Antidepresivos triciclicos

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

PRESENTA: TAMARA A. UGARTE SÁNCHEZ R2Geriatría

Tricíclicos y tetracíclicos drogas: efectos Farmacología de la administración, y secundarios. Michael Hirsch, MD, Robert J Birnbaum, MD, PhD, up to date. 2015

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AGENDA. • Definición.• Clasificación. • Mecanismo de acción.• Dosificación • Efectos adversos.• Contraindicaciones.• Interacciones.• Manejo de toxicidad. • Conclusiones


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INTRODUCCIÓN• Gran utilidad.• Prescripción aún frecuente. • Administración cautelosa.• Estrecha ventana terapéutica • Variedad interindividual de concentración plasmática.

Predisposición genéticaEdad

Capacidad de biotrasnformación

hepática. Aclaramiento renal.

Presencia de cardiopatía u otra comorbilidad.

Interacción farmacológica.

Consumo del alcohol.


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DEFINICIÓN.• Fármacos que actúan inhibiendo la recaptación de serotonina y

noradrenalina.• Aumenta la cantidad del NT en la hendidura sináptica.• Nombre de su estructura química.• Estructura central de tres anillos + una cadena lateral.

• MAPROTILINA.• Estructura de 4 aros.• La naturaleza de la cadena lateral es más importante para su función y

actividad.


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CLASIFICACIÓNCa

tego

rías

Aminas terciarias

Aminas secundarias

Terciarias: dos grupos metilo en el extremo de la cadena lateral.

1. amitriptilina. 2. Clomipramina

3. Doxepina.4. Imipramina

5. Trimipramina.

NA SEROTONINA

Secundarias: Un grupo metilo en el extremo de la cadena lateral.

1. Desipramina: metabolito activo de imipramina.

2. Nortriptilina: metabolito activo de amitriptilina

3. Protriptilina.

NA SEROTONINA

Tetracíclico MAPROTILINA Cadena lateral idéntica a la de aminas

secundarias.

NA SEROTONINA

AMOXAPINA.Estructura central de 3 anillos + 1

cadena lateral.Inhibidor de la recaptación de NE

potentes Bloquea receptores de dopamina

postsinápticos.UNICO ANTIDEPRESIVO CON EFECTO

ANTIPSICOTICO


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¿Porqué no se utilizan tan frecuentemente?• Efectos secundarios adversos.• Aminas terciarias +++.• Efectos secundarios ANTICOLINÉRGICOS

• Estreñimiento.• Visión borrosa.

• Sedantes • Efectos a nivel de la histamina.


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FARMACOCINÉTICAID •Absorción rápida y casi 100%

Circulación portal •Metabolismo de primer paso. (50%)

Circulación sistémica •Unión a proteínas (+90%)

Fracción libre Activo.

Amplia distribución en el cuerpo •Lipofílicos.

Metabolismo y eliminación: hepática Isoenzimas: 2D6, 1ª2,

1C19

Desmetilan la cadena lateral de aminas

terciarias a secundarias.

Hidroxilan la estructura del anillo

central.

V1/2: 24 hrs

Amoxapina: 8 hrs


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FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA • Cmax: A. terciarias 1-3 hrs y secundarias 4-8hrs (+seguras y mejor

toleradas).• Administración nocturna efectos secundarios en ventajosos.

• A) inducir sueño nocturno.• B) Atenuar síntomas de hipotensión arterial.

• Metabolitos lipofílicos EIC, atraviesan BHE.• 30% secreción gástrica y biliar.• Excreción fecal insignificante


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En varices (“terminales”) de la norepinefrina (NE) L-

tirosina se oxida a dihidroxifenilalanina

(L-dopa)

Se descarboxila a la dopamina (DA)

Se almacena en las vesículas.

La cadena lateral la oxidación por la

dopamina b-hidroxilasa (DBH)

convierte a NE DA.

Tirosina hidroxilas

a decarboxilasa aromática ácido L-amino (AAD)


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PRESCRIPCIÓN. PRINCIPIOS GENERALES• DESCRIBIR PROBABLES EFECTOS SECUNDARIOS COMUNES.• TOMAR SEGÚN LO PRESCRITO Y NO SEGÚN “NECESIDADES”.• RESPUESTA DESPUÉS DE 4 SEMANAS Dosis terapéutica • Más comúnmente recetados (USA):

• Amitriptilina.• Imipramina.• Desipramina.*• Nortriptilina. *

• EUROPA Clomiramina.

IM: amitriptilina, imipramina y clomipramina.

No pueden/quieren tomar medicamentos.

