830

TUBERKULOSIS DENGAN MASALAH KHIJSUSAsril Bahar

TUBERKULOSIS PADA KEHAMILAN

Tuberkulosis pam pada kehamitan sepertituberkulosis paru umurnnya masih merupakanproblem kesehatan masyarakat Indonesiamaupun negara-negara yang sedang ber-kernbang ainnya. Angka kekerapan penyakitmi yang pasti belum ada, tetapi sebagaigambaran didapatkan bahwa dan 4300persalinan di RSUPNCM Jakarta pada tahun1989 dan 1990, terdapat 150 orang yangdidia9nosis sebagai tuberkulosis (3,48%).Sebelumnya Benyamin Margono (1983) telahmerneriksa foto dada 17.414 wanita hamil danternyata ditemukan beberapa orang di antara-nya pasien tuberkulosis paw (0,37%).

Schaefer (1975) di New York Lying InHospital mendapatkan insidensi tuberkulosispam dengan kehamilan pada tahun 1965sebesar 0,6-1% dan insiden mi hampir samadengan insiden, pasien tuberkulosis tanpakehamilan. Pengelotaan penyakit Tuberkulosisparu pada kehamilan memerlukan perhatiankhusus, karena pengobatan tuberkulosisdengan polifarmasi dalam jangka waktu amadiperkirakan memberikan efek negatif padajanin.

Gejala Kilnis

Sebagian besar pasien tuberkulosis pawdengan kehamilan, tidak menunjukkan kelainanyang mencurigakan sehingga pasien tidakmanyadari penyakit tersebut. Keluhan dini pa-nyakit tuberkulosis paw dapat menyerupaiperubahan-perubahan fisiologis yang terjadiselama kehamilan misalnya peningkatan ke-

cepatan pemafasan, meningginya diafragmaadanya bendungan vaskular dli.

Gejala klinis yang terbanyak ditemukanadalah batuk-batuk, penurunan berat badan,demam, lemah lesu, nafsu makan menurun,nyeri dada, keringat malam dan terakhir se-bagai batuk darah. Keluhan-keluhan tersebut diatas sama dengan keluhan-keluhan pasientuberkulosis paw tanpa kehamilan. Begitu jugadengan kelainan pada pemeniksaan fisis di-temukan adanya ronki terutama di apeks paru.Seningkali malah tidak ditemukan kelainan apa-apa pada pemeriksaan parunya.

Pemerlksaan Penunjang

Karena keluhan dan gejala kilnis penyakittubenkulosis pam pada kehamilan tidak khas,rnaka sering dipenlukan pemeniksaan penun-jang untuk diagnosis yakni pemeriksaansputum dan radiologi dada.

Pemeriksaan Sputum

Ditemukannya Bakterl Tahan Asam (BTA)pada 2 x pemeniksaan sudah dapat memasti-kan adanya tuberkulosis paru. Diagnosissecara bakteriologi tidak selalu berhasil, walau-pun sudah dibantu dengan perneniksaan kulturBTA

Pemerlksaan Radlologi

Rontgen foto dada sering diperlukan bliapasien tidak dapat mengeluarkan sputum, atauhash pemeniksaan BTA langsung memberikan

nilab negatif (tidak ditemukan BTA). Pemerik-saan radiologi dada harus memakal pelindungtimah pada abdomen, sehingga bahaya radiasiterhadap janin menjadi lebih minimal. Jika usiakehamilan masih daham trimester pertama,sebaiknya pemeriksaan radiologi dada tidakdikeijakan karena efek radiasi yang sedikit punmasih berdampak negatif pada sel-sel mudajanin. L.Jmumnya pemeriksaan radiologi dadamerupakan pemeriksaan penapis yang efektif.Dengan pemeriksaan radbologi dada diagnosistuberkulosis paru lebih banyak ditemukan di-bandingkan pemeriksaan bakteriologi sputum.Gambaran radiologis yang diberikan hampirsama dengan tuberkulosis paru tanpa kehamil-an yakni infiltrat, kalsifikasi, fibrotik, kavitas,efusi pleura dli.

Pengaruh Kehamlian TerhadapTuberkulosis Paru

Sejak zaman Hippocrates, adanya ke-hamilan dianggap menguntungkan pada pasienpasien tuberkuhosis paru, tetapi sejak per-tengahan abad 19 pendapat berubah ben-lawanan. Kehamilan dianggap memperburukpenyakit tuberkulosis paw, dan sejak tahun1924 berkembang konsep abortus tenapeutikuntuk pasien tuberkulosis dengan kehamilan.

