Upload
cristina-emilia
View
103
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tuberculoza
Citation preview
TUBERCULOZA MDRTUBERCULOZA MDR
Prof Univ asoc. Dr Ruxandra Ulmeanu
ChimiorezistentaChimiorezistenta
apare apare prin mutatie genica spontanaprin mutatie genica spontana in populatiile in populatiile micobacteriene salbatice micobacteriene salbatice
11 la 10la 1055-10-1088
mutant rezistent la 2 antiTbmutant rezistent la 2 antiTb – – 11 la 10la 101010-10-101313 (mutatii (mutatii independente intre ele)independente intre ele)
leziunile cavitare - leziunile cavitare - 101088-10-109 9 populatie micobacteriana populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti la 2 antiTbmultirezistenti la 2 antiTb
ChimiorezistentaChimiorezistenta
Chimiorezistenta dobanditaChimiorezistenta dobandita – monoterapie – monoterapie cu un medicament antiTBcu un medicament antiTB
Chimiorezistenta initialaChimiorezistenta initiala – infectare cu o – infectare cu o tulpina deja rezistentatulpina deja rezistenta
•1.6 milioane de decese in 2005 • 98% din acestea in tarile in curs de dezvoltare
Cazuri de MDR - 102 taridin cele 109 din programul de supraveghere OMS
•8.9 milioane de cazuri noi in 2005 •80% in cele 22 de tari cu prevalenta mare
Tuberculoza in lumeTuberculoza in lume OMS OMS
5
OMSOMS18 tari considerate “high priority”
1. Armenia1. Armenia
2. Azerbaijan2. Azerbaijan
3. Belarus3. Belarus
4. Bulgaria4. Bulgaria
5. Estonia5. Estonia
6. Georgia6. Georgia
7. Kazakhstan7. Kazakhstan
8. Kyrgyzstan8. Kyrgyzstan
9. Latvia 9. Latvia
10. Lithuania10. Lithuania
11. Moldova11. Moldova
12. Romania12. Romania
13. Russian Fed. 13. Russian Fed.
14. Tajikistan14. Tajikistan
15. Turkey15. Turkey
16. Turkmenistan16. Turkmenistan
17. Ukraine17. Ukraine
18. Uzbekistan18. Uzbekistan
Number of cases (per 100 000pop.) < 10 10-24 25-49 50-99 > 100
Incidenta TB -OMSIncidenta TB -OMS20052005
MDR in lumeMDR in lume
În primul Raport Global privind chimiorezistenţa, În primul Raport Global privind chimiorezistenţa, OMS defineaOMS definea “zone fierbinţi”“zone fierbinţi” teritorii cu teritorii cu prevalenţa MDR mai mare de 3%prevalenţa MDR mai mare de 3% la cazurile noi la cazurile noi
78% 78% din cazuridin cazuri se înregistrează înse înregistrează în Europa de Est, Europa de Est, Asia de Sud-Est şi zona de Asia de Sud-Est şi zona de VVest a Pacificuluiest a Pacificului. .
Cele mai mari rate ale prevalenţeiCele mai mari rate ale prevalenţei se se înregistrează în înregistrează în ţările din fosta Uniune Sovietică ţările din fosta Uniune Sovietică şi China. şi China.
Chimiorezistenţa in RomâniaChimiorezistenţa in România
Apariţia Apariţia tuberculotuberculozzeiei rezistente la rezistente la droguri de prima liniedroguri de prima linie
IIn special a tuberculozn special a tuberculozaa multidrogrezistente a devenit o multidrogrezistente a devenit o problemă de sănătate publică problemă de sănătate publică
Chimiorezistenţa in RomâniaChimiorezistenţa in România
două centre de excelenţă pentru tratamentul cazurilor două centre de excelenţă pentru tratamentul cazurilor de MDR-TB de MDR-TB
--Bucureşti Bucureşti Institutului de Pneumologie Institutului de Pneumologie ”Marius Nasta” ”Marius Nasta” --BisericaniBisericani Judeţul Judeţul Neamt Neamt
In In serverul informatic al Programului de Control al serverul informatic al Programului de Control al Tuberculozei Tuberculozei in 2006 in 2006 erau inregistrate erau inregistrate 652 652 de cazuri de cazuri de de MDR-TBMDR-TB..
