Upload
juvenal-vazquez
View
81
Download
12
Embed Size (px)
Citation preview
TUMORES OSEOS
TUMORES OSEOSTRAUMATOLOGIA
DEFINICIONDEFINICION : Un tumor seo es una proliferacin anormal de clulas dentro de un hueso y puede ser no canceroso (benigno) o canceroso (maligno).
CAUSAS: Anomalas genticas hereditariasRadiacinLesinEn la mayora de los casos no se encuentra ninguna causa especifica.
Los cnceres que comienzan en los huesos se denominan tumores seos primarios. Los cnceres que comienzan en otra parte del cuerpo (como las mamas, los pulmones o el colon) son tumores secundarios o tumores seos metastsicos que se comportan de manera muy diferente de los tumores seos primarios.
Los tumores del sistema musculoesqueltico forman un grupo muy heterogneo de neoplasias.
Consisten en mas de 200 tipos benignos y alrededor de 90 malignos.
Mesodermo embrionario.
Se clasifican de acuerdo a su histologa diferenciada o adulta.
TUMORES
TUMORES
TUMORES
TUMORES BENIGNOSSe presentan de manera no agresiva, con baja tendencia a recurrencia local o metstasis.OsteomaOsteocondromaCondromaAngioma
LipomaTumor de clulas gigantes benignoFibroma y mixomaTUMORES MALIGNOSCapaces de crecimiento destructivo local, invasivo, con tendencia a recurrencia o metstasis:
Sarcoma osteognicoCondrosarcoma FibrosarcomaTumor de clulas gigantes malignoSarcoma de EwingMieloma mltiple
Terminologa usada para describir la localizacin de las lesiones en el hueso.
Caractersticas Radiolgicas
Localizacin de la Lesin
Bordes de la Lesin
Matriz Tumoral
Tipo de destruccin sea
Tipos de reaccin periostica
Lesin benigna vs maligna
Diagnostico de la lesin
TUMORES BENIGNOSOSTEOMARaro, Tumor ssil, redondo u oval.
Primeras dcadas de la vida
Descartar hiperplasias seas secundarias a mltiples causas:
TraumaInflamacinLes
Superficie de hueso cortical
Crneo FrontalParietalMaxilar Superior
Tibia
TIPOSEstructuralmente se distinguen tres tipos de osteoma: Hueso compacto = EbrneoHueso esponjosoMixto, de hueso compacto y esponjoso.
Cuando se presentan mltiples osteomas en los maxilares, descartar la posibilidad del Sndrome de Gardner.
Histologicamente:Tejido reticular y laminar.CUADRO CLINICOTumoracin lisaRedondeadaConsistencia duraFijo e indoloro a la palpacinCurso lentoMareoCefalea
CASO CLINICOLa madre refiri que hace un mes recibi trauma facial al ser golpeado con un objeto lanzado, presentando posteriormente aumento de volumen de crecimiento lento, con dolor sordo espontneo.
Examen Fsico: En la regin maseterina izquierda se aprecia tumoracin de aproximadamente 5 cm de dimetro, ligeramente dolorosa y de consistencia dura a la palpacin, fija a la ramaascendente, la piel es normocoloreada.
DXOsteoma Ebrneo
TRATAMIENTOEl tratamiento para estas neoformaciones, cuando se halle indicado, es forzosamente QUIRURGICO.
Consiste en extirpacin
A veces difcil de realizar
Radioterapia totalmente INEFICAZ
OSTEOMA OSTEOIDE2 y 3 dcada de la vida
2:1 mas frecuente en varones
Cortical o tejido esponjoso adyacente a la metfisis de un hueso largo
Tejidos osteoidesZona central blanda, de color rojo grisceoRica en Tejido ConjuntivoMuy vascularizado Trabculas
En ocasiones se presentan asintomticos
La frecuencia de presentacin de este grupo es del 44% en falanges
39% en huesos largos
17% craneofaciales.En los casos sintomticos, tienen como caracterstica principal el dolor sordo
De intensidad variable, al comienzo discontinuo
Despus de algunas semanas se vuelve persistente
Dolor localizado sin irradiacin
Se acenta por las noches
Los sntomas se corrigen mediante la ingesta de AINES debido a la alta concentracin de prostaglandinas en el nido de la lesin.
