TÜBÜLER FONKSİYON TESTLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Belde KASAP DEMİR

SUNUM PLANI:

Tübüler Yapılar

Tübüler Fonksiyonlar

Tübüler Fonksiyon Testleri ve Değerlendirilmesi Tübüler Konsantrasyon Gücünün Değerlendirilmesi

Tübüler Solüt Atılımı ve Emiliminin Değerlendirilmesi

Tübübler Asidifikasyon Gücünün Değerlendirilmesi

Tübüler Proteinürinin Değerlendirilmesi

TÜBÜLER YAPILAR

Proksimal tübül S1-S2-S3

Henle kulbu İnen ince segment-çıkan ince segment-çıkan kalın segment

Distal tübül Düz kısım-kıvrıntılı kısım

Toplayıcı kanallar Kortikal-iç ve dış medüller toplayıcı kanallar

*Değişik kalınlıkta bazal laminaya sahip basit epitel hücrelerinden oluşur. *Epitel hücreleri aktif transport ve pasif difüzyondan sorumludur.

PROKSİMAL TÜBÜL HÜCRELERİ

S1: Pars convoluta bölgesinin 1/2 veya 2/3’lük kısmını kapsar. Uzun mikrovillüsler

ve bol mitokondri içerir.

S2: Pars convoluta’nın geri kalan kısmını ve pars recta’nın ilk kısmını oluşturur. Kısa mikrovillüsler ve bol

mitokondri içerir.

S3: Pars recta’nın geri kalan kısmını oluşturur. Uzun mikrovillüsler ve az sayıda

mitokondri içerir.

Tip-I: kısa kulplu nefronların inen ince kısmında yer alır.

Tip-II: uzun kulplu nefronların inen ince kısmının başlangıç bölgesinde yer alır (outer

medulla).

Tip III: uzun kulplu nefronların inen ince kısmının distal

bölgesinde yer alır (inner medulla).

Tip IV: uzun kulplu nefronların ince kısımlarının dönen kısmı ve

assandan bölümünü oluşturu.

HENLE İNCE KULPU EPİTEL HÜCRELERİ

JUGSTAGLOMERÜLER APARAT Jugstaglomerüler hücreler:

Afferent arteriolün stoplazmasında 10-40 nm’lik renin içeren veziküller içeren hücreleridir.

Macula densa: Dilate distal kıvrımlı tübül hücreleridir.

Lacis hücreleri (Goormaghtigh hücreleri, polar yastık hücreleri):Macula densa ve mezengium arasında yer alan hücrelerdir.

JGA’nın Görevi: Tübüloglomerüler feed-back mekanizmasını sağlamak

Toplayıcı kanal

Proksimal TubulSolütlerin % 60-70’i reabsorbe edilir.

Reabsorbsiyon vasa recta’daki Na ve onkotik basınca bağlıdır.

Solütler: Na, K, HCO3, Ca, P, glukoz, AA, peptitler, küçük proteinler

Distal kıvrımlı ve kortikal toplayıcı kanalFiltre edilen sodyumun

% 5-10‘u reabsorbe edilir.

Aldosterona duyarlı alan

İntestisyel ozmolarite

artar

Vazopressin varlığında su

reabsorbsiyonu

Vazopressin varlığında üre

reabsorbsiyonu

Henle kulpu

Vazopressine duyarlı alan

Su

İntestisyel ozmolarite artar Filtre edilen

sodyumun % 20-25’i reabsorbe

edilir.

TÜBÜLER FONKSİYONLAR Tübüler fonksiyonlarda zamanla matürasyon görülür.

(2 yaş sonunda erişkin düzeyine gelir) Su ve Na tutulması (% 65 proksimal tübül, % 25 Henle, kalanı

distal tübül ve toplayıcı sistemde) K tutulması (primer olarak proksimal tübül) Cl emilimi (%60 proksimal tübül) Fosfat emilimi (%90 proksimal tübül) Glukoz ve Aminoasit emilimi (%100 proksimal tübül) Ca emilimi (%75 proksimal tübül) HCO3 emilimi (%85 proksimal tübül) İdrarın konsantre edilmesi (distal tübül) İdrar asidifikasyonu (distal tübül)

TÜBÜLER FONKSİYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Tübüler fonksiyonların ayrıntılı incelemesi rutin olarak yapılmaz.

