TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:

Ruben Escriva Trueba.

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Introducción:

• La tuberculosis extrapulmonar supone el 10-20% del total de TB, esta frecuencia se incrementa en las personas con algún grado de inmunodeficiencia.

• En la práctica totalidad de los casos de TB extrapulmonar existe un foco primario en el pulmón. Desde el foco primario se puede producir una diseminación por contigüidad, vía linfática o hematógena, siendo esta última la causante de la mayoría de las TB extrapulmonares a excepción de la pleural y la linfática.

EPIDEMIOLOGÍA:

• En EEUU y Reino Unido diferentes estudios han puesto de manifiesto el aumento de la proporción de casos extrapulmonares a pesar del descenso global de TBC.

• Existen diferentes hipótesis para justificar este incremento pero son necesarios más estudios para identificar las causas.

• No se ha encontrado asociación entre el aumento de TBC extrapulmonar y VIH.

Peto et al. CID 2009: 49

Kruijshaar et al. Thorax 2009;64:1090-95

Int J Tuberc Lung Dis. 2009 May;13(5):620-5.

LOCALIZACIONES:

Peto et al. CID 2009: 49

CLAVES CLÍNICAS PARA SOSPECHAR TBC EXTRAPULMONAR:

• Ascitis con predominio linfocítico y cultivo negativo.

• Linfoadenopatías crónicas(especialmente cervical).

• LCR: pleocitosis linfocítica, proteinas elevadas y glucosa baja.

• Derrame pleural con predominio linfocitos y cultivo negativo.

• Infección VIH.

• Piuria esteril.

• Monoartritis con cultivo negativo.

• Pais de origen endémico.

• Derrame pericárdico , pericarditis constrictiva, calcificaciones pericardio inexplicables.

• Osteomielitis vertebral afectando columna torácica. Marjorie et al. Am Fam Physician. 2005 Nov 1;72(9):1761-8

DIAGNÓSTICO: • Las dificultades para el diagnóstico se deben a:

• La PCR tiene eficacia para el diagnóstico rápido de TBC extrapulmonar mejorando cuando se realiza en orina.

• PCR tiene elevada S y E que combinado con el diagnóstico clínico e histopatológico aumenta la S y E al 100%.

• PCR se puede utilizar en muestras de tejidos conservados en formol u otras sustancias que invalidarían el cultivo.

•Los síntomas son inespecíficos.

•Localización de la enfermedad dificulta la obtención de muestra.

•Rentabilidad de baciloscopia y cultivo es baja por ser TBC paucibacilares.

Garcia Elgorriaga et al. Salud Publica Mex. 2009 May-Jun;51(3):240-5.

TRATAMIENTO:

• La terapia tuberculosa debe iniciarse ante la sospecha clínica y nunca retrasada hasta la confirmación.

• Debe utilizarse el mismo régimen terapéutico que en la TBC Pulmonar, salvo en:

– Afectación del SNC.

– Afectación Ósea.

– Falta de adherencia al tratamiento.

TRATAMIENTO:

• La indicación del Etambutol se establece por motivos operativos y para cubrir posible elevada resistencia primaria a Isoniacida que no se conoce en todas las Comunidades Españolas.

• En un estudio epidemiológico descriptivo y retrospectivo realizado entre Octubre y Noviembre de 2006 en España, la tasa de resistencias primarias para Isoniazida fue del 4.9%. La probabilidad de TBC resistente fue mayor en inmigrantes.

• Es muy probable que el mismo esquema sin Etambutol siga siendo valido para los pacientes nacidos en España.

Jimenez et al. Rev. Esp. Quimioter 2008;21(1): 22-25

Ruiz Manzano et al. Arch. Bronconeumol 2008;44(10)

Ruiz Manzano et al. Arch. Bronconeumol 2008;44(10)

CASOS CLINICOS

Caso 1: ANTECEDENTES.

