Embed Size (px)
DESCRIPTION
makalah
Citation preview
RADIOGRAPHIC INTERPRETATION OF TUMORS OF THE JAWS
DRG SHANTY CHAIRANI
DIFFERENCES BETWEEN BENIGN LESION AND MALIGNANT LESION
• lesi perbatasanLesi jinak memiliki batas didefinisikan dengan baik dan cenderung bulat atau oval karena pertumbuhan agresif mereka.Lesi ganas menunjukkan tidak jelas batas. Margin mungkin sangat tidak teratur dan compang-camping, sehingga sulit untuk menetapkan batas-batas yang tepat dari lesi ganas.Harus dicatat bahwa proses jinak tertentu, seperti infeksi, dapat menghasilkan lesi dengan perbatasan destruktif
Berdekatan kortikal tulangLesi jinak cenderung untuk menggantikan struktur yang berdekatan. Ini memiliki efek menyebabkan distorsi tulang, biasanya perluasan korteks. Sebagai periosteum ditinggikan dapat merangsang pembentukan lapisan tulang reaktif, disebut "kulit bawang" karena penampilannya radiografi nya.
Lesi ganas tumbuh dengan invasi dan penghancuran struktur yang berdekatan. Korteks tulang akan hancur bukannya diperluas. Lesi dapat tumbuh melalui korteks tulang begitu cepat sehingga membawa bagian-bagian dari periosteum dengan itu, membentuk tulang, sehingga menimbulkan penampilan "sunburst".
RadiodensityKarsinoma ganas adalah lesi radiolusen. Kehadiran pembentukan tulang baru menunjukkan adanya sarkoma daripada karsinoma
gigi keterlibatanLesios jinak, yang lebih lambat tumbuh, lebih mungkin menyebabkan resorpsi akar dan perpindahan dari akarPesatnya pertumbuhan dan penyebaran lesi ganas biasanya menyebabkan mereka untuk memperluas sekitar akar gigi, meninggalkan akar gigi utuh dan dalam posisi. Beberapa dapat menyebabkan resorpsi akar
BENIGN TUMORS OF THE JAWS
HYPERPLASIAS
• Pertumbuhan tulang baru, dengan arsitektur yang normal, terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah, seperti: tori dan exostoses.Exostoses itu sering terjadi di lokasi didefinisikan dengan baik pada tulang rahang adalah panggilan tori.Pertumbuhan ini hiperplastik sangat perlahan-lahan tumbuh dan potensi pertumbuhan mereka terbatas.
TORUS PALATINUS• Gambaran klinis:
Terjadi di bagian tengah langit-langit keras.Setiap usia, tetapi jarang terjadi pada anak-anak.Biasanya dimulai pada dewasa muda sebelum usia 30 tahun.Bervariasi dalam ukuran dan bentuk
Radiografi fitur:Bayangan radiopak yang relatif padat dari torus palatal akan ditumpangkan dengan daerah apikal dari gigi rahang atas.Didefinisikan dengan baik perbatasanPertumbuhan tulang baru, dengan arsitektur yang normal, terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah, seperti: tori dan exostoses.Exostoses yang sering terjadi di lokasi didefinisikan dengan baik pada tulang rahang adalah panggilan tori.Pertumbuhan ini hiperplastik sangat perlahan-lahan tumbuh dan potensi pertumbuhan mereka terbatas.
TORUS MANDIBULARIS• Gambaran klinis
Ditemukan pada permukaan lingual mandibula, di atas garis mylohiod, antara tubuh dan proses alveolar.Biasanya bilateral, dan paling sering di daerah premolar.Mengembangkan pada orang dewasa paruh baya
• Radiografi fitur:- Sebuah bayangan radiopak, biasanya ditumpangkan di atas akar gigi premolar dan molar- Gambar dari mandibularis torus yang tidak didefinisikan dengan baik dari tulang normal yang berdekatan sebagai orang Palatinus torus.
EXOSTOSES• Pertumbuhan nodular exophytic tulang kortikal padat
umumnya terletak pada rahang atau mandibula tulang alveolar bukal, biasanya di daerah bikuspid / molar.