Motto yang terkenal untuk pasien Tuber-kulosis waktu itu adalah For the virgin nomarriage for the married no pregnancy, for thepregnant no confinement and for the mother nosuckling.

Beberapa penelitian sebelum era kemo-terapi terhadap tuberkulosis menunjukkan, se-lama kehamilan perjalanan penyakit tuber-kulosis paru relathf stabhi, tapi perjalanan pe-nyakit menjadi progresif sejak ±6 minggusetelah melahirkan. Beberapa teori diajukanuntuk menjehaskan fenomen mi antara lainfaktor kadar estrogen yang menirigkat padabulan pertama kehamilan, kemudian tiba-tibamenurun segera setelah persalinan. Disamping faktor lain yang memperburuk tuber-kulosis paru pada masa nifas adalah traumawaktu melahirkan, kesibukanI kelelahan ibusiang-malam mengurus anak yang baru lahirdan taktor-faktor sosio-ekonomi.

Sejak ditemukannya obat-obat anti tuber-kulosbs, kontroversi pengaruh kehamilan ten-hadap tuberkulosis paw dianggap tidak begitu

panting. Pasien tuberkulosbs akthf dengankehamilan dan mendapat kemoterapi adekuatmempunyal prognosis yang sama sepertipasien tuberkuiosis peru tanpa kehamilan.Kecepatan dalam diagnosis dan tatalaksanasangat berperan dalam prognosis penyakittuberkulosis.

Mortalitas wanita hamhl yang baru di-ketahui menderita tuberkulosis peru sesudahhamil adalah 2x lipat dibandingkan wanitahamil yang telah diketahui menderita tuber-kulosis paru sebelum ia hamil. Pasien-pasienyang tidak mendapat kemoterapi adekuat, yangresisten terhadap terapi atau yang terlambatmendapat terapi, sesudah melahbrkan karenadiafragma turun mendadak, komplikasi yangsating dijumpai adalah hemoptisis atau pa-nyebaran kuman secara hematogen/tuber-kubosis miller.

Pengaruh Tuberkulosis Paru Terflhadap Kehamilan

Dulu pernah dianggap bahwa wanitadengan tuberkulosis paru aktif mempunyaiinsidensi yang Iebih tinggi secara bermaknadibandingkan wanita hamil tanpa mnfeksi tuber-kulosis paw dalam hal abortus spontan dankesulitan persalinan. Pengaruh tidak langsungtuberkulosis terhadap kehamilan ialah efekteratogenik terhadap janin karena obat antituberkulosis yang diberikan kepada sang ibu.Sanipai saat mi belumterbukti adanya obat antituberkuhosis yang mempunyal efek teratogenikpada janin manusia, walaupun rifampisin dosistinggi rnemberi efek teratogenik pada tikus danmencit.

Obat-Obat Anti Tuberkulosis PadaKehamilan

Di antara obat anti tuberkulosis, yangbanyak dipakai di indonesia adalah isoniazid,streptomisin, etambutol, pirazinamid, rifam-pisin dan PAS.

Isoniazid (INH)Obat mi diberikan secara oral dan diserap

dengan baik dan dapat melalui sawar ad.Pemah dilaporkan bahwa pada ibu hamil yangmendenita tuberkulosis dan mendapat terapiINH selama kehamhlan terdapat 1% bayi

abnormal dengan kelalnan sanaf pusat olehkanena INH. Walaupun angka ni kecil,disarankan supaya menghindari pemberianINH pada trimester pertama kehamilan

StreptomisinObat ml dapat melalul sawar ad. Kemo-

tenapi dalam sirkulasi janin dapat mencapab50% kadar serum ibu. Streptomisin dapatmemberikan gangguan vestibular dan koklearpada dosis tinggi. OIeh sebab itu obat mi tidakdiberikan pada ibu hamil terutama sebelumpertengahan kehamilan. Dilaporkan bahwasatu dad 6 bayi yang dilahirkan oleh ibu yangmendapat streptomisin dalam kehamilannya,akan mendapat kelainan pendengaran atauvestibular. Biasanya kelainannya ningan saja,tetapi kadang-kadang sampai kehilangan pen-dengaran atau kelainan vestibular beret.

EtambutolObat mi juga dapat melalui sawar ad.

Beberapa penehiti mengatakan bahwa obat micukup aman, dan behum ada laporan efeksamping pada bayi yang dilahirkan obeh ibuyang minum etambutol selama kehamilannya.

