SADRŽAJ

1.UVOD__________________________________________________________41.1.Epidemiologija___________________________________________ 41.2.Etiologija________________________________________________51.3.Patogeneza______________________________________________ 61.4.Klasifikacija_____________________________________________ 71.5.Klinička slika____________________________________________ 91.6.Dijagnoza______________________________________________ 10

DOTS (Direct Opserved Treatment Short Course)_________ 111.7.Liječenje_______________________________________________ 12

1.7.1.Liječenje multirezistentne tuberkuloze_______________131.7.2.Prevencija_______________________________________141.7.3.BCG vakcinacija_________________________________ 14

1.8.Komplikacija plućne tuberkuloze___________________________15

2.CILj___________________________________________________________16

3.METODE______________________________________________________17

4.REZULTATI___________________________________________________18

5.DISKUSIJA____________________________________________________25

6.ZAKLjUČAK__________________________________________________ 27

7.LITERATURA_________________________________________________28

1. UVOD

Tuberkuloza (TBC ) je hronična nekrotrizirajuća,bakterijska infekcija koja je vodeći uzrok smrtnosti medju zaraznim bolestima na svijetu. Širi se putem vazduha zahvata pluća, mada mogu biti zahvaćeni i drugi organi. Uvodjenjem prvih lijekova 1940./tih i 1950./tih, broj oboljelih počinje opadati. U posljednjih 10 god. TBC ponovo postaje globalni problem u svijetu zbog HIV/AIDS epidemije, povećanog broja imigranata iz zemalja sa visokom incidencom oboljelih, rasta siromaštva, uzimanja droge, neprihvatljivosti terapijskih režima.

1.1. EPIDEMIOLOGIJA

Tuberkuloza je bolest uzrokovana bakterijom MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije 1/3 svjetske populacije je zaražena TBC-om. Godišnje u svijetu od ove bolesti oboli 8 - 10 miliona ljudi,od toga 95 % slučajeva je u zemljama u razvoju,a umre 3 miliona, a od toga 300000 djece. U Evropi raspon raširenosti TBC-a se kreće od 4,3/100000 na Islandu, do 154/100000 oboljelih u Kazahstanu.Bosna i Hercegovina posljednjih godina ima 2500 – 3000 oboljelih i incidence od 70 – 80/100000 stanovnika. Stopa incidencije u opštini Prijedor u zadnjih 5 god. iznosi 41,9/100000 stanovnika.Od TBC-a moze oboljeti svako. TBC je vodeci infektivni uzročnik smrti kod zena, ubija gotovo million žena godišnje što je više nego svi uzročnici maternalnog mortaliteta zajedno. Djeca uglavnom nisu zarazna, ali bolest prelazi na njih sa starijih. Više HIV inficiranih umire od TBC-a nego od bilo kog drugog uzročnika. Od tri oboljela od AIDS-a jedan umire od TBC-a. Do 50 odsto izbjeglica širom svijeta boluje od TBC. U epidemiologiji TBC najčešće primjenjujemo sledeće parametre prevalenciju/broj oboljelih na dan 31.12., incidenciju/broj novooboljelih u toku godine, mortalitet i zaraženost. U epidemiologiji se ističe zatvoren lanac uslova za nastanak bolesti/dispozicija organizma, izvor zaraze, put ulaska, put širenja i virulencija uzročnika. Ukoliko izostane samo jedan od ovih faktora, do zaraze neće doći. Izvor zaraze je uglavnom bolestan čovjek. Put prenosa je vazduh iz okoline bolesnika, koji udiše osoba ili više njih u njegovoj blizini. Veoma rijetko se bolest prenosi direktnim

2

ili indirektnim kontaktom sa oboljelim. Pošto većina zaraženih izbacuje relativno malo bacila, prenosenje TBC-a se javlja nakon produžene ekspozicije aktivnoj tuberkulozi. Jedino su ljudi sa aktivnom bolesću kontagiozni. Ulazna vrata su pluća i respiratorni trakt. Udisanjem bacili dospijevaju u alveole u kojima se razmnožavaju i tu počinje primarna tuberkuloza. Iz pluća ona putem krvi moze dospjeti i u druge organe poput bubrega, mozga, grkljana itd. Ovakvi oblici TBC, ukoliko se jave, nisu zarazni za druge ljude(1,2,3).

1.2. ETIOLOGIJA

Mada postoje i drugi bacili koji mogu uzrokovati TBC, bacil tuberkuloze je glavni uzročnik nastanka bolesti. Otkrio ga je Robert Koch 24.3.1882.godine i po njemu je bacil i dobio ime. Danas je poznato više vrsta bacila koji izazivaju TBC kod ljudi i životinja (Variatio hominis, Variatio bovis, Variatio murium itd.). Neki od tih tipova su patogeni za čovjeka, neki uslovno patogeni, ali patogeni za životinju dok su neki saprofiti u organizmu čovjeka. Malo drugačiji tip od bacila tuberkuloze je MYCOBACTERIUM AFRICANUM koji se javlja u Zapadnoj Africi. Jedina bitna razlika je ta što je otporan na tiacetazon. Nekada je bovini uzročnik tuberkuloze uzrokovao zarazu kod stoke u Evropi i Americi. Zaraza se često putem mlijeka prenosila na čovjeka. Kontrolom stočne TBC, klanjem zaraženih životinja i pasterizacijom mlijeka sve zemlje su široko spriječile pojavu bovine tuberkuloze u čovjeka. Netuberkulozne bakterije uključuju niz vrsta. Uobičajene su u svim zemljama sa visokom prevalencijom, ali rijetko uzrokuju bolesti. Bolest uzrokovana ovim uzročnicima postaje relativno važnija u zemljama poput Australije ili SAD gdje je broj oboljelih od TBC relativno malen.Uzročnici su otporni na većinu lijekova pa je liječenje otežano. Gotovo sva TBC u zemljama sa visokom prevalencijom je uzrokovana M.TUBERCULOSIS. On kao i sve druge mikobakterje ima neobičan ćelijski zid, voštani omotač satavljen od masti. Ovaj zid omogućava bakterijama da prežive unutar imunoloških ćelija makrofaga, a takodje je nepropusan za mnoge uobičajne lijekove. Biolozi M. TUBERCULOSIS nazivaju acidorezistentim bakterijama, jer je njihov ćelijski zid sastavljen od masti, koji sprečava dekolorizaciju ćelija u prisustvu kiselina nakon bojenja u dijagnostičke svrhe.Bakterija se inače veoma sporo razmnožava, samo jednom u toku 24h,i potrebno joj je skoro mjesec dana da stvori kolonije. Poredjenja radi, bakterija e.coli stvara kolonije u roku od 8 sati(1,2).