• Klinis Fitur:Akhir tahun remaja dan dewasa awalperlahan-lahan tumbuhBeberapa bulat atau oval massa tulang padatHalus-muncul
• Radiografi Fitur:Well-dibatasi, lancar berkontur, dan bulat massa radiopak.Beberapa mungkin kurang didefinisikan perbatasan.
ODONTOGENIC TUMOR
AMELOBLASTOMA• Sebuah neoplasma jinak dan lokal agresif yang
tampaknya muncul dari sisa-sisa lamina gigi dan organ gigi (epitel odontogenik)
• Klinis Fitur:Usia cakupan luas, terutama antara 20-50 tahun.Biasanya perlahan-lahan tumbuh pembengkakan yang menyakitkan dari situs yang terkena dampakLokal invasi ke tulang sekitarnya.Mampu menyebabkan cacat wajah besar80-95% di (wilayah, tubuh posterior ramus) mandibula. Pada rahang terutama di daerah premolar-molar.Penghapusan lengkap dapat menyebabkan kekambuhan.
• Radiografi Fitur:Meluas unilokular, dibatasi atau radiolusen multilocular dengan mulus, baik didefinisikan, margin baik-corticatedMungkin menunjukkan sebuah "gelembung sabun" multilocular atau "madu sisir" penampilanGigi yang berdekatan sering mengungsi dan diresorpsi.Hal ini menyebabkan ekspansi tulang yang luas.
ADENOMATOID ODONTOGENIC TUMOR (AOT)
• Sebuah lesi dibatasi dengan baik yang berasal dari epitel odontogenik yang biasanya terjadi sekitar mahkota gigi anterior erupsi pasien muda.
• Klinis Fitur:Relatif jarang.Terjadi selama dekade kedua kehidupan, biasanya 14 sampai 15 tahunWanita lebih sering terkenaBiasanya berhubungan dengan gigi yang terkena dampakMaxilla anterior adalah situs yang paling umumUmumnya disajikan di daerah pembengkakan melalui gigi tidak erupsi, biasanya anjingMungkin terkait dengan ekspansi kortikal
• Radiografi Fitur:Well-batas-batasnya unilokular berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi.Margin sering sklerotik.Beberapa tumor benar-benar radiolusen yang lainnya menunjukkan bukti klasifikasi internal.Radiolusensi biasanya meluas apikal luar persimpangan cementoenamelAkar teet yang berdekatan dapat dipindahkan, tapi jarang diresorpsi
CALCIFYING EPITHELIAL ODONTOGENIC TUMOR (CEOT)
• Juga dikenal sebagai Tumor PindborgSebuah tumor lokal agresif tampaknya timbul baik dari epitel enamel berkurang atau epitel gigi.
• Klinis Fitur:2 untuk dekade 10 hidup dengan usia rata-rata 40Lokal invasif dengan tingkat kekambuhan tinggi50% terkait dengan gigi impaksiBiasanya dalam mandibula posteriorlambat tumbuhEkspansi kortikal mungkin hadir
• Radiografi Fitur:Nah dibatasi unilokular atau radiolusensi multilocularLesi radiolusen kecil mungkin. Dalam tahap lanjutan kalsifikasi tidak teratur berukuran dapat tersebar di radiolusensi tersebut.Sering dikaitkan dengan gigi yang terkena dampakCortical tulang ekspansiHal ini dapat menyebabkan perpindahan dan impaksi gigi.
ODONTOMA• Sebuah lesi biasanya hamartomatous umum ditemukan
di gigi yang tidak erupsi, mengandung enamel, dentin, pulp, dan sementum baik dalam bentuk gigi dikenali (senyawa) atau massa keriput padat (kompleks).
• Klinis Fitur:Sebagian besar dalam dekade pertama dan keduaLebih sering daripada rahang mandibulaasymptomatic pembengkakanKegagalan erupsi gigi
– Odontoma Senyawa biasanya terjadi di daerah incisor-taring rahang atas.Odontoma kompleks biasanya di daerah molar mandibula pertama dan kedua.Perubahan patologis gigi yang berdekatan seperti impaction, malpositioning, diastema, aplasia dan malformasi berhubungan dengan 70% dari Odontoma
COMPOUND ODONTOMA• Radiografi Fitur:
biasanya unilokularBerisi struktur beberapa (2 sampai 30) yang menyerupai gigi miniatur
COMPLEX ODONTOMA Radiografi Fitur:
Padat massa radiopak unilokular dikelilingi oleh zona radiolusen tipisGaris tegas dari cortication memisahkan lesi dari tulang normalGigi-seperti struktur yang absen
AMELOBLASTIC ODONTOMA (ODONTOAMELOBLASTOMA)
• Sebuah tumor odontogenik yang sangat jarang yang berisi komponen ameloblastomatous dan Odontoma-seperti elemen.
