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Trastornos del ánimo.
Depresiones
Fernando Ivanovic-Zuvic
Clínica Psiquiátrica Universitaria
Universidad de Chile
1.7
5.2
12.7
3.1
10.2
21.3
2.4
7.8
17.1
0
5
10
15
20
25
HOMBRE MUJER TOTAL
1 mes
1 año
vida
%
Prevalencia TDM National Comorbidity Survey
Kessler R et al., 1994
Impacto económico social
• Depresión es el cuarto mayor problema de salud
en el mundo
• Depresión será el segundo mayor problema de
salud para el año 2020
• Depresión es actualmente la mayor fuente mundial
de discapacidad entre los adultos.
OMS 1998
Evaluación de Costos en Depresión
Gargoloff P. Comunicación personal
Ausentismo
27 %
Capacidad
productiva
27 %
Suicidio
17 %
Medicamentos
3 %
Ambulatorio
7 %
Internación
19 %
Katon W. and Sullivan M. J Clin Psychiatry 1997
Impacto de la depresión
Tratamiento ausente o insuficiente se asocia a:
Evolución a formas crónicas de la enfermedad
Aumento de la sintomatología somática concomitante
Alta tasa de fracaso de los tratamientos somáticos
Aumento del uso de técnicas diagnósticas
Aumento de los costos de salud
Altas tasas de suicidio (15-20%)
Poli-farmacoterapia
Clasificación del Síndrome Depresivo
• DEPRESIÓN PRIMARIA
Trastornos depresivos Trastornos bipolares
Depresión Mayor Episodio depresivo
Subtipo
Melancólico
Psicótico
Cuadros Clínicos en que la depresión
es un hecho relevante. Depresión secundaria
ALTERACIONES ENDOCRINAS
Tiroides
Hipotiroidismo
Paratiroides
Hiperparatiroidismo
Hipoparatiroidismo
Suprarrenales
Addison
Cushing ENFERMEDADES METABOLICAS
Anemia perniciosa
CANCER
Tumores intracraneales
Carcinoma del páncreas
ENFERMEDADES NEUROLOGICAS
Parkinson
Miastenia Gravis
Esclerosis múltiple
Desórdenes de ajuste con ánimo depresivo
DSM IV
Los síntomas se relacionan con eventos desencadenantes ambientales,
dentro de los tres meses previos
• La respuesta es excesiva en relación a lo esperado
• Menoscabo social y laboral
• Animo depresivo
Una vez cesado el evento desencadenante los síntomas no permanecen
por más de seis meses
Criterios DSM IV para Episodio Depresivo Mayor
peso
apetito cambios
Alteraciones
Del sueño
psychomotor fatiga
Ideas de culpa Disfunción
ejecutiva.
Concentración
Ideación suicida
Se
requiere
cinco o
más
culpa
Animo
depresivo
Apatía, anhedonia
Pérdida de interés
Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de dos
semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa. Uno de ellos debe
ser 1)estado de ánimo depresivo o 2) pérdida de interés o la capacidad de experimentar
placer.
Se requiere uno de éstos
DEPRESIONES DELIRANTES
Presencia de ideas delirantes en el curso de la depresión •Delirios más frecuentes - Culpa - Hipocondría - Ruina
• Formas Paranoides - Autorreferencia - Perjuicio - Persecución
•Alucinaciones de tipo Catatímicas
Depresiones. Depresión crónica DSM V. 2013
• En la depresión mayor se elimina como especificador el término
crónico. La distimia desaparece y se agrega depresión crónica
• Depresión crónica. A diferencia de la distimia no requiere de la
exclusión de depresión mayor. Dos años de presencia de los síntomas,
los niños solo un año
• Los síntomas para cronicidad son los mismos que para la distimia
DSM V: nueva categoría: Criterios de depresión con
ansiedad, depresiones mixtas. Antes en apéndice DSM IV
• 3 o 4 criterios de depresión mayor junto a la ansiedad
• Dos semanas como mínimo, simultáneamente
• No están presentes otros diagnósticos de depresión
• Ansiedad: 2 o más de los siguientes:
preocupaciones irracionales
preocupaciones con recuerdos desagradables
incapacidad de relajarse
tensión motora
temor que algo desagradable pueda ocurrir
Motivos:
• Gran comorbilidad entre ambos estados
• Tasa alta de suicidios en comorbilidad
• Casos de depresión cursan a ansiedad
Herencia poligénica común espectro ansiedad-depresión
GEN 1 GEN 3 GEN 4
GEN 2 GEN 5
DEPRE
SION DEPRESION ANSIEDAD
DSM V: Se agrega: Depresiones no clasificadas
previamente: Subsindromáticas
• Depresión subsindrómica
1. Depresión prodrómica. Animo depresivo con al menos un síntoma
por al menos 5 días en sujeto que ha tenido al menos un episodio
depresivo mayor previo que ha remitido. No cumple criterios de
cronicidad
2. Depresión subsindrómica: mantiene criterios de duración pero no
cumple con todos los síntomas de depresión mayor
3. Depresión mixta con síntomas ansiosos pero sin todos los síntomas
de ambos. Por dos semanas pero sin todos los síntomas de depresión o
ansiedad
DSM V. Se agrega: Depresiones no clasificadas previamente: Depresiones
con insuficiente información para efectuar un diagnóstico específico
El cuadro cumple con DM, pero el clínico no tiene elementos para saber si es
primario o secundario a condición médica
El paciente es incapaz, no desea, o no da información completa de los
síntomas o la historia. Débil Mental, falta de cooperación etc.