3

1.3. PATOGENEZA

Za bilo koje tkivo i za bilo koji organ bacil TBC je patogen. U više od 90 posto slučajeva infekcija nastaje putem respiratornog trakta. Na mjestu zadržavanja agensa nastaje čvorić ili tuberkulum po kojem je bolest i dobila ime. Ako je organizam imun, bacilli se neće razmnožavati i proces će sklerozirati(primarni kompleks). Na ovaj način nastaje primarna TBC koja se i završava na samom početku, te ima benigan tok. Ovakav razvoj situacije se javlja u 88 posto pacijenata zaraženih bacilom TBC. Medjutim ako je riječ o organizmu koji iz nekog razloga nije otporan i samim tim nije sposoban da se brani, bolest napreduje dalje. Tada će bacili nastaviti da se razmnožavaju, te će se razviti sirasta promjena(kazeinifikacija). Siraste nekrotične mase sprečavaju dalji razvoj bakterija tako da može doći do ozdravljenja. U nepovoljnom toku bolesti kazeozne mase se prazne u disajne puteve, ostavljajući šupljine(kaverne) u kojima se nalaze brojni bacili. Primarna infekcija nastaje neposredno nakon zaraze bacilom TBC. Nakon što čovjek udahne bakterije TBC, one dospijevaju u alveole, gdje ih napadaju odbrambene snage organizma-makrofagi i limfociti. Nastaje specifičan imunološki odgovor kojim se ubijaju bakterije i pretvaraju inficirani makrofagi u sitne, tvrde, sivkaste tuberkule. U tuberkulima bakterije TBC mogu perzistirati u makrofagima, ali je njihovo dalje širenje i razmnožavanje ograniceno. Većina primarno inficiranih se spontano izliječi, tuberkuli kalcificiraju, a infekcija prelazi u latentnu. Takva latentna infekcija može trajati doživotno, a da osoba nikad ne razvije manifestnu bolest. Pozitivan tuberkulinski test je jedini dokaz infekcije. Kada govorimo o aktivnoj TBC , znači da su prisutni klinički, laboratorijski i radiološki znaci, a obzirom na zahvaćenost organskog sistema, bolest može biti plućna i izvanplućna. Vanplućna TBC je rjedja od plućne. Razvijena bolest moze nastati ponovnom infekcijom(reinfekcijom) ili novom aktivacijom (reaktivacijom) latentnog žarišta iz doba primarne TBC. Bakterija TBC se moze početi razmnožavati i aktivirati, ako je iz nekog razloga imunološki sistem oslabljen. Na taj način nastaje manifestna bolest. Kod malog broja primarno inficiranih, infekcija ne prelazi u latentnu fazu, već nastaje aktivna bolest. Najugroženija su djeca u prvim godinama života i osobe sa kompromitovanim imunitetom. Stanja koja izmedju ostalog doprinose nastanku bolesti su zavisnost od alkohola i/ili droge, pušenje, diabetes, maligne bolesti, siromaštvo, slaba ishrana, dugotrajna imunosupresivna terapija, HIV/AIDS itd. Imunološka zbivanja kod TBC karakteriše skoro uvijek tip 4 imunološke reakcije. Nosioci su limfociti, kao imunokompetntne i makrofagi kao izvršne ćelije. Kod prave infekcije M.tuberculosis, u organizam stigne svega 1-3 posto inhaliranih bakterija. Tu ih fagocituju alveolarni makrofagi. U nekom od tih makrofaga koji nemaju dovoljno snage, bacili se intracelularno razmnožavaju. Zbog toga dolazi do uništenja makrofaga i oslobadjanja klica. Limfociti u dodiru sa antigenom oslobadjaju medijatore, tzv. limfokine(hemiotaktički faktor, faktor inhibicije migracije, mitogeni faktor, limfotoksin). Reakcija je specifična i dovodi do nagomilavanja i diobe makrofaga i limfocita koji su

4

došli iz krvi. Makrofagi iz krvi pod dejstvom limfokina postaju sposobni da se na mjestu infekcije fagocituju i ubijaju mikobakterije.Zaražena osoba je osoba u čiji su se organizam uselile mikobakterije TBC i kod koje su nastale odgovarajuće tkivne promjene. Takve osobe prvih 3-8 nedelja ne odgovaraju na tuberculin(prealergijsko razdoblje). Kada se razvije alergija, činioci odbrane (imunitet) blokiraju i razaraju bakterije pri svakoj novoj infekciji (superinfekciji), koja se zato samo pod posebnim okolnostima može nazvati bolest.(1,2,3)

1.4. KLASIFIKACIJA

Tuberkuloza se ispoljava u dva glavna oblikaa) primarna TBC plućna(primarni kompleks)b) postprimarna TBC pluća (postprimarni kompleks)

Primarna TBC se formira u toku primarne infekcije, na mjestu gdje je bacil tuberkuloze izazvao primarnu zapaljensku reakciju. Tu dolazi do razvoja tzv. Primarnog afekta različite veličine (od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara). Sam primarni kompleks se sastoji iz primarnog afekta (GOHNOVO žariste), tj. parenhimske lezije u plućima koja se rijetko radiološki otkriva, i uvećanih limfnih žlijezda (TBC lymphoglandularum hili) u mediastinumu, a koje uvijek nalazimo kod radioloških pregleda ovog oblika TBC. Primarni afekt se u roku od 8 dana razvija u tipični kazeificirani tuberkul. U povoljnom slučaju primarni afekt se resorbuje, osifikuje, kalcifikuje ili on fibrozira. U nepovoljnom slučaju dolazi do kolikvacije, eliminacije, kavernizacije, limfohematogene diseminacije ili kanalikularnog širenja. Dolazi i do promjene u limfnim žlijedama koje su izraženije kod odraslih nego kod djece. Milijarna tuberkuloza nastaje poslije akutne hematogene diseminacije bacila TBC iz oboljelog limfnog čvora u limfotok (ductus thoracicus-vena cava superior-desno srce-arteria pulmonalis). Ovo predstavlja akutni oblik širenja TBC. Ako mikobakterije prodru u plućne vene i iz njih u lijevo srce, klice se šire po cijelom organizmu, pa se razvija generalizovana milijarna tuberkuloza. Ispoljava se brojnim sitnim čvorićima, veličine zrna prosa lokalizovanih u plućima i cijelom organizmu. Ovi čvorići mogu biti proliferativnoga, eksudativnoga ili miješanog tipa. Nastanku milijarne tbc pogoduju bolesti koje dovode do pada odbrambenih sposobnosti organizma.

Postprimarna TBC pluca. Sve oblici tbc koji nemaju nikakve veze sa primarnom tbc spadaju u postprimarnu tbc. Postprimarna tbc se najčesće javlja i jer je kod nje ispljuvak obilan, pa predstavlja izvor velikih infekcija. Postprimarna tbc se razvija u zamasima,koji su medjusobno razdvojeni periodima anatomskog i kliničkog mirovanja. Svaki novi zamah znači nove lezije na plućima. Može se razviti direktim širenjem primarne lezije ili prodorom limfnog čvora u bronh te širenjem po plućima. Ona nastaje i reaktivacijom

