TIÊU CHUẨ ẮM SÓC ĐÁI THÁO ĐƯỜ ỦA ADA 2015 l TS.DS. Võ Thịbvtkontum.com.vn/uploads/15608040/files/ada2015finaltv93-trang.pdf · Tiêu chuẩn ĐTĐ của ADA 2015

Tiêu chuẩn ĐTĐ của ADA 2015 Trang 1/96

TIÊU CHUẨN CHẮM SÓC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CỦA ADA 2015

Hiệu đính tổng thể lần cuối toàn bộ: TS.DS. Võ Thị Hà, giảng viên DLS – ĐH Y Dược Huế

Nguồn: American Diabetes Association, (2015), Standards Of Medical Care in Diabetes.

Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015

Tiêu chuẩn chăm sóc ĐTĐ của ADA 2015 dài 99 trang, gồm có 14 chương. Trong đó, Nhịp cầu

Dược lâm sàng đã triển khai dịch Chương 5 đến Chương 12.

Các chương không tiến hành dịch bao gồm:

Chương 1. Các chiến lược để cải tiến điều trị

Chương 2. Phân loại và chẩn đoán ĐTĐ

Chương 3. Đánh giá ban đầu và lên kế hoạch quản lý ĐTĐ

Chương 4. Nền tảng của chăm sóc: Giáo dục, Dinh dưỡng, Hoạt động thể chất, Dừng hút thuốc,

Chăm sóc tâm lý xã hội và Tiêm chủng

Chương 13. Chăm sóc ĐTĐ tại bệnh viện, cơ sở có y tá chăm sóc, và các cơ sở có y tá có kĩ năng

Chương 14. Bảo vệ quyền lợi cho bệnh nhân ĐTĐ

Nội dung các chương được dịch sang tiếng Việt Từ viết tắt ...................................................................................................................................................... 2

Chương 5. Ngăn chặn hoặc làm chận tiến triển của ĐTĐ typ 2 ................................................................... 3

Chương 6. Đường huyết mục tiêu ................................................................................................................. 6

Chương 7. Các phương pháp tiếp cận trong điều trị bệnh đường huyết ..................................................... 21

Chương 8. Bệnh tim mạch và quản lý rủi ro ............................................................................................... 36

Chương 9. Biến chứng mạch máu nhỏ và các chăm sóc bàn chân ............................................................. 55

Chương 10. Người cao tuổi ......................................................................................................................... 73

Chương 11. Trẻ em và thanh thiếu niên ...................................................................................................... 79

Chương 12: ĐTĐ thai kỳ ............................................................................................................................ 98


Từ viết tắt

ACEI: ức chế men chuyển

ARB: ức chế thụ thể angiotensin

BTM: bệnh tim mạch

BMV: bệnh mạch vành

DSME: chương trình giáo dục bệnh nhân tự quản lý bệnh ĐTĐ

DSMS: chương trình hỗ trợ bệnh nhân tự quản lý bệnh ĐTĐ

KTGLT: kiểm tra glucose liên tục

ILTDD: tiêm truyền liên tục insulin dưới da\

THA: tăng huyết áp

TKTGM: tự kiểm tra lượng glucose trong máu

RLDNĐH: rối loạn dung nạp đường huyết

RLĐHLĐ: rối loạn đường huyết lúc đói

LOPS: mất cảm giác bảo vệ (loss of protective sensation(LOPS)


Chương 5. Ngăn chặn hoặc làm chận tiến triển của ĐTĐ typ 2

Dịch: SVD5. Vũ Thị Thanh Lan, ĐH Dược HN

Hiệu đính: DS. Mai Thành Tấn

Các khuyến cáo:

- Bệnh nhân rối loạn dung nạp đường huyết (RLDNĐH) A, rối loạn đường huyết lúc đói

(RLĐHLĐ) E, hoặc có mức A1C 5,7-6,4 % E nên được hướng dẫn một chế độ ăn kiêng đặc biệt

và các chương trình hoạt động thể lực để đạt mục tiêu giảm 7% trọng lượng cơ thể và tăng vừa

phải các hoạt động thể lực (như đi bộ nhanh) ít nhất 150 phút/tuần.

- Duy trì tư vấn liên tục có thể quan trọng để thành công trong điều trị. B

- Dựa trên chi phí - hiệu quả của việc phòng chống bệnh ĐTĐ, các chương trình phòng như vậy

nên được bảo hiểm chi trả. B

- Metformin điều trị ĐTĐ typ 2 có thể được cân nhắc sử dụng ởnhững người có RLDNĐH A,

RLĐHLĐ E, hoặc A1C từ 5,7 -6,4% E, đặc biệt là cho những người có BMI > 35 kg/m2, <60

tuổi, và phụ nữ tiền ĐTĐ thai kỳ. A

- Việc giám sát (tối thiểu là hàng năm) sự tiến triển trên bệnh nhân tiền ĐTĐ được đề nghị. E

- Việc kiểm tra và điều trị các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch được đề nghị. B

- Chương trình giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân tự quản lý bệnh ĐTĐ là thích hợp cho các bệnh

nhân tiền ĐTĐ để nhận sự giáo dục và hỗ trợ trong việc đẩy mạnh và duy trì các hành vi có thể

chống lại hoặc ngăn cản ĐTĐ khởi phát. C

ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đã chỉ ra rằng các cá thể có nguy cơ

ĐTĐ typ 2 cao (RLĐHLĐ, RLDNĐH, hoặc cả 2) có thể giảm đáng kể tỉ lệ khởi phát ĐTĐ bằng

những can thiệp đặc biệt (1-5), bao gồm đẩy mạnh các chương trình điều chỉnh lối sống được chỉ

ra rằng rất có hiệu quả (giảm ~ 58% sau 3 năm). Cả 3 nghiên cứu lớn về can thiệp lối sống được

tiếp tục đã cho thấy giảm được tỉ lệ chuyển thành ĐTĐ typ 2: giảm 43% ở năm thứ 20 trong

nghiên cứu Da Qing (6), giảm 43% sau 7 năm trong nghiên cứu Phòng chống ĐTĐ Phần Lan

(DPS), và giảm 34% sau 10 năm trong nghiên cứu Kết quả chương trình phòng chống ĐTĐ Hoa

Kỳ(DPPOS) (8). Một mô hình chi phí - hiệu quả gợi ý rằng các can thiệp lối sống trong Chương

trình Phòng chống ĐTĐ(DPP) là có hiệu quả (9). Dữ liệu thực tế từ DPP và DPPOS chứng thực

rằng các can thiệp lối sống có hiệu quả cao (10). Nhóm bệnh nhân nhận can thiệp từ DPP có khả

năng tốn kém rất ít mà vẫn đạt giảm được cân nặng tương tự (11). Trung tâm kiểm soát và phòng

chống bệnh tật (CDC) phối hợp vớiChương trình Phòng chống ĐTĐ Quốc gia trong việc đưa ra

các chương trình thay đổi lối sống dựa trên bằng chứng để phòng chống ĐTĐ typ 2 cho cộng

đồng (http://www.cdc.gov/diabetes/prevention/index.htm).

Với các kết quả thử nghiệm lâm sàng và các nguy cơ đã biết về sự tiến triến của tiền ĐTĐ thành

ĐTĐ, bệnh nhân có A1C 5,7-6,4%, RLDNĐH, hoặc RLĐHLĐ nên được tư vấn về việc thay đổi

http://www.cdc.gov/diabetes/prevention/index.htm


lối sống với mục tiêu tương tự như các mục tiêu của DPP (giảm 7% cân nặng và hoạt động thể

lực với cường độ trung bình ít nhất 150 phút/tuần).

CÁC CAN THIỆP DƯỢC LÝ

Các nhóm dược lý, như metformin, thuốc ức chế α-glucosidase, orlistat (một thuốc giảm cân), và

các thiazolinedion, được chỉ ra rằng mỗi loại làm giảm bệnh ĐTĐ ở các mức độ khác nhau.

Metformin có bằng chứng mạnh nhất và được chứng minh an toàn lâu dài như một liệu pháp

dược lý điều trị ĐTĐ (12). Với các thuốc khác, cần xem xét chi phí, tác dụng phụ, và sự thiếu

hiệu quả liên tục của thuốc.

Metformin ít hiệu quả hơn việc điều chỉnh lối sống trong DPP và DPPOS nhưng có thể tiết kiệm

chi phí trong khoảng hơn 10 năm (10). Nó có thể hiệu quả như việc điều chỉnh lói sống ở những

bệnh nhân có BMI ≥35kg/m2 nhưng không vượt trội hơn placebo ở bệnh nhân >60 tuổi (1).

Trong DPP, với phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, metformin kết hợp với việc điều chỉnh lối sống

mạnh mẽ dẫn đến việc giảm tương đương 50 % nguy cơ ĐTĐ (13). Metformin có thể được

khuyến cáo cho các bệnh nhân có nguy cơ rất cao (Ví dụ: người có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, người

rất béo phì, và/hoặc những người có mức đường huyết nặng hơn hoặc đường huyết tiến triển).

Những người tiền ĐTĐ thường có các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch khác, ví dụ béo phì, THA,

rối loạn lipid máu và có nguy cơ tăng các biến cố bệnh tim mạch. Trong khi mục tiêu điều trị là

như nhau giữa các bệnh nhân không mắc ĐTĐ, thì ở nhóm bệnh nhân này cần đảm bảo thận

trọng hơn để xác định và xử lý các yếu tố nguy cơ này cũng như các yếu tố nguy cơ khác (như

hút thuốc lá).

GIÁO DỤC VÀ HỖ TRỢ BỆNH NHÂN TỰ QUẢN LÝ ĐTĐ

Các tiêu chuẩn của DSME và DSMS (xem ở chương 4) cũng có thể áp dụng để giáo dục và hỗ

trợ người tiền ĐTĐ. Hiện nay, có những rào cản quan trọng đến việc cung cấp sự giáo dục và hỗ

trợ cho những người tiền ĐTĐ. Tuy nhiên, các chiến lược hỗ trợ thay đổi thành công hành vi và

các hành vi lành mạnh được khuyến cáo cho những người tiền ĐTĐ phần lớn cũnggiống như cho

bệnh nhânĐTĐ.Những người cung cấp chương trình DSME và DSMS đã được trang bị sự huấn

luyện và kinh nghiệm, đặc biệt sự trang bị tốt sẽ giúp người tiền ĐTĐ trong việc phòng chống

hoặc ngăn cản sự khởi phát của bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of typ 2

diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403

2. Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, et al. Preservation of pancreatic b-cell function and prevention of typ 2 diabetes by

pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk hispanic women. Diabetes 2002;51:2796–2803

3. Chiasson J-L, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M; STOP-NIDDM Trial Research Group. Acarbose for prevention

of typ 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 2002;359:2072–2077

4. Lin JS, O‘Connor E, Evans CV, Senger CA, Rowland MG, Groom HC. Behavioral counseling to promote a healthy lifestyle in

persons with cardiovascular risk factors: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. AnnIntern Med

2014;161:5682578


5. Paulweber B, Valensi P, Lindstrom J, et al. A Ëuropean evidence-based guideline for the prevention of typ 2 diabetes. Horm Metab

Res 2010;42(Suppl. 1):S3–S36

6. Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes

Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008; 371:1783–1789

7. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, ët al.; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Sustained reduction in the incidence of

typ 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006;368:1673–1679

8. Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. 10-year follow-up of diabetes incidence

and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009;374:1677–1686

9. Herman WH, Hoerger TJ, Brandle M, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. The cost-effectiveness of lifestyle

modification or metformin in preventing typ 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann InternMed 2005;142:323–332

10. Diabetes Prevention Program Research Group. The 10-year cost-effectiveness of lifestyle intervention or metformin for diabetes

prevention: an intent-to-treat analysis of the DPP/DPPOS. Diabetes Care 2012;35:723–730

11. Ackermann RT, Finch EA, Brizendine E, Zhou H, Marrero DG. Translating the Diabetes Prevention Program into the community.

The DEPLOY Pilot Study. Am J Prev Med 2008;35:357–363

12. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term safety, tolerability, and weight loss associated with metformin in the

Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care 2012;35:731–737

13. Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Prevention of diabetes in women with a

history of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4774–4779

14. Parekh D, Sarathi V, Shivane VK, Bandgar TR, Menon PS, Shah NS. Pilot study to evaluate the effect of short-term improvement in

vitamin D status on glucose tolerance in patients with typ 2 diabetes mellitus. Endocr Pract 2010;16:600–608

15. Shah M, Kaselitz E, Heisler M. The role of community health workers in diabetes: update on current literature. Curr Diab Rep

2013;13:163–171

16. Heisler M. Overview of peer support models to improve diabetes self-management and clinical outcomes. Diabetes Spectrum

2007;20:214–221


Chương 6. Đường huyết mục tiêu

Dịch: SVD. Phạm Quỳnh Hương, ĐH Y Dược Tp. HCM

Hiệu đính: DS. Mai Thành Tấn

ĐÁNH GIÁ VIỆC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân có 2 kỹ thuật căn bản để đánh giá

được hiệu quả của kế hoạch quản lý trong kiểm soát đường huyết: bệnh nhân tự kiểm tra lượng

glucose trong máu (TKTGM) hoặc glucose mô kẽ và A1C. Kiểm tra glucose liên tục (KTGLT)

có thể là một phần bổ sung hữu ích cho TKTGM ở những bệnh nhân được chọn.

Các khuyến nghị

- Như là một phần của việc giáo dục mở rộng, kết quả TKTGM có thể giúp đưa ra những quyết

định hướng dẫn điều trị và/hoặc giúp bệnh nhân tự kiểm tra nhằm làm giảm tần suất sử dụng

insulin B hoặc dùng liệu pháp không insulin. E

- Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng và theo dõi đánh giá TKTGM, kết quả ghi nhận là cơ sở

để điều chỉnh liệu pháp. E

- Ở những bệnh nhân sử dụng liệu pháp bút tiêm insulin đa liều hoặc bơm tiêm insulin, nên đo

TKTGM trước bữa ăn, thỉnh thoảng sau bữa ăn, trước khi đi ngủ, trước khi tập thể dục, những

lúc nghi ngờ hạ đường huyết, sau khi điều trị hạ đường huyết cho đến khi đường huyết trở lại

bình thường và trước khi làm những việc yêu cầu tập trung như lái xe. B

- Khi được sử dụng đúng cách, KTGLT kết hợp với phác đồ điều trị insulin là biện pháp hữu hiệu

để giảm A1C ở đối tượng trưởng thành được chọn (25 tuổi trở lên) bị ĐTĐ typ 1. A

- Mặc dù ít có những bằng chứng mạnh mẽ về việc làm giảm A1C ở trẻ em, thanh thiếu niên và

thanh niên, KTGLT vẫn có ích ở những nhóm này. Thành công trong điều trị có tương quan với

sự tuân thủ việc thường xuyên sử dụng thiết bị. B

- KTGLT là công cụ hỗ trợ cho TKTGM ở những người hạ đường huyết không triệu chứng

và/hoặc thường xuyên hạ đường huyết. C

- Vì mức độ tuân thủ rất khác nhau khi dinfg KTGLT, nên cần đánh giá về khả năng tuân thủ

KTGLT trước khi kê đơn chúng. E

- Khi chỉ định KTGLT, cần nhấn mạnh việc giáo dục về ĐTĐ, đào tạo và hỗ trợ để tối ưu hóa và

duy trì sử dụng KTGLT. E

Tự kiểm tra đường huyết

Phần lớn các thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân điều trị bằng insulin dùng TKTGM như là một

phần của can thiệp đa tác nhân để chứng minh lợi ích của việc kiểm soát đường huyết trên những

biến chứng của ĐTĐ. Do đó, TKTGM là một phần không thể thiếu của việc điều trị hiệu quả (1).

TKTGM cho phép bệnh nhân đánh giá đáp ứng của bản thân đối với việc điều trị và có hay

không đạt được đường huyết mục tiêu. Kết quả của TKTGM là một công cụ hữu hiệu để hướng

dẫn liệu pháp điều trị không dùng thuốc (chế độ dinh dưỡng và hoạt động thể chất), phòng ngừa


hạ đường huyết và điều chỉnh thuốc (đặc biệt là liều insulin sau bữa ăn). Có bằng chứng cho thấy

sự tương quan giữa việc tăng tần suất TKTGM và giảm A1C (2). Ở bệnh nhân có nhu cầu và

mục tiêu đặc biệt nên bắt buộc TKTGM thường xuyên và theo giờ cố định.

Tối ưu hóa

Hiệu quả của TKTGM phụ thuộc vào dụng cụ và người sử dụng (3), do đó, việc đánh giá thao

tác kỹ thuật của mỗi bệnh nhân lúc mới bắt đầu và ngay cả khi đã sử dụng thường xuyên là rất

quan trọng. Tối ưu hóa việc sử dụng TKTGM cần có sự nhìn nhận và diễn giải phù hợp dữ liệu

của cả bệnh nhân và cán bộ y tế. Trong số các bệnh nhân đo TKTGM ít nhất một lần một ngày,

khi kết quả cao hoặc thấp, nhiều báo cáo không thấy có hành động nào được tiến hành để khắc

phục(4). Trong một nghiên cứu kéo dài nhiều năm ở những bệnh nhân nhạy cảm với insulin có

mức đường huyết kiểm soát tối ưu ban đầu, một nhóm được đào tạo TKTGM (loại công cụ bằng

giấy dùng tối thiểu một quý để ghi nhận và diễn giải TKTGM 7 điểm trong 3 ngày liên tiếp)

giảm A1C khoảng 0,3% hơn nhóm chứng (5). Bệnh nhân nên được hướng dẫn sử dụng dữ liệu

từ TKTGM để điều chỉnh lượng thức ăn đưa vào, bài tập thể dục hoặc thuốc sử dụng để đạt mục

tiêu. Nhu cầu thường xuyên và tần suất sử dụng TKTGM nên được đánh giá lại sau mỗi chu kì.

TKTGM đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân ĐTĐ dùng insulin để kiểm soát và ngăn ngừa hạ

đường huyết không triệu chứng và hạ đường huyết.

Bệnh nhân có chế độ insulin tăng cường

Hầu hết bệnh nhân có chế độ insulin tăng cường (insulin đa liều hoặc bơm tiêm insulin, bao gồm

cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1) nên nghĩ đến TKTGM trước bữa ăn hoặc bữa ăn nhẹ, đặc biệt là ngay

sau khi ăn, trước khi đi ngủ, trước khi tập thể dục, khi nghi ngờ đường huyết hạ, sau khi điều trị

cơn hạ đường huyết và trước khi làm những việc cần sự tập trung cao như lái xe. Mặc dù nhu cầu

của mỗi người là khác nhau, bệnh nhân cần thử 6 – 10 lần một ngày (hoặc hơn). Một nghiên cứu

trên 27.000 trẻ em và thanh thiếu niên mắc ĐTĐ typ 1 cho thấy rằng việc tăng tần suất TKTGM

giảm A1C (- 0,2% cho việc tăng một lần thử một ngày) và ít biến chứng cấp tính hơn sau khi

điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu (6).

Bệnh nhân dùng insulin nền hoặc các thuốc đường uống

Không có đầy đủ các chứng cứ ủng hộ cho việc chỉ định và tần suất sử dụng TKTGM cần thiết

cho bệnh nhân không dùng chế độ insulin tăng cường như những người dùng insulin nền hoặc

các thuốc đường uống.

Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá chi phí - hiệu quả của TKTGM ở bệnh nhân không dùng

insulin (7 – 9). Một phân tích gộp cho thấy rằng TKTGM làm giảm A1C khoảng 0,25% sau 6

tháng (10), nhưng giảm ít hơn sau 12 tháng (11). Lý do quan trọng là việc sử dụng TKTGM đơn

độc không làm giảm mức đường huyết. Để TKTGM hữu ích, cần kết hợp thông tin thu được để

điều chỉnh điều trị và có kế hoạch tự quản lý.


Giám sát Glucose liên tục (KTGLT)

KTGLT theo thời gian thực đo glucose mô kẽ (tương quan với glucose huyết tương) và bao gồm

thông báo hạ hay tăng đường huyết, nhưng thiết bị này vẫn chưa được FDA chấp nhận như là

công cụ duy nhất để giám sát glucose. KTGLT yêu cầu hiệu chỉnh với TKTGM và TKTGM

được yêu cầu thực hiện để quyết định điều trị cấp cứu.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên dài 26 tuần trên 322 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 cho thấy rằng người > 25

tuổi dùng chế độ tăng cường insulin và KTGLT có A1C giảm (từ 7,6% xuống 7,1%) so với

nhóm dùng tăng cường insulin và TKTGM (12). Đối với bệnh nhân < 25 tuổi (trẻ em, thanh

thiếu niên, thanh niên) không có hiệu quả trên việc giảm A1C và cũng không thể chứng minh sự

khác biệt về biến cố hạ đường huyết ở các nhóm này. Yếu tố tiên lượng cao nhất về mức giảm

A1C ở các nhóm tuổi khác nhau là tần suất sử dụng (cao nhất ở những người > 25 tuổi và thấp

hơn ở những người ít tuổi hơn).

Một nghiên cứu tiến hành gần đây với sự tham gia của 17.317 người xác nhận rằng việc thường

xuyên KTGLT làm giảm A1C (13), trong khi một số nghiên cứu khác cho thấy trẻ em bỏ 70%

lần sử dụng vào những ngày đến trường (14). Những thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô nhỏ ở thanh

niên và trẻ em có A1C nền từ 7,0 – 7,5% cho kết quả tốt (A1C và hạ đường huyết) ở nhóm sử

dụng KTGLT, gợi ý rằng lợi ích của KTGLT cho bệnh nhân ĐTĐ typ 1 có sự kiểm soát chặt chẽ

(15, 16).

Một phân tích gộp chứng minh KTGLT có liên quan đến giảm A1C ngắn hạn ~ 0,26% so với

TKTGM (17). Hiệu quả lâu dài của KTGLT cần được chứng minh thêm. Kỹ thuật này có thể đặc

biệt hữu ích cho những trường hợp hạ đường huyết không dự báo trước và/hoặc tần suất hạ

đường huyết dù không có chứng cớ cho sự giảm hạ đường huyết (17,18). KTGLT được trang bị

tính năng tự động ngừng khi glucose thấp được FDA phê duyệt. Thử nghiệm mô phỏng đáp ứng

insulin khi kích thích tuyến tụy (ASPIRE) trên 246 bệnh nhân cho thấy liệu pháp bơm insulin có

cảm biến tự động dừng bơm insulin khi glucose thấp giúp giảm khả nặng bị hạ đường huyết mà

không gia tăng mức A1C cho bệnh nhân trên 16 tuổi (19). Những thiết bị này có khả năng làm

giảm những cơn hạ đường huyết nặng cho người có tiền sử hạ đường huyết về đêm. Do sự đa

dạng về mức độ tuân thủ, để tối ưu hóa sử dụng KTGLT cần đánh giá cá nhân về khả năng tuân

thủ kỹ thuật ngay từ lúc ban đầu, duy trì giáo dục và hỗ trợ (13, 20, 21).

Kiểm tra A1C

Khuyến nghị

- Kiểm tra A1C ít nhất 2 lần một năm ở bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị (và người có đường

huyết kiểm soát ổn định ). E


- Kiểm tra A1C mỗi quý ở bệnh nhân thay đổi liệu pháp điều trị hoặc không đạt đường huyết

mục tiêu. E

- Đo A1C tạo cơ hội thay đổi điều trị kịp thời hơn. E

A1C phản ánh đường huyết trung bình của nhiều tháng (3) và có giá trị dự báo cao về những

biến chứng của ĐTĐ (22, 23). Do đó, thử A1C là cần thiết cho tất cả người mới bị bệnh ĐTĐ và

là một phần của việc điều trị liên tục. Việc kiểm tra thực hiện mỗi 3 tháng để xem liệu đường

huyết mục tiêu đã đạt hay duy trì chưa. Tần suất thử A1C phụ thuộc vào tình huống lâm sàng,

chế độ điều trị và phán đoán của bác sĩ. Một số bệnh nhân có đường huyết mục tiêu ổn định có

thể chỉ cần kiểm tra 2 lần một năm. Bệnh nhân có đường huyết không ổn định hoặc cần quản lý

chặt (như phụ nữ có thai bị ĐTĐ typ 1) cần yêu cầu thử thường xuyên hơn, mỗi 3 tháng (24).

Hạn chế của việc thử A1C

Xét nghiệm A1C có những hạn chế nhất định. Các điều kiện ảnh hưởng đến phân giải hồng cầu

(tán huyết, mất máu) và làm thay đổi hemoglobin cần phải được xem xét, đặc biệt khi kết quả

A1C không tương quan với mức đường huyết của bệnh nhân (3). Đối với những bệnh nhân có

glucose ước tính trung bình và đường huyết đo được có khác biệt, bác sĩ nên xem xét các khả

năng hemoglobin hoặc hồng cầu bị thay đổi và tăng tần suất và/hoặc thời gian sử dụng khác nhau

của TKTGM hoặc KTGLT. Các biện pháp khác để đánh giá đường huyết mạn tính như

fructosamine đều có thể sử dụng nhưng mối tương quan với đường huyết trung bình và ý nghĩa

tiên lượng không rõ ràng như A1C.

A1C không là phương pháp đo đường huyết biến đổi hoặc hạ đường huyết. Người có đường

huyết dao động, đặc biệt là bệnh nhân ĐTĐ typ 1 hoặc bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thiếu hụt insulin

nghiêm trọng, đường huyết kiểm soát được đánh giá tốt nhất bởi tổng hợp kết quả từ tự giám sát

và A1C. A1C cũng có thể xác định tính chính xác của việc bệnh nhân đo đạc (hoặc hết quả báo

cáo TKTGM của bệnh nhân) và tính đầy đủ của lịch trình thử TKTGM.

A1C và đường huyết thực

Bảng 6.1 cho thấy sự tương quan giữa A1C và đường huyết thực dựa trên 2 nghiên cứu: thử

nghiệm ADAG dựa trên tương quan A1C trên tần suất TKTGM và KTGLT ở 507 người trưởng

thành có ĐTĐ typ 1, typ 2 và không có ĐTĐ (25), và nghiên cứu thực nghiệm đường huyết trung

bình lúc trước ăn, sau ăn và trước lúc đi ngủ với số liệu A1C lấy từ nghiên cứu ADAG (21).


Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội hóa học lâm sàng Hoa Kỳ đã xác định sự tương quan

(r = 0,92) ở nghiên cứu ADAG là đủ mạnh để chứng minh báo cáo cả kết quả A1C và kết quả

đường huyết ước tính khi bác sĩ yêu cầu thử A1C. Các bác sĩ nên lưu ý số liệu glucose thực trong

huyết thanh trong bảng được dựa trên 2.800 lần đo A1C ở nghiên cứu ADAG.

Sự khác biệt A1C giữa các dân tộc và trẻ em

Trong nghiên cứu ADAG, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc

trên đường hồi quy A1C và đường huyết thực, dù có xu hướng hướng đến sự khác biệt giữa

người Phi/Mỹ và da màu. Một nghiên cứu nhỏ so sánh A1C với dữ liệu KTGLT ở trẻ em bị ĐTĐ

typ 1 đã phát hiện sự khác biệt thống kê đáng kể trong tương quan A1C và đường huyết thực (r =

0,7) thấp hơn trong nghiên cứu ADAG (26). Cho dù có những khác biệt đáng kể trong cách mà

A1C tương quan với đường huyết trung bình ở trẻ em hoặc ở các nhóm dân tộc khác nhau cần

được nghiên cứu thêm (27, 28). Theo thời gian, câu hỏi này không dẫn tới những khuyến nghị

khác nhau về việc thử A1C hoặc giải thích khác biệt về ý nghĩa lâm sàng của mức A1C trong

quần thể.

A1C MỤC TIÊU

Đối với đường huyết mục tiêu ở trẻ em, vui lòng tham khảo Mục 11 - Trẻ em và thanh thiếu niên.

Đối với đường huyết mục tiêu ở phụ nữ có thai, vui lòng tham khảo Mục 12 - Kiểm soát ĐTĐ

trong thai kỳ.


- Mức A1C giảm xuống 7,0% hoặc thấp hơn đã được chứng minh làm giảm biến chứng mạch

máu nhỏ của ĐTĐ và nếu được thực hiện ngay sau khi chẩn đoán ĐTĐ, kết hợp với việc giảm

dài hạn trong các bệnh mạch máu lớn. Do đó, mục tiêu A1C hợp lý cho người trưởng thành

không mang thai là < 7%. B


- Các bác sĩ có thể đề nghị mục tiêu A1C nghiêm ngặt hơn (như < 6,5%) cho bệnh nhân nếu mục

tiêu này có thể đạt được mà không gây hạ đường huyết hoặc các tác dụng phụ khác trong điều

trị. Bệnh nhân thích hợp bao gồm người mới bị ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối

sống hoặc metformin đơn độc, thời gian sống còn dài hoặc không mắc các bệnh tim - mạch

vành. D

- Mục tiêu A1C ít nghiêm ngặt hơn (như < 8%) thích hợp với bệnh nhân có tiền sử bị hạ đường

huyết nặng, thời gian sống còn ngắn, có biến chứng mạch náu nhỏ tiến triển hoặc mạch máu lớn,

kèm theo các điều kiện, hoặc bệnh ĐTĐ lâu năm mà mục tiêu chung khó có thể đạt được mặc dù

có giáo dục kiểm soát ĐTĐ, giám sát đường huyết thích hợp và liều hiệu quả của các tác nhân

hạ đường huyết bao gồm insulin. B

A1C và biến chứng mạch máu nhỏ

Tăng đường huyết xác định chẩn đoán ĐTĐ và kiểm soát đường huyết là nền tảng cho kiểm soát

ĐTĐ. Kiểm soát ĐTĐ và các biến chứng (DCCT) (1) - một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên

tiến cứu chuyên sâu về kiểm soát đường huyết chuẩn ở bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán cho

thấy rằng cải thiện kiểm soát đường huyết liên quan đến việc giảm đáng kể các biến chứng mạch

máu nhỏ (bệnh lý võng mạc và bệnh thận do ĐTĐ) và biến chứng thần kinh. Theo sau nghiên

cứu DCCT, nghiên cứu về dịch tễ can thiệp ĐTĐ và các biến chứng (EDIC) (29, 30) chứng minh

lợi ích lâu dài trên mạch máu nhỏ ở các đối tượng điều trị chuyên sâu trước đó, thậm chí dù việc

kiểm soát đường huyết xấp xỉ tiêu chuẩn trước đây trong thời gian theo dõi.

Nghiên cứu Kumamoto (31) và nghiên cứu hồi cứu về ĐTĐ của Vương quốc Anh (UKPDS) đã

chứng minh rằng việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ làm giảm biến chứng mạch máu nhỏ và

biến chứng thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Theo dõi dài hạn của UKPDS cho thấy hiệu quả

kéo dài của kiểm soát đường huyết sớm trên các biến chứng mạch máu nhỏ (34).

Ba nghiên cứu mang tính bước ngoặt (Hành động để kiểm soát nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân

ĐTĐ [ACCORD], Hành động trong ĐTĐ và bệnh lý mạch máu: đánh giá kiểm soát của Preterax

và Diamicron MR [ADVANCE] và nghiên cứu bệnh ĐTĐ ở cựu chiến binh [VADT]) cho thấy

mức A1C thấp có liên quan tới việc giảm khởi phát hoặc tiến triển của các biến chứng mạch máu

nhỏ (35- 37).

Phân tích dịch tễ của DCCT (1) và UKPDS (38) chứng minh mối quan hệ giữa đường cong A1C

và các biến chứng mạch máu nhỏ. Các phân tích cho rằng, trên một mức dân sô, số lượng lớn

nhất các biến chứng sẽ được ngăn chặn bằng cách kiểm soát theo dõi bệnh nhân tốt hơn. Những

nghiên cứu trên cũng cho thấy khi giảm A1C từ 7% xuống 6% có liên quan với việc giảm nguy

cơ các biến chứng mạch máu nhỏ, dù việc giảm nguy cơ một cách tuyệt đối nhỏ hơn nhiều. Với

nguy cơ cao bị hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và trong các nghiên cứu về ĐTĐ typ 2,


việc đề ra glucose máu mục tiêu thấp lớn có thể có nguy cơ lớn hơn lợi ích tiềm năng trên các

biến chứng mạch máu nhỏ mang lại trên một mức quần thể.

Những phát hiện liên quan đến tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu ACCORD được thảo luận dưới đây

(39), và những nỗ lực mạnh mẽ để đường huyết đạt gần bình thường nên được xem xét khi xây

dựng mục tiêu đường huyết. Tuy nhiên, dựa trên phán đoán của bác sỹ và lựa chọn của bệnh

nhân, đặc biệt ở người có ít bệnh và tiên lượng sống dài có thể hưởng lợi ích từ việc áp dụng mục

tiêu đường huyết tích cực (như A1C mục tiêu < 6,5%), miễn là không gây hạ đường huyết.

A1C và kết quả bệnh tim mạch

Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ phổ biến hơn các biến chứng

mạch máu nhỏ. Đây là chứng cứ cho lợi ích tim mạch của kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt

sau khi theo dõi dài hạn của nghiên cứu được điều trị sớm ở cả typ 1 và typ 2. Trong DCCT, xu

hướng rủi ro thấp hơn các biến cố tim mạch khi kiểm soát được bệnh. Khi theo dõi trong 9 năm

sau DCCT, trong nghiên cứu EDIC, những bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên trước đó vào nhóm

đạt mục tiêu nghiêm ngặt đã giảm đáng kể 57% nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tử vong

do bệnh tim mạch hơn so với nhóm mục tiêu chuẩn (40). Lợi ích của việc kiểm soát đường huyết

nghiêm ngặt trong nhóm ĐTĐ typ 1 đã được chứng minh trong nhiều thập kỉ (41).

Trong ĐTĐ typ 2, có chứng cứ cho rằng điều trị nghiêm ngặt đường huyết ở những bệnh nhân

mới được chẩn đoán làm giảm tỷ lệ bệnh tim mạch lâu dài. Trong nghiên cứu UKPDS, có giảm

16% trên các biến cố bệnh tim mạch (tử vong và không tử vong do nhồi máu cơ tim, và đột tử) ở

nhóm có mục tiêu đường huyết nghiêm ngặt tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê (p = 0,052) và

không có bằng chứng lợi ích trên kết quả bệnh tim mạch khác (như đột quỵ). Tuy nhiên, sau 10

năm theo dõi, những bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào nhóm kiểm soát đường huyết nghiêm

ngặt giảm nhồi máu cơ tim lâu dài có ý nghĩa thống kê (15% với sulfonylurea như trị liệu ban

đầu, 33% với insulin như trị liệu ban đầu) và giảm tử vong do mọi nguyên nhân (13% và 27%

tương ứng).

Nghiên cứu ACCORD, ADVANCE và VADT cho thấy sự giảm không đáng kể bệnh tim mạch

khi kiểm soát đường huyết chặt chẽ ở người tham gia từ 3,5 – 5,6 năm tuổi có ĐTĐ typ 2 tiến

triển so với những người tham gia UKPDS. Cả ba thử nghiệm được tiến hành với người bị ĐTĐ

lâu năm (8 – 11 năm) hoặc bệnh tim mạch hay đa yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch được biết

trước. Mục tiêu ở nhóm kiểm soát là 6% trong ACCORD, 6,5% trong ADVANCE và giảm 1,5%

A1C so với nhóm chứng trong VADT. Chi tiết về ba nghiên cứu này được xem xét trong báo cáo

của ADA ―Kiểm soát nghiêm ngặt đường huyết và ngăn chặn biến cố tim mạch: Những gợi ý

của ACCORD, ADVANCE và VADT: Báo cáo khách quan của ADA và Tuyên bố khoa học của

Quỹ tim mạch học đại học Hoa Kỳ và Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ‖ (42).