Ancak aşağıdaki durumlardan şüphelenildiğinde renal tübüler fonksiyonlar ayrıntılı olarak araştırılır: renal bikarbonat kaybı

idrar asidifikasyon defekti

idrar konsantrasyon yeteneğinin olmaması

Renal fonksiyonları değerlendirmede kullanılan laboratuvar testleri

Glomerülerfonksiyonlar

Tübüler fonksiyonlar Hormonalfonksiyonlar

BUN (kan üre azotu)Serum kreatininiKreatinin klirensiİnülin klirensi

Sıvı metabolizmasıİdrar dansitesiİdrar osmolalitesiMaksimum idrar konsantrasyon kapasitesi

Elektrolit metabolizmasıSerum elektrolitleriİdrar elektrolitleriFraksiyone solüt atılımı

Asit-baz metabolizmasıİdrar pHİdrarda titre edilebilir asit ekskresyonuİdrar-kan pCO2Normal serum HCO3 varlığında fraksiyonelHCO3 ekskresyonu

EPO senteziHematokritRetikülosit sayısı

D-vitSerum [1,25 (OH)2D3Serum Ca+2

Sıvı Metabolizması Böbreğin konsantrasyon gücü

BÖBREĞİN İDRARI KONSANTRE ETME GÜCÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ

İdrar dansitesi ve osmolalitesi bu fonksiyonu gösteren en önemli laboratuvar parametreleridir.

İdrar osmolalitesi idrar dansitesinden daha doğru sonuç vermektedir.

Ağır proteinüri, glukozuri, radiokontrast madde alınmış olması idrar dansitesini yanlış olarak yükseltir.

Böbrekler tarafından plazma osmotik basıncı dar sınırlar içinde tutulur 280-295 mOsm/L

Osmolalite: 1 kg sudaki partikül sayısı Böbreğin kapasitesi ve ihtiyaca göre 50 ila 1200 mOsm/kg-su arasında olabilir. Bir gecelik susuzluğu takiben osmolalite >870 mOsm/kg-su olmalıdır.

Dansite (Spesifik gravite, yoğunluk, d): Bir solüsyonun birim haciminin suya göre ağırlığı ya da yoğunluğu (Referans distile sudur (d=1000). Böbreğin dilüe-konsantre etme yeteneğini gösterir.

Osmolalite ile d arasındaki ilişki:***idrar osmolalitesi= (d-1000) x 40 Osm: 40 mOsm/kg-su iken d: 1001 Osm: 800 mOsm/kg-su iken d: 1020

Bowman kapsülündeki idararın dansitesi 1007-1010’dur. d<1020 (12 saatlik açlık sonrası):

Konsantrasyon kapasitesinde bozukluğu, DI

d<1007: KBY

d>1035: Daha yoğun bir madde ile kontaminasyon, Ağır proteinüri (her 330 mg/dL protein için d 1 artar) Ağır glukozüri (her 270 mg/dL glukoz için d 1 artar) LMW dekstran Mannitol IV kontrast madde

BÖBREĞİN KONSANTRASYON GÜCÜ

ETKENLER:

KARŞIT-AKIM SİSTEMİ

ÜRE

VAZOPRESSİN

VAZOPRESSİN-RESEPTÖR-AQP2 İLİŞKİSİ

BÖBREĞİN KONSANTRASYON GÜCÜ

İdrarı konsantre etme gücü İlk 2 yılda artar (max. düzey 14-18 yaş)

Yenidoğan dönemindeki yetersizliğin nedeni: immatürite vazopressine yanıtsızlık medulladaki hiperosmolaritenin yetersizliği

Maksimum Uosm (mosm/kg H2O)

Yenidoğan 543501-2 hf 619816-12 ay 8641481-3 y 7501330Erişkin 8251285

Konsantrasyon defekti beraberinde poliüri ±polidipsi ile olur.

Poliüri : Yenidoğanda >6mL/kg/sa Çocukta >4mL/kg/sa

Polidipsi: >2L/m2/g

Sabah ilk idrar osmolalitesi >800 mOsm/kg su bulunursa daha ileri bir teste ihtiyaç kalmaz.

SU KISITLAMA TESTİ Bazal serum Na ve osm N olduğu halde idrar osm<300 mOsm/kg-su

olan olgularda yapılmalıdır. Öncesinde hazırlık gerekmez. Test sabahı su almadan hafif bir kahvaltı yapar. Ardından mesanesini boşaltır. Saatlik idrar ve serum Na ve osmolalite ölçülür. İnfantlarda 4 saat, çocuklarda 7 saat sürdürülmelidir. Aşağıdaki durumlarda test durdurulmalıdır:

İdrar osm >800 mOsm/kg Vücut ağırlığında %2-5 kayıp Serum osm >290 mOsm/kg Plazma osmolalitesi>305mOsm/kg. Plazma Na>148 mmol/L*

Osm >800 mOsm/kg-su olursa Hem santral hem nefrojenik DI dışlanır. Primer polidipsi tanısı konur.

