BAĞIŞIKLIĞI BASKILANMIŞ ERİŞKİNLERDE PNÖMONİ

Dr. Elif Torun

Bağışıklığı baskılanmış hasta kimdir?

Solid tm yada hematolojik malignite

Organ nakli alıcıları Kortikosteroid, immunomodülatör

yada kemoterapi alanlar Doğumsal yada edinsel

immunsupresyon (HIV)

Akciğer komplikasyonları bu hastalarda çok önemli morbidite ve mortalite nedenidir.

Tanı güçlükleri nelerdir?

Bulguların silik, nonspesifik ve geç oluşu Enfeksiyon ve enfeksiyon dışı

nedenlerin birlikte görülebilmesi Birden fazla enfeksiyon nedeninin

bulunabilmesi Altta yatan hastalığa bağlı genel durum

bozukluğunun invazif tanısal işlemlere izin vermeyişi

Bağışıklık baskılanmasının türü

Nörofiller Hücresel immunite Humoral immunite

Nötropeni

Nötrofil <500/mm³ yada

Nötrofil 500-1000/mm³, ancak 48 saat içinde <500/mm³ olması bekleniyor

Derin nötropeni: Nötrofil <100/mm³

Febril Nötropeni

Nötropenik bir hastada ateş bir kez >38.3°C yada 1 saat süreyle > 38°C

Nötropenide enfeksiyon etkenleri

P.aeuroginosa K.pneumonia E.coli S.pneumonia, S.viridans S.aureus, koagulaz negatif stafilokoklar Stenotrophomonas maltophila Rhodococcus equi CMV Aspergillus

Hücresel immun yetmezliği

Sitotoksik tedavi Radyasyon İlaçlar KİT GVHH Lenfoma, öz. HL HIV

Hücresel immun yetmezliği

Virüsler (CMV, solunum virüsleri, herpesvirüsler)

P.jirovecii Mantarlar (Aspergillus)

Legionalla, Nocardia, mikobakteriler (M.tbc)

Parazitler (T.gondii)

Humoral immun yetmezlik

B lenfosit fonksiyon bozukluğu (MM, KLL, Waldenström makroglobulinemisi)

Aspleni

Humoral immun yetmezlik

S.pneumonia H.influenzae

Klinik özellikler

Bağışıklık baskılanmasının türü Aldığı tüm tedaviler RT öyküsü Kullandığı profilaktik ilaçlar Hastane/toplum kökenli Hastane koşulları (örn insaat-Aspergillus)

Pnömoninin ortaya çıkış zamanı

Klinik özellikler

RADY OLOJ İK GÖRÜNÜM

AK UT SUBAK UT VEY A SİNSİ

Fokal konsolidasyon

Bakteriyel Aspergillus Legionella

Aspergillus Nocardia M.tb, MAI

Nodüler veya kaviteli

Bakteriyel apse Legionella

Aspergillus Nocardia M.tb Cryptococcus

Difüz(interstisyel) CMV P.jirovecii

CMV P.jirovecii RSV Milier TB

Klinik özellikler

Öksürük, nefes darlığı, ateş Deride nodül: Nocardia, Aspergillus Invazif sinüzit: Aspergillus,

Fusarium, Mukorales Koryoretinit: CMV Beyin apseleri: Nocardia,

Aspergillus, Pseudomonas, Toxo

Ayırıcı tanı

DİFÜZ TUTULUM Akciğer ödemi BOOP NSIP LIP İlaca bağlı pnömonit Lenfanjitis karsinomatoza Alveoler hemoraji Lösemik tutulum Üremik akciğer Radyasyon pnömoniti

Ayırıcı tanı

NODÜLER VEYA KAVİTELİ Malignite Septik emboli Kaposi sarkomu Posttransplant Lenfoproliferatif hastalık

Ayırıcı tanı

FOKAL TUTULUM BOOP Radyasyon pnömoniti Pulmoner emboli-infarktüs Fantom tm Primer/met tm Atelektazi Kaposi sarkomu

Etiyolojiye yönelik tanısal testler

Etiyolojiye yönelik tanısal testler

Balgam incelemesi BAL PSB TBB TTİA AAB VATS

HIV

HAART (highly active antiretroviral therapy)

=proteaz inhibitörleri+nonnükleozid revers transkriptaz inhibitörleri

MAC CMV

HIV

CD4>500/mm³ Bakterial pnömoni, TB CD4 200-500/mm³ Bakterial pnömoni,

TB, lenfoma, diğer lenfoproliferatif hast CD4<200/mm³ PCP, disemine TB,

Kaposi sarkomu CD4<100/mm³ PCP, disemine TB,

Kaposi sarkomu, CMV, MAC, Toxo, disemine fungus enfek

HIV

S.pneumonia H.influenzae Gram(-) basiller S.aureus(iv ilaç hx) Legionella Nocardia (steroid tx)

PCP

En sık AIDS tanısı koyduran hastalık

AIDS’te en sık ölüm nedeni En temel risk faktörü

immunsupresyon düzeyidir.

