VENTILACIN MECA NICAI. INTRODUCCIN La ventilacin mecnica (VM) es una intervencin teraputica, en forma de prtesis externa y temporal, que se encuentra con cierta frecuencia en los pacientes que estn atendidos en el reade urgencias de nuestros hospitales. En algunos casos el paciente ya viene intubado y con ventilacin artificial tras ser atendido por los Servicios de Emergencia Extrahospitalarios (SEE), 061. En otras ocasiones el paciente se recibe en situacin de gravedad en las puertas de los hospitales sin haber recibido una valoracin yactuacin consecuente. La permeabilidad y el mantenimiento de la va area, es un aspecto bsico en el soporte vital avanzado, y junto al soporte cardiocirculatorio permitir una supervivencia sin secuelas al paciente que tiene su vida amenazada por diferentes causas: traumatismo, enfermedadneurolgica, shock cardiocirculatorio, insuficiencia respiratoria,... Es pues, fundamental, desde las reas de urgencias, tanto extra como intrahospitalarias, realizar una valoracin del paciente que incluya: la recuperabilidad de su enfermedad de base, dar el soporte ventilatorio avanzado precoz y una estrategia tcnica ajustada a la patologa de base del paciente. La programacin de los diferentes parmetros de ventilacin mecnica tiene la funcin, junto a la de oxigenar y de ventilar, la de proteger a los pacientes de la posible lesin asociada, que supone la propia ventilacin en el parnquima pulmonar, y favorecer la recuperacin o reparacin del rgano disfuncionante por la que se indic: cerebro, corazn o pulmn. Es pues funcin de los facultativos que ejercen en estas reas: 1. Valorar con la familia la recuperabilidad de la enfermedad de base del paciente, y considerar si ya en la historia clnica previa del paciente consta la Orden de No Resucitar. Si no es posible conseguir informacin al respecto, ante la duda, se debe indicar la VM. 2. Realizar consecuentemente la indicacin de la VM lo ms precoz posible. Programar los parmetros de VM ajustados al mayor beneficio del paciente receptor a nivel de oxigenacin, ventilacin, mecnica pulmonar y seguridad. 4. Detectar y resolver los problemas secundarios o primarios asociados a la propia tcnica 5. Derivar el paciente al hospital de referencia que incluya el tratamiento de su enfermedad de base de la forma ms adecuada y, ya dentro del hospital, al rea de asistencia donde el seguimiento sea correcto y seguro para su supervivencia junto al menor nmero de secuelas posibles. II. DEFINICIN Y PRINCIPIOS FSICOS DE LA VENTILACIN MECNICA II.1. Definicin Procedimiento de sustitucin temporal de la funcin ventilatoria normal realizada en situaciones en las que sta por distintos motivos patolgicos no cumple los objetivos fisiolgicos que le son propios. Se necesita un aparato mecnico que tiene que generar una

presin que debe estar: por debajo de la presin baromtrica (PB) negativa alrededor del trax (pulmn de acero o coraza), o bien por encima de la PB positiva dentro de la va area (ventilador). En ambos casos se produce un gradiente de presin entre dos puntos (boca / va area-alveolo) que origina un desplazamiento de un volumen de gas. II. 2. Principios fsicos de la Ventilacin Mecnica A la presin positiva que genera el respirador durante la inspiracin para suplir la fase activa del ciclo respiratorio se opone otra dependiente de: - la resistencia al flujo areo del rbol traqueobronquial o presin resistiva (Pres) - la resistencia elstica del parnquima pulmonar (Pel). De modo que la Pres depende del flujo (F) y de la resistencia de las vas areas (R): Pres = x R. La Pel depende de la distensibilidad que ofrece el parnquima pulmonar al llenado o compliance (C) y del volumen corriente (VC): Pel = VC / C Con lo cual la presin total (Pt) ser la suma de la Pres y de la Pel: Pt= VC / C + F x R 6 En el ciclo ventilatorio del ventilador se distinguen tres fases, el cambio de fase se realiza por un mecanismo de ciclado que depende del tipo de respirador, A/ Insuflacin: El aparato genera una presin sobre un volumen de gas y tras la apertura de la vlvula inspiratoria lo moviliza insuflndolo en el pulmn (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presin entre los alvolos y el flujo inspiratorio. La presin alveolar va aumentando conforme los alvolos se van insuflando hasta el final de la inspiracin que se alcanza la presin alveolar mxima o presin de insuflacin o presin pico que est en relacin con la resistencia total respiratoria (al flujo y elstica) .

Figura 1. Curvas de presin (Paw) y de flujo (V) en vas areas durante un ciclo respiratorio en ventilacin mecnica. Ppico: presin pico; Ppausa: presin meseta o de pausa inspiratoria; PEEP:

presin positiva al final de la espiracin.

B/ Meseta: El gas introducido se mantiene durante un tiempo regulable (pausa inspiratoria) en el interior del pulmn para facilitar su distribucin por unidades alveolares. La presin medida en la va area o presin meseta corresponde a la presion alveolar y depende de la compliance pulmonar . Deflacin: Se inicia con la apertura de la vlvula espiratoria y ocurre de forma pasiva dependiendo slo de la retraccin elstica del pulmn insuflado. Los respiradores incorporan una vlvula que puede mantener una presin positiva al final de la espiracin o PEEP (Positive End Expiratory Pressure). En el ventilador hay unos parmetros o variables de control que producen la inspiracin: el flujo o la presin y unos parmetros que provocan el cambio de inspiracin a espiracin y viceversa. 1/ Gatillo o trigger : es un mecanismo con distinto grado de sensibilidad que se activa para iniciar el flujo de gas inspiratorio, al detectar una cada de presin o un cambio de flujo en el circuito respiratorio. 2/ Lmite: Gobierna el flujo de gas y permanece constante durante la inspiracin. Se limita el flujo (volumtrico) o la presin (baromtrico ). 3/ Ciclado: El tipo de ciclado interviene en el inicio de la fase de espiracin, para ello los respiradores incorporan un sensor ajustado a unos valores especficos en la presin, el volumen, el flujo o el tiempo. Figura 2.