Osm >300 mO/kg-su olmazsa İntranazal DDAVP (10µg intranazal veya 0,5 µg/m² IM,SC) verilir. 4 saat sonra idrar osmolalitesine bakılır. Osmolalite >%50 artarsa santral DI Osmolalite <%50 artarsa nefrojenik DI

Osm 300-800 mOsm/kg-su olursa Primer polidipsi Parsiyel santral DI Parsiyel nefrojenik DI

Su kısıtlaması sonrası osmolalite bakmak aslında indirekt bir yöntemdir. Bakılabiliyorsa vasopressin ölçümü daha uygun olacaktır.

Copeptin (C-terminal pro-AVP) ölçümü daha kolaydır. Copeptin parsiyel DI tanısında kullanılabilir.

Vasopressin İdrar osmolalitesiNormal ↑ ↑

Primer polidipsi ↑ ↑

Santral Dİ Artmaz ArtmazNefrojenik Dİ ↑ Artmaz

Elektrolit Metabolizması İdrar solüt ekskresyonu

İdrar solüt ekskresyonu Etkileyen faktörler

Diyet içeriği GİS emilimi Dağılım hacmi Hidrasyon durumu Ekstrarenal kayıp Yaş

KAN

Na+

S

LÜMEN

TÜBÜLER BAZAL

MEMBRANBAZOLATERAL MEMBRAN

GLUKOZ

AA

FOSFAT

LAKTAT

Cl-

PROKSİMAL TÜBÜL

HCO3-

İdrar solüt ekskresyonu Nasıl ifade edilebilir?

mg (mmol)/kg (m2)/gün

Solüt / kreatinin (mg/mg, mmol/mmol)

FEX

Spot idrardabakılabilir

Reabsorbsiyon kapasitesini gösterir.

İdrar solüt ekskresyonu FEX

Filtre edilen solütün idrarla atılan yüzdesi

İdrar örneği ile eş zamanlı kan örneği de alınmalı

En iyi sonuçlar 24 saat biriktirilen idrar ile

FEX = (UX/PX) x (PCr/UCr) x 100

FENa

Fraksiyonel sodyum

ekskresyonu

Atılan NaFiltre edilen Na

Proksimal tübül

Kollektör kanallar

Henle kulbu

Proksimal tübül boyunca

Tip-A interkale hücreler

Distal tübül ve kollektör tübül

hücreleri

Prinsipal hücreler

FUROSEMİD

AMİLORİD

TİAZİD

Distal tübül

%65-70

%5

%25

%2

SODYUMUN YOLCULUĞU

FENa

Diyetteki tuz miktarına bağlı: %0.3 – 1.6

Diüretikler sonucu değiştirir.

Genellikle prerenal/renal azotemi ayrımında kullanılır.

ABY ayırımı Prerenal: <%1 Renal: >%2

Prerenal Renal

İdrar dansitesi >1.020 <1.010

İdrar osmolalitesi >500 <350

İdrar / plazma osmolalitesi >1.3 <1.3

İdrar sodyumu (mEq/L) <20 >20

FENa <1% >2%

FEüre <%35 >%50

Renal Failure Index (RFI) <1% >1%

BUN/serum kr >20 <20

RFI:(UNax100)/UCr/SCr

Prerenal ve Renal BY Ayrımı

FEK

İdrar [K], kollektör kanallardaki sekresyonuna bağlıdır.

Bu da mineralokortikoid etki ve distal nefrona ulaşan Na ile ilişkilidir.

Normali %10-15 (BY’de >%100 olabilir).

FEK renal K tutulumunu değerlendirmek için yeterli değil.

Distal tübüle ulaşan su miktarını ve osmolaliteyi dikkate almaz.