So sánh kiểm soát đường huyết trong ACCORD bị ngừng sớm do tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm

nghiêm ngặt với nhóm chuẩn (1,41% với 1,14%/ năm, tỉ lệ nguy hiểm 1,22 [95% Cl 1,01 –

1,46]), với việc tăng tương tự trường hợp tử vong do biến cố tim mạch.

Những điểm chính

1. Phân tích các dữ liệu của ACCORD không xác định được một lời giải thích rõ ràng về tỷ

lệ tử vong cao trong nhóm điều trị với mục tiêu nghiêm ngặt.

2. Một phân tích gộp theo nhóm của ACCORD, ADVANCE và VADT cho thấy việc giảm

glucose làm giảm khiêm tốn (9%) nhưng có ý nghĩa thống kê biến cố trên tim - mạch

vành, chủ yếu là nhồi máu cơ tim không tử vong mà không có ảnh hưởng đáng kể trên tỷ

lệ tử vong.

3. Tính không đồng nhất của các tác nhân gây tử vong qua các nghiên cứu trên đã được ghi

nhận.

4. Phân tích theo nhóm nhỏ xác định giảm biến cố trên tim – mạch vành chính xảy ra ở

bệnh nhân không có vấn đề tim – mạch vành đã biết lúc đầu (tỷ số nguy cơ 0,84 [95% Cl

0,74 – 0,94]) (43).

5. Phát hiện tử vong trong ACCORD (39) và phân tích nhóm nhỏ của VADT (44) đề nghị

rằng rủi ro do kiểm soát nghiêm ngặt glucose có có thể có nguy cơ vượt trội lợi ích mà

nó mang lại ở một số bệnh nhân .

6. Những người bị ĐTĐ lâu năm, có tiền sử hạ đường huyết nghiêm trọng, xơ vữa động

mạch tiến triển hoặc lớn tuổi/ốm yếu có thể được hưởng lợi với mục tiêu điều trị ít

nghiêm ngặt hơn.

7. Hạ đường huyết nặng thường xảy ra hơn ý nghĩa thống kê ở cả 3 thử nghiệm lâm sàng

này với bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào nhóm có mục tiêu đường huyết kiểm soát

nghiêm ngặt.

Bác sĩ nên thận trọng trong việc ngăn ngừa hạ đường huyết nghiêm trọng ở bệnh nhân tiến triển

và không nên quá cố gắng để đạt mức A1C gần bình thường ở những bệnh nhân không thể đạt

được một cách an toàn và hợp lý.


Hạ đường huyết nghiêm trọng hoặc thường xuyên là dấu hiệu để điều chỉnh phác đồ điều trị bao

gồm cả việc thiết lập đường huyết mục tiêu cao hơn. Nhiều yếu tố, bao gồm sở thích bệnh nhân ,

nên được lưu ý khi thành lập mục tiêu cá nhân cho bệnh nhân (Bảng 6.2).

A1C và đường huyết mục tiêu

Có nhiều khía cạnh cần được xem xét khi thiết lập đường huyết mục tiêu. ADA đề xuất mục tiêu

tối ưu, nhưng mỗi mục tiêu cần phải cá thể hóa để phù hợp với nhu cầu và yếu tố bệnh của bệnh

nhân. Nếu có thể, ví dụ như các quyết định nên được thiết lập cùng với bệnh nhân, phải phản ánh

nhu cầu, sở thích và giá trị của bệnh nhân.


Hình 6.1 không được thiết kế để áp dụng một cách cứng nhắc nhưng được sử dụng như một

hướng dẫn để ra các quyết định lâm sàng (45) đối với cả hai loại ĐTĐ typ 1 và typ 2. Đường

huyết mục tiêu cho người trưởng thành không mang thai được thể hiện trong bảng 6.2.

Những khuyến nghị bao gồm nồng độ glucose trong máu tương quan với nồng độ của A1C 7%.

Vấn đề TKTGM mục tiêu sau ăn so với trước ăn rất phức tạp (46). Đánh giá đường huyết sau ăn

(nghiệm pháp dung nạp glucose) có liên quan đến việc giảm các nguy cơ tim mạch độc lập với

đường huyết lúc đói trong huyết thanh ở một số nghiên cứu dịch tễ học. Ở các đối tượng ĐTĐ,

các phương pháp đo lường đại diện cho bệnh lý mạch máu, như rối loạn chức năng nội mô, bị

ảnh hưởng tiêu cực bởi đường huyết sau ăn (47). Rõ ràng là tăng đường huyết sau ăn, cũng giống

như tăng đường huyết trước ăn góp phần vào việc đánh giá A1C, với sự đóng góp liên quan lớn

hơn việc A1C đạt gần mức 7%. Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu đã chỉ ra rõ ràng A1C là

dự báo chính của các biến chứng, và các thử nghiệm kiểm soát đường huyết chẳng hạn như

DCCT và UKPDS lệ thuộc quá nhiều vào TKTGM. Ngoài ra, trong một nghiên cứu đối chứng

ngẫu nhiên trên người có bệnh tim mạch không thấy lợi ích tim mạch của phác đồ insulin mục

tiêu sau ăn so sánh với mục tiêu trước ăn (48). Do đó, thử A1C sau ăn là cần thiết để khuyến cáo

cho bệnh nhân có đường huyết trước ăn đạt nhưng giá trị A1C thấp dưới mức mục tiêu. Đo

lượng đường trong huyết thanh 1 – 2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn và dùng phương pháp điều trị để

giảm glucose huyết thanh sau ăn < 180 mg/dL (10 mmol/L) sẽ giúp hạ A1C.

Phân tích dữ liệu từ 470 người của nghiên cứu ADAG (237 người typ 1 và 147 người typ 2) cho

thấy đường huyết trung bình thực tế liên quan với mục tiêu A1C cao hơn nghiên cứu DCCT và

mục tiêu ADA (Bảng 6.1) (21,25). Những phát hiện này hỗ trợ cho việc mục tiêu trước ăn có thể

được thả lỏng hơn mà không làm ảnh hưởng đến đường huyết kiểm soát như đo bằng A1C.

Thông tin này gợi ý việc sửa đổi trong khuyến cáo của ADA về đường huyết trước ăn khoảng 80

– 130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/L).


HẠ ĐƯỜNG HUYẾT


- Những cá nhân có nguy cơ hạ đường huyết nên được hỏi về hạ đường huyết có triệu chứng và

không triệu chứng mỗi khi thăm khám. C

- Dùng lượng glucose (15 – 20 g) là thích hợp để xử lý tình huống hạ đường huyết, dù nhiều

dạng carbohydrat chứa glucose khác cũng có thể được sử dụng. Mười lăm phút sau khi uống,

nếu vẫn còn hạ đường huyết (TKTGM), thao tác điều trị trên nên được lặp lại. Cho đến khi

TKTGM trở về bình thường, bệnh nhân nên ăn một bữa ăn chính hoặc một bữa ăn nhẹ để ngăn

chặn hạ đường huyết tái phát. E

- Các cá nhân có nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng nên được chỉ định glucagon và người

chăm sóc hoặc các thành viên trong gia đình nên được hướng dẫn về cách sử dụng. Việc dùng

glucagon không bị giới hạn chỉ khi có các cán bộ y tế. E

- Hạ đường huyết không có dấu hiệu hoặc một hoặc nhiều đợt hạ đường huyết nặng nên được

đánh giá lại về phác đồ điều trị. E

- Bệnh nhân đang điều trị bằng insulin có hạ đường huyết không dấu hiệu hoặc hạ đường huyết

nghiêm trọng nên được tư vấn để nâng cao mức đường huyết mục tiêu để tránh hạ đường huyết

trong ít nhất nhiều tuần liền để giảm hạ đường huyết không dấu hiệu và giảm nguy cơ trong

tương lai. A

- Bác sĩ cần gia tăng cảnh giác và theo dõi liên tục khả năng nhận thức của bệnh nhân và người

chăm sóc nếu phát hiện khả năng nhận thức kém và/hoặc suy giảm nhận thức. B

Hạ đường huyết là yếu tố hạn chế hàng đầu trong việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ

typ 1 và typ 2 đang điều trị bằng insulin (49). Hạ đường huyết nhẹ làm bệnh nhân thấy bất tiện

hoặc sợ hãi về bệnh ĐTĐ. Hạ đường huyết nghiêm trọng có thể gây tổn thương cấp tính cho

bệnh nhân và những người khác, đặc biệt trong trường hợp ngã, tai nạn giao thông hoặc các

trường hợp khác. Một nghiên cứu lớn trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, ở người lớn tuổi, tiền sử hạ

đường huyết nặng có liên quan đến mất trí nhớ (50). Ngược lại, trong nhiên cứu ACCORD, suy

giảm nhận thức nền hoặc chức năng có liên quan đáng kể đến biến cố hạ đường huyết nặng (51).

Nghiên cứu DCCT/EDIC trên thanh thiếu niên và thanh niên có ĐTĐ typ1 không cho thấy bằng

chứng chứng minh mối liên hệ giữa hạ đường huyết nặng và suy giảm nhận thức (52) như đã bàn

trong Mục 11 - Trẻ em và thanh thiếu niên.

Theo ACCORD, hạ đường huyết nặng có liên quan đến tỷ lệ tử vong ở những người tham gia ở

nhóm đường huyết chuẩn và nhóm mục tiêu đường huyết nghiêm ngặt, nhưng mối quan hệ giữa

hạ đường huyết, A1C đạt được và mức độ điều trị là không đơn giản. Sự liên quan của hạ đường

huyết nghiêm trọng và tỷ lệ tử vong cũng được tìm thấy ở nghiên cứu ADVANCE (53). Tự báo

cáo về hạ đường huyết nghiêm trọng và tử vong trong 5 năm đã có trong thực hành lâm sàng

(54).


Năm 2013, ADA và Hội nội tiết công bố báo cáo đồng thuận ―Hạ đường huyết và ĐTĐ: Báo cáo

hợp tác của ADA và Hội nội tiết‖ (55) trên hiệu quả và điều trị hạ đường huyết ở bệnh nhân

ĐTĐ. Hạ đường huyết nghiêm trọng được định nghĩa là một biến cố đòi hỏi sự hỗ trợ từ người

khác. Trẻ nhỏ và người lớn tuổi mắc ĐTĐ cần được xem là đối tượng dễ bị tổn thương do hạn

chế về khả năng nhận diện triệu chứng hạ đường huyết và khả năng giao tiếp. Cá thể hóa việc

giáo dục bệnh nhân, can thiệp chế độ ăn uống (ví dụ như bữa ăn nhẹ để ngăn ngừa hạ đường

huyết ban đêm), luyện tập thể dục, điều chỉnh thuốc, kiểm soát đường huyết và theo dõi lâm sàng

thường xuyên giúp cải thiện kết quả ở bệnh nhân.

Điều trị hạ đường huyết

Điều trị hạ đường huyết cần sự tiêu hóa glucose hoặc carbohydrat từ thức ăn. Đường huyết tức

thời phản ánh sự tương quan với glucose tốt hơn so với carbohydrat trong thực phẩm. Glucose

tinh khiết là phương pháp điều trị ưu tiên, nhưng các dạng carbohydrat chứa glucose khác cũng

làm tăng đường huyết. Việc thêm vào chất béo có thể làm chậm và kéo dài đáp ứng đường huyết

tức thời. Hoạt tính insulin liên tục hoặc tiết insulin dẫn đến hạ đường huyết thường xuyên trừ khi

nạp thêm thức ăn sau khi hồi phục.

Glucagon

Những người có tiếp xúc gần gũi, hoặc chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ bị hạ đường huyết (như các

thành viên trong gia đình, bạn cùng nhà, nhân viên trường học, người chăm sóc trẻ, nhân viên cải

huấn và đồng nghiệp) nên được hướng dẫn sử dụng bộ kit glucagon. Cá nhân không cần thiết

phải trở thành nhân viên chăm sóc sức khỏe để sử dụng glucagon an toàn. Bộ kit glucagon cần kê

đơn bởi bác sĩ và đảm bảo không hết hạn dùng.

Phòng ngừa hạ đường huyết

Phòng ngừa hạ đường huyết là một thành phần quan trọng của việc quản lý ĐTĐ. TKTGM và

KTGLT là những công cụ cần thiết để đánh giá điều trị và phát hiện hạ đường huyết tiềm tàng.

Bệnh nhân nên biết về những tình huống làm gia tăng nguy cơ hạ đường huyết, chẳng hạn như

việc nhịn ăn để xét nghiệm, trong và sau khi tập thể dục cường độ cao và trong khi ngủ. Hạ

đường huyết gia tăng nguy cơ gây hại cho bản thân hoặc người khác như việc lái xe. Giáo dục

bệnh nhân ĐTĐ để cân bằng việc sử dụng insulin và lượng carbonhydrat nhập vào và luyện tập

thể dục là cần thiết, nhưng vẫn không đủ để phòng ngừa.

Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 thiếu insulin nghiêm trọng, hạ đường huyết không dấu hiệu

(hoặc hạ đường huyết do thất bại trong điều trị) có thể thỏa hiệp với kiểm soát ĐTĐ nghiêm ngặt

và chất lượng cuôc sống. Hội chứng này đặc trưng bởi sự thiếu phóng thích của các hormon, đặc

biệt là ở người lớn tuổi, sự giảm các đáp ứng của cơ thể là những yếu tố nguy cơ và gây ra bởi hạ

đường huyết. Kết quả của ―vòng lẩn quẩn‖ này là việc tránh hạ đường huyết trong nhiều tuần đã

được chứng minh cải thiện hormon và nhận thức đến một mức độ nào đó ở một số bệnh nhân


(56). Do đó, bệnh nhân có một hoặc nhiều đợt hạ đường huyết nghiêm trọng có thể được hưởng

lợi từ việc thay đổi mục tiêu đường huyết ít nghiêm ngặt hơn (cao hơn).

BỆNH GIAN PHÁT

Để biết thêm thông tin về quản lý bệnh nhân và hạ đường huyết, vui lòng tham khảo Mục 13 -

Chăm sóc ĐTĐ ở bệnh viện, trung tâm chăm sóc sức khỏe. Những vấn đề căng thẳng (ví dụ như

stress, chấn thương, phẫu thuật,…) thường làm trầm trọng thêm việc kiểm soát đường huyết và

gây ra nhiễm keto acid ĐTĐ hoặc tăng đường huyết tăng thẩm thấu là trường hợp đe dọa mạng

sống bệnh nhân, cần yêu cầu chăm sóc y tế ngay lập tức để phòng ngừa biến cố và nguy cơ tử

vong. Bất kỳ điều kiện nào làm suy giảm kiểm soát đường huyết cần phải được theo dõi thường

xuyên hơn, bệnh nhân có tiền sử nhiễm keto acid cần được yêu cầu kiểm tra keto acid trong máu

và nước tiểu. Nếu có keto acid, nôn ói hoặc sự thay đổi trong ý thức, sự tăng đường huyết rõ ràng

đòi hỏi sự thay đổi tạm thời các phác đồ điều trị và hợp tác ngay lập tức từ nhóm chăm sóc bệnh

nhân ĐTĐ. Bệnh nhân được điều trị không bằng insulin hoặc dùng liệu pháp dinh dưỡng có thể

yêu cầu insulin tạm thời. Cần đảm bảo đầy đủ lượng dịch và calo cần thiết. Bệnh nhân ĐTĐ

nhiều khả năng nhập viện hơn người bình thường vì nhiễm trùng hay mất nước.

Bác sĩ có kinh nghiệm trong quản lý ĐTĐ cần điều trị bệnh nhân như trong bệnh viện. Để biết

thêm thông tin về quản lý nhiễm keto acid ĐTĐ và tăng đường huyết tăng thẩm thấu, vui lòng

tham khảo báo cáo của ADA ―Khủng hoảng tăng đường huyết ở bệnh nhân trưởng thành‖ (57).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and

progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977–986

2. Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM, et al.; T1D Exchange Clinic Network. Evidence of a strong association between frequency of

selfmonitoring of blood glucose and hemoglobin A1c levels in T1D Exchange clinic registry participants. Diabetes Care

2013;36:2009–2014

3. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, et al.; National Academy of Clinical Biochemistry. Position statement executive summary:

guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Diabetes Care

2011;34:1419–1423

4. Wang J, Zgibor J, Matthews JT, CharronProchownik D, Sereika SM, Siminerio L. Selfmonitoring of blood glucose is associated with

problem-solving skills in hyperglycemia and hypoglycemia. Diabetes Educ 2012;38:207–218

5. Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH, et al. Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly

controlled, noninsulin-treated typ 2 diabetes: results from the Structured Testing Program study. Diabetes Care 2011;34:262–267

6. Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D, Hofer S, Rosenbauer J, Holl R; DPV-Wiss-Initiative. Frequency of TKTGM correlates with

HbA1c and acute complications in children and adolescents with typ 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2011;12:11–17

7. Farmer A, Wade A, Goyder E, et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated

diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ 2007;335:132

8. O‘Kane MJ, Bunting B, Copeland M, Coates VE; ESMON Study Group. Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with

newly diagnosed typ 2 diabetes (ESMON study): randomised controlled trial. BMJ 2008;336: 1174–1177

9. Simon J, Gray A, Clarke P, Wade A, Neil A, Farmer A; Diabetes Glycaemic Education and Monitoring Trial Group. Cost

effectiveness of self monitoring of blood glucose in patients with non-insulin treated typ 2 diabetes: economic evaluation of data from

the DiGEM trial. BMJ 2008;336:1177–1180

10. Willett LR. ACP Journal Club. Meta-analysis: self-monitoring in non-insulin-treated typ 2 diabetes improved HbA1c by 0.25%. Ann

Intern Med 2012;156:JC6–JC12

11. Malanda UL, Welschen LM, Riphagen II, Dekker JM, Nijpels G, Bot SD. Self-monitoring of blood glucose in patients with typ 2

diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD005060

12. Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, et al.; Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group.

Continuous glucose monitoring and intensive treatment of typ 1 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1464–1476


13. Wong JC, Foster NC, Maahs DM, et al.; T1D Exchange Clinic Network. Real-time continuous glucose monitoring among participants

in the T1D Exchange clinic registry. Diabetes Care 2014;37:2702–2709

14. Hommel E, Olsen B, Battelino T, et al.; SWITCH Study Group. Impact of continuous glucose monitoring on quality of life, treatment

satisfaction, and use of medical care resources: analyses from the SWITCH study. Acta Diabetol 2014;51:845–851

15. Battelino T, Phillip M, Bratina N, Nimri R, Oskarsson P, Bolinder J. Effect of continuous glucose monitoring on hypoglycemia in typ

1 diabetes. Diabetes Care 2011;34:795–800

16. Beck RW, Hirsch IB, Laffel L, et al.; Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group. The

effect of continuous glucose monitoring in well-controlled typ 1 diabetes. Diabetes Care 2009;32:1378–1383

17. Yeh H-C, Brown TT, Maruthur N, et al. Comparative effectiveness and safety of methods of insulin delivery and glucose monitoring

for diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis. Ann Intern Med 2012;157:336–347

18. Choudhary P, Ramasamy S, Green L, et al. Real-time continuous glucose monitoring significantly reduces severe hypoglycemia in

hypoglycemia-unaware patients with typ 1 diabetes. Diabetes Care 2013;36:4160–4162

19. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK, et al.; ASPIRE In-Home Study Group. Threshold-based insulin-pump interruption for

reduction of hypoglycemia. N Engl J Med 2013;369:224–232

20. McQueen RB, Ellis SL, Maahs DM, Anderson HD, Nair KV, Campbell JD. Frequency of continuous glucose monitoring use and

change in hemoglobin A1c for adults with typ 1 diabetes in a clinical practice setting. Endocr Pract 2014;20:1007–1015

21. Wei N, Zheng H, Nathan DM. Empirically establishing blood glucose targets to achieve HbA1c goals. Diabetes Care 2014;37:1048–

1051

22. Albers JW, Herman WH, Pop-Busui R, et al.; Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and

Complications Research Group. Effect of prior intensive insulin treatment during the Diabetes Control and Complications Trial

(DCCT) on peripheral neuropathy in typ 1 diabetes during the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC)

study. Diabetes Care 2010;33:1090–1096

23. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of typ 2

diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405–412

24. Jovanovic L, Savas H, Mehta M, Trujillo A, ˇPettitt DJ. Frequent monitoring of A1C during pregnancy as a treatment tool to guide

therapy. Diabetes Care 2011;34:53–54

25. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ; A1c-Derived Average Glucose Study Group. Translating the A1C

assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008;31:1473–1478

26. Wilson DM, Kollman; Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study Group. Relationship of A1C to glucose

concentrations in children with typ 1 diabetes: assessments by high-frequency glucose determinations by sensors. Diabetes Care

2008;31:381–385

27. Buse JB, Kaufman FR, Linder B, Hirst K, El Ghormli L, Willi S; HEALTHY Study Group. Diabetes screening with hemoglobin

A(1c) versus fasting plasma glucose in a multiethnic middleschool cohort. Diabetes Care 2013;36:429–435

28. Kamps JL, Hempe JM, Chalew SA. Racial disparity in A1C independent of mean blood glucose in children with typ 1 diabetes.

Diabetes Care 2010;33:1025–1027

29. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group.

Retinopathy and nephropathy in patients with typ 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med 2000;342:381–

389

30. Martin CL, Albers J, Herman WH, et al.; DCCT/EDIC Research Group. Neuropathy among the Diabetes Control and Complications

Trial cohort 8 years after trial completion. Diabetes Care 2006;29:340–344

31. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in

Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract

1995;28:103–117

32. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in

overweight patients with typ 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854–865

33. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with

conventional treatment and risk of complications in patients with typ 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet1998;352:837–853

34. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-year follow-up of intensive glucose control in typ 2 diabetes. N Engl

J Med 2008;359:1577–1589

35. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al.; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with typ 2

diabetes. N Engl J Med 2009;360:129–139

36. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in

patients with typ 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560–2572

37. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, et al.; ACCORD trial group. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular

outcomes in typ 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet 2010;376:419–430

38. Adler AI, Stratton IM, Neil HAW, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications

of typ 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000;321:412–419

39. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive

glucose lowering in typ 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545–2559


40. Nathan DM, Cleary PA, Backlund J-YC, et al.; Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and

Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with typ 1


41. Nathan DM, Zinman B, Cleary PA, et al.; Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and

Complications (DCCT/EDIC) Research Group. Modern-day clinical course of typ 1 diabetes mellitus after 30 years‘ duration: the

Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications and Pittsburgh Epidemiology of

Diabetes Complications Experience (1983-2005). Arch Intern Med 2009;169:1307–1316

42. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the

ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement

of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 2009;32:187–192

43. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in typ 2 diabetes. Diabetologia

2009;52:2288–2298

44. Duckworth WC, Abraira C, Moritz TE, et al.; Investigators of the VADT. The duration of diabetes affects the response to intensive

glucose control in typ 2 subjects: the VA Diabetes Trial. J Diabetes Complications 2011;25:355–361

45. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in typ 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach.

Update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.

Diabetes Care 2015; 38:140–149

46. American Diabetes Association. Postprandial blood glucose. Diabetes Care 2001;24: 775–778

47. Ceriello A, Taboga C, Tonutti L, et al. Evidence for an independent and cumulative effect of postprandial hypertriglyceridemia and

hyperglycemia on endothelial dysfunction and oxidative stress generation: effects of short- and long-term simvastatin treatment.

Circulation 2002;106:1211–1218

48. Raz I, Wilson PWF, Strojek K, et al. Effects of prandial versus fasting glycemia on cardiovascular outcomes in typ 2 diabetes: the

HEART2D trial. Diabetes Care 2009;32:381–386

49. Cryer PE. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of typ I and typ II diabetes. Diabetologia 2002;45:937–

948

50. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP Jr, Selby JV. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with

typ 2 diabetes mellitus. JAMA 2009;301:1565–1572

51. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, et al.; ACCORD Group of Investigators; ACCORDMIND Investigators. Poor cognitive function

and risk of severe hypoglycemia in typ 2 diabetes: post hoc epidemiologic analysis of the ACCORD trial. Diabetes Care 2012;35:787–

793

52. Jacobson AM, Musen G, Ryan CM, et al.; Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and

Complications Study Research Group. Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. N Engl J Med

2007;356:1842–1852

53. Zoungas S, Patel A, Chalmers J, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death.

N Engl J Med 2010;363:1410–1418

54. McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, Shah ND, Wermers RA, Smith SA. Increased mortality of patients with diabetes

reporting severe hypoglycemia. Diabetes Care 2012;35:1897–1901

55. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association

and the Endocrine Society. Diabetes Care2013;36:1384–1395

56. Cryer PE. Diverse causes of hypoglycemiaassociated autonomic failure in diabetes. N Engl J Med 2004;350:2272–2279

57. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335–

1343


Chương 7. Các phương pháp tiếp cận trong điều trị bệnh đường huyết

Dịch: DS. Nguyễn Văn Dũng, Gedeon Richter Vietnam

Hiệu đính: ThS.DS. Trịnh Hồng Nhung

Thuốc điều trị ĐTĐ typ 1

Các khuyến nghị :

Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ typ1 được điều trị bằng cách tiêm insulin nhiều mũi (INM) (tiêm ba

đến bốn mũi bao gồm insulin nền và insulin tiêm trước bữa ăn) hoặc tiêm truyền liên tục insulin

dưới da (ILTDD).

Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ typ 1 cần được phổ biến cách ước lượng liều insulin tiêm trước bữa

ăn căn cứ vào lượng carbohydrat mà họ nạp vào, nồng đồ đường huyết trước bữa ăn và các hoạt

động thể chất mà họ tham gia.

Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nên sử dụng insulin analog để giảm nguy cơ hạ đường huyết. A

Liệu pháp insulin

Có nhiều nghiên cứu đề cập tới vấn đề tiếp cận và kiểm soát liệu pháp điều trị insulin để đạt

được đường huyết mục tiêu (1,2,3). Mặc dù hầu hết các nghiên cứu so sánh liệu pháp insulin

nhiều mũi với bơm tiêm insulin được thực hiện trên mẫu nhỏ và trong thời gian ngắn, một nghiên

cứu phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt có tính hệ thống giữa tỷ lệ A1C và

chứng hạ đường huyết nghiêm trọng ở cả người lớn và trẻ em giữa hai liệu pháp điều trị tích cực

bằng insulin (4). Một thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn thực hiện trên các bệnh nhân ĐTĐ typ

1 kèm theo chứng hạ đường huyết về đêm đã cho thấy liệu pháp bơm tiêm insulin cảm biến với

khả năng tự động ngưng khi đường huyết đạt mức mục tiêu cho phép giảm tình trạng hạ đường

huyết về đêm mà không làm tăng glycated hemoglobin (5). Tóm lại, giám sát tăng cường thông

qua liệu pháp bơm tiêm insulin hoặc giám sát glucose liên tục và chủ động tham gia của bệnh

nhân/gia đình cần được khuyến khích (6-8). Đối với các bệnh nhân đã thuần thục trong việc kiểm

soát carbonhydrat, việc phổ biến cho họ về sự tác động của protein và chất béo đối với đường

huyết có thể được kết hợp trong việc kiểm soát bệnh ĐTĐ.

Thử nghiệm về kiểm soát ĐTĐ và các biến chứng (DCCT – the diabetes control and

complications) đã chỉ ra rằng điều trị insulin tích cực (ba đến bốn mũi tiêm insulin một ngày) hay

ILTDD (bơm tiêm insulin) đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tình trạng đường huyết và

giảm thiểu biến chứng (10,11). Nghiên cứu được tiến hành với insulin người tác dụng ngắn và

trung bình. Mặc dù kết quả về vi mạch máu tốt hơn, nhưng liệu pháp insulin tích cực có liên

quan tới chứng hạ đường huyết nghiêm trọng với tỉ lệ cao (62 ca trên 100 bệnh nhân-năm điều

trị). Sau thử nghiệm này, rất nhiều dạng insulin tác dụng nhanh và kéo dài đã được phát triển.


Những dạng insulin này ít gây hạ đường huyết bệnh nhân ĐTĐ typ 1 trong khi đạt A1C thấp như

insulin người.

Liệu pháp khuyến nghị trong điều trị ĐTĐ typ 1 bao gồm:

1. Sử dụng insulin đa liều dạng tiêm (tiêm ba đến bốn liều insulin nền và insulin trước bữa

ăn/một ngày) hay liệu pháp ILTDD.

2. Lượng insulin tiêm trước bữa ăn được dựa trên lượng carbohydrate hấp thu, đường huyết trước

bữa ăn, các hoạt động thể chất tham gia trong ngày.

3. Đối với hầu hết bệnh nhân (đặc biệt những người có nguy cơ hạ đường huyết cao), dùng các

dạng tương tự insulin.

4. Đối với bệnh nhân có hạ đường huyết ban đêm và/hoặc hạ đường huyết không có dấu hiệu báo

trước, có thể xem xét sử dụng bơm insulin tự động có tính năng cảm biến gián đoạn-tăng cường

khi ngưỡng glucose thấp.

Pramlintide

Pramlintide, chất tương tự amylin, là một tác nhân làm chậm tốc độ tháo rỗng dạ dày, ức chế bài

tiết glucagon tuyến tụy, tăng cảm giác no. Đây là một liệu pháp điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ

1 đã được Cục quản lí thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt. Thuốc này cho thấy

hiệu quả trong việc giảm cân và giảm liều insulin cần sử dụng; tuy nhiên, liệu pháp này chỉ được

chỉ định ở người lớn. Bên cạnh đó cần phải giảm liều insulin trước bữa ăn nhằm giảm nguy cơ hạ

đường huyết nghiêm trọng.

Các tác nhân khảo sát

Metformin

Thêm metformin vào liệu pháp insulin giúp làm giảm liều insulin cần thiết và cải thiện chuyển

hóa ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 khó kiểm soát kèm thừa cân/béo phì. Trong một phân tích meta,

metformin giúp làm giảm liều insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 (6.6 U/ngày, P < 0.001), hỗ trợ

giảm nhẹ cân nặng, choleterol LDL và cholesterol toàn phần nhưng không cải thiện khả năng

kiểm soát đường huyết (giảm A1C 0.11%, P = 0.42) (13).

Các liệu pháp dựa trên tác dụng của incretin

Các liệu pháp này đã được phê chuẩn để điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và hiện tại đang được

đánh giá trên bệnh nhân ĐTĐ typ 1. Các chất chủ vận peptide 1 tương tự glucagon(GLP-1) và

những chất ức chế dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) hiện tại không được FDA phê duyệt để dùng

trên bệnh nhân ĐTĐ typ 1, nhưng đang được nghiên cứu trên nhóm đối tượng này.

Những chất ức chế đồng vận chuyển Na-Glucose 2

Những chất ức chế đồng vận chuyển Na-Glucose 2 (SGLT2) làm giảm glucose không phụ thuộc

insulin thông qua ngăn chặn tái hấp thu glucose tại ống lượn gần bằng cách ức chế SGLT2.


Những chất này làm giảm nhẹ cân nặng và huyết áp. Mặc dù có 2 chất đã được FDA phê duyệt

trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nhưng hiện tại vẫn chưa đủ dữ liệu để khuyến cáo sử dụng

trên bệnh nhân ĐTĐ typ 1 tại thời điểm này (14).

Thuốc điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2


Metformin là thuốc ưu tiên sử dụng trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nếu không có chống chỉ

định và bệnh nhân dung nạp được. A

Ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 có triệu chứng rõ rệt và/hoặc nồng

độ đường huyết/A1C ở mức cao, nên xem xét điều trị bằng liệu pháp insulin (có hoặc

không bổ sung các thuốc khác). E

Nếu sử dụng liều dung nạp tối đa các liệu pháp đơn độc không sử dụng insulin mà vẫn

chưa đạt hoặc duy trì mức A1C mục tiêu trên ba tháng thì cần bổ sung một thuốc dạng

uống thứ hai, có thể là một thuốc đồng chủ vận receptor GLP-1 hoặc insulin nền. A

Việc lựa chọn thuốc điều trị cần căn cứ vào tình trạng của bệnh nhân. Việc xem xét dựa

trên hiệu quả điều trị, chi phí, tác dụng phụ có thể xảy ra, cân nặng, các bệnh đi kèm,

nguy cơ hạ đường huyết và lợi ích cho bệnh nhân. E

Do bản chất của của bệnh ĐTĐ typ 2, liệu pháp insulin được chỉ định cho rất nhiều bệnh

nhân typ này. B

Một báo cáo tổng hợp cập nhật của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ/Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu

(15) đã đánh giá các dữ liệu hiện có và phát triển các khuyến cáo, bao gồm những lợi ích và bất

lợi của các thuốc hạ đường huyết dùng trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Việc lựa chọn liệu pháp điều

trị căn cứ vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân được nhấn mạnh, cụ thể là hiệu quả của liệu pháp

điều trị cho bệnh nhân, chi phí, tác dụng phụ có thể xảy ra của mỗi nhóm thuốc, tác dụng trên

cân nặng và nguy cơ hạ đường huyết. Các biện pháp thay đổi lối sống (xem ở mục 4) nên được

quan tâm cùng với các liệu pháp điều trị bằng thuốc.

Điều trị ban đầu

Hầu hết bệnh nhân nên bắt đầu với việc thay đổi lối sống (tư vấn về lối sống, giảm cân, tập thể

dục, vv...). Khi việc thay đổi lối sống không giúp đạt được và duy trì đường huyết mục tiêu, nên

sử dụng liệu pháp đơn trị liệu bằng metformin, hoặc chỉ định ngay sau khi chẩn đoán nếu không

có chống chỉ định hoặc bất dung nạp với thuốc này. Metformin đã được sử dụng từ rất lâu với

các bằng chứng về hiệu quả và độ an toàn, giá thành hợp lý và có thể làm giảm nguy cơ xảy ra

các biến cố tim mạch (16). Ở những bệnh nhân chống chỉ định hay bất dung nạp với metformin,

xem xét sử dụng một trong những nhóm thuốc khác được liệt kê trong phụ lục 7.1 sau phần‗‗liệu

pháp kép‗‗ và tiến hành điều trị cho phù hợp.


Điều trị kết hợp

Mặc dù đã có nhiều thử nghiệm so sánh liệu pháp kép với liệu pháp đơn trị liệu với metformin,

có rất ít trong số đó là so sánh các thuốc như một liệu pháp điều trị bổ sung. Một phân tích gộp

so sánh hiệu quả đã cho thấy rằng, khi một nhóm thuốc mới không phải insulin được thêm vào

liệu pháp ban đầu sẽ làm giảm nồng độ A1C khoảng 0.9-1.1%. Một danh sách đầy đủ gồm cả giá

thành của thuốc được mô tả trong bảng 7.1.

Nếu không đạt được nồng độ A1C mục tiêu sau khoảng ba tháng, xem xét việc kết hợp

metformin với một trong sáu lựa chọn sau: sulfonylurea, thiazonlidinedion, các thuốc ức chế

DPP-4, các thuốc ức chế SGLT2, các thuốc đồng vận chuyển thụ thể GLP-1, hoặc insulin nền

(phụ lục 7.1). Việc lựa chọn thuốc dựa trên lợi ích cho bệnh nhân cũng như tùy thuộc vào từng

bệnh nhân, tình trạng bệnh và đặc tính của thuốc, với mục tiêu làm giảm nồng độ đường huyết

mà vẫn hạn chế tối đa các tác dụng phụ, đặc biệt là hạ đường huyết. Bảng phụ lục 7.1 liệt kê các

thuốc thường được sử dụng ở Mỹ và/hoặc châu Âu.

Những thuốc tăng tiết insulin tác dụng nhanh (các thuốc nhóm meglitinide) có thể được dùng

thay thế sulfonylurea ở những bệnh nhân có giờ ăn không cố định hoặc bệnh nhân bị hạ đường

huyết sau ăn khi dùng một thuốc sulfonylurea. Các thuốc khác không được liệt kê trong phụ lục

(ví dụ, các thuốc ức chế α-glucosidase, colesevelam, bromocriptin, pramlintide) có thể được

dùng trong các trường hợp đặc biệt, nhưng không được khuyến khích do hiệu quả không cao, tần

suất sử dụng, và/hoặc những tác dụng phụ có thể xảy ra.