RifampisinRifampismn adalah obat anti tuberkulosis

yang sangat potensial dan obat mi juga dapatmelalub sawar sri. Dilaporkan terdapat mel-formasi janin seperti spina bifida, anensefalidan palatoskizis, pada pemberian rifampisinpada binatang percobaan tikus. Tetapi padabinatang kelinci tidak ditemukan efek tern-togenik tersebut. Juga tidak ditemukan ke-lainan kongenital pada janinnya akibat pem-berian nifampisin pada wanita hamil.

PirazinamidSeperti obat anti tuberkulosis lainnya,

pemberian pirazinamid pada wanita hamilsampal saat ml tidak mengakibatkan adanyaefek teratogenik pada janmn.

PAS (Para Amino Salislilk Acid)PAS tidak berpengaruh buwk pada

kehamihan. Pengaruh utamanya adabah efek

samphng pada gastrointestinal dan bukan padskehamitannya.

Penataiaksanaan Tuberkulosis Paru

dengan Kehamiian

1. Mass Kehamilan

Bhla pada pemeniksaan antenatal ditemu-ken gejaha klinhs tuberkulosis paw (batukbatuk/batuk berdarah, demam, keningatmalam, nafsu makan menurun, nyeni dadadIl), maka sebaiknya diperiksakan sputumBTA 3x dan biakan BTA. Bila hasilnyanegatif atau pasien tidak dapat mange-luarkan sputum, barulah dlperiksa foto dadadengan pelmndung pada perut. Diagnosisditegakkan dengan adanya gejala kbmnis dankelainan bakteniologis, tetapi diagnosisdapat juga dengan gejala klinis ditambahkehainan radiologis peru. Dahulu pasientuberkulosis peru dengan kehamlhan harusdirawat di mmah sakit, tetapi sekarangdapat berobat jalan dengan pertimbanganistirahat yang cukup, makanan bergizi,mencegah penubaran pada kehuarga dil.

Paduan obat yang sating dibenikanadalah 2 RHZ I 4RH atau 2 RHE I 4 RH (2buhan dengan rifampismn, NH, pirazmnamidletambutol dosis thap harm dilanjutkan dengan4 buban rifampisin dan INH tiap harm) karenadaham pengalaman terapi terhadap tuber-kulosis, paduan mi tidak banyak memberi-ken efek samping obat.

2. MacaPersalhnan

Pasien yang sudah cukup mendapatpengobatan selama kehamilan biasanyamasuk ke dalam persalinan dengan prosestuberkulosis yang sudah tenang. Padaumumnya persahmnan dalam kale I maupunkala 2 diusahakan seringan-ningannya. Bilapersalinsn berjslan lancer tidak dilakukansesuatu dan diusahakan agar persahinandapat berlangsung dengan spontan. Namunbiha kala 2 mehelahkan bagi ibu, sebaiknyadipercepat dengan bantuan ekstraksi for-seps atau vakum.

Sedapat mungkin persahinan berhang-sung pervaginam. Sedangkan sectiocaesaria hanya dilakukan atas indikasi

obstetrik dan tidak atas indikasi tuberkulosisparu.

3. Masa Nifas

menyatakan bahwaterhadap tuberkulosispada masa nifas. Hal

Penelitian terdahutupengaruh kehamilanpaw justru menonjoltersebut muflgkmn karena pengaruh faktorhormonal, trauma waktu melahirkan, ke-sibukan ibu dengan bayinya dii. Tetaplmasa nifas saat mi tidak selalu berpengaruhasah persalinan berjalan lancar, tanpa per-darahan banyak dan infeksi.

4. Pencegahan Pada BaylTuberkulosis kongenital sangat jarang di-temukan. Umumnya tuberkufosis ditufarkanibunya setelah kelahiran. Oheh sebab Ituusaha pencegahan sangat penting tar-utama bila sang ibu dengan sputum BTApositif. Pencegahan terhadap bayl dilaku-ken dengan suntikan BCG dan bayi di-isohasi dan ibunya hebih kurang 6 minggu.Bila tidak memungkinkan dapat diberikanpada bayi INH profilaksis 10 mg/kg BB /hari.

TUBERKULOSIS PADA PAS1EN H1V/AIDS

Insidens tuberkulosis di negara negaraindustn seperti USA sudah menurun mulaitahun 1953 (laporan CDC-USA) sejak ditemu-kannya obat-obat anti tuberkuiosis sepertistreptomisin, INH, dli. dan makin menurun lagisetelah ditemukannya obat Rifampisin. Tetapitahun 1981 penurunan insidens tuberkulosismenjadi terhambat dan malah meningkat lagipada tahun 1985. Hal mi dikatakan sebagai ke-bangkitan tuberkulosis kembahi yang diper-kirakan adanya peningkatan inteksi HIV/AIDSdan kemudian disertai meningkatnya multidrugresistance tuberculosis.

insiden tuberkuiosis dengan HIV padatahun 1990 adahah 315.000 orang (4,2%) danperkmraan kasus tuberkulosis baru. Pada tahun1995 menjadi 739.000 orang (8,4%) dan kasustuberkulosis baru dan pada tahun 2000diperkirakan 1.410.000 orang (13,8%) dankasus tuberkulosis baru. Jumlah terbanyakditemukan di Afrika kemudian Asia Tenggaradan Amerika Tenqahdan Selatan.

