TRAUMA TERMISI. PENDAHULUAN

Semua mahkluk hidup memiliki suhu optimal dimana mereka dapat berfungsi dengan baik, manusia sebagai mamalia berdarah panas, adalah salah satu spesies yang dapat meregulasi suhu tubuhnya di batas yang optimal, walaupun suhu lingkungan berubah-berubah, tetapi suhu lingkungan yang ekstrim dapat menimbulkan luka-luka dan cedera pada berbagai organ tubuh kita, kulit sebagai barier pertama adalah yang pertama kali rusak.1

Tubuh mempunyai mekanisme tertentu untuk selalu mempertahankan suhu tubuh ini. Jika suhu lingkungan kita terlalu panas, maka untuk mencegah kenaikan suhu tubuh, kita akan menghasilkan keringat. Keringat ini akan menguap dan dalam proses menguap ini terbuang panas sehingga suhu tubuh kita akan selalu tetap. Sebaliknya, jika suhu lingkungan kita terlalu dingin, maka tubuh kita akan berusaha menghasilkan panas dengan cara melakukan kontraksi otot-otot yang kita kenal dengan istilah menggigil. Akan tetapi, mekanisme ini ada batasnya. Jika sudah mencapai batasnya, maka tubuh kita tidak mampu lagi mentolerir suhu lingkungan yang terlalu ekstrim.1II. DEFINISI

Trauma termis adalah luka akibat persentuhan tubuh bagian luar maupun dalam dengan bahan yang panas, dingin, bahan kimia, atau aliran listrik.2 III. EPIDEMIOLOGI

Menurut data dari American Burn Association, diperkirakan 500.000 korban luka bakar mendapat perawatan medis tahunan di Amerika Serikat. Tahun 2009 The National Burn Repository melaporkan penyebab paling umum dari luka bakar langsung/tubuh kontak dengan api sebanyak 43% diikuti oleh luka bakar air panas sebanyak 30%. Luka bakar akibat air panas paling sering pada anak di bawah usia 5 tahun.3

Luka bakar yang terjadi di rumah sebanyak 65,5% dari semua luka bakar di Amerika Serikat tiap tahun, dan memiliki angka kematian sebesar 4% secara keseluruhan. Tingkat mortalitas yang berpengaruh secara langsung adalah usia lanjut, ukuran luka bakar, adanya trauma inhalasi dan wanita. Diperkirakan bahwa sekitar 75% dari kematian akibat luka bakar dan kebakaran di Amerika Serikat terjadi baik mati di tempat tersebut atau di rumah sakit.3

Secara demografis, orang yang mengalami luka bakar di Amerika Serikat cenderung laki-laki (70%) dan yang menderita luka di perumahan (43%). Insiden tertinggi terjadi luka bakar pada kelompok usia 18-35 tahun, sedangkan insiden tertinggi terjadi luka bakar pada anak 1-5 tahun dan orang dewasa di atas 65 tahun.3

Di India sekitar 700.000 orang per tahun yang dirawat di rumah sakit, meskipun sangat sedikit yang dirawat di unit spesialis luka bakar. Sekitar 90% luka bakar terjadi di negara berkembang dan 70% dari ini adalah pada anak-anak. Angka harapan hidup korban luka bakar dengan area luka lebih besar dari 40% total permukaan tubuh jarang ditemukan pada negara berkembang.3

Gambar 1. Penyebab dan insiden luka bakar 4IV. KLASIFIKASI TRAUMA TERMISAdapun klasifikasi dari trauma termis adalah:

IV.1 Heat Burn

IV.2 Cold Trauma

IV.3 Chemical Burn

IV.4 Electrical Burn

IV.1 Heat BurnIV.1.1 Definisi Luka BakarLuka bakar didefinisikan sebagai jaringan rusak yang disebabkan oleh panas. Luka bakar biasanya terjadi karena sumber panas yang kering dry heat dan sumber panas yang basah wet heat.5Segera setelah terjadi luka bakar, berbagai respon patologi terjadi. Suhu tinggi akan merusak lapisan kulit. Terjadi dilatasi kapiler dan permeabilitas kapiler meningkat, protein terlepas dari plasma masuk kedalam ruang ekstraseluler menyebabkan udem, penurunan volume darah dan gangguan sirkulasi darah. Pada saat yang sama, timbul bula di kulit dengan membawa serta elektrolit, sehingga terjadi penurunan cairan intravaskuler. Eritrosit dan leukosit tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan.6IV.1.2 PatofisiologiFaktor patofisiologis yang berpengaruh pada gangguan sirkulasi dan metabolik akibat luka bakar sudah dapat diidentifikasi. Peningkatan permeabilitas kapiler berhubungan dengan aktivasi komplemen dan pelepasan histamin. Histamin berinteraksi dengan xantin oksidase sehingga terjadi peningkatan aktivitas katalitik. Oksigen yang bersifat toksik, sebagai hasil dari xantin oksidase, termasuk H2O2 dan hydroxyl radical merusak endotel pembuluh darah.6 Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi ileus paralitik, tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap jaringan yang luka. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan oliguri.6,7 IV.1.3 Penyebab Kematian Pada Luka Bakar:51. Syok. Keadaan ini biasanya terjadi dalam 48 jam pertama, berupa syok neurogenik akibat rasa nyeri atau ketakutan.2. Asfiksia. Hal ini akibat asap atau gas sisa pembakaran. Pada kasus dimana korban diambil dari rumah yang sudah terbakar, maka luka bakar yang terjadi bisa merupakan postmortem.3. Cedera dan kecelakaan. Hal ini bisa dialami sewaktu berusaha menghindari kebakaran dan mengakibatkan cedera fatal.4. Inflamasi beberapa bagian tubuh, misalnya meningitis, peritonitis, dll. 5. Lemas akibat kehilangan banyak cairan yang bisa menyebabkan dehidrasi. Septikemia, gangren, dan tetanus.