DATOS RADIOLOGICOSNido central ltico 1cm dimetro transverso
rea de menor densidad
Redonda u oval
Si el nido se encuentra prximo a una articulacin o adentro, hay sinovitis inflamatoria que sugiere artrosis pigena o AR.
La TC es til para una mejor localizacin anatmica de la lesin.En la columna vertebral, se localiza tpicamente en los elementos posteriores como en la lmina o en el pedculo
La C. Lumbar = 1 Sitio mas afectado
La C. Dorsal = 2 sitio mas afectado
Puede presentar escoliosis secundaria con convexidad hacia la lesin
TRATAMIENTOLa mayora de los osteomas osteoides son lesiones en etapa I que se tratan de manera sintomtica.AspirinaAINES
En caso de resistencia, el Tx es quirrgico
Reseccin intralesional con tcnica de rebanada de preferencia a la de bloque
Ablacin percutnea por radiofrecuenciaMenos invasivoSe pretende sea Tx de eleccin
Con este tratamiento se evitarn recidivas
Si persiste con dolor despus de la operacin significa que el nido no ha sido extirpado
Esto nos impone una reintervencin
Radiografa preoperatoria donde se observa tumoracin subperistica con esclerosis, en forma de concha.
Radiografa postoperatoria. Control a 1 ao.OSTEOCONDROMAEstos son tumores formados por tejido seo y cartilaginoso
Con origen en huesos que tienen una osificacin en etapa cartilaginosa
Exostosis cartilaginosa
Lesin benigna mas comn
Mas frecuente en periodo de crecimiento esqueltico
10 25 aos
44% de los tumores benignos
20% de todos los tumores primarios del hueso.Es una alteracin en la direccin del desarrollo y remodelado de la metfisis de los huesos largos
Sobrecrecimiento de hueso y cartlago que forma un tumor prominente en sentido de una tumoracin local o bulto
Estas lesiones por si mismos no son dolorosos
Pueden interferir con la funcin de tejidos blandos vecinos, como trastornos de compresin o estiramiento
Cuando son muy grandes pueden limitar la funcin articular
Solitaria o multifocal.Adolescentes y adultos jvenes.Hombres + frecuente.Femur distal o Tibia proximal-rodilla; Huesos planos-pelvis, escpula; Humero proximal, y costillas.Masas de crecimiento lento.Dolorosas si infiltran nervio o si el pedculo se fractura.
DIAGNOSTICORadiografaTomografa Axial ComputarizadaResonancia Magntica
Estudios radiolgicos son fundamentales para su localizacin, forma, volumen, base de implantacin
Mostrando su vinculacin y continuacin con el hueso cortical vecino
Lesin aplanada, sesil o pediculada.
La arquitectura del hueso de la lesin se mezcla imperceptiblemente con el hueso del husped.
La superficie exterior de la lesin es redondeada o lobulada.
Pequeo 2cm o <
Bastante grande 12cm o >
Cuando el tumor es sesil, la lesin puede presentar en la parte media de la zona deformada sombras claras que corresponden a partes cartilaginosas.
Cuando el tumor es pediculado, siempre existe un casquete cartilaginoso mas o menos abundante.
Contorno liso o en coliflor
Bien delimitado
Con borde neto que lo separa de las partes blandas vecinas y se orientan en direccin proximal.
CASO CLINICOPaciente de 11 aos de edad, sexo masculino y piel blanca, que durante un ao ha estado aquejado de molestias en el hombro izquierdo.
