Ao de la diversificacin productiva y del fortalecimiento de la educacin

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDEscuela Acadmico Profesional de Enfermera

APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERA DE CUIDADO DE ENFERMERA A UN PACIENTE CON TUMOR CEREBRAL

CURSO: Enfermera Bsica

ALUMNA: Ventocilla Sosa Angela Ivon Blanca

DOCENTE DE TEORIA: LIC. Ana prncipe

DOCENTE DE PRACTICA: LIC. Florencia Cruzado

CICLO: III

TURNO: MaanaLIMA PERU 2015

Este trabajo es dedicado a mi madre que me apoyo y estuvo en todos los momentos bueno y malos; tambin agradezco a la LIC, Florencia Cruzado por los mtodos de enseanza que nos ha trasmitido para as poder especializarnos mas en nuestra carrera por lo tanto encontrando mi objetivo.

INDICEPg.INTRODUCCIONCAPITULO I VALORACION1.1 Situacin problemtica.51.2 Recoleccin de datos...51.3 Organizacin de datos segn Virginia Henderson121.4 Confrontacin terica y anlisis e interpretacin......13CAPITULO II DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA2.1 Organizacin de las palabras claves..2.2 Listado Diagnostico...CAPITULO III PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCION DE ENFERMERIA 3.1 Priorizacin de diagnstico...3.2 Objetivos..3.3 Plan de cuidado .CAPITULO IV INTERVENCION DE ENFERMERIA4.1 Preparacin intervencin registros...CAPITULO V EVALUACION DE ENFERMERIA5.1 Confrontacin de resultados 5.2 Cumplimiento global de metas 5.3 Revaloracin del PECCAPITULO VI 6.1 Conclusiones, recomendaciones y limitaciones BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................ANEXOS.

INTRODUCCION

El proceso de atencin en enfermera es la herramienta estratgica por el que el profesional de enfermera utiliza sus conocimientos, habilidades para diagnosticar y tratar las respuestas de la persona a los problemas reales o potenciales de salud.

Es importante ya que consiste en una serie de acciones para cumplir el objetivo de enfermera, mantener el bienestar ptimo de la persona usuaria, y si esta cambia proporcionarle la calidad de asistencia de enfermera que la situacin exija para obtener de nuevo al estado de bienestar. El proceso de enfermera debe guiar a la calidad de vida, impulsa la investigacin, facilita el proceso de control evaluacin, promueve un mayor grado de interaccin entre la enfermera y la persona usuario. En este caso el tema fue aplicacin del proceso de enfermera en los cuidados enfermera a un paciente con Tumor Cerebral, es decir, un tumor es cualquier masa generada por el crecimiento anmalo o descontrolado de clulas. Los tumores cerebrales se clasifican atendiendo a diversos factores, como el lugar donde se encuentran, el tipo de clulas que involucran y la velocidad de su crecimiento. lo cual perjudica seriamente al paciente.