Gambar 3. Perubahan sistemik setelah luka bakar 4IV.1.4 Penilaian Secara Klinis Luka Bakar : 4Secara klinis, luka bakar dinilai menurut persentasi dari luas pemukaan tubuh yang terpajan dan kedalaman luka. Cara untuk menilai derajat luka bakar menurut persentasi luas permukaan tubuh yang terpajan pada orang dewasa dan anak-anak adalah dengan rules of nines.3,4

Gambar 4. Wallace rule of nines4Berat ringannya luka bakar dari American Burn Association dalam Whaley and Wrong(1999) adalah sebagai berikut :4

1. Luka minor adalah luka bakar kurang dari 10% luas permukaan tubuh

2. Luka bakar moderate adalah luka bakar 10-20% luas pemukaan tubuh.

3. Luka bakar mayor adalah luka bakar lebih dari 20% luas permukaan tubuh.Berdasarkan kedalaman luka, luka bakar terbagi atas 4 derajat yaitu :Derajat lukaLapisan yang terlibatGambaranTeksturSensasiWaktu penyembuhanKomplikasiGambar

Derajat 1EpidermisEritemaKeringNyeri< 1 mingguTidak ada

Derajat 2 (superfisial)Dermis (papillary)Kemerahan dgn lepuhan beningLembabNyeri2-3 mingguSelulitis

Derajat 2 (profunda)Dermis (retikular)Kemerahan dan putih dgn lepuhan yg berisi darahLembabNyeriBeberapa minggu atau dapat progresif menjadi derajat tigaSkar, kontraktur (membutuhkan eksisi dan skin graft)

Derajat 3Meluas pada seluruh dermisWarna putih/coklatKering, kasarSedikit nyeriMembutuhkan eksisiSkar, kontraktur, amputasi

Derajat 4Meluas di lapisan kulit, jaringan subkutan sampai jaringan otot dan tulangHitam, hangus dengan eskarKeringSedikit nyeriMembutuhkan eksisiAmputasi dan rehabilitasi

Gambar 5. Derajat luka bakar 31. Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung-gelembung(skin blister, vesikulae, bullae), yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis. Secara mikroskopik tampak adanya kongesti dari pembuluh darah, mungkin pula dijumpai perdarahan-perdarahan dan infiltrasi sel radang polymorphonuclear(PMN). Pemeriksaan kimiawi dari cairan yang terdapat di dalam gelembung-gelembung luka bakar, yang dilanjutkan dengan pemeriksaan mikroskopik menunjukkan bahwa dalam cairan tersebut kaya akan protein, yang kadang-kadang dapat menggumpal akibat panas; sel-sel PMN dapat dijumpai walaupun tidak terdapat infeksi. Luka bakar derajat pertama dapat berakhir dengan kematian korban bila luas daerah yang terbakar sama atau lebih dari sepertiga luas permukaan tubuh.3,4,8 2. Luka bakar derajat dua adalah luka bakar yang pada proses penyembuhannya akan selalu membentuk jaringan parut; oleh karena pada luka bakar derajat kedua ini seluruh kulit mengalami kerusakan, dan tergantung dari lokasi kerusakannya kontraktur dapat terjadi. Daerah yang terbakar akan mengkerut, terdapat daerah yang tertekanoleh karena terjadi koagulasi jaringan, dikelilingi oleh kulit yang berwarna kemerahan dan kulit yang menggelembung. Dalam waktu sekitar satu minggu jaringan yang nekrotik akan terlepas dan meninggalkan tukak yang waktu penyembuhannya lama. Pengobatan biasanya memerlukan operasi plastik. Gambaran luka bakar derajat kedua pada umumnya tidak berbeda dengan luka bakar derajat pertama, hanya saja pada luka bakar derajat kedua rasan nyeri sangat hebat dan seringkali diakhiri dengan shock, kemungkinan terjadinya shock pada luka bakar derajat kedua lebih besar.3,4,8 3. Luka bakar derajat ketiga dan keempat, tubuh akan mengalami destruksi yang hebat, tidak saja terbatas pada kulit dan subkutis, akan tetapi sampai kelapisan yang lebih dalam, jaringan otot atau tulang. Kerusakan pada ujung-ujung saraf pada luka bakar derajat ketiga akan menyebabkan kurangnya rasa sakit. Terjadinya devitalisasi jaringan akan memudahkan terjadinya infeksi dan lambatnya penyembuhan. Bahaya lain yang dapat timbul adalah shock, yang biasanya terjadi lambat yaitu setelah 1 atau 3 hari. Sampai fase tersebut dilewati prognosa tetap dubius oleh karena korban dapat jatuh dalam koma atau mati.3,4,8IV.1.5 Identifikasi Keadaan sekitar dari kasus kebakaran secara langsung membantu identifikasi korban. Jika ditemukan tubuh dengan ditutupi oleh jelaga dan tidak begitu parah, jelaganya bisa dibersihkan terlebih dahulu agar wajah dan gambaran eksternal lainnya dapat terlihat secara visual. Pakaian dan personal effects, jika tidak terbakar, dapat membantu identifikasi. Hangus dapat melenyapkan identifikasi gambaran eksternal. Tinggi badan dan berat badan tidak dapat dijadikan identifikasi yang akurat karena terjadi reduksi tinggi badan dan berat badan oleh karena kontraksi panas. Sesuai dengan observasi splitz rambut warna kelabu berubah menjadi pirang pada suhu 120C (250F). Setelah 10-15 menit pada suhu 205C (400F), rambut coklat akan berubah menjadi sedikit kemerahan. Dan rambut hitam tidak mengalami perubahan warna.6,8