Proksimal tübül

Kollektör kanallar

Proksimal tübül boyunca

Tip-A interkale hücreler

Distal tübül ve kollektör tübül

hücreleri

Principal hücreler

AMİLORİD

ALDOSTERON

POTASYUMUN YOLCULUĞU

Transtübüler K gradienti (TTKG) Aldosteron etkisi

Toplayıcı kanalda lüminal K /peritübüler K TTKG = (UK x Posm) / (PK x Uosm)

TTKG distal nefrona yeterli Na geldiğinde ölçülmelidir (UNa>25mmol/L)

Hiperkalemide <4.1 (çocuklarda) hipoaldosteronizm <4.9 (infantlarda) hipoaldosteronizm

Hipokalemide >2 aldosteron suprese edilemiyor

Ca Geri emilimi:

%70 proksimal tübül %20 Henle çıkan kulpu %5-10 kollektör kanallar

Değerlendirildiği durumlar: Taş ve nefrokalsinozis araştırması Hiperkalsemi /Hipokalsemi Normokalsemik hiperkalsiüri Paratiroid fonksiyon değerlendirmesi Kalsiyuma duyarlı reseptör fonksiyonları

Ca Ca geri emilimini arttıran durumlar:

PTH Kalsitonin Vit D Tiazidler Volüm azalması

Ca atılımını arttıran durumlar: Volüm artışı Artmış Na alımı Mannitol, furosemid

Ca En uygun ölçüm 24 saatlik idrardaki ölçüm

Buna en yakın ölçüm sabah ikinci idrarda bakılan Ca/Kr oranıdır.

Hiperkalsiüri >4-5 mg/kg/G Ca/Kr (mg/mg)

0-6 ay >0.8 7-12 ay >0.6 24 ay >0.2

Fosfat Geri emilimi:

%60-70 S1 + S2

% 15-20 S3

%5-10 distal tübül

Fosfat N serum P düzeylerinde bile renal P tutulumu anormal olabilir.

Tübüler geri emilim kapasitesinin TRP ile değerlendirilmesi daha uygundur.

TmP/GFR, renal tübüler P tutulumunun en iyi göstergesidir.

TmP/GFR, P’un hangi serum değerinden itibaren idrara geçtiğini gösteren eşik değeridir.

TmP/GFR, formül ile hesaplanabilir ya da nomogramdan değerlendirilebilir.

Tübüler geri emilim Tübüler sekresyona uğramayan solütler Filtre edilen solütün proksimal tübülden geri emilim yüzdesi

TRX = 1 – FEX= Filtre edilen X – Atılan X

TmX = Maksimum tubuler X geri emilimi= GFR x PX – UV x UX= GFR x PX (Fosfor için ve UX=0 iken)

TmP/GFR = serum eşik P değeri= TRP x PP= 1 - (UP x PCr) / (PP x UCr) x PX

Fosfat

Fosfatüri Erişkin 10-15 mg/kg/g Küçük çocuk 20-25 mg/kg/g TPR >%80-85 TmP/GFR

Yenidoğan 6.9 2-15 y 3.6-7.6 mg/dL 6 y 3.2

↑TmP/GFR Hipoparatiroidi Psödohipoparatiroidi

↓ TmP/GFR Hiperparatiroidi VitaminDeksikliği

KANLÜMEN

TÜBÜLER BAZAL

MEMBRANBAZOLATERAL MEMBRAN

Na+

PARASELLÜLER YOL

Cl- K+

Mg+2Ca+2

HENLE ÇIKAN KULPU

Hipomagnezemi varlığındaFEMg>%5 ise renal kayıpMg

İdrar Cl düzeyi

Genellikle Na ile paralel hareket eder.

Metabolik alkaloz ayırımında kullanılır.

Ekstrasellüler sıvı azaldığında: İdrar Cl düşük İdrara HCO3 ile Na geçebilir

METABOLİK ALKALOZİdrar kloru

< 10 mEq/L > 20 mEq/LKLOR YANITLI

• Gastrik kayıplar (Kusma/NG aspirasyon)• Diüretikler (Loop veya tiazid)• Klor kaybettirici diyare • Klorsüz formüla• Kistik fibroz • Hiperkapni sonrası

KLOR DİRENÇLİ• Yüksek kan basıncı

– Adrenal adenom veya hiperplazi– Glukokortikoid remediable aldosteronizm – Renovasküler hastalıklar– Renin salgılayan tümör– 17-α Hidroksilaz eksikliği– 11-β Hidroksilaz eksikliği – Cushing Sendromu– 11-β-OH steroid dehidrogenaz eksikliği– Licorice alımı– Liddle Sendromu