5

mirnih primarnih žarista u plućima i egzogenom superinfekcijom (rijetko). Kad u organizmu pacijenta dodje do pada odbrambenih sposobnosti, te mirujuće mikobakterije se počnu dijeliti i rasijavati prvo po okolini stare lezije, a kasnije i po ostalim dijelovima pluća.Egzogena superinfekcija je moguća samo kod onih pacijenata koji su poslije primarne infekcije postali tuberculin negativni. Postprimarne plućne lezije prolaze prvo kroz preeksudativnu fazu (vazodilatacija, bubrenje alveolarnog epitela, fagocitoza mikobakterija i njihovo množenje u makrofagima ). Zatim nastaje eksudativna faza (vazodilatacija, fibrinozni eksudat, histiociti, polimirfonukleari, limfociti, mikobakterije izvan ćelija ) u kojoj broj klica u leziji zavisi od odbrambene sposobnosti organizma. Osnovna žarista predstavljaju kazeozna lezije koje sadrže veliku koncentraciju bacila. Kolikvacijom kazeoznog žarista nastaju kaverne. Kaverna je tipična za postprimarnu tbc, izvor je i rasadnik novih lezija u plućima i izvor širenja tbc uopste. Može biti bronhiogena, ganglionarna i bronhiektatična. Sklerotični i cirotični oblici tbc nastaju sekundarno nakon dugotrajnog liječenja. Sklerotični proces moze postojati u segmentu, lobusu ili cijelom plućnom krilu. Zbog toga može doći do povlačenja medijastinuma i srca pacijenta u stranu, do pojave fibrotoraksa, povlačenja dijafragme, te drugih deformiteta.Kazeozni oblici tbc pluća zahvataju cijeli lobus ili njegov veći dio. Limfne žlijezde nisu uvećane, za razliku od primarne kazeozne tbc. Fibrozni i ulcerozni oblici tbc-a nastaju limfo-hematogenim putem, pa stoga spadaju u milijarne oblike tbc. Ipak, za razliku od njih kod fibroznih oblika postoji sklonost ka stvaranju fibroznih promjena, pa bolest ima hroničan tok. Ovakav razvoj se objašnjava ili slabom virulencijom bacila ili sklonošću organizma ka stvaranju promjena. Promjene su obostrano i simetrično rasporedjene, što je potvrda primarno hematogenog postanka. Primarno stvorene lezije dalje se mogu širiti limfogeno ili bronhogeno. Tuberculosis fibrosa densa – anatomska osnova ovog oblika su tuberkulozni čvorići i fibrozno tkivo koje je nastalo u toku diskretnih hematogenih zamaha diskretne milijarne tbc.Tuberculosis fibrosa diffusa cum emphysemate – kod ovog oblika fibrozna komponenta je jako izražena od samog početka. Ognjišta su hematogenog porijekla i produktivna, a nastaju istovremeno i simetrično u oba pluća.

Tuberculosis pulmonum ulcero-fibrosa –ovaj oblik se može razviti iz prethodna dva oblika, kada nastane razmekšanje grupisanih tuberkuloznih čvorića i kada se stvore ulceracije i kaverne. Proces se zatim širi bronhogeno u apikokaudalnom smjeru i postepeno zahvata sve veće dijelove pluća.(4,5,6)

6

1.5. KLINIČKA SLIKA

Postoje neki izvjesni znaci koje zapažamo na osobama kod kojih počinje razvoj tbc. Jedan od prvih znakova je gubitak apetita. Osoba koja je do tad imala dobar apetit, pocinje da probira. Traži hranu koje nema, a i ako je ima, jedva da nešto i pojede. Postepeno apetit postaje sve slabiji i nastupa mršavljenje. Već na samom početku bolesti dolazi do laganog porasta temperature 37,1-37,3 stepena. Ponekad se u zoru pojavi vrlo blago znojenje koje niko i ne primjeti. Moguće je da se tbc javi naglo sa akutnim simptomima bolesti. Odmah se javlja visoka tjelesna temperatura, i drugi teški znaci bolesti. Nekad, već u početku, ili nešto kasnije se javljaju sitna kašljucanja. Ispljuvak je u tim trenucima uglavnom bez ikakvog naročitog izgleda. Javlja se i lako bljedilo, ali jagodice ostaju rumene ili crvene. Bacili napadaju hilusne žlijezde, koje postaju uvećane. To je naročito izraženo kod djece. Djeca sa uvećanim limfnim žlijezdama su obično bledunjava, sa nešto uvećanom gornjom usnom i nadraženim nozdrvama. Često se javlja lako zapaljenje očiju. Javljaju se sitne, tvrde, bezbolne žlijezdice na vratu. Djeca su mršava i tjelesno zaostala, ozbiljna i suviše mirna za svoje godine. Kašalj je vrlo čest, sličan velikom kašlju, podmukao i dubok. Gubitak apetita je redovan, a mogu se javiti i povraćanja praćena prolivom. Grudni koš je uzan i mršav. Temperatura neredovna, nestalna i promjenjiva. Kod odraslih simptomi tbc se u velikoj mjeri poklapaju sa simptomima drugih bolesti, odnosno nisu specifični već uglavnom opšti. Najčesće se javljaju umor, razdražljivost, povećana temperature, povećano znojenje, smanjenje ili gubitak apetita, gubitak tjelesne mase, lupanje srca, malokrvnost. Ovi simptomi se javljaju prije oštećenja pluća. Nakon toga se javljaju kašalj i iskašljavanje. Kašalj je produktivan, ispljuvak sluzavo-staklastog izgleda pomješan sa vazduhom što ga čini pjenušavim, u njemu su prisutne primjese krvi. Hemoptizije su obilne, dugo traju i teško se zaustavljaju, pa pacijentu mogu da ugroze život. Sputum je bogat uzročnikom tbc-a. Javlja se bol u vidu tištenja koji je izraženiji na oboljeloj strani. Istovremeno zbog zahvaćenosti pleure, javlja se bol pri disanju(Pleorodynia). Ako su zapaljenske promjene zahvatile veći dio pluća, javlja se otežano disanje(dyspnea). Kasnije kod hroničnog toka bolesti, vitalni kapacitet pluća se stalno smanjuje, pa osoba kontinuirano loše diše. Prema kliničkoj slici primarnu tbc dijelimo na lake oblike sa smanjenim apetitom, brzim zamaranjem, subfebrilnim temperaturama nakon napora, erythema nodosum, konjuktivitisom itd. Akutnu generalizovanu milijarnu tbc pacijent dozivljava kao akutnu infekciju(visoka temperature preko 39 stepeni, dispneja, suvi kašalj, gubitak apetita). Svaki pad temperature izaziva profuzno znojenje. Pus je više ubrzan nego što odgovara temperaturi. Akutna plućna milijarna tbc se može javiti kao asfiktični oblik(asfiksija, kaheksija, visoka temperature do 40 stepeni, slab kašalj i ispljuvak, hemoptizije) ili kao kataralni oblik (difuzni bronchitis, inspiratorni pukoti, izmijenjeno disanje, tahipneja, kašalj, sluzavi-gnojava ekspektoracija i pištanje u plućima ).

7

Iz ovoga se vidi da su simptomi tbc-a uglavnom opšti, mada pojedini oblici tbc-a imaju karakteristične i specifične simptome(1,2).