Jika terdapat identifikasi sementara, seperti gigi dan catatan medis harus diperoleh oleh penyidik. Kegunaan dari catatan ini tergantung dari spesifitas dan keakuratannya. Salah satu cara untuk mengidentifikasi tubuh yang hangus dilakukan pemeriksaan radiologi. Jika kecocokan antara informasi antemortem dan postmortem tidak jelas, ketetapannya masih dapat masih dapat diperkuat oleh ahli patologi dan ahli lainnya yang terlibat. Jika metode pembanding konvensional tidak jelas, maka gigi dan tulang dapat digunakan untuk analisa DNA.6,8Gambaran Post-Mortem

Pemeriksaan luar

1. Pakaian dari korban diambil dan diperiksa secara teliti untuk mencari terdapatnya minyak tanah, bensin atau bahan lainnya yang mudah terbakar.8

2. Gambaran kulit bisa bervariasi, misalnya :3,8

a. Putih. Pada luka bakar akibat panas radiasi.

b. Melepuh dan merah. Ukuran dan bentuknya bergantung pada ukuran benda panas. Bentuk luka seperti ini adalah karena bersentuhan dengan benda panas.

c. Luka merah terpanggang. Merupakan akibat bersentuhan dengan benda panas dalam waktu yang cukup lama.

d. Kehitaman dan seperti tattoo. Merupakan luka akibat ledakan tambang batubara. Biasanya ukuran luka sangat luas.

e. Hitam dan berjelaga pada beberapa bagian tubuh, yaitu luka bakar akibat minyak tanah.

f. Kemerahan dan pembentukan vesikel pada kulit, yaitu akibat terkena uap panas, misalnya dari air mendidih atau uap panas.

g. Luka basah dan kulit kehilangan sifat elastisnya, yaitu pada luka bakar akibat uap yang sangat panas.

3. Sikap pugilistik. Sikap ini mirip sikap defensive dan terdapat pada mayat yang lama terpapar temperatur tinggi sehingga mayat menjadi kaku. Pada beberapa kasus, temperatur yang sangat tinggi ini bisa mengakibatkan keretakan dan celah sehingga sangat mirip dengan luka potong.64. Penentuan jenis kelamin adalah berdasarkan :6,8

a. Adanya uterus atau kelenjar prostat. Kedua jaringan tersebut lebih tahan terhadap suhu tinggi dibandingkan jaringan tubuh lainnya.

b. Jika yang tertinggal hanya tulang kerangka, maka proses identifikasinya berdasarkan ukuran dan bentuk tulang pelvis.Pemeriksaan dalam

1. Hematoma dalam kepala (pseudoepidural hematom) hampir selalu ada jika tulang tengkorak terbakar. Hematoma ini lunak, berupa bekuan darah berwarna coklat dan sangat rapuh serta tampak seperti sarang lebah. Perbedaan pseudoepidural dan epidural hematom Pseudoepidural hematom Epidural hematom Warna bekuan darah coklat Wana bekuan darah hitam Konsistensi rapuh Konsistensi kenyal Bentuk otak mengkerut seluruhnya Bentuk otak cekung sesuai dengan bekuan darah Garis patah tidak menentuGaris patah melewati sulcus arteri meningeal Tanda postmortem Tanda intravital.6,8

2. Tulang tengkorak sering mengalami fraktur pada kematian akibat kebakaran. Jaringan otak sangat menyusut walau bentuknya masih dapat dikenali. Lapisan yang menutupi otak dan menings mengalami kongesti.3,6

3. Jika kematian akibat asfiksia, pada traktus respiratorius bisa ditemukan partikel karbon. Seluruh traktus respiratorius bagian atas mengalami kongesti dan dilapisi cairan mukus yang berbusa.8

4. Inflamasi pleura bisa terjadi dan terdapat efusi ke dalam rongga pleura.8

5. Bilik jantung penuh berisi darah.8

6. Lambung dan duodenum menunjukkan reaksi inflamasi. Setelah kematian, pada duodenum mungkin terdapat tukak yang disebut tukak Curling (Curlings ulcer).8

7. Pada hati terdapat perlemakan.6

8. Pada ginjal terdapat pembengkakan (cloudy swelling), thrombosis kapiler, bahkan mengalami infark.6

9. Limpa dan kelenjar mengalami kongesti.6Perbedaan antara luka bakar antemortem dengan luka bakar post mortem adalah batas kemerahan. Batas kemerahan pada luka bakar antemortem selalu ada. Batas ini berupa garis yang permanen yang tampak setelah kematian. Eritema pada daerah disekitar luka tidak ada karena dilatasi pembuluh darah hanya sementara dan semakin tidak jelas setelah kematian.6,8

