Lineamientos para la Vigilancia Epidemiolgica y Diagnstico de la Enfermedad Febril Exantemtica.

Mxico, D.F. Septiembre de 2010

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Se autoriza la reproduccin total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente. Secretara de Salud Mxico, D.F. http://www.salud.gob.mx Direccin General de Epidemiologa http://www.cenavece.salud.gob.mx Departamento de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades Prevenibles por Vacunacin epv@dgepi.salud.gob.mx

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SECRETARA DE SALUD

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA INSTITUTO DE DIAGNSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLGICOS

GRUPO TCNICO DEL COMIT NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA GRUPO DE TRABAJO DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES DEL COMIT NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

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NDICE

VIGILANCIA INTEGRADA DE SARAMPIN / RUBOLA EN LA VIGILANCIA SINDROMTICA DE LA ENFERMEDAD FEBRIL EXANTEMATICA OBJETIVOS ANTECEDENTES PROCEDIMIENTOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA PROCEDIMIENTOS DE DIAGSTICO EVALUACIN Y SEGUIMIENTO

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ANEXOS

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VIGILANCIA INTEGRADA DE SARAMPIN / RUBOLA EN LA VIGILANCIA SINDROMTICA DE LA ENFERMEDAD FEBRIL EXANTEMATICA A fines del siglo pasado la palabra sndrome se ampli para designar las complejidades especiales y, en ocasiones, indefinidas de enfermedades ya designadas Denotar cuadros clnicos especficos, describir grupos de enfermedades similares o conexas; no en un sentido tradicional, sino ms bien un conjunto amplio de enfermedades. En loa aos noventas, se document es uso de este enfoque como una forma alternativa para la localizacin de brotes y enfermedades emergentes. Uno de los usos mas significativos en este tipo de vigilancia aplica en las enfermedades en proceso de eliminacin, ya que mediante la inclusin de casos con un cuadro clnico sugestivo se realiza la bsqueda de la enfermedad que para esta etapa deber presentarse en poca o nula incidencia. El modelo utilizado en un inicio para vigilancia de Parlisis Flcida Aguda para el monitoreo de Poliomielitis, se ha empleado para la vigilancia de Enfermedad Febril Exantemtica para el monitoreo de Sarampin y recientemente de Rubola y Rubola Congnita. OBJETIVO DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE ENFERMEDAD FEBRIL EXANTEMTICA Y SNDROME DE RUBOLA CONGENITA

Asegurar el conocimiento adecuado del comportamiento de estos padecimientos y el que se puedan evaluar las acciones de prevencin y control, y orientar las polticas de intervencin. Monitorear y documentar la eliminacin de Sarampin y Rubola

OBJETIVO DEL MANUAL

El objetivo de estos lineamientos es describir los nuevos procedimientos a implementar en los servicios de salud de todas las instituciones del pas, para la vigilancia epidemiolgica de la Enfermedad Febril Exantemtica. Se elabor con la finalidad de ayudar a los equipos de epidemiologa y laboratorio para implementar las estrategias de comprobacin y clasificacin de casos de Sarampin y rubola, que permitan mantener el logro de la eliminacin de Sarampin y la documentacin para la eliminacin de rubola.

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ANTECEDENTES

ENFERMEDAD FEBRIL EXANTEMATICA En Mxico el sistema de vigilancia epidemiolgica de Sarampin y EFE se inici en 1992 y se realiza mediante la evaluacin constante del mismo y el anlisis de indicadores que incluyen la deteccin, notificacin y estudio oportuno hasta su clasificacin final, lo cual permite reforzar las actividades de vacunacin, identificacin de grupos y reas de riesgo, anlisis de informacin y difusin de la misma.6 Aunque la vigilancia epidemiolgica de la Enfermedad Febril Exantemtica (EFE) se centra en Sarampin y Rubola, los diagnsticos principales de ingreso al sistema son exantema sbito 26%, rubeola 25%, escarlatina y Sarampin 9% cada uno. An cuando se ingresan otras patologas, en los ltimos nueve aos los casos de EFE han mostrado una incidencia constante.

SARAMPIN Hechos histricos Existen referencias del Sarampin desde el siglo VII. En el siglo XII, el mdico hebreo Al Yehudi reconoci esta enfermedad; pero la primera descripcin fue hecha en el siglo X por el mdico persa Ibn Razi (Rhazes), entre 860 y 932 quien escribi el libro titulado "El Libro de la Viruela y el Sarampin" (en rabe: Kitab fi al-jadari wa-al-hasbah). La primera epidemia en Amrica, descrita por Hall, se present en Boston en 1657. Fue en el siglo XVIII cuando se reconoci el carcter infeccioso de la enfermedad y se efectuaron los primeros intentos para su prevencin. El enantema caracterstico fue descrito por Koplik en 1896. En 1914, Hess postul una causa viral con base en su trabajo con monos. En 1938 Hiro y Tosaka confirmaron el origen viral, cuando transmitieron la enfermedad a algunos nios usando lavados nasales filtrados 20. provenientes de casos agudos. En 1954 Enders y Peebels aislaron el virus con cultivos de tejido renal de 12 14 monos y hombres, y denominaron a esta cepa Edmonston (nombre del paciente a quien se le tom la muestra). La produccin de vacuna antisarampionosa tipo Shwartz se inici en el Instituto Nacional de 12 Virologa. La primera vacuna a virus vivos atenuados fue autorizada para su uso en 1963. En 1970 Mxico introdujo en el esquema bsico de inmiunizaciones la vacuna Shwartz. Y en 1978 se cambi la cepa Shwartz por la Edmoston Zagreb.

Carga de la enfermedad En la dcada de 1960 con la introduccin de la vacuna se reportaron 600,000 casos de Sarampin por ao en la regin de las Amricas. En 1996, el Sarampin registr su cifra ms baja en la historia con 2,109 casos confirmados, con lo cual se document una reduccin del 99% con relacin a 1990. Los casos se registraron principalmente en Estados Unidos y Canad. En 1997 Amrica experiment un resurgimiento de la enfermedad, reportndose 53,683 casos. El pas ms afectado fue Brasil en donde el 50% de los casos se presentaron en adultos jvenes y nios de 1 a 4 aos de edad. En Canad se registr un brote de 300 casos limitado a la comunidad dentro de una universidad. En Estados Unidos se registraron 138 casos de los cuales slo el 23% haba sido vacunado. Tambin se

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registraron casos en Chile, Paraguay y Argentina con el mismo comportamiento. La secuencia del genoma del virus aislado correspondi a importacin de Europa Occidental. En 1998 se registraron 10,756 casos en la regin de los cuales el 98% fue confirmado por laboratorio. Los pases ms afectados fueron Argentina, Brasil y Bolivia. En 1999 se registraron 2,662 casos, los pases afectados fueron Argentina, Brasil, Bolivia y Repblica Dominicana. Durante estos dos aos la mayora de los casos ocurri en preescolares no vacunados. En el ao 2000 se registraron 1,755 casos con afectacin a 11 pases de Amrica principalmente Hait, Repblica Dominicana, Canad, y Bolivia. Para el 2001, el nmero de casos de Sarampin reportados disminuy a 541; y en septiembre de ese mismo ao la recirculacin del virus autctono D6 que no haba circulado en la Regin desde 1995, caus grandes brotes en Brasil, Argentina, Bolivia, Hait y la Repblica 14 Dominicana. En el 2001, un turista europeo introdujo un nuevo genotipo del virus del sarampin, el D9 a Venezuela, el cual se expandi a la vecina Colombia en enero de 2002. Luego de intensas campaas de vacunacin en ambos pases, la circulacin del virus D9 fue interrumpida. El ltimo caso ocurri en Carabobo, Venezuela 14 en 16 de Noviembre de 2002. En el 2003 se introdujo el virus H1 a Chile procedente de Japn y posteriormente se disemin al norte del continente; a partir de este ao se han registrado cifras histricamente bajas de casos de Sarampin importados y asociados a la importacin en las Amricas: 119 en el 2003, 108 en el 2004, 85 en el 2005, 237 en el 2006 y 167 en el 2007, 207 en 2008, y 81 en 2009. En el perodo 2008-2009, se registraron 199 casos secundarios como resultado de un total de 69 importaciones, mientras que se desconoca la fuente de 24 casos. Los casos de Sarampin notificados en las Amricas han sido aislados o espordicos, y los brotes han dado lugar a un nmero limitado de casos secundarios a la importacin, oscilando el tamao de los brotes entre 1 y 52 casos secundarios en el Canad y los Estados Unidos, y entre 1 y 2 casos 27 14 secundarios en Argentina, Chile, Ecuador, Jamaica y Per Imagen 1: Fuente de origen y genotipos de los brotes de Sarampin en las Amricas, 2008-2009*

Fuente: Reporte de pases a la OPS/OMS

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Aunque en Amrica la mayora de los pases cuenta ya con certificacin de la eliminacin, datos de la OMS indican que en 1999 el Sarampin era el responsable del 10% de las defunciones en el mundo entre los nios menores de 5 aos. A inicios de esta dcada, cerca de 40 millones de casos y 800,000 defunciones 14 por Sarampin ocurran cada ao; ms de la mitad de estas defunciones se producan en frica. Segn la OPS el virus de la Rubola contina circulando libremente en la mayora de los pases latinoamericanos y del Caribe y se sabe que despus de ser investigados, muchos casos sospechosos de Sarampin 5 resultan ser casos de rubola. La ltima epidemia de Sarampin en Mxico fue en 1990 (68,782 casos), y la ltima defuncin por Sarampin se present en una femenina menor de 1 ao residente en el DF, en diciembre de 1995. La transmisin autctona del virus del Sarampin fue eliminada del territorio mexicano en 1996, ao en el que se registraron nicamente dos casos. En el periodo de 1997 a 1999 no se presentaron casos de sarampin. En la semana epidemiolgica 16 del ao 2000 se produjo una reintroduccin del sarampin. Un virus D6 importado de Europa que causo un brote con un total de 30 casos en 4 entidades (BC, DF, Estado de Mxico y Sinaloa); el ltimo caso ocurri el 25 de Septiembre del 2000. En abril del 2001 se detect en Cancn, Quintana Roo una nueva importacin del virus confirmndose tres casos, el ltimo confirmado el 20 de abril del mismo ao. En el 2003 se reportaron 44 casos en 3 estados (DF, Hidalgo y Estado de Mxico). En el 2004 se reportaron 64 casos en 5 estados (Campeche, Coahuila, DF, Hidalgo y Estado de Mxico). Se identific el genotipo H1 que haba circulado el mismo ao en Chile. En el 2005 se report un caso del DF del cual se identific el genotipo D9 importado de Los ngeles, EUA. Posteriormente, este mismo ao inici un segunda brote, reportndose 5 casos de Sarampin en el rea metropolitana del Estado de Mxico. Este mismo brote continu en el 2006, reportndose 22 casos: 16 del Estado de Mxico 9 y 6 de DF. En este brote se aisl el genotipo B3, circulante en Venezuela y Nueva York, EUA. Desde ese ao no se han reportado casos ni importaciones. Incidencia* anual de Sarampin en Mxico 1950-2009, y Distribucin de casos de Sarampin 1990-2009.