En los ltimos 4 meses estas molestias fueron ms constantes y refiere dolor durante los esfuerzos.
Presenta una prominencia de la escpula.
A la inspeccin se observ una escpula alada con prominencia de su borde vertebral
Se palp una tumoracin de consistencia dura, dolorosa, de aproximadamente 3 cm de dimetro en la cara ventral de la escpula izquierda, que separa el cuerpo escapular de la caja torcica.
Se realiz rayos X en vista tangencial de escpula donde se observ una tumoracin pediculada que se proyecta desde la cara ventral de la escpula hacia las costillas
La TAC mostr los detalles de esta tumoracin que parece corresponder con un osteocondroma de la cara anterior de la escpula que hace prominencia hacia las costillas
Se realiz la reseccin quirrgica de la tumoracin por medio de un abordaje paravertebral medial y se tom muestra para biopsia.Estudio anatomopatolgicoLa biopsia confirm el diagnstico clnico-radiogrfico: osteocondroma.TRATAMIENTOCiruga para extraer la masa. Medicamentos para controlar el dolor.
QUISTE OSEO SOLITARIOSeudotumor frecuente de hueso
Causa mas importante de Fx patolgicas en nios
5 15 aos
50% porcin proximal de Hmero
25% porcin alta de Fmur
Asintomticos hasta presentar Fx patolgicas
Origina en el lado central en metfisis o en una placa de crecimiento epifisiaria
ACTIVOPermanece en contacto con la epfisis
INACTIVOSe separa de la epfisis
Ni la cortical ni el periostio reaccionan
Interior del quiste existe contenido lquido seroso o serohemtico y no existe una membrana que lo delimite del hueso normal
Solo una capa delgada fibrosa separa el lquido del Tejido seo.
La sintomatologa inicia frecuentemente con una Fx patolgica
A veces aparecen tumoraciones poco sensibles a la presin
Ligero aumento de calor local
Dolor de poca intensidad localizado
En la radiografa se muestra un quiste solitario localizado centralmente en la regin metafisiaria con adelgazamiento notable del hueso cortical adyacente y un aspecto seudoloculadoEn la fase activa presenta mayor presin
TRATAMIENTOPor lo general no requieren Tx Qx las fracturasSe han encontrado factores de resorcin sea, ya que casi siempre el quiste persiste despus de la unin de la fractura:MetaloproteinasasPgIL I, IL 6Factor de Necrosis TumoralRadicales libres de oxgeno en el lquido del quiste.El Tx inicial suele incluir aspiracin o inyeccin con mdula sea o corticosteroides.
Se realizan con aguja de biopsia sea y se repiten 3 a 5 veces con intervalos de 2 a 3 meses segn la respuesta radiogrfica.
Se obtienen mejores resultados cuando el paciente tiene entre 5 y 15 aos con enfermedad activa, con mayor respuesta de macrfagos en la cubierta del quiste.
El legrado e injerto seo tambin son una modalidad efectiva.
Cuando la aspiracin con aguja no revela lquido qustico o no es posible inyectar material de contraste para obtener informacin radiolgica del diagnostico - ESTA INDICADA LA BIOPSIA ABIERTA PARA EXCLUIR SARCOMA.
TUMORES MALIGNOSMIELOMA MULTIPLEEs una neoplasia de clulas plasmticas, con lesiones seas caractersticas, sustitucin de la medula por tejido tumoral y manifestaciones patolgicas ocasionadas por produccin excesiva de protenas del mieloma y sus cadenas polipeptdicas constituyentes.
La mayor parte de las lesiones ocasionadas por el mieloma mltiple aparecen en las regiones del tronco, cadera y hombro. Especialmente en huesos planos, vrtebras, costillas, pelvis, esternn, crneo y ocasionalmente huesos largos.