1.6. DIJAGNOZA

Pravovremeno postavljanje tačne i adekvatne dijagnoze je od presudnog značaja za uspješno liječenje. Postoji nekoliko metoda i načina za postavljanje tačne dijagnoze, što je prvi korak u procesu liječenja. Mikroskopski pregled ispljuvka je najjeftinija i najpouzdanija metoda koja se može upotrijebiti na svim mjestima.Uvijek se ispituju 3 uzorka. Ako je jedan uzorak pozitivan, a drugi negativan, nalaz je najbolje potvrditi još jednim pozitivnim uzorkom (uvijek su moguće greške u pisanju i dr.). Mikroskopski se babacili tbc-a, odnosno acido-alkoholno rezistentni bacilli dokazuju pregledom sputuma obojenog po Ziehl-Neelsen metodi. Broj nadjenih bacila je vrlo važan podatak, te se za kliničku procjenu uzimaju sledeći rezultati - u cijelom razmazu je nadjeno 3-9 bacila + -u cijelom razmazu je nadjeno 10 ili vise bacila ++ -u cijelom razmazu je nadjeno 11 ili vise bacila +++ Kuturelna dijagnostika. Nalaz acidorezistentnih bacila u preparatu, mora biti potvrdjen izolacijom, odnosno kultivisanjem bacila na Loewenstien-ovoj podlozi. Pozitivna bakteriološka kultura na M. tuberculosis je bitna za dijagnozu i odredjivanje lijekova za liječenje tuberkulozne klice odredjenog bolesnika. Posto M. tuberculosis raste relativno spore za laboratorijsku dijagnozu treba 4 sedmice. 2 – 3 dodatne sedmice su potrebne za odredjivanje osjetljivosti na lijekove, što čini odluku o tretmanu pacijenta prilično teškom. BACTEC TB radiometrijska metoda. Sa BACTEC metodom se brže otkrije rast bacila tbc, brže se diferencira osjetljivost M.tuberculosis od ostalih mikobakterija i odredi osjetljivost na antituberkulotike. Prisutnost mikobakterija se sa BACTEC sistemom otkriva za 10 dana,a priblizno isto toliko dana je potrebno za odredjivanje osjetljivosti. Ova metoda se koristi kada nam je potrebna hitna dijagnoza, a nismo sigurni u postojanje bolesti. Budući da hronični kašalj može nastati i zbog pušenja, hroničnog bronhitisa itd., mnogi uzorci će biti negativni. U dobrim programima 5 – 10 posto bolesnika su pozitivni. Moraju se testirati svi bolesnici sa kašljem, naročito oni sa izraženim gubitkom tjelesne težine ili nekim drugim simptomima koji mogu ukazati na tbc. Radiogram pluca.Teško je dijagnostikovati tbc samo sa radiogramom. Takav bolesnik se nikad ne liječi, a da nije ispitan ispljuvak. Radiogram je skup i nepouzdan. Bolesnici se često liječe od tbc-a, a da nisu ni bolesni. Radiogrami su ponekad potrebni, naročito za teške pojedinačne slučajeve, kod HIV pozitivnih kod kojih se sumnja na tbc. Tuberkulinski test je manje pouzdana metoda dijagnostike u slabije razvijenim zemljama. Često zbog neuhranjenosti, teških bolesti kao što je HIV infekcija, teška tbc, tuberkulinski test može biti slab ili čak i negativan iako je pacijent bolestan. Na taj način negativan tuberkulinski test ne isključuje tbc. Dijete može biti slabo pozitivno na test

8

zbog vakcinacije BCG-om, a u mnogim zemljama veliki broj odraslih će biti pozitivno zbog ranije infekcije u djetinjstvu. Tuberkulin je filtrat tečnih kultura bacila tbc. Prve tuberkuline je pripremio sam Robert Koch. Pročišćeni preparat tuberkulina je PPD. On nije toksin. U zdravih osoba koje nisu bile u kontaktu sa bacilom tbc, ne izaziva reakciju, za razliku od onih koji su inficirani ili su to bili. Postoji više tuberkulinskih proba (Mantu, Pirke, Moro ), a najčešće se izvodi Mantu proba. U kožu podlaktice se ubrizga 0,1ml tuberkulina (5 jedinica ). Poslije 6- 8 h u osjetljivih osoba se javlja crvenilo i otok oko mjesta ubrizgavanja. U centru otoka se javlja zadebljanje (induracija ). Proba se čita 3 – 4 dana nakon ubrizgavanja, tako što se mjeri prečnik induracije, a ne crvenila. Proba je pozitivna, ako je induracija veca od 4mm. Pozitivna proba označava da je osoba bila u kontaktu sa bacilom tbc ili je skoro vakcinisana.

DOTS (Direct Opserved Treatment Short Course)

Ciljevi:1. povećati kapacitet za otkrivanje slučajeva2. osigurati i ostvarivati pristup TBC programu za posebno osjetljive grupe3. održavati kontrolu otpornosti na lijekove putem ranog otkrivanja i efikasnog liječenja novih slučajeva i odgovarajuće postopanje sa slučajevima otpornosti na lijek4. usvojiti novu Strategiju za suzbijanje TBC-a i jačanje DOTS-a u cijeloj zemlji

Definicija slučaja oboljelog od TBC.Takodje se smatra novootkrivenim slučajem tuberkulozni bolesnik bez dokazanog BK., a sa postojećim relevantnim parametrima karakterističnim za TBC kao što su:a) procjena kliničara da bolesnik ima kliničke znake i /ili simptome kompatibilne za TBC; ib) rentgenska slika pluća sumnjiva na TBC, bez odgovora na antibiotsku terapiju, uz isključivanje mogućih drugih uzročnika. Infektivnim bolesnikom se smatra samo onaj bolesnik sa BK. pozitivnim sputumom. Recidiv/relapsni slučaj TBC je slučaj bolesnika koji je izliječen od bilo koje forme TBC, nakon punog kursa atituberkulozne terapije, a koji je postao BK. pozitivan ili procjenom kliničara da se radi o recidivu bolesti.

Neuspješnim liječenjm se smatra ono liječenje gdje je bolesnik koji je još pod terapijom , ostao ili postao ponovo BK. pozitivan, 5 mjeseci ili više nakon početka liječenja ili onaj bolesnik koji je bio BK. negativan prije otpočinjanja terapije, a postao BK. pozitivan nakon drugog mjeseca terapije.

Liječenje nakon prekida terapije.

9

Bolesnik koji je prekinuo terapiju nakon drugog mjeseca ili više, i vratio se sa BK. pozitivnim sputumom ili BK. negativnim sputumom, ali sa još uvijek klinički ili radiološki vidljivom TBC.

Hronična TBC.Bolesnik koji je ostao ili ponovo postao BK. pozitivannakon provedenog kompletnog, u potpunosti praćenog režima terapije.Definicija slučajeva je osnova za: registraciju i prijavljivanje, izvjestavanje (kvartalno, polugodišnje, godišnje; a u slučaju epidemije dnevno i sedmično), kao iza odredjivanje terapijskih kategorija.

1.7. LIJEČENJE

Osnovni ciljevi liječenja tbc-a su sprečavanje razvoja bolesti, uklanjanje smetnji izazvanih bolešću, sprečavanje razvoja komplikacija, očuvanje radne sposobnosti, i uključivanje pacijenta u društveni život. Stopa smrtnosti za neliječene tuberkulozne bolesnike iznosi 40 – 60 posto. Odgovarajućim antibioticima, tuberkulozni slučajevi sa osjetljivom klicom mogu se izliječiti u procentu većem od 90 posto. Uspješno liječenje tbc-a zavisi od dobre saradnje izmedju ljekara i pacijenta, odnosno drugih zdravstvenih radnika. Uvodjenjem DOTS strategije (Direct Observed Treatment Short Course )liječenja tbc, postiže se dobra kontrola i sprečava multirezistencija.Liječenje podrazumjeva kombinaciju izoniazida i rifampicina, koji se daju najmanje 6 mjeseci, i pirazinamida koji se koristi u prva 2 ili 3 mjeseca liječenja. Ovo liječenje se odnosi na kratkotrajni kurs hemoterapije. Četvrti lijek je ethambutol se ponekad dodaje, ako ljekar smatra da se radi o rezistentnim bacilima na lijekove. Sve više i više zemalja prepoznaje da na neki način skuplji 6. ili 8. mjesečni režim liječenja koji sadrži rifampicin, zapravo štedi novac, jer djeluje brže. Takva je hemoterapija i službeno preporučena od strane Svjetske zdravstvene organizacije (WHO ) i IUATLD (International Union Against Tuberculosis Lung Disease ).Nacionalnim program za tbc BIH uvedenim 1994. godine, kao i njegovom prvom revizijom 1996. i drugom revizijom 1998. je uključena primjena DOTS strategije u našoj zemlji. Prije uvodjenja DOTS tretmana treba voditi računa o tome da li se radi o novootkrivenom slučaju tbc ili o recidivu, zatim definisati da li se radi o BK pozitivnoj ili negativnoj tbc. Ova faza tretmana mora obuhvatiti primjenu 4 ili 5 lijekova istovremeno u intenzivnoj fazi liječenja. Prihvaćen je kratkotrajan kurs opserviranih od 6 ili 8 mjeseci. Dakle, sve vrste tbc se liječe po 6. ili 8. mjesečnom režimu. Šestomjesečni režim se sastoji u inicijalnoj fazi liječenja (dva mjeseca ) od četiri lijeka izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol. U fazi nastavka liječenja (četiri

