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Torsión anexial en gestación inicial:reporte de un caso

Andrés Roos T1, Angélica Díaz R1, Carlos Aguirre V2, Daniela Quezada R3,Ivonne Palma C3.

RESUMEN

La incidencia de masas anexia les en el embarazo es muy variable. La mayoría de la s pacientesson a sintomá tica s y su dia gnóstico se ha ce por ecogra fía . La ma yor pa rte de esta s ma sa sanexia les se resuelven espontáneamente en el primer trimestre del embarazo ya que a menudorepresentan pa tología quística funciona l del ovario, sin embargo pueden persistir y provocarcomplica ciones en la pa ciente emba ra za da . Una de la s principa les complica ciones es latorsión ovárica . Se presenta el ca so clínico de una paciente embarazada que cursó con unatorsión ovárica a sociada a un gran tera toma quístico, que consultó de urgencia en marzo del2007 a l Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospita l Dr. Luis Tisné Brousse.Palabras clave: embarazo, masa anexia l, torsión ovárica .

SUMMARY

The incidence of adnexa l masses during pregnancy is very variable. Most of the pa tients a rea sintoma tic a nd their dia gnosis is by ultra sound. The ma jority of these ma sses resolvesponta neusly a l the end of the first trimester, bea ca use there a re functiona l ova ria n cysticpa tology. They a lso can persist and produce complica tions in the pregnant woman. The mostfrecuent complica tion is the ovarian torsion. We present a clinica l ca se ocurred a t Obstetricsand Gynecology Department, Dr. Luis Tisné Brousse Hospita l, in March 2007. The pa tient hadan ovarian torsion a socia ted to a big cystic tera toma .Key words: pregnancy, adnexa l masses, ovarian torsion.

INTRODUCCIÓN

La incidencia de formaciones anexiales en elembarazo varía en diferentes publicaciones. La

mayor parte de los tumores ováricos que ocurren en

el inicio del embarazo son benignos y se resuelvenespontáneamente1,2.

Generalmente las tumoraciones en el embarazopasan inadvertidas ya que la mayoría son asintomáti-cas y se descubren incidentalmente en una ecografíaobstétrica o durante la cesárea1,3. Los síntomas quese pueden presentar se asocian generalmente acomplicaciones.

Las complicaciones de las masas anexiales asocia-das a embarazo se observan entre 10% a 30% de loscasos1, de éstas la más común corresponde a torsiónovárica. Otras complicaciones son la rotura ovárica yla hemorragia4,5.

CASO CLÍNICO

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2007; VOL 2 (2): 143-146

1 Médico residente Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.2 Becado Obstetricia y Ginecología. Universidad de Chile, Fa-

cultad de Medicina. Campus Oriente.3 Interna VII Medicina. Universidad de Chile, Facultad de Me-

dicina. Campus Oriente.

Correspondencia a : Dra. Angélica Díaz R.E-mail: draangelicadiaz@gmail.com

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El ultrasonido es el instrumento diagnóstico utiliza-do para la valoración de las tumoraciones anexiales1.

El manejo de las masas anexiales durante elembarazo es controvertido. Tradicionalmente aque-llos tumores asintomáticos que persistían en elsegundo trimestre se resolvían quirúrgicamente enforma electiva durante las 16 a 20 semanas degestación2. Se discute entre el manejo conservador yla cirugía, considerando el alto riesgo de complica-ciones y la posibilidad de tumoraciones malignas.

Recientes publicaciones demuestran que la lapa-roscopia presenta menos complicaciones que lalaparotomía, acorta la estadía hospitalaria y disminu-ye la mortalidad materna y fetal6.

CASO CLÍNICO

Mujer de 30 años, multípara de dos, cursandogestación intrauterina de 10 semanas según FUR yecografía acorde. Consulta en la Unidad de Urgenciadel Servicio de Obstetricia y Ginecología del HospitalDr. Luis Tisné Brousse, por dolor abdominal bajo, deinicio súbito, de 30 minutos de evolución, sinvómitos, deposiciones normales, sin molestias urina-rias, sin flujo genital.

Al examen físico: paciente muy quejumbrosa,afebril, palidez de piel y mucosas, diaforesis, sinagitación psicomotora, abdomen blando, depresible,sensible en fosa ilíaca derecha, signo de Blumbergausente, sin masas palpables.

