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TOMA DE DECISIÓN EN EL FINAL DE LA VIDA
Dra. Susana Vidal
Especialista para América Latina y el Caribe en Bioética y Ética
de la Ciencia de la UNESCO
Oficina de la UNESCO Montevideo
Consideraciones preliminares
1.-Los modelos de atención de la salud y los
contextos socioeconómicos.
2.-El lugar de la autonomía en nuestra
cultura.
3.-El modelo médico de nuestra sociedad.
Criterios de toma de decisión en
la práctica clínica
Criterio tradicional
Criterio médico
Criterio actual
Basado en estándares de calidad
LA MEDICINA DEFINE EL MEJOR INTERÉS biológico, psíquico y social
PRINCIPIO MORAL BÁSICO:
Beneficencia
FIN MORAL DE LA MEDICINA:
lo que la medicina entiende como bueno
PATERNALISMO MÉDICO
Criterio tradicional “Criterio médico”
MODELO DE BENEFICENCIA
Novedades del Siglo XX
Impacto del desarrollo bio - tecnológico
pecado de hybris
IMPERATIVO TECNOLÓGICO
Ingreso de la noción de autonomía moral
Toma de decisión en el final de la vida
IMPERATIVO TECNOLÓGICO
Explosión tecnológica - paternalismo médico
Reduccionismo positivista - hombre como
objeto de la ciencia
La idea positiva del progreso - positivismo
científico
Principio de sacralidad de la vida
Toma de decisión en el final de la vida
Impacto del desarrollo científico tecnológico
en la atención de la salud
FUTILIDAD MEDICA PROBABILISTICA
ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO
Toma de decisión en el final de la vida
Autonomía moral en Medicina
CI
Decisiones técnicas y valores
Toma de decisión en el final de la vida
Ingreso del concepto de autonomía moral
MODELO DE AUTONOMÍA
LOS PACIENTES ESTABLECEN CUAL ES SU
MEJOR INTERÉS: biológico, psíquico y social
PRINCIPIO MORAL BÁSICO: Autonomía
FIN MORAL DE LA MEDICINA: promover el
mejor interés de acuerdo a lo que los propios pacientes
establecen como bueno
CRITERIOS DE CALIDAD DE LAS
DECISIONES
RMP
1.- Corrección técnica: Indicación Médica
2.- Participación del paciente en la toma
de decisión: C.I.
3.- Adecuación a los recursos disponibles
Criterio Actual
1.- Corrección Científico técnica
Modelo de racionalidad probabilístico - mejor evidencia científica disponible
- juicio clínico
- en un paciente particular
Indicado: da cuenta del objetivo - R/B
NO indicado - baja probabilidad
- no tienen objetivo terapéutico
Contraindicado - producen daño
- futilidad médica
Indicadas no indicadas contraindicadas Cuidado
¿fútiles? del paciente
beneficio equidad no dañar calidad de vida
Deber de Deber de Deber de Deber de
beneficencia justicia no maleficencia cuidado R/B recursos disponibles LET
tipo de paciente A/R SV
CORRECCION TÉCNICA - mejor evidencia científica disponible
- juicio clínico (prudencia)
- en un paciente particular
PRINCIPIOS Y VALORES ÉTICOS, DEBERES DE LA MEDICINA y
CRITERIOS DE INDICACIÓN
METAS
DE LA
MEDICINA
Resultado esperado: evidencias disponibles y juicio clínico
Tipo de paciente: Diagnóstico y Pronóstico, calidad de vida
Tipo de procedimiento: Indicado (A/R, SV, LET, Cuidado
siempre)
Recursos disponibles
Preferencias del paciente y la familia
TOMA DE DECISICIÓN
Toma de decisión en el final de la vida
TIPO DE PACIENTES
Paciente crónico estable
Paciente con riesgo de morir
Paciente crítico
Paciente “sin esperanzas” (hopelessly ill)
Paciente terminal o muriente
Paciente moribundo o agonizante
Otras situaciones
Toma de decisión en el final de la vida
TIPO DE PACIENTES
Paciente con riesgo de morir Estado crítico: refiere a la existencia actual o
probable de una alteración en la función de uno o
varios órganos o sistemas, situación que
compromete la supervivencia, de no tomarse
medidas activas sobre sus funciones vitales.
* reversibilidad esperable
* transitoriedad posible
Toma de decisión en el final de la vida
TIPO DE PACIENTES
Paciente con riesgo de morir Paciente “sin esperanzas”
se refiere al portador de una enfermedad de larga
evolución (años) pero finalmente letal, que en su
evolución sufre varios episodios agudos, que no
tratados conducen a la muerte, y que dejan al
paciente cada vez más cerca del final de su vida.
