Traduccion Helping Abused and Traumatized Children - Eliana Gil

5/25/2018 Traduccion Helping Abused and Traumatized Children - Eliana Gil

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HELPING ABUSED AND TRAUMATIZED CHILDRENIntegrating Directive and Nondirective Approache

A!UDAND"LE A L"S NI#"S ABUSAD"S ! TRAUMATIZAD"SIntegrando A$orda%e Directivo & No'Directivo

ELIANA GIL()**+)

Trad,cido & E-a$orado

por

Dra. Caro-ina Gon/0-e/ Cant1n

(Nota2 Todo -o 3,e e enc,entra entre 4 5 on nota de- trad,ctor6 no de- a,tor.7


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PRINCIPI"S B8SIC"S PARA TRABA9AR C"N NI#"S ABUSAD"S !TRAUMATIZAD"S

El propsito de este libro es el enfatizar lo necesario y aplicable de un enfoque

integrado para trabajar con los nios, especialmente con aquellos que han sidoabusados y traumatizados. Este enfoque reconoce las limitaciones lingsticas ycognosciti!as de los nios, y la !ariedad de etapas e!oluti!as en las que ellos seencuentran. "gualmente, este enfoque toma en cuenta los retos terap#uticos que sepresentan frecuentemente dado a la resistencia que presentan los nios al procesoterap#utico, un proceso el cual generalmente no les es familiar y que ellos mismosrara !ez buscaran. $dem%s, con mucha frecuencia, los nios que han sidoabusados fsicamente o se&ualmente 'especialmente los (ltimos) se resistengenuinamente a hablar de sus heridas emocionales y fsicas. Esto es ciertoirrele!ante de que los nios hayan sido abusados dentro o fuera de sus familias,

pero cuando estas heridas han ocurrido en manos de personas a quienes aman y enquien confan, los conflictos que resultan de esto pueden completamentecomprometer la habilidad yo la disposicin del nio de abordar pensamientos ysentimientos difciles.

$ctualmente, mi carrera abarca ** aos, y durante este tiempo he trabajado conmiles de nios abusados 'y sus familias o cuidadores), bre!emente o a largo plazo.+e llegado a !alorar la naturaleza (nica de cada nio, la de los miembros de sufamilia, y la de su proceso de recuperacin. ada la indi!idualidad de cada cliente,creo firmemente que los terapeutas que se mantienen familiarizados con m(ltiplesteoras y abordajes ser%n los m%s e&itosos en in!olucrar y mantener a los nios ysus familias en tratamiento.

... -i trabajo est% anclado en !arias teoras b%sicas, al igual que en creenciasespecficas que han surgido a tra!#s de la pr%ctica de conocer a los nios abusadosy sus familias todos recibiendo terapia por e!entos similares en sus !idas, perotodos siendo claramente distintos. Estas creencias informan y guan el trabajoterap#utico basado en las necesidades del cliente en diferentes fases deltratamiento. Estas creencias y abordajes posteriores son consistentemente ree!aluados y pueden ser enfatizados o utilizados a un mayor o menor grado,dependiendo de los datos empricos que !an surgiendo, la continua e&periencia

clnica, o las necesidades fluctuantes del nio y la familia. En esta etapa de mi!ida, mi influencia m%s fuerte es la teora del trauma/ la e!idencia de cmo losnios utilizan sus impulsos instinti!os para negociar el trauma 'con mayor omenor #&ito)/ la interaccin entre la terapia cogniti!aconductual y las terapiase&presi!as/ mis obser!aciones y las de otros sobre los e&traordinarios efectosestabilizadores de la capacidad de recuperacin/ la abrumadora e!idencia de losefectos del estr#s se!ero yo crnico en la neurobiologa de los nios 'al igual que

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la emergente informacin sobre la posibilidad de poder re!ertir algunos de estosefectos)/ y la rele!ancia del trabajo conte&tualsist#mico. inalmente, este trabajorequiere un consistente reconocimiento y procesamiento de las respuestascontratransferenciales, y este proceso esta inherentemente conectado con eldesarrollo y establecimiento de responsables practicas de autocuido.

LA TE"R:A DEL TRAUMA2 LA IMP"RTANCIA DE E;ALUAR LAPRESENCIA ! EL IMPACT" DEL TRAUMA

2a palabra 'y el concepto) 3trauma4 ha sido consumida por el !ern%culopopular a tal ni!el que ahora frecuentemente se aplica a tomar e&%menes, cortarseel pelo, dar un discurso, ir de compras a una tienda abarrotada de personas, y otrose!entos tpicamente rutinarios. 5uando una palabra es utilizada tan difusamentecomo en estos ejemplos, parece que la intencin de la comunicacin es describiralgo estresante, demandante, o incomodo. Este uso e&cesi!o e impreciso de la

palabra 3trauma4 diluye su !erdadero significado y confunde la intencin de sumensaje.

En el %rea del abuso y negligencia infantil, las palabras 3abuso4 y 3trauma4 sonfrecuentemente utilizadas de forma intercambiable o indistinta, como que si fueransinnimos. $l contrario, yo creo que es necesario diferenciar estas palabras y losposteriores conceptos 'y utilizarlas resueltamente), porque los indi!iduostraumatizados pueden tener diferentes necesidades terap#uticas que aquellaspersonas que han e&perimentado estr#s agudo pero que no sufren de un impactotraum%tico a largo plazo. 6ara comenzar, elManual Diagnostico y Estadstico de

los Trastornos Mentales, cuarta edicin, re!isin de te&to '7-"89:/$merican 6sychiatric $ssociation, 0;;;) define un e!ento traum%tico de lasiguiente manera). 2os efectos especficos del estr#s crnico en el cerebroque han sido identificados hasta este momento incluyen un disminuido desarrollo

del hemisferio izquierdo en general y del hipocampo izquierdo en particular/ unadisminuida integracin cortical derechaizquierda/ un aumento en la incidencia deanormalidades en el encefalograma 'EER)/ y un tamao disminuido del corpuscallosum Hcuerpo callosoI. 2a reduccin del cuerpo calloso 'corpus callosum)parece ser muy importante por el papel critico que tiene #sta estructura en conectarlos dos hemisferios del cerebro '9eichert, 0;;=).

9eicher et al. '0;;*), al hacer una resea de estos efectos inducidos por elestr#s, e&pone lo siguiente


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mapas internos para guiarlos, act(an en lugar de planear y muestran sus deseos atra!#s de sus conductas en lugar de e&presar !erbalmente lo que quieren4 'p. =;D).

ado que el desarrollo cerebral tipico ocurre de una manera gradual yprogresi!a, el abuso en los primeros aos de !ida puede interrumpir, alterar, o

e&igir demasiado de los recursos internos en diferentes maneras, causando muchosretos a corto y largo plazo para los nios. Este importante tema, el cual a(n seencuentra en las etapas preliminares de entendimiento, ha sido elocuentementearticulado en el influyente te&to por aniel 7iegel, The Developing Mind H2a-ente en esarrolloI '1AAA). ...

7in embargo, a pesar de lo que parecen ser datos sombros, la ciencia actual seest% tornando m%s optimista sobre la plasticidad del cerebro y la posibilidad de quee&ista alguna recuperacin del dao cerebral inducido por el trauma. Esteoptimismo se deri!a de pensamientos posteriores sobre el potencial

recondicionamiento del desarrollo cerebral y, en particular, de los inicios de lasin!estigaciones sobre las maneras de estimular el crecimiento cerebral en las %reasdel cerebro que pueden estar poco desarrolladas luego de la e&posicin aestresores se!eros. 7eg(n 7tien y ?endall '0;;=), 3las e&periencias positi!as 'porejemplo, las interacciones emocionalmente nutriti!as con los padres) puedenacti!ar genes, creando nue!as protenas que pueden, por ejemplo, fortalecer lascone&iones neurales saludables y promo!er el aprendizaje4 'p.>).

2a ciencia cerebral puede ser muy (til en sugerir aspectos de tratamiento con elpotencial de ser de gran ayuda en el proceso de restauracin neurobiolgica. 7tien

y ?endall '0;;=), por ejemplo, han propuesto un 3modelo de tratamientointeracti!o4 basado en el principio que el entorno puede cambiar 'y !ol!er acambiar) los circuitos cerebrales. Ellos afirman que< 3e un lado, cmo funcionanuestro cerebro determina cmo percibimos las cosas, cmo pensamos, y cmoactuamos. el otro lado, al cambiar nuestro pensamiento y conducta, laorganizacin y funcionamiento de nuestro cerebro puede ser reorganizada yrecon!ertida4 '7tien Q ?endall, 0;;=, p. 10). ...

La Neceidad de- Tra$a%o Contet,a-FSit@ico

Lingun nio e&iste en el !aco. 2a niez es la #poca de formacin de identidad,de establecimiento de patrones de interaccin, y de maduracin en muchasdimensiones. $un m%s importante, es una #poca en que los nios crecen y sedesarrollan a tra!#s de estar e&puestos a la crianza y nutricin emocional de lospadres, la proteccin, la gua, y la formacin de mecanismos adaptati!os y une&pandido repertorio de maneras de hacerle frente a las situaciones. 2as relacionesde los nios con sus cuidadores adultos, compaeros, y educadores son crticaspara su continuo crecimiento. 5uando trabajamos con nios, necesitamos

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comprender el conte&to social y familiar en el cual operan para poder brindarnuestra asistencia en cualquier forma que sea necesaria. Estoy comprometida atrabajar por los mejores intereses de los nios, lo cual significa que estoyconstantemente esforzandome para asegurarme que los nios est#n en ambientesemocionalmente nutriti!os, emp%tico, y seguros. -uchos de nuestros clientes

infantiles est%n mo!iendose a tra!#s del sistema de cuidado adopti!ohogaressustitutos, en los cuales su colocacin no es siempre estable. $unque la intencindel cuidado adopti!o es proporcionar a los nios temporalmente de los cuidadosnecesarios en un hogar seguro y protector, muchos nios e&perimentan m(ltiplescolocaciones con !ariables grados de estabilidad, satisfaccin, o conflicto.$dem%s, muchas de las decisiones que se toman por los nios pueden serpercibidas por ellos como absurdas, confusas, o puniti!as. 2os nios que sonretirados de sus familias pueden tener dificultades entendiendo #sta separacin, ylo pueden tomar mal. 2os nios pueden mantenerse preocupados por sus familias,y pueden e&perimentar significati!os sentimientos de p#rdida. 7us cuidadores

pueden tener, o no tener, un profundo entendimiento y mara!illosas destrezas paratrabajar con estos nios/ de por si, en algunos casos desafortunados, los cuidadoresy los nios pueden no estar hechos el uno para el otro.

5uando los padres son separados de sus hijos, puede que reciban o no ser!iciosque les sean de ayuda, por lo cual el !ol!er a reunir a la familia puede ser un retoen el mejor de los casos. 2os padres se pueden sentir m%s o menos cmodosproporcionando un cuido seguro y estable. En algunos casos, los nios sonde!ueltos a sus hogares sin que hayan ocurrido cambios dentro de #ste, y en loscuales se ha hecho muy poco progreso en construir abordajes de crianza m%s

saludables y funcionales. 7e deben proporcionar ser!icios de reunificacin quetengan un claro entendimiento que las alteraciones en el apego, las transiciones,las p#rdidas, los cambios ambientales, y la iniciacin y terminacin de relacionesde cuido entre los nios y las figuras parentales ine!itablemente producir%nestresores para los nios y sus familias.

