De¤erli Türk Diflhekimli¤i Dergisi Okuyucular›,23 y›ldan bu yana yay›nlanmakta olan dergimizi, iletiflimteknolojilerini kullanarak e-dergi haline dönüfltürüyoruz.

Bugüne kadar, matbu dergi sayfalar›n›n bizi s›n›rlamas› sebebiyle, bize baflvuran ve Hakem Kurulu’nunonay›ndan geçen makaleleri belli bir s›ra ile yay›nlamakzorunda kal›yorduk. Bundan böyle, dergimizde yer alanmakale say›s›n› da art›rma imkan› bulaca¤›z ve de¤erliokuyucular›m›z, çok daha fazla makaleye ulaflma imkan›bulacaklar.

Ayr›ca geçmifl y›llardaki dergiler de, zaman içerisinde e-arflive yüklenerek sizlerin kullan›m›na aç›lacak.

Abonelerimiz, kendilerine verilecek özel flifre ile yak›ndakullan›ma aç›lacak Türk Diflhekimli¤i Dergisi’nin internetsitesinden, çeflitli üniversitelerin difl hekimli¤i fakül-telerinden gönderilen ve hakemler taraf›ndan yay›nlanmayade¤er görülen bilimsel makalelere ulaflabilecek.

Sitede; yay›n göndermek isteyenler için ‘Yay›n Kurallar›’yönergesi, Bilimsel Yay›n ve Hakem Kurulu, editörlerinkaleme ald›klar› yaz›lar, sektörel firmalar›n ilanlar›, duyurular ve daha birçok konuya yer verilecek.

Bu yenili¤i sizlerle paylaflmaktan mutluluk duyuyoruz.

Türk Diflhekimli¤i Dergisi

03 / 2012

85

20

Türk Diflhekimli¤i eDergisi

Vestiyer Yay›n Grubu

Sahibi Bülent Manav

Kurumsal Sat›fl Müdürü Derya Arslan

Sorumlu Yaz› ‹flleri Müdürü Rahmi Çelika¤

Yaz› ‹flleri Sesil Kocar

Abone Servisi ‹lhan Köse, Dilek Kalender, Ergül Kaya, Mehtap Akman

Grafik Departman› Hakan Zengin, Tu¤ba Baykut,Hamiyet Sözkan

Türk Diflhekimli¤i Dergisi Grafik Hamiyet Sözkan

Abone ‹liflkileri Seher Y›lmaz

Da¤›t›m Mehmet Özbilen

Yap›m Vestiyer | Bas›m ve Cilt Elma Bas›m

YAYIN HAKLARI © COPYRIGHTTürk Diflhekimli¤i Dergisi’nde yay›nlanan yaz› ve foto¤raflar›n her

türlü bas›m, yay›n ve ço¤altma haklar› Vestiyer Yay›n Grubu’na aittir.

‹ktibas: Yaz›lar ancak; kaynak gösterilmek, dergi idaresine yaz›l›olarak haber verilmek, al›nt›n›n konuldu¤u bas›l› yay›n, tez, vs.’nin bir

nüshas› dergi idaresine gönderilmek flart›yla k›smen veyatamamen iktibas edilebilir.

ADRES B‹LG‹LER‹

Yönetim Yeri: Meridyen Plaza, Ç›rp›c› Yolu No: 1/523 34173 Merter / ‹stanbulTelefon: 0212 481 02 20 • Faks: 0212 481 02 46

ABONE fiARTLARI

1 Y›ll›k (4 say›): 40.00 TL / Ö¤renciler için: 35.00 TL / KKTC için: 50.00 TL

Yurtd›fl› abonelikleri iki kat ücrete tabidir. / Aboneli¤in geri al›nmas› veya ip-tali fleklinde bir prosedür yoktur.

Abone olmak için: 0212 481 02 20 no’lu telefondan abone departman› ilegörüflebilir veya “avm.dentiss.com” internet adresini ziyaret edebilirsiniz.

YAZARLARA NOTLAR

Türk Diflhekimli¤i Dergisi, kendi alan›nda, öncelikle bilimsel araflt›rmalaraaç›kt›r. Medikal yaz›lar, “Türk Diflhekimli¤i Dergisi Yay›n Kurallar›”na uygunolarak düzenlenmifl olmal›d›r. Dergide, Yay›n Kurulu’nun denetiminden ge-çen yaz›lar yay›nlan›r.

Gönderilen yaz›lar, daha önce hiçbir yerde yay›nlanmam›fl olmal›d›r. Yaz›lar,hakemler taraf›ndan incelendikten sonra sonuçlar yazarlara bildirilir ve uy-gun görülenler yay›nlan›r. Yaz›lardan do¤acak her türlü bilimsel ve yasalmesuliyet yazarlar›na aittir.

Türk Diflhekimli¤i Dergisi Yay›n Kurulu, yaz›larda de¤ifliklik yapmaya me-zundur. Yay›nlanmayan yaz›lar, iade edilir. Yay›nlanmak üzere s›raya konu-lan yaz›lar›n sahiplerine (istedikleri takdirde) “Kabul Yaz›s›” gönderilir.

Gönderilen yaz›n›n bir nüshas› da (mümkünse) e-posta adresimize ulaflt›r›l-mal›d›r. Böylece dizgi ve bask› s›ras›nda meydana gelebilecek yaz›m hatala-r› önlenmifl olacakt›r.

Türk Diflhekimli¤i Dergisi, TDB taraf›ndan kredilendirilmifltir.

Dergi Ad› Türk Diflhekimli¤i Dergisi, Yay›n Türü Süreli - Yayg›nBas›m Yeri: Elma Bas›m, Küçükçekmece/‹stanbul Tel: 0212 697 30 30Bas›m Tarihi: 16.12.2012

Cilt Volume 20 • Say› Number 85 • Eylül / SeptemberDört ayda bir yay›nlan›rPublished four times a year

Fiyat Price 10.00 TL / 6 Euro

Yay›n ve Hakem Kurullar› / Editorial Board

Editör ⎢ EditorProf. Dr. A. Bülent Katibo¤lu

‹ngilizce Bölüm Editörü ⎢ Editor of English EditionDr. Koray Feran

Yay›n Kurulu ⎢ Editorial BoardProf. Dr. M. Sami Y›ld›r›m, Prof. Dr. Bilgin Öner, Prof. Dr. Kamil Göker,

Prof. Dr. Hakk› Tanyeri

B‹L‹MSEL DANIfiMA KURULU ⎢ SCIENTIFIC ADVISORY BOARD

ISSN 1304-6071

Adli Diflhekimli¤iDr. Dt. Feryal Karaman (‹stanbul).

A¤›z,Difl-Çene Hastal›klar›Prof. Dr. Gülsüm Ak (‹stanbul)Prof. Dr. Ertunç Day› (Atatürk)Doç. Dr. Meltem Koray (‹stanbul)Prof. Dr. Hakk› Tanyeri (‹stanbul)Prof. Dr. Meral Ünür (‹stanbul)

A¤›z, Difl-Çene Hastal›klar› veCerrahisi Prof. Dr. Buket Aybar (‹stanbul)Prof. Dr. Yavuz S. Ayd›ntu¤ (GATA)Prof. Dr. Selçuk Basa (Marmara)Prof. Dr. Nevin Büyükakyüz (‹stanbul)Prof. Dr. Zerrin Çebi (‹stanbul)Prof. Dr. Erdo¤an Çetingül (Ege)Prof. Dr. Özen Do¤an (‹stanbul)Prof. Dr. Behçet Erol (Dicle)Prof. Dr. Selda Ertürk (Ege)Prof. Dr. Deniz F›rat (‹stanbul)Prof. Dr. Bahad›r Giray (Hacettepe)Prof. Dr. Osman Gümrü (‹stanbul)Prof. Dr. Y›lmaz Günayd›n (GATA)Prof. Dr. Tayfun Günbay (Ege)Prof. Dr. Çetin Kasapo¤lu (‹stanbul)Prof. Dr. Beyza Kaya (Dicle)Prof. Dr. Ömer Kaya (Atatürk)Prof. Dr. Ayfer Kaynar (‹stanbul)Prof. Dr. Cengizhan Keskin (‹stanbul)Prof. Dr. Reha fi. Kiflniflçi (Ankara)Prof. Dr. Hülya Koçak (‹stanbul)Prof. Dr. Cüneyt Korhan Oral (‹stanbul)Doç. Dr. Kerim Ortako¤lu (GATA)Prof. Dr. Tülin Özbayrak (‹stanbul)Prof. Dr. Nedim Özer (Dicle)Prof. Dr. Adnan Öztürk (Selçuk)Prof. Dr. Hakan Özyuvac› (‹stanbul)Prof. Dr. Turgay Seçkin (Ege)Prof. Dr. Sinan Soley (‹stanbul)Prof. Dr. B. Cem fiener (Marmara)Prof. Dr. Melahat Toller (Cumhuriyet)Prof. Dr. Can Tuskan (‹stanbul)Prof. Dr. Sina Uçkan (Baflkent)Prof. Dr. Serhat Yalç›n (‹stanbul)Prof. Dr. Mehmet Yalt›r›k (‹stanbul)

Çene Yüz ProteziProf. Dr. Gülümser Evlio¤lu (‹stanbul)

Difl Hastal›klar› TedavisiProf. Dr. Mustafa Demirci (‹stanbul)Prof. Dr. ‹. Timur Esener (Cumhuriyet)Prof. Dr. Saadet Gökalp (Hacettepe)Doç. Dr. Yavuz Gömeç (‹stanbul)Prof. Dr. Hikmet Solak (Ankara)Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe)Prof. Dr. Emin Türköz (Gazi)Prof. Dr. Haflmet Ulukap› (‹stanbul)

Prof. Dr. Cafer Türkmen (Marmara)Prof. Dr. Funda Yan›ko¤lu (Marmara)

EndodontiProf. Dr. Sema Belli (Selçuk)Prof. Dr. Yasemin Benderli (‹stanbul)Doç. Dr. Y›ld›z Garip Berker (Marmara)Doç. Dr. Hale Cimilli (Marmara)Prof. Dr. Kemal Çal›flkan (Ege)Prof. Dr. Seçkin Dindar (‹stanbul)Prof. Dr. Raif Eriflen (‹stanbul)Prof. Dr. Mahir Günday (Marmara)Prof. Dr. Faruk Haznedaro¤lu (‹stanbul)Doç. Dr. Figen Kaptan (Yeditepe)Doç. Dr. M. Baybora Kayahan (Yeditepe)Prof. Dr. Ifl›l Küçükay (‹stanbul)Prof. Dr. Hesna S. Öveço¤lu (Marmara)Prof. Dr. Hakan Özbafl (‹stanbul)Prof. Dr. Kemal Sübay (‹stanbul)Prof. Dr. Sema Y›ld›r›m (‹stanbul)

Kuron-Köprü ProteziProf. Dr. Cihan Akçabay (Gazi)Prof. Dr. Filiz Aykent (Selçuk) Prof. Dr. Bülent Dayangaç (Hacettepe)Prof. Dr. fiebnem Eskimez (Dicle)Prof. Dr. Kahraman Gündüz Güzel (Dicle)Prof. Dr. Haflim Gür (‹stanbul)Prof. Dr. Haldun ‹plikçio¤luProf. Dr. Ender Kazazo¤lu (Yeditepe)Prof. Dr. Begüm Kesmezacar (‹stanbul)Prof. Dr. Selçuk Oruç (GATA)Prof. Dr. A. Kemal Özdemir (Cumhuriyet)Prof. Dr. Yasemin Kulak Özkan (Marmara)Prof. Dr. U. Hasan Reiso¤lu (Ankara)Prof. Dr. Atilla Sertgöz (Marmara)Prof. Dr. Bülent fiermet (‹stanbul)Prof. Dr. Deniz fien (‹stanbul)Doç. Dr. Hakan Terzio¤lu (Ankara)Prof. Dr. Hakan Uysal (Çukurova)Prof. Dr. Sadullah Üçtafll› (S. Demirel)Prof. Dr. Kemal Ünsal (Ankara)

Oral Diagnoz ve RadyolojiProf. Dr. B. Güniz Baks› (Ege)Prof. Dr. Faruk Akgünlü (Selçuk) Prof. Dr. Turhan Atalay (Marmara)Prof. Dr. O. Murat Bilge (Atatürk)Prof. Dr. Hülya Çankaya (Ege)Prof. Dr. Lütfi Tamer Erdem (‹stanbul)Prof. Dr. Pelin Güneri (Ege)Prof. Dr. A. Bekir Harorl› (Atatürk)Prof. Dr. ‹lknur Özcan (‹stanbul)Doç. Dr. Tuncer Özen (GATA)Prof. Dr. M. fiükrü fiirin (‹stanbul)Prof. Dr. Berhan Y›lmaz (Atatürk)

Oral ‹mplantolojiProf. Dr. Serdar Yalç›n (‹stanbul)

OrtodontiProf. Dr. ‹smail Ceylan (Atatürk)Prof. Dr. Nil Cura (‹stanbul)Prof. Dr. Servet Do¤an (Ege)Prof. Dr. Abdülvahit Erdem (Atatürk)Prof. Dr. Nejat Erverdi (Marmara)Prof. Dr. Yaflar Bedii Göyenç (Selçuk)Prof. Dr. Orhan Hamamc› (Dicle) Prof. Dr. Ali ‹hya Karaman (Selçuk)Prof. Dr. Hülya K›l›ço¤lu (‹stanbul)Prof. Dr. Nazan Küçükkelefl (Marmara)Prof. Dr. Hüsamettin Oktay (Atatürk)Prof. Dr. Özlem Seçkin (Ege)Prof. Dr. ‹lter Uzel (Çukurova)Prof. Dr. Oktay Üner (Gazi)Prof. Dr. Melek Y›ld›r›m (‹stanbul)Prof. Dr. Sönmez F›ratl› (‹stanbul)Doç. Dr. Gülnaz Marflan (‹stanbul)

PedodontiProf. Dr. A. Erman Akbulut (GATA)Prof. Dr. Gamze Aren (‹stanbul)Prof. Dr. Fatma Atakul (Dicle)Prof. Dr. Zeynep Aytepe (‹stanbul)Prof. Dr. Feridun Baflak (GATA)Prof. Dr. Ece Eden (Ege)Prof. Dr. Alparslan Gökalp (Selçuk)Prof. Dr. Hülya Köprülü (Ondokuz May›s)Prof. Dr. Ifl›n Ulukap› (‹stanbul)Prof. Dr. Koray Gençay (‹stanbul)Prof. Dr. Figen Seymen (‹stanbul)Prof. Dr. Elif Sepet (‹stanbul)

PeriodontolojiProf. Dr. F. Yeflim Bozkurt (S. Demirel)Prof. Dr. Ahmet Efeo¤lu (‹stanbul)Prof. Dr. Erhan F›ratl› (‹stanbul)Prof. Dr. Aslan Gökbuget (‹stanbul)Prof. Dr. Bahar Kuru (Marmara)Prof. Dr. Utku Onan (‹stanbul)Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk)Prof. Dr. Atilla Özdemir (GATA)Prof. Dr. Atefl Parlar (Gazi)Prof. Dr. Funda Yalç›n (‹stanbul)

Toplum A¤›z Difl Sa¤l›¤›Prof. Dr. Ferda Do¤an (‹stanbul)Prof. Dr. ‹nci Oktay (Yeditepe)Prof. Dr. Gülçin Bermek (‹stanbul)

Total Parsiyel ProtezProf. Dr. Muzaffer Atefl (‹stanbul)Prof. Dr. Gülsen Bayraktar (‹stanbul)Prof. Dr. Tayfun Bilgin (‹stanbul)Prof. Dr. Emel Dervifl (‹stanbul)Prof. Dr. Ömer Kutay (‹stanbul)Prof. Dr. Necat Tuncer (‹stanbul)Doç. Dr. Tonguç Sülün (‹stanbul)

‹çindekiler C i l t Vo l ume 20 • Say › Numbe r 85 • E y l ü l / September 2012

110

Alp Saruhano¤luDuygu Ofluo¤lu‹smail OndurMert AtiklerHakk› Tanyeri

Apeksifikasyonu tamamlanmam›fl santral kesici diflin apikalbölümünde bulunan yabanc› cisim: Olgu sunumu

Araflt›rma / Research

Derleme / Compilation

Olgu sunumu / Case report

Foreign body in the apical portion of an immature root canaland periapical area in a central ›ncisor: A case report

114Candan Efeo¤luTurgay Seçkin

Sialolithiazisin tan› ve tedavisinde güncel yaklafl›mlar: Olgusunumu ve derleme

Current management of sialolithiazis: Case report and review

154Bahar SezerBanu Özveri Koyuncu

Difl hekimli¤inde bifosfonat tedavisinin yeri ve önemi

The role and importance of bisphosphonate therapy in dentistry

136

Feyza Otan ÖzdenBurcu BaflBora ÖzdenFigen ÖngözBurak Bekçio¤luDo¤u Ömür Dede

Dudak-damak yar›kl› bir hastada alveolar kret tamiri ve dentalimplant yerlefltirilmesi

Alveolar cleft repair and dental implant placement in a patientwith cleft lip and palate

140Buket Akal›n EvrenYasemin Kulak Özkan

Porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› vebaflar›s›zl›k nedenleri

Clinical application and failure modes of porcelain laminaterestorations

124Sevgi ÇiftçiFahriye KeskinRecep Bingöl

A¤›z mikrobiyolojisinde moleküler yöntemlerin önemi

The importance of molecular methods in oral microbiology

149Burcu Karadumanfierife Özalp

Çocuklarda obezite ve a¤›z sa¤l›¤›

Childhood obesity and oral health

130Mustafa Ramazano¤luÖzen Do¤an Onur

Her yirmi yafl difli çekilmeli mi?

Should every wisdom tooth be extracted?

119R›fat GözneliZ. Lale AkatayYasemin Kulak Özkan

Esneyebilir hareketli bölümlü protezler

Flexible removable partial dentures

Copyright © ‹stanbul 2012

TDD; Eylül 2012, 85: 110-112

G‹R‹fiDifl çekimi ve cerrahi operasyonlar s›ras›nda kök kanal›nda veya periapi-

kal bölgede yabanc› cisim saptanmas› nadirdir. Yabanc› cisimlerin hastalar›nkendileri taraf›ndan kök kanal›na ve periapikal bölgeye yerlefltirilmeleri lite-ratürde al›fl›lm›fl›n d›fl›nda bulgular olarak belirtilmektedir. S›n›rl› say›dakiliteratür araflt›rmalar›nda pin, i¤ne, z›mba, cam, bilye, kürdan, plastik obje-ler, difl f›rças› k›l›, kurflun kalem ucu gibi objeler yabanc› cisim olarak raporedilmifltir (1,2). Yabanc› cisim a¤r› ve/veya enfeksiyona yol açabildi¤i gibibaz› durumlarda asemptomatik olarak rutin radyolojik kontrollerle ortayaç›kmaktad›r.

VAKA12 yafl›nda erkek hasta, maksiler sol santral diflinde a¤r› ve enfeksiyon

varl›¤› ile ‹.Ü. Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi Ana BilimDal›na baflvurdu. Hastadan al›nan anamneze göre ilgili difle birçok defa ka-nal tedavisi yap›lm›fl olup, iyileflmenin gözlenmedi¤i saptand›. ‹lgili diflinklinik de¤erlendirmesinde diflte yo¤un kron harabiyeti, apeks hizas›nda kro-

Foreign body in the apical portion of an immature root canal and periapical area in a central ›ncisor: A case report

Foreign objects in the root canal and peri-apical area are rarely found during toothextraction and surgical operations. It is

reported as unusual findings in the literature when a foreign objectis accidentally deposited in the root cana lor periapical area bypatients themselves. A 12 year-old male with a history of unsuc-cessful endodontic treatment of a maxillary central incisor wasreferred for extraction due to repetitiuos infection. After extractionpen-point was determined in periapical portion of the tooth.

Key wordsForeign body, root canal, parafunctional habits.

ABSTRACT

Difl çekimi ve cerrahi operasyonlars›ras›nda kök kanal›nda veya periapikalbölgede yabanc› cisim saptanmas› nadirdir.

Yabanc› cisimlerin hastalar›n kendileri taraf›nca kök kanal›na veyaperiapikal bölgeye yerlefltirilmeleri literatürde al›fl›lm›fl›n d›fl›ndabulgular olarak belirtilmektedir. Sunulan olgumuzda 12 yafl›ndaerkek birey maksiler kesici difline uygulanan baflar›s›z kanal tedavisisonras›nda tekrarlayan enfeksiyon nedeniyle difl çekimi içinklini¤imize baflvurdu. Hastan›n çekilen diflinin kök ucunda kalemucu saptand›.

Anahtar kelimelerYabanc› cisim, kök kanal›, parafonksiyonel al›flkanl›k.

ÖZET

1- ‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD.

Olgu sunumu / Case report

Apeksifikasyonu tamamlanmam›fl santral kesici diflin apikal bölümündebulunan yabanc› cisim:Olgu sunumu

Alp Saruhano¤lu1

Duygu Ofluo¤lu1

‹smail Ondur1

Mert Atikler1

Hakk› Tanyeri1

Resim 1. Çekim öncesi maksiler sol santral diflteki kron harabiyeti.

Apeksifikasyonu tamamlanmam›fl santral kesici diflin apikal bölümünde bulunan yabanc› cisim: Olgu sunumu

111

nik fistül varl›¤› ve hem dikey hem de yatayperküsyona hassasiyet saptand› (Resim 1).Diflin periapikal radyolojik incelemesindes›n›rlar› düzgün apikal lezyon tespit edildi(Resim 2). ‹lgili difle apikal rezeksiyon endi-kasyonu kondu fakat hasta ve ebeveyni ilgi-li diflin çekimini istedi ve difl çekimi lokalanestezi alt›nda gerçeklefltirildi. Difl çeki-minden sonra, çekilen diflin apeksifikasyo-nunun tamamlanmad›¤› ve kök ucunda ko-numlan›p periapikal bölgeye taflan kurflunkalem ucu saptand› (Resim 3). Hastan›n çe-kim öncesi periapikal röntgeni tekrar de¤er-lendirildi ve kalem ucunun radyolusent gö-rünümünden dolay› görüntüde takip edile-medi¤i görüldü. Hasta çekim sonras› kalemucunu, kanal tedavisi uygulan›rken diflinkanal›ndan içeri itti¤ini itiraf etti. Hasta s›ks›k kalem ›s›rd›¤›n› ve bu konu ile ilgili ebe-veynlerinden çekindi¤ini özellikle belirtti.Çekim sonras› iyileflme problemsiz olarakgerçekleflti (Resim 4). Çekilen diflin yerinepedodonti klini¤inde yer tutucu protez ya-p›ld› (Resim 5).

TARTIfiMAKök kanal› içinde yerleflen yabanc› ci-

simler enfeksiyona ve a¤r›ya neden olabil-mektedir. Yabanc› cisme semptomatik yan›themen oluflabilece¤i gibi 5 sene boyuncaasemptomatik kalabilece¤i literatürde bildi-

Resim 2. Maksiler sol santral diflin periapikal radyografisi.

Resim 3. Apeksifikasyonu tamamlanmam›fl diflin apikalbölümünden taflan kalem ucu.

Resim 4. Çekim sonras› iyileflme.

Resim 5.Çekim bölgesine

uygulanan yertutucu protez.

Resim 6.Yer tutucu

protezin a¤›z içigörünümü.

Saruhano¤lu ve Ark.

112

rilmifltir (3). Bizim vakam›zda yabanc› cisimyerlefliminden hemen sonra enfeksiyon or-taya ç›km›flt›r. Yabanc› cisimlerin ç›kar›lma-s› için literatürde birçok yöntem bildirilmifl-tir (4,5). Yabanc› cismin kanal a¤z›ndan ç›-kart›lmas› en konservatif yöntem olarak be-lirtilmekte, kanaldan ç›kart›lamayan cisim-ler için apikal bölgeden cerrahi giriflimönerilmektedir. Bu ifllemlerde yabanc› cis-min flekli, büyüklü¤ü, pozisyonu ve objesay›s› belirleyici rol oynamaktad›r (6). Baz›yabanc› cisimler radyografide radyolusentbaz›lar› ise radyoopak görünüm vermekte-

dir. Radyoopak görünüm veren yabanc› ci-simler hekim taraf›ndan radyografilerdebelirlenebildi¤i gibi hekime yabanc› cisminç›kar›lmas› hakk›nda yol gösterici olabil-mektedir (7). Lamster kök kanal›nda kur-flun kalem ucu saptam›fl, bizim vakam›zdaoldu¤u gibi kalem ucunun radyografidebelirlenemedi¤ini ve hastan›n anemnezininönemini vurgulam›flt›r (8). Özellikle çocukhastalarda yabanc› cisim varl›¤›n›n tespi-tinde radyografinin yan› s›ra hastan›n kli-nik muayenesi ve al›nacak detayl› anamnezde önem tafl›maktad›r.

SONUÇYukar›da sundu¤umuz vaka sonucu ço-

cuklarda parafonksiyonel al›flkanl›klar na-dir olsa da a¤›z kavitesinde sert ve yumu-flak doku yaralanmalar›na yol açabilmekte-dir. Çocuklar parafonksiyonel al›flkanl›k-lardan dolay› ebeveynlerinden çekinmekteve al›nan anamnezde bu al›flkanl›klar› sak-lama e¤iliminde olabilirler. Yabanc› cisim-leri belirlemek için radyolojik ve klinikmuayenenin yan› s›ra özellikle çocuk has-talar›n hal ve tav›rlar› kesin tan›ya yard›m-c› olabilmektedir.

KAYNAKLARKAYNAKLAR

1. Prabbhakar AR, Basappa N, Raju OS.Foreign body in a mandibular permanent molar-acase report. Journal of Indian Society ofPedodontics and Preventive Dentistry 1998; 16:120-1

2. Macauliffe N, Drage NA, Hunter B. Staplediet: a foreign body in a tooth. InternationalJournal of Paediatric Dentistry 2005; 15: 468-71.

3. Sugarman EF, Weathers DR. An unusualforeign body reaction- a case report. J. Periodontol

1977; 48: 290-3.

4. Srivatsava N, Vineeta N. Foreign body inthe periradicular area. J Endod 2001; 27: 593-4.

5. Nadkarni UM, Munshi A, Damle SG,Kalaskar RR. Retrieval of a foreign object from thepalat root canal of a perminent maxillary firstmolar. Quintessence Int 2002; 33: 609-12.

6. Özsezer E, Özden B, Kulacao¤lu N, ÖzdenFO. The treatment of unusual foreign objects in a

root canal. A case report. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: 45-47

7. Gindsburg MJ, Ellis GL, Flom LL, Detectionof soft tissue foreign bodies by plain radiography,xerography, computed tomography and ultra-sonography. Ann Emerg Med 1990; 19: 701-3.

8. Lamster IB, Barenie JT. Foreign objects inthe root canal. Review of the literature and reportof two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1977; 44: 483-6

YAZIfiMA ADRES‹

Alp Saruhano¤lu‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD. Çapa / ‹stanbul

Tel: 0212 414 20 20 / 30349 • e-mail: isoondur@gmail.com

Copyright © ‹stanbul 2012

TDD; Eylül 2012, 85: 114-118

G‹R‹fiSialolithiazis tükürük bezlerini etkileyen hastal›klar›n en baflta gelen se-

beplerindendir. Post-mortem çal›flmalarda silolithiazis insidans› yaklafl›k %1oldu¤u halde, hastaneye yatan her 15.000 hastadan ancak birinin yat›fl se-bebinin sialolithiazis oldu¤u tahmin edilmektedir (10,15).

Sialolithiazisin etyolojisi henüz aç›kl›k kazanmam›fl olup, tafl›n içeri¤in-de organik ve inorganik maddeler vard›r. Submandibular sialolithiazis olgu-lar›n›n, submandibular / sublingual tükürüklerinde elektrolit içeri¤ininönemli oranda de¤iflti¤i ve kristal oluflumuna yol açan kalsiyum iyonlar›ndaartman›n; kristal oluflumunu inhibe eden magnezyum ve sitrat iyonlar›ndaise azalman›n tafl oluflumunun etyopatolojisinde rol oynayabilece¤i bildiril-mifltir (8,17).

Sialolithiazisin semptomlar› farkl› flekillerde ortaya ç›kabilir ve genel ola-rak tükürük bezi içinde yerleflen tafllar, tükürük ak›fl›na engel olmad›klar›sürece büyümeye devam eder ve asemptomatik kal›rlar (3,6). Belirtileri a¤-r›, yemek sonras› flifllik, yemek yerken tekrarlayan spazm tarz›nda a¤r›, bo-flaltma kanal›n›n a¤z›nda ödem, hiperemi ve nadiren disfajidir (8,18). Sialo-lithiazis, tükürük kanal›n› t›kayarak enfeksiyon ve abse oluflumuna yol açarve derin boyun enfeksiyonlar› için potansiyel bir kaynak oluflturabilir. Özel-likle derin yerleflimli tafllar›n varl›¤›nda boyun abseleri veya enfeksiyon geli-flebilir, bu nedenle tafl›n ç›kar›lmas› kritik önem tafl›r (18). Tekrarlayan si-aloadenitis ve sialolithiazis olgular›nda ilgili tükürük bezinde atrofi, yerineya¤ dokusu oluflumu ve kanalda fibrozis herhangi bir belirti vermeden ger-çekleflebilir (3,7). Tafl›n ç›kar›lmas› veya bu mümkün de¤ilse tükürük bezi-nin tamam›n›n ç›kar›lmas› ile tedavi mümkündür.

Bu olgu raporunda üç olguda görülen submandibuler/sublingual sialolit-lerin klinikleri, tan› ve tedavi süreçleri güncel literatür ›fl›¤› alt›nda tart›fl›l-maktad›r.

OLGU SUNUMUOlgu 1

Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi’ne rutin kontrol için baflvuran48 yafl›ndaki erkek hastan›n al›nan panoramik radyografisinde, (Resim I).sa¤ alt premolarlar›n periapikal bölgelerinde radyopak görünümlü bir kitlesaptanm›flt›r. Asemptomatik olan hastan›n hikayesinde de ilgili olabilecekbir sorun saptanamam›flt›r. A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi Klini¤i’ne konsültasyo-na gönderilen hasta, sistemik aç›dan sa¤l›kl› olup, sürekli olarak kulland›¤›herhangi bir ilaç bulunmamaktayd›. Klinik muayenede, sa¤ premolar difllerhizas›nda a¤›z taban›nda, 1 cm’den büyük olmayan sert ve mobil bir kitle

Current management of sialolithiazis: Case report and review

Sialolithiazis can be asymptomatic or, havesymptoms like post-branchial swelling,pain, oedema, dysphagia and can poten-

tially lead to deep neck infections. Management of three sub-mandibular/sublingual sialolithiazis cases, current diagnosis andtreatment options were discussed. Occlusal radiographs, palpationand computerised tomography were utilised for diagnosis.Classical open sialolithotomi was the preferred treatment modality.Depending on the size and position of the sialoliths and the avail-able resources; conservative treatment options like sialendoscopy,wire basket retrieval, and lithotripsy or surgical options like CO2laser sialithotomy can also be considered. Invasive techniques canalways be utilised when neccesary, while the above mentioned con-servative techniques should also be available for routine applica-tions.

Key wordsSialolithiasis, sialolithotomy, salivary glands.

ABSTRACT

Sialolithiazis asemptomatik olabilece¤igibi,yemek sonras› flifllik, a¤r›, ödem,hiperemi, disfaji gibi belirtileri olabilir ve

derin boyun enfeksiyonlar› için potansiyel bir kaynak oluflturabilir.Bu makalede submandibuler/sublingual sialolitlithiazis görülen üçolguya yaklafl›m ile güncel tan› ve tedavi yöntemleri anlat›lmaktad›r.Olgular›n tan›s›nda okluzal film, palpasyon ve bilgisayarl› tomo-grafiden yararlan›lm›flt›r. Tedavide klasik aç›k sialolihotomi tercihedilmifltir. Tafllar›n lokalizasyonuna, büyüklü¤üne ve tedavininyürütüldü¤ü kurumdaki imkanlara ba¤l› olarak sialendeskopi, “wirebasket” yöntemi ve lithotripsi gibi konservatif say›labilecek tedaviyöntemleri veya CO2 lazer ile sialolithotomi tercih edilebilecekdi¤er yöntemlerdir. Gerekli durumlarda invaziv yöntemleri kullan-maya devam ederken yukar›da bahsedilen konservatif yöntemlerinyayg›nlaflarak rutin uygulamalar içerisinde yerini almas› son derecefaydal› olacakt›r.

Anahtar kelimelerSialolithiazis, sialolithotomi, tükürük bezleri.

ÖZET

1- Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z Difl Çene Cerrahisi AD.

Bu makaledeki olgular›n tetkik ve tedavileri Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi’nde yap›lm›flt›r.

Olgu sunumu / Case report

Sialolithiazisin tan› vetedavisinde güncel yaklafl›mlar:Olgu sunumu ve derleme

Candan Efeo¤lu1

Turgay Seçkin1

Sialolithiazisin tan› ve tedavisinde güncel yaklafl›mlar: Olgu sunumu ve derleme

115

saptanm›flt›r. Glandula submandibularisinboflaltma kanal›n›n a¤z›nda herhangi bir hi-peremi ve ödem izlenmemifltir. Al›nan Bilgi-sayarl› Tomografi (BT). görüntülerinde, a¤›ztaban›nda sa¤ glandula sublingualise uyanbölgede kalsifiye bir kitle saptanm›flt›r (Re-sim II). Sialolithiazis tan›s› konulan hastayacerrahi tedavi plan› anlat›lm›fl, ancak hastaasemptomatik oldu¤undan opere olmak is-tememifl ve kontrol randevular›na da gelme-mifltir.

Olgu 2

Klini¤imize a¤›z taban›nda a¤r› ve flifllikflikayetiyle konsültasyona gönderilen 39 ya-fl›ndaki erkek hastan›n anamnezinde dahaönce benzer bir flikayeti bulunmamaktayd›.Klinik muayenede sa¤ submandibuler böl-gede a¤r›l› ve mobil lenfadenopati, sa¤ plikasublingualis boyunca ve glandula subman-dibularisin boflaltma kanal›n›n a¤z›ndaödem, eritem ve palpasyonda a¤r› mevcut-tu. Hasta sistemik aç›dan sa¤l›kl› olup sü-rekli olarak kulland›¤› herhangi bir ilaç bu-lunmamaktayd›. Al›nan okluzal radyografi-de a¤›z taban›nda ve premolar difller hiza-s›nda radyoopak bir kitle saptanm›flt›r (Re-sim III). Sialolithiazise sekonder olarak si-aloadenitis tan›s› konulan hastaya 10 günsüreyle antibiyoterapi (metronidazol500mg; 3X1 ve amoksisilin 500mg; 3X1).uygulanm›fl ve özellikle limon aromal› bols›v› tüketmesi önerilmifltir. Akut enfeksiyonbask›land›ktan sonra a¤›z taban›nda ve yü-zeysel yerleflimli oldu¤u anlafl›lan radyoo-pak kitle palpe edilebilmekteydi. Hastadansözlü ve yaz›l› onam al›nd›ktan sonra lokalanestezi alt›nda sublingual tükürük beziüzerinde ve boflaltma kanal› içerisindeki si-alolith lokal anestezi alt›nda al›nm›flt›r. Ope-rasyonda plika sublingualis boyunca kanalaparalel olarak ve palpe edilen fliflli¤in dista-linde kalacak flekilde yaklafl›k 2 cm uzunlu-¤unda mukoza ensizyonu yap›lm›flt›r. Yu-muflak dokular›n diseksiyonu sonras›ndaboflaltma kanal› saptanarak, yine sialolithindistal kenar› hizzas›ndan kanala dik bir en-sizyon yap›lm›fl ve böylece 33 mm x 5 mmx 6 mm boyutlar›ndaki sialolith bulundu¤uyerden ç›kar›lm›flt›r (Resim IV). Boflaltmakanal› suture edilmeden b›rak›l›rken, mu-koza ensizyonu, sialolithin ç›k›fl yeri gevflekolacak flekilde 4.0 ipek ile suture edilmifltir.Operasyon sonras› uygun antibiyotik veanaljezik reçete edilmifl ve sorunsuz bir iyi-leflme dönemi yaflanm›flt›r.