Es el tumor primario de hueso mas comn45% de todos los tumores seos malignos. Afecta con mayor frecuencia a los varones que a las mujeres.Frecuente entre 60 y 80 aos de edad90% >40 aosSegundo cncer hematopoytico mas frecuente
DIAGNOSTICOTriada de lesiones Lesiones osteolticas como por un taladro(multifocales)Proliferacin neoplsica de clulas plasmticas atpicasGamapata monoclonal
Criterios mayoresPlasmocitosis en la biopsia de la lesinPlasmocitosis en la medulaElectroforesis anormal de las protenas sricasProteinuria leve Bence-Jones
CUADRO CLINICODolor moderado de meses de evolucinAtaque al estado general. Fracturas por compresin en columna vertebral Anemia - LeucopeniaVSG elevadaTrombocitopeniaHipercalcemia
A la palpacin, se busca dolor de huesos y tumefacciones.
Esplenomegalia y linfadenomegalia, son los sitios fisiolgicos de produccin de anticuerpos.
Pueden verse trastornos de la coagulacin por falta de funcionamiento correcto de las plaquetas recubiertas de anticuerpos.
Interaccin del componente M con los factores de la coagulacin I, II, V, VII u VIII.
Si no se presentan lesiones seas el diagnostico se puede hacer cuando la plasmocitosis se asocia a un incremento progresivo del componente M con el tiempo. Cuando aparecen masas extramedulares.
RADIOLOGIASe observa la lesin destructiva redondeada Situada en la zona medularSacabocadosLesiones lticas bien demarcadasPeriostitis mnima.
TRATAMIENTOEn general se distinguen dos clases de tratamiento: La quimioterapia sistmica: paracontrolar la progresin del proceso.
Los cuidados sintomticos o de sostn para evitar la intensa morbilidad derivada de las complicaciones de la enfermedad
La quimioterapia y la radioterapia se pueden realizar para aliviar los dolores seos o tratar un tumor seo.
Se ha demostrado que el trasplante de mdula sea en pacientes jvenes aumenta la supervivencia general y libre de enfermedad, pero esto tiene riesgos significativos.
TUMOR DE EWINGEs un cncer que afecta principalmente al hueso o al tejido blando.
Puede ocurrir en cualquier hueso
Aparece con mayor frecuencia en las extremidades.Ataca mayormente entre 5 y 20 aos, varones principalmente
Las clulas del sarcoma de Ewing tambin se pueden extender a otras zonas del cuerpo:Mdula sea, los pulmones, los riones, el corazn, la glndula suprarrenal y otros tejidos blandos.
Este es el 2 tumor seo mas comn en nios
Inicia en el interior de la cavidad medular
Perfora hueso cortical de la difisis
Eleva el periostio
Este elevamiento junto con la formacion reacticva del hueso que ocasiona, explica su aspecto laminado o capas de cebolla (Rx)
La mayora de los sarcomas de Ewing aparecen como resultado de un reordenamiento cromosmico entre los cromosomas 11 y 22. Este reordenamiento cambia las posiciones y las funciones de los genes y tiene como consecuencia una fusin de genes denominada "transcripcin de fusin".
MANIFESTACIONES CLINICASDolor alrededor de la zona del tumorInflamacin, enrojecimiento o ambos alrededor de la zona del tumorFiebrePrdida de peso y del apetitoFatigaParlisis.
RADIOLOGIAParece un tumor ltico central en la unin difisis-metfisis del hueso.
Destruccin difusa de hueso cortical, con sus brotes a travs y debajo del periostio.
Aspecto tpico multilaminado.
Aspecto reactivo de extremos pilosos, generados por la formacin de hueso a lo largo de los vasos periostiales.
Que corren de manera perpendicular entre la corteza y el periostio alto.
Las imgenes en tomografas y resonancia muestran la gran invasin intra y extra cerebral del sarcoma en la regin parieto-occipital.