Estos episodios son “potencialmente terminales”
Toma de decisión en el final de la vida
TIPO DE PACIENTES
Paciente con riesgo de morir Paciente terminal o muriente,
se refiere a una enfermedad letal, cuando la
experiencia indica que debieran morir en un
plazo relativamente corto de tiempo, medido en
días, semanas o, a más tardar, meses.
Toma de decisión en el final de la vida
TIPO DE PACIENTES
Paciente con riesgo de morir Paciente moribundo o agonizante.
Cuando las condiciones clínicas indican deterioro
severo de los sistemas orgánicos por lo que la
muerte podría esperarse en el transcurso de
horas.
Toma de decisión en el final de la vida
TIPO DE PACIENTES
Otras situaciones
Muerte encefálica
Estado vegetativo persistente
Estado vegetativo permanente
Toma de decisión en el final de la vida
TIPO DE PACIENTES
Otras situaciones
Muerte encefálica - Comité de Harvard 1968: muerte encefálica irreversible
(RSV, disminuir costos, aumentar donantes para transplantes,
protección legal)
- Años 80 pérdida de la función cerebral significa la completa
cesación de la función integradora del organismo como un todo.
Dos criterios de muerte 1. Irreversible cesación de la función circulatoria o respiratoria
2. Irreversible cesación de la función cerebral completa.
Toma de decisión en el final de la vida
TIPO DE PACIENTES
Otras situaciones Estado vegetativo permanente Daño de la corteza cerebral con indemnidad de las funciones del
tronco encefálico.
Estado vegetativo persistente. Cuando ha pasado un mes del
evento causal (traumático o no traumático).
Puede ser reversible
Estado vegetativo permanente tres meses después de una injuria
no traumática y doce meses después de una traumática
Se considera irreversible
Toma de decisión en el final de la vida
Estado vegetativo permanente - Abolición permanente de la conciencia, la afectividad y la comunicación
con conservación de los ciclos sueño-vigilia
- Estímulos fuertes pueden provocar apertura ocular si los ojos permanecen
cerrados y también acelerar la respiración, el pulso y la tensión arterial.
- Los reflejos y movimientos oculares están conservados y también los
reflejos protectores del vómito y de la tos.
- Pueden tener movimientos espontáneos que incluyen masticación, rechinar
dientes y deglutir.
- Pueden emitir sonidos o gestos que sugieren ira, llanto, queja, gemidos o
sonrisas.
-Su cabeza y ojos pueden inconsistentemente rotar hacia luces o sonidos no
verbales.
- Todas estas actitudes son consideradas como de origen subcortical.
-En los recién nacidos, la anencefalia es el cuadro homologable al EVP por
la carencia de hemisferios cerebrales y la sola presencia del tronco cerebral.
Toma de decisión en el final de la vida
Estado vegetativo permanente Tercer criterio de muerte: Muerte neocortical (¿?)
Argumentos
Este criterio cerebral superior (high brain criterion) prioriza los
aspectos vinculados a la existencia de la conciencia, afectividad y
comunicación como expresión de la identidad de la persona por
sobre el sentido puramente biológico de la vida
La pérdida absoluta de las funciones cognoscitivas superiores
(conciencia, comunicación, afectividad, etc) definiría más
absolutamente la naturaleza y condición humanas.
Toma de decisión en el final de la vida
Intervenciones médicas en el final de la vida
Soporte vital se considera soporte vital toda intervención médica, técnica,
procedimiento o medicación que se administra a un paciente para retrasar
el momento de la muerte, esté dicho tratamiento dirigido o no a la
enfermedad de base o al proceso biológico causal.
Cuidado intensivo
Indicación de SV
Limite del esfuerzo terapéutico - Abstención SV
- Retito de SV
Tratamientos paliativos: tiene por objetivo revertir o aliviar un proceso
intercurrente en una enfermedad progresivamente terminal o
deteriorante, (intervenciones, medicación, etc).
Cuidados paliativos: cuidado activo y total de los pacientes con
enfermedades que no tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el
objetivo principal conseguir la mejor calidad de vida posible para los
pacientes y sus familias
Futilidad Médica (Schneiderman)
“la experiencia empírica acumulada muestra que tiene
menos del 1% de probabilidad de beneficiar al paciente ...”
“si un tratamiento solo logra preservar
permanentemente al paciente en estado de inconsciencia o no
permite finalizar la dependencia de los cuidados médicos
intensivos, entonces debe ser considerado como fútil”
Toma de decisión en el final de la vida
“ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO”
Cuando se indican progresivamente intervenciones médicas no
indicadas que solo tienen por objetivo mantener las funciones
vitales, sin tener en cuenta ninguna otra consideración
“...es la sobreatención médica divorciada de todo contenido
humano, la contracara del acto médico”, (Gherardi)
- Procedimientos no indicados
- Imperativo tecnológico
- Sacralidad de la vida
- Medicina defensiva
- Demandas de las familias
Toma de decisión en el final de la vida
Pacientes competentes
Pacientes que han sido competentes
y ya no lo son.