No RAMc. DM tipo 1 en tratamiento con Insulina mal

controlada. Retinopatía Diabética Proliferativa. Etilismo crónico. Fumadora. IQ: Fx de tibia y peroné izquierdos. Faquectomia

bilateral. Antecedentes Familiares de TBC.

Caso 1: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

ANAMNESIS: Mujer de 41 años que es remitida de C.S por presentar cuadro de fiebre vespertina de 38ºC de 1 mes de evolución, asociado a disnea y perdida de peso.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Temp: 37.6ºC. T.A: 159/81. F.C: 104. Sat: 97%. Hepatomegalia de 4 traveses de dedo.

Caso 1:EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

ANALÍTICA: Leucocitosis de 18740 con 72,8% de Neutrófilos. GOT: 30. GPT: 12. GGT: 355. F.A:210

Serología para VIH: negativa. Hemocultivos x 2 negativos. Marcadores tumorales: Ag. Carbohidrato 125:

213,8 (0-35) Mantoux: Positivo 9mm

Caso 1:EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Liquido Ascítico:

BIOQUÍMICA: Polinucleares 10%. Linfonucleares 90%.Glucosa 184 gr/dl. PT 4,3.Albúmina 2.LDH 69. ADA 23.Amilasa 15.AFP 2.

- MICROBIOLOGÍA: BAAR negativo. Gram negativo. Cultivo negativo.

- ESTUDIO CITOLOGICO: negativo para malignidad con celularidad mesotelial reactiva.

Aspirado de M.O: normocelular. Cultivo negativo. Parásitos negativo. Hongos negativo.

Caso 1: PRUEBAS DE IMAGEN

Eco abdominal: hepatomegalia homogenea. Ascitis. Riñones y bazo normal.

TAC abdominal: Hepatomegalia. Ascitis subfrénica derecha. Múltiples lesiones esplénicas, hipodensas.

RNM abdominal: Shunt arterioportal hepático. Lesiones esplénicas sospechosas que pueden corresponder a proceso infeccioso.

TAC

Caso 1:

PAAF ESPLENICA: Punción poco valorable, celularidad linfoide.

BIOPSIA ESPLENICA: Esplenitis granulomatosa tuberculoide.

PCR de DNA de Mycobacterium Tuberculosis negativo.

DIAGNOSTICO: TBC ESPLENICA Y PERITONEAL.

Caso 2: ANTECEDENTES PERSONALES

HTA esencial.

Hipercolesterolemia.

DM tipo 2 en tratamiento con ADO.

Cardiopatia Reumatica con comisuropatia mitral hace 30 años.

Fibrosis Pulmonar idiopatica hace 12 años.

Clase funcional para la disnea III/IV. O2 domiciliario en seguimiento por Neumología.

IQ: Histerectomia subtotal + Anexectomia derecha.

Ttº: Cesplon. Prandin. Lescol, Tromalyt, Flurpax. Digoxina

Caso 2: ANAMNESIS Y EXPLORACION

ANAMNESIS: Masa cervical derecha, dolorosa, de una semana de evolución con perdida progresiva de peso en los últimos años y aumento de su disnea habitual. No asocia fiebre ni sensación distérmica.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Se palpa masa clavicular derecha, dolorosa a la palpación adherida a planos profundos.

Caso 2: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

ANALÍTICA: Glu:120. Hemograma: Leucos: 10570. Neutro: 60%. VSG: 95.

ECO: masa heterogenea de predominio anecoico supraclavicular derecha de 8 cm aprox en relación a vena yugular derecha

TAC cervical: aumento del tamaño de ECM derecho, con aspecto hipoecoico en su interior. Compromete ligeramente yugular ipsilateral. Patrón fibroso en apex pulmonar. No afectación ósea.

PAAF: Pus, absceso cervical. A descartar TBC ganglionar: Ziehl directo: se observan escasos BAAR. Citología negativa para malignidad.

CULTIVO: M. TUBERCULOSIS resistente a Isoniazida.

Caso 2: TAC

Tratamiento IV

Tratamiento V

Gracias por su Atención