapije su na naj-bolji način prezentovani u monografiji Farmakoterapija u psihijatriji, urednika Milana Latasa, Maje Ivković i Vladimira Janjića.

Visoki nivo poznavanja dve široke oblasti, kliničke psihijatrije i kliničke psihofarmakoterapije, iskazan je u pažlji-vom izboru poglavlja i velikog broja emi-nentnih autora.

Slobodno se može reći da srpska psi-hijatrija ne zaostaje za svetskim trendo-vima što je istovremeno garancija da će sadašnje i buduće generacije praktičara ispuniti svoju osnovnu misiju dobre kli-ničke prakse i uspešnog lečenja najtežih psihijatrijskih bolesti.

Nakon uvodnog poglavlja i poglav-lja Istorijat razvoja psihofarmakoterapi-je sledi 12 poglavlja koja se odnose na

farmakoterapiju različitih psihopato-loških stanja tematski razvrstanih pre-ma međunarodnoj klasifikaciji bolesti. Prvo poglavlje knjige čiji su autori Mi-lan Latas, Maja Ivković, Vladimir Janjić prikazuje osnovne motive i smernice za pisanje knjige. Autori sledećeg poglavlja su Vladimir Janjić, Branimir Radmano-vić a koje je fokusirano na farmakološ-ki tretman demencija. Nadovezujući se na ovo poglavlje, Ivana Stašević Karličić obrađuje temu farmakološkog tretma-na delirijuma. Autor Mirjana Jovanović prikazala je farmakološki tretman bole-sti zavisnosti. Nađa Marić Bojović, Čedo Miljević, Zorana Pavlović i Marina Mi-haljević su autori poglavlja Farmakološ-ki tretman psihotičnih poremećaja. Autori narednog poglavlja su Olivera Vuković, Milutin Kostić, Vanja Mandić-Maravić koji su predstavili farmakološki tretman depresivnog poremećaja. Andrej Ilanko-vić je autor poglavlja koji obrađuje far-makološki tretman neuropsihijatrijskih poremećaja. Autor narednog poglavlja je Vladimir Knezević i u njemu su date osnove za farmakološki tretman pore-

Recenzenti:

Miroslava Jašović-Gašić, Ivana Timotijević, Sanja Totić PoznanovićJanko Samardžić

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

94

mećaja ličnosti. U poglavlju Farmakološ-ki tretman bipolarnog poremećaja, čiji su autori Maja Ivković i Maja Pantović Stefa-nović detaljno je prikazana farmakotera-pija bipolarnog poremećaja. Milan Latas je autor poglavlja farmakološki tretman anksioznih poremećaja. Željko Špirić je autor poglavlja koje obrađuje farmako-loški tretman poremećaja povezanih sa stresom. U poglavlju čiji je autor Bor-janka Batinić prikazan je farmakološki tretman opsesivno-kompulzivnog pore-mećaja i poremećaja impulsa. Slobodan-ka Pejović Nikolić je autor poglavlja koji obrađuje farmakološki tretman poreme-ćaja spavanja. Milica Pejović Milovan-čević je ospežno prikazala farmakološki tretman dece i omladine. U poglavlju čiji je autor Maja Milosavljević obrađena je farmakoterapija u perinatalnom perio-du. Sledi poglavlje čiji je autor Dragana Ristić Ignjatović i ono obrađuje farmako-terapiju pacijenata starije životne dobi. U poglavlju čiji je autor Aleksandra Dic-kov prikazan je farmakološki tretman urgentnih stanja u psihijatriji. Dragana Stojanović je autor poglavlja Dopunska terapija u psihijatriji. Aleksandar Damja-nović i Maja Lačković su autori poglavlja Polifarmacija u psihijatriji. U poglavlju čiji je autor Nikola Lalović prikazani su jatrogeni psihijatrijski poremećaji koji se odnose na farmakoterapiju. Vladimir Đorđević je autor poglavlja Epigenetika i psihofarmaci. Olivera Žikić, Gorda-na Nikolić su autorke poglavlja Odnos psihoterapije i farmakoterapije. Autori

narednog poglavlja su Aleksandar Jova-nović i Bojana Dunjić Kostić i obrađuju temu Forenzički aspekti farmakoterapije. U poslednjem poglavlju obradjene su perspektive razvoja farmakoterapije, čiji su autori Goran Mihajlović i Branimir Radmanović

Farmakoterapija u psihijatriji je delo izuzetne važnosti za domaće stručne krugove. Materijal se potpuno uklapa u program specijalističke nastave iz psihi-jatrije, jer su obuvaćene nastavne jedi-nice koje se odnose na farmakoterapiju svih poremećaja u psihijatriji. Pored toga, knjiga donosi i niz praktičnih primera za terapiju ovih poremećaja. Prezentovani material sadrži neophodne informacije kako bi psihijatrima omogućila sticanje dovoljno znanja za veštine kojima bi trebalo da raspolaže lekar specijalista u oblasti psihofarmakoterapije.

Značaj ove knjige nije samo u tome što će zadovoljiti potrebu za učenjem iz oblasti farmakoterapije u psihijatriji, već i u tome što će i pacijenti i zainteresovani laici moći da nađu odgovore na razna pi-tanja vezana za terapiju lekovima.

Rukopis u potpunosti ispunjava zah-teve nastavno-naučne literature u oblasti farmakoterapije u psihijatriji i predstav-lja veliki doprinos stručnoj i naučnoj mi-sli psihijatrije.