Figura 2. Curvas de flujo (V) y presin (Paw) en (1) respirador volumtrico, (2) respirador manomtrico y (3) limitado por presin y ciclado por tiempo. II. 3. Funcionamiento del respirador Los respiradores actuales estn gobernados por un microprocesador que controla todas sus funciones. El ciclado del respirador depende de la secuencia de apertura y cierre de las vlvulas Inspiratoria y espiratoria. La apertura de la vlvula inspiratoria puede estar programada de antemano segn la frecuencia respiratoria establecida en los parmetros del respirador; ste es el caso de la ventilacin controlada. Habitualmente, adems, el paciente puede provocar la apertura de la vlvula inspiratoria mediante su esfuerzo inspiratorio; la disminucin de la presin en el circuito respiratorio producida por un esfuerzo inspiratorio es detectada por el respirador, que dispara la apertura de la vlvula inspiratoria; esto ocurren en la ventilacin asistida, y en este caso la vlvula inspiratoria se denomina vlvula de demanda. La vlvula inspiratoria tambin regula la velocidad del flujo inspiratorio mediante la mayor o menor apertura del orificio de salida de la mezcla de gases. El microprocesador calcula el flujo necesario para aplicar el volumen corriente en el tiempo programado. El final de la inspiracin, con el consiguiente cierre de la vlvula inspiratoria y apertura de la espiratoria , suele estar ciclado por tiempo, ocurre cuando finaliza el tiempo inspiratorio calculado por el microprocesador a partir de la frecuencia respiratoria y de la relacin de la duracin entre inspiracin y espiracin (I:E) programadas. El cierre de la vlvula inspiratoria est ciclada por presin (respiradores baromtricos o manomtricos, se programa la presin) o por el flujo (respiradores volumtricos, se programa el volumen que se efecta a un tiempo determinado), es decir, que la inspiracin termina cuando se alcanza un determinado valor de presin o de flujo. La apertura de la vlvula espiratoria inicia la espiracin, permitiendo el vaciado pulmonar .En la vlvula espiratoria est contenido adems el mecanismo de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Cuando se aplica PEEP, la vlvula espiratoria se cierra cuando la presin en va area, en descenso durante la espiracin, llega al nivel de la PEEP prefijado, impidiendo que contine el vaciamiento pulmonar y manteniendo esa presin hasta el final del periodo espiratorio. III. OBJETIVOS DE LA VENTILACIN MECNICA III.1. Objetivos fisiolgicos: -Mantener o normalizar el intercambio gaseoso: Proporcionando una ventilacin alveolar adecuada y mejorando la oxigenacin arterial -Reducir el trabajo respiratorio -Incrementar el volumen pulmonar: abriendo va area y unidades alveolares y aumentando la capacidad residual funcional impidiendo colapso de alvolos y cierre de va area al final de la espiracin.

III.2: Objetivos clnicos: -Mejorar la hipoxemia arterial -Aliviar disnea y sufrimiento respiratorio -Corregir acidosis respiratoria -Resolver o prevenir la aparicin de atelectasias -Permitir el descanso de los msculos respiratorios -Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular -Disminuir consumo de oxigeno sistmico y del miocardio -Reducir la presin intracraneal (PIC) -Estabilizar la pared torcica. IV. INDICACIONES DE LA INTUBACIN Y DE LA CONEXIN A VENTILACIN MECNICA. Existe la tendencia a demorar la intubacin lo ms posible con la esperanza de que no ser necesaria. Esto puede llegar a ser perjudicial para el paciente. Nos basamos en los aspectos clnicos y tendencia evolutiva para tomar la decisin. Se valoran los siguientes aspectos: 1. Estado mental: agitacin, confusin, inquietud. Escala de Glasgow de 50 mm de Hg Acidosis pH < de 7.25 8. Capacidad vital baja (< de 10 ml / kg de peso) 9. Fuerza inspiratoria disminuida ( < - 25 cm de Agua) 10. Parada respiratoria V. MODOS DE VENTILACIN MECNICA Existen dos tipos de respiraciones en los pacientes ventilados mecnicamente: 1. Respiraciones mandatorias (obligatorias): el respirador entrega el volumen establecido independientemente de la mecnica pulmonar y esfuerzos respiratorios del paciente. La duracin de la inspiracin y la espiracin dependen de la frecuencia respiratoria y de la relacin I/E establecidas. El respirador entrega el volumen a cualquier precio y si existen resistencias en va area altas o la compliance es baja se producirn presiones elevadas.

2. Respiraciones espontneas: son iniciadas por el paciente y el respirador solo "ayuda" para que el volumen inspirado sea mayor. El respirador se comporta aqu como un generador de presin. Los modos de ventilacin mecnica dependen de la manera de iniciarse la inspiracin (asistida o controlada), manera de terminarse la inspiracin (ciclado por tiempo, flujo o presin), forma del flujo, relacin I/E y existencia o no de PEEP,

V.1 Tcnicas de soporte ventilatorio total. Ventilacin Mecnica asistida/controladaA/ Paciente pasivo (Ventilacin Mecnica Controlada): el respirador proporciona un volumen corriente que nosotros hemos determinado previamente independiente de los impulsos ventilatorios del paciente. Se usa tanto en volumen control como en presin control. Como ventajas destaca que es til en pacientes sin impulso ventilatorio estn o no bajo efectos de sedacin (paro respiratorio, intoxicacin por drogas depresoras del centro respiratorio, muerte enceflica, anestesia general, coma estructural). Como inconvenientes atrofia de msculos respiratorios y la necesidad de suprimir el impulso ventilatorio para evitar la asincrona respiradorpaciente. Los parmetros que debemos establecer son: Volumen Corriente, Frecuencia Respiratoria, I/E y FiO2, Alarmas de Presin y de Volumen. Debemos vigilar la presin pico y la presin pausa. As si aumenta la presin pico pensaremos en situaciones que aumenten las resistencias al flujo (secreciones, acodamiento de rama inspiratoria del circuito, ...) . B/ Paciente Activo (VM asistida/controlada): La vlvula inspiratoria funcio na comovlvula de demanda, y el paciente es capaz de disparar una respiracin mandatoria al hacer un esfuerzo inspiratorio; aunque el paciente dispare el respirador no se trata de una respiracin espontnea porque a continuacin el respirador aplicar el volumen corriente programado. La frecuencia establecida en los parmetros no es la frecuencia real, si el paciente realiza esfuerzos inspiratorios en mayor nmero que la frecuencia establecida, la frecuencia real ser la del paciente. Pero si realiza menos esfuerzos inspiratorios el respirador aplicar la diferencia de manera automtica. Para conseguir este modo ventilatorio el respirador debe ser sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente, para ello existe el "trigger" que son unos sensores que captan la cada de presin o cambio de flujo en el circuito. La sensibilidad del trigger (que puede ser modificada por nosotros) determinar el mayor o menor esfuerzo que debe realizar el paciente para activar el mecanismo de disparo. Se debe ajustar por debajo de 1 cmH20. Como ventajas de este modo destacan que reduce la necesidad de sedacin, asegura un soporte ventilatorio en cada respiracin, previene la atrofia de los msculos respiratorios, permite sincrona respirador-paciente. Como desventajas puede empeorar el atrapamiento areo, desarrollar alcalosis respiratoria y desencadenar un trabajo respiratorio excesivo. Los parmetros a establecer son los mismos que en la VM controlada aadiendo el trigger. V.2 Tcnicas de soporte ventilatorio parcial

