PowerPoint

Tuberculoza Extrarespiratorie

rezident an I Scutaru Eugenia Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) definete de TB extrapulmonar (EPTB), ca Un pacient cu tuberculoz care afecteaza alte organe dect plmni (de exemplu pleura, ganglionii limfatici,abdomen, tractului genito-urinar, pielii, articulaiilor i oase, meninge).

Originea tuberculozei extrarespiratorii se afl de regul n focarele metastatice hematogene dezvoltate n perioada primoinfeciei. Evoluia poate fi precoce, nainte de vindecarea infeciei primare, sau la distan de primoinfecie, prin reactivarea leziunilor vindecate.Caracteristicile generale ale localizrilor extrarespiratorii ale tuberculozei sunt: simptomatologia, mai puin familiar medicilor;neglijarea unor focare concomitente; frecvent, localizri greu accesibile investigaiilor; numrul mic de bacili din localizrile extrarespiratorii facedificil confirmarea bacteriologic; infecia HIV trebuie ntotdeauna suspectat n caz detuberculoz extrarespiratorieCazuri de TBER notificate in RM 1995-2013Tuberculoza extrarespiratorie deine 15% din totalul cazurilor de TB.

TBggl.limfaticiperiferici-30%Tuberculoza osteoarticular(TOA)-28%TBsistemuluiurogenital25%TBmeningelui-4%TB ocular- 3,5%TBperitoneului-2,5%TB cutanat- 2,5%

Localizrifoarte rare

Tuberculoame cerebraleTB intestinalTB hepatosplenicTB auricularTB tiroidianTB suprarenalian (insuficien corticosuprarenal) Tuberculoza ganglionilor limfatici perifericiTuberculoza ganglionilor limfatici periferici ocuplocul In TB extrarespiratorieSe ntlnete mai frecvent la vrsta 20-30 ani.n 2/3 cazuri procesul e unilateral.Cel mai des se afecteazganglioniilimfatici cervicali,dar se pot afectaicei axilari,inghinali etc. ; uneori simultan mai multe grupe de ganglioni limfatici (Limfadenit generalizat)Ganglionii limfatici cervicali (75-80%),Ganglioniilimfatici axilari(15-20%)Ganglioniilimfatici inghinali(5%).

Clinic TB ganglionilor limfatici periferici se manifest prin:s-m de intoxicaie slab pronunat i semne locale procesuleste preponderentunilateral, o formaiune tumoral nedureroas, ce crete progresiv.Ganglionii sunt elastici, indolori, mobili.n evoluie, apare periadenita, ganglionii devinadereni ntre ei i laplanurile nconjurtoare.n absena tratamentului,apare fistulizarea lapiele,evacundu-se cazeum. Este aspectul clasic alabcesului rece tuberculos. Alteori, ganglionii se calcific.

Puncte de reper in diagnosticContact cu bolnav de TB.Prezena afectriialtui organ (plmni,gglintratoracici,mezinteriali)Proba tuberculinic-hiperergicDiagnosticul este stabilit prin puncie aspirativ sau biopsie chirurgical. BAAR sunt vizualizai n pn la 50% din cazuri, culturile sunt pozitive n 70 pn la 80% din cazuri,iar examenul histologic indic leziuni granulomatoase. Gene-X-pert pozitivDiagnosticul diferenial cu neoplazii, ca limfoamele i carcinoamele metastatice.

TratamentDatorit penetraiei dificile a antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase(caracteristica morfopatologic a leziunilor din TB ganglionar), tratamentul se poate prelungi pn la 9 luni

n cazul nodulilor limfatici mari, fluctuani, care par a fi pe calea unui exod spontan,aspiraia sau incizia i drenarea sunt benefice.Tuberculoza osteoarticulara50% din pac. cu TB osteoarticulara au si afectare pulmonaradatorata reactivarii focarelor hematogene sau de diseminarea de la ganglionii paravertebrali adiaceni. sunt afectate cel mai frecvent articulaiile solicitate gravitaional (intervertebrale, coxofemurale i tibiofemurale ) Tuberculoza vertebral (morbul Pott sau spondilita tuberculoas) implic frecvent doi sau mai muli corpi vertebrali adiaceni, n timp ce la copii localizarea cea mai frecventa tuberculozei vertebrale este la nivelul coloanei vertebraletoracice superioare, la aduli sunt afectate de obicei vertebrele toracice inferioare i lombare superioare.

