Tuberculosis extrapulmonar y miliar

TUBERCULOSIS PULMONAR, EXTRAPULMONAR Y MILIAR

HOSPITAL REGIONAL VALENTÍN GÓMEZ FARÍAS ISSSTEMEDICINA INTERNA

LUIS ULISES FLORES MARTÍNEZ, R1

INTRODUCCIÓN

• Mycobacterium tuberculosis• M. bovis, • M. africanum • M. microti

OMS: Enfermedad infecciosa específica número unoen muertes a nivel mundial.Se estima que aproximadamente un tercio de la población está infectada

Lawn SD, Zumla AI. tuberculosis. Lancet. 2011; 378: 57-72

INTRODUCCIÓN• Algunas personas adquieren y resuelven la infección.

• El riesgo de enfermedad activa es de 5% después de la infección inicial y de aproximadamrnte 5% en el tiempo de vida restante.

Tuberculosis Current Concepts N Engl J Med 2013;368:745-55.DOI: 10.1056/NEJMra1200894

INTRODUCCIÓN


INTRODUCCIÓN

Panel A shows global trends in the estimated incidence of tuberculosis from 1990 through 2011 among all patients, those with human immunodeficiency virus (HIV) coinfection, and without HIV coinfection. The shading around the data curves indicates uncertainty intervals on the basis of available data. Panel B shows the estimated global incidence of tuberculosis in 2011

INTRODUCCIÓN

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• La presentación clínica clásica incluye tos crónica, producción

de esputo, anorexia, pérdida de peso, fiebre, sudoración norcturna y hemoptisis.

• La coinfección con HIV aporta cambios clínicos significativos. En etapas iniciales del HIV el riesgo de Tb activa no varía respecto a individuos seronegativos.

• Con recuentdos de CD4 <200/mm3 la presentación puede ser atípica: derrame pleural, linfadenopatía hiliar, y Tb extrapulmonar hasta en 50% de los pacientes.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Con recuentos <75 TCD4/mm3 las manifestaciones

pulmonetes pueden estar ausentes. Diferentes cepas. Las infección suele diagnosticarse en la necropsia.

• La Tb subclínica en pacientes con HIV con radiografías normales y cultivos positivos representan hasta 10% de los casos donde la Tb es endémica.


Enfermedad primaria• Posterior a infección inicial. Más común en niños y HIV

positivos.• Afectación más frecuente en zonas pulmonares medias y bajas• Foco/nódulo de Gohn, con o sin adenopatía hiliar o

paratraqueal• Algunos pacientes eritema nodoso en piernas, conjuntivitis.• En la mayoría la lesión resuelve espontáneamente, mostrando

calcificación en Rx de tórax.

Enfermedad postprimaria• Más comúnmente segmentos superiores. Segmentos

superiores de lóbulos inferiores.• Enfermedad cavitaria. El contenido necrótico sufre

diseminación local provocando lesiones satélite que pueden provocar cavitación.

• Hemoptisis relacionada con inflamación de la vía aérea y aneurisma de Rasmussen.

MRD Tuberculosis

MDR Tuberculosis — Critical Steps for Prevention and Control N Engl J Med 2010;363:1050 -8Eva Nathanson, M.Sc., Paul Nunn, F.R.C.P., Mukund Uplekar, M.D.

MDR Tuberculosis• La prueba actual de primera línea para determinación de

resistencia es el sistema automatizado de cultivo líquido, que requiere 4-13 días para aportar resultados.

• MTB/RIF assay aporta en 2 horas resistencia contra rifampicina. La resistencia a la rifampicina sin resistencia a la isoniacida es incomún.

• Microscopi-observation drug-susceptibility (MODS) por reducciones de nitrato y reducción colorimétrica.

• Solo 10% de MDR Tb diagnosticado, y solo cerca de la mitad tiene tratamiento adecuado.

MDR Tuberculosis — Critical Steps for Prevention and Control N Engl J Med 2010;363:1050 -8Eva Nathanson, M.Sc., Paul Nunn, F.R.C.P., Mukund Uplekar, M.D.

Tb extrapulmonar y miliar

• Extra-pulmonarmente se presenta hasta en 45-56% en infectados de HIV

• 40% de los pacientes con infección pulmonar presentan tuberculosis de la laringe

• La tuberculosis de nódulos linfáticos es la presentación extrapulmonar más común

Sharma SK, Mohan A. Extrapulmonary tuberculosis. Indian Journal of Medical Research. 2004; 120(4): 316-353.