A/ IMV (ventilacin mandataria intermitente) Se alternan las respiraciones mandatorias con las espontneas del paciente. Puede ser de dos tipos: 1/ No sincronizada: las respiraciones mandatorias son asincrnicas con los esfuerzos inspiratorios del paciente. 2/ Sincronizada: el respirador aplica las respiraciones mandatorias aprovechando el momento en que el paciente inicia un movimiento inspiratorio para no interferir con las respiraciones espontneas y no sumar el volumen corriente de las mandatorias al volumen de las espontneas. Como ventajas este modo sincroniza el esfuerzo del paciente y el respirador, previene la atrofia muscular, permite disminuir la sedacin y facilita el destete. Las ventajas importantes son la posibilidad de producir hiper o hipoventilacin as como aumentar el trabajo respiratorio. Los parmetros que debemos establecer son la frecuencia respiratoria mandatoria, la presin soporte de la respiraciones espontneas y el volumen tidal de las mandatorias. B/ Presin soporte Aqu todas las respiraciones son espontneas y el paciente realiza un trabajo respiratorio mayor que en SIMV .No podemos asegurar un Volumen minuto mnimo al paciente por lo que hay que realizar una vigilancia estrecha. Lo nico que establecemos es la presin soporte. De modo que si el volumen corriente es pequeo y la frecuencia respiratoria es alta debemos aumentar la presin soporte y si no mejora pasar a modo IMV sincronizado ( SIMV). C/ PEEP (Presin positiva al final de la espiracin) Es la aplicacin de una presin positiva al final de la espiracin, para ello se usa una vlvula que crea una resistencia con umbral en la rama espiratoria del circuito. Esta resistencia permite la salida de gas slo cuando ste supera una presin prefijada impidiendo que la presin en vas areas llegue a cero. El objetivo de su aplicacin es mejorar la oxigenacin. Est indicada en el Sindrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA) y en el Edema Agudo Pulmonar (EAP) Cardiognico. Como desventajas va a disminuir el gasto cardiaco, puede producir sobredistensin y barotrauma.

VII CARACTERISTICAS DE LOS RESPIRADORES PORTATILES Estos aparatos deben de estar diseados para ser utilizados en un espacio de tiempo relativamente corto con la finalidad de realizar un transporte del paciente a otras dependencias del hospital, un traslado interhospitalario un traslado de un paciente crtico desde el lugar del accidente (domicilio, carretera, etc..) hasta al hospital. Deben ser muy

manejables, ya que el traslado se realiza en habitculos estrechos (ambulancias, helicpteros, etc...), Figura 7.

Figura 7: Diferentes UCI Mviles 1. Deben ser manejables Su peso no debe exceder de los 5 Kgrs y su tamao debe permitir transportarlos colgados, tanto en la cama de los pacientes en camillas. Actualmente existen aparatos que pueden ser transportados en la mano, debido a su reducido tamao. Independientemente de su tamao, que en el mercado podemos encontrar dimensiones entre: 92 x 220 x 162 hasta 275 x 180 x 155, Figura 8 y 9. Lo que s, debemos de exigir en todo respirador, es que los mandos estn en un mismo plano y que estn fabricados con materiales slidos para soportar movimientos bruscos. 2. La fuente de Energa: Se prefiere que sea neumtica a la electrnica. 3. El consumo de Gas: se considera aceptable cuando es menos de 5 litros minuto. 4. El montaje de estos aparatos debe ser simple y su conexin difcil de realizar cuando el montaje es incorrecto. 5.Considerar que sean resistentes, que continen funcionando a pesar de sufrir cadas y golpes. El panel de control debe de estar protegido.

Figura 8: Respirador porttil y conexin al paciente

Figura 9: Set de respiradores porttil con botella de oxgeno, material para permeabilizar va area y pulsioxmetro

VIII) SEDACION Y RELAJACION EN PACIENTES VENTILADOS ARTIFICIALMENTE Los frmacos sedantes ms usados son: 1. Midazolan: es una benzodiacepina de accin rpida, su inicio de accin es de 2-3 minutos, y su duracin es de 0.5-2 horas. Dosis de carga: 0.1 mg/kg iv, repetir hasta conseguir nivel de sedacin adecuado. Despus seguir con una perfusin a 0.1 mg/kg/hora. 2. Propofol: es un anestsico intravenoso. Su inicio de accin es de 15-45 segundos, y su duracin es de 55 minutos. Dosis de carga 1 mg/Kg/ iv y luego de 1 mg/Kg /hora. 3. Etomidate: es un agente no narctico, no barbitrico, es un inductor no benzodiacepnico con una rpida accin en 15 a 45 segundos y duracin de 3 a 13 minutos con una dosis inicial de 0,3 mg/Kg. 4. Fentanilo: con efecto sedante y analgsico, el efecto inicial se desarrolla en 60-90 segundos, y una duracin de 45 a 60 minutos del bolo inicial de 5-10 microgr/Kg. En una intubacin rpida si el paciente est consciente junto con la sedacin es necesario en ocasiones la ayuda de agentes relajantes; tambin est indicado si existe broncoespasmo severo . 5. Succinilcolina: agente despolarizante la dosis de 1-2 mg/Kg se inicia en 1 a 1,5 minutos y dura de 25-40 minutos. Tiene efectos secundarios de provocar hiperkaliemia, bradicardia y aumento de Presin Intracraneal.