CAPITULO I

VALORACIN DE ENFERMERIA

1. SITUACION PROBLEMTICA:En el Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas, ubicado en el Jr. Ancash N 1271 Barrios Altos, en el servicio de Neurociruga, Sala Corazn de Jess, en la cama N9 se encuentra un paciente de sexo femenino aproximadamente de 40 aos de edad, en posicin semifowler, esta con los parpados cerrados con una potruccion en el lbulo occipital temporal del hemisferio derecho del cerebro, con SNG, con traqueotoma colocado en tubo T, con una va perifrica en el MSI conectado a un frasco ClNa, con catter urinario teniendo as una bolsa recolectora. Al interactuar con el paciente no responde verbalmente. RECOLECCION DE DATOS:a) DATOS SUBJETIVOS:A la entrevista: A la entrevista con su esposo refiere En el mes de diciembre del 2014 atrs empez a sentir, dolor de cabeza, fiebre, y le daba convulsiones que poco a poco Ivn aumentando ms, y al acostarse no poda dormir por el dolor de cabeza, me siento preocupado por mi esposa que an no se sanab) DATOS OBJETIVOS:Al examen fsico:Paciente de 43 aos de edad post operado de 4 meses de hospitalizacin con Dx DE TUMOR CERBRAL, en posicin semifolwer, piel caliente T: 38.1 y palidez, de piel mucosa, con presencia de tumoracin frontal gigante de aproximado 10x15cm de consistencia blanda, los parpados abiertos con escala de gaslow 8/15pts con pupilas isocricas de 3mm, con SNG clampada y no responde verbalmente que es afsico, Con dificultad para alimentarse, dieta lquida, con dificultad respiratoria, y traqueotoma con tubo T, con Oxigeno terapia 9lt.x, con presencia de secreciones bronquiales color verdoso, con una va perifrica en el miembro superior izquierdo conectado a un frasco de ClNa 9% x 1000 + ClK al 20% a 25gotas , abdomen distendido con presencia de RHA, presenta paal para las deposiciones pero hace tres das estuvo con estreimiento, con incontinencia urinaria CUP conectado a una bolsa recolectora con orina de color amarillo calrica, con cuadriplejia, en las cuatro extremidades, CFV: T: 38.1, FC: 12X, PA: 140/90mmhg, IMG:

3. DOCUMENTALES:a).- DATOS GENERALES:Nombre y Apellidos: Jenny Quispe de la CruzEdad: 43 Sexo: Femenino Estado Civil: Conviviente Ocupacin: Ama de Casa Grado de Instruccin: sec. Completa Religin: Evanglica Fecha de Ingreso: 19/01/15 N de cama: 9 Historia clnica: 590181 Direccin: PSJ JRGE Chvez Mz3 Lot 9 MAZAMARI Persona responsable: Luis Ortiz

b) DATOS BASICOS SOBRE LA ENFERMEDAD ACTUAL DATOS HISTORICOS:b.1.- PROBLEMA ACTUAL: Tiempo de enfermedad: 3meses Forma de inicio: 29 de diciembre del 2014 Curso: progresivo Signos y sntomas principales: Cefalea Mareos Nauseas Vmitos Convulsiones Somnolencia Afasia Hipertensin Hipertermia

Relato de la enfermedad:Familiares informan que paciente inicia su enfermedad hace +3 meses constantes por cefaleas tipo avanzado as mismo refiere que comienza a perder la fuerza muscular MSI la cual hace progresiva hasta que le impida caminar. Acude al INCN dado el crecimiento del cerebro y RMM progresa su cuadro con nuseas y vmitos. E s visto en consulta externa y lugar de exmenes preoperatorio es interna.

Funciones biolgicas: Apetito: disminuido Sed: conservado Sueo: disminuido Orina: conservado Deposicin: estreida Peso: conservado

Hbitos nocivos: Caf: (-) Alcohol: (-) Drogas: (-)b.2.- ANTECEDENTES PERSONALES: Fisiolgicos: Crecimiento y desarrollo infantil

Patolgicos: Enfermedades anteriores: TBC termino con su tratamiento. Intervencin quirrgica anterior: Alergias: No tiene alergias Accidentes: Hospitalizaciones anteriores: b. 3.- ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre: vivo Padre: vivo Hermanos: vivo

DATOS ACTUALES

DIAGNOSTICO MEDICO Sndrome: Motor piramidal sensitivo Topogrfico: Frontal; parietal; temporal. Etiologa: Tumor cerebral

Conclusin de resonancia magntica:Se observa una lesin expansiva en el ovulo frontal derecho que capta costras en su periferia, se asocia al leve edema cerebral perlesional, condiciona leve herniacin subtalcina, comprime vialdrastas frontal del ventrculo letral derecho y a la rodilla del cuerpo calloso. Se recomienda para mayor caracterizacin ampliar con espectroscopia y/o su biopsia a considerar en los diagnsticos diferenciales o a procesos neo formatico o tuberculona_ absceso