200,00Incidencia

Ao 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997-1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007-2009

150,00 100,00 50,00 0,001950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Casos confirmados de Sarampin en Mxico 68,782 5,077 846 172 128 12 2 0 30 3 0 44 64 6 22 0

Ao

*Incidencia x 100mil habitantes Fuente: Secretara de Salud de Mxico / Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica

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RUBOLA Hechos histricos De 1752 a 1758: Bergen y Orlow definieron las caractersticas del exantema. En 1938: Tasaka aisl el virus y lo inocul en monos y en humanos. En 1941 Norman Gregg, un oftalmlogo australiano comunic la asociacin entre la infeccin por el virus de la Rubola durante el embarazo y los defectos congnitos. De 1962 a 1964, Parkman describi el Sndrome de Rubola Congnita en forma completa despus de una pandemia. En Mxico desde el 1990 se plante la estrategia para aprovechar la oportunidad aplicando la vacuna contra Sarampin y Rubola (SR) de manera conjunta. En el 2000 se inici la vacunacin antiSarampin con SR a la poblacin adolescente y adulta. En el 2005 se inici la estrategia de eliminacin acelerada de la Rubola y Sndrome de Rubola Congnita (SRC). Tras estas estrategias se observ una reduccin importante en el nmero de casos, registrndose el ltimo caso de SRC en septiembre de 2008, en el 2009 se confirmaron siete casos y en lo que va del ao no se han registrado casos confirmados de rubola. Considerada como una enfermedad en fase de eliminacin, desde el 2008 se instrument el diagnstico diferencial, y a fin de establecer la documentacin de casos, en el 2009 se iniciaron los ejercicios de dictaminacin. Carga de la enfermedad En 1996 se estim que anualmente nacen en el mundo 110,000 nios con SRC en pases en desarrollo presentndose malformaciones congnitas caractersticas de SRC hasta en el 85% de las mujeres embarazadas con confirmacin diagnstica de Rubola en el primer trimestre del embarazo. Antes de la vacunacin a gran escala contra rubola, se estima que cada ao en las Amricas se presentaban 16,000 14 casos de SRC y nacan ms de 20,000 nios afectados por SRC. Los efectos ms preocupantes de la Rubola se producen cuando la enfermedad se contrae durante las etapas iniciales del embarazo. Tres estudios realizados en Grillner (1969), Peckman (1972), y Miller (1982) indicaron que el mayor riesgo de defectos congnitos asociados a la infeccin materna con Rubola ocurre durante las primeras 12 semanas de embarazo. La incidencia de enfermedad fetal disminuye despus del primer trimestre. Varios problemas oculares y cardiacos, as como la sordera, generalmente tienen su origen en la infeccin temprana (a la semana 8 de gestacin). Sin embargo, la sordera puede deberse a infecciones durante la fase tarda (a la semana 20 de gestacin). La sordera a menudo se diagnostica despus de los dos aos de edad.

RUBEOLA Y SINDROME DE RUBEOLA CONGENITA

En Mxico, la Rubola fue considerada como una enfermedad endmica con afectacin principalmente a los menores de edad, no obstante, en periodos interepidmicos, uno de cada cinco casos se presentaba en los grupos de edad reproductiva. Las encuestas seroepidemiolgicas sugeran que en Mxico exista una proporcin relativamente elevada de mujeres en edad frtil susceptibles a Rubola (20%), lo que implicaba un alto riesgo de casos de Sndrome de Rubola Congnita (SRC).

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En la dcada de los ochenta se registraron brotes epidmicos cada tres a cuatro aos. La informacin epidemiolgica de 1997-2000 del Sistema de Vigilancia de SRC, permiti apreciar un nmero cada vez mayor de embarazadas en seguimiento expuestas a riesgo de infeccin durante brotes de rubola. A partir del registro de Rubola se llegaron a identificar un promedio de 40,000 casos anuales. Desde 1993 la incidencia mostr una reduccin gradual hasta del 24% entre 1993 y 1998. En los ltimos aos previos a la introduccin de las vacunas SRP y SR, se haban registrado un mayor nmero de brotes predominantemente en el primer semestre del ao. En 1996 se identificaron brotes de Enfermedad Febril Exantemtica en 50 municipios; en 1997 se registraron 89 municipios con brotes, durante 1998 se presentaron en 56 municipios; en 1999 el nmero de municipios afectados por brotes de Rubola fue de 90. Los casos de SRC se registran de manera sistemtica en Mxico a partir de 1998 en que se instrument el sistema especfico de vigilancia epidemiolgica.

Casos de Rubola por ao, Mxico 1994-2010*Casos 80000 7000060000 50000 4000054615 5184638042CASOS DE SRC, MEXICO, 2000-2009

67879

6 5 4 3 2 1 02000

52 12001

5

12005 20082004 2006 2007

120097 0

2002

30000 20000 10000 01994 1995 1996 1997 19981993

SR21173

SRP

11751 4843 1552537

2003

102

2007

2008

2009

Desde el 1990 se plante la estrategia para aprovechar la oportunidad aplicando la vacuna contra Sarampin y Rubola (SR) de manera conjunta, en el 2005 se inici la estrategia de eliminacin acelerada de la Rubola y Sndrome de Rubola Congnita (SRC). Tras estas estrategias se observ una reduccin importante en el nmero de casos, registrndose el ltimo caso de SRC en septiembre de 2008, en el 2009 se confirmaron siete casos y en lo que va del ao no se han registrado casos confirmados de rubola. Considerada como una enfermedad en fase de eliminacin, desde el 2008 se instrument el diagnstico diferencial, y a fin de establecer la documentacin de casos, en el 2009 se iniciaron los ejercicios de dictaminacin.

2010

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PROGRESO ALCANZADO EN LA ELIMINACIN DEL SARAMPIN Y LA RUBOLA El virus del Sarampin est presente a nivel mundial, aunque la incidencia de la enfermedad tiende a ser muy variable. En particular en los pases en desarrollo, siempre habr epidemias de Sarampin locales con una elevada morbilidad y mortalidad.[5] [6] Segn estimaciones de la OMS en 2000, el Sarampin fue responsable de casi la mitad de los 1,7 millones de muertes prevenibles por vacunacin en los nios, causado un estimado de 30 a 40 millones de casos de Sarampin al ao.[7] Encaminados a la atencin de esta situacin, del 2001 al 2005, la OMS y el UNICEF, disearon un plan con el objetivo de reducir a la mitad la tasa bruta de mortalidad entre los nios de todo el mundo a travs de los programas de vacunacin. Si bien los datos exactos estn an pendientes, varios informes indican que este objetivo en gran medida se ha logrado. De 1999 a 2003 se report una reduccin global en la mortalidad por Sarampin de un 39%, con permanencia de altas tasas de mortalidad en frica y el sudeste de Asia.[8] Desde el 2005, la Organizacin Mundial para la Salud formul planes para el ao 2010 de 9 reducir en un 90% la mortalidad en todo el mundo. En Amrica, a travs de grandes campaas de vacunacin en varias otras regiones, el virus ha sido eliminado en gran medida, hecho que es posible por razn de que el hombre es el nico husped del virus del sarampin. Antes de la introduccin de los programas de vacunacin, el Sarampin era casi siempre una enfermedad 20 de la niez, ms frecuente en preescolares de uno a cuatro aos de edad. Difundido por todo el mundo y 25 de presentacin estacional a fines de invierno e inicio de primavera. Desde la introduccin de vacunas eficaces, la epidemiologa cambi. Con el aumento de las coberturas se observ una marcada disminucin de la incidencia en la regin de las Amricas. Al mismo tiempo como 21 consecuencia de la disminucin de la circulacin de virus, aument la edad promedio de contagio. Por su parte, la variacin estacional, caracterizada por una mayor concentracin de casos en los primeros meses del ao, present mayor incidencia a mediados de ao. En pases con una cobertura de vacunacin baja, solan producirse epidemias cada dos o tres aos, que generalmente duraban dos o tres meses, aunque su duracin variaba segn la poblacin. En los pases con una cobertura de vacunacin relativamente alta, por lo general hubo periodos de cinco a siete aos durante los cuales se producan pocos casos. Sin embargo cuando la cantidad de nios susceptibles aumentaba lo 26 suficiente como para sustentar la transmisin generalizada, podan producirse brotes explosivos. Actualmente incluso en lugares de cobertura elevada se pueden producir brotes. Los perodos de baja incidencia (efecto de luna de miel) pueden estar seguidos de un esquema de brotes peridicos. Los brotes pueden deberse a la importacin de casos y a la acumulacin de personas susceptibles, como nios que no estn vacunados y personas vacunadas pero que no presentan seroconversin. Alrededor del 15% de los nios vacunados a los 9 meses y entre un 5% y 10% de los vacunados a los 12 meses no quedan protegidos con la vacuna. Como la vacuna no es 100% eficaz, los nios vacunados tambin pueden 12 contraer la enfermedad, especialmente durante los perodos de transmisin intensa. En septiembre del 1994, los pases de la Regin de las Amricas establecieron la meta de interrumpir la transmisin autctona del Sarampin y en 1995 los Ministros de Salud aprobaron de manera unnime un plan regional de accin para la eliminacin de la transmisin autctona del sarampin.