El médico no tiene el tiempo o no está bien entrenado para efectuar el
examen clínico
DISTRIBUCION ESQUEMATICA DE LOS
COMPONENTES DE LA DEPRESION
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1
Depresión típica
tristreza
inhibición
ansiedad
somatización
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1
Depresión inhibida
tristreza
inhibición
ansiedad
somatización
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1
Depresión ansiosa
tristreza
inhibición
ansiedad
somatización
0
20
40
60
80
100
1
Depresión enmascarada
tristreza
inhibición
ansiedad
somatización
SINTOMATOLOGIA SOMATICA
CONCOMITANTE A LA DEPRESION
- Algias
- Parestesias
- Vértigos
- Gastroinstestinales
-Cefaleas
-Limbociática
-Braquialgia
-Escapulalgia
- Cardio respiratorios
- Urológicos
- Cutáneos
- Neurológicos
- Náuseas
- Estreñimiento
- Aerofagia
- Molestias vagas abdominales
HIPOMANIA
• Síntomas menos severos que las manías
• Menores alteraciones del sueño
• Mayor actividad laboral
• Irritabilidad
• Distraibilidad
Indicadores de bipolaridad en depresiones
• Principales
Antecedentes familiares de bipolaridad
Depresiones atípicas
Depresiones agitadas (mixtura)
Depresiones psicóticas
Personalidad. Temperamento inestable y labilidad emocional.
• Sugerentes
Virajes previos a manía por antidepresivos
Edad joven, inicio temprano de la enfermedad
Mayor número de episodios previos, recurrencia
Comienzo súbito
Depresiones breves
Inicio post parto
disforia
Neurobiología de la Depresión
• Desde modelos simplistas a más complejos
• Enfermedad heterogénea y sistémica
• Compromete múltiples neurotransmisores
neurohormonas
circuitos neuronales estructuras cerebrales neuroplasticidad
neurotoxicidad neurogénesis
TRASTORNOS DEPRESIVOS: OBJETIVOS
DEL TRATAMIENTO
Tratamiento
Reducir/eliminar signos, síntomas
Restablecer el funcionamiento
normal
Minimizar el riesgo de recaídas
y reincidencias
Depresión: Metas del Tratamiento
Reimpreso con permiso de Kupfer, 1991 WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders
Severidad
Time Tiempo
Respuesta
Recaída Recurrencia
Mantenimiento Continuación Aguda
Fases del Tratamiento
Síntomas
Remisión
Síndrome
Recaída
No Depresión
Recuperación Completa
X
X
WHO J. Affective Disorders, 1989
6 meses de terapia a partir de la resolución de los síntomas del
episodio agudo
Suecia Information från Läkemedelsverket Årgång 6, Nr 5, Dec 1995.
Al menos 4-9 meses de terapia a partir de la resolución de los síntomas
Reino Unido Brit. Med. Journal, 1992
4 a 6 meses de terapia a partir de la resolución de los síntomas
Bélgica
Al menos 4-9 meses de terapia a partir del comienzo de la mejoría
sintomática.