DI indonesta kasus H1V tetah difaporkanWidjanarko dkk. pada tahun 1987 dengan di-temukannya HIV positif sebesar 0,22% pada8311 orang cahon tenaga kerja di Indonesia Se-dangkan kasus tuberkulosis dengan AIDS di-laporkan oleh Lydia pada 6 rumah sakit di Jakartadan tahun 1990 s/d 1996 sebanyak 18 kasus(54,5%) dad 33 kasus AIDS yang dievaluasi.

PATOGENESIS HIV

HIV (Human Immunodeficiency Virus)adafah jenis retrovirus yang penularannya didapat secara hubungan seksuai (hetero/ homo-seksuai) mehaiui sperma/sekret vagina penl~natah/waktu partus, kontaminasi dengan trans-fusi darah atau alat-alat kedokteran (jarumsuntik dii). Virus mi menyerang sistem kekebal-an tubuh manusia terutama iimfosit T. Virus midapat diisoIasi sebagai human T LymphocyteviwsTypel(HLTVI, ihdst).

lnfeksi H1V akan menempel pada molekulCD4 yang terdapat pada permukaan sel-seihimfosit (terutama T helper), monosit ataumakrofag. Setelah beberapa minggu terjadireplikasi virus yang hebat dan penyebaransecara luas yang disertai penurunan CD4iimfosit T di daerah penifer yang diserang HIV.Kerusakan CD4 himfosit T atau monosit/makrofag akan diikuti oleh kerusakan membransel induk dan selanjutnya terjadi sitohisis sel.Jumlah virus dapat berkurang dalam darahkarena ada peniawanan respons imunohogishumoral maupun selular. Sedangkan jumlahCD4 limfosit T terus menurun selama beberapatahun benikutnya sampal titik kritis di manaakan timbul infeksi-infeksi oportunistik. Ke-adaan ml disebut sebagai penyakit AIDS.hnfeksi oportunistik yang sering pertama terhihatadalah infeksi jamur di daerah mulut atausaluran cerna, sedangkan infeksi tuberkuiosisadalah pada fase berikutnya yakni pada kadarCD4 < 300-400 uhlmm3. Pada tingkat CD4yang lebih rendah (<200-250 ul/mm3) akanterjadi infeksi oportunistik Mycobacteriumavium complex dan Pneumocystis carinii.

GAMBARAN KLINIS

Gambaran khinis tuberkulosis pada HIVsuht dibedakan dengan penyakit infeksi lain

834

pada HIV (misainya pneumonia pada HIV).Umumnya gambaran yang tidak khas dandapat juga menyerupai infeksi tubenkulosisperu primer. Gejala-gejala benupa dernam,helah, benat badan turun dan penbunukankeadaan umum. Gejala tuberkuhosis paru lainyang sening didapat adafah batuk-batuk(berdahak), batuk darah, nyeri dada dan sesaknafas.

Pads tuberkulosis dengan HIV yangsudah lanjut (jumlah CD4 c 200 mm3)gambanan klinis makin tidak khas. Keluhandemam dan penurunan berat badan sangatmenonjol sedangkan garnbaran tuberkulosisekstra peru makin dominan. Pads gambaranrontgen dada sening ditemukan inflltnat didaerah lobus bawah dan tengah, adenopati dihiius. Keadaan mi dikenah sebagal bagman dadprogressive primary disease. Kadang-kadangditemukan juga gambanan tuberkulosis parumiller dan efusi pleura. Sedangkan kavitasjanang ditemukan. Secana umum tuberkulosisdengan HIV lanjut (AIDS) iebih banyakmengenai peru (40°Jo) icemudian kelenjar lirnfe(31%) urogenital (14%) sumsum tulang ~1I%)yang menyerang paru dan ekstra peru secarabersamaan adalah sebesar 36,7%.