TRATAMIENTO MEDICO:Cloruro de sodio 9% x 100 + CLK 20% (CLNa 9% X 1000 + CKL 20%) dos ampollas, todo a 15 gotas por minuto)Vancomisina de 500 mg / ev 1ampolla c/ 12 horas Omeprosol 40 mg / una amp -ev c/ 12 horas.Carvamasepina 200 mg /SNG cada 8 horasParacetamol / 15 gr #1 tableta por va oral c/ 8 horas.Metamezol una amp por ev PRNGravol 500 mg / 1amp ev PRNGlobazamol 1c SNG c/ 25hrsCeftazidoma 1 ampolla ev ClNa 9% x 1000 + Na (2 ampollas) K ( 1 ampolla )Amicasina 300 mg / 1 ampolla ev c/12 horasClobazon 10mg / 1 tableta SNG c/ 24 horas

EXAMENS AUXILIARES:MUESTRARESULTADOVALOR REFERENCIAL

HEMOGRAMA:

Leucocitos: 7800 pmmc4000-10000

Hemates: 4250,000 pmmc380-580

Eosinofilos: 5% 1-4

Basofilos: 0%0-2

Monocitos: 4%4-8

Linfositos: 30%20-50

Mielocitos: 0%0

Juveniles: 0%0

Abastonados: 2%0-5

Segmentados: 51%40-70

Neutrfilos: 61%

Hemoglobina: 10.8 g/dl11-16.5

Hematocritos 32.6%30-50

Plaquetas: 511,000 pmmc150,000-350,000

VCM: Fl80-99

HCM: Pg26.5-33.5

CHCM: g/ol32-36

OBS Mm/h

T de coagulacin:

T de sangra:

Grupo sanguneo:

Factor Rh:

Glucosa: 90 60-110mg/dl

Urea: 1810-50mg/dl

Creatinina: 0.530.5-1.4 mg/dl

TGO:

TGP:

Serologa - Lues:

HIV-I-II:

BIOQUMICA:

AGLUTINACIONES

Tfico

Tifico

Paratfico

Paratfico B:Negativo

Brucella

TIEMPO DE PROTOMBINA

Valor de referencia

Actividad protrombina

PT

INR

AP

Tiempo parcial de tromboplastina

V. de sedimentacin

Antgeno Australiano:Negativo

EXAMEN DE ORINA:

Densidad1,0030-1XC

ReaccinAcida No se observan

AspectoTransparenteNo se observan

Color AmarilloNo seobservan

AlbuminasNegativo

GlucosaNegativo

BilirrubinaNegativo

UrobilinaNegativo

CetonasNegativo

SangreNegativo

Nitritos: Negativo

Ac. AscorbicoNegativo

Leucocitos: Negativo

Hemates: Negativo

Cels. EpitelNegativo

Clulas de transicinNegativo

CilindrosNegativo

CristalesNegativo

Trichomonas Negativo

GrmenesNegativo

EspermatozoidesNegativo

Fib. MucoidesNegativo

Levaduras, e HifasNegativo

PROCESO DE CUIDADOS DE ENFERMERIAPgina 29

BALANCE HIDRICO

IGRESOEGRESOS

TURNOSMTNTOTALTURNOSMTNTOTALOBS

V. PARENTERAL2502505001000DIURESIS250100010002250

ELECTROLITOS-5050VOMITOS

INYECTABLES-300350650 DRENAJE

SANGRE SOLUCION (Manitol) ASPIRACION DE SECRE.505050150

VIA ORAL/ SNG

Liquido200200200600APOSITOS

Dieta6004003001300DEPOSICIONES

AGUA OXIDACION 280PERDIDAS INSENSIBLES 780

QUEDA POR PASAR100500

TOTAL DE INGRESO LAS 24 HRS.3880TOTAL DE EGRESO LAS 24HRS.3180

BALANCE HDRICO +700

NNECESIDADES

VALORACION

1Respira con normalidad Dificultad para respirar con traqueotoma con tubo T, con oxgeno terapia a 9Lx, presentas secreciones bronquiales color verdoso. FR: 14X,

2

Come y bebe adecuadamente

Con dificultad para alimentarse, dieta lquida por SNG

3Elimina los desechos del organismo

Con estreimiento hace tres das, con incontinencia urinaria CUP conectado a una bolsa recolectora con orina de color amarillo calrica,

4Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada

En posicin semifowler, palidez en la piel, mucosa, y edemas Disminucin de la fuerza muscular en las cuatro extremidades cuadripljica.