Alternativa a terapia electroconvulsiva.

FUERA DE USA (Europa y otros).

Amitriptilinóxido, butriptilina, demexiptilina, dibencepina,

dimetacrina, dosulepina, imipraminoxide, iprindol, lofepramina, metitraceno,

metapramina, nitroxazepine, noxiptilina, ipofexine,

propicepina y quinupramina.


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PRINCIPIOS GENERALES. DOSIS• Iniciar dosis bajas

• Evitar efectos secundarios • Aumentar lentamente la dosis. • Dosis iniciales variables según:

• IMC, rapidez para metabolizar el fármaco y tolerabilidad de efectos secundarios.

• ENSAYO-ERROR. • Prescribir por tiempo suficiente (8-12

semanas)• Determinar si los medicamentos controlan

los síntomas.

Deprimidos: metaanálisis 14 ensayos aleatorios 100mgx24 vs placebo x 6-8 semanas: Reducción de síntomas iniciales +50%Más frecuente con ATC a dosis bajas.Interrupción >frecuencia a dosis bajasHeterogeneidad significativa.

Deprimidos que no responden a dosis convencionales aumentar dosis. Optimizar concentraciones séricas.


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• 1x24 vida media.• Al acostarse sedantes. • Pueden darse dosis divididas 2x24

o 3x24 • Dosis más pequeñas en el día y la

más grande antes de acostarse.

PRINCIPIOS GENERALES. ADMINISTRACIÓN NIVELES PLASMÁTICOS Y DOSIS

TERAPEUTICA. Amitriptilina + nortriptilina 80 y

200 ng/mLClomipramina +norclomipramina

230-450 ng/mL.Desipramina 100-300ng/mL.

Imipramina + desipramina 200-300 ng/mL.

Nortriptilina 50-150ng/mL

Establecer dosis adecuada.Evaluar adherencia

Concentraciones por encima del limite superior es poco probable

que mejoren aun más la respuesta terapéutica.


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• Estrecharlos durante varios días a unas pocas semanas.• Prevenir síntomas de abstinencia.

• Rebote colinérgico• Molestias gastrointestinales, malestar general, escalofríos, rinitis y mialgias.

• Reducir la gravedad de inicio de los síntomas depresivos reemergentes.

• Permite reanudar dosis terapéutica completa antes de que el px sufra recaída.

PRINCIPIOS GENERALES. INTERRUPCIÓN DE LOS ADTC


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Amitriptilina • Dosis inicial 25mg al acostarse.• Dosis iniciales de hasta 100mg en px hospitalizados

estrechamente supervisados. • Sensibles a efectos secundarios y ancianos 10mg al acostarse. • Incrementar dosis de 25 o 50mgx día cada pocos días. • Dosis terapéutica 150-300mg.

• Dificil.• Sedación y otros efectos secundarios.

NA SEROTONINA

H1 y M1

SedanteAumenta

peso.Efectos

anticolinérgicos.

NOMBRE COMERCIAL

• ANAPSIQUE

PRESENTACION

• ORAL

COSTO

• 185.00

IMSS?

• SI


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Amoxapina• Dosis inicial 25mg al acostarse. • 25-50mg 2-3x24 uso común.• Dosis iniciales de hasta 300mgxdía varias dosis

divididas por día. • Aumento cada 1-2 semanas.• Dosis diana 200-300mgx día. • Ambulatorios : 40omg Hospitalizados: 600mgxdía.

• No responden x 2 semanas. • No tienen historial de convulsiones.

Serotonina NA

DOPAMINA Actividad antipsicóti

ca

Relativamente bien

tolerado en comparación

con otros tricíclicos y

tetracíclicos.

NOMBRE COMERCIAL

• ASENDIN

PRESENTACION

• ORAL 75MG

COSTO

• 138.00

IMSS?

• NO


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Clomipramina • Dosis inicial 25 mg al acostarse.

• 25mg x3.• Aumentar lentamente durante 2 semanas 100mg

x24 • Aumentar dosis de 250 a 300mg por día durante

varias semanas mas antes de acostarse. • Puede aumentarse más rápidamente en px

hospitalizados.

H1 y M1

Sedación Aumento de

pesoEfectos

anticolinérgicos

NA SEROTONINA

NOMBRE COMERCIAL

• ANAFRANIL

PRESENTACION

• ORAL • IV 25 MG

COSTO

• 40 TAB• 60.37

IMSS?

• NO


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Desipramina • Dosis inicial 25mg x día por la mañana o

antes de acostarse.• Sensibles o ancianos iniciar 10mg x día.