ClinicSemne de artrita cronica inflamatorie -redoare, limitarea miscarilor, atrofiemusculara, hidartroza, durere locala,impastarea tesuturilor periarticulare,tumefactie locala izolatasemne sugestive pt. TBC : -tumefacie local izolat, abces rece, fistul, diformitate (cifoz morb Pott, redoare n flexie)semne generale de impregnare bacilar: -scdere ponderal, anorexie, subfebrilitate vesperal, fatigabilitate

Diagnostic- ImagisticStadiu I: localizare sinoviala, fara lez. osoaseosteoporoza localaStadiu II: localizare osoasa,cavitati si eroziuni juxtacorticale,ingustarea spatiului articularStadiu III: interesarea intregii articulatii pe ambii versanti articulari,spatiu articular ingustat / disparut demineralizare osoasa marcataStadiu IV: modificari importante ale structurilor articulareCT- descrierea leziunilor osoaseRMN-descrierea lez. parti moi,mai ales la niv.coloaneiSimptomatologia radiologica nu este patognomonica pt TOA!

Diagnostic- Laborator -VSH moderat crescut , limfocitoza -IDR la tuberculina: mari variatii individuale, cu reactii fals + / fals-(datorate reaciilor ncruciate cu micobacterii nontuberculoase sau la personae anergice cu rspuns imun cutanat deprimat ,ex : HIV) -Diagnosticulbacteriologic n TOA estefoarte dificil, dat fiind numrul extrem de mic de BK lanivelul focarului (TOA este paucibacilar deoarece BKeste strict aerob, iarla nivelul osului cantitatea de oxigen este redus, ceea ceduce la o rat de multiplicare sczut lanivelul leziunii, metabolismul BKnecesit un pH local neutru pentru multiplicare, iar la nivelul leziunii pH-ul este alcalin).

Dickinson (1985) a artat c n leziunile osteoarticulare pot fi ntlnite 3 tipuri distincte de populaii celulare :bacili cu cretere continu, situai mai ales la periferia leziunii, unde pH-ul este neutrubacili cu cretere lentbacili dormani, al cror metabolism este absent, el putnd fi activat n anumite condiii favorabileExamen histologicTest patognomonic. Modificarile histologice TB sunt tipice indiferent detesutFoliculul tuberculos(Kster):-Tubercul dur-Limfocite-Cel epiteliale-Cel gigante multinucleateLangerhans-Cazeum (tubercul moale)

TratamentExist 3 metode de tratament : medical, ortopedic Chimioterapia antituberculoas- Faza intensiv H, R, Z, E timp de 2 luni.-Tratament de continuare cu H,R n urmtoarele 7 luni, din cauza dificultilor de evaluare a reaciei la tratament-utilizarea Pirazinamidei, eficace asupra germenilor dormaniTratamentul ortopedic vizeaz profilaxia poziiilor vicioase prin imobilizarea segmentelor afectate n posturi funcionale

Meningita tuberculoasaEste ntlnitcel mai frecvent la copiii mici, dar apare i la aduli, mai ales la cei infectai cu HIV. Meningita tuberculoas apare ca urmare a diseminrii hematogene a bolii pulmonare primare sau postprimare, sau datorit rupturii unui tubercul subependimar n spaiul subarhanoidian. In mai mult de jumtatedin cazuri,pe radiografia toracic se gsesc semne ale unor leziunipulmonare vechi sau cu aspect miliarClinic Debutul bolii poate fiinsidios, cu cefalee i tulburri mentale, sau acut, cu confuzie, somnolen, senzoriu alterat si redoare de ceaf, n modcaracteristic, afeciunea are o evoluie de una sau dou sptmni - o evoluie mai lung dect cea a meningitei bacteriene.Pareza nervilor cranieni (a nervilor oculari n particular) esteo manifestare frecvent, iar implicarea arterelor cerebralepoate produce ischemie focal. Hidrocefalia este frecvent. Investigatii paracliniceIngeneral, examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) relev un numr mare de leucocite (de obicei cu predominanalimfocitelor dar frecvent cu opredominan a neutrofilelor n faza iniial), o concentraie a proteinelor de 1-8 g/l(100-800 mg/dl) i o concentraie sczut a glucozei; totui, oricare dintre aceti parametri se poate ncadra n limitele normale. BAAR sunt vizualizai pe frotiul direct efectuat din sedimentulLCR n doar 20% din cazuri, dar punciile lombare repetate cresc frecvena identificrii. Culturile din LCR sunt diagnostice n pn la 80% din cazuri. Investigaiile imagistice (CT si RMN) pot evidenia hidrocefalia i opacifierea anormal a ventriculilor bazali sau ependimului.Tratament:Cura de tratament va include (innd cont de riscul sporitt de handicap i deces):1. faz intensiv de 2 luni cu H,R,Z,S;2. faza de continuare de 7-10 luni cu H,R (durata total a tratamentului 9-12 luni).Corticoizii se recomand ca un adjuvant util al chimioterapiei, mai ales n cazurile cu edem cerebral sau proteinorahie crescut , cu excepia cazurilor cu rezisten la medicamente.Dac nu este recunoscut, meningita tuberculoas este ntotdeauna fatal;totui n 25% dintre cazurile tratate se identific sechele neurologice, iar n majoritatea acestorsituaii diagnosticul a fost ntrziat;