5Descansar y dormir

Paciente despierto con pupilas isocricas de 3mm, Tendencia a la somnolencia con escala de gaslow 8/15pts.

6Seleccionar vestimenta adecuada. Paciente con ropa hospitalaria

7Mantener la temperatura corporal. Piel caliente febril T:38.1

8

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Bao con esponja, dificultad para realizar sus necesidades bsicas, palidez en la piel y mucosa.

9

Evitar los peligros del entorno

va perifrica en el MSI conectado a un frasco de cloruro de sodio 9 % X 1000 + Cloruro de potasio 20% x 1000 Y CUP conectado a una bolsa recolectora. Riesgo a upp por cuadriplejia y riesgo a infeccin pos procedimientos invasivos.

10Comunicarse con otros, expresar emociones necesarias, miedos u opiniones.No responde verbalmente es afsico

11Ejercer culto a Dios acorde con la religin. Evanglica

12Trabajar de forma que permita sentirse realizado Depende de su esposo

13Participar en todas las formas de recreacin y ocio postrada

14Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de saludhospitalizada

DATOS A CONFRONTAR (Datos relevantes)CONFRONTACION TEORICAANALISIS E INTERPRETACION (Asociar y analizar datos relevantes)

Paciente de 43 aos de edad post operado de 4 meses de hospitalizacin con Dx DE TUMOR CERBRAL

Dificultad para respirar con traqueotoma con tubo T, con oxgeno terapia a 9Lx, presentas secreciones bronquiales color verdoso. FR: 14X,

Con dificultad para alimentarse, dieta lquida por SNG

Con incontinencia urinaria CUP conectado a una bolsa recolectora con orina de color amarillo calrica,con estreimiento hace tres das,

En posicin semifowler, palidez en la piel, mucosa, y edemas Disminucin de la fuerza muscular en las cuatro extremidades cuadripljica.

Paciente despierto con pupilas isocricas de 3mm, Tendencia a la somnolencia con escala de gaslow 8/15pts.

Piel caliente febril T:38.1 (HIPOTERMIA)

Bao con esponja, dificultad para realizar sus necesidades bsicas, palidez en la piel y mucosa

No responde verbalmente afsicoTUMOR CEREBRAL: Un tumor es cualquier masa generada por el crecimiento anmalo o descontrolado de clulas. Los tumores cerebrales se clasifican atendiendo a diversos factores, como el lugar donde se encuentran, el tipo de clulas que involucran y la velocidad de su crecimiento. Los tumores pueden serbenignos(nocancerosos) omalignos(cancerosos):

Sntomas: Dolores de cabeza convulsiones Nauseas Falta de concentracin Lentitud de pensamientos Vmitos Afasia Debilidad de la fuerza muscular.Exmenes diagnsticos: Exploracin fsica y neurolgica: El examen clnico del paciente es lo primero que se debe realizar y consiste en la valoracin por parte del mdico de la situacin clnica y de los diferentes signos y sntomas del paciente, que le permitirn sospechar la afectacin neurolgica y decidir las pruebas a efectuar. Una exploracin neurolgica bsica incluye conocer aspectos como los movimientos de los ojos, visin, odo, reflejos, coordinacin y sentidos entre otros.Pruebas radiolgicas:Las tcnicas de imagen son imprescindibles en el diagnostico de los tumores cerebrales. Su utilidad se basa en poder determinar la extensin del tumor, nmero de lesiones, tamao y zonas afectadas; permiten tambin detectar posibles complicaciones secundarias al tumor, como la hemorragia, y son una herramienta complementaria a la valoracin de signos y sntomas para hacer un diagnstico diferencial (distinguir el tumor de otra enfermedad).Tratamiento: El paciente con un tumor cerebral debe ser sometido a una terapia especfica, y a un tratamiento para el alivio de los sntomas: dolores de cabeza, crisis convulsivas, prdida de funciones motoras, sensitivas, etc El tratamiento especfico consistir en ciruga con o sin radioterapia, radioterapia si no es posible la ciruga y puede tambin estar indicada la quimioterapia, habitualmente en asociacin a las otras formas de tratamiento. Complicaciones:Puede llegar a causar la muerte por el tamao de crecimiento del tumor