• Klinis Fitur:Biasanya dalam mandibulaBiasanya terjadi pada pasien yang lebih muda pada dekade kedua kehidupanlambat tumbuhTertunda erupsi gigiBony ekspansi
• Radiografi Fitur:Campuran radiolusen-radiopakStruktur kalsifikasi yang mungkin menyerupai senyawa atau Odontoma kompleks, namun bagian radiopak dari lesi ini relatif lebih kecil dibandingkan dengan OdontomaMei menyebabkan ekspansi tulang, kerusakan, perpindahan gigi dan resorpsi
AMELOBLASTIC FIBRO-ODONTOMA
• Pertumbuhan meluas pada pasien muda yang berisi komponen jaringan lunak dari fibroma ameloblastic dan komponen jaringan keras dari Odontoma kompleks
• Klinis Fitur:Dekade pertama atau kedua, berarti 10 tahunPosterior daerah yang terutama mandibulaLambat mengembangkan pembengkakan rahangBiasanya tidak ada rasa sakit
• Radiographic Features:– Mixed radiolucent / radiopaque– Well-circumscribed unilocular
AMELOBLASTIC FIBROMA• Sebuah tumor odontogenik campuran yang timbul dari
kedua elemen epitel dan mesenchymal dari kuman gigi.
• Klinis Fitur:Dekade pertama & kedua, berarti 14 tahunBiasanya dalam mandibula posterior sekitar 1 molarTumor kecil sering tidak bergejalaTumor besar menghasilkan pembengkakan, mungkin mendapatkan cukup besar & memperluas korteksEkspansi kortikal Sedikit bukal dan lingual dapat hadirSering dikaitkan dengan gigi yang tidak erupsi.
• Radiografi Fitur:Unilokular atau multilocular radiolusensi. Lesi kecil yang monolocular. Lesi besar yang multilocular.Terkait dengan gigi yang tidak erupsi atau gigi yang gagal untuk mengembangkanCenderung didefinisikan dengan baik & mungkin sklerotikHal itu dapat menyebabkan perpindahan dari gigi yang berdekatan.Lesi yang besar menyebabkan ekspansi bukal / lingual.
ODONTOGENIC MYXOMA• Juga dikenal sebagai Fibromyxoma
Sebuah lesi intraosseous agresif yang berasal dari jaringan ikat embrio terkait dengan odontogenesis.
• Klinis Fitur:Hal ini dapat terjadi pada usia berapapun tetapi paling sering pada dekade kedua dan ketiga kehidupan, dengan usia rata-rata 30Tanpa rasa sakit dan perlahan-lahan memperbesar pembengkakan rahangLebih sering mempengaruhi mandibula (molar / premolar wilayah).Sering dikaitkan dengan congenitally hilang atau tidak erupsi gigi
• Radiografi Fitur:Biasanya multilocular (internal septa-string raket tenis atau penampilan sarang lebah). Lesi yang besar dapat memiliki penampilan sinar matahari osteosarcoma suatu.Lesi kecil mungkin unilokularSeringkali yang terdefinisi dengan baik.Gigi yang berdekatan dapat dipindahkan tapi jarang diresorpsi.Hal ini menyebabkan ekspansi tulang kurang dibandingkan tumor jinak lainnya.
CEMENTOBLASTOMA• jinak dibatasi neoplasma sementum-seperti jaringan
yang tumbuh dalam kontinuitas dengan lapisan cemental apikal dari molar atau premolar.Klinis Fitur:Dekade Biasanya 2 atau ketiga, biasanya sebelum usia 25Mandibula dalam premolar pertama ke daerah molarRasa sakit, bengkak, dan perluasan dari lempeng kortikalTerus menerus dengan akar, yang diresorpsiPulp terkait vitalitas
Radiografi Fitur:Didefinisikan dengan baik radiopak massa yang melekat pada akar gigi terkaitDikelilingi oleh garis radiolusenHilangnya daerah PDL normal dan garis akarResorpsi akar dari sepertiga apikal
NON ODONTOGENIC TUMORS
OSTEOMA• Pertumbuhan nodular exophytic tulang kortikal padat
pada atau di dalam rahang bawah atau rahang di lokasi selain yang diduduki oleh tori atau exostoses.
