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Tumori astrocitici diffusi

Diagnosi e Grading

Circa 130 tumori primitivi

Principali categorie di neoplasie del SNC

• Gliomi• Neoplasie neuronali• Tumori misti glioneuronali• Tumori primitivi neuroectodermici• Neoplasie delle cellule germinali• Tumori mesenchimali• Neoplasie linfoidi• Metastasi

Diagnosi: elementi da prendere in considerazione

• Contesto clinico: età, • sintomatologia• Immagini radiologiche: MRI, TAC• Sito anatomico• Aspetto microscopico: citologico,

istologico

Età• Bambino/giovane• Astrocitoma pilocitico• Medulloblastoma/PNET• Ganglioglioma• Tumore neuroepiteliale

disembrioplastico• AT/RT• Tumore a cellule

germinali della pineale• Carcinoma del plesso

coroideo• Leucemia/linfoma

secondario

• Adulto• (Metastasi di carcinoma)• Glioblastoma• Linfoma primitivo del

SNC• Glioma gr. II-III• Meningioma• Subependimoma• Schwannoma

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Sintomatologia

• Lunga durata, crisi epilettiche non rispondenti a terapia medica ripetute nel tempo: neoplasia di basso grado, lesione indolente

• Insorgenza recente, segni di ipertensione endocranica: neoplasia più aggressiva

• Segni focali: localizzazione anatomica

Diagnosi: elementi da prendere in considerazione

• Contesto clinico: età, sintomatologia

• Immagini radiologiche: MRI, TAC• Sito anatomico• Aspetto microscopico: citologico,

istologico

Risonanza Magnetica: informazioni ottenute

• Localizzazione anatomica• Margini, netti o infiltranti• Presa di contrasto e pattern• Presenza di cavità

Sequenze MRI

• T1: liquido cerebrospinale (acqua libera) scuro, edema (acqua nei tessuti) scuro, tessuti ricchi in lipidi chiari

• T1 dopo contrasto: acqua libera scura, vasi chiari

• T2: acqua libera chiara, edema chiaro, tessuti lipidici scuri

• FLAIR: acqua libera scura, edema chiaro

Diagnosi: elementi da prendere in considerazione

• Contesto clinico: età, sintomatologia

• Immagini radiologiche: MRI, TAC• Sito anatomico• Aspetto microscopico: citologico,

istologico

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Elementi costitutivi del SNC• Cellule specifiche del

SN• Neuroni• Astrociti• Oligodendrociti• Microglia• Cellule ependimali• Cellule del plesso

coroideo• Cellule Aracnoidee• Pituiciti• Pineociti

• Altre presenti nel SN• Melanociti• Cellule mesenchimali• Elementi germinali• Linfociti

Elementi costitutivi del SN e neoplasie che ne “derivano”

• Neuroni

• Astrociti, oligodendrociti

• Elementi germinali

• Elementi mesenchimali

• Linfociti

• tumori neuronali, glioneuronali, PNET

• gliomi, tumori misti glioneuronali

• tumori delle cellule germinali

• tumori mesenchimali

• linfomi

Meningi

• Dura: fibroblasti, collagene: tumori mesenchimali(t.fibroso solitario, ecc.)

• Aracnoide: c. meningoteliali: meningioma

• Pia: melanociti: t.melanocitici

Angolo pontocerebellare

• Parenchima nervoso• Leptomeningi• Melanociti• Ependima rec. lat.• Plesso coroideo rec. Lat.• Nervi cranici• Vasi sanguigni• Osso temporale• Orecchio interno

Angolo pontocerebellare

• Parenchima nervoso:• Leptomeningi:• Melanociti:• Ependima rec. lat.:• Plesso coroideo rec. lat.:• Nervi cranici 7-10:• Vasi sanguigni:• Osso temporale:• Orecchio interno:

• t. parenchimali del SNC• meningiomi• tumori melanocitici• ependimoma• papillomi e carc. pl. cor.• schwannomi• “emangiomi”• tumori ossei e cartil.• tumore sacco

endolinfatico

Diagnosi: elementi da prendere in considerazione

• Contesto clinico: età, sintomatologia

• Immagini radiologiche: MRI, TAC• Sito anatomico• Aspetto microscopico: citologico,

istologico

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Esame microscopico

• Striscio citologico intraoperatorio (se la logistica lo permette)