DIFICULATAD RESPIRATORIA: Respiracin difcil, sentirse como si no estuviera recibiendo suficiente aire.TRAQUEOTOMIA: Es un procedimiento quirrgico para crear una abertura a travs del cuello dentro de la trquea. Generalmente, se coloca un tubo o cnula a travs de esta abertura para suministrar una va area y retirar secreciones de los pulmones. Este tubo se llama cnula de traqueotoma o tubo traqueal.La oxigenoterapia: es una medida que muchas veces el clnico general debe indicar sin demorasante la posibilidad de hipoxemiaya que de ella depende el pronstico del paciente. Adems, como su eficacia depende de su correcta aplicacin es importante conoce est aspecto en detalle.

SECRECIONES BRONQUIALES: Entendemos por secrecin bronquial: Sustancia producida en el rbol bronquial formada por moco, sales proteicas, lquido plasmtico y protenas, una de las cuales es el fibringeno.

DIFICULTAS PARA ALIMENTARSE: Los problemas de deglucin (tragar un bocado) se deben a alteraciones anatmicas y del sistema nervioso que afectan a la cavidad oral, garganta o esfago. Muchas veces el paciente ignora lo que le sucede, aunque las consecuencias que sufre son graves. DIETA LIQUIDA: Es aquella en la que el medico recomiendo inegerir solamente liquidos entre en los que se cuentan ocmo el agua hasta los zumos y caldos y todo alimento que se dirigere fcilmente. SONDANASOGATRICA: tambin llamada de forma ms correctasonda gastronasal, es un tubo - habitualmente de plstico, hule o PVC - que se introduce a travs de lanariz(o la boca) en elestmagopasando por elesfago.

INCONTINENCIA URINARIA: La incontinencia urinaria es la prdida del control de la vejiga. Los sntomas pueden variar desde una fuga de orina leve hasta la salida abundante e incontrolable de sta. Puede ocurrirle a cualquiera, pero es ms comn con la edad.SONDA FOLEY (CUP): Una sonda permanente o de Foley es un tubo de drenaje fino y flexible que drena su orina cuando no es capaz de vaciar su vejiga independientemente. Su mdico o enfermera le introducir un tubo a travs de la uretra, el cual elimina la orina de la vejiga llevndola fuera del cuerpo. Una vez introducido, se infla el baln que se encuentra dentro de la sonda para fijarla en el lugar. La sonda est conectada a una bolsa de drenaje en la que se deposita la orina. ESTREIMIENTO: Es una afeccin que se define casi siempre como el hecho de tener una deposicin menos de tres veces por semana. Frecuentemente se asocia con heces duras o difciles de evacuar. Usted puede presentar dolor mientras se evacuan las heces o puede ser incapaz de tener una deposicin luego de hacer fuerza o pujar.

Posicin semifowler: es un epnimo usado en medicina para describir una de las posturas usadas en la terapia respiratoria. Se indica para relajar la tensin de los msculos abdominales, permitiendo as una mejora en la respiracin de pacientes inmviles e incrementar la comodidad de los sujetos conscientes durante la alimentacin oral y otras actividades.1Se emplea en mujeres despus delpartopara mejorar el drenajeuterino,PIEL PALIDA: La palidez de la piel probablemente no sea una afeccin grave y no requiere tratamiento, a menos que tambin se presente en los labios, la lengua, las palmas de las manos, el interior de la boca o en el revestimiento de los ojos.EDEMAS: hinchazn causada por la acumulacin de lquido en los tejidos del cuerpo. Suele ocurrir en los pies, los tobillos y las piernas, pero puede afectar todo el cuerpo.DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR: a atrofia por desuso ocurre por falta deactividad fsica. En la mayora de las personas, la atrofia muscular es causada por no utilizar los msculos lo suficiente. Las personas que tienen trabajos sedentarios, que padecen afecciones que limitan el movimiento o que tienen una disminucin en los niveles de actividad pueden perder tono muscular y sufrir atrofia.CUDRIPLEJIA- La cuadripleja, algunas veces llamada tetrapleja, es la parlisis de ambas piernasy deambos brazos.