• La tuberculosis miliar se refiere a la presentación clínica resultante de diseminación hematógena

• Acuñada en 1700 por John Jacobus Manget

ENFERMEDAD MILIAR

TB MILIAR

• En niños por infección primaria reciente• Adultos tanto reciente como secundaria por reactivación

de focos diseminados antiguos• Manifestaciones clínicas dependen del lugar de

afectación• Fiebre, diaforesis nocturna, anorexia, pérdida de peso• En el 30% examen ocular puede revelar Tb en la coroides

que es patognomónico de Tb miliar.• En pacientes con HIV o fases iniciales radiografía no

patognomónicaCorti M, Villafañe MF, Trione N, Yampolsky C, Gilardi L. Spondilodiscitis due to Mycobacterium tuberculosis in HIV and non-HIV-infected patients: eleven years experience in a referent Hospital of infectious diseases in Argentina. Ann Trop Med Public Health. 2012; 5: 450-452.

TB MILIAR• Frotis de esputo negativo en 80%• Si no se diagnostica, es fatal a mediano y largo plazo

• Tb miliar críptica: Rara. Evolución crónica caracterizada por febrícula intermitente, anemia y en último término, afectación meníngea que precede a la muerte.

• Rara la septicemia aguda• Tb miliar no reactiva: Diseminacíón masiva. Lleva pronto a la

muerte.

Corti M, Villafañe MF, Trione N, Yampolsky C, Gilardi L. Spondilodiscitis due to Mycobacterium tuberculosis in HIV and non-HIV-infected patients: eleven years experience in a referent Hospital of infectious diseases in Argentina. Ann Trop Med Public Health. 2012; 5: 450-452.

ENFERMEDAD MILIAR PULMONAR

• >50% de los casos de Tb miliar• Disnea y tos, estertores. Hipoxemia común• Dolor pleurítico, roce pleural• Causa rara de SDRA • En África 2% casos de SDRA

Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary and miliary tuberculosis, UpToDate March 2015


• Tb miliar aguda• Tb tardía generalizada• Tb anérgica

Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary and miliary tuberculosis, UpToDate March 2015



LINFADENITIS TUBERCULOSA

• Particularmente en niños y HIV• Presentación extrapulmonar más frecuente (35-40%)• Previamente causada esencialmente por M. bovis

• Adenomegalia indolora, frecuentemente en ganglios cervicales y supraclaviculares (Escrófula)


5 ETAPAS:• 1. Firmes, móviles. Hiperplasia reactiva no específica• 2. Gomosos, fijos a tejidos circundantes, periadenitis.• 3. Reblandecimiento central del nódulo, asceso• 4. Formación de absceso en collar• 5. Formación de fístulas

• Puede remitir en cualquier etapa, dejando calcificación de nódulos afectados.

Lawn SD, Zumla AI. tuberculosis. Lancet. 2011; 378: 57-72.


Diagnóstico• BAF (80%)• Biopsia por extirpación• Confirmacion bacteriológica, lesiones granulomatosas• Cultivos 70-80%

• En HIV hallazgos histopatológicos menos claros, mayor número de BAAR

LINFADENITIS TUBERCULOSA• Son numerosas las publicaciones internacionales que

demuestran que la combinación del tratamiento farmacológico más el quirúrgico resuelven satisfactoriamente las linfadenitis tuberculosas.

• La presencia de fistula (20%); así como necrosis caseosa (54%) por ecografía y TAC; son hallazgos previos al tratamiento médico que pueden plantear cirugía.

Diagnosis and treatment of cervical tuberculous lymphadenitis. J Oral MaxillofacSurg 2010; 58(5): 477-481

TB PLEURAL

• Aprox. 20% de los casos extrapulmonares• Respuesta a Ag micobacterianos• Suele reflejar infección primaria reciente• Clínica de pleuritis/derrame pleural

• Líquido color paja, en ocasiones hemorrágico, exudado, glucosa baja, leucocitos 500-6000/ul• Neutrófilos en etapas iniciales, linfocitos en tardía.• Células mesoteliales ausentes o escasas.• Observación de BAAR 10-25%• Cultivos (+) 25-75%, principalmente en postprimaria

TB PLEURAL

• ADA baja prácticamente excluye el diagnóstico• Biopsia con aguja precisión de 80%• Responden bien a esquema antifímico• Corticoides disminuyen sintomatología y fiebre, pero no

acortan la resolución ni disminuyen la mortalidad.