Resim 1.

Resim 3.

Resim 2.

Efeo¤lu & Seçkin

116

Olgu 3

81 yafl›nda bayan hasta a¤›z taban›ndaa¤r› ve flifllik flikayetiyle bir d›fl merkezdegörüldükten sonra, klini¤imize konsültas-yona gönderilmifltir. Hasta, bir y›l› aflk›n sü-redir yemeklerle birlikte boynunun sol tara-f›nda bir flifllik olufltu¤unu ve uygulad›¤›masajla fliflli¤in indi¤ini bildirmifltir. Klinikmuayenede sol glandula submandibulerisinboflaltma kanal›n›n a¤z›nda ödem, eritem vepalpasyonda a¤r› mevcuttu. ‹yi kontrollü hi-pertansiyonu olan hastan›n herhangi bir ilaçalerjisi yoktu. Al›nan okluzal radyografidea¤›z taban›nda ve alt ön kesici difllerin lin-gualinde sol spina genioglossusun lateralin-de radyoopak bir kitle saptanm›flt›r (ResimV). Sialolithiazise sekonder olarak sialoade-nitis tan›s› konulan hastaya ikinci olguyauygulanan antibiyotikler ve uygun analjezikreçete edilmifl ve özellikle limon aromal› bols›v› tüketmesi önerilmifltir. Akut safhan›nsonunda, büyümüfl gözüken boflaltma ka-nal›n›n a¤z›na (Resim VI). Yak›n konumlan-d›¤› anlafl›lan sialolith sözlü ve yaz›l› onamal›nmas›n› takiben lokal anestezi alt›ndaal›nm›flt›r. Sol glandula submandibularisinboflaltma kanal›n›n a¤z›na ve kanala paralelolarak yap›lan yaklafl›k 0.5 cm’lik mukozaensizyonu ve yumuflak dokular›n diseksiyo-nu sonras›nda 10 mm x 4 mm x 4 mm bo-yutlar›nda sialolith bulundu¤u yerden ç›ka-

r›lm›flt›r (Resim VII). Ensizyon suture edil-meden hemostaz sa¤lanm›flt›r. Operasyonsonras› uygun antibiyotik ve analjezik reçe-te edilmifl ve sorunsuz bir iyileflme dönemiyaflanm›flt›r.

TARTIfiMAOrganizmada tükürük bezleri d›fl›nda,

safra kesesi, böbrekler, pankreas ve akci¤er-de de kalsifiye birikimlere rastlanmaktad›r(8,17). Sialolithlerin %80’den fazlas› glan-dula submandibularisde veya Wharton ka-nal›nda, %6-15 kadar› glandula parotideadave yaklafl›k olarak %2’si glandula sublingua-lis ve minör tükürük bezlerinde bulunur(8,16). Parotis teki tafllar›n ortalama boyu3.2 mm, submandibuler tükürük bezi için-se 4.9 mm olup, 15 mm’den büyük veya 1g’dan a¤›r tafllar ise “dev” olarak s›n›fland›r›-l›rlar (16). Sa¤l›kl› durumda Wharton veStenon kanallar›n›n çaplar› ise s›ras›yla 3 ve4 mm’ dir (16). Birinci olguda, tafl›n boyu-tuna ra¤men asemptomatik olmas›, glandu-la subingualisin içinde bulundu¤unu iflaretetmektedir. Tükürük ak›fl›n› t›kamad›¤› içinasemptomatik seyreden olgunun k›sa süreiçerisinde s›k›nt›ya yol açabilece¤ini ilerisürmek mümkündür. ‹kinci olgudaki sialo-lith ise “dev” olarak isimlendirilebilecek bo-yutlardad›r.

Tan› için ikinci ve üçüncü olgularda ol-du¤u gibi okluzal film, palpasyon, bilgisa-yarl› tomografi (BT). ve ultrasonografi (US).tekniklerinden bir veya birkaç›n›n yeterliolabilece¤i bildirilmifltir (8,16,18). US tükü-rük bezinin kendisinde, hilumda veya prok-simal ana kanaldaki tafllar›n tespit edilme-sinde güvenilir bir teknik olmakla beraber,bu yöntemde kanal›n distalindeki tafllar at-lanabilmektedir (2). Komplike veya abseolufltu¤u düflünülen olgularda BT tercihedilen bir yöntemdir, ancak bu yöntemdede kanaldaki küçük tafllar görülemeyebilir-ler (2). CBCT (cone beam computed to-mography). ile düflük dozda radyasyon uy-gulanarak son derece hassas ve tan› koydu-rucu görüntüler elde edilebildi¤i ve tükürükbezi tafl› tan›s›nda faydal› bir araç oldu¤ugösterilmifltir (4). Manyetik resonans (MR).siyalografi ve invaziv bir teknik oldu¤u içinuygulama güçlü¤ü olan, ancak yüksek çö-zünürlüklü görüntülerin elde edildi¤i dijitalç›karma siyalografisi, sialolithiasis tan›s›ndagüvenilir di¤er yöntemlerdir (2). Birinci ol-guda, panoramik radyografiden sonra iste-mifl oldu¤umuz okluzal radyografiyi, hastatolere edemedi¤i için BT tercih edilmifl vetan› için yeterli olmufltur.

Asemptomatik olan sialolitlerin bile al›n-mas› gerekti¤i ve tedavide farkl› yöntemle-rin kullan›labilece¤i gösterilmifltir (8,9). Bo-flaltma kanal› a¤z›na yak›n konumdaki kü-çük tafllar bazen elle manipüle edilerek ç›ka-r›labilir. Bunun mümkün olmad›¤› olgular-da, tafl›n lokalizasyonu ve büyüklü¤üneba¤l› olarak afla¤›da bahsedilen yöntemlerveya bunlar›n kombinasyonlar› kullanlabilir(3,8).

Yang ve arkadafllar› Wharton kanal›ndahilumun üzerinde kalan tafllar›n %95’ininCO2 lazer ile topikal anestezi alt›nda günübirlik olgu olarak ç›kar›labilece¤ini ve post-operatif komplikasyon insidans›n›n az oldu-¤unu bildirmifllerdir (18). Post-operatif dö-nemde ranula oluflumu glandula sublingu-alisin zarar görmesine ba¤l› olarak karfl›lafl›-labilecek bir komplikasyondur (18). CO2lazer üst solunum ve sindirim yollar›n›ncerrahisinde en s›k kullan›lan lazerdir. C02lazer ›fl›n demeti sert dokuyla karfl›laflt›¤›n-da saç›lma gösterir ki bu sayede Whartonkanal›ndaki tafllar›n yeri saptanabilmektedir(1,18).

Sialolithiazis lokal selülitis ve/veya abseoluflumuna yol açt›¤›nda, tafl›n yerini sapta-yabilmek için BT gerekir; ayr›ca lakrimal

Resim 4.

Resim 5.

probe kullan›larak da tafl›n yeri saptanmayaçal›fl›labilir (18). Lokal enflamasyona ba¤l›olarak tafl›n yerinin saptanmas›n›n ve ç›ka-r›lmas›n›n güç olaca¤› olgularda genel anes-tezi tercih edilmelidir. Tafl›n yeri palpasyonveya radyolojik tetkiklerle tam olarak tespitedilemedi¤inde sialoendoskopi yap›labilir,ancak bunun da akut enflamatuar safhadayap›lmas› uygun olmayabilir (18). Sialen-deskopinin baflar›s›n›n ç›kar›lacak tafl›n vekanal›n boyutlar›na ba¤l› oldu¤u bildiril-mifltir (11-14).

Parotisteki 3mm’den küçük tafllar›n%93’ünün “wire basket” yöntemi ile ç›kar›-labilece¤i daha büyük tafllar için baflar› ora-n›n›n %35’e düfltü¤ü bildirilmifltir (11,14).3-8 mm aras›ndaki tafllar›n lithotripsi, ultra-son rehberli¤inde mekanik yöntemler veyalazer ile k›r›lmas›n› takiben “wire basket”yönteminin kullan›labilece¤i ilave edilmifltir(11,14). 8 mm’den büyük dev tafllar›n iseklasik non-invaziv sialendoskopi ve aç›k si-alolihotomi kombinasyonuyla tedavi edile-bilece¤i; bu kombine teknik sayesinde ka-nal›n proksimal ve distal k›s›mlar›nda k›r›la-rak kalan tafl parçalar›n›n da, endoslopikolarak ç›kar›labildi¤i bildirilmifltir(12,13,14,16). Endoskopik yöntemlerle ç›-kar›lamayan, glandula parotidea ve sub-mandibulariste yerleflimli tafllar›n, sialen-doskopi yard›ml› cerrahi giriflimle ç›kar›la-bildi¤i bildirilmifltir (19.20). Bu tekni¤intükürük bezini koruyan, komplikasyon ris-ki düflük ve hastalar taraf›ndan iyi tolereedilen baflar›l› bir teknik oldu¤u bildirilmifl-tir (19.20).

Bistüri kullan›larak yap›lan müdahale-lerde, kanal›n üzerindeki a¤›z mukozas› ka-nala paralel olarak, tafl›n üzerinde kalan ka-nal üst çeperi ise kanala dik olarak ensizeedilmelidir. Bu sayede kanal›n ve tafl›n loka-lizasyonu kolaylaflacakt›r. Cerrahi giriflim s›-ras›nda Wharton kanal›n›n glandula sublin-gualisin medyalinde ve kabar›k olan plika

sublingualislerin alt›nda oldu¤u hat›rlanma-l›d›r (8,18). Tafl kanal›n posterior yar›s›ndaoldu¤unda, 2.molar›n medyali hizas›ndakanal nervus lingualisin üzerinden geçti¤in-den gereksiz yere derin dokular diseke edil-memelidir. Bu bölgede çal›fl›rken glandulasublingualisten kaç›nmak mümkün olmad›-¤›ndan, operasyonun sonunda mukozan›ntek bir situasyon dikifli ile dikilmesi yaray›ve tükürük bezini g›da ve yabanc› cisim im-paksiyonundan koruyacakt›r (18).

Tafllar›n çok derinlerde oldu¤u ya da taflvarl›¤› nedeniyle bezde yang›sal olaylar veyaparankim dejenerasyona ait fibrotik de¤i-flimlerin geliflti¤i durumlarda ise, bezin ek-sizyonu gerekir (3). Kronik sialoadenitislibir tükürük bezinde adeno kistik karsinom

geliflti¤ini bildiren bir olgu raporunda; uzunsüredir devam eden sialoadenitisin operas-yonundan önce, malign transformasyonolas›l›¤›n›n göz önünde bulundurulmas› ge-rekti¤i önerilmifltir.21

SONUÇTek bir tedavi yöntemi ile tüm siaolit ol-

gular›n›n tedavi edilemeyece¤i aç›kt›r. Bumakalede sunulan olgularda oldu¤u gibi;gerekli durumlarda invaziv yöntemleri kul-lanmaya devam ederken, sialendoskopi, wi-re-basket yöntemi ve lithotripsi gibi konser-vatif yöntemlerin yayg›nlaflarak rutin uygu-lamalar içerisinde yerini almas› son derecefaydal› olacakt›r.

Sialolithiazisin tan› ve tedavisinde güncel yaklafl›mlar: Olgu sunumu ve derleme

117

Resim 6.

Resim 7.

Efeo¤lu & Seçkin

118

KAYNAKLARKAYNAKLAR

1. Barak S, Katz J, Mintz S: Use of the carbondioxide laser to locate small sialoliths. J Oral Ma-xillofac Surg 1993,51: p. 379-81.

2. Burke CJ, Thomas RH, Howlett D: Imagingthe major salivary glands. Br J Oral MaxillofacSurg 2010.

3. Çetingül E, Gomel M, Seçkin T: TükrükBezi Tafllar›. Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fa-kültesi Dergisi 1986, 7: p. 87-97.

4. Dreiseidler T, Ritter L, Rothamel D, Ne-ugebaer J, Scheer M, Mischowski RA.: Salivarycalculus diagnosis with 3-dimensional cone-beamcomputed tomography. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod 2010, 110: p. 94-100.

5. Graziani F, Vano M, Cei S, Tartaro G,Mario G: Unusual asymptomatic giant sialolith ofthe submandibular gland: a clinical report. J Cra-niofac Surg 2006. 17: p. 549-52.

6. Gungormus M, Yavuz MS, Yolcu U: Giantsublingual sialolith leading to dysphagia. J EmergMed 2010. 39: p. e129-30.

7. Harrison JD: Sialolithiasis in a stump ofWharton's duct of an aplastic unilateral subman-dibular gland. Int J Oral Maxillofac Surg 2009.38: p. 1344.

8. Koca H, Alpöz E, Saraç CA, Hepflenol AY,Seçkin T: Sialolitlerin Tan› ve Tedavisi. TürkiyeKlinikleri Diflhekimli¤i Bilimleri Dergisi 2009.15: p. 228-233.

9. Korkut N: Surgery of the salivary gland.Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007. 3: p. 49-56.

10. Ledesma-Montes C, Garcés-Ortíz M,Salcido-García J,. Hernández-Flores F, Herná-ndez-Guerrero H: Giant sialolith: case report andreview of the literature. J Oral Maxillofac Surg2007. 65: p. 128-30.

11. Marchal F, Dulguerov P, Lehmann W:Interventional sialendoscopy. N Engl J Med 1999.341: p. 1242-3.

12. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Bar-ki G, Disant F, Lehmann W: Submandibular di-agnostic and interventional sialendoscopy: newprocedure for ductal disorders. Ann Otol RhinolLaryngol 2002. 111: p. 27-35.

13. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Bar-ki G, Disant F, Lehmann W: Specificity of paro-tid sialendoscopy. Laryngoscope 2001. 111: p.264-71.

14. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Leh-mann W: Interventional sialendoscopy. Lary-ngoscope 2000. 110: p. 318-20.

15. Raif J, Vardi M, Nahlieli O, Gannot I: AnEr:YAG laser endoscopic fiber delivery system forlithotripsy of salivary stones. Lasers Surg Med2006. 38: p. 580-587.

16. Rivera-Serrano CM, Schaitkin BM: Bila-teral giant submandibular sialoliths and the role

for salivary endoscopy. Am J Otolaryngol 2011.32: p. 85-7.

17. Su YX, Zhang K, Ke Z, Zheng G Chu M,Liao G: Increased calcium and decreased magne-sium and citrate concentrations of submandibu-lar/sublingual saliva in sialolithiasis. Arch OralBiol 2010. 55: p. 15-20.

18. Yang SW, Chen TA: Transoral carbon di-oxide laser sialolithectomy with topical anaesthe-sia. A simple, effective, and minimally invasivemethod. Int J Oral Maxillofac Surg 2011. 40:169-72.

19. Overton A, Combes J, McGurk M: Outco-me after endoscopically assisted surgical retrievalof symptomatic parotid stones. Int J Oral Maxil-lofac Surg 2012. 41: 248-51.

20. Rivera-Serrano CM, Schaitkin BM: Bila-teral giant submandibular sialoliths and the rolefor salivary endoscopy. American Journal of Oto-laryngology-Head and Neck Medicine and Sur-gery 2011. 32: 85-7.

21. Hasegawa M, Cheng J, Maruyama S, Ya-mazaki M, Lida A, Takagi R, Tanaka R, Hayas-hi T, Saito C, Saku T. Complication of adenoidcystic carcinoma and sialolithiasis in the subman-dibular gland: report of a case and its etiologicalbackground. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2011.40: 647–50.

YAZIfiMA ADRES‹

Dr. Candan Efeo¤luEge Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD. 35100 Bornova / ‹zmir

Tel: 0232 388 11 08 • Faks: 0232 388 03 25 • e-mail: cefeoglu@yahoo.com

Copyright © ‹stanbul 2012

TDD; Eylül 2012, 85: 119-123

Hareketli bölümlü protezler (HBP); do¤al difllerin birinin veya birkaç›n›nkayb› ile ortaya ç›kan fonksiyon, estetik ve doku kay›plar›n›n tedavi edilme-si amac›yla uygulanan, hastalar›n tak›p ç›karabildikleri protezlerdir (22).Günümüzde HBP’lerde tatmin edici bir estetik sa¤layabilmek için difl dizi-mi, difl seçimi, yüz flekli, rengi ve büyüklü¤ü dikkat edilmesi gereken fak-törlerdir (2). Ancak, hareketli bölümlü protezlerde en önemli estetik prob-lem krofleler aç›s›ndan ortaya ç›kar. Krofleler genellikle metal iskelet kaide-siyle ayn› alafl›mdan dökülür. Genellikle esteti¤i bozsa da bunun için Co-Cr,alt›n ve titanyum alafl›mlar› kullan›lmaktad›r. HBP’lerin vazgeçilmez tutucuunsurlar› olan krofleler esteti¤i önemli ölçüde etkilemekte ve bu da hastalar-da proteze adaptasyon aç›s›ndan olumsuz etki yaratmaktad›r (6). Bir HBP’inestetik ve fonetik etkisi hasta için genellikle çi¤neme etkinli¤inden dahaönemli olabilir. Bu amaçla yap›lan bir çok protez fonksiyonel oldu¤u kadarestetik aç›dan da tatminkar olmal›d›r.

Difl destekli ve difl-doku destekli HBP’lerde, protezin fonksiyonel stabili-tesini desteklemek için krofle tutucular›na gereksinim vard›r. Bu tutucularHBP’in iskelet kaidesine ba¤l› metal alafl›m›n dökümü yoluyla haz›rlan›r.Diflle sonlanm›fl boflluk bölgeleri güvenilir bir flekilde sabit protez yap›lama-yacak kadar uzunsa veya çapraz ark stabilizasyonu ve kuvvetlerin destek diflve dokulara genifl flekilde bir da¤›l›m› istendi¤inde, hareketli protezlerin kul-lan›lmas› uygundur (3). Difl ile sonlanmayan yani protezin deste¤ini difllerinyan›nda diflsiz yumuflak dokudan da ald›¤› vakalarda, uygun bir protezplanlamas› ile tutuculuk yine krofleler ile sa¤lanabilir. Protezin do¤ru plan-lanmas›, destek difllerin ve var olan diflsiz kretlerin korunmas› ve protezinfonksiyonunun tam olarak sa¤lanabilmesi için önemli bir konudur.

Standart bir HBP’in komponentleri flu flekilde s›ralanabilir:

1. Ana ba¤lay›c›lar

2. Küçük ba¤lay›c›lar

3. T›rnaklar

4. Direkt tutucular

5. Stabilize eden veya karfl›lay›c› komponentler

6. ‹ndirekt tutucular

7. Yapay diflleri destekleyen kaide (3) (Resim 1).

Ana ba¤lay›c›, ark›n tüm komponentlerini birbirine ba¤layan HBP’in te-mel parças›d›r. Ana ba¤lay›c›n›n as›l fonksiyonlar›, protezin ana parçalar›n›birlefltirmek, uygulanan kuvveti difl ve dokulara ark boyunca da¤›tmak vedifllere uygulanan tork kuvvetini minimalize etmektir. Düzgün dizayn edil-mifl rijit ana ba¤lay›c› kuvvetleri ark boyunca da¤›t›r ve protez hareketlerinikontrol esnas›nda herhangi bir bölgeye uygulanan fazla kuvveti azalt›r. Riji-dite sa¤lamak için ana ba¤lay›c›n›n yeterince genifl ve kütleli olmas›, esneye-bilir bir materyalden üretilmemesi gerekir. E¤er ana ba¤lay›c› esneyebilirolursa birleflmifl komponentlerin etkisizli¤i yard›mc› oral dokular› tehlikeye

Flexible removable partial dentures

Geliflmekte olan ülkelerde ulusal araflt›rmaverileri, yaflam süresinin uzamas› ile totaldiflsiz bireylerin oran›n›n gittikçe azald›¤›n›

ve yafll›l›k döneminde daha fazla say›da difle sahip olundu¤unugöstermektedir. Bu araflt›rma verileri difl kay›plar›nda azalman›nyan› s›ra hastalar›n parsiyel diflsizliklerinin üstesinden gelmegereksinimin artt›¤›n› da göstermektedir. Bu ihtiyaçlar bilimadamlar›n› daha estetik, dirençli, dayan›kl› ve biyouyumlu yenimateryaller bulmaya yöneltmektedir. Hastalar için genellikleçi¤neme fonksiyonundan daha önemli olan esteti¤in hareketlibölümlü protezlerde (HBP) sa¤lanabilmesi oldukça zor olabilmek-tedir. Hastalar HBP’lerinde metal alafl›mdan haz›rlanm›fl kroflelerihiçbir zaman tercih etmezler. E¤er yeterli say›da destek difl varsa,hassas ataflman tutuculu protezler, krofle tutuculara göre iyi biralternatif olabilir. E¤er yoksa belli kurallara uyularak metal alafl›mana ba¤lay›c› ve poliamid materyalinin birlikte kullan›ld›¤› kombineprotezler ile çok estetik sonuçlar elde edilebilir.

Anahtar kelimelerHareketli bölümlü protez, esneyebilir protez, estetik, poliamid.

ÖZET

1- Marmara Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi AD.

Araflt›rma / Research

Esneyebilir hareketli bölümlüprotezler

R›fat Gözneli1

Z. Lale Akatay1

Yasemin Kulak Özkan1

As an outcome of increasing life spansand evidence from various national dentalhealth surveys in developing countries,

the proportion of edentulous people will continue to decline andmore people will retain more teeth into old age. The data fromsuch surveys suggest a decline in tooth loss but an increasedneed for management of partial edentualism in patients. Thoseneeds have made scientists produce new materials which wouldbe esthetic, resistant, durable and biocompatible. The satisfacto-ry esthetic may be so difficult for removable partial dentures(RPD), as the esthetic of a partial denture often are more impor-tant than chewing efficiency for patient. The cast metal alloyclasps in RPDs are never preferred by the patients. So, precisionattachment-retained RPDs may be alternative to the claspretained, if enough retainer teeth exist. If not, metal base as amajor connector combined with poliamid material may be theesthetic solution.

Key wordsRemovable partial dentures, flexible dentures, aesthetics,polyamide.

ABSTRACT

atar ve hastan›n konforunu engellemifl olur.Ana ba¤lay›c›n›n rijiditesini sa¤larken olu-flan baflar›s›zl›k; destek difllerin periodontal

deste¤inde hasar ve yumuflak dokular›n s›-k›flmas› ile diflsiz dokularda hasar ile belirtiverir (3). Ana ba¤lay›c›n›n rijit özellikte ol-

mas›n›n yan›nda;

1. A¤›z içi dokularla biyouyumlu bir ma-teryalden olmal›

2. Stres da¤›l›m› prensiplerine uygun flekil-de çapraz ark stabilizasyonunu sa¤lamal›

3. Dili rahats›z etmemeli

4. Ana ba¤lay›c› alt›ndaki dokular›n do¤alfleklini taklit etmeli

5. Protezi tak›p ç›kartma esnas›nda yumu-flak ve sert dokular› s›k›flt›rmamal›, fonk-siyon s›ras›nda rotasyon oluflmamal›

6. Gerekti¤inden fazla dokuyu örtmemeli

7. Yiyeceklerin birikimine sebep olacakflekilde haz›rlanmamal›

8. Di¤er komponentlerin de yard›m› ilefonksiyon esnas›nda oluflabilecek rotas-yonlar› minimalize etmeli

9. Protezin destekli¤ine katk›da bulunma-l› (3)

Ana ba¤lay›c›n›n rijit bir yap›da haz›r-lanmas›n›n önemli olmas›n›n yan›nda, pro-tezin dizayn›n›n yani küçük komponentle-rinin ne flekilde planlanaca¤› da protezinstabilizasyonu, tutuculu¤u ve destek doku-lar›n korunmas› aç›s›ndan önemlidir. Özel-likle difl-doku destekli ya da serbest sonluolarak adland›r›lan Kennedy 1. ve 2. s›n›fvakalarda protezin di¤er komponentlerininyerleri de büyük önem tafl›r. Bu tip vakalar-da diflsiz sonlanan bölgeye oturan protezkaidesi fonksiyon esnas›nda alt›ndaki mu-kozan›n esneme miktar›na ba¤l› olarak do-kuya gömülme ve dokudan uzaklaflma ha-reketi yapar. Bu hareketin flekli ve yönü ar-k›n en son destek difller üzerinden geçti¤idüflünülen eksen etraf›nda rotasyon hareke-ti yapt›¤› fleklindedir. Çi¤neme fonksiyonus›ras›nda diflsiz sonlanan bölgedeki kaide-nin dokuya gömülmesi fleklindeki hareketisonucu oluflan, destek difle gelen y›k›c› kuv-vetleri azaltmak amac› ile kaidenin müm-kün oldu¤unca genifl alana yay›lmas›, dikeyyönde destek sa¤layan t›rnaklar›n destek di-flin mesialine yerlefltirilmesi, tutucu kroflele-rin diflin ekvator hatt› alt›nda konumland›-r›lmas› gereklidir. Bu amaçla dizayn edilmiflRPI ve RPA krofle sistemleri kullan›labilir.Bu krofle sistemlerinde “R” destek diflin me-sialine yerlefltirilmifl t›rnak (rest), “P” destekdiflin distalinden destek sa¤layan yüzey(proksimal plak), “I” destek diflin ekvatorhatt› alt›nda konumland›r›lm›fl, protezindokuya gömülme hareketi s›ras›nda destekdifle kuvvet uygulamadan diflin and›rkat

Resim 1.HBP’in komponentleri.

Resim 2.Difl-dokudestekli(Serbest sonlu)vakalardakrofle planlamas›.

Resim 3.EsneyebilirPoliamid protez.

Resim 4.EsneyebilirPoliamid protezde oklüzal t›rna¤›n k›r›lmas›.

Gözneli ve Ark.

120

Esneyebilir hareketli bölümlü protezler

121

bölgesine düflen I fleklinde tutucu krofle (Ibar), “A” destek diflin yine ekvator hatt› hi-zas›nda ve alt›nda yerlefltirilmifl, oklüzalyükler s›ras›nda diflin and›rkat›na düflenmodifiye edilmifl Akers tutucu krofle (modi-fiye Akers) kullan›lmal›d›r. Diflsiz sonlananvakalarda yap›flkan g›dalar›n etkisiyle prote-zin dokudan uzaklaflma yönündeki hareke-ti de söz konusudur. Bunu engellemek ama-c›yla, yukar›da bahsedilen hayali rotasyoneksenine en uzak bölgedeki difl veya diflleret›rnak yerlefltirmek gerekir. Bu protez kom-ponenti “indirek tutucu” olarak adland›r›l›r(Resim 2) (3, 11, 14).

Birçok araflt›rmac› krofleli sistemlerin es-teti¤ini artt›rmak amac›yla farkl› dizaynlargelifltirmeye çal›flm›fllard›r. MGR krofle (Me-sial oluklu kavray›c› krofle), RPI krofle (Rest- Proksimal plak - I bar), RLS krofle (Rest -Lingual bar - Stabilizer), modifiye çevresel(ekvator alt› krofle) ve hareket edebilir kolkrofle gibi tutucular kullan›lm›flt›r (7, 14).Grassa, çal›flmas›nda çevresel krofle, mesialrest ve bar krofle düzenlemesi ile estetik sa¤-lamaya çal›flm›flt›r (9).

Kroflelerin estetik dezavantaj›n› elimineetmek için Zarb ve arkadafllar› çal›flmalar›n-da hassas tutucu ve seramik kronlar kulla-narak kroflesiz tasar›mlar önermifllerdir(25). Ancak bu tür hassas tutuculu protez-lerde her bir hassas ba¤lant› ataflman› içinen az 2 destek diflin restore edilmesi flartt›r.Castleberry, difl üstü hareketli protez önerir-ken (4), Jacobson “rotasyonel girifl yolu” is-mi verilen bölümlü protezleri ile ön bölgedekrofle olmaks›z›n tutuculuk sa¤lamay›amaçlam›flt›r (11). Tüm bu alternatiflerekarfl›n destek difllerin say›s›n›n yetersizli¤iveya desteklik niteliklerinin azl›¤› sonucun-da ön bölgede krofle yerleflimi zorunlu ola-bilir ve bu da estetik bir problem ortaya ç›-

kar›r. Bu tip durumlarda kroflenin metalrengini maskelemeye yönelik metotlar gelifl-tirilmifltir. Krofle üzerine ba¤lant› ajanlar›yla

birlikte rezin uygulamas› yada yüzeyi opakbir örtücü ile kaplanm›fl metal kroflenin has-tan›n do¤al difl rengine uygun renkte seçil-

Resim 7.Kombine HBP

a¤›z içigörünümü.

Resim 8.Metal iskelet

alt yap›n›npoliamid materyal alt›ndan

yans›mas›.

Resim 9. Esneyebilir Poliamid HBP yap›lm›fl difl-doku destekli (Serbest sonlu) vakadason destek diflin difl etinde oluflmufl travmatik enflamasyon ve çekilme.

Resim 5. Esneyebilir Poliamid HBP a¤›z içi görüntüsü. Resim 6. Metal alafl›m ana ba¤lay›c› ve esneyebilir Poliamidkaidenin kombine kullan›ld›¤› HBP.

mifl maskeleme materyalleriyle örtülmesi,esneme kabiliyeti olan; hasta ve hekim tara-f›ndan kolayca tak›l›p ç›kar›labilen teflontüplerin kullan›m›, asetal rezinden veyanaylondan haz›rlanm›fl kroflelerin kullan›m›bu yöntemler aras›nda say›labilir (2, 16).

Dental protezler için kullan›lan termop-lastik materyaller, örne¤in; Valplast (Valp-last Int. Corp., ABD) ve Flexiplast (Bredent,Almanya); ilk kez 1950’lerde diflhekimli¤inetan›t›lm›flt›r. Her ikisi de ayn› oranda polia-mid içermektedir. Tan›t›mlar›n› takiben ter-moplastik materyallere karfl› büyük bir ilgibafllam›flt›r (16, 21). 1962’de Flexite firmas›ilk flouropolimeri (Teflon tip plastik) tan›t-m›flt›r (2). Valplast esneyebilir yar›-translu-sent termoplastik rezini doku destekli bö-lümlü protezler için gelifltirmifltir. Materya-lin destek difl üzerine yerlefltirilen oklüzalt›rnak görevinde kullan›lmas› için gereklidayan›kl›l›¤› yoktur, ancak esneyebilir ol-mas› hastaya büyük konfor sa¤l›yordu (21).1992’de Flexite firmas› ilk naylon (polia-mid) difl rengi krofleyi (Clasp-Eze) üretip vepatentini alm›flt›r. Bu materyalin pembe vedifl rengi çeflitleri bulunmaktad›r (17). Ya-k›n zamanda Dentsply firmas› da “SuccessFRS (flexible resin system)” sistemini tan›t-m›flt›r. Termoplastik pres ile elde edilen ase-tal, akrilik ve polikarbonat materyaller uy-gun fiziksel özellikleri, kolay uygulanabilirolmalar› ve estetik özellikleri ile tercih sebe-bi olmufllard›r (21).

Günümüzde estetik ve dayan›kl›l›kavantajlar› ile HBP’lerde alternatif bir mater-yal olarak kullan›labilen Poliamid (Naylon)(Resim 3); diamin ve dibazik asit monomer-lerinden oluflan rezin türevidir (17). Peptidba¤lar› taraf›ndan ba¤lanm›fl monomerleriçeren bir polimerdir. Do¤al olarak (protein-ler, yün, ipek) da oluflabilirler, suni olarak(naylon, kevlar, sodyum (poli) aspertat) dayap›labilirler. Bir asit klorid grubu veya kar-boksilik asit ve bir amino grubun reaksiyo-nundan amid ba¤› elde edilir. Art›k molekül(genellikle su, amonyak veya hidrojen klo-rid) elimine edilir. Amino grup ve karboksi-lik asit grubu ayn› monomer üzerinde olabi-

lir veya biri iki amino grup ile di¤eri iki kar-boksilik asit veya asit klorid grubu ile ikifarkl› bifonksiyonel monomerden, polimeroluflabilir. Aminoasitler, tekil monomer ör-neklerindeki gibi, benzer moleküllerle reak-siyona girip poliamid formunu alabilir. Yük-sek fiziksel özellikleri olan, ›s› ve kimyasal-lara dirençli bir materyaldir. Sertli¤i ve afl›n-ma dirençleri kolayl›kla modifiye edilebilir.Dayan›kl›l›k, akma özelli¤i ve ›s› direncininmükemmel olmas› sebebiyle, metal iskeleteçok iyi bir alternatif oldu¤u düflünülmekte-dir. Ancak, difl hekimli¤inde, do¤al esneye-bilir özelli¤inden dolay›, öncelikle yumuflakdoku destekli protezler için kullan›lmakta-d›r. Oklüzal t›rnaklar yerine kullan›lmas›için yeterli dayan›kl›l›¤a sahip de¤ildir (Re-sim 4) ve direk oklüzal kuvvetler karfl›s›ndadikey boyutun korunmas› zor olabilmekte-dir. Materyalin gerilim dayan›kl›l›¤› 11.000psi ve bükme dayan›kl›l›¤› 16.000 psi’d›r(17,12). Hipoalerjik, fleffaf, dayan›kl› ve k›-r›lmaya karfl› oldukça dirençli olmas›na kar-fl›n besleme ve tamiri zordur. Naylon pro-tezler “k›r›lmaz” olarak adland›r›lsa da k›r›-labilirler ancak plastize akriliklerden dahasa¤lamd›rlar. Akrili¤e yap›flmas› zay›ft›r (1,10, 15, 17, 18, 19, 21).

Esneyebilir materyallerin protetik difl te-davisinde kullan›m›nda, ço¤u firma bu mal-zemelerin her türlü hareketli protez vaka-s›nda kullan›labilece¤ini söylemesine ra¤-men, özellikle difl-doku destekli (serbestsonlanan) vakalarda son destek diflin ko-runmas› için rijit ana ba¤lay›c› gereklili¤i,vertikal destek sa¤layan t›rnaklar›n afl›nmave k›r›lmaya dirençli olmas› gereklili¤i, ta-mir ve besleme ifllemlerinin kolay yap›labi-lir olmas› gereklili¤i, bu tür materyallerinendikasyonlar›n› k›s›tlamaktad›r (3). Bu se-beplerden dolay› bu materyallerin hareketliprotezlerde kullan›m endikasyonlar› geçiciamaçl› HBP kullan›m›nda ve difl destekli(diflle sonlanan) vakalarda olarak s›n›flana-bilir (Resim 5). Difl-doku destekli (serbestsonlanan) vakalarda metal alafl›m (Co-Cr)ana ba¤lay›c› ile kombine olarak daha gü-venle kullan›labilir (Resim 6). Özellikle has-

sas tutuculu protezlerin gerek ekonomik ge-rekse en az 2 diflte sabit restorasyon gerek-sinimi sebebiyle uygulanamad›¤› durumlar-da ve di¤er materyallere karfl› hastada aler-jik reaksiyon oluflabildi¤i durumlarda metalana ba¤lay›c› ile kombine olarak kullan›l›p,estetik sonuçlar elde edilebilir (Resim 7).Estetik sonuç için önemli bir nokta da; me-tal iskelet alt yap›n›n yar› fleffaf bir malzemeolan poliamid materyali alt›ndan yans›ma-mas› için, metal iskelet a¤›n kret tepesinivestibüle do¤ru afl›r› geçmemesine dikkatedilmelidir (Resim 8). Difl-doku destekli va-kalarda ana ba¤lay›c›n›n da esneyebilir ma-teryalden haz›rland›¤› durumda en sondakidestek difllerin periodontal deste¤inde hasarve yumuflak dokular›n s›k›flmas› ile difletin-de enflamasyon ve çekilmeler görülebilir(Resim 9) (3, 14). Bu tür reaksiyonlar hasta-da ac›, a¤r› flikayetleriyle ve destek diflinuzun dönemde kayb› ile sonuçlanabilir.