Pembentukan vesikel. Luka bakar sewaktu masih hidup menyebabkan terbentuknya vesikel yang mengandung albumin dan klorida. Dasar vesikel mengalami inflamasi dengan papil yang menonjol. Keadaan ini sangat berbeda dengan luka bakar postmortem dimana vesikel biasanya berisi udara. Walaupun sangat jarang ada juga vesikel yang mengandung cairan serosa, tetapi hanya mengandung albumin dan tidak ada klorida. Dasar vesikel kering dan keras. Proses penyembuhan pada luka bakar antemortem bisa tampak proses perbaikan luka, berupa inflamasi, pembentukan pus, pembentukan jaringan granulasi atau pengelupasan kulit. Hal ini tidak terdapat pada luka bakar postmortem.6,8IV.1.6 Penilaian Medikolegal Luka Bakar

Secara prinsip medikolegal, yang dinilai adalah bagaimana luka bakar itu terjadi, apakah terjadi secara sengaja atau karena kecelakaan. Kejelasan yang diperoleh baik dokter maupun penyidik adalah apakah korban yang ditemukan terbakar itu memang mati karena terbakar atau sebelumnya telah mendapat penganiayaan, peracunan atau pembunuhan terlebih dahulu, baru kemudian mayatnya dibakar. Adanya tanda-tanda intravital, baik pada luka bakar atau gelembung-gelembung, adanya jelaga-jelaga di saluran pernapasan/ trakea dan cabang-cabangnya serta adanya karbonmonoksida dalam darah korban merupakan tanda bahwa yang terbakar itu adalah orang yang masih hidup. Saturasi karbonmonoksida diatas 10 persen menunjukkan bahwa korban masih hidup sewaktu terbakar dan kematian korban karena terbakar, bukan karena keracunan karbonmonoksida. Tidak terlepas kemungkinan bahwanya pada kasus kebakaran, sebab kematian justru karena keracunan gas karbonmonoksida; ini dimungkinkan karena setiap proses pembakaran tidak akan sempurna. Saturasi karbonmonoksida di dalam darah dapat mencapai 75 persen hanya dalam waktu 2-15 menit; dengan demikian dalam kasus ini kematian korban adalah karena keracunan gas karbonmonoksida dan bukan karena terbakar. Lebam mayat yang berwarna cherry red menunjukkan bahwa kematian korban karena keracunan gas karbonmonoksida, tentunya jika tubuh korban tidak seluruhnya hangus, sehingga penilaian lebam mayat tidak mungkin. Kematian korban dengan demikian dapat disebabkan oleh karena terbakar, keracunan gas karbonmonoksida serta penyebab-penyebab lain yang memerlukan ketelitian dalam pemeriksaannya.5,6,8Kemungkinan adanya anak peluru dalam tengkorak, patahnya tulang lidah pada pencekikan, terberak, patahnya tulang lidah pada pencekikan, terbelahnya jantung karena tusukan benda tajam, retaknya tengkorak yang disertai dengan kerusakan jaringan otak dan perdarahan intrakranial akibat kekerasan benda tumpul, demikian pula adanya racun-racun di dalam tubuh korban, yang bila ditemukan pada korban, akan mengungkapkan sebab kematian yang sebenarnya dan tentunya cara kematian, bukan lagi kecelakaan melainkan pembunuhan atau bunuh diri.6,8IV.2 Cold Trauma

Jarang terjadi, biasanya pada Negara dingin. Lokalisasi terutama pada tangan, kaki, hidung, telinga, pipi. Hawa dingin yang basah lebih berbahaya daripada yang kering.6IV.2.1 Cara Kematian: 91. Kecelakaan

2. Pembunuhan (infanticide)IV.2.2 Jenis Jejas Akibat Suhu Dingin : 9,101. Jejas dingin localJejas lokal yang diakibatkan oleh suhu dingin tergantung pada temperatur, laju pendinginan, lama pemaparan. Terdapat dua keadaan yang khusus, yaitu:a. Kaki terendam (trench foot): trench foot mulai dikenal saat terjadi perang dunia pertama. Keadaan ini sebagai akibat dari pemaparan kaki secara jangka panjang dengan air dan lumpur pada suhu yang dingin namun tidak membeku. Perubahan dapat juga terjadi pada bagian lain dari tubuh kita. Respon awal jaringan terhadap air dingin adalah vasokontriksi. Vasokonstriksi yang berkepanjangan akan mengakibatkan kerusakan iskemik pada ototdan saraf. Setelah beberapa jam kaki terendam, maka terjadi paralisis vasomotor, yang mengakibatkan dilatasi yang menetap dan kerusakan terhadap miikrosirkulasi. Jaringan yang bersangkutan akan membengkak (edem) dan membiru sehingga tidak jarang dapat terjadi blister. Pada akhirnya dapat terjadi thrombosis biasanya setelah beberapa hari terendam air, dan terjadi ganggren.b. Frosbite: frosbite terjadi lebih cepat daripada trench foot, dan terjadi pada bagian tubuh yang terpapar dengan temperatur beku. Kejadian ini bukan merupakan hal yang tidak lazim pada negara yang mempunyai empat suhu udara. Bilamana seseorang terperangkap pada udara dingin yang membeku (misalnya dalam badai salju) tanpa persiapan, maka kecelakaan tersebut dapat terjadi. Vasokonstriksi, vasodilatasi dan oklusi pembuluh darah oleh sel darah yang teraglutinasi dan thrombi, akan mengakibatkan nekrosis iskemia pada jaringan yang terpapar hanya dalam beberapa jam saja.9,102. Jejas dingin menyeluruh (hipotermi)a. Mekanisme terjadinya jejas: hipotermia generalisata terjadi bilamana seluruh tubuh terpapar dengan suhu yang rendah.hal ini sering terjadi pada penderita usia lanjut (lansia) di musim dingin, terutama pada gelandangan. Pemaparan terhadap suhu dingin akan mengakibatkan generalized vasokontriksi pada kulit, hal ini terjadi sebagai respons refleks untuk mengkonservasi panas tubuh. Vasokonstriksi organ-organ dalam terjadi hanya bilamana temperatur core menurun. Setelah beberapa waktu pemaparan, refleks vasokonstriksi pembuluh darah kulit gagal, sehingga terjadi vasodilatasi yang luas. Vasodilatasi yang menyeluruh ini mengakibatkan penurunan temperatur core, sehingga terjadi pengumpulan darah (pooling) pada pembuluh darah perifer. Keadaan ini pada gilirannya akan mengakibatkan volume plasma efektif menurun, dan terjadi kegagalan sirkulasi.b. Gambaran klinis: perubahan klinis yang terjadi tergantung pada temperatur dan lamanya pemaparan terhadap suhu rendah. Bilama penurunan temperatur secara cepat dan mendadak, maka dapat mengakibatkan kematian. Kematian pada kasus demikian disebabkan oleh kegagalan metabolisme seluler sebagai konsekuensi turunnya temperatur core.c. Pemanfaatan terapi hipotermia: penurunan tingkat metabolisme selluler/ jaringan sebagai akibat dari hipotermi dapat dimanfaatkan untuk pembedahan di bidang kardiovaskuler dan operasi otak. Sirkulasi pada organ tersebut dapat dihentikan beberapa menit pada suhu hipotermia, sehingga dapat dilakukan pembedahan sederhana seperti operasi aneurysma, valvotomy mitral, penggunaan lemari pendingin juga penting untuk blood bank .( 40 C dapat mengawetkan darah sampai beberapa minggu).d. Otopsi :5