Medicamentele antituberculoase Medicamentele antituberculoase
Medicamente deMedicamente de prima linie:prima linie: ieftine, ieftine, accesibile, eficaceaccesibile, eficaceIsoniazida Isoniazida RifampicinaRifampicinaStreptomicinaStreptomicinaEtambutolEtambutolPirazinamidaPirazinamida
Medicamente de Medicamente de linie a IIalinie a IIa: : scumpe, greu accesibile,scumpe, greu accesibile, mai putin eficacemai putin eficace
CicloserinaCicloserinaEtionamidaEtionamidaAmikacina/kanamicinaAmikacina/kanamicinaCapreomicinaCapreomicinaQuinoloneQuinolone
XDR-TBXDR-TBRezistenta extinsaRezistenta extinsa
XDR-TB-rezistenta extinsa a tulpinilor M TB la XDR-TB-rezistenta extinsa a tulpinilor M TB la medicamentele antituberculoasemedicamentele antituberculoase
XDR-TB= XDR-TB= rezistenta la cele rezistenta la cele 2 medicamente majore (H;R)2 medicamente majore (H;R) + + orice fluorochinolonaorice fluorochinolona si si cel putin una din cele 3 droguri cel putin una din cele 3 droguri injectabile de linia a II-a (Capreomicina, Kanamicina si injectabile de linia a II-a (Capreomicina, Kanamicina si Amikacina)Amikacina)
OMS a semnalat pentru prima data existenta tulpinilor de OMS a semnalat pentru prima data existenta tulpinilor de XDR-TB laXDR-TB la 01.09.2006 in Africa de Sud 01.09.2006 in Africa de Sud
(provincia KawaZulu-Natal)(provincia KawaZulu-Natal) epicentrul epidemiei epicentrul epidemiei HIV/SIDA din Africa de SudHIV/SIDA din Africa de Sud
XDR-TB/ XXDR-TBXDR-TB/ XXDR-TB
4% USA si 19%in Letonia4% USA si 19%in Letonia
MDR-TB sunt XDR-TB MDR-TB sunt XDR-TB
Romania nu a raportat inca la OMS cazuri de Romania nu a raportat inca la OMS cazuri de XDR-TBXDR-TB
Recent termenul deRecent termenul de XXDR-TB (extremely XXDR-TB (extremely extensive drug resistance)extensive drug resistance) pentru cazurile cu pentru cazurile cu rezistenta la toate drogurile de linia I si a II-arezistenta la toate drogurile de linia I si a II-a
( Italia a raportat 2 cazuri in 2007)( Italia a raportat 2 cazuri in 2007)
PATOGENIA PATOGENIA CHIMIOREZISTENTEICHIMIOREZISTENTEI..
Cauze ale aparitiei MDRCauze ale aparitiei MDR
Prescrierea a Prescrierea a 2-3 medicamente in faza initiala la bolnavi 2-3 medicamente in faza initiala la bolnavi mari eliminatori de bacilimari eliminatori de bacili ( cu rezistenta la INH) ( cu rezistenta la INH)
Adaugarea unui singur medicament nou in caz de esecAdaugarea unui singur medicament nou in caz de esec si si repetarea aceleiasi erori la un nou esecrepetarea aceleiasi erori la un nou esec (monoterapie (monoterapie seriala)seriala)
Dificultati in aprovizionarea cu medicamenteDificultati in aprovizionarea cu medicamente (problemne (problemne financiare, probleme de organizare)financiare, probleme de organizare)
Intreruperi frecvente Intreruperi frecvente ale tratamentuluiale tratamentului
Autoadministrarea Autoadministrarea tratamentuluitratamentului
TermeniTermeniRezistenţa primară (iniţială)Rezistenţa primară (iniţială)
la pacienţii care nu au primit niciodată vreun tratament la pacienţii care nu au primit niciodată vreun tratament
antituberculos şi care s-au infectat cu bacili chimiorezistenţi.antituberculos şi care s-au infectat cu bacili chimiorezistenţi.
Rezistenţa dobândită (secundară)Rezistenţa dobândită (secundară) la pacienţii care au primit cel puţin o lună tratament antituberculos.la pacienţii care au primit cel puţin o lună tratament antituberculos.
MonorezistenţaMonorezistenţa rezistenţa la un singur medicament.rezistenţa la un singur medicament.
PolirezistenţaPolirezistenţa rezistenţa la 2 sau mai multe medicamente (excluzând combinaţia rezistenţa la 2 sau mai multe medicamente (excluzând combinaţia
HIN+RMP). HIN+RMP).
TermeniTermeni
Multidrog rezistenţa (Multidrug resistence –Multidrog rezistenţa (Multidrug resistence – MDR)MDR) - - rezistenţa tulpinilor la drogurile majore HIN şi RMP,rezistenţa tulpinilor la drogurile majore HIN şi RMP, -- însoţită sau nu de rezistenţă la alte medicamente. însoţită sau nu de rezistenţă la alte medicamente.
Chimiorezistenţa extinsă (XDR)Chimiorezistenţa extinsă (XDR) --cel puţin rezistenţa la HIN şi RMPcel puţin rezistenţa la HIN şi RMP la care se adaugă la care se adaugă --rezistenţa la oricare dintre fluorochinolone rezistenţa la oricare dintre fluorochinolone --şi la cel puţin unul dintre următoarele droguri injectabile : şi la cel puţin unul dintre următoarele droguri injectabile :
capreomicina, kanamicina şi amikacina. capreomicina, kanamicina şi amikacina.