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La Regin ha demostrado un progreso notable en la aplicacin de estrategias para la interrupcin eficaz de la transmisin de la Rubola endmica mediante la vacunacin de poblaciones de adolescentes y adultos. En 2007, seis pases finalizarn las campaas masivas de alta calidad para la eliminacin de la rubola: Cuba, Bolivia (segunda etapa), Guatemala, Hait, Mxico (segunda etapa) y Venezuela (segunda etapa). Adems, El Salvador y el Uruguay llevarn a cabo campaas de seguimiento para reducir las poblaciones de personas susceptibles al Sarampin y la Rubola en sus 13 pases respectivos. Un total de 3.2 millones de casos de Sarampin y 16,000 defunciones hubieran ocurrido en los pases latinoamericanos en el periodo de 2000 a 2020 si las estrategias de eliminacin del Sarampin recomendadas por la OPS no hubieran ocurrido. Sin haber grandes epidemias de Rubola en las Amricas se ha calculado que pueden nacer 20 000 nios afectados con el SRC por ao. El sndrome por su 3 complejidad se asocia con una alta morbimortalidad. Mxico, como estado miembro, adopt dichas resoluciones de erradicar el sndrome de Rubola congnita en el pas; esta iniciativa de amplio alcance requiere de la participacin del personal de salud, del 13 sector privado y de la sociedad. DOCUMENTACIN Y VERIFICACIN DE LA ELIMINACIN DE SARAMPIN RUBOLA Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA. Aunque desde 1990 se plante la necesidad de aprovechar la oportunidad en la vacunacin contra Sarampin para encaminarse a la eliminacin de Rubola en las Amricas, no es sino hasta el 2005 en que la Direccin General de Epidemiologa estableci el compromiso de reforzar la vigilancia a fin de apoyar la documentacin y verificacin de la eliminacin de Sarampin Rubola y Sndrome de Rubola Congnita. Y en el 2009 en que la Organizacin Panamericana de la Salud present el plan de accin. En materia de vigilancia epidemiolgica se destacan tres puntos bsicos que se debern observar para el cumplimiento de este compromiso: 1. Vigilancia Integrada de Sarampin / Rubola que incluya reporte, investigacin, capacidad de respuesta y clasificacin de casos. 2. Vigilancia de SRC que incluya reporte, investigacin, capacidad de respuesta y clasificacin de casos. 3. Actividades de laboratorio para sarampin/Rubola y SRC mediante disgnstico serolgico, deteccin y asilamiento viral, y genotipificacin de virus.

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PROCEDIMIENTOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

ENCUADRE EN EL SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA I. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA La vigilancia epidemiolgica es el estudio permanente y dinmico del estado de salud en la poblacin, y tiene como propsito presentar opciones para la toma de decisiones. Desde el punto de vista operativo incluye la recopilacin, procesamiento y anlisis de los daos y riesgos en salud. II.SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA De acuerdo con la estructura del Sistema Nacional de Salud y la propia de la Secretara de Salud, corresponde a la Direccin General de Epidemiologa (DGE) coordinar la elaboracin de las normas y procedimientos para la vigilancia epidemiolgica de EFE. El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE) capta, registra y analiza los datos de Morbilidad, mortalidad, y daos y riesgos en salud a travs del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE), apoyado a su vez en: La Notificacin Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades Los Sistemas Especiales de Vigilancia Epidemiolgica y El Sistema Epidemiolgico y Estadstico de las Defunciones (SEED). El componente de notificacin semanal incluye la red nacional digitalizada para la morbilidad, en sus diferentes conceptos en cuanto a enfermedades, riesgos y daos, a travs del Sistema nico Automatizado para la Vigilancia Epidemiolgica (SUAVE). Los Sistemas Especiales integran el conjunto de funciones, estructuras, procedimientos y criterios para llevar a cabo el registro, concentracin, procesamiento, anlisis y seguimiento de casos, brotes y situaciones especiales, mecanismos y procedimientos que permiten obtener informacin complementaria y especfica para la adecuada caracterizacin epidemiolgica de los padecimientos para su difusin oportuna a los distintos niveles tcnico-administrativos del Sistema Nacional de Salud. Hay enfermedades que por su magnitud, trascendencia, caractersticas o la gravedad de los daos que producen en la poblacin, son sujetas de atencin especial. El SEED permite la vigilancia epidemiolgica de las defunciones a travs de la deteccin y estudio de las causas de muerte de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica. As mismo, tiene entre sus propsitos la ratificacin y rectificacin de las causas registradas en el Certificado de Defuncin, lo que permite contar con registros oportunos y precisos de la mortalidad regional y nacional.

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I. DEFINICIONES OPERACIONALES Caso Sospechoso: Toda persona de cualquier edad con cuadro de fiebre y exantema. Caso probable: Persona de cualquier edad que presente fiebre, exantema maculopapular sin importar la duracin del mismo y: Uno o ms de los siguientes signos y sntomas: tos, coriza y/o conjuntivitis. Caso confirmado: Todo caso probable en el que se demuestre infeccin reciente mediante tcnicas de laboratorio Defuncin de caso probable en el que NO se disponga de resultado de laboratorio y que est asociado epidemiolgicamente a otro caso confirmado Caso descartado: Todo caso probable en el que se descarte infeccin reciente mediante tcnicas de laboratorio Todo caso probable que no contando con muestras para diagnstico por laboratorio, cuenta con evidencia clnico epidemiolgica suficiente para establecer un diagnstico diferente a Sarampin o rubola. Caso de Sarampin confirmado como temporalmente relacionado con la vacunacin: Es aquel caso probable de Sarampin que se ha presentado dentro de los 30 das posteriores a la administracin de la vacuna AS, y que despus de haber terminado la investigacin del caso: No se logra identificar alguna entidad nosolgica especfica, ajena a la vacunacin, como causa de los signos y sntomas presentados. Los signos y sntomas presentados pueden ser explicados por el efecto de la o las vacunas aplicadas. Los signos y sntomas presentados estn reportados en la literatura mundial como evidencias que favorecen o establecen una relacin causal con la o las vacunas aplicadas. Caso programticamente prevenible: Caso en poblacin de 1 a 12 aos de vida sin antecedente vacunal Caso en poblacin nacida en 1970 o despus sin antecedente vacunal Caso programticamente no prevenible: Caso en menores de 1 ao de vida Caso en mayores de 1 ao y menores de 6 aos de vida con antecedente vacunal de 1 dosis de SRP Caso en mayores de 6 aos y menores de 12 aos de vida con antecedente vacunal de 2 dosis de SRP Caso en poblacin nacida antes de 1970 sin antecedente de infeccin primaria por el virus del sarampin Caso en poblacin sin antecedente de vacunacin por contraindicacin verdadera

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II. ACCIONES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA ANTE CASOS Acciones ante un caso sospechoso de EFE: 1. Si no cumple con los criterios de caso probable, se considera descartado y solo se notifica en el Informe Semanal de Casos Nuevos (SUIVE-1-2000) con el diagnstico correspondiente. 2. En ausencia de casos probables o confirmados, no se toma muestra serolgica. 3. En presencia de casos probables o confirmados a. Notificacin inmediata al nivel inmediato superior b. Se realizar estudio epidemiolgico de caso en el formato oficial. c. En presencia de un caso confirmado se tomar muestra serolgica Acciones ante un caso probable de EFE: 1. 2. 3. 4. 5. Especificar el diagnstico clnico de presuncin Notificacin inmediata Llenar estudio de caso en el formato oficial Seguimiento de contactos Toma de muestra para aislamiento viral en los primeros 5 das de iniciado el exantema : 1 Muestra de orina y 1 muestra de exudado. i. Se deber asegurar la toma de la primera muestra serolgica en el primer contacto del caso con los servicios de salud. ii. En caso de un resultado indeterminado o positivo, tomar una segunda muestra serolgica 15 das despus de tomada la primera. Se debe considerar que la segunda muestra debe estar dentro del tiempo mximo de 35 das a partir de la fecha de aparicin del exantema iii. Cuando el caso tenga su primer contacto con los servicios de salud despus de 14 das postexantema, la primera muestra serolgica puede ser tomada hasta los primeros 35 das. iv. Clasificacin final en un mximo de dos semanas despus de iniciado el estudio del caso 6. Iniciar acciones de control, 49 manzanas alrededor del caso en un cuadro delimitado por 3 manzanas al sur, 3 al norte, 3 al oriente y 3 al poniente 7. Emitir alerta sanitaria a las unidades mdicas correspondientes 8. Bsqueda intencionada de casos sospechosos 9. Realizar encuesta rpida de cobertura 10. Aplicar vacuna de acuerdo a los siguientes criterios: 11. Completar esquema de SR o SRP 12. Aplicar una dosis de SR o SRP a nios de 6 a 11 meses de edad (dosis preliminar) y programar revacunacin despus de un ao de edad 13. Aplicar una dosis de SR a mujeres en edad frtil no embarazadas 14. Garantizar mejora de coberturas 15. Seguimiento del caso o brote.ESTUDIO DE CASOS DE SARAMPIN Y RUBOLA

La bsqueda y anlisis de la informacin deber considerar los siguientes aspectos: - Impacto de las estrategias de vacunacin en la epidemiologa del sarampin, la Rubola y el sndrome de Rubola congnita. - Impacto en la epidemiologa del Sar/Rub y el SRC de las estrategias de vacunacin - Cambios y tendencias en la epidemiologa del Sarampin y la rubola - Documentar la interrupcin de la transmisin endmica

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Investigacin de casos importados y brotes Anlisis del tamao y duracin de los brotes. Descripcin e los Casos sospechosos que fueron perdidos en el seguimiento y el anlisis de los casos especiales