Knjiga omogućava mladoj generaciji psihijatara, kao i lekarima srodnih dis-ciplina da proniknu u suštinu psihofar-makoterapije i ogromnih farmakotera-pijskih mogućnosti. Prikazani material

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

95

je je odličan spoj praktikuma i udžbe-nika. Predstavlja početni etalon koji će, nesumnjivo, sa svakim novim izdanjem proširivati oblasti koje pokriva i biti ne-ophodno štivo za sve stručnjake u psi-hijatriji ali i srodnim disciplinama. Far-makoterapija u psihijatriji nudi sticanje znanja iz oblasti koja je važna, ne samo za psihijatriju, nego i za druge medicin-ske discipline sa kojima ima neraskidivu povezanost.

Dobre stručne knjige imaju dugi vek. Autori nastavljaju da „žive” kroz ovu vr-stu publikacije i ostavljaju neizbrisiv trag i doprinos razvoju psihijatrijske misli.

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

96

ENGRAMI su časopis za kliničku psihijatriju, psihologiju i granične dis-cipline. ENGRAMI se izdaju kroz dve sveske godišnje. Časopis objavljuje: saopštenja urednika, originalne rado-ve, meta-analize, preglede iz literature, preliminarna ili kratka saopštenja, ra-dove za praksu, stručne vesti, radove iz istorije psihijatrije, psihologije i granič-nih disciplina, eseje vezane za stručno mišljenje, članke koji prikazuju lična gledišta, akutelne teme, komentare po pozivu, prikaze knjiga i dopise za rubri-ke Sećanje, In memoriam i Promemoria, kao i komentare i pisma Uredništvu u vezi s objavljenim radovima.

Prispeli rukopis Uređivački odbor šalje recenzentima radi stručne procene (period recenzije 4-8 nedelja). Ukoliko recenzenti predlože izmene ili dopu-ne, kopija recenzije se dostavlja autoru s molbom da unese tražene izmene u tekst rada ili da argumentovano obra-zloži svoje neslaganje s primedbama recenzenta, najkasnije u periodu od dve nedelje. Konačnu odluku o prihvatanju rada za štampu donosi glavni i odgovor-ni urednik.

Za objavljene radove se ne isplaćuje honorar, a autorska prava se prenose na izdavača. Rukopisi i prilozi se ne vraća-ju. Za reprodukciju ili ponovno objav-ljivanje nekog segmenta rada publiko-vanog u ENGRAMIMA neophodna je

saglasnost izdavača.Radovi seštampaju na srpskom ili

engleskom jeziku, sa naslovnom stra-nom i kratkim sadržajem na oba jezika. Preporuka Uredništva je da da radovi budu priređeni i lektorisani na engle-skom jeziku.

OBAVEZE AUTORA

Autori garantuju da materijal pred-stavlja njihov originalni doprinos, da nije objavljen ranije i da se ne razmatra za objavljivanje na drugom mestu.Isto-vremeno predavanje istog rukopisa u više časopisa ili sredstava informisanja predstavlja kršenje etičkih standarda. Takav materijal se isključuje iz daljeg razmatranja.

Autori takođe garantuju da nakon objavljivanja u časopisu ENGRAMI, ru-kopis neće biti objavljen kao druga pu-blikaciji na bilo kom jeziku, bez sagla-snosti Izdavača.

U slučaju da je poslati rukopis rezul-tat naučno-istraživačkog projekta ili da je, u prethodnoj verziji, bio izložen na skupu u vidu usmenog saopštenja (pod istim ili sličnim naslovom), detaljniji podaci o projektu, konferenciji i slič-no, navode se u na početku rada rada, a kratkog sadržaja.

Autori su OBAVEZNI da se pridr-žavaju etičkih standarda koji se odnose

UPUTSTVO AUTORIMA

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

97

na naučno-istraživački rad: Helsinška dekleracija, Bazelska konvencija, dobra laboratorijska praksa, dobra klinička praksa, ICMJE smernice.

Autori garantuju i da rukopis ne sa-drži neosnovane ili nezakonite tvrdnje i ne krši prava drugih. Izdavač neće sno-siti nikakvu odgovornost u slučaju ispo-stavljanja bilo kakvih zahteva za nakna-du štete.

Plagijarizam. Plagiranje, odnosno preuzimanje tuđih ideja, reči ili drugih oblika kreativnog izraza i predstavljnje kao svojih, predstavlja grubo kršenje na-učne i izdavačke etike. Plagiranje može da uključuje i kršenje autorskih prava, što je zakonom kažnjivo.

Plagijat obuhvata doslovno ili goto-vo doslovno preuzimanje ili smišljeno parafraziranje (u cilju prikrivanja plagi-jata) delova tekstova drugih autora bez jasnog ukazivanja na izvor ili obeleža-vanje kopiranih fragmenata (na primer, korišćenjem navodnika) kao i kopiranje slika ili tabela iz tuđih radova bez pra-vilnog navođenja izvora i/ili bez dozvole autora ili nosilaca autorskih prava.

Upozoravamo autore da se za svaki rukopis proverava da li je plagijat ili au-toplagijat.

Rukopisi kod kojih postoje jasne in-dicije da se radi o plagijatu biće auto-matski odbijeni, a autorima će biti trajno ili privremeno zabranjeno da objavljuju u časopisu. Ako se ustanovi da je rad koji je objavljen u časopisu plagijat, isti

će biti povučen u skladu sa procedurom opisanom pod Povlačenje već objavlje-nih radova, a autorima će biti trajno ili privremeno zabranjeno da objavljuje u časopisu.

Sukob interesa. Autori su dužni da u radu ukažu na finansijske ili bilo koje druge sukobe interesa koji bi mogli da utiču na iznesene rezultate i interpreta-cije.