6. Cisatracurium: agente no despolarizante con metabolismo independiente heptico y renal, la dosis inicial de 0,1 a 0,2 mgr/Kg (mantenimiento 0,05 a 0,07 mg/Kg) tiene el efecto en 5 a 7 minutos y la duracin es variable de 25 a 40 minutos. IX) TRANSPORTES DE PACIENTES CON VENTILACION MECANICA El traslado de un paciente que est conectado a Ventilacin mecnica, es habitual en la Medicina de Urgencia, Emergencias y Crtica; bien por traslado del paciente crtico desde el lugar de suceso al hospital, bien desde un hospital a otro receptor, referente desde el punto de vista de especialidades mdicas-quirrgicas, o por traslado intrahospitalario para llevar a cabo pruebas diagnsticas (radiologa por ejemplo). El traslado de un paciente crtico con ventilacin mecnica tiene en s mismo el objetivo de conseguir una mejora en la cadena asistencial, por ello debe estar perfectamente organizado la monitorizacin de las constantes fisiolgicas cardiorrespiratorias, permitindonos comprobar la estabilidad del paciente antes, durante y al final del traslado, hasta su recepcin por la Unidad Clnica respectiva. Como premisa debe estar garantizados aspectos del mantenimiento de las UVI mviles a nivel de dotacin y funcionamiento del material no fungible y fungible: Asegurar que el habitculo de traslado (UVI mvil) rene la dotacin adecuada de material fungible: vas de acceso venoso, medicacin bsica de urgencias, cnulas orofarngeas, sondas de aspiracin, tubos orotraqueales, tubos torcicos, sistema de drenaje torcico, guas de intubacin, sets de traqueostoma de urgencias, dediles de pulsioximetra, sensores de CO2; comprobar el material no fungible: mascarillas faciales, ventilador manual y bolsas reservorios, laringoscopio, fuentes de oxgeno de reserva, pulsioxmetro, monitorizacin cardiaca, de tensin arterial, bombas para perfusin de medicacin y sistemas de aspiracin. Debemos conocer el lugar donde va a estar alojado nuestro paciente y nosotros durante el traslado. Comprobar si est confortable, limpio y aireado. Comprobar la sujecin de los objetos. Revisar el asiento donde va el Mdico y Enfermero y valorar si interfiere para el cuidado de la va area. Comprobar con tcnico el convertidor de Electricidad de la UVI mvil. Comprobar bateras cargadas de cada uno de los aparatos. Revisar como es la camilla, donde va a ir el paciente y las botellas de oxgeno. Comprobar que el respirador de traslado es adecuado: un respirador de transporte debe tener tamao y peso adecuados (entre 2 y 3 kg.), ser slidos y con controles y mandos en el mismo plano, para facilitar su uso. Deben tener capacidad de operar en modalidad de ventilacin controlada (CVM) y siendo deseable aunque no necesario el que disponga modalidad en ventilacin asistida (AVM) e intermitente (IMV). Debe disponer de controles independientes de frecuencia respiratoria (Fr), volumen minuto (Vm) y al menos dos posibilidades de fraccin inspiratoria de oxgeno (FIO2) al 100% y 50%, aunque en pacientes adultos no es imprescindible y una FIO2 del 100% puede ser suficiente siempre con el inconveniente del gran consumo de oxgeno que esto conlleva. Puede tener, bien como dispositivo integrado en el respirador o mediante vlvula independiente que se incorpora a la salida espiratoria del circuito, la posibilidad de disponer de PEEP. Es

aconsejable aunque no necesario que posea un sistema de alarmas de baja presin o desconexin y de alta presin o insuflacin excesiva. Las fuentes de energa pueden ser neumticas o electrnicas. Es preferible utilizar una fuente de oxgeno, las cuales podrn ser de distinto tamao, aunque lo ideal es el contar con una fuente de oxgeno capaz de suministrar al menos durante dos horas una FIO2 del 100% a un caudal de 15 litros minuto. Si la alimentacin es por batera, tiene que haber un indicador de baja batera que avise cuando slo quede energa para una hora. Atendiendo a esto programaremos el respirador de transporte en funcin del respirador del paciente. 1. Traslado extrahospitalario desde el lugar del suceso. Consideramos los siguientes aspectos: A/ Informar al hospital receptor Urgencias y/o UVI de las caractersticas del paciente que se traslada, valorando que disponga medidas resolutivas de los problemas de base o patologas que presenta el paciente. B/ Valorar la permeabilidad de la va area de forma permanente si el paciente tiene cualquiera de los criterios para intubacin orotraqueal e indicacin de Ventilacin Mecnica. C/ Fijar adecuadamente todas las vas, sondas y tubos del paciente; dejar conectado aquellas drogas en perfusin por bombas, necesarias para la estabilidad cardiorrespiratoria del paciente crtico. D/ Estabilizar al paciente, si es posible, antes de la movilizacin, sobre todo en casos de hipoxemia, hipovolemia trauma craneoespinal, E/ Sedar, analgesiar y relajar si procede al paciente antes del traslado. F/ Se realizar registro de las constantes vitales antes y durante el traslado del paciente G/ Avisar al hospital receptor de la llegada prxima del paciente crtico en Ventilacin Mecnica y de la situacin de estabilidad o no del mismo. H/ Informar al equipo receptor (mdico y enfermera) del evento de urgencias o mecanismo lesional, tiempos, situacin del paciente, etc...entregando un informe y el registro de las constantes vitales. 2. Traslado interhospitalario. Gestiones de la Unidad de Traslado A/ Contactar con el Servicio que efecta la peticin del traslado, informndonos de la situacin del paciente, a travs del personal mdico responsable. B/ Confirmar que el hospital receptor espera al paciente. C/ Informarse a qu distancia est el punto de destino, la duracin del mismo para preveer la reserva de oxgeno, los problemas que puedan surgir: climatologa, paradas ,etc... D/ Saber que cuidados, adems de la ventilacin mecnica, precisa el paciente, esto nos ayudar a la hora de revisar el habitculo para comprobar aspectos de mantenimiento: energa, bateras, etc. E/ Comprobar la dotacin de material fungible y no fungible del habitculo de la UVI.

F/ Confirmar que la familia est informada del traslado del paciente, dedicando un tiempo a dar las explicaciones pertinentes a los familiares ms directos. G/ Trasladar con el paciente el informe clnico y la documentacin complementaria necesaria H/ Informarse directamente de los aspectos ms importantes a vigilar por parte del mdico responsable del paciente en el hospital emisor. I/ Se realizar registro de las constantes vitales antes, durante y tras el traslado del paciente. J/ Asegurar la vigilancia de las constantes hemodinmicas y respiratorias: tensin arterial , frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno y CO2 espirado. K/ Se entregar el paciente critico al mdico responsable en el hospital receptor (Urgencias, UVI) quin firmar el informe de traslado con el registro de las constantes vitales. 3. Traslado intrahospitalario de paciente crtico con ventilacin mecnica Consideramos los siguientes aspectos: A/ Informar a la Unidad Clnica, destino de traslado, de las caractersticas del paciente, valorando que disponga de los medios adecuados para el mantenimiento del respirador, fuente de oxgeno, sistema de aspiracin, conexiones a la red elctrica B/ Asegurar que el Maletn de Traslado de Emergencias rene la dotacin adecuada de material fungible y no fungible: mascarillas faciales, laringocospio, ventilador manual con bolsareservorio, cnulas orofarngeas, sondas de aspiracin traqueales, tubos orotraqueales, tubos torcicos, sistema de drenaje torcico, guas de intubacin, catteres venosos cortos, fluidoterapia y medicacin de emergencia, sets de traqueostoma de urgencias, dediles de pulsioximetra, sensores de CO2. C/ Asegurar material no fungible de traslado: respirador porttil, pulsioxmetro, monitorizacin cardiaca, de tensin arterial y bombas para perfusin de medicacin. D/ Fijar adecuadamente todas las vas, sondas y tubos del paciente; dejar conectado aquellas drogas necesarias en perfusin por bombas para la estabilidad cardiorrespiratoria del paciente crtico. E/ Sedar, analgesiar y relajar si procede al paciente antes y durante el traslado. F/ Comprobar la disponibilidad de los ascensores del centro hospitalario para el traslado emergente. G/ Asegurar que el paciente vaya acompaado de personal facultativo y de enfermera entrenado en medidas de reanimacin cardiopulmonar. H/ Se realizar registro de las constantes vitales antes y tras el traslado del paciente. X) COMPLICACIONES DEL PACIENTE VENTILADO 1.Relacionadas con el tubo orotraqueal