Los casos de Sarampin y Rubola deben clasificarse solo despus de que el laboratorio y los equipos epidemiolgicos hayan examinado todos los resultados de los anlisis y los datos epidemiolgicos. En donde se hayan notificado los ltimos casos de Rubola y de Sndrome de Rubola Congnita deben ejecutar actividades como la bsqueda activa de casos y la vigilancia de la excrecin viral de los casos identificados de sndrome de Rubola congnita para garantizar la interrupcin de la transmisin viral endmica. Se deber involucrar activamente al sector privado en la vigilancia del sarampin, la Rubola y el Sndrome de Rubola Congnita para apoyar la deteccin rpida de las importaciones y la respuesta a los brotes, as como para fortalecer las actividades de vacunacin. Acciones ante un caso confirmado de EFE: Adems de las acciones iniciadas ante casos probables: 1. Comunicacin inmediata de resultados de laboratorio al vocero oficial para que a su vez informar a los responsables designados por nivel operativo 2. Completar el estudio clnico epidemiolgico del caso (verificar si hay complicaciones) 3. Intensificar la vigilancia hasta por 6 periodos largos de incubacin despus de haber conocido el ltimo caso 4. Coordinar, aplicar y evaluar las acciones para corregir errores en: a. Programa de vacunacin en el rea b. Vigilancia epidemiolgica c. Acciones de control Acciones ante un caso descartado de EFE: 1. 2. 3. 4. 5. Conclusin del expediente del caso Integracin de la informacin Especificacin de la causa de descarte, con diagnstico alternativo Envo de los resultados a todos los niveles Captura de la informacin

Acciones ante defunciones por probable EFE: 1. Notificacin inmediata de la defuncin en las primeras 24 horas de su conocimiento por los servicios de salud. La notificacin deber incluir los signos y sntomas que avalen que corresponde a defuncin por probable EFE 2. Elaboracin y envo inmediato del estudio Epidemiolgico de Caso en el formulario EFE-1 3. Obtencin y envo inmediato hasta el nivel nacional del expediente clnico 4. En caso de contar con muestra del paciente enviar al Laboratorio Estatal y al Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos

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5. Dictaminacin de la defuncin por el Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica u homlogo, en un perodo no mayor de 10 das hbiles posteriores a la fecha de la defuncin, y envo de la dictaminacin correspondiente a la Direccin General de Epidemiologa. 6. Revisin de la documentacin (estudio de caso, expediente clnico y acta) por el CONAVE para avalar o no el dictamen. Acciones ante brotes: Todos los brotes de EFE debern ser estudiados y notificados en el formato SUIVE-2, para el estudio de brotes. Se deber asegurar la toma de muestras adecuadas para el diagnstico final de brote. En anlisis y la evaluacin debern estar enfocados a los siguientes componentes clave del proceso de documentacin: Anlisis de la cobertura 95% con la vacuna combinada contra el Sarampin y la Rubola en cohortes de poblacin < 40 aos. Impacto de las estrategias de vacunacin en la epidemiologa del sarampin, la Rubola y el SRC. Calidad y eficiencia de la vigilancia integrada del sarampin, la Rubola y el SRC. Resultados y verificacin de la ausencia de cepas endmicas de los virus del Sarampin y de la Rubola (mediante deteccin viral) en todo los pases de las Amricas. Cercos epidemiolgicos: Bsqueda intencionada de casos y contactos alrededor del domicilio de los casos primarios en un rea de 49 manzanas. Bsqueda activa de casos de EFE y casos de Sarampin en centros laborales, tianguis, mercados, escuelas, y otros establecimientos con potencial de transmisin Verificacin de las coberturas de vacunacin y aplicacin de biolgicos a poblacin susceptible Promocin de la salud e informacin al pblico.

RECORRIDOS SISTEMTICOS EN ZONAS URBANAS

Establecer una secuencia de recorrido, iniciando con la manzana ms prxima a la esquina superior del plano y seguir manzana por manzana hacia la derecha.

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Los edificios habitacionales deben ser considerados como si fueran una manzana, en ellos se deber conseguir permiso para entrar a los inmuebles, visitar cada departamento que corresponda a viviendas, incluyendo los cuartos de servicio. Es recomendable tener presentes los siguientes puntos: 1. El recorrido del rea de trabajo debe iniciar con la manzana ms cercana a la esquina superior izquierda (NOROESTE) y despus seguir manzana por manzana hacia la derecha (ESTE) y as sucesivamente; esto da como resultado un recorrido ondulatorio y descendente 2. Cada manzana debe recorrerse iniciando tambin en la esquina superior izquierda (NOROESTE) del plano y continuar en la direccin de las manecillas del reloj 3. Ahora bien, dada la diversidad de estructuras y edificios que presenta una zona urbana, como son las vecindades, condominios, unidades habitacionales, etc., es necesario especificar la manera en que se deben recorrer: Las viviendas que encuentren en calles cerradas o privadas, se deben recorrer viendo que stas permanezcan siempre a la derecha del encuestador El recorrido ordenado y sistemtico del interior de los edificios de departamentos se debe iniciar en los pisos inferiores hasta terminar con los superiores Los edificios de una unidad habitacional se consideran, cada uno, como si fueran una sola manzana, siempre y cuando estn rodeados de andadores, pasillos o calles El recorrido al interior de una vecindad tambin debe efectuarse siguiendo el sentido de las manecillas del reloj, empezando por la puerta principal de la vecindad y dirigirse hacia la izquierda en relacin con la posicin del entrevistador En aquellas zonas con asentamientos irregulares, como es el caso de los "paracaidistas", ciudades perdidas, el recorrido debe efectuarse por un punto fcilmente identificable que sirva de referencia Todos aquellos refugios (viviendas en cuevas, tubos, puentes) y viviendas mviles (vagones de ferrocarril, trailers, ferias, circos, lanchas, etc.), se registrarn como si fueran una sola manzana, o si es factible, se agruparn con otras cercanas y se formar as un manzana; tal sera el caso de viviendas que se ubican sobre la calle, banquetas o camellonesRECORRIDOS SISTEMTICOS EN ZONAS RURALES

Al inicio, se debern localizar los lmites del rea de trabajo asignada; generalmente los lmites del rea de trabajo coinciden con accidentes naturales (cerros, montaas, ros, arroyos, etc.) o caminos y estructuras fcilmente identificables (cableados de telfono y electricidad, presas, etctera). Estos sealamientos facilitarn el trabajo de localizacin e identificacin del rea de trabajo. Cabe mencionar que en las zonas rurales no se puede establecer un patrn nico de recorrido, por la gran diversidad que presenta la distribucin de las viviendas rurales. En dichas zonas se pueden localizar principalmente los siguientes tipos de localidades: 1. Localidades con manzanas bien definidas: Hay que tener presente que an en las zonas rurales existen localidades que, por su tamao e importancia, se disponen en manzanas, igual que ocurre en las reas urbanas. 2. Localidades con casero disperso: realizar el recorrido para elaborar, del interior a la periferia de la localidad. Luego se procede a dividir la localidad en pequeos conjuntos de viviendas, de acuerdo con los rasgos culturales y naturales.

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3. Localidades ubicadas a lo largo de una va de comunicacin y en riberas: Se iniciar el croquis dibujando la va de comunicacin sobre la cual se encuentra la localidad, tomando como base las viviendas localizadas a la derecha del camino, y una vez cubierta esa rea, se continuar con las viviendas del lado izquierdo. 4. Localidades en litorales o playas: siguiendo el procedimiento de los dos casos anteriores. En este caso deber iniciar por el lado derecho de donde se llega a la localidad

VIGILANCIA DEL SNDROME DE RUBOLA CONGNITA Debido al riesgo potencial que implica la Rubola (clnica y subclnica) en embarazadas, con presencia de defectos al nacimiento de los productos, se ha considerado la vigilancia activa de este grupo de riesgo ante la presencia de brotes. Lo anterior conlleva a la necesidad de un diagnstico oportuno de la poblacin en riesgo para identificar la ocurrencia de casos congnitos secundarios al padecimiento. Al igual que otros padecimientos inmunoprevenibles, el comportamiento epidemiolgico del SRC no ha sido bien determinado en Mxico, se sabe sin embargo, que el 40% de las infecciones por Rubola son asintomticas. En estudios realizados en embarazadas con infeccin por rubola, se encontr que de las pacientes que se infectan en las primeras ocho semanas de gestacin, el 85 a 90% de sus productos presentaron algn defecto congnito durante los primeros cuatro aos de vida; este porcentaje disminuy a 52% en las mujeres que se infectaron entre la semana 9 a 12 de gestacin y a 16% para las que se infectaron entre la semana 13 a 20.ALTERACIONES ASOCIADAS A RUBOLA CONGNITAOCULARES Cataratas Retinopata pigmentaria Microf talma Glaucoma Estrabismo NEUROLGICAS Def ectos motores Retraso mental Meningoencef alitis Microcef alia Alteraciones del comportamiento Alteraciones centrales del lenguaje AutismoGASTROINTESTINALES Hepatitis ictrica obstructiva

AUDITIVAS Sordera por af eccin del nervio auditivo Sordera Central Lesin del odo medio

PULMONARES Neumonitis intersticial

RETICULOENDOTELIALES Hepatomegalia Esplenomegalia Linf adenopata sistmica OTRAS Bajo peso al nacimiento

CARDIOVASCULARES Persistencia del conducto arterioso Estenosis de la arteria pulmonar Def ectos del septum ventricular Estenosis supravalvular Estenosis artica Tetraloga de Fallot Miocarditis y necrosis del miocardio Prolif eracin f ibromuscular de la intima

HEMATOPOYTICAS Prpura trombocitopnica Hematopoyesis extramedular

ORTOPDICAS Radioluscencias seas

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I. DEFINICIONES OPERACIONALES Caso Sospechoso: Lactante menor de un ao en quien se sospecha de SRC debido a que: a. Se detecta una o ms de las anormalidades: patologa ocular congnita (de tipo catarata, disminucin de la visin, nistagmus, estrabismo, micro-oftalmos, glaucoma), defectos cardiacos congnitos, prpura o hipoacusia y/o b. Historia de infeccin por Rubola (confirmada o sospechosa) de la madre durante el embarazo Caso confirmado: Un caso podr ser confirmado por clnica o por laboratorio. Confirmacin clnica: aplicar en caso de que no se realice el diagnstico de laboratorio de manera adecuada, y considerar: el caso identificado por un mdico calificado (pediatra o infectlogo) con 2 o ms complicaciones de la seccin a); o al menos una a) y una b). a) Catarata o glaucoma congnito, cardiopata congnita, sordera, retinopata pigmentaria. b) Prpura, esplenomegalia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalitis, enfermedad radiolcida de los huesos, ictericia que inicia 24 horas despus del nacimiento. Confirmacin por laboratorio: Un caso sospechosos en el cual se demuestre resultado de laboratorio positivo*. * Criterios de laboratorio: Demostracin de anticuerpos IgM positivos hasta 12 meses de edad, En algunos casos los anticuerpos IgM pueden ser detectados hasta el mes de edad, por lo que a los nios altamente sospechos de SRC con un resultado negativo al nacimiento se les debe repetir la determinacin al mes de edad. En caso de que el titulo de anticuerpos IgG contra Rubola en lactantes persista en un nivel ms alto y por un periodo de tiempo mayor al esperado debido a la transferencia pasiva del anticuerpo materno ( es decir, el titulo del anticuerpo no disminuye en la tasa esperada de una dilucin de dos veces por mes), Aislamiento del virus de Rubola en muestras de exudado farngeo y orina hasta al ao de edad. Deteccin del virus por reaccin en cadena de la polimerasa de transcripcin inversa (RT-PCR) Infeccin congnita de rubola (IRC): caso que sin presentar manifestaciones clnicas, presenta resultado de IgM positivo. Caso descartado: Un caso sospechosos en el cual se demuestre resultado de laboratorio negativo o que despus de estudiado el caso se identifique otro diagnstico.