10

mjeseca ) primjenjuju se dva lijeka izoniazid i rifampicin u istoj dozi kao i u prvoj fazi. O vaj režim se koristi za liječenje novootkrivenih slučajeva tbc. Osmomjesečni režim se sastoji u inicijalnoj fazi liječenja od 5 lijekova (izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol i streptomycin ) u trajanju od dva mjeseca i jedan mjesec 4 lijeka (izoniazid, rifampici, pirazinamid, etambutol )a u fazi nastavka liječenja 5 mjeseci (izoniazid, rifampicin, etambutol ) u dnevnoj terapiji. Ovaj režim se primjenjuje za liječenje recidiva, nakon prekida lijecenja i kod terapijskog neuspijeha. Idealno, liječenje bi trebalo biti direktno nadzirano (što znači da se vidi da je bolesnik uzeo svaku dozu lijeka ) barem u prva dva mjeseca, kada se provodi hospitalizacija. Pacijent može dolaziti u ambulantu ili zdravstvenu ustanovu po svaku dozu. Program donosi i način ponovljenog pozivanja bolesnika, koji su se prestali javljati na liječenje ili prestali dolaziti po svoje doze lijeka. Što se tiče komplikacija u liječenju treba izdvojiti pojavu hepatitisa, kožne preosjetljivosti, periferne neuropatije koja se može liječiti i piridoksinom. Rijetko se javljaju vrtoglavica, konvulzije, upala očnog živca, hemolitička anemija, To je najčešće posljedica nuspojave dejstva izoniazida. Rifampicin može izazvati hepatitis, kožne reakcije, gastroitestinalne reakcije, trombocitopeničnu purpuru, febrilne reakcije za vrijeme intermitentne ili nepravilne terapije. Etambutol se mora davati u strogo prepručenim dozama, jer njihovo prekoračenje može izazvati sljepilo. Može još dovesti do hepatitisa, kožne preosjetljivosti, periferne neoropatije. Pirazinamid izaziva slične smetnje i nuspojave kao i prethodno navedeni lijekovi.

1.7.1. LIJEČENJE MULTIREZISTENTNE TUBERKULOZE

Tuberkuloza (TB) se rutinski liječi upotrebom 4 standardna lijeka iz prve linije borbe protiv TB. Ukoliko se oni pogrešno koriste ili se pogrešno uvedu u terapiju (kada se lijekovi uzmu u pogrešnoj kombinaciji, ili manje od 4 lijeka, u nedovoljnim dozama )može se razviti multirezistentna TB - TB otporna na više lijekova (multi drug resistant TB ili MDR-TB ). MDR-TB je oblik bolesti otporan na najznačajnije lijekove za TB – izoniazid i rifampicin. MDR- TBse duže liječi lijekovima iz druge linije lijekova koji su skuplji i imaju teže nuspojave. Ukoliko se ti lijekovi zloupotrijebe ili nepravilno koriste mogu dovesti i do razvoja ekstremno rezistentne TB (extesively drugresistant TB ).TBC otporna na više lijekova je posljedica nuspijeha Nacionalnog programa za TBC. U slučaju pojave MDR- TB na raspolaganju su sledeći lijekovi:etionamid, cikloserin, kanamicin, kapreomicin, makrolidni antibiotici, aminoglikozidi, kombinacija amoksicilina i klavulanske kiseline, ciprofloksacin i ostali hinoloni. Brojne zemlje sa dobrim programima kontrole TB-a su prikazale da 50 – 60 posto pacijenata sa MDR – TB se moze izliječiti, dok je broj izliječenih slučajeva XDR – TB veoma nizak. Svih 13 zemalja sa najvećom stopom MDR – TB je u Evropskom regionu SZO. Procijenjuje se da postoji 70 000 slucajeva MDR – TB u Evropi od čega je 80 posto registrovano u Istočnoj Evropi. Od slučajeva sa MDR – TB- om 15 posto njih ima teški oblik bolesti XDR – TB koja je gotovo neizliječiva. U Evropi su dokumentovana prva dva slučaja XDR – TB-akoja je otporna na sve lijekove iz prve i druge linije, pa je samim

11

tim skoro nemoguće izliječiti. TB otporna na lijekove pojavljuje se načešće u socijalno osjetljivim grupama kao sto su beskućnici, alkoholičari, narkomani, zatvorenici koji dijele igle itd. Drzave mogu da spriječe MDR – TB obezbjedjujući da se njihovi programi kontrole TB sprovode u skladu sa Medjunarodnim standardima borbe protiv TB. Oni uključuju pravilnu dijagnozu i terapiju, obezbjedjenje redovnih i pravovremenih isporuka lijekova za liječenje, pravilno upravljanje anti TB lijekovima i davanje podrške pacijentima da bi se maksimalizovalo sprovodjenje propisanih režima liječenja, liječenje osoba sa MDR – TB i XDR- TB vršiti u centrima sa maksimalnom ventilacijom i minimalnim kontaktom sa drugim pacijentima (naročito onima sa HIV- om ), prije svega u ranim fazama prije nego što liječenje dobije priliku da smanji infektivnost. U medjuvremenu države treba široko da promovišu Povelje pacijenata za liječenje TB-koja navodi prava i odgovornosti pacijenata sa TB i njihovih porodica,.

1.7.2 . PREVENCIJA BOLESTI .

Ispravno liječenje pacijenata je najbolja mjera prevencije bolesti. Mjere prevencije su - sterilizacija iskašljaja,posteljine itd. Direktno sunčevo svijetlo uništava M. tuberculosis za 5min.Izlaganje Suncu u tropskim krajevima je dobar način prevencije. Natrijumov hipohlorid uništava M. tuberculosis, ali se mora upotrebljavati u staklenim posudama jer uništava metal. M. tuberculosis se uništava za 20min. pri temperaturi od 600 stepeni, a nakon 5min pri temperature od 700 stepeni. Papirne maramice treba uništiti neposredno nakon upotrebe i to spaljivanjem. Što se tiče higijene okoline, cilj je smanjiti opasnost zaraze iskašljajem nedijagnostikovanog bolesnika. Mogu se primjeniti sledeće mjere - smanjiti prenaseljenost gdje god je to moguće, poboljšati prozračivanje kuća, upozoriti svakog da je pljuvanje ružna i neprihvatljiva navika, te utom smislu sprovesti zdravstveno prosvećivanje.

1.7.3.BCG VAKCINACIJA.

U onim dijelovima svijeta gdje je bolest česta, koristi se vakcina od živih,atenuisanih (oslabljenih ) mikobakterija, koji su izgubili svoju virulenciju, a potiču od soja bovine TBC, M. bovis, koji se godinama uzgajao u laboratoriji. BCG vakcina po Zakonu o obaveznoj imunizaciji (pošto spadamo u zemlje sa visokom incidencijom ) je obavezna po rodjenju.Ovim izbjegavamo milijarnu tbc i meningitis kod djece. Bacili stimulišu imunitet, povećavaju otpornost organizma, sprečavaju širenje M. tuberculosis unutar organizma, ali ne sprečavaju inicijalnu infekciju. Dakle, nakon vakcinacije uzročnici tbc mogu ući u organizam, ali u većini slučajeva će ih pojačane odbrambene snage organizma nadzirati ili uništiti. BCG vakcina pomaže zaštiti u djetinjstvu, ali kasnije gubi nešto na svojoj efikasnosti. Budući da je glavni efekat vakcinacije novorodjenčadi zaštita djece, a kako su djeca koja boluju od primarne tbc rijetko zarazna, BCG vakcina ima vrlo mali efekat u smanjivanju broja zaraznih slučajeva u odrasloj populaciji. Da bi se ovi smanjili, daleko važnije je pravilno i uspješno liječenje BK pozitivnih bolesnika.