A/ Extubacin: Comprobar la fijacin del tubo ya que si el paciente est agitado puede autoextubarse. La sedacin y analgesia del paciente junto a una buena fijacin evitar esta complicacin. Durante el traslado de los pacientes atendidos en ambiente extrahospitalario (transportes en ambulancias o en helicpteros) o intrahospitalario (traslado de camilla a cama hospitalaria, a Radiologa o a UCI) el mdico responsable debe coordinar dicho traslado asegurando la va area. El neumo debe estar comprobado en todo momento y sin que existan fugas. B/ Obstruccin: Se puede producir al estar el paciente inadecuadamente sedorrelajado, ocasionando mordeduras en el tubo orotraqueal. No olvidemos siempre en todo paciente intubado orotraquealmente colocar una cnula orofarngea. Para evitar obstruccin por tapn mucoso, es importante aspirar antes del traslado y siempre que presente acmulo de secrecciones. Si presentara tapn mucoso presentara acmulo de secrecciones: Instilar por tubo endotraqueal 5 cc suero salino o frmacos mucolticos, se insufla con Amb y oxgeno al 100%, aspirando posteriormente por tubo orotraqueal.

Figura 17: Cnula orofarngea junto a tubo orotraqueal C/ Intubacin Selectiva: Los tubos orotraqueales (TOT) deben ajustarse entre 24 a 26 cms a su salida de la los labios, comprobando por radiologa torcica la punta del TOT a 2 cms de carina. Esta comprobacin debe realizarse de forma especial antes del traslado de los pacientes. D/ Aspiracin de contenido digestivo: si la intubacin orotraqueal es durante una parada cardiorrespiratoria debemos estar atentos a aspirar secreciones de la va area superior. Evitaremos despus broncoaspiracin del contenido gstrico colocando una sonda nasogstrica conectada a bolsa tras una aspiracin activa que nos asegure no existe contenido gstrico. La inclinacin del paciente entre 30 a 40 evitar esta complicacin.

Figura 18: Colocacin de sonda nasogstrica en paciente a intubar orotraqueal consciente.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL1.- DEFINICIN La intubacin consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea del paciente a travs de las vas respiratorias altas. Dependiendo de la va de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubacin: nasotraqueal: a travs de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento...) orotraqueal: a travs de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimacin cardio pulmonar (R.C.P.)), ya que es la ms rpida. El objetivo de este procedimiento es mantener la va area permeable, estableciendo una va segura de comunicacin y entrada de aire externo hasta la traquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente a 1-2 cms de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a ambos bronquios. 2.1.DIFERENCIAS ANATMICAS DEL PACIENTE PEDITRICO Hay una serie de caractersticas que diferencian a los pacientes peditricos de los adultos. Los nios no son adultos en miniatura, ya que su morfologa anatmica y su fisiologa estn en proceso de cambio. Hasta los dos aos de edad, se producir un descenso rpido de las estructuras de la va area superior, que debemos tener en cuenta. Despus sufrir pocos cambios hasta la pubertad, momento en el que se produce el paso a la etapa adulta. Los recin nacidos y lactantes tienen la cabeza ms grande, su cuello es ms corto y la lengua es ms grande en proporcin con una boca pequea. La cara es ms ancha y aplanada (lo cual

dificultar el ajuste de una mascarilla facial, por ejemplo). Los orificios y conductos nasales son ms estrechos, de forma que existe mayor riesgo de obstruccin. La epiglotis es ms alta, ms anterior y flexible, ms grande y tiene forma de U; se proyecta hacia atrs con un ngulo de 45, de modo que a veces es necesario levantarla con la hoja recta del laringoscopio para poder ver la glotis. La laringe es ms estrecha, ms corta, alta y anterior. En cuanto a la traquea, es ms corta, los cartlagos son fcilmente depresibles, y encontramos la estrechez mxima a nivel del cartlago cricoides en nios menores de 8 aos. Esto cambiar con la pubertad, donde encontraremos la zona ms estrecha a nivel de las cuerdas vocales, como en el adulto. En el nio las cuerdas vocales son ms sensibles, y responden inmediatamente a los estmulos, hay mayor riesgo de sufrir edema de glotis. Adems, la frecuencia respiratoria es mayor, oscila entre las 30-60 respiraciones por minuto segn la edad, lo cual nos har ms difcil la ventilacin con bolsa autoinflable. En cuanto a los recin nacidos prematuros, presentan inmadurez del centro respiratorio y sus estructuras y funciones tambin. Los msculos respiratorios son ms dbiles, los cartlagos ms blandos y los alveolos son inmaduros. La piel es ms fina y casi transparente, con lo cual es ms fcil lesionarla. 2.2.-INDICACIONES Podemos resumirlas en: Obstruccin de la va area superior (cuerpo extrao, aspiracin de meconio, traumatismos, secreciones...) Ausencia de reflejos protectores de la va area (depresin respiratoria producida por anestesia, traumatismo craneoenceflico...) Necesidad de aplicar ventilacin mecnica con presin positiva (prematuridad entre 25-28 semanas, por dficit de desarrollar alveolar y del sufactante, patologas como bronquiolitis, enfermedades neuromusculares...) Elegiremos la va oral o nasal para introducir el tubo en determinadas circunstancias: Orotraqueal: intubacin de emergencia o obstruccin de las fosas nasales (estenosis o atresia de coanas, plipos...)

obstruccin de la nasofaringe (tumores, hipertrofia de adenoides...) o sospecha de fractura de base de crneo o ditesis hemorrgica moderada-severa Nasotraqueal: o traumatismo facial severo con dificultad para abrir la mandbula o rotura de lengua o quemaduras graves de la cavidad bucal La intubacin endotraqueal, sea cual sea la va de acceso, es el mtodo ms eficaz para mantener abierta la va area, y adems, asegura una adecuada ventilacin y aporte de oxgeno al paciente, disminuye el riesgo de distensin gstrica y aspiracin pulmonar, permite administrar algunos frmacos durante la reanimacin cardiopulmonar (mientras se consigue una va venosa), facilita la aspiracin de secreciones y si fuera necesario, aplicar presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Adems, durante la reanimacin cardiopulmonar, facilita la sincronizacin entre masaje cardiaco y ventilacin.o