TRATAMIENTOMultiples agentes quimioterapeuticosControl Local y sistmico:Reseccin y radioterapiaQuimioterapia neoadyuvante, disminuye tamaoRM/TCConsiderar intervencin quirrgica cuando sea posible remover el tumorLa radioterapia es indicada si las incisiones quirrgicas son intralesionales o marginales
Quimioterapia Principal tratamientoIncrementa de manera notoria la supervivencia3-5 ciclos de quimio antes de evaluar su respuesta, a dosis altas y administracion intermitenteVincristinaActinomicina DCiclofosfamidaAdriamicina
Radioterapia Reduce de forma notable la tumoracin y sus componentes de tejidos blandos
Se instituye con menor frecuencia dado a su recurrencia local de 20%
OSTEOSARCOMANeoplasia maligna sea primaria Mesenquimatoso15% Tumores seosAdolescentes y adultos jvenes70% a 75% entre 10- 25 aos1.5:1 Varones1-3 casos por mil Habitantes.
FACTORES PREDISPONENTESNo se ha identificado causa especfica
Nios con antecedentes de retinoblastomaDelecin del cromosoma 13q Mayor riesgo a desarrollar sarcoma
Radiacin teraputicaPeriodo de latencia mnimo 3 aos
Pueden surgir en relacin con la enfermedad de Paget
Tumores seos benignos, como displasia fibrosa
Formado por clulas fusiformes formadoras de osteoide.
Variedades mas comunesOsteoblsticoCondroblsticoFibroblsticoRico en clulas gigantesEpitelioideDe clulas pequeasTelangiectsico
OSTEOSARCOMA CLSICO85% de los casos
20 30 aos
Mas frecuente en adolescentes durante la etapa de crecimiento
Localiza en reas metafisiarias de huesos largos
50% afecta articulacin rodilla
Es raro encontrarlos en huesos pequeos de pies o manos o columna
Si aparece en pie, se sita en huesos grandes de la parte posterior del pie
Pronstico mas favorable para huesos pequeos que en grandesErosiona la cortical metafisiaria y la predispone a la Fx patolgica
Sigue creciendo mas all del hueso
Levanta periostio
Formacin hueso reactivo en el ngulo del periostio elevado y el huesoNos explica el fenmeno radiolgico de CodmanAspecto en Rayos de Sol 50%
MANIFESTACIONES CLINICASAcude por dolor de varias semanas o meses
Intermitente al principio, constante despus
Predominio nocturno
Intensidad creciente
Aumento de volumenSensible a palpacin
Puede haber incapacidad funcional por dolor
Fractura
Afeccin articular
Podemos encontrar metstasis pulmonar, >50%, y hueso (saltonas) 3%asintomticas
RADIOLOGIADestruccin ltica difusa de hueso metafisiario
Con brote cortical dentro del espacio subperiostial
Formacin subsecuente del Tringulo de Codman en el extremo diafisiario del tumor
Se observa un patrn tpico de explosiones solares por fuera del hueso afectado: Rayos de Sol
2% - 25% se encentra una lesin adicional a una altura mayor del fmur, peor pronstico, y debe considerarse un foco metastsico verdadero.
Tc trax con ventana para parnquima pulmonar y mediastino.
Tc contrastada. Para evaluar estructuras vasculares y nerviosas importantes, descartar metstasis saltonas, que no suelen reconocerse en el gammagrama seo.
Arteriografa para evaluar estructuras o evolucin a quimioterapia
Biopsia quirrgica incisional de la lesin sea.
Biopsia con aguja de ncleo que se realiza despus de los estudios de imagen.
TRATAMIENTOQuimioterapia neoadyuvante cuando la conservacin de la extremidad es factible.
En forma preoperatoria.
Consiste en 3 a 4 ciclos del esquema platinoadriamicina.
Buenas respuestas en 75% de los pacientes.
90% de necrosis tumoral superior.
Se relaciona con pronstico de supervivencia de 80% libre de enfermedad a 5 aos.