II. ACCIONES ANTE CASOS Acciones ante un Caso Sospechoso: 1. Especificar el diagnstico clnico de presuncin 2. Notificacin inmediata 3. Llenar estudio de caso en el formato oficial

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4. Seguimiento de caso y contactos por 11 meses 5. Toma de muestra para aislamiento viral en los primeros 5 das de de nacido y muestra srica cada mes durante al menos los primeros tres meses de edad. 6. Emitir alerta sanitaria a las unidades mdicas correspondientes 7. Bsqueda intencionada de casos sospechosos 8. Garantizar mejora de coberturas 9. Clasificacin del caso en el seno del comit de vigilancia epidemiolgica

Acciones ante un Caso Confirmado o un Caso de Infeccin Congnita: 1. Seguimiento del caso durante los primeros 12 meses de vida, ya que en este lapso de tiempo puede continuar excretando virus. 2. Es importante mantener la vigilancia de los contactos intra y extradomiciliarios. 3. La localidad en donde ocurre el caso, no debe considerarse en alta sanitaria en tanto el caso contine siendo excretor de virus.

PROCEDIMIENTOS DE DIAGSTICO TOMA DE MUESTRAS I. MUESTRA SEROLOGICA Se debe tomar una muestra de sangre completa por venopuncin (aprox. 5 mililitros) sin usar anticoagulante y obtener el suero (aprox. 2.5 mililitros). Pueden utilizarse los tubos al vaco con un gel especial (tipo de tubo vacutainer), que permiten la separacin del suero directamente en los tubos centrifugando a 3,000 rpm por 5 minutos. El suero ser enviado al LESP que cuente con el ensayo dentro de su marco analtico. Las muestras debern enviarse en red fra de 2-8C. Una vez recibidas las muestras en el laboratorio, se debern alcuotar y congelar inmediatamente; dejar solo una alcuota en refrigeracin (2-8 C) para realizar el proceso de diagnstico. El suero no debe estar hemolizado, ni lipmico, ni contaminado. Es importante considerar que el criterio de tiempo evolucin para diagnstico de EFE (Sarampin y rubola) obliga a tomar la muestra de suero entre el da cero y el da 35 posterior a la aparicin del exantema. Aunque si se va realizar PCR en tiempo real, la muestra se debe tomar en los primeros cinco das, posterior a este periodo solo se podr realizar serologa. II. EXUDADO FARINGEO Para obtener la muestra se debe sentar al paciente y colocar su cabeza hacia atrs para iluminar bien la cavidad orofarngea, con un abatelenguas bajar la lengua para facilitar el acceso a la parte posterior de la orofarnge. Con un hisopo de dacrn o de rayn con mango de plstico, hacer un raspado firme girando el hisopo en las reas daadas, que se debe ver hipermicas, purulentas o necrticas, as como en las membranas formadas sobre las lesiones o de las manchas de Koplic. Hay que evitar tocar la lengua, la

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vula o los carrillos. Introducir el hisopo con la muestra en un tubo con tapn de rosca que contenga el medio de transporte viral. La muestra de exudado farngeo se puede refrigerar y transportar al InDRE en un lapso de 48 horas a una temperatura de 2-8C. El criterio de das de evolucin obliga a tomar la muestra entre el da 0 y 5 posterior a la aparicin del exantema, que corresponde al periodo de mayor carga viral, incrementndose la posibilidad de tener un aislamiento. . II. MUESTRA DE ORINA Se debe instruir al paciente para que deseche la primera parte de la miccin y colecte 10 a 50 mL del chorro medio en un recipiente estril de boca ancha con tapa de rosca. La orina se centrifuga de 5 a 10 minutos, se descarta el lquido sobrenadante y el sedimento se resuspende en un tubo con tapn de rosca que contenga de 2 a 3 mL de medio de transporte viral. La muestra de orina centrifugada se puede refrigerar y transportar al InDRE en un lapso de 48 horas a una temperatura de 2-8C. El criterio de das de evolucin obliga a tomar la muestra entre el da 0 y 5 posterior a la aparicin del exantema, que corresponde a la presencia de mayor carga viral y mayor posibilidad de tener un aislamiento. Envo de muestra: Las muestras debern venir acompaada con el Formato nico de Envo de Muestras (F-REM-01) debidamente llenado, sin datos alterados o sobre escritos. Cada muestra deber cumplir con los requisitos generales establecidos en el Instructivo para el Envo y Recepcin de Muestras Forneas Las muestras que no cumplan con los requisitos tcnicos y administrativos sern rechazadas de manera definitiva de acuerdo a los lineamientos establecidos en el Manual para la Toma, Envo y Recepcin de Muestras del InDRE (REM-MA-03).

NUEVAS NECESIDADES DIAGNSTICAS I. ACTIVIDADES DE LABORATORIO En los pases que se acercan a la eliminacin, los anlisis de laboratorio pueden ser difciles, y a menudo se requerir a pruebas diferentes a la IgM ordinaria con nica muestra de suero. Es importante contar con una muestra adecuada para la deteccin del virus mediante la tcnica de aislamiento viral o RT-PCR porque permite confirmar un caso y obtener la caracterizacin gentica que suministra informacin valiosa acerca de las vas de transmisin del virus Una segunda muestra del suero tambin puede ayudar a mejorar la capacidad del laboratorio para clasificar los casos. Para realizar el diagnstico para Sarampin y Rubola se debe obtener de cada paciente suero, orina y exudado farngeo. Las muestras deben cumplir con definicin operacional de caso probable de Enfermedad Febril Exantemtica (EFE).

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II. TRES FASES DEL ALGORITMO DE DIAGNSTICO DE SARAMPIN Y RUBOLA EXANTEMTICA 1. Determinacin de anticuerpos IgM 2. Diagnstico Diferencial 3. Determinacin de anticuerpos IgG

Fase 1. Determinacin de anticuerpos IgM. Inicialmente el suero se procesa en el nivel estatal para la determinacin de anticuerpos IgM anti-Sarampin (ELISA Indirecta) y anticuerpos IgM anti-Rubola (ELISA Indirecta) simultneamente (Este punto tambin se lleva a cabo en el InDRE). Los resultados posibles son: negativo, indeterminado y positivo para cada componente. Si todos los resultados son negativos para ambos componentes se emite informe de prueba. a) Cuando el resultado indeterminado o positivo fue en el componente de Sarampin: Se procesa la misma muestra para la determinacin de anticuerpos IgM antiSarampin por una ELISA de captura (Procesamiento llevado a cabo en el InDRE). Los resultados probables despus de procesada la muestra con el ELISA de captura son: negativo, indeterminado y positivo. Si los resultados son negativos se emite informe de prueba. Si la muestra presenta algn resultado indeterminado o positivo, pasa a la fase 2. b) Cuando el resultado indeterminado o positivo fue en el componente de Rubola: Se pasa a la fase 2. Fase 2. Diagnstico Diferencial. A los sueros con resultados indeterminados y positivos a IgM anti-Sarampion se les realiza diagnstico diferencial (Parvovirus B-19, Epstein Barr, Varicela, Dengue) dependiendo del cuadro clnico, mientras se espera la llegada de la segunda muestra de suero. Parvovirus B-19, Epstein Barr se realizan a todas las muestras. Varicela se realiza cuando hay exantema no caracterstico de sarampin. Dengue se realiza en muestras procedentes de zonas endmicas. Los resultados probables despus de procesada la muestra con el ELISA son: negativo, indeterminado y positivo. Si el resultado es negativo se detiene el proceso en espera del resultado de IgG anti-Sarampin o anti-Rubola con la segunda muestra. Si el resultado es indeterminado a cualquier componente se detiene el proceso en espera de la segunda muestra para realizar IgG anti-Sarampin o IgG antiRubola y del componente al cual sali indeterminado. Si es positivo a cualquier componente se emite resultado con la observacin de REACCION CRUZADA El diagnstico diferencial, puede dar positivo a cualquier componente y se reporta como reaccin cruzada.