2.- PROCEDIMIENTO Siempre que sea posible, es recomendable realizar la intubacin de forma programada, de modo que tengamos todo el material preparado y el personal adecuado, para disminuir as el tiempo que dura el procedimiento y las complicaciones. Debe ser realizada al menos por dos personas como mnimo. 2.1.-MATERIAL En el lugar en que se vaya a realizar la intubacin (ya sea en la calle o en un hospital) debemos disponer de: fuente de oxgeno con caudalmetro mascarilla facial transparente y bolsa autoinflable del tamao adecuado (AmbR). (ver punto 3.1.1.) goma conectora de la fuente de oxgeno y el baln autohinchable R cnula orofaringea (Guedel ) del tamao adecuado (ver 3.1.2) aparato de aspiracin o vaco con manmetro de presin sondas de aspiracin del tamao adecuado goma de conexin entre las sondas de aspiracin y el sistema de vaco guantes estriles y no estriles mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento de

las pilas) palas de laringoscopio del tamao adecuado (comprobar el funcionamiento de la bombilla): R rectas y curvas lubricante (tipo Silkospray ) tubo endotraqueal con o sin baln del tamao adecuado dos tubos endotraqueales ms: uno de un nmero mayor y otro menor al anterior fiador, estilete o gua: le da rigidez al tubo endotraqueal, lo cual facilita la intubacin cuando sta se prevee difcil o la persona es inexperta. Es recomendable lubricar el fiador antes de introducirlo a travs de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extraccin. Nunca debe sobrepasar el orificio distal del tubo (tambin llamado ojo de Murphy), de hecho, debe quedar aproximadamente 1 cm antes del final del tubo, para evitar lesiones en la va respiratoria. pinzas de Magill, que servirn para guiar el tubo en la intubacin nasotraqueal esparadrapo, venda o sistema fijador parches protectores de piel (tipo ConfeelR, AllevinR...) medicacin de intubacin : si es posible, se tendr cargada y preparada previamente. Si no es as, debera estar situada en un lugar apropiado, conocido por el personal y accesible.

2.1.1.-Eleccin y Tipos de Mascarillas Faciales y Bolsa Autoinflable Es recomendable que la mascarilla no sea opaca, para poder visualizar el color de la piel del nio y la aparicin de secreciones, y de reborde acolchado.

Imagen 1: Posicin mascarilla facial

El tamao de la mascarilla (cuadro 1) debe ser aquel cuyo borde superior apoye sobre el puente nasal del nio, sin tapar los ojos y cubriendo por completo nariz y boca, y cuyo borde inferior apoye sobre surco mentoniano. Si se elige una mascarilla de tamao mayor o menor no lograremos una adecuada ventilacin y podemos causar adems un traumatismo facial. Existen mascarillas redondas (generalmente usadas para prematuros y recin nacidos, o lactantes de bajo peso) y triangulares (utilizadas en lactantes, nios y adolescentes). Las bolsas autohinchables van conectadas a la goma que sale del caudalmetro de oxgeno, que debe estar abierto al mximo. El tamao tambin es importante, ya que el volumen de aire que envan al nio debe ser adecuado a su capacidad pulmonar (Cuadro 1). Un volumen excesivo prodra causar barotrauma, y un volumen pequeo no conseguira una oxigenacin adecuada. 2.1.2.-Eleccin de la cnula orofaringea La cnula orofaringea sirve para desplazar la parte posterior de la lengua hacia delante, impidiendo as que obstruya la va area. La cnula adecuada ser aquella cuya longitud vaya desde los incisivos superiores (o centro de la enca en lactantes) hasta el ngulo mandibular.(ver Tabla 2). Un tamao inapropiado puede no lograr su objetivo o incluso, desplazar la lengua hacia atrs. Se recomienda su uso cuando el paciente est inconsciente, para facilitar la ventilacin con mascarilla. No debe usarse en nios conscientes, ya que puede estimular el reflejo nauseoso. 3.1.3.-Eleccin de las sondas de aspiracin Antes de proceder a introducir el tubo endotraqueal, es preciso aspirar secreciones de nariz, boca, faringe y traquea. Utilizaremos una sonda de longitud y calibre adecuados, con el fin de disminuir el riesgo de lesin de la mucosa, y llegar a la zona que pretendemos aspirar. La presin de succin no debe ser superior a los 80-120 mmHg en nios pequeos, para lo cual necesitamos un manmetro que la regule. 2.1.4.-Eleccin de la Pala de Laringoscopio Las palas peditricas pueden ser rectas o curvas y de diferente medida Las palas rectas se utilizan en lactantes

pequeos y prematuros, ya que por sus caractersticas anatmicas, con la pala recta se deprime o calza mejor la epiglotis, visualizando mejor la glotis. Con la pala curva es ms difcil deprimirla, y lo que suele ocurrir es que se sobrepasa. Las palas curvas se utilizan en nios, adolescentes y adultos, y con el extremo de la pala se alcanza la vallcula.

Imagen 2: Juego de palas de laringoscopio

2.1.5.-Eleccin del Tubo Endotraqueal

El tubo endotraqueal debe ser de un material hipoalergnico y flexible, preferiblemente transparente para poder ver a su travs la existencia de secreciones o sangre. Es adems recomendable que tenga marcas numricas para conocer la longitud del tubo que introducimos en la traquea y valorar as posteriormente si ste se ha movido. Existen distintos modelos de tubos en el mercado: Portex, hecho de material no irritante, flexible, con grabado de escala centimtrica para facilitar la colocacin y Cole, hecho de material no irritable, flexible, que no posee escala centimtrica pero tiene un engrosamiento el tubo que hace tope con la glotis. Tambin tenemos tubos balonados y no balonados (Imgenes 3 y 4). El baln o neumotaponamiento no es aconsejable en nios, ya que dado que la zona ms estrecha de la traquea infantil se sita en el cartlago cricoides, el uso de un tubo balonado podra lesionarlo. En general, los tubos menores del n 4,5 no disponen de baln. En el caso de que decidamos utilizarlo, es recomendable emplear tubos cuyo volumen de neumotaponamiento sea grande y ejerzan poca presin sobre la mucosa, para reducir as el riesgo de lesin.