RAZREŠAVANJE SPORNIH SITUACIJA

Svaki pojedinac ili institucija mogu u bilo kom trenutku da uredniku i/ili re-dakciji prijave saznanja o kršenju etičkih standarda i drugim nepravilnostima i da o tome dostave neophodne informacije/dokaze.

Provera iznesenih navoda i dokaza:• Glavni i odgovorni urednik će u do-

govoru sa članovima Uređivačkog odbora i redakcijom odlučiti o po-kretanju postupka koji ima za cilj proveru iznesenih navoda i dokaza.

• Tokom tog postupka svi izneseni do-kazi smatraće se poverljivim mate-rijalom i biće predočeni samo onim licima koja su direktno uključena u postupak.

• Licima za koja se sumnja da su pre-kršila etičke standarde biće data mogućnost da odgovore na optužbe iznesene protiv njih.

• Ako se ustanovi da je zaista došlo do

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

98

nepravilnosti, proceniće se da li ih treba okarakterisati kao manji prekr-šaj ili grubo kršenje etičkih standar-da.

Manji prekršaj• Situacije okarakterisane kao manji

prekršaj rešavaće se u direktnoj ko-munickaciji sa licima koja su prekr-šaj učinila, bez uključivanja trećih lica, npr.:

• obaveštavanjem autora/recenzenata da je došlo do manjeg prekršaja koji je proistekao iz nerazumevanja ili pogrešne primene akademskih stan-darda;

• pismo upozorenja autoru/recenzentu koji je učnio manji prekršaj.

Grubo kršenje etičkih standardaOdluke u vezi sa grubim kršenjem

etičkih standarda donosi glavni i odgo-vorni urednik u saradnji sa članovima Uređivačkog odbora i redakcijom i, ako je to potrebno, malom grupom struč-njaka. Mere koje će preduzeti mogu biti sledeće (i mogu se primenjivati pojedi-načno ili istovremeno): objavljivanje sa-opštenja ili uvodnika u kom se opisuje slučaj kršenja etičkih standarda;slanje službenog obaveštenja rukovodiocima ili poslodavcima autora/recenzenta;po-vlačenje objavljenog rada u skladu sa procedurom opisanom pod Povlačenje već objavljenih radova;autorima će biti zabranjeno da tokom određenog peri-oda šalju radove u časopis;upoznava-

nje relevantnih stručnih organizacija ili nadležnih organa sa slučajem kako bi mogli da preduzmu odgovarajuće mere.

Prilikom razrešavanja spornih si-tuacija redakcija časopisa se rukovodi smernicama i preporukama Odbora za etiku u izdavaštvu (Committee on Pu-blication Ethics – COPE).

POVLAČENJE VEĆ OBJAVLJENIH RADOVA

U slučaju kršenja prava izdavača, no-silaca autorskih prava ili autora, povrede profesionalnih etičkih kodeksa, tj. u slu-čaju slanja istog rukopisa u više časopisa u isto vreme, lažne tvrdnje o autorstvu, plagijata, manipulacije podacima u cilju prevare, kao i u svim drugim slučaje-vima grubog kršenja etikih standarda, objavljeni rad se mora povući. U nekim slučajevima već objavljeni rad se može povući i kako bi se ispravile naknadno uočene greške.

Standardi za razrešavanje situacija kada mora doći do povlačenja rada defi-nisani su od strane biblioteka i naučnih tela, a ista praksa je usvojena i od stra-ne časopisa ENGRAMI: u elektronskoj verziji izvornog članka (onog koji se po-vlači) uspostavlja se veza (HTML link) sa obaveštenjem o povlačenju. Povučeni članak se čuva u izvornoj formi, ali sa vodenim žigom na PDF dokumentu, na svakoj stranici, koji ukazuje da je članak povučen (RETRACTED).

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

99

DOBRA NAUČNA PRAKSA

Podnošenje rukopisa podrazumeva: da rukopis nije objavljen ranije (osim u obliku apstrakta ili kao deo objavljenog predavanja ili teze); da nije u razmatra-nju za objavljivanje u drugom časopisu; da je autor(i) u potpunosti odgovoran za naučni sadržaj rada; da je objavljivanje odobreno od strane svih koautora, ako ih ima, kao i od strane nadležnih orga-na ustanove u okviru koje je istraživanje sprovedeno.

Kao uslov za razmatranje za objavlji-vanja, potrebna je registracija kliničkih ispitivanja u javnom registru kliničkih studija za određena istraživanja koja svojim dizajnom to zahtevaju. Kliničko ispitivanje je definisano od strane Me-đunarodnog komiteta urednika medi-cinskih časopisa (u skladu sa definici-jom Svetske zdravstvene organizacije) kao i bilo koji istraživački projekat koji dodeljuje, učesniku ili grupi učesnika, jednu ili više intervencija u cilju procene zdravstvenog ishoda. Za više informaci-ja posetite http://clinicaltrials.gov/

Neophodno je da originalni radovi, predati za publikaciju, koji uključuju humanu populacija, sadrže, u okviru sekcije Materijal i metode, izjavu da je studija odobrena od strane odgovaraju-ćeg etičkog komiteta i time izvedena u skladu sa Helsinškom dekleracijom iz 1995. Takođe je neophodno jasno nave-sti da su svi ispitanici uključeni u istra-

živanje dali svoj informisani pristanak pre uključenja u studiju. Detalje koji bi mogli prekršiti pravilo o anonimnosti subjekata neophodno je izbeći.

Eksperimeti koji uključuju životinje takođe moraju biti sporvedeni u skladu sa lokalnim važećim etičkim odredba-ma o pravima životinja i sadržati izjavu da su prilikom istraživanja ispoštovani principi laboratorijske nege životinja (NIH publikacija broj 86-23, revidirana 1985).