• Klinis Fitur:Usia berapa pun, paling sering di lebih tua dari 40 tahunBiasanya pada mandibula, paling frequenly pada permukaan lingual ramus posterior dan batas inferior di bawah geraham.Asimetri disebabkan oleh pembengkakan keras tulang di rahangSering dikaitkan dengan sindrom Gardner
•Radiografi Fitur:Radiopak massa dengan batas didefinisikan dengan baik dalam sinus paranasal atau berhubungan dengan mandibula.Lesi mandibula mungkin exophytic, memperluas ke luar ke ruang yang berdekatan jaringan lunak.
GARDNER SYNDROME
• Sebuah penyakit langka yang dominan autosomal ditandai dengan polip GI, osteomas beberapa, dan tumor jaringan lunak.
• Klinis Fitur:Onset awal pubertasKongenital hilang gigi, hypercementosis, odontomas, kista dentigerous, gigi impaksi, gigi supernumerary, menyatu atau akar sangat panjang, dan karies beberapa.Osteoma paling sering berkembang pertama dalam sudut mandibula
• Radiografi Fitur:Biasanya dampak supernumerary gigiOsteomas di sinus paranasal atau mandibula, juga digambarkan atau kalsifikasi sperical
HEMANGIOMA• Sebuah proliferasi besar (luas) atau kecil (kapiler)
saluran pembuluh darah yang terjadi umumnya pada anak-anak, lesi individu memiliki kursus klinis variabel. Langka, tumor jinak yang kadang-kadang mempengaruhi rahang.
• Klinis Fitur:Hal ini dapat terjadi pada semua usia, tetapi lebih sering pada remaja.Wanita predileksiBiasanya terletak di kulit atau jaringan mukosa, juga dapat terjadi pada tulang atau ototAspirasi lesi adalah alat diagnostik yang penting.
• Radiografi fitur:Multilocular radiolusensi (gelembung sabun atau penampilan sarang lebah). Lesi yang besar dapat memiliki penampilan sinar matahari osteosarcoma suatu.Akar gigi yang berdekatan resoption umum. Mengembangkan gigi mungkin lebih besar dan meletus sebelumnya.Ketika lesi melibatkan kanal gigi rendah, kanal dapat diperbesar.
OSTEOBLASTOMA• Sebuah neoplasma jinak tulang yang timbul dari osteoblas
dengan fitur klinis, radiografi, dan histopatologis serupa osteoid osteoma yang terdiri dari baik-berbatas tegas, pembengkakan intraosseous bulat, masing-masing dengan nidus aktif sentral selular dikelilingi oleh zona luas osteoid, dengan rasa sakit pada saat palpasi .
• Klinis Fitur:Kebanyakan terjadi pada dekade ke-2 dan ke-3 dari hidup, dengan usia rata-rata adalah 17 tahunSedikit mandibula kegemaran posteriorLebih sering pada laki-lakiMenyakitkan atau tender, diameter 2-12 cm
• Radiografi Fitur:Nah dibatasi lesi soliter putaranmeluasLesi radiopak campuran radiolusen tidak dikelilingi oleh tulang sklerotik
OSTEOID OSTEOMA
• Sebuah neoplasma jinak tulang yang timbul dari osteoblas.
• Klinis Fitur:Sebagian sebelum usia 25Lebih sering pada laki-lakiPembengkakan, biasanya hanya sekitar 1-2 cm diameterNyeri tumpul atau sakit (malam, mengurangi dengan aspirin).Lebih dalam tulang panjang dan jarang terjadi di rahang
• Radiografi Fitur:Sklerotik tulang yang mengelilingi inti radiolusenperipheral radiopacitybaik ditandai
MALIGNANT DISEASE OF THE JAWS
CARCINOMA
SQUAMOUS CELL CARCINOMA• Tumor ganas yang paling umum lisan yang asal-usulnya adalah
dari epitel.Karsinoma sel skuamosa pada mukosa oral pada tahap terakhir mereka menyerang tulang yang mendasarinya.