Imagen 3: Tubo endotraqueal sin baln

Imagen 4: Tubo endotraqueal

El tamao del tubo viene indicado por el dimetro interno de la luz. Debemos elegir el tubo adecuado para ventilar a nuestro paciente. Existen varias frmulas para decidir el nmero adecuado. Una de ellas es escoger el tubo cuyo dimetro interno sea igual al del dedo meique del nio, pero esto no es fiable ni es posible realizarlo en todas las circunstancias. La estimacin ms recomendada es la siguiente, con algunas variaciones prematuros y de bajo peso segn tabla de pesos: 2,5-3,5 en nios recin nacidos a trmino y lactantes de menos de 6 meses: 3,5

lactantes entre 6 meses y 1 ao: 4 nios mayores de 1 aos: 4 + (edad en aos / 4)

2.2.-MEDICACIN DE INTUBACIN Antes de iniciar la intubacin, habr que comprobar la existencia de una catter venoso permeable, y de no ser as, habr que canalizar una va venosa por la que infundiremos los frmacos. Se recomienda la preparacin al menos de dos dosis de cada frmaco por si la intubacin no se consigue al primer intento y fuera preciso repetir la pauta. Los frmacos utilizados en la intubacin se pueden clasificar en tres grupos principales. Por orden de administracin, estos seran: 1 Atropina 2 Anestesia-sedacin-analgesia 3 Relajacin 1) ATROPINA: se utiliza casi siempre, para disminuir el riesgo de bradicardia refleja al estimular la va area. Puede no administrarse en caso de taquicardia importante. 2) ANESTESIA-SEDACIN-ANALGESIA: se utilizan los frmacos anestsicos y sedantes para reducir la agitacin y la sensacin de intranquilidad que produce esta tcnica. Es recomendable asociar un analgsico en la intubacin, ya que la laringoscopia puede ser dolorosa. Dentro de los frmacos anestsicos y sedantes encontramos: Benzodiacepinas como el midazolam, diazepam o clonacepan (con efecto ansioltico e hipntico) Barbitricos como el tiopental o el fenobarbital (efecto sedante e hipntico) Anestsicos como la ketamina (con distinto efecto analgsico, sedante o hipntico segn la dosis) Los analgsicos que se utilizan con ms frecuencia son la ketamina y el fentanilo: Ketamina: se emplea en tcnicas de induccin rpida y cuando hay hipotensin, hipovolemia o broncoespasmo Fentanilo: usado en situacin de normotensin, normovolemia, insuficiencia cardiaca o hipertensin pulmonar 3) RELAJANTE MUSCULAR: su funcin es relajar la musculatura respiratoria y facilitar la ventilacin mecnica o

manual con bolsa autoinflable. Es imprescindible siempre sedar y analgesiar al nio previamente, ya que de otro modo, el nio estar despierto, con dolor y consciente, pero totalmente bloqueados sus msculos. Hay dos grupos de relajantes musculares: Despolarizantes: succinilcolina No despolarizantes: vecuronio, rocuronio y atracurio 2.3.-TCNICA Antes de iniciar la intubacin, es preciso vigilar el correcto montaje y funcionamiento de la fuente de oxgeno y del aspirador de secreciones. Es fundamental realizar la tcnica con las mayores condiciones de asepsia. Tras lavarnos las manos, la persona que introducir el tubo se colocar guantes estriles. La intubacin debe ser realizada entre dos personas al menos: la 1 se encargar de abrir la va area e introducir el tubo y la 2 facilitar el material y vigilar las constantes vitales del nio. Aspirar secreciones del nio a travs de nariz y boca. Si es portador de sonda nasogstrica, es recomendable aspirar el contenido gstrico antes de iniciar el procedimiento, para evitar regurgitaciones o distensin abdominal. Si la situacin lo permite y el paciente no tiene sonda nasogstrica, podemos colocrsela. Situar al paciente en una superficie rgida. Si es una cama, acercaremos la cabeza hasta el borde superior o cabecero, lugar en el que se colocar la 1 persona. Alinear el cuerpo del nio, verificar el eje orofaringe-laringe. Monitorizaremos al paciente: frecuencia cardiaca, tensin arterial, saturacin de oxgeno y capnografa si es posible. La 2 persona se encargar de vigilar las constantes. Colocar la cabeza en posicin adecuada, que variar segn la edad: o recin nacidos y lactantes 2 aos - 8 aos: hiperextensin como en los adultos Hiperoxigenar al paciente con mascarilla y bolsa autoinflable conectadas a oxigeno al 100% La 2 persona inyectar la medicacin de intubacin, en el orden anteriormente citado: atropina, sedante y relajante muscular. La 1 persona abrir la boca del nio con los dedos pulgar e ndice de la mano derecha La 2 persona facilitar el laringoscopio (previamente montado y tras haber comprobado su correcto funcionamiento) , ofreciendo el mango a la 1 persona, que lo sujetar con la mano izquierda. Introducir la pala del laringoscopio por la comisura derecha bucal, la avanzamos hacia la lnea media, desplazando as la lengua hacia la izquierda. Progresar la pala hasta ver los puntos anatmicos de referencia, que son epiglotis: el punto ms alto, por encima del cual encontramos la fosa gloso epigltica o vallcula glotis: en el plano anterior, con una cuerda vocal a cada lado esfago: en el plano posterior Progresar la pala curva hasta la vallcula o la recta hasta deprimir con ella la epiglotis Traccionar hacia arriba el mango del laringoscopio, con cuidado para no hacer palanca contra los dientes o la enca superior. Si no se visualiza bien la glotis, la 2 persona o la 1 con el dedo meique, puede ayudar realizando la maniobra de Sellick, que consiste en deprimir la traquea con el dedo desde fuera, sobre el cuello. Si es preciso, la 2 persona aspirar secreciones que dificulten la correcta visualizacin La 2 persona lubricar, sin tocarlo, el tubo endotraqueal, y cogindolo con cuidado por el extremo proximal, el que quedar fuera del paciente, se lo ofrece a la 1 persona. Llegado a este punto, habr dos variantes de introduccin del tubo: orotraqueal o nasotraqueal. El resto del procedimiento es el mismo para las dos.