Urednici zadržavaju pravo da odbiju rukopise koji nisu u skladu sa gore na-vedenim uslovima. Autor će biti odgo-voran za lažne izjave ili neispunjavanja gore navedenih zahteva.

OPŠTA UPUTSTVA

Tekst rada prirediti u programu za obradu teksta Word, latinicom, sa dvo-strukim proredom, isključivo fontom Times New Roman i veličinom slova 12 tačaka (12 pt). Sve margine podesiti na 25 mm, veličinu stranice na format A4, a tekst kucati sa levim poravnanjem i uvlačenjem svakog pasusa za 10 mm, bez deljenja reči (hifenacije). Ne koristiti tabulatore i uzastopne prazne karaktere (spejsove) radi poravnanja teksta, već alatke za kontrolu poravnanja na lenjiru i Toolbars. Posle svakog znaka interpu-nkcije staviti samo jedan prazan karak-ter. Ako se u tekstu koriste specijalni znaci (simboli), koristiti font Symbol.

Stranice numerisati redom u okviru

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

100

donje margine, počev od naslovne stra-ne. Podaci o korišćenoj literaturi u tek-stu označavaju se superskirptom arap-skim brojevima u uglastim zagradama – npr. [1, 2], i to onim redosledom kojim se pojavljuju u tekstu.

Rukopis rada dostaviti elektronski na adresu uredništva: [email protected]

Naslovna strana. Na posebnoj, prvoj stranici rukopisa treba navesti sledeće:• naslov rada bez skraćenica;• puna imena i prezimena autora (bez

titula) indeksirana brojevima;• zvaničan naziv ustanova u kojima

autori rade i mesto, i to redosledom koji odgovara indeksiranim brojevi-ma autora;

• ukoliko je rad prethodno saopšten na nekom stručnom sastanku, nave-sti zvaničan naziv sastanka, mesto i vreme održavanja;

• na dnu stranice navesti ime i prezi-me, kontakt-adresu, broj telefona, faksa i e-mail adresu jednog od auto-ra radi korespondencije.

Autorstvo. Sve osobe koje su nave-dene kao autori rada treba da se kvalifi-kuju za autorstvo. Svaki autor treba da je učestvovao dovoljno u radu na rukopisu kako bi mogao da preuzme odgovornost za celokupan tekst i rezultate iznesene u radu. Autorstvo se zasniva samo na:• bitnom doprinosu koncepciji rada,

dobijanju rezultata ili analizi i tuma-čenju rezultata,

• planiranju rukopisa ili njegovoj kri-tičkoj reviziji od znatnog intelektual-nog značaja,

• u završnom doterivanju verzije ruko-pisa koji se priprema za štampanje.

Autori treba da prilože opis dopri-nosa u rukopisu za svakog koautora pojedinačno. Finansiranje, sakuplja-nje podataka ili generalno nadgledanje istraživačke grupe sami po sebi ne mogu opravdati autorstvo. Svi drugi koji su doprineli izradi rada, a koji nisu autori rukopisa, trebalo bi da budu navedeni u zahvalnici s opisom njihovog rada, naravno, uz pisani pristanak.

Kratak sadržaj. Priložiti kratak sadr-žaj rada obima do 300 reči.

Za originale radove kratak sadržaj treba da ima sledeću strukturu: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati, zaklju-čak. Svaki od navedenih segmenata pisati kao poseban pasus koji počinje boldovanom reči Uvod, Cilj rada, Me-tod rada, Rezultati, Zaključak. Navesti najvažnije rezultate (numeričke vredno-sti) statističke analize i nivo značajnosti. Za radove na srpskom jeziku priložiti i summary na engleskom istovetan sa kratkim sadržajem.

Ključne reči. Ispod kratkog sadrža-ja navesti ključne reči (od tri do šest). U izboru ključnih reči koristiti Medical

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

101

Subject Headings – MeSH (http://gateway.nlm.nih.gov).

Struktura rada. Svi podnaslovi se pišu velikim slovima i boldovano.

Originalni rad treba da ima sledeće podnaslove: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati, diskusija, zaključak, literatura.

Prikaz bolesnika čine: uvod, prikaz bolesnika, diskusija, zaključak, literatu-ra. Ne treba koristiti imena bolesnika, inicijale ili brojeve istorija bolesti, naro-čito u ilustracijama.

Pregled iz literature čine: uvod, od-govarajući podnaslovi, zaključak, lite-ratura. Pregledne radove iz literature mogu objavljivati samo autori koji nave-du najmanje pet autocitata (reference u kojima su ili autori ili koautori rada).

Tekst rukopisa. Koristiti kratke i ja-sne rečenice. Prevod pojmova iz strane literature treba da bude u duhu srpskog jezika. Sve strane reči ili sintagme za koje postoji odgovarajuće ime u našem jeziku zameniti tim nazivom.

Za nazive lekova koristiti prevashod-no generička imena.

Skraćenice. Koristiti samo kada je neophodno, i to za veoma dugačke nazi-ve hemijskih jedinjenja, odnosno nazive koji su kao skraćenice već prepoznatljivi (standardne skraćenice, kao npr. DNK). Za svaku skraćenicu pun termin treba navesti pri prvom navođenju u tekstu, sem ako nije standardna jedinica mere.

Ne koristiti skraćenice u naslovu. Izbe-gavati korišćenje skraćenica u kratkom sadržaju, ali ako su neophodne, svaku skraćenicu ponovo objasniti pri prvom navođenju u tekstu.

Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada – koji čine naslovna strana, kratak sadržaj, tekst rada, spisak literature, svi prilozi, odnosno potpisi za njih i legenda (tabele, fotografije, grafikoni, sheme, cr-teži), naslovna strana i kratak sadržaj na engleskom jeziku – mora iznositi za ori-ginalni rad, saopštenje i pregled iz lite-rature do 5.000 reči, za prikaz bolesnika do 2.000 reči, za rad iz istorije medicine do 3.000 reči, za rad za praksu do 1.500 reči; radovi za ostale rubrike moraju imati do 1.000 reči.

Tabele. Tabele se označavaju arap-

skim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i en-gleskom jeziku. Tabele raditi isključivo u programu Word, kroz meni Table–In-sert–Table, uz definisanje tačnog broja kolona i redova koji će činiti mrežu ta-bele. Desnim klikom na mišu – pomoću opcija Merge Cells i Split Cells – spajati, odnosno deliti ćelije. U jednu tabelu, u okviru iste ćelije, uneti i tekst na srp-skom i tekst na engleskom jeziku – ni-kako ne praviti dve tabele sa dva jezika! Koristiti font Times New Roman, veliči-na slova 12 pt, sa jednostrukim prore-dom i bez uvlačenja teksta.

Korišćene skraćenice u tabeli treba

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

102

objasniti u legendi ispod tabele na srp-skom i engleskom jeziku.

Fotografije. Dostavljaju se u elek-tronskom obliku. Poželjno je da rezolu-cija bude 300 dpi.

Grafikoni. Grafikoni treba da budu urađeni i dostavljeni u programu Excel, da bi se videle prateće vrednosti raspore-đene po ćelijama. Iste grafikone linkovati i u Word-ov dokument, gde se grafikoni označavaju arapskim brojevima po redo-sledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Svi podaci na grafikonu kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i engleskom jeziku.

Korišćene skraćenice na grafikonu treba objasniti u legendi ispod grafikona na srpskom i engleskom jeziku.

Sheme (crteži). Svi podaci na shemi kucaju se na srpskom i engleskom jeziku.

Korišćene skraćenice na shemi treba objasniti u legendi ispod sheme na srp-skom i engleskom jeziku.

Zahvalnica. Navesti sve one koji su doprineli stvaranju rada a ne ispunjavaju merila za autorstvo, kao što su osobe koje obezbeđuju tehničku pomoć, pomoć u pisanju rada ili rukovode odeljenjem koje obezbeđuje opštu podr šku. Finansijska i materijalna pomoć, u obliku sponzor-stva, stipendija, poklona, opreme, lekova i drugo, treba takođe da bude navedena.

Izjava o konfliktu interesa. Neop-hodno je navesti potencijalni konflikt interesa ukoliko on postoji u slučaju bilo koga od autora rada. Ukoliko nema konfliktainteresa, to je takođe potrebno naglasiti.

Literatura. Reference numerisati rednim arapskim brojevima prema redo-sledu navođenja u tekstu. Broj referenci ne bi trebalo da bude veći od 30, osim u pregledu iz literature, u kojem je dozvo-ljeno da ih bude do 50.

Reference se citiraju prema tzv. van-kuverskim pravilima (Vankuverski stil), koja su zasnovana na formatima koja koriste National Library of Medicine i Index Medicus. Naslove časopisa skra-ćivati takođe prema načinu koji koristi Index Medicus (ne stavljati tačke posle skraćenica!). Za radove koji imaju do šest autora navesti sve autore. Za radove koji imaju više od šest autora navesti prva tri i et al. Stranice se citiraju tako što se nave-de početna stranica, a krajnja bez cifre ili cifara koje se ponavljaju (npr. od 322. do 355. stranice navodi se: 322-55).

Molimo autore da se prilikom navo-đenja literature pridržavaju pomenutog standarda, jer je to vrlo bitan faktor za in-deksiranje prilikom klasifikacije naučnih časopisa.

Primeri:

1. Članak u časopisu: Roth S, Newman E, Pelcowitz D,

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

103

Van der Kolk, Mandel F. Complex PTSD in victims exposed to sexual and physical abuse: results from the DSM-IV field trial for posttraumatic stress disorder. J Traum Stress 1997; 10:539-55.

2. Poglavlje u knjizi:Ochberg FM. Posttraumatic therapy. In: Wilson JP, Raphel B, editors. In-ternational Handbook of Traumatic Stress Syndromes. New York: Ple-num Press; 1993. p.773-83.

3. Knjiga:Maris RW, Berman AL, Silver-man MM, editors. Comprehensive Textbook of Suicidology. New York, London. The Guilford Press; 2000.

4. Elektronski dokument dostupan na Internetu:

Irfan A. Protocols for predictable ae-sthetic dental restorations [Internet]. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2006 [cited 2009 May 21]. Available from: http://cclsw2.vcc.ca:2048/login?ur-l=http://www.netLibrary.com/urlapi.asp?action=summary

Za način navođenja ostalih varijete-ta članaka, knjiga, monografija, drugih vrsta objavljenog i neobjavljenog mate-rijala i elektronskog materijala pogledati posebno izdanje Srpskog arhiva iz 2002. godine pod nazivom Jednoobrazni zah-tevi za rukopise koji se podnose biome-

dicinskim časopisima, Srp Arh Celok Lek 2002; 130(7-8): 293-300.

Propratno pismo. Uz rukopis obave-zno priložiti pismo ili elektronsku formu dokumenta koje su potpisali svi autori, a koje treba da sadrži:• izjavu da rad prethodno nije publi-

kovan i da nije istovremeno podnet za objavljivanje u nekom drugom ča-sopisu, i

• izjavu da su rukopis pročitali i odo-brili svi autori koji ispunjavaju meri-la autorstva.