12

BCG vakcina se daje intradermalno, u količini 0,1ml. Na mjestu uboda se formira bula promjera 6 – 8mm. Ubada se u kožu nadlaktice, sa spoljne strane, na granici gornje i srednje trećine. Nakon 24h više nema vidljivih znakova uboda. Poslije 5- 6 sedmica javlja se čvorić promjera 3- 5 mm. Kasnije se još poveća i dobije ljubičast izgled. Konačno se provali, a na njegovom mjestu ostaje krasta. Kada ona otpadne, formira se ožiljak.(7,8,9)

1.8. KOMPLIKACIJE PLUĆNE TUBERKULOZE

Komplikacije su mnogobrojne. Medju tipične, ali reverzibilne, spada destrukcija plućnog tkiva koja stvara kavernu. Savremena antituberkulozna terapija može dovesti do smanjenja kaverne. Na njenom mjestu ostaje samo ožiljak. Nekad kod izliječenja ostaje defekat plućnog tkiva, pa govorimo o otvorenom negativnom sindromu. Kaverna ispunjena tuberkuloznim granulacuonum tkivom može se fibrozno organizovati. To nije izliječenje, jer sadržaj može ponovo kolikvirati, a kaverna ponovo otvoriti. Kod neliječenih tuberkuloznih bolesnika česte su komplikacije na pleuri. Najčešće se manifestuje u vidu srastanja, empijema, piopneumotoraksa, fibropneumotoraksa i oštećenja respiratorne funkcije. Kod jako proširene tbc može se javiti tuberkulozni laryngitis (laryngitis tuberculosa ).Ispoljava se promuklošću koja traje, bolovima pri gutanju. Javlja se više godina nakon pojave aktivne tbc. U komplikacije treba uvrstiti i diseminovanu tbc, koja se razvija iz primarnog oblika dok se još nisu razvile odbrambene snage. Javlja se i kod nebesežiranih lica i lica koja primaju kortikosteroide bez istovremene hemioprofilakse za INH. Amiloidoza je danas rijetka komplikacija. Plućnu tbc može komplikovati tuberkulozni enterocolitis, nastao gutanjem ispljuvka, bogatog bacilima. To su bolesnici bez apetita, kod kojih zapažamo mučninu i povraćanje, te mršavljenje uprkos dobroj ishrani. Žale se na meteorizam, napetost u trbuhu, dijareje koje se smjenjuju sa zatvorom. TBC je najčešće lokalizovana u cekalnom ili ilijačnom dijelu crijeva. Plućnu tbc prate obilne hemoptizije. Kod bolesnika sa hemoptizijama, moramo prije svega postaviti pravilna dijagnoza. Kod pojave hemoptoa moramo prvo ustanoviti stepen krvarenja, a tek onda ordinirati primjenu lijekova i transfuzije krvi.(3,4,5)

13

2. CILJ

1. Ukazati na učestalost tuberkuloznog procesa pluća na podrucju opštine Prijedor za period od 1.1.2004. – 31.12.2008. godine.

2. Ukazati na demografske karakteristike osoba oboljelih od tuberkuloze.

3. Ukazati na prisutne faktore rizika koji doprinose nastanku oboljenja.

4. Ukazati na klinički tok bolesti.

14

3. METODE

Istraživanje je učinjeno u Domu zdravlja Prijedor (Antituberkulozni dispanzer-ATD) za vremenski period od 1.1.2004. – 31.12.2008. godine.Istraživanje je obuhvatilo 219 pacijenata sa tuberkulozom pluća, kod kojih je dijagnoza postavljena kliničkim pregledom, radiološkom i laboratorijskom analizom. Podaci za izvodjenje rezultata i zaključaka su dobijeni iz dostupne medicinske dokumentacije oboljelih osoba, te službene medicinske dokumentacije Antituberkuloznog dispanzera (Protokoli, Registri, Kartoteka ). Učinjena je retrospektivno – deskriptivna statistička analiza, a svi podaci su prikazani tabelarno i grafički.

15

4.REZULTATI

Σ 219 pacijenata

GRAFIKON 1. Ukupan broj oboljelih od tuberkuloze na području opštine Prijedor za period od 01.01.2004.-31.12.2008. godine.Iz Gafikona 1. vidimo da je najveći broj oboljelih zabilježen 2006.godine , 48 (21,9%) a najmanji broj oboljelih je zabilježen 2008. godine , 39 (17,8%).

16

80 (36.5%)

Σ 219 139 (63.5%) pacijenata

GRAFIKON 2. Polna struktura pacijenata sa TBC pluća.Iz Grafikona 2. vidimo da je bilo 139 (63.5%) muškaraca i 80 (36.5%) žena oboljelih od TBC pluća.

TABELA 1.Polna struktura pacijenata sa tuberkuloznim procesom – analiza po godinama.

GODINA MUSKARCI ZENE

N % N %2004. 29 20.9 17 21,22005. 32 23,0 13 16,22006. 28 20,1 20 25,02007. 26 18,7 15 18,82008. 24 17,3 15 18,8

UKUPNO 139 100 80 100

Iz tabele je vidljivo da je najveći broj oboljelih u grupi muškaraca zabilježen 2005. godine: 32 ( 23,0 %).Najveći broj oboljelih žena je zabilježen 2006. godine: 20(25,0%).

Σ 219 pacijenata

134 85 (61.2%) (38.8%)

17

GRAFIKON 3. Struktura oboljelih prema mjestu stanovanja.Od ukupno 219 pacijenata sa TBC pluća , u Grafikonu 3. smo prikazali da je 134 ( 61.2% ) sa sela , a 85 ( 38.8% ) iz grada.

GODINA HOSPITALNO AMBULANTNO

2004.N % N %40 22,1 6 15,8

2005. 42 23,2 3 7,9

2006. 38 21,0 10 26,3

2007. 32 17,7 9 23,7

2008. 29 16,0 10 26,3

UKUPNO 181 100 38 100

Najviše pacijenata je liječeno hospitalno,čak 181 oboljeli ili( 82,65 %),dok je znatno manji broj oboljelih se liječio u ambulantnim uslovima,38( 17,35 %).

Σ 219 pacijenata

18

116

27

76

34,8

12,3 %

52,9 %

0

20

40

60

80

100

120

140

PUSENJE ALKOHOLIZAM OSTALO

N%

GRAFIKON 4. Faktori rizika koji su zabilježeni kod tuberkuloze.Analizom Grafikona 4 vidimo da je pušenje bilo najzastupleniji faktor rizika: kod 116 (52.9%) obojlelih. Alkoholizam je zabilježen kod 27 (12.3%) oboljelih. Čak 75 (34.8%) oboljelih su imali faktore rizika koji nisu bili jasno definisani,već su definisani kao ostalo.