Principiile chimioterapiei Principiile chimioterapiei antituberculoaseantituberculoase
necesitatea asocierii sistematice a necesitatea asocierii sistematice a medicamentelormedicamentelor
posibilitatea administrării lor intermitenteposibilitatea administrării lor intermitente
durata mare a tratamentuluidurata mare a tratamentului ritmul lent al replicării bacililor tuberculozei ritmul lent al replicării bacililor tuberculozei timpul de generaţie este timpul de generaţie este in vitroin vitro de 15-20 de ore de 15-20 de ore
pentru pentru M. tuberculosisM. tuberculosis
Factori de risc pentru dezvoltarea Factori de risc pentru dezvoltarea chimiorezistenţeichimiorezistenţei
non-complianţa la terapienon-complianţa la terapie omisiune a unuia sau mai multor medicamenteomisiune a unuia sau mai multor medicamente omisiune a unor dozeomisiune a unor doze abandonuri repetateabandonuri repetate
lipsa de educaţie a pacientuluilipsa de educaţie a pacientului
tratament antituberculos anteriortratament antituberculos anterior
efecte adverseefecte adverse
Factori de risc pentru dezvoltarea Factori de risc pentru dezvoltarea chimiorezistenţeichimiorezistenţei
condiţii anatomice locale care nu permit realizarea unei condiţii anatomice locale care nu permit realizarea unei concentraţii minime inhibitorii intralezionaleconcentraţii minime inhibitorii intralezionale
boli asociateboli asociate malabsorbţiemalabsorbţie ImunodepresieImunodepresie alcoolism şi dependenţa de drogurialcoolism şi dependenţa de droguri boli psihice boli psihice
Factori de risc pentru dezvoltarea Factori de risc pentru dezvoltarea chimiorezistenţeichimiorezistenţei
nerespectare a regimurilor standardnerespectare a regimurilor standard monoterapiemonoterapie subdozaresubdozare număr insuficient de medicamente asociatenumăr insuficient de medicamente asociate durată prea scurtă a tratamentuluidurată prea scurtă a tratamentului
adăugare a câte unui medicament activ adăugare a câte unui medicament activ (monoterapie (monoterapie seriataseriata))
administrarea intermitentă a tratamentului la administrarea intermitentă a tratamentului la cazurile de MDRcazurile de MDR
DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL TUBERCULOTUBERCULOZEI ZEI
MULTIDROG REZISTENTEMULTIDROG REZISTENTE
..
Strategii de identificare a cazurilor Strategii de identificare a cazurilor de MDRde MDR--TBTB
Identificarea grupelor de riscIdentificarea grupelor de risc
Testarea sensibilitTestarea sensibilităţăţii la medicamentele de ii la medicamentele de linia Ilinia I
Testarea sensibilitTestarea sensibilităţăţii la medicamentele de ii la medicamentele de linia a IIlinia a II--aa
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC BACTERIOLOGICBACTERIOLOGIC
..
SituaSituaţţii ii îîn care se recomandn care se recomandăă efectuarea efectuarea ABGABG
pentru toate tulpinile de pentru toate tulpinile de M. tuberculosisM. tuberculosis izolate de la izolate de la bolnavii la retratamentbolnavii la retratament
pentru pentru cazurile noicazurile noi, din , din culturile pozitive culturile pozitive din sputa de la T2 dacă microscopia este din sputa de la T2 dacă microscopia este pozitivă la T4pozitivă la T4 (eşec al primului tratament) (eşec al primului tratament)
la la toate tulpinile izolate după 3 lunitoate tulpinile izolate după 3 luni de de tratamenttratament
SituaSituaţţii ii îîn care se recomandn care se recomandăă efectuarea efectuarea ABGABG
la la caz nou contact cu MDR din cultura de caz nou contact cu MDR din cultura de la T0la T0
pentru pacienţii MDR:pentru pacienţii MDR: culturi pozitive la T0, T6 şi T12culturi pozitive la T0, T6 şi T12 orice cultură pozitivă apărută după conversia orice cultură pozitivă apărută după conversia
bacteriologicăbacteriologică
Medicamente Medicamente antituberculoase antituberculoase lala care care se face testarease face testarea
Medicamentele de linia I:Medicamentele de linia I:
--Izoniazida, Rifampicina, Etambutol, Izoniazida, Rifampicina, Etambutol, StreptomicinaStreptomicina
-- Se face Se face cel puţincel puţin pentru Izoniazidă şi pentru Izoniazidă şi RifampicinăRifampicină. .