La escala de coma de Glasgow es una valoracin del nivel de conciencia consistente en la evaluacin de tres criterios de observacin clnica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se evala mediante una subescala. Cada respuesta se punta con un nmero, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los nmeros que corresponden a las respuestas del paciente en cada subescala.APERTURA OCULAR: Estimulo verbalRESPUESTA VERBAL: NulaRESOUESTA MOTORA: Retraccin al dolorEn total es 8/15pts SONNOLENCIA: e refiere a sentirse anormalmente sooliento durante el da. Las personas que son soolientas pueden quedarse dormidas en situaciones o momentos inapropiados.

HIPERTERMIA: es un aumento de la temperatura por encima del valor hipotalmico normal por fallo de los sistemas de evacuacin de calor, esto es, una situacin en la que la persona experimenta un aumento de la temperatura por encima de los lmites normales, es decir, por encima de los 37'5grados. Un caso de hipertermia es elgolpe de calor.

Afasia: Laafasiaes eltrastorno del lenguajeque se produce como consecuencia de una lesin o daocerebral.1

. El tumor cerebral es una masa generada por el crecimiento anmalo o descontrol de las clulas como consecuencia produce cefalea, convulsiones, vmitos y otros signos y sntomas en el cual tiene una tumoracin gigante que se considera maligno

Paciente presenta secreciones bronquiales que forma moco de color verdoso por lo cual no puede respirar, por lo tanto se le hizo la traqueotoma y recibe oxigeno terapia administrado a 9lt x

La presencia del tumor cerebral implica la dificultad para alimentarse por lo cual se le administra la dieta lquida atreves de la sondanasograstrica ya que es un postoperatorio inmediato.

La paciente necesita la sonda Foley por que cursa con incontinencia urinaria por ende se le coloco la sonda Foley(CUP) y hace tres das presenta

El paciente adopta con una posicin semifowler para la terapia respiratoria a su vez se observ una palidez en la piel por una infeccin grave y hay acumulacin de lquidos en los tejidos del cuerpo que es edemas.La tumoracin ha afectado algunos conexiones neuronales en el paciente por tanto hay disminucin de la fuerza muscular por ser postrada se cuadripljica

El paciente con E/G de 8ptos manifiesta somnolencia a causa del tumor cerebral.

CAPITULO IIDIAGNOSTICO DE ENFERMERIA1.- ORGANIZACIN DE PALABRAS CLAVESRIESGO AFactores de riesgo R/C

Riesgo de cadas

Disminucin de la fuerza muscular en las cuatro extremidades es cuadripljica.

Riesgo de percusin tisulares ineficaz

PROBLEMACAUSASR/CMANIFESTACIONESM/P

Dificultad respiratoriaAcumulo de secreciones bronquiales verdosas

Presencia de oxigenoterapia por TQT a 9 lt. X m 35%. Moviliza abundantes secreciones verdosas atreves de la traqueotoma.

Dificultad de autocuidado: Alimentacin 00102

Deterioro de la deglucionPresencia de SNG, dieta lquida. No tolera lquidos por va oral.

Deterioro de la integridad cutnea.(00046)

inmovilidad fsicaUPP de II grado en la zona sacro coxgea y UPP de I grado en la zona trocnter mayor Izquierdo.

. somnolencia

Dolor de cabezaPresentacin de escala de gaslow de: 8 /15 puntos.

Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal (00049)

InconscienciaPresencia de apertura ocular discreta. Respuesta verbal ausente, moviliza discretamente una extremidades distales, EG: 8/15 puntos. Pupilas isocricas de 3mm de dimetro en AO

Deterioro de la eliminacin urinaria (00016)

Retencin Urinaria. Presencia de CUP conectado a una bolsa colectora de orina, con fluido de orina amarilla mbar

Alteracin de la movilidad fsica (00085)Deterioro neuromuscular. Reposo obligado, presencia hemiparesia derecha durante el examen.

Hipertermia (00007)

Infeccin urinariaPiel caliente. To = 38.1 C

.

Estreimiento (00011)

Dficit neuromuscularAl examen presencia de cuadriplejia.

2.- CONCLUCION DIAGNOSTICA 1. Dificultad respiratoria R/C presencia de oxigeno terapia por traqueotoma a 9lt.X m 35%. Moviliza abundantes secreciones verdosas a travs de la traqueotoma.2. Deterioro de la integridad cutnea (00046) R/C inmovilidad fsica E/P UPP de II grado en la zona sacro coxgea y UPP de I grado en la zona trocnter mayor Izquierdo.3. Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal (00049) R/C Inconsciencia E/PPresencia de apertura ocular discreta. Respuesta verbal ausente, moviliza discretamente una extremidades distales, EG: 8/15 puntos. Pupilas isocricas de 3mm de dimetro en AO.4. Deterioro de la eliminacin urinaria (00016) R/C Retencin Urinaria E/P Presencia de CUP conectado a una bolsa colectora de orina, con fluido de orina amarilla mbar.5. Alteracin de la movilidad fsica (00085) R/C Deterioro neuromuscular E/P Reposo obligado, presencia hemiparesia derecha durante el examen.6. Estreimiento (00011) R/C Dficit neuromuscular E/P Al examen presencia de cuadripleja.7. Hipertermia (00007) R/C Infeccin urinariaM/P Expresin verbal: Tengo la piel muy caliente. To = 38.1C. Leucocitos 15,000mm.8. Riesgo de cadas (00155) F/R Disminucin de la fuerza muscular en miembros inferiores.9. Riesgo de lesin F/R Reacciones adversas a procedimientos invasivos: presencia de CVP, leucocitos10. Riesgo de lesin F/R Informe de RM: presencia de una gran masa tumoral .en zona occipital derecho.11. Riesgo de aspiracin F/R Acmulo de secreciones, mucosidad excesiva.CAPITULO III

PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCION ENENFERMERIA 1.-PRIORIZACION: 1 Dificultad respiratoria R/C. Moviliza abundantes secreciones verdosas a travs de la traqueotoma. M/P presencia de oxigeno terapia por traqueotoma a 9lt.X m 35%2 Dificultad de autocuidado: Alimentacin (00102) R/C. Deterioro de la deglucin M/P Presencia de SNG, dieta lquida. No tolera lquidos por va oral3 Riesgo de cadas (00155) F/R Disminucin de la fuerza muscular en miembros inferiores.4 Riesgo de Infeccin (00004) F/R Reacciones adversas a procedimientos invasivos: presencia de CVP, TQT, CUP.

B.-OBJETIVO GENERAL: Al finalizar las acciones de enfermera el paciente estar en condiciones de:

1. Disminuir la cantidad de secreciones bronquiales o ventilara espontneamente FR 16 a 20x m. 2. Cumplir con el trato de dieta lquida recomendada por el medico requerido

3. Permanecer en su unidad sin cadas.

4. Paciente no presentar signos de infecciones intrahospitalarias durante su hospitalizacin.

C.- PLAN DE CUIDADOPROBLEMAFUNDAMENTO DEL PROBLEMARESULTADO ESPERADOACCIONES DE ENFERMMERIAFUNDAMENTO DE LA ACCION

1 Limpieza ineficaz de las vas areas (00031) R/C acmulo de secreciones bronquiales M/P Presencia de oxigenoterapia por TQT. a 9lt. X min. 35%.Moviliza abundantes secreciones verdosas.

Presencia de las Secreciones bronquiales ocasiona dificultad para respirar aumentando la FR por lo que es necesario la oxigenoterapia para incrementar el O2.