Lin MT, Wang JY, Yu CJ, et al. Mycobacterium tuberculosis and polymorphonuclear pleural effusion: incidence and clinical pointers. Respir Med. 2009; 103: 820-326.

TB PLEURAL

Empiema tuberculoso• Poco común. Consecuencia de rotura de cavitación• Fístula broncopleural, con aire evidente en cavidad

pleural• Hidroneumotorax con nivel hidroaéreo• Líquido purulento, abundantes linfocitos.

TB DE VRS

• Son casi siempre complicación de Tb pulmonar cavitaria avanzada• Laringe, faringe, epíglotis• Disfonía, disfagia, tos y expectoración.• Úlceras en laringoscopía• Muchas veces necesárea biopsia• Fácil de confundir con Ca laríngeo

TB GENITOURINARIA• 10-15% de Tb extrapulmonar• Predominan síntomas locales, aunque pueden cursar

asintomáticos.• 75% anormalidades en Rx de tórax• Uroanálisis anormal 90%, principalmente piuria y hematuria.• pH bajo, piuria, cultivos negativos*

• Deformidades, cavitaciones, obstrucciones, calcificaciones, estenosis.

• Estenosis uteterales intensas producen hidronefrosis y lesiones renales.

Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Secc. 8. Enfermedades por micobacterias

TB GENITOURINARIA• Sensibilidad 90% en cultivo de 3 muestras de la primera orina

de la mañana.• Tb genital con más frecuencia en mujeres que en varones.

Afectando trompas de Falopio y endometrio, causando infertilidad, dolor pélvico y trastornos menstruales.

• Biopsias o cultivo por dilatación y legrado.• En varones afectación predominante en epidídimo, con

tumoración discretamente dolorosa, orquitis y prostatitis.

• Suele responder bien a tratamiento antimicrobiano.

Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Secc. 8. Enfermedades por micobacterias

TB GENITOURINARIA

TB OSTEOARTICULAR

• 10% de los casos en EU• Reactivación de focos hematógenos o diseminación de

ganglios linfáticos paravertebrales próximos.• Afectación predominantemente axial de articulaciones

que soportan peso:-Columna vertebral 40%-Cadera 13%-Rodillas 10%

Colmenero JD, Jiménez-Mejías ME, Reguera JM, Palomino-Nicas J, Ruiz-Mesa JD, Márquez-Rivas J, et al. Tuberculous vertebral osteomyelitis in the new millenium: Still a diagnostic and therapeutic challenge. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004; 23: 477-483.

TB OSTEOARTICULAR

Espondilitis tuberculosa• Suele afectar 2 o más cuerpos vertebrales adyacentes• Niños: Torácicas superiores• Adultos: Porción inferior torácica y superior lumbar• Afectación de discos intervertebrales. Su colapso

produce cifosis.• Presentación de absceso «frío»

TB OSTEOARTICULAR• CT o RMN• Aspiración del absceso o biopsia• Cultivos suelen ser positivos y resultados histopatológicos muy

típicos.• Paraplejia suele ser conscuencia de absceso y/o compresión

medular• Diferenciales: Tumores y otras infecciones

Colmenero JD, Jiménez-Mejías ME, Reguera JM, Palomino-Nicas J, Ruiz-Mesa JD, Márquez-Rivas J, et al. Tuberculous vertebral osteomyelitis in the new millenium: Still a diagnostic and therapeutic challenge. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004; 23: 477-483.

TB OSTEOARTICULAR

TB GASTROINTESTINAL• Poco común, 3.5% en EU• Mecanismos:-Deglución del esputo-Diseminación hematógena-Ingesta de leche (M. bovis)

• Predominio en íleon terminal y ciego

• Dolor abdominal, distensión, obstrucción intestinal, rectorragia, tumoración abdominal palpable.