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Fase 3. Determinacin de anticuerpos IgG. Si el resultado es indeterminado o positivo en ambas ELISAs para deteccin de anticuerpos IgM anti-Sarampin o para la deteccin de anticuerpos IgM anti-rubola, se solicita una segunda muestra de suero con una diferencia de dos semanas posterior a la toma de la primera muestra. Se debe considerar que la segunda muestra debe estar dentro del tiempo mximo de 35 das a partir de la fecha de aparicin del exantema. En caso contrario no es necesario procesar una segunda muestra. a) A las dos muestras (primera y segunda) se realiza la determinacin de anticuerpos IgG antiSarampin por ELISA indirecta. Se hace una comparacin del ttulo de anticuerpos IgG entre la primera y segunda muestra: Si primera muestra es negativa y la segunda positiva se reporta como SARAMPION. Caso confirmado por seroconversin. Si existe elevacin de cuatro veces el ttulo entre la primera y segunda muestras, se reporta como SARAMPION. Caso confirmado por elevacin de ttulos. Si no existe diferencia del ttulo o es menor a cuatro veces, se reporta como negativo y se considera una infeccin de Sarampin pasada.

b) A las dos muestras (primera y segunda) se realiza la determinacin de anticuerpos IgG antiRubola por ELISA indirecta. Se hace una comparacin del ttulo de anticuerpos IgG entre la primera y segunda muestra. Si la primera muestra es negativa y la segunda positiva se reporta como RUBEOLA. Caso confirmado por seroconversin. Si existe elevacin de cuatro veces el ttulo entre la primera y segunda muestras, se reporta como RUBEOLA. Caso confirmado por elevacin de ttulos. Si no existe diferencia del ttulo o es menor a cuatro veces, se reporta como negativo y se considera una infeccin de Sarampin pasada. En casos confirmados de Sarampin se enva una nota informativa a la Direccin General de Epidemiologa y el resultado al remitente. III. TRES FASES DEL ALGORITMO DE AISLAMIENTO VIRAL PARA SARAMPIN Y RUBOLA 1. Tratamiento de la muestra 2. Aislamiento viral y PCR de la muestra directa 3. RT-PCR y secuenciacin Fase 1. Tratamiento de la muestra. Inicialmente a todas las muestras de exudado farngeo y orina se les realiza un tratamiento. Con la muestra tratada se hacen alcuotas que se guardan a -70C hasta su procesamiento. La muestra de exudado farngeo permite hacer el diagnstico molecular para Sarampin y de rubola. La muestra de orina solo permite hacer el diagnstico molecular de sarampin. Fase 2. PCR de la muestra directa y Aislamiento viral. En esta fase se llevan a cabo los siguientes pasos: a) Para el diagnstico de sarampin. En el caso de que se tenga una muestra positiva por serologa y se cuente con la orina y/o exudado farngeo del paciente se realiza RT-PCR en la muestra directa. Si la muestra directa da positiva a RT-PCR se reporta como SARAMPION.

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Si la muestra directa da negativa a RT-PCR se espera resultado de aislamiento viral. El exudado farngeo y la orina se inoculan en clulas B95a VERO SLAM. Para llevar a cabo el aislamiento viral se debern realizar 3 pases en la lnea celular. Si hay efecto citoptico se realiza inmunofluorescencia directa. Si la inmunofluorescencia es positiva se reporta como SARAMPION. Caso confirmado por aislamiento viral. Si el aislamiento viral presenta efecto citoptico pasa a fase 3 Si el aislamiento viral no presenta efecto citoptico se emite un resultado negativo. b) Para el aislamiento de Rubola La muestra de exudado se inocula en clulas Vero VERO SLAM para llevar a cabo el aislamiento viral y se realizan 3 pases en la lnea celular. Todas las muestras se envan a RT-PCR, ya que los cultivos positivos a rubeola no presentan efecto citoptico. Fase 3. RT-PCR y secuenciacin. a) Para Sarampin Los productos positivos en el RT-PCR se envan a secuenciacin para conocer el genotipo circulante. En caso de que el RT-PCR y la inmunofluorescencia sean positivos se enva el producto de RT-PCR a secuenciacin para conocer el genotipo circulante. En caso de resultar negativos el RT-PCR y la inmunofluorescencia, se emite un resultado negativo. b) Para Rubola Rubola no presenta efecto citoptico, por lo que las muestras se envan a RT-PCR. Si el RT-PCR resulta positivo, se enva el producto de RT-PCR a secuenciacin para conocer el genotipo circulante. Si el RT-PCR resulta negativo se emite un resultado negativo.

Cuando el laboratorio identifica casos confirmados de Sarampin se debe envar una nota informativa a la Direccin General de Epidemiologa y el resultado al remitente.

EVALUACIN Y SEGUIMIENTO

I. CAPACITACIN Garantizar que toda persona que ingrese para desarrollar funciones de vigilancia epidemiolgica de EFE, sea capacitado en la materia y se realice la correspondiente evaluacin del impacto de dicha capacitacin (antes y despus de la capacitacin). Que todo personal del rea de vigilancia epidemiolgica, diagnstico, prevencin y manejo cuente al menos con un curso de actualizacin al ao, con las respectivas evaluaciones de los capacitados (antes y despus de la capacitacin).

II. SUPERVISIN

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Contar con un programa de supervisin a los diferentes niveles operativos para verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de EFE descritos en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica y en los presentes lineamientos. Tanto el nivel supervisado, como el personal administrativo responsable de la supervisin, debern contar con los respectivos informes de supervisin. Dar seguimiento en tiempo y forma a las omisiones detectadas durante las supervisiones para verificar la correccin a las mismas.

II. INDICADORES DE EVALUACIN

Ante las acciones de documentacin de la eliminacin de Sarampin y Rubola, es necesario reforzar la actuacin en dos sentidos: 1) Asegurar la calidad de la vigilancia epidemiolgica, y 2) Establecer el algoritmo diagnstico que incluya diagnstico diferencial. Los indicadores de evaluacin se enfocan por un lado a asegurar la continuidad con la calidad en la vigilancia epidemiolgica, y por otro, monitorear la eliminacin de estas enfermedades.

INDICADORES OPERATIVOSCRITERIO Deteccin oportuna Notificacin oportuna Estudio oportuno Muestra adecuada Oportunidad de laboratorio: envo Oportunidad de laboratorio: resultados INDICADOR Casos detectados en los primeros 7 das despus de haber iniciado el exantema Casos notificados antes de 48 horas despus de su conocimiento Casos estudiados en los primeros dos das posteriores a su notificacin Casos con muestra serolgica tomada entre el 1o. y 35o. da postexantema Casos con muestras enviadas al laboratorio antes de 5 das despus de la toma de la muestra Casos con resultado de laboratorio antes de 4 das despus de la fecha de llegada de la muestra MINIMO >80% >80%

>80% >80% >80%

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INDICADORES CALIDAD Y MONITOREO DE LA ELIMINACININDICADORES PARA LA VIGILANCIA DE SARAMPIN Y RUBOLA INDICADOR tasa anual de casos sospechosos de sarampin y rubola % de casos sospechosos con visita domiciliaria a las 48 hrs de notificacin % de casos sospechosos con los siguientes 9 datos investigacin completos: sexo, edad o fecha de nacimiento, fecha de casos sospechosos adecuada notificacin, fecha de investigacin, fecha de inicio del exantema, fecha de recoleccin de muestra, presencia de fiebre, fecha de vacunacin contra sarampin-rubola, historial de viaje. % de casos confirmados con seguimiento de contactos por casos confirmados 30 das % de casos sospechosos confirmados por laboratorio que confirmacin del laboratorio cuentan con muestra de sangre adecuada % de brotes que cuentan con al menos una muestra deteccin viral adecuada para el aislamiento viral y genotipificacin CRITERIO Tasa de notificacin /reporte

MINIMO >=2 por 100,000 habitantes

>=80%

>=80% >=80% >=80%

CRITERIO Tasa de notificacin /reporte Investigacin adecuada confirmacin de laboratorio deteccin viral

SNDROME DE RUBOLA CONGNITA INDICADOR tasa anual de casos sospechosos de SRC en lactantes % de casos sospechosos con investigacin adecuada % de casos sospechosos que fueron confirmados por el laboratorio % de casos confirmados con muestra adecuada para la deteccin o aislamiento viral % de casos confirmados con al menos 2 pruebas negativas para la deteccin o aislamiento viral, despus de los 3 meses de edad, con un intervalo de 1 mes entre cada prueba

MINIMO >=1 por 10,000 nacidos vivos >=80% NA >=80%

monitoreo de la excrecin

>=80%

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ANEXO 1 CONSIDERACIONES GENERALES

TERMINOLOGA EMPLEADA El trmino Sarampin, deriva el latn sirimpio-onis, que significa erupcin en la piel. El adjetivo: morbiliforme, viene del latn morbus: enfermedad. La terminologa referente al Sarampin ha originado alguna confusin. En espaol, morbilli y Sarampin alemn son trminos alternativos para Sarampin y rubela, respectivamente. El trmino cientfico adecuado en ingls para referirse al Sarampin es rubeola, aunque la enfermedad se denomina comnmente masles, 10 day measles, hard measles, red measles o morbilli. En cambio, la rubola, en ingls, se conoce como rubella o German measles. El nombre de Rubola se deriva del latn que significa rojizo.39 Se consider inicialmente como una variante del Sarampin o de la escarlatina por lo cual se denomin tercera enfermedad. Solo en 1814 se describi por primera vez como una enfermedad diferente en las publicaciones mdicas alemanas; de all su nombre en ingls comn de Sarampin alemn. Los trminos franceses son rougeole para el Sarampin y rubole para la rubola. 21

AGENTE El Sarampin es producido por el virus del sarampin, un virus RNA de la familia de los Paramixovirus (Paramixoviridae) del gnero Morbillivirus. Los Paramixovirus deben su nombre a su afinidad por las membranas mucosas (del griego myxa: moco). Es un virus polimorfo cuyo dimetro oscila entre 100 y 200 nm, con un dimetro medio de 150nm. Tiene seis protenas estructurales, de las cuales tres estn asociadas a la membrana viral y tres al ARN. Dos de las protenas de la membrana son las ms importantes en la patognesis. La protena F (fusin), responsable de la unin del virus a las clulas, de la penetracin viral y de la hemlisis, y la protena H (hemaglutinina) responsable de la adsorcin del virus a las clulas. .12,

El virus posee un genoma no segmentado, constituido por una cadena de cido ribonucleico (ARN) de polaridad negativa, con una disposicin lineal de los genes, separados por el trinucletido intergnico GAA. 20 El genoma completo del virus del Sarampin consta de 15 894 nucletidos. El virus del Sarampin es sensible al calor y se inactiva despus de 30 minutos a 56 C. Sin embargo, parece sobrevivir sin problema a la liofilizacin y cuando se liofiliza con un estabilizador de protenas, puede sobrevivir en almacenamiento durante decenios a -70C. Se inactiva con solventes como el ter y el cloroformo, cidos, bases, con la radiacin ultravioleta y la luz sensible. Tambin es sensible a mltiples desinfectantes como el hipoclorito de sodio al 1%, alcohol al 70% y formol Sobrevive menos de 2 horas en el aire o sobre objetos y superficies, pero los virus aerosolizados permanecen infectantes durante 30 12, 20 minutos o ms. Actualmente, la OMS reconoce 23 genotipos del virus del Sarampin con 16 de ellos definidos desde 1990. Esta variacin del genotipo no parece tener importancia biolgica, pues no modifica la eficacia de la vacuna.20