Pacientes que nunca han sido
competentes
2.- Participación de los pacientes en la
toma de decisión
Pacientes competentes
Teoría y doctrina del CI
a.- Voluntariedad y Competencia
b.- Información completa y veraz
c.- Espacio para la toma de decisión
d.- Posibilidad de rechazo de tratamiento
Pacientes que han sido competentes
y ya no lo son.
Directrices previas - Testamentos vitales
- Poderes de representación
- Directrices complejas
- Historia de valores
Juicio sustituto - Estándar subjetivo
- Estándar del “mejor interés”
Pacientes que nunca han sido
competentes
Criterio del mayor beneficio o
del “mejor interés”
Criterios socialmente consensuados
según calidad de vida
Criterio de potencialidad en niños
Distinciones conceptuales
Eutanasia: una intervención activa llevada a cabo por un tercero,
(médico) que tienen por objetivo provocar la muerte de un
enfermo el que se encuentra en el estadio terminal de una
enfermedad por la que sufre de manera insoportable y que lo ha
solicitado de manera voluntaria y reiterada.
El suicidio medicamente asistido
Un paciente que voluntariamente le solicita a un tercero ,
(médico) que le provea, (prescriba) un medio (por ejemplo una
sustancia o un medicamento) a través del cual él mismo puede
provocarse la muerte, acto que lleva adelante de manera
voluntaria y competente, y que se realiza en situaciones de
enfermedad terminal o crónica progresivamente invalidante.
Cuidados paliativos intervenciones de la medicina, tendientes a
aliviar el sufrimiento y promover el cuidado de los pacientes que
se encuentran en la etapa final de sus enfermedades, (analgesia
suficiente y adecuada para calmar el dolor y todos aquellos
medios necesarios para el alivio y el cuidado del enfermo).
Limitación de esfuerzo terapéutico dentro de lo que se ubica la
abstención y/o retiro de soporte vital, que se relaciona
fuertemente con decisiones médicas de no indicación de
procedimientos que se consideran fútiles, (inútiles o que
prolongan artificialmente la vida de un enfermo)
Distinciones conceptuales
MICROASIGNACIÓN:
según criterio de “indicación”
tipo de paciente
lo “no indicado”
ACTITUD CRÍTICA:
(industria biotecnológica)
procedimientos disponibles
en los artículos científicos
requerimiento de los pacientes
3.- Adecuación a los recursos disponibles
Toma de decisión en el final de la vida
Resultado esperado: evidencias disponibles y juicio clínico
Tipo de paciente: Diagnóstico y Pronóstico, calidad de vida
Tipo de procedimiento: Indicado (A/R, SV, LET, Cuidado
siempre)
Recursos disponibles
Preferencias del paciente y la familia
TOMA DE DECISICIÓN
Toma de decisión en el final de la vida
ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS ÉTICOS
ACTO, definir con claridad
INTENCIONALIDAD DE QUIEN LO REALIZA
CONSECUENCIA DEL MISMO (DIRECTA E INDIRECTA)
Toma de decisión en el final de la vida
Deber de Deber de Deber de Deber de
beneficencia justicia no maleficencia cuidado
R/B recursos LET
tipo de paciente A/R SV
Respeto por las personas y protección de los incapaces
Libertad, privacidad, integridad, calidad de vida
Indicadas NO indicadas Contraindicadas Cuidado del
paciente
X
PRINCIPIOS Y VALORES ÉTICOS y DDHH DE LA SOCIEDAD
PRINCIPIOS Y VALORES ÉTICOS, DEBERES DE LA MEDICINA y
CRITERIOS DE INDICACIÓN
Resumen
Alcances de la decisión médica y sus
límites.
Cómo respetar las decisiones autónomas
de los pacientes.
Cómo aportar a una distribución justa de
los recursos escasos
Recomendaciones:
1.- Llevar adelante procedimientos indicados
* guías para evitar la futilidad médica
* decisiones compartidas con los pacientes
2.- Respetar las decisiones anticipadas de los
pacientes, (verbales o escritas)
3.- Revalorizar el concepto de calidad de vida.
-Repensar la vida y el morir desde una perspectiva
antropológica y social.
-Repensar los criterios de indicación médica.
-Repensar el lugar de las decisiones de los pacientes
“vivir y morir con dignidad”