• Gambaran klinis:Terutama pada pria lebih tua dari usia 50 tahun.Paling umum melibatkan batas lateral posterior lidah dan bibir bawah, dan kurang sering lantai mulut, mukosa alveolar, langit-langit mulut dan mukosa bukal.Keterlibatan Osseus di rahang yang paling sering terlihat di daerah molar ketiga rahang bawah.Lesi kecil asimtomatik, tetapi yang lebih besar sering menyebabkan rasa sakit atau paresthesia dan pembengkakan.
• Radiografi fitur:Tidak jelas "dimakan ngengat" radiolusensi. Penghancuran ridge alveolar bersama dengan massa jaringan lunak.Gigi yang berdekatan: perpindahan melonggarkan atau diresorpsi.Pada akhirnya fraktur patologis dapat terjadi.
METASTATIC CARCINOMA• Lesi Metastastatic di rahang biasanya dari lesi primer bawah
klavikula (payudara, bronkus, ginjal, tiroid, dan prostat).
• Gambaran klinis:Hal ini terjadi pada orang dewasa yang lebih tua dari 40 tahun.Dalam kebanyakan kasus karsinoma metastasis ke rahang ada metastase tulang lainnya.Rahang adalah situs penyakit yang paling umum, biasanya di daerah premolar dan molar.Gejala dan tanda-tanda termasuk rasa sakit, bengkak, paraesthesia / anestesi. Lesi yang besar dapat menyebabkan fraktur patologis.
• Radiografi fitur:Margin lesi biasanya well-didefinisikan tetapi tidak corticated. Kemudian secara bertahap bergabung membentuk besar tidak jelas radiolucensies.Mungkin tunggal atau ganda, dan bervariasi dalam ukuran.Gigi di wilayah yang terkena dampak dapat menjadi longgar atau terkelupas, dan resoprtion akar umum
MALIGNANT SALIVARY GLAND TUMORS
• Tumor yang paling ganas kelenjar ludah mayor dan minor muncul dalam elemen epitel kelenjar tersebut.
• Gambaran klinis: Usia berapapun, tetapi paling banyak terjadi pada usia midlle dan setelah. Sering terkena perempuan dibandingkan laki-laki. Umumnya memperlambat pertumbuhan dan menyakitkan Paling umum pada rahang bawah, di alveolus posterior, sudut dan ramus, sementara kurang dari setengah jumlah yang muncul di langit-langit mulut, sinus maksilaris dan pegunungan posterior rahang atas.
• Radiografi fitur: Invasi tulang oleh tumor tidak jarang. Ketika mereka menyusup ke tulang, mereka menghasilkan radiolusensi setengah lingkaran dengan perbatasan sakit jelas dan compang-camping.
SARCOMA• Lesi ganas timbul dalam jaringan ikat.
Kurang umum daripada karsinoma. Biasanya terlihat pada orang muda. Sarkoma umumnya dipandang sebagai massa berkembang pesat yang tidak teratur menyebabkan kerusakan tulang dengan margin tidak jelas.
OSTEOSARCOMA• Juga dikenal sebagai Sarkoma Osteogenik
Paling umum dari neoplasma ganas yang berasal dari sel-sel tulang di mana sel-sel tumor mengandung kadar tinggi fosfatase alkali.
• Klinis Fitur: Antara usia 30 dan 40 Mempengaruhi mandibula dan maksila. Dalam mandibula lesi ini paling sering terlihat dalam tubuh, dalam lesi rahang biasanya dalam antrum atau ridge alveolar, tapi tidak langit-langit. Oral manifestasi: Nyeri dan pembengkakan pada tulang yang terlibat, gigi lepas, paresthesia, perdarahan, obstruksi hidung.
• Radiografi Fitur: Pelebaran ruang PDL adalah fitur radiografi awal. Penampilan bervariasi dari radiolusen, untuk campuran radiolusen / radiopak ke radiopak Ada tiga jenis utama: Osteolitik: tidak ada pembentukan tulang neoplastik: buruk didefinisikan "radiolusensi dimakan ngengat ', melonggarkan gigi terkait Campuran: patch tulang neoplastik terbentuk: buruk didefinisikan area radiolusen dengan radiopacity internal yang variabel. Osteosclerotic: pembentukan tulang neoplastik: sering pembentukan sub-periosteal tulang berorientasi pada sudut kanan korteks aslinya, menghasilkan apa yang disebut "sun-ray" penampilan, melonggarkan gigi terkait, distorsi dari ridge alveolar.