Đối với tất cả bệnh nhân, cân nhắc sử dụng liệu pháp khởi đầu và phối hợp thuốc khi nồng độ

A1C ≥ 9% để đạt được mục tiêu A1C nhanh hơn. Insulin có lợi thế là có thể phát huy hiệu quả ở

những nơi mà các thuốc khác không có tác dụng và nên được coi như là một phần của bất kì liệu

pháp kết hợp nào khi bệnh nhân có đường huyết tăng cao, đặc biệt nếu các triệu chứng rõ ràng

hay có các dấu hiệu rối loạn chuyển hóa (giảm cân, tăng ceton máu). Cân nhắc bắt đầu bằng liệu

pháp tiêm insulin kết hợp khi đường huyết ≥300-350 mg/dL (16.7-19.4 mmol/dL) và/hoặc A1C

≥10-12%. Khi tình trạng nhiễm độc glucose của bệnh nhân được khắc phục, phác đồ điệu trị có

thể sẽ đơn giản hơn.

Liệu pháp insulin

Rất nhiều bệnh nhân ĐTĐ typ 2 yêu cầu được sử dụng và đáp ứng tốt với liệu pháp insulin. Các

bác sĩ có thể cân nhắc đưa ra phác đồ điều trị linh hoạt khi sử dụng liệu pháp điều trị ban đầu kết

hợp với điều chỉnh insulin cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (sơ đồ 7.2). Các bác sĩ nên chủ động giải

thích quá trình tiến triển của bệnh ĐTĐ typ 2 và các liệu pháp được sử dụng cho bệnh nhân. Cán

bộ y tế nên tránh dùng insulin như một mối đe dọa và miêu tả dùng insulin như là một thất bại

của liệu pháp điều trị hay trừng phạt. Những bệnh nhân nên được cung cấp một thang để tự đánh

giá và theo dõi, điều chỉnh liều của insulin dựa trên việc tự giám sát đường huyết (TKTGM)


nhằm cải thiện quá trình kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 điều trị khởi đầu bằng

insulin (18).

Điều trị đơn độc với insulin nền là phác đồ điều trị khởi đầu thuận lợi nhất, thường bắt đầu với

mức liều 10U hay 0.1-0.2U/kg tùy thuộc vào mức tăng đường huyết. Insulin nền thường được

dùng để điều trị kết hợp với metformin hoặc với một thuốc điều trị khác không phải insulin. Nếu

liều insulin nền được sử dụng đã cho phép đạt mức đường huyết mục tiêu lúc đói, nhưng A1C

vẫn cao hơn so với mục tiêu, thì cân nhắc sử dụng thêm liệu pháp tiêm insulin (phụ lục 7.2) để

chống lại sự thay đổi đường huyết sau bữa ăn. Các lựa chọn đưa ra có thể là thêm thuốc đồng

vận chủ thể GLP-1 hay insulin sử dụng trong bữa ăn, tiêm từ một đến ba liều insulin tác dụng

nhanh (lispro, aspart, glulisine) trước khi ăn. Một sự lựa chọn ít được nghiên cứu hơn là chuyển

từ insulin nền thành insulin tác dụng nhanh đã phối hợp sẵn (hoặc hai pha) hai lần một ngày (hỗn

hợp aspart với tỷ lệ 70/30 hayhỗn hợp lispo tỷ lệ 75/25 hoặc 50/50) có thể được xem xét. Các

chế phẩm kết hợp insulin người và NPH (tỷ lệ 70/30) cho phép giảm thiểu chi phí so với insulin

tác dụng nhanh và hỗn hợp insulin tác dụng nhanh phối hợp sẵn tương ứng, nhưng đặc tính dược

lực học của dạng này không cho phép chống lại sự thay đổi đường huyết sau bữa ăn một cách tối

ưu. Một liệu pháp ít được sử dụng hơn và chi phí cũng đắt hơn là dạng tiêm truyền insulin liên

tục dưới da (bơm insulin) để thay cho dạng insulin nền-phóng thích phải tiêm nhiều lần một

ngày. Ngoài các cách đưa ra để xác định liều khởi đầu của insulin trong bữa ăn của phác đồ

insulin nền-phóng thích, có một cách tính khác là lấy tổng liều insulin hiện tại rồi chia ra một

nửa liều này cho insulin nền, nửa còn lại làm insulin dùng trong bữa ăn, nửa liều này được chia

đều cho ba bữa ăn.

Bảng 7.2 chỉ tập trung vào các bước điều trị bằng insulin, mô tả số lượng lần tiêm, mức độ phức

tạp và sự linh hoạt của các bước. Khi khởi đầu điều trị bằng phác đồ insulin, việc xác định liều

rất quan trọng, điều chỉnh liều được tiến hành cho cả insulin trong bữa ăn và insulin nền dựa

trên nồng độ đường huyết tại thời điểm đó các đặc tính dược lực học của mỗi thuốc (kiểm soát

theo giai đoạn).

Các thuốc không phải insulin có thể tiếp tục được dùng để điều trị, mặc dù sulfonylurea, các

thuốc ức chế DPP-4, và các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 thường bị ngừng khi sử dụng những

phác đồ điều trị bằng insulin phức tạp. Ở những bệnh nhân mà đường huyết được kiểm soát ở

dưới mức tối ưu, đặc biệt những bệnh nhân cần phải tăng liều insulin, việc sử dụng bổ trợ

thiazolidinedion (thường là pioglitazone) hay thuốc ức chế SGLT2 có thể giúp kiểm soát đường

huyết và giảm liều insulin. Các hướng dẫn bao gồm tự kiểm soát đường huyết, ăn kiêng, tập thể

dục, tránh và ứng phó với chứng hạ đường huyết là vô cùng quan trọng đối với các bệnh nhân

nào điều trị bằng insulin.


Phẫu thuật điều trị béo phì


Phẫu thuật điều trị béo phì có thể cân nhắc tiến hành ở người trưởng thành bị ĐTĐ typ 2

có chỉ số BMI >35kg/m2, đặc biệt nếu bệnh ĐTĐ hay những bệnh lí liên quan gây khó

khăn cho việc kiểm soát lối sống và điều trị bằng thuốc. B

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 vừa trải qua phẫu thuật điều trị béo phì cần có sự hỗ trợ về lối

sống và giám sát việc sử dụng thuốc. B

Mặc dù nhiều thử nghiệm nhỏ đã chỉ ra tác dụng có lợi về đường huyết của phẫu thuật

điều trị béo phì trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có chỉ số BMI 30–35kg/m2, nhưng hiện tại

không đủ bằng chứng để khuyến cáo nói chung phẫu thuật ở bệnh nhân có chỉ số BMI

<35kg/m2. E

Các phẫu thuật can thiệp vào chuyển hoá và phẫu thuật giảm béo, trong đó thắt dạ dày hoặc các

phương pháp cắt bỏ, bắc cầu hay chuyển vị các phần của dạ dày và ruột non, có thể là những

phương pháp điều trị giảm cân hiệu quả cho bệnh nhân béo phì nghiêm trọng khi được tiến hành

như một phần của kế hoạch giám sát cân nặng kết hợp với hỗ trợ về lối sống và giám sát việc sử

dụng thuốc. Các hướng dẫn quốc gia cũng giúp hỗ trợ đưa ra quyết định phẫu thuật điều trị béo

phì ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có chỉ số BMI >35kg/m2.

Lợi ích

Điều trị bằng phẫu thuật béo phì đã cho phép đạt được mức đường huyết gần như hay thậm chí là

hoàn toàn ở 72% bệnh nhân ĐTĐ trong vòng 2 năm sau phẫu thuật (trong khi chỉ có 16% bệnh

nhân được điều trị chỉ bằng cách thay đổi lối sống và dùng các biện pháp can thiệp bằng thuốc

đạt được mức này) (19). Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả lâu dài (3 năm) của các can thiệp

phẫu thuật (bắc cầu dạ dày Roux-en-Y hay phẫu thuật cuộn ống tiêu hoá) và biện pháp điều trị

tích cực (thăm khám hàng quý, điều trị bằng thuốc, tự kiểm soát đường huyết, giáo dục bệnh

nhân về ĐTĐ, tư vấn về lối sống, khuyến khích tham dự chương trình theo dõi và kiểm soát cân

nặng Weight Watcher) so với chỉ điều trị bằng liệu pháp tích cực để đạt mục tiêu A1C ≤6% ,

được tiến hành trên những bệnh nhân béo phì mắc ĐTĐ typ 2 không kiểm soát (nghĩa là có chỉ

số A1C ở mức 9.3%). Mục tiêu A1C này đạt được là 38% số bệnh nhân (P<0.001) ở nhóm bắc

cầu dạ dày, 24% (P=0.001) ở nhóm phẫu thuật cuộn ống tiêu hoá, và 58% ở nhóm bệnh nhân

điều trị tích cực (20). Tỉ lệ thuyên giảm bệnh ĐTĐ có xu hướng cao hơn khi tiến hành bắc cầu

các phần của ruột non và thấp hơn khi chỉ tiến hành giảm kích cỡ dạ dày.

Những người trẻ tuổi hơn với thời gian mắc bệnh ĐTĐ typ 2 ngắn hơn, chỉ số A1C thấp hơn,

nồng độ insulin huyết thanh cao hơn, không phải điều trị bằng insulin có tỉ lệ thuyên giảm bệnh

ĐTĐ cao hơn sau phẫu thuật béo phì.


Mặc dù phẫu thuật béo phì giúp cải thiện các đặc tính về chuyển hóa ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 bị

béo phì bệnh lý, nhưng vai trò của phẫu thuật béo phì trên đối tượng bệnh nhân này vẫn cần có

thêm những nghiên cứu lớn và tiến hành trong khoảng thời gian dài hơn.

Hạn chế

Phẫu thuật béo phì có chi phí cao và có nhiều rủi ro. Tỉ lệ bệnh mắc kèm và tử vong liên quan

trực tiếp đến loại phẫu thuật này đã giảm đáng kể trong những năm gần đây, tỉ lệ tử vong trong

30 ngày là 0.28%, tương đương với tỷ lệ ở các bệnh nhân cắt bỏ túi mật nội soi (23). Kết quả thu

được phụ thuộc vào phương pháp và kinh nghiệm của ekip thực hiện ca phẫu thuật và cơ sở y tế.

Về lâu dài, cần quan tâm đến sự thiếu hụt vitamin và chất khoáng, loãng xương, và tình trạng hạ

đường huyết tuy hiếm nhưng thường nghiêm trọng do tăng bài tiết insulin. Những nghiên cứu

thuần tập tiến hành trên các đối tượng đã và không phẫu thuật cho thấy phương pháp này có thể

làm giảm tỉ lệ tử vong (19). Ngược lại, một phân tích khác trên những bệnh nhân lớn tuổi bị béo

phì nghiêm trọng tại trung tâm y tế Cựu chiến binh đã cho thấy phẫu thuật béo phì không làm

giảm tử vong khi so sánh với các biện pháp chăm sóc thông thường (theo dõi trong 6,7 năm)

(24). Những phân tích hồi cứu và nghiên cứu mô hình đã cho thấy phẫu thuật béo phì trên bệnh

nhân ĐTĐ typ 2 cho hiệu quả tốt so với chi phí bỏ ra, nhưng các kết quả phụ thuộc phần lớn vào

những giả thiết về độ an toàn và hiệu quả lâu dài của các phương pháp này (25-27). Sự hiểu biết

về những lợi ích và rủi ro về lâu dài của phẫu thuật béo phì trên những bệnh nhân ĐTĐ typ 2,

đặc biệt những bệnh nhân không béo phì nặng, sẽ đòi hỏi những thử nghiệm lâm sàng được thiết

kế tốt, so sánh với biện pháp điều trị tích cực. Tuy nhiên những nghiên cứu này có thể gặp nhiều

khó khăn khi tiến hành (29).


Ăn uống lành mạnh, kiểm soát cân nặng, tăng cường hoạt động thể chất, giáo dục về đái tháo đường

Metformin

Đơn trị liệu Hiệu quả* .................................................................................................................................................................................cao ................................................................................................................................................ Nguy cơ hạ đường huyết .........................................................................................................................................................nguy cơ thấp ................................................................................................................................. Cân nặng ..................................................................................................................................................................................trung bình/giảm ............................................................................................................................ Tác dụng phụ ............................................................................................................................................................................GI / nhiễm toan lactic .................................................................................................................... Chi phí* ....................................................................................................................................................................................thấp ..............................................................................................................................................

Metformin Metformin Metformin Metformtin Metformin Metformin + + + + + + Phác đồ kết hợp hai thuốc sulfonylure thiazolidine-dion thuốc ức chế DPP-4 thuốc ức chế SGLT2 đối kháng insulin ( nền) receptor GLP-1 Hiệu quả* _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ cao_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _cao _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ trung bình_ _ _ _ _ _ _ _ trung bình _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ cao _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ cao nhất

Nguy cơ hạ đường huyết _ _ _ _ _ _ _ _ _ nguy cơ trung bình_ _ _ _ _ _ _nguy cơ thấp_ _ _ _ _ _ _ _ _ nguy cơ thấp_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nguy cơ thấp _ _ _ _ _ _ _ _ nguy cơ thấp _ _ _ _ _ _ _ _ nguy cơ cao

Cân nặng _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ tăng _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ tăng _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ trung bình _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _giảm _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ giảm _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ tăng

Tác dụng phụ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ hạ đường huyết edema, HF, fxs hiếm _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ GU,mất nước _ _ _ _ _ _ _ _ GI _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ hạ đường huyết

Chi phí* _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ thấp _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ thấp _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ cao _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ cao _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ cao _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nhiều giá khác

nhau

Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin + + + + + +

Phác đồ kết hợp ba thuốc sulfonylure thiazolidinedione ức chế DPP-4 ức chế SGLT-2 đối kháng insulin nền

receptor GLP-1 + + + + + + liệu pháp tiêm kết hợp

Sơ đồ 7.1—Phác đồ chống tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2: các khuyến cáo chung (15). Thứ tự trong biểu đồ được xác định

bởi tính sẵn có và đường dùng, trong đó đường tiêm ở phía bên phải; không có sự ưu tiên nào ở đây. Một chuỗi các liệu pháp chống tăng đường

huyết có thể sử dụng cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được biểu thị trong hình vẽ, theo chiều dọc từ trên xuống dưới (tuy nhiên cũng có thể đi theo chiều ngang, phụ thuộc vào điều kiện cụ thể).DPP-4-i, ức chế DPP-4 inhibitor; fxs, fractures; GI, đường tiêu hoá;

GLP-1-RA, đối kháng receptor GLP-1; GU, đường sinh dục; HF, suy tim; Hypo, hạ đường huyết; SGLT2-i, ức chế SGLT2; SU, sulfonylurea;

TZD, thiazolidinedione. *xem phụ lục 15 để có thông tin chi tiết về hiệu quả của các thuốc. †Cân nhắc bắt đầu ở bước này khi A1C ≥ 9%. ‡Cân nhắc bắt đầu ở bước này khi đường huyết ≥ 300–350 mg/dL (16.7–19.4 mmol/L) và /hoặc A1C ≥10–12%, đặc biệt nếu có các triệu chứng của

quá trình dị hóa, thì phác đồ insulin nền +insulin trong bữa ăn là phác đồ đầu tay được ưu tiên cho điều trị nền . §thường là một insulin nền (NPH, glargine, detemir, degludec).

Theo Inzuchi và cộng sự (15)

Nếu A1C không đạt được sau 3 tháng đơn trị liệu,tiến hành điều trị kết hợp 2 thuốc (thứ tự không có nghĩa là sự ưu tiên

đặc biệt nào cả, sự lựa chọn thuốc phụ thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân và các đặc tính của bệnh):

Nếu A1C không đạt được sau 3 tháng trị liệu kết hợp 2 thuốc,tiến hành điều trị kết hợp 3 thuốc (thứ tự không có nghĩa

là sự ưu tiên đặc biệt nào cả, sự lựa chọn thuốc phụ thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân và các đặc tính của bệnh):

TZD

DPP-4-i TZD TZD

TZD SU SU SU

GLP-1-RA

DPP-4-i

DPP-4-i

DPP-4-i

SGLT2-i SGLT2-i

TZD

SGLT2-i SGLT2-i

GLP-1-RA GLP-1-RA

SU

Insulin§ Insulin§

Insulin§

Insulin§

Insulin§

hay

hay

hay

hay

hay

hay

hay

hay

hay

hay

hay

hay

hay

hay

hay

hay

hay

hay

hay

Nếu A1C không đạt được sau 3 tháng trị liệu kết hợp 3 thuốc và bệnh nhân (1) dùng thuốc đường uống, chuyển sang dạng tiêm; (2) dùng GLP-1-RA,

thêm insulin nền; hoặc (3) điều chỉnh liều insulin nền tối ưu, thêm GLP-1-RA hoặc insulin trong bữa ăn. Ở bệnh nhân mắc bệnh dai dẳng, xem xét

thêm TZD hoặc SGLT2-i :

Metformin

+

Insulin trong bữa ăn GLP1-RA insulin nền + hay


B

ản

g 7

.1:

Đặc đ

iểm

củ

a c

ác t

hu

ốc h

ạ đ

ườ

ng

hu

yết

hiệ

n c

ó ở

Mỹ

và c

hâu

âu

và

hư

ớn

g d

ẫn

lự

a c

họ

n t

hu

ốc c

ho

từ

ng b

ện

h n

hâ

n đ

ái

thá

o đ

ườ

ng t

yp

2 (

15

)

Chi

phí*

Th

ấp

Th

ấp

Tru

ng

bìn

h

Th

ấp

Nh

ượ

c điể

m

• tác

dụng

phụ

trê

n đ

ườ

ng

tiê

u h

óa

(tiê

u

chảy

, co

thắt

bất

th

ườ

ng

)

• ng

uy

cơ

nhiễ

m t

oan

lac

tic

(hiế

m)

• th

iếu

hụt

Vit

amin

B1

2

• nhiề

u c

hốn

g c

hỉ

địn

h: C

KD

, nh

iễm

to

an, t

hiế

u o

xy

đến

mô

,mất

nư

ớc,

...

• Hạ

đư

ờng

huy

ết

• ↑ c

ân n

ặng

• ? c

ó t

hể

gây

th

iếu

m

áu c

ơ t

im c

ục

bộ

• độ

bền

vữ

ng t

hấp

• h

ạ đ

ườ

ng

hu

yết

• ↑

cân

nặn

g

• ?

có t

hể

gây

th

iếu

máu

cơ

tim

cụ

c bộ

• ph

ải s

ử d

ụng

nhiề

u l

ần t

ron

g n

gày

• ↑ c

ân n

ặng

• p

hù

nề/

suy t

im

• g

ãy x

ươ

ng

• ↑ L

DL

-C (

rosi

gli

tazo

ne)

• ? ↑

MI (p

hân

tíc

h g

ộp, r

osi

gli

tazo

ne)

Tiế

p t

heo

ở t

rang

sau

Ưu

điể

m

• Có

nh

iều

kin

h n

ghiệ

m s

ử

dụng

trê

n l

âm s

àng

• kh

ông

gây

hạ

đư

ờng

h

uy

ết

• ↓ c

ác b

iến

cố t

im m

ạch

(U

KP

DS

) • C

ó n

hiề

u k

inh n

gh

iệm

sử

d

ụng

trê

n l

âm s

àng

• ↓ n

guy

cơ

về

vi

mạc

h m

áu

(UK

PD

S)

• ↓

chu

yển

độ

ng g

luco

se s

au

bữ

a ăn

ex

curs

ion

s • li

ều d

un

g l

inh

ho

ạt

• kh

ông

gây

hạ

đư

ờng

h

uy

ết

• b

ền v

ững

• ↑ H

DL

-C

• ↓ T

rig

lyce

rid

e (p

iog

lita

zon

e)

• ?

↓ b

iến

cố t

im m

ạch

(P

RO

acti

ve,

pio

gli

tazo

ne)

Tác

dụng c

hín

h

• ↓ s

ản x

uất

glu

cose

tại

gan

• ↑ b

ài t

iết

insl

uin

• ↑ b

ài t

iết

insl

uin

• ↑ n

hạy

cảm

in

sliu

n

Cơ

ch

ế t

ác d

ụn

g ở

tế

bào

K

ích

ho

ạt A

MP

v

òn

g

Đó

ng

kên

h K

AT

P

ở m

àng

pla

sma

của

tế b

ào

β

Đó

ng

kên

h K

AT

P

ở m

àng

pla

sma

của

tế b

ào

β

Kíc

h h

oạt

yếu

tố

phiê

n m

ã n

hân

P

PA

R-γ

Th

ành

ph

ần

• M

etfo

rmin

Th

ế hệ

2

•Gly

bu

ride/

gli

ben

clam

ide

• G

lip

izid

e

• G

licl

azid

e†

• G

lim

epir

ide

• R

epag

linid

e

• N

ateg

lin

ide

• Pio

gli

tazo

ne‡

• R

osi

gli

tazo

ne§

Nh

óm

Big

uan

ide

Su

lfo

ny

lure

a

Meg

liti

nid

e (g

linid

e)

TZ

D


Bả

ng

7.1

: Đ

ặc đ

iểm

củ

a c

ác t

hu

ốc h

ạ đ

ườ

ng

hu

yết

hiệ

n c

ó ở

Mỹ

và c

hâu

âu

và h

ướ

ng d

ẫn

lự

a c

họ

n t

hu

ốc

ch

o t

ừn

g b

ện

h n

hâ

n đ

ái

tháo

đư

ờn

g t

yp

2 (

15

)

Chi

phí*

Tru

ng

bìn

h

cao

cao

cao

Nh

ượ

c đ

iểm

• h

iệu

qu

ả tr

ên A

1C

cò

n k

hiê

m t

ốn

• tá

c dụ

ng

ph

ụ t

rên

đư

ờng

tiê

u h

óa

(đầy

h

ơi,

tiêu

ch

ảy)

• ph

ải d

ùng

thu

ốc

thư

ờng

xu

yên

• phù m

ạch/m

ề đay

và

các

bện

h v

ề da

liên

quan

đến

tru

ng g

ian m

iễn d

ịch k

hác

• ?

viê

m t

ụy c

ấp

• ?

↑ n

hập

việ

n d

o s

uy

tim

• h

iệu q

uả

trên

A1C

còn

khiê

m t

ốn

• tá

o b

ón

• ↑ T

rig

lyce

rid

e

• có

th

ể là

m ↓

hấp

thu

các

th

uố

c kh

ác

• hiệ

u q

uả

trên

A1C

còn

khiê

m t

ốn

•chó

ng

mặt

/ b

ất t

ỉnh

•buồn

nôn

•mệt

mỏi

•viê

m m

ũi

Xem

tiế

p t

ran

g s

au

Ưu

điể

m

• k

hông g

ây h

ạ đư

ờng h

uy

ết

• ↓

chu

yển

độn

g c

ủa

glu

cose

sa

u ă

n

• ?

↓ b

iến

cố t

im m

ạch

(S

TO

P-N

IDD

M)

• kh

ông

gây

tác

dụn

g t

oàn

th

ân

• k

hông g

ây h

ạ đư

ờng h

uy

ết

• hấp

th

u t

ốt

• kh

ông

gây

hạ

đư

ờn

g

huy

ết

• ↓ L

DL

-C

•không g

ây h

ạ đư

ờng h

uy

ết

• ?

↓ b

iến

cố t

im m

ạch

(th

ử

ngh

iệm

Cy

clo

set

Saf

ety )

Tác

dụng c

hín

h

• là

m c

hậm

quá

trìn

h tiê

u h

óa/

hấp

th

u c

acbohydra

te tại

ru

ột

• ↑ tă

ng

bài

tiế

t in

suli

n (

phụ

thu

ộc

glu

cose

) • ↓ b

ài t

iết

glu

cagon

(p

hụ

thuộ

c g

luco

se)

• ? ↓

sản

xuất

g

luco

se t

ại g

an

• ? ↑

nồn

g đ

ộ

incr

etin

•đ

iểu c

hỉn

h

nguy

ên t

ắc c

huy

ển

hóa

của

vùng

dư

ới

đồi

• ↑ đ

ộ n

hạy

vớ

i in

suli

n

Cơ

ch

ế tá

c dụ

ng ở

tế

bào

ứ

c ch

ế α

-g

luco

sid

asse

tạ

i ru

ột

ức

chế

tác

dụng

củ

a D

PP

-4,

tăng

n

ồng

độ

incr

etin

ho

ạt

tín

h s

au ă

n

(GL

P-1

, G

IP)

Gắn

kết

aci

d

mật

tro

ng

đ

ượ

c ru

ột,

tă

ng s

ản x

uất

ac

id m

ật t

ại

gan

Kíc

h h

oạt

re

cep

tor

của

do

pam

in

Th

ành

ph

ần

• A

carb

ose

• M

igli

tol

• S

itag

lipti

n

• V

ild

agli

pti

n†

• S

axag

lipti

n

• L

inag

lip

tin

• A

logli

pti

n

• C

ole

sevel

am

• B

rom

ocr

ipti

ne

(giả

i p

hón

g

nhan

h)

Nh

óm

ức

chế

a-G

luco

sid

ase

ức

chế

DP

P-4

Chel

at h

óa

acid

mật

Đố

i k

hán

g

Do

pam

ine-

2


Bả

ng

7.1

: Đ

ặc đ

iểm

củ

a c

ác t

hu

ốc h

ạ đ

ườ

ng

hu

yết

hiệ

n c

ó ở

Mỹ

và c

hâu

âu

và h

ướ

ng d

ẫn

lự

a c

họ

n t

hu

ốc

ch

o t

ừn

g b

ện

h n

hâ

n đ

ái

tháo

đư

ờn

g t

yp

2 (

15

)

Chi

phí*

cao

cao

cao

Nh

ượ

c điể

m

• nh

iễm

trù

ng

đư

ờn

g s

inh

dục

• đa

niệ

u

• giả

m c

ân n

ặng/h

ạ hu

yết

áp

/ ch

óng

mặt

• ↑ L

DL

-C

• ↑ C

reat

inin

e (t

ạm t

hờ

i)

• tá

c d

ụng

phụ

trê

n đ

ườ

ng

tiê

u h

óa

(buồ

n n

ôn

/ nôn

/tiê

u c

hảy

)

• ↑

nhịp

tim

• ?

viê

m t

ụy

cấp

• G

ây u

ở đ

ộng

vật

• d

ạng

tiê

m

• đò

i hỏ

i huấn

lu

yện

• h

iệu

qu

ả tr

ên A

1C

cò

n k

hiê

m t

ốn

• tá

c dụ

ng

ph

ụ t

rên

hệ

tiêu

hó

a (b

uồn

n

ôn

/ nôn)

• h

ạ đ

ườ

ng

hu

yết

nếu

liề

u i

nsl

iun k

hôn

g

giả

m đ

ồng

th

ời

• đ

ườ

ng

tiê

m

• s

ử d

ụn

g t

huố

c th

ườ

ng

xu

yên

• đ

òi

hỏ

i ph

ải h

ướ

ng

dẫn

cho

bện

h n

hân

Xem

tiế

p t

ran

g s

au

Ưu

điể

m

• khô

ng

gây

hạ

đư

ờn

g

huy

ết

• ↓ c

ân n

ặng

• ↓ h

uy

ết á

p

• hiệ

u q

uả

trên

các

g

iai

đoạn

củ

a T

2D

M

• k

hôn

g g

ây h

ạ đ

ườ

ng

h

uy

ết

• ↓ c

ân n

ặng

• ↓ c

hu

yển

độn

g c

ủa

glu

cose

sau

ăn

• ↓ m

ột

vài

yếu

tố

nguy

cơ

ti

m m

ạch

• ↓

chuyển

động g

luco

se s

au

bữ

a ăn

• ↓ c

ân n

ặng

Tác

dụng s

inh lí ch

ính

• ng

ăn c

hặn

tái

hấp

thụ

glu

cose

tại

th

ận;

tăng

cư

ờn

g đ

ào t

hải

đư

ờng

qua

nư

ớc

tiểu

• ↑

In

suli

n s

ecre

tio

n (

glu

cose

- dep

e d

ent)

• ↓ b

ài t

iết

glu

cagon

(kh

ôn

g p

hụ t

hu

ộc

glu

cose

)

• là

m c

hậm

quá

trìn

h r

ỗng

dạ

dày

• ↑

cảm

giá

c n

o

• ↓

↓ b

ài t

iết

glu

cag

on

• l

àm c

hậm

qu

á tr

ình

rỗ

ng

dạ

dày

• ↑

cảm

giá

c n

o

Cơ

ch

ế tế

bào

ức

chế

SG

LT

2 t

ại ó

ng l

ượ

n

gần

Kíc

h h

oạt

rec

epto

r của

GL

P-1

Kíc

h h

oạt

rec

epto

r am

yli

n

Th

ành

phần

• C

anag

lif

lozi

n

• Dap

agl

iflo

zin

‡

• Em

pag

lifl

ozi

n

•

Ex

enat

ide

•

Ex

enat

ide

giả

i p

hón

g

kéo

dài

•

L

irag

luti

de

•

Alb

igl

uti

de

•

Lix

isen

atid

e†

•

Du

lagl

uti

de

•

Pra

mli

nti

de§

nh

óm

ức

chế

SG

LT

2

Đố

i k

hán

g

rece

pto

r G

LP

-1

Tư

ơn

g t

ự

amyli

n


Bả

ng

7.1

: Đ

ặc đ

iểm

củ

a c

ác t

hu

ốc h

ạ đ

ườ

ng

hu

yết

hiệ

n c

ó ở

Mỹ

và c

hâu

âu

và h

ướ

ng d

ẫn

lự

a c

họ

n t

hu

ốc

ch

o t

ừn

g b

ện

h n

hâ

n đ

ái

tháo

đư

ờn

g t

yp

2 (

15

)

Chi

phí*

Nh

iều

giá

#

CK

D, b

ệnh

thận

mạn

tín

h; C

VD

, bện

h t

im m

ạch; G

IP, p

epti

de

kíc

h t

híc

h i

nsu

lin p

hụ

thu

ộc

glu

cose

; H

DL

-C, H

DL

chole

ster

ol;

LD

L-C

, ch

ole

ster

ol

LD

L; M

I, n

hồ

i m

áu c

ơ t

im; P

PA

R-γ

, th

ụ

thể

kíc

h h

oạt

rec

epto

r p

eroxis

om

e p

roli

fera

tor-

γ ; P

RO

acti

ve,

Th

ử n

ghiệ

m l

âm s

àng

v

ề tá

c dụ

ng

tiề

m n

ăng

củ

a P

iog

lita

zone

trên

các

biế

n c

ố m

ạch

máu

lớ

n(3

0);

ST

OP

-NID

DM

, N

gh

iên c

ứu

v

ề ph

òng

ng

ừa

đái

th

áo đ

ườ

ng

kh

ông

phụ

thuộ

c vào

in

suli

n (

31

); T

ZD

,th

iazo

lidin

edio

ne;

T2

DM

, đái

tháo

đư

ờng

ty

p 2

; UK

PD

S, N

gh

iên c

ứu v

ề đ

ái t

háo

đư

ờng

có t

hể

xảy

ra

của

Anh

(32

,33

).

Th

ử n

ghiệ

m C

ycl

ose

t củ

a b

rom

ocr

ipti

ne

giả

i phó

ng

nh

anh

(34

). *

giá

đư

ợc

dự

a tr

ên n

hữ

ng

thuố

c có

giá

th

ấp n

hất

củ

a nhó

m (

xem

phụ

lục

15

). †

kh

ông

đư

ợc

cho

ph

ép ở

Mỹ

. ‡m

ối

quan

tâm

ban

đ

ầu v

ề ng

uy

cơ

ung

th

ư b

àng

qu

ang đ

ang

giả

m s

au n

hữ

ng

ng

hiê

n t

iếp t

heo

. §K

hôn

g đ

ượ

c ch

o p

hép

tại

Châu

Âu

ch

o b

ệnh

nh

ân đ

ái t

háo

đư

ờng

ty

p 2

. #giá

ph

ụ t

huộ

c nhiề

u v

ào l

oại

/ th

ươ

ng

h

iệu

(in

suli

n a

nal

og

) an

d d

osa

ge.

Phù

hợ

p v

ới

sự c

ho

phép

từ

In

zucc

hi

và

cộn

g s

ự. (1

5).

Nh

ượ

c điể

m

• h

ạ đ

ườ

ng

hu

yết

• tă

ng

cân

• ?

tác

dụ

ng

trê

n n

guy

ên p

hân

tế

bào

• d

ạng d

ùn

g l

à ti

êm

• bện

h n

hân

ng

ại s

ử d

ụn

g

• đò

i hỏ

i h

ướ

ng d

ẫn c

ách s

ử d

ụng

cho

b

ệnh n

hân

Ưu

điể

m

• có

đáp

ứng

đối

vớ

i h

ầu

hết

bện

h n

hân

• h

iệu

quả

trên

lý

thuy

ết

• ↓ n

guy

cơ

vi

mạc

h m

áu

(UK

PD

S)

Tác

dụng c

hín

h

• ↑ c

huy

ển h

óa

glu

cose

• ↓ sản

xu

ất g

lusc

ose

tại

gan

• k

hác

Cơ

ch

ế tá

c d

ụng ở

tế

bào

Kíc

h h

oạt

rec

epto

r củ

a in

suli

n

Th

ành

ph

ần

• C

ác c

hất

tư

ơn

g t

ự i

nsu

lin

tá

c dụn

g n

han

h :

-

Lis

pro

-

Asp

art

- G

luli

sine

• tá

c dụn

g n

gắn

:

Hu

man

Reg

ula

r

• tác

dụ

ng

tứ

c th

ì :

Hu

man

NP

H

• cá

c an

alo

g i

nsu

lin

nền

:

- G

larg

ine

- D

etem

ir

- D

eglu

dec

†

• D

ạng h

ỗn h

ợp(n

hiề

u lo

ại)

Nh

óm

In

sul

in


Sơ đồ 7.2: Phác đồ khởi đầu và điều chỉnh insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 (15). FBG, đường huyết lúc

đói; GLP-1-RA, thuốc đối kháng thu thể GLP-1; hypo, hạ đường huyết; PPG, glucose sau bữa ăn; Theo Inzucchin

và cộng sự (15).

Insulin nền (thường kết hợp với metformin +/-

thuốc không phải insulin khác )

• khởi đầu: 10 U/ngày hoặc 0.1-0.2 U/kg/ngày

• điều chỉnh: 10-15% hoặc 2-4 U từ một đến hai lần/tuần đến

khi đạt FBG mục tiêu.

• đối với hạ đường huyết :xác định rõ nguyên nhân; giảm liều

từ 4 U hoặc 10-20%

Nếu không

kiểmsoát được sau khi đã đạt

mục tiêu FBG (hoặc nếu liều

>0,5U/kg/ngày), điều trị cơn tăng

đường huyết kịch phát bằng

insulin dùng trong bữa ăn (xem

xét thử nghiệm khởi đầu điều trị

bằng GLP-1-RA.)

Thêm 1 insulin tiêm tác dụng

nhanh trước bữa ăn chính Thay đổi thành hỗn hợp insulin

hai lần/ngày

• khởi đầu: 4U, 0.1 U/kg hoặc 10% liều insulin nền. Nếu A1C

<8%, xem xét ↓ cùng mức insulin nền.

• điều chỉnh: ↑ liều từ 1-2 U hoặc 10-15% một đến hai

lần/tuần đến khi đạt được SMBG mục tiêu.

• đối với hạ đường huyết: xác định rõ nguyên nhân: ↓ liều

đáp ứng từ 2-4 U hoặc 10-20%.

• khởi đầu: chia liều nền hiện tại thành 2/3 sáng, 1/3 chiều hoặc

½ sáng, ½ chiều.