TB GASTROINTESTINAL• Puede simular enfermedad de Crohn• La presencia de fístulas anales en el paciente

inmunodeprimido obliga a descartar Tb rectal

• La peritonitis bacteriana aparece posterior a la siembra directa procedente de ganglios linfáticos rotos y organos abdominales.

• Dolor abdominal inespecífico, fiebre, asicitis. Diagnóstico complicado si existe cirrosis.

• Líquido exudativo, rico en proteínas, predominio linfocitos, en ocasiones neutrófilos.

• Cultivos baja sensibilidad. Se recomienda biopsia por laparoscopía.

TUBERCULOSIS PERICÁRDICA• Causada por extensión directa desde ganglios linfáticos

mediastínicos o hiliares o propagación hematógena.• Poco frecuente. Típica de ancianos en el primer mundo, así

como en HIV.• Tasas de mortalidad de hasta 40%• Comienzo subagudo (fiebre, dolor retroesternal, frote

pericárdico)• Sospecha en poblaciones de alto riesgo, si hay Tb previa en

otros órganos o si se muestra derrame y engrosamiento pericáridico.

Rana BS, Jones RA, Simpson I. A recurrent pericardial effusion: the value of polymerase chain reaction in the diagnosis of tuberculosis. Heart, 1999; 82: 246-248

TUBERCULOSIS PERICÁRDICA• Derrame exudado• Cultivo positivo 66%• Biopsia pericárdica 80%• PCR• Concentraciones elevadas de ADA, lisozima e IFN-gamma

apoyan el diagnóstico.

• Incluso con tratamiento puede haber pericarditis constricitiva crónica, fibrosis o calcificación pericárdica.

• En pacientes con HIV los corticoides mejoran el estado funcional después del tratamiento.

Rana BS, Jones RA, Simpson I. A recurrent pericardial effusion: the value of polymerase chain reaction in the diagnosis of tuberculosis. Heart, 1999; 82: 246-248

MENINGITIS TUBERCULOSA/TUBERCULOMAS• 5% de los casos en EU• Más frecuente en niños pequeños e infectados por HIV• 50% de los casos alteración pulmonar en Rx• Cefalea leve, cambios ligeros del estado mental de

semanas de evolución con febrícula, anorexia, irritabilidad.• Posteriormente cuadro agudo con meningismo.• Evolución 1-2 semanas.

Kumar R, Sharma R, Mohan A, et al. Neurological complications of miliary tuberculosis. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2010; 112: 188-192.

MENINGITIS TUBERCULOSA/TUBERCULOMAS• Afectación meníngea predominante en base de cráneo• Paresias de los pares craneales• Afectación de arterias cerebrales que puede ocasionar

isquemia focal• Coma, hidrocefalia, HIC

Punción lumbar:• Pred linfocitos, prot 100-800mg/dl, hipoglucorraquia. Aunque

pueden estar normales.• Se observan BAAR en sedimento en 33%• Cultivo diagnóstico en 80%


MENINGITIS TUBERCULOSA/TUBERCULOMAS• PCR sensibilidad 80%, falsos positivos 10%• Estudios de imagen: hidrocefalia con reforzamiento anormal

de las cisternas basales o del epéndimo.• Sin tratamiento letal. Responde bien al tratamiento• 25% secuelas neurológicas

• Dexametasona mejora la supervivencia en >14 años, pero no reduce la frecuencia de secuelas neurológicas.


MENINGITIS TUBERCULOSA/TUBERCULOMAS• El tuberculoma es poco frecuente. Lesiones ocupantes.• Convulsiones y signos neurológicos focales.• Lesiones anulares con refuerzo al contraste. Necesaria la

biopsia.


MENINGITIS TUBERCULOSA/TUBERCULOMAS


Formas menos frecuentes• Coriorretinitis, uveitis, panoftalmitis, conjuntivitis flicternar

dolorosa• Otitis tuberculosa• Nasofaríngea• Cutánea• Mastitis tuberculosa• Suprarrenal• Congénita

TRATAMIENTO• Pocos estudios comparativos en el tratamiento de la Tb

extrapulmonar• Tratamiento estandarizado con algunas excepciones• La American Academy of Pediatrics recomienda tratamiento 9-

12 meses en Tb osteoarticular, meningitis o miliar.

CDC Regional Training and Medical ConsultationCenters (www.cdc.gov/tb/education/rtmc/).

GRACIAS

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