CHONDROSARCOMA• Jarang tulang neoplasma ganas di rahang timbul dari asal
rawan. Tumor ini timbul pusat atau perifer dalam jaringan ikat periosteum atau lainnya yang mengandung tulang rawan.
• Klinis Fitur:3 sampai ke-5 dekade kehidupan usia, rata-rata 45Paling umum situs: anterior rahang atas, simfisis, coronoid, dan proses condylar.Kecil area hiperplasia gingiva sekitar gigi sampai beberapa lesi yang sangat besarAgresif tumor dengan tingginya tingkat kekambuhan setelah eksisiNyeri, bengkak, wajah asimetriGigi yang berdekatan dapat diresorpsi, longgar atau dikelupasMukosa mulut mungkin memiliki penampilan yang normal.
• Radiografi Fitur:Unilokular atau multilocularBuruk didefinisikan osteolitik radiolusensi dengan bidang kekeruhanMeluas, "dimakan ngengat" daerah, radiolusen dengan batas tidak jelasPelebaran membran periodontal dan kurangnya lamina dura gigi terkait adalah umum
EWING’S SARCOMA• Keganasan tulang berasal dari jaringan ikat
mesenchymal dari sumsum. Langka di tulang wajah dan rahang.Ini adalah suatu tumor yang sangat invasif yang sangat berkembang pesat dengan metastasis awal dan luas.
• Gambaran klinis:90% dari pasien antara usia 5 dan 30 tahun.Tulang lokal nyeri, pembengkakan lokal, demam.Biasanya dalam mandibulaGigi di daerah dapat menjadi mobile
• Radiografi fitur:Tidak jelas radiolusensi.Perluasan tulang dengan massa jaringan lunak disesuaikan dengan tulang yang terkena.Periosteal thickenning erosi kortikal.
HEMATOLOGIC NEOPLASMLEUKEMIA
• Ganas neoplasma sel induk haemopoietik.Gambaran klinis:Kasus akut biasanya terlihat pada anak-anak dan kasus kronis pada mereka 25 sampai 60 tahun.Tanda dan gejala termasuk: perdarahan, nyeri tulang, inflamasi gingiva, hiperplasia gingiva, gigi lepas, ulserasi.
• Fitur radiografi: lebih umum dalam jenis akutPrematur hilangnya gigi.Kehilangan lamina dura.Mirip dengan penyakit periodontal periapikal radiolusensi.Single layer pembentukan tulang periosteal baru di perbatasan inferior mandibula.Beberapa menekan-out radiolusen.
IMMUNOLOGIC NEOPLASMSMALIGNANT LYMPHOMA
• Ganas neoplasma sel asal limfoid.Dua jenis utama: Limfoma Hodgkin dan Limfoma Non-Hodgkin
• Radiografi fitur:Generalised osteopenia dengan hilangnya lamina dura dan kanal gigi rendah dan keterlibatan korteks.Multilocular, tidak jelas destruksi tulang.Dalam lesi sinus maksilaris, dinding antral dapat dirusak dan massa jaringan lunak dapat terlihat. Dalam mandibula, lesi dapat menghancurkan korteks dari kanal gigi rendah.Resorpsi akar dari gigi yang berdekatan.
MULTIPLE MYELOMA• Ini adalah kanker multifokal dari sel plasma.
• Gambaran klinis:Kanker yang paling umum dari tulang pada orang dewasa. Hal ini terjadi pada orang dewasa yang lebih tua dari 30 tahun.70% keterlibatan dari rahang, yang situs yang paling sering adalah tubuh posterior, sudut, dan ramus dari mandibulaGejala dan tanda-tanda termasuk rasa sakit pada gigi atau rahang, bengkak, parestesia, massa jaringan lunak, perdarahan dan mobilitas gigi. Lesi yang besar dapat menyebabkan fraktur patologis.
• Radiografi fitur:Beberapa putaran radiolusen dalam tengkorak dan rahang (lebih sering pada mandibula).Margin lesi biasanya didefinisikan dengan baik tetapi tidak corticated (punched-out)