2os terapeutas deben de mantenerse in!olucrados con los inherentes problemasconte&tuales y sist#micos que traen los nios abusados al tratamiento.recuentemente esto significa que cuando se trabaja con #sta poblacin, losterapeutas deben ampliar su papel m%s alla de los lmites tradicionales de la salud

mental.Monitoreo de -a Contra'tran?erencia & -a B3,eda de- A,to'C,idoProactivo

El trabajar con los nios abusados y traumatizados y sus padres puede e!ocarfuertes reacciones contratransferenciales en los profesionales de la salud mental.Estos pueden !ol!erse aparentes a tra!#s de problemas som%ticos 'dolores de

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cabeza, pesadillas)/ angustia o afliccin emocional 'ansiedad, temor,hipere&citacin, o depresin)/ problemas sociales 'retraimiento de las e&perienciassociales normati!as, retraimiento del contacto social)/ dificultades en lasrelaciones interpersonales o las relaciones intimas/ una repentina incapacidad oreticencia de seguir trabajando 'agotamiento, relaciones laborales estresantes)/ y

un sinfn de otras preocupaciones e inquietudes 'trastornos de la conductaalimentaria, flashbac@s intrusi!os, He&cesi!aI emoti!idad)< Este problema,conocido como 3traumatizacin !icaria o indirecta4, ahora es ampliamentecomprendido y discutido 'sofs@y, 0;;=ST/ Lader, 1AA=/ -c5ann Q 6earlman,1AA;). Es considerado un tema importante para la super!isin y consulta HdecasosI entre los profesionales de la salud mental en general, y entre los terapeutasque rutinariamente est%n e&puestos a material traum%tico en particular. ...

4N"TA2e por si, es imperati!o que cualquier psiclogo que se dedica al %reaclnica haya pasado por, o este pasando por, su propio proceso terap#utico, para la

proteccin del paciente y especialmente para su propia proteccin. Pn terapeutaque ya ha trabajado, o est% en proceso de trabajar, sus propios conflictos de !ida,est% m%s 3protegido4 y menos !ulnerable a la traumatizacin !icaria o indirecta.Esto no quiere decir que #sta no puede ocurrir a(n habiendo pasado por su propioproceso terap#utico. 2a !entaja que le brinda al terapeuta el haber pasado por supropia terapia es que su propio entendimiento de si mismo y sus reacciones lepermitir%n detectar con m%s facilidad sus reacciones personales al paciente y almaterial traum%tico 'y podr% buscar ayuda a tra!#s del reinicio de su propia terapiao a tra!#s de consultarlo con un colega de confianza), y podr% e!itar que #stasreacciones sean en detrimento del paciente y de si mismo. 2a terapia del terapeuta

realmente es un requisito imperati!o para todos aquellos que laboran en el %reaclnica, ya que son los que est%n mucho m%s e&puestos al material traum%tico quecualquier otra %rea de la psicologa. 6or la misma razn, la super!isin de casos ylas inter consultas con colegas son una parte esencial del trabajo clnico, lo cual leayuda al terapeuta a tomar diferentes perspecti!as del tratamiento y a identificarcon m%s facilidad los factores contratransferenciales. cgc5

DIRECTRICES PARA UNA E;ALUACIN INTEGRADA

E- Marco M,-tidicip-inario para -a Eva-,aci1n & e- Trata@iento

2a e!aluacin y el tratamiento de los nios abusados y traumatizados presentandesafos (nicos. 2os limites tradicionales de la psicoterapia son e&tendidos o3estirados4 por la necesidad del trabajo multidisciplinario y el e&tensi!o manejo decasos/ por el enfoque el la seguridad del nio/ por la e&pansin del papel clnicoque incluye el defender o abogar por el nio, y la interaccin con los sistemas

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judiciales/ y la atencin especial que debe prestarse a la pre!encin delagotamiento y la traumatizacin !icaria.

2a identificacin yo re!elacin del abuso fsico, se&ual, o negligencia infantildesencadenan m(ltiples ni!eles de respuesta que generalmente incluyen personal

de in!estigacin 'policas yo representantes de la agencia local de ser!icios deproteccin al menor.../ e&%menes m#dicos/ referencias a ser!icios de salud mental'y ser!icios para las !ctimas del crimen)/ arrestos de los adultos que han cometidoactosconductas criminales/ el retiro del nio's) de su hogar 'y subsecuente estadaen un hogar sustituto ...)/ y una !ariedad de audiencias judiciales yprocedimientos, en los cuales los nios pueden o no testificar. $dicionalmente, losnios y sus familias pueden tener interacciones con abogados... y con defensoresespeciales asignados por el juzgado, quienes asisten a los nios a tra!#s de losprocedimientos judiciales y hacen recomendaciones a la corte. entro del cursonormal de las interacciones de la familia con las m(ltiples agencias y subagencias

in!olucradas en los casos de abuso infantil 'con el proposito de e!aluar, dartratamiento y abogar por el nio), el personal de la's) agencias puede cambiar.Hiferentes personas y departamentos manejan diferentes aspectos del caso.I ...

2os ser!icios clnicos se proporcionan de una mejor manera dentro de unmarco multidisciplinario en el cual se utiliza un abordaje de equipo. Es rele!ante y(til para el #&ito de la e!aluacin y del tratamiento a largo plazo el establecer ymantener una relacin laboral positi!a con el personal de la's) agencia's)in!olucradas en todos los aspectos de brindar ser!icio a las familias. 2os ser!iciosde salud mental son una parte crtica de la respuesta total a las familias en que

ocurre el abuso o la negligencia infantil, y nosotros los terapeutas debemosesforzarnos en proporcionar o cooperar con una manejo de casos coordinado parapoder ayudar a las familias y a los nios de la forma m%s efecti!a. 2osprofesionales de la salud mental se pueden sentir incomodos de tomar las riendasen el manejo del caso, y el hacerlo puede desafiar la creencia del terapeuta que lasfamilias responder%n con resistencia a su colaboracin con otras agencias. -uchosterapeutas e&presan sus preocupaciones e inquietudes referente a esto especialmente que la confidencialidad del cliente puede ser quebrantada/ quepueden darse que su papel terap#utico se ponga en peligro/ y que las demandas demanejar el caso y el posible trabajo requerido a ni!el judicial puedan requerir

mucho tiempo, ser estresantes, o sean literalmente imposible de proporcionar porrazn de limitaciones econmicas. Especialmente cuando se trabajaprimordialmente con los casos de abuso se&ual infantil, esto requerir% que seresuel!an estos problemas en fa!or de desarrollar estrategias creati!as para unamayor interaccin con los profesionales e&ternos. 6or ejemplo, no es inusual quelos terapeutas que trabajan con estos casos que pidan reuniones profesionales,planeen llamadas telefnicas de conferencia, acudan a reuniones de re!isin delcaso con los miembros de la familia, discutan temas legales 'incluyendo el

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testimonio a presentarse) con los abogados, y por lo dem%s mantener un alto ni!elde in!olucramiento para poder ser!ir lo mejor posible a su cliente.

2os terapeutas que se especializan en el trauma infantil, especialmente en loscasos de abuso interpersonal, deben proporcionar ser!icios de salud mental y a la

!ez mantenerse enfocados en los temas que afectan la seguridad y el bienestar delnio. recuentemente deben dar su opinin sobre adnde se colocara al nio, elimpacto psicolgico que puede tener el hecho que el nio testifique en un juicio, laseguridad fsica y emocional del entorno del nio, y la capacidad y la disposicinde la familia de disminuir los factores de alto riesgo para los nios 'tales como elabuso de drogas, !iolencia domestica, etc.) 2os ser!icios de salud mentalfrecuentemente ocurren en conjunto con los ser!icios legales, y es criticomantenerse bien informado de lo que est% pasando a ni!el de los procedimientoslegales y en qu# momento para e!itar comprometer los intereses del nio en losprocedimientos judiciales. 6or ejemplo, si el cliente infantil est% programado para

testificar en un juicio criminal, no le !amos a mostrar al nio un !ideo sobre elabuso se&ual infantil en ese momento. Los mantenemos muy conscientes de losproblemas inherentemente ad!ersarios en los procedimientos judiciales, ye!itamos acti!idades que se pudieran considerar como sugerentes o que pudieranponer en peligro la credibilidad del nio. 5uando referimos al nio a terapia degrupo, tratamos de asegurarnos que los procedimientos legales 'si estos e&istieran)ya han ocurrido, para e!itar que el caso del nio sea cuestionado o puesto en dudapor los abogados de la defensa, quienes puedan buscar enturbiar el caso conacusaciones que est% ocurriendo una contaminacin de grupo 'que los miembrosdel grupo terap#utico est%n imitandose unos a otros y confundiendo los hechos de

su propio caso). ...

2os profesionales que buscan ayudar en los casos de abuso se&ual infantiltambi#n deben de estar bien !ersados en la terapia infantil y familiar especifica a#sta %rea... y deben desarrollar una !ariedad de estrategias para poder entablar unarelacin terap#utica y ayudar a los nios pequeos y a los nios mayores, al igualque a sus padres u otros cuidadores... 7e les aconseja a los terapeutas el mantenerun clima ambiente amigable para los nios y el mantenerse conscientes de laspreocupaciones e inquietudes sist#micas y conte&tuales esto significaproporcionar ser!icios a la familia inmediata y e&tendida cuando es apropiado y

posible, al igual que inter actuar con sistemas m%s amplios como colegios,guarderas, y otros ser!icios de salud. Pn plan de e!aluacin indi!idualizado,completo y minucioso da la pauta para una e&itosa prestacin de ser!icios a todoslos in!olucrados.

EL PR"CES" DE LA E;ALUACIN ETENDIDA DEL DESARR"LL"

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Pna medida, detallada, y sensible e!aluacin tiene la doble funcin de informare iniciar el tratamiento. ado que trabajamos con nios en un amplio rango deedades'1 U 1B), le prestamos especial atencin al funcionamiento e!oluti!o. $dem%s,nos esforzamos por brindar ser!icios que son sensibles al g#nero y la cultura del

cliente 'riedrich, 1AA;/ Ril Q reVes, 0;;D).

2a mayora de los terapeutas que trabajan con #sta poblacin encontrar%n unsinfn de presiones e&ternas para que e!al(en a estos nios r%pidamente. 2asfuentes de financiamiento frecuentemente e&igen e!aluaciones r%pidas y untratamiento a(n m%s r%pido. 2a programacin de fechas de audiencias judicialestambi#n pueden requerir inter!enciones r%pidas. inalmente, la intensidad de lossntomas del nio pueden pro!ocar la necesidad de presentar diagnsticos r%pidospara obtener asistencia inmediata. Losotros nos esforzamos por educar a lasfuentes de referencia sobre la necesidad y con!eniencia de un abordaje minucioso

y completo que les permita a los nios el tiempo que requieren para desarrollaruna relacin segura y de confianza con los miembros del personal clnico.