TABELA 3. Starosna struktura oboljelih od tuberkuloze pluca

GODINA < 18 19-39 40-60 > 60

2004. 2 15 10 19

2005. 3 20 11 11

2006. - 18 14 16

2007. 1 6 17 17

2008. 1 14 9 15

Σ 7 73 61 78

Najviše oboljelih bilo je u starosnom uzrastu iznad 60 godina, 78 slučajeva. Najmanje oboljelih je bilo u uzrastu ispod 18 godina, svega 7 oboljelih, a 2006. u ovom uzrastu nije zabilježen nijedan slučaj.

TABELA 4. Broj oboljelih u odnosu na dokazanu BK. pozitivnost ili negativnost, poštujući preporuke DOTS programa.

GODINEBK

negativniBK

pozitivniNisu

testirani2004. 18 22 62005. 15 25 5

19

2006. 16 30 2

2007. 18 20 3

2008. 14 21 4

Σ 81 118 20

U Tabeli 4 vidimo da je najviše BK. negativnih pacijenata zabilježeno 2004. i 2007. godine, 18. Najviše BK. pozitivnih je zabilježeno 2006. 30. Netestiranih je bilo ukupno 20 pacijenata, od čega je najveći broj zabilježeno 2004. godine, u 6 pacijenata.

TABELA 5. Rezutati analize kutivacije bacila tuberkuloze po Loewenstein-u

GODINEBK

negativnihBK

pozitivnihnetestirani

2004. 9 31 62005. 19 21 52006. 12 26 102007. 14 24 32008. 11 21 7

Σ 65 123 31

U Tabeli 5 vidimo da je kultivacijom po Loewenstein-u, najviše BK. negativnih pacijenata zabilježeno 2005. godine, 19. Najviše BK. pozitivnih je zabilježeno 2004. godine i to 31. Netestiranih je bilo ukupno 31 pacijent, od čega je najveći broj zabilježeno 2006. godine, 10 pacijenata.

TABELA 6. Ishod liječenja oboljelih od tuberkuloze.

GODINA INAKTIVNI UMRLIIZGUBLJENI

U EVIDENCIJI

2004. 29 3 292005. 24 2 4

20

neuspješno liječeni

ostali pacijenti(uspješnoliječeni,recidivi,ponovljeno liječenje nakonprekida terapije)

2006. 42 1 112007. 47 2 242008. 39 3 11

Σ 181 11 79

Iz Tabele 6 se vidi da je najviše inaktivnih pacijenata bilo 2007.godine, ukupno 47. Najmanje je bilo 2005. godine, 24. Najviše umrlih je registrovano 2004. i 2008. po 3 pacijenta, a najmanje 2006. samo 1. Najviše izgubljenih u evidenciji je zabilježeno 2004. godine 29, a najmanje 2005. godine 4. Ukupno izgubljenih u evidenciji je bilo čak 79 pacijenata.

TABELA 7. Odnos izmedju incidence (broj novooboljelih na dan 31.12. ) i prevalence ( ukupan broj oboljelih na dan 31.12. ili neki drugi ogranicen vremenski period ).

GODINA INCIDENCA PREVALENCA

2004. 46 1072005. 45 75

2006. 48 104

2007. 41 115

2008. 39 92

Σ 219 493

Najveća stopa incidence je registrovana 2006. godine sa 48 i 2004. godine sa 46 slučajeva. Najveća stopa prevalence je registrovana 2007. godine sa 115 i 2004. godine sa 107 slučajeva.

11 (5.0%)

Σ 219 pacijenata

208(95.0%)

21

GRAFIKON 5. Prikaz efikasnosti praćenja pacijenata po DOTS programu.Iz grafikona 5. vidimo da je od 219 pacijenata , neuspješno liječenih 11 (5.0%) , a 208 (95.0%) pacijenata je svrstano u grupu ostalih što ukazuje na slabu efikasnost praćenja pacijenata po DOTS programu.

TABELA 8. Prikaz pridržavanja preporuka DOTS programa o upisu u registar.

GODINA PRIJAVLjENI NISU PRIJAVLjENI2004 nema podataka nema podataka2005 nema podataka nema podataka2006 nema podataka nema podataka2007 nema podataka nema podataka2008 39 0

Σ 219 39 0

U Tabeli 8. vidimo da je od ukupno 219 pacijenata sa TBC u registar po principima DOTS strategije upis učinjen samo 2008. godine i to za svih 39 oboljelih.

22

5. DISKUSIJA

Tuberkuloza pluća je nekrotizirajuća infektivna bolest pluća koju izaziva bacil tuberkuloze. Prema podatcima Svjetske zdravstvene organizacije 1/3 svjetske populacije je zaraženo ovom bolešću.Godisnje u svijetu oboli oko 8 miliona ljudi, umre oko 3 miliona, od toga 300 000 djece. Evropski prosjek oboljelih od tuberkuloze se kreće od 4,3/100 000 stanovnika na Islandu, do 154/100 000 stanovnika u Kazahstanu. Razvijene zemlje Zapadne Evrope i Česka spadaju u zone sa niskom stopom oboljevanja od tuberkuloze (ispod 20/100 000 stanovnika). Zemlje Pribaltika, Pirineja, Balkana i Srednje Evrope spadaju u zone sa umjerenom incidentnom stopom (20 – 50/100 000 stanovnika ). Zemlje Istočne Evrope, prije svega zamlje bivseg Sovjetskog Saveza spadaju u zone sa visokom incidentnom stopom (preko 50/100 000 stanovnika ).Karakteriše ih trend porasta morbiditeta i ozbiljan problem multirezistentne tuberkuloze. Što se tiče pojave tuberkuloze na području opštine Prijedor u posljednjih 5 godina, zabilježeno je 219 novootkrivenih slučajeva.Najveća incidenca je zabilježena 2006. godine sa 48 novih slučajeva, a najmanja 2008.godine sa 39 slučajeva.Danas se zna da od ukupno 8 do 10 miliona oboljelih od aktivne TBC,svake godine u svijetu 95% je u zemljama u razvoju.Kretanje oboljevanja zavisi svakako od različitih socio-ekonomskih i zdravstvenih faktora.Najmanji broj oboljelih u našem slučaju se odnosi na upravo 2008. godinu kada su prihvaćeni principi DOTS strategije,kao najefikasnijeg i najekonomičnijeg vida liječenja u našoj zemlji. Polna struktura pacijenata sa tuberkuloznim procesom je takva da muškarci prednjače u broju registrovanih slučajeva sa 139 osoba ili 63,5 %, dok je broj žena registovanih u istom periodu iznosio 80 ili 36,5%.Veći broj muškaraca medju oboljelima

23

od TBC možemo protumačiti većom izloženošću rizičnim faktorima,kao što su pušenje, konzumiranje alkohola,teški fizički poslovi i loši uslovi rada.Najviše oboljelih muškaraca je zabilježeno 2005. godine, 32 (23,0%), a najmanje 2008. godine ukupno 24 (17,3%).Najviše oboljelih žena je registrovano 2006. godine, 20 (25,0%), a najmanje 2005. godine, ukupno 13 (16,2%).Ovdje takodje dolazi do pada broja oboljelih zbog prethodno navedenih razloga vezanih za nacionalni program kontole-DOTS.

Prema mjestu stanovanja,iz prikupljenih podataka je vidljiva veća zastupljenost pacijenata sa sela u odnosu na pacijente sa mjestom boravka u gradu. Broj oboljelih koji dolaze sa sela je 134, sto predstavlja 61,2% ukupnog broja oboljelih, dok iz grada dolazi njih 85 ili 38,8%.Veći broj oboljelih iz seoske sredine se može tumačiti manjom dostupnošću zdravstvenim službama i vrlo često ne samo neredovnim kontrolama,nego i neredovnim uzimanjem lijekova.Kod ove populacije takodje nalazimo velik procenat onih koji nemaju zdravstveno osiguranje.