SONUÇHBP’lerin esteti¤inin hasta taraf›ndan be-

¤enilmesi, tutucu elemanlar›n görünmeme-sine ba¤l›d›r. Bu amaçla en yayg›n kullan›lanprotez tipi hassas ba¤lant›l› HBP’lerdir. Tu-tucu elemanlar›n›n tekrardan aktive edilebil-mesi veya de¤ifltirilerek yenilenebilmesi vemetal alafl›m ana ba¤lay›c› ile akrilik rezininbirlikte kullan›lmas› sayesinde tamir ve bes-leme ifllemlerinin rahat yap›labilmesi avantajsa¤lamaktad›r. Esneyebilir bir materyaldenhaz›rlanm›fl hareketli bölümlü protez, k›smidiflsiz a¤›zlarda ancak geçici amaçl› kullan›l-mas› uygundur. Modern HBP’lerle karfl›laflt›-r›ld›¤›nda, onlar›n sa¤lad›¤› üstünlükleri tamolarak karfl›layamamaktad›rlar. Bu yüzden,hassas ba¤lant›l› protez uygulanamad›¤› du-rumlarda (her bir hassas ataflman için 2 des-tek diflin var olmad›¤› durumda) ve metalalafl›m ana ba¤lay›c› ile desteklenerek, akri-lik rezin kaide ve tutucu krofleler yerine kul-lan›lmas› uygun olabilir. Metal alafl›m anaba¤lay›c› destekli kullan›m›nda, yar› fleffafolan poliamid tutucu krofleler ile estetik so-nuçlar elde edilebilir.

Gözneli ve Ark.

122

KAYNAKLARKAYNAKLAR

1. Arikan A, Ozkan Y, Arda T, Akalin B: Anin vitro investigation of water sorption and solu-bility of two acetal denture base materials. Eur JProsthodont Rest Dent 2005, 13:119-22.

2. Beaumont AJ Jr: An overview of estheticswith removable partial dentures. Quintessence Int2002, 33:747-55.

3. Carr AB, Brown DT: McCracken’s remo-vable partial prosthodontics. 12th ed. St Louis:Mosby, 2004.

4. Castleberry DJ: Philosophies and principlesof removable partial overdentures. Dent ClinNorth Am 1990, 34:589-92.

5. Craig RG: Restorative dental materials.12th ed. St. Louis: Mosby; 2003.

6. Curtis TA, Shaw EL, Curtis DA: The influ-ence of removable prosthodontic procedures andconcepts on the esthetics of complete dentures. JProsthet Dent 1987, 57:315-23.

7. Donovan TE, Cho GC: Esthetic considera-tions with removable partial dentures. J CalifDent Assoc 2003, 31:551-7.

8. Ewoldsen N: Point of care: What are theclinical disadvantages and limitations associatedwith metal free partial dentures? J Can Dent As-soc 2007, 73:45-6.

9. Grassa JE: A new removable partial dentureclasp assembly. J Prosthet Dent 1980, 43:618-21.

10. Hayakawa I, Akiba N, Keh E, Kasuga Y:Physical properties of a new denture lining mate-rial containing a fluoroalkyl methacrylate poly-mer. J Prosthet Dent 2006, 96:53-8.

11. Jacobson TE, Krol AJ: Rotational path re-movable partial denture design. J Prosthet Dent1982, 48:370-6.

12. Keenan PL, Radford DR, Clark RK: Di-mensional change in complete dentures fabrica-tedby injection molding and microwave proces-sing. J Prosthet Dent 2003, 89:37-44.

13. Khindria SK, Mittal S, Sukhija U: Evalu-tion of denture base materials. J Indian Prost Soc2009, 9:64-9.

14. Krol AJ: Clasp design for extension-baseremovable partial dentures. J Prosthet Dent1973, 29:408-15.

15. Kurtulmus H, Kumbuloglu O, Aktas RT,Kurtulmus A, Boyacioglu H, Oral O, User A. Ef-fects of saliva and nasal secretion on some physi-cal properties of four different resin materials.Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010, 15:969-75.

16. Lowe LG: Flexible denture flanges for pa-tients exhibiting undercut tuberosities and redu-ced width of the buccal vestibul: a clinical report.J Prosthet Dent 2004, 92:128-31.

17. Negrutiu M, Sinescu C, Romanu M, PopD, Lakatos S: Thermoplastic resins for flexibleframework removable partial dentures. TMJ

2005, 55:295-9.18. Ozkan Y, Arikan A, Akalin B, Arda T: A

study to assess the colour stability of acetal resinssubjected to thermocycling. Eur J ProsthodontRest Dent 2005, 12:10-4.

19. Parr GR, Rueggeberg FA: In vitro hard-ness, water sorption, and resin solubility of labo-ratory-processed and autopolymerized longtermresilient denture liners over one year of water sto-rage. J Prosthet Dent 2002, 88:139-44.

20. Phillips RW: Skinner’s science of dentalmaterials. 11th ed. Philadelphia: WB Saunders,2005.

21. Phoenix RD, Mansueto MA, AckermanNA: Evaluation of mechanical and thermal pro-perties of commonly used denture base resins. JProsthodont 2004, 13:17-27.

22. Principles, concepts, and practices inprosthodontics 1994. Academy of Prosthodontics.J Prosthet Dent 1995, 73:73-94.

23. Rueggeberg FA: From vulcanite to vinyl:A history of resins in restorative dentistry. J Prost-het Dent 2002, 87:364-77.

24. Turner JW, Radford DR, Sherriff M: Fle-xural properties and surface finishing of acetal re-sin denture clasps. J Prosthodont 1999, 8:188-95.

25. Zarb GA, MacKay HF: Cosmetics and re-movable partial denture-The Class IV partiallyedentulous patient. J Prosthet Dent 1981, 46:360-3.

YAZIfiMA ADRES‹

Yrd. Doç. Dr. R›fat GözneliMarmara Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Büyükçiftlik Sk. No: 6 Kat:2 34365 Niflantafl›, fiiflli / ‹stanbul

e-posta: rgozneli@superonline.com

Esneyebilir hareketli bölümlü protezler

123

Copyright © ‹stanbul 2012

TDD; Eylül 2012, 85: 124-129

G‹R‹fiA¤›z bofllu¤u, farkl› bölgelerin özelliklerine göre çeflitli türde mikroorga-

nizma kolonizasyonu bar›nd›ran karmafl›k bir ekosistemdir (1). Bu nedenlea¤›z mikrop floras› çeflitli oksijen bas›nc›nda yaflayabilen çok say›da grampozitif ve gram negatif bakteri türünü kapsamakta olup, bir aerop bakteriyekarfl› 10 anaerop bakteri yer almaktad›r (2-4). A¤›z floras›ndaki bakterilerin%35’nin in-vitro kültürü yap›lamamaktad›r (5). A¤›z bofllu¤unda özellikledifllerle kolonize olan mikrop topluluklar›, a¤›z ve difl infeksiyonlar›ndan so-rumlu patojenlerin ana kayna¤›d›r (2). A¤›z infeksiyon hastal›klar›na tek birpatojen neden olmad›¤› gibi, al›nan klinik örnekler çok kompleks aerop veanaerop bakterileri içermektedir (6,7). A¤›z infeksiyon hastal›klar›n›n %30gibi bir k›sm›n› periodontitis oluflturur ki, bunun % 10-15’i fliddetli seyre-der (8,9). Hastal›¤›n geliflmesi ile iliflkili kültürü yap›labilen bakteri türleri-nin say›s› oldukça azd›r. Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A. acti-nomycetemcomitans), Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis), Tannerellaforsythia (T. forsythia), Prevotella intermedia (P. intermedia), Fusobacteri-um nucleatum (F. nucleatum), Treponema denticola (T. denticola) en çokkarfl›lafl›lan türlerdir ve endodontik infeksiyonlarda da rol oynamaktad›rlar.Bu mikroorganizmalar›n ço¤u anaerobik flartlarda üremektedir(10,11). Bu-gün hala anaerop mikroorganizmalar›n tan›s›nda alt›n standart olarak kül-tür yöntemi kabul edilmektedir (12).

BAKTER‹ KÜLTÜRÜKonvansiyonel kültür yöntemi hücre yaflam›na dayal› bir yöntemdir ve

türlerin fenotipik özellikleri ile üreme sürelerini temel al›r. Spesifik olma-makla birlikte bütün mevcut canl› mikroorganizmalar›n say›s›n›n ve oran›-n›n belirlenebilmesi önemli bir avantaj›d›r. Ayr›ca bu yöntemle birçok bek-lenmedik bakteri saptanm›fl ve yeni türler belirlenebilmifltir. Bugün hala sa-dece kültür yöntemi ile bakterilerin, antibiyotik duyarl›l›k testleri yap›labil-mekte ve antimikrobik tedaviden yarar sa¤lanabilmektedir(12,13). Bununlabirlikte kültür metotlar›n›n canl› bakteri temeline dayal› olmas› nedeniyle,özellikle anaerop bakterilerin izolasyonu için örneklerin laboratuvara do¤ruortamlarda ve do¤ru flekilde ulaflt›r›lmas›n›n önemli olmas›, T. forsythia veTreponoma türleri gibi baz› patojenlerin kültürde güç üremesi, kültürünhassasiyetinin seçici olmayan ortamlarda oldukça düflük olmas› ve uzun sü-rede sonuç al›nmas› önemli dezavantajlar›d›r. Ayr›ca fenotipik özellikleri ay-n› olan bakteri türlerinin [örne¤in P. intermedia ve Prevotella nigrescens (P.nigrescens] ay›rt edilmesinin rutin olarak oldukça güç olmas› da di¤er birönemli dezavantaj›d›r (12,14-16). Bu olumsuzluklar› nedeni ile a¤›z mikro-biyolojik analizi, konvansiyonel kültür yöntemi ile s›n›rl› bir flekilde yap›la-bilmektedir.

The importance of molecular methods in oral microbiology

Dental caries is one of type infectious dis-eases which are root canal and periodontaldiseases.The methods used in the diagno-

sis of these infections, and interpretation of result is very specific.Approximately half of the oral bacteria flora can be made cultureand large portion of infection is causing anaerobic bacteria.Initially, although determination the diagnosis of these infectionswith conventional culture methods, oxygen-sensitive anaerobicbacteria and be difficult to culture the bacteria, some of them not becultured that were increased use of molecular tests in diagnosis. Inthis article explained which molecular methods are an alternative toanaerobic culture and especially, diagnosis, treatment and researchthe increasing importance in terms of periodontal and endodontalpathogens. In today, the cultural method is still not abandonedmaking the direction at diagnosis and treatment, although acceped as an alternative to molecular biology methods.

Key wordsOral microbiology, the importance of molecular methods.

ABSTRACT

Difl çürü¤ü, kök kanal› ve periodontal hasta-l›klar, infeksiyon hastal›klar›n›n bir türüdür.Bu infeksiyonlar›n tan›s›nda kullan›lan yön-

temler ve sonuçlar›n›n yorumlanmas› çok özeldir. A¤›z bakteri flora-s›n›n yar›s›n›n kültürü yap›labilmektedir ve infeksiyonlar›n büyük birk›sm›na anaerobik bir bakteri neden olmaktad›r. Önceleri bu infek-siyonlar›n tan›s›nda, konvansiyonel kültür metotlar› konulmas›nara¤men, anaerop bakterilerin oksijene duyarl› ve kültürlerinin zoryap›lan bakteriler olmas› ve bir k›sm›n›n kültürünün yap›lamamas›tan›da moleküler tetkiklerin kullan›m›n› art›rm›flt›r. Bu yaz›da son y›l-larda anaerop kültüre alternatif olarak belirtilen moleküler yöntem-lerin, özellikle periodontal ve endodontal patojenler aç›s›ndan tan›,tedavi ve araflt›rmalarda nedenli önem kazand›¤› aç›klanmaya çal›-fl›lm›flt›r. Günümüzde moleküler biyolojik yöntemler alternatif olarakgösterilseler de tan› ve tedaviye yön vermede kültür metotlar›ndanhala vazgeçilmifl de¤ildir.

Anahtar kelimelerA¤›z mikrobiyolojisi, moleküler yöntemlerin önemi.

ÖZET

1- ‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Mikrobiyoloji BD

2- Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji AD.

Derleme / Compilation

A¤›z mikrobiyolojisindemoleküler yöntemlerin önemi

Sevgi Çiftçi1

Fahriye Keskin1

Recep Bingöl2

A¤›z mikrobiyolojisinde moleküler yöntemlerin önemi

125

MOLEKÜLER B‹YOLOJ‹K YÖNTEMLERSon y›llarda mikrobiyolojik laboratuvar

çal›flmalar›nda kültür yöntemine alternatifolarak, moleküler yöntemler gibi farkl› me-totlar gelifltirilmifltir. Bu yöntemlerin temelimikrobiyal DNA’n›n saptanmas›na dayan›r.Bu metotlarda infeksiyon etkenlerinin ta-n›mlanmas›nda daha kesin bilgiler elde edil-di¤i gibi, mikroorganizmalar ço¤alt›lmalar›-na gereksinim olmadan klinik örneklerdendirekt olarak saptanabilmektedir (14,17-19). Moleküler yöntemlerle çal›fl›rken canl›mikroorganizmaya ihtiyaç duyulmad›¤›n-dan uygun koflullarda anaerop bakterilerinal›nmas› ve tafl›nmas› gereklili¤i kültür me-totlar›ndaki gibi zorunlu de¤ildir. Anaeropbakterilerin ölmesine ra¤men bakteri kayb›olmad›¤›ndan bu bakterilerin tan›mlanmas›için moleküler yöntemler oldukça uygunbir metottur. Ayr›ca kültürü yap›lamayanmikroorganizmalar›n saptanabilmesi ve ta-n›mlanmas› da sadece genetik özellikler ilemümkündür. Bütün bu nedenler sonucun-da moleküler yöntemler, infeksiyon hasta-l›klar› bilgilerinde devrim yapm›flt›r(20,21).

Moleküler metotlarda iki temel yöntemvard›r: 1-) Hibridizasyon 2-) Polimeraz zin-cir reaksiyonu (PZR) (22,23). PZR; çok kü-çük miktardaki DNA’y› saptayabilmesi veoldukça hasssas ve h›zl› bir yöntem olmas›nedeniyle günümüzde mikrobiyoloji labo-ratuvarlar›nda daha yayg›n olarak kullan›l-maktad›r. Çeflitli PZR yöntemleri gelifltiril-mifl olup bunlara örnek olarak; Nested PZR,Multipleks PZR, Restriction fragment lengthpolymorphisms (RFLP) ve Real-time PZRverilebilir.

Difl çürü¤ü, difl kök kanal› infeksiyonla-r› ve periodontal hastal›klar› ile bu hastal›k-lara neden olan mikroorganizmalar aras›n-daki iliflkiyi Koch hipotezleri ile aç›klayabil-mek olas› de¤ildir. Subgingival bölgeden300’ün üzerinde, tek bir bölgeden yaklafl›k100 ve endodontik infeksiyonlardan 60’›nüzerinde farkl› tür izole edilmifltir. Bu ne-denle bugün a¤›z mikrobiyolojisi, PZR uy-gulamalar› için önemli bir aland›r (2,24,25).

A⁄IZ SP‹ROKETLER‹A¤›z spiroketleri, periodontal hastal›k

bölgesinde bakteri floras› içinde ço¤ald›¤›bilinen bask›n mikroorganizmalard›r. Geç-mifl y›llarda bu mikroorganizmalar genellik-le karanl›k alan mikroskobu ve kültür yön-

temleri ile tan›mlanm›fllard›r. Karanl›k alanmikroskobu ile total bakteri say›s›n›n %60gibi oran›, kültür metodu ile sadece kültüreedilebilen toplam bakterilerin %1’i a¤›z spi-roketleri olarak ifade edilebilmektedir. A¤›zspiroketlerinin güç üremesi ve uzun kültürperiyodu nedeniyle, klinik önemlerini vur-gulayan kültür çal›flmalar› s›n›rl›d›r. fiiddet-li infeksiyon bölgesinden s›kl›kla tan›mla-nan T. denticola’n›n son y›llarda yap›lanmoleküler çal›flmalar sonucunda periodon-titis ile güçlü iliflkisi oldu¤u daha iyi anlafl›l-m›flt›r (26,27). T. denticola’dan baflka s›k-l›kla periodontitisli hastalar›n subgingivalplak örneklerinde izole edilen Treponemasocranskii (T. Socranskii)’nin, kültürü vesaptanmas› oldukça güçtür (28,29). PZRmetodu T. socranskii’nin ay›rt edilmesindeh›zl› ve güvenilir bir yöntemdir (30). Take-uchi ve ark. (31), PZR metodu ile yapt›klar›çal›flmalar›nda periodontal doku y›k›m›n›nfliddeti ile P. gingivalis, T. denticola ve T.socranskii aras›nda iliflki oldu¤unu belirt-mifllerdir.

A¤›z spiroketlerinin endodontal infeksi-yonlarla iliflkisini gösteren yay›nlar molekü-ler yöntemler sonras›nda h›z kazanm›flt›r.Endodontik infeksiyonlarda T. dentico-la’n›n önemli bir periodontal patojen odu¤umoleküler yöntemler sayesinde anlafl›lm›flt›r(32). Asemptomatik infekte kök kanal› veendodontik abseli/selülitli hastalarda spiro-ket varl›¤›n› (T.vincentii, T. pectinovorum,T. medium, T. amylovorum, T.denticola,T.maltophilum ve T.socranskii) araflt›ran birçal›flmada; asemptomatik kök kanal›ndaspiroket oran› %84, endodontik abseli/selü-litli vakalarda % 37 olarak bulunmufltur.Asemptomatik infekte kök kanal›nda enyüksek spiroket varl›¤› % 44 oran›nda T.socranskii olarak saptanm›flt›r. Ayn› çal›fl-mada T. maltophilum ve T. socranski-i türleri aras›nda anlaml› iliflki oldu¤u da be-lirtilmektedir (33).

PER‹ODONTAL PATOJENLERPeriodontal hastal›klar›n büyük bir k›s-

m›n› oluflturan periodontitisin çeflitli form-lar›n›n etkinli¤inin teflhisinde tek bafl›na kli-nik semptomlar yeterli olmayabilir. Peri-odontal patojenlerin varl›¤› veya yoklu¤uancak uygun flekilde belirlendi¤i zamanhastan›n prognozu ve hastal›¤›n tekrar›ndaanlaml› geliflmeler olabilir (34). Son y›llardaçeflitli moleküler çal›flmalar sayesinde peri-

odontal ceplerde veya gingival oluktaki bak-teriler daha ayr›nt›l› olarak gözlemlenmifltir.Faleri ark. (35) generalize agresif periodon-titisli 10 hastan›n subgingival plak örnekle-rinin klonal analizinde klasik putatif peri-odontal patojen olan A. actinomycetemco-mitans’› saptanabilir limitlerde bulamaziken, Selenomonas sp. yayg›n olarak belir-lemifllerdir.

PZR ve kültür metodlar› ile periodontalpatojenlerin saptanma düzeyleri ciddi fark-l›l›klar gösterir. Riggio ve ark. (36),peri-odontitisli hastalar›n subgingival plak ör-neklerinde A. actinomycetemcomitans ve P.gingivalis saptanmas›n› PZR ve kültür yön-temi ile karfl›laflt›rd›klar›nda, PZR yöntemiile bu periodontal patojenleri konvansiyo-nel kültür yöntemine göre daha yüksek s›k-l›kta belirlemifllerdir. Ashimato ve ark (14),A. actinomycetemcomitans, T. denticola, T.forsythia, P.intermedia, P.gingivalis, P. nig-rescens, Eikenella corrodens (E.corrodens),ve Campylobacter rectus (C. rectus) yayg›n-l›¤›n›n PZR ve kültür sonuçlar›n› karfl›laflt›r-d›klar›nda, A. actinomycetemcomitans veT.forsythia için iki yöntem aras›nda ciddibir uyum farkl›l›¤› saptam›fllard›r. Bu fark›PZR pozitif/kültür negatif kategoride belirle-mifller ve bu fark›n PZR’nin kültüre göre da-ha düflük düzeyde saptama de¤erine sahipolmas›ndan kaynakland›¤›n› belirtmifllerdir(A. actinomycetemcomitans için 38 kültürnegatif örne¤in sekizi PZR ile pozitif veT.forsythia için 40 kültür negatif örne¤in34’ü PZR ile pozitif). Wahlfors ve ark (37),da PZR ve kültür metodunu A.actinomyce-temcomitans ve P. gingivalis için karfl›laflt›r-d›klar›nda, PZR metodunun kültürden çokdaha fazla saptama yetene¤ine sahip oldu-¤unu belirlemifllerdir (PZR ve kültür; A. ac-tinomycetemcomitans için : % 44 ve %25,P. gingivalis için: %56 ve %42).

Tükürük ve subgingival plak gibi klinikörneklerde periodontal patojenlerin tam sa-y›s›, bu bakterilerin etyolojik rolünün anla-fl›labilmesi için gereklidir. A¤›z infeksiyonla-r›nda sa¤l›kl› ve hastal›kl› durumda a¤›zda-ki bakterilerin say›sal de¤eri de¤ifliklik gös-terir. Bu nedenle kantitatif de¤er a¤›z mik-robiyolojisinde önemlidir. KonvansiyonelPZR metodu ile patojenin say›sal de¤eri sap-tanamaz. Buna karfl›l›k yak›n geçmiflte Real-time PZR tekni¤i gelifltirilerek, enzimatiktest boyunca PZR ürünlerinin artarak ço¤al-mas›n›n direkt monitörden görülmesi ilemikrobiyal türlerin kantitatif olarak saptan-

Çiftçi ve Ark.

126

mas› h›zl›, duyarl› bir flekilde sa¤lanabilmifl-tir (25,27,38). Kantitatif PZR ilk kez, sub-gingival plak örne¤inde T. forsythia kanti-tasyonunda kullan›lm›flt›r (39). Real-timePZR metodu ile periodontal patojenlerinsaptanmas› ve say›sal de¤erinin bilinmesi-nin önemi günümüzde birçok çal›flmada be-lirtilmifltir. Çürük difllerdeki pulpa dokusu-nun iltahabi dejenerasyonu ile Parvimonasmicra (P.micra) ve Porphyromonas endo-dontalis (P. endodontalis) aras›ndaki iliflkikantitatif olarak Real-time PZR metoduylasaptanarak konulmufltur (40). Derin cepler-de T. denticola say›s›n›n önemli oldu¤u, bu-na karfl›l›k T. vincentii’nin yüzeyel ceplerdeço¤unlukla bulundu¤u yine Real-time PZRile belirlenmifltir (27,41). Bir baflka peri-odontal patojen olan P. gingivalis’in ise de-rin ceplerde tedavi sonras› say›s›ndaki azal-man›n anlaml› oldu¤u belirtilmektedir (42).

Kültür yöntemi ile Real-time PZR meto-dunun karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalar yap›lm›fl-t›r. Boutaga ve ark (38) anaerobik kültüryöntemi ile Real-time PZR metodunu peri-odontal patojenler için karfl›laflt›rd›klar›nda,subgingival plak örnekleri için tan›da Real-time PZR’›n anaerobik kültür metoduna gü-venilir bir alternatif oldu¤unu belirtmifller-dir. Verner ve ark. (43) da Real-time meto-du ile kültür yöntemini karfl›laflt›rm›fllar veP. gingivalis, T. forsythia ve F. nucleatumiçin Real-time PZR’›n kültüre göre daha du-yarl› oldu¤unu belirtmifllerdir. Fusobacteri-um grubunda yer alan F.nucleatum ve Fuso-bacterium periodonticum (F.periodonti-cum) birbiri ile çok yak›n iliflkilidir. Bu ne-denle kültür metodu ile F.nucleatum’u ay›rtetmek imkans›zd›r. Bu iki bakteri aras›ndakifark ancak moleküler yöntemlerle belirlene-bilir. Benzer bir durum P. intermedia ve P.nigrescens için de geçerlidir. Verner ve ark.(43), ayn› çal›flmalar›nda P. intermedia ora-n›n› anaerop kültür yöntemlerinde Real-ti-me PZR metoduna göre yüksek bulduklar›-n›, bunun nedeninin muhtemelen kültürmetodunda P.nigrescens bakterisinin P.in-termedia olarak de¤erlendirilmesinden kay-nakland›¤›n› belirtmifllerdir. T. forsythia daise, çok zor kültüre edilebilen bir bakteri ol-mas› nedeniyle anaerobik kültür yöntemi ileyanl›fl negatif sonuçlar elde edilebilmektedir.

Konvansiyonel kültür yöntemi ile fazlasay›daki örnekte çok say›daki bakteri türü-nün belirlenmesi oldukça güçtür. Socranskyve ark. (7), checkerboard DNA-DNA hibri-dizasyon probu yöntemini gelifltirerek bu

sorunun üstesinden gelmifller ve derin cep-lerde periodontal hastal›¤›n klinik ölçümüile red kompleks aras›nda güçlü bir iliflki ol-du¤unu belirlemifllerdir. Dahlén ve ark. (44)da, checkerboard yönteminde, periodontitisile iliflkili bakteri floras›n›n rutin tan›s›naPrevotella tannerae (P.tannerae), Filifactoralocis (F.alocis) ve P. endodontalis’in ilaveedilmesi gerekti¤ini belirtmifllerdir.

A¤›z infeksiyonuna yol açan bakterilerinfarkl› vücut bölgelerine geçerek infeksiyonoluflturabilice¤i araflt›r›lan konulardan biri-dir. Son y›llarda moleküler yöntemler saye-sinde bu konuya aç›kl›k getirilmeye çal›fl›l-maktad›r. Külekçi ve ark (45), çocuklardayapt›klar› çal›flmada efüzyonlu orta kulakinfeksiyonlar›nda önemli bir periodontalpatojen olan F. nucleatum oran›n› PZR ileyaklafl›k % 17 olarak bulmufl ve a¤›z pato-jenlerinin pediatrik efüzyonlu orta kulak in-feksiyonlar›n›n etyopatolojisinde rol oyna-yabilece¤ini belirtmifllerdir. Haraldsson veark. (46), akut otitis medial› bebeklerde F.nucleatum’un tükürük ve nazofaringeal ör-neklerde AP(Arbitrarily Primed) -PZR ileklonal benzerli¤ini belirlemifllerdir.

Yak›n bir zamanda yay›nlanan ise, pro-biyotik ürünlerde kullan›lmas›nda önerilenStreptococcus salivarius a¤›z bakteri türü-nün invaziv bir suflunun ölümcül menenjiteneden oldu¤u belirtilmifltir (47).

A¤›z mikrobiyoloji çal›flmalar›nda sony›llarda yeni bakteriyel filotiplerin saptan-mas› da moleküler yöntemlerle h›z kazan-m›flt›r. Örne¤in; de Lillo ve ark. (48), mul-tiple universal PZR primer seti kullanarak38 yeni subgingival bakteriyal filotip belirle-mifllerdir.

A¤›z infeksiyon hastal›klar›nda virusla-r›n rolünü araflt›ran çal›flmalar son y›llardaartm›flt›r. Periodontal infeksiyonlar ile Cyto-megalovirus (CMV) ve Epstein- Barr virus(EBV) aras›ndaki iliflki en s›k araflt›r›lan ko-nulardand›r. Yak›n geçmiflte CMV ile peri-odontal abse aras›nda iliflki oldu¤u belirlen-mifltir (49). EBV’unun periodontal varl›¤›-n›n ise, periodontopatojenik anaerop bakte-rilerin varl›¤›n› art›rmas› ile iliflkili bulun-mufltur (50). Saygun ve ark. (51), yak›n birzamanda yapt›klar› bir çal›flmada EBV ile T.forsythia ve P.gingivalis, CMV ile de T.forsythia, P.gingivalis ve C. rectus say›s› ara-s›nda korelasyon bulduklar›n›, CMV ve EBVsay›s›n›n periodontal ataflman kayb› ile ol-du¤u gibi, sondalamadaki cep derinli¤i ve

sondalamadaki difl eti kanamas› ile de pozi-tif iliflkili oldu¤unu belirtmifllerdir.

ENDODONTAL PATOJENLERSon y›llarda yap›lan moleküler çal›flma-

lar, endodontik infeksiyonlar hakk›nda da-ha fazla bilgi edinmemizi sa¤lam›flt›r. ‹lk kezOlsenella türü ile iliflkili bir organizma kökkanal›ndan PZR ile tan›mlanm›flt›r. Ayn› ça-l›flmada nekrotik pulpal› kök kanalar›ndaki,F. nucleatum ve P. gingivalis ile semptomlararas›nda anlaml› bir iliflki bulunamazken,diabetes mellitus ile P. gingivalis ve P. endo-dontalis aras›nda iliflki olabilece¤i belirtil-mifltir (52). Bir periodontal patojen olan P.tannerae ‘in infekte kök kanal›nda potansiyelbir patojen olabilece¤i PZR ile gösterilmifltir(53). T. forsythia’n›n ise endodontik mikro-filoran›n bir parças› olabilece¤i PZR tekni¤isonucu belirlenmifltir (54). Sakamoto ve ark.(55), semptomatik ve asemptomatik endo-dontik infeksiyonlar aras›nda anlaml› bakte-ri farkl›l›¤› oldu¤u gibi, bu infeksiyonlardadaha önce kültür metoduyla tan›mlanandandaha büyük bakteriyal farkl›l›¤›n bulundu-¤unu da moleküler analiz metotlar› sonu-cunda belirlemifllerdir. Endodontik infeksi-yonlarda önemli yeri olan siyah pigmentlibakterilerle yap›lan çal›flmalarda PZR’›n kül-türe göre daha h›zl›, duyarl›, spesifik ve etki-li oldu¤u saptanm›flt›r (56-58).

Son y›llarda yap›lan moleküler çal›flma-lar ile flüpheli endodontik patojenlerin liste-si geniflletilmifltir. Örne¤in, F. alocis perira-diküler hastal›klar›n farkl› formlar›n›n etyo-lojisinde potansiyal bir endodontik patojenolarak belirtilmektedir (59). Baflka bir çal›fl-mada ise PZR ile F. alocis’in primer endo-dontik infeksiyonlarda sekonder infeksi-yonlara göre daha fazla s›kl›kla bulundu¤ubelirlenmifltir (60). Di¤er bir flüpheli endo-dontik patojen de Dialister pneumosintes(D.pneumosintes)’tir. Siqueira ve ark. (61),semptomatik veya asemptomatik periradi-küler lezyonlarla iliflkili infekte kök kanal›ve abseli difllerden ald›klar› örneklerin mo-leküler analizinde; D. pneumosintes’in ken-dinden baflka en az iki türü de kapsayanmiks infeksiyonlarda yer ald›¤›n› (T. denti-cola, P. endodontalis, F. nucleatum, Pep-tostreptococcus micros, C. rectus, P. inter-media, T. pectinovorum ve T. vincenti-i ile) belirlemifllerdir. Buna karfl›l›k D. pne-umosintes ile T. forsythia, P. gingivalis veActinomyces israeli (A. israeli) aras›nda bir

A¤›z mikrobiyolojisinde moleküler yöntemlerin önemi

127

iliflki saptamam›fllard›r.

Kültürü yap›lmas› oldukça güç olan a¤›zpatojenlerinden T. forsythia’n›n endodontikinfeksiyonlardaki yeri araflt›r›lan konular-dan biridir. Gomes ve ark. (62), semptoma-tik periradiküler hastal›klar›n etyolojisindeT. forsythia’n›n iliflkili oldu¤unu belirtmifl-ler ve klinik belirtili vakalarda red kompleksoran›n› % 14 olarak saptam›fllard›r. YineGomes ve ark. (60), baflka bir çal›flmalar›n-da spesik endodontik belirti ve semptomlarile T. forsythia, F. alocis ve T. denticola ara-s›ndaki iliflkiyi araflt›rd›klar›nda ise; difltehassasiyet ile T. forsythia aras›nda, a¤r› veflifllik ile F. alocis aras›nda, cerahatli eksüdave abse ile de her üç bakteri aras›nda iliflkibelirlemifllerdir.

Endodontal infeksiyonlarda checkerbo-

ard DNA-DNA hibridizasyon probu yönte-mi ile mikrobiyolojik türlerin genifl anlamdade¤erlendirilmesi yap›labilmifltir. Nekrotikpulpal› tek köklü difl vakalar›n›n primer en-dodontik infeksiyonunda 40 farkl› bakteritürü analizi sonucunda Enterococcus faeca-lis, Campylobacter gracilis ve Leptotrichiabuccalis %,89.3, Neisseria mucosa %87.5,Prevotella melaninogenica %86.6, Fusobac-terium nucleatum ssp. vincenti-i %,85.7, Eubacterium saburreum %75.9,Streptococcus anginosus %75 ve Veillonellaparvula % 74.1 oran›nda en yayg›n türlerolarak saptanm›flt›r (63).

Endodontal infeksiyonlarla viruslar›niliflkisi, periodontal patojenlerde oldu¤u gi-bi CMV ve EBV aç›s›ndan araflt›r›lm›flt›r.Özellikle CMV’nun daha önemli endodon-tik herpesvirus oldu¤u, CMV ve muhteme-

len EBV’nun semptomatik periapikal hasta-l›klarda bilinen patojenik ajanlar›n listesineilave edilebilece¤i belirtilmifltir (64).

SONUÇMoleküler yöntemlerin gelecekte a¤›z

infeksiyon hastal›klar› etkenlerinin dahaiyi anlafl›lmas›nda ve yeni tedavi stratejile-rinin gelifltirilmesinde büyük katk› sa¤la-yaca¤›, özellikle mikroarray ve pyrosequ-encing gibi yüksek verimlilikli s›ralamayöntemlerinin tan› ve araflt›rmalarda dahafazla kullan›laca¤› flüphesizdir. Ancakunutulmamal›d›r ki, bugün hala molekü-ler yöntemlerle antimikrobiyal duyarl›l›ktestleri yap›lamamaktad›r ve antimikrobi-yal tedaviden yarar ancak kültür yöntem-leri ile sa¤lanabilmektedir.

Çiftçi ve Ark.

128

KAYNAKLARKAYNAKLAR

1. Eriksen HM, Dimitrov V. Ecology of oralhealth: a complexity perspective. Eur J OralSci2003: 111:285-290.

2. Kulekci G.A¤›z mikrobiyolojisinde molekü-ler biyoloji teknikleri. In: Agacfidan A, Badur S,Turkoglu S (ed).‹nfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›n-da moleküler yöntemler. Turk Mikrobiyoloji Cemi-yeti 2002:42:38-42.

