Upload
xaviera-holder
View
75
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ. Dr. Osman N Hatipoğlu. Rehberlerin amacı. Bilimsel kanıt ile pratik uygulama arasındaki farkı kaldırmak Benzer klinik özelliklere sahip hastaların benzer kalitede sağlık hizmeti almalarını sağlamak. Rehberler tüm klinik sorunları çözer mi?. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN
KANIT DÜZEYLERİ
Dr. Osman N Hatipoğlu
Rehberlerin amacı
• Bilimsel kanıt ile pratik uygulama arasındaki farkı kaldırmak
• Benzer klinik özelliklere sahip hastaların benzer kalitede sağlık hizmeti almalarını sağlamak
Rehberler tüm klinik sorunları çözer mi?
Rehberler her zaman hasta için en iyi seçenekleri önermeyebilir
Özel durumlara sahip bazı hastalar için zararlı sonuçlara da neden olabilir
Rehberlerin uygulanabilirliği Rehber oluşturmak zor ve maliyetli bir iştir. Kullanılmayacak rehberleri hazırlamak
boşa emek boşa masraftır. Bu nedenle rehberlerin rehberi kullanacak hedef
kitlede güven oluşturması gereklidir. Bu da ancak kanıta-dayalı rehberlerle
mümkündür.
Rehberlerin yaygınlaşması
Son 10-15 yılda tüm dünyada klinik pratik rehber patlaması olmuştur.
Rehberlerin metodolojik kalitesine ise son birkaç yılda önem verilmiştir.
Rehberlerin kalitesi 1988-1998 yılları arasında uzmanlık dernekleri
tarafından geliştirilmiş 431 rehberi incelemişler %33’ünde rehberi geliştirmeden sorumlu olanlar
hakkında bilgi verilmiş %12 sinde kanıtın nasıl elde edildiği hakkında
bilgi verilmiş %18’inde kanıt düzeyleri ve önerilerin gücü
derecelendirmiş %5’i bu kriterlerin hepsini karşılamış
Grilli R, et al. Lancet 2000;355:103–106
TKP rehberleriATS: 1993, 2001 BTS: 1993, 2001, 2004CID/CTS: 1993, 2001IDSA: 1998, 2000, 2003CDC: 1998, 2000ERS: 1998Türk TD: 1998-2002 İspanyol, Fransız, AlmanJapon, Tayland vb.
Kanıta dayalı rehberler
Kanıtların nasıl toplandığı Nasıl değerlendirildiği Nasıl derecelendirildiği (Kanıt düzeyleri) Öneriler ile bilimsel kanıtlar arasındaki ilişkinin
nasıl kurulduğu (Öneri gücü) belirtilen Geliştirilmesi sırasında bilimsel metodolojik
kurallara uyulan rehberler
Kanıta-dayalı rehber TKP rehberleri
IDSA 2000 ATS 2001 BTS 2001 CID/CTS 2001
Kanıt düzeyi Çalışma tipi Öneri gücü
Ia Randomize çalışmaların yeni bir sistematik rewiev
A +
Ib Güçlü randomize-karşılaştırmalı çalışma
A -
II Kohort çalışma-eksik randomize karşılaştırmalı çalışma
B +
III Vaka-kontrol çalışması
Retrospektif çalışmalar
B -
IV a Uzman konsensusu C
IV b Farmakolojik çalışma D
Kanıt düzeyleri ve önerilerin derecelendirilmesi (BTS)
Öneri İyi kanıt
(Ia, Ib, A+, A-)
BTS-2001 112 14 (%12.5)
IDSA-2000 52 10 (%21)
CID/CTS-2000 31 3 (%9.6)
ATS-2001 61 4 (%6.5)
TÜM 256 31 (%12)
Kanıta dayalı rehberlerin iyi kanıt düzeyleri
Uzman Görüşü
Kanıtın bittiği yerde
Uzman görüşü ön plana çıkar. Önerilerde kanıtın nerde bittiği uzman
görüşünün nerde başladığı açık olmalıdır.
Kanıt yetersizse
Rehberi hazırlayan kuruluşun güvenilirliği Panelistlerin gerçekten konunun uzmanı olmaları Panelistlerin multi-disipliner olması Kuruluşun ve panelistlerin endüstri ile ilişkileri
Rehberlerdeki farklı öneriler
Aynı veri tabanları kullanılmasına rağmen- farklı öneriler olabiliyor?
ANTİBİYOTİK ÖNERİLERİNDEKİ FARKLILIKLAR
Penisilin dirençli pnömokok sorunu Makrolid dirençli pnömokok sorunu
MEF tipi
ERM tipi
Öneri farklılıklarının nedenleri
Atipik ajanların rolü-klinik önemi Kopatojenite kavramı Yeni kinolonlara direnç gelişim kaygısı
Öneri farklılıklarının nedenleri
İyi rehberler
Hasta için en iyi sonucu verecek
önerilerle birlikte Direnç gelişimini önleyici Maliyeti azaltıcı
önerilerde bulunan rehberlerdir
Cunha BA. Chest 2004; 125(5):1913-1919
Rehberler arasında tedavi açısından en büyük farklılık gösteren grup hafif pnömonili olgulardadır.
Hafif pnömonilerde tedavi önerileri
Makrolid-doksisilin Yeni kinolonlar*
Amoksisilin
Amoksisilinveya Makrolid-doksisilin*
ATSIDSACDC
BTS
Türk TDİspanyolFransızAlman
Ağır pnömonilerde tedavi önerileri
Rehberler arasında ampirik tedavi önerisi açısından önemli farklılık yok
Tüm rehberler ampirik tedavinin Streptococcus
pneumonia ve Legionella pneumophila yı kapsaması konusunda hem fikir.