Imagen 5: Anatoma de la laringe. Seccin trasversal con visualizacin de la cuerdas vocales. El aire debe de circular obligatoriamente entre el espacio que queda entre las cuerdas vocales que se denomina glotis. La tensin que forman las cuerdas vocales forma el sonido y por consiguiente interviene en la formacin de la voz

INTUBACIN OROTRAQUEAL: o La 1 persona, con la mano derecha, introducir la punta del tubo por la comisura labial derecha, apoyndose en la hoja del laringo, para no ocluir la visualizacin, y lo har progresar hasta que atraviese las cuerdas vocales 1-2 cms y calcularemos la longitud a introducir segn las reglas ya vistas. INTUBACIN NASOTRAQUEAL: o La 1 persona introducir a travs de una fosa nasal el tubo, progresndolo hasta que aparezca a travs de la boca. o La 2 persona entregar la pinza de Magill, ofrecindola por el mango. o La 1 persona sujetar el tubo con la pinza y lo har progresar hasta que atraviese las cuerdas vocales 1-2 cms y calcularemos la longitud a introducir segn las reglas ya vistas. o Si se utiliz fiador, la 1 persona lo extraer con cuidado, y despus retirar con precaucin el laringoscopio. o Conectar el tubo a la bolsa autoinflable y dar varias insuflaciones al nio. o Comprobar que la posicin del tubo es la correcta. Para ello observaremos que los movimientos sean simtricos en ambos hemitorax, que la auscultacin

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es simtrica y adecuada en ambos pulmones y que la pulsioximetra y capnografa son correctas. Si no se logra la intubacin en menos de 30 segundos, se retira el tubo y se ventila con mascarilla y bolsa. Si elegimos un tubo balonado, con una jeringa inflaremos el neumotaponamiento con el volumen de aire correspondiente. Fijaremos el tubo segn el protocolo de cada hospital. Dos formas de sujetarlo son: con esparadrapo: se utiliza tanto en la intubacin orotraqueal como en la nasotraqueal, fijando el tubo a una comisura labial o nasal. Para disminuir el riesgo de aparicin del lceras por presin, aplicaremos antes e pegar el esparadrapo parches protectores (tipo ConfeelR), en el punto de apoyo del tubo. con cinta o venda: se utiliza en la intubacin orotraqueal, y no es recomendable en recin nacidos o lactantes. Se fija el tubo anudndole una venda, y deslizando el resto tras la zona occipital, para terminar haciendo un nudo. Existen en el mercado sistemas de cinta con velcro que facilitan un tipo de fijacin similar. Cortar el tubo sobrante por encima del labio si es muy largo (>4cms sobre el labio), para reducir el espacio muerto y el riesgo de acodamiento. La correcta colocacin del tubo se confirma con una radiografa de trax. Anotaremos en la grfica del nio la fecha, nmero de tubo, centmetros introducidos y posicin.

2.4.- MASCARILLA LARNGEA En ocasiones, no se logra intubar al nio, bien por falta de experiencia o por situaciones que dificultan la intubacin o la ventilacin (sndrome de Down, quemaduras...). En estos casos se recomienda el uso de la Mascarilla Larngea. La mascarilla larngea est formada por un tubo de material flexible que termina en una especie de mascarilla inflable que, una vez colocada, se llena de aire para evitar el desplazamiento de la misma (Imagen 6). Nos permite comunicar la va area con el exterior para ventilar al paciente de una forma bastante

exitosa, poco traumtica y segura. Es considerado un mtodo fcil de aprender y rpido de colocar, con un porcentaje de xito en su colocacin del 94-99%.

Imagen 6: Mascarilla laringea

Como inconveniente encontramos que no asla por completo la va area, existiendo por tanto mayor riesgo de aspiracin si se produjera vmito. Adems, con este mtodo, es difcil ventilar al paciente si ste requiere presiones elevadas. 2.4.1.- Indicaciones Fracaso en la intubacin Traumatismo cervical o facial Quemaduras en la cara Malformaciones anatmicas 2.4.2.- Contraindicaciones Inflamaciones agudas de la va area (epiglotitis, laringitis...) Estmago lleno (por aumento del riesgo de aspiracin) Tumores de faringe o supraglticos Asma 3.4.4.- Procedimiento Con una jeringa, inflar el manguito de la mascarilla larngea, comprobar que funciona y no tiene fugas. Desinflar por completo: apoyar la mascarilla sobre una superficie dura y plana y presionar hasta que salga todo el aire. Ventilar al nio con mascarilla y bolsa autoinflabe con oxgeno al 100% Colocar al nio en posicin de olfateo y abrirle mucho la boca. Lubricar la parte posterior del manguito de la mascarilla larngea.

Colocar el dedo ndice en la unin del tubo con la mascarilla. Introducir la mascarilla en la boca, deslizando la punta sobre el paladar duro. Con el dedo ndice la progresaremos hasta el paladar blando, hasta la parte posterior de la faringe (Imagen 6). Progresar hasta notar un tope o resistencia (es el esfnter esofgico superior). Empujar con la palma de la mano el tubo conector externo. Inflar el manguito (tiende a salir hacia el exterior un poco) y comprobar que la lnea media del tubo coincide con la zona media del paladar. Conectar a la bolsa autohinchable y ventilar al nio. Fijar la mascarilla larngea con esparadrapo o venda.

Imagen 7: Colocacin de la mascarilla laringea

3.5.-COMPLICACIONES Hipoxia durante el mtodo: puede estar causada por un empleo excesivo de tiempo al realizar la intubacin (no debe durar ms de 30 segundos, y si no se logra, habr que ventilar de nuevo al paciente antes de intentarlo otra vez) o bien, la causa puede ser una mala colocacin del tubo. Intubacin bronquial: el tubo se introduce en exceso, de modo que se desva hacia uno de los dos bronquios, generalmente el derecho, y por lo tanto, slo ventilaremos un pulmn. Bradicardia: puede ser causada por la hipoxia o por estimulacin con la sonda de aspiracin, el laringoscopio o el tubo endotraqueal del nervio neumogstrico. Para disminuir el riesgo es recomendable la administracin previa de atropina. Laceraciones o ulceraciones de la mucosa bucal o larngea, al introducir la pala del laringoscopio

principalmente, llegando incluso a producirse surcos o perforaciones palatinas. Extremar el cuidado al realizar la laringoscopia. Rotura dental o lesin de la enca en lactantes pequeos, como consecuencia del apoyo de la pala del laringoscopio. No se debe apoyar la pala sobre la enca superior del nio, error relativamente frecuente cuando se trata de visualizar una va respiratoria difcil. Rotura de laringe, faringe, esfago o traquea, por una introduccin forzada y traumtica del tubo endotraqueal. Hemorragia, como consecuencia de rotura o lesin de alguna de las estructuras respiratorias y/o digestivas. Broncoespasmo o Laringoespasmo, como resultado de la estimulacin de la mucosa respiratoria. Para minimizar el riesgo, se utilizan los relajantes musculares (siempre con una sedacin previa del paciente) Dolor, por una incorrecta analgesia y sedacin. Calcular las dosis adecuadas de frmacos e inyectarlas antes de realizar el procedimiento. Neumotrax y/o Neumomediastino: fuga area como consecuencia de rotura de las estructuras respiratorias. Obstruccin o acodamiento del tubo, producido por secreciones, sangre o mala colocacin. Vigilar siempre la permeabilidad del mismo y su correcta posicin. Infeccin: extremaremos las medidas de asepsia durante toda la tcnica para reducir este riesgo.

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