• điều chỉnh: ↑ liều từ 1-2 U hoặc 10-15% một đến hai lần/tuần

đến khi đạt được SMBG mục tiêu.

• đối với hạ đường huyết: xác định rõ nguyên nhân: ↓ liều đáp

ứng từ 2-4 U hoặc 10-20%.

Nếu không

kiểm soát được

đường máu, xem

xét liệu pháp

insulin nền-giải

phóng nhanh

Nếu không

kiểm soát, được

xem xét liệu pháp

insulin nền-giải

phóng nhanh

thêm ≥2 insulin tiêm tác dụng nhanh trước các bữa ăn (insulin nền-giải phóng nhanh)

• khởi đầu: 4 U, 0.1 U/kg hoặc 10% liều nền/bữa ăn. Nếu A1C

<8%, xem xét ↓ cùng mức insulin nền.

• điều chỉnh: ↑ liều từ 1-2 U hoặc 10-15% một đến hai lần/tuần

đến khi đạt được SMBG mục tiêu.

• đối với hạ đường huyết: xác định rõ nguyên nhân: ↓ liều đáp

ứng từ 2-4 U hoặc 10-20%.

số lượng

thuốc tiêm

1

2

3+

Độ phức tạp

thấp

Trung

bình

cao

Linh hoạt Rấtinh hoạt Kém linh hoạt


Tài liệu tham khảo

1. DeWitt DE, Hirsch IB. Outpatient insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes mellitus: scientific review. JAMA 2003;289:2254–2264

2. American Diabetes Association. Intensive Diabetes Management. 4th ed. Wolfsdorf JI, Ed.

Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2009

3. Mooradian AD, Bernbaum M, Albert SG. Narrative review: a rational approach to starting insulin therapy. Ann Intern Med 2006;145:125–134

4. Yeh H-C, Brown TT, Maruthur N, et al. Comparative effectiveness and safety of methods of

insulin delivery and glucose monitoring for diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis. Ann Intern Med 2012;157:336–347

5. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK, et al.; ASPIRE In-Home Study Group. Threshold-based insulin-pump interruption for reduction of

hypoglycemia. N Engl J Med 2013;369:224–232

6. Wood JR, Miller KM, Maahs DM, et al.; T1D Exchange Clinic Network. Most youth with type 1 diabetes in the T1D Exchange clinic registry

do not meet American Diabetes Association or International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes clinical guidelines. Diabetes Care

2013;36:2035–2037

7. Kmietowicz Z. Insulin pumps improve control and reduce complications in children with type 1 diabetes. BMJ 2013;347:f5154

8. PhillipM, Battelino T, Atlas E, et al. Nocturnal glucose control with an artificial pancreas at a diabetes camp. N Engl J Med 2013;368:824–833

9. Wolpert HA, Atakov-Castillo A, Smith SA, Steil GM. Dietary fat acutely increases glucose concentrations and insulin requirements in patients

with type 1 diabetes: implications for carbohydrate-based bolus dose calculation and intensive diabetes management. Diabetes Care

2013;36:810–816

10. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and

progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977–986

11. Nathan DM, Cleary PA, Backlund J-YC, et al.; Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and

Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N

Engl J Med 2005;353:2643–2653

12. Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benedetti M, Fritsche A, Lin Z, Salzman A. Reduced hypoglycemia risk with insulin glargine: a meta-analysis

comparing insulin glargine with human NPH insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28:950–955

13. Vella S, Buetow L, Royle P, Livingstone S, Colhoun HM, Petrie JR. The use of metformin in type 1 diabetes: a systematic review of efficacy.

Diabetologia 2010;53:809–820

14. Chiang JL, KirkmanMS, Laffel LM, Peters AL; Type 1 Diabetes Sourcebook Authors. Type 1 diabetes through the life span: a position

statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2014;37:2034–2054

15. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach. Update to a

position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140–

149

16. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med

2008;359:1577–1589

17. Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, et al. Comparative effectiveness and safety of medications for type 2 diabetes: an update including new

drugs and 2-drug combinations. Ann Intern Med 2011;154:602–613

18. Blonde L, Merilainen M, Karwe V, Raskin P; TITRATE Study Group. Patient-directed titration for achieving glycaemic goals using a once-

daily basal insulin analogue: an assessment of two different fasting plasma glucose targets - the TITRATE study. Diabetes Obes Metab

2009;11:623–631

19. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with

microvascular and macrovascular complications. JAMA 2014;311:2297–2304

20. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al.; STAMPEDE Investigators. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetesd 3-year

outcomes. N Engl J Med 2014;370:2002–2013

21. Still CD, Wood GC, Benotti P, et al. Preoperative prediction of type 2 diabetes remission after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a

retrospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:38–45

22. Brethauer SA, Aminian A, Rosenthal RJ, Kirwan JP, Kashyap SR, Schauer PR. Bariatric surgery improves the metabolic profile of morbidly

obese patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2014;37:e51–e52

23. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Sledge I. Trends in mortality in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis.

Surgery 2007;142:621–632

24. Maciejewski ML, Livingston EH, Smith VA, et al. Survival among high-risk patients after bariatric surgery. JAMA 2011;305:2419–2426

25. Hoerger TJ, Zhang P, Segel JE, Kahn HS, Barker LE, Couper S. Cost-effectiveness of bariatric surgery for severely obese adults with

diabetes. Diabetes Care 2010;33:1933–1939

26. Makary MA, Clark JM, Shore AD, et al. Medication utilization and annual health care costs in patients with type 2 diabetes mellitus before

and after bariatric surgery. Arch Surg 2010;145:726–731

27. Keating CL, Dixon JB, Moodie ML, Peeters A, Playfair J, O‘Brien PE. Cost-efficacy of surgically induced weight loss for the management of

type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2009;32:580–584

28. Wolfe BM, Belle SH. Long-term risks and benefits of bariatric surgery: a research challenge. JAMA 2014;312:1792–1793


29. Courcoulas AP, Goodpaster BH, Eagleton JK, et al. Surgical vs medical treatments for type 2 diabetes mellitus: a randomized clinical trial.

JAMA Surg 2014;149:707–715

30. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al.; PROactive Investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with

type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macrovascular Events): a randomised controlled trial. Lancet

2005;366:1279–1289

31. Chiasson JL, Gomis R, HanefeldM, Josse RG, Karasik A, Laakso M; STOP-NIDDM Trial Research Group. The STOP-NIDDM Trial: an

international study on the efficacy of an alphaglucosidase inhibitor to prevent type 2 diabetes in a population with impaired glucose tolerance:

rationale, design, and preliminary screening data. Diabetes Care 1998;21:1720–1725

32. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional

treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–853

33. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight

patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854–865

34. Gaziano JM, Cincotta AH, O‘Connor CM, et al. Randomized clinical trial of quick-release bromocriptine among patients with type 2 diabetes

on overall safety and cardiovascular outcomes. Diabetes Care 2010;33:1503–1508


Chương 8. Bệnh tim mạch và quản lý rủi ro

Dịch: DS. Nguyễn Văn Dũng, Gedeon Richter Vietnam

Hiệu đính: ThS.DS. Trịnh Hồng Nhung

Tham khảo thông tin về phòng ngừa và quản lí biến chứng ĐTĐ ở trẻ em và thanh thiếu niên ở

mục 11- Trẻ em và thiếu niên.

Bệnh tim mạch (BTM) là nguyên nhân chính gây nên bệnh lí và tử vong ở những bệnh nhân

ĐTĐ và là yếu tố lớn nhất làm tăng chi phí điều trị bệnh ĐTĐ. Các bệnh thường đi kèm với

ĐTĐ typ 2 (ví dụ THA và rối loạn mỡ màu) là những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, và bản

thân bệnh ĐTĐ cũng đã là một yếu tổ nguy cơ. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả của việc

kiểm soát những yếu tố nguy cơ tim mạch góp phần phòng ngừa hay làm chậm tình trạng bệnh

tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Các lợi ích này được thấy rõ khi các yếu tố nguy cơ được biết rõ

(1,2). Có bằng chứng cho thấy mức độ nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm giữa những

bệnh trưởng thành ở Mỹ mắc ĐTĐ đã được cải thiện một cách đáng kể trong thập kỉ qua (3).

Kiểm soát huyết áp/THA


Sàng lọc và chẩn đoán

Nên kiểm tra huyết áp ở tất cả các lần thăm khám định kì. Các bệnh nhân có mức huyết

áp tăng cao cần được đo lại huyết áp vào một ngày khác. B

Mục tiêu

Các bệnh nhân ĐTĐ và cao huyết áp nên được điều trị để đạt mức huyết áp tâm thu mục

tiêu là <140 mmHg. A

Mứchuyết áp tâm thu mục tiêu thấp hơn, ví dụ <130 mmHg, có thể phù hợp cho một số

bệnh nhân, như bệnh nhân trẻ tuổi hơn, nếu họ có thể đạt được mục tiêu này mà không

phải chịu gánh nặng điều trị quá mức. C

Bệnh nhân ĐTĐ nên được điều trị để đạt huyết áp tâm trương ở mức <90 mmHg. A

Mức huyết áp tâm trương mục tiêu thấp hơn, ví dụ <80mmHg, có thể phù hợp cho một số

bệnh nhân, như bệnh nhân trẻ tuổi hơn, nếu như họ có thể đạt được mục tiêu này mà

không phải chịu gánh nặng điều trị quá mức. B

Điều trị

Bệnh nhân có huyết áp >120/80 mmHg nên thay đổi lối sống để giảm mức huyết áp. B

Bệnh nhân có hội chứng THA văn phòng xác định ở mức cao hơn 140/90 mmHg thì

ngoài liệu pháp điều trị về lối sống cần được điều trị ngay bằng thuốc với liều phù hợp

để đạt huyết áp mục tiêu. A


Phương pháp điều trị thay đổi lối sống ở bệnh nhân THA bao gồm giảm cân nếu thừa

cân hay béo phì, phương pháp giảm huyết áp thông qua thay đổi chế độ ăn uống gồm

giảm lượng muối và tăng hấp thu kali, uống rượu điều độ, và tăng cường các hoạt động

thể chất. B

Phác đồ điều trị thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ và THA nên dùng phác đồ chứa hoặc một

thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) B. Nếu bệnh

nhân không dung nạp được nhóm thuốc này thì cân nhắc thay thế bằng nhóm thuốc khác.

C

Liệu pháp điều trị kết hợp nhiều thuốc (gồm một thuốc lợi tiểu thiazid kết hợp với thuốc

ức chế men chuyển/thụ thể angiotensin, với mức liều tối đa) thường được sử dụng để đạt

huyết áp mục tiêu. B

Nếu sử dụng các thuốc ức chế men chuyển và thụ thể angiotensin và thuốc lợi tiểu, cần

phải theo dõi nồng độ creatinine huyết thanh/độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và kali

huyết thanh. E

Nếu phụ nữ có thai mà mắc bệnh ĐTĐ và THA mạn tính, mục tiêu về huyết áp là từ 110-

129/65-79 mmHg được khuyến nghị đảm bảo sức khoẻ cho người mẹ và giảm ảnh hưởng

trên sự phát triển thai nhi. Các thuốc ức chế men chuyển và thụ thể angiotensin chống

chỉ định cho phụ nữ có thai. E

THA là bệnh lí thường đi kèm với bệnh ĐTĐ ảnh hưởng tới đa số bệnh nhân, tỉ lệ bệnh phụ

thuộc vào loại ĐTĐ, tuổi tác, béo phì, chủng tộc. THA là yếu tố nguy cơ chủ yếu gây ra các biến

chứng của bệnh tim mạch và vi mạch máu. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, THA thường gây ra bệnh

thận, trong khi ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, nó tồn tại song song cùng các yếu tố nguy cơ tim mạch-

chuyển hóa khác.

Sàng lọc và chẩn đoán

Đo huyết áp được tiến hành bởi nhân viên y tế đã được đào tạo và tuân theo những hướng dẫn áp

dụng chung cho tất cả mọi người: đo khi ngồi, chân chạm mặt sàn và cánh tay đặt ngang tim,

nghỉ 5 phút trước khi đo. Kích thước túi hơi phải phù hợp với chu vi của bắp tay. Nếu huyết áp

đo được ở mức cao, cần phải được đo lại vào một ngày khác.

Tự giám sát huyết áp tại nhà cho phép xác định các dấu hiệu xác định của hội chứng ‗‗áo choàng

trắng―, THA ẩn giấu, hay những sự khác biệt giữa huyết áp văn phòng và huyết áp ‗‗thật‗‗.

Những nghiên cứu trên những cá nhân không bị ĐTĐ cho thấy chỉ số đo được tại nhà có tương

quan với nguy cơ bệnh tim mạch tốt hơn so với đo tại phòng khám (4,5). Tuy vậy, hầu hết các

bằng chứng về lợi ích của điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ đều dựa trên những thông số đo tại

phòng khám.


Mục tiêu điều trị

Các nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra ra rằng huyết áp >115/75 mmHg có liên quan tới tăng biến cố

tim mạch và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ và chỉ số huyết áp tâm thu >120 mmHg dự đoán bệnh

thận giai đoạn cuối về lâu dài. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh được lợi ích

(giảm các biến cố tim mạch, đột quỵ, bệnh thận đo ĐTĐ) của việc giảm huyết áp tâm thu xuống

thấp hơn140 mmHg và huyết áp tâm trương thấp hơn 90 mmHg ở bệnh nhân ĐTĐ (6). Có rất ít

bằng chứng trên thực nghiệm lâm sàng cho thấy lợi ích của mục tiêu huyết áp tâm thu hay tâm

trương thấp hơn giá trị trên (7). Một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân

trưởng thành mắc ĐTĐ typ 2 so sánh mục tiêu huyết áp tích cực (giới hạn trên là 130 mmHg với

huyết áp tâm thu và 80 mmHg với huyết áp tâm trương) với mục tiêu huyết áp chuẩn (giới hạn

trên là 160 mmHg với huyết áp tâm thu và 85-100 mmHg với huyết áp tâm trương) cho thấy

mức giảm tỉ lệ tử vong hay nhồi máu cơ tim không dẫn tới tử vong là không có ý nghĩa. Nguy cơ

tương đối (RR) mắc đột quỵ giảm có ý nghĩa là 35% khi điều trị về mục tiêu huyết áp tích cực,

nhưng tỷ lệ giảm nguy cơ tuyết đối chỉ là 1%, và huyết áp mục tiêu tích cực thường liên quan

đến tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ như hạ huyết áp và ngất xỉu (8).

Căn cứ vào mối liên quan dịch tễ học giữa mức huyết áp thấp hơn và hiệu quả lâu dài trên lâm

sàng, hai thử nghiệm mang tính bước ngoặt, Chương trình kiểm soát nguy cơ tim mạch trên bệnh

nhân ĐTĐ (ACCORD) và Chương trình đánh giá có kiểm soát hiệu quả của Preterax và

Diamicron MR trên huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ và tim mạch (ADVANCE-BP), đã được tiến

hành trong thập kỉ qua nhằm xem xét lợi ích của việc kiểm soát huyết áp chặt chẽ trên bệnh nhân

ĐTĐ typ 2.

Thử nghiệm ACCORD xem xét liệu việc giảm huyết áp tâm thu xuống dưới 120 mmHg, ở bệnh

nhân ĐTĐ typ 2 có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch, cho mang lại khả năng bảo vệ tim mạch tốt

hơn so với mức huyết áp tâm thu 130-140 mmHg hay không (9). Nghiên cứu này không tìm thấy

lợi ích trên các mục tiêu cơ bản(nhồi máu cơ tim không dẫn tới tử vong, đột quỵ không tử vong,

và tử vong do tim mạch) khi so sánh điều trị huyết áp tích cực (mục tiêu <120 mmHg, huyết áp

trung bình đạt được = 119/64 mmHg trên 3.4 thuốc) với điều trị tiêu chuẩn (huyết áp trung bình

đạt được = 143/70 mmHg trên 2.1 thuốc). Với ACCORD, việc giảm huyết áp tích cực không

đem lại lợi ích mặc dù phải bỏ ra nhiều chi phí cũng như tăng nỗ lực điều trị.

Với thử nghiệm ADVANCE, ở nhóm điều trị huyết áp tích cực (1 viên duy nhất kết hợp

perindopril và indapamide) cho phép giảm đáng kể nguy cơ mắc các bệnh trong mục tiêu nghiên

cứu (biến cố tim mạch hay vi mạch chính) cũng như nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch

và các nguyên nhân khác (10). Huyết áp ban đầu của các đối tượng trong nghiên cứu là 145/81

mmHg. So với với nhóm placebo, bệnh nhân được điều trị bằng 1 viên duy nhất kết hợp

perindopril và indapamide cho phép giảm 5,6 mmHg với huyết áp tâm thu và 2,2 mmHg với

huyết áp tâm trương. Huyết áp đạt được ở nhóm điều trị là 136/73 mmHg, không giảm tích cực

và được kiểm soát chặt chẽ như ở thử nghiệm ACCORD. Một nghiên cứu theo sau nghiên cứu


ADVANCE trong thời gian sáu năm vừa được công bố gần đây cho thấy nguy cơ tử vong do

nguyên nhân tim mạch và các nguyên nhân khác ở nhóm can thiệp giảm nhẹ, nhưng có ý nghĩa

(11).

Những kết quả này đã nhấn mạnh sự khác biệt quan trọng về mặt lâm sàng giữa những bệnh

nhân có thể dễ dàng đạt được mức huyết áp mục tiêu (ví dụ như đã thấy ở trong nghiên cứu giám

sát trong dịch tễ) và những bệnh nhân cần phải dùng biện pháp điều trị mới đạt được những mục

tiêu này (ví dụ như những thử nghiệm lâm sàng).

Huyết áp tâm thu

Các bằng chứng rõ ràng cho thấy huyết áp tâm thu > 140 mmHg là có hại gợi ý cho các bác sĩ

lâm sàng kịp thời bắt đầu điều trị và điều chỉnh trong một thời gian liên tục để đạt được và duy

trì huyết áp tâm thu < 140 mmHg cho hầu như tất cả bệnh nhân. Bệnh nhân có thời gian sống

còn dài có thể có những lợi ích trên thận khi kiểm soát huyết áp tăng cường hơn. Ngoài ra, cá

nhân trong đó có nguy cơ đột quỵ là một mối quan tâm có thể cân nhắc, như là một phần của quá

trình ra quyết định chung giữa bệnh nhân và bác sĩ, để đạt huyết áp tâm thu thấp hơn như < 130

mmHg. Điều này càng đặc biệt đúng nếu huyết áp thấp này có thể thể đạt được với vài loại thuốc

và không có tác dụng phụ khi điều trị.

Huyết áp tâm trương

Tương tự, bằng chứng rõ ràng nhất từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã khẳng định

mức huyết áp tâm trương mục tiêu là <90 mmHg. Các khuyến nghị trước đó cho huyết áp tâm

trương mục tiêu là thấp hơn (<80 mmHg) chủ yếu dựa vào các phân tích ad hoc của thử nghiệm

HOT (Điều trị THA tối ưu) (12). Mức này vẫn phù hợp đối với thời gian sống còn dài hay bệnh

nhân bị bệnh thận mạn tính và tăng đào thải albumin niệu (12). Các tiêu chuẩn chăm sóc trong

điều trị của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) năm 2015 vừa được xem xét lại để đưa ra bằng chứng để

ủng hộ việc tăng mục tiêu huyết áp tâm trương lên mức 90 mmHg, mặc dù mức huyết áp mục

tiêu thấp hơn vẫn phù hợp với một số đối tượng bệnh nhân. Điều này cũng phù hợp với một công

bố gần đây của JNC 8 khuyến cáo rằng đối với những bệnh nhân ĐTĐ trên 18 tuổi, ngưỡng

huyết áp tâm trương là < 90 mmHg và tâm thu là < 140 mmHg (7).

Chiến lược điều trị

Thay đổi lối sống

Mặc dù không có những thử nghiệm được kiểm soát tốt nghiên cứu về chế độ ăn kiêng và tập

luyện ở bệnh nhân ĐTĐ kèm huyết áp tăng hay huyết áp cao, nhưng nghiên cứu DASH đã đánh

giá tác động của các chế độ ăn kiêng khoa học ở bệnh nhân không bị ĐTĐ và cho thấy hiệu quả

chống THA khi bệnh nhân sử dụng thuốc đơn trị liệu.


Điều trị bằng thay đổi lối sống bao gồm hạn chế hấp thu Natri (<2,3 g/ngày), giảm cân nặng dư

thừa, ăn nhiều rau xanh và hoa quả (8-10 khẩu phần/ngày), các sản phẩm ăn kiêng có hàm lượng

chất béo thấp (2-3 khẩu phần/ngày), tránh sử dụng cồn quá mức (không quá 2 khẩu phần ở nam

giới và không quá 1 khẩu phần ở nữ giới) (13); và tăng cường các hoạt động thể chất (14). Đối

với bệnh nhân bị ĐTĐ và THA, lượng Natri hấp thu giới hạn ở <1,5 g/ngày nên được cân nhắc

tuỳ vào tình trạng của bệnh nhân.

Các chiến lược điều trị dựa trên thay đổi lối sống này (không dùng thuốc) cũng có thể tác động

một cách tích cực đến đường huyết và kiểm soát lipid và nên được khuyến khích áp dụng kể cả ở

những bệnh nhân chỉ có huyết áp tăng nhẹ. Hiệu quả của liệu pháp điều trị không dùng thuốc

không có tác dụng trên các biến cố tim mạch. Các liệu pháp không dùng thuốc phù hợp với

những bệnh nhân ĐTĐ và có huyết áp tăng nhẹ (huyết áp tâm thu > 120 mmHg hay huyết áp tâm

trương <80 mmHg). Nếu huyết áp được xác định là ≥ 140 mmHg huyết áp tâm thu và/hoặc ≥ 90

mmHg huyết áp tâm trương, điều trị bằng thuốc cần được áp dụng cùng với liệu pháp không

dùng thuốc (14). Để bệnh nhân có thể tuân thủ trong thời gian dài, các biện pháp không dùng

thuốc cần được xây dựng dựa trên nhu cầu của bệnh nhân và cần được thảo luận như một phần

của liệu pháp điều trị và kiểm soát ĐTĐ.

Điều trị bằng thuốc

Các phác đồ điều trị giảm huyết áp dựa trên rất nhiều thuốc chống THA bao gồm thuốc ức chế

men chuyển, thuốc ức chế thụ thể, thuốc chẹn β, thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh Canxi, cho thấy

hiệu quả trong việc làm giảm các biến cố tim mạch. Một vài nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng

thuốc ức chế men chuyển có thể cho phép giảm các biến cố tim mạch khi kết hợp với các thuốc

chẹn kênh Canxi nhóm dihydropyridine (15-17). Mặc dầu vậy, rất nhiều nghiên cứu khác cho

thấy các thuốc ức chế men chuyển không có hiệu quả rõ ràng trong điều trị ban đầu ở nhóm bệnh

nhân THA nói chung, trong khi cho thấy lợi ích của các thuốc lợi tiểu thiazid liều thấp khi điều

trị ban đầu đối với các biến cố tim mạch (14,18,19).

Ở các bệnh nhân ĐTĐ, các thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin (RAS) có thể có các lợi ích đặc

biệt khi dùng trong điều trị khởi đầu hay điều trị sớm cho bệnh THA. Trong một thử nghiệm trên

những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch, bao gồm một nhóm lớn các bệnh nhân

mắc ĐTĐ, thuốc ức chế men chuyển đã làm giảm các hậu quả của bệnh tim mạch (20). Đối với

những bệnh nhân bị suy tim sung huyết, gồm những nhóm nhỏ các bệnh nhân ĐTĐ, các thuốc ức

chế thụ thể có hiệu quả trong việc làm giảm các biến cố tim mạch (21-24). Ở những bệnh nhân

ĐTĐ typ 2 mắc kèm bệnh thận do ĐTĐ, các thuốc ức chế thụ thể có hiệu quả cao khi kết hợp với

thuốc chẹn kênh Canxi trong việc làm giảm tình trạng suy tim (25). Mặc dù các bằng chứng cho

thấy lợi ích rõ ràng của thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin trên những biến cố tim mạch ở bệnh

nhân ĐTĐ vẫn còn đang gây tranh cãi (10,19), nhưng do nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch liên

quan đến bệnh ĐTĐ và tỉ lệ cao của các bệnh tim mạch không được chẩn đoán, liệu pháp điều trị

bằng thuốc được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu dùng cho chứng THA ở bệnh nhân ĐTĐ (14).


Một nhánh nghiên cứu về huyết áp của thử nghiệm ADVANCE đã chỉ ra thói quen sử dụng kết

hợp thuốc ức chế men chuyển Perindopril và thuốc lợi tiểu Indapamide giúp làm giảm biến

chứng trên cả vi mạch và mạch máu lớn, cũng tỷ lệ như tử vong do tim mạch và tổng số ca tử

vong. Những kết quả này cũng có thể là do đạt được mức huyết áp thấp hơn ở nhánh sử dụng

Perindopril-Indapamide (10). Thử nghiệm khác cho thấy tỉ lệ bệnh lí và tử vong ở những bệnh

nhân được sử dụng benazepil và amlodipine thấp hơn so với các bệnh nhân được sử dụng

benazepil và hydrochlothiazid (HCTZ). Những lợi ích đáng chú ý của thuốc ức chế hệ Renin-

Angiotensin trên bệnh nhân ĐTĐ có Albumin niệu hay suy thận cung cấp thêm thông tin cho

việc sử dụng hợp lý các thuốc này (xem ở mục 9 - Những biến chứng vi mạch và chăm sóc bàn

chân). Nếu cần phải đạt được mục tiêu huyết áp thì amlodipin, HCTZ hay chlothalidon có thể

được thêm vào phác đồ điều trị. Nếu eGFR < 30mL/phút/m2 thì nên tiến hành điều trị bằng thuốc

lợi tiểu quai hơn là sử dụng HCTZ hay chlothalidone. Việc xác định và/hoặc thêm những thuốc

điều trị huyết áp khác một cách kịp thời là cần thiết nhằm giải quyết vấn đề đáp ứng chậm trên

lâm sàng trong nỗ lực đạt tới mức huyết áp mục tiêu.

Ngày càng nhiều bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa THA trong khi ngủ và tỉ lệ các biến

cố tim mạch. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát trên 448 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA

đã chỉ ra các biến cố tim mạch và tỉ lệ tử vong giảm trong thời gian theo dõi trung bình là 5,4

năm nếu như bệnh nhân sử dụng ít nhất một thuốc chống THA trước khi ngủ (26). Do đó cần cân

nhắc sử dụng một hay nhiều thuốc THA trước khi ngủ (27).

Một lưu ý quan trọng đó là hầu hết các bệnh nhân THA đòi hỏi phải dùng nhiều thuốc mới có thể

đạt mục tiêu điều trị (13). Việc xác định và định rõ được những rào cản đối với việc tuân thủ

điều trị (ví dụ như chi phí điều trị và tác dụng phụ) nên được tiến hành thường xuyên đều đặn.

Nếu như huyết áp vẫn còn chưa kiểm soát mặc dù đã tuân thủ việc sử dụng mức liều tối ưu của ít

nhất ba thuốc điều trị huyết áp thuộc ba nhóm khác nhau, một trong số đó là thuốc lợi tiểu, thì

các bác sĩ lâm sàng nên xem xét đánh giá nguy cơ đó là một dạng THA thứ phát.

Phụ nữ có thai và những thuốc chống THA

Đối với phụ nữ có thai mắc ĐTĐ và THA mạn tính, mục tiêu huyết áp tâm thu ở mức 110-129

mmHg và tâm trương ở mức 65-79 mmHg là hợp lí vì giúp cải thiện tình trạng sức khỏe của thai

phụ về lâu dài. Mức huyết áp thấp hơn mục tiêu trên có thể làm giảm sự phát triển của thai nhi.

Trong thời kì mang thai, chống chỉ định điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và các thuốc ức

chế thụ thể angiotensin, bởi vì các thuốc này có thể gây ảnh hưởng đến thai nhi. Thuốc chống

THA có hiệu quả tốt và đảm bảo an toàn cho phụ nữ có thai gồm methyldopa, labetalol,

diltiazem, clonidine, và prazosin. Việc sử dụng lâu dài thuốc lợi tiểu trong quá trình mang thai có

thể làm giảm nồng độ huyết thanh của thai phụ dẫn đến giảm trao đổi chất qua tử cung-nhau thai

(28).


Rối loạn lipid/kiểm soát lipid


Sàng lọc

Ở người trưởng thành, việc sàng lọc các lipd trong máu nên được thực hiện ở lần chẩn

đoán đầu tiên, ở lần đánh giá sử dụng thuốc ban đầu và hoặc độ tuổi 40 và thực hiện

định kì sau đó (ví dụ mỗi 1-2 năm) E.

Các khuyến cáo trong điều trị và mục tiêu điều trị

Thay đổi lối sống tập trung vào việc làm giảm hấp thụ các chất béo bão hòa, chất béo

trans và cholesterol; tăng cường các acid béo omega-3, chất xơ hòa tan, các stanol/sterol

thực vật; giảm cân (nếu có yêu cầu); tăng cường các hoạt động thể chất nhằm cải thiện

nồng độ lipid trong máu ở bệnh nhân ĐTĐ. A

Tăng cường liệu pháp điều trị về lối sống và kiểm soát đường huyết tối ưu cho bệnh nhân

có nồng độ triglycerid cao (≥150 mg/dL [1.7 mmol/L]) và/hoặc cholesterol HDL thấp

(<40 mg/dL [1.0 mmol/L] đối với nam giới, <50 mg/dL [1.3 mmol/L] ở nữ giới). C Đối

với bệnh nhân có nồng độ triglycerid lúc đói ≥500 mg/dL (5.7 mmol/L), đánh giá các

nguyên nhân thứ phát và xem xét việc điều trị thuốc nhằm làm giảm nguy cơ viêm tụy. C

Đối với bệnh nhân ĐTĐ ở mọi lứa tuổi và có tiền sử mắc các bệnh về tim mạch, nên tiến

hành điều trị với liệu pháp statin liều cao bên cạnh các biện pháp không dùng thuốc. A

Đối với bệnh nhân ĐTĐ <40 tuổi và có kèm các yếu tố nguy cơ về bệnh tim mạch, nên

điều trị bằng liệu pháp statin liều trung bình hoặc liều cao cùng với các biện pháp không

dùng thuốc. C

Đối với bệnh nhân ĐTĐ độ tuổi 40-75 và không có kèm các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim

mạch, xem xét điều trị bằng liệu pháp statin liều cao cùng với các biện pháp không dùng

thuốc. B

Đối với bệnh nhân ĐTĐ trên 75 tuổi và có kèm các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, xem

xét điều trị liệu pháp statin liều trung bình hoặc liều cao với các biện pháp không dung

thuốc. B

Trong quá trình điều trị, các bác sĩ có thể điều chỉnh liều statin dựa trên đáp ứng của

từng bệnh nhân (ví dụ như tác dụng phụ, khả năng hấp thu, nồng độ cholesterol LDL). E

Xét nghiệm cholesterol có thể giúp ích trong việc giám sát tuân thủ điều trị, nhưng cũng

có thể không cần thiết khi tình trạng bệnh nhân ổn định trong quá trình điều trị. E


Liệu pháp kết hợp (statin/fibrate hay statin/niacin) không cho thấy lợi ích về tim mạch

cao hơn so với liệu pháp sử dụng statin đơn độc và nói chung là không được khuyến cáo.

A

Liệu pháp statin chống chỉ định ở phụ nữ có thai. B

Can thiệp về lối sống

Điều chỉnh lối sống, bao gồm liệu pháp dinh dưỡng y khoa, tăng cường hoạt động thể chất, giảm

cân, bỏ thuốc lá có thể giúp bệnh nhân giảm các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, như ví dụ giảm

nồng độ cholesterol LDL. Chế độ ăn nên được điều chỉnh để phù hợp với độ tuổi của từng bệnh

nhân, loại ĐTĐ, thuốc điều trị, nồng độ lipid, các điều kiện chăm sóc khác. Các khuyến cáo đều

nhấn mạnh cần giảm hấp thu các chất béo bão hòa, cholesterol, chất béo không bão hòa trans và

tăng lượng acid béo omega-3 và chất xơ hòa tan (trong yến mạch, các loại đậu, cam quýt). Kiểm

soát đường huyết cũng có thể thay đổi nồng độ lipid huyết tương theo hướng tốt, đặc biệt là ở

bệnh nhân có triglycerid rất cao và nồng độ đường huyết kiểm soát kém.

Điều trị bằng statin

Điều trị khởi đầu bằng statin dựa trên nguy cơ

Các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có nồng độ lipd xấu tăng cao cũng sẽ tăng nguy cơ mắc các bệnh tim

mạch. Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả của việc điều trị bằng thuốc (chủ yếu là

statin) trên những biến chứng về tim mạch ở bệnh nhân có tiền sử và trong phòng ngừa các bệnh

tim mạch tiên phát (29,30). Các phân tích trên các nhóm nhỏ những bệnh nhân ĐTĐ trong những

thử nghiệm lớn (31-35) và các thử nghiệm trên bệnh nhân ĐTĐ (36,37) cho thấy hiệu quả của

thuốc trong việc phòng ngừa các biến cố tim mạch nguyên phát và thứ phát cũng như tử vong do

bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ. Các phân tích gộp thực hiện trên dữ liệu của 18.000 bệnh

nhân ĐTĐ từ 14 thử nghiệm ngẫu nhiên sử dụng liệu pháp statin (nghĩa là theo dõi trong 4,3

năm) đã cho thấy tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân giảm 9% và tỷ lệ tử vong do các bệnh tim

mạch giảm 13% khi giảm 1 mmol/L cholesterol LDL(38). Trong khi ở bệnh nhân không bị

ĐTĐ, mức giảm tỷ lệ xảy ra biến cố tim mạch được nghiên cứu (tử vong do bệnh mạch vành và

nhồi máu cơ tim không gây tử vong) là lớn nhất ở những bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch

cao (nghĩa làbệnh tim mạch và/hoặc có nồng độ cholesterol LDL rất cao), nhưng lợi ích của liệu

pháp statin trên bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bệnh tim mạch trung bình hoặc cao cũng rất thuyết

phục (39,40). Nhóm statin là các thuốc được lựa chọn để điều trị giảm cholesterol LDL và bảo vệ

tim mạch.

Hầu hết các thử nghiệm về statin và hậu quả của các bệnh tim mạch được tiến hành với những

mức liều cụ thể của statin so với placebo hay với những thuốc statin khác, hơn là hướng đến


mức cholesterol LDL mục tiêu (41). Với các kết quả đó, các tiêu chuẩn chăm sóc của Hiệp hội

ĐTĐ Mỹ năm 2015 đã được xem xét lại nhằm khuyến cáo khi nào nên bắt đầu điều trị bằng

statin và điều trị ở liều nào (cao hay trung bình) dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân (bảng

8.1).

Bảng 8.1—Khuyến cáo đối với điều trị bằng nhóm statin ở bệnh nhân ĐTĐ

Tuổi Các yếu tố nguy cơ Liều statin* Theo dõi bằng xét nghiệm

lipid

<40 Không

Yếu tố nguy cơ tim mạch**

Tiền sử tim mạch***

Không

Trung bình hoặc cao

Cao

Hàng năm hoặc khi cần

theo dõi tuân thủ điều trị

40–75 Không

Yếu tố nguy cơ tim mạch

Tiền sử tim mạch

Trung bình

Cao

Cao

Khi cần theo dõi việc tuân

thủ điều trị

>75 Không

Yếu tố nguy cơ tim mạch

Tiền sử tim mạch

Trung bình

Trung bình hoặc cao

Cao

Khi cần theo dõi việc

tuân thủ điều

trị

* Bên cạnh các biện pháp không dùng thuốc

** Yếu tố nguy cơ về tim mạch bao gồm cholesterol LDL ≥100 mg/dL (2.6 mmol/L), tăng

huyết áp, hút thuốc, quá cân hoặc béo phì.

