M. BEATRICE MUSUMECI UTIC CARDIOLOGIA

AZIENDA OSPEDALIERA SANT’ANDREA

UNIVERSITA’ DI ROMA SAPIENZA

2-4%

15-20 milioni/anno di accessi in PS per dolore

toracico

Dimissione impropria o mancato riconoscimento di sindrome coronarica acuta

con mortalità elevata

1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

First WHO definition

Fifth WHO definition

WHO Monica

definition ESC-ACC

definition

Universal MI

definition

Third Universal

MI definition

Primarily ECG Approach Primarily Biomarker Approach

Conventional Tn assays

High sensitive Tn assays

cTn > 99° percentile con tipico AUMENTO o CADUTA più uno dei seguenti:

SINTOMI DI ISCHEMIA

MODIFICHE ECG

Nuova modifica del ST-T o BBSx o comparsa di onde Q

IMAGING

Nuove anomalie della cinetica regionale o presenza di trombo intracoronarico (angiografia – autopsia)

Terza definizione universale dell’infarto del miocardio

CARDIAC TROPONIN ASSAYS

Measurable values > LOD in < 35% of normal subjects High imprecision (high %CV)

Measurable values > LOD in > 50% of normal subjects Low imprecision (<10%CV al 99° percentile)

Contemporary cTn assays High sensitivity cTn assays

Limit of detection 99° percentile URL

%CV

IDENTIFICAZIONE PRECOCE MIGLIORAMENTO DELL’ACCURATEZZA DIAGNOSTICA al tempo della presentazione in PS

CARDIAC TROPONIN ASSAYS

Measurable values > LOD in < 35% of normal subjects High imprecision (high %CV)

Measurable values > LOD in > 50% of normal subjects Low imprecision (<10%CV al 99° percentile)

Contemporary cTn assays High sensitivity cTn assays

Limit of detection 99° percentile URL

%CV

MIGLIORAMENTO DELL’ACCURATEZZA DIAGNOSTICA al tempo della presentazione in PS IDENTIFICAZIONE PRECOCE

Diversi tipi di hs-Tn e diversi cut-off

Metodica Analita 99° percentile URL

Roche hs TnT TnT 14

Abbott ARCHITECT TnI 28

Beckman Accu TnI TnI 40

Siemens Centaur Ultra TnI 40

Siemens Dimension RxL TnI 70

Siemens Stratus CS TnI 70

Influenza del sesso e dell’età sull’URL J Am Coll Cardiol 2014;63:1441–8

Possibile sovradiagnosi di IMA, soprattutto negli anziani e nei maschi

J Am Coll Cardiol 2014;63:1441–8

DANNO ACUTO

DANNO CRONICO

Presenza di troponina non vuole dire IMA

Marker quantitativo

Alta probabilità pre-test di SCA: angina, alterazioni

ECG, WMA, elevato profilo di rischio CAD

Bassa probabilità pre-test: dolore atipico, non

alterazioni ECG

La probabilità pre-test

VPP↑

VPP↓

VPN ↑

SOSPETTA ACS

Hs-cTn < URL Hs-cTn >URL

Angina > 6h

Pz asintomatico GRACE < 140

RULE OUT

Hs-cTn > 5 volte URL

Presentazione clinica

RULE IN

Ripetere prelievo per hs-cTn a 3 h

ESC NSTEMI 2015

Il concetto del “delta”

δ = Cmax − Cbaseline/Cbaseline × 100

REF delta sensibilità specificità

Apple et al. ≥30% 6 h 75% 90.6%

Giannitis et al. ≥117% 3 h 69–76% 100%

Keller et al ≥250% 3 h 32.6% 99.6%

Eggers et al ≥20% 6 h 84%

Aldous et al. ≥10% 2 h 69% 89.7%

Aldous et al. ≥20% 2 h 56.1% 92.6%

URL 99° percentile

0 pg/ml

35

1° det 2° det (3hrs)

1° det 2° det (3 hrs)

> 50%

> 20%

Il livello di imprecisione al di sotto dell’URL è

maggiore e quindi è necessario un delta

maggiore

Il “delta” relativo

Eur Heart Journal 2012

3-6 h

VPP circa 50%

Marker quantitativo

6304 consecutively enrolled patients with

suspected ACS

NPV 99.6% per valori hscTnI < 5 ng/L

60% dei pz

5 ng/ml

MI o morte a 1 aa: 0.6% vs 3.3% (p=0.000)

Shah et al, Lancet 2015

Il “delta” assoluto

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

Specificità

Sen

sib

ilità

Hs-TnT 2 h Delta assoluto

AUC 0.95

Hs-TnT 2 h Delta relativo

AUC 0.76

836 patients with suspected ACS

Hs-TnT ROC cutoff sensibilità specificità PPV NPV

Delta assoluto 7 ng/ml 84 93 64 98

Delta relativo 30% 64 84 35 94

P< 0.001

Reichlin et al. Circulation. 2011;124:136-145

CMAJ, May 19, 2015, 187(8)

Prospective validation of a 1-hour algorithm to rule-out and rule-in acute myocardial infarction using a high sensitivity

cardiac troponin T assay

RULE OUT 59.5% pazienti

Sensibilità 99.6% VPN 99.9%

RULE IN 16.4% pazienti

Specificità 95.7% VPP 78.2%

OBSERVE 24.1% pazienti

???

CMAJ, May 19, 2015, 187(8)

ESC NSTEMI 2015

MANAGEMENT INDIVIDUALIZZATO

BASSA PROBABILITA’ PRE-TEST ALTA PROBABILITA’ PRE-TEST

RIPETIZIONE PRELIEVO A 3 ORE

CVG

TC CORONARIE

TEST PROVOCATIVO

??

??

OBSERVE

D hs-cTn>6ng/ml

Sindromecoronaricaacutasospe a(PROTOCOLLO1ORA)

hs-cTn<2ng/ml hs-cTn<5ng/ml hs-cTn>52ng/ml

prelievobasale(T0)

RULEOUT

RULEIN

D hs-cTn<6ng/ml

hs-cTn>5e<52ng/ml

PROTOCOLLO3ORE

prelievo1ora

OSSERVARE

Dhs-cTn<2ng/ml

Valutarepresentazioneclinica

Valutarepresentazioneclinica

D<50%e<URL

hs-cTn<URL

RULEOUT

Angina>6h

D >50%e>URL

1°prelievo(T0)

D>50%

RULEIN

D>20%<50%

3°prelievoa6ore(T2)

D<20%T2vsT1 D>20%T2vsT1

hs-cTn>URL

hs-cTn>5volteURL

2°prelievoa3ore(T1)

RULEIN

Sindromecoronaricaacutasospe a(PROTOCOLLO3ORE)

D<20%

Angina<6h

Assenzadiangina,GRACE<140,diagnosidifferenziale