+emos encontrado que es mejor trabajar con un estilo que nos da la mejoroportunidad de entender a cada nio y la situacin particular de su familia. 2o quellamamos nuestro proceso de 3e!aluacin e&tendida del desarrollo4 incluye unaentre!ista de inicial con los padres o cuidadores, la obtencin de datos histricos yuna linea base de las conductas preocupantes, y entre 1; y 10 sesiones indi!idualescon los nios yo otros miembros de la familia. b!iamente, este proceso dee!aluacin ser% abandonado a fa!or de una inter!encin en crisis en los casos de

un ataque agudo, tal como una (nica y !iolenta !iolacin o una !iolacin engrupo, lo cual requiere respuestas inmediatas, directas, y estructuradas 'oa Q:othbaum, 1AAB). ...

-uchos de los casos discutidos en este libro tratan de situaciones de incestocrnico dentro de las relaciones familiares establecidas. El abuso se&ual e&trafamiliar frecuentemente 'aunque no siempre) puede ser menos complejo que elabuso intrafamiliar, especialmente cuando las personas que han abusado a losnios son e&traas. En la mayora de estos casos, los nios pueden percibir que lose!entos dolorosos ocurrieron fuera de sus casas y que puede tornarse m%s

f%cilmente hacia sus padres o cuidadores para obtener el apoyo y restauracin deseguridad que necesitan. 7in embargo, en ciertas ocasiones los padres no sonrecursos confiables, especialmente en la etapa de re!elar el abuso/ puede que lospadres no les crean, o que culpen a los nios por no contarselos antes, por nodetener el abuso, o por compartir la responsabilidad de la situacin de algunamanera. $dem%s, la culpabilidad que sienten los padres por haber fracasado enproteger a sus hijos puede interferir temporalmente con su capacidad de seremp%ticos o brindarles apoyo. 2os nios pueden sorprenderse al escuchar que sus

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padres no saban del abuso 4N"TA2-ientras m%s pequeos son los nios, m%sseguros est%n de la omnisciencia de sus padres< asumen que sus padres todo losaben. En ciertos casos, a(n los nios un poco mayores pueden creer que dealguna manera le han dado pistas a sus padres, o asumen tambi#n que sus padresson omnisciente y pueden darse cuenta sin que ellos tengan que decirlo. cgc5/

pueden sentirse temerosos de que han hecho algo malo, pueden sentirse ansiosossobre lo que le pasar% a los abusadores, y pueden guardar resentimiento o colerahacia los padres que fallaron en protegerlos del abuso. $ !eces, la complejidad delabuso e&trafamiliar puede ri!alizar la complejidad del incesto por ejemplo,cuando los nios son tocados HabusadosI por adultos o nios mayores que soncarism%ticos y afectuosos, especialmente en el conte&to de interacciones a largoplazo en las cuales las relaciones se han establecido y desarrollado a tra!#s deltiempo.

Entrevita Inicia-

2a entre!ista inicial generalmente dura 1 hora, y tpicamente uno o ambospadres naturales llegan a la entre!ista sin el nio. 2os tutores legales tambi#npueden llegar a la entre!ista inicial, incluyendo trabajadoras sociales, miembros dela familia, o padres sustitutosadopti!os. En esta sesin, los padres completanmateriales escritos 'incluyendo formularios sobre la historia familiar y e!oluti!a),los cuales re!isan con el terapeuta y se aclaran o e&panden seg(n sea necesario.

2uego, se les pide a los padres o cuidadores que describan las acusaciones delos nios/ el m#todo que utilizo el nio para re!elar el abuso y la respuesta o

reaccin de los adultos/ contacto actual o pre!io con profesionales/ y la actualsituacin de !ida del nio. 9ambi#n obtenemos informacin de las preocupacionese inquietudes de los padres o cuidadores y sus obser!aciones. btenemos elconsentimiento firmado de los padres o cuidadores para hablar con losprofesionales rele!antes al caso, tal como el personal de ser!icio social o elpersonal escolar. 2uego les e&plicamos lo que es nuestra e!aluacin e&tendida deldesarrollo y hacemos la distincin entre este tipo de e!aluacin y una e!aluacinforense. Es posible que la entre!ista inicial pueda resultar en referencias a ni!elesmayores de cuidado o en un acuerdo mutuo que otro tipo de ser!icio clnico puedeser m%s apropiado.

inalmente, se le pide a los padres o cuidadores que llenen una !ariedad decuestionarios escritos... y un historial psicosocial y del desarrollo. Estoscuestionarios incluyen el 5hild Geha!iour 5hec@list H"n!entario o 2ista de 5ontrolde la 5onducta del LioI '5G52/ !er VVV.aseba.org/ahora ya est%n disponiblesformularios separados para nios de las edades de 1 U D y >1B) y el 5hild 7e&ualGeha!ior "n!entory H"n!entario de 5onductas 7e&uales "nfantilesI '5G7"/riedrich, 1AAC). Esta informacin proporciona a los terapeutas con importantes

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percepciones adultas del funcionamiento general del nio, %reas problem%ticas,entorno social, progreso acad#mico, y fortalezas. Esta informacin tambi#n ofreceuna linea de base para e!aluaciones futuras del progreso del nio 'tal como esreportado en estos mismos formularios).

2a entre!ista inicial generalmente incluye alg(n grado de entrenamientoparental, porque los padres y cuidadores tienen un sinfn de reacciones a lasre!elaciones de los nios o a sus conductas. 2as preguntas, preocupaciones, einquietudes m%s comunes se centran en el tema de discutir el abuso si es mejorpara los nios que los padres 3se ol!iden4 del abuso o no lo mencionen para nada,o qu# deberan de decir o hacer 'especficamente) si sus hijos sacan el tema acolacin. 2as diferencias culturales tendr%n una gran influencia en lo cmodas quese sientan las personas dentro de la terapia, su disposicin a discutir problemasfamiliares con los e&traos, su !isin referente al tratamiento, y el ni!el demoti!acin para e!itar o enfrentar lo que ha ocurrido en la familia. 2as

re!elaciones de los nios tambi#n pueden detonar recuerdos en los padres dee!entos similares en sus propias historias pasadas, lo cual puede aadir a laangustia emocional que est%n e&perimentando y a(n puede requerir un tratamientoparalelo del abuso se&ual sufrido por los padres.

4N"TA25uando uno o ambos padres fueron abusados se&ualmente en lainfancia, y este abuso nunca fue trabajado, la manera que lo hayan manejado o noinfluenciar% profundamente cmo reaccionen al abuso de su hijo. 7i los padres hanpasado su !ida negando o minimizando su propio abuso, los mecanismos dedefensa que han utilizado para negarlo o minimizarlo, o a(n suprimirlo o

reprimirlo, pueden causar cualquiera de las siguientes reacciones< que los padresnieguen o minimicen el abuso de sus hijos/ que proyecten en sus hijos lasconclusiones a las cuales llegaron sobre si mismos< que fue su culpa, que sonmalos, que est%n permanentemente daados, que estar%n condenados ha serindefensos toda su !ida, etc./ yo que al enfrentarse con el abuso de sus hijos sequebranten abruptamente sus mecanismos de defensa y que se !ean abrumadospor los sentimientos que pro!oc su propio abuso, dejandolos incapacitados parapoder apoyar y consolar a sus hijos. 5uando los padres est%n conscientes de supropio abuso y del dao que este les causo, pero no han podido trabajarlo enterapia y llegar a una resolucin del trauma, su angustia, horror, y miedo de que

sus hijos queden igualmente daados los puede abrumar y a(n paralizar, olle!arlos a asumir que las consecuencias en sus hijos ser%n igual de serias a las queellos sufrieron. 6or otra parte, estos padres pueden sentirse a(n m%s culpables queotros padres por no haber podido proteger a sus hijos, y sentirse tan atormentadosy fracasados como padres que se paralicen y no sepan cmo proceder.ependiendo de la sintomatologa traum%tica y mecanismos de defensa de lospadres, estos sntomasmecanismos de defensa pueden aumentar en reaccin a sussentimientos abrumadores, a detrimento propio y del nio. Es por esta razn que

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generalmente es imperati!o que los padres que fueron abusados en la infanciareciban tratamiento psicolgico inmediato para poder enfrentar sus propiossentimientos y lograr manejar adecuadamente los sentimientos y necesidades desus hijos.

$(n cuando los padres han tenido la oportunidad de trabajar su abuso enterapia, sus reacciones iniciales ser%n intensas, especialmente en lo que se refiere ala culpa. 7in embargo, el hecho de haber procesado su propio abuso les dar% unmejor manejo de sus propios sentimientos y reacciones, y las de sus hijos. $ pesarde haber trabajado su abuso, no es inusual que estos padres tambi#n necesitenrecibir apoyo terap#utico, ya que el abuso se&ual de sus hijos puede ser una retraumatizacin para ellos. :ecordemos que con o sin terapia, los padres que fueronabusados en la infancia generalmente han tenido el temor 'consciente oinconsciente) de que les pueda pasar lo mismo a sus hijos, y se han prometido a simismos 'de nue!o, consciente o inconscientemente) que har%n lo imposible para

que eso nunca les pase a sus hijos. Ja sea de una manera consciente oinconsciente, estos padres han hecho esfuerzos para e!itar que esto ocurra, y haberfracasado en proteger a sus hijos es un e!ento especialmente traum%tico para estospadres en particular. $unque todos los padres se culpan por no haberse dadocuenta y por no haber sospechado, estos padres en particular se culpan a(n m%sprofundamente, ya que muchos de ellos pueden haber tenido la fantasa de que sisus hijos estu!ieran en riesgo o, en el peor de los casos, algo as les estu!ierapasando, ellos lo podran detectar a tiempo y lograran protegerlos.

En estos casos, es un error terap#utico en detrimento del nio no referir a los

padres a su propia terapia, ya que sin ayuda profesional, los sentimientosabrumadores e&perimentados por ellos interferir%n con su capacidad de seguir lasdirectrices del terapeuta del nio, y de responder adecuadamente a las necesidadesde sus hijos y de ellos mismos. 9odo lo mencionado anteriormente se refiere a lasreacciones de los padres abusados cuando sus hijos han sido abusadosse&ualmente por un e&trao/ si el abusador es un familiar, una persona cercana, opeor a(n la pareja, la intensidad de las reacciones aumenta e&ponencialmente. cgc5

7i la persona que abuso al nio es una amigo'a) de confianza o un familiar, lospadres tambi#n tienen que decidir que le dir%n a otros miembros de la familia. En

estos casos, la meta primordial es restablecer el control y poder del nio!ictimizado y su familia. 2os padres necesitan estar bien informados de cmoresponderle a sus hijos 'el nio abusado y sus hermanos, si los tiene), y necesitantomar decisiones de cmo diferenciar entre la pri!acidad y el secreto dentro de sufamilia e&tendida, prestandole especial atencin a no poner presin adicional ensus nios o en si mismos. 2os casos de incesto entre hermanos parecen generar laangustia familiar m%s aguda, dado que los padres deben ordenar y separar sussentimientospensamientos sobre el nio o el adolescente que lle! a cabo el abuso

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se&ual, y sus pensamientossentimientos hacia el nio abusado. 2os sentimientosde proteccin y represalia pueden competir entre si intensamente, y detonaremociones abrumadoras en los miembros de la familia.