Con espéculo se observa un cervix sano, sinmetrorragia. Al tacto vaginal presenta útero enretroversoflexión (RVF), sin dolor a la movilizacióncervical, anexos sin masas palpables.

Se realiza ecotomografía transvaginal que mues-tra útero en RVF, con gestación de 10 semanas porlongitud céfalo-nalga, con latidos cardiofetales pre-sentes. En relación a fondo uterino y hacia laizquierda, retrovesical, presenta imagen bien delimi-tada, ecogénica de 8 por 9 cms de diámetro.

Laboratorio: leucocitos 6.500, hematocrito 35%,sedimento urinario normal. Se indica analgesia conantiespasmódicos, ketoprofeno y amidona, con per-sistencia de dolor en fosa ilíaca derecha.

El 11 de marzo de 2007, se realiza laparotomíaexploradora, que revela gran masa quística anexialderecha, con tres torsiones sobre su eje, desplazadahacia el flanco izquierdo, de aspecto violáceo,edematoso (Figuras 1 y 2). Se realiza anexectomíaderecha y se envía pieza a biopsia.

El estudio histopatológico concluye un teratomaquístico tipo dermoide y trompa derecha con necro-sis hemorrágica (Figura 3).

La paciente evoluciona satisfactoriamente, se in-dica progesterona micronizada y es dada de alta alcuarto día posoperatorio sin complicaciones, conecografía de control que muestra feto vivo de 11semanas por biometría. Ha continuado sus controlesen policlínico de Alto Riesgo Obstétrico, el último deellos el día 10 de mayo 2007, a la 18+5 semana,encontrándose en buenas condiciones generales.

DISCUSIÓN

La prevalencia de masa anexial durante el embarazovaría en diferentes estudios, desde 0,15% hasta4%2,4,5,7. De éstas un bajo porcentaje corresponden atumores ováricos malignos1,8.

Figuras 1 y 2. Quiste ovárico de 12 cm de diámetro mayor.

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La mayor parte de los tumores ováricos queocurren en el inicio del embarazo son benignos y seresuelven espontáneamente durante el primer tri-mestre de gestación (96%)1,2. Entre los no neoplási-cos, los tumores del cuerpo lúteo son los másfrecuentes y entre las neoformaciones, la más comúncorresponde al teratoma quístico benigno4,9. Lostumores malignos que se observan con mayor fre-cuencia durante el embarazo corresponden a tumo-res de células germinales y los tumores ováricosborderline4.

Generalmente las tumoraciones en el embarazopasan inadvertidas, porque la mayoría son asintomá-ticas y se descubren incidentalmente en una ecogra-fía obstétrica o más frecuentemente durante lacesárea1,3. Los síntomas que se pueden presentar seasocian generalmente a complicaciones.

Las complicaciones de las masas anexiales asocia-das a embarazo se observan entre 10% a 30% de loscasos1, de éstas la más común corresponden atorsión ovárica con una frecuencia que varía entre1% a 22%. Otra complicación es la rotura ovárica,reportándose hasta en 9% de los casos, y la hemorra-gia4,5.

Nuestra paciente, cursando una gestación de 10semanas, presentó un cuadro clínico compatible contorsión ovárica (dolor abdominal bajo, súbito, de 30minutos de duración, sin otra sintomatología gastro-intestinal ni genitourinaria), sin embargo, no secontaba al momento de la consulta con ecografíasprevias que demostraran masa anexial preexistente.Se sabe que el embarazo predispone a torsiónovárica, puesto que el útero grávido desplaza los

anexos fuera de la pelvis, hacia el abdomen, dondeel ovario encuentra menor resistencia, haciéndosemás móvil y propenso a torcerse5. La epidemiologíade esta complicación anexial en el embarazo con-cuerda con nuestra paciente, ya que la mayoría delas torsiones ováricas se diagnostican durante elprimer trimestre de embarazo3,9,10.

El examen físico abdominal es inespecífico, des-tacando la sensibilidad en fosa ilíaca derecha, sinotros hallazgos.

El examen con espéculo no muestra alteracionesy el tacto vaginal puede orientar al diagnóstico.

