Upload
tamarr
View
137
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Toplum kökenli pnömoni. Doç. Dr. Aykut Çilli Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Antalya. Eğitim hedefleri. TKP’de hospitalizasyon kriterleri Tanısal tetkikler: ne zaman, hangi tetkik? Antibiyotik tedavisi, antibiyotik dışı tedaviler - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Eğitim hedefleriEğitim hedefleri
1. TKP’de hospitalizasyon kriterleri
2. Tanısal tetkikler: ne zaman, hangi tetkik?
3. Antibiyotik tedavisi, antibiyotik dışı tedaviler
4. Pnömokoklarda penisilin direnci sorunu, tedavi alternatifleri
5. Pnömoni tedavisinde kalite endikatörleri
32 yaşında sigara içmeyen kadın hasta- başağrısı
- boğaz ağrısı ve kuru öksürük
- aspirin ile tedavi edilmiş ancak semptomlarında gerileme yok
- ateş (38 °C)
Özgeçmiş: Özellik yok Değerlendirilmek üzere hastaneye refere edildi Akciğer grafisi çekildi
OlguOlgu
KKlinilinik bulgulark bulgular
Nabız 120 / dak Solunum sayısı 28 /dak Kan basıncı 135/75 mmHg Vücut ısısı 39°C O2 satürasyonu % 95
? ? TANITANI ? ?
1) Orta lob pnömonisi
2) Sağ alt lob apikal segment pnömonisi
3) Pulmoner emboli
4) Akut bronşit
5) Bronşektazi
1) Orta lob pnömonisi
2) Sağ alt lob apikal segment pnömonisi
3) Pulmoner emboli
4) Akut bronşit
5) Bronşektazi
Silüet işareti Alt lob apikal lokalizasyonu
? H? HOSPİTALİZASYONOSPİTALİZASYON ? ?
Evet Hayır
Evet Hayır
Hangi hastalar hastaneye kabul Hangi hastalar hastaneye kabul edilmeli?edilmeli?
Risk faktörleri, ağırlık faktörleri PSI IV, V CURB ≥ 2 Sosyal faktörler
Solunum sayısı >30/dak
Ateş < 35 C0 veya >40 C0
Sistolik KB<90 mmHg
Diyastolik KB<60 mmHg
Konfüzyon
Siyanoz
Eşlik eden hastalıkKOAH,, bronşektazi, kistik fibrozDiyabetNeoplastik hastalıkKaraciğer Hastalığı Konjestif Kalp YetmezliğiSerebrovasküler HastalıkKronik Böbrek Yetmezliği
65 yaş ve üzeri
Aspirasyon şüphesiAlkolizmMalnütrisyonSplenektomiBakımevinde yaşamaPnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde)
30000 < Lökosit < 4000
PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg, pH<7.35, Sat<%92
Na< 130 meq/l; BUN>30 mg/dl
Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon)
Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT , aPTT; trombositopeni; FDP>1:40)
RİSK FAKTÖRLERİ
AĞIRLIK FAKTÖRLERİ
Fizik Muayene Laboratuvar
Not: Risk ve ağırlık faktörleri pnömoninin komplike olabileceğinin ve kötü prognozun habercisidir. Bu faktörlerden herhangi birini taşıyan hastalar hastaneye sevk edilmelidir. Ağırlık faktörleri aynı zamanda hastaneye yatış endikasyonlarıdır.
RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ
YOK VAR
AĞIRLIK FAKTÖRLERİAĞIRLIK FAKTÖRLERİ
VARYOK
GRUP 1GRUP 1
AYAKTAN AYAKTAN TEDAVİ TEDAVİ
GRUP 2 GRUP 2
POLİKLİNİKTE POLİKLİNİKTE TEDAVİTEDAVİ
GRUP GRUP 3 3 (a,b)(a,b)
KLİNİKTE KLİNİKTE TEDAVİTEDAVİ
YYOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİ
YOK VAR
GRUP GRUP 4 4 (a,b)(a,b)
YBÜ’deYBÜ’de TEDAVİTEDAVİ
Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması
Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması
Pneumonia Severity Index (PSI)Pneumonia Severity Index (PSI)
II ≤ 70III 71-90IV 91-130V >130
Sınıf Skor
0
5
10
15
20
25
30
I II III IV V
Mortalite (%)
Risk sınıflaması
Ayaktan tedaviyi düşün
PSI Ağırlık Skoru ve MortalitePSI Ağırlık Skoru ve Mortalite
CURB-65 SkorlamasıCURB-65 Skorlaması
1. Confusion
2. Urea > 7 mmol/l
3. Respiratory rate ≥ 30/min
4. Blood pressure (SBP<90 mmHg, DBP≤60 mmHg
5. Age ≥ 65 yrs
Lim et al. Thorax 2005
Her klinik görünüm için 1 puan skorlanır
Hangisi daha iyi: CURB, CURB-65, PSIHangisi daha iyi: CURB, CURB-65, PSI
Aujesky D, Am J Med 2005
%68
%51
%61
*p<0.001
Aujesky D, Am J Med 2005
PSI= 0.81CURB= 0.73CURB-65= 0.76
*P<0.001
Aujesky D, Am J Med 2005
Discriminatory power
Risk faktörü yok
Ağırlaştırıcı faktör yokGrup 1 Ayaktan tedavi!
Semptomatik öksürük tedavi Semptomatik öksürük tedavi edilmeli mi?edilmeli mi?
Evet Hayır
Evet Hayır
ERS 2005: Hem dekstrometorfan hem de kodein kuru ve rahatsız edici öksürüğü olan hastalarda reçete edilebilir.
?Hangi antibiyotik??Hangi antibiyotik?
1. Penisilin (prokain penisilin, amoksisilin, vs)
2. Makrolid (azitromisin, klaritromisin, vs)
3. Yeni kinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin, vs)
4. Beta laktam / beta laktamaz inh.
4. Beta laktam + makrolid
Antibiyotik seçerken …Antibiyotik seçerken …
1. Pnömoni ağırlığı ve ek risk faktörlerine göre beklenen patojenler
2. Son dönemde kullandığı antibiyotik(ler)
3. Ulusal ve bölgesel direnç paternleri
4. Antimikrobiyal ilaçların tolerabilitesi ve toksik özellikleri
Türk Toraks DerneğiTürk Toraks Derneği
Risk faktörü yok
Ağırlık faktörü yok
Risk faktörü var
Ağırlık faktörü yok
Penisilin, Makrolid, Doksisiklin
2. kuşak sefalosporin veyaß laktam/ ß laktamaz inh. ± Makrolid veya Doksisiklin
Ayaktan tedavi
ATS, CTS, IDSA, CIDS ATS, CTS, IDSA, CIDS
Daha önce antibiyotik kullanımı yok
Komorbidite yok
Komorbidite +
Penisilin dirençli pnömokok
Gram (–) patojenler
Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı
Kortikosteroid kullanımı
Ayaktan tedavi
Makrolid, Doksisiklin
Florokinolonlar,ß laktam + Makrolid
ERSERS
Amoksisilin veya tetrasiklin (ilk seçenek)
Makrolidler Levofloksasin, moksifloksasin
Ayaktan tedavi
alternatif
Türkiye’de pnömokal pnömonilerdeki Türkiye’de pnömokal pnömonilerdeki tedavi seçenekleri nelerdir?tedavi seçenekleri nelerdir?