9picamente, los padre luchan con sus propios sentimientos de culpa,

!ergenza, colera, y desesperacin, los cuales inicialmente pueden serabrumadores. 2os padres pueden desarrollar una traumatizacin !icaria ydesarrollar sntomas de 697 'intensa emoti!idad, pensamientos intrusi!os,flashbac@s, hiper!igilancia, etc.)/ tambi#n pueden estar susceptibles a intensossentimientos de colera y represalia 'estos son m%s tpicos en los padres, quienesfrecuentemente hablan de querer matar a las personas que han daado a sus hijos).En casos de incesto, los padres que no han abusado 'generalmente las madres)e&perimentan sentimientos de shoc@, conmocin, confusin, desesperacin,incredulidad inicial, y angustia aguda. $unque el entrenar a los padres puede ser!isto como algo (til, algunos padres pueden requerir ser!icios adicionales que les

ayuden en periodos de intensa crisis. Estos pueden incluir terapia indi!idual ogrupal, al igual que ser!icios dentro del hogar, ayuda financiera y para encontraruna !i!ienda, y de m%s.

Este entrenamiento parental se proporciona durante la entre!ista inicial, yposteriormente se brinda antes y despu#s de las sesiones de los nios, en citassemanales cuando es necesario, o a tra!#s de frecuentes contactos telefnicoscuando estos son necesarios para lograr un manejo efecti!o del caso.

4N"TA2Especialmente en los casos de incesto, cuando ha sido el padre, la madre,

o un familiar muy cercano el que ha abusado del nio, siempre e&iste laposibilidad que el padre o madre noabusador tenga reacciones !iolentas yagresi!as al enterarse del abuso, en algunos casos llegando a la agresin fsica oa(n el homicidio. Estas reacciones son adicionalmente traumatizantes para el nioy el resto de la familia. En estos casos, la posibilidad de que el nio se sientaculpable por la reaccin del padremadre noabusador, y que crea que el e!entoagresi!o ocurri porque hablo del abuso 'por consiguiente es su culpa) o porque elpadremadre se dio cuenta del abuso, es altsima y debe de ser abordadar%pidamente a tra!#s de inter!encin en crisis del nio y la familia. 2a culpaintensa es solamente uno de los sentimientos que generara este tipo de situacin,

ya que tiende a e!ocar maremoto de sentimientos abrumadores y conflicti!os quepueden ser tan intensos, destructi!os, y traum%ticos como los sentimientos creadospor el abuso mismo. :ecordemos que generalmente los abusadores hanamenazado a los nios con alguna catastrofe familiar si ellos llegaran a re!elar elabuso/ el hecho que ocurra una catastrofe familiar es la confirmacin de estasamenazas, y una confirmacin que ellos son los culpables en haberla causado.

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e por si, estos sentimientos conflicti!os 7"E-6:E surgen cuando uno de lospadres ha abusado se&ualmente al nio y es necesario que #ste se !aya del hogar.e un lado, el nio se puede sentir ali!iado de que cese el abuso, pero a la misma!ez se enfrenta a la p#rdida del padremadre abusador, y la sensacin de culpa dehaber causado la desintegracin de su familia. $unque estos sentimientos son

ine!itables y el nio necesitar% mucho apoyo para manejarlos, es imperati!o quesea el padre o madre abusador el que se !aya de la casa, y no que sea el nio el quees retirado del hogar. 5uando el nio es retirado del hogar, su sensacin muchas!eces es de ser castigado, lo que fomenta su creencia de que fueron ellos quieneshicieron algo malo y por eso se les est% separando de su familia. 7olo en el casoque el padre o madre noabusador reh(se proteger al nio, no le crea, o se niegue aque se !aya el conyugue del hogar 'a(nque sea temporalmente mientras elabusador inicia su tratamiento, ya que un proceso terap#utico es la (nica garantade que el abuso no se !uel!a a repetir) debera de ser retirado el nio del hogar.e nue!o, lo ideal en una situacin as es que el nio pueda ser acogido por un

familiar cercano, que comprende la situacin y quien pueda garantizar la seguridaddel nio y brindarle el apoyo que necesita.

2a situacin menos ideal, pero que es la (nica opcin cuando no e&iste unfamiliar que pueda acoger al nio, son los hogares dentro del sistema deproteccin al menor. ado la falta de recursos en nuestro pas, #sta tiende a ser laopcin menos idnea, ya que rara !ez tiene el sistema estatal suficientes terapeutaspara atender al nio, y carece de suficientes cuidadores o condiciones pararealmente garantizar la seguridad del nio. -uchas !eces, dada la falta desuper!isin, la falta de terapia, y de conocimiento de cmo manejar #stos casos,

muchos nios son retraumatizados en los hogares en manos de otros nios queest%n repitiendo su propio trauma. esafortunadamente, es muy com(n que seretire a un nio de su hogar, se lle!e a un centro de proteccin del menor, y que lo(nico que ocurra es que all tambi#n sea abusado se&ualmente ya sea por otrosnios o por otros adultos. Esta retraumatizacin es tan se!era que reconfirma lascreencias del nio< no solo que no se puede confiar en nadie, que no e&isteproteccin, y que el mundo es peligroso, sino que realmente hay algo en ellos quepro!oca que le ocurran estas cosas. 6or estas razones, cuando no queda otraopcin m%s que retirar al nio de su hogar, se debe hacer todo intento posible deque sea acogido en un lugar seguro y familiar para #l o ella. cgc5

Seione de Eva-,aci1n con e- Nio2 or@ato6 S,poicione6 & Meta

$(n los m%s pequeos de los nios abusados 'especialmente los niosabusados se&ualmente) pueden ser !ulnerables a las reacciones de los padres ycuidadores. 2as e&presiones de colera, tristeza, o preocupacin de los padrespueden ser magnificadas en las mentes de los nios y frecuentementemalentendidas. 2os nios pueden llegar a creer que es mejor e!itar el tema para

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proteger a sus padres de sentir dolor. 6or #sta razn, el reunirse con los niosse&ualmente abusados por separado de los padres o cuidadores es generalmenteuna buena practica, por lo menos por una parte del tiempo. 5uando los niosllegan a sentirse cmodos con sus terapeutas, hay una mayor probabilidad de quehagan preguntas, afirmaciones, y que en general muestren sus percepciones,

pensamientos, y sentimientos a tra!#s de acti!idades !erbales y no!erbales.9picamente, los nios tienen una sesin semanal de terapia, a(nque los terapeutaspueden sugerir una mayor o menor frecuencia en las sesiones dependiendo de lasnecesidades del nio.

4Nota2El mnimo b%sico de sesiones para un nio o adolescente es usualmente1 !ez por semana. 6rimeramente, es mucho m%s lento y a !eces difcil entablar unarelacin cmoda y de confianza con el nio con una frecuencia menor a 1 !ez porsemana. 6ara que un nio realmente establezca un ni!el de comodidad y confianzaen cualquier relacin, ya no se diga la relacin terap#utica, la constancia y

frecuencia es un elemento critico. 7egundo, una !ez establecida la relacinterap#utica, y especialmente una !ez el nio comienza a e&presar m%s elementos ysentimientos de su abuso, esta frecuencia y continuidad es esencial para poderprofundizar y apoyar al nio a tra!#s de un proceso difcil. 5uando los nios o losadolescentes tienen francas conductas peligrosas, agresi!as, y especialmente autodestructi!as, o cuando est%n repitiendo su abuso 'especialmente un abuso se&ual) atra!#s de abusar de otros, es imperati!o que inicialmente la frecuencia sea mayorde 1 !ez por semana. En esos casos en particular, generalmente las sesiones sondos !eces por semana al inicio del proceso, y hasta que las conductas abusi!as,peligrosas, e&tremadamente agresi!as, yo autodestructi!as disminuyen

marcadamente o cesan/ una !ez han disminuido grandemente o cesado, lafrecuencia de sesiones puede pasar a 1 !ez por semana. cgc5

Luestro modelo de una e!aluacin e&tendida del desarrollo les permite a losterapeutas que desarrollen recomendaciones que son apropiadas para la edad ygenero del nio basadas en el entendimiento de el funcionamiento general de cadanio. os suposiciones b%sicas guan el proceso de e!aluacin. 6rimero, lamayora de los nios se&ualmente abusados que son referidos a nuestros ser!iciosya han sido entre!istados por un mnimo de dos profesionales antes de serreferidos.../ por consiguiente, los nios frecuentemente se muestran renuentes a

contestar m%s preguntas u ofrecerse a dar informacin sobre el abuso se&ualsupuesto o confirmado. $dem%s, los nios que han sido abusados tienenreacciones (nicas y di!ersas a sus e&periencias, incluyendo sntomas agudos ocrnicos, dificultades emocionales o conductuales, problemas relacionandose conotros, dificultades con la agresinagresi!idad, o miedo y ansiedad generalizado.En otras palabras, su funcionamiento puede estar afectado ligeramente,moderadamente, o se!eramente.

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5uando los terapeutas lle!an acabo las e!aluaciones de los nios abusados y delos miembros de su familia directrices gen#ricas en cuanto a las entre!istas con losnios 'incluyendo las entre!istas con nios de edad preescolar, +eVitt, 1AAA),entre!istas clnicas estructuradas e instrumentos estructurados, y e!aluacionespsicolgicas sir!en como las bases necesarias 'riedrich, 0;;0b/ +ughes Q Ga@er,

1AA1/ 7amuels Q 7i@ors@y, 1AA;/ Rreenspan, 1AB1). 9ambi#n es e&tremadamenteimportante que los terapeutas utilicen sus habilidades intuiti!as as igual que susreacciones contratransferenciales 'Ril Q :ubin, 0;;D). 2a e!aluacin e&tendidadel desarrollo sigue un curso formal y establecido al inicio. En la etapa temprana'por ejemplo, las primeras * o = sesiones), los terapeutas se enfocane&clusi!amente en hacer que los nios se sientan cmodos y seguros/ la fasemedia est% diseada para e!aluar las re!elaciones del nio de una manera indirecta'o de maneras m%s directas si los nios han hablado o re!elado temas rele!antes ensus juegos)/ y finalmente, las ultimas * o = sesiones son utilizadas para decir adisa los nios 'finalizacin de la e!aluacin) o para discutir con ellos 'o con sus

padres, dependiendo de la edad del nio) los resultados de la e!aluacin y ladireccin del tratamiento.

2as metas del proceso de e!aluacin incluyen las siguientes< eterminar el funcionamiento e!oluti!o del nio. "dentificar sntomas o problemas actuales. "dentificar el impacto traum%tico, si lo hubiera. btener una idea general de los recursos internos del nio 'estrategias que

utilizan para enfrentar o manejar las situaciones, fortalezas del ego) E&plorar las percepciones que tiene el nio sobre el apoyo y la gua de sus

padres. omentar patrones apropiados de apoyo, crianza, y gua de los padres hacia

sus hijos.

6ara poder lograr #stas metas, la e!aluacin incluye la obser!acin dediferentes categoras de funcionamiento, y ofrece al nio acti!idades especficasque tienen el potencial de aumentar la recaudacin de informacin clnica y dedesarrollar la relacin terap#utica.