Takođe je potrebno dostaviti kopije svih dozvola za: reprodukovanje pret-hodno objavljenog materijala, upotrebu ilustracija i objavljivanje informacija o poznatim ljudima ili imenovanje ljudi koji su doprineli izradi rada.

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

104

ENGRAMI is a journal for clinical psychiatry, psychology and border disci-plines. ENGRAMI are issued in the form of notebooks, two per year. The journal publishes: editorials, original papers, meta-analyses, literature reviews, pre-liminary or short reports, case reports, professional news, works from the his-tory of psychiatry, psychology and bor-der disciplines, essays related to expert opinion, articles which show personal view points, current topics, comments by invitation, book reviews and columns for the remembrance, In memoriam and Promemoria, as well as comments and letters to the Editor in relation to the published papers.

Each manuscript that arrives the Ed-itorial Board sends to reviewers for ex-pert evaluation (the review period is 4−8 weeks). If reviewers propose changes or additions, a copy of the review is sub-mitted to the author asking him/her to enter the required changes into the text of the paper or to reasonably explain his/her disagreement with the reviewer’s ob-jections, at the latest within a period of two weeks. The final decision on accep-tance of the paper is made by the Edi-tor-in-Chief.

No fees are paid for published works, and copyrights are transferred to the publisher. Manuscripts and attachments will not be returned. When reproduc-

ing or republishing a segment or paper, published in ENGRAMI, the publisher’s consent is required.

The papers are printed in Serbian or English, with the title page and abstract in both languages. The Editor’s recom-mendation is the works should be pre-pared and edited in English.

AUTHORS’ OBLIGATIONS

Authors warrant that their manu-script is their original work, that it has not been published before and is not un-der consideration for publication else-where. Parallel submission of the same paper to another journal constitutes mis-conduct and eliminates the manuscript from consideration.

The Authors also warrant that the manuscript is not and will not be pub-lished elsewhere (after the publication in ENGRAMI in any language without the consent of the Publisher.

In case a submitted manuscript is a re-sult of a research project, or its previous version has been presented at a confer-ence in the form of an oral presentation (under the same or similar title), detailed information about the project, the con-ference, etc. shall be provided apprecia-tion at the place of work, and in front of the list of literature. A paper that has al-ready been published in another journal

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

105

cannot be reprinted in ENGRAMI.It is the responsibility of each author

to ensure that papers submitted to EN-GRAMI are written within the ethical standards listed below: The Declara-tion of Helsinki, The Basel Declaration, Good Laboratory Practice, Good Clini-cal Practice, ICMJE guidelines.

Authors affirm that the article con-tains no unfounded or unlawful state-ments and does not violate the rights of third parties.

The Publisher will not be held legally responsible should there be any claims for compensation.

PlagiarismPlagiarism, where someone assumes

another’s ideas, words, or other creative expression as one’s own, is a clear viola-tion of scientific ethics. Plagiarism may also involve a violation of copyright law, punishable by legal action.

Plagiarism includes the following:• Word for word, or almost word for

word copying, or purposely para-phrasing portions of another author’s work without clearly indicating the source or marking the copied frag-ment (for example, using quotation marks);

• Copying equations, figures or tables from someone else’s paper without properly citing the source and/or without permission from the original author or the copyright holder.

Please note that all submissions are thoroughly checked for plagiarism. Any paper which shows obvious signs of plagiarism will be automatically reject-ed and authors will be permanently or temporarily forbidden to publish in the Journal.

In case plagiarism is discovered in a paper that has already been published by the journal, it will be retracted in ac-cordance with the procedure described below under Retraction policy, and au-thors will be permanently or temporar-ily forbidden to publish in the Journal.

Conflict of interestAuthors should disclose in their

manuscript any financial or other sub-stantive conflict of interest that might have influenced the presented results or their interpretation.

Procedures for dealing with unethi-cal behaviour

Anyone may inform the editors and/or the Editorial Staff at any time of sus-pected unethical behaviour or any type of misconduct by giving the necessary information/evidence to start an inves-tigation.

Investigation• Editor-in-Chief will consult with the

Editorial Board on decisions regard-ing the initiation of an investigation;

• During an investigation, all evidence should be treated as strictly confiden-tial and only made available to those

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

106

strictly involved in investigating;• The accused will always be given the

chance to respond to any charges made against them;

• If it is judged at the end of the investi-gation that misconduct has occurred, then it will be classified as either mi-nor or serious.

Minor misconductMinor misconduct will be dealt di-

rectly with those involved without in-volving any other parties, e.g.• Communicating to authors/review-

ers whenever a minor issue involving misunderstanding or misapplication of academic standards has occurred;

• A warning letter to an author or re-viewer regarding fairly minor mis-conduct.

Major misconductThe Editor-in-Chief, in consultation

with the Editorial Board, and, when ap-propriate, further consultation with a small group of experts should make any decisions regarding the course of action to be taken using the evidence available. The possible outcomes are as follows (these can be used separately or jointly):• Publication of a formal announce-

ment or editorial describing the mis-conduct;

• Informing the author’s (or review-er’s) head of department or employer of any misconduct by means of a for-mal letter;

• The formal, announced retraction of publications from the journal in ac-cordance with the Retraction Policy (see below);

• A ban on submissions from an indi-vidual for a defined period;

• Referring a case to a professional or-ganisation or legal authority for fur-ther investigation and action.

When dealing with unethical behaviour, the Editorial Staff will rely on the guide-lines and recommendations provided by the Committee on Publication Ethics (COPE).

