R129 XXX e CONGRI~S DE LA SFAR

TRANSPLANTATION HEPATIQUE : INTERET HEMODYNAMIQUE D'UN SHUNT EXTRACORPOREL CAVE/CAVE

C. ROUGET*~ J.L. CHRISTOPHE*, M. ROULLIE~, M. GILLET**, G~ MANTION**, F. BARALE*

* D~partement d 'Anesth~sie-r6animat ion, (Pr. BARALE), C.H.U. Jean Minjoz 25000 BESANCON **Serv ice de Chirurgie d igest ive et vascu la i re , (Pr. GILLET), C.H.U. Jean Minjoz 25000 BESANCON

INTRODUCTION : Lors de la t ransp lan ta t ion h~patique, l ' anes th6s is te est confront~ outre les probl@mes t ransfusionnels e t m6taboliques, ~ des per turbat ions h@modynamiques majeures. Elles sont l i#es aux clampa- ge puis d6clampage des veines, cave in f~ r ieure et por- te encadrant la phase d'anh~patie_ En e f f e t , pour CARMICHAEL (1) , l 'amputat ion du re tour veineux au coeur d r o i t , entra~ne une chute de plus de 50 % de l ' i n d e x cardiaque (IC) accompagn~e d'une diminut ion de la pression a r t ~ r i e l l e moyenne (PAM) de 24%. L ' u t i l i - sat ion d'une d@rivation veino-veineuse l im i t e ces per turbat ions (2 ) (3 ) (4 ) (5 ) . Nous avons u t i l i s ~ cet te technique pour la r~a l i sa t i on de 16 t ransplantat ions h~patiques.

METHODES : De mars 1986 ~ mars 1987, 9 hommes,7 femmes • un ~ge moyen de 44 ans (extr6mes : 13 ~ 62 ans) sont t ransplant6s. Le c i rcu i~ ext racorpore l u t i l i s # est const i tu~ d'un shunt de G r i f f i t h cave-cave avec canu- l a t i o n saph6ne et a x i l l a i r e , raccord~ ~ une pompe BIO- MEDICUS, ~ d6bi t r#g lab le . I I n ' y a pas de d#r iva t ion du t e r r i t o i r e porte. La pompe est i ns ta l l 6e ~ la f i n de la phase de d issect ion, avant clampage ; e l l e est supprim@e quelques minutes apr6s le d6clampage. Un catheter de Swan Ganz est i n t r o d u i t par vole j ugu la i - re in terne pour #tude des pressions a r t ~ r i e l l e pulmo- nai re moyenne PAPm (mmHg) et a r t 6 r i e l l e pulmonaire oc- c lus ive PAPo (mmHg). La pression a r t@r ie l le syst~mique moyenne PAM (mmHg) est mesur~e par l ' i n t e rm~d ia i r e d'une canule rad ia le , le d@bit card~aqug par thermodi- l u t i o n . L' index cardiaque IC (l,mn-Z -C.m ) e~ les_~@sis- tances vasculaires syst@miques RVS (dyn.cm .sec ) sont calcul~s. Le recuei l des donn@es est r@alis@ aux temps suivants :

• avant l ' i n d u c t i o n anesth@sique REF . 1 H apr@s induct ion B1 . 2 H . . . . B2~ Phase dissect ion