*** Bao gồm những người có tiền sử gặp sự cố tim mạch hoặc hội chứng mạch vành cấp

Trường Tim mạch Hoa Kì/Hiệp hội tim mạch Hoa Kì dựa trên phương trình thuần tập gộp chung

đưa ra công cụ tính toán nguy cơ (Risk calculator) giúp ước tính nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa

trong thời gian 10 năm (http://my.americanheart.org). Bởi vì bản thân bệnh ĐTĐ đã là một yếu

tố nguy cơ gây các bệnh tim mạch, nên công cụ này được giới hạn sử dụng để dự đoán nguy cơ ở

những bệnh nhân ĐTĐ. Những khuyến cáo sau đây được hỗ trợ bởi các bằng chứng từ những

thử nghiệm thực hiện trên các bệnh nhân ĐTĐ.

Nhóm bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên

Ở những bệnh nhân ĐTĐ từ 40 tuổi trở lên nếu đã được chỉ định trên lâm sàng thì có thể điều trị

bằng statin liều trung bình phối hợp với các biện pháp không dùng thuốc. Các thử nghiệm lâm

sàng ở đối tượng bệnh nhân nguy cơ cao, ví dụ như các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành cấp tính

hay có những biến cố tim mạch trước đó (42-44) cho thấy phác đồ điều trị tấn công với statin

http://my.americanheart.org/


liều cao giúp giảm rõ rệt các biến cố sau đó. Do đó, ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim

mạch cao (ví dụ: cholesterol LDL ≥100 mg/dL [2.6 mmol/L], huyết áp cao, hút thuốc lá, và thừa

cân/béo phì) hoặc có tiền sử tim mạch thì khuyến cáo nên điều trị với statin liều cao.

Đối với bệnh nhân ĐTĐ trên 75 tuổi, các thông tin liên quan đến điều trị với statin còn giới hạn.

Liệu pháp statin nên được áp dụng tùy vào từng cá nhân dựa trên đặc tính nguy cơ. Statin liều

cao nếu được hấp thu tốt có thể phù hợp và được khuyến cáo cho bệnh nhân lớn tuổi hơn và có

tiền sử tim mạch. Mặc dầu vậy, yếu tố nguy cơ-lợi ích nên được đánh giá đều đặn thường xuyên

ở nhóm bệnh nhân này, với việc giảm dần liều nếu cần thiết (ví dụ cường độ từ cao đến trung

bình). Xem mục 10 - Người cao tuổi để biết thêm thông tin chi tiết hơn về mặt lâm sàng cho

nhóm bệnh nhân đặc biệt này.

Nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi và/hoặc mắc ĐTĐ typ 1

Có rất ít bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 dưới 40 tuổi hay

bệnh nhân ĐTĐ typ 1 ở tất cả các lứa tuổi. Trong một nghiên cứu về bảo vệ tim mạch (độ tuổi

dưới 40), một nhóm nhỏ gồm khoảng khoảng 600 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 đã cho kết quả tương tự

với tỷ lệ giảm nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, mặc dù không có ý nghĩa thống kê (32). Mặc dù

các thông tin vẫn chưa thực sự rõ ràng, nhưng những phác đồ điều trị tương tự như statin vẫn nên

được cân nhắc cho cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2, đặc biệt khi có mặt các yếu tố nguy cơ tim

mạch. Tham khảo thêm ―Bệnh ĐTĐ typ 1 và bệnh tim mạch: Kết luận của hiệp hội tim mạch

Hoa kì/ Hiệp hội ĐTĐ Mỹ‖ (45) để có thêm thông tin.

Điều trị bằng statin ở mức liều trung bình nên được cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cơ tim

mạch cao (ví dụ: các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch như cholesterol LDL ≥100 mg/dL) và

với statin liều cao nếu bệnh nhân có tiền sử tim mạch.

Liệu pháp điều trị liên tục và theo dõi bằng bảng lipid

Ở các bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành, xét nghiệm sàng lọc nồng độ lipid (cholesterol toàn phần,

cholesterol LDL, cholesterol HDL, triglycerid) cần được thực hiện ở lần chẩn đoán đầu tiên, ở

lần đánh giá phác đồ sử dụng thuốc ban đầu và hoặc ở độ tuổi 40 và tiếp tục thực hiện định kỳ

mỗi 1-2 năm. Khi bệnh nhân đang được điều trị bằng statin, có thể cân nhắc tiến hành xét

nghiệm cholesterol LDL tùy thuộc vào từng bệnh nhân, ví dụ như để giám sát việc tuân thủ hay

theo dõi hiệu quả điều trị. Đối với những trường hợp bệnh nhân tuân thủ điều trị, nhưng nồng độ

cholesterol LDL vẫn chưa đáp ứng mức mục tiêu, nên xem xét lại để xác định sự cần thiết cũng

như thời gian tiến hành xét nghiệm lipid.

Đối với từng bệnh nhân, sự khác biệt lớn của nồng độ cholesterol khi dùng statin vẫn chưa được

giải thích rõ ràng (46). Mức độ giảm các biến cố tim mạch khi dùng statin có liên quan chặt chẽ

đến việc giảm nồng độ cholesterol LDL (29). Các bác sĩ cần tìm ra mức liều tối ưu hoặc thay đổi

loại statin dung nạp tốt hơn nếu có tác dụng phụ. Có bằng chứng cho thấy nồng độ cholesterol


LDL có thể giảm đáng kể ngay cả khi dùng mức liều vô cùng thấp, thấp hơn mức liều statin hàng

ngày (47).

Khi statin đã sử dụng ở mức liều dung nạp tối đa mà vẫn không thể giảm nồng độ cholesterol

LDL một cách có ý nghĩa (giảm <30% so với thời điểm ban đầu của bệnh nhân), thì cũng không

có bằng chứng cho thấy nên sử dụng liệu pháp kết hợp để đạt được nồng độ cholesterol LDL

mục tiêu. Mặc dù niacin, fenofibrate, ezetimibe, và chất tạo chelat với acid mật được khuyến cáo

sử dụng để giảm nồng độ cholesterol LDL bên cạnh điều trị đơn độc với statin, tuy nhiên hiện tại

vẫn không có đủ bằng chứng chứng minh được liệu pháp kết hợp có thể làm tăng hiệu quả trong

giảm nguy cơ bệnh tim mạch so với liệu pháp đơn độc với statin.

Điều trị bằng thuốc lipoprotein khác

Các thành phần của lipid và mục tiêu

Tăng triglycerid máu nên được giải quyết bằng việc sử dụng chế độ ăn kiêng hợp lí và thay đổi

lối sống. Tăng triglycerid máu nghiêm trọng (>1000 mg/dL) cần đến các thuốc điều trị ngay lập

tức (dẫn xuất của acid fibric hay dầu cá) để giảm nguy cơ viêm tụy cấp. Nếu không có tăng

triglycerid máu nghiêm trọng, thì phác đồ hướng đến mục tiêu là cholesterol HDL hay triglycerid

vẫn còn thiếu cơ sở bằng chứng so với liệu pháp sử dụng statin. Nếu cholesterol HDL <40

mg/dL và cholesterol LDL nằm trong khoảng 100-129 mg/dL thì có thể sử dụng một thuốc

fibrate hoặc niacin, đặc biệt là nếu bệnh nhân không dung nạp được statin.

Nồng độ cholesterol HDL thấp, thường liên quan đến nồng độ triglycerid tăng cao, là những

chứng rối loạn lipid máu phổ biến nhất ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Mặc dù vậy, cơ sở bằng chứng

của thuốc mà mục tiêu nhắm vào những thành phần lipid này ít hơn nhiều so với liệu pháp statin

(48). Một thử nghiệm lớn thực hiện trên các bệnh nhân ĐTĐ đã cho thấy fenofibrate không hiệu

quả trong trong việc làm giảm các biến cố về tim mạch (49).

Liệu pháp kết hợp

Statin và fibrate

Liệu pháp kết hợp (statin và fibrate) có thể có hiệu quả trong điều trị tăng cholesterol LDL,

cholesterol HDL và triglycerid, nhưng sự kết hợp này có thể dẫn đến tăng nguy cơ xảy ra tình

trạng nồng độ trasminase bất thường, viêm cơ, hay tiêu cơ vân. Nguy cơ xảy ra tiêu cơ vân phổ

biến hơn khi sử dụng statin liều cao và khi bị suy thận và tỉ lệ này có vẻ thấp hơn khi kết hợp

statin với fenofibrat hơn là với gemfibrat (50).

Trong nghiên cứu ACCORD, ở những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có nguy cơ cao mắc bệnh tim

mạch, sự kết hợp fenofibrate và simvastatin không làm giảm tỉ lệ tử vong do các biến cố tim

mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, hay đột quỵ không tử vong khi so sánh với dùng

simvastatin đơn độc. Các phân tích nhóm nhỏ cho thấy sự không đồng nhất trong hiệu quả điều


trị giữa hai giới, trong đó phác đồ kết hợp có hiệu quả với nam giới nhưng có thể gây hại cho nữ

giới, và phác đồ kết hợp này có thể phát huy hiệu quả ở các bệnh nhân có nồng độ triglycerid

≥240 mg/dL (2.3 mmol/L) và nồng độ cholesterol LDL ≤3.4 mg/dL (0.9 mmol/L) (51).

Statin và niacin

Thử nghiệm ngẫu nhiên AIM-HIGH được tiến hành trên hơn 3.000 bệnh nhân (khoảng một phần

ba là bệnh nhân ĐTĐ) mắc bệnh tim mạch, nồng độ cholesterol LDL thấp (<180 mg/dL [4.7

mmol/L]), nồng độ cholesterol HDL thấp (nam giới <40 mg/dL [1.0 mmol/L] và nữ giới <50

g/dL [1.3 mmol/L]), và nồng độ triglycerid từ 150-400 mg/dL [1.7-4.5 mmol/L] sử dụng phác đồ

statin cùng với niacin giải phóng kéo dài hay placebo tương ứng. Thử nghiệm đã bị dừng lại sớm

do hiệu quả kém trên các biến cố tim mạch được nghiên cứu (trường hợp tử vong đầu tiên do

bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, nhập viện do hội

chứng mạch vành cấp, triệu chứng bệnh mạch vành hay tái thông mạch máu não) và có thể gây

tăng tình trạng đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân sử dụng liệu pháp kết hợp (52). Vì thế,

liệu pháp kết hợp với niacin không được khuyến cáo sử dụng do hiệu quả kém đối với các biến

cố tim mạch nghiêm trọng, thậm chí làm tăng nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ và các tác

dụng phụ.

Bệnh ĐTĐ với việc sử dụng statin

Khi sử dụng statin, nguy cơ ĐTĐ có thể tăng cao (53,54) do đó việc điều trị bằng statin có thể bị

giới hạn dùng cho bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ. Những bệnh nhân này sẽ trải qua sàng

lọc ĐTĐ khi được điều trị bằng liệu pháp statin. Một phân tích của một trong những nghiên cứu

đầu tiên về vấn đề này cho thấy statin có liên quan đến nguy cơ ĐTĐ, tuy nhiên lợi ích của việc

giảm tỉ lệ nguy cơ bệnh tim mạch khi dùng statin lớn hơn nhiều so với nguy cơ mắc ĐTĐ, thậm

chí ở bệnh nhân có nguy cơ ĐTĐ cao nhất (55). Nguy cơ tuyệt đối tăng ít ( trong hơn 5 năm theo

dõi, 1,2% số người tham gia ở nhóm placebo phát triển bệnh ĐTĐ, tỷ lệ này là 1.5% ở bệnh nhân

dùng rosuvastatin) (56). Một phân tích gộp trên 13 thử nghiệm ngẫu nhiên sử dụng statin với

91.140 người tham gia đã cho thấy OR là 1.09 đối với chẩn đoán ĐTĐ mới, do đó (về trung

bình) khi điều trị cho 255 bệnh nhân bằng statin trong 4 năm sẽ có một trường hợp mắc ĐTĐ,

trong khi đó, giảm được 5,4 biến cố về tim mạch ở 255 bệnh nhân đó (54). Tỉ lệ RR/lợi ích thu

được (RR) khi sử dụng statin còn được chứng minh qua các phân tích gộp trên những dữ liệu cá

nhân của hơn 170.000 bệnh nhân từ 27 thử nghiệm ngẫu nhiên. Điều nay cho thấy rằng những

bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp, gồm những bệnh nhân đã có phòng ngừa ban

đầu khi sử dụng statin có thể giảm được nguy cơ mắc phải các bệnh tim mạch, tử vong do các

bệnh này mà không gia tăng nguy cơ mắc ung thư hay tử vong do các nguyên nhân khác(30).

Những thuốc kháng tiểu cầu

Khuyến cáo


Cân nhắc sử dụng aspirin (liều 75-162 mg/ngày) để phòng ngừa ban đầu ở những bệnh

nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 có nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng cao (nguy cơ trong 10 năm

>10%). Chiến lược này này áp dụng cho hầu hết bệnh nhân nam trên 50 tuổi và nữ trên

60 tuổi, các bệnh nhân có thêm ít nhất 1 trong số yếu tố nguy cơ (tiểu sử gia đình mắc

bệnh tim mạch, cao huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, hay albumin niệu). C

Không khuyến cáo sử dụng aspirin để phòng ngừa bệnh tim mạch ở người lớn mắc ĐTĐ

có nguy cơ bệnh tim mạch thấp (nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm < 5%, ví dụ như ở

nam giới >50 tuổi hay nữ giới >60 tuổi mà không có thêm yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

nào), do các tác dụng phụ như xuất huyết có thể lớn hơn những lợi ích có thể thu được từ

điều trị..

Các bệnh nhân trong nhóm tuổi này nếu có nhiều yếu tố nguy cơ khác (ví dụ nguy cơ

trong 10 năm là 5-10%) thì cần được đánh giá lại trên lâm sàng. E

Sử dụng aspirin (75-162 mg/ngày) để phòng ngừa thứ cấp ở bệnh nhân ĐTĐ và có tiền

sử bệnh tim mạch. A

Với các bệnh nhân ĐTĐ mắc bệnh tim mạch và có ghi nhận bị dị ứng với aspirin, nên sử

dụng clopidogrel (75 mg/ngày) để thay thế. B

Phác đồ dùng hai thuốc kháng tiểu cầu có thể được sử dụng trong thời gian lên tới một

năm đối với hội chứng mạch vành cấp. B

Giảm nguy cơ

Aspirin cho thấy hiệu quả trong việc làm giảm tỉ lệ bệnh lí về tim mạch và tỉ lệ tử vong ở các

bệnh nhân có nguy cơ cao đã xảy ra nhồi máu cơ tim hay đột quỵ trước đó (phòng ngừa thứ cấp).

Lợi ích ròng trong phòng ngừa bệnh nguyên phát ở những bệnh nhân không có biến cố tim mạch

trước đó gây nhiều tranh cãi hơn, cả ở bệnh nhân có và không có tiền sử ĐTĐ (57,58). Hai thử

nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát về tác dụng của aspirin trên bệnh nhân ĐTĐ không cho thấy

hiệu quả trong việc làm giảm đáng kể các bệnh tim mạch do làm tăng thêm nghi ngờ về hiệu quả

của aspirin trong việc phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân ĐTĐ (59,60).

Các cộng tác viên nghiên cứu của thử nghiệm Antithrombotic Trialist (ATT) đã công bố phân

tích gộp ở cấp độ từng bệnh nhân của sáu thử nghiệm lớn về hiệu quả của aspirin trong phòng

ngừa các bệnh tim mạch nguyên phát trong cộng đồng. Các nghiên cứu này có tới 95.000 người

tham gia, trong đó gần 4000 bệnh nhân ĐTĐ. Nói chung, các nhóm nghiên cứu đã chỉ ra rằng

aspirin giúp làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch đến 12% (RR 0.88 [95% Cl 0,82-

094]). Đặc biệt là nhồi máu cơ tim không gây tử vong và ít hiệu quả với các trường hợp tử vong

do bệnh mạch vành (RR 0.95 [95% Cl 0.78-1.15]) hay tổng số ca đột quỵ. Có một số bằng chứng

cho thấy có sự khác biệt về hiệu quả của aspirin theo giới tính: aspirin làm giảm đáng kể các biến

cố tim mạch ở nam giới, nhưng không có hiệu quả ở nữ giới. Ngược lại, aspirin không có hiệu

quả trên đột quỵ ở nam giới nhưng lại có hiệu quả ở nữ giới. Sự khác biệt trong hiệu quả của


aspirin theo giới tính không được theo dõi trong các nghiên cứu về phòng ngừa thứ cấp (57). Sáu

thử nghiệm được tiến hành bởi các cộng tác viên của thử nghiệm ATT cho thấy hiệu quả của

aspirin đối với các biến cố về tim mạch là tương tự nhau ở các những bệnh nhân có hoặc không

có ĐTĐ tương ứng là: RR 0.88 [95% Cl 0.67-1.15] và RR 0.87 [95% Cl 0.79-0.96]. Khoảng tin

cậy ở các bệnh nhân ĐTĐ lớn hơn do thực hiện trên mẫu nhỏ hơn.

Aspirin có ít tác dụng với biến cố tim mạch như thiếu máu cục bộ do tắc mạch với mức giảm

tuyệt đối của các biến cố phụ thuộc vào nguy cơ bệnh tim mạch tiềm ẩn. Tác dụng phụ chủ yếu

của thuốc này là tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa. Trên thực tế, nguy cơ này xảy ra ở 1-

5/1000 bệnh nhân mỗi năm. Ở người trưởng thành có nguy cơ bệnh tim mạch cao hơn 1%/ năm,

số lượng các biến cố tim mạch được phòng ngừa tương đương hoặc cao hơn số lượng biến cố

chảy máu đường tiêu hoá, mặc dù các biến chứng này không ảnh hưởng lâu dài đến sức khoẻ của

bệnh nhân (61).

Cân nhắc trong điều trị

Vào năm 2010, một tuyên bố của ADA, Hiệp hội tim mạch Hoa Kì, Học viện tim mạch Hoa Kì

đã khuyến cáo sử dụng liều thấp aspirin (75-162 mg/ngày) để phòng ngừa các bệnh tim mạch

nguyên phát ở các bệnh nhân trưởng thành mắc ĐTĐ và không có tiền sử bệnh về tim mạch

trước đó - ở các bệnh nhân mà có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch tăng (nguy cơ các biến cố tim

mạch trong 10 năm là hơn 10%) và những người không có nguy cơ chảy máu cao. Nói chung,

các đối tượng này bao gồm bệnh nhân nam trên 50 tuổi và nữ trên 60 tuổi, các bệnh nhân có 1

hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ sau: hút thuốc, cao huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia

đình mắc bệnh tim mạch sớm và albumin niệu (62).

Mặc dù vậy, aspirin không còn được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch thấp

(nữ giới dưới 60 tuổi và nam giới dưới 50 mà không có các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch; nguy

cơ bệnh tim mạch trong 10 năm dưới 5%) bởi vì lợi ích không vượt trội hẳn so với nguy cơ gây

xuất huyết nghiêm trọng. Nên tiến hành đánh giá lâm sàng đối với bệnh nhân có nguy cơ trung

bình (những bệnh nhân trẻ tuổi hơn có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ hoặc những bệnh nhân lớn

tuổi nhưng không có yếu tố nguy cơ; những người có nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm ở

mức 5-10%) cho tới khi có thêm những nghiên cứu về vấn đề này. Việc sử dụng aspirin ở bệnh

nhân dưới 20 tuổi là chống chỉ định do có liên quan đến nguy cơ mắc hội chứng Reye.

Liều dùng hàng ngày trung bình sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng liên quan đến bệnh nhân

ĐTĐ nằm trong khoảng 50-650 mg nhưng hầu hết là ở mức 100-325 mg/ngày. Có ít bằng chứng

cho thấy nên dùng ở mức liều nào, nhưng việc sử dụng liều thấp nhất có thể sẽ làm giảm các tác

dụng phụ (63). Tại Mỹ, thuốc aspirin dạng viên thông dụng có mức liều thấp nhất là 81 mg. Mặc

dù chức năng tiểu cầu ở bệnh nhân ĐTĐ có sự thay đổi, những chưa có nghiên cứu nào chỉ ra rõ

rằng cần có mức liều riêng đảm bảo tác dụng bảo vệ tim mạch cho các bệnh nhân ĐTĐ. Có

nhiều chế phẩm khác có tác dụng thay đổi khả năng kích hoạt của tiểu cầu mà không phụ thuộc


vào Thromboxan A2 và do đó không còn nhạy cảm với những tác dụng của aspirin nữa (64). Do

đó, khi mà các bệnh nhân ĐTĐ ―kháng aspirin‖ ngày càng nhiều khi đánh giá bằng các phương

pháp ex vivo và in vitro (phương pháp tập hợp tiểu cầu, đo nồng độ Thromboxan A2), các quan

sát này là không đủ để đưa ra các khuyến cáo nên dùng aspirin liều cao hơn ở nhóm bệnh nhân

này.

Một chất đối kháng thụ thể P2Y12 được kết hợp với aspirin dùng trong thời gian ít nhất 1 năm

cho bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp tính. Các bằng chứng này đã hỗ trợ khuyến cáo sử

dụng ticagrelor hoặc clopidogrel nếu không có can thiệp mạch vành qua da (PCI) trước đó và sử

dụng clopidogrel, ticagrelor hay prasugrel khi có PCI (65).

Bệnh mạch vành

Các khuyến cáo

Sàng lọc

Ở những bệnh nhân không có triệu chứng, việc sàng lọc bệnh mạch vành (BMV) thường

xuyên là không cần thiết bởi nó không giúp làm cải thiện các kết quả cũng như việc điều

trị các yếu tố nguy cơ tim mạch. A

Điều trị

Ở các bệnh nhân có bệnh tim mạch trước đó, sử dụng aspirin và statin (nếu không chống

chỉ định) A và cân nhắc sử dụng các thuốc ức chế men chuyển C nhằm giảm nguy cơ các

biến cố tim mạch.

Ở các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đó, nên tiếp tục sử dụng thuốc chẹn β trong

vòng ít nhất 2 năm sau biến cố. B

Ở các bệnh nhân suy tim có triệu chứng, không nên điều trị bằng thiazolidinedion. A

Ở các bệnh nhân suy tim sung huyết đã ổn định, có thể sử dụng metformin nếu chức năng

thận bình thường nhưng cần tránh trong trường hợp bệnh nhân bị suy tim sung huyết

không ổn định hoặc phải nhập viện do suy tim. B

Ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ, những yếu tố nguy cơ tim mạch nên được đánh giá ít nhất 1 lần/năm.

Các yếu tố nguy cơ gồm có: rối loạn lipid máu, THA, hút thuốc, tiền sử gia đình bị bệnh mạch

vành sớm và sự có mặt của albumin niệu. Các yếu tố nguy cơ bất thường nên được điều trị như

đã được mô tả ở những phần khác trong những hướng dẫn này.


Sàng lọc

Các đối tượng tham gia kiểm tra tim mạch nâng cao hay xâm lấn bao gồm 1) những bệnh nhân

có triệu chứng tim mạch điển hình và không điển hình và 2) bệnh nhân có ECG bất thường lúc

nghỉ ngơi. Việc sàng lọc ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao không có triệu chứng không

được khuyến cáo (39), một phần là do những bệnh nhân nguy cơ cao thường đã được điều trị

bằng một phác đồ tích cực có lợi ích tương tự với tái thông mạch máu xâm lấn (66,67). Cũng có

một vài bằng chứng cho thấy cơn nhồi máu cơ tim không biểu hiện có thể biến đổi theo thời

gian, điều này làm gia tăng các tranh cãi liên quan đến việc sàng lọc tính cực (68). Một thử

nghiệm ngẫu nhiên quan sát đã chỉ ra rằng không có lợi ích lâm sàng khi thực hiện sàng lọc

thường xuyên trên các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không có triệu chứng và có ECG bình thường (69).

Mặc dù xét nghiệm cho thấy chức năng tưới máu cơ tim là bất thường ở hơn 1/5 bệnh nhân,

nhưng các biến cố trên tim gần như là tương đương (có rất ít khác biệt) ở nhóm bệnh nhân được

sàng lọc so với nhóm không được sàng lọc. Theo đó, việc sàng lọc bừa bãi đòi hỏi bỏ ra nhiều

chi phí hơn mà không đảm bảo được hiệu quả. Một số nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng liệu pháp

điều trị dựa trên nguy cơ trong đánh giá chẩn đoán ban đầu và việc theo dõi sau đó đối với các

biến cố bệnh tim mạch để xác định bệnh nhân nào mắc ĐTĐ typ 2 sẽ có thiếu máu cục bộ không

triệu chứng qua các sàng lọc (70,71). Các lợi ích mà các phương pháp sàng lọc bệnh động mạch

vành không xâm lấn gần đây có thể đem lại, như chụp cắt lớp vi tính hay chụp đông mạch cắt lớp

vi tính, nhằm xác định nhóm bệnh nhân cho các chiến lược điều trị khác nhau vẫn còn chưa được

chứng minh. Mặc dù những bệnh nhân ĐTĐ không có triệu chứng có nguy cơ bệnh mạch vành

cao hơn có thể phát sinh nhiều biến cố về tim mạch hơn trong tương lai (72-74), nhưng vai trò

của việc sàng lọc phân loại nguy cơ vẫn chưa rõ ràng. Việc sử dụng thường xuyên những kiểm

tra sàng lọc này làm gia tăng phơi nhiễm với bức xạ và có thể phải thực hiện các xâm lấn không

cần thiết như chụp động mạch vành và các biện pháp tái thông mạch máu. Cuối cùng không thể

cân bằng được hiệu quả, chi phí và nguy cơ có thể xảy ra của các phương pháp này, đặc biệt khi

cần kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch.

Điều trị bằng thuốc và các biện pháp thay đổi lối sống

Các biện pháp thay đổi lối sống bao gồm giảm cân thông qua việc giảm lượng calo hấp thu và

tăng cường các hoạt động thể chất như đã được trình bày trong Chương trình hành động vì sức

khoẻ của bệnh nhân ĐTĐ (AHEAD), có thể được cân nhắc để cải thiện khả năng kiểm soát nồng

độ glucose, thể chất, và một vài các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch. Những bệnh nhân với nguy

cơ bệnh tim mạch tăng cao nên được điều trị bằng aspirin cùng với một thuốc thuộc nhóm statin,

và thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể nếu THA, nếu như bệnh nhân không có chống

chỉ định với một nhóm thuốc cụ thể nào. Trong khi hiệu quả của nhóm thuốc ức chế men chuyển

và thuốc ức chế thụ thể cho bệnh nhân mắc bệnh thận hay THA đã rõ ràng, thì hiệu quả đối với

bệnh nhân bị bệnh tim mạch không có các bệnh mắc kèm này lại không rõ ràng, đặc biệt khi

nồng độ cholesterol LDL đã được kiểm soát (75,76). Đối với bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ

tim, thuốc chẹn β nên được tiếp tục điều trị trong vòng ít nhất 2 năm sau biến cố (77). Một đánh


giá hệ thống trên 34.000 bệnh nhân cho thấy metformin đảm bảo an toàn như những phương

pháp điều trị làm giảm glucose khác ở bệnh nhân ĐTĐ và suy tim sung huyết, thậm chí ở bệnh

nhân có giảm phân suất tống máu thất trái hoặc mắc kèm bệnh thận mạn tính; mặc dù vậy, nên

tránh dùng metformin cho bệnh nhân đang nằm viện (78).


1. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al.; American Heart Association; American Diabetes Association. Primary prevention of cardiovascular

diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association.

Diabetes Care 2007;30:162–172

2. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving H-H, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med

2008;358:580–591

3. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC, Imperatore G, Gregg EW. Achievement of goals in U.S. diabetes care, 1999-2010. N Engl J

Med 2013;368:1613–1624

4. Bobrie G, Genès N, Vaur L, et al. Is ―isolated home‖ hypertension as opposed to ―isolated office‖ hypertension a sign of greater

cardiovascular risk? Arch Intern Med 2001;161:2205–2211

5. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the

general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation

2005;111:1777–1783

6. Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev

2013;10:CD008277

7. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the

panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507–520 care.diabetesjournals.org Position

Statement S55

8. McBrien K, Rabi DM, Campbell N, et al. Intensive and standard blood pressure targets in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic

review and meta-analysis. Arch Intern Med 2012;172:1296–1303

9. ACCORD Study Group; Cushman WC, Evans GW, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med

2010;362:1575–1585

10. Patel A; ADVANCE Collaborative Group; MacMahon S, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on

macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet

2007;370:829–840

11. Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al.; ADVANCE-ON Collaborative Group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in

type 2 diabetes. N Engl J Med 2014;371:1392–1406

12. Cruickshank JM. Hypertension Optimal Treatment (HOT) trial. Lancet 1998;352:573–574

13. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al.; DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary

sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:

3–10

14. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh

Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA

2003;289:2560–2572

15. Tatti P, Pahor M, Byington RP, et al. Outcome results of the Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial

(FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998;21:597–603

16. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on

cardiovascular outcomes in patients with noninsulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;338:645–652

17. Schrier RW, Estacio RO, Mehler PS, Hiatt WR. Appropriate blood pressure control in hypertensive and normotensive type 2 diabetes

mellitus: a summary of the ABCD trial. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3:428–438

18. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients

randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering

Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981–2997

19. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. A systematic

review and meta-analysis. JAMA 1997; 277:739–745

20. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with

diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253–259

21. McMurray JJV, Ostergren J, Swedberg K, et al.; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart

failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-convertingenzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet

2003;362:767–771

22. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, et al.; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan on mortality and morbidity

in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003;362:759–766


23. Granger CB, McMurray JJV, Yusuf S, et al.; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart

failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-convertingenzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet

2003;362:772–776

24. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B, et al.; LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan

Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004–1010

25. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, et al.; Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Collaborative Study Group. Cardiovascular outcomes in the

Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy. Ann Intern Med 2003;138:542–549

26. Hermida RC, Ayala DE, Moj ón A, Fernández JR. Influence of time of day of blood pressurelowering treatment on cardiovascular risk in

hypertensive patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34:1270–1276

27. Zhao P, Xu P, Wan C, Wang Z. Evening versus morning dosing regimen drug therapy for hypertension. Cochrane Database Syst Rev

2011;10:CD004184

28. Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335:257–265

29. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al.; Cholesterol Treatment Trialists‘ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering

treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267–1278

30. Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, et al.; Cholesterol Treatment Trialists‘ (CTT) Collaborators. The effects of lowering LDL cholesterol

with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;380:

581–590

31. Py˘orälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G. Cholesterol lowering with simvastatin improves

prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. A subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes

Care 1997;20:614–620

32. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of

cholesterollowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005–2016

33. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, et al.; Care Investigators. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and

glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels: subgroup analyses in the Cholesterol and Recurrent Events

(CARE) trial. Circulation 1998;98:2513–2519

34. Shepherd J, Barter P, Carmena R, et al. Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with

coronary heart disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care 2006;29:1220–1226

35. Sever PS, Poulter NR, Dahl öf B, et al. Reduction in cardiovascular events with atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes: Anglo-

Scandinavian CardiacOutcomes Trialdlipidlowering arm (ASCOT-LLA). Diabetes Care 2005;28:1151–1157

36. Knopp RH, d‘Emden M, Smilde JG, Pocock SJ. Efficacy and safety of atorvastatin in the prevention of cardiovascular end points in subjects

with type 2 diabetes: the Atorvastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease Endpoints in Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus

(ASPEN). Diabetes Care 2006;29:1478–1485

37. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al.; CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in

type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;

364:685–696

38. Kearney PM, Blackwell L, Collins R, et al.; Cholesterol Treatment Trialists‘ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in

18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008;371:117–125

39. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev

2013;1:CD004816

40. Carter AA, Gomes T, Camacho X, Juurlink DN, Shah BR, Mamdani MM. Risk of incident diabetes among patients treated with statins:

population based study. BMJ 2013;346:f2610

41. Hayward RA, Hofer TP, Vijan S. Narrative review: lack of evidence for recommended low-density lipoprotein treatment targets: a solvable

problem. Ann Intern Med 2006;145: 520–530

42. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al.; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial

Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495–

1504

43. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, et al.; Investigators. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with

acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292:1307–1316

44. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al.; REVERSAL Investigators. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy

on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291: 1071–1080 S56 Position Statement Diabetes Care

Volume 38, Supplement 1, January 2015

45. de Ferranti SD, de Boer IH, Fonseca V, et al. Type 1 diabetes mellitus and cardiovascular disease: a scientific statement from the American

Heart Association and American Diabetes Association. Circulation 2014;130:1110–1130

46. Chasman DI, Posada D, Subrahmanyan L, Cook NR, Stanton VP Jr, Ridker PM. Pharmacogenetic study of statin therapy and cholesterol

reduction. JAMA 2004;291:2821–2827

47. Meek C, Wierzbicki AS, Jewkes C, et al. Daily and intermittent rosuvastatin 5 mg therapy in statin intolerant patients: an observational study.

Curr Med Res Opin 2012;28:371–378

48. Singh IM, Shishehbor MH, Ansell BJ. Highdensity lipoprotein as a therapeutic target: a systematic review. JAMA 2007;298:786–798

49. Keech A, Simes RJ, Barter P, et al.; FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795

people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849–1861


50. Jones PH, Davidson MH. Reporting rate of rhabdomyolysis with fenofibrate 1 statin versus gemfibrozil 1 any statin. Am J Cardiol 2005;

95:120–122

51. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al.; ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J

Med 2010;362:1563–1574

52. Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, et al.; AIM-HIGH Investigators. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving

intensive statin therapy. N Engl J Med 2011;365:2255– 2267

53. Rajpathak SN, Kumbhani DJ, Crandall J, Barzilai N, AldermanM, Ridker PM. Statin therapy and risk of developing type 2 diabetes: a

metaanalysis. Diabetes Care 2009;32:1924–1929

54. Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet

2010;375:735–742

55. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al.; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with

elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008; 359:2195–2207

56. Ridker PM, Pradhan A, MacFadyen JG, Libby P, Glynn RJ. Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary

prevention: an analysis from the JUPITER trial. Lancet 2012; 380:565–571

57. Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al.; Antithrombotic Trialists‘ (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of

vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849–1860

58. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al.; European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); ESC Committee for

Practice Guidelines (CPG). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task

Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by

representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635–1701

59. Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, et al.; Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) Trial

Investigators. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial.

JAMA 2008;300:2134–2141

60. Belch J, MacCuish A, Campbell I, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial

randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ

2008;337:a1840

61. Pignone M, Earnshaw S, Tice JA, Pletcher MJ. Aspirin, statins, or both drugs for the primary prevention of coronary heart disease events in

men: a cost-utility analysis. Ann Intern Med 2006;144:326–336

62. Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, et al.; American Diabetes Association; American Heart Association; American College of Cardiology

Foundation. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: a position statement of the American Diabetes

Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology

Foundation. Diabetes Care 2010;33:1395–1402

63. Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR. Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease: a systematic review. JAMA

2007;297:2018–2024

64. Dav`ı G, Patrono C. Platelet activation and atherothrombosis. N Engl J Med 2007;357: 2482–2494

65. Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM, et al.; American College of Chest Physicians. Primary and secondary prevention of cardiovascular

disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines. Chest 2012;141(Suppl.):e637S–e668S

66. Boden WE, O‘Rourke RA, Teo KK, et al.; COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable

coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503–1516

67. BARI 2D Study Group; Frye RL, August P, et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J

Med 2009;360:2503–2515

68. Wackers FJT, Chyun DA, Young LH, et al.; Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) Investigators. Resolution of

asymptomatic myocardial ischemia in patients with type 2 diabetes in the Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) study.