Categor=a de "$ervaci1n

bser!amos las categoras definidas por Rreenspan '1AB1) y diferenciamos elfuncionamiento de los nios de acuerdo a la edad y etapa del desarrollo. Estas%reas incluyen funcionamiento fsico, patrones de interaccin 'especialmente elapego a los padrescuidadores importantes), material tem%tico, y temores yansiedades. +emos aadido algunas otras categoras de obser!acin para los nios

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abusados se&ualmente, incluyendo el inter#s y el entendimiento que el nio tienede la se&ualidad 'incluyendo la presencia de preocupaciones, inquietudes, yobsesiones con la se&ualidad o conductas de actingout se&ual), al igual que lapresencia de rasgos disociati!os en su conducta o e&presin general.

Etrategia Epec=?ica de Eva-,aci1n

Pn ambiente amigable para los nios puede mitigar inmediatamente la ansiedadque #stos e&perimentan cuando !isitan a un terapeuta por primera !ez. 5uando losnios asisten a terapia luego de entre!istas de in!estigacin Hpolicas, personalforense, etc.I, e&%menes m#dicos, o indagaciones por parte de los padres, se lesrecomienda a los terapeutas que minimicen su dependencia en la entre!ista !erbaltpica, y que en su lugar proporcionen una atmsfera de aceptacin y permisi!idad.

4N"TA2En otras palabras, estos nios muchas !eces han sido retraumatizados

por estos interrogatorios o e&periencias pre!ias, o a lo mnimo les causa muchaansiedad y renuencia la mera idea de que otra !ez !an a ser interrogados sobrecosas que les causan ansiedad, temor, !ergenza, confusin, etc. En nuestro pas,generalmente el personal policial, forense, judicial etc., al igual que los padres, noest%n entrenados en cmo manejar una entre!ista de in!estigacin que no seaatemorizante o traum%tica para los nios. 'En otros pases, se han dado cuenta deestos problemas y se han hecho esfuerzos por darle el entrenamiento necesario alpersonal que tendr% contacto con los nios abusados, especialmente aquellos quehan sido abusados se&ualmente.) Lo es inusual que aborden directamente temastraum%ticos, algunas !eces hasta burdamente. 6or ejemplo, es muy com(n or que

a los nios les pregunten directamente, y con lenguaje adulto, cosas como


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$ los padres se les anima a decirles a los nios que se reunir%n con un terapeutaque trabaja con nios y a quien le interesa llegar a conocerlos un poco, !er cmoles !a en su !ida, y saber si algo les est% causando preocupacin. 5uando los casosde abuso se&ual se han concluido a ni!el legal, cuando los nios acuden a terapia

luego de procedimientos judiciales, o cuando los nios han hecho clarasacusaciones de abuso, se les puede decir que sus terapeutas han trabajado conmuchos nios que han sido tocados o daados en sus partes pri!adas. $ !ecesanimo a los padres a que les digan a sus nios que pueden decir tanto o tan pococomo quieran, y que tendr%n la oportunidad de e&plorar y elegir un n(mero deacti!idades de juego. -ientras m%s jo!en es el nio, #ste requiere menose&plicaciones. 7e les anima a los padres a que traigan a sus nios a sus citas dee!aluacin de la misma manera que los lle!aran a una cita m#dica o a una reunindel colegio Hcomo que si fuera algo normal, no como algo e&trao o e&cepcionalI.

$ tra!#s de nuestro proceso de e!aluacin, les ofrecemos a los niosoportunidades de in!olucrarse en algunas o todas de las acti!idades siguientes) H"n!entario de 7ntomas 9raum%ticospara LiosI

ependiendo de la edad, g#nero, cultura, y temperamento de los nios, sepueden sentir m%s cmodos con ciertas acti!idades que con otras. Este ni!el decomodidad tambi#n ser% afectado por cmo se ha establecido la relacin

terap#utica '2andreth, 1AA1), por la percepcin personal de la relacin y acti!idadconocido como terapia, los inter#s e&ternos que compiten con la terapia, y la!isin que tienen sus padres y cuidadores de la terapia como un !ehiculo de ayudapara solucionar la crisis familiar. 4N"TA2e todos estos factores, la relacinterap#utica y la percepcin de los padres son especialmente cruciales. Pna relacinterap#utica que no se ha establecido adecuadamente inhibir% el trabajo terap#uticodel nio. 2a resistencia de los padres al proceso terap#utico, sea #sta e&presada de

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manera ob!ia o indirecta, tambi#n afectar% negati!amente el proceso terap#utico .cgc5

E9EMPL" DEL CAS" DE GENE ;.

Entrevita Inicia-

Rene 8., un nio Europeo$mericano de C aos, fue referido... luego de haberre!elado que el entrenador de deportes, a quien la familia tenia muchos aos deconocer 'y quien haba entrenado a el hermano mayor de Rene, red) lo habaabusado se&ualmente. urante la entre!ista inicial, los padres estabanconsternados por el supuesto abuso de Rene, y especialmente por el hecho que suconfianza haba sido traicionada por este !iejo amigo de la familia. Estabanconfiados de que Rene estara 3bien ahora que se ha desahogado4, pero les

preocupaba que el abuso pudiera traerle problemas m%s adelante y que su hijomayor, red, tambi#n hubiera sido abusado.

2os padres describieron a Rene como un nio en#rgico, e&tro!ertido, einteligente. 2a 7ra. 8. tu!o un embarazo normal con Rene, se sinti mucho m%srelajada y preparada que con su primer embarazo, y describi que los hitos deldesarrollo fueron normales. Ella describi la relacin entre red y Rene como3normal4, con los tpicos altibajos. El 7r. 8. mencion que haba una le!ecompetencia entre los nios, pero desde que Rene decidi enfocarse en el futbol yred en el b#isbol, se lle!aban mucho mejor.

En general, la familia pareca funcional y feliz. 2os padres parecan estar ensorprendidos y conmocionados de que el abuso se&ual infantil hubiera 3golpeado asu hogar4, y enfatizaron que no queran 3e&agerar4 el abuso pero que tambi#nqueran que Rene 3le hiciera frente a todo4 para que esto no le afectara en elfuturo. $mbos padres negaron tener un historial de abuso en su infancia ymencionaron haber tenido una !ida afortunada y sin incidentes hasta estemomento. 2os padres estu!ieron tomados de la mano a tra!#s de la sesin inicial,se les llenaron los ojos de lagrimas cuando hablaron del abuso se&ual de su hijo, yse brindaron mucho apoyo entre si. El 7r. 8. haba utilizado el internet para

obtener informacin sobre el abuso se&ual infantil, y pareca estar muy interesadoen la idea de una re!elacin temprana, el apoyo de los padres, y el hecho que lasinter!enciones tempranas y bre!es reduciran las posibilidades que el abusotu!iera un impacto a largo plazo. elicit# a los padres por haberse tomado eltiempo de hacer #stas in!estigaciones y por su disposicin de traer a Rene a unae!aluacin para asegurarse que tu!iera una !isin realista del abuso y que notu!iera ninguna 3preocupacin escondida4. 5uando preguntaron qu# tanto decirlea Rene, o si deberan contarle sobre los procesos legales que estaban lle!ando

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acabo contra el entrenador, les dije lo siguiente en apoyo de la posicin balanceadaque haban tenido hasta el momento


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Sei1n a@i-iar

En nuestra primera sesin familiar, le ped a todos que encontraran unaminiatura que mejor representaba sus pensamientos y sentimientos sobre el abuso

se&ual que lle!ado a cabo por Ed. 2le!# una silla redonda al centro de lahabitacin, y un entusiasmado Rene gui a su familia al lugar adonde estaban lasminiaturas. -uy emocionado, le cont a su hermano sobre las miniaturas, y suspadres miraron a su alrededor con curiosidad. 2a madre de Rene pidi unaclarificacin en particular, si tena que limitarse a tan solo una miniatura. 2e dijeque ella poda hacer lo que quisiera. -ientras los padres y los nios escogan susminiaturas, les ped que las pusieran en el crculo pequeo en el centro de la mesa.2es tomo apro&imadamente 1D minutos completar este proyecto. 2as miniaturaseran muy e&presi!as. $ntes que la familia se acomodara en sus sillas, les dije quehaba una segunda parte del proyecto. 2es ped que eligieran las miniaturas que

representaban cmo haban manejado el problema, qu# les haba ayudado, yadnde se encontraban ahora. 2es ped que retu!ieran estas miniaturas cuandoregresaran a sus sillas.

5omenc# por agradecerles a todos por haber !enido. Era la primera !ez queconocia a red, y le di un saludo especial, diciendole que haba odo muchas cosasbuenas de #l de parte de sus padres y su hermano. 2os nios se sonrieron.

2uego le hable a la familia directamente de EdC


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otros se&ualmente para e!itar ser agredidos. 5on los nios que presentan estasintomatologa, es crucial no solamente trabajar especficamente estas conductasse&uales peligrosas o amenazantes parar otros, sino que tambi#n trabajar el traumade su propio abuso. 7i no se trabajan ambas cosas, no habr% una resolucion real deltrauma, o de las conductas se&ualizadas, sean estas agresi!as o no, o si la hay,

simplemente habr% una sustitucin de sntomas por otros no menos dainos,peligrosos, o patolgicos. cgc5

Terapia a@i-iar 2a terapia familiar es un trabajo esencial en los casos de abuso infantil y puedeser brindada en diferentes inter!alos dentro la terapia y a diferentes ni!eles. 7tern'0;;0) describe elocuentemente algo que yo misma aprend temprano en mitrabajo clnicoB


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y se !uel!en puniti!as hacia ellos por haber re!elado el abuso. En estos casos, lanegacin en todas sus formas 'incluyendo minimizacin y racionalizacin) puedenpersistir/ los intentos de in!olucrarlas en la terapia fracasan/ o reh(san poner losintereses de su hijos sobre otros intereses de la familia 'tales como la estabilidadmarital o econmica). $lgunas madres no pueden !isualizar su propia habilidad de

ser autosuficientes/ no tienen ning(n entrenamiento, no tienen cualificacionesparticulares para un trabajo, o no est%n familiarizadas con el trabajar fuera de casa/o pueden ser emocionalmente dependientes de la estructura familiar actual. Enmuchos de estos casos, las madres se !en forzadas a tomar decisiones basadas enel miedo, de las cuales se arrepienten. recuentemente es (til que las madresasistan a grupos de apoyo en los cuales pueden conocer a otras madres ensituaciones similares y dar y recibir apoyo, a !eces obteniendo la fortaleza paratomar decisiones que apoyan a sus hijos.

Pico?ar@aco-og=aJo mantengo una posicin conser!adora sobre el uso de medicamentos en losnios. 7in embargo, algunos nios se!eramente abusados pueden e&perimentarsntomas agudos y debilitantes que pueden ser ali!iados con el uso demedicamentos, o que puedan requerir hospitalizacin o otros ni!eles de cuidadosuperiores. 7i la psicofarmacologa es indicada, los terapeutas que no prescribenmedicamentos deben mantener una acti!a y colaboradora comunicacin con elmedico a cargo, y debe consistentemente re!isar y documentar lo medicamentosde los nios, los reportes que dan los nios sobre los efectos y resultados, ladisposicin y habilidad de los padrescuidadores de proporcionar los

medicamentos consistentemente, y las obser!aciones de los padrescuidadoressobre los efectos y resultados del medicamento.