• Normal kan basıncı– Gitelman sendromu– Bartter Sendromu– Baz verilmesi

Ürik asit 24 saatlik atılım

2-15 yaş: 520 147 mg/m2/g

FEÜA Preterm %61 Term %38 Büyük çocuk %7-12

GFR’ye göre ÜA atılımı (ÜA/GFR) Uüa x (Pcr/Ucr) >2 yaş: <0.56 olmalı

Ürik asit

Hiperürisemi + ABY Hipoürisemi

ÜA/GFR ÜA/GFR

>0.56Primer hiperürisemi

<0.56ABY’ne sekonder

<0.56AllopurinolKsantinüri

>0.56Renal ürat kaybı

Glukoz titrasyon testi

Ölçülen fonksiyon Glukozun tübüler geri emilimi

İndikasyon Renal glukozürilerin tanısal sınıflaması

Dayanak GFR sabitken

filtre edilen glukoz plazma düzeyi

Glu (mg/mL)

Plazma kons. (mg/dL)

Plazma eşiği

Filte edilen (mg/mL)

Atılan (mg/mL)

Geri emilen

(mg/mL) TmG

Glukoz titrasyon testi

Uygulama

Giderek artan konsantrasyonda glukoz infüzyonu

Seri idrar ve kan örnekleri

Plazma eşik noktası belirlenir

Normalde 180 mg/dL

TmG = 260-350 mg/dk/1.73 m2

213±73 mg/dk/1.73 m2 (2.5-24 hafta)

362±96 mg/dk/1.73 m2 (1.5-13 yaş)

TmG/GFR = 2.5 mg/mL (sütçocuğu, çocuk, erişkin)

GFR’ye göre düzeltilince yaşın önemi kalmıyor.

Glu (mg/mL)

Plazma kons. (mg/dL)

Plazma eşiği

Filte edilen (mg/mL)

Atılan (mg/mL)

Geri emilen

(mg/mL) TmG

Sitrat atılımı İdrar ile sitrat atılımı yaş ile değişmez.

6.3 mg/kg/g civarındadır.

Hipositratüri (sitrat/kr) Kızlarda: <300 mg/g kreatinin Erkeklerde: <128 mg/g kreatinin

Hipositratüri dRTA’da gözlenir. (Asidozu dengelemek için sağlam proksimal tübüllerden sitrat emilimi ↑) Taş oluşumuna yatkınlık sağlar.

İdrar aminoasit analizi Glukoz ve fosfat için olduğu gibi her aa için max. reabsorbsiyon

kapasitesi vardır.

Analiz için hem idrar hem plasma değerlendirilmelidir.

Aminoasitelere özel transport defektlerinde belli aa veya aa grupları idrarla atılır.

Jeneralize aa.üri + normal plazma konsantrasyonu proksimal tübüler defekt (Fanconi)

Asit-Baz MetabolizmasıBöbreğin Asidifikasyon Gücü

İdrar pH’sı Normalde 5-6.5 (4.5-8) arasındadır.

Uygun bir asidifikasyon ölçümü sabahki 2. idrarın pH’sı olabilir.

Vücut asit yükü ile karşılaşınca idrar pH’sı düşer.

RTA’larda idrar alkalidir.

pH<5.5 dRTA’yı dışlar

Tübüler segmentlerin dengeye katkıları Proksimal tübül:

Filtre edilen büyük oranda geri emilir (%80). oluşturulur ve salgılanır.

Henle kulbu çıkan kalın kol: Filtre edilen ’ın kalan bir bölümü geri emilir (%10-15).

Distal kıvrımlı tübül ve kollektör kanallar: Filtre edilen ’ın az bir bölümü geri emilir (Tip-A interkale hc). sekrete edilip, titre edilebilen asit oluşur (Tip-A interkale hc) salgılanır (Tip-B interkale hc).HCO3

-

HCO3-

HCO3-

HCO3-

NH4+

H+

İdrar asidifikasyonu İdrarın asidifikasyonu 2 yolla sağlanır:

1. Proksimal tübülden bikarbonat geri emilimi2. Distal nefrondan proton salınımı

• Sorun idrara H+ ekskresyon yetersizliği

Distal renal tubuler asidoz (tip I)• Sorun HCO3

- geri emilimi için eşik düşük

Proksimal renal tubuler asidoz (tip II)

Proksimal tübülden bikarbonat geri emilimi

Renal HCO3 eşiği İdrar pH’sının 6.5-7.0 olduğu serum HCO3 değeridir.

HCO3’ün önemli miktarda idrara geçmeye başladığı nokta

Renal HCO3 eşiği İnfantlarda 20-22 mmol/L Çocuklarda 22-24 mmol/L Adölesanlarda >24 mmol/L

Bikarbonat titrasyon testi• İdrar pH’sı <5.8 olduğunda bakılır.

• Bu durumda serum HCO3 konsantrasyonu renal eşiğin altında demektir.