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La Rubola es una enfermedad infectocontagiosa causada por un togavirus del gnero Rubivirus. Es un virus casi esfrico con un dimetro de 60 a 70 nm. Est compuesto por una nucleocpside icosadrica que contiene un genoma monocatenar de ARN de polaridad positiva; el nucletido est rodeado por una cubierta lipdica compleja (toga=cubierta) El virus contiene tres protenas estructurales, dos en la envoltura (E1 y E2) y una en el ncleo (cpside o protena C) alrededor del ARN. Las protenas de la envoltura E1 y E2, son glicoprotenas que existen como heterodmeros y se proyectan de 6 a 8 espculas de 8 nm en la superficie. E1 parece ser la molcula dominante de la superficie y se asocia con los eptopes neutralizantes y hemaglutinantes. Slo se conoce el serotipo del virus, pero los anlisis del rbol filognico, principalmente de la regin que codifica E1, indican la existencia de por lo menos siete genotipos diferentes representados 20 en dos clades. No existe reaccin cruzada con otros togavirus. Es relativamente termolbil, pero es ms estable al calor que el virus del sarampin; se inactiva despus de 30 minutos a 56 C, de 4 minutos a 70c y de 2 minutos a 100C. El virus se degrada rpidamente con la congelacin convencional a -20C, pero es estable a -60c y menos y cuando se liofiliza con estabilizadores. Los solventes lipdicos, los cidos y lcalis dbiles y la luz ultravioleta inactivan el virus de la rubola. Es tambin sensible a una amplia gama de desinfectantes y se inactiva en hipoclorito de sodio al 1%, etanol al 12,20 70% y formaldehido, extremos de pH y amantadina. DISTRIBUCIN Y FRECUENCIA El Sarampin tiene una distribucin mundial. En climas templados se producen brotes a fines del invierno y comienzos de primavera. En los pases en desarrollo suelen producirse epidemias cada dos o tres aos. Desde la incorporacin de la vacunacin stas se producen cuando se acumula una cohorte de 12 susceptibles en la comunidad. El Sarampin es frecuente en preescolares de 1 a 4 aos. Actualmente se observa una transicin epidemiolgica, con desplazamiento hacia los grupos de adolescentes y adultos jvenes en pases desarrollados. En pases en desarrollo, el virus contina circulando en lactantes y prescolares sin vacunar, 19 con una tasa de letalidad ms alta en menores de 1 ao. Estacionalidad: finales de invierno y principios 1 de primavera. En las Amricas se ha establecido como endmico el virus 1C.3

La Rubola tiene una distribucin mundial, con excepcin de los pases en los cuales la enfermedad se ha eliminado. Suele ocurrir un patrn estacional (es decir, en las zonas templadas al final del invierno y primavera), con epidemias cada 5 a 9 aos. Sin embargo, la extensin y la periodicidad de las epidemias 20 de rubela son sumamente variables en los pases desarrollados y en los pases en desarrollos. En Mxico, la mayor incidencia de Rubola es en menores de 1 ao y de 1 a 4 aos. Alcanza su mayor incidencia durante la primavera y principios de verano. En climas tropicales la transmisin se incrementa . 1,12 ms en la temporada de lluvias es mayor en nios mayores y adultos En la rubola, su historia natural revela un comportamiento de tipo endmico con picos epidmicos cada cuatro aos. A partir de 1973 la enfermedad fue declarada de reporte obligatorio y se implemento un programa de vacunacin dirigido a nios prescolares, lo que modifico el comportamiento de la enfermedad que a partir de 1976 se presenta en 7 forma endmica.

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RESERVORIO Para Sarampin y rubola, el hombre es el nico reservorio del virus y fuente de infeccin. Aunque algunos monos han contrado sarampin, la transmisin entre ellos no parece ser un mecanismo importante 19 de la persistencia del virus en la naturaleza.4,12

TRANSMISION Y PERIODO DE INCUBACIN Rubola: la transmisin ocurre a travs de las secreciones orales y por va transplacentaria. Puede ocurrir diseminacin por el aire de las micro gotas respiratorias, por contacto directo con una persona infectada o por contacto indirecto con artculos recientemente infectados. Su transmisibilidad abarca un perodo de siete das antes de comenzar el brote cutneo y por lo menos 4 das despus de ste. Los anticuerpos maternos 4,20 protegen durante los seis primeros meses de vida. El perodo de incubacin es de 14 a 21 das. Los nios con SRC pueden expulsar virus de secreciones farngeas y en la orina durante meses despus 12 del nacimiento y constituir fuentes de transmisin. 20 La rubela es moderadamente contagiosa, sobre todo en el perodo de aparicin del exantema. El Sarampin: se transmite principalmente por va area, a partir de las secreciones de la nasofaringe, desde cinco das antes del inicio de la erupcin (inicio de los prdromos) hasta cuatro das despus de la aparicin del exantema. El periodo de incubacin vara de 7 a 21 das entre la exposicin y la aparicin de 10 12 la erupcin drmica. De 10 a 12 das desde la exposicin hasta la aparicin de los prdromos. 12 Las tasas de ataque secundario alcanzan valores superiores al 90% entre contactos susceptibles. SUSCEPTIBILIDAD Varios factores tienden a aumentar la gravedad del sarampin, rubela y SRC en los pases en desarrollo, por ejemplo el hacinamiento facilita la transmisin del virus de persona a persona y aumenta la probabilidad 20 de una exposicin a grandes cantidades del virus. Son susceptibles todas la personas que no han tenido Sarampin o rubela o que no han sido inmunizadas, principalmente nios con desnutricin, Inmunodeficiencias, asistencia a guarderas, estancias infantiles y 1, 22 escuelas o Ingesta de medicamentos supresores . El riesgo ms alto de SRC se observa en los pases 20 donde las mujeres en edad frtil presentan altas tasas de susceptibilidad. FISIOPATOLOGIA Rubola: El virus llega al cuerpo mediante la diseminacin de gotas infectadas que son inhaladas y entran en contacto con el epitelio nasofarngeo del husped susceptible donde produce una infeccin local con multiplicacin del virus e invasin del tejido ganglionar regional lo cual ocurre en los primeros 3 a 6 das. Posteriormente ocurre una viremia que puede durar entre 6 y 20 das, durante la cual se establece la infeccin de la piel, tejidos del sistema retculo endotelial y rganos como hgado, rin, sistema nervioso central, etc. (exantema y sntomas generales). Todo esto tambin coincide con la aparicin de los anticuerpos (entre el 13 a 15 da).La presencia prolongada de anticuerpos IgG elimina la posibilidad de una viremia tras la exposicin subsiguiente al virus silvestre. Al introducir la secrecin de IgA para bloquear 4 la replicacin en la mucosa nasofarngea. Despus de la infeccin natural con virus de rubola, se producen anticuerpos de tipo IgM e IgG. Los anticuerpos IgM se detectan durante las primeras dos semanas, alcanzando su pico al final de la segunda semana despus que aparece el exantema y disminuyen a niveles no detectables en 2 a 3 meses; por lo

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tanto su presencia es indicativa de infeccin reciente. Los anticuerpos IgG aparecen casi al mismo tiempo, tambin su ttulo aumenta rpidamente en las primeras dos semanas pero se mantiene presentes casi indefinidamente. El patrn de la produccin de anticuerpos despus de la vacunacin es similar al de la infeccin natural y los anticuerpos de tipo IgG se mantiene en ttulos detectables por lo menos diez aos en 15 el 97% de los vacunados. . El pasaje transplacentario al feto sucede durante la viremia. El dao fetal se 12 produce por destruccin celular y arresto amnitico. Sarampin: el sitio primario de infeccin es el epitelio respiratorio de la nasofaringe. Dos o tres das despus de la invasin y de la replicacin en el epitelio respiratorio y los ganglios linfticos regionales, despus de 2 a 3 das de replicacin, se produce una viremia primaria seguida de una infeccin del sistema reticuloendotelial. Contina la replicacin viral a nivel reticuloendotelial regional y distal, y 5 a 7 das despus de la infeccin inicial, tras la multiplicacin continua del virus, se produce una segunda viremia que dura de 4 a 7 das. Durante esta viremia, puede ocurrir infeccin y una nueva replicacin del virus en la piel, las conjuntivas, las vas respiratorias y otros rganos, como el bazo, el timo, el pulmn, el hgado y el rin. La viremia alcanza su punto mximo entre los das 11 y 14 despus de la infeccin y luego disminuye 12,20 rpidamente en pocos das. La infeccin de las vas respiratorias da lugar a la tos y a la rinitis caracterstica y a complicaciones menos frecuentes como laringitis obstructiva, bronquiolitis y neumona. La lesin generalizada de las vas respiratorias causa prdida de cilios y predispone a infecciones bacterianas secundarias, como neumona y otitis media. Las reacciones inmunitarias al virus en las clulas endoteliales de los capilares drmicos dan origen al exantema y al enantema del Sarampin (manchas de Koplik); se piensa que la interaccin entre las clulas infectadas por el virus y los factores locales de la inmunidad celular contribuye a la aparicin de 20 encefalitis provocada por el sarampin. Los anticuerpos de tipo inmunoglobulina de clase M (IgM) e IgG se producen durante la respuesta inmunitaria primaria y se pueden detectar en el suero pocos das despus de la aparicin del exantema. Las concentraciones de anticuerpos IgM alcanzan su punto mximo hacia las 4 semanas y persisten mucho tiempo despus de la infeccin. Tambin se producen anticuerpos de tipo IgA srica e IgA secretora. La reexposicin al virus del Sarampin genera una fuerte respuesta inmunitaria de reconocimiento, con un rpido aumento de los anticuerpos IgG, que previene la enfermedad clnica. La respuesta inmunitaria celular, que comprende linfocitos T citotxicos y posiblemente clulas citolticas naturales (natural Killers), desempea una funcin primordial en la inmunidad y en la recuperacin de la infeccin aguda. Los pacientes con defectos de la inmunidad mediada por clulas padecen a menudo infecciones sarampionosas progresivas y graves y presentan un riesgo de muerte considerablemente ms alto. La supresin inmunitaria especfica del Sarampin empieza con la aparicin de la enfermedad clnica, antes del 20 exantema y contina durante varias semanas despus de la recuperacin aparente.