4N"TA2 El uso de medicamentos con los nios es un punto de muchacontro!ersia, adem%s de tener efectos psicolgicos m%s alla de aquellos que sesupone que tengan los f%rmacos. E&isten !arios puntos crticos que deben serseriamente e!aluados y tomados en cuenta antes de referir a un nio paramedicamentos. 6rimero, se debe e!aluar si el nio realmente se encuentran en unestado totalmente disfuncional 'por ejemplo, a perdido contacto con la realidad, talcomo se !e en una psicsis), !ersus una marcada y disminuida funcionalidad en

algunas o !arias %reas. 7egundo, ya se hizo un real y acti!o intento de ayudarle alnio a encontrar formas de manejar sus intensos sentimientos y !arios tipos desintomatologa, dandole suficiente tiempo para llegar a tener alg(n dominio sobreestas formas de manejo. 9ercero, realmente se est% sugiriendo el uso demedicamentos en los nios porque son absolutamente necesarios, o porque lospadres, cuidadores, yo el terapeuta no toleran la intensidad de las reacciones delnio, por lo cual est%n dispuestos a utilizar cualquier m#todo farmacolgico paraque cesen estas manifestaciones, sin haber probado otras modalidades terap#uticas

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o sin haberle dado suficiente tiempo al nio para que aprenda a regularse a simismo con ayuda de otrosO

$un en los casos en que parece ser imperati!a la necesidad de medicamentos,siempre debemos tomar en cuenta, e!aluar, y tener mucho cuidado cmo seplantean. ebemos estar claros que, al darle un medicamento a un nio para hacer

que sus sentimientos sean m%s tolerables, es muy f%cil que interpreten que elcontrol de sus sentimientos se encuentra en algo e&terno< la pastilla 'y luego, elalcohol, las drogas, y cualquier sustancia o acti!idad que traiga ali!io inmediato).tro elemento importante es que cuando los sentimientos, la hipere&citacinfisiolgica, etc. son sedados o marcadamente disminuidos por un f%rmaco, si traenali!io, pero tambi#n est%n fuera de acceso para que los nios puedan aprenderotras maneras de manejarlos 'esto no se puede aprender 3imaginandose4, sino queen la pr%ctica y e&periencia directa). Lo es infrecuente que los nios y los adultos !uel!an a sentir la misma intensidad de sentimientos y reacciones una !ez dejende utilizar los f%rmacos prescritos, sin haber tenido la oportunidad de haber

aprendido a manejarlos de otra manera. Pn elemento que tambi#n debe ser tomadoen cuenta es que los medicamentos pueden tener efectos secundarios queconfundan al nio, y que les dificulte a(n m%s el poder identificar sus sentimientosy qu# los pro!oca 'es que se sienten de & manera, o es la medicinaO). 5omomuchas !eces las personas asumen que cualquier mejora es puramente elresultado del medicamento, no de nada que ellos hayan logrado, frecuentemente laidea de dejar los medicamentos trae mucho temor y ansiedad, y se puede crear unadependencia psicolgica a(n m%s fuerte que cualquier posible dependenciafisiolgica.

Estos son solamente unos cuantos de los elementos que se deben e!aluar ytomar en cuenta antes de referir a un nio para medicamentos. Pna referencia paramedicamentos nunca debe ser hecha a la ligera, como la primera y m%s r%pidaopcin, ni con los adultos y a(n menos con los nios. ebemos primero tener unamplio conocimiento del nio, sus sntomas, su situacin, sus fortalezas ydebilidades, su !isin de mundo y de si mismo, etc., y trabajar arduamente conellos antes de optar por la medida de los medicamentos. cgc5

Terapia Epec=?ica Padre'Hi%o

Terapia (ilial

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2a terapia filial 'Rueryney, 1AAC, 0;;*/ 8an leet, 1AA=)... es un enfoqueestructurado para restablecer y aumentar la relacin padreshijos. 7e ha encontradoque mejora la cone&in emocional, la comunicacin, y la negociacin deconflictos. 7e les ensea a los padres a conducir sesiones de juegos con sus hijos/abordajes centrados en el cliente ':ogerianos) son utilizados para ayudarles a los

padres a comprender a sus hijos, respetar sus perspecti!as, y proporcionar limitesapropiados. Este enfoque designa a los padres, bajo la instruccin y la super!isinde un terapeuta de juego e&perimentado, como el agente primario de cambio ensus hijos. Pn componente did%ctico especifico que incorpora la teora delaprendizaje y los principios conductistas en una parte integral de las sesiones dejuego estructuradas. 2os padres que utilizan bien la terapia filial comunican unaactitud respetuosa a sus hijos, en quienes se incrementa su sensacin 3yo4.Ruerney '1AAC) especula que a medida que los nios e&perimentan a sus padres enel papel de terapeuta, ellos y sus padres se sentir%n de una forma m%s positi!ahacia el otro, y de esta manera mejoraran su relacin. En una !ariedad de %mbitos,

este enfoque ha mostrado ser efecti!o en cambiar las conductas parentalesinapropiadas o inefecti!as.

Terapia de Interacci)n #adres*+ios

2a terapia de interaccin padreshijos '6arent5hild "nteraction 9herapy 65"9)... es otra terapia para mejorar la relacin padreshijos. ue desarrollada por7heila Eyberg 'Eyberg, 1ABB/ +embree?igin, Q -cLeill, 1AAD) y ha sidoutilizada efecti!amente con las familias que tienen problemas de abuso infantil'Gorrego, Prquiza, :asmussen, Q Zebell, 1AAA). Esta terapia proporciona sesionesaltamente especificadas, paso a paso, con la presencia del terapeuta. El

padrecuidador aprende Hnue!asI destrezas a tra!#s de sesiones did%cticas, y luegoes entrenado en destrezas especficas '!a un sistema de trasmisin y recepcin)mientras que #l o ella interactua en un juego especfico con el nio. Reneralmente,el terapeuta proporciona el entrenamiento desde el otro lado de un espejo de unasola !a Hcomo los de una camara RessellI, y el #nfasis es en cambiar los patronesde interaccin padrecuidadorhijo.

Gr,po de Apo&o para Padre

Es importante proporcionar apoyo y gua a los padrescuidadores que

descubren he sus hijos han sido abusados se&ualmente. +istricamente, la !astamayora de los indi!iduos que comenten agresiones se&uales han sido hombres, yen los casos de abuso se&ual intrafamiliar los ofensores frecuentemente son lospadres o padrastros. Gasado en estos datos, los profesionales en el campo de laidentificacin y tratamiento del abuso se&ual generalmente describen a los gruposde apoyo para los padres bajo la definicin de 3padres no ofensores4 oespecficamente 3madres no ofensoras4.

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4N"TA2:ecordemos que las mujeres, sean madres, cuidadoras, profesoras, etc.,tambi#n son capaces de abusar se&ualmente de un nio. El abuso se&ual femenino7" e&iste, aunque los estudios parecen indicar que es menos frecuente que el abusose&ual masculino. 5omo el abuso se&ual que tiene un agresor femenino muchas!eces es m%s difcil de detectar por nuestros prejuicios positi!os referente a las

mujeres, muchas !eces pasa desapercibido, es minimizado, o negado. 6or estarazn, es difcil determinar con seguridad si el abuso se&ual de parte de losofensores femeninos realmente es mucho menor que el de los ofensoresmasculinos, o simplemente se ha tendido a reportar menos por un sinfn derazones. cgc5

2os grupos de apoyo pueden ser psicoeducacionales o puramente de apoyo.$mbos tipos de grupos permiten que los padrescuidadores conozcan a otros queest%n pasando por la misma e&periencia. $dem%s, los grupos psicoeducacionalesproporcionan informacin especfica, incluyendo definiciones de abuso,

incidencia, tipos de ofensas, razones por las cuales los ofensores abusan a losnios, din%micas familiares, y las consecuencias a corto y largo plazo. 9ambi#n seles instruye a los padres sobre el equipo de profesionales que les puedenproporcionar ayuda, los papeles de m(ltiples agencias, y los procesos que puedenestar encaminados en los sistemas legales yo de proteccin al menor.recuentemente, los padres encuentran que el ampliar su conocimiento sobre elabuso se&ual les de!uel!e alguna medida de poder y les ayuda a tomar o mantenerdecisiones importantes y elecciones sobre las necesidades, seguridad, yfuncionamiento general de su familia.

RESUMEN +ay un consenso general sobre las consecuencias psicolgicas, emocionales, yconductuales del maltrato infantil, especialmente del abuso se&ual. $dem%s, lasin!estigaciones recientes han confirmado que el trauma causa alteraciones en eldesarrollo neurolgico de los nios. Esta !isin m%s completa de los efectos HdeltraumaI debera de guiar a los terapeutas a seleccionar sus inter!enciones yadecuarlas a las necesidades indi!iduales de los nios.

+asta la fecha, han habido pocos estudios enfocados en el resultado del

tratamiento con poblaciones de nios traumatizados/ sin embargo, a medida quecrece el inter#s en identificar las pr%cticas clnicas basadas en la e!idencia, se lesanima a los terapeutas a encontrar nue!as maneras de incorporar estrategias dein!estigacin dentro de sus practicas clnicas. $lgunas terapias han sido el objetode tal estudio, y su efecti!idad ha sido comprobada 'por ejemplo, la terapiacogniti!aconductual), mientras que otros m#todos a(n no han obtenido suficienteapoyo cientfico. Es importante enfatizar que la !alidacin de una t#cnica noin!alida autom%ticamente a otras t#cnicas. 9radicionalmente, los psicoterapeutas

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han utilizado estrategias que est%n firmemente arraigadas en la teora y queparecen tener resultados positi!os para sus clientes. Estrategias que incluyen oe&cluyen a las familias han sido utilizadas por los terapeutas infantiles. $dem%s,los terapeutas infantiles contempor%neos le dan importancia a un papel interacti!ocon los sistemas m%s amplios en la !ida de los nios, especialmente los colegios.

2os terapeutas en la practica pri!ada pueden no tener la habilidad 'o ladisposicin) de construir proyectos de in!estigacin que !aliden su trabajo, perofrecuentemente utilizan escalas que miden el logro de las metas u otros m#todos dedefinir, re!isar, y lograr las metas planteadas. El lograr las metas tambi#n puededemostrar la efecti!idad de di!ersos enfoques. Es importante indicar que !ariosestudios sobre la efecti!idad de la terapia en general apuntan a la percepcin delcliente referente a la calidez del terapeuta/ en otras palabras, los clientes parecenhacer progreso cuando les cae bien su terapeuta, y cuando sienten que ellos le caenbien a su terapeuta '-iller, uncan, Q +ubble, 1ACA).