• Bazal olarak arteryel kanda HCO3, pH ve pCO2 ölçülür.

• Sonrasında 0.2-0.5mol/L solüsyon , serum HCO3‘ünü 2mmol/L/sa arttıracak şekilde infüze edilir.

• İdrar pH’sı 6-7olduğunda renal HCO3 eşiğine ulaşılmış olur.

• Bu esnada serum HCO3 ölçülür ve eşik tespit edilmiş olur.

FEHCO3

• FEHCO3= UHCO3/SHCO3x SCr/Ucr x100

• UHCO3 direkt ölçülemiyorsa Handerson-Hasselbacheşitliğine göre hesaplanabilir:

• pH: pK+log (HCO3-/0.03 x pCO2)

• pK:6.33‐0.5xlog √idrarNa+K(mol/L)

• Aşırı sıvı kaybı serum HCO3 eşiğini ↓ve FEHCO3’ü ↑.

Distal tübüle hidrojen sekresyonu

• Metabolik asidozu ya da dRTA şüphesi olan bir olguda distal nefronun proton sekresyon kapasitesinin ölçümü her zaman gereklidir.

Proksimal tübül

Kollektör kanallar

Proksimal tübül boyunca

Tip-A interkale hücreler

Distal tübül ve kollektör tübül

hücreleri

Principal hücreler

AMİLORİD

ALDOSTERON

DİSTAL NEFRONDAN H+ SEKRESYONU

Karbonik anhidraz

H2O

CO2

HCO3-HCO3-

H+

H+

İdrar-kan pCO2• Oluşan CO2 lümen içinde kalır, fazla

diffüze olamaz.

• UpCO2 devam eden proton sekresyonuile artar.

• Bu nedenle UpCO2 distal nefronunproton sekresyonunun önemli bir göstergesidir.

• Alkali idrar varlığında U-B pCO2 gizli kalmış distal nefron asidifikasyondefektlerini gösterir.

• Normalde U-BCO2 >20 mmHg’dir• dRTA’da ise <20 mmHg olur.

Distal nefron H sekresyon ölçüm testleriBikarbonat yükleme testi

Ölçülen fonksiyon Tübüler HCO3 emilimi ve distal H sekresyonu

İndikasyon RTA sınıflaması

Uygulama NaHCO3 infüzyonu Seri idrar ve kan örnekleri

FEHCO3 pCO2 (UpCO2 – BpCO2)

Normal: >20-30

HCO3

pH

H

H2CO3

CO2 H2O

PCO2

Toplayıcı kanal -intercalated hc

Asetazolamid testi

Furosemid testi

NH4Cl yükleme testi

H Na

• 75-150 mEq/m2 NH4Cl, şeker ve limon içeren sıvıya konarak ya da enterik kaplı kapsüller 1 saat içerisinde alınarak kullanılır.

• Bu dozda alınan NH4Cl, idrar pH’sını <7.33’e, serum HCO3’ını 16-18 mmol/L’ye indirecek hafif bir asidoza yol açar.

• Çocuklarda kullanımı önerilmiyor.

İdrar pH Net asit atılımıNormal <5.5 >70 mEq/dk/1.73 m2

Tip I RTA >5.5 >70 mEq/dk/1.73 m2

Tip II RTA <5.5 <70 mEq/dk/1.73 m2

Tip IV RTA <5.5 >70 mEq/dk/1.73 m2

NH4Cl yükleme testi:

Proksimal tübül

Henle kulbu

Distal tübül

Kollektör kanallar

Na+

Na+

Na+

Furosemid etkisi:

1 mg/kg furosemid 2 saat sonra pH

<%.2 olmalı

Proksimal tübül

Henle kulbu

Distal tübül

Kollektör kanallar

Na+

Na+

Na+

H+

K

Furosemid etkisi:

LÜMEN TÜBÜLER HÜCRE PERİTÜBÜLER KAPİLLER

PROKSİMAL TÜBÜLE H+ SEKRESYONU İLE NET H+ KAYBI YA DA NET HCO3

- KAZANCI OLMAZ!!!

NET ASİT ATILIMI

NET H+ KAYBI VE HCO3- KAZANCI OLABİLMESİ

İÇİN TÜBÜL LÜMENİNE SALINAN H+, HCO3-

DIŞINDA BİR MADDE İLE TAMPONLANMALIDIR.

BU AMAÇLA EN ÇOK 2 GRUP MADDE KULLANILIR:1. TİTRE EDİLEBİLİR ASİTLER2. AMONYUM

İdrar pH’sını 7.40’a ulaştırmak için gerekli alkali miktarını gösterir.