DIAGNOSIS

Diagnosis pasti tuberkulosis adalah de-ngan menemukan kuman Mycobacteriumtuberculosis pada biakan sputum atau spe-simen lain dan organ di luar paw. Bisa jugsdengan menemukan bakteni tahan asam (BIA)pada sediaan Iangsung. Dad beberapa laporantidak ada perbedaan sensitivitas kepositifanBTA pada pasien tuberkufosis pasien denganHIV dibandingkan pasien tuberkulosis tanpaHIV. Tetapi ada laponan yang menyatakanpada Tuberkulosis dengan HIV stadium lanjutdengan penekanan imunitas yang benat, ten-dapat sensitivitas sputum UTA positif yanglebih rendah. Bile sputum sulit didapat makadapat dilakukan induksi sputum denganaerosol larutan NaCI hipertonik. bilasan bnon-kus pada bronkoskopi atau biopsi paru trans-bronkial.

Pemeniksaan STA langsung atau kulturjuga ditujukan pads spesimen unin, tinja, danah,cairan pleura asites, sumsum tulang, kelenjargetah bening, hati, dli., karena tuberkulosis

dengan HIV iebih sening meriyerang ekstrapaw. Biakan darah kadang-kadang mem-benikan hash positif. Dilaporkan biakan darahpositif path 26-42% pasien HIV dengan tuber-kulosis dan angka kepositifan semakin tinggibiha pasien dengan demam lebih dan 39,5°C.Pemeriksaan miknobiologi dengan PCR atauRNA-DNA probe dapat dipakal untuk men-diagnosis tuberkulosis Iebih cepat dan rn~ng-identitikasi mikobaktenium dad berbagal ma-cam cairan tubuh.

Tuberkulosis harus selalu dipikirkan padapasien AIDS, terutama di daenah denganpopulasi tuberkulosis tinggi seperti Indonesiadan negara berkembang lainnya. PemeniksaanBTA pada sputum dan kultun BTA padajaningan harus difakukan tanpa memandanggambaran radiologis. Tuberkufosls peru padsAIDS atau detisiensi imun, dapat disertai infeksipaw yang lain secara bersamaan sepertipneumonia dengan pneumocystis carinii atauinfeksi jamur paru. Biasanya pewbahanmnfiltrat yang cepat terjadi menimbulkan dugaantenhadap infeksi non tuberkulosis dan adanyaadenopati hilus dan mediastinum menunjukkankemungkmnan adanya infeksi tuberkuiosis.

Pemeniksaan tes Mantoux (tuberkulin)pada pasien HIV sedng membenikan hasilnegatif karena anergi terutama pada i-f IVstadium lanjut. HIV stadium awal masih dapatmemberikan hash yang positif. Menunut CDC-LISA (Center for Diseases Control) knitenia lasmantoux yang positif adalah:- mndurasi � 10 mm setelah 48 jam pada HiV

negatif- indurasi � 5 mm setelah 48 jam pada HIV

positif

Masalah yang sering dihadapi pada tuber-kulosis paru pada HIV adalah tenhambatnyadiagnosis tuberkulosis ditegakkan. Keadaan mlsening ditemukan pada negana dengan pre-valensi tuberkulosis tendah. Bila sputum BTAnegatif sedangkan radiologis menjunus tuber-kulosis paru, make dianjurkan terapi denganobat anti tuberkulosis (OAT) sudah dapatdimulsi.

PENGOBATAN

Pada umumnya pengobatan tuberkulosispada H1V adalah sama dengan pengobatan

835

tuberkulosis non HIV. Respons terhadap peng-obatannya pun juga sama. MessIah yangtimbul pada pengobatan tuberkulosis pada HIVadalah mulai meningkatnya nesistensi padaobat-obat anti tuberkulosis, kadang-kadanglebib dan 1 OAT (multi drug resistant tuber-culosis). OIeh sebab itu sebelum pengobatantuberkulosis dimulai, tea nesitensi kumantenhadap OAT harus segera dikerjakan. Dahulusebelum tahun 1991 pengobatan dengan OATdimulai dengan obat nifampisin, INH danpirazinamhd atau etambutol (RHZ atau RIlE).Kanena banyak laporan dart beberapa neganadalam peningkatan resistensi obat mi makaWHO tahun 1991 teIah memutuskan peng-obatan OAT dhmulai dengan 4 obat nifampismn,INN, pirazinambd dan etambutol). Pada tuber-kulosis dengan HIV biasanya diambil paduanRHZE sedangkan Streptomisin jarang dipakaikanena menghmndari kontaminasi tenhadapjawm bakes suntikan. Fase intensif dibenikanselama 2 bulan dan fase Ianjut pada tuber-kulosis paw dengan HI V/AIDS sampai buian ke9 atau sekurang-kurangnya 6 bulan setelahterjadi konversi sputum. Bila memakai paduanobat jangka panjang (tanpa dfampisin makaama terapi adalah sekurangkurangnya 18bulan atau 12 bulan setelah terjadi konverslsputum.