3. Marcotte H, Lavoie MC. Oral microbiolecology and the role of salivary Ig A. Microbiol MolBiol Rev 1998:62:71-109.

4. Socransky SS, Haffajee AD. Evidence ofbacterial etiology: a historical perspective. Peri-odontol 2000 1994:5:7-25.

5. Paster BJ, Dewhirst FE. Molecular microbi-al diagnosis.Periodontol 2000 2009:51:38-44.

6. Baumgartner JC, Falkler WA Jr. Bacteria inthe apical 5 mm of infected root canals. J Endod1991: 17:380-383.

7. Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA,Smith C, Kent RL Jr. Microbial complexes in sub-gingival plaque. J Clin Periodontol 1998:25:134-144.

8. Papapanou PN. Periodontal diseases: epide-miology. Ann Periodontol. 1996:1:1-36.

9. Oliver RC, Brown LJ, Löe H. Periodontal di-seases in the United States population. J Periodon-tol 1998:69:269-278.

10. Haffajee AD, Socransky SS. Microbial eti-ological agents of destructive periodontal diseses.Periodontal 2000 1994:5:78-111.

11. Griffen AL, Becker MR, Lyons SR, Moesc-hberger ML, Leys EJ. Prevalence of Porphyromo-nas gingivalis and periodontal health satatus. JClin Microbiol 1998:36:3239-3242.

12. Loesche WJ, Lopatin DE, Stoll J, van Pope-rin N, Hujoel PP. Comparison of various detectionmethods for periodontopathic bacteria: can culturebe considered the primary reference standard? JClin Microbiol 1992:30:418-426.

13. Bautaga K, van Winkelhoff AJ,Vandenbro-ucke-Grauls JE, Savelkoul PH. Comparison of re-al-time PCR anf culture for detection of Porphyro-monas gingivalis in subgingival plaque samples. JClin Microbiol 2003:41:4950-4954.

14. Ashimoto A, Chen C, Bakker I, Slots J.Polymerase chain reaction detection of 8 putativeperiodontal pathogens in subgingival plaque of gin-givitis and advenced periodontitis lesion. Oral Mic-robiol Immunol 1996:11:266-273.

15. Riggio MP, Macfarlane TW, Makenzie D,Lennon A, Smith AJ, Kinane D. Comporasion ofpolymerase chain reaction and culture methods fordetection of Actinobacillus actinomycetemcomitansand Porphyromonas gingivalis in subgingival pla-que samples. J Periodontol Res 1996:31:496-501.

16. Sakamoto M, Suziki M, Umeda M, Ishika-wa J, Benno Y. Reclassification of Bacteroidesforsythus (Tanner et al. 1986) as Tannerella forsy-thensis corrig., gen. nov., comb. nov. Int J Syst EvolMicrobiol. 2002:52:841-849.

17. Relman DA. The search for unreognizedpathogens. Science 1999:284:1308-1310.

18. Kong F, Gordan S, Gilbert GL.Rapid-cyclePCR for detection and typing of Mycoplasma pne-umoniae in clinical specimens. J Clin Microbiol2000:38:4256-4259.

19. Wang RF, Cao WW, Cerniglia CE. PCRdetection and quantitation of predominant anaero-bic bacteria in human and animal fecal samples.Appl Environ Microbiol 1996:62:1242-1247.

20. Whelen AC, Persing DH. The role of nuc-leic acid amplification and detection in the clinicalmicrobiology laboratory. Annu Rev Microbiol1996:50:349-373.

21. Pitt TL,Saunders NA. Molecular bacterio-logy: a diagnostic tool for the millennium. J ClinPathol 2000:53:71-75.

22. Albandar JM, Olsen I. Nucleic acid probesas potential tools in oral microbial epidemiology.Community Dent Oral Epidemiol. 1990:18:88-94.

23. Igarashi T, Yamamoto A, Goto N. Rapididentification of mutans streptococcal species. Mic-robiol Immunol 1996:40:867-871.

24. Könenen E, Paju S, Pussinen PJ, HyvönenM,Di Tela P, Suominen-Taipale L, Knuuttila M.Population-based study of salivary carriage of pe-riodontal pathogens in adults. J Clin Microbiol.2007:45:2446-2451.

25. JervØe-Storm PM, Alahdab H, KoltzcherM, Fimmers R,Jepsen S. Comparison of curet andpaper point sampling of subgingival bacteria asanalyzed by real-time polymerase chain reaction. JPeriodontal 2007:78:909-917.

26. Ehmke B, Beikler T, Riep B, Flemming T,Göbel U, Moter A. Intraoral dissemination of tre-ponemes after periodontal therapy. J Oral Invest2004:8:219-225.

27. Yoshida A, Kawada M, Suziki N, NakanoY, Oho T, Saito T, Yamashita Y. TaqMan real-ti-me polymerase chain reaction assay for the corre-lation of Treponema denticola numbers with theseverity of periodontal disease. Oral Micribiol Im-munol 2004:19:196-200.

28. Koseki T, Ishikawa I, Umeda M, Benno Y.Characterization of oral treponemes isolated fromhuman periodontal pockets. Oral Microbiol Im-mun 1995:10:271-277.

29. Sakamoto M, Koseki T, Umeda M, Ishika-wa I, Benno Y, Nakase T. Phylogenetic analysis ofsaccharolytic oral treponemes isolated from hu-man subgingival plaque. Microbiol Immunol

1999:43:711-716.

30. Sakamoto M, Koseki T, Umeda M, Ishika-wa I, Benno Y, Nakase T. Detection of Treponemasocranskii associated with human periodontitis byPCR. Microbiol Immunol 1999:43:485-490

31. Takeuchi Y, Umeda M, Sakamoto M, Ben-no Y, Huang Y, Ishikawa I. Treponema socranski-i, Treponema denticola, and Porphyromonas gin-givalis are associated with severity of periodontaltissue destruction. J Periodontol. 2001:72:1354-1363.

32. Siqueira J.F, Rôças I.N, Favieri A, SantosK.R. Detection of Treponema denticola in endo-dontic infections by 16S rRNA gene-directed poly-merase chain reaction. Oral Microbiol Immunol2000:15:335–337.

33. Baumgartner JC, Khemaleelakul SU, XiaT. Identification of spirochetes (treponemes) in en-dodontic infections. J Endod 2003:29:794-797.

34. Wolff L, Dahlen G, Aeppli D. Bacteria asrisk markers for periodontitis. J Periodontol1994:65:498-510.

35. Faveri M, Mayer M, Feres M, de Figueire-do L, Dewhirst F, Paster B. Microbiological diver-sity of generalized aggressive periodontitis by16SrRNA clonal analysis. Oral Microbiol Immunol2008: 23: 112–118.

36. Riggio MP, Macfarlane TW, Mackenzie D,Lennon A, Smith AJ, Kinane D. Comporison ofpolymerase chain reaction and culture methods fordetection of Actinobacillus actinomycetemcomitansand Porphyromonas gingivalis in subgingival pla-que sample. J Peridontol Res 1996:31:496-501.

37. Wahlfors J, Meurman JH, Väisänen P,Alakuijala P, Korhonen A, Torkko H, Jänne J. Si-multaneous detection of Actinobacillus actinomy-cetemcomitans and Porphyromonas gingivalis by arapid PCR method. J Dent Res 1995:74:1796-1801.

38. Boutaga K, van Winkelhoff AJ, Vanden-broucke-Grauls CM, Savelkoul PH. Periodontalpathogens: a quantitative comparison of anaerobicculture and real-time PCR. FEMS Immunol MedMicrobiol 2005:45:191-199.

39. Shelburne CE, Prabhu A, Gleason RM,Mullally BH, Coulter WA. Quantitation of Bacte-roides forsythus in subgingival plaque comparisonof immunoassay and quantitative polymerase cha-in reaction. J Microbiol Methods 2000:39:97-107.

40. Martin FE, Nadkarni MA, Jacques NA,Hunter N. Quantitative microbological study ofhuman carious dentine by culture and real-ti-mePCR: association of anaerobes with histopatho-logical changes in chronic pulputis. J Clin Microbi-ol 2002: 40:1698-1704.

41. Asai Y, Jinno T, Igarashi H, Ohyama Y,

A¤›z mikrobiyolojisinde moleküler yöntemlerin önemi

129

KAYNAKLARKAYNAKLAR

Ogawa T. Detection and quantification of oral tre-ponemes in subgingival plaque by real-time PCR. JClin Microbiol 2002:40:3334-3340.

42. Kawada M, Yashida A, Suziki N, NakanoY, Saito T, Oho T, Koga T. Prevalence of Porph-yromonas gingivalis in relation to periodontal sta-tus assessed by real-time PCR. Oral Microbiol Im-munol 2004:19:289-292.

43. Verner C, Lemaitre P, Daniel A, GiumelliB, Lakhssassi N, Sixou M. Carpegen real-timepolymerase chain reaction vs. anaerobic culturefor periodontal pathogen identification. Oral Mic-robiol Immunol . 2006:21:341-346.

44. Dahlèn G, Leonhardt A. A new checkerbo-ard panel for testing bacterial markers in peri-odontal disease. Oral Microbiol Immunol2006:21:6-11.

45. Kulekci G, Ciftci S, Keskin F, K›l›ç AO,Turkoglu S, Badur S, Develioglu ÖN, Leblebiciog-lu B, Kulekci M. PCR analysis of Actinobacillus ac-tinomycetemcomitans, Porphyronmonas gingiva-lis, Treponema denticola and Fusobacterium nuc-leatum in middele ear effusion. Anaerobe 2001:7:241-246.

46. Haraldson G, Holbrok WP, Konenen E.Clonal similarity of salivary and nasopharyngealFusobacterium nucleatum in infants with acute oti-tis media experience. J Med Microbiol.2004:53:161-165.

47. Shewmaker P, Gertz R J, Kim C, de FijterS, DiOrio M, Moore M, Beall B. Streptococcus sa-livarius meningitis case strain traced tooral flora ofanesthesiologist. J Clin Microbiol 2010: 48:2589–2591.

48. De Lillo A, Ashley FP, Palmer RM, Mun-son MA, Kyriacou L, Weightman AJ, Wade WG.Novel subgingival bacterial phylotypes detectedusing multiple universal polymerase chain reaction

primer sets. Oral Microbiol Immunol 2006:21:61-68.

49. Saygun I, Yapar M, Ozdemir A, Kubar A,Slots J. Human cytomegalovirus and Epstein- BarrVirus Type 1 in periodontal abcess. Oral Microbi-ol Immunol 2004:19:83-87.

50. Slots J, Saygun I, Sabeti M, Kubar A. Eps-tein- Barr virus in oral diseases. J Periodont Res2006: 41:235-244.

51. Saygun I, Kubar A, Sahin S, Sener K, SlotsJ. Quantitative analysis of association between her-pesviruses and bacterial pathogens in periodontitis.J Periodontal Res 2008:43;352-359.

52. Fouad AF, Barry J, Caimano M, ClawsonM, Zhu Q, Carver R, Hazlet K, Radolf JD. PCR-based identification of bacteria associated with en-dodontic infections. J Clin Microbiol2002:40:3223-3231.

53. Xia T,Baumgartner JC, David LL. Isolati-on and identification of Prevotella tannerae fromendodontic infections. Oral Microbiol Immunol2000:15:273-275.

54. Gonçalves RB, Mouton C. Molecular de-tection of Bacteroides forsythus in infected root ca-nals. J Endod 1999:25:336-340.

55. Sakamoto M, Rôças IN, Siqueira JF Jr,Benno Y. Molecular analysis of bacteria in asym-ptomatic and symptomatic endodontic infections.Oral Microbiol Immunol 2006:21:112-122.

56. Tomazinho LF, Avila-Campos MJ. Detec-tion of Porphyromonas gingivalis, Porphyromonasendodontalis, Prevotella intermedia, and Prevotel-la nigrescens in chronic endodontic infection. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod2007:103:285-288.

57. Seol JH, Cho BH, Chung CP, Bae KS. Mul-tiplex polymerase chain reaction detection of

black-pigmented bacteria in infections of endodon-tic origin. J Endod 2006:32:110-114.

58. Gomes BP, Jacinto RC, Pinheiro ET, Sou-sa EL, Zaia AA; Ferraz CC, Souza-Filho FJ.Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endo-dontalis, Prevotella intermedia and Prevotella nig-rescens in endodontic lesions detected by cultureand by PCR. Oral Microbiol Immunol2005:20:211-215.

59.Siqueira JF, Rôças IN. Detection of Filifac-tor alocis in endodontic infections associated withdifferent forms of periradicular diseases. Oral Mic-robiol Immunol 2003:18:263-265.

60. Gomes BP, Jacinto RC, Pinheiro ET, Sou-sa EL, Zaia AA, Ferraz CC, Souza-Filho FJ. Mole-cular analysis of Filifactor alocis, Tannerella forsy-thia, and Treponema denticola associated with pri-mary endodontic infections and failed endodontictreatments. J Endod 2006:32:937-940.

61. Siqueira JF, Rôças IN. Positive and negati-ve bacterial associations involving Dialister pne-umosintes in primary endodontic infections. J En-dod 2003:29:438-441.

62. Gomes BP, Montagner F, Jacinto RC, Zai-a AA, Ferraz CC, Souza-Filho FJ. Polymerasechain reaction of Porphyromonas gingivalis, Tre-ponema denticola and Tannerella forsythia in pri-mary endodontic infections. J Endod2007:33:1049-1052.

63. Sassone L, Fidel R, Figueiredo L, Fidel S,Faveri M, Feres M. Evaluation of the microbiota ofprimary endodontic infections using checkerboardDNA-DNA hybridization. Oral Microbiol Immu-nol 2007:22:390-397.

64. Slots J, Nowzari H, Sabeti M. Cytomega-lovirus infection in symptomatic periapical patho-sis. Int Endod J 2004:37:519-524.

YAZIfiMA ADRES‹

Dr. Sevgi Çiftçi‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Mikrobiyoloji BD, ‹stanbul

Tel: 0212 414 20 20

Copyright © ‹stanbul 2012

TDD; Eylül 2012, 85: 130-135

G‹R‹fiYirmi yafl difllerinin cerrahi olarak al›nmas› özelikle genç eriflkin bireyle-

ri etkileyen tedavi seçene¤idir. Olgular›n bir k›sm›nda, klinik bulgular› vesistemik sa¤l›k koflullar› de¤erlendirilerek çekim karar› al›n›rken, birçok ol-guda asemptomatik ve hastal›k bulgusu tafl›mayan gömük yirmi yafl diflleriprofilaktik amaçla çekilmektedir. Ancak henüz sorun yaratmam›fl gömülüyirmi yafl difllerinin çekimi hastalar taraf›ndan da tercih edilen tedavi yakla-fl›m› de¤ildir.

Her ne kadar ülkemizde yap›lan yirmi yafl difli cerrahisi say›s›, mevcut ar-fliv sistemine dayal› olarak tam olarak bilinemese de birçok geliflmifl ülkedebu operasyonun en s›k yap›lan cerrahi giriflimlerden biri oldu¤u bilinmek-tedir ve lüzumsuz cerrahinin ülke ekonomilerine negatif etkisi ölçülebil-mektedir [1,2]. Örne¤in, 1997 y›l›nda ‹ngiltere’ de “The Royal College ofSurgeons”a ba¤l› Dental Cerrahi Fakültesi (Faculty of Dental Surgery) tara-f›ndan gömük yirmi yafl difllerine yaklafl›m› tarif eden bir yönerge yay›nlan-m›fl ve sadece bakteriyel endokardit gibi özel sistemik sa¤l›k sorunu varl›-¤›nda veya hastal›k oluflturma tehlikesi yüksek olan yirmi yafl difllerinde çe-kimin uygun olabilece¤i tavsiyesinde bulunulmufltur [3]. Günümüzde,Amerikan Halk Sa¤l›¤› Kurumu ve ‹ngiliz Ulusal Sa¤l›k Servisi gibi birimler,asemptomatik ve patolojisiz gömük yirmi yafl difli operasyonlar›n›n lüzum-suz oldu¤unu, çekim karar› verirken operasyon sonras›nda meydana gelebi-lecek komplikasyonlar›n da de¤erlendirilmesi gerekti¤ini bildirmektedirler[4,5]. Sistemik sa¤l›k sorunlar›n›n ileri yafllarda ortaya ç›kma ihtimalininyüksek olmas› nedeniyle asemptomatik yirmi yafl difllerinin profilaktikamaçla çekilmesi yönünde görüfl bildiren yay›nlar bulunsa da hastalar›n bucerrahi müdahaleden sa¤l›k yönünden bir yarar elde etti¤ini gösteren bulgu-lar mevcut de¤ildir [6].

Konu ile ilgili literatürlerde gömük yirmi yafl difllerine ba¤l› geliflen çeflit-li patolojiler bildirilmifltir [7,8]. Fakat bu patolojilerin epidemiyolojik olarakhangi s›kl›kta görüldü¤ünü bildiren veya uzun dönem takipleri içeren s›n›r-l› say›da çal›flma mevcuttur. Bu nedenle, gömülü bir yirmi yafl diflinin teda-vi yaklafl›m›nda çekim veya düzenli takip seçene¤i aras›nda karar verirkenhekimin bilgiye ve tecrübeye dayal› öngörüsü önem kazanmaktad›r. Bu ya-z›n›n amac›, literatür bilgileri rehberli¤inde asemptomatik ve patolojisiz biryirmi yafl diflinin hangi özelliklere sahip olmas› halinde çekim veya düzenlitakip karar›n›n daha uygun olaca¤›n›, “Her yirmi yafl difli çekilmeli mi?” so-rusuna yan›t olacak flekilde bildirmektir.

ASEMPTOMAT‹K VE PATOLOJ‹S‹Z Y‹RM‹ YAfi D‹fi‹Semptomatik bir yirmi yafl difli varl›¤›nda, cerrahi tedavi karar› verdiren

kriterler çok iyi bilinmektedir [9]. Fakat asemptomatik ve patolojisiz gömük

Should every wisdom tooth be extracted?

Nowadays, the approach of wisdom toothextraction is one of the most frequent deci-sion of dental professionals for the mainte-

nance of the oral health. In the last years, it has been stated in mostof developed countires that the prophylactic removal of asympto-matic and pathology-free wisdom teeth is not a suitable treatmentalternative, and a regular follow-up is a better approach for thesecases. For this purpose, various countries have established wis-dom teeth guidelines describing the conditions in which a wisdomtooth should be considered as asymptomatic and pathology free.The aim of this paper is to provide information to dental profes-sionals about the proper criteria and conditions when deciding toextract wisdom teeth. Important advices concerning the propertiesthat an asymptomatic pathology-free wisdom tooth should bareand the local or systemic health conditions which are necessary forbeing able to follow a wisdom tooth make up the background of thispaper.

Key wordsOral surgery, wisdom tooth, indication.

ABSTRACT

Günümüzde yirmi yafl difllerinin çekimkarar› hekimlerin a¤›z sa¤l›¤›n›n korunmas›yönünde s›kl›kla ald›¤› kararlardan biridir.

Son y›llarda, birçok geliflmifl ülkede asemptomatik ve patolojisizyirmi yafl difllerinin profilaktik çekim karar›n›n uygun olmad›¤›,düzenli takibin daha do¤ru bir yaklafl›m olaca¤› yönünde görüfllerbildirilmektedir. Bu yaz›n›n amac›, hekimleri yirmi yafl difllerininde¤erlendirmesinde hangi kriterlerin göz önünde bulundurmas›gerekti¤i ve hangi flartlar alt›nda çekimin do¤ru karar olaca¤›yönünde bilgilendirmektir. Asemptomatik ve patolojisiz yirmi yafldiflinin hangi özelliklere sahip olmas› gerekti¤i ve hangi lokalve/veya sistemik sa¤l›k koflullar› alt›nda düzenli takip edilebilece¤ikonusunda tavsiyeler bu yaz›n›n temelini oluflturmaktad›r.

Anahtar kelimelerOral cerrahi, yirmi yafl difli, endikasyon.

ÖZET

1- ‹stanbul Üniveristesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD.

Derleme / Compilation

Her yirmi yafl difliçekilmeli mi?

Mustafa Ramazano¤lu1

Özen Do¤an Onur1

Her yirmi yafl difli çekilmeli mi?

131

difllerin tedavisi konusunda hala daha birgörüfl birli¤i sa¤lanabilmifl de¤ildir [1, 10].Son bir çal›flmada, Garaas ve ark. [11] 409olguyu incelemifller ve de¤erlendirilen yirmiyafl difllerinin % 16 ‘s›nda herhangi bir pato-loji bulgusuna rastlamam›fllard›r. Konu ileilgili benzer literatürler incelendi¤inde, ül-kemizde de patolojik olmayan gömük yirmiyafl diflileri için profilaktik amaçl› çekim ka-rar›n›n s›kça verildi¤i tahmin edilmektedir.Her ne kadar profilaktik olarak cerrahi çe-kim yaklafl›m›n› savunanlar [12], ileride gö-mük difle ba¤l› oluflabilecek patolojilerinmorbiditesini azaltmak amac›yla çekim ka-rar›n›n do¤ru oldu¤unu ileri sürseler dekonservatif takip yaklafl›m›n› benimseyenlerpatolojik de¤iflimlerin ortaya ç›kmas› halin-de çekim karar› verilmesi gerekti¤ini savun-maktad›rlar [13]. Yaflanan görüfl ayr›l›¤›n›nas›l sebebi ise hekimin karar›n›n kan›ta da-yal› olmaktan çok bilgi, tecrübe, de¤er veinançlar› do¤rultusunda flekillenmesidir.Peki, hangi gömük yirmi yafl diflleri asemp-tomatik ve patolojisiz kabul edilmeli veya

bunlar›n hangileri çekilmedir? Bu sorununcevab›, “asemptomatik” ve “patolojisiz” te-rimlerinin anlam›nda sakl›d›r. Özellikle buterimlerin kan›ta dayal› olarak hekim tara-f›ndan belirlenmesi gerekmektedir. Gömükbir ak›l difli, e¤er hasta taraf›ndan bildirilena¤r› veya rahats›zl›k bulgusu yoksa asemp-tomatik kabul edilmektedir [14]. Ancak birgömük yirmi yafl diflinin problem yaratma-mas›, her zaman herhangi bir patolojiye sa-hip olmad›¤› anlam›na gelmemektedir. Busebeple takip edilmesi düflünülen bir gö-mük yirmi yafl diflinin semptomsuz olmas›-n›n yan› s›ra patolojisiz olmas› gerekir. Yir-mi yafl difline ba¤l› geliflen neoplazilerin ço-¤u uzun süre bir belirti vermeden sakl› ka-labilmektedir. Klinik de¤erlendirme ve te-davi yaklafl›m›na karar verme aflamas›ndahekime yard›mc› olacak önemli parametre-ler mevcut literatürlerden [15,16] faydalan›-larak Tablo 1’de özetlenmifltir.

Mettes ve ark ‘n›n [16] Cochrane veri ta-ban›na dayal› sistematik derlemesinde, ran-

domize kontrollü klinik çal›flmalar›n eksik-li¤i nedeniyle, asemptomatik patolojisiz yir-mi yafl difllerinin profilaktik amaçl› çekimi-nin do¤ru bir tedavi yaklafl›m› oldu¤u hak-k›nda karara varamam›fllard›r [16]. Difl he-kimleri ve çene cerrahisi uzmanlar›, ço¤un-lukla ça¤dafl gözleme dayal› bilgiler ve kli-nik deneyimleri eflli¤inde karar vermekte-dirler. Bu verilen karar› tüm dünyada stan-dardize edebilmek için birçok bilimsel ku-rum yirmi yafl difllerinin çekimi konusundayönergeler haz›rlam›fl ve özellikle asempto-matik ve patolojisiz difllerin uzun dönemdikkatli bir flekilde takip edilmesinin dahado¤ru olaca¤›n› savunmufllard›r. Bu bildiri-len yönergelerin aras›nda, Amerikan Oral veMaksillofasiyel Cerrahlar Birli¤i ‘nin (AA-OMS) son bir multidisipliner üçüncü molardifller konferans›nda asemptomatik molar-lar›n çekimi için yeni endikasyonlar yay›n-lanm›flt›r [17]. Bu endikasyonlara göre öneç›kan sonuç, asemptomatik yirmi yafl diflle-rinin sadece periodontal hastal›k varl›¤›ndaçekilmesi gerekti¤idir. Buna göre, AAOMS 4

Ramazano¤lu & Onur

132

mm ’den fazla bir cep derinli¤ini patolojikolarak kabul etmekte ve bu seviyeden yuka-r›da bir periodontal patolojiye sahip difllerinsistemik di¤er hastal›klarla (diabet, kardiyo-vasküler hastal›klar, Alzheimer vs.) iliflkisi-nin olabilece¤i fikrini savunmaktad›r. AA-OMS, asemptomatik yirmi yafl difllerinin sa-dece bu flartlar alt›nda profilaktik olarak çe-kilebilece¤ini tavsiye etmektedir [18].

Asemptomatik ve patolojisiz yirmi yafldifllerinin bazen özel flartlar nedeniyle çeki-mi kaç›n›lmaz olmaktad›r. Bu gibi durumlarflu flekilde özetlenebilir:

• Ortognatik cerrahi planlanan hastadakesi hatt› yirmi yafl difli bölgesinden ge-çiyorsa

• Yirmi yafl difli ikinci molar diflinin sür-mesini engelliyorsa

• Gömük veya yar› gömük yirmi yafl difli,protez yap›m› veya implant cerrahisineengel teflkil ediyorsa

• Hastan›n yaflad›¤› bölge ve hastaya ba¤l›mental faktörler sebebiyle hastan›nuzun dönem takibi mümkün olmaya-caksa

• Temporomandibüler eklem veya miyo-fasiyel dokulara ba¤l› belirsiz a¤r› mev-cut ise, yirmi yafl diflinin varl›¤› tan›n›nkonulmas›nda çeliflkiye sebep oluyorsa[14, 18]

ANTER‹OR ÇAPRAfiIKLIKAsemptomatik yirmi yafl difllerinin profi-

laktik bir di¤er çekim endikasyonu anteriorbölgede meydana gelen çaprafl›kl›klar›n ön-lenmesidir. Anterior çaprafl›kl›k, mandibu-

lan›n geliflimi [19], oklüzal yükün anteriorkomponenti [20], dil ve dudak gibi yumu-flak dokular›n geliflimi [21], posterior diflle-rin mezial hareketi [22], difl ve çene aras›n-daki geliflimsel orant›sal farklar gibi [23]pek çok etyolojik faktöre ba¤l› olarak mey-dana gelmektedir. Bu etyolojik faktörler ara-s›nda en dikkati çeken ve iliflkisi merak edi-len konulardan biri, yirmi yafl difli sürmehareketi ile birlikte meydana gelebilecek an-terior difllerin pozisyonlar›ndaki de¤iflimdir.Bu sebeple, asemptomatik yirmi yafl diflleri-nin profilaktik çekim sebepleri aras›nda, or-todontik amaç önemli bir yer almaktad›r.Günümüze kadar yirmi yafl diflleri ve anteri-or kesici difllerde meydana gelen geç dönemçaprafl›kl›klar hakk›nda birçok çal›flma ya-p›lm›flt›r [24-26]. Yap›lan çal›flmalar›n bü-yük bir ço¤unlu¤unda, yirmi yafl diflleri vekesici çaprafl›kl›¤› aras›nda ya istatistikselanlaml›l›k tafl›mayan zay›f bir ba¤lant› oldu-¤u ya da herhangi bir iliflki bulunmad›¤› bil-dirilmifltir [25,26]. Bu araflt›rmalardan eldeedilen sonuç, yirmi yafl difllerinin tek bafl›naanterior çaprafl›kl›¤a sebep olmad›¤›, sadeceilave etken olabilece¤idir [13].

Harradine ve ark. [24] ortalama 66 ayboyunca 77 hasta takip etmifller ve bunlar-dan yirmi yafl difli çekilen 44 hastada anteri-or düzensizli¤in Little indeksine göre birmiktar azald›¤›n› bildirmifllerdir. Araflt›rma-c›lar istatistiksel olarak klinik bir anlam eldeedemedikleri için profilaktik yirmi yafl difliçekiminin geç dönem anterior çaprafl›kl›kla-r› önledi¤i veya azaltt›¤› kan›s›na var›lama-yaca¤›n› ifade etmifllerdir. Tüfekçi veark.’n›n çal›flmas›nda [27] B i r l e fl i kDevletler ve ‹sveç ’te ortodontistlerin ço¤u-

nun süren yirmi yafl difllerinin anterior kuv-vete sebep oldu¤una fakat bu difllerin çapra-fl›kl›¤›na nadiren veya hiçbir zaman sebepolmad›¤›na inand›klar› bildirilmifltir. Ayn›çal›flmada Amerikal› ortodontistlerin ‹sveçlimeslektafllar›na göre neden profilaktik çeki-mi daha çok tavsiye ettiklerinin sebebiniaç›klayamam›fllard›r. Bu sonuçlardan da an-lafl›laca¤› üzere, her ne kadar yirmi yafl difli-nin anterior çaprafl›kl›¤a sebep oldu¤u bi-limsel olarak kan›tlanmam›fl olsa da kimiortodontistler yapt›klar› tedavinin güvenlibir flekilde idamesi için yirmi yafl difli riski-ni göz ard› etmemektedirler [28].

S‹STEM‹K KOfiULLAR VE YAfiGömük yirmi yafl diflinin çekim karar›n-

da, lokal faktörlerin d›fl›nda hekim karar›n›etkileyen di¤er koflullar ise hastan›n yafl› vesistemik sa¤l›k durumudur. Literatürde debildirildi¤i üzere, ilerleyen yafl ve sistemiksa¤l›k sorunlar›, cerrahi çekim s›ras›ndave/veya sonras›nda komplikasyon geliflmeriskini art›r›rken, gömük yirmi yafl diflininvarl›¤› da hastan›n sistemik sa¤l›k durumu-nu olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Sa¤-l›kl› bir bireyde asemptomatik patolojisizbir yirmi yafl diflinin uzun dönem takip edil-mesi do¤ru yaklafl›m olarak kabul edilirken,fokal enfeksiyonun ileride sistemik hastal›-¤›n tedavisini etkileyece¤i düflünülen vaka-larda profilaktik çekim en do¤ru karar ola-cakt›r. Ayr›ca, iyileflmeyi etkileyebilecek ve-ya çekim s›ras›nda komplikasyona sebepolabilecek sistemik risk faktörlerinin varl›¤›da, yirmi yafl diflinin cerrahi planlamas›ndahekimi yönlendirmekte ve preoperatif dö-

Her yirmi yafl difli çekilmeli mi?

133

nemde tedbir al›nmas› gerekti¤ini hat›rlat-maktad›r [3].

Yirmi yafl diflinin profilaktik cerrahi çe-kimi, özellikle sistemik tedavinin immünsistemi bask›layaca¤› vakalarda kaç›n›lmazyaklafl›md›r. Organ transplantasyonu sonra-s› immünsüpresif ilaç kullanacak, kanser te-davisi için kemoterapi veya bafl boyun böl-gesinden radyoterapi görecek hastalarda,mevcut sistemik hastal›klar›n tedavisi önce-sinde ileride fokal enfeksiyona sebep olabil-me ihtimali bulunan yirmi yafl diflleri için ta-kip karar› do¤ru bir yaklafl›m de¤ildir[29,30]. Organ transplantasyonu, radyote-rapi veya kemoterapiyi takip eden ilk 3-6ayl›k dönem, dental giriflimlerden kaç›n›l-mal›d›r. Bu nedenle, bu gibi hastalardamümkünse sistemik hastal›¤›n tedavisi ön-cesinde risk teflkil edebilecek asemptomatikyirmi yafl diflleri al›nmal›d›r. Ayr›ca, gömükyirmi yafl diflleri, osteoporöz, kemik metas-tazlar› ile seyreden malignitelerin ve di¤erkemik metabolizma bozukluklar›n›n tedavi-si amac›yla bisfosfonat kullanan hastalardabölgesel komplikasyonlara neden olmakta-d›r [31]. Bu gibi olgularda, cerrahi giriflimço¤unlukla ciddi osteonekrozlarla sonuç-lanmaktad›r. Bu nedenle, cerrahi giriflimplanlan›rken yukar›da bildirilen tedavilerinve kullan›lan ilaçlar›n cinsi, dozu, süresi,kullan›m yolu da mutlaka ö¤renilmelidir.Gerekli tetkikler ve konsültasyonlar isten-meli, gerekirse doz ayarlamas› veya ilac›nkesilmesini takiben cerrahi ifllem yap›lmad›r[32].

Dental enfeksiyonlar›n sistemik hastal›k-larla ba¤lant›s› literatürde s›k araflt›r›lan ko-nulardan biridir. Diabet [32], kardiyovaskü-ler hastal›klar (ateroskleroz, bakteriyel en-dokardit) [33], akci¤er hastal›klar› [34] venörodejeneratif hastal›klarda (Alzheimer,Parkinson) [35] kronik periodontitisin sis-temik sa¤l›k sorunlar› ile ba¤lant›s› hakk›n-da çeflitli çal›flmalar ve hipotezler mevcut-tur. Dental patojenlerin ve buna ba¤l› iltiha-bi medyatörlerin sistemik dolafl›mda yeralarak sistemik hastal›klarla ne kadar iliflkisioldu¤u halen bilinmemektedir. Asempto-matik patolojisiz bir yirmi yafl diflinin çeki-mine karar verirken, ileride sistemik hasta-l›klara sebep olabilir düflüncesi do¤ru de¤il-dir. Fakat, özellikle fokal enfeksiyonun teh-like teflkil edebilece¤i bakteriyel endokarditgibi koflullarda ve ba¤›fl›kl›k sisteminin ye-tersiz oldu¤u hastalarda (AIDS, otoimmünhastal›klar) asemptomatik yirmi yafl diflleri

gerekli profilaktik önlemler al›narak çekil-melidir [36].

Literatürlerde yer alan genel kan›, ilerle-yen yafl ve yafla ba¤l› sistemik sa¤l›k sorun-lar› dolay›s›yla yirmi yafl difli cerrahisininmorbidite oran›n›n artt›¤› yönündedir[14,37]. Her ne kadar ilerleyen yafl postope-ratif iyileflmeyi olumsuz etkilese de, tek ba-fl›na yafl› bir risk faktörü olarak de¤erlendir-mek, sistemik sa¤l›k sorunu bulunmayaneriflkin bir bireyde asemptomatik patolojisizyirmi yafl difli için ileride sorun yarataca¤›n›varsayarak çekim karar› almak ne kadardo¤ru bir yaklafl›m olabilir? Morbiditedenkaç›nmak amac›yla sistemik sa¤l›¤› olumsuzetkileyebilecek yirmi yafl difllerini takip et-me karar› da do¤ru de¤ildir. Bu sebeple,hastan›n hekim taraf›ndan de¤erlendirme-sinde lokal ve sistemik faktörlerin yan›ndayafl sadece ikincil bir de¤erlendirme kriteriolmal›d›r. Ayr›ca di¤er bir gerçek, yafl ilerle-dikçe kök gelifliminin ve flekillenmesinin ta-mamlan›p olas› kök k›vr›lmalar› ve artan ya-k›n anatomik komfluluklar dolay›s›yla cerra-hi çekimin zorlaflaca¤› ve travmatik olaca¤›-d›r [18,38]. Hekim genç bir bireyde çekimkarar› al›rken diflin sürme yönünü ve pozis-yonunu de¤ifltirebilece¤ini göz önünde bu-lundurmal›d›r [39]. Erken yaflta, derin sevi-yelerde gömük yirmi yafl diflinin travmatikbir operasyonla çekilmesi yerine, hastay› ta-kip ederek köklerin en az 1/3 ‘ünün kalsifi-ye olmas›ndan sonra al›nmas› tercih edilebi-lir. Tüm bu koflullar de¤erlendirildi¤inde,en önemli karar çekmek veya çekmemekde¤il, çekimin ne zaman uygun olaca¤›d›r.