5 mn apr~s cl~mpage ~ I • 1 H C Phase clampage

~, 5 mn apras d~clampage D • 1 H " E Phase d~clamp~e

J • en f in d ' i n t e r ven t i on F

RESULTATS : VALEURS MOYENNES ~ DEVIATIONS STANDARD

REF BI B2 C C1

PAM 94,4 91,2 93 96,8 94 +12,8 ~19,7 ~18,1 ~21,7 ~17,1

IC 4,27 4,47 4,08 2,91 3,01 ~1,23 +1,34 ~1,34 +0,77 ~1,10

PAPm 16,8 20,2 19,3 16,2 17,8 ~4,89 ~6,38 ~4,13 ~5,77 t7 ,3

PAPo 11,3 14,6 13,6 10,5 11,7 ~4,8 ±5,6 ~3,2 ±4,9 ~6,6

RVS 1106 1149 1126 1911 1664 +348 +440 +398 +829 +610

D E F

79,7 77,7 89,4 +17,5 +12,3 ~16,E

4,45 3,56 3,8~ ~2,23 50,82 +1,14

25 19,6 21,J ~8,5 +6,3 +7,2

15 12,2 13,1 ~7,1 +6 +4,3

735 1074 113[ +206 +357 +52[

DISCUSSION : Le shunt ~ t a b l i , le d~bit de pompe est augment~ progres~ivement j usqu~ 40 % du d#bi t cardia- que so i t 2 l .mn- ~ 2000 t.mn- . Ceci n 'entra~ne aucune modi f ica t ion h~modynamique. Le clampage (C) provoque une chute de l ' I C de 32 % par rapport ~ la va leur de pr~clampage (B2), sans diminut ion de la PAM (+ 4 %) mais au p r i x d'une augmentation des RVS de 45 %. Cet ~ ta t pers is te pendant toute la phase de clampage. Cinq minutes apr~s le d~clampage (D), l ' ~ t a t h~modynamique est s tab le. Cependant la PAM reste i n f~ r i eu re de 16 %

sa va leur mesur~e avant d~clampage (C1) malgr6 l ' aug- mentation du re tour veineux : l ' I C augmente de 20 % mais les RVS chutent de plus de moi t i6 (55 %). De faqon concomitante, la PAPm s'#16ve de 30 % et la PAPo de 10%. Aucune modi f icat ion h~modynamique notable n'accompagne la suppression du shunt, qui est toujours progressive• Le temps d ' u t i l i s a t i o n moyen de la d# r i va t ion est de 128 mn. A la f i n de l ' i n t e r v e n t i o n (F), la PAM est nouveau comparable ~ ce l le de r~f~rence (REF). L'IC reste tou te fo i s l~g6rement diminu6, alors que la PAPm est ~lev~e.

CONCLUSION : L ' u t i l i s a t i o n d'un te l shunt apporte une s t a b i l i t ~ h#modynamique cer ta ine pendant les phases c r i t i ques de la t ransp lan ta t ion h6patique. Le maintien d'une PAM re lat ivement stable et d'une performance cardiaque correcte permet de mieux a f f r on te r les pro- bl~mes t ransfusionnels et m~taboliques associ~s.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :

1) F.J. CARMICHAEL, M~J. LINDOP, J.V. FARMAN Anesthesia for hepatic t ransp lan ta t ion card iovascular and metabol ic a l t e ra t i ons and t h e i r management Anesth. Analg., 1985, 64 : 108-116

2) M.C. GILLON, G. KUHLMAN, P. ZETLAOUI Chirurgie pour t ransp lan ta t ion h@atique : i n t~ r~ t d'un nouveau c i r c u i t de shunt ex t ra -corpore l St~ franqaise d 'Anesth~sie-r~animat ion,Strasbourg 1986

3) B.P. GRIFFITH, V.W. SHAW, R.L. HARDESTY Veno-venous bypass wi thout systemic an t icoagu la t ion fo r t ransp lan ta t ion of the human l i v e r Surgery, Gynecology, Obstetr ics, 1985, 160 : 271-272

4)) B.W,SHAW, D.J. MARTIN, J.M. MARQUEZ Venous bypass in c l i n i c a l l i v e r t ransp lan ta t ion Ann. Surg., 1984, Vol 200, N°4 : 524-534

5) T.R. VALEK, A.W. PAULSEN, M. RAMSAY Anesthesia fo r l i v e r t ransp lan ta t ion with veno-venous bypass : phys io logic considerat ions 2nd Symposium on l i v e r t ransp lan ta t i on , Pit tsburgh,1986