Jantung berisi darah merah cerah

Organ dalam kongesti hebat

Lebam Bright Red (merah cerah bercampur bercak merah gelap)

Cairan tubuh menjadi es (bila lama baru ditemukan)IV.3 Chemical BurnIV.3.1 Definisi

Chemical burn adalah luka bakar pada organ luar maupun organ dalam tubuh yang disebabkan oleh bahan-bahan kimia yang merupakan asam kuat atau basa kuat (sering disebut alkali). Luka bakar akibat bahan kimia terjadi pada saat tubuh atau kulit terpapar oleh asam atau basa. Bahan kimia ini dapat menimbulkan reaksi terbatas pada kulit, reaksi pada seluruh tubuh ataupun keduanya. Kekuatan dari asam dan basa ditentukan oleh skala pH, yang berkisar antara 1-14. Asam kuat biasanya memiliki pH kurang dari 2. Bahan yang mengandung alkali biasanya memiliki pH 11,5 atau lebih untuk dapat melukai kulit. Luka bakar oleh bahan kimia biasanya merupakan kecelakaan, pembunuhan dengan cara ini sangat jarang dilakukan, melemparkan cairan yang bersifat korosif seperti cairan asam pada korban lebih sering dimaksudkan untuk melukai dibandingkan untuk membunuh korban. Bunuh diri dengan menggunakan asam maupun basa kuat sangat jarang dilakukan saat ini tetapi ditemukan di negara-negara miskin.6,11IV.3.2 Faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya chemical burn yaitu :11,12

pH Konsentrasi Durasi Bentuk fisik dari bahan (padat, cair atau gas) Lokasi (mata, kulit, mukosa) Tertelan atau terhirup

IV.3.3 Patofisiologi Chemical BurnAsam dengan pH kurang dari 2 mempercepat proses nekrosis koagulasi yang disebabkan oleh protein. Luka bakar tampak dengan batas jelas, kering dan kasar, dengan warna luka tergantung dari bahan asam. Asam nitrat menyebabkan warna luka coklat kekuningan, asam sulfat (vitriol) berwarna coklat kehijauan, hidroklorin berwarna putih hingga abu-abu dan asam karbol (fenol atau lisol) menyebabkan warna luka abu-abu sampai coklat terang.5,6

Alkali dengan pH 11,5 atau lebih menyebabkan kerusakan jaringan yang lebih luas dibandingkan dengan asam karena sifatnya yang mencairkan jaringan yang nekrosis, yang menyebabkan alkali dapat berpenetrasi lebih dalam. Alkali, seperti sodium hidroksida (soda atau sabun) dan amonium hidroksida, menimbulkan luka berwarna coklat keabu-abuan.6,8

Substansi alkali dalam bentuk padat yang tertelan menampilkan keuntungan dari faktor ini. Bahan padat ini akan tinggal dalam lambung dalam waktu yang lama, hal ini akan menghasilkan luka bakar yang berat. Faktor lain yang penting adalah bentuk lain dari substansi asam dan basa yang menghasilkan panas ketika mereka terdilusi, hal ini tidak hanya menyebabkan luka bakar akibat bahan-bahan kimia tetapi juga luka bakar akibat suhu.6,11

Sebagian terjadi akibat luka bakar yang diakibatkan oleh bahan asam yang menghasilkan neksrosis koagulasi dengan jalan denaturasi protein.Luka bakar akibat alkali menghasilkan luka bakar yang dalam pada jaringan akibat produksi dari pengenceran jaringan nekrosis yang melibatkan denaturasi protein dan juga saponifikasi jaringan lemak. Gangguan penglihatan atau kebutaan total terjadi bila bahan kimia masuk ke dalam mata.11