YARAR VE ZARAR ‹L‹fiK‹S‹Gömük yirmi yafl difllerinin çekimi, oral

cerrahide en s›k yap›lan cerrahi giriflimdir.Her ne kadar rutin bir ifllem olarak kabuledilse de kanama, alveolit, enfeksiyon, man-dibula fraktürü, lingual ve inferior alveolersinir parestezisi gibi nadir komplikasyonlarmeydana gelebilmektedir (Tablo 2) [40-42].Kimi zaman meydana gelen hemoraji haya-t› tehdit eder seviyede olabildi¤i gibi [42],cerrahi travmaya ba¤l› sinir hasarlar›n›n ge-ri dönüflü olmad›¤›nda hastalarda ömür bo-yu hissizlikle sonuçlanmaktad›r. Parestezile-rin bir k›sm› do¤ru medikal tedavi yard›-m›yla ilk üç ay gibi bir sürede ortadan kal-karken, sinirin tamamen koptu¤u ve akso-nal rejenerasyonun olanaks›z oldu¤u olgu-larda tam bir sinir iyileflmesi meydana gel-

memektedir. Blondeau ve Daniel [43], yap-t›klar› çal›flmada 550 gömük yirmi yafl difliameliyat› sonras›nda hastalar›n alt›s›nda pa-restezi gözlemlemifller ve bunlardan üçündehasar›n geri dönüflümü olmad›¤›n› bildir-mifllerdir. Cerrahi operasyon sonras› komp-likasyon meydana gelebilme ihtimali, genel-likle semptomatik difllerin çekimi için birengel de¤ildir. Fakat asemptomatik patoloji-siz gömük yirmi yafl difli için her zaman gözönünde bulundurulmas› gereken önemli birunsurdur. Yap›lacak cerrahi giriflimin fay-das›n›n meydana gelebilecek hasarla iliflkisi-nin, hekim ve hasta taraf›ndan çok iyi de-¤erlendirilmesi gerekmektedir. Hastan›n,asemptomatik bir yirmi yafl diflinin cerrahi-si sonras› oluflabilecek komplikasyonlardanve postoperatif dönemde hayat kalitesinde-ki de¤iflimlerden haberdar olmas›, adli yön-den de hekim-hasta iliflkisinin sa¤lam ze-minlerde yürümesini sa¤layacakt›r [44].

KÖK HÜCRE KAYNA⁄I OLARAKY‹RM‹ YAfi D‹fi‹

Yirmi yafl difllerinin geliflimi, di¤er diflle-rin aksine postnatal dönemde bafllamakta-d›r [45]. Ortalama befl yafl›nda, ektodermaldental lamina ve embryonel kranial nöralkrest kaynakl› mezenkim etkileflimi meyda-na gelmekte ve yirmi yafl diflinde organoge-nez bafllamaktad›r. Bu sebeple, postnataldönemde organ oluflturabilme yetene¤inesahip bu dokunun, ilkel tipte hücreler ba-r›nd›rd›¤›na inan›lmaktad›r. Baz› çal›flmalar-da, yirmi yafl diflinin dental folikül [46], api-kal papilla [47] ve total jerm yap›s›nda [48]kök hücreler oldu¤u gösterilmifltir. Bu kökhücrelerin farkl› dokulara özelleflme yete-nekleri dolay›s›yla, vücutta bir kök hücrekayna¤› olarak kullan›labilece¤i öne sürül-mektedir. Bu nedenle, asemptomatik pato-lojisiz yirmi yafl difllerinin çekim endikas-yonlar›ndan birinin de hücre bankac›l›¤›amaçl› olabilece¤i tart›fl›lmaktad›r. Günü-müzde yirmi yafl difli kaynakl› kök hücrele-rin terapötik potansiyelleri konusunda çal›fl-malar halen devam etmektedir. Özellikle buhücrelerin nörojenik potansiyelleri dolay›-s›yla spinal yaralanma ve nörodejeneratifhastal›klarda kullan›labilece¤i düflünülmek-tedir [48]. Ayr›ca son y›llarda, difl kaynakl›kök hücreleri saklayan dünya çap›nda labo-ratuarlar aç›lm›flt›r. Ülkemizde difl kaynakl›kök hücreleri saklayan laboratuarlar henüzbulunmasa da konu ile ilgili çal›flmalar de-

Ramazano¤lu & Onur

134

KAYNAKLARKAYNAKLAR

1. Etöz M, fiekerci AE, fiiflman Y. Türk toplu-munda üçüncü molar difllerin retrospektif radyog-rafik analizi. Atatürk Üniv Dis Hek Fak Derg.2011;21(3):170-4.

2. Mathew P, Austin RD. Asemptomatik Gö-mülü 20 Yafl Difllerinin Tedavisindeki Belirsizlik:Literatür ‹ncelemesi. Turkiye Klinikleri J DentalSci. 2011;17(3):277-85.

3. Current clinical practice and parameters ofcare: The management of patients with third mo-lar teeth. Faculty of Dental Surgery of the RoyalCollege of Surgeons, Eylül 1997.

4. American Public Health Association. Oppo-sition to Prophylactic Removal of Third Molars(Wisdom Teeth), Ekim 2008. http://www.ap-ha.org/advocacy/policy/policysearch/defa-ult.htm?id=1371

5. National Institute for Clinical Excellence.Guidance on the Extraction of Wisdom Teeth.Technology Appraisals Guidance No.1., Mart2000. http://www.nice.org.uk/nicemedia/li-ve/11385/31993/31993.pdf

6. Dodson TB. Management of asymptomaticwisdom teeth: an evidence-based approach. Cur-rent therapy in oral and maxillofacial surgery.Philadelphia : Elsevier Saunders, 2012.

7. Cankurtaran CZ, Branstetter BF 4th, Chi-osea SI, Barnes EL Jr. Best cases from the AFIP:

ameloblastoma and dentigerous cyst associatedwith impacted mandibular third molar tooth. Ra-diographics. 2010 Sep;30(5):1415-20.

8. Stathopoulos P, Mezitis M, Kappatos C, Tit-sinides S, Stylogianni E. Cysts and tumors associa-ted with impacted third molars: is prophylactic re-moval justified? J Oral Maxillofac Surg. 2011Feb;69(2):405-8.

9. Bishara SE, Andreasen G. Third molars: areview. Am J Orthod. 1983 Feb;83(2):131-7.

10. Çeliko¤lu M, Milo¤lu Ö, Kamak H, Ka-zanc› F, Öztek Ö, Ceylan ‹. Erzurum ve çevresin-de yaflayan ve yafllar› 12-25 aras›nda de¤iflen bi-reylerde gömülü difl s›kl›¤›n›n retrospektif olarakincelenmesi. Atatürk Üniv Dis Hek Fak Derg.2009;19(2):72-5.

11. Garaas RN, Fisher EL, Wilson GH, Phil-lips C, Shugars DA, Blakey GH, Marciani RD,White RP Jr. Prevalence of Third Molars With Ca-ries Experience or Periodontal Pathology in YoungAdults. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Sep 27.

12. White RP Jr, Proffit WR. Evaluation andmanagement of asymptomatic third molars: Lackof symptoms does not equate to lack of pathology.Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011Jul;140(1):10-6.

13. Kandasamy S. Evaluation and manage-ment of asymptomatic third molars: Watchful mo-

nitoring is a low-risk alternative to extraction. AmJ Orthod Dentofacial Orthop. 2011 Jul;140(1):11-7.

14. Kandasamy S, Rinchuse DJ, Rinchuse DJ.The wisdom behind third molar extractions. AustDent J. 2009 Dec;54(4):284-92.

15. Kinard BE, Dodson TB. Most patients withasymptomatic, disease-free third molars elect ex-traction over retention as their preferred treat-ment. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Dec;68(12):2935-42.

16. Mettes TG, Nienhuijs ME, van der SandenWJ, Verdonschot EH, Plasschaert AJ. Interventionsfor treating asymptomatic impacted wisdom teethin adolescents and adults. Cochrane Database SystRev. 2005 Apr 18;(2):CD003879.

17. American Association of Oral and Maxil-lofacial Surgeons. Third Molar MultidisciplinaryConference, Ekim, 2010. http://www.aa-oms.org/third_molar_news.php.

18. Korbendau JM, Korbendau X. YirmiyaflDifllerinin Cerrahi Çekimi. Türkçe çeviri editörü :Prof. Dr. Özen Do¤an ONUR. Quitessence Yay›n-c›l›k Ltd.fiti. ‹stanbul 2010 ISBN 978-605-88563-2-5.

19. Schütz-Fransson U, Bjerklin K, Kurol J.Long-term development in the mandible and inci-sor crowding with and without an orthodontic sta-

vam etmektedir. Bu sayede pro-filaktik amaçl› çekilen yirmi yafldifllerinin, terapötik amaçla kul-lan›lmas› mümkün olacakt›r.

SONUÇAsemptomatik ve patolojisiz

bir yirmi yafl diflinin profilaktikamaçl› çekilmesi her zaman do¤-ru bir karar de¤ildir. Çekim ka-rar›n›n verilmesi birçok lokal vesistemik faktöre ba¤l›d›r. Bun-lardan periodontal cep derinli¤i-nin 4mm’den fazla olmas› flart›ana kriterlerden biri olarak ka-bul edilmelidir. Ayr›ca, asemp-tomatik yirmi yafl difllerinin cer-rahi çekimi için hastan›n tercihiileride adli problemlerin olufl-mamas› aç›s›ndan önem teflkiletmektedir. Bu difllerin tedavikarar›nda, farkl› ülkelerde he-kimleri yönlendiren çeflitli yö-nergeler bulunmaktad›r. Ülke-

mizde de hem ekonominin hemde hasta sa¤l›¤›n›n olumsuz yön-de etkilenmemesi için ilgili ku-rumlar taraf›ndan asemptomatikve patolojisiz yirmi yafl difllerinintedavisine yönelik yönergeler ya-y›nlanmal›d›r. Ülkemizde mev-cut hasta kay›t ve arfliv sistemiverileri üzerinden yap›lan yirmiyafl difli operasyonlar› hakk›ndadetayl› bilgiye sahip olunama-maktad›r. Yap›lan yirmi yafl diflioperasyonu say›s› ve bu operas-yonun hangi flartlar do¤rultu-sunda yap›ld›¤› bilinmemekte-dir. Bu nedenle kullan›lmaktaolan hasta kay›t ve arfliv sistem-lerinin gözden geçirilip asemp-tomatik ve patolojisiz ak›l difliçekimlerinin hangi oranda oldu-¤u, ifllem s›ras›nda ve sonras›ndane gibi sorunlarla karfl›lafl›ld›¤›belirlenmeli, ülke ekonomisineetkisi de¤erlendirilmelidir. Bafla-r›l› bir yirmi yafl difli operasyonu

için, hastalar›n sistemik sa¤l›ksorunlar› ve difle ba¤l› faktörleraç›s›ndan de¤erlendirilmesi ye-terli de¤ildir. Cerrahi çekimin,yeterli teknik ekipman ve dene-yimli yard›mc› personel varl›¤›n-da gerçeklefltirilmesi sa¤lanmal›ve bu tarz çene cerrahisi operas-yonlar›n›n yürütüldü¤ü merkez-ler yeterlilik aç›s›ndan denetlen-melidir. Her ne kadar asempto-matik ve patolojisiz ak›l diflleri-nin çekim karar›nda hastan›nson karar› vermesi gerekse dehekimin bilgi ve tecrübesi ilehastay› do¤ru karar yönünde bil-gilendirmesi ve verilecek karar-da müdahil olmas› gerekmekte-dir. Ayr›ca adli yönden s›k›nt›laryaflanmamas› için tüm cerrahi ifl-lemlerde oldu¤u gibi bu konudada hastalardan ›slak imzal› ay-d›nlat›lm›fl onam al›nmal›d›r.

Her yirmi yafl difli çekilmeli mi?

135

KAYNAKLARKAYNAKLAR

bilising appliance. J Orofac Orthop.1998;59(2):63-72.

20. Southard KA, Behrents RG, Tolley EA.The anterior component of force. Part 1. Relations-hip with dental malalignment. Am J Orthod Den-tofac Orthop 1989;96:493–500.

21. Samspon WJ. Current controversies in la-te incisor crowding. Ann Acad Med Singapore.1995 Jan;24(1):129-37.

22. Biggerstaff RH. The anterior migration ofdentitions and anterior crowding: a review. AngleOrthod. 1967 Jul;37(3):227-40.

23. Nordeval K, Wisth PJ, Boe OE. Mandibu-lar anterior crowding in relation to tooth size andcranifacial morphology. Scand J Dent Res1975;83:267–273.

24. Harradine NWT, Pearson MH, Toth B.The effect of extraction of third molars on late lo-wer incisor crowding: a randomized controlled tri-al. Br J Orthod 1998;25:117–122.

25. Buschang PH, Shulman JD. Incisor crow-ding in untreated persons 15-50 years of age: Uni-ted States, 1988-1994. Angle Orthod. 2003Oct;73(5):502-8.

26. Al-Balkhi KM. The effect of different lowerthird molar conditions on the re-crowding of loweranterior teeth in the absence of tight interproximalcontacts one-year post orthodontic treatment: a pi-lot study. J Contemp Dent Pract. 2004 Aug15;5(3):66-73.

27. Tüfekçi E, Svensk D, Kallunki J, HuggareJ, Lindauer SJ, Laskin DM. Opinions of Americanand Swedish orthodontists about the role of erup-ting third molars as a cause of dental crowding.Angle Orthod. 2009 Nov;79(6):1139-42.

28. Lindauer SJ, Laskin DM, Tüfekçi E, Tay-lor RS, Cushing BJ, Best AM. Orthodontists' andsurgeons' opinions on the role of third molars as acause of dental crowding. Am J Orthod Dentofaci-al Orthop. 2007 Jul;132(1):43-8.

29. Yamagata K, Onizawa K, Yanagawa T,Hasegawa Y, Kojima H, Nagasawa T, Yoshida H.A prospective study to evaluate a new dental ma-nagement protocol before hematopoietic stem cell

transplantation. Bone Marrow Transplant. 2006Aug;38(3):237-42.

30. Oh HK, Chambers MS, Garden AS, WongPF, Martin JW. Risk of osteoradionecrosis after ex-traction of impacted third molars in irradiated he-ad and neck cancer patients. J Oral MaxillofacSurg. 2004 Feb;62(2):139-44.

31. Assael LA. Serum CTX to prevent oste-onecrosis/orthodontic extraction of third molars:paths toward minimizing surgical risk? J Oral Ma-xillofac Surg. 2007 Dec;65(12):2395-6.

32. Preshaw PM, Foster N, Taylor JJ. Cross-susceptibility between periodontal disease and type2 diabetes mellitus: an immunobiological perspec-tive. Periodontol 2000 2007;45:138–157.

33. Kebschull M, Demmer RT, PapapanouPN. Gum bug, leave my heart alone! – Epidemi-ologic and mechanistic evidence linking periodon-tal infections and atherosclerosis. J Dent Res2010;89:879–902.

34. Paju S, Scannapieco FA. Oral biofilms, pe-riodontitis, and pulmonary infections. Oral Dis2007;13:508-12.

35. Kamer AR, Craig RG, Dasanayake AP,Brys M, Glodzik-Sobanska L, de Leon MJ. Inflam-mation and Alzheimer's disease: possible role ofperiodontal diseases. Alzheimers Dement. 2008Jul;4(4):242-50.

36. Seymour RA, Whitworth JM. Antibioticprophylaxis for endocarditis, prosthetic joints, andsurgery. Dent Clin North Am. 2002Oct;46(4):635-51.

37. Baqain ZH, Karaky AA, Sawair F, Khai-sat A, Duaibis R, Rajab LD. Frequency estimatesand risk factors for postoperative morbidity afterthird molar removal: a prospective cohort study. JOral Maxillofac Surg 2008;66:2276–2283.

38. Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM,Dodson TB. Age as a risk factor for third molarsurgery complications. J Oral Maxillofac Surg2007;65:1685–1692.

39. Nance PE, White RP Jr, Offenbacher S,Phillips C, Blakey GH, Haug RH. Change in thirdmolar angulation and position in young adults and

follow-up periodontal pathology. J Oral MaxillofacSurg 2006;64:424-8.

40. Bui CH, Seldin EB, Dodson TB. Types, fre-quencies, and risk factors for complications afterthird molar extraction. J Oral Maxillofac Surg.2003 Dec;61(12):1379-89.

41. Komerik N, Karaduman AI. Mandibularfracture 2 weeks after third molar extraction. DentTraumatol. 2006 Feb;22(1):53-5.

42. Moghadam HG, Caminiti MF. Life-thre-atening hemorrhage after extraction of third mo-lars:case report and management protocol. J CanDent Assoc. 2002 Dec;68(11):670-4.

43. Blondeau F, Daniel NG. Extraction of im-pacted mandibular third molars: postoperativecomplications and their risk factors. J Can DentAssoc. 2007 May;73(4):325.

44. Renton T, Hankins M, Sproate C, McGurkM. A randomised controlled clinical trial to com-pare the incidence of injury to the inferior alveolarnerve as a result of coronectomy and removal ofmandibular third molars. Br J Oral MaxillofacSurg. 2005 Feb;43(1):7-12.

45. Silvestri AR Jr, Singh I. The unresolvedproblem of the third molar: would people be betteroff without it? J Am Dent Assoc. 2003Apr;134(4):450-5.

46. Sonoyama W, Liu Y, Yamaza T, Tuan RS,Wang S, Shi S, et al. Characterization of the api-cal papilla and its residing stem cells from humanimmature permanent teeth: a pilot study. J Endod2008;34:166–71.

47. Morsczeck C, Gotz W, Schierholz J, Zeil-hofer F, Kuhn U, Mohl C, et al. Isolation of precur-sor cells (PCs) from human dental follicle of wis-dom teeth. Matrix Biol 2005;24:155–65.

48. Yalvac ME, Ramazanoglu M, RizvanovAA, Sahin F, Bayrak OF, Salli U, Palotás A, KoseGT. Isolation and characterization of stem cells de-rived from human third molar tooth germs of yo-ung adults: implications in neo-vascularization, os-teo-, adipo- and neurogenesis. PharmacogenomicsJ. 2010;10:105-13.

YAZIfiMA ADRES‹

Dr. Mustafa Ramazano¤lu‹.Ü. Çapa Yerleflkesi Difl Hekimli¤i Fak. 34093 Fatih / ‹stanbul • e-posta: mustafar@istanbul.edu.tr

Copyright © ‹stanbul 2012

TDD; Eylül 2012, 85: 136-139

G‹R‹fiDudak damak yar›klar›, maksiller ön birleflimin yetersiz oldu¤u, konje-

nital olarak en s›k karfl›lafl›lan anomalilerden biridir (2). Alveolar yar›klar er-ken dönemde baflar›l› bir flekilde kapat›lsa dahi, ilerleyen yafllarda alveolardefektler ve difl eksiklikleri mevcut olabilmektedir. Dudak-damak yar›kl›hastalarda, özellikle maksiller lateral difl eksikli¤i prevelans› yüksektir (13).Üst çene ön bölge tek difl eksiklikleri, tek bir diflin kayb› olarak görünse deberaberinde getirdi¤i fonksiyonel, estetik ve psikolojik problemlerden dola-y›, tedavisi hassasiyet gerektiren bir durumdur (12).

Alveolar defektler, dudak-damak yar›kl› hastalar›n dental rehabilitasyo-nunu zorlaflt›rmaktad›r. Bu bireylere yap›lacak olan tedaviler fonksiyonel,estetik ve sosyal problemlerle iliflkili oldu¤undan dolay› tedavi prosedürümultidisipliner bir çal›flma gerektirmektedir (15).

Alveolar defektleri gidermek ve maksillan›n kemik bütünlü¤ünü devamettirmek amac›yla çeflitli kemik greftleri uygulanmaktad›r (3). Greftleme ifl-lemi; kret yüksekli¤inin ve konturunun iyilefltirilmesi, oro-nasal fistülün eli-minasyonu, defekte komflu difller için kemik deste¤inin art›r›lmas›; implantyerlefltirilmesine olanak sa¤layacak kemik hacminin sa¤lanmas› amac› ile ya-p›lmaktad›r (1). Bu amaçla çeflitli greft materyalleri kullan›lmas›na ra¤men,çene yüz bölgesinden al›nan otojen greftlerin, kal›tsal ve biyolojik yararlar›-n›n oldu¤u ve bunun da kemi¤in embriyolojik orijinine ba¤l› oldu¤u raporedilmifltir (14).

Bu vaka raporunda; üst çene lateral difl bölgesinde alveolar defektle bir-likte lateral difl eksikli¤i bulunan 17 yafl›ndaki bayan hastan›n cerrahi veprotetik tedavisi sunulmufltur. Sekonder alveolar kemik greftleme ifllemin-den sonra dental implant yerlefltirilmifl ve vakan›n 2 y›ll›k takibi yap›lm›flt›r.

OLGU RAPORU17 yafl›ndaki bayan hasta, sa¤ üst çene ön bölgesindeki tek difl eksikli¤i-

ne ba¤l› estetik problemler nedeniyle klini¤imize baflvurdu. Hastadan al›nananamnezde, herhangi bir sistemik probleminin olmad›¤›, dudak damak ya-r›¤›na ba¤l› bir seri operasyon geçirdi¤i, bu operasyonlar esnas›nda sa¤ üstlateral diflini kaybetti¤i, ayr›ca burundan nefes al›p vermede problemlerininoldu¤u ö¤renildi. Yap›lan klinik ve radyografik muayenede, maksiller sa¤ la-teral difl eksikli¤iyle beraber alveolar defekt ve ayn› bölgenin vestibül sulku-sunda oronazal aç›kl›k saptand› (Resim 1). Bilgisayarl› Tomografi (BT) in-celemesinde defektin maksillada en dar bölgesinde yaklafl›k 2 mm, en geniflbölgesinde yaklafl›k 10 mm boyutlar›nda oldu¤u izlendi. Nasal kavite taba-n›yla spina nazalis anteriorun lateralinde komflulu¤u bulunan defektin sagit-

Alveolar cleft repair and dental implant placement in a patient with cleft lip and palate

Bone grafting is the supplementary part ofsurgical leading of alveolar defects inpatients with cleft lip and palate.

Reconstruction of alveolar defects provide the stabilization of max-illary arch, closure of oronasal fistules, support to nasal septum,reconstruction of nasolabial soft tissues and bone support for ade-quate dental implant placement. Today, dental implants are accept-ed more than other conventional treatments in maxillary lateraltooth absence frequently seen in these kind of patients. Bone graftsare generally needed for the repairement of alveolar defects beforeimplant placement. For this purpose, autogenous bone grafts, pro-vided from ramus region have advantages like; taken surplus incorticocancellous bone structure and less resorption. In this casereport, lateral tooth absence of a female patient with alveolar defectin lateral tooth region in maxilla is presented together with surgicaland prosthethic treatment. Dental implant was placed after second-ary alveolar bone grafting procedure performed for reconstructionand the case was followed up for two years.

Key wordsImplant, augmentation, cleft lip and palate, alveolar cleft.

ABSTRACT

Dudak damak yar›kl› hastalarda yap›lan ke-mik greftlemesi ifllemi alveolar defektlerincerrahi olarak yönlendirilmesinde tamamla-

y›c› bir parçad›r. Alveolar defektlerin onar›m› maksiller ark stabili-zasyonu, oronazal fistülün kapat›lmas›, nasal tabana destek, nasola-bial yumuflak doku rekonstrüksiyonu ve uygun dental implant yer-lefltirilmesi için kemik deste¤ini sa¤lamaktad›r. Bu hastalarda s›kl›k-la karfl›lafl›lan maksiller lateral difl eksikli¤inin dental implantlarlagiderilmesi günümüzde di¤er tedavilere göre daha fazla kabul gör-mektedir. ‹mplant yerlefltirilmesinden önce alveolar defektlerin ona-r›m› için genellikle kemik greftlerinin uygulanmas› gerekmektedir.Bu amaçla kullan›labilecek ramus bölgesinden al›nan otojen greft-ler; fazla miktarda al›nabilme, kortikokansellöz kemik yap› göster-meleri ve daha az rezorbsiyona u¤ramalar› gibi avantajlara sahiptir-ler. Bu vaka raporunda; üst çene lateral difl bölgesinde alveolar de-fektle beraber lateral difl eksikli¤i bulunan kad›n hastan›n cerrahi veprotetik tedavisi sunulmufltur. Rekonstrüksiyon amac›yla sekonderalveolar kemik greftleme iflleminden sonra dental implant yerleflti-rilmifl ve vakan›n 2 y›ll›k takibi yap›lm›flt›r.

Anahtar kelimeler‹mplant, ogmentasyon, dudak-damak yar›¤›, alveolar defekt.

ÖZET

1- OMÜ Difl Hekimli¤i Fakültesi Periodontoloji AD. 2- OMÜ Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi AD.

3- OMÜ Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi AD.

Olgu sunumu / Case report

Dudak-damak yar›kl› bir hastada alveolar kret tamiri vedental implant yerlefltirilmesi

Feyza Otan Özden1

Burcu Bafl2

Bora Özden2

Figen Öngöz1

Burak Bekçio¤lu2

Do¤u Ömür Dede3

Dudak-damak yar›kl› bir hastada alveolar kret tamiri ve dental implant yerlefltirilmesi

137

Resim 1. 1a; Operasyon öncesi klinik görünüm, 1b; Operasyon öncesi radyografik görünüm.

a

a b c

a b c

b

Resim 2. Operasyon öncesi Bilgisayarl› Tomografi (BT) incelemesi a; Defektin palatinalden görünümü, b; Koronal kesitte de-fektin maksillada en dar ve en genifl bölgesinin görünümü, c; Sagittal kesitte defektin boyut.

Resim 3. ‹ntra-operatif görünüm, a; Defekt sahas›ndaki granülasyon dokusunun temizlenmesi, nasal membran›n eleve edile-rek rahatlat›lmas›, b; Ramus bölgesinden blok kemik greftinin al›nmas›, c; Al›nan blok kemik greftinin defekt bölgesine yer-lefltirilmesi.

tal kesitteki boyutunun yaklafl›k 5 mm ol-du¤u gözlendi. 3 boyutlu BT görüntülerin-de de maksiller vestibul ve palatinal bölgededefekt aç›kça izlenmekteydi (Resim 2). Al-veolar defektin düzeltilmesi ve mevcut oro-nazal aç›kl›¤›n kapat›lmas› amac› ile kemikgreftlemesi ifllemi uygulanmas›na ve ikincibir operasyonla kemik içi implant yerleflti-rilmesine karar verildi.

Operasyon genel anestezi alt›nda gerçek-lefltirildi. Yar›k alan›na yak›n vestibul ve pa-latal mukozaya uygulanan lokal infiltratifanesteziyi takiben tam kal›nl›k trepezoidalmukoperiosteal flep kald›r›ld›. Defekt saha-

s›ndaki granülasyon dokusunun temizlen-mesi, nasal membran›n eleve edilerek rahat-lat›lmas› ve defekt alan›ndan uzaklaflt›r›lma-s›n›n ard›ndan (Resim 3a), mandibular ra-mustan greft alma ifllemine geçildi. Hastan›nsa¤ alt çenesine yap›lan mandibular ve buk-kal anestezinin ard›ndan mukoperiostealflep kald›r›ld› ve otojen greft al›nmadan ön-ce mandibular 3. molar difli çekildi. Ramusbölgesinden dikdörtgen fleklinde blok ke-mik grefti al›nd›ktan sonra (Resim 3b) greftserum fizyolojik emdirilmifl steril spanç içe-risinde muhafaza edildi ve bölge sutüre edil-di. Al›nan blok kemik grefti 9 mm’lik titan-yum vida yard›m›yla defekt bölgesine yer-

lefltirildi ve aç›kta kalan alanlar 1cc. allogreftile (C+TBA Allogreft, Arthro Kinetics Bio-technology, Austria) dolduruldu (Resim3c). Defekt bölgesine yerlefltirilen greft re-zorbe olabilen kollajen membranla (Neo-mem, CitagenixInc.,Laval, Quebec) örtül-dü. Bölge primer suture edildi.

Operasyon sonras› 3. ayda yap›lan klinikmuayenede difleti sa¤l›¤›n›n iyi oldu¤u, oro-nazal aç›kl›¤›n kapat›lmas›yla hastan›n solu-num problemlerinin de ortadan kalkt›¤› iz-lendi. Defekt alan›nda yeterli miktarda ke-mik oluflumu tespit edildi (Resim 4). Lokalanestezi alt›nda bölgeye 3.3 mm çap›nda 10

Özden ve Ark.

138

mm uzunlu¤unda dental implant (ITI SLAc-tive, Basel, Switzerland) yerlefltirildi. 3 aysonra yap›lan radyografik incelemede oste-ointegrasyonun sa¤land›¤› tespit edildi veprotetik restorasyon aflamas›na geçildi. Ölçüparçalar› yerlefltirildikten sonra polisiloksanölçü materyali (Elite H-D; Zhermac, Badi-aPolesina, Italy) kullan›larak fonksiyonel öl-çü al›nd› ve difl eksikli¤i porselen veneerkron ile restore edildi. Hastan›n 2 y›ll›k ta-kibinde, iyileflmenin sorunsuz oldu¤u göz-lendi (Resim 5).

TARTIfiMADudak damak yar›kl› hastalarda yap›lan

erken müdahalelere ra¤men diflsiz boflluklaroluflabilmekte ve dental ark›n devaml›l›¤›sa¤lanamamaktad›r. Difl eksikliklerinin ne-deni difllerin hiç geliflememesi, cerrahi ope-rasyonlar esnas›nda kaybedilmesi, dentalmalformasyonun bir sonucu olarak erkendifl kayb›, çürük veya travmaya ba¤l› oluflankay›plard›r. Ayr›ca dudak damak yar›kl› bi-reylerin tam olarak tedavisi yap›lmam›flsabu durum dentofasiyal bölgede oronazalaç›kl›k gibi ciddi rahats›zl›klara neden ola-

bilmektedir (4). Dudak damak yar›kl› birey-lerin daha s›kl›kla üst lateral kesici difllerinikaybettikleri (16) ve bu oran›n ortalama%48 oldu¤u rapor edilmifltir (13).

Alveoler defektli bireylerin diflsiz bofl-luklar›n›n sabit veya hareketli protezler gibigeleneksel yöntemlerle tedavisinden ziyade,dental implantasyon yap›lmas› günümüzdedaha fazla kabul görmektedir (13). Ancakdental implant›n baflar›s› yeterli alveolar ke-mik hacminin varl›¤›na ba¤l›d›r (9). Sunu-lan vakada oldu¤u gibi genellikle alveolaryar›kl› bireylerde uygulanacak dental imp-lantasyon için yeterli kemik hacmi bulun-mayabilir. Buna ba¤l› olarak, bu tip vaka-larda kemik greftleme ifllemi kaç›n›lmazd›r.

Alveolar defektlerin tedavisinde otojenkemik greftleri, osteojenik hücreler bulun-durmas› ve immünolojik reaksiyona nedenolmamas› gibi önemli avantajlar›ndan dola-y› s›kl›kla tercih edilmektedir (7). Yap›lançal›flmalarda membranöz kemik (mandibu-lar ramus ve simfiz) greftlerinde endokon-dral kemik (iliak kemik) greftlerine oranladaha az rezorpsiyon oldu¤u gösterilmifltir(10). Mandibular ramus bölgesinden al›nan

greftler; fazla miktarda al›nabilme, kortiko-kansellöz kemik yap› göstermeleri ve dahaaz rezorpsiyona u¤ramalar› gibi avantajlarasahiptir. Ramustan al›nan otojen kemikgreftiyle desteklenen alanlara yerlefltirilendental implantlarda %95 baflar› oran› raporedilmifltir (6). Bu vakada, operasyonun a¤›ziçinde s›n›rl› kalmas›, komplikasyonlar›n›nk›sa süreli ve geçici olmas›, cerrahi süresinindaha k›sa olmas› gibi avantajlar›ndan dolay›ramus bölgesinden al›nan otojen kemikgrefti tercih edilmifltir.

Greftlenmifl alana yerlefltirilen implant-lar için tek aflamal› veya iki-aflamal› cerrahiprosedürler uygulanmaktad›r. Kemik greft-leme iflleminden hemen sonra yerlefltirilenimplantlarda stabilizasyon eksikli¤indendolay› baflar›s›zl›k riski daha yüksektir. Di-¤er taraftan implant›n yerlefltirilmesi ve ke-mik greftleme ifllemi aras›ndaki bekleme sü-resi interdental alveolar kemi¤in yükseklikve kal›nl›¤›nda kay›plara yol açabilir. Buyüzden bu zaman›n iyi ayarlanmas› bu has-talar›n rehabilitasyonunda önemli bir fak-tördür (13). Birçok vakada greft ve kemikaras›nda oluflacak olan kemik köprü for-masyonunun minimum 3-6 ayda tamam-land›¤› ileri sürülmektedir (13).

Matsui ve ark. (11) iki aflamal› prosedürile 6. ayda yerlefltirilen implantlarda 60 ay-l›k takiplerinde %98,6 baflar› oran›n› raporetmifllerdir. Hartel ve ark. (5), greftleme veimplant yerlefltirme aras›ndaki periyodun 6-8 ay› aflmamas›n› tavsiye etmifller, yerlefltiri-len greftin bu zamandan sonra rezorpsiyo-nunun fazlas›yla h›zland›¤›n› ileri sürmüfl-lerdir. Sunulan vakada, greftlemeden sonra3 ay beklenmifl ve daha sonra implant yer-lefltirilmifltir. Greftlenen kemikte herhangibir rezorpsiyona rastlanmam›fl ve yeterli ke-mik hacmi kazan›larak implant yerlefltiril-mifltir. Hastan›n iki y›ll›k takibinin sonundauygulama bölgesinde optimum difleti sa¤l›-¤›n›n ve implant›n stabilitesinin korundu¤ubelirlenmifltir.

Kramer ve ark. (8), alveolar yar›kl› birey-ler ile travmatik veya fliddetli alveolar atrofigibi nedenlerden dolay› greft uygulamas›yap›lm›fl alanlara yerlefltirilen implant uy-gulamalar›n› karfl›laflt›rm›fllar ve alveolaryar›kl› bireylerde yap›lan bu uygulamalar›nsonuçlar›n›n daha iyi oldu¤unu bildirmifl-lerdir. Bunun muhtemel nedenlerinden bi-rinin, alveolar yar›kl› bireylerin yafl ortala-mas›n›n daha düflük olmas› oldu¤unu ileri

Resim 4. Operasyon sonras› 3. ay görünüm, a; Klinik görünüm, b; Radyografikgörünüm.