TRATAMENTUL TRATAMENTUL TUBERCULOZEI TUBERCULOZEI
MULTIDROG REZISTENTEMULTIDROG REZISTENTE..
Principii de tratament chimiorezistenta:Principii de tratament chimiorezistenta:
Conform cu Conform cu ABG ABG
Asociere de cel putin Asociere de cel putin 3-4 medicamente de linia I si II active 3-4 medicamente de linia I si II active
( preferabil 5)( preferabil 5)
Folosirea Folosirea dozelor maximedozelor maxime
Administrarea Administrarea zilnica pe toata perioada tratamentului sub directa zilnica pe toata perioada tratamentului sub directa observatieobservatie
Asocierea Asocierea tratamentului chirurgical de cate ori este posibiltratamentului chirurgical de cate ori este posibil
Faza intensiva Faza intensiva durata imprevizibila durata imprevizibila
pana la negativarea in culturi pana la negativarea in culturi
(2 culturi negative consecutive la interval de o luna)(2 culturi negative consecutive la interval de o luna)
Durata tratamentuluiDurata tratamentului-20-24 luni ( 12 luni de la -20-24 luni ( 12 luni de la negativarea in culturi)negativarea in culturi)
Faza de continuareFaza de continuare
18 luni cu asociere de 4 medicamente orale18 luni cu asociere de 4 medicamente orale
Principii de tratament chimiorezistenta:Principii de tratament chimiorezistenta:
Erori in tratamentul cazurilor cu chimiorezistenta:Erori in tratamentul cazurilor cu chimiorezistenta:
Asocieri de medicamente la care Asocieri de medicamente la care ABG arata rezistentaABG arata rezistenta
Asocieri de Asocieri de medicamente din aceeasi clasamedicamente din aceeasi clasa
Doze Doze mai mici decat cele eficientemai mici decat cele eficiente
Scheme cu Scheme cu administrare intermitentaadministrare intermitenta
RenuntareaRenuntarea la medicamente active in cazul aparitiei unor la medicamente active in cazul aparitiei unor reactii adverse minorereactii adverse minore
Durata scurta a tratamentuluiDurata scurta a tratamentului
TTratamentul chirurgical ratamentul chirurgical
leziuni unilateralleziuni unilateralee active active leziuni limitateleziuni limitate toleranţa scăzută la tratamentul individualizat toleranţa scăzută la tratamentul individualizat spectru extins de chimiorezistenţă fără rezerve spectru extins de chimiorezistenţă fără rezerve
terapeuticeterapeutice hemoptizii majore sau recurentehemoptizii majore sau recurente pneumotoraxul spontan pneumotoraxul spontan
Criterii de operabilitateCriterii de operabilitate
Rezervă funcţională pulmonară Rezervă funcţională pulmonară acceptabilaacceptabila ..
RRisc chirurgicalisc chirurgical si anestezic si anestezic (comorbidităţi, stare (comorbidităţi, stare generală) generală) acceptabilacceptabil pentru a tolera intervenţia pentru a tolera intervenţia planificată.planificată.
Acceptul pacientuluiAcceptul pacientului – acesta înţelege rolul chirurgiei în – acesta înţelege rolul chirurgiei în tratamentul complex al bolii şi este tratamentul complex al bolii şi este de acord să continue de acord să continue tratamentul medicamentos pentru o lungă perioadă de tratamentul medicamentos pentru o lungă perioadă de timp post-operator.timp post-operator.
Criterii de operabilitateCriterii de operabilitate
Boala este suficient de localizatăBoala este suficient de localizată pentru a permite pentru a permite rezecţia ţesutrezecţia ţesutuluiului pulmonar afectat (lobectomie sau pulmonar afectat (lobectomie sau pneumonectomie).pneumonectomie).
bronhosopia să evidenţieze bronhiile indemne.bronhosopia să evidenţieze bronhiile indemne.
Tipuri de intervenţii chirurgicaleTipuri de intervenţii chirurgicalecolapsoterapia colapsoterapia
toracoplastiiletoracoplastiile leziunile bilaterale, pacienţii taraţi, contraindicaţiile de leziunile bilaterale, pacienţii taraţi, contraindicaţiile de
chirurgie rezecţională chirurgie rezecţională
plombajulplombajul extramusculoperiostal blocat cu bile, protezeextramusculoperiostal blocat cu bile, proteze util mai ales la pacienţi taraţi, cu leziuni bilaterale extinseutil mai ales la pacienţi taraţi, cu leziuni bilaterale extinse
chirugia de rezecţiechirugia de rezecţie tipul major de intervenţie cu intenţie curativătipul major de intervenţie cu intenţie curativă excluderea definitivă a leziunilorexcluderea definitivă a leziunilor
lobectomialobectomia pneumonectomiapneumonectomia ssegmentectomiaegmentectomia,rezectia atipica,rezectia atipica