Retraction policyLegal limitations of the publisher,

copyright holder or author(s), infringe-ments of professional ethical codes, such as multiple submissions, bogus claims of authorship, plagiarism, fraudulent use of data or any major misconduct require retraction of an article. Occasionally a retraction can be used to correct errors in submission or publication.

Standards for dealing with retrac-tions have been developed by a number of library and scholarly bodies, and this practice has been adopted for article re-traction by ENGRAMI: in the electron-ic version of the retraction note, a link is made to the original article. In the electronic version of the original arti-cle, a link is made to the retraction note where it is clearly stated that the article has been retracted. The original article

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

107

is retained unchanged, except for a wa-termark on the PDF indicating on each page that it is “retracted.”

Good scientific practiceSubmission of a manuscript implies

that the manuscript has not been pub-lished earlier (except in the form of an abstract or as part of a published lecture or thesis); the manuscript is not being considered for publication elsewhere; that the author(s) is fully responsible for the scientific content of the work; that publication is approved by all co-au-thors, if any, and by the competent au-thorities of the institution within which the research was conducted.

As a condition for reviewing a pub-lication, it is necessary to register clin-ical trials in a public register of clinical studies for specific research which is required by their design. Clinical trials are defined by the International Com-mittee of Medical Journal Editors (in accordance with the definition of the World Health Organisation) as well as any research project that assigns to the participant or group of participants one or more interventions for the purpose of assessing health outcomes. For more in-formation, visit http://clinicaltrials.gov/

It is necessary that the original works, submitted for publication, involving the human population, contain, within the Material and Methods section, the state-ment that the study was approved by the appropriate ethics committee and

thus carried out in accordance with the Helsinki Declaration of 1995. Also it is necessary to specify clearly that all the participants involved in the study gave their informed consent before being in-cluded in the study. Details that could violate the rule of anonymity of subjects should be avoided.

Experiments involving animals also must be complied in accordance with local applicable ethical provisions on animal rights and contain a statement that the principles of laboratory animal care (NIH publication No. 86−23, re-vised 1985) have been observed during the research.

Editors reserve the right to refuse manuscripts that do not fulfil the above conditions. The author will be respon-sible for false statements or the lack of fulfilment of the above mentioned re-quirements.

GENERAL INSTRUCTIONS

The text should be written in Word, Latin alphabet, double-spaced, entire-ly in the Times New Roman font and 12-point letter size (12 pt). Adjust all margins to 25 mm, page size to A4 for-mat, and type the text with left align-ment and indenting each paragraph by 10 mm, without dividing the word (hy-phenation). Do not use tabs and consec-utive blank characters (space) to align text, but alignment control tools on the ruler and Toolbars. After each punctua-

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

108

tion sign, put only one blank character. If the text uses special characters (sym-bols), use the Symbol font.

Pages are numbered in sequence at the bottom margin, starting from the front page. Data on the used literature in the text are denoted by Arabic nu-merals in suprecripted square brackets − e.g. [1,2], in the order in which they ap-pear in the text.

The manuscript should be sent elec-tronically to the editorial office:

[email protected]

Title page. On the separate, first page of the manuscript, the following should be stated:

• Title of the paper without abbrevi-ations;

• Full names and surnames of the authors (without titles), indexed with numbers;

• The official name of the institutions where the authors work and the place, in the order corresponding to the indexed numbers of the authors;• If the work was previously presented

at a conference or meeting, indicate the official name of the meeting, the place and the time of the meeting;

• At the bottom of the page, state the name, contact address, telephone, fax and e-mail address of one of the authors for correspondence.

Authorship. All persons listed as authors of the paper should qualify for

authorship. Each author should par-ticipate sufficiently in the work on the paper in order to take responsibility for the entire manuscript and the results presented in the paper. Authorship is based only on:• An important contribution to the

concept or design of the work; or the acquisition, analysis, or interpreta-tion of data;

• Drafting the work or revising it crit-ically for important intellectual con-tent;

• Final approval of the version to be published;

• Agreement to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and re-solved.

The authors should enclose the de-scription of contributions in the man-uscript for each co-author individually. Financing, data collection or general surveillance of a research group alone cannot justify authorship. All others who contributed to the development of the work, and who are not authors of the manuscript, should be mentioned in a thank-you note describing their work, with a written consent.

Abstract. Attach a summary of the paper of up to 300 words.

For original works, the summary

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

109

should have the following structure: introduction, aim, method of work, re-sults and conclusion. Each of the above segments should be written as a sepa-rate paragraph beginning with a bold word Introduction, Objective, Method, Results, Conclusion. List the most im-portant results (numerical values) of statistical analysis and level of signifi-cance. For papers in Serbian language also attach a summary in English iden-tical to the abstract.

Key words. Below the abstract, state the keywords (three to six).

In the Keyword Selection, use the Medical Subject Headings − MeSH(http://gateway.nlm.nih.gov).

Structure of the work. All subhead-ings are capitalized and bolded.

Original research papers should have the following subtitles: introduc-tion, aim, method, results, discussion, conclusion, literature.

The case reports consist of: intro-duction, presentation of patients, dis-cussion, conclusion and literature. The name of the patient, the initials or other personal information that could violate the patient’s privacy should not be used, especially in the illustrations.

The literature review consists of: introduction, corresponding subtitles, conclusion and literature. Review of literature can only be published by au-thors who provide at least five autoc-

itations (references in which they are either authors or coauthors).

Text of the manuscript . Use short and clear sentences. Translation of terms from foreign literature should be in the spirit of Serbian or English language. All foreign words or expression for which there is no appropriate name in Serbian or English language should be replaced with the original terms.