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ANEXO 2 CONSIDERACIONES CLNICAS Sarampin: La infeccin por virus natural en su forma clsica presenta tres fases claramente distinguibles, despus del periodo de incubacin: fase catarral o prodrmica, fase exantemtica y fase de convalecencia o 23 descamacin. A) Fase catarral o prodrmica: dura de cuatro a seis das y se caracteriza por la aparicin de:

1) Fiebre elevada: de 38.5 a 39.5C, que persiste durante toda la fase o puede mostrar una remisin intermedia. malestar general y en ocasiones bronquitis. 2) Catarro o coriza: el nio presenta estornudos frecuentes y constantes y secrecin nasal, al principio la mucosa es muy lquida y despus mucopurulenta. 3) Conjuntivitis: las conjuntivas oculares y ms an las palpebrales empiezan a vascularizarse, ocasionando lagrimeo constante y fotofobia; en casos graves hay zonas hemorrgicas en el prpado inferior (lneas de Stemson). 4) Tos: al principio seca y poco frecuente; en los das siguientes se acenta en intensidad y frecuencia. Tres o cuatro das antes de la aparicin del exantema o alrededor de este momento, y hasta uno o dos das despus, se pueden observar las manchas de Koplik, que son un enantema que aparece en la cara interna de los carrillos, a la altura del segundo molar, caracterizado por puntos blancos pequeos (del tamao de la cabeza de un alfiler), al principio son escasas, pero aumentan rpidamente, llegando en ocasiones a ser confluentes; duran de uno a tres das, por lo que para observarlas se debe hacer una exploracin intencionada. Estas manchas se consideran patognomnicas del sarampin. B) Fase exantemtica: 2 a 4 das despus de la fase catarral, se caracteriza por la presencia en la piel de pequeas manchas rojizas, de formas y bordes irregulares, que dejan piel sana entre una y otra y que en ocasiones tienden a ser confluentes. La erupcin se inicia en la regin retroauricular y luego se extiende a la frente, cara, cuello, y contina al tronco, para seguir en direccin cefalocaudal. Durante esta fase, las manchas se borran a la presin. Cuando la erupcin aparece en las extremidades inferiores (segundo a cuarto da despus de haberse iniciado), empiezan a borrarse en la cara, la duracin total del exantema es aproximadamente de cinco a siete das. Las lesiones no afectan ni las palmas de las manos ni las plantas de los pies. Algunos nios 20, 23 presentan una intensa exfoliacin, especialmente si estn desnutridos. Al generalizarse la erupcin, los sntomas catarrales se acentan, la tos es ms frecuente e intensa y se torna hmeda. Aumenta la rinitis; la fiebre es continua y elevada (39 a 40C); existe anorexia y sed. En casos graves puede haber rechazo a los lquidos, a pesar de la sequedad de mucosas, y que la faringe est enrojecida, y con las amgdalas discretamente aumentadas de tamao. Como parte de la enfermedad suelen presentarse cuadros diarreicos severos. Despus desciende la fiebre, de tal manera que despus de dos das el paciente ya se encuentra afebril; cuando la fiebre permanece por ms tiempo se debe pensar en alguna complicacin; tambin pueden presentarse trastornos digestivos en forma de diarrea o vmito.

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C) La fase de convalecencia o descamacin empieza cuatro o cinco das despus de iniciado el exantema; se caracteriza por la remisin progresiva de todos los sntomas y por la desaparicin progresiva del exantema en el mismo orden en que apareci, con una descamacin fina, casi imperceptible. La piel queda pigmentada en los sitios que ocup la erupcin; la coloracin es caf clara ("caf con leche"), lo que le da un aspecto "atigrado"; estas lesiones ya no desaparecen a la presin.

Alrededor del 30% de los casos presentan complicaciones, siendo la ms frecuente diarrea (8%), otitis media (7%) y neumona (6%). Menos frecuente es la encefalitis aguda (0.1%), convulsiones (0.6%) y rara 10 vez se presentan casos de panencefalitis esclerosante subaguda. La neumona es la complicacin ms grave y se asocia con el mayor nmero de defunciones relacionadas con sarampin. Puede estar causada slo por virus del Sarampin o deberse a infecciones secundarios por 12, 21 adenovirus o bacterias. El Sarampin es grave en nios malnutridos y puede exacerbar la desnutricin. La desnutricin puede provocar o empeorar la carencia de vitamina A y la queratitis, dando lugar a una elevada incidencia de ceguera infantil tras las epidemias de sarampin. Las complicaciones neurolgicas se presentan en 1 a 4 de cada 1,000 nios infectados. Las crisis convulsivas febriles constituyen el cuadro ms comn y no suelen acompaarse de secuelas persistentes. La encefalomielitis postinfecciosa ocurre unos pocos das despus del inicio del exantema en 1 a 3 de cada 1,000 personas infectadas, especialmente en adolescentes y adultos. Una cuarta parte de los pacientes muere y otra cuarta parte tiene secuelas neurolgicas permanentes, incluidos retraso mental grave, dficit motor y ceguera. La panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) es poco frecuente (incidencia aproximada de 1 por 100,000 20 casos de sarampin), asociado a la persistencia del virus del Sarampin en el sistema nervioso central. OTROS TIPOS DE SARAMPIN23

Sarampin hemorrgico. Tambin se conoce como Sarampin negro; las manifestaciones enceflicas son severas y las lesiones en piel y mucosas son hemorrgicas; generalmente su curso es letal, aunque es raro que se presente. Sarampin modificado. Los pacientes que han recibido gamaglobulina o nios que an conservan la inmunidad pasiva de la madre, tienen un periodo de incubacin ms largo. La fase prodrmica es ms corta (uno o dos das). El exantema puede presentarse o no, y cuando aparece es mnimo, o puede pasar inadvertido; las manchas de Koplik son escasas y de corta duracin. Los sntomas generales son ms benignos. Reaccin posvacunal al sarampin. Se presenta en un pequeo porcentaje de los nios que reciben vacuna antisarampionosa; prcticamente no tienen signos ni sntomas, salvo febrcula y en ocasiones exantema mnimo, que dura de unas horas a tres das; slo en el 1% de los casos dura ms de tres das esta fase exantemtica. Este cuadro es importante en la clasificacin de casos y en la interpretacin de resultados de laboratorio, en especial durante los brotes. Rubola y SRC: El 25 a 50% de las infecciones por Rubola son asintomticas. Los nios generalmente desarrollan pocos o 11 ningn sntoma (20-55%) pero los adultos pueden experimentar de 1 a 5 das prdromos.

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El perodo prodrmico que puede durar de 3 a 5 das, presenta un cuadro catarral leve, febrcula, 11 malestar, cefalea, anorexia, conjuntivitis, coriza, odinofagia, tos, adenopatas y enantema. El perodo exantemtico que tiene una duracin aproximada de 3 das, caracterizado por la aparicin del brote cutneo que puede ser pruriginoso, especialmente en adultos. El brote se inicia en la frente y cara, diseminndose hacia abajo al tronco y las extremidades. Las lesiones son discretas y maculopapulares, pero pueden coalescer para producir un eritema difuso, a medida que va remitiendo la erupcin, a veces la 11 piel se descama en lminas muy finas. Despus de la infeccin materna, las consecuencias en el nio varan; puede ser el sndrome clsico o el sndrome clsico extendido de la Rubola congnita, pasando por casos de infeccin del nio sin manifestaciones clnicas al nacer pero con manifestaciones o anormalidades tardas, infeccin prenatal sin manifestaciones o anormalidades tardas, infeccin prenatal sin manifestaciones tempranas ni tardas, hasta 15 el otro extremo donde no hay ninguna evidencia de infeccin en el nio. La Rubola congnita presenta una triada clsica: cardiopata congnita, sordera sensorial (uni o bilateral) y malformaciones oculares. El sndrome de Rubola fetal presenta diversas manifestaciones oculares, como son: Iridociclitis en todos los casos; Anormalidades del Iris en todos los casos; Cataratas en 30 a 80% de los casos; Microftalmos en el 60%; Retinopata en 50 a 60% de los casos; Nistagmus en el 30%; y estrabismo en el 30%. Uno de los signos oculares ms sobresalientes en la Rubola Congnita, es la catarata. Se presenta como una opacidad central densa, blanca perlada con periferia transparente, pero tambin puede verse como una opacidad densa total del cristalino. Usualmente es bilateral, pero el 20% es unilateral. Cuando hay infeccin viral temprana in tero, lo caracterstico es que se produzca una alteracin antes del cierre de la vescula cristaliniana. Otras alteraciones sistmicas de la Rubola congnita son: Encefalitis, Microcefalia, RM, Retardo de crecimiento intrauterino, Prpura Trombocitopnica, Hepatoesplenomegalia, .4 Ictericia Obstructiva, Pneumonitis intersticial, Miocarditis y Lesiones seas radiolcidas. La retinopata en sal y pimienta es un signo patognomnico secundaria a la infeccin prenatal que suele 4 estar presente en la mayora de los casos. Las manifestaciones clnicas pueden clasificarse en: 4

Manifestaciones transitorias (SRC): propias de la infeccin viral persistente. Comprenden hepatoesplenomegalia, prpura (19% y 17% de los casos respectivamente), hepatitis, ictericia, lesiones drmicas, erupcin crnica, adenomegalias, neumona intersticial, diarrea, miocarditis y meningoencefalitis (10%). Todas estas manifestaciones son autolimitadas y ceden en das o semanas. Manifestaciones permanentes (EPR): propias de los defectos producidos en el momento de la organognesis. La Rubola adquirida en los dos primeros meses de la gestacin presenta cardiopatas congnitas en el 45-50% de los casos (ductus arterioso, estenosis de la vlvula pulmonar, estenosis de la arteria pulmonar, estenosis artica y tetraloga de Fallot). La retinopata es el hallazgo ms importante; tambin se encuentran cataratas en el 25%, microftalma y glaucoma. En el sistema nervioso central, la microcefalia (27%), el retraso motor y la discapacidad mental (13%) estn asociados a la meningoencefalitis presente en el recin nacido. Otra manifestacin muy frecuente de la Rubeola es la sordera (60- 80% de los casos). Tambin presentan bajo peso al nacer definido como