ß-laktamlar Makrolidler Ketolidler Kinolonlar TMP-SMZ Tetrasiklinler
Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/ml)Penicillin-resistant (MIC 2 µg/ml)
Güney Amerika(Brezilya)
22.2% 7.9%
Afrika(Güney Afrika)
27.4% 7.9%
15.3% 20.2%
Jones et al Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 47(4):579-86Fouda et al J Chemother 2004; 16(6):517-23
Jenkins et al J Infect 2005; 51(5):355-63
Avrupa13.0% 11.1% Asya
16.2% 44.1%Kuzey Amerika
(ABD)
Orta Doğu(Sudi Arabistan)
35.7% 19.7%
PeniPenisiline-dirençlisiline-dirençli S. pneumoniaeS. pneumoniae
Polonya 1.4/9.8
Portekiz12.1/3.0
Macaristan 25.0/23.7
Almanya 7.2/2.2İrlanda
4.0/15.2
Hollanda 1.7/1.7
Belçika 6.3/9.9
İspanya 11.5/28.5
İtalya4.4/13.2
İsviçre 15.3/13.6
Yunanistan
11.5/43.6
Avusturya 6.2/6.2
Fransa 15.0/38.4
Birleşik Krallık 6.1/3.0
Orta/yüksek penisilin direnci
Düşük (≤10.0%) Orta (10.1–20.0%) Yüksek (>20.0%)
PROTEKT Çalışması (2003–2004)
Çek Cum. 2.9/4.1
Slovak Cum. 21.1/17.2
PeniPenisiline-dirençlisiline-dirençli S. pneumoniaeS. pneumoniae prevalansıprevalansı
10 çalışma,1108 izolat
Öncü S, Clin Therap 2005
ß-laktamlar √ Makrolidler √ Ketolidler √ Kinolonlar √ TMP-SMZ x Tetrasiklinler x
Türkiye’de pnömokal pnömonilerdeki Türkiye’de pnömokal pnömonilerdeki tedavi seçenekleritedavi seçenekleri
? Tedavi süresi ?? Tedavi süresi ?
a. 1 gün
b. 3 gün
c. 5 gün
d. 7-10 gün
e. Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir
f. Hepsi
g. Hiçbiri
h. Yeterli RCT yok
Rehberlerdeki tedavi süreleri
CTS (2000): 1-2 hf ATS (2001): 7-10 gün Toraks Derneği (2002): 7-10 gün IDSA (2003): 72 saat süre ile ateşsiz kalıncaya kadar ALAT (2004): 7-14 gün, azitromisin ile 5 günlük, yeni
FQ’lar ve telitromisin ile 7-10 günlük tedavi mümkün… ERS (2005): 7-10 gün, kısa süreli tedavinin güvenilirliği? SEPAR (2005): 7-10 gün (ayaktan), 10-14 gün
(hospitalize)
Azitromisin1, levofloksasin2-4 ve telitromisin5 ile yüksek dozda kısa süreli (≤5 gün) tedavi mümkün.
Tek doz tedavi ile ilgili başarılı sonuçlar var. 1. Schonwald S, Infection 19992. Drehobl, Chest 20053. D’Ignasio, Antimicrob Agents Chemother 2005
1. O’Doherty, Eur J Clin Microb Dis 19982. Dunbar, Clin Infect Dis 20033. File, Curr Med Resp Opin 20044. Shorr, Resp Med 20065. Tellier, J Antimicrob Chem 2004
TKP’de kısa süreli tedavi
[27] Drehobl, Chest 2005[28] D’Ignasio, Antimicrob Agents Chemother 2005
n=499 n=423
? Tedavi süresi ?? Tedavi süresi ?
a. 1 gün
b. 3 gün
c. 5 gün
d. 7-10 gün
e. Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir
f. Hepsi
g. Hiçbiri
h. Yeterli RCT yok
a. 1 gün
b. 3 gün
c. 5 gün
d. 7-10 gün
e. Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir
f. Hepsi
g. Hiçbiri
h. Yeterli RCT yok
SonuçSonuç
Oral makrolid tedavisi başlandı
Tedaviden 12 gün sonraki akciğer grafisinde tama yakın regresyon saptandı…
- Hastanın kardeşi ateş (39°C), prodüktif öksürük ve dispne yakınmaları ile başvurdu
Öykü İntravenöz ilaç kullanıcısı Sigara içicisi (>20 sigara) Uzun süreli kronik öksürük öyküsü İki yıl önce hepatit B öyküsü HIV-1 seronegatif (geçen ay test edilmiş)
- Hasta akciğer grafisi çekilmek üzere hastaneye refere edildi
Hastanın kardeşiHastanın kardeşi
Klinik bulgularKlinik bulgular
Nabız 135 / dakika Solunum sayısı 32 /dakika Kan basıncı 135/75 mm Hg Ateş 39°C O2 satürasyonu % 89
? ? TANITANI ? ?
1) Orta lob pnömonisi
2) Sağ alt lob pnömonisi
3) Multilober infiltrasyonlar
4) Multilober infiltrasyonlar ve hava kistleri
1) Orta lob pnömonisi
2) Sağ alt lob pnömonisi
3) Multilober infiltrasyonlar
4) Multilober infiltrasyonlar ve hava kistleri
? Hospitali? Hospitalizasyonzasyon ? ?