Sadece tedavinin Pseudomonas aeruginosa’yı kapsayıp kapsamayacağı konusunda farklılık mevcut.
Streptococcus pneumoniaLegionella pneumophilaPseudomonas aeruginosa
Rello J, et al. Chest 2003;123:174-180
Özgün risk faktörleri Pseudomonas aeruginosa infeksiyonunutahmin eder mi?
Chlamydia pneumoniae ?Klebsiella pneumoniae ?
Lim WS, et al.Thorax 2001; 56:296-301Feldman C,et al. Respirology 2001;6:323-330
İntravenöz beta-laktam+
Makrolid veya yeni kinolon
Anti-Pseudomonas beta-laktam + Siprofloksasin* yadaAnti-Pseudomonas beta-laktam +Amikasin* + Makrolid veya yeni kinolon
İntravenöz beta-laktam+
Makrolid ±Rifampisin* veya yeni kinolon
BTS
ATS IDSA CTS Türk TD
Rehberler arasında tam bir uzlaşı varAma uzlaşmayanlar da var!!
Orta şiddette pnömonilerdetedavi önerileri
Beta-laktam ± Makrolid-doksisiklin
Betalaktam + Makrolid-doksisiklinveya yenikinolonlar
ESKİ REHBERLER
YENİ REHBERLER
Betalaktam+makrolid- yeni kinolonlarBilimsel kanıt düzeyi nedir?Sistematik literatür taraması 135 çalışma-8 çalışma
Hiçbiri randomize değil. 7’si ise retrospektif çalışma
Öneri kanıt düzeyi III çalışmalara dayandırılarak yapılmıştır.
Yazarlar bu öneriyi yapmak için yeterli kanıt olmadığını vurgulamışlardır.
Oosterheert JJ, et al. J Antimicrob Chemother 2003; 52:555-63.
Haziran 2002-Kasım 2003
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları kliniğine yatırılan
Orta şiddette TKP’li ardışık 110 hastayı prospektif olarak inceledik
1. Beta-laktam bir antibiyotiğe makrolid ilavesinin tedavi başarısına ve mortalite üzerine etkilerini saptamak
2. Makrolid ilavesinin yan etki ve maliyet üzerine etkilerini incelemek
Çalışma dizaynı: Prospektif randomize karşılaştırmalı çalışma
AMAÇ
Parenteral tedavi Oral tedavi
Grup A (n=32) Seftriakson Sefuroksim aksetil
Grup B (n=34)
Seftriakson +
Klaritromisin
Sefuroksim aksetil
+Klaritromisin
Grup C(n=32)
Tipik(n=20)
Seftriakson Sefuroksim aksetil
Atipik(n=12)
Seftriakson+
Klaritromisin
Sefuroksim aksetil
+Klaritromisin
Geliş özellikleriGrupA(n=32)
Grup B(n=34)
Grup C(n=32)
Tüm (n=98)
Cins (k/e) 7/25 8/26 13/19 28/70
Yaş ortalaması 64.9 60.0 62.9 63.3
Ek hastalık, n (%)
24 (75)
23 (68) 21 (66) 68 (69)
Radyografik skor 5.3 5.0 5.0 5.1
Fine skoru 101.8 97.0 100.4 99.7
Grup IIIa/IIIb 3/32 2/34 3/32 8/98
Etkinlik
Grup A (32)STXn (%)
Grup B (34)STX+MKR
n (%)
Grup C (32)STXMKR
n (%)
p değeri
3-5.gün 10-14.gün 6. hafta
25 (78)
25 (78)
25 (78)
30 (88)
28 (82)
27 (79)
29 (91)
28 (87)
27 (84)
0.315
0.611
0.799
Grupların etkinlik sonuçları
6. hafta Etkinlik
STX(n=52)
STX+MKR(n=46)
p değeri
Klinik Başarı Klinik Kür Mortalite
% 81
% 75
% 5.7
% 80
% 65
% 4.3
0.967
0.290
0.750
Tedavilerin klinik etkinlikleri
RadyolojikTam İyileşme
STX% (n)
STX+MKR% (n)
p değeri
3-5.gün 10-14.gün 6. hafta
%2 (1/47)
%63 (24/38)
%81 (34/42)
%9 (4/44)
%53 (20/38)
%78 (29/37)
0.145
0.353
0.776
Radyolojik rezolüsyon hızları
Klinik başarı n=79 1008 USD
Klinik başarısız n=19 4162 USD
Ortalama maliyet n=98 1619 USD
Seftriakson n=52 1537 USD
Seftriakson+Makrolid n=46 1711 USD
Maliyet Analizi
61,3%
9,0%
29,7%
Yatak
Antibiyotik
Diğer
Maliyet % dilimleri
İnjeksiyon yerinde lokal ağrıGIS yakınmaları
Makrolid ilavesi: kabul edilebilir yan etki artışı
Yan etkiler
Orta şiddette pnömonili hastalarda (Grup III)
Beta-laktam bir antibiyotiğe makrolid ilavesi (beta-laktam ± makrolid veya beta-laktam + makrolid)
Tedavi başarısı ve Sağkalım üzerine anlamlı bir katkı sağlamamıştır.
SONUÇ
SON SÖZLER Rehberler sevsek de sevmesek de günümüzün ve
geleceğin popüler konularıdır. Toraks Derneği ulusal rehber konusunda ilk
adımları atmıştır. Toraks Derneğinin son rehberinde kullanılan
Türkiye kaynaklı literatür sayısı ilk rehbere göre büyük artış göstermiştir (47/82; %57).
Rehberin yararlı olduğunu gösteren ulusal çalışmalar da yayımlanmaya başlamıştır.
Bundan sonra yapılması gereken
Önerileri bilimsel kanıtlarla desteklemek için yeni çalışmalar yapmaktır.