Resim 5. 2 y›l sonras›, a; Klinik ve b; Radyografik görünüm.

a b

a b

sürmüfllerdir. Bizim vakam›zda hastan›n ya-fl›n›n genç olmas›n›n operasyonun baflar›s›-n› olumlu olarak etkiledi¤ini düflünmekte-yiz. Sunulan vakada, mandibular ramusbölgesinden al›nan otojen blok greft ileonar›lan alveolar yar›¤a yerlefltirilen dentalimplant›n klinik ve radyografik sonuçlar›de¤erlendirilmifltir. Oronazal aç›kl›¤a nedenolan alveolar defektin rekonstrüksiyonu sa-yesinde, kemik konturu ve devaml›l›¤› sa¤-lanm›fl, ora-nasal aç›kl›¤a ba¤l› olarak geli-flen solunum ve konuflma bozukluklar› gi-derilmifl ve hastan›n psiko-sosyal aç›dan

duydu¤u rahats›zl›k ortadan kald›r›lm›flt›r.Alveolar defektin kapat›lmas›nda kullan›lanotojen kemik grefti sayesinde literatürleuyumlu olarak, defekt sahas›ndaki kemik-leflme oran› ve miktar› artt›r›lm›flt›r. Ayr›cagreftlenmifl alana yerlefltirilen implant deste-¤iyle greft sahas›ndaki osteoblastik aktivitestimüle edilerek rezorpsiyon engellenmifltir.Yap›lan iki y›ll›k takip boyunca herhangi birkomplikasyonla karfl›lafl›lmam›flt›r. Dudakdamak yar›kl› bireylerde implant ve kemikgrefti uygulamas›n›n erken yaflta yap›lmas›-n›n implant stabilitesi ve greft prognozunun

baflar›s›ndaki etkisine yönelik uzun dönemtakip içeren çal›flmalara ihtiyaç vard›r.

SONUÇDudak damak yar›kl› bireylerin tedavi-

sinde hem hastay› hemde hekimi zorlayanve uzun süreç gerektiren tedavi seçenekleritercih edilmek zorunda kal›nabilir. ‹mplantuygulamas›, bu tip hastalarda sadece difl ek-sikli¤ini gidermek için de¤il, uzun dönemdekemik bütünlü¤ünü koruyup, estetik, fo-nasyon ve fonksiyon idamesi için de tercihedilmelidir.

KAYNAKLARKAYNAKLAR

1. Cune MS, Meijer GJ, Koole R: Anterior to-oth replacement with implants in grafted alveolarcleft sites: a case series. Clin Oral Impl Res2004,15: 616-624.

2. Do¤an S, Önça¤ G, Ak›n Y: Unilateral Du-dak Damak Yar›kl› Çocuklarda KraniyofasiyalGeliflimin De¤erlendirilmesi. EÜ Diflhek FakDerg 2009, 30: 29-37.

3. Duskova M, Kotova M, Sedlackova K, Le-amerova E, Horak J: Bone reconstruction of themaxillary alveolus for subsequent insertion of adental implant in patients with cleft lip and pala-te. J Craniofac Surg 2007,18: 630-8.

4. Güven O, Gürbüz A, Baltal› E, Y›lmaz B,Hatipo¤lu M: Surgical and prosthetic rehabilitati-on of edentulous adult cleft palate patients bydental implants. J Craniofac Surg 2010, 21:1538-1541.

5. Hartel J, Pögl C, Henkel KO, GundlachKKH: Dental implants in alveolar cleft patients: aretrospective study. J Craniomaxillofac Surg1999, 27: 354-357.

6. Jensen J and Sindet-Pederson S: Autogeno-us mandibular bone grafts and osseointegratedimplants for reconstruction of the severely atrop-

hied maxilla: A preliminary report. J Oral Maxil-lofac Surg 1991, 49: 1277-1287.

7. Kökden A, Türker M: Oral ve maksillofa-siyal cerrahide kullan›lan kemik greftleri ve biyo-materyaller. CÜ DisHek Fak Derg 1999, 2(2):134-140.

8. Kramer F-J, Baethge C, Swennen G, Bre-mer B, Schwestka-Polly R, Dempf R: Dental imp-lants in patients with orofacial clefts: a long-termfollow-up study. Int J Oral Maxillofac Surg 2005,34: 715-721.

9. Le BT, Woo I: Alveolar cleft repair inadults using guided bone regeneration with mine-ralized allograft for dental implant site develop-ment: a report of 2 cases. J Oral Maxillofac Surg2009, 67: 1716-1722.

10. Lin KY, Bartlett SP, Yaremchuk MJ, Fal-lon M, Grossman RF, Whitaker LA: The effect ofrigid fixation on the survival of onlay bone grafts:An experimental study. Plast Reconstr Surg 1990,86: 449-56.

11. Matsui Y, Ohno K, Nishimura A, ShirotaT, Kim S, Miyashita H: Long-term study of den-tal implants placed into alveolar cleft sites. CleftPalate Craniofac J 2007, 44: 444-7.

12. Özkurt Z, Çapa N, Kazazo¤lu E, BaflalN: Üst çene ön bölgedeki tek difl eksikliklerindeuygulanan implant destekli sabit restorasyonlar.Cumhuriyet Üniv Difl Hek Fak Derg 2007, 10(2):128-134.

13. Pena WA, Vargervik K, Sharma A, Obe-roi S: The role of endosseous implants in the ma-nagement of alveolar clefts. Pediatr Dent 2009,31: 329-33.

14. Rabie AB, Dan Z, Samman N: Ultrastruc-tural identification of cells involved in the healingof intramembranous and endochondral bones. IntJ Oral Maxillofac Surg 1996, 25: 383-8.

15. Sawaki M, Ueno T, Kagawa T, Kanou M,Honda K, Shirasu N, Kuboki T, Sugahara T:Dental implant treatment for a patient with bila-teral cleft lip and palate. Acta Med Okayama2008, 62: 59-62.

16. Slayton RL, Williams L, Murray JC,Wheeler JJ, Lidral AC, Nishimura CJ: Genetic as-sociation studies of cleft lip and/or palate withhypodontia outside the cleft region. Cleft PalateCraniofac J 2003, 40: 274-9.

YAZIfiMA ADRES‹

Doç. Dr. Bora ÖzdenOndokuz May›s Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi AD. 55139 Samsun

Tel: 0362 312 19 19 • Faks: 0362 457 60 32 • e-posta: bozden@omu.edu.tr

Dudak-damak yar›kl› bir hastada alveolar kret tamiri ve dental implant yerlefltirilmesi

139

Copyright © ‹stanbul 2012

TDD; Eylül 2012, 85: 140-148

Difl hekimli¤inde esteti¤i elde edebilmek için mekanik ve biyolojik fak-törlerin yan› s›ra fonksiyon da mutlaka göz önünde bulundurulmal›d›r. Bi-yolojik kriterlere dikkat edilmeden estetik sonuç olamayaca¤› gibi, fonksi-yon da sa¤lanamaz. Dolay›s›yla, estetik, biyolojik, fonksiyonel ve mekanikfaktörlerin hepsi bir bütünü oluflturur. Bir restorasyonun yap›m›na bafllar-ken difl eti sa¤l›¤›, interdental aral›klar, difl akslar›, Zenith noktalar›, difl etiseviyelerindeki denge, interdental kontak noktalar›, difllerin boyutlar›, form-lar›, yüzey dokular›, renkleri, kesici kenar flekilleri, alt dudak çizgisi ve gü-lüfl simetrisi gibi de¤erler ve cinsiyete ba¤l› olarak ortalama kuron boy ve ge-nifllikleri göz önünde bulundurulmal›d›r. Hasta istirahat pozisyonundaykensantral kesicilerin konumlar›, kesici difllerin görünme miktar›, dudaklar ara-s› mesafe, filtrum ve komisura yüksekli¤i, hasta güldü¤ünde difl eti görün-me miktar›, kuron yüksekli¤i ve gülüfl ark› iliflkisi de de¤erlendirilmelidir(Resim 1,2). Difl eti 3 mm’den fazla görünüyorsa hasta yüksek gülme hatt›-na, anterior difller ve papiller görünüyorsa orta gülme hatt›na, sadece papiluçlar› görünüyorsa düflük gülme hatt›na sahiptir. ‹deal gülme ark› ise, gülüfls›ras›nda alt duda¤›n e¤iminin maksiller difllerin kesici kenarlar›na paralelolmas›yla tan›mlan›r (12,19) (Resim 3).

Anterior bölgedeki estetik problemleri çözmek için çeflitli tedavi alterna-tifleri önerilmifltir. Kompozit rezinler, kuron restorasyonlar› ve porselen la-mina restorasyonlar› anterior bölgede en s›k kullan›lan restorasyon türleri-dir. Kompozit rezinler, maliyeti düflük, uygulan›m› kolay olmas›na ra¤men,porselen restorasyonlar›n ›fl›k geçirgenli¤i ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda esteti¤in ye-

Clinical application and failure modes of porcelain laminate restorations

Porcelain laminate restorations have beenused for many years to treat esthetic and/orfunctional problems, particularly in the an-

terior region. This review article discusses failures that could occurif attention is not given to details such as planning the case, prepa-ration of the teeth, impression taking, proper selection of the mate-rials, cementation and finishing techniques and clinical applicationof porcelain laminate restorations.

Key wordsPorcelain laminate veneers, modes of failure.

ABSTRACT

Porselen lamina restorasyonlar, özellikleanterior bölgedeki estetik ve fonksiyonelproblemlerin tedavisinde uzun y›llard›r kul-

lan›lmaktad›r. Bu derlemede vaka planlamas›, difl preparasyonu,ölçü al›m›, materyal seçimi, simantasyon ve bitim teknikleri gibidetaylara yeterli dikkat gösterilmedi¤inde ortaya ç›kabilecek olanbaflar›s›zl›klar ve porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygula-malar› anlat›lmaktad›r.

Anahtar kelimelerPorselen lamina restorasyonlar, baflar›s›zl›k nedenleri.

ÖZET

1- Marmara Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi AD.

Derleme / Compilation

Porselen lamina restorasyonlar›nklinik uygulamalar› ve baflar›s›zl›knedenleri

Buket Akal›n Evren1

Yasemin Kulak Özkan1

Resim 1. Hasta istirahat pozisyonundayken 1) Komisura yüksekli¤i,2) Filtrum yüksekli¤i, 3) Dudaklar aras› mesafe ve kesici diflleringörünme miktar›.

Porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› ve baflar›s›zl›k nedenleri

141

tersiz olmas›, zaman içerisinde s›z›nt› görül-mesi ve k›r›k oluflumu gibi dezavantajlarasahiptir (14,23) (Resim 4). Anterior bölgeiçin di¤er bir alternatif olan tam seramik ku-ronlar, daha konservatif bir yöntem olan la-mina restorasyonlar› ile karfl›laflt›r›ld›¤›ndafazla miktarda sa¤lam difl dokusu kald›r›l-mas›na neden olur. Kuron preparasyonu ile% 63-72 oran›nda difl dokusu kald›r›l›rken,lamina preparasyonu yaparken bu oran%16-30’dur (9).

Porselen lamina restorasyonlar; difllerderenklenme (tetrasiklin renklenmesi, devitaldifller, florozis, yafla ba¤l› renklenme), minedefektleri, diastemalar, malpoze difller, mal-forme difller, malokluzyon, eski ve kötürestorasyonlar, yafllanma, afl›nma, k›r›k vek›sa difller ve lateral eksikli¤i oldu¤u du-rumlarda endikedir. Ancak, minenin yeter-siz oldu¤u durumlar (süt diflleri ve afl›r› flo-rozisli difller), k›r›k ya da afl›r› derecede çü-rük difller ve parafonksiyonel al›flkanl›klar›nvarl›¤›nda porselen lamina restorasyonu ye-rine kuron restorasyonu tercih edilmelidir(12,17).

E¤er uygun endikasyon belirlenmiflse,porselen lamina restorasyonlar renk, difleolan ba¤lant› direnci, periodontal sa¤l›¤›ndevaml›l›¤›, porselenin direnci, s›z›nt›yakarfl› direnç ve estetik aç›dan oldukça avan-tajl› restorasyonlard›r. Ancak bu avantajlar›-n›n yan›nda, teknik hassasiyet gerektirmesi,tamir zorlu¤u, zaman al›c› olmas›, minimalde olsa preparasyon gerektirmesi, devitaldifllerde rengin maskelenememesi, siman-tasyon öncesi restorasyonun k›r›lganl›¤› vemaliyetinin di¤er anterior restorasyonlardanfazla olmas› gibi bir tak›m dezavantajlar›vard›r (12,23).

Resim 2. Hasta güldü¤ünde 1) kuron yüksekli¤i, 2) Difl etigörünme miktar›, 3) Gülüfl ark› iliflkisi.

Resim 3. ‹deal gülme ark›.

Resim 4. Zaman içerisinde kompozit restorasyonlarda meydana gelen s›z›nt› verenklenme.

Resim 5. ‹nsizal kenar bitim flekilleri: a) Pencere (window), b) Kesici kenarda bitim(feathered), c) Palatinalde basamakl› bitim (overlap), d) Düz bitim (Butt-joint).

Evren & Özkan

142

Do¤ru endikasyon belirlendikten sonralamina restorasyonu için difllerin preparas-yon aflamas›na gelindi¤inde, adezyondakigeliflmeler sayesinde sadece simantasyondamine yüzeyi pürüzlendirilerek, difl üzerindeherhangi bir preparasyon yap›lmaks›z›n daporselen lamina restorasyonlar yap›labilme-sine ra¤men, restorasyonun uzun dönembaflar›s›n› etkileyecek nedenlerden dolay›preparasyon yap›lmas› tercih edilmelidir.Geçmiflte minimum 0.5-0.7 mm’lik bir pre-parasyon gerekirken, günümüzde laminarestorasyonlar›nda porselen kal›nl›¤›n›n0.5- 0.7 mm’den 0.3 mm’e kadar inebildi¤idolay›s›yla 0.3 mm’lik preparasyonun yeter-li oldu¤u porselen sistemleri de piyasaya su-nulmufltur (17). Art›k preparasyonsuz res-torasyonlar›n yap›m› mümkünse de, prepa-rasyon yap›lmas›n›n uzun dönem baflar›y›etkileyen bir tak›m avantajlar› vard›r: Lami-na restorasyonu için yer sa¤lanarak afl›r›kontur oluflumu ve periodontal problemlerengellenir; kesin bitifl s›n›r› oluflturularak si-mantasyon s›ras›nda do¤ru yerleflim sa¤la-n›r; restorasyon kenarlar›nda k›r›k riskiazalt›l›r; renklenmeleri saklayabilmek içinlamina kal›nl›¤› artt›r›labilir; interproksimalkenarlar gizlenir; laminada stres da¤›l›m›kontrol edilir ve flordan zengin mine yüze-yi kald›r›larak kompozit rezin-mine aras›ba¤lant› kuvveti artt›r›l›r (15,23).

Rezin simanlar›n dentine olan ba¤lant›de¤erlerinin, mineye olan ba¤lant› de¤erle-rinden daha düflük olmas› nedeniyle prepa-rasyon s›n›rlar› mümkün oldu¤unca mines›n›rlar› içerisinde olmal›d›r (7). Bu neden-le bukkal yüzeyde uçlar› yuvarlat›lm›fl silin-dirik frezler (chamfer) ile preparasyon de-rinlikleri servikalde 0.5 mm, bukkal vesti-bül yüzeyde 0.7 mm, proksimalde 0.5 mmve kesici kenarda yaklafl›k 1.5 mm olacakflekilde bitirilmelidir (12). Insizal kenardagünümüze dek pencere (window), kesicikenarda bitim (feathered), palatinalde basa-makl› bitim (overlap) ve düz bitim (butt-jo-int) olmak üzere farkl› preparasyon flekilleriuygulanm›flt›r (Resim 5). Fazla madde kay-b› olan difllerde palatinal basamakl› bitimrestorasyonun direncini artt›rsa da günü-müzde en çok tercih edilen insizal kenarpreparasyon flekli düz bitimdir (4,21) (Re-sim 6). Bu tür bir bitim flekli haz›rlan›rkenpalatal kontak noktas›n›n yerinin preparas-yon sonras› do¤al difl üzerinde kalmas›nadikkat edilmelidir (22,23).

Bukkal yüzeyde preparasyon derinli¤ini

Resim 6. ‹nsizalde düz bitim flekli.

Resim 7a. 0.5 ve 0.7 mm oluk derinli¤ine sahip frezler.

Resim 7b. Oluklu frez kullanarak fasiyal yüzde preparasyon derinli¤inin belirlenmesi.

Resim 8. Chamfer frez kullanarak preparasyon derinli¤inin belirlenmesi.

belirlemek için farkl› yöntemler kullan›labi-lir: ‹lk yöntemde lamina preparasyonu içinözel olarak haz›rlanm›fl farkl› derinlikleresahip (0.5 mm- 0.7 mm) oluklu frezler kul-lan›larak preparasyon derinli¤i kontrol edi-lebilir (Resim 7a,b). Di¤er bir yöntemdebukkal yüz preparasyonunda kullan›lanchamfer frezle yüzeyde oluklar haz›rlanarakdaha sonra bu oluklar›n birlefltirilmesiylekontrollü bir preparasyon elde edilir (Resim8). Baflka bir teknikte ise preparasyon derin-li¤i vestibül yüzeyde 1 mm çap›nda rontfrezle aç›lan 0.5 mm derinli¤indeki olukla-r›n birlefltirilmesi ile sa¤lan›r (6,7,23). E¤ermaskelenmesi gereken afl›r› derecede renk-lenmifl bir difl yoksa, lamina preparasyo-nunda servikal bitim s›n›r› difl eti s›n›r›ndaolmal›d›r (23).

Proksimal yüzey kesiminde, 0.5 mm’likbasama¤› haz›rlarken e¤er komflu diflle kon-tak varsa ve komflu diflte preparasyon yap›l-mayacaksa metal bir z›mpara ile hem kom-flu difl korunmufl olur hem de z›mpara yar-

Porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› ve baflar›s›zl›k nedenleri

143

Resim 9. Z›mpara yard›m› ile kontak bölgesindeki temas›nkald›r›lmas›.

Resim 10. Diastemal› difllerde proksimal basamak bitimi.

Resim 11a-b-c. Hastadan elde edilen alç› model, üzerinde haz›rlanan wax-up ve wax up’l› modelden elde edilen duplikatmodel üzerinde haz›rlanan fleffaf plak.

a

b

c

Evren & Özkan

144

d›m› ile kontak bölgesinin temas› kald›r›l›r(Resim 9). E¤er diastema kapatmak amac›y-la lamina restorasyonu yap›l›yorsa restoras-yonun kontak yüzeyini gizlemek amac›ylaproksimal kontaklar palatinale do¤ru kayd›-r›lmal› ve proksimal basamaklar difl eti s›n›-r›nda bitirilmelidir (23) (Resim 10). Hastaendikasyonu belirlendikten sonra, elde edi-len alç› model üzerinde beyaz mumdan ha-z›rlanan wax-up, hem bitmifl restorasyonla-r›n nas›l bir görünüm sergileyece¤i hakk›n-da fikir verir hem de preparasyon sonras›n-da geçici restorasyon haz›rlanmas›nda yar-d›mc› olur (Resim 11a,b). Daha sonra bumodelden elde edilen bir duplikat modelüzerinde fleffaf bir plak haz›rlanarak geçicirestorasyon yap›lmas› için bekletilir (Resim11c). Ayn› model üzerinden elde edilen sili-

kon indeks ise preparasyon derinli¤ininkontrol edilmesi amac›yla kullan›l›r (18).(Resim 12a,b ve Resim 13a,b). Preparasyon-lar tamamland›ktan ve ilave tip bir silikonlaölçü al›nd›ktan sonra daha önceden haz›rla-nan fleffaf plak içerisine akrilik ya da kom-pozit esasl› geçici materyali konularak a¤zayerlefltirilir, polimerize olduktan sonra ke-narlar› düzenlenerek geçici olarak simanteedilir (Resim 14a,b). Geçici olarak simantas-yonda spot-etch tekni¤i ad› verilen diflin la-bial yüzeyinin noktasal olarak 20 saniye pü-rüzlendirilmesi esas›na dayanan teknik kul-lan›l›r (23). (Resim 15). Geçici restorasyon-lar difleti çekilmesine ya da difletinde irritas-yona ve kanamaya neden olmayacak flekildehaz›rlanmal›d›r. Porselen lamina restoras-yonlar teknisyenden geldikten sonra, önce-

likle medel üzerinde uyumlar› ve e¤er çoküyeli ise birbirleriyle olan iliflkileri kontroledilmelidir (Resim 16a,b). A¤›zda provaaflamas›nda ise restorasyonlar›n pasif olarakoturmalar›na, di¤er difllerle renk ve formaç›s›ndan olan uyumlar›na, akslar›na, kon-tak noktalar›na, çevre dokularla ve dudak-larla olan iliflkilerine dikkat edilerek gereklidüzenlemeler yap›lmal›d›r (Resim 17). Ol-dukça hareketli olduklar›ndan lamina resto-rasyonlar›n prova aflamas›nda, rezin simansetlerinin içerisinde bulunan deneme pasta-lar› kullan›larak hem restorasyonlar›n a¤›z-da hareketsiz olarak prova edilmeleri sa¤la-n›r hem de hangi renk rezin siman ile si-mante edileceklerine karar verilir (1,23).

Simantasyon seans›nda, öncelikle geçicirestorasyonlar ç›kar›l›r ve difllerin yüzeyleriart›klardan temizlendikten sonra difl eti ret-raksiyonu yap›l›r. Restorasyonlar›n haz›rl›¤›aflamas›nda öncelikle restorasyonlar›n iç yü-zeyi hidroflorik asitle pürüzlendirilir, 1 dk.bekledikten sonra art›k kalmayacak flekildey›kan›r, kurulan›r ve silan uygulan›r (Resim18a,b). Difllerin haz›rlanmas› aflamas›ndaöncelikle difl yüzeylerine mineden bafllaya-rak 15-20 sn boyunca fosforik asit uygulan›r(Resim 19). Y›kay›p kuruttuktan sonra kul-land›¤›m›z rezin siman›n bonding sistemi-nin aflamalar› olan primer, adeziv ve bon-ding ajan› difllere uygulan›r. Daha sonra ön-ceden belirlenen renkteki rezin siman resto-rasyon içerisine yerlefltirilir ve diflin üzerinehafifçe bas›nç uygulayarak yerlefltirilir. Si-man fazlal›klar› bir mikro f›rça yard›m›ylatemizlendikten sonra 40 saniye ›fl›k uygula-narak polimerize edilir (Resim 20). E¤er 0.7mm’den daha fazla kal›nl›¤a sahip bir lami-na restorasyonu simante ediliyorsa ›fl›klasertleflen bir siman yeterli olmayaca¤›ndan“dual-cure” olarak adland›r›lan hem kimya-sal hem de ›fl›kla sertleflen bir rezin simankullan›lmal›d›r. Ancak “dual-cure” rezin si-man ince restorasyonlar›n simantasyonundakullan›ld›¤›nda kimyasal içeri¤inden dolay›zaman içerisinde renk de¤iflimi görülebilir(2,3,13,15,23). Simantasyon ifllemindensonra, difletlerinde fazla harabiyete sebep ol-madan retraksiyon iplikleri ç›kart›l›r ve incegrenli frezler yard›m›yla servikal ve palatinalyüzeylerdeki art›klar ve fazlal›klar al›n›r (Re-sim 21a,b). Sentrik iliflkide mevcut erkentemas noktalar› afl›nd›r›larak ve protruziv velateral hareketlerde dengeli ve eflit temaslarsa¤lanarak oklüzal düzenlemeler tamamla-n›r. E¤er okluzal düzenlemeler uygun flekil-

Resim 12 a-b. Preparasyon öncesi silikon indeksin a) Palatinal parças›n›n veb) Vestibül parças›n›n difllerle olan iliflkisi.

a

b

de yap›lmazsa, uzun dönemde, restore edil-memifl karfl›t arkta erken temas›n oldu¤udifllerde difl eti çekilmesi gibi problemler or-taya ç›kabilir.

Porselen lamina restorasyonlar›n estetikperformans›n›, biyouyumlulu¤unu ve sa¤-laml›¤›n› de¤erlendiren çok say›da klinikçal›flmada baflar›s›zl›k %7 ya da daha az ola-rak bildirilmifltir (5,8,10,16). Porselen res-torasyonlar›n baflar›s›n› etkileyen en önemlietkenlerden biri porselen-difl ba¤lant›s›n›nsa¤lam olmas›d›r. Bu ba¤lant›n›n sa¤lam ol-mas›n› etkileyen faktörler restorasyonun difldokusuna olan uyumu, porselen pürüzlen-dirme ifllemlerinin do¤ru uygulanmas›, ide-al özelliklere sahip bir rezin siman kullan›-m› ve klinik ifllemler s›ras›nda detaylara dik-kat edilmesidir (2). Tüm bu faktörlere dik-kat edilmesine ra¤men porselen lamina res-torasyonlar›nda k›r›k, mikros›z›nt› ve de-bonding gibi baflar›s›zl›klarla karfl›lafl›labilir.Porselen lamina restorasyonlar›nda k›r›k gö-rülme nedenleri; dentin yüzeyine adezyo-nun yetersiz olmas›, genifl kompozit rezinrestorasyonlar›n varl›¤›, genifl defekte sahipendodontik tedavili difller, travma ve a¤›rfonksiyonel ya da parafonksiyonel yüklerdir(20) (Resim 22). Bu nedenle k›r›k riskiniazaltmak için hasta seçiminin dikkatli yap›l-mas›, kontrollü ve eflit kal›nl›kta difl prepa-rasyonu, porselen kal›nl›¤›n›n 1/3’ünü geç-meyen siman kal›nl›¤› ve simantasyon son-ras› karfl› arktaki difllerle olan kontaklar›ndüzenlenmesi gereklidir (12,20,23). Lami-na restorasyonlar›nda görülen di¤er bir ba-flar›s›zl›k türü olan mikros›z›nt›; ço¤unluklapreparasyon dentinde bitirildi¤inde, resto-rasyonun difle uyumu yetersiz oldu¤unda vedüflük viskoziteli bir siman›n kullan›ld›¤›n-da ortaya ç›kar. Diflte kole bölgesinden bafl-layarak ortaya ç›kan renklenme görüldü-¤ünde restorasyonun ç›kart›l›p yenilenmesigereklidir (3,11,20) (Resim 23). Restorasyo-

nun tamamen sa¤lam olarak diflten ayr›lma-s› ise debonding olarak adland›r›l›r. Debon-ding; restorasyon tamamen pürüzlendiril-memiflse, % 80 ya da daha fazla dentin üze-rindeyse, çepeçevre 0.5 mm mine yoksa,

restorasyon ve simantasyon ifllemi s›ras›ndakontaminasyon (hava spreyindeki su ya daya¤ nedeniyle) olmuflsa görülür (20) (Resim24). Difle uyumu iyi olan yerinden ç›km›flbir lamina restorasyonu, öncelikle difl yüze-

Porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› ve baflar›s›zl›k nedenleri

145

Resim 13a-b. a) Preparasyon sonras› silikon indeksin a) Palatinal parças›n›n ve b) Vestibül parças›n›n difllerle olan iliflkisi.

Resim 14a-b. fieffaf plak içine geçici akrili¤in koyulmas› ve pla¤›n a¤za yerlefltirildikten sonraki görüntüsü.

Evren & Özkan

146

yi tüm siman art›klar›ndan temizlenerek,daha sonra restorasyonun iç yüzeyi kumla-n›p hidroflorik asitle pürüzlendirilerek tek-rar simante edilebilir. Özet olarak, porselenrestorasyonlar›nda baflar›s›zl›¤› en aza indir-mek için öncelikle do¤ru endikasyon veplanlama, ideal bir preparasyon, ayr›nt›l› birölçü, do¤ru renk ve materyal seçimi, teknis-yenle iyi bir iletiflim, prova safhas›nda dik-kat, simantasyonda hassasiyet ve okluzaldüzenlemelerin do¤ru olarak yap›lmas› ge-reklidir (3).

Hekim estetik amaçlarla kendisine bafl-vuran hastan›n gerçek ihtiyaçlar›, psikoloji-si ve hekime karfl› olan güveni hakk›nda netdüflüncelere sahip olmal› ve imkans›z istek-ler haricinde hastan›n isteklerini de gözönünde bulundurmal›d›r. Resim 15. Spot-etch tekni¤i ile geçici restorasyonlar›n simantasyonu.

Resim 16a-b. Porselen restorasyonlar›n model üzerinde okluzal ve vestibül yönden uyumlar›.

Resim 17.Restorasyonlar›ndifllerle olan uyumlar›n›n a¤›zda kontroledilmesi.

Resim 18a-b. Restorasyonlar›n hidroflorik asitle pürüzlendirilmesi ve silan uygulanmas›.

b

a

Porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› ve baflar›s›zl›k nedenleri

147

Resim 19.Difl yüzeyine fosforik asit uygulanmas›.

Resim 20.Restorasyonlar a¤za yerlefltirildiktensonra siman art›klar›n›n temizlenmesi.

Resim 21a-b. ‹nce grenli frezler yard›m›yla servikal ve palatinal yüzeylerin bitimi.

Resim 22.Lamina restorasyonlar›nda görülen k›r›k.

Evren & Özkan

148

KAYNAKLARKAYNAKLAR

1. ALGhazali N, Laukner J, Burnside G, Ja-rad FD, Smith PW, Preston AJ. An investigationinto the effect of try-in pastes, uncured and curedresin cements on the overall color of ceramic ve-neer restorations: An in vitro study. J Dent2010;38s:e78-e86.

2. Blatz MB, Sadan A, Kern M. Resin-cera-mic bonding: a review of the literature. J ProsthetDent 2003;89:268-74.

3. Calamia JR, Calamia CS. Porcelain Lami-nate Veneers: Reasons for 25 Years of Success.Dent Clin N Am 2007;51:399-417.

4. Castelnuovo J, Tjan AHL, Phillips K, Nic-holls JI, Kois JC. Fracture load and mode of failu-re of ceramic veneers with different preparations.J Prosthet Dent 2000;83:171-80.

5. Chen J, Shi C, Wang M, Zaho S, Wang H.Clinical evaluation of 546 tetracycline-stained te-eth treated with porcelain laminate veneers. JDent 2005;33:3-8.

6. Cherukara GP, Seymour KG, Zou L, Sa-marawickrama DYD. Geographic distribution ofporcelain veneer preparation depth with variousclinical techniques. J Prosthet Dent 2003;89:544-50.

7. Cherukara GP, Davis GR, Seymour KG,Zou L, Samarawickrama DYD. Dentin exposurein tooth preparations for porcelain veneers: A pi-lot study. J Prosthet Dent 2005;94:414-20.

8. Dumfahrt H, Schaffer H: Porcelain lami-nate veneers. A retrospective evaluation after 1 to10 years of service: Part II- Clinical results. Int JProsthodont, 13:9-18, 2000.

9. Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth strructureremoval associated with various preparation de-signs for anterior teeth. J Prosthet Dent2002;87:503-9.

10. Granell-Ruiz M, Fons-Font A, Labaig-Rueda C, Martínez-González A, Román-Rodríguez JL, Fernanda Solá-Ruiz MF. A clinicallongitudinal study 323 porcelain laminate vene-ers. Period of study from 3 to 11 years. Med OralPatol Oral Cir Bucal. 2010;15:e531-7.

11. Ibarra G, Johnson GH, Geurtsen W, Var-gas MA. Microleakage of porcelain veneer resto-rations bonded to enamel and dentin with a newself-adhesive resin-based dental cement. DentMater 2007;23:218-225.

12. Magne P, Belser U: Bonded PorcelainRestorations In The Anterior Dentition. A Biomi-metic Approach. Quintessence Publishing Co,Inc.2002.

13. Manso AP, Silva NRFA, Bonfante EA, Pe-goraro TA, Dias RA, Carvalho RM. Cements andadhesives for all-ceramic restorations. Dent ClinN Am 2011;55:311-332.

14. Meijering AC, Roeters FJM, Mulder J,Creugers NHJ. Patients’ satisfaction with differenttypes of veneer restorations. J Dent 1997;25:493-497.

15. Peumans M, Van Meerbeek B, Lam-brechts P, Vanharle G. Porcelain veneers: a revi-ew of the literature. J Dent 2000;28:163-177.

16. Peumans M, De Munck J, Fieuws S, Lam-brechts P, Vanharle G, Van Meerbeek B. A pros-pective ten-year clinical trial of porcelain veneers.

J Adhes Dent 2004;6:65-76.

17. Radz GM. Minimum thickness anteriorporcelain restorations. Dent Clin N Am2011;55:353-370.

18. Reshad M, Cascione D, Magne P. Diag-nostic mock-ups as an objective tool for predictab-le outcomes with porcelain laminate veneers inesthetically demanding patients: A clinical report.J Prosthet Dent 2008;99:333-339.

19. Romano R. Art of the Smile: IntegratingProsthodontics, Orthodontics, Periodontics, Den-tal Technology, and Plastic Surgery in EstheticDental Treatment. Quintessence Publishing Co,Ltd 2005.

20. Sadowsky SJ. An overview of treatmentconsiderations for esthetic restorations: A reviewof the literature. J Prosthet Dent 2006;96:433-42.

21. Schmidt KK, Chiayabutr Y, Phillips KM,Kois JC. Influence of preparation design and exis-ting condition of tooth structurenon load to failu-re of ceramic laminate veneers. J Prosthet Dent2011;105:374-382.

22. Stappert CFJ, Ozden U, Gerds T, StrubJR. Longevity and failure load of ceramic veneerswith different preparation designs after exposureto masticatory simulation. J Prosthet Dent2005;94:132-9.

23. Walls AWG, Steele JG, Wassell RW.Crowns and other extra-coronal restorations:Porcelain laminate veneers. Br Dent J2002;193:73-82.

YAZIfiMA ADRES‹

Yrd. Doç. Dr. Buket Akal›n EvrenM.Ü. Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi AD. Güzelbahçe Büyük Çiftlik Sk. No.6 34365 Niflantafl›, ‹stanbul / TÜRK‹YE

e-posta: buketakalin@hotmail.com

Resim 23. Lamina restorasyonlar›nda görülen mikros›z›nt›.Resim 24. Lamina restorasyonlar›nda görülen debonding(restorasyonun yerinden ç›kmas›).

Copyright © ‹stanbul 2012

TDD; Eylül 2012, 85: 149-153

G‹R‹fiDünyada ve Türkiye'de h›zla artmakta olan obezite, genetik ve çevresel

faktörlerin etkileflimine ba¤l›, kompleks, multifaktöriyel ve kronik bir hasta-l›kt›r. Geliflen teknoloji ve beraberinde getirdi¤i hareketsiz yaflam koflullar›,dengesiz ve yanl›fl beslenme al›flkanl›klar› gibi nedenlerle görülme s›kl›¤› gü-nümüzde her yafl grubunda artmaktad›r. Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) tara-f›ndan obezite, “sa¤l›¤› bozacak ölçüde vücutta anormal ve afl›r› ya¤ birikme-si” olarak tan›mlanm›flt›r (25). Günümüzde obezitenin de¤erlendirilmesin-de en çok kullan›lan yöntem, vücut kitle indeksidir (VK‹). VK‹; bireyin ki-losunun boyunun karesine oranlanmas› ile hesaplan›r ve birimi kg/m2’dir.DSÖ taraf›ndan eriflkinlerde VK‹’nin 25’in üzerinde oldu¤u bireyler afl›r› ki-lolu, 30’un üzerinde olan bireyler ise obez olarak tan›mlanmaktad›r (Tablo1) (10). Öte yandan son y›llarda araflt›rmac›lar vücuttaki toplam ya¤ mikta-r›ndan çok, ya¤›n vücutta bulundu¤u bölge ve da¤›l›m› üzerinde durmakta-d›rlar. Bölgesel ya¤ da¤›l›m› genetik olarak erkek ve kad›nlarda farkl›l›k gös-termektedir. DSÖ'ye göre bel çevresinin kalça çevresine oran› kad›nlarda0.85'ten ve erkeklerde 1'den fazla ise obezite olarak kabul edilmektedir.Obezitenin de¤erlendirilmesinde daha hassas yöntemler mevcut olmakla be-raber VK‹ en uygun ve en kolay uygulanabilir yöntem olarak daha s›kl›klatercih edilmektedir (29).