• Aumentar de 25 a 50mg cada 3-4 días. Intervalo de 150 a 30mg x día. • Mejor respuesta antidepresiva con niveles

séricos >125ng/mL. +300ng/mL (efectos adversos).

Serotonina NA

H1 y

M1

Menos sedante.Menos efectos

anticolinérgicos

Metabolito de IMIPRAMINA

NOMBRE COMERCIAL

• PERTOFRANE

• NEBRIL

PRESENTACION

• ORAL• 10 Y 20 MG.• CAJA CON

14 Y 28 TAB

COSTO

• 887.00

IMSS?

• JAJA • OBVIO NO


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Imipramina.• Dosis inicial: 25 mg alacostarse.

• Dosis iniciales de 150mg 1 o 2 veces al día.

• Sensibles o ancianos 10 mg al acostarse.

• Aumentar dosis en 25-50mg cada 3-4 días.

• Dosis diana 150-300mg.• Mejor respuesta niveles séricos

200ng/mL. +300 efectos secundarios.

NA Serotonina

H1 y M1

OrtostatismoSedación.

Aumento de peso

Efectos anticolinérgic

os

amitriptilina

NOMBRE COMERCIAL

• TOFRANIL

PRESENTACION

• 25 MG• CAJA CON

20 TABLETAS

COSTO

• 113.00

IMSS?

• SI


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Maprotilina • Dosis inicial 25mg al acostarse.• Gravemente enfermos hospitalizados 150mg.

• Incremento de 25mg según tolerancia.• Objetivo de 100 a 225mg por día al acostarse.

NA SEROTONINA

H1

Altamente sedante

NOMBRE COMERCIAL

• LUDIOMIL• ANEURAL

PRESENTACION

• ORAL• 10 25 Y

75MG.

COSTO

• 342.00• 396.00• 495.00

IMSS?

• NO


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Nortriptilina • 2 veces más potente que los demás ADTC.• Dosis inicial 25mg al acostarse.

• Sensibles y ancianos 10mg x díal• Aumentar 25-50mg cada 3-4 días. • Rango de 50-150mg antes de acostarse.

• UNICO EN MANTENER UNA VENTANA TERAPEUTICA DE EFICACIA. • + eficaz 50-150ng/ml y – eficaz en niveles séricos de < de

50ng/ml o > 150ng/mL.

Serotonina NA

H1 y M1

Se tolera tan bien o mejor

que los demás ADTCMetabolito de

la amitriptilina.

NOMBRE COMERCIAL

• MOTIVAL

PRESENTACION

• ORAL • FLUFENAZINA

+ NORTRIPTILINA 10MG

COSTO

• 435.00

IMSS?

• NO


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Protriptilina • ANTIDEPRESIVO TRICICLICO MÁS POTENTE. • Dosis inicial de 10mgx día.

• 5-10mg 3-4 veces por día. • Sensibles y ancianos dosis inicial 5mgx día al acostarse.• Dosis objetivo 15-60mg antes de acostarse.

• Dosificación geriátrica: 15mgxdía en 3 tomas. Máx. 60mg/día. Monitorización cardiaca si la dosis es superior a 20mg/día

Serotonina NA

H1 y M1

Se tolera tan bien o mejor

que los demás ADTC

NOMBRE COMERCIAL

• TRIPTIL• CONCORDIN• VIVACTIL (DSC)

PRESENTACION

• ORAL

IMSS?

• NO

PRECIO

• 5MG (100) 330.2 US

• 10MG (100) 330.2 US


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Trimipramina • Dosis inicial 25mg al acostarse.

• 100mg en hospitalizados estrechamente supervisados. • Incrementar dosis de 25-50mg pordia cada pocos días.

• Según se tolere. • Dosis terapéutica 150-300mg x día.

NA SEROTONINA

H1

Altamente sedante. Doxepina

NOMBRE COMERCIAL

• SURMONTIL

PRESENTACION

• IRA • 28

COMPRIMIDOS 75MG

COSTO

• 137.00

IMSS?

• NO


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EFECTOS SECUNDARIOS • Relación con la dosis terapéutica. • Amplio espectro

• Interacción con varios NT. • Eficacia antidepresiva y efectos

secundarios. • Bloquean receptores M1, H1 y

alfaadrenérgicos.• Efectos cardiacos, anticolinérgicos,

antihistamínicos, disminución umbral convulsivo, disfunción sexual, diaforesis y temblor.

• Peligrosos en caso de sobredosis.

Terciarios:• Amitriptilina.• Clomipramina• Doxepina• Imipramina • Trimipramina

Secundarios • Nortriptilina.• Desipramina

Depresión: cefalea,

estreñimiento y

somnolencia .