Dominantno većinski broj pacijenata je svoje liječenje sprovodio u hospitalnim uslovima. Čak 181 pacijent je liječen u bolnici, što predstavlja 82,6% ukupno oboljelih. Preostali broj pacijenata njih 38 ili 17,4 % je liječeno ambulantno, odnosno kod kuće, s tim da su odlazili u ambulante na terapiju i redovnu kontrolu. I ovdje možemo da primjetimo da je režim dijagnostike i liječenja pacijenata uglavnom u velikom procentu pratio preporuke DOTS programa.Razlozi za inicijalno ambulantno liječenje kod navedenih 17.4% pacijenata su najčešće bili vezani za lične i socio-ekonomske razloge. Faktori rizika igraju značajnu ulogu u nastanku i razvoju bolesti. Najznačajniji faktori su pušenje koje je zabilježeno kod 116 pacijenata ili 52,9% , alkoholizam koji je registrovan kod 27 bolesnika ili 12,3 %. Ostali faktori rizika ( loši ekonomsko socijalni uslovi života, loša higijena, nepravilna ishrana i dr. ) su zabilježeni kod 76 bolesnika ili 34,8%.Kada su u pitanju faktori rizika,njihov uticaj je nesporan,i svaka situacija u kojoj se oni pojavljuju predstavlja rizik ne samo za TBC nego i za brojna druga oboljenja. Starosna struktura oboljelih za posmatrani period ukazuje da najveći broj oboljelih dolazi iz grupe starijih od 60 godina, što je i za očekivati s obzirom na pad imuniteta kod starijih i druge faktore koji doprinose nastanku bolesti. Oboljelih je bilo najviše u uzrastu preko 60 godina,njih 78. Najmanji broj oboljelih dolazi iz uzrasta ispod 18 godina, samo njih 7, s tim da 2006. godine nije zabilježen nijedan slučaj u ovom uzrastu.

BK. Pozitivnost ili negativnost je metod dokazivanja bolesti i u većini slučajeva je veoma pouzdan. Najviše BK. pozitivnih je zabilježeno 2006.ukupno 30, a te godine je registrovano 16 BK. negativnih.Najmanje BK pozitivnih je bilo 2008.ukupno 21, a te godine je registrovano i 14 BK negativnih pacijenata.

Iz tabele broj 5. vidimo da je broj Loewenstein pozitivnih je bio 2004.ukupno 31, a negativnih je te godine bilo 9. Najmanji broj Loewenstein pozitivnih je zabilježen 2005. i 2008. po 21. Broj negativnih slučajeva 2005. je iznosio 19, a 2008. 11 slučajeva. Definisanje TBC i praćenje pacijenata je takodje predvidjeno decidno DOTS programom kroz praktična upustva a u skladu sa Globalnim planom i programom Svjetske zdravstvene organizacije iz oktobra 1993 godine.(9)

Ishod liječenja je posmatran kroz broj inaktivnih, umrlih i izgubljenih u evidenciji. Najviše inaktivnih je bilo 2007. godine 47, a najmanje 2005. godine 24. Najviše umrlih bilo je 2004. i 2008. po 3, a najmanje 2006. godine 1 slučaj. Najveći broj izgubljenih iz evidencije je registrovan 2004. godine 29, a najmanje 2005. godine 4.

24

Možemo da zaključimo da način praćenja oboljelih od TBC još uvijek nije pod dovoljnom kontrolom,a bolja organizacija i efikasnija primjena DOTS programa u narednom periodu će sigurno dati mnogo bolje rezultate.

Najveća stopa prevalence ( ukupan broj oboljelih na dan 31.12. ili neki drugi ograničen vremenski period ), zabilježena je 2007. godine i iznosila je 115 slučajeva, a najmanja prevalence je zabilježena 2005. godine 75 slučajeva. To predstavlja prosječnu stopu prevalence od 98,6 slučajeva u periodu 2004. – 2008.U prethodnih 5 godina je na nivou države postignuta dobra kontrola TBC i stabilna incidenca.Primarni prioritet je i dalje što ranije otkrivanje i liječenje infektivnih slučajeva.U cijelol BiH incidenca TBC bilježi postepeni pad ispod 60 pacijenata na 100000 stanovnika.(10)

6.ZAKLJUČAK

Na osnovu prikupljenih podataka prikazanih u vidu tabela i grafikona zaklučujemo sledeće:

- broj oboljelih na području opštine Prijedor za period 1.1.2004. – 31.12.2008. iznosio je 219(100%), od čega je najveći broj zabilježen 2006. godine i to 48 (21,9%)

- broj oboljelih muskaraca je iznosio 139 (63,5%), a zena 80 (36,5%)

- najveći broj oboljelih u grupi muškaraca je bio 2005. godine,32 (23,0%), a najveći broj žena 2006.godine, 20 (25,0%)

- na selu je zivjelo 134 oboljela, a u gradu je zivjelo 85 oboljelih

- hospitalno je lijeceno 181 pacijent, a ambulantno 38 pacijenata

- 116 (52,9%) pacijenata je pusilo, a 27 (12,3%) su bili alkoholicari

- ukupno 78 pacijenata je bilo starije od 60 godina, a samo 7 je bilo mladje od 18 godina

- bk. pozitivnih pacijenata je registrovano 21, a negativnih je registrovano 14

- Loewenstein pozitivnih je bilo 21, a negativnih je zabiljezeno 11

25

- inaktivnih je bilo 181, umrlih 11, a izgubljenih u evidenciji 69

- prevalenca za period 1.1.2004. – 31.12.2008. je iznosila 393

- od ukupno 219 pacijenata neuspješno je liječeno 11 (5,0%), a u grupi od čak 208 ( 95,0 %) pacijenata se nalaze uspješno liječeni, pacijenti sa recidivima i pacijenti sa ponovljenim liječenjem nakon terapije

- obavezno prijavljivanje oboljelih od TBC po principima DOTS strategije je poštivano samo 2008. godine, kada su svi oboljeli prijavljeni

7. LITERATURA

1. FAJGELJ A. i sar. Interna medicina, `` Svjetlost``, Zavod za udzbenike i nastavna sredstva, Sarajevo 1989.

2. Djurica S. , Interna medicina, Viša medicinska škola Beograd 2000.

3. Radulović S., Mikrobiologija sa epidemiologijom, Zavod za udzbenike i nastavna sredstva, Beograd 2000.

4. Dizdaravić Z., Žutić H.,Paralija B. Nacionalni program za tuberkulozu Bosne i Hercegovine, Ministarstvo zdravlja FBiH, Sarajevo 1996.

5. WORLD HEALTH ORGANIZATIN- WHO GUIDELINES for TB treatmant. WHO Regional Office for Europe, Zagreb Area Office 1994.

6.Crofton J., Horne N., Miller F., Klinička tuberkuloza, IBIS grafika, Zagreb 1997.

7. WORLD HEALTH ORGANIZATION.Treatment of tuberculosis – Guidelines for National Programmes.Second Edition, WHO/TB/1997.

8. Crofton J. , Chaulet P . , Maher D . , Guidelines for Menagment of Drug Resistant Tberculosi. WHO 1997.

26

9. http : // www.zdravlje.sr.gov.yu.; http : // www.svetzdravlja.com.; http : // www.zdravlje.hr.

10. Sekulić S. , Plućne bolesti , Elit medica , Beograd 2000. , 349-423.

27