Diabetes Care 2007;30:2892–2898

69. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, et al.; DIAD Investigators. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease

in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301:1547–1555

70. Wackers FJT, Young LH, Inzucchi SE, et al.; Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics Investigators. Detection of silent myocardial

ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care 2004;27:1954–1961

71. Scognamiglio R, Negut C, Ramondo A, Tiengo A, Avogaro A. Detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with type 2

diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2006;47:65–71

72. Hadamitzky M, Hein F, Meyer T, et al. Prognostic value of coronary computed tomographic angiography in diabetic patients without known

coronary artery disease. Diabetes Care 2010;33:1358–1363

73. Elkeles RS, Godsland IF, Feher MD, et al.; PREDICT Study Group. Coronary calcium measurement improves prediction of cardiovascular

events in asymptomatic patients with type 2 diabetes: the PREDICT study. Eur Heart J 2008; 29:2244–2251

74. Choi E-K, Chun EJ, Choi S-I, et al. Assessment of subclinical coronary atherosclerosis in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus

with single photon emission computed tomography and coronary computed tomography angiography. Am J Cardiol 2009;104:890–896

75. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, et al.; PEACE Trial Investigators. Angiotensinconverting-enzyme inhibition in stable coronary

artery disease. N Engl J Med 2004;351:2058–2068


76. Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators; Yusuf S,

Teo K, et al. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to

angiotensinconverting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008;372:1174–1183

77. Kezerashvili A, Marzo K, De Leon J. Beta blocker use after acute myocardial infarction in the patient with normal systolic function: when is

it ―ok‖ to discontinue? Curr Cardiol Rev 2012;8:77–84

78. Eurich DT, Weir DL, Majumdar SR, et al. Comparative safety and effectiveness of metformin in patients with diabetes mellitus and heart

failure: systematic review of observational studies involving 34,000 patients. Circ Heart Fail 2013;6:395–402

Chương 9. Biến chứng mạch máu nhỏ và các chăm sóc bàn chân

Dịch: SVD4. Bùi Vũ Hoàng Trang, ĐH Võ Trường Toản.

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

BỆNH THẬN

Mục tiêu

- Tối ưu hóa kiểm soát đường huyết để giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển bệnh thận

trong ĐTĐ.

- Tối ưu hóa kiểm soát huyết áp mục tiêu để giảm nguy cơ hay làm chậm tiến triển bệnh

thận trong ĐTĐ.

Tầm soát

Định lượng đánh giá albumin niệu ít nhất 1 lần trong năm (ví dụ: tỷ lệ albumin niệu và

creatinin – UACR) và đánh giá tốc độ lọc cầu thận – eGFR ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 1

mắc bệnh từ 5 năm trở lên và tất cả bệnh nhân ĐTĐ typ 2.

Điều trị

- Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và ức chế thụ thể (ARB) không được khuyến cáo là

thuốc chính để phòng bệnh thận trong ĐTĐ ở những bệnh nhân có huyết áp và UACR

vẫn bình thường (UACR <30mg/g).


- Sử dụng thuốc ACEI hoặc ARB được khuyến cáo trong điều trị dành cho bệnh nhân

không mang thai có mức bài xuất albumin niệu cao trung bình (30 – 299 mg/ngày) và kể

cả bệnh nhân có albumin niệu cao (>300mg/ngày).

- Khi sử dụng ACEI, ARB hay thuốc lợi tiểu cần theo dõi creatinin huyết thanh và kali máu

phòng trường hợp có thể tăng creatinin hay thay đổi nồng độ kali máu.

- Giám sát liên tục UACR ở bệnh nhân có albumin niệu là rất cần thiết để đánh giá tiến

triển bệnh thận trong ĐTĐ.

- Khi eGFR<60ml/phút/1,73m2, cần đánh giá và kiểm soát các biến chứng có thể xuất hiện

của suy thận mạn.

- Nên đến gặp và tham khảo ý kiến các bác sĩ có kinh nghiệm trong chăm sóc điều trị bệnh

thận khi chưa chắc chắn nguyên nhân gây ra bệnh thận, có khó khăn trong kiểm soát các

chỉ số cận lâm sàng liên quan hay bệnh thận đang tiến triển hoặc nặng.

Dinh dưỡng

Đối với bệnh nhân bị biến chứng thận do ĐTĐ, việc cắt giảm lượng protein ăn vào hàng

ngày dưới mức khuyến cáo hàng ngày 0.8g/kg/ngày (dựa vào chỉ số BMI) không được khuyến

khích do nó không làm thay đổi giới hạn đường huyết, nguy cơ bệnh tim mạch hay giảm độ lọc

cầu thận.

Biến chứng ở thận xuất hiện khoảng 20 – 40 % bệnh nhân bị ĐTĐ và là nguyên nhân hàng đầu

của bệnh thận giai đoạn cuối. Tăng albumin niệu liên tục với UACR 30 – 299mg/g là dấu hiệu

sớm của biến chứng trên thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 cũng như cho thấy tiến triển trong bệnh

thận ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2. Đồng thời cũng là dấu hiệu tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch

(BTM) (1 – 3). Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy khả năng tự hồi phục mức

UACR 30 – 299mg/g lên 40% ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1. Khoảng 30 – 40% người có UACR giữ ở

mức 30 – 299mg/g và không tăng cao thêm (300 mg/g) trong khoảng 5 – 10 năm sau đó ( 4 –

7). Trong khi đó, bệnh nhân bị albumin niệu dai dẳng có khả năng tiến triển thành bệnh thận giai

đoạn cuối (8,9).

Can thiệp

Đường huyết

Nhiều phương pháp can thiệp được chứng tỏ có thể làm giảm và chậm tiến triển biến chứng ở

thận do ĐTĐ. Bằng cách tập trung kiểm soát mức đường huyết gần với mức gần bình thường

trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có triển vọng làm trì hoãn việc xuất hiện và tiến triển albumin

niệu cũng như giảm eGFR ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 1(9) và typ 2(10 – 14). Mặc dù những trường

hợp được báo cáo trước đây cho thấy việc sử dụng Metformin có thể dẫn tới nhiễm toan lactic

tuy nhiên theo tài liệu hiện nay nguy cơ gặp tác dụng phụ ấy rất thấp (14). Theo dõi GFR có thể

giúp đánh giá việc tiếp tục sử dụng Metformin hơn là theo dõi creatinin huyết thanh vì mức

creatinin huyết thanh có thể cho ra nhiều mức kết quả eGFR tùy thuộc vào độ tuổi, khối cơ (15)

và chủng tộc. Một xem xét mới đây (16) đề ra rằng việc sử dụng Metformin nên đánh giá lại khi

eGFR < 45ml/phút/1,73m2

thì cần giảm liều với liều tối đa 1000mg/ngày và không tiếp tục sử


dụng khi eGFR < 30ml/phút/1.73m2 hoặc thể trạng bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm toan lactic

như nhiễm trùng, hạ huyết áp, giảm oxy máu hoặc ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị tổn thương

thận cấp với GFR suy giảm trầm trọng hơn, ví dụ khi dùng chất cản quang ở bệnh nhân có eGFR

< 60 ml/phút/1.73m2

Huyết áp

Nghiên cứu ĐTĐ tiến cứu ở Anh (UKPDS) cung cấp bằng chứng quan trọng rằng kiểm soát theo

dõi huyết áp có thể giảm biến chứng thận do ĐTĐ (17). Thêm vào đó, nhiều nghiên cứu ngẫu

nhiên trên bệnh nhân bị ĐTĐ typ 1 cho thấy sử dụng ACEI có thể giảm huyết áp tâm thu (<140

mmHg) cũng như mang lại nhiều lợi ích hơn các loại thuốc trị cao huyết áp khác trong việc trì

hoãn tiến triển tăng albumin niệu và có thể làm chậm sự giảm độ lọc cầu thận khi mức albumin

trong nước tiểu cao (18,19). Ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2, cao huyết áp và albumin trong nước tiểu

bình thường, sử dụng thuốc ức chế hệ renin – angiotensin được chứng tỏ có hiệu quả trong việc

làm chậm quá trình tăng albumin niệu (20,21). Cần chú ý, trong nghiên cứu mới đây cho thấy sử

dụng olmesartan lại có tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch cao hơn khi dùng giả dược ở những người

đang bị BTM.

ACEI được chứng tỏ có thể giảm nhiều hậu quả BTM nghiêm trọng như nhồi máu cơ tim, đột

quỵ và tử vong ở bệnh nhân bị ĐTĐ (22) do đó có thể dùng ACEI để hỗ trợ điều trị bệnh nhân

tăng albumin niệu và có yếu tố nguy cơ bị BTM. Ngược lại, ARB không mang lại lợi ích trên

bệnh tim mạch hay giúp ngăn việc bắt đầu tăng albumine niệu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, 2 có

huyết áp vẫn bình thường(23). Tuy nhiên, sử dụng ARB lại tỏ ra hiệu quả trong việc giảm tiến

triển albumin niệu cũng như bệnh thận giai đoạn cuối ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 (24 -26). Mặt

khác, ở những người bị bệnh thận do ĐTĐ, nhiều bằng chứng cho thấy sử dụng ARB làm tăng

mức kali huyết ít hơn so với ACEI. (27)

Điều trị phối hợp

Phối hợp các thuốc ức chế hệ renin – angiotensisn (ví dụ: ACEI và 1 ARB, 1 mineralcorticoid

antagonist, hoặc 1 chất ức chế trực tiếp hệ renin) có thể làm giảm bớt albumine niệu (28). Tuy

nhiên, so với đơn trị liệu thì điều trị phối hợp vẫn không mang lại lợi ích nào thêm trên BTM hay

bệnh thận do ĐTĐ mà ngược lại còn làm bệnh nghiêm trọng hơn như tăng kali máu và tổn

thương thận cấp (29). Do đó cần tránh phối hợp các thuốc ức chế hệ renin – angiotensin khác

nhau với nhau.

Thuốc lợi tiểu, chẹn kênh Calci và ức chế thụ thể có thể phối hợp chung trong điều trị cao

huyết áp khi liều tối đa của ACEI hay ARB không hiệu quả (30) hoặc là thuốc thay thế cho

những bệnh nhân không dung nạp được ACEI và ARB.

Những nghiên cứu trên bệnh nhân qua nhiều giai đoạn trong biến chứng thận do ĐTĐ cho thấy

hạn chế cung cấp protein để tránh dung nạp quá mức có thể làm chậm lại sự tiến triển albumin


niệu, sự giảm độ lọc cầu thận và sự xuất hiện bệnh thận giai đoạn cuối (31 – 34) mặc dù cũng có

rất nhiều nghiên cứu mới đây cho kết quả ngược lại (35). Việc ăn uống hạn chế protein (trong

trường hợp đang dùng một lượng lớn protein) nên được cân nhắc riêng ở những bệnh nhân ĐTĐ

có biến chứng trên thận đang tiến triển dù glucose máu và huyết áp vẫn trong mức giới hạn bình

thường hay đang sử dụng các thuốc ACEI hoặc ARB (34).

Đánh giá tình trạng albumin niệu và chức năng thận

Tình trạng tăng albumin trong nước tiểu có thể được xác định qua UACR ở bất cứ nơi nào trong

ống góp. Lấy nước tiểu trong 24h hoặc thu thập các thời điểm khác nhau thì phức tạp hơn và

mang lại ít giá trị bổ sung về tiên lượng hay độ chính xác (36, 37). Đo lường mẫu nước tiểu về

chỉ albumin (bằng xét nghiệm miễn dịch hoặc bằng cách sử dụng một que kiểm tra nhạy cảm

với albumin niệu) mà không đồng thời đo creatinine nước tiểu là ít tốn kém, nhưng dễ bị âm tính

giả và dương tính giả như là kết quả của sự biến đổi nồng độ nước tiểu do hydrat hóa và các yếu

tố khác.

Bài tiết albumin bất thường và mối liên hệ giữa UACR với lượng albumin được bài tiết trong

24h được thể hiện qua bảng 9.1. Bởi vì sự thay đổi trong lượng albumin được bài xuất qua nước

tiểu nên cần thu thấp 2 hoặc 3 mẫu xét nghiệm lấy trong giai đoạn từ 3 – 6 tháng sẽ cho kết quả

bất thường trước khi cân nhắc bệnh nhân là có albumin niệu. Vận động trong vòng 24h, nhiễm

trùng, sốt, suy tim sung huyết, tăng đường huyết và huyết áp cao có thể làm tăng lượng albumin

bài tiết trong nước tiểu so với giá trị bình thường.

Albumin niệu bất thường và mức GFR có thể được dùng để chia giai đoạn bệnh trong bệnh thận

mạn. Hội thận quốc gia (bảng 9.2) phân loại chủ yếu dựa vào mức GFR và có thể được thay thế

bằng các hệ thống phân loại khác sử dụng nhiều thông số như lượng albumin được bài tiết trong

nước tiểu (38). Nhiều nghiên cứu nhận thấy các trường hợp giảm mức GFR nhưng không tăng

albumin niệu chiếm số lượng lớn ở những người bị ĐTĐ typ 2 (39). Nhiều bằng chứng tin cậy đã

cho thấy bệnh nhân bị ĐTĐ typ 1 và những người có UACR 30 – 299 mg/g khi được xét nghiệm

đơn độc tỷ lệ albumin bài xuất sẽ bị sai lệch trên 20% trong đánh giá theo dõi tiến triển bệnh (7).

Do đó, creatinin huyết thanh và eGFR nên được xét nghiệm theo dõi ít nhất là mỗi năm ở tất cả

những người bị ĐTĐ dù albumin niệu có giảm.

Creatinin huyết thanh nên được sử dụng để xác định GFR và các giai đoạn trong bệnh thận mạn

(nếu có). eGFR thường được các phòng xét nghiệm báo cáo kèm theo hoặc tính toán từ công

thức như công thức trong điều chỉnh chế độ ăn uống trong bệnh thận (Modification of Diet in

Renal disease – MDRD) (40) hay công thức trong dịch tễ học bệnh thận mạn (Chronic Kidney

Disease Epidemiology Collaboration - CKD-EPI). Công thức tính GFR hiện có tại trang web

http://www.nkdep.nih.gov , là cách tính GFR thông dụng hiện nay đang dùng.

Trong khi đó, việc xét nghiệm mỗi năm lượng albumin được thải ra sau khi chẩn đoán có

albumin niệu cũng như phương pháp điều trị bằng các thuốc ACEI hay ARB và kiểm soát tốt

http://www.nkdep.nih.gov/


huyết áp vẫn là chủ đề đang còn tranh cãi. Tuy nhiên, giám sát liên tục có thể đánh giá được cả

đáp ứng điều trị và tiến triển bệnh kèm sự tuân thủ của bệnh nhân khi điều trị bằng thuốc ACEI

hay ARB. Vài ý kiến cho rằng khi giảm được UACR về bình thường (<30mg/g) hoặc gần bình

thường có thể cải thiện được bệnh thận mạn và tiên lượng được BTM nhưng cách này không

được dùng để đánh giá chính thức trong các thử nghiệm sắp tới, có bằng chứng cho thấy khả

năng tự thuyên giảm albumin niệu chiếm khoảng tới 40% ở người bị ĐTĐ typ 1.

Ngược lại, những người có mức albumin tăng, giảm GFR, THA, bệnh võng mạc, bệnh mạch

máu lớn, tăng lipid và/hoặc acid uric máu, hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh thận mạn thì gần như

sẽ dễ đưa đến biến chứng trên thận do ĐTĐ hơn (7).

Biến chứng ở thận thường liên quan tới chức năng của thận, khi eGFR < 60ml/phút/1,73m2 thì

kiểm tra sàng lọc biến chứng khi suy thận mạn được chỉ định (bảng 9.3). Tiêm phòng sớm viêm

gan B do virus cũng được khuyến cáo ở bệnh nhân có khả năng tiến triển đến giai đoạn cuối của

bệnh thận.

Chuyển bệnh nhân cho chuyên gia về thận

Cần cân nhắc tham khảo ý kiến chuyên gia trong chăm sóc, điều trị bệnh thận khi chưa chắc chắn

các nguyên nhân dẫn tới bệnh (như protein niệu nặng, có cắn nước tiểu, không có bệnh võng

mạc, suy giảm nhanh chóng độ lọc cầu thận). Một số trường hợp khác cũng nên nhanh chóng tìm

đến chuyên gia như gặp khó khăn khi kiểm soát bệnh khác như chứng thiếu máu, cường cận giáp

thứ phát, rối loạn chuyển hóa xương, rối loạn điện giải, THA kháng trị hoặc bệnh thận tiến triển.

Thời điểm cần thiết để người nhà bệnh nhân tham khảo ý kiến chuyên gia có thể thay đổi phụ

thuộc vào số lần bệnh nhân ĐTĐ của họ bị biến chứng thận nghiêm trọng. Hỏi chuyên gia thận

học khi bệnh thận mạn ở giai đoạn 4 có thể giúp giảm chi phí và nâng cao chất lượng chăm sóc

đồng thời làm chậm lại việc thẩm phân máu(41). Tuy nhiên, các chuyên gia và người nhà bệnh

nhân cũng cần hướng dẫn và giáo dục cho người thân bị bệnh của họ về khả năng tiến triển tự

nhiên của bệnh thận, những lợi ích để duy trì bảo đảm chức năng bình thường của thận khi chủ

động điều trị cao huyết áp, đường huyết cũng như sự cần thiết trong trường hợp cần phải ghép

thận.

BỆNH VÕNG MẠC

Khuyến cáo

Kiểm soát tốt đường huyết sẽ giảm nguy cơ hay làm chậm tiến triển bệnh võng mạc.

Kiểm soát tốt huyết áp sẽ làm giảm nguy cơ và chậm tiến triển bệnh võng mạc.

Tầm soát

Bệnh nhân bị ĐTĐ typ 1 cần khám mắt ban đầu bằng cách làm giãn con người và khám

mắt tổng quát bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo mắt trong vòng 5 năm sau khi khởi phát

ĐTĐ.


Bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 nên cần khám mắt ban đầu bằng cách làm giãn con người và

khám mắt tổng quát bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo mắt ngay sau khi được chẩn đoán

bị ĐTĐ.

Nếu không phát hiện được biến chứng võng mạc sau một hoặc vài lần khám thì nên khám

mắt mỗi 2 năm là rất cần thiết. Nếu xuất hiện biến chứng võng mạc do ĐTĐ thì bác sĩ chuyên

khoa mắt cần kiểm tra mắt bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và 2 hàng năm. Nếu bệnh võng mạc đang tiến

triển hoặc đe dọa ảnh hưởng thị lực thì cần kiểm tra khám mắt thường xuyên.

Hình ảnh chất lượng cao về đáy mắt có thể phát hiện hầu hết các trường hợp lâm sàng

của biến chứng võng mạc do ĐTĐ. Diễn giải hình ảnh thu được nên được thực hiện bởi chuyên

gia mắt. Trong khi chụp ảnh võng mạc như một cách để kiểm tra biến chứng võng mạc nhưng nó

vẫn không được xem là cách để khám mắt tổng quát – chụp ảnh võng mạc nên được thực hiện ít

nhất ngay từ ban đầu hoặc tại thời điểm theo khuyến cáo của các chuyên gia về mắt.

Phụ nữ đang mắc bệnh ĐTĐ có ý định hoặc đang mang thai nên kiểm tra mắt tổng quát

và cần được tư vấn về những nguy cơ có thể gây ra hoặc làm tiến triển nặng thêm bệnh võng

mạc do ĐTĐ. Khám mắt cần được thực hiện trong đầu thai kỳ và suốt cả thời gian mang thai

cũng như 1 năm sau sinh.

Điều trị

Nhanh chóng đưa bệnh nhân bị phù hoàng điểm với bất kỳ mức độ nào hay bệnh võng

mạc không tăng sinh do ĐTĐ hoặc bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ nghiêm trọng đến chuyên

gia mắt có kinh nghiệm trong điều trị và kiểm soát biến chứng võng mạc do ĐTĐ.

Phương pháp điều trị bằng laze ngưng kết quang học (Laser photocoagulation) được chỉ

định để giảm nguy cơ mất thị lực ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh võng mạc tăng sinh do

ĐTĐ, phù hoàng điểm nghiêm trọng và trong một số trường hợp bị bệnh võng mạc không tăng

sinh do ĐTĐ nặng.

Thuốc chống yếu tố tăng trưởng nội mô mạch được chỉ định khi bị phù điểm vàng do

ĐTĐ.

Aspirin không chống chỉ định khi điều trị các bệnh tim mạch ở người có biến chứng võng

mạc vì aspirin không làm tăng nguy cơ xuất huyết võng mạc.

Biến chứng võng mạc trong ĐTĐ là một biến chứng mạch máu điển hình gặp ở cả ĐTĐ typ 1 và

2, thường liên quan mật thiết tới thời gian bị bệnh. Nó là nguyên nhân phổ biến nhất gây mù ở

những người từ 20 – 74 tuổi. Bệnh tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể và những rối loạn về mắt khác

thường xuất hiện sớm và phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị ĐTĐ.

Trong quá trình bị bệnh, các yếu tố làm tăng nguy cơ hay gây ra biến chứng võng mạc bao gồm

tăng glucose máu mạn tính (42), bệnh thận (43) và THA(44). Việc tăng cường kiểm soát bệnh để

đạt được đường huyết gần mức bình thường được thực hiện trong nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên

nhằm ngăn chặn và/hoặc làm chậm lại sự hình thành hay tiến triển biến chứng võng mạc do ĐTĐ

(11,45). Huyết áp thấp được chứng minh có khả năng làm giảm tiến triển bệnh võng mạc, mặc

dù kiểm soát huyết áp mục tiêu chặt chẽ (huyết áp tâm thu < 120mmHg) cũng không mang lại


thêm được lợi ích nào (45). Nhiều trường hợp và có 1 nghiên cứu có kiểm soát cho thấy bệnh

nhân bị ĐTĐ typ 1 khi mang thai sẽ làm trầm trọng thêm bệnh võng mạc (46,47) và phương

pháp Laser quang đông có thể làm giảm thiểu nguy cơ trên (47).

Tầm soát

Tác dụng phòng bệnh của liệu pháp và vấn đề thực tế nhiều bệnh nhân bị bệnh võng mạc

tăng sinh do ĐTĐ hoặc phù hoàng điểm mà không có triệu chứng nào đặt ra sự cần thiết của

nhiều biện pháp hỗ trợ hiệu quả hơn nữa trong chương trình tầm soát để phát hiện ra bệnh võng

mạc do ĐTĐ gây nên. Bởi vì việc kiểm ra biến chứng võng mạc chỉ được bắt đầu thực hiện ít

nhất sau 5 năm kể từ khi bị tăng đường huyết nên bệnh nhân bị ĐTĐ typ 1 cần kiểm tra độ giãn

con ngươi và kiểm tra mắt trong vòng 5 năm ngay sau khi được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ (48).

Riêng bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 do phải mất nhiều năm mới chẩn đoán được bị ĐTĐ cũng như

các nguy cơ biến chứng nghiêm trọng trên võng mạc thường gặp ngay lúc đã chẩn đoán mắc

bệnh, do đó cần kiểm tra độ giãn con ngươi và kiểm tra mắt trong thời gian sớm nhất kể từ khi

phát hiện bị ĐTĐ. Việc kiểm tra mắt nên được thực hiện bởi các chuyên gia nhãn khoa giàu kinh

nghiệm và chuyên môn trong chẩn đoàn biến chứng võng mạc trong ĐTĐ. Các xét nghiệm tiếp

theo trên bệnh nhân bị ĐTĐ typ 1 và 2 thường đường thực hiện hàng năm. Xét nghiệm mỗi 2

năm có thể tiết kiệm chi phí hơn sau khi kết quả kiểm tra mắt là bình thường và ở bệnh nhân

ĐTĐ typ 2 đã kiểm soát đường huyết tốt vì không có nguy cơ tiến triển nặng thêm bệnh võng

mạc trong khoảng thời gian 3 năm sau khi các xét nghiệm đều cho kết quả bình thường (49).

Thông thường việc xét nghiệm sẽ được yêu cầu thực hiện thường xuyên hơn nếu biến chứng trên

võng mạc ngày càng tiến triển nặng hơn.

Hình ảnh võng mạc được kiểm tra từ xa bởi các nhà chuyên môn có khả năng thực hiện ở những

vùng mà các chuyên gia không phải lúc nào cũng có mặt nhanh chóng để đọc kết quả xét nghiệm

(50), do đó cũng giúp tăng hiệu quả và giảm chi phí so với khi dùng các phương pháp kiểm tra

phức tạp hơn (51). Tuy nhiên việc kiểm tra thực hiện bởi chuyên viên vẫn rất cần thiết trong

trường hợp hình ảnh võng mạc bị lỗi hoặc cần thực hiện các xét nghiệm tiếp theo sau khi phát

hiện được các bất thường trên mắt. Bên cạnh đó, hình ảnh võng mạc cũng không thể thay thế

hoàn toàn việc kiểm tra toàn diện chức năng mắt, thường thì nó được sử dụng từ lúc đầu hoặc khi

bác sĩ cần xem qua sau này. Các kết quả kiểm tra mắt nên được giữ lại và gửi tham khảo ý kiến

các chuyên gia y tế.

Điều trị

Một trong những động lực để sàng lọc bệnh võng mạc do ĐTĐ là sự hiệu quả lâu dài của phương

pháp phẫu thuật bằng laze ngưng kết quang học nhằm ngăn ngừa mất thị lực. Đã có 2 nhóm thử

nghiệm lớn: nghiên cứu bệnh võng mạc do ĐTĐ (DRS) trên bệnh nhân mắc bệnh võng mạc tăng

sinh do ĐTĐ và nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc do ĐTĐ ở bệnh nhân bị phù hoàng điểm

(ETDRS) đã đưa ra nhiều bằng chứng cho thấy các lợi ích điều trị của phương pháp phẫu thuật

bằng laze ngưng kết quang học. Theo DRS (52), phương pháp phẫu thuật quang đông toàn võng


mạc (panretinal photocoagulation surgery) cắt giảm được nguy cơ mất thị lực trầm trọng khi bị

phù hoàng điểm từ 15,9% (khi chưa điều trị) giảm còn 6.4% (khi đã điều trị) với tỷ số nguy cơ

lợi ích cao nhất ở những người có bệnh nền trước đó (tân sinh mạch đĩa thị hoặc xuất huyết dịch

kính). Theo ETDRS (53) cho thấy nhiều lợi ích khi dùng phẫu thuật quang đông điều trị phù

hoàng điểm, nhất là ở những người đã có thể trạng lâm sàng nặng, với giảm nhìn đôi tại góc nhìn

(ví dụ từ 20/50 đến 20/100), từ 20% ở người chưa điều trị giảm còn 8% sau khi được điều trị.

ETDRS còn chứng minh được lợi ích của phương pháp trên bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh

võng mạc tăng sinh do ĐTĐ và đối với các bệnh nhân khởi phát già hơn bị bệnh võng mạc

không tăng sinh do ĐTĐ nặng hoặc bị bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ có nguy cơ thấp.

Phương pháp phẫu thuật quang đông qua 2 nhóm nghiên cứu đều cho thấy hiệu quả giảm nguy

cơ mất thị lực nhưng hầu như không có khả năng đảo ngược thị lực khi đã giảm sút. Tái tổ hợp

đơn dòng kháng thể trung hòa VEG cải thiện thị lực và có thể thay thế phương pháp phẫu thuật

quang đông để điều trị phù hoàng điểm (54). Ngoài ra gần đây người ta còn áp dụng phương

pháp điều trị bệnh võng mạc bằng truyền tĩnh mạch liên tục fluocinolone (55) hoặc thuốc

fenofibrate để phòng ngừa bệnh (56, 57)

BỆNH THẦN KINH

Khuyến cáo

Tất cả bệnh nhân nên tầm soát bệnh thần kinh ngoại biên do ĐTĐ (TKNBĐTĐ) từ khi

được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ typ 2 và 5 năm sau khi được chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và ít nhất

mỗi năm sau đó bằng các xét nghiệm lâm sàng đơn giản như dùng dụng cụ sợi đơn 10-g để khám

cảm giác áp lực.

Sàng lọc các dấu hiệu và triệu chứng (ví dụ hạ huyết áp thế đứng, nhịp tim nhanh khi

nghỉ) của bệnh thần kinh tự chủ tim mạch (TKTCTM-cardiovascular autonomic neuropathy) nên

cân nhắc thực hiện với bệnh tiến triển hơn.

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ có thể đề phòng và làm chậm sự tiến triển của bệnh

TKTCTM và TKNBĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và làm chậm tiến triển bệnh thần kinh ở một số

bệnh nhân ĐTĐ typ 2.

Đánh giá và điều trị để giảm đau cho TKNBĐTĐ và triệu chứng trong bệnh thần kinh tự

chủ để cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân.

Bệnh thần kinh do ĐTĐ không đồng nhất mà có các biểu hiện lâm sàng đa dạng, bệnh có thể khu

trú hay lan tỏa, phổ biến hơn cả là TKNBĐTĐ và bệnh thần kinh tự chủ. Mặc dù TKNBĐTĐ cần


chẩn đoán loại trừ nhưng áp dụng phương pháp phát hiện phức tạp hay tham khảo ý kiến chuyên

gia thần kinh để loại bỏ các bệnh khác thì hiếm khi cần thiết.

Việc phát hiện sớm và kiểm soát bệnh thần kinh thích hợp ở bệnh nhân ĐTĐ là rất quan trọng vì

các lý do sau:

1. Bệnh thần kinh không do ĐTĐ có thể xuất hiện trên bệnh nhân ĐTĐ và có thể điều trị

khỏi.

2. Rất nhiều lựa chọn điều trị triệu chứng bệnh thần kinh do ĐTĐ.

3. Có đến 50% bệnh nhân mắc TBNBĐTĐ không triệu chứng và những bệnh nhân này có

nguy cơ cao bị tổn thương khả năng nhận biết cảm giác ở bàn chân.

4. Bệnh thần kinh tự chủ, đặc biệt là TKTCTM là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong

do tim mạch.

Ngoài kiểm soát đường huyết thì hiện nay vẫn chưa có phương pháp cụ thể nào điều trị tổn

thương thần kinh ở cơ. Kiểm soát đường huyết đã chứng tỏ có khả năng ngăn ngừa bệnh

TKNBĐTĐ và TKTCTM đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 1 (60, 61) và làm chậm vừa phải tiến triển

bệnh ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (13) nhưng không làm đảo ngược được việc chết tế bào thần kinh.

Các chiến lược điều trị (bao gồm dùng thuốc và không dùng thuốc) để giảm thiểu triệu chứng

đặc hiệu liên quan đến đau do TKNBĐTĐ hoặc bệnh thần kinh tự chủ hiện được khuyến cáo vì

có khả năng giảm đau (62) và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

Chẩn đoán

Bệnh thần kinh ngoại biên

Bệnh nhân ĐTĐ cần kiểm tra hàng năm các triệu chứng về TKNBĐTĐ bằng các xét nghiệm đơn

giản. Triệu chứng thay đổi tùy theo loại sợi thần kinh cảm giác liên quan. Triệu chứng phổ biến

nhất gây ra liên quan đến các sợi nhỏ và bao gồm đau và dị cảm (cảm giác bị đốt, ngứa ran khó

chịu bất thường) và bị tê. Các xét nghiệm lâm sàng bao gồm đánh giá cảm giác kim châm,

ngưỡng run bằng âm thoa có tần số 128 Hz, nhận biết cảm giác chạm nhẹ dùng sợi đơn 10-g và

phản xạ mắc cá chân. Việc đánh giá cần thực hiện dựa trên mô hình TKNBĐTĐ điển hình, bắt

đầu từ ngoại biên (ở mặt lưng của ngón chân cái quẹo ra ngoài) trên cả 2 mặt và di chuyển về

gần đến khi phát hiện ngưỡng. Một số dụng cụ thường phối hợp nhiều phương pháp kiểm tra nên

rất nhạy (trên 87% ) trong pháp hiện TKNBĐTĐ (63 – 65). Kiểm tra điện sinh lý hay tham khảo

ý kiến chuyên gia thường hiếm khi cần thiết, ngoại trừ trường hợp biểu hiện lâm sàng không điển

hình hay việc chẩn đoán cho kết quả không rõ ràng.

Ở những bệnh nhân bị bệnh thần kinh nặng hay thể không điển hình mà nguyên nhân không chỉ

ĐTĐ gây nên thì cần cân nhắc các nguyên nhân khác như ngộ độc kim loại nặng, thuốc độc thần


kinh, nghiện rượu, bệnh đa dây thần kinh hủy myelin do viêm mạn tính, bệnh thần kinh bẩm sinh

và viêm mạch máu.

Bệnh thần kinh tự chủ do ĐTĐ

Triệu chứng và dấu hiệu của rối loạn vận động tự chủ cần được xem xét cẩn thận dựa trên bệnh

sử và các xét nghiệm kiểm tra. Biểu hiện lâm sàng chính của bệnh thần kinh tự chủ do ĐTĐ bao

gồm nhịp tim nhanh lúc nghỉ, không chịu được sự gắng sức, hạ huyết áp thế đứng, liệt ruột, táo

bón, rối loạn cương dương, rối loạn tiết mồ hôi, suy yếu chức năng thần kinh mạch máu và có

thể giảm đáp ứng tự chủ với hạ đường huyết.

Bệnh thần kinh tự chủ tim mạch (TKTCTM)

TKTCTM là biến chứng lâm sàng quan trọng và được nghiên cứu nhiều nhất trong bệnh thần

kinh tự chủ do ĐTĐ gây nên bởi vì nó là yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong do tim mạch mà

không phụ thuộc vào yếu tố nguy cơ tim mạch khác (58, 68). Trong giai đoạn đầu của bệnh,

TKTCTM gần như không có triệu chứng gì, được phát hiện bởi sự thay đổi nhịp tim kèm thở sâu

và kiểm tra phản xạ tim mạch bất thường (khoảng thời gian R – R ứng với thở sâu, khi đứng và

nghiệm pháp Valsaval). Bệnh bắt đầu tiến triển với biểu hiện nhịp tim nhanh lúc nghỉ (> 100

nhịp/phút) và hạ huyết áp thế đứng (huyết áp tâm thu giảm >20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương

giảm ít nhất 10mm Hg khi đứng mà không có đáp ứng nhịp tim thích hợp). Kiểm tra phản xạ tim

mạch theo chuẩn (thở sâu, đứng, nghiệm pháp Valsaval) thường không xâm lấn, dễ thực hiện, tin

cậy và có độ lặp lại - nhất là test thở sâu và giá trị có thể tiên đoán được (69). Mặc dù có nhiều tổ

chức lập bảng hướng dẫn tầm soát TKTCTM riêng nhưng lợi ích của các xét nghiệm phức tạp đó

vẫn chưa rõ ràng, ngoại trừ phân tầng được yếu tố nguy cơ.

Bệnh thần kinh tiêu hóa

Bệnh thần kinh tại tiêu hóa (ví dụ bệnh ruột thực quản, liệt ruột, táo bón, tiêu chảy, đại tiện

không tự chủ) có thể liên quan đến tất cả các phần trong ống tiêu hóa. Liệt ruột cần được xem xét

riêng từng cá nhân với kiểm soát đường huyết bất thường hay có các triệu chứng trên tiêu hóa mà

nguyên nhân chưa xác định. Đánh giá tốc độ tháo rỗng da dày pha rắn có thể dùng phương pháp

double isotope scintigraphy nếu triệu chứng gợi ý được bệnh đang mắc, tuy nhiên độ tương quan

của kết quả xét nghiệm trên với triệu chứng bệnh lại thấp. Trong khi đó, tại ống tiêu hóa dưới thì

táo bón rất thường xảy ra nhưng cũng có khi xen kẽ những đợt tiêu chảy.