IV.3.4 Gejala-gejala Chemical Burn

Pada kasus luka bakar akibat bahan-bahan kimia yang berat dimana bahan tersebut tertelan, terhirup atau terabsorbsi ke dalam pembuluh darah, gejala sistemik yang dapat timbul antara lain :6,11

Batuk atau sesak napas. Penurunan tekanan darah. Pusing, lemas sampai pingsan. Nyeri kepala. Kejang otot. Henti jantung atau aritmia. IV.3.5 Penatalaksanaan Penatalaksanaan korban luka bakar akibat bahan kimia. Meskipun pengobatan memiliki peran yang terbatas pada kebanyakan kasus luka bakar oleh bahan kimia, antibiotik topikal, kalsium dan magnesium masih tetap digunakan. Setelah dekontaminasi pemberian cairan intravena dan terapi narkotik diperlukan.11,12

Silvadene digunakan pada luka bakar pada kulit dan berguna untuk mencegah infeksi pada luka bakar derajat dua dan tiga. Ini harus diberikan pada luka satu sampai dua kali sehari dan membersihkan sisa obat sebelumnya sebelum memberikan yang baru.4,7

Erytromisin oinmen (bacitracin) digunakan untuk mencegah infeksi akibat luka bakar pada mata. Morfin, acetaminophen diberikan untuk mengatasi nyeri dan bias digunakan untuk memberikan efek sedasi yang menguntungkan pada pasien yang menderita luka bakar pada mata.11

Nonsteroid Anti-inflammatory Agents Advil, Motrin Ansaid, Naprosyn dan anaprox adalah golangan anti-inflamasi yang digunakan untuk pasien dengan nyeri ringan sampai sedang.4IV.4 Electrical BurnIV.4.1 Jenis Tegangan

Dalam kehidupan sehari-hari, terdapat dua jenis tenaga listrik yang dapat kita manfaatkan, yaitu tenaga listrik alam seperti petir dan kilat, serta tenaga listrik buatan meliputi arus searah (DC) seperti telepon (30-50 volt) dan arus listrik bolak-balik (AC) seperti listrik rumah, pabrik, dan lain-lain.Terdapat tiga jenis tegangan (voltase) yang umumnya kita gunakan dalam melangsungkan rutinitas setiap harinya, yaitu:4,13

1. Voltase rendah (110-460 V) misalnya penerangan, pabrik, tram listrik.

2. .Voltase tinggi (>1.000 V) misalnya transpor arus listrik.

3. Voltase sangat tinggi (20.000-1.000.000 V) misalnya deep X-rays therapy dan diatermi

Gambar 7. Perbedaan antara true high tension dan flash injury 4IV.4.2 Faktor-faktor yang mempengaruhi efek listrik pada tubuh kita, yaitu:8,14

1. Tegangan listrik (voltase)

Tegangan listrik minimal yang dapat menyebabkan kematian yaitu 50-60 volt. Voltase yang rendah, yaitu sekitar 100 volt lebih sering menyebabkan kematian bila dibandingkan dengan voltase yang lebih tinggi; misalnya 10.000 volt malah tidak mematikan. Kematian orang yang terkena arus listrik yang bertegangan rendah berbeda dengan mereka yang terkena arus listrik bertegangan tinggi, dimana pada kematian akibat listrik tegangan rendah disebabkan karena terjadinya fibrilasi ventrikel, sedangkan pada tegangan tinggi biasanya disebabkan karena luka bakar / panas.

2. Kuat arus listrik (ampere)

Kuat arus listrik minimal yang dapat menimbulkan kematian yaitu 65 miliampere. Semakin tinggi kuat arus listrik semakin besar efek listrik pada tubuh.

3. Tahanan listrik (resistensi)

Besarnya tahanan pada manusia tergantung dari banyak sedikitnya air yang terdapat pada bagian tubuh. Tahanan yang paling besar adalah kulit, kemudian tulang, lemak, saraf, otot, darah, dan yang paling rendah adalah cairan tubuh. Semakin tinggi tahanan listrik semakin besar efek listrik lokalnya namun efek listrik generalnya semakin kurang membahayakan jiwa kita. Tahanan listrik pada kulit basah 2.000-3.000 Ohm sedangkan kulit kering 5.000-10.000 Ohm. Korban yang meninggal akibat arus listrik yang kehujanan atau berada dalam air sangat sulit kita temukan current mark / electric mark / electric burn pada kulit korban karena tahanan listrik pada tubuh korban rendah. 4. Arah aliran

Manusia dapat mati bila terkena arus listrik bila aliran dari arus listrik tersebut melintasi otak atau jantung; misalnya arah aliran dari kepala ke kaki atau dari lengan satu ke lengan yang lainnya.

5. Lama kontak dengan arus listrik

Waktu lamanya seseorang kontak dengan benda yang beraliran listrik menentukan kecepatan datangnya kematian. Sebagai contoh, bila intensitas sekitar 70-300 mA, maka kematian akan terjadi dalam waktu 5 detik. Sedangkan pada intensitas sekitar 200-700 mA, kematian akan terjadi dalam waktu 1 detik.