1) Evet
2) Hayır
1) Evet
2) Hayır
Klinik bulgularKlinik bulgular
Nabız 135 / dakika Solunum sayısı 32 /dakika Kan basıncı 135/75 mm Hg Ateş 39°C O2 satürasyonu % 89
Ağırlaştırıcı faktörler +Yoğun bakım faktörü -
Grup 3, klinikte tedavi!
? ? Tanısal testlerTanısal testler ? ?
Kan kültürü : EVET HAYIR Balgam gram boyama + kültür : EVET HAYIR Üre, elektrolit, KCFT: EVET HAYIR Torasentez : EVET HAYIR Seroloji (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella): EVET HAYIR PCR : EVET HAYIR Legionella idrar antijen testi : EVET HAYIR S. pneumoniae idrar antijen testi : EVET HAYIR
? ? Tanısal testlerTanısal testler ? ?
Kan kültürü : EVET HAYIR Balgam gram boyama + kültür : EVET HAYIR Üre, elektrolit, KCFT: EVET HAYIR Torasentez : EVET HAYIR Seroloji (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella): EVET HAYIR PCR: EVET HAYIR Legionella idrar antijen testi : EVET HAYIR S. pneumoniae idrar antijen testi : EVET HAYIR
İdrarda pnömokokal antijeni bakılmasıİdrarda pnömokokal antijeni bakılması
JRS (2005): Ayaktan ve yatan tüm hastalarda idrarda pnömokok antijeni öneriliyor.
SEPAR (2005): Hospitalize TKP’li hastalarda pnömokokal üriner antijen testi uygun olur
“Pnömokokal üriner antijen ağır TKP’li hastalarda önerilir”
Hoare Z, Pneumonia update on diagnosis and management, BMJ 2006
LaboratLaboratuvar sonuçlarıuvar sonuçları
Kan kültürü : negatif Legionella ve S. Pneumoniae idrar antijen testleri:
negative Başvuruda soğuk aglütinasyon testi pozitif HIV testi: negatif Serolojik testler için kan örneği alındı
?T?Tedaviedavi??
1) 3. jenerasyon sefalosporin, iv
2) makrolid, iv
3) oral makrolid
4) Yeni florokinolonlar, iv
5) 3. jenerasyon sefalosporin, iv + makrolid, iv
ERS, IDSA, SEPAR, TTD, ATSERS, IDSA, SEPAR, TTD, ATS
Kombine terapi:
*ß-laktamlar + makrolid
ß-laktam / ß-laktamaz inh + makrolid Monoterapi:
Yeni florokinolonlar
*ß-laktamlar: penisilin-G; aminopenisilinler; antipseudomonal olmayan 2. ve 3. kuşak sefalosporinler
Hospitalize hastalarda tedavi
1) 3. jenerasyon sefalosporin, iv
2) makrolid, iv
3) oral makrolid
4) Yeni florokinolonlar, iv
5) 3. jenerasyon sefalosporin, iv + makrolid, iv
?Pnömoni tedavisinde AB dışı ?Pnömoni tedavisinde AB dışı tedavilerin yeri?tedavilerin yeri?
Oksijen tedavisi EVET HAYIR Analjezik, antipretik EVET HAYIR Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler EVET
HAYIR LMWH EVET HAYIR Sistemik hidrokortizon EVET HAYIR Noninvaziv ventilasyon EVET HAYIR GM- CSF EVET HAYIR
?Pnömoni tedavisinde AB dışı ?Pnömoni tedavisinde AB dışı tedavilerin yeri?tedavilerin yeri?
Oksijen tedavisi EVET HAYIR Analjezik, antipretik EVET HAYIR Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler EVET
HAYIR LMWH EVET HAYIR
Çift körRandomizePlasebo kontrollü
N=1102 hospitalize hasta
>40yEn az 6 gün hospitalize olan3 günden fazla immobil olmayan
Samama, N Engl J Med 1999
?Pnömoni tedavisinde AB dışı ?Pnömoni tedavisinde AB dışı tedavilerin yeri?tedavilerin yeri?