PROGNOSIS

Prognosis pasien tuberkulosis peru de-ngan HIV/AiDS selalu buruk karena faktondefisiensi imunitasnya. Sampal seat ml belumada obat yang dapat menyembuhkan defisiensiimun mi. Laju kelangsungan hidup pasientuberkulosis HIV/AIDS yang diIaporkan adalah7,4 bulan, paling lama adaIah 29 bulan.

PENCEGAHAN

Di negara-negara dengan insiden tuber-kulosis tinggi seperti Indonesia pembenian 1NHprotiiaksis haws dilakukan pada setiap pasienHIV/A1DS. Pengobatan pencegahan denganINN (dosis 300 mg/hail) dianjurkan terutamapada keluarga pasien tuberkulosis atau yangpemah tertular. Pengobatan pencegahan midibenikanseumur hidup.

TUBERKULOSIS PADA USIALANJUT

Populasi usia lanjut (usda) di Indonesia,makin meningkat sehubungan dengan rnakinmembaiknya keadaan sosio-ekonorni dan Iing-kungan penduduk, sehingga umun harapanhidup akan leblh tlnggi. Jumiah penduduk usilapada tahun 2000, menurut Bino Pusat StatistikIndonesia, akan meningkat dengan umurhanapan hidup 65 tahun untuk pria dan 70tahun untuk wanita. Pada tahun 2014 jumlahusila akan melebihi jumlah balita di Indonesia,dan jumlah usila mi merupakan jumlah usilatertinggi di dunia. Dengan meningkatnya jum-Iah penduduk usila make terdapat beberapamessIah di antaranya berupa penyakit-penyakityang umum menyerang usila antana lainpenyakit infeksi, salah satunya adalah infeksituberkulosis yang belakangan mi prevalensinyamakin meningkat. Di negara maju pun pre-valensi Tb juga makin meningkat dan keadaanml banyak dikaitkan dengan meningkatnyakasus HIV/AIDS. Jumiah pasien Tb pada usilajugs cukup meningkat, salah satu laponan dadniagara bagian Arkansas USA menyatakanIebih dan 50% kasus baw Th adalah pasienyang berumur Iebih dan 65 tahun. Meningkat-nya pasien Tb pada usila antara lain disebab-kan menununnya status imunitas usila kanenaproses penuaan sendirl atau terdapatnyakomorbiditas pada usila seperti diabetesmefitus, mafnutnisi, penyakit-penyakit knonikdan keganasan lainnya. Timbulnya Tb padausila Iebih banyak karena reaktlvasi infeksiprimer yang pernah didenita sebelumnya yakniaktifnya kuman Tb yang dorman sejak berpuluhtahun sebelumnya.

Perubahan Struktur dan FungsiParu Usila

Sistem pernafasan diperlukan manusiauntuk melakukan pertukaran udara yang ada-kuat dalam upaya menjalankan hidup normalyang Iebih panjang sampal usila. Denganmeningkatnya usia, terdapat perubahan padasistem pernafasan yakni fungsi pemafasanmenjadi berkurang seperti gambaran paru yangterkena penyakit atau membenikan predisposisiterhadap suatu penyakit paru menjadi gagainafas. Perubahan pada dmnding dada sepertikifoskoliosis, osteoporosis iga dan vetebra,

836

kalsifikasi kartifago lga, meningkatnya kekaku’an dinding dada, benkurangnya kekuatan ototpernafasan dII yang umumnya terdapat padausila, belumlah sebenat perubahan pada peru-peru dalam gangguan sistem pernafasan se-cara keseluruhan.

Kelainan yang kecil saja atau traumapads paw pasien usila akan mengakibatkanbanyak penurunan oksigen arteni, sehinggapads pasmen usila lebih cepat terjadi gagalnafas dibandingkan pasien muds.

Perubahan yang terjadi pada sistempernafasan usda adalah:1. Pengaturan vefltilasi

Bile tendapat penurunan 02 arteni padáusila, janang teijadi pewbahan ventilasiperrnenit yang lebih besar. Pewbahan mlbaru jelas bila P02 arteni c 60 mmHg. DIsamping itu penuwnan P02 sampai 40mmHg hanya membenikan sedikit efek pa-ningkatan denyut jantung. Kenaikan PCO2arteri hanya membenikan sedikit efek rang-sangan peningkatan hipenkapnia.

2. Pengawh otot-otot pennafasan dlndlngdada yang makin menurun seining denganmeningkatnya usia.

3. Pengaruh jalan udara pernafasan seningmenjadi kaku, sehingga volume residu me-ningkat dan volume ekspirasi paksa me-nurun.