Net asit atılımı = TEA + NH4 –HCO3

NET ASİT ATILIMI

LÜMEN TÜBÜLER HÜCRE PERİTÜBÜLER KAPİLLER

NH3H+NH3

NH4+

NH4+

LÜMEN TÜBÜLER HÜCRE PERİTÜBÜLER KAPİLLER

NET ASİT SEKRESYONU

Proksimal tübül

Kollektör kanallar

Tip-A interkale hücreler

Distal tübül ve kollektör tübül

hücreleri

Principal hücreler

AMİLORİD

ALDOSTERON

DİSTAL NEFRONDAN NH4+ SEKRESYONU

NH4+

NH3--

H+

H+

İdrar amonyumunun ölçümü zordur.

Bunun yerine net idrar yükü (ürineranyon açığı) hesaplamak uygundur.

İdrar anyon gap = UNa+UK-UCl

Renal NH4+ yerine geçebilecek belirteçler

METABOLİK ASİDOZ

Artmış AG Normal AG (hiperkloremik)

(A- : fosfat, sulfat, organik asitler ve protein).

Na+

Cl-

HCO3-

A-

Na+

Cl-

HCO3-

A-

Na+Cl-

HCO3-

A-

Na+

Cl-

Normal

Hiperkloremik Normokloremik (AG↑)

Metabolik asidozAnyon açığı = Na+ - (Cl- + HCO3

-) Normal değer = 10 ± 4 mEq/L (12 ± 2)

METABOLİK ASİDOZ

Artmış AG Normal AG (hiperkloremik)• Laktik asidoz• Ketoasidoz• Üremi • Zehirlenmeler

• Metanol• Etilen glikol• Salisilat• Toluen• Paraldehit

• Doğumsal metabolik hast.

• Diyare• Üriner sistem diversiyonu• Amonyum klorür alımı•Tip II RTA

İdrar AG

•RTA •Tip I•Tip IV

( - ) ( + )

Cl-

NH4+

Na+

K+

Renal NH4+ yerine geçebilecek belirteçler

İdrar osmolar açığı NH4+ atılımının en iyi indirekt göstergesidir.

Üriner NH4+ atılımı = idrar osm açık /2

Üriner NH4+ atılımı = [Uosmolalite-Uosmolarite]/2

Üriner NH4+ atılımı = Uosm-[2x(Na+K)+(üre/2.8)+(gl/18)]

2

Hipovolemide distale gelen Na azalır Proton atılımı azalır

Hipervolemide Distale gelen Na artar. Proton atılımı artar.

Hipokalemide Amonyak (NH3) yapımı artar Tüm luminal protonlar tamponlanır

Hiperkalemide Amonyak (NH3) yapımı azalır Amonyum (NH4) yapımı ve net asit atılımı azalır.

Proksimal tübül

Henle kulbu

Distal tübül

Kollektör kanallar

Na+

Hipervolemi etkisi

Hipervolemi etkisiHipervolemi net asit

sekresyonunda ↑

RTA Ayrımı - ÖzetTip I RTA Tip II RTA Tip IV RTA

Plazma K+ ↓ ↓ ↑

Glukozüri - + -Aminoasidüri - + -İdrar anyon açığı + - +U-B pCO2 >20 mmHg <20mmHgFeHCO3 >%15 <%5 %5-15İdrar pH (asidozda) <5.5 >5.5 <5.5Net asit atılımı >70 mEq/dk/1.73 m2 <70 mEq/dk/1.73 m2 <70 mEq/dk/1.73 m2

Hipositratüri + - -Hiperkalsiüri + - -TRP >%60 <%60 >%60

Tübüler proteinüri

Tübüler proteinüri <40 kD proteinler (Albumin 67kD)

İdrar çubuğu Albumine duyarlı

SSA Düşük molekül ağırlıklı proteinleri de ölçer

Tübüler proteinüri

Tübülopatiler Herediter Fanconi sendromları Nefrotoksisite (aminoglikozid, ifosfamid, radyokontrast madde)

Belirteçler Retinol BP, 2-mikroglobulin*, 1-mikroglobulin

Protein elektroforezi Düşük molekül ağırlıklı protein bandı

Tübüler proteinüri

Normal idrar elektroforezi:

Albumin % 37.91-glob. % 27.32-glob. % 19.5-glob. % 8.8-glob. % 3.3

Dikkatiniz için Teşekkür Ederim…

Renin Salınımını Etkileyen Faktörler:

1. Distal tübüllerde bulunan macula densa hücrelerinin buradan geçen sıvı miktarına olan yanıtı,

2. Granüler jugstaglomerüler hücrelerin sekretuar aktivitesini etkileyen glomerüler arterioler basınç,

3. Jugstaglomerüler hücreler civarında sonlanan sempatik liflerin uyarılması.

1. Proteinüriİdrar proteinlerinin ölçümü İdrar çubuğu

Albumine duyarlı SSA

Düşük molekül ağırlıklı proteinleri de ölçer

Yalancı (+) idrar çubuğu Yalancı (+) SSADerişik idrarAlkali idrar (pH >8)Makroskobik hematüriPiyüriBakteriüriİdrarda uzun bekletmeGeç okumaKontaminasyon (ilaç, antiseptik)

Radyokontrast maddePenisilinSefalosporinSülfonamid

SON

Proksimal tübül

Distal tübül

Kollektör kanallar

Henle kulbu

Proksimal tübül boyunca

Tip-B interkale hücrelerde

Tip-A interkale hücrelerde

Distal tübül ve kollektör tübül hücrelerinde

Selektif emilim ve sekresyon

Selektif emilim

ultrafiltrasyon

Na+

Cl-Su

GlukozAminoasitlerProteinler

Askorbik asitHCO3

-

Su

kreatinin

DİSTAL KIVRINTILI TÜBÜL

PROKSİMAL KIVRINTILI TÜBÜL

KOLLEKTÖR KANALLAR

Kalın segment

İnce segmentVasa recta

ARTMIŞ OSMOLALİTE

Ters akım değişimi

ADH kontrollü su değişimi

NH4+

Eksikliği:

Genellikle sıvı kaybı ile birliktedir.

Azalmış GFR ve HCO3- filtrasyonu ile ilişkilidir.

Proksimal tübülden Na+ ve beraberinde HCO3-

emilimine neden olur.

Ayrıca aldosteron aracılı uyarım olur (Distal nefronda Na+ tutulumu, H+ ve K + atılımı).

Henle kulbu ve distal tübüllerde Cl- ilişkili Na+ emilimi bozularak distal nefrona Na+ taşınımı artar ve K+ ve H+ salınımı artar.

Cl-

Cl-

Ekstrasellüler sıvı volümünde ↓

↓ GFR reabsorbsiyonunda ↑

↑ ekskresyonu↑ NaHCO3 emilimi

↓

↑ yapımı ve ekskresyonu ↑ sekresyonu

↓ filtrasyonu

↓ sekresyonu

Alkaloza rağmen net asit ekskresyonu↑

eksikliği

Na+HCO3

-

HCO3- K+

K+

NH4 H+

HCO3-

↑ yapımı ve ekskresyonu ↑ sekresyonu

Alkaloza rağmen net asit ekskresyonu

K+

NH4 H+

eksikliği

HCO3- ↑

Ekstrasellüler sıvı volümünde ↓

↓ GFR reabsorbsiyonunda ↑

↑ ekskresyonu↑ NaHCO3 emilimi

↓

↑ yapımı ve ekskresyonu ↑ sekresyonu

↓ filtrasyonu

Alkaloza rağmen net asit ekskresyonu↑

Na+

HCO3- K+

K+

NH4 H+

HCO3-

↑ ekskresyonuH+

METABOLİK ASİDOZ

Artmış AG Normal AG (hiperkloremik)• Laktik asidoz• Ketoasidoz• Üremi • Zehirlenmeler

• Metanol• Etilen glikol• Salisilat• Toluen• Paraldehit

• Doğumsal metabolik hast.

• Diyare• Üriner sistem diversiyonu• Amonyum klorür alımı•Tip I RTA•Tip II RTA•Tip IV RTA

Oksalat atılımı Atılımı yaş ile azalır.

FEHCO3

• Miktarını bilmek tanı ve tedavi açısından önemlidir.• Normalde ve tip I RTA’da <%5

• Tip II (proksimal) RTA’da %15

• Tip IV RTA’da %5-15 arasındadır.

dRTA’da H+ sekresyonu bozuktur.

dRTA’da pH<5.5’e inemez.

Net asit atılımını da >70 yapamazlar.

pRTA’da idrar bikarbonatı düşük renal eşiğin altına düşünce istenen değerlere düşülür.

Tip-IV RTA’da idrar pH’sı uygun şekilde düşer ancak amonuym ve net asit atılımı bozuktur.