6. Kebiasaan dan pekerjaan

IV.4.3 Patofisiologi Luka yang disebabkan arus listrik yang fatal pada umumnya bersifat kecelakaan, dimana jenis arus listrik bolak-balik (AC) lebih sering sebagai penyebab kecelakaan, sedangkan kecelakaan karena arus listrik searah (DC) lebih jarang dan pada umumnya terjadi di pabrik-pabrik, seperti pabrik pemurnian logam dan penyepuhan.8,15

Manusia lebih sensitif, yaitu sekitar 4-6 kali terhadap arus listrik bolak-balik bila dibandingkan dengan arus listrik yang searah. Bila seseorang terkena arus listrik bolak-balik dengan intensitas 80 mA, ia dapat mati; akan tetapi dengan arus listrik searah yang intensitasnya 250 mA tidak akan berakibat kematian. Pada eksperimen didapatkan hasil sebagai berikut: manusia yang terkena arus listrik (AC) dengan intensitas dibawah 25 mA; atau arus listrik (DC) sekitar 25-80 mA, tidak akan menimbulkan efek apa-apa. Sedangkan bila terkena arus listrik (AC) dengan intensitas 25-80 mA atau arus listrik (DC) sebesar 80-300 mA, akan terjadi penurunan kesadaran dan gangguan denyut jantung (fibrilasi ventrikel). Bila kekuatan arus listrik melebihi 3 Amper, maka akan terjadi penghentian denyut jantung (cardiac arrest).8,13

IV.4.4 Penyebab kematian pada luka listrik (electrical burn), yaitu:4

1. Fibrilasi ventrikel. Keadaan yang paling berbahaya apabila arus listrik masuk melalui tangan kiri lalu keluar melalui kaki yang berlawanan.

Gambar 8. Fibrilasi atrium 42. Paralisis sentrum medullare (pusat pernapasan). Paralisis ini terjadi akibat spasme otot pernapasan sehingga korban meninggal karena asfiksia. Hal ini juga menyebabkan jantung berhenti lalu terjadi shock respiratory paralysis.Cara Menentukan Kematian Akibat Aliran Listrik:

Untuk dapat memastikan korban meninggal akibat sengatan arus listrik atau bukan, dapat dilakukan beberapa hal berikut ini:5,81. Penemuan korban. Kita menemukan masih berhubungan dengan kawat yang beraliran listrik.2. Tidak ada tanda-tanda penyebab kematian lain dan tanda-tanda kekerasan.3. Otopsi.IV.4.5 Gambaran Post-Mortem

1. Pemeriksaan Luar

Ada tiga tanda penting yang dapat kita temukan pada pemeriksaan luar otopsi, yaitu:8

a. Current mark / electric mark / electric burn

Derajat luka bakar bervariasi. Energi listrik diubah menjadi energi panas karena tingginya tahanan listrik pada kulit. Port de entry listrik ke badan (tidak khas). Biasanya ditemukan pada telapak tangan, telapak kaki, atau punggung tangan. Warna kuning, cokelat putih atau cokelat hitam (luka bakar) dikelilingi oleh daerah halo. Daerah halo berwarna kemerahan dan edema yang lebih menonjol dari daerah sekitarnya. Cara mencarinya yaitu mencuci sampai bersih daerah telapak tangan, telapak kaki, atau punggung tangan. Kadang-kadang kita tidak dapat menemukan current mark / electric mark / electric burn karena kulit korban dalam keadaan basah saat tersengat aliran listrik (tahanan listrik sangat rendah).b. Electrische metalisatie (metalisasi)

Metalisasi terjadi karena metal / logam dari kabel kawat meleleh atau menguap lalu mengalami deposisi metal dan menempel pada kulit korban.

c. Luka keluar

Luka keluar dari luka listrik tidak khas dapat berupa luka lecet, luka robek, atau luka bakar. Sepatu korban dapat terkoyak, pakaian korban dapat sobek dan terbakar.

2. Pemeriksaan Dalam

a. Otak. Otak korban mengalami perdarahan kecil pada ventrikel III dan IV dan terjadi vakuolisasi di sekitar pembuluh darah otak.

b. Jantung. Jantung korban berhenti akibat fibrilasi ventrikel lalu terjadi dilatasi jantung sehingga jantung berisi penuh darah.

c. Paru-paru. Paru-paru korban mengalami kongesti dan edema.d. Organ viscera lainnya mengalami kongesti.

e. Tulang. Tulang korban meleleh (fusi CaPO4) dan terjadi fraktur. Lelehan tulang tersebut membentuk butiran kalsium fosfat yang mirip mutiara. Butiran ini disebut pearl like body.

f. Otot. Otot korban putus akibat perubahan hialin.

g.Perikard, pleura, dan konjungtiva korban terdapat bintik-bintik perdarahan.

h. Ekstremitas. Pembuluh darah korban mengalami nekrosis dan ruptur lalu terjadi perdarahan kemudian terbentuklah gangren.

IV.4.6 Pemeriksaan Mikroskopis

a. Sel epitel memipih.

b.Stratum korneum menggelembung dan vakum (vakuolisasi). Vakum akibat penguapan keringat korban.

c. Stratum basale menjadi lonjong (tersusun polidase) dan memutar ke arah bagian yang terkena listrik.

d. Folikel rambut dan kelenjar keringat memanjang dan memutar ke arah bagian yang terkena listrik.IV.4.7 Petir (Lightning / Eliksem) Petir / Lighting / eliksem adalah kecelakaan akibat sambaran petir. Petir termasuk arus searah (DC) dengan tegangan 20 juta volt dan kuat arus 20 ribu ampere. Petir mengalirkan arus listrik tegangan tinggi dalam waktu yang sangat singkat. Beberapa loncatan arus listrik ini ada yang menuju ke bumi dan mencederai orang-orang yang ada di sekitarnya.8