Commission De Transparence, Antidepresseurs, May 1994
Terapia de continuación consensos de expertos
1 Normal Remisión Respuesta sin
remisión
No respuesta
Esca
la d
e a
juste
so
cia
l
*Significativamente peor de lo normal †Significativamente peor que el grupo de remisión
Miller et al. J Clin Psychiatry 1998
El ajuste social se normaliza con remisión completa de la depresión
2
3
4
* †
* †
FundamentaciónFundamentación del del TratamientoTratamiento de Largo de Largo PlazoPlazo
MajMaj et al, 1992 et al, 1992100100909080807070606050504040
3030
2020
101000 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 5454 6060
Meses Meses de de RiesgoRiesgo
ProbabilidadProbabilidadde de permanecerpermanecersaludable saludable sinsintratamientotratamiento
La La DepresiónDepresión Recurrente Recurrente se se asocia asocia a a cambios cerebralescambios cerebrales como como: : atrofiaatrofia cortical, cortical,
atrofia hipocampalatrofia hipocampal, , dilatacióndilatación del 3er del 3er ventrículoventrículo cerebral, cerebral, reduciónredución de la de la masamasa del del
lóbulolóbulo frontal, frontal, cerebelocerebelo, , núcleonúcleo caudado caudado y y putamenputamen
Ekis et al, 1995; Soares & Mann, 1997
TRATAMIENTOS ANTIDEPRESIVOS
• Estimulación cerebral profunda (DBS)
• Terapia elecroconvulsiva (ES)
• Estimulación Magnética transcraneal repetitiva (RTMS)
• Estimulación del nervio vago (VNS)
• Luminoterapia
• Antidepresivos
Antidepresivos en uso
Tricíclicos:
IMAO:
ISRS:
IRMA
Dopaminérgicos
Atípicos
ISRSNA
ISRSNA
ISRNA
imipramina, clomipramina, amitriptilina
desipramina, maprotilina
tranilcipromina, isocarboxacida
Fluoxetina, sertralina, citalopram, fluvoxamina, paroxetina
moclobemida
bupropion
trazodone,
mirtazapina
venlafaxina
reboxetina
1990s
Isomeros escitalopram
2000
1950s
Usos Clínicos de Antidepresivos
• Depresiones
• T.O.C.
• Crisis de pánico
• Bulimia
• Distimia
• Depresión bipolar
• Fobia social
• Trastorno de estrés post traumático
• Colon irritable
• Enuresis nocturna
• Dolor neuropático
• Migraña
• Trastornos de la atención
• Tabaquismo
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS.
- Económicos.
- Tan eficaces como los AD modernos. - Posiblemente mas eficaces en caso de depresión grave. Depresión resistente - Clomipramina: el mas potente de los ATC, (NA y 5HT), eficaz en TOC.
ACCION ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS
Bloqueo
NA
Recaptura
5HT
Bloqueo
Ach
Receptores
H1
IMI + + ++ +
DESI +++ + + -
TRIMI + + ++ ++
AMI + ++ +++ ++
NOR ++ + + +
AMOX ++ + + +
MAPR +++ + + +
CLOM + ++ + ?
MIAN ++ + + +
Efectos Laterales de Tricíclicos
Anticolinérgicos: Sequedad bucal
Constipación
Retención urinaria
Visión borrosa
Cardiovasculares Hipotensión ortostática
Bloqueo de rama
Aumento de peso
SNC Sedación, confusión
Temblor
Inducción de crisis convulsivas
Retardo funciones cognitivas
Síntomas extra piramidales
Desencadenamiento de cuadros bipolares
Riesgos en sobredosis
Cuadros confusionales
Delirium
Arritmias cardíacas
Hipotensión
Convulsiones
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE
SEROTONINA
• FLUOXETINA
• CITALOPRAM
• SERTRALINA
• PAROXETINA
• FLUVOXAMINA
• ESCITALOPRAM
Características generales de los ISRS
Presentan un sitio y mecanismo de acción definido
Eficaces en el tratamiento de diversas formas clínicas y severidad de la depresión, a corto y largo plazo, tanto en el adolescente, adulto como en el anciano
Tienen un perfil menor de efectos adversos. Menor efecto sobre umbral convulsivante
Tienen baja toxicidad en sobredosis, índice terapéutico elevado, menor toxicidad cardíaca y del sistema nervioso central
Tienen ,como grupo, menor probabilidad de inducir interacciones medicamentosas
No producen efectos sedativos significativos ni interacciones aditivas con depresores del SNC
Efectos Laterales de ISRS
Habituales: Náuseas, cefaleas, insomnio, sudoración,
taquicardia
Disfunciones sexuales: Disminución de la líbido
Anorgasmia
Eyaculación retardada
Neurológicos: Temblores, akatisia
Sedación
Insomnio
Secreción inapropiada de hormona antidiurética
Sueños e imágenes diurnas
Erupciones cutáneas
Síndromes apáticos
SINDROME SEROTONINERGICO
Por excesivo estímulo de receptores serotoninérgicos centrales y
periféricos
Síndrome serotoninérgico: letargia, confusión, inquietud, ansiedad,
diaforesis, mioclonías, diarrea
Hipertermia
Hipertonía
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardiovascular
Convulsiones
Muerte
SINDROME DE DISCONTINUACION DE LOS ISRS
CUADRO CLINICO: mareo,
náuseas, letargia, temblores,
parestesias, cefalea,
insomnio, sueños vividos,
dificultad de concentración,
ansiedad, depresión.
