Upload
fourta-lasocto
View
112
Download
56
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tutorial
Citation preview
STASE PENYAKIT DALAM RSUD KOTA CIANJURSTASE PENYAKIT DALAM RSUD KOTA CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN dan KESEHATANFAKULTAS KEDOKTERAN dan KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
20142014
Pembimbing : dr. Tuti Sri Hastuti, Sp. PD, M. Kes
Nama : Ny. N Usia : 26 tahun Status : Menikah Alamat : Cianjur Ruangan : Apel Tanggal MRS : 10 Maret 2014
Identitas pasien
Keluhan utama :
Sesak sejak ± 1 bulan SMRS
Anamnesa
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1
bulan yang lalu SMRS. Sesak tanpa disertai mengi.
Sesak dirasakan saat istirahat dan beraktifitas.
Sesak dirasakan terus menerus. Pada saat sesak,
ketika posisi duduk sesak dirasakan membaik. Nyeri
dada disangkal oleh pasien. Batuk (+) berdahak
dirasakan sejak lama.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien juga mengaku kedua kaki bengkak 1
minggu setelah sesak. Kaki juga sering
dirasakan kesemutan dan nyeri bila ditekan.
Kemudian diikuti juga oleh perut yang
membuncit. Demam disangkal oleh pasien.
Riwayat penyakit sekarang :
Mual dan muntah disangkal oleh pasien, BAB
normal tidak ada keluhan. BAK diakui lebih
sering dan jumlahnya lebih banyak
dibandingkan sebelum bengkak. Nyeri BAK (-).
Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat kuning sebelumnya disangkal oleh pasien. Riwayat perut buncit juga disangkal. Riwayat hipertensi disangkal. Penyakit diabetes melitus disangkal. Penyakit jantung disangkal. Penyakit asma juga disangkal.
Pasien menyangkal di keluarga ada yang pernah atau sedang mengalami sakit seperti pasien saat ini.
Riwayat psikososialPasien mengaku 1 bulan yang lalu meminum susu kuda liar sebanyak 5 botol, kemudian 1 minggu setelah itu bengkak.Setelah itu pasien mengaku mengkonsumsi obat tradisional dan kemudian bengkak semakin bertambah pada seluruh badan.
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat menstruasi:Pasien mengaku mengalami siklus haid teratur tiap bulan. Dan pasien mengaku saat ini sedang tidak KB.
Riwayat persalinan:Selama hamil pasien tidak pernah mengalami keluhan dan kontrol teratur ke posyandu untuk periksa kehamilan.
Anak I: BBL: 3000 gram, cukup bulan (partus spontan)Anak II: meninggal usia 6 bulan karena demam.
Riwayat obat-obatan :Pasien mengaku pernah pengobatan KP 6 bulan
yang lalu dan tuntas.
Riwayat alergi :Pasien menyangkal mempunyai alergi cuaca,
obat-obatan maupun makanan.
Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tanda vital
- Tekanan darah : 100/60 mmHg- Nadi : 82 x/menit, reguler, pulsasi
kuat, isi cukup- Nafas : 31 x/menit, reguler- Suhu : 37o C
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak rontok, distribusi merata.
Mata : konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), refleks pupil (+), d= 2mm, isokor kanan-kiri, eksoptalmus (-)
Kulit : Ikterik (-), eritem (-), skar (-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret (-), darah (-)
Telinga : Normotia, sekret (-), darah (-)
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (+), lidah kotor (-), stomatitis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-/-)
Jugular venous pressure meningkat 5+3
Pemeriksaan Fisik
Cor Inspeksi Ictus cordis tidak tampakPalpasi Ictus cordis teraba pada linea
axilaris anterior sinistra ICS VI .Perkusi Batas kiri jantung pada linea axilaris
anterior sinistra ICS VI. Batas kanan jantung pada linea parasternal dextra ICS IV. Batas atas jantung pada ICS II. Batas bawah jantung pada ICS IV
Auskultasi Frekuensi 90 x/ menit. BJ 1 dan BJ 2 reguler. Murmur sistolik (+), Gallop (-).
Thoraks
Paru-paruInspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada
simetris, retraksi dinding dada (-), spider nevi (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan=kiriPerkusi : Sonor pada semua lapang paru, batas
paru-hepar setinggi ICS 5 linea midclavicularis dextra.
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing(-/-)
Pemeriksaan Fisik
AbdomenInspeksi : cembung, skar (-), caput medusa (-), spider
nevi (-)Auskultasi : Bising usus (+) normal.Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan
hepatomegali (-), splenomegali (-), ballotement (-)
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen, shifting dullness (+)
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas : Atas BawahAkral : Hangat Hangat Pitting edema : (-/-)
(+/+)Sianosis : (-/-) (-/-)RCT < 2 detik : (+) (+)
Pemeriksaan Fisik
O2 2-4 L Infus D 5% 500cc/24 jam Furosemid 3x 40 mg (6 x 20 mg iv) Captopril 3 x 6,25 mg po Rencana pungsi asites
Terapi yang sudah diberikan
Pemeriksaan Penunjang
Pungsi
asites