Mantendr una comunicacin clida y fluida.No presentara infecciones cruzadas. Mantendr FR DVN.

Disminuir la cantidad de secreciones.Mantendr una va area permeable.

Brindar un trato amable y clido al paciente en todo momento. Aplicar principios de bioseguridad en los procedimientos realizados. CFV: FR- Saturacin O2. Brindarle comodidad y confort. Asistir en sus necesidades bsicas. Administrar oxgeno segn prescripcin mdica por TQT + Venturi al 9lt.x-35%. Realizar terapia respiratoriaMantener hidratado. Educar al paciente sobre ejercicios respiratorios. Valorar las secreciones, color, cantidad, consistencia. Auscultar ACP. Aspiracin de Secreciones. Registrar en las notas de enfermera. CFV: Saturacin O2.

Favorece la relacin enfermera paciente y un cuidado humanstico. Evitar infecciones cruzadas durante el cuidado. El CFV nos permite observar los signos de alarma. La posicin semifowler favorece una mayor expansin del trax y mejora la ventilacin pulmonar. La oxigenoterapia incrementa la disponibilidad de oxigeno mejorando la ventilacin del paciente, as como tambin fluidifica secreciones. Permite la administracin del medicamento a travs de la pulverizacin diluyendo las secreciones viscosas y facilitando su eliminacin. Ayuda a expectorar las secreciones. Favorece la fluidificacin de secreciones. Ayuda a mejorar su oxigenacin. La verificacin de sus caractersticas y presencia de ronquidos es parte de la valoracin del paciente. Permite despejar las vas areas y eliminar las secreciones. Nos permite evidenciar las intervenciones de enfermera y de los resultados obtenidos. Nos permite observar signos de alarma.

2. Dificultad de autocuidado: Alimentacin (00102) R/C Deterioro de la deglucin M/P Presencia de SNG, dieta lquida. No tolera lquidos por va oral.

Es la incapacidad para realizar la mayora de las tareas bsicas y las actividades de cuidado personal.

Mantendr una comunicacin clida y fluida.No presentara infecciones cruzadas. El paciente mantendr adecuado estado nutricional e hidratacin durante su hospitalizacin en el servicio de Neurociruga. Disminuir la cantidad de nuseas y vmitos.

Brindar un trato amable y clido al paciente en todo momento. Aplicar principios de bioseguridad en los procedimientos realizados. Control de las funciones vitales. Brindarle comodidad y confort. Asistir en sus necesidades bsicas. Administrar tratamiento antiemtico: Gravol 1 amp. Y dextrosa al 5% por va EV. y segn prescripcin mdica. Valore el estado nutricional del paciente. Mantenga una va permeable Vigile el aporte calrico proteico. Realice balance hdrico. Controle peso diario.

Favorece la relacin enfermera paciente y un cuidado humanstico. Evitar infecciones cruzadas durante el cuidado. El control de las funciones vitales permite observar los signos de alarma que pueda presentar paciente y las variaciones en el grfico. El confort permite una sensacin de bienestar. Para que no realice demasiado esfuerzo. El Gravol es un frmaco que inhibe el centro laberintico que provoca nuseas y vmitos la administracin del suero glucosado proporciona energa inmediata. Permite observar la presencia de contenido gstrico en va area. El aporte proteico y calrico nos permitir evaluar el estado de nutricin e hidratacin. Nos permite evaluar el ingreso y egreso del balance hdrico. Nos permite evidenciar el control del peso.

.

CAPITULO IVINTERVENCION DE ENFERMERIA

PREPARACIENTE-INTERVENCION-REGISTRO:

Para el cumplimiento de las intervenciones en la fecha y hora programada se realiz la preparacin de los materiales a usar, se coordin con el paciente, familia y personal de salud, aplicando las medidas de bioseguridad y un trato con calidad y calidez durante todo el procesamiento posteriormente se procedi a registrar las intervenciones en la historia clnica, mediante el SOAPIE en las notas de enfermera.