Oksijen tedavisi EVET HAYIR Analjezik, antipretik EVET HAYIR Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler EVET
HAYIR LMWH EVET HAYIR Sistemik hidrokortizon EVET HAYIR Noninvaziv ventilasyon EVET HAYIR
Confalonieri, AJRCCM 1999
RandomizeKontrollü
?Pnömoni tedavisinde AB dışı ?Pnömoni tedavisinde AB dışı tedavilerin yeri?tedavilerin yeri?
Oksijen tedavisi EVET HAYIR Analjezik, antipretik EVET HAYIR Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler EVET
HAYIR LMWH EVET HAYIR Sistemik hidrokortizon EVET HAYIR Noninvaziv ventilasyon EVET HAYIR GM- CSF EVET HAYIR
Pnömonili bir hasta taburcu olduktan ne Pnömonili bir hasta taburcu olduktan ne kadar süre sonra tekrar değerlendirilmeli?kadar süre sonra tekrar değerlendirilmeli?
2 hf 4 hf 6 hf 8 hf 10 hf
2 hf 4 hf 6 hf 8 hf 10 hf
2 ay sonra toraks BT çekildi…
İYİLEŞME DÖNEMİNDEKİ SERUM ÖRNEĞİ (HASTANEYE BAŞVURUDAN 25 GÜN SONRA) :
M. pneumoniae: IgM ve IgG yüksek oranda pozitif
C. pneumoniae : IgM ve IgA < 1:16, IgG 1:128
??Tedavi önerinizTedavi öneriniz??
1) Bekle ve gör
2) Cerrahi girişim (lobektomi veya büllektomi)
3) Solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve olası cerrahi girişim
1) Bekle ve gör
2) Cerrahi girişim (lobektomi veya büllektomi)
3) Solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve olası cerrahi girişim
Pnömoni tedavisinde kalite Pnömoni tedavisinde kalite endikatörleri nelerdir?endikatörleri nelerdir?
Kalite endikatörleriKalite endikatörleri
4 saat içinde AB başlanması Kan kültürleri Pnömokok, influenza aşıları
Pnömokok aşısı önerilen kişilerPnömokok aşısı önerilen kişiler
65 yaş ve üzeri KOAH, bronşektazi Krn. kardiovasküler hast. Diabetes mellitus Kronik alkolizm Siroz Dalak disfonksiyonu, splenektomi Pnömonektomi
Lenfoma, multiple myelom Krn böbrek yetmezliği, nefrotik
sendrom Transplantasyon HIV infeksiyonlu olgular Pnömokok hastalığı veya
komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar
Grip aşısı önerilen kişilerGrip aşısı önerilen kişiler
65 yaş ve üzeri Kronik pulmoner hastalık Kr kardiovasküler hastalık Diabetes mellitus, böbrek
fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış şahıslar
Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olanlar, onlarla birlikte yaşayanlar
Toplum hizmeti veren kişiler Gribin ciddi komplikasyon riski
altında veya tıbbi sorunları olan gebeler
2-3. trimesterde grip geçirme riski olan gebeler
Kalite endikatörleriKalite endikatörleri
4 saat içinde AB başlanması Kan kültürleri Pnömokok, influenza aşıları Sigara bıraktırmak Oksijenasyonun değerlendirilmesi Ampiyem drenajı Parenteral AB tedavisinden oral AB tedavisine geçiş
Oral tedaviye geçiş kriterleriOral tedaviye geçiş kriterleri
24 saatlik ateşsiz dönem Kliniğin stabil duruma ulaşması Lökositozun normale dönmesi
Oral ilaç alımına engel durum olmamalı
Kalite endikatörleriKalite endikatörleri
4 saat içinde AB başlanması Kan kültürleri Pnömokok, influenza aşıları Sigara bıraktırmak Oksijenasyonun değerlendirilmesi Ampiyem drenajı Parenteral AB tedavisinden oral AB tedavisine geçiş Uygun taburculuk kriterleri
Taburculuk kriterleriTaburculuk kriterleri
Ateş <37.9 °C Nabız <100/dak Solunum sayısı < 25/dak Sistolik kan basıncı > 90mmHg SaO2> %89
Oral alım Normal mental durum