Al detener uso de ISRS, sobre
todo si suspensión es brusca
FACTORES DE RIESGO:
Escasa respuesta terapéutica,
tratamientos prolongados
Usos clínicos de antidepresivos
MIRTAZAPINA
• Efectos serotoninérgicos y noradrenérgicos
• Probada eficacia, rapidez de acción
• Baja incidencia de disfunciones sexuales
• Efectos ansiolíticos e hipnóticos
• Sedación, aumento del apetito y peso
MOCLOBEMIDA
• Inhibidor reversible de la MAO-A
• Efectos sobre distimia, fobia social
DULOXETINA
• Efecto dual con inhibición recaptación de noradrenalina y serotonina
• Depresiones asociadas a dolor
• Depresiones con síntomas somáticos
Usos clínicos de antidepresivos VENLAFAXINA • Inhibidor de la recaptación de serotonina, norepinefrina, dopamina
• Indicaciones:Depresión Mayor, Profilaxis de Depresión Recurrente. TOC. Fobia social
• Según estudios alta eficacia
• Escaso efecto anticolinérgico
• Sedación e insomnio, titulación lenta
• Aumento de la presión arterial
• Alteraciones de la líbido y cefaleas
• Desvenlafaxina: Mejor que placebo
BUPROPION
• Inhibidor recaptación de norepinefrina y dopamina
• Util en motivación y energía
• Menores efectos colaterales sexuales
• Menor gatillamiento de depresiones bipolares
• Tabaquismo
• Déficit atencional
• Warning: Alteraciones cardiacas primer trimestre embarazo
ANTIDEPRESIVO DE RECIENTE APARICION: AGOMELATINA
• Efectos sobre melatonina. Agonista de los receptores MT1 y MT2 y
antagonista receptores 5-HT2.
• Regulación de los ritmos circadianos. Núcleo supraquiasmático
• Especial uso en depresión mayor, atípica y estacional
• Menores efectos sobre función sexual y peso corporal. Mayor
velocidad de acción. Ausencia de síndrome de discontinuación
Uso de un fármaco antidepresivo
a dosis suficiente por tiempo recomendado.
Respuesta parcial:
aumento de dosis.
Falta de respuesta:
cambio de fármaco a otro
de distinto perfil farmacológico.
Respuesta parcial: estrategia de potenciación.
- Farmacológicas.
- No farmacológicas.
Respuesta insatisfactoria:
TEC.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA DEPRESIÓN MAYOR.
Conclusiones
• Los antidepresivos poseen múltiples efectos en los neurotransmisores, determinando su perfil clínico
• Un determinado cuadro clínico tendrá varias posibilidades entre los
antidepresivos, debiéndose elegir el más apropiado
• No hay un antidepresivo que sea ideal para todos los pacientes
• Se deben considerar los efectos laterales para cada individuo. Adherencia al tratamiento. Facilidad de dosificación
• Se pueden efectuar combinaciones de antidepresivos (depresión resistente)
• La respuesta clínica será de importancia para mantener un antidepresivo
• El futuro es la farmacogenómica
Elección de Terapia
“Los datos muestran tasas de respuesta similares para todos los antidepresivos; entonces, la
elección debe sustentarse sobre otros factores. Estos incluyen la tendencia del fármaco para
evocar una particular constelación de efectos laterales, así como factores específicos
relacionados con la historia médica y psiquiátrica del paciente, la historia familiar de trastornos
psiquiátricos, y la respuesta a tratamientos específicos.”
APA Practice Guideline for Major Depressive Disorder in Adults