Çocuklar büyüdükçe vücut ya¤ oran› de¤iflti¤i için obezite tan›s› büyük-lerden farkl› olarak yafl ve cinsiyet faktörlerinin göz önüne al›nd›¤› persantile¤rileri denen çizelgeler yard›m›yla yap›lmaktad›r. Buna göre; VK‹ persantile¤rileri kullan›larak 85-95 persantil olan çocuklar afl›r› kilolu, >95 persantilolanlar ise obez olarak s›n›fland›r›lmaktad›r (fiekil 1) (18,24,43). Obeziteetiyolojisinde genetik, metabolik, hormonal, nörolojik, psikolojik, sosyo-ekonomik, beslenme ve fiziksel aktivite düzeyi gibi birbiri ile iliflkili birçoketmenin rol oynad›¤› düflünülmektedir. Çocukluk döneminde obez olan bi-reyler, yetiflkinlik döneminde obez olmaya yatk›nd›rlar (8). Bu nedenle ço-cukluk yafllar›ndaki obezite günümüzde önemli bir sa¤l›k sorunu olarak eleal›nmaktad›r.

Dünyada hem geliflmifl ülkelerde hem de geliflmekte olan ülkelerde obe-zite alarm verici düzeyde art›fl göstermektedir. Son dönemlerde fazla kiloluçocuk ve yetiflkinlerde çürük prevelans›nda art›fl olmufl olup, beslenme ter-cihleri çürük geliflimini ve kilo art›fl›n› etkilemektedir. Son dönemlerdekiprevalans verileri göstermektedir ki, çocuklardaki kilo art›fl› 1970’lerden buyana üç kat›ndan fazla art›fl göstermifl ve tüm yetiflkin ve çocuklar›n %32’ sibu durumdan etkilenmifltir (31). Ülkemizde de obezite görülme s›kl›¤› güngeçtikçe artmaktad›r. Hatemi ve ark. (15) taraf›ndan 23.888 eriflkin üzerin-de yap›lan “Türkiye Obezite ve Hipertansiyon Taramas›” çal›flmas›nda top-lumumuzda %41.74 oran›nda afl›r› kiloluluk, % 25.20 oran›nda ise obeziteoldu¤u tespit edilmifltir. Ülkemizde çocuk ve adolesanlarda obezite s›kl›¤›n›

Childhood obesity and oral health

The prevalence of obesity has increasedsubstantially among children and adoles-cents not only in Turkey, also worldwide.

Overweight and obesity have been associated with several medical,physical, social and psychological problems. Therefore, obesitymay have implications for the dental treatment plan. Obesity inchildren has been suggested to be related to several aspects of oralhealth, such as caries and periodontal disease. The purpose of thispaper was to provide an overview of obesity and its possible effectson oral health. Dentists should be aware of the significance of obe-sity as a risk factor for overall and oral health. Recognizing patientsat risk for obesity by dentists might diminish morbidity for thesechildren.

Key wordsObesity, oral health, children.

ABSTRACT

Türkiye’de ve tüm dünyada obezite preva-lans› çocuklar ve ergenlerde ciddi ölçüdeartmaktad›r. Afl›r› kiloluluk ve obezitenin bir

dizi t›bbi, fiziksel, sosyal ve psikolojik probleme yol açt›¤› bilinmek-tedir. Dolay›s›yla dental tedavi planlamalar› obezite göz önünde bu-lundurularak yap›lmal›d›r. Çocuklarda obezitenin difl çürükleri veperiodontal hastal›klar gibi birçok aç›dan a¤›z sa¤l›¤› ile iliflkili ol-du¤u düflünülmektedir. Bu derlemenin amac›; obezite ve obezitenina¤›z ve difl sa¤l›¤› üzerindeki etkilerine genel bir bak›fl aç›s› sa¤la-makt›r. Difl hekimleri genel sa¤l›k ve a¤›z sa¤l›¤› aç›s›ndan obezite-nin önemli bir risk faktörü oldu¤u konusunda bilinçlenmelidirler.Obezite için risk alt›nda olan çocuklar›n difl hekimleri taraf›ndan tefl-his edilmesi bu hastalar için morbidite riskinin azalmas›na yard›m-c› olabilir.

Anahtar kelimelerObezite, a¤›z sa¤l›¤›, çocuk.

ÖZET

1- ‹stanbul Ayd›n Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Periodontoloji AD.

2- ‹stanbul Ayd›n Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Pedodonti AD.

Derleme / Compilation

Çocuklarda obezite ve a¤›z sa¤l›¤›

Burcu Karaduman1

fierife Özalp2

ortaya koymaya yönelik tüm ülke geneliniyans›tan bir çal›flma mevcut olmamakla bir-likte çeflitli illerde yap›lan ve bölgesel s›kl›¤›bildiren çeflitli çal›flmalar bulunmaktad›r.

‹stanbul, Ankara ve ‹zmir illerinde 12-13 yafl grubunda 1044 adolesan üzerindeyap›lan bir çal›flmada çocuklar›n %12'si za-y›f, %12'si fazla kilolu ve %2'si obez olaraksaptanm›flt›r (37). ‹stanbul’da yap›lan bir di-¤er çal›flmada ise 6-10 yafl aras› k›z çocukla-r›n›n %15.20’sinin ve erkek çocuklar›n›n%13.20’sinin fazla kilolu oldu¤u saptanm›fl-t›r (14). ‹stanbul’da yap›lan bir baflka çal›fl-mada 7-9 yafl aras›ndaki çocuklar›n%16.90’›n›n obez, %6.80’inin de afl›r› obezoldu¤u saptanm›flt›r (6). Mu¤la'da 6-15 yaflaras›nda 4260 çocuk obezite aç›s›ndan de-¤erlendirilmifl ve k›zlar›n %7.60'›n›n, erkek-lerin %9.10'unun obez oldu¤u saptanm›flt›r(38). Isparta’da 5026 çocuk ve adolesandayap›lan çal›flmada obezite s›kl›¤› %11.60,fazla kiloluk s›kl›¤› ise %12.20 olarak bu-lunmufltur (39). Bursa’n›n Orhangazi ilçe-sinde 6-14 yafl grubu ö¤rencilerde yap›lançal›flmada obezite prevalans› k›zlarda%1.50, erkeklerde %1.80 olarak tespit edil-mifltir (1). Kayseri'de 6-10 yafl grubunda1032, 11-17 yafl grubunda 2671 olmak üze-re toplam 3703 çocukta yürütülen bir çal›fl-mada çocuklar›n %10.60'›n›n fazla kilolu ve%1.60'›n›n obez oldu¤u belirtilmifltir (20).Bu veriler, ülkemizde çocukluk dönemiobezite prevalans›n›n son y›llarda artmaktaoldu¤unu ortaya koymaktad›r.

Obezite ile endokrin sistem, kardiyovas-küler sistem, solunum sistemi, gastrointesti-nal sistem, deri, genitoüriner sistem ve kasiskelet sistemi hastal›klar› aras›nda s›k› biriliflki oldu¤u bilinmektedir (25). Obezite-nin, psikolojik komplikasyonlar›n yan› s›ramorbidite ve mortaliteyi art›r›c› etkisi de or-taya konulmufltur (25). Dolay›s›yla obezite-

nin önlenmesi ve tedavisi multidisipliner ifl-birli¤i gerektiren bir süreçtir. Son zaman-larda obezite ve a¤›z sa¤l›¤› aras›ndaki iliflkidikkati çekmifltir (40,42). Bu derlemedeobez çocuklarda, obezitenin a¤›z sa¤l›¤›, diflçürükleri ve periodontal hastal›klar üzerineetkileri, obez çocuklarda dental tedaviler vesedasyon, obezite ile mücadelede difl hekimiyaklafl›m› ele al›nmaktad›r.

ÇOCUKLARDA OBEZ‹TE VE D‹fi ÇÜRÜKLER‹Difl çürükleri ve obezitenin her ikisi de hembeslenme al›flkanl›klar› hem de bireylerinsosyodemografik geçmiflleri ile iliflkili multi-faktoriyel hastal›klard›r. Difl çürükleri ileobezite aras›nda bir korelasyon olup olma-d›¤› bilinmemekle birlikte, beslenme ve sos-yoekonomik durum gibi ortak etyolojik fak-törlere sahip olmalar› nedeniyle bir aradagözlendikleri düflünülmektedir (2,21).Obez çocuklar›n beslenme al›flkanl›klar›-n›n bir sonucu olarak düflük veya normalkilolu çocuklardan daha yüksek çürükprevalans›na sahip olmalar› beklenebilir.Di¤er yandan, ciddi çürükleri olan çocuk-lar›n yemek yeme zorlu¤u çekmeleri dola-y›s›yla düflük kilolu olmalar› da olas›d›r(21). Bununla birlikte konu ile ilgili tutarl›bir literatür bilgisi bulunmamaktad›r(13,26,36,41,44-46). Obezite ve difl çü-rükleri aras›nda iliflki oldu¤unu gösterençal›flmalar mevcut olmakla beraber(2,31,44-46) herhangi bir iliflki olmad›¤›n›ileri süren çal›flmalar (9,13,26,41) da mev-cuttur. Örne¤in; Kopycka-Kedziarawski veark. (19), 1999-2002 y›llar› aras›ndakiNHANES (The National Health and Nutri-tion Examination Survey) ve NHANES IIIverilerini derledikleri çal›flmalar›nda, afl›r›kilolu çocuklar›n artm›fl difl çürü¤ü riskine

sahip olmad›klar›n›, üstelik NHANES II-I’ten elde edilen verilerde afl›r› kilolu ço-cuklarda düflük çürük h›z›n›n görüldü¤ü-nü ortaya koymufllard›r. Ancak di¤er yan-dan, Alm ve ark (2) afl›r› kilolu ve obez er-genlerin normal kilolu çocuklara k›yasladaha fazla say›da proksimal çürükleri ol-du¤unu bulmufllard›r.

ÇOCUKLARDA OBEZ‹TE VE PER‹ODONTAL HASTALIK

Eriflkinlerde obezite ve periodontalhastal›k aras›ndaki iliflkiyi ortaya koyma-ya yönelik çok say›da çal›flma olmakla be-raber (5,7,12,27,32,33,36) çocuklarda buiki hastal›k aras›ndaki iliflkiyi gösteren ça-l›flmalar oldukça s›n›rl›d›r. Mevcut güncelliteratür afl›r› kilolu ve obez çocuklardaperiodontal hastal›k ile obezite aras›ndakiiliflkiyi destekler niteliktedir (11, 22, 28,35), ancak bu konuda ileri çal›flmalar›nyap›lmas›na ihtiyaç duyulmaktad›r (17).

ÇOCUKLARDA OBEZ‹TE VE D‹fi GEL‹fi‹M‹Literatürde çok az say›da çal›flma olmak-

la beraber, obezitenin çocuklarda difl sürmezaman›n› etkiledi¤i gösterilmifltir (16, 23,34). Hilgers ve ark. (16) afl›r› kilolu veyaobez çocuklar›n daha h›zl› dental geliflimesahip olduklar›n› göstermifllerdir. Bu durumözellikle zamanlaman›n çok önemli oldu¤uortodontik tedavi planlamas› aç›s›ndanönem tafl›maktad›r. Obez çocuklar›n ayn›yafltaki obez olmayan çocuklardan daha faz-la say›da sürmüfl difle sahip olduklar›n› orta-ya koyan çal›flmalar da mevcuttur (23,34).Bu çal›flmalar obez çocuklarda difl çürüklerive malokluzyon riskinde art›fl›n görülebile-ce¤ini ileri sürmüfllerdir.

ÇOCUKLARDA OBEZ‹TE VE SEDASYONObez çocuklarda sedasyon ve genel

anestezi öncesi solunum hastal›klar›n›nbulgu ve semptomlar›n› gözden kaç›rma-mak için detayl› bir t›bbi de¤erlendirmeflartt›r. Sedasyon öncesi uyku apnesi, hi-poventilasyon sendromu ve k›s›tlay›c›(restriktif) akci¤er hastal›¤› gibi solunumsistemini ilgilendiren durumlar, olas›komplikasyonlar› önlemek için ele al›n-mal›d›r (4). Obezite ile iliflkili kardiyovas-küler bozukluklar genç bireylerde s›k gö-rülmese de, obez ergenler tedavi riskini ar-

Karaduman & Özalp

150

Çocuklarda obezite ve a¤›z sa¤l›¤›

151

t›rabilen diabet veya hipertansiyon gibisistemik hastal›klara sahip olabilirler.

Oral sedatif ajanlar›n dozu genellikle vü-cut a¤›rl›¤›na göre hesapland›¤› için obez

hastalarda afl›r› sedasyon görülebilmektedir,bu yüzden maksimum dozda azaltma yap›-larak solunum depresyonu ve olas› apnedensak›n›lmal›d›r. Düflük doz sedatif ajanlar ve

opiodler ile solunum obstriksiyonu veya ap-ne geliflebilir. Ayr›ca sedatif ajanlar›n etki et-meleri veya sedasyon sonras› eliminasyonla-r› daha uzun zaman gerektirebilir. Oral se-datif ilaçlar tahmin edilemeyen etkilere yolaçabilece¤inden obez hastalar monitorizeedilecekleri bir ortam olmadan sedasyonaal›nmamal›d›r (3).

SONUÇÇocuklarda görülme s›kl›¤› giderek art-

makta olan obezite bir dizi t›bbi, sosyal vepsikolojik soruna neden olmaktad›r. Ço-cukluk döneminde obez olan çocuklar›nbüyük bir bölümü eriflkinlik döneminde deobez olmakta ve bu durum birçok sa¤l›kproblemini de beraberinde getirmektedir.

A¤›z ve difl sa¤l›¤› ile obezite aras›ndakiiliflkiyi de¤erlendiren bilimsel araflt›rmalar›nsay›s› oldukça az olmakla birlikte, ülkemiz-de çocuklarda obezite ve ortaya ç›kard›¤›genel sa¤l›k sorunlar› ve a¤›z sa¤l›¤›na etki-si üzerine yap›lm›fl çal›flmalar da yok dene-cek kadar azd›r. Bu alanda yap›lacak araflt›r-malara ve bu araflt›rmalar›n ›fl›¤›nda ebe-veynlere obezite ve sonucunda ortaya ç›kansa¤l›k problemleri hakk›nda e¤itim verilme-sine ihtiyaç vard›r.

Difl hekimleri taraf›ndan risk alt›ndakiobez çocuklar›n tan›nmas› ve uygun flekildeilgili hekimlere yönlendirilmesi önem tafl›-maktad›r. Sa¤l›kl› yaflam›n oldu¤u kadara¤›z ve difl sa¤l›¤›n›n da önemli bir parças›olan yeterli ve dengeli beslenme ilkelerininve al›flkanl›klar›n›n çocukluk ça¤›ndan iti-baren kazand›r›lmas› önemlidir. Bu nedenleçocuklara obezitenin mortalite ve morbiditerisklerinin anlat›lmas›, sa¤l›kl› besleme ko-nusunda önerilerde bulunulmas› ve özellik-le okullarda olmak üzere toplumda a¤›z sa¤-l›¤› bilincini gelifltirmek ve obeziteyi önle-mek için e¤itim programlar›n›n düzenlen-mesi obezite ile mücadelede büyük önemarz etmektedir.

fiekil 1 (21) 2-18 yafl erkek ve k›z çocuklar›nda VK‹ persantil e¤rileri.

Karaduman & Özalp

152

KAYNAKLARKAYNAKLAR

1. Ak›fl N, Pala K, ‹rgil, E, Ayd›n, N, Aksu H:Bursa ili Orhangazi ‹lçesi 6 Merkez ‹lkö¤retimOkulunda 6-14 Yafl Grubu Ö¤rencilerde Kilo Faz-lal›¤› ve Obezite. Uluda¤ T›p Fakültesi Dergisi2003,29(3):17-20.

2. Alm A, Fahraeus C, Wendt LK, Koch G,Anderson Gare B, Birkhed D: Body adiposity sta-tus in teenagers and snacking habits in early child-hood in relation to approximal caries at 15 yearsof age. Int J Paediatr Dent 2008,18:189–96.

3. Baker S, Yagiela JA: Obesity: A complica-ting factor for sedation in children. Pediatr Dent2006,Nov-Dec;28(6):487-93. Review.

4. Bimstein E, Katz J: Obesity in children: achallenge that pediatric dentistry should not igno-re-review of the literature. J Clin Pediatr Dent2009,34(2):103-6. Review.

5. Chaffee BW, Weston SJ: Association betwe-en chronic periodontal disease and obesity: a syste-matic review and meta-analysis. J Periodontol.2010, Dec;81(12):1708-24. Epub 2010 Aug 19.Review.

6. Çifçili S, Ünalan P, Kalaça Ç, Apayd›n Ç,Uzuner A: Çocukluk, Obezite ve Televizyon. Tür-kiye Klinikleri Pediatri Dergisi 2003,12(2):67-71.

7. D'Aiuto F, Sabbah W, Netuveli G, Donos N,Hingorani AD, Deanfield J, Tsakos G: Associationof the metabolic syndrome with severe periodonti-tis in a large U.S. population-based survey. J ClinEndocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3989-94.

8. Denen ME, Hennessey JV, Markert RJ: Out-patient evaluation of obesity in adults and children:a review of the performance of internal medici-ne/pediatrics residents. J Gen Intern Med1993,May,8(5):268-70.

9. D'Mello G, Chia L, Hamilton SD, ThomsonWM, Drummon BK: Childhood obesity and dentalcaries among paediatric dental clinic attenders. IntJ Paediatr Dent. 2011, May;21(3):217-22.

10. Executive summary of the clinical guideli-nes on the identification, evaluation, and treatmentof overweight and obesity in adults. Arch InternMed 1998 Sep,28;158(17):1855-67. Review.

11. Franchini R, Petri A, Migliario M, Rimon-dini L: Poor oral hygiene and gingivitis are associa-ted with obesity and overweight status in paediat-ric subjects. J Clin Periodontol2011,Nov,38(11):1021-8.

12. Genco RJ, Grossi SG, Ho A, Nishimura F,Murayama Y: A proposed model linking inflam-mation to obesity, diabetes, and periodontal infec-tions. J Periodontol 2005,76: 2075–84.

13. Granville-Garcia AF, de Menezes VA, deLira PI, Ferreira JM, Leite-Cavalcanti A: Obesityand dental caries among preschool children in Bra-zil. Rev Salud Publica 2008,Nov-Dec;10(5):788-

95.

14. Günöz H, Saner G, Demirkol M, GökçayG, Hüner G, Gariba¤ao¤lu M: Beslenme ve Beslen-me Bozukluklar›. Olcay Neyzi, Türkan Ertu¤rul(Ed.), Pediatri. 3. Bask›, 1. Cilt, Ankara, Nobel T›pKitapevleri 2002,s.221-226.

15. Hatemi H, Turan N, Ar›k N, Yumuk V:Türkiye obezite ve hipertansiyon taramas› sonuç-lar› (TOHTA). Endokrinolojide Yönelifller Dergisi2002,11(Ek 1):1-16.

16. Hilgers KK, Akridge M, Scheetz JP, Kina-ne DE: Childhood obesity and dental development.Pediatr Dent 2006,Jan-Feb;28(1):18-22.

17. Katz J, Bimstein E: Pediatric obesity andperiodontal disease: a systematic review of the lite-rature. Quintessence Int 2011,Jul-Aug;42(7):595-9. Review.

18. K›rk›nc›o¤lu M, F›ç›c›o¤lu C, Cam H, Ay-d›n A, Ba¤r›aç›k N: 0-6 yafl grubu Türk çocukla-r›nda deri k›vr›m› kal›nl›¤› ve kol çevresi de¤erleri.Türk Pediatri Arflivi 1995, 1: 21-6.

19. Kopycka-Kedzierawski DT, Auinger P,Billings RJ, Weitzman M: Caries status and over-weight in 2- to 18-year-old US children: findingsfrom national surveys. Community Dent Oral Epi-demiol 2008,Apr;36(2):157-67.

20. Krassas GE, Tsametis C, Baleki V, Cons-tantinidis T, Unluhizarci K, Kurtoglu S, Kelesti-mur F: Balkan Group for the Study of Obesity.Prevalence of overweight and obesity among chil-dren and adolescents in Thessaloniki-Greece andKayseri-Turkey. Pediatr Endocrinol Rev2004,Aug;1 Suppl 3:460-4.

21. Marshall TA, Eichenbeerger-Gilmore JM,Broffitt BA,Warren JJ, Levy SM: Dental caries andchildhood obesity: roles of diet and socioeconomicstatus. Community Dent Oral Epidemiol 2007,35:449–58.

22. Modéer T, Blomberg C, Wondimu B, Lind-berg TY, Marcus C: Association between obesityand periodontal risk indicators in adolescents. Int JPediatr Obes 2011,Jun;6(2-2):264-70.

23. Must A, Phillips SM, Tybor DJ, Lividini K,Hayes C: The Association Between Childhood Obe-sity and Tooth Eruption. Obesity (Silver Spring).2012, Feb 7. doi: 10.1038/oby.2012.23. [Epubahead of print]

24. Neyzi O, Günöz H, Furman A, Bundak R,Gökçay G, Darendeliler F, Bafl F: Türk çocukla-r›nda vücut a¤›rl›¤›, boy uzunlu¤u, bafl çevresi vevücut kitle indeksi referans de¤erleri. 2008, 51:1-14.

25. Obesity: preventing and managing the glo-bal epidemic. Report of a WHO consultation.World Health Organ Tech Rep Ser 2000,894:i-xi-i,1-253.

26. Pinto A, Kim Suhn, Wadenya R, Rosen-berg H: Is there an association between wight anddental caries among pediatric patients in an urbanschool? A correlation study. J Dent Educ 2007,71:1435–1440.

27. Pischon N, Heng N, Bernimoulin JP, Kle-ber BM, Willich SN, Pischon T: Obesity, inflam-mation, and periodontal disease. J Dent Res 2007,May;86(5):400-9. Review.

28. Reeves AF, Rees JM, Schiff M, Hujoel P:Total BodyWeight andWaist Circumference Asso-ciated With Chronic Periodontitis Among Adoles-cents in the United States. Arch Pediatr AdolescMed 2006,160: 894–99.

29. Reilly JJ, Dorosty AR, Emmett PM: AvonLongitudinal Study of Pregnancy and ChildhoodStudy Team. Identification of the obese child: ade-quacy of the body mass index for clinical practiceand epidemiology. Int J Obes Relat Metab Disord2000, Dec,24(12):1623-7.

30. Ritchie CS: Obesity and periodontal disea-se. Periodontol 2000 2007;44:154-63. Review.

31. Roberts MW, Wright JT: Nonnutritive, lowcaloric substitutes for food sugars: clinical implica-tions for addressing the incidence of dental cariesand overweight/obesity. Int J Dent2012;2012:625701. Epub 2012 Feb 22.

32. Saito T, Shimazaki Y, Kiyohara Y, Kato I,Kubo M, Iida M, Yamashita Y: Relationship betwe-en obesity, glucose tolerance, and periodontal di-sease in Japanese women: the Hisayama study. JEvid Based Dent Prac 2006,6: 242–3.

33. Saito T, Shimazaki Y, Koga T, Tsuzuki M,Ohshima A: Relationship between upper body obe-sity and periodontitis. J Dent Res2001,80:1631–1636.

34. Sánchez-Pérez L, Irigoyen ME, Zepeda M:Dental caries, tooth eruption timing and obesity: alongitudinal study in a group of Mexican schoolc-hildren. Acta Odontol Scand 2010,Jan;68(1):57-64.

35. Sariati F, Akhondi N, Ettehad T, Neyesta-ni T, Kamali Z: Relationship between obesity andperiodontal status in a sample of young Iranianadults. Int Dent J 2008,58: 36–40.

36. Sheller B, Churchill SS, Williams BJ, Da-bidson B: Body mass index of children with severeearly childhood caries. Pediatr Dent 2009,31:216–21.

37. Sur H, Kolotourou M, Dimitriou M, Koca-oglu B, Keskin Y, Hayran O, Manios Y: Biochemi-cal and behavioral indices related to BMI in scho-olchildren in urban Turkey. Prev Med 2005,Aug;41(2):614-21.

38. Süzek H, Ar› Z, Uyan›k BS: Mu¤la'da ya-flayan 6-15 yafl okul çocuklar›nda kilo fazlal›¤› ve

Çocuklarda obezite ve a¤›z sa¤l›¤›

153

KAYNAKLARKAYNAKLAR

obezite prevalans›. Türk BiyokimyaDergisi2005,30(4):290-5.

39. Tola H T, Akyol P, Eren E, Dündar N,Dündar B: Isparta’daki çocuk ve adolesanlardaobezite s›kl›¤› ve obeziteyi etkileyen faktörler. Ço-cuk Dergisi 2007,7(2): 100-4.

40. Tseng R, Vann WF Jr, Perrin EM: Addres-sing childhood overweight and obesity in the dentaloffice: rationale and practical guidelines. PediatrDent 2010,Sep-Oct;32(5):417-23. Review.

41. Tuomi T: Pilot study on obesity in caries

prediction. Community Dent Oral Epidemiol1989,17: 289–91.

42. Vann WF Jr, Bouwens TJ, Braithwaite AS,Lee JY: The childhood obesity epidemic: a role forpediatric dentists? Pediatr Dent 2005,Jul-Aug;27(4):271-6. Review.

43. WHO Multicentre Growth ReferenceStudy Group. WHO Child Growth Standards ba-sed on length/height, weight and age. Acta PaediatrSuppl 2006,Apr;450:76-85.

44. Willerhausen B, Blettner M, Kasaj A, Ho-

henfellner K: Association between body mass indexand dental health in 1,290 children of elementaryschools in a German city. Clinical Oral Investiga-tions 2007,11:195–200.

45. Willerhausen B, Haas G, KrummenauerF, Hohenfeller K: Relationship between high weightand caries frequency in German elementary scho-ol children. Eur J Med Res 2004,9: 400–4.

46. Willerhausen B, Moschos D,Azrak B,Blettner M: Correlation between oral health andbody mass index (BMI) in 2071 primary schoolpupils. Eur J Med Res 2007,26;12: 295–9.

YAZIfiMA ADRES‹

Burcu Karaduman‹stanbul Ayd›n Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Periodontoloji AD.

e-posta: burcukaraduman@aydin.edu.tr • Tel: 0212 444 83 47

Copyright © ‹stanbul 2012

TDD; Eylül 2012, 85: 154-159

G‹R‹fiBifosfonatlar; osteoporoz, Paget’s hastal›¤›, multiple myeloma ve di¤er

kanserlerin neden oldu¤u kemik kayb› ve hiperkalseminin kontrolünde ke-mik rezorpsiyonu inhibitörü olarak ifllev görürler (1). Bu ilaçlar, iskeletleiliflkili patolojilerin ve a¤r›n›n azalt›lmas›nda kan›tlanm›fl etkinlikleri sebe-biyle pek çok hastan›n hayat kalitesini yükseltmifllerdir.

Bifosfonatlar osteoklastik aktivitenin güçlü inhibe edicileridir(2-4). Dü-flük ba¤›rsak emilimi ile inorganik pirofosfat›n analoglar›d›r. Metabolik de-¤iflim geçirmeden böbrekler yoluyla at›l›rlar ve hidroxiapatit kristallerineyüksek afiniteleri vard›r; çünkü bisfosfonatlar iskeletle bozulmadan birleflir.Alendronat gibi 12 y›l yar› ömrü ile dikkat çeken inatç› ilaçlard›r. Alendro-nat, risedronat, pamidronat, zoledronik asit ve ibandronat gibi ilaçlar ami-nobifosfonatlar olarak adland›r›rlar ve zincirlerinde içerdikleri nitrojen ne-deniyle daha yüksek yar› sahiptirler (Tablo 1).

Bifosfonatlar kemi¤e ba¤lanarak osseöz matrixle iliflkiye girerler. Tüm bi-fosfonat komponentleri y›llar içerisinde mineralize kemik matriksinde biri-kirler. Tedavi süresine ve kullan›lan spesifik bifosfonat›n türüne ba¤l› ola-rak, ilaç vücutta y›llarca kalabilir (5). Bifosfonatlar kemik rezorpsiyonu s›ra-s›nda kemikten sal›n›r ve osteoklastlarca fagozite edilir. Fagozite edilmeyenbisfosfonatlar da yeni oluflturulan kemi¤e tekrar ba¤lanabilir (6).

Osteoklastlarca sindirilen bifosfonatlar kemik rezorpsiyonunu ikiflekilde etkiler:

1. Non-aminobifosfonatlar, osteoklastlarca; hücre için sitotoksik olan veapoptozisi indükleyen, hidrolize olmayan inaktif adenozin trifosfat analog-lar›na metabolize edilir (7,8). Bir baflka deyiflle hücre metabolizmas›ndakiATP ile yar›fl›rlar; bu da osteoklastlar›n apoptozisini bafllat›r.

2. Etki gücü daha yüksek olan aminobifosfonatlar (nitrojen içeren bifos-fonatlar) non-aminobifosonatlar›n etkilerinin yan› s›ra osteoklastlar›n kemi-¤e ba¤lanmas›na da engel olurlar. Bunu, mevalonat yolu olarak da bilinenHMG-CoA redüktaz yolunda görevli farnesil difosfonat sentaza ( FPPS ) ba¤-lan›p, bu enzimi bloke ederek gerçeklefltirirler (9,10). Çünkü bu yolun FPPSdüzeyinde durdurulmas›, hücre membran›na baz› küçük proteinlerin ba¤-lanmas› için gerekli olan iki önemli metabolitin (farnesol ve geranilgeraniol)oluflumunu engeller (11).

Bundan sonraki süreç osteoklastlar›n kemik rezorpsiyon yeteneklerindeazalma ve apoptoziste veya programlanm›fl hücre ölümünde art›fl fleklindedevam eder. Bu yüzden bifosfonat tedavisi gören hastalarda fizyolojik kemikrezorpsiyonu ve remodelasyon ciddi bir biçimde sekteye u¤ram›flt›r. Kemikzamanla, k›r›lgan ve insan iskeletinde günlük aktivite s›ras›nda oluflan fiz-

The role and importance of bisphosphonate therapy in dentistry

Bisphosphonates are widely used in thetreatment of hypercalcemia associated withbreast, prostate or lung cancer and the

metastatic osteolytic lesions of multiple myeloma. One of the mostsignificant side effects of bisphosphonates is the occurrence ofosteonecrosis of the maxilla and the mandible. The dentists shouldgive special importance to the patients those are treated with bis-phosphonate. These medications inhibit osteoclast differentiation;and reduce osseous tissue vascularity. So, they affect the woundhealing period negatively. This paper reviews the history, causes ofthe bisphosphonate-associated osteonecrosis. It is also discussedthe different diagnosis methods and to provide directory data forthe dentists to prevent bisphosphonate-associated osteonecrosis.

Key wordsBisphosphonate, osteonecrosis, zoledronic acid.

ABSTRACT

Bifosfonatlar meme, prostat ve akci¤er kan-serlerine ba¤l› geliflen hiperkalseminin vemultipl myelomaya ba¤l› metastatik osteoli-

tik lezyonlar›n tedavisinde yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Bifosfo-natlar›n en önemli yan etkilerinden biri mandibula ve maksilladayapt›¤› osteonekrozdur. Difl hekimlerinin bifosfonat tedavisi görentüm hastalara özel ilgi göstermeleri gerekmektedir. Bifosfonat gru-bu ilaçlar osteoklast fonksiyonun bozulmas› ve osseoz doku vaskü-laritesinin azalmas› nedeniyle yara iyileflme surecini olumsuz etki-ler. Bu makalenin amac› bifosfonatlara ba¤l› osteonekrozun tarihive nedenlerini ele almak, farkl› teflhis yöntemlerini tart›flmak ve diflhekimlerine osteonekrozu engellemek için alabilecekleri önlemlerkonusunda bir rehber bilgi sa¤lamakt›r.

Anahtar kelimelerBifosfonat, osteonekroz, zoledronik asit.

ÖZET

1- Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD.

Derleme / Compilation

Difl hekimli¤inde bifosfonattedavisinin yeri ve önemi

Bahar Sezer1

Banu Özveri Koyuncu1

Difl hekimli¤inde bifosfonat tedavisinin yeri ve önemi

155

yolojik mikro fraktürleri tamir edemez birhal al›r (12). Bifosfonat tedavisi s›ras›nda os-teoblastlar›n fonksiyonunun da azalm›fl ol-mas›na ra¤men devam eden mineralizasyonsebebiyle kemik osteopetrotik bir hal al›r vefraktür riski artar (12-14).

Aminobifosfonat olarak bilinen alendro-nat, risedronat, pamidronat, zoledronik asitve ibandronat gibi bifosfonatlar yan zincirle-rinde nitrojen içerdiklerinden etki potansi-yelleri daha yüksektir. Yeni aminobifosfo-natlar apoptozisi indükleyen di¤er bir ade-nozin trifosfat analo¤unun indüksiyonu vekolesterol sentezindeki mevalonat yolununbir parças› olan farnesil difosfonat sentaz›ninhibisyonu gibi iki etkiye sahiptir. Farnesildifosfat sentaz enziminin inhibisyonu oste-oklastlar›n kemi¤e ba¤lanmas›nda rol oyna-yan küçük GTPaz sinyal proteinlerinin akti-vitesi için esansiyel olan lipitlerin senteziniengeller. Böyle bir inhibisyon intrasellülertransportta, hücre iskeletinin organizasyo-nunda ve hücre proliferasyonunda disregü-lasyonla sonuçlanarak osteoklast fonksiyo-nunun inhibisyonuna sebep olur (15,16).Bunlara ilaveten aminobifosfonatlar osteok-lastlar›n gücünü azalt›r ve osteoblastlar› in-dükleyerek osteoklast inhibe edici faktörüretmelerini sa¤larlar (15) .

Aminobifosfonatlar›n; tümör hücreapoptozisinin indüklenmesi, ekstrasellülermatrikse tümör hücre adezyonunun engel-lenmesi, tümör invazyonunun inhibisyonu,kanser geliflimi ve yay›lmas›yla iliflkili mat-riks metalloproteinazlar›n›n inhibisyonu veantianjiogenez gibi pek çok antitümöral et-kiye sahiptirler (16). Multipl myeloma vemetastatik kemik kanseri, gö¤üs, prostat,akci¤er ve renal hücre gibi karsinomlara sa-hip hastalarda bifosfonatlar›n kullan›m›, pa-tolojik fraktürler, spinal kord s›k›flmas›, ma-lign hastalar›n hiperkalemisi ve kemiklerdecerrahi ya da radyoterapi gereksinimi gibiiskeletsel komplikasyonlarda istatistikselolarak önem tafl›yan azalmalarda sonuçlan-maktad›r. ‹ntravenöz bifosfonatlar gastroin-testinal sistemde yan etkilere yol açmazlar,bu durumlar› hastalarda daha iyi bir kabul-lenmeye yol açmaktad›r. Bunlar, multiplemyeloma ve metastatik kanserlere sahiphastalar›n yönetilmesinde standart tedaviolmaya bafllam›fllard›r (14-16).

Uzmanlar›n hangi bifosfonat türününhangi vakada kullan›lmas›na iliflkin görüflü,tedavi edilen medikal durumun türüne vekullan›lacak ilac›n potansiyeline ba¤l›d›r.