El ultrasonido ha revolucionado la imagenologíaen obstetricia y se ha convertido en el instrumentodiagnóstico utilizado más a menudo durante elembarazo; siendo de utilidad en la valoración detumoraciones anexiales1. Las características ultraso-nográficas asociadas a benignidad de un tumorcorresponden a una imagen quística, sin tabiques yde un tamaño de hasta 5 cm. Se asocian a lesionesmalignas las masas sólidas, tabicadas y con diámetrosmayores a 5 cm4.

La ecografía transvaginal de urgencia destacagestación de 10 semanas, latidos cardiacos fetalesnormales, y se observa una imagen ecogénica, biendelimitada de 8 cm x 9 cm de diámetro, en relaciónal fondo uterino y hacia la izquierda. Llama laatención que por las características ecográficas nocorrespondería a un quiste simple3 y el grantamaño de la masa es un factor predisponente paratorsión ovárica, ya que masas superiores a 5-6 cmsaumentan las complicaciones de patología anexialaguda1,2. Tumores entre 6 cms a 10 cms, muestran

Figura 3. Histopatología. Masa anexial correspondía a teratoma quístico maduro tipo dermoide, con epiteliopluriestratificado y anexos dérmicos. En su interior contenía queratina.

TORSIÓN ANEXIAL EN GESTACIÓN INICIAL

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la mayor frecuencia de torsión ovárica durante elembarazo10.

En relación al uso de marcadores tumoralesasociados a masas malignas no se recomienda su usodurante el embarazo, ya que muchos de estosmarcadores varían en sus niveles durante la gestaciónnormal, como es el caso del CA125 o la beta HCG4,9.

El manejo de las masas anexiales durante elembarazo es controvertido, tradicionalmente aque-llos tumores asintomáticos que persistían en elsegundo trimestre se resolvían quirúrgicamente enforma electiva durante las 16 a 20 semanas degestación2. Se discute entre el manejo conservador yla cirugía, considerando el alto riesgo de complica-ciones y malignidad, sin embargo una cirugía repre-senta riesgos tanto para la madre como para el feto,tales como aborto espontáneo, parto prematuro,rotura prematura de membranas entre otras2,9.

Actualmente una paciente embarazada con diag-nóstico de masa anexial durante el primer trimestre,que permanece asintomática, sin sospecha de malig-nidad ni complicación asociada, puede mantenerseen estricta observación2, puesto que la mayoría delas masas son quistes funcionales, que se resolveránespontáneamente1,2,4. También se ha comparado lacirugía tradicional con el manejo laparoscópico. Enun estudio de Mathevet y colaboradores, se observaque la cirugía laparoscópica presenta menos compli-caciones, acorta la estadía hospitalaria y disminuye lamortalidad materna y fetal6. Sin embargo otrosestudios no coinciden con este último, existiendoaún controversia en el manejo de las masas anexialesque se presentan durante el embarazo. Cual sea el

caso del tipo de operación practicada, la primera faseconsiste en la destorsión del anexo y la posterioranexectomía si la lesión es sospechosa de maligni-dad o si existe necrosis anexial. Si se conserva elanexo puede existir riesgo de recidiva5.

La conducta tomada por el equipo médico deturno del Servicio de Obstetricia y Ginecología delHospital Dr. Luis Tisné Brousse fue la laparotomíaexploradora, conducta avalada por estudios interna-cionales que recomiendan el manejo quirúrgicoinmediato frente a cualquier sospecha de torsiónanexial4,5. Se decidió la laparotomía exploradoradada las grandes dimensiones ecográficas de la masaanexial (8 cms x 9 cms de diámetro).

Estudios han demostrado la inocuidad de la laparos-copia para el manejo de patología anexial de resoluciónquirúrgica en mujeres embarazadas, comprobando quees más segura y efectiva que la laparotomía. Sinembargo, se recomienda un equipo experimentado,infraestructura adecuada y la probabilidad de tener queconvertirla a exploración quirúrgica abierta6,11.

En relación a laparotomía electiva versus deurgencia se ha demostrado que no hay diferencia enla edad gestacional o en el peso de nacimiento de losrecién nacidos de madres sometidas a dichos proce-dimientos9,10.

La histopatología del tumor extirpado correspon-dió a un teratoma quístico tipo dermoide, quecorresponde a una patología frecuente de tumoranexial benigno en el embarazo1,4. Estudios interna-cionales muestran que de los tumores benignosováricos durante la gestación, el de tipo dermoidetiene una frecuencia entre 37% a 50%1,2,7.

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