Rối loạn sinh dục

Bệnh thần kinh tự chủ cũng gây nên nhiều rối loạn sinh dục. Ở nam giới, bệnh thần kinh tự chủ

do ĐTĐ gây rối loạn cương dương và/hoặc xuất tinh ngược dòng. Đánh giá rối loạn chức năng

bàng quang nên được thực hiện riêng mỗi bệnh nhân ĐTĐ có nhiễm trùng đường niệu tái phát,

viêm bể thận, tiểu không tự chủ hoặc khi bàng quang có thể sờ thấy.

Điều trị


Kiểm soát đường huyết

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ, cung cấp kiến thức sớm về ĐTĐ cho thấy có thể ngăn ngừa hậu

quả hoặc làm chậm sự phát triển của các bệnh TKNBĐTĐ và TKTCTM ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1

(70 – 73). Trong khi đó, với các bằng chứng không mạnh mẽ bằng thì nhiều nghiên cứu trên

bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cho thấy khả năng làm chậm tiến triển bệnh chỉ ở mức độ vừa phải, tuy

nhiên mất tế báo thần kinh thì không được hồi phục(74 – 75). Một số nghiên cứu quan sát tiếp

tục đề nghị rằng triệu chứng thần kinh có thể được cải thiện không chỉ khi tối ưu hóa mà còn khi

tránh sự dao động quá mức trong kiểm soát đường huyết.

Bệnh thần kinh ngoại biên do ĐTĐ

Triệu chứng TKNBĐTĐ, nhất là các cơn đau thần kinh có thể rất nghiêm trọng và xuất hiện đột

ngột làm giảm chất lượng cuộc sống, giảm khả năng vận động, trầm cảm và mất các chức năng

hoạt động xã hội (76). Hiện tại các bằng chứng lâm sàng trong các phương pháp điều trị bằng

thuốc hiệu quả nhất cho bệnh nhân vẫn còn ít (77, 78). Một số thuốc được chấp nhận tại Mỹ làm

giảm cơn đau TKNBĐTĐ (như pregabalin, duloxetine và tapentadol) nhưng không khỏi hoàn

toàn kể cả khi phối hợp thuốc. Venlafaxine, amitriptyline, gabapentin, valproate, và các opioid

khác (morphine sulfate, tramadol, oxycodone loại phóng thích có kiểm soát) có thể hiệu quả và

được cân nhắc sử dụng giảm đau do TKNBĐTĐ. Các nghiên cứu so sánh trực tiếp hay nghiên

cứu đánh giá chất lượng cuộc sống là hiếm nên việc quyết định điều trị như thế nào cần cân nhắc

trên biểu hiện của mỗi bệnh nhân và các bệnh đi kèm và thường làm theo phương pháp kinh

nghiệm. Với nhiều sự lựa chọn điều trị hiệu quả, việc điều trị từng bước và phù hợp với bệnh

nhân, quan tâm cải thiện triệu chứng bệnh cũng như việc tuân thủ điều trị và tác dụng phụ của

thuốc được khuyến cáo để đạt được mục đích giảm đau và cải thiện chất lượng sống (62).

Bệnh thần kinh tự chủ

Can thiệp tích cực trên nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch gồm glucose, huyết áp, thông số lipid, hút

thuốc và thay đổi các yếu tố lối sống cho thấy có thể làm giảm tiến triển và sự phát triển bệnh

TKTCTM ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (79), tuy nhiên cũng cần tham khảo ý kiến chuyên gia tim

mạch đối với trường hợp bị TKTCTM nghiêm trọng.

Hạ huyết áp thế đứng

Điều trị hạ huyết áp thế đứng vẫn đang là thử thách đối với bác sĩ điều trị. Mục tiêu điều trị

thường là giảm thiểu triệu chứng khi bị hạ huyết áp tư thế hơn là giữ mức huyết áp ở mục tiêu.

Hầu hết các bệnh nhân đều được áp dụng điều trị bằng thuốc phối hợp với phương pháp trị liệu

không dùng thuốc (ví dụ tránh dùng các thuốc có khả năng hạ huyết nặng, dùng băng cuốn ép ở

chân và bụng). Midorine là thuốc duy nhất được FDA chấp nhận tại Mỹ dùng điều trị hạ huyết

áp thế đứng.

Triệu chứng liệt ruột


Triệu chứng liệt ruột có thể được cải thiện khi thay đổi chế độ ăn uống và các chất hỗ trợ nhu

động như erythromycin. Gần đây, Hội Y học Châu Âu quyết định rằng nguy cơ gây triệu chứng

ngoại tháp do metoclopramide nhiều hơn lợi ích thuốc mang lại. Tại châu Âu quy định

metoclopramide chỉ được dùng tối đa 5 ngày và không được chỉ định trong điều trị lâu dài bệnh

liệt ruột. Mặc dù FDA vẫn chưa có quyết định chính thức nhưng người ta khuyến nghị chỉ dùng

metoclopramide trong trường hợp bệnh nghiêm trọng không đáp ứng với các phương pháp trị

liệu khác và cần theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ của thuốc.

Rối loạn cương dương

Điều trị rối loạn cương dương gồm các thuốc ức chế phosphodiesterase typ 5, dùng

prostaglandin, các thiết bị chân không (vacuum devices) hoặc dùng thiết bị có tên là penile

implant, giúp lưu thông máu ở cơ quan sinh dục. Những can thiệp đối với bệnh thần kinh tự chủ

được trình bày tại chương bệnh thần kinh trong ADA (78). Cũng giống như trong điều trị

TKNBĐTĐ, những biện pháp điều trị can thiệp này không làm thay đổi bệnh học và quá trình

phát triển bệnh nhưng có thể giúp cải thiện phần nào chất lượng sống của bệnh nhân.

CHĂM SÓC CHÂN

Kiến nghị

Tất cả bệnh nhân ĐTĐ cần thường xuyên khám kiểm tra chân tổng quát hàng năm để

phát hiện yếu tố nguy cơ gây loét hay dẫn tới phẫu thuật cắt bỏ chi. Các thăm khám mạch và

xung động ở chân cần được thực hiện và đánh giá kỹ lưỡng.

Bệnh nhân bị mất cảm giác ở bàn chân, dị dạng chân và loét cần được kiểm tra kỹ trong

mỗi lần thăm khám.

Cần giáo dục bệnh nhân ĐTĐ kiến thức tổng quát về chăm sóc bàn chân.

Tiếp cận xử lý đa nghành được kiến nghị trên mỗi bệnh nhân bị loét bàn chân hoặc có

nguy cơ cao (ví dụ bệnh nhân phải thẩm tách và người có bàn chân Charcot, vết loét trước đây

hay đã bị tháo khớp).

Bệnh nhân hút thuốc, mất cảm giác bảo vệ (loss of protective sensation(LOPS)), cấu trúc

bất thường hoặc trước đây có biến chứng nghiêm trọng ở chi dưới cần được giáo dục bởi các

chuyên gia chăm sóc chân để theo dõi cũng như cách phòng ngừa bệnh lâu dài.

Tầm soát ban đầu bệnh động mạch ngoại biên (ĐMNB) nên bao gồm cả bệnh khập

khiễng chân trước đây của bệnh nhân và đánh giá mạch máu ở bàn chân.

Bệnh nhân bị khập khiễng chân nặng hay chỉ số ABI dương tính nên được đánh giá thêm

chức năng mạch máu và cân nhắc các lựa chọn tập vận động, điều trị bằng thuốc hay phẫu

thuật.

Phẫu thuật tháo khớp hay loét bàn chân xảy ra tiếp nối sau biến chứng thần kinh và/hoặc ĐMNB

do ĐTĐ rất phổ biến, là nguyên nhân chính làm bệnh nặng hơn và đưa đến tàn tật mất khả năng

cho bệnh nhân. Mất cảm nhận sợi đơn 10-g và giảm cảm giác cảm nhận rung có thể tiên lượng


bàn chân có khả năng bị loét (78). Việc phát hiện sớm và quản lý các yếu tố nguy cơ có thể đề

phòng và làm chậm bệnh tiến triển nghiêm trọng hơn.

Các nguy cơ làm tăng tỷ lệ loét bàn chân hay phải phẫu thuật cắt cụt chi ở những bệnh nhân có

các yếu tố sau:

- Đã tháo khớp trước đây

- Bàn chân từng bị loét

- Bệnh thần kinh ngoại biên

- Bàn chân bị dị dạng

- Bệnh mạch máu ngoại biên

- Giảm thị lực

- Bệnh thận do ĐTĐ (đặc biệt ở bệnh nhân phải thẩm phân)

- Kiểm soát đường huyết kém

- Hút thuốc

Các nhà lâm sàng nên xem qua cách tầm soát của ADA đã khuyến nghị để biết thêm thông tin

chi tiết và cách thực hiện các xét nghiệm kiểm tra tổng quát bàn chân (80).

Thăm khám

Tất cả bệnh nhân ĐTĐ cần thăm khám kiểm tra tổng quát chân ít nhất mỗi năm để phát hiện yếu

tố nguy cơ cao gây bệnh. Người làm công tác lâm sàng nên hỏi bệnh nhân bệnh sử từng bị loét

bàn chân hay tháo khớp, các triệu chứng của bệnh thần kinh hay mạch máu ngoại biên, giảm thị

lực, thói quen hút thuốc và cách chăm sóc chân của họ. Nên kiểm tra tổng quát tình trạng lành

lặn của da và dị dạng xương, cơ trong phòng khám phù hợp. Đánh giá tình trạng mạch máu nên

bao gồm kiểm tra và đánh giá mạch máu ở bàn chân.

Kiểm tra chức năng thần kinh thường để phát hiện LOPS hơn là để phát hiện sớm bệnh thần

kinh. Các xét nghiệm để phát hiện LOPS thường đơn giản và không cần đến các thiết bị đắt tiền.

5 xét nghiệm đơn giản (sử dụng sợi đơn 10 – g, xét nghiệm nhận biết sự rung bằng âm thoa tần

số 128Hz, xét nghiệm cảm giác châm chích ở bàn chân, kiểm tra ngưỡng nhận biết rung bằng

biothesiometer) với các bằng chứng cụ thể từ những nghiên cứu thuần tập cho thấy có thể sử

dụng các xét nghiệm trên để phát hiện LOPS ở bệnh nhân bị biến chứng bàn chân do ĐTĐ. Bất

kỳ xét nghiệm nào trên đây cũng có thể được thực hiện bởi các nhà lâm sàng để chẩn đoán LOPS

mặc dù thường dùng 2 xét nghiệm trong số đó để tầm soát bệnh: sử dụng sợi đơn 10 – g và kèm

theo một xét nghiệm khác. Từ một kết quả bất thường trở lên đã gợi ý bị LOPS trong khi đó ít

nhất phải 2 kết quả bình thường (và không có kết quả bất thường nào) mới loại bỏ khả năng bị

LOPS. Xét nghiệm cuối cùng được liệt kê ở trên - kiểm tra ngưỡng nhận biết rung bằng

biothesiometer thường được áp dụng rộng rãi ở Mỹ, tuy nhiên để phát hiện dễ dàng LOPS không

nhất thiết phải dùng tới xét nghiệm này và các thiết bị đắt tiền khác.

Tầm soát bệnh


Tầm soát ban đầu ĐMNB nên bao gồm bệnh sử từng bị khập khiễng và đánh giá chức năng

mạch máu ở bàn chân. Thêm vào đó, có thể sử dụng ABI để chẩn đoán ĐMNB. Dựa trên số bệnh

nhân ĐTĐ bị mắc cao và ĐMNB thường không có triệu chứng, theo báo cáo của ADA (81) gợi ý

áp dụng ABI cho bệnh nhân trên 50 tuổi và cân nhắc bệnh nhân dưới 50 tuổi có nguy cơ cao bị

ĐMNB (ví dụ cao huyết áp, hút thuốc, cao lipid máu hay bị ĐTĐ trên 10 năm). Bệnh nhân bị các

triệu chứng nghiêm trọng hay chỉ số ABI dương tính nên được đánh giá thêm chức năng mạch

máu và cân nhắc các lựa chọn tập vận động, điều trị bằng thuốc hay phẫu thuật.

Giáo dục bệnh nhân

Bệnh nhân ĐTĐ và có nguy cơ bị biến chứng bàn chân cao cần được giáo dục về các yếu tố có

thể gây bệnh và cách kiểm soát biến chứng. Bệnh nhân đang có nguy cơ nên hiểu rõ các biểu

hiện của LOPS, tầm quan trọng của việc theo dõi bàn chân hàng ngày, cách chăm sóc chân từ da,

móng và lựa chọn vật dụng phù hợp cho bàn chân. Bệnh nhân bị LOPS cần được giáo dục cách

thực hiện các phương thức kiểm tra giác quan khác (ví dụ bắt mạch ở tay, kiểm tra thị giác) để

phát hiện sớm các vấn đề ở bàn chân. Đồng thời cũng nên đánh giá sự hiểu biết của bệnh nhân

về kiến thức và thực hiện việc theo dõi và chăm sóc bàn chân của họ. Bệnh nhân bị giảm thị lực

và khả năng vận động hoặc có vấn đề trong nhận thức làm giảm khả năng tự biết cách chăm sóc

bàn chân của họ cần được sự hỗ trợ từ gia đình và mọi người.

Điều trị

Những người bị bệnh thần kinh hay có dấu hiệu bàn chân cảm giác bị đè nặng (ví dụ ban đỏ, cảm

giác ấm, chai chân, hay cảm giác bị áp lực) cần mang giày vừa vặn với chân đồng thời có lót

đệm và phân phối đều lại áp lực cho chân. Các chỗ chai có thể dùng dao mổ cắt bỏ bởi chuyên

gia chăm sóc chân hay chuyên gia y tế có kinh nghiệm và được tập huấn về chăm sóc bàn chân

trong ĐTĐ. Bệnh nhân bị dị dạng các xương (như ngón chân khoằm xuống, đầu xương bàn chân

lồi lên, các nốt viêm tấy ở kẽ ngón chân) có thể cần thêm giày cỡ rộng và sâu. Trong khi đó,

bệnh nhân bị dị dạng bàn chân nặng như bàn chân Charcot không thể dùng các giày phổ biến thì

cần được thiết kế giày riêng phù hợp với bàn chân họ.

Đa số bệnh nhân ĐTĐ bị nhiễm trùng bàn chân do nhiều loại vi khuẩn, thường là cầu khuẩn

gram (-) hiếu khí (GPC) trong đó tụ cầu thường là nguyên nhân chính. Vết thương không nhiễm

trùng ở mô mềm và xương thì không cần dùng liệu pháp kháng sinh. Liệu pháp kháng sinh kinh

nghiệm có thể sử dụng các kháng sinh nhắm đến đích là các GPC trong nhiều bệnh nhân bị

nhiễm trùng nặng, nhưng những người có nguy cơ bị đề kháng thuốc hay nhiễm trùng mạn tính,

trước đây đã có điều trị hoặc nhiễm khuẩn nặng cần dùng thuốc phổ rộng và nên đến khám tại

các trung tâm y tế (82). Trong khi đó, chăm sóc vết thương và loét ở bàn chân riêng cho mỗi

bệnh nhân ĐTĐ nên được thực hiện bởi chuyên gia trong lĩnh vực này, bác sĩ tim mạch hay

chỉnh hình hoặc các chuyên gia phục hồi chức năng giàu kinh nghiệm. Hướng dẫn điều trị vết

loét bàn chân trong ĐTĐ hiện đã được cập nhật (82).


Bảng 9.1. Định nghĩa bài tiết albumin bất thường

Loại Lượng bài tiết (mg/g creatinine)

Bình thường <30

Tăng albumin niệu 30

Trước đây, tỷ lệ từ 30 đến 299mg/g được gọi là

―albumine niệu vi thể‖ còn nếu trên 300mg/g được gọi

là ―albumine niệu đại thể‖

Bảng 9.2. Các giai đoạn trong bệnh thận mạn

Giai đoạn Biểu hiện GFR (ml/phút/1,73m2)

1 Chức năng thận bất thường kèm

GFR vẫn bình thường hoặc tăng

90

2 Chức năng thận bất thường kèm

GFR giảm nhẹ

60 – 89

3 GFR giảm trung bình 30 – 59

4 GFR giảm nặng 15 – 29

5 Suy thận <15 hoặc phải thẩm

phân

Chức năng thận bất thường bao gồm các bất thường trong bệnh lý thận,

nước tiểu, máu hay hình ảnh chẩn đoán. Theo Levey và cộng sự (37).

Bảng 9.3. Kiểm soát bệnh thận mạn trong ĐTĐ (7)

GFR (ml/phút/1,73m2) Khuyến nghị

Tất cả bệnh nhân Định lượng creatinine, albumine niệu và kali

hàng năm

45 – 60

Gặp bác sĩ, chuyên gia nếu đang có bệnh

thận không do ĐTĐ (bệnh nhân bị ĐTĐ typ

1 < 10 năm, albumine niệu dai dẳng, bất

thường khi siêu âm thận, cao huyết áp kháng

trị, giảm nhanh GFR, active urinary sediment

on ultrasound)

Cân nhắc thay đổi liều thuốc khi cần

Theo dõi eGFR mỗi 6 tháng

Theo dõi chỉ số điện giải, bicarbonate,

hemoglobin, calci, phosphor, hormon cận

giáp ít nhất mỗi năm.

Đảm bảo lượng vitamin D cần thiết

Cân nhắc kiểm tra tỷ trọng xương

Tham khảo chuyên gia dinh dưỡng


30 – 44

Theo dõi eGFR mỗi 3 tháng

Theo dõi chỉ số điện giải, bicarbonate,

hemoglobin, calci, phosphor, hormon cận

giáp, cân nặng, albumin mỗi 3 – 6 tháng.

Cân nhắc thay đổi liều thuốc khi cần

<30 Gặp chuyên gia thận học


1. Krolewski AS, Niewczas MA, Skupien J, et al. Early progressive renal decline precedes the onset of microalbuminuria and its progression to

macroalbuminuria. Diabetes Care 2014;37:226–234

2. Garg JP, Bakris GL. Microalbuminuria: marker of vascular dysfunction, risk factor for cardiovascular disease. Vasc Med 2002;7:35–43

3. Klausen K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, et al. Very low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary

heart disease and death independently of renal function, hypertension, and diabetes. Circulation 2004;110:32–35

4. de Boer IH, Rue TC, Cleary PA, et al.; Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications

Study Research Group. Long-term renal outcomes of patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria: an analysis of the Diabetes

Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications cohort. Arch Intern Med 2011;171:412–420

5. Molitch ME, Steffes M, Sun W, et al.; Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Group. Development and progression

of renal insufficiency with and without albuminuria in adults with type 1 diabetes in the Diabetes Control and Complications Trial and the

Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study. Diabetes Care 2010;33:1536–1543

6. de Boer IH, Sun W, Cleary PA, et al.; DCCT/EDIC Research Group. Intensive diabetes therapy and glomerular filtration rate in type 1


7. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis 2012;60:850–886

8. Gall M-A, Hougaard P, Borch-Johnsen K, Parving H-H. Risk factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in patients

with non-insulin dependent diabetes mellitus: prospective, observational study. BMJ 1997;314:783–788

9. The Diabetes Control and Complications (DCCT) Research Group. Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic

nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int 1995;47:1703–1720

10. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight

patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854–865

11. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional

treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837–853

12. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al.; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in

patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560–2572

13. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, et al.; ACCORD Trial Group. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular

outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet 2010;376:419–430

14. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA consensus conference. Diabetes Care 2014;37:2864–

2883

15. Skupien J, Warram JH, Smiles A, Galecki A, Stanton RC, Krolewski AS. Improved glycemic control and risk of ESRD in patients with type

1 diabetes and proteinuria. J Am Soc Nephrol. 5 June 2014 [Epub ahead of print]

16. Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of metformin in the setting of mild-to-moderate renal insufficiency. Diabetes Care 2011;34:1431–

1437

17. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2

diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703–713

18. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD; Collaborative Study Group. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on

diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993;329:1456–1462

19. Laffel LM, McGill JB, Gans DJ; North American Microalbuminuria Study Group. The beneficial effect of angiotensin-converting enzyme

inhibition with captopril on diabetic nephropathy in normotensive IDDM patients with microalbuminuria. Am J Med 1995;99:497–504

20. Remuzzi G, MaciaM, Ruggenenti P. Prevention and treatment of diabetic renal disease in type 2 diabetes: the BENEDICT study. J Am Soc

Nephrol 2006;17(Suppl. 2):S90–S97

21. Haller H, Ito S, Izzo JL Jr; et al.; ROADMAP Trial Investigators. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2


22. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with

diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253–259

23. Bilous R, Chaturvedi N, Sjølie AK, et al. Effect of candesartan on microalbuminuria and albumin excretion rate in diabetes: three randomized

trials. Ann Intern Med 2009;151:11220


24. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al.; Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist

irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851–860

25. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al.; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in

patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861–869

26. Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P; Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and

Microalbuminuria Study Group. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J

Med 2001;345:870–878

27. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, et al.; INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension

treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled

trial. JAMA 2003;290:2805–2816

28. Parving H-H, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK; AVOID Study Investigators. Aliskiren combined with losartan in type 2

diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2008;358:2433–2446

29. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al.; ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N

Engl J Med 2008;358:1547–1559

30. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, et al.; Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Collaborative Study Group. Cardiovascular outcomes in the

Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy. Ann Intern Med 2003;138:542–549

31. Pijls LT, de Vries H, Donker AJ, van Eijk JT. The effect of protein restriction on albuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus: a

randomized trial. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1445–1453

32. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic

renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996;124:627–632

33. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving H-H. Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic

nephropathy. Kidney Int 2002;62:220–228

34. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, Louis TA. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function.

Am J Kidney Dis 1998;31:954–961

35. Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, et al. Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic

review of the literature, 2010. Diabetes Care 2012;35:434–445

36. Eknoyan G, Hostetter T, Bakris GL, et al. Proteinuria and other markers of chronic kidney disease: a position statement of the National

Kidney Foundation (NKF) and the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Am J Kidney Dis 2003;42:617–

622

37. Levey AS, Coresh J, Balk E, et al.; National Kidney Foundation. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease:

evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 2003;139:137–147

38. Kramer H, Molitch ME. Screening for kidney disease in adults with diabetes. Diabetes Care 2005;28:1813–1816

39. Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G, Hsu C-Y. Renal insufficiency in the absence of albuminuria and retinopathy among adults with type 2

diabetes mellitus. JAMA 2003;289:3273–3277

40. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D; Modification of Diet in Renal Disease Study Group. A more accurate method to

estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999;130:461–470

41. Smart NA, Dieberg G, Ladhani M, Titus T. Early referral to specialist nephrology services for preventing the progression to end-stage kidney

disease. Cochrane Database Syst Rev 2014;6:CD007333

42. Klein R. Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes. Diabetes Care 1995;18:258–268

43. Estacio RO, McFarling E, Biggerstaff S, Jeffers BW, Johnson D, Schrier RW. Overt albuminuria predicts diabetic retinopathy in Hispanics

with NIDDM. Am J Kidney Dis 1998;31:947–953

44. Leske MC, Wu S-Y, Hennis A, et al.; Barbados Eye Study Group. Hyperglycemia, blood pressure, and the 9-year incidence of diabetic

retinopathy: the Barbados Eye Studies. Ophthalmology 2005;112:799–805

45. Chew EY, Ambrosius WT, Davis MD, et al.; ACCORD Study Group; ACCORD Eye Study Group. Effects of medical therapies on

retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med 2010;363:233–244

46. Fong DS, Aiello LP, Ferris FL 3rd, Klein R. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2004;27:2540–2553

47. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and

complications trial. Diabetes Care 2000;23:1084–1091

48. Hooper P, Boucher MC, Cruess A, et al. Canadian Ophthalmological Society evidencebased clinical practice guidelines for the management

of diabetic retinopathy. Can J Ophthalmol 2012;47(Suppl. 2):S12S30

49. Agardh E, Tababat-Khani P. Adopting 3-year screening intervals for sight-threatening retinal vascular lesions in type 2 diabetic subjects

without retinopathy. Diabetes Care 2011;34:1318–1319

50. Bragge P, Gruen RL, Chau M, Forbes A, Taylor HR. Screening for presence or absence of diabetic retinopathy: a meta-analysis. Arch

Ophthalmol 2011;129:435–444

51. Ahmed J, Ward TP, Bursell S-E, Aiello LM, Cavallerano JD, Vigersky RA. The sensitivity and specificity of nonmydriatic digital

stereoscopic retinal imaging in detecting diabetic retinopathy. Diabetes Care 2006;29:2205–2209

52. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on effects of photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 1976;81:383–

396

53. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic

Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 1985;103:1796–1806


54. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, et al.; RISE and RIDE Research Group. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2

phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology 2012;119:789–801

55. Pearson PA, Comstock TL, Ip M, et al. Fluocinolone acetonide intravitreal implant for diabetic macular edema: a 3-year multicenter,

randomized, controlled clinical trial. Ophthalmology 2011;118:1580–1587

56. Chew EY, Ambrosius WT. Update of the ACCORD Eye Study. N Engl J Med 2011;364:188–189

57. Keech AC, Mitchell P, Summanen PA, et al.; FIELD study investigators. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic

retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:1687–1697

58. Pop-Busui R, Evans GW, Gerstein HC, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of cardiac autonomic

dysfunction onmortality risk in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Diabetes Care 2010;33:1578–1584

59. Spallone V, Ziegler D, Freeman R, et al.; Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy. Cardiovascular autonomic neuropathy in

diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis, and management. Diabetes Metab Res Rev 2011;27:6392653

60. Ang L, Jaiswal M, Martin C, Pop-Busui R. Glucose control and diabetic neuropathy: lessons from recent large clinical trials. Curr Diab Rep

2014;14:528

61. Martin CL, Albers JW, Pop-Busui R; DCCT/EDIC Research Group. Neuropathy and related findings in the Diabetes Control and

Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications study. Diabetes Care 2014;37:31–38

62. Bril V, England J, Franklin GM, et al.; American Academy of Neurology; American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic

Medicine; American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy:

report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American

Academy of Physical Medicine and Rehabilitation [published correction appears in Neurology 2011;77:603]. Neurology 2011;76:1758–1765

63. Pop-Busui R, Lu J, Brooks MM, et al.; BARI 2D Study Group. Impact of glycemic control

strategies on the progression of diabetic peripheral neuropathy in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D)

cohort. Diabetes Care 2013;36:3208–3215

64. Martin CL, Albers J, Herman WH, et al.; DCCT/EDIC Research Group. Neuropathy among the diabetes control and complications trial

cohort 8 years after trial completion. Diabetes Care 2006;29:340–344

65. Herman WH, Pop-Busui R, Braffett BH, et al.; DCCT/EDIC Research Group. Use of the Michigan Neuropathy Screening Instrument as a

measure of distal symmetrical peripheral neuropathy in type 1 diabetes: results from the Diabetes Control and Complications Trial/

Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications. Diabet Med 2012;29:937–944

66. Wile DJ, Toth C. Association of metformin, elevated homocysteine, and methylmalonic acid levels and clinically worsened diabetic

peripheral neuropathy. Diabetes Care 2010;33:156–161

67. Freeman R. Not all neuropathy in diabetes is of diabetic etiology: differential diagnosis of diabetic neuropathy. Curr Diab Rep 2009;9:423–

431

68. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, et al.; DIAD Investigators. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease

in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301:1547–1555

69. Spallone V, Bellavere F, Scionti L, et al.; Diabetic Neuropathy Study Group of the Italian Society of Diabetology. Recommendations for the

use of cardiovascular tests in diagnosing diabetic autonomic neuropathy. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011;21:69–78

70. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on nerve conduction in the

Diabetes Control and Complications Trial. Ann Neurol 1995;38:869–880

71. CDC Study Group. The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control and

Complications Trial (DCCT). Diabetologia 1998;41:416–423

72. Albers JW, HermanWH, Pop-Busui R, et al.; Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and

Complications Research Group. Effect of prior intensive insulin treatment during the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) on

peripheral neuropathy in type 1 diabetes during the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study. Diabetes Care

2010;33:1090–1096

73. Pop-Busui R, Low PA, Waberski BH, et al.; DCCT/EDIC Research Group. Effects of prior intensive insulin therapy on cardiac autonomic

nervous systemfunction in type 1 diabetes mellitus: the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and

Complications study (DCCT/EDIC). Circulation 2009;119:2886–2893

74. Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, Hughes RAC. Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane

Database Syst Rev 2012;6:CD007543

75. Riddle MC, Ambrosius WT, Brillon DJ, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Investigators. Epidemiologic relationships

between A1C and all-cause mortality during a median 3.4-year follow-up of glycemic treatment in the ACCORD trial. Diabetes Care 2010;

33:983–990

76. Sadosky A, Schaefer C, Mann R, et al. Burden of illness associated with painful diabetic peripheral neuropathy among adults seeking

treatment in the US: results from a retrospective chart review and cross-sectional survey. Diabetes Metab Syndr Obes 2013;6:79–92

77. Snedecor SJ, Sudharshan L, Cappelleri JC, Sadosky A, Mehta S, Botteman M. Systematic review and meta-analysis of pharmacological

therapies for painful diabetic peripheral neuropathy. Pain Pract 2014;14:167–184

78. Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo JC, et al.; American Diabetes Association. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes

Association. Diabetes Care 2005;28:956–962

79. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving H-H, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with

type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383–393


80. Boulton AJM, Armstrong DG, Albert SF, et al.; American Diabetes Association; American Association of Clinical Endocrinologists.

Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes

Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008;31:1679–1685

81. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003;26:3333–3341

82. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al.; Infectious Diseases Society of America. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical

practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54:e132–e173

Chương 10. Người cao tuổi

Dịch: SVD4. Nguyễn Thị Bạch Ngọc – ĐH Võ Trường Toản

Hiệu đính: TS.DS. Nguyễn Hương Thảo, Giảng viên ĐH Y Dược Tp. HCM

Các khuyến cáo

Người lớn tuổi toàn vẹn về chức năng và nhận thức và có tuổi thọ cao kể nên được chăm

sóc bệnh ĐTĐ với mục tiêu tương tự như người trẻ tuổi. E.

Mục tiêu glucose huyết cho một số người lớn tuổi có thể cao hơn, tùy theo từng cá thể,

nhưng nên tránh việc tăng đường huyết dẫn đến các triệu chứng hoặc nguy cơ của biến

chứng tăng đường huyết cấp ở tất cả các bệnh nhân. E


Những yếu tố nguy cơ tim mạch khác nên được cân nhắc điều trị với khung thời gian hợp

lý về lợi ích cũng như cá nhân bệnh nhân. Điều trị THA được chỉ định ở hầu hết người

lớn tuổi, dùng thuốc hạ lipid huyết và aspirin có thể có lợi cho bệnh nhân có thời gian

sống mong đợi ít nhất là tương đương với khung thời gian của các thử nghiệm phòng

ngừa tiên phát và thứ phát. E

Sàng lọc các biến chứng của ĐTĐ nên được cá thể hóa, nên đặc biệt chú ý đến các biến

chứng có thể dẫn đến suy giảm chức năng. E

Người cao tuổi ( ≥ 65 tuổi) bị bệnh ĐTĐ nên được cân nhắc ưu tiên hàng đầu trong sàng

lọc và điều trị trầm cảm. B

ĐTĐ là một vấn đề sức khỏe quan trọng của người lớn tuổi. Ít nhất 20% bệnh nhân trên 65 tuổi

bị bệnh ĐTĐ, và ước tính con số này sẽ tăng nhanh chóng trong những thập kỷ tới. Người lớn

tuổi bị bệnh ĐTĐ có tỉ lệ tử vong sớm, bị suy giảm chức năng, và có các bệnh lý kèm theo như

cao huyết áp, bệnh tim - mạch vành và đột quỵ cao hơn so với những người không bị ĐTĐ. Bệnh

nhân lớn tuổi mắc bệnh ĐTĐ cũng có nguy cơ gặp phải các vần đề lão khoa thông thường như sử

dụng nhiều thuốc, suy giảm nhận thức, tiểu không tự chủ, té ngã gây thương tích, và đau dai

dẳng cao hơn các bệnh nhân lớn tuổi khác. Nên sàng lọc các biến chứng bệnh ĐTĐ theo cá nhân

bệnh nhân. Người lớn tuổi có nguy cơ bị trầm cảm cao nên cần được sàng lọc và điều trị đúng

mức (1). Cần đặc biệt chú ý đến những biến chứng có thể phát triển trong một thời gian ngắn

và/hoặc gây suy giảm chức năng đáng kể, chẳng hạn như biến chứng ở mắt và ở chân (Tham

khảo báo cáo ―Diabetes in Older Adults‖ của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (American Diabetes Asociation)

để biết chi tiết (2).

Việc chăm sóc người lớn tuổi bị bệnh ĐTĐ thường phức tạp do sự không đồng nhất về lâm sàng

và chức năng của bệnh nhân. Một số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ nhiều năm trước đó có thể có các

biến chứng đáng kể; các bệnh nhân mới được chẩn đoán có thể đã mắc bệnh nhiều năm mà chưa

được phát hiện và đã có nhiều biến chứng; và các bệnh nhân còn lại thật sự là mới khởi phát gần

đây với vài hoặc không có biến chứng. Một số bệnh nhân ĐTĐ bị suy yếu do có các bệnh mãn

tính khác kèm theo, như các bệnh liên quan đến ĐTĐ, giới hạn thể chất hay nhận thức. Một số

bệnh nhân ĐTĐ khác có ít bệnh kèm theo và vẫn linh hoạt. Tuổi thọ của các bệnh nhân này rất

khác nhau và thường cao hơn tuổi thọ mà các bác sĩ tiên lượng. Người chăm sóc sức khỏe cho

người lớn tuổi có bệnh ĐTĐ cần cân nhắc sự khác biệt này khi thiết lập và ưu tiên mục tiêu điều

trị (Bảng 10.1).

Mục tiêu điều trị

Những nghiên cứu trong thời gian dài đã cho thấy các lợi ích của việc kiểm soát glucose huyết,

huyết áp và lipid một cách tích cực. Các bệnh nhân có thể kéo dài tuổi thọ để có thể hưởng

những lợi ích từ việc kiểm soát glucose huyết tích cực là những bệnh nhân có chức năng nhận

thức và thể chất tốt, và những bệnh nhân chọn lựa cách này thông qua việc quyết định điều trị


đồng thuận và được điều trị bằng các can thiêp và mục tiêu tương tự như với người trẻ tuổi bị

ĐTĐ. Với tất cả các bệnh nhân ĐTĐ, việc liên tục hỗ trợ và giáo dục bệnh nhân tự quản lý bệnh

là những thành phần quan trọng trong việc chăm sóc bệnh ĐTĐ cho người lớn tuổi và những

người chăm sóc họ.

Đối với những bệnh nhân có biến chứng ĐTĐ tiến triển, có bệnh kèm theo ảnh hưởng đến tuổi

thọ, hay suy giảm nhận thức hoặc chức năng đáng kể, mục tiêu đường huyết có thể ít chặt chẽ

hơn. Những bệnh nhân này ít có khả năng hưởng lợi từ việc giảm nguy cơ biến chứng mạch máu

nhỏ mà còn có nhiều khả năng bị tác dụng phụ nghiêm trọng do hạ đường huyết. Tuy nhiên,

bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát đường huyết kém có thể bị biến chứng cấp tính của bệnh, bao gồm

mất nước, giảm khả năng lành vết thương, hôn mê thẩm thấu. Mục tiêu đường huyết nên ở mức

tối thiểu để tránh những hậu quả trên.

Mặc dù kiểm soát tăng đường huyết là quan trọng ở những người lớn tuổi bị bệnh ĐTĐ, nhưng

việc giảm nhiều tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong có lẽ là kết quả của việc kiểm soát các yếu tố

nguy cơ tim mạch chứ không phải là từ việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ đơn thuần. Đã có

các bằng chứng mạnh mẽ từ các thử nghiệm lâm sàng về giá trị của việc điều trị THA ở người

già (3,4). Có ít bằng chứng hơn cho việc điều trị hạ lipid máu và sử dụng aspirin, mặc dù các lợi

ích của các biện pháp can thiệp phòng ngừa tiên phát và thứ phát có thể áp dụng đối với bệnh

nhân có tuổi thọ bằng hoặc cao hơn khung thời gian trong các thử nghiệm lâm sàng.