Oral preparatlar daha çok osteoporoz hasta-lar›nda kullan›l›rken, enjektabl bifosfonatlarkemikte primer lezyonlar›n veya iskelet me-tastazlar›n›n geliflti¤i kanser hastalar›ndatercih edilmektedirler (17). Osteoporoz has-talar›nda bifosfonatlar›n kemik kayb›n› dur-durmas› ve kemik yo¤unlu¤unu artt›rmas›,böylece progresif kemik kayb› sonucu olu-flan patolojik fraktür riskini düflürmesi he-deflenmektedir (16). Oral bifosfonatlar os-teoporoz ve osteopeni tedavisinin yan› s›raPaget hastal›¤›, osteogenezis imperfekta gibidaha nadir hastal›klar›n tedavisinde de kul-lan›l›rlar. Osteoporoz ve Paget hastal›¤›nda

alendronat ve risedronat en popüler ilk se-viye ilaçlar›d›r. E¤er bunlar etkisiz olursaveya hastada sindirim sistemine ait yan etki-ler oluflursa IV pamidronat kullan›lmaktad›r(18,19).

Yüksek potansiyelli IV bifosfonatlar bafl-ta meme kanseri olmak üzere kanser hiper-kalsemisinin önlenmesi ve azalt›lmas›nda,kemik patolojilerinin durdurulmas›nda vefraktürlerin önlenmesinde etkilidirler(16,17). ‹skeletsel komplikasyonlar›n görül-mesinde en yüksek insidansa sahip olanmeme kanserinin tedavisinde, bifosfonatlarterapinin standard› haline gelmifltir. Kanse-

Sezer & Koyuncu

156

re ba¤l› yaflam süresini uzatmaya iliflkin et-kilerinin henüz araflt›r›l›yor olmas›na ra¤-men; iskelet sistemini de içeren ileri kanservakalar›n›n yaflam kaliteleri üzerindeki etki-lerinin önemli oldu¤u bilinmektedir (18).

Bifosfonatlar, metastatik iskelet lezyonla-r›n›n önlenmesinde ve meydana gelen ke-mik kayb›n›n kontrolünde de kullan›l›rlar.Kemiklerdeki multiple myeloma ve metas-tatik solid tümörlerle iliflkili komplikasyon-lar› azalt›rlar ve bu tür olgularda standarttedavi protokolü haline gelmifllerdir. Hayatkurtar›c› ve ömür uzat›c› bu preparatlar›ntürüne ve uygulama süresine göre yan etki-leri vard›r (Tablo 2). Bunlardan en önemli-lerinden biri bifosfanatlarla iliflkili çene ke-mi¤i nekrozlar›d›r (B‹ÇON). B‹ÇON’ a aitöncü vaka 2003’te Marx taraf›ndan tan›m-lanm›flt›r. Tarihsel olarak B‹ÇON, 19. yüz-

y›lda kibrit üreticilerinde ‘bis-phossy çene’denilen ve o s›rada hükümeti, kimyasal ma-ruziyet gibi zararl› uygulamalara uygun iflleilgili patolojik flartlar› yöneten ç›k›fl mevzu-at›n› haz›rlamaya sevk eden fenomen ilebenzerlikler sergilemekteydi (20-25). Bu se-beplerden ötürü ça¤›n ilac› olarak an›lan bi-fosfanatlar ile iliflkili bu durum tüm t›p dün-yas›nda kar›fl›kl›¤a sebep olmufltur.

The American Association of Oral andMaxillofacial Surgeons (AAOMS) bifosfonatkullan›m›na ba¤l› çene kemiklerinde oluflanosteonekrozun kesin tan›s› için,

• Arka arkaya 8 haftadan daha uzun birsüredir varolan maksillofasiyal bölgedeaç›k nekrotik kemik,

• Geçmiflte veya güncel bifosfanat kulla-n›m›,

• Bafl-boyun bölgesinde daha öncedenradyoterapi uygulanmam›fl olmas› gibi3 karakteristik özellik belirlemifltir(21).

Rapor edilmifl olan vakalar ortaya ç›km›flolan kemik k›s›mlar›n› sadece mandibulada(%65), sadece maksillada (%26) ve her iki-sinde ise (%9) oldu¤unu göstermekteler.Rapor edilmifl tüm vakalar aras›nda 3:2 ora-n›nda bayanlarda hafifçe daha fazla bir tutu-lum vard›r. Çok odakl› veya bilateral gelifl-meler mandibulaya göre maksillada birazdaha fazla yayg›nd›r ( %23’e karfl› %31 ).

Lezyonlar›n yaklafl›k olarak 1/3’ü a¤r›s›z-d›r ancak a¤›z ortam›na aç›lan sar›–beyaz,düzgün veya düzensiz s›n›rlarla olan nekro-tik çene kemi¤inin sekonder enfeksiyonusonucunda fliddetli a¤r›lar geliflebilir (22).‹ntraoral veya extraoral fistül gözlenebilir(24). Klinik olarak de¤iflik tablolara rastla-mak mümkündür. (Tablo 3) (25)

Alt çenede lezyonlar›n ço¤u dilin arka-s›nda milohyoid kenara yak›n yerleflmekte-ler. Önemli olarak vakalar›n %60’ i difl çeki-minden sonra veya di¤er dentoalveolar cer-rahilerden sonra meydana gelmifllerdir vedi¤er vakalar ise spontan olarak meydanagelmifllerdir. Sonraki vakalar ise lokal trav-malar›n kayna¤› olabilen, protez kullananhastalar› kapsamaktad›r. Marx ve arkadaflla-r›, spontan olarak meydana gelen vakalar›n%39’u kolayca travmatize olabilen kemikekzotozlarda meydana geldiklerini beyan et-mifllerdir. Bifosfonat kullan›m› ile hatal›implant uygulamas›ndan dolay› 1 vaka ra-poru bulunmaktad›r(25).

Yap›lan çal›flmalarda, hastalar›n ço¤u(%94) intravenöz bifosfonatlar ile tedaviedilmifller (öncelikli olarak pamidronat vezoledronik asit) ve hastalar›n ço¤u ise (%85)multiple myeloma veya metstatik gö¤üs

Difl hekimli¤inde bifosfonat tedavisinin yeri ve önemi

157

kanserine sahiptiler. Kalan hastalar kemi¤inPaget hastal›¤› veya osteoporozis nedeniyleoral bifosfonat alm›fllard›r(26-31).

Radyografik de¤erlendirmelerin sonuç-lar› erken vakalarda negatif olabilir. Baz›araflt›rmac›lar periodontal ligamentin genifl-lemesi gibi zor fark edilen de¤iflimleri belir-lemelerine ra¤men, bu bulgular, osteonek-roz için predispozan bir faktör olan kronikperiodontal enfeksiyonlardan ay›rt edile-mezler. ‹lerlemifl vakalar, radyoopak sekes-terlerin varl›¤› ve yoklu¤u ile beraber az be-lirlenen radyolusensiler gösterirler (25). Kli-nik bir araflt›rmada, bifosfonat kullanan 63hastadan 5’inde patolojik çene k›r›¤› oldu¤ubildirilmifltir (26). Ekspoze kemiklerden ya-p›lan kültürlerden Actinomyces türleri be-lirlenebilir, ancak bu tür mikroorganizmala-r›n dental plaklarda çok yayg›n olmalar›n-dan dolay›, gerçek bir süpüratif enfeksiyonile yüzeylerde kolonize olan Actinomycesleraras›nda ayr›m yapabilmek için dikkatli ol-mak gereklidir.

Bifosfonata ba¤l› osteonekroza sahiphastalar, çenelerde osteoradyonekroz göste-renlerle benzerlik göstermekteler. Osteorad-yonekroz, radyoterapinin bir komplikasyo-nudur. Bu durumun, genelde çenelerin iyo-nize radyasyona maruz kald›ktan sonra os-teositler ve mikrovasküler hasarlardan dola-y› meydana geldi¤i ve ayr›ca s›kl›kla difl çe-kiminden sonra ortaya ç›kt›¤› düflünülmek-tedir(32). Di¤er yandan, osteoradyonekroz,seyrek olarak maksillayi tutar (< vakalar›n%5’i) ve bayanlara göre erkeklerde daha

yayg›nd›r(33,34).

S›kl›kla sorulan soru neden çene kemik-lerinde oldu¤udur. Bu sorunun pek çok ya-n›t› vard›r. Öncelikle çene kemiklerini d›fletkenlerden koruyan periost ve onun üze-rindeki ince mukoza katman› oldukça zay›f-t›r. Bu bariyer, çigneme kuvvetlerinin stresi-ne maruz kalan ve mikroorganizma da¤›l›m›oldukça farkl› olan a¤›z ortam›na gelen basittravmalarla bile kolayl›kla zarar görür. Çenekemiklerinin di¤er iskelet bölümlerinde pekgörülmeyen özel ihtiyaçlar› aras›nda ileriadaptasyon yetene¤i ve osteoblast /osteok-last ekseninin üst düzeyde regulasyon ge-reksinimi say›labilir. Bifosfonat alan hastala-r›n kemiklerinde meydana gelen mikro ha-sar›n tamir edilemedi¤i ve böylece oral oste-onekrozun oluflmas› için bir aflaman›n ha-z›rland›¤› teorize edilir. Üzerlerindeki koru-yucu mukoza katman› kolayl›kla zarar gö-ren kemikler enfekte olurlar. Çene kemikle-rindeki pretuberent bölgeler çigneme stres-lerinin zarar verme potansiyellerini artt›r›r-ken, hareketli protezler de çene kemikleriüzerinde fazladan stresler oluflturur.

‹kinci olarak bakteriler taraf›ndan enfek-te edilen difllerde s›kl›kla çürük ve peri-odontal hastal›klar meydana gelir. Difllerlekemik aras›ndaki periodontal ligament ara-l›¤›n›n dar olmas› sebebiyle bu tür enfeksi-yonlar kolayl›kla kemi¤e ilerler. Tamir veremodelasyon ihtiyac›, çene kemiklerindebir enfeksiyon oldu¤unda veya bir difl çeki-mi sonras›nda büyük oranda artar. Bifosfo-nat kullanan hastalarda, kemi¤in azalm›fl re-

modelasyon yetene¤i ve hipovaskülarite ne-deniyle, kemik artm›fl olan bu ihtiyaçlar›karfl›layamaz ve böylece osteonekroz mey-dana gelir. Olgular›n %60’› difl çekimi veyadi¤er cerrahi prosedürlerle ilgilidir. Bunla-r›n d›fl›nda kalan olgular›n büyük k›sm› dahatal› protez kullanm› ve kemik eksostozla-r› ile ba¤lant›l›d›r (38). Bu yüzden bifosfo-natlarla iliflkili çene osteonekrozu; kemikmetabolizmas›, lokal travma, kemik tamiriiçin artm›fl ihtiyaç, enfeksiyon ve hipovas-külarite aras›ndaki karmaflik bir iliflki sonu-cunda oluflur.

Bifosfonatlar›n intravenöz kullan›m›, os-teonekroz geliflme riski aç›s›ndan oral kulla-n›m›n önünde yer al›r (36). Çünkü kompli-kasyon geliflme potansiyeli; tedavi süresi,doz, preparat türü ve uygulama biçimi gibifaktörlerle yak›ndan iliflkilidir. Yap›lan çal›fl-malarda zoledronat kullan›m›n›n 9.5 kat,pamidronat kullan›m›n›n ise 4.5 kat fazlarisk teflkil etti¤i gösterilmifltir. Bifosfonatlar-la ilgili rapor edilmifl osteomyelit veya oste-onekroz vakalar›n›n %94’ü pamidronat vezoledronik asit gibi enjektabl preparatlar›içermektedir (35-37). Ancak bunlar›n ara-s›nda az say›da da olsa kronik oral bisfosfo-nat kullan›m›yla iliflkili olanlar da vard›r.Oral bifosfonat kullan›m›nda risk az gibi gö-rünse de bu preparatlar›n gittiçe yayg›nlaflankullan›m› tehlike art›fl›n› da beraberinde ge-tirmektedir. Bunun yan› s›ra alendronat, ri-sedronat ve ibandronat gibi nitrojen içerenbifosfonatlar; pamidronat gibi intravenözformlardan daha yüksek potansiyellere sa-

Sezer & Koyuncu

158

hiptir ve daha özel metabolik aktivitelere sa-hip olabilirler. Bu durumda bilinmesi gere-ken, tüm bifosfonat türlerinin osteonekrozriski tafl›malar› ancak özellikle enjektablolanlar›na daha flüpheyle yaklafl›lmas› ge-rekti¤idir.

Bifosfonat tedavisinden önce kemi¤e et-ki edebilecek hastal›klar›n ve durumlar›neliminasyonu baz› durumlarda bu kompli-kasyonu engeller. Durumu bafllat›c› etkenle-rin bilinmesi de tedaviye bafllamadan önceçok önemlidir.

B‹FOSFONAT TEDAV‹S‹NE AfiLAMADANÖNCE YAPILMASI GEREKENLER

Tedavi eden onkolog bifosfonat tedavi-sini reçete ettikten hemen sonra hasta dene-yimli bir diflhekimine veya çene cerrah›nayönlendilirilmelidir. ‹ki doktor aras›ndakiiletiflim çok önemlidir. Bifosfonat tedavisi,bafllang›c› dental giriflimlerin sonuna kadarertelenmelidir. Difl hekimli¤i bak›m›ndanmuayenede en az›ndan klinik ve radyogra-fik olarak incelemeler yap›lmal›d›r. Dentalgiriflimlerin hedefi enfeksiyonlar› engelle-mek ve daha sonraki tedavi süresince girifli-me neden olabilecek etkenleri ortadan kal-d›rmakt›r. Bu giriflimler aras›nda difl çekimi,periodontal cerrahi, kök kanal tedavisi, ka-ries kontrolü ve protezler say›labilir. Bu has-talar implant için düflünülmemelidir. Tama-men üstü kemik ve yumuflak doku ile örtü-

lü olan gömük difller yerlerinde b›rak›lmal›ancak oral yola aç›k olan yar› gömük difllerçekilmeli ve en az 1 ayl›k iyileflme periyodu-na izin verilmelidir. Buna benzer olarak ge-nifl mandibuler toruslar, üstü ince mukozaile örtülü palatinal toruslar opere edilmeli ve1 ayl›k iyileflme süresi verilmelidir. ‹nvazivolmayan dental ifllemler için antibiyotik te-davisi kesin olmasa da önerilmektedir, ilaçolarak penisilin ve türevleri tercih edilebilir.Penisilin alerjisi olan hastalarda kinolon vemetronidazol veya eritromisin metronidazolkombinasyonu kullan›labilir, klindamisinactinomyceslere, Eikenella corrodens gibibakterilere etkili olmad›¤›ndan düflünülme-melidir. Temel ilke olarak, hastan›n sadeceflor uygulanmas›, basit difl temizli¤i, dentalrestorasyonlar gibi non-invaziv ifllemlere ih-tiyac› varsa bifosfonat tedavisi ertelenmeme-lidir. Ancak hasta invaz ifllemlerle tedaviedilecekse bifosfonat tedavisi ifllemlerin biti-minden 1 ay sonraya kadar ertelenmelidirve 4 ayda bir gözlem yap›lmas› önerilmekte-dir (Tablo 4).

B‹FOSFONAT TEDAV‹S‹ UYGULANIRKENYAPILMASI GEREKENLER

Onkolog IV yoldan bifosfonat alan bü-tün hastalar›n› bir difl hekimine veya çenecerrah›na yönlendirmeli ve gözlem yap›lma-l›d›r. Difl hekimi oral kaviteyi dikkatle ince-lemeli ve s›kl›kla kemik a盤a ç›kan noktala-ra, mandibulan›n lingual taraf› gibi yerlere

dikkat etmelidir. Osteolizis, osteosklerozis,periodontal aral›k genifllemesi ve furkasyonlezyonlar› gibi patolojik durumlar radyogra-fik olarak incelenmelidir. Difl tafl› temizli¤ive flor uygulanmas› yap›labilir ancak difl çe-kiminden mümkünse tamamen kaç›nmakgerekir. E¤er difl çürük nedeniyle tedavi edi-lemeyecek durumdaysa, çekim yerine kanaltedavisi veya amputasyon düflünülmelidir.1+ veya 2+ mobilite gösteren difller de ayn›flekilde çekilmektense splintlenmelidir. Difl-lerde 3+ mobilite ve periodontal y›k›m göz-leniyorsa, osteonekrozun bu bölgede baflla-m›fl oldu¤u ve ç›plak kemi¤in üstünün sa-dece granülasyon dokusu taraf›ndan örtül-dü¤ü kuvvetle muhtemeldir. Bu gibi du-rumlarda diflin çekimi ve daha önce anlat›-lan flekilde antibiyotik kullan›m› tek çaredir.

Tedavi süresince; gömük difl çekimi gibicerrahi giriflimler, periodontal cerrahi veyadental implant yerlefltirilmesi gibi ifllemler-den mutlaka kaç›n›lmal›d›r. Protez kullan›-m› kabul edilebilir ancak protez vuruk aç›-s›ndan dikkatle incelenmelidir.

Klinisyenlerin karfl›laflt›¤› engeller aras›n-da do¤ru karar verilmesine yard›mc› olacakaraflt›rmalar›n az olmas› yer al›r. Literatürde-ki ilkelerin pek ço¤u, büyük ölçüde ifl gücüve kümülatif kliniksel tecrübeye dayan›r.Dental ameliyata ihtiyac› olan oral bifosfonathastalar› ile ilgili en iyi ilkeler Amerikan As-sociation Oral ve Maksilofasiyal CerrahlarBirli¤i (AAOMS) ile sunulur (Tablo 5).

Difl hekimli¤inde bifosfonat tedavisinin yeri ve önemi

159

KAYNAKLARKAYNAKLAR

1. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacob-sen PL, Siegel MA. Managing the care of patientswith bisphosphonate-associated osteonecrosis. JA-DA. 2005;136:1658-68.

2. Reinholz GG, Getz B, Sanders ES, et al:Distinct mechanisms of bisphosphonate action bet-ween osteoblasts and breast cancer cells: Identity ofa potent new bisphosphonate analogue. BreastCancer Res Treat 71:257, 2002

3. Reinholz GG, Getz B, Pederson L, et al:Bisphosphonates directly regulate cell proliferati-on, differentiation, and gene expression in humanosteoblasts. Cancer Res 60:6001, 2000.

4. Im GI, Qureshi SA, Kenney J, et al: Osteob-last proliferation and maturation by bisphospho-nates. Biomaterials 25:4105, 2004.

5. Green JR. Bisphosphonates: preclinical revi-ew. Oncologist. 2004;9 Suppl 4:3-13.

6. Santini D, Vespasiani Gentilucci U, Vincen-zi B, Picardi A, Vasaturo F, La Cesa A, et al. Theantineoplastic role of bisphosphonates: from basicresearch to clinical evidence. Ann Oncol.2003;14:1468-76.

7. Fleisch H. Bisphosphonates: mechanisms ofaction. Endocr Rev. 1998;19:80-100.

8. Russell RG, Croucher PI, Rogers MJ. Bisp-hosphonates: pharmacology, mechanisms of actionand clinical uses. Osteoporos Int. 1999;9 Suppl2:S66-80.

9. Lin JH, Russell G, Gertz B. Pharmacokine-tics of alendronate: an overview. Int J Clin PractSuppl. 1999;101:18-26.

10. Green JR. Bisphosphonates: preclinical re-view. Oncologist. 2004;9 Suppl 4:3-13.

11. Hughes DE, MacDonald BR, Russell RG,Gowen M. Inhibition of osteoclastlike cell formati-on by bisphosphonates in long-term cultures of hu-man bone marrow. J Clin Invest. 1989;83:1930-5.

12. Weinstein RS. True strength. J Bone MinerRes. 2000;15:621-5.

13. Whyte MP, Wenkert D, Clements KL,McAlister WH, Mumm S. Bisphosphonate- indu-ced osteopetrosis. N Engl J Med. 2003;349:457-63.

14. Odvina CV, Zerwekh JE, Rao DS, Maalo-uf N, Gottschalk FA, Pak CY.Severely suppressedbone turnover: a potential complication of alendro-nate therapy. J Clin Endocrinol Metab.2005; 90;1294-301.

15. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower R;

“Rang and Dale’s Pharmacology” , Chorchill Li-vingstone, 2003, S.462.

16. Wang EP, Kaban LB, Strewler GJ, Raje N,Troulis MJ. Incidence of osteonecrosis of the jaw inpatients with multiple myeloma and breast orprostate cancer on intravenous bisphosphonatetherapy. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65:1328-1331.

17. Curi MM, Cossolin GSI, Koga DH, AraújoSR, Feher O, Santos MO, Zardetto C. Treatmentof avascular osteonecrosis of the mandible in can-cer patients with a history of bisphosphonate the-rapy by combining bone resection and autologousplatelet-rich plasma: report of 3 cases. J Oral Ma-xillofac Surg. 2007;65:349-355.

18. Hellstein JW, Marek CL. Bisphosphonateosteochemonecrosis ( bis-phossy jaw ): Is thisphossy jaw of the 21st Century? J Oral MaxillofacSurg. 2005;63:682-89.

19. Minneman KP, Wecker L, Larner J, BrodyTM; “Brody’s Human Pharmacology”, Philedelphi-a, Pennsylvania, 2005, S. 511.

20. Hellstein JW, Marek CL. Bis-phossy jaw,phossy jaw, and the 21st century: bisphosphonate-associated complications of the jaws. J Oral Maxil-lofac Surg 2004;62:1563Y1566

21. Advisory Task Force on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws, American Asso-ciation of Oral and Maxillofacial Surgeons. Ame-rican Association of Oral and Maxillofacial Surge-ons position paper on bisphosphonate-related oste-onecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg2007;65:369-376.

22. Pogrel MA, Miller CE. A case of maxillarynecrosis. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:489-493.

23. Migliorati CA, Siegel MA, Elting LS. Bisp-hosphonate-associated osteonecrosis: a long-termcomplication of bisphosphonate treatment. LancetOncol 2006;7:508-514.

24. Assael LA. A time for perspective on bisp-hosphonates. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:877-879.

25. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Brou-mand V. Bisphosphonate-induced exposed bone(osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk fac-tors, recognition, prevention, and treatment. JOral Maxillofac Surg. 2005;63:1567-75.

26. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ,Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associatedwith the use of bisphosphonates: a review of 63 ca-

ses. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:527-34. 27. Migliorati CA, Schubert MM, Peterson

DE, Seneda LM. Bisphosphonateassociated oste-onecrosis of mandibular and maxillary bone: anemerging oral complication of supportive cancertherapy. Cancer. 2005;104:83-93.

28. Purcell PM, Boyd IW. Bisphosphonatesand osteonecrosis of the jaw. Med J Aust.2005;182:417-8.

29. Carter G, Goss AN, Doecke C. Bisphosp-honates and avascular necrosis of the jaw: a pos-sible association. Med J Aust. 2005;182:413-5.

30. Yeo AC, Lye KW, Poon CY. Bisphosphona-te-related osteonecrosis of the jaws. SingaporeDent J. 2005;27:36-40.

31. Marunick M, Miller R, Gordon S. Adverseoral sequelae to bisphosphonate administration. JMich Dent Assoc. 2005;87:44-9.

32. Marx RE. Osteoradionecrosis: a new con-cept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg.1983;41:283-8.

33. Thorn JJ, Hansen HS, Specht L, Bastholt L.Osteoradionecrosis of the jaws: clinical characte-ristics and relation to the field of irradiation. J OralMaxillofac Surg. 2000;58:1088-93; discussion1093-5.

34. Reuther T, Schuster T, Mende U, Ku¨blerA. Osteoradionecrosis of the jaws as a side effect ofradiotherapy of head and neck tumour patients—a report of a thirty year retrospective review. Int JOral Maxillofac Surg. 2003;32:289-95.

35. Berenson JR, Rosen LS, Howell A, PorterL, Coleman RE, Morley W, et al.Zoledronic acidreduces skeletal-related events in patients with os-teolytic metastases. Cancer. 2001;91:1191-200.

36. Reid IR, Brown JP, Burckhardt P, Horo-witz Z, Richardson P, Trechsel U, et al. Intraveno-us zoledronic acid in postmenopausal women withlow bone mineral density. N Engl J Med.2002;346:653-61.

37. Jones JR, Lehtinen T, Riphagen FE, vonRoemeling R. Adverse event (AE) reporting of oralclodronate with emphasis on osteonecrosis of thejaws [Abstract].Presented at the Annual Meeting ofthe American Society for Clinical Oncology, 2005.Abstract 799.

38. Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Bisp-hosphonates and osteonecrosis of the jaws: syste-matic review. Ann Intern Med. 2006;144:753-761.

YAZIfiMA ADRES‹

Dr. Banu Özveri Koyuncu Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD, Bornova, ‹zmir

Tel.: 0555 249 77 77 • Faks: 0232 339 82 89 • E-mail: banuozverikoyuncu@yahoo.com

Yay›n Kurallar›T ü r k D i fl h e k i m l i ¤ i D e r g i s i Y a y › n K u r a l l a r ›Türk Diflhekimli¤i Dergisi, diflhe-

kimli¤i alan›nda haz›rlanm›fl, arafl-t›rma, vaka takdimi, tercüme vederlemeler yay›nlar. Dergide ya-y›nlanan makale ve araflt›rmalar-daki fikirler ve sonuçlar›, yazarlaraaittir.

GENEL KURALLAR

1- Yay›nlanmak üzere haz›rla-nan yaz›lar, baflvuru yaz›s› ile bir-likte dergi adresine elden, postaveya mail ile gönderilir.

2- Baflvuru yaz›s›, çal›flmaya ka-t›lanlar›n aç›k ad ve soyadlar›,akademik ünvanlar› ve ba¤l› bu-lunduklar› kurumun ad›n› içermeli;gerekli yaz›flmalar için adres, tele-fon, faks numaras› ve e-posta ad-resi bildirilmelidir. Baflvuru yaz›-s›nda, bütün yazarlar›n imzas› bu-lunmal›d›r.

3- Yay›nlanmas› istenen yaz›n›n,daha önce hiçbir dergide yay›nlan-mam›fl olmas› gerekmektedir.

4- Yay›nlanacak yaz›lar, Yay›nKurulu ve Hakem Kurulu taraf›n-dan uygun görülmelidir. Yaz›n›n,yay›n için, de¤erlendirilmesinin so-nucunu bildiren bir belge, yaz›flmaadresine gönderilir.

5- Yay›n müracaat› yapan yazar-lardan kargo ve k›rtasiye masraf›olarak belli bir ücret talep edilmek-tedir. Ayr›nt›lar sayfan›n alt bölü-münde verilmifltir.

D‹L VE fiEK‹L

6- Yaz›lar, Türk Dil Kurumu’nunyay›n› olan Türkçe Sözlük ve YeniYaz›m K›lavuzu’na uygun olmal›d›r.

7- Yaz›lar daktilo veya bilgisa-yarda A4 tipi ka¤›d›n tek yüzüneve çift aral›kl› yaz›lm›fl olmal›, solmarjin için 3 cm. sa¤ marjin için 2cm. boflluk b›rak›lmal›d›r.

8- Bafll›k için ayr› bir kapak say-fas› gerekmektedir. Bu sayfa,Türkçe ve ‹ngilizce konu bafll›¤›-n›, çal›flmaya kat›lan araflt›rmac›-lar›n ad ve soyadlar›n›, çal›flma-n›n yürütüldü¤ü kurumun ad›n›içermelidir.

9- Özet (abstract) ve anahtar ke-limeler (key words) ayr› bir sayfa-da olmal›d›r. Özet, en az 100, enfazla 150 kelimeden oluflmal›d›r.

10- Yaz›n›n metni, aç›k bir ifade

ile yaz›lm›fl olmal›, girifl, gereç veyöntem, bulgular, tart›flma, gere-kirse sonuç ve kaynaklar bölümle-rini içermelidir.

11- Yaz›lar›n özelli¤ine göre,araflt›rmalar için metin bölümleri8, derlemeler için 6, vaka takdim-leri için 3 daktilo sayfas›n› aflma-mal›d›r.

12- Derleme yaz›lar, yeni yön-temleri ve uygulamalar› de¤erlen-diren veya halen incelenmekteolan konular› içermeli ve yorumgetirmelidir.

13- Gereç ve yöntem, yeterliaç›kl›kta ve gerekti¤inde tekraredilebilecek kadar ayr›nt›l› yaz›l-m›fl olmal›, uygulanmas› s›ras›n-

da kullan›lan maddelerin aç›k ad›ve üretici firman›n ad›, dipnottabelirtilmelidir.

14- Yaz› bir vaka takdimi ise,yaz›n›n yay›nlanabilmesi için, va-kan›n seyrek oluflu, benzerlerinegöre atipik ve al›fl›lm›fl›n d›fl›ndaolmas› veya uzun süreli olgu taki-bi gibi özelliklerden birine sahipolmas› gerekmektedir.

15- Kaynaklar, alfabetik s›rayladizilmelidir. Kaynaklar›n tamam›-n›n metin içinde kullan›lm›fl olma-s› ve metin içinde kullan›lanlar›nda kaynaklar listesinde bulunmas›gerekmektedir.Kiflisel görüfller,kaynak olarak verilebilir.

KAYNAK YAZIMI

16- Türk Diflhekimli¤i Dergisi’ninkaynak için k›salt›lm›fl ad› “TürkDiflhek. Der.”dir. Yabanc› dergiisimleri, Index Mdicus’a uygun ola-rak yaz›lmal›d›r.

Kaynak yaz›m›na örnekler:

Dergi için:

Halsband ER, Hirsberg YA, BergLI: Ketamine hydrochloride in outpa-tient oral surgery. J Oral Surg 1971,29:472-6.

Kitap içinde de¤iflik yazarlartaraf›ndan yaz›lm›fl yaz›lar için:

Hodge HC, Smith FA: Biologicalproperties of inorganik fluorides.In: Simons JH, ed: Fluorine che-

mistry. New York: AcademicPress, 1965:135.

Kitaptan al›nan yaz› için:

Costich ER, White RP: Funda-mentals of oral surgery. Philadelp-hia: WB Saunders, 1971: 201-20.

‹MLÂ KURALLARI

17- Dergiye gönderilecek yaz›-larda terminoloji yönünden flunoktalara dikkat edilmelidir: T›p vediflhekimli¤inde Türkçesi yerlefl-mifl olanlar, okundu¤u gibi, di¤er-leri özgün flekilde yaz›lmal› ve bi-rimlerin k›saltmalar› Index Medi-cus’a uygun olmal›d›r. Metin için-de k›salt›larak kullan›lmak istenenterimler, metin içinde, ilk kullan›l-

d›klar› yerde k›salt›lm›fl flekli ilebirlikte, aç›k olarak yaz›lmal›d›r.

18- Yan›nda birim gösterilmeyen10’dan küçük say›lar yaz› ile yaz›l-mal›, rakam ile yaz›lan say›lara ya-p›lacak ilaveler kesme iflareti ileayr›lmal›d›r. (Üç hasta, hastalar›n28’i, 1 ml, 5 g... gibi)

TABLO, fiEK‹L, FOTO⁄RAF

19- Her tablo için ayr› bir sayfadüzenlenmeli, tablolara s›ra nu-maras› verilmeli, s›ra numaras›n-dan sonra nokta (.) kullan›lmal›,tabloyu k›saca aç›klayan bafll›k,tablo üzerinde ve gerekirse aç›k-lamalar tablo alt›nda dipnot olarakyaz›lmal›d›r.

21- fiekil, grafik ve kimyasal for-müllerin her biri için ayr› bir sayfakullan›lmal›d›r. S›ra numaras› ve-rilmeli, s›ra numaras›ndan sonranokta (.) kullan›lmal› ve k›sacaaç›klay›c› bir bafll›k üstte, gerekir-se aç›klamalar altta yer almal›d›r.fiekillerde ölçü önemli ise üzerinecm veya mm’yi gösteren bir ölçekçizgisi konulmal›d›r.

22- Foto¤raflar, en az bir mb bü-yüklü¤ünde olmal›d›r. Foto¤rafla-r›n s›ra numaras›, aç›klay›c› bafll›-¤›, foto¤raf›n yönü (üst-alt fleklin-de) ve gerekli aç›klamalar metninsonuna ayr›nt›l› bir flekilde yaz›l-mal›d›r. Foto¤raf adedinin 6’y›geçmemesi bir ön flart olmamaklabirlikte, tavsiye edilir.

D‹J‹TAL KAYIT

23-Yay›n sürecini kolaylaflt›ran,h›zland›ran ve hatalar› asgariye in-diren bir yöntem olmas› sebebiyle,yaz›lar›n dijital ortamda kopyalan-m›fl bir suretinin de yaz›ya eklen-mesi gerekmektedir. Dijital kay›tesnas›nda flu noktalar dikkateal›nmal›d›r:

• Yaz›n›n Microsoft Word’de ha-z›rlanm›fl nüshas› CD’ye yüklen-meli, yaz› nüshalar› ile birlikte der-gi idaresine teslim edilmelidir.

• E¤er foto¤raflar dijital foto¤rafmakinesi ile çekilmifl ise, bunlar›nda bir kopyas› eklenmelidir..

• Ayr›ca, CD’ye kopyalanan bilgi-lerin bir örne¤i de “bilgi@vesti-yer.com.tr” fleklindeki e-posta ad-resimize gönderilmelidir.

YAZAR ABONEL‹⁄‹

VE KATKI PAYI

Türk Diflhekimli¤i Dergisi’neyay›n müracaat› yapan yazar-lardan; yaz›lar›n hakemleregönderilmesi, dosyalanmas› vb.aflamalarda kullan›lmak üzere

25.00 TL tutar›nda bir katk› pay›talep edilmektedir.

Ayr›ca yay›n müracaat›ndabulunan yazar›n Türk Diflhekim-li¤i Dergisi abonesi olmas› zo-runlulu¤u vard›r.

Yaz› yay›nland›¤› taktirde ma-kalede ad› geçen di¤er yazarlar›n

da Türk Diflhekimli¤i Dergisi’neabone olmas› gerekmektedir.

• • •

Bilimsel yay›nc›l›¤›n ne denliözveri istedi¤i ortadad›r. Bu ba¤-lamda yazarlar›m›zdan talep etti-¤imiz “katk› pay›”n›n anlay›fllakarfl›lanaca¤›n› umuyoruz.

Banka Hesap Numaram›z:

Vestiyer Reklamc›l›k Ltd. fiti.

‹fl Bankas› Gayrettepe fiubesi

1080-0574522 (TL)

Kredi Kart›n›zla ödeme yap-mak isterseniz 0212 481 02 20no’lu telefondan Seher Y›lmazile irtibat kurunuz.

Hat›rlatmaH A T I R L A T M A• Yaz›lar›n yay›nlanabilmesi içindergi aboneli¤i mecburidir.• ‹ngilizce konu bafll›¤› konul-mal›d›r.• Türkçe ve ‹ngilizce özet, en az100, en çok 150 kelime olmal›,anahtar kelimelerunutulmamal›d›r.• Metin bölümü, araflt›rmalarda8, derlemelerde 6, vaka takdim-lerinde 3 sayfay› aflmamal›d›r.• Foto¤raflar en az 1 mb büyük-lü¤ünde ve her foto¤raf›n yönü,

numaras› ve resim alt yaz›s› met-nin sonunda ayr›nt›l› bir flekildeyaz›lmal›d›r.

• Teslim edilen her yaz› için,bütün yazarlarca imzalanm›fl birbaflvuru yaz›s› düzenlenmelidir.

• Dergimize yaz› teslim edenyazarlar, kurallar› kabul etmiflsay›l›r.

• Telefon numaran›z› eklemeyi veyaz›lar›n›z› dosyalamay› da lütfenunutmay›n›z...