Reseccin, por lo general es una excisin amplia con mrgenes tridimensionales.
Amputacin.
TUMOR DE CELULAS GIGANTESClulas gigantes de los osteoclastos multinucleados.
Tumor de la estirpe de monocitos-macrfagos.
Epfisis y metfisis.
Rodilla fmur distal y tibia proximal; radio distal.
Lesiones lticas.
Es un tumor raro, constituye el 5% de los tumores seos primarios.
Ocurre entre los 20 y 40 aos, siendo raro en 50 aos.
Tiene un ligero predominio en las mujeres.
Es ms frecuente en pases orientales que occidentales.
MANIFESTACIONES CLINICASEl dolor es el signo ms frecuente, tanto si se asocia o no a fractura patolgica.
Localmente la piel puede estar hiperrmica, eritematosa
Si el tumor crece puede aparecer circulacin colateral con presencia de masa palpable.
La clnica sistmica es infrecuente y si el TCG tiene localizacin raqudea o sacra presenta signos y sntomas neurolgicos.
DIAGNOSTICOEl diagnstico del TCG suele realizarse por las manifestaciones clnicas y radiogrficas:
Lesin osteoltica, excntrica y epifisaria.
Bordes generalmente bien definidos pero no esclerosos.
Afectacin parcial metafisaria.
Expansin a hueso subcondral, adelgazamiento y abombamiento cortical (ruptura) y expansin a tejidos blandos.
Mnima o ninguna trabeculacin.
RMN: es el mtodo ms provechoso para determinar la extensin y el estadiaje.
Gammagrafa: es utilizada para detectar TCG multicntricos que son raros (< 1%).
Los parmetros de laboratorio suelen ser normales.
Estadiaje del TCG (Campanacci)Clnica muy pobre o nula. RX latente. Histologia benigna.
Clnica inicio de molstias. RX actividad, pueden aparecer metstasis. Histologia benigna.
Clnica florida. RX invasivo extensin extracortical o subcondral, masa en tejidos blandos. Histologia benigna.
TRATAMIENTOEl curetaje simple deja enfermedad microscpica en los mrgenes de la lesin, con alta incidencia de recidivas (35-40%).
El ltimo Tx propuesto, es la utilizacin de cemento (polimetilmetacrilato), previo curetaje y fresado del lecho tumoral con fresas de alta velocidad.
La reseccin en bloque.
Radioterapia.
Amputacin, se reserva como ltimo recurso tras mltiples fracasos en el Tx.
TCG trocanter mayor. Tras el curetaje, fresado de alta velocidad, fenolizacion y aporte de injerto, se estabiliz con un clavo-placa DHS.
Tratamiento de TCG de cndilo femoral externo mediante curetaje, fresado de alta velocidad y cementacin.
El TCG tiene alta propensin a la recidiva local, la cual ha de sospecharse cuando reaparece el dolor, cambios en la piel y focos de osteolisis.
Las recidivas se producen en el plazo de 2 aos, aunque pueden aparecer hasta 18 aos despus del Tx.
Debe realizarse un control mediante RX, TC o RMN cada 6 meses en los 2 primeros aos postratamiento.
Las metstasis aparecen en el 2% de los casos, suelen ser pulmonares, siendo ms comunes en las formas ms agresivas.
CONDROSARCOMA3 mas frecuente despus del mieloma y osteosarcoma.
Se origina a partir de cartlago.
De crecimiento lento.
10% - 20% de Tumores seos
Nace de modo espontneo.
Como resultado de una lesin preexistente no maligna.
Muy frecuente en huesos planos.
Pelvis (31%), fmur (21%), esternn y cintura escapular(13%).
Se produce en grupos de mayor edad, hombres >40 aos (50%).
Condrosarcoma de Clulas ClarasSe localiza sobre todo en epfisis de un hueso largo.
Fmur y hmero proximal.