Tuberculoza pericardicaEste datorat: - progresiunii directe a unui focar primar n interiorul pericardului, - reactivrii unui focar latent sau - rupturii unui ganglion limfatic adiacent,frecvent o boal a vrstnicului si la pacienii infectai cu HIV. Debutul poate fi subacut/acut cu febr, durere retrosternal surd i frectur pericardic.n multe cazuri se poate acumula eventualun revrsat, simptomele cardiovasculare i semnele de tamponad cardiac cu dispnee, puls paradoxal, zgomote cardiace atenuate, hTARevrsatul pericardic exsudativ cu un numr mare de leucocite (predominant mononucleare).Culturile efectuate din lichid relev prezenaM. tuberculosisn aproximativ 30%din cazuri, n lipsa tratamentului, tuberculoza pericardic este de obicei fatal.Chiar tratat, pot aprea complicaii ce includ pericardita cronic constrictiv cu ngroarea pericardului, fibroz si uneori calcificare, ce pot fi vizibile pe radiografia toracic. O cur scurt de glucocorticoizi poate preveni constricia.Tuberculoza gastrointestinalamecanisme patogenice: ingerarea sputei cu nsmnare direct, diseminarea hematogen sau (arareori) ingestia de lapte provenind de la vaci afectate de tuberculoza bovinLocalizrile cel mai frecvente sunt ileonul terminal si cecul. Clinic:-durereaabdominal, diareea, obstrucia, hematochezia i palparea unei formaiuni abdominale sunt manifestri frecvente la debut.- Febra, scderea ponderal i transpiraiile nocturne sunt de asemenea frecvente, n afectarea peretelui intestinal, ulceraiile i fistulele pot simula boala Crohn. -Fistulele anale trebuie s conduc la o evaluare n vederea detectrii tuberculozei rectale. Avnd n vedere c n majoritateacazurilor se impune tratamentul chirurgical, diagnosticul poate fi stabilit prin examen histologic si prin realizarea de culturi din probele prelevate intraoperator.

Peritonita tuberculoas urmeaz fie diseminrii directe al bacililor tuberculoi de la nivelul ganglionilor limfatici rupi sau a unor organe intraabdominale perforate, fie diseminrii hematogene. Prezena durerilor abdominale nespecifice, a febrei i ascitei trebuie s creasc suspiciunea de peritonit tuberculoas. Coexistena cirozei la pacienii cu peritonit tuberculoas complic diagnosticul, n peritonit tuberculoas, paracenteza evideniaz un lichid cu caracter de exsudat, cu un coninut ridicat de proteine si leucocitoz, de obicei cu limfocitoz (dei uneori predomin neutrofilele).Sensibilitatea frotiului direct i a culturilor este relativ sczut. Cultivarea unui volum mare de lichid de ascit poate cretesensibilitatea, dar adeseori pentru stabilirea diagnosticului este nevoie de efectuarea biopsiei peritoneale.

Forme extrarespiratorii mai putin frecventeTuberculoza oculara:poate cauza corioretinit, uveit, panoftalmie si conjunctivitflictenular n cadrul reaciei de hipersensibilitate. Otita tuberculoas este rar si se manifest prin pierderea auzului, otoree i perforaia membranei timpanice. La nivelul nasofaringelui, tuberculoza poate simula granulomatoza Wegener.Manifestrile cutanate ale tuberculozei includ infecia primar datorat inoculrii directe, abcesele i ulcerele cronice, scrofuloza, lupusul vulgar, leziunile miliare i eritemul nodos.tuberculoza congenital se datoreaz transmiterii transplacentare a bacililor tuberculoictre ft sau prin ingestia de lichid amniotic contaminat. Aceast boal rar afecteaz ficatul, splina, ganglionii limfatici idiverse alte organe.Bibliografie:Botnaru V., Corlteanu Al., Chesov D., Gavriliuc Al., Margine D., Munteanu O., Rusu D., Vataman Vl., Zlepca V. Pneumologie. Chiinu, 2009, p.732Protocol clinic national .Tuberculoza la adult. Chisinau 2012ERS Handbook, Respiratory medicine. 2ndhttp://www.who.int/tb/publications/global_report/indicators_european_region.pdf?ua=1http://sntc.medicine.ufl.edu/