For the names of drugs, use primari-ly generic names.

Abbreviations . Use only when nec-essary, for very long names of chemical compounds, or names that are already recognizable as abbreviations (standard abbreviations such as DNA). For each abbreviation, the full term should be given the first time it is mentioned in the manuscript, unless it is a standard unit of measure. Do not use abbreviations in the title. Avoid using abbreviations in the abstract, but, if necessary, addition-ally explain each abbreviation when it appears in the manuscript for the first time.

Volume of the manuscript. The en-tire manuscript − consisting of the title page, abstract, the text of work, a list of literature, all attachments, or footnotes for them and the legend (tables, photo-graphs, charts, schemes, drawings), and title page and abstract in English (for pa-pers in Serbian) original research papers,

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

110

reports/announcements and literature review should not exceed 5,000 words; case reports should not exceed 2,000 words; works on medical history should not exceed 3,000 words; works aimed for practice should not exceed 1,500 words; works for other sections should not ex-ceed 1,000 words.

Tables. Tables are marked with Ara-bic numbers in the order in which they appear in the texts, with the name in Serbian and English. Tables should be done exclusively in Word through the Table-Insert-Table menu, defining the exact number of columns and rows that will make the table. Right-click on the mouse Merge Cells and Split Cells − should be used to merge or share cells. In one table, within the same cell, enter the text in Serbian and the text in En-glish − do not make two tables in two languages! Use Times New Roman font, 12 pt font size, with single spacing and without text feeding.

The abbreviations used in the tables should be clarified in the legend below the table in Serbian and English.

Photographs. Photographs are pro-vided in electronic form

We strongly suggest the resolution of at least 300 dpi.

Charts . Charts should be created and submitted in Excel in order to see the complementary values distribut-

ed by cells. The same charts should be linked to the Word document, where the charts are numbered in Arabic numbers in the order of appearance in the text, with the titles in Serbian and English. All data in the chart should be typed in the Times New Roman font, in Serbian and English. The abbreviations used on the graph should be explained in the legend below the graphs in Serbian and English.

Schemes (drawings). The abbrevia-tions used in the scheme should be ex-plained in the legend below the scheme in Serbian and English.

Acknowledgements. List all those who have contributed to the creation of the article and do not meet the criteria for authorship (such as persons engaged in providing technical assistance, help writing or managing a department that provides general support). Financial and material assistance (in the form of spon-sorship, scholarships, gifts, equipment, medicines, etc.) should also be indicated.

Conflicts of Interest Statement. It is necessary to indicate a potential conflict of interest if it exists in the case of any of the authors of the article. It should also be emphasised if there are no conflicting interests.

Literature. References should be numbered with regular Arabic numbers

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l -de

cem

bar 2

018.

· br.

2

111

in the order of appearance in the text. The number of references should not exceed 30, except in a systematic review article, which is allowed to have up to 50 references.

References are cited according to the Vancouver style, which are based on formats used by the National Library of Medicine and Index Medicus. The titles of the journal are also abbreviated according to the method used by Index Medicus (do not put the full stops/pe-riods at the end of abbreviations). For articles with up to six authors, indicate all authors. For articles with more than six authors, indicate the first three and put et al. Pages are quoted by entering the first and last page without repeating digits (e.g. pages from 322. to 355. should be designated: 322−55).

We kindly ask the authors to adhere to this standard when referring to liter-ature, as this is a very important factor for indexing when classifying scientific journals.

Examples:

1. Article in the journal: Roth S, Newman E, Pelcowitz D, Van der Kolk, Mandel F. Complex PTSD and victims exposed to sexual and physical abuse: results from the DSM-IV field trial for posttraumatic stress disorder. J Traum Stress, 1997; 10: 539−55.

2. Chapter in the book:Ochberg FM. Posttraumatic therapy. In: Wilson JP, Raphel B, editors. In-ternational Handbook of Traumatic Stress Syndromes. New York: Ple-num Press; 1993 p.773−83.3. Book:Maris RW, Berman AL, Silverman MM, editors. Comprehensive Text-book of Suicidology. New York, Lon-don. The Guilford Press; 2000.4. Electronic document available

on the Internet:Irfan A. Protocols for predictable aesthetic dental restorations [Inter-net]. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2006 [cited 2009 May 21]. Available from: http://cclsw2.vcc.ca:2048/log-in?url=http://www.netLibrary.com/urlapi.asp?action=summary

For the citation of other varieties of articles, books, monographs, oth-er types of published and unpublished material and electronic material, see the special edition of the Serbian Ar-chives from 2002 entitled Jednoobrazni zahtevi za rukopise koji se podnose bio-medicinskim časopisima, Srp Arh Celok Lek 2002; 130(7−8):293−300.

Cover letter . With the manuscript, it is obligatory to enclose a letter or end it in electronic form signed by all authors, which should contain:• A statement that the manuscript has

not previously been published and

Engr

ami ·

vol.

40 · ju

l - d

ecem

bar 2

018.

· br.

2

112

that it has not been submitted at the same time for publication in another magazine, and

• A statement that the manuscript has been read and approved by all authors who meet the criteria of authorship.

It is also necessary to provide cop-ies of all the licenses for: reproduction of previously published material, use of illustrations and publication of informa-tion about known people or the appoint-ment of people who contributed to the development of the article.

Documents

UDK 159.9+616.89 YUISSN 0351-2665 · AKAD. PROF. DR VLADETA JEROTIĆ PRIKAZ KNJIGE / BOOK REVIEW Miroslava Jašović-Gašić, Ivana Timotijević, Sanja Totić Poznanović, Janko Samardžić