PCP-klinik

Kuru öksürük, ateş, dispne Bilateral interstisyel infiltrasyon,

buzlu cam görünüm Nodüler opasiteler, LAP ve plevral

sıvı PCP tanısından uzaklaştırır.

PCP profilaksisi

CD4<200/mm³ CD4/total lenfosit oranı <1/5 Açıklanamayan ateş veya oral

kandidiazis olan HIV(+) olgu TMP 5 mg/kg/gün eşdeğer dozda

TMP-SMX

PCP tedavisi

TMP-SMX 10-20 mg/kg/gün Klindamisin 4x300-450 mg

+primakin po Atovaquone 2x750 mg/gün po Prednisolon (pO2<70mmHg ise)

(2x40 mg ilk 5 gün, 2x20 mg 5 gün, 2x10 mg 11 gün)

MAC

CD4<50/mm³ En sık GIS’den girer, bu nedenle

akciğer tutulumu varsa disemine hast vardır.

Radyoloji: Yama tarzında opasiteler, nodüller, kaviteler, LAP

Aspergillus enfeksiyonları

Invazif aspergilloz Aspergillom Trakeobronşial aspergilloz

Aspergillus tedavisi

Vorikonazol 2x6 mg/kg ilk gün, 2x4 mg/kg idame

Konvansiyonel amfo B 1-1.2 mg/kg/gün Lipozomal amfo B 1-5 mg/kg/gün Amfo B-lipid kompleks 5 mg/kg/gün Caspofungin 70 mg/gün ilk gün, 50 mg/gün

Antifungal tedavi

Konvansiyonel amfo B 1-1.2 mg/kg/gün Lipozomal amfo B 1-5 mg/kg/gün Amfo B-lipid kompleks 5 mg/kg/gün Caspofungin 70 mg/gün ilk gün, 50 mg/gün Vorikonazol 2x6 mg/kg ilk gün, 2x4 mg/kg

idame Itrakonazol 2x200 mg

CMV

AIDS’te en sık mortalite ve morbidite yapan virüs

Genellikle CD4<100 olunca gelişir Radyoloji: Alveoler opasiteler, buzlu

cam CMV pnömonitisi için intranükleer

inkluzyon cisimcikleri tanısaldır.

CMV tedavisi

Gansiklovir 2x5 mg/kg/gün 14-21 gün+valgansiklovir 900 mg/gün po 3 hf

Foskarnet 3x60 mg/kg veya 2x90 mg/kg 14-21 gün+90-120 mg/gün 3 hf

Profilaksi: Gansiklovir Seronegatif organ alıcıları için seronegatif

organ ve kan ürünleri kullanılması

Antipseudomonal tedavi

Antipseudomonal sefalosporin Sefepim q8-12h 1-2 g Seftazidim 3x2 g

Karbapenem Imipenem 4x500 mg Meropenem 3x1 g

Betalaktam-betalaktamaz inhibitörü Piperasilin-tazobaktam 4x4.5 g Sefoperazon-sulbaktam 3x1-2 g

Antipsödomonal kinolonlar Siprofloksasin 2x400 mg Levofloksasin 1x750 mg

Aminoglikozidler Gentamisin 5-7 mg/kg/gün Amikasin 15 mg/kg/gün Netilmisin 6.5 mg/kg/gün

Pnömokok profilaksisi

Tüm HIV(+)ler aşılanmalı CD4<200 ise aşıya yanıt azalır,

CD4>200 olduğunda tekrarlanmalı TMP-SMX(PCP profilaksisi) ve

klaritromisin yada azitromisin(MAC profilaksisi) da pnömokok pnömonisi riskini azaltır.

TB profilaksisi

ppd>5 mm 300 mg INH-9 ay Rifampisin 4 ay