4. Pengaruh jaringan parenklm paw.a. Strukturjaringan parenkim panu bewbah

menyerupai ernfisema (disebut emfisemsenilis).

b. Elastisitas janingan Pam menuwn.c. Jalan udana Intra parenkim peru, kunang

terbuka karena tenaga elastisites janing-an juga menunun.

d. Volume peru berkurang misalnya kapa-sitas paru total dan kapasitas vital paksaberkurang sedangkan volume residumeningkat.

e. Aliran udara pemafasan menurun de-ngan progresif teniihat dengan menuwn-nya volume ekspirasi sedetik.

f. Pertukaran udara alveolar agak ben-beda, ventilasi lebih banyak dan padsperfusi, sehingga banyak terjadi daerahmati fisiologis.

GAMBARAN KLINIS

Keluhan umum yang terdapat padspasien Tb sepenti demam, keningat malam,malaise, penurunan benat badan dan keiuhanpemafasan lainnya seperti batuk-batuk, hemo-ptisis, sesak nafas, tidak banyak ditemj.ikanpads pasien Tb usila. Keluhan yang banyakdmnasakan adalah ben.ipa nafsu makan me-nurun, lemas, acute confusional state, depreslatau keluhan seperti pneumonia pads usila.

Pemeriksaan fisis bila dilakukan dengancermat blsa mendapatkan tanda peradangan diapeks peru misalnya dengan membandingkansuara bronkofoni pada kedua apeks. Bile tandaperadangan terdapat di bagian paw selainapex, kemungkmnan Tb paw masih belumdapat disingkirkan dan diperiukan pemeniksaanpenunjang dengan foto dada.

(3ambaren foto dada di daerah pawumumnya terdapat Inflltrat daerah apex, tapitidak jarang ditemukan jugs gambaran tuber-kulosls-bronkitis dengan efek atelektasis seg-mental terutama daenah anterior lobus atas,lingula atau lobus tengah. Gambaran mi earingdianggap sebagai tumor paw dan untuk itupenlu pemeniksaan lain seperti bronkoskopi /biopsi. Pemeniksaan penunjang yang pantingIainnya adalah pemeriksaan sputum ataujaningan tubuh yang teninfeksi. Bile sulit men-dapatkan sputum pada pas~endapat dilakukaninhalasi dengan garam NaCI fisiologis.

DIAGNOSIS

Diagnosis pasti tuberkulosis paw padausila sama dengan tuberkulosis lainnya yaknimendapatkan kuman M tuberculosae dan hasilbiakan pads sputum atau jaringan tubuh lain-nya.

Di negara dengan populasi tuberkulosistinggi, diagnosis Tb peru masih dapat ditegak-ken berdasarkan ditemukannya bakteni tahanasam pads 2x pemeniksaan dengan waktuyang berlainan atau pasien tersangka Tb peruyang harus segera diobati bile ditemukankelainan kllnis dan radlologis yang khas.Gambaran radiologis bervaniasi mulai dartinfiltrat bentuk netikular yang kecil/halus ataukombinasi dengan gambaran fibrotik, kafsifmkasl

837

maupun kavitas. LJjl kudt dengan tuberkullnmasih dapat dipakal, tetapi kebanyakan pasienusila menunjukkan anergi karena umumnyastatus imunitas mereka rendah.

Saat mi banyak uji serologic untuk Tb,tetapi hasilnya masih belum memuaskankarena nilai spesifisitas dan sensitivitasnyatidak tinggi. Diagnosis dengan PCR dapat di-andalkan karena hasilnya cepat dan akurat,tetapi pemerlksaan ml masih relatif mahaluntuk pasien Tb di Indonesia.

PENGOBATAN

Pninslp pengobatan pads Tb uslla hamplnsame dengan Tb dewasa Iainnya denganmengacu pada panduan WHO tahun 1991.Berhubung seat ml sudah rnulai banyakditemukan kumen M tubercu/osee yangresisten (multI) terhadap obat anti Tb, makeuntuk Tb usila dengan BIA positif, terapidiberikan panduan 2 RHZE /4 RH (nifampisin,INN, pirazinamid dan etambutol, kategoni IWHO 1991) dan bile STA negatif, cukupdengan paduan 2 RHZ /4 RH (kategori 3 WHO1991). Variasi fain pembenian obat selain carsharlan tsb di ates, dapat jugs secara intermitten3 x seminggu. Bile salah satu obat di atas tidakdapat dibenikan, diganti derigen Stneptomisin.Dosis yang diberikan cukup setengah dad•dosis blase untuk dewasa muds, kanena efeksamping stneptomisin yangnefrotoksik.