2os enfoques cogniti!osconductistas actualmente se encuentran en la!anguardia de los tratamientos empricos. 7in embargo, es importante indicar quela literatura en el campo del abuso se&ual infantil a enfatizado repetidamente quelos nios tienen dificultades articulando su abuso o abordandolo directamente.$dem%s de la resistencia natural de los nios a hablar del abuso a raz de la!ergenza, culpa, miedo, o falta de conocimiento de que el abuso es inapropiado,la e!idencia tambi#n sugiere que las memorias traum%ticas se encuentranalmacenadas en el hemisferio derecho del cerebro, y que por consiguiente lasinter!enciones que facilitan acceso a y acti!idad en el lado derecho del cerebro

pueden ser las indicadas. El hemisferio derecho del cerebro es m%s recepti!o a lasestrategias no!erbales que utilizan el lenguaje simblico, la creati!idad, y el juegoimaginario. 6or consiguiente, las terapias de arte, juego, arena, y otras terapiase&presi!as pueden ser un componente necesario del tratamiento del trauma.

9ambi#n es claro que no hay dos nios abusados o traumatizados que seaniguales, y que no e&iste un perfil rgido e in!ariable en estos nios. 6orconsiguiente, los nios entraran en terapia con una amplia de problemasemocionales y conductuales, y con una gama igual de amplia de estrategiasdefensi!as. 2os terapeutas infantiles tambi#n tienen que prestarle atencin a las

diferencias resultando de la cultura, el genero, y la edad y etapa del desarrollo.ado todos estos !ariables, los terapeutas necesitan mantenerse fle&ibles,interesados, y recepti!os a las necesidades particulares de cada nio.

TERAPIAS EPRESI;AS

El proporcionar terapia a los nios pequeos y a los adolescentes requiere queel terapeuta se in!olucre con ellos en el ni!el e!oluti!o indi!idual de cada uno, yque los in!ite a participar en formas creati!as y con!incentes. 5uando los

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terapeutas trabajan con nios abusados y traumatizados, no pueden dependerdemasiado en ning(n enfoque especifico o en que los nio est#n muy dispuestos autilizar la comunicacin !erbal/ por el contrario, necesitan tener un amplio rangode t#cnicas !erbales y no!erbales a su disposicin. 39erapias e&presi!as4 es untermino utilizado para definir el uso terap#utico de las artes y el juego con los

nios y adultos a ni!el indi!idual, grupal, o en sesiones familiares. 2os mediosutilizados en las terapias e&presi!as incluyen diferentes tipos de artes !isualesmanuales y artesanales, m(sica, danzamo!imiento, teatro, juego, escritura 'poesay escribir en un diario), juego con arena y otras terapias de arena. -cLiff 'citadoen -alchiodi, 0;;D), quien fundo el primer E&pressi!e 9herapies Rraduate6rogran H6rograma de 6osgrado en 9erapias E&presi!asI en 2esley Pni!ersity en1ACD, afirma< 3estas terapias han sido utilizadas desde los tiempos antiguos comoformas de tratamiento pre!enti!o y reparador. E&isten numerosas referenciasdentro de la medicina, la antropologa, y las artes referente a las aplicaciones m%stempranas de las modalidades e&presi!as Hcomo !ehculos deI curacin4 'p. =). ...

Este capitulo destaca especficamente las tres terapias e&presi!as que yo heencontrado m%s (tiles con los nios abusados y traumatizados 'terapia de juego, dearte, y de arena), pero animo al lector a pensar que todos estos tipos de terapiasson potencialmente (tiles.

"RIGEN ! DESARR"LL" DE TRES TERAPIAS EPRESI;AS

9res creati!os, distinti!os, e inspirados m#todos para la terapia infantil y deadultos fueron desarrollados dentro de apro&imadamente el mismo periodo detiempo/ fueron creados para propsitos similares por mujeres profesionales/ y han

tenido resultados, impacto, y longe!idad paralelos. 2a terapia de arte, la terapia dejuego, y la terapia de arena fueron a!anzadas por el psicoan%lisis como enfoquesinno!adores que ayudaran a los clientes infantiles y adultos a e&ternalizar ymanejar sus mundos internos, y estas terapias actualmente son !istas comoaltamente rele!antes y practicas para el trabajo con los nios.

Terapia de Arte

:ubin '1ABC) indica que 7igmund reud, al desarrollar su teora psicoanaltica,reconoci muy temprano que los pacientes utilizaban t#cnicas e&presi!as y que sus

3m%s importantes comunicaciones eran descripciones de im%genes !isuales4 'p. C).5laramente, el inter#s de reud en los sueos de sus pacientes era un intento deobtener la traduccin de las im%genes a las palabras. ... $nna reud, su hija y a su!ez una psicoanalista infantil, reno! el enfoque en el arte 'al igual que en eljuego), porque se dio cuenta que sus pacientes infantiles no se adecuaban bien alproceso de la asociacin libre Hpor ser un proceso enfocado en lo !erbalI.

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5omenzando en los 1A=;s tardos, -argaret Laumburg facilit la integracinde las ideas reudianas sobre 3la comunicacin inconsciente a tra!#s de lasim%genes y el uso de la terapia de arte4 ':ubin, 1ABC, p. A). Laumburg llamo a suenfoque 3psicoterapia de arte orientada dinamicamente4 y lo !io como sir!iendo lafuncin de un 3m#todo terap#utico primario, en lugar de un 3au&iliar a otras

formas de tratamiento4 'Plman, ?ramer, Q ?Viat@Vos@a, 1ACC, p. C). $lrededorde una d#cada m%s tarde 'cerca del final de los 1AD;s), Edith ?ramer, tambi#n unapsicoanalista, comenz a desarrollar una !isin de la terapia de arte como algocomplementario a la psicoterapia 3trayendo el material inconsciente m%s cerca dela superficie4 y 3brindando un %rea de e&periencia simblica dentro de la cual sepueden poner a prueba los cambios4 'Plman et al., 1ABB, p.B).

Elinor Plman, otra pionera de la terapia de arte, uni las !isiones ofrecidas porLaumburg y ?ramer, sugiriendo que la terapia de arte cubre 3un amplio rango deesfuerzos limitados solo por el requisito que genuinamente compartan del arte y la

terapia4 'Plman et al., 1ACC, p. A). ... :ecientemente, -alchiodi '1AAB) y otros'urth, 0;;0/ ster Q -ontgomery, 1AA>) han hechos esfuerzos por cerrar labrecha de conocimiento entre los terapeutas de arte especialmente entrenados y losterapeutas infantiles que habitualmente utilizan acti!idades de arte en sus practicasclnicas sin el beneficio del entrenamiento formal Hen estas t#cnicasI.:econociendo que el entrenamiento formal de terapia de arte puede no serdeseable o posible para muchos terapeutas que trabajan con nios, y que paraalgunos terapeutas el arte nunca se !ol!er% su abordaje terap#utico central,-alchiodi '1AAB) en particular proporciona una fundamento detallado y completoque fomenta una m%s responsable utilizacin del trabajo de arte con los nios

a(nque tambi#n enfatiza la necesidad de obtener entrenamiento adicional y hacerinterconsultas en esta %rea. 6osteriormente, en un te&to editado, -alchiodi '0;;*)destaca una !ez m%s el !alor y poder de la terapia de arte en diferentes %mbitos,con diferentes poblaciones, y dentro de distintas modalidades de tratamiento. 2autilidad de la terapia de arte contin(a siendo documentada en diferentespoblaciones, y !arias publicaciones describen el uso de la terapia de arte para losindi!iduos con historias de abuso se&ual 'Ril, 0;;*S/ Rerity, 1AAA/ Gro@e, 1AAD/5ohen, Garnes, Q :an@in, 1AAD/ 5ohen Q 5o&, 1AAD).

Terapia de 9,ego

Es difcil imaginarse una #poca en la cual los nios no eran !istos comocandidatos !iables para la psicoterapia/ sin embargo, hasta que reud documentosus primeros esfuerzos de ayudarle a un nio, la mayora de los analistas solo sea!enturaban en el tratamiento de la salud mental de los adultos. ada la influenciasignificati!a que reud tena en la comunidad clnica, su primer #&ito terap#uticocon los sntomas de fobia en un nio 'reud, 1A;A1ADD) sent las bases para eltrabajo posterior con los nios. -ientras que +ug+ellmuth '1A01) utiliz el

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juego m%s directamente con los nios en sus propios hogares, pensando que estoera una parte esencial del an%lisis infantil, $nna reud y -elanie ?lein han sidoconsideradas por mucho tiempo como las fuerzas predominantes tras el uso deljuego dentro de la terapia infantil.

$nna reud '1A>D) inicialmente !isualizo el juego como una manera de atraer alos nios a la terapia y para establecer una alianza terap#utica entre el terapeuta yel cliente infantil, con la meta siendo lograr una reaccin de transferencia en elnio. Ella obtu!o !erbalizaciones de los nios tan pronto que estos se sintieronm%s cmodos con ella a tra!#s del uso de juguetes y juegos, y una !ez solidificabala alianza. 7in embargo, -elanie ?lein '1A*0) estaba mucho m%s interesada enutilizar el juego como un sustituto directo de las !erbalizaciones 'el equi!alente dela asociacin libre en los adultos). Ella consideraba que el juego es el mecanismonatural de e&presin y comunicacin en los nios. En esta linea, ?lein '1A*0) tratlas acti!idades de juego como 3datos principales sobre los cuales basar

interpretaciones4 'p. 11). Estas dos pioneras !ean las interpretaciones del juegocomo potencialmente terap#uticas, pero diferan en la cantidad de interpretacionesque eran necesarias o (tiles. ...

F5onnor '1AA1) sugiere que la mayor meta terap#utica del juegopsicoanaltico es el 3desarrollo o re!isin de las estructuras psquicas y susfunciones4 'p. 1B), para que un desarrollo optimo pueda ocurrir. Esto se logra atra!#s de la interpretacin y el trabajo lle!ado a cabo con el arte o juego, el cualpuede fomentar el insight del nio y cambios conductuales. 7in embargo, laterapia de juego psicoanaltica tiene serias limitaciones porque es recomendada

para los nios que tienen personalidades claramente desarrolladas y cuyos3sntomas surgen de la ansiedad producida por los conflictos internos4 'F5onnor,1AA1, p. 1B). Este tipo de terapia es !ista como m%s efecti!a con los clientes quepueden !erbalizar, obtener insightHllegar a re!elaciones sobre sus sentimientos,moti!aciones, etc. de los cuales no han estado conscientesI, y luego implementancambios conductuales.

tros han e&pandido el uso de la terapia de juego psicoanaltica. 2e!y '1A*A)desarrollo un modelo de terapia de juego llamado 3terapia de liberacion4, basadaen el concepto psicoanaltico del beneficio de la compulsin a repetir. El modelo

terap#utico de 2e!y era m%s apropiado para los nios que haban e&perimentadoe!entos traum%ticos y que podan asimilar los sentimientos y pensamientosnegati!os a tra!#s de reactuar en el juego el material traum%tico. Este modelosent las bases para la idea contempor%nea referente al !alor y la utilidad del juegopostraum%tico '9err, 1AB*, 1AA;)...

esde el desarrollo inicial de la terapia de juego psicoanaltica, otrosimportantes modelos de terapia de juego han surgido los m%s notables siendo el

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conductista '7@inner, 1AC0/ Gandura, 1ACC), cogniti!oconductista '?nell, 1AA*),e!oluti!o Hbasado en las etapas del desarrolloI 'Grody, 1ACB, 1AA*/ Kernberg,1ACA), ecosist#mico 'F5onnor, 1AA=), Restalt 'a@lander, 1ABB, 1AA=),humanstico ':ogers, 1AD1/ $&line, 1A=C, etc.), y $dleriano '@ottman, 1AAD).F5onnor '1AA1) indica que estas teorias comparten un respeto b%sico hacia las

di!ersas funciones del juego. Estas incluyen el desarrollo biolgico 'construccinde destrezas), desarrollo intra personal 'la realizacin de la necesidad humana dehacer algo y el impulso hacia tener dominio Hde si mismo, de una acti!idad, yosituacinI), y el desarrollo interpersonal 'lograr la indi!iduacinseparacin de loscuidadores primarios, al igual que la adquisicin de destrezas sociales). $ tra!#sde estas tres funciones, la terapia de juego tiene factores curati!os que puedenbeneficiar a los nios y adultos por igual '7chaefer, 1AA*). $mster '1AB0) indicaque en la transicin del juego como simplemente juego, al juego como terapia,!arios usos han sido bien establecidos< el aumentar el entendimiento diagnostico/el establecer una relacin de trabajo Hterap#uticoI/ el poder penetrar las defensas

de los nios/ el facilitar la comunicacin y !erbalizacin/ el ayudarle al nio a 3actout4 HactuarI el material inconsciente y el liberar la tensin asociada/ y elpromo!er el crecimiento a ni!el del desarrollo.