• Istologia• Alcune reazioni immunoistochimiche

Pattern istologici

• Lesione ipercellulare infiltrativa• Massa circoscritta• Processo angiocentrico• Lesione a base meningea• Infiltrato meningeo• Aspetto “normale”

Da Perry A., USCAP 2008, modificato

Lesione ipercellulare infiltrativa: diagnosi differenziale

• Glioma diffuso: astrocitoma/oligodendroglioma

• Linfoma• M. demielinizzante• Infezione• Infarto• Gliosi reattivaDa Perry A., USCAP 2008

Astrocitomi diffusi Astrocitomi diffusi

• Epidemiologia: Neoplasie frequenti: rappresentano circa 1/3 dei tumori primitivi del SNC. Neoplasie dell’adulto.

• Clinica: insorgenza più o meno rapida. Margine non netto nelle immagini.

• In generale sono difficili da escidere in sano e resistono alle terapie adiuvanticonvenzionali, tendono a progredire di grado e sono letali.

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Astrocitomi diffusi

• Definizione: Neoplasie degli astrocitiinfiltranti il parenchima del SNC a cellule singole

Astrocitomi diffusi: considerazioni microscopiche

• Attualmente aspetto HE prioritario• 1. Lesione ipercellulare• 2. Infiltrativa• 3. di Astrociti• 4. Neoplastica

Cellularità aumentata: presuppone un confronto con la norma Infiltrazione

• Alla periferia le cellule proliferate si insinuano fra i neuroni senza distruggerli

Astrocitoma diffuso: DD lesioni ipercellulari +/- infiltrazione

• Linfoma• Malattia demielinizzante• Oligodendroglioma• Gliosi reattiva

Linfoma

HE

CD20

NFP GFAP

CD45 CD79a

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Malattia demielinizzante

CD68

LFB

Oligodendroglioma vs. astrocitoma

GFAP

Astrocitoma vs. gliosi reattiva

GFAP

GFAP

Neoplasie cerebrali: grading

• Il grading istologico è uno degli elementi prognostici

• Altri: localizzazione, radicalità dell’exeresi, indice di proliferazione, alterazioni genetiche, ..

Neoplasie cerebrali: grading

In clinica è un fattore chiave nella scelta dellaterapia:• grado I: lesioni circoscritte, asportabili

chirurgicamente• grado II: lesioni infiltrative; spesso recidivano,

possono progredire• grado III: istologicamente maligne, trattate con

radio e/o chemioterapia adiuvante.• grado IV: lesioni maligne tendenti alla necrosi,

spesso a rapida evoluzione in assenza di terapia efficace

Tumori astrocitici: grading secondo WHO

• Presuppone una diagnosi istogenetica:• I criteri applicabili alle diverse entità

istogenetiche (es.: astrocitomi vs. oligodendrogliomi) non sono identici

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Tumori astrocitici: grading sec. WHO

• Gr. I: neoplasie circoscritte (astrocitomapilocitico, astrocitoma subependimale a cellule giganti,..)

• Gr. II: neoplasia diffusa. Astrocitiatipici.

• Gr. III: neoplasia diffusa. Figure mitotiche (più di 1).

• Gr. IV: neoplasia “diffusa”. Iperplasia microvascolare e/o necrosi.

Astrocitomi: grading

• Gli elementi che definiscono il grado compaiono sempre nello stesso ordine: atipie, mitosi, iperplasia vascolare e/o necrosi

Grado II: atipie Grado III: mitosi

HE

Ki67

Grado IV: necrosi o iperplasia endoteliale Astrocitomi: grading

• Purtroppo numerosi studi hanno mostrato che questo metodo istologico di classificazione/grading non è sempre di facile applicazione.

• In uno studio la concordanza fra 4 neuropatologi nel classificare e gradare un gruppo di astrocitomi, oligodendrogliomi e oligoastrocitomi fu al massimo del 70%.

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Astrocitomi: diagnosi e grading

• Per questo motivo rimane importante la correlazione anatomo-clinica attraverso una comunicazione attiva fra neurochirurgo, neuroradiologo e neuropatologo.