PREGUNTAR

SINTOMAS ANTES DE

INICIAR

TRATAMIENTO


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SOBREDOSIS • Todos se consideran peligrosos si existe intoxicación.• Fatales 10 veces la dosis diana.• Toxicidad prolongación de intervalo QT arritmias. • Anticolinérgica y convulsiones.• Altamente lipofílicos unión a proteínas no se eliminan con HD.


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Anticolinérgico

Visión borrosa. Estreñimiento.

Sequedad de boca • Caries dental

Retención urinaria.

Taquicardia Crisis ocular en px con glaucoma de ángulo estrecho

Confusión. Delirio.

MENOS PROPENSO: Amoxapina, maprotilina,

desipramina y nortriptilina.


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Antihistaminico Sedación

Aumento de apetito

Aumento de peso

Confusión

Delirium

MaprotilinaAmitriptilin

aDoxepina Trimiprami

na.


27

Afección cardíaca• Todos.

• Evitar en pacientes susceptibles con enfermedad cardíaca. • Niveles séricos terapéuticos: hipotensión ortostática

causa frecuente de suspensión. • Aumenta con usuarios de antihipertensivos y en caso de

deshidratación.• Causa primaria bloqueo de receptores alfa adrenérgicos.

• Reducir variabilidad de FC. NO CONTRACTILIDAD NI GC • Conducción intracardiaca lenta. • Arritmias taquicardia,FV.


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Afección cardíaca• Enfermedad isquémica

• Aumenta trabajo cardiaco.• Disminuyevariabilidad del ritmo cardiaco

• AUMENTA RIESGO DE MUERTE SÚBITA.• +300MG X DÍA Incluso sin enfermedad previa. • > riesgo de IAM.


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• Inhibicion de canales de Na rapidos en sistema His-Purkinje y miocardio.• Disminucion de velocidad de conducción.• Aumenta la duración de repolarización.• Prolongación de periodos refractarios absolutos.• Like antiarritmicos de clase IA (quinidina).

• HIPOTENSIÓN Disminución de entrada de Ca a miocitos ventriculares, bloqueo de canales de Na rápidos y vasodilatación periférica del bloqueo de receptores A1 adrenérgicos.

• Taquicardia sinusal acción vagolítica o anticolinérgica • Mortalidad hipotensión u toxicidad colinérgica (hipertermia,

enrojecimiento, pupilas dilatadas).


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Toxicidad SNC• Disminución de estado de ocnciencia efecto antihistamínico.• Delirium efectos anticolinérgicos. • Convulsiones efectos antagonistas a nivel de receptor GABA A.


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Otros:• Uso de ADTC fracturas óseas. • Bajan umbral convulsivo. Relación con dosis.• Disfunción sexual

• Deterioro de excitación. ( + clomipamina). < frecuente comparado a ISRS.

• Diáforesis efectos noradrenérgios.• Temblor. • Hepatitis aguda reacción alérgica/ peligrosa/ mortal/ reversible al

suspender. • AMOXAPINA-> bloqueo de dopamina/ sx neuroléptico maligno/

discinesia tardía.


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Tratamiento • Bicarbonato de sodio toxicidad cardiaca. 1-2mEq xkg • Solución salina isotónica hipotensión 250-500ml. • BDZ control de agitación (lorazepam 1mg IV, diazepam 5mg IV).

Repetir cada 5-10 minutos/ convulsiones • SE CONTRAINDICA FISOSTIGMINA Alto riesgode paro cardíaco.• Carbon activado 1gxkg (dentro de 2 primeras horas).• Hipotensión vasopresores ( NE o fenilefrina)


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CONCLUSIONES • Existen 10 fármacos de la familia de ADTC disponibles enUSA:

amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina, protriptilina y trimipramina.

• 1 antidepresivo tetraciclico maprotilina. • Cada uno inhibe la recaptación de serotonina y/o NE qye aumenta

la cantidad de NT en hendidura sináptica.


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CONCLUSIONES • Tienen el nombre por su estructura química: estructura central de

tres anillos y una cadenalateral.• Tetracíclico tiene estructura central de 4 aros y la cadena lateral.

• se subdividen en dos categorías. • Se absorben en ID y tienen metabolismo de 1er paso hepático,

unión importante a proteínas y eliminación hepática. • Efectos secundarios: cardiacos, anticolinérgicos, antimuscarínicos,

disminución de umbral convulsivo, disfunción sexual, diaforesis y temblor.

• Peligrosos en caso de sobredosis.

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