Es interesante notar que a(nque la terapia de arte, la terapia de juego, y laterapia de arena todas tu!ieron sus orgenes en la teora psicoanaltica y fuerondesarrolladas por primera !ez dentro del mismo periodo de tiempo 'a principios delos 1A;;s), las personas que desarrollaron cada tipo de terapia tomaron pocointer#s en el trabajo de otros, y pocos si es que algunos intercambios tomaronlugar entre ellos. 5omo resultado, estos modelos y abordajes, los cuales ahora son

herramientas con!encionales de la terapia infantil, e!olucionaron en relati!oaislamiento uno del otro.

Terapia de Arena

En 1A11, el no!elista brit%nico y escritor poltico +.R. Xells hizo una crnicade su trabajo con los nios en un libro titulado (loor $ames HKuegos en el 7ueloI.Xells y sus dos hijos se in!olucraban en elaborados juegos en el suelo,incluyendo, por ejemplo, el construir ciudades/ utilizaban miniaturas de personas yanimales, y materiales de construccin que incluan madera, papel, y plastilina.

-argaret 2oVenfeld, quien ley el libro cuando tena apro&imadamente 01 aosde edad, se !io fascinada por las descripciones de este juego e integro este tipo detrabajo con los nios dentro de su pr%ctica analtica posterior. 2oVenfeld practiccomo pediatra por un n(mero de aos antes de dejar esta profesin para !ol!erseuna psiquiatra infantil. 5ompr el equipo sugerido por Xells y lo guardaba en loque sus clientes infantiles llamaron 3la caja de las mara!illas4 '2oVenfeld, 1ACA,p. *). En 1A0A, aadi bandejas de zinc a sus materiales b%sicos uno lleno dearena, y el otro con agua. Ruard sus miniaturas en un armario o !itrina, y se dio

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cuenta que los nios traan las miniaturas con mucha naturalidad a las bandejas dearena y construan escenarios en la arena, los cuales ella llam 3mundos4. GoVyer'1AC;) indica que dentro de un periodo de tres meses, estos nios haban creadouna nue!a t#cnica/ la sorprendente habilidad de 2oVenfeld de seguir a los nios enlugar de guiarlos permiti que este asombroso proceso ocurriera. 2oVenfeld

e!entualmente llam a este proceso 3Vorld technique4 Ht#cnica de mundoI'2oVenfeld, 1ACA). 9hompson '1AB11AA;) indica que se ha mantenido!irtualmente sin cambios desde su inicio, e incluye 3acti!idad imaginati!a con laarena, utilizada con o sin HotrosI objetos, dentro de un espacio circunscrito, en lapresencia de un terapeuta4 'p. C). ...

2oVenfeld demostr la t#cnica de mundo en !arias conferenciasinternacionales desde 1A*A. ora ?alff, una analista infantil Kungiana de 7uiza, sesinti cauti!ada inmediatamente y se con!irti en una de las mejores estudiantesde 2oVenfeld, consultando tambi#n con 5arl Kung, su mentor a tra!#s de su

carrera. ?alff inspir a muchos analistas Kungianos a medida que enseo y diofrecuentes conferencias sobre la efecti!idad de lo que ella llam 3sandplay4 Hjuegode arenaI '?alff,1AB;) ... 2a formacin Kungiana de ?alff ha influenciado a quemuchos analistas Kungianos utilicen el juego de arena/ tambi#n hay muchaspersonas que asocian el juego de arena con los estrictos principios Kungianos, locual en alguna forma puede haber hecho que esta t#cnica sea menos accesible auna comunidad profesional m%s amplia. ...

2a mayora de los proponentes del juego de arena basado en la teora Kungianacoinciden que este proceso in!olucra el proceso acti!o de la imaginacin o

creati!idad, fomenta un proceso e!oluti!o o curati!o, e&ternaliza el mundo internodel cliente, sir!e como un mpetu para liberar energa psquica, y es esencialmenteun proceso que frecuentemente puede ser un puente entre los procesos conscientese inconscientes. 5omo tal, se le anima al terapeuta a decir poco a tra!#s delproceso de terapia de arena del cliente, y que tenga mucha cautela sobre interpretarlo que se !e. 9al como indica Xeinrib '1AB*), 3la interpretacin especifica de unsmbolo en particular puede ser menos importante que el proceso mismo y larelacin entre 'el terapeuta) y el cliente4 'p.1>). Xeinrib aade que 3el juego dearena trae al proceso terap#utico el elemento del genuino juego libre, con todo loque esto implica en t#rminos de libertad y creati!idad. El juego de arena no es un

juego con reglas. Es libre y fomenta Hque seamosI juguetones. 7u !alor radica ensu car%cter e&periencial y nocerebral4 'p.1C). $unque hay pocas reglasespecficas en si, Xeinrib menciona ocho conceptos b%sicos que gua el uso deljuego de arena) porconceptualizar la necesidad de una reestructuracin cogniti!a en la cual lospatrones de pensamientos negati!os o distorsionados son retados y re!isados. Eltermino 5G9 'terapia cogniti!aconductual) seala un e&pandido inter#s en -ainteracci1n entre e- a?ecto (-o 3,e ienten -o individ,o76 -a cognicione (-o

pena@iento aociado a -o enti@iento76 & -a cond,cta (c1@o etoenti@iento & -o pena@iento poteriore a?ectan -a accione 3,e onto@ada & vice'vera7. $unque la aplicacin del 5G9 parece similar para losnios y los adultos, el trabajar con nios requiere que el terapeuta 3ponga unacuidadosa atencin en los conte&tos interpersonales en que los nios adquieren suscreencias y actitudes, al igual que a los factores del desarrollo asociados con elcambio conductual y emocional4 ':einec@e, attilio, Q reeman, 1AA>, p. A). Enlos casos del abuso se&ual intrafamiliar, hay razones ob!ias para trabajar con lasfamilias de los nios para retar las atribuciones que el nios hizo del abuso. 5oheny -annarino '0;;0) discuten la relacin entre la atribucin y la formacin de

sntomas, el papel de la !ergenza, la complejidad de la autoculpa, la culpae&terna, el culpar al agresorculpa del agresor, y la importancia de ma&imizar lahabilidad del terapeuta para fomentar la e&presin de atribuciones particulares 'porejemplo, utilizando instrumentos estandardizados).

4Nota22a e&ploracin y el tratamiento de esta interaccin 'sentimiento,pensamiento, conducta) es central en todo tipo de terapia, tenga la terapia unaorientacin cogniti!aconductual o psicodinamica. 2a diferencia radicara que enla terapia psicodinamica tambi#n le prestara especial atencin a los mecanismosde defensa utilizadas por el indi!iduo y su contribucin a la formacin de

sntomas, la funcin que #stos tienen en protegerlo de las situaciones traum%ticas,recuerdos de los e!entos traum%ticos y los sentimientos asociados, cmo sereflejan en sus pensamientos, sentimientos y conductas, en su imagen de simismos, etc. :ealmente estamos hablando e&actamente de la misma cosa en todaslas terapias descritasestas, es solo el lenguaje que se utiliza para describirlo lo quecambia, y el ni!el de #nfasis que se le da a un elemento u otro. cgc5

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9al como se ha mencionado anteriormente en este te&to, 5G9 ha mostrado serefecti!a en el tratamiento de los nios abusados se&ualmente '5ohen Q-annarino, 1AA*, 1AA>, 1AAC,1AAB/ 5ohen, -annarino, Gerliner, Q eblinger,0;;;/ eblinger, -c2eer, Q +enry, 1AA;/ eblinger, 7tauffer, Q 7teer, 0;;1/eblinger, 7teer, Q 2ippmann, 1AAA/ 7ayqitz, -annarino, Gerliner, Q 5ohen,

0;;;). 2as in!estigaciones !alidan fuertemente que estas estrategias son de ayudaen la disminucin de los sntomas frecuentemente e&perimentados por estos nios.2as estrategias del 5G9 tambi#n son utilizadas efecti!amente con otraspoblaciones por ejemplo, nios impulsi!os '?endall Q GrasVell, 1AA*).

... 2a terapia cogniti!aconductual '5G9) tienen ob!ias fortalezas tericas ypracticas ... 7in embargo, para la poblacin infantil, tiene ob!ias limitaciones,porque depende mucho de las habilidades del cliente de utilizar funcionescogniti!as, razonamiento, consciencia, la capacidad de responsabilizar yresponsabilizarse, control de impulsos, y la buena disposicin de cambias sus

conductas. 2os nios pequeos, por ejemplo, pueden no ser e&celentes candidatospara un programa basado en lo !erbal, aunque ciertamente responder%n alcondicionamiento e&terno de sus conductas problem%ticas. En otras palabras, sepuede obtener el cambio deseado en la conducta del nio, pero esto puede ocurriraislado de 'o con un muy limitado) el entendimiento o procesamiento real. El niopuede a(n estar suprimiendo material traum%tico noprocesado que est% en riesgode resurgir en el futuro.

6or ejemplo, si un nio est% sufriendo de enuresis dado a una conmocinemocional, y los abordajes conductistas logran causar un cambio, es posible que

los problemas emocionales originales puedan e&hibirse en otros sntomasHsustitucin de sntomasI inmediatamente o a lo largo del tiempo, o que laspreocupaciones e inquietudes emocionales queden !ulnerables a resurgir m%sadelante a tra!#s del sntoma original o un sntoma alterno. -arnie era una nia de= aos cuya enuresis apareci durante su esfuerzo de manejar el abuso se&ual quesufra en manos de su hermana mayor, quien entraba a su dormitorio por lasnoches. 7us padres la lle!aron al pediatra, quien la refiri a terapia conductual, lacual fue muy efecti

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Traduccion Helping Abused and Traumatized Children - Eliana Gil