Yang penlu diingat adalah bahwa ke-banyakan efek samping obat anti Tb mi adaiahhepatotoksik dan nefrotoksik, maka penlu sekalipengawasan atau pemantauan yang ketatdengan memeniksa fungsi heti dan fungsiginjal. Rifampisin den INN adalah obat anti Tbyang sangat potensial karena sifat bak-terisidalnya, tetapi jugs mempunyal banyakefek samping. Selain hepatotoksik, terdapatjugs gangguan gastrointestinal, nasa demamseperti flu. Neuritis perifer caring timbul kanenapembenian INN, karena itu terapi anti Thdengan INH penlu tambahan vitamin 66.

Pirazinemid sening membenikan efek nyeriotot atau nasa pegal karena peninggian kadarscam unat. Etambutol hams hati-hati biladibenikan pads usila yang mempunyal keluhanpenglihatan.

Di samping Itu pads pasten usda seringtenjadi kumulasi obat karene fungsl ginjal danhati yang sudah mulai menurun. Hal yang perludiingat dalam pengobatan Tb usila adalah efekpolifarmasi. karena pasien usila caring meng-alami beberapa penyakit menahun (seperti DM,hipertensi, PPOK, ateroskelerosis, dli) secarabersamaan. Untuk itu perlu diperkirakan ada-nya interaksi antara obat-obat yangdibenikan.

Perlu diinget jugs dalam pengobatan Tbpads usila adalah kepatuhan pasien. Seningpesien terlupa minum obat atau salah minumobat karena pengiihatan yang kurang jelas.Oleh sebab itu sebaiknya pasien dlberi slatbantu seperti tempat obat yang diminumharlan, atau instwksi pemakaian obat yangtegasdan jelaa.

Di camping Itu motIved pengobatan tetapharus dilakukan, karena senng tenjadi putusbenobat, karena alasen sepenti tidak merasasekit lagi (keluhan sudah hilang), tidak tehanterhadap efek samping, bosan karena minumobat tenlelu fame dIl.

Daftar Pustaka

1, Brown R, Scharl a. Changes In respiratory physiology Inthe elderly. Manual of Clinical Problem in GeriatricMedicine. Boston Little Brown and Ca; 1985. 12-5.

2. Colciria E, Doris PJ. Ford AS Pulmonary Disease. ThePractice of Geriatrics. Philadelphia : WB Saunders Co;1986. 327-38.

3. Chaisson RE. Pulmonary Tuberculosis. 11” NationalAmerican College of Chest Physician Pulmonary BoardReview. Illinois : Northbrook; 1996. 559-65.

4. Crofton J. Tuberculosis HIV and AIDS. Clinical tuber-culosis. London: Mac Millan Press LId; 1992, 137-40.

5. Hanies AD. The association between HIV and Tb in thedeveloping world. In Clinical Tuberculosis. Davies P00(ed). London: Chapman and Hall Medical; 1994. 241-64.

6. Havlir DV, Barnes SF. Tuberculosis In pa~entswithhuman Immunodeficiency virus infections. N, Eng J Med1999; 340(5):367-73.

7. Lydia A. Hitung Limfosit Total sebagal PrediktorHitung Limfosit CD4 pada Pasien AIDS. Makalahakhir PPDS Ilmu Penyakit Dalam FKUI Jakarta 1996.

5. Mc Nicol MW, Campbell IA, Jenkins PA. Clinical andmanagement of Tuberculosis. In : Brewis et al.Respiratory Medicine

2d ed. London : WB Saunders Co;1995.80542.

9. Miller KS, Miller .111. Tuberculosis In pregnancyinteractions, diagnosis and management. ClinicalObstetrics and Gynecology; Lippincot Raven Publisher1998; 39(I):120-42.

10. PIerson DJ, Hudson LO. Pulmonary problems.GeriatrIcs. 1981; 36(4):46-7.

838

11. Rosen MJ. Pulmonasy complications of HP! infections.ii~ National American College of Chest PhysicianPulmonary Board Review. Northbrook Illinois; 1996.559-65.

12. Rossman MD, Eyuboglu AFO. Chnical presentation andtreatment of tuberculosis. Pulmonary Flshman’s InDisease and Disorder

3~ed. New York Mc Craw 1-4111;1998.2483-501.

13. Stead WW, Dun AX. Tuberculosis: A specIal problemin the elderly. Principles of Geriatric Medicine andGerontology. 2d ed. In : l-lanard WR at aI. Ed NewYork: Mc Graw Hill Inc; 1990. 516-25.