Ada tiga keadaan yang berpotensi besar terkena petir, yaitu:8

1. Berada di tanah lapang.

2. Berada di bawah pohon yang tinggi.

3. Kehujanan dan memakai perhiasan yang terbuat dari logam.

Adapun bukti secara tidak langsung yang dapat memperkuat dugaan korban meninggal akibat tersambar petir adalah:

1. Adanya riwayat terjadinya badai petir pada daerah tersebut disertai dengan bukti adanya kerusakan.2. Benda-benda yang terbuat dari besi menjadi mengandung magnet. 3. Tidak terdapat bukti-bukti yang mengarah ke pembunuhan.Luka Akibat Sambaran Petir Akibat yang ditimbulkan oleh petir disebabkan oleh dua hal, pertama arus listrik bertegangan sangat tinggi dan oleh karena adanya efek ledakan (blast effect) dari udara yang ekspansi dengan cepat. Penyebab pertama (akibat arus listrik bertegangan tinggi) akan menimbulkan luka bakar, yang biasanya relatif terbatas hanya pada permukaan saja (superfisial). Sedangkan blast effect akan dapat menyebabkan robek atau pecahnya pakaian korban, yang sering menimbulkan kesan akan adanya unsur kejahatan. Bila korban kebetulan memakai jam tangan atau perhiasan yang terbuat dari metal pada tempat masuk dan keluarnya arus, maka logam tersebut dapat meleleh. Luka bakar yang primer biasanya terjadi pada daerah kepala dan dapat pula difus. Jalannya luka bakar dapat diketahui dari adanya robekan atau pakaian yang terbakar.6,8

1. Petir bila mengenai tubuh manusia dapat menimbulkan beberapa jenis luka, yaitu: surface burns, linear burns, dan arborescence / filigree burns 6,8 Surface burn. Merupakan suatu keadaan dimana luka bakar yang terdapat pada tubuh biasanya berkaitan dengan benda-benda metal yang dipakai korban.2. Linear burn. Adalah luka bakar yang mempunyai ukuran 2,5 cm 25 cm x 3 mm 2,5 mm yang sering didapatkan di daerah kulit yang mempunyai tahanan rendah, misalnya pada daerah yang basah atau daerah lipatan kulit.

3. Arborescence / filigree burn. Arborescence atau filigree dari luka bakar yang mempunyai gambaran bercabang-cabang seperti cabang atau ranting pohon, yang akan menghilang bila korban cepat mendapat pertolongan.Hasil Otopsi (Gambaran Post-Mortem) 8

1. Pemeriksaan Luara. Kaku mayat cepat terbentuk dan cepat menghilangb. Tanda-tanda luka atau cedera eksternal bisa ada, bisa tidak ada.

2. Pemeriksaan DalamTanda-tandanya tidak begitu khas, mungkin terdapat beberapa hal seperti yang tercantum di bawah ini:

a. Laserasi dan perdarahn otakb. Perdarahan pada perikardium jantungc. Kongesti paru-parud. Organ tubuh lainnya mungkin mengalami perdarahn, kongesti, atau nekrosis.V. ASPEK MEDIKOLEGALDalam Pasal 131 menyebut bahwa:(1) Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban baik luka, keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan tindak pidana, ia berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter dan atau ahli lainnya.

(2) Permintaan keterangan ahli sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan secara tertulis, yang dalam surat itu disebutkan dengan tegas untuk pemeriksaan luka atau pemeriksaan mayat dan atau pemeriksaan bedah mayat.

(3) Mayat yang dikirim kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter pada rumah sakit harus diperlakukan secara baik dengan penuh penghormatan terhadap mayat tersebut dan diberi label yang memuat identitas mayat, dilak dengan diberi cap jabatan yang dilekatkan pada ibu jari kaki atau bagian lain badan mayat.

Trauma kimia yang disebabkan oleh penganiayaan dapat diancam dalam Pasal 351 KUHP di mana:

(1) Penganiayaan diancam dengan pidana penjara paling lama dua tahun delapan bulan atau denda paling banyak tiga ratus rupiah

(2) Jika perbuatan mengakibatkan luka-luka berat, yang bersalah dikenakan pidana penjara paling lama lima tahun

(3) Jika mengakibatkan mati, dikenakan pidana penjara paling lama tujuh tahun

(4) Dengan penganiayaan disamakan sengaja merusak kesehatan

(5) Percobaan untuk melakukan kejahatan ini tidak dipidana Pasal 352 KUHP

(1) Kecuali yang tersebut dalam pasal 353 dan 356, maka penganiayaan yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian, diancam sebagai penganiayaan ringan, dengan pidana penjara paling lama tiga bulan atau denda paling banyak tiga ratus rupiah. Pidana ditambah sepertiga bagi orang yang bekerja padanya, atau menjadi bawahannya

(2) Percobaan untuk melakukan kejahatan ini tidak dipidana

Derajat berat dari trauma kimia dapat dikenakan pidana sesuai dengan Pasal 90 KUHP. Yang mendifinisikan luka berat sebagai:

Jatuh sakit atau mendapat luka yang tidak memberi harapan akan sembuh sama sekali, atau yang menimbulkan bahaya maut

Tidak mampu terus-menerus untuk menjalankan tugas jabatan atau pekerjaan pencaharian

Kehilangan salah satu panca indera

Mendapat cacat berat (verminking)

Menderita sakit lumpuh

Terganggunya daya pikir selama empat minggu lebih

Gugurnya atau matinya kandungan seorang perempuan

16