Bảng 10.1 - Khung xem xét các mục tiêu điều trị về đường huyết, huyết áp, rối loạn lipid máu ở người

lớn tuổi bị bệnh ĐTĐ

Đặc điểm bệnh nhân/

tình trạng sức khỏe

Cơ sở Mức

mục tiêu

HbA1C

hợp lý

Glucose

đói hay

trước

ăn(mg/dL)

Glucose

trước khi

ngủ

(mg/dL)

Huyết áp

(mmHg)

Lipids

Khỏe mạnh (có vài bệnh

mãn tính, tình trạng

chức năng và nhận thức

tốt)

Tuổi thọ

cao

<7.5%

90-130

90-150

<140/90

Statin trừ khi có

chống chỉ định

hoặc không dung

nạp

Phức tạp/trung bình

(nhiều bệnh mãn tính,

hoặc trên 2 hoạt động

thường nhật bị suy giảm

hoặc suy giảm nhận

thức nhẹ đến trung bình)

Tuổi thọ

trung

bình,

gánh nặng

điều trị

cao, dễ bị

hạ đường

huyết,

nguy cơ

té ngã

<8%

90-150

100-180

<140/90

Statin trừ khi có

chống chỉ định

hoặc không dung

nạp

Rất phức tạp/ sức khỏe

kém (chăm sóc dài hạn

hoặc bệnh mạn tính giai

đoạn cuối hoặc suy giảm

nhận thức trung bình

đến nặng hoặc trên 2

hoạt động thường nhật

phải phụ thuộc)

Tuổi thọ

hạn chế,

lợi ích

không

chắc chắn

<8.5%

100-180

110-200

<150/90

Xem xét lợi ích của

statin (Phòng ngừa

thứ phát hơn là tiên

phát)

Bảng trình bày sự đồng thuận về việc cân nhắc các mục tiêu điều trị về đường huyết, huyết áp, và rối loạn

lipid máu ở người lớn tuổi bị bệnh ĐTĐ. Sự phân loại các đặc điểm của bệnh nhân là các khái niệm chung.

Không phải mỗi bệnh nhân sẽ rơi vào một loại nhất định. Cân nhắc ý kiến của bệnh nhân và người chăm sóc

là một khía cạnh quan trọng trong cá thể hóa điều trị. Thêm vào đó, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và ý

kiến có thể thay đổi theo thời gian.

ADL: các hoạt động sinh hoạt hàng ngày.

‡ Mục tiêu HbA1c thấp hơn có thể được thiết lập cho bệnh nhân nếu có thể đạt được mà không tái phát hoặc

bị hạ đường huyết nặng hay có gánh nặng điều trị quá mức.

* Có nhiều bệnh mãn tính kèm theo là tình trạng nghiêm trọng cần phải sử dụng thuốc hoặc quản lý lối sống

và có thể bao gồm viêm khớp, ung thư, suy tim sung huyết, trầm cảm, khí phế thủng, té ngã, THA, tiểu không

tự chủ, bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 hoặc nặng hơn, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. ―Nhiều‖ ở đây có nghĩa là


Hạ đường huyết

Những người lớn tuổi có nguy cơ hạ đường huyết cao hơn vì nhiều lý do, bao gồm cả thiếu hụt

insulin và suy thận tiến triển. Thêm vào đó, họ có thường bị suy giảm nhận thức mà không được

phát hiện, gây khó khăn trong các hoạt động tự chăm sóc phức tạp (ví dụ, theo dõi lượng đường,

điều chỉnh liều insulin, .v.v.). Những suy giảm này có liên quan với việc tăng nguy cơ hạ đường

huyết và hạ đường huyết nghiêm trọng sẽ dẫn đến mất trí nhớ. Vì vậy, điều quan trọng là phải

thường xuyên sàng lọc những bệnh nhân lớn tuổi về rối loạn chức năng nhận thức và thảo luận

về những phát hiện với người chăm sóc. Việc hạ đường huyết nên được theo dõi cẩn trọng, và

các mục tiêu đường huyết có thể cần phải được điều chỉnh để phù hợp với các nhu cầu thay đổi

của người lớn tuổi (2).

Điều trị dùng thuốc

Chăm sóc đặc biệt là yêu cầu trong việc kê đơn và theo dõi điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân lớn

tuổi. Chi phí có thể là một yếu tố quan trọng, đặc biệt là ở những người lớn tuổi phải dùng nhiều

loại thuốc. Có thể có chống chỉ định với metformin vì suy giảm chức năng thận hoặc suy tim

nghiêm trọng. Thiazolidinedione, nếu sử dụng, nên sử dụng rất thận trọng ở những người đang

bị, hoặc có nguy cơ suy tim sung huyết và liên quan đến gãy xương. Sulfonylurea, hay các thuốc

kích thích tiết insulin khác, và insulin có thể gây hạ đường huyết. Sử dụng insulin đòi hỏi bệnh

nhân hoặc người chăm sóc có thị giác, kỹ năng vận động và khả năng nhận thức tốt. Các chất ức

chế dipeptidyl peptidase-4 và đồng vận GLP-1 có ít tác dụng phụ, nhưng chi phí có thể là một

rào cản với một số bệnh nhân lớn tuổi. Một thử nghiệm lâm sàng, Saxagliptin Assessment of

Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus–Thrombolysis in Myocardial

Infarction 53 (SAVOR-TIMI 53), đánh giá saxagliptin (một chất ức chế dipeptidyl peptidase-4)

và tác động của nó đối với tim mạch (5). Các bệnh nhân được điều trị bằng saxagliptin có nhiều

khả năng phải nhập viện vì suy tim hơn những người sử dụng giả dược (3,5% so với 2,8%, theo

ước tính Kaplan-Meier trong 2 năm; tỷ số nguy cơ 1,27 [95% CI 1.07-1.51] ; P=0.007).


1. Kimbro LB, Mangione CM, Steers WN, et al. Depression and all-cause mortality in persons with diabetes mellitus: are older adults at higher

risk? Results from the Translating Research Into Action for Diabetes Study. J Am Geriatr Soc 2014;62:1017–1022

2. KirkmanMS, Briscoe VJ, ClarkN, et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012;35:2650– 2664

3. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al.; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med

2008;358:1887–1898

it nhất là 3, nhưng có nhiều bệnh nhân có thể có 5 hoặc nhiều hơn bệnh cùng lúc (6).

** Sự hiện diện của một căn bệnh mạn tính giai đoạn cuối, chẳng hạn như suy tim sung huyết giai đoạn 3-4

hoặc bệnh phổi phụ thuộc oxy, bệnh thận mạn tính cần phải lọc máu, hoặc ung thư di căn không được kiểm

soát, có thể gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hoặc suy giảm tình trạng chức năng và làm giảm tuổi thọ

đáng kể.

† A1C là 8,5% tương đương với lượng glucose trung bình ước tính khoảng 200 mg/dL. Nới lỏng mục tiêu

đường huyết hơn so với mức này có thể khiến bệnh nhân có nguy cơ cấp tính do đường niệu, mất nước, hội

chứng tăng đường huyết thẩm thấu, và chậm lành vết thương.


4. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the

panel members appointed to the Eighth Joint NationalCommittee (JNC 8). JAMA 2014;311:507–520

5. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al.; SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes

in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;369:1317–1326

6. Laiteerapong N, Iveniuk J, John PM, Laumann EO, Huang ES. Classification of older adults who have diabetes by comorbid conditions,

United States, 2005-2006. Prev Chronic Dis 2012;9:E100


Chương 11. Trẻ em và thanh thiếu niên

Dịch: SVD. Lê Thị Liễu – ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà, giảng viên ĐH Y Dược Huế

ĐTĐ typ 1

Ba phần tư trường hợp ĐTĐ typ 1 được chẩn đoán ở độ tuổi dưới 18. Các nhà quản lý phải xem

xét đặc biệt về quản lý chăm sóc trẻ em và thanh thiếu niên mắc ĐTĐ typ 1, chẳng hạn như thay

đổi về độ nhạy insulin liên quan đến sự hình thành giới tính và phát triển thể chất, khả năng tự

chăm sóc, giám sát trong việc chăm sóc trẻ em và ở trường học, và dễ bị tổn thương thần kinh do

hạ đường huyết và có thể tăng đường huyết cũng như nhiễm toan ceton. Chú ý đến vai trò của

gia đình, giai đoạn phát triển, và sự khác biệt sinh lý liên quan đến sự phát triển giới tính là tất cả

những điều cần thiết cần cân nhắc trong việc phát triển và thực hiện một phác đồ ĐTĐ tối ưu. Do

thiếu lâm sàng nghiên cứu ở trẻ em, các khuyến nghị cho trẻ em và thanh thiếu niên ít có khả

năng dựa trên bằng chứng thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, theo ý kiến chuyên gia và tổng quan

có sẵn và số liệu thực nghiệm có liên quan được tóm tắt trong hội ĐTĐ hoa kỳ (ADA) đã đưa ra

"Chăm sóc trẻ em và thanh thiếu niên với bệnh ĐTĐ typ 1" (1) và đã được cập nhật trong thời

gian gần đây ADA đã công bố báo cáo" ĐTĐ trong suốt các giai đoạn sống "(2).

Một nhóm chuyên gia đa ngành được đào tạo quản lý bệnh ĐTĐ ở trẻ em và xử lý những thách

thức của trẻ em và thanh thiếu niên mắc ĐTĐ typ 1 nên cung cấp dịch vụ chăm sóc cho nhóm

bệnh nhân này. Điều cần thiết là giáo dục bệnh nhân ĐTĐ tự quản lý (GDĐTĐTQL) và hỗ trợ

bệnh nhân ĐTĐ tự quản lý (HTĐTĐTQL), liệu pháp dinh dưỡng y tế (LPDDYT), và hỗ trợ tâm

lý xã hội được cung cấp lúc chẩn đoán cũng như thường xuyên sau đó bởi các cá nhân có kinh

nghiệm về giáo dục, dinh dưỡng, hành vi và cảm xúc cần cho sự phát triển của trẻ và gia đình.

Sự cân bằng giữa sự giám sát của người lớn và tự chăm sóc nên được xác định từ lần đầu tiên và

đánh giá lại tại mỗi lần khám. Mối quan hệ này sẽ thay đổi khi còn trẻ lớn dần lên và đạt mức độ

trưởng thành về thể chất, tâm lý và tình cảm.

Kiểm soát đường huyết

Khuyến nghị

Mục tiêu của A1C 7,5% được khuyến cáo cho tất cả các trẻ em ở mọi lứa tuổi. E

Tiêu chuẩn hiện nay về quản lý bệnh ĐTĐ cho thấy sự cần thiết phải hạ glucose thấp ở một mức

an toàn nhất có thể. Điều này nên được thực hiện với việc thiết lập mục tiêu từng bước. Việc cân

nhắc đặc biệt nên áp dụng cho những nguy cơ hạ đường huyết ở trẻ nhỏ (tuổi< 6), vì trẻ thường

không thể nhận ra và/hoặc quản lý các triệu chứng hạ đường huyết của mình. "Hạ đường huyết

không có dấu hiệu" cần được xem xét khi thiết lập các mục tiêu đường huyết cá thể hóa.


Mặc dù đã có băn khoăn trước đó rằng trẻ em có nguy cơ suy giảm nhận thức sau cơn hạ đường

huyết nặng, nhưng dữ liệu hiện tại đã không xác nhận được điều này (3-5). Hơn nữa, phương

thức điều trị mới, chẳng hạn như insulin tác dụng nhanh và dài, tiến bộ công nghệ (ví dụ, kiểm

soát glucose liên tục, bơm insulin tự dừng khi nồng độ glucose thấp) và giáo dục, có thể làm

giảm tỷ lệ hạ đường huyết nặng (6). Các các nghiên cứu kiểm soát bệnh ĐTĐ và biến chứng

(DCCT) đã chứng minh rằng lượng đường huyết gần như bình thường là rất khó khăn để đạt

được ở thanh thiếu niên hơn ở người lớn. Tuy nhiên, sự gia tăng sử dụng các phác đồ insulin

nền-phóng thích (basal-bolus) và bơm insulin cho trẻ từ giai đoạn sơ sinh đến khi trưởng thành

có liên quan đến việc đạt glucose huyết mục tiêu của ADA (7-9) trong những gia đình mà cả cha

mẹ và con cái tham gia cùng nhau thực hiện các yêu cầu liên quan đến bệnh. Hơn nữa, các

nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về nhận thức thần kinh có liên quan đến sự tăng đường huyết ở

trẻ em là một động lực để hạ thấp mục tiêu đường huyết (10).

Trong việc lựa chọn mục tiêu đường huyết, những lợi ích sức khỏe lâu dài của việc đạt được một

A1C thấp nên được cân bằng với những rủi ro của hạ đường huyết và những khó khăn phát sinh

của các phác đồ chuyên sâu ở trẻ em và thanh thiếu niên. Ngoài ra, việc đạt được A1C thấp hơn

có nhiều khả năng liên quan đến việc thiết lập mục tiêu HbA1c thấp hơn (11). Mục tiêu A1C

trình bày trong Bảng 11.1.

Các tình trạng bệnh tự miễn

Khuyến nghị

Đánh giá sự xuất hiện của các tình trạng tự miễn lúc chẩn đoán và nếu phát triển các triệu

chứng. E

Do sự gia tăng tần suất của các bệnh tự miễn khác trong bệnh ĐTĐ typ 1, kiểm soát rối loạn

chức năng tuyến giáp, thiếu vitamin B12 (do viêm dạ dày tự miễn), và bệnh loét dạ dày cần được

xem xét dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng. Sàng lọc định kỳ ở những người không có triệu

chứng đã được khuyến cáo, nhưng hiệu quả và tần suất sàng lọc tối ưu chưa được xác định.

Mặc dù ít phổ biến hơn so với loét dạ dày và rối loạn chức năng tuyến giáp, các điều kiện tự

miễn khác thường xảy ra ở bệnh ĐTĐ typ 1, chẳng hạn như bệnh Addison (suy tuyến thượng

thận), tự miễn viêm gan, viêm da cơ, nhược cơ, Gravis, vv, nên được đánh giá và quan sát về mặt

lâm sàng.

Bệnh loét dạ dày

Kiến nghị

Xem xét sàng lọc trẻ em mắc bệnh ĐTĐ typ1 về bệnh loét dạ dày bằng cách đo

transglutaminase ở mô hoặc các kháng thể gliadine deamidated kèm báo cáo mức tổng

IgA huyết thanh bình thường, ngay sau khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ. E


Xem xét sàng lọc ở trẻ em có tiền sử gia đình bị bệnh celiac, chậm phát triển, không tăng

cân, giảm cân, tiêu chảy, đầy hơi, đau bụng, hoặc có dấu hiệu kém hấp thu hoặc ở trẻ

em, hạ đường huyết không rõ nguyên nhân hoặc suy giảm trong kiểm soát đường huyết. E

Trẻ em có sinh thiết khẳng định bị bệnh loét dạ dày nên dùng một chế độ ăn không có

gluten và có tư vấn của các chuyên gia dinh dưỡng giàu kinh nghiệm trong việc quản lý

cả bệnh ĐTĐ và bệnh loét dạ dày. B

Bệnh loét dạ dày do rối loạn trung gian miễn dịch xảy ra với tần số tăng ở bệnh nhân bệnh ĐTĐ

typ 1 (1-16% so với 0,3 - 1% trong mặt bằng chung) (12,13).

Kiểm tra loét dạ dày bao gồm đo lường nồng độ kháng IgA ở mô, kháng thể transglutaminase

hay với thiếu hụt IgA, sàng lọc có thể bao gồm đo lường IgG transglutaminase ở mô hoặc IgG

deamidated kháng peptide gliadine. Sinh thiết đường ruột ở trẻ em được khuyến khích để xác

định chẩn đoán (14). Hướng dẫn của Châu Âu về sàng lọc bệnh loét dạ dày ở trẻ em (không cụ

thể cho trẻ em ĐTĐ typ 1) cho rằng sinh thiết có thể không cần thiết ở trẻ em có nồng độ kháng

thể cao dương tính chừng nào xét nghiệm di truyền hoặc HLA được hỗ trợ, nhưng có triệu chứng

nguy hiểm thì trẻ cần phải sinh thiết (15).

Triệu chứng ở trẻ em bị bệnh ĐTĐ typ 1 và có loét dạ dày, chế độ ăn không có gluten làm giảm

triệu chứng và tỷ lệ hạ đường huyết (16). Khó khăn ở chế độ ăn kiêng kết hợp bệnh ĐTĐ typ 1

và bệnh loét dạ dày đặt một gánh nặng đáng kể với bệnh nhân. Vì vậy, chúng tôi khuyên bạn nên

làm sinh thiết chẩn đoán xác định loét dạ dày trước. Ủng hộ thay đổi chế độ ăn uống có ý nghĩa,

đặc biệt là ở trẻ em có triệu chứng.

Bệnh tuyến giáp

Kiến nghị

Xem xét kiểm tra trẻ em bệnh ĐTĐ typ 1 về kháng thể peroxidase antithyroid và

antithyroglobulin ngay sau khi chẩn đoán. E

Đo nồng độ hormone kích thích tuyến giáp ngay sau khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ 1 là

hợp lý. Nếu bình thường, xem xét kiểm tra lại 1-2 năm hoặc sớm hơn nếu bệnh nhân có

các triệu chứng rối loạn chức năng tuyến giáp, tuyến giáp lớn, tốc độ tăng trưởng bất

thường hoặc đường huyết bất thường. E

Bệnh tuyến giáp tự miễn là nhất rối loạn tự miễn liên quan với ĐTĐ, xảy ra ở 17- 30% bệnh

nhân mắc bệnh ĐTĐ typ 1 (17). Khoảng một phần tư trẻ em ĐTĐ typ 1 có tự kháng thể tuyến

giáp tại thời điểm chẩn đoán (18), và sự hiện diện của kháng thể tuyến giáp là tiên đoán của rối

loạn tuyến giáp, phổ biến nhất là suy giáp, mặc dù cường giáp có thể xảy ra (19). Suy giáp về

lâm sàng có thể liên quan với nguy cơ gia tăng triệu chứng hạ đường huyết (20) và giảm tăng


trưởng. Cường giáp làm thay đổi sự trao đổi chất glucose, có thể dẫn đến sự tổn hại kiểm soát

chuyển hóa.

Quản lý các nguy cơ tim mạch

THA

Kiến nghị

Kiểm tra huyết áp thường xuyên ở mỗi lần khám. Trẻ em thấy có huyết áp ở mức bình

thường-cao (huyết áp tâm thu [HA tâm thu] hoặc huyết áp tâm trương [DBP] > 90% các

trẻ cùng tuổi tác, giới tính, và chiều cao) hoặc THA (HA tâm thu hay tâm trương >95%

các trẻ cùng tuổi tác, giới tính, và chiều cao) nên đo huyết áp vào ba ngày khác nhau để

xác định. B

Điều trị

Điều trị ban đầu của huyết áp ở mức bình thường-cao (huyết áp tâm thu hay tâm trương

liên tục> 90% các trẻ cùn tuổi tác, giới tính và chiều cao) bao gồm can thiệp chế độ ăn

uống và tập thể dục, nhằm kiểm soát trọng lượng và tăng hoạt động thể chất, nếu thích

hợp. Nếu mục tiêu huyết áp không đạt được trong 3-6 tháng can thiệp lối sống, trẻ cần

được điều trị.E

Điều trị bằng thuốc để trị THA (HA tâm thu hay tâm trương nhất quán > 95% các trẻ

cùng với tuổi tác, giới tính, và chiều cao) nên được xem xét sử dụng ngay sau khi THA

được xác định. E

ACEI hay chẹn thụ thể angiotensin(ARB) cần được xem xét điều trị như thuốc ban đầu để

điều trị THA, kèm theo đói là tư vấn thích hợp do khả năng gây quái thai tiềm tàng của

thuốc trên sinh sản. E

Mục tiêu của điều trị là áp lực ổng định < 90% các trẻ có cùng tuổi tác, giới tính, và

chiều cao. E

Đo huyết áp nên được xác định một cách chính xác, sử dụng dụng cụ thích hợp về kích thước

vòng và với tư thế ngồi và thư giãn. THA nên được khẳng định từ kết quả đo ít nhất ba ngày

riêng biệt. Đánh giá cần tiến hành trước khi chỉ định lâm sàng. Điều trị thường bắt đầu với ACEI

(ức chế men chuyển), nhưng một ARB có thể được sử dụng nếu ACEI không dung nạp được (ví

dụ, do ho). Mức huyết áp bình thường cho từng độ tuổi, giới tính, và chiều cao và phương pháp

đo lường thích hợp có sẵn trực tuyến tại www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf.

Rối loạn lipid máu

Kiến nghị


Thử nghiệm

Xác định nồng độ lipid khi đói trên trẻ em >2 tuổi ngay sau khi chẩn đoán (sau khi kiểm

soát glucose đã được thiết lập). E

Nếu lipid bất thường, giám sát hàng năm là hợp lý. Nếu giá trị LDL cholesterol trong

vòng mức độ rủi ro chấp nhận được (<100 mg / dL [2,6 mmol / L]), kiểm tra lipid lặp đi

lặp lại mỗi 5 năm là hợp lý. E

Điều trị

Điều trị ban đầu có thể bao gồm tối ưu hóa kiểm soát glucose và liệu pháp dinh dưỡng y

tế sử dụng chế độ ăn Bước 2 của Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA) nhằm giảm lượng chất

béo bão hòa trong chế độ ăn. B

Sau 10 tuổi, việc bổ sung một statin ở những bệnh nhân mà sau khi áp dụng liệu pháp

dinh dưỡng y tế và thay đổi lối sống đạt LDL cholesterol >160 mg / dL (4.1 mmol / L)

hoặc LDL cholesterol >130 mg / dL (3,4 mmol / L) và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ

bệnh tim mạch là hợp lý. E

Mục tiêu của điều trị là giá trị cholesterol LDL < 100 mg / dL (2,6 mmol / L). E

Trẻ em được chẩn đoán bị ĐTĐ typ 1 có nguy cơ cao về cận lâm sàng (21,22) và lâm sàng bị

bệnh tim mạch (23). Mặc dù còn thiếu dữ liệu, AHA phân loại trẻ em bị ĐTĐ loại 1 ở tầng cao

nhất cho nguy cơ tim mạch và khuyến nghị cả điều trị bằng thuốc và lối sống cho những người

có LDL cholesterol cao (24,25). Bệnh nhân nên áp dụng chế độ ăn uống Bước 2 của AHA, trong

đó hạn chế chất béo bão hòa xuống 7% tổng số calo và hạn chế cholesterol trong khẩu phần

xuống 200 mg/ngày. Dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở trẻ em 7 tháng tuổi chỉ ra

rằng chế độ ăn uống này là an toàn và không ảnh hưởng đến tốc độ tăng trưởng và phát triển bình

thường của trẻ (26). Đối với trẻ em có tiền sử gia đình có bệnh tim mạch, hội tim mạch và phổi

quốc gia và Viện huyết học đề nghị kiểm soát lipid lúc đói bắt đầu lúc 2 tuổi (27). Kết quả bất

thường từ một mẫu máu ngẫu nhiên xét nghiệm lipid nên được khẳng định với kết quả xét

nghiệm khi đói lipid. Bằng chứng cho thấy kiểm soát glucose cải thiện tương quan với mức lipid

tốt. Tuy nhiên, kiểm soát đường huyết cải thiện một mình nó không có khả năng thay đổi tình

trặng rối loạn lipid máu nặng (28).

An toàn lâu dài cũng như hiệu quả trên tim mạch của liệu pháp statin không được chứng minh

trên trẻ em. Tuy nhiên, nghiên cứu đã cho thấy mức an toàn ngắn hạn tương đương gặp ở người

lớn và hiệu quả trong việc làm giảm LDL cholesterol cấp, cải thiện chức năng nội mô, và làm

chậm sự dày hóa động mạch cảnh (29,30). Statin không được chấp thuận dùng cho bệnh nhân

dưới 10 tuổi, và điều trị statin nói chung là không được sử dụng ở trẻ em ĐTĐ typ 1 nhỏ hơn độ

tuổi này. Đối với trẻ en nữ ở tuổi dậy thì, những biện pháp tránh thai là thiết yếu, vì statin là

thuốc được phân vào nhóm X khi sử dụng trong thai kỳ (xem Phần 12. Quản lý bệnh ĐTĐ trong

thai kỳ để biết thêm thông tin).


Hút thuốc

Khuyến nghị

Tìm hiểu tiền sử hút thuốc khi mới chẩn đoán và trong suốt quá trình theo dõi bệnh ĐTĐ và

khuyến khích bệnh nhân bỏ hút ở những trẻ hút thuốc và khuyên không nên hút thuốc ở những

trẻ chưa hút thuốc. B

Các tác hại cho sức khỏe của việc hút thuốc cũng được ghi nhận là có hại đối với nguy cơ ung

thư và bệnh tim mạch. Trong thời niên thiếu mắc bệnh ĐTĐ, để tránh thêm yếu tố nguy cơ bệnh

tim mạch; do đó, không khuyến khích hút thuốc lá, bao gồm cả hít phải thuốc lá, là quan trọng

như là một phần của thói quen chăm sóc bệnh ĐTĐ. Ở trẻ em, điều quan trọng là đánh giá tiếp

xúc với thuốc lá trong nhà do tác hại của khói thuốc lá và để ngăn trẻ hút thuốc nếu tiếp xúc với

người hút thuốc trong thời thơ ấu. Ngoài ra, hút thuốc lá có liên quan đến sự khởi phát albumin

niệu. Do đó, tránh hút thuốc là quan trọng để ngăn chặn cả tác hại vi mạch máu và các biến

chứng mạch máu lớn (31,32).

Các biến chứng vi mạch máu

Kiến nghị

Ít nhất sàng lọc hàng năm albumin niệu, cùng với tiến hành một lần ngẫu nhiên lấy mẫu nước

tiểu để tính tỷ lệ albumin-reatinine (UACR) ở trẻ mắc bệnh ĐTĐ đã 5 năm. B

Xác định độ thanh thải creatinine / mức độ lọc cầu thận ước tính tại lần đánh giá ban đầu và sau

đó được tiến hành dựa vào tuổi tác, thời gian mắc bệnh ĐTĐ và điều trị. E

Điều trị

Điều trị bằng thuốc ACEI, điều chỉnh liều cho đến khi bình thường hóa bài tiết albumin, nên

được xem xét khi UACR cao (30 mg/g) được báo cáo ít nhất hai trong số ba mẫu nước tiểu. Điều

này có thể đạt được sau 6 tháng cùng với nỗ lực cải thiện kiểm soát đường huyết và đạt huyết áp

bình thường theo tuổi. B

Nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa đường huyết và huyết áp, đặc biệt là

khi thời gian bị bệnh ĐTĐ tăng lên (33). Độ thanh thải creatinine tính toán dựa theo tốc độ lọc

cầu thận ước tính có thể thu được khi biết creatinin huyết thanh, chiều cao, tuổi tác, và giới tính

của bệnh nhân (34) và cần được tính toán lúc thăm khám lần đấu và lặp lại sau đó dựa trên tình

trạng lâm sàng, tuổi tác, thời gian bệnh ĐTĐ và trị liệu. Có những thử nghiệm lâm sàng đang

tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của việc điều trị sớm bằng thuốc ACEI trên albumin niệu dai

dẳng (35).


Bệnh võng mạc

Kiến nghị

Khám mắt ban đầu bằng đo độ giãn con ngươi và khám mắt toàn diện nên xem xét tiến hành co

các trẻ bắt đầu tuổi dậy thì hoặc ≥10 tuổi, hay sớm hơn khi trẻ đã mắc bệnh ĐTĐ 3-5 năm. B

Sau khi kiểm tra ban đầu, việc theo dõi thường quy hàng năm được khuyến cáo. Kiểm tra ít

thường xuyên hơn, mỗi 2 năm là có thể theo đề nghị của chuyên gia chăm sóc mắt. E

Mặc dù bệnh võng mạc (giống như albumin niệu) thường xảy ra nhất sau tuổi dậy thì và sau 5-10

năm mắc bệnh ĐTĐ (36), nó đã được báo cáo ở trẻ trước tuổi dậy thì và mắc bệnh ĐTĐ chỉ 1-2

năm. Nên chuyển trẻ đến các chuyên gia chăm sóc mắt về lĩnh vực bệnh võng mạc ĐTĐ, về

nguy cơ bệnh võng mạc ở trẻ em, và có kinh nghiệm trong tư vấn các bệnh nhi và gia đình về

tầm quan trọng của công tác phòng bênh /can thiệp sớm.

Bệnh thần kinh

Khuyến nghị

Cân nhắc tiến hành một kiểm tra toàn diện hàng năm chân cho trẻ bắt đầu dậy thì hoặc ≥ 10

tuổi, hoặc sớm hơn khi trẻ đã có bệnh ĐTĐ typ 1 đã 5 năm. E

Bệnh thần kinh hiếm khi xảy ra trước tuổi dậy thì trẻ hoặc trẻ mới 1-2 năm mắc bệnh (36). Kiểm

tra toàn diện chân, bao gồm kiểm tra mạch mu bàn chân - mạch chày sau ung chày, đánh giá sự

hiện diện hay vắng mặt của phản xạ bánh chè và gân Asin, và xác định rung động, cảm giác bằng

sợi đơn nên được thực hiện hàng năm cùng với việc đánh giá các triệu chứng đau thần kinh.

Kiểm tra bàn chân có thể được thực hiện tại mỗi lần thăm khám và giáo dục cho trẻ về tầm quan

trọng của việc chăm sóc bàn chân.

Tự quản lý bệnh ĐTĐ

Giáo dục và Hỗ trợ

Khuyến nghị

Người trẻ bị bệnh ĐTĐ typ 1 và cha mẹ/người chăm sóc (cho trẻ <18 tuổi) nên thực hiện giáo

dục bệnh nhân ĐTĐ tự quản lý (GDĐTĐTQL) và hỗ trợ bệnh nhân ĐTĐ tự quản lý

(HTĐTĐTQL) được thiết kế phù hợp với sự phát triển của cá nhân và phù hợp với văn hóa theo

chuẩn quốc gia khi họ được chẩn đoán bệnh ĐTĐ và thường xuyên tiến hành sau đó. B

Dù liệu pháp có tốt thế nào, nó cũng chỉ phát huy tác dụng chỉ khi gia đình và/hoặc cá nhân thực

hiện nó. Sự tham gia của gia đình rất quan trọng trong việc quản lý bệnh ĐTĐ trẻ em và tuổi vị


thành niên. Các cán bộ y tế chăm sóc sức khỏe cho trẻ em và thanh thiếu niên phải có khả năng

đánh giá giáo dục, hành vi, yếu tố tình cảm, tâm lý xã hội của trẻ vốn ảnh hưởng lên khả năng

thực hiện kế hoạch điều trị và phải làm việc với các cá nhân và gia đình để vượt qua các rào cản

hoặc xác định lại mục tiêu điều trị cho phù hợp. Giáo dục bệnh nhân ĐTĐ tự quản lý và hỗ trợ

bệnh nhân ĐTĐ tự quản lý là hoạt động đòi hỏi phải đánh giá lại liên tục, đặc biệt là khi trẻ lớn

lên, phát triển, và cần có kỹ năng tự chăm sóc. Ngoài ra, còn cần thiết đánh giá nhu cầu giáo dục

và kỹ năng của các cá nhân cung cấp chăm sóc, y tá trường học, hoặc nhân viên nhà trường –

những người có thể tham gia vào việc chăm sóc trẻ mắc bệnh ĐTĐ (37).

Trường học và chăm sóc trẻ em

Phần lớn thời gian trong ngày của trẻ là ở trường học vì vậy thông tin liên lạc chặt chẽ và hợp tác

vỡi trường hoặc đội ngũ chăm sóc trẻ hàng ngày là điều cần thiết để quản lý bệnh ĐTĐ tối ưu, an

toàn và kết quả học tập tối ưu. Vui lòng tham khảo báo cáo ADA " Chăm sóc ĐTĐ ở trường và

những cơ sở chăm sóc hàng ngày "(38) và "Chăm sóc trẻ ở các cơ sở chăm sóc trẻ hàng

ngày"(39) để biết thêm chi tiết.

Chăm sóc

Kiến nghị

Khi trẻ thiếu niên chuyển tiếp sang tuổi trưởng thành, các cán bộ y tế và gia đình phải nhận ra

nhiều điểm dễ tổn thương ở trẻ B và chuẩn bị cho sự phát triển của tuổi teen, bắt đầu từ giai

đoạn sớm đến giai đoạn giữa của trẻ thiếu niên và ít nhất 1 năm trước khi xảy ra sự chuyển tiếp

này. E

Cả bác sĩ nhi khoa và cán bộ chăm sóc người trưởng thành cần hỗ trợ trong việc cung cấp và

làm cầu nối cho các nguồn lực hỗ trợ cho các thanh thiếu niên và trẻ sắp trưởng thành. B

Chăm sóc và giám sát chặt chẽ trong việc quản lý ĐTĐ đang ngày càng chuyển dịch từ cha mẹ

và những người lớn sang thanh thiếu niên và vị thành niên bị bệnh ĐTĐ trong thời thơ ấu. Tuy

nhiên, việc chuyển từ bác sĩ nhi sang cán bộ chăm sóc những người trưởng thành thường xảy ra

rất đột ngột khi các thanh thiếu niên lớn tuổi bước vào giai đoạn phát triển chuyển tiếp thành

người trưởng thành (40), đó là một giai đoạn quan trọng cho những người trẻ, những người trẻ bị

bệnh ĐTĐ.

Trong giai đoạn này vỡi quá trình chuyển đổi quan trọng về cuộc sống, thanh thiếu niên bắt đầu

rời khỏi nhà của cha mẹ và phải tự chịu trách nhiệm chăm sóc bệnh ĐTĐ của mình. Những trách

nhiệm mới bao gồm tự quản lý chăm sóc, đặt lịch hẹn y tế và chi trả cho chăm sóc sức khỏe, một

khi trẻ không còn được hưởng bảo hiểm theo bảo hiểm sức khỏe của cha mẹ (mặc dù bảo hiểm

có thể kéo dài đến 26 tuổi với các chương trình cải cách y tế tại Mỹ gần đây). Ngoài sự đứt đoạn

trong chăm sóc sức khỏe, đây còn là khoảng thời gian kiểm soát đường huyết xấu đi; tăng biến


chứng cấp tính và các vấn đề tâm lý xã hội, tình cảm và hành vi; và sự xuất hiện của biến chứng

mãn tính (41-44).

Mặc dù bằng chứng khoa học vẫn hạn chế, một kế hoạch toàn diện và phối hợp, bắt đầu từ đầu

và với sự quan tâm liên tục, tạo điều kiện cho một quá trình chuyển đổi liền mạch từ khoa nhi để

khoa chăm sóc sức khỏe người lớn là cần thiết(41,42). Lập kế hoạch chuyển tiếp sẽ bắt đầu ở

tuổi vị thành niên sớm. Ngay cả sau khi quá trình chuyển đổi sang chăm sóc người lớn được thực

hiện, hỗ trợ và củng cố được khuyến khích duy trì.

Một cuộc thảo luận toàn diện về những thách thức phải đối mặt trong thời gian này, bao gồm các

đề xuất cụ thể được trình bày trong các tuyên bố ADA "Chăm sóc bệnh ĐTĐ cho người mới

trưởng thành: Khuyến cáo để chuyển tiếp từ nhi khoa sang hệ thống chăm sóc dành cho người

trưởng thành" (42).

Chương trình giáo dục ĐTĐ quốc qua (NDEP) có tài liệu sẵn có tạo thuận lợi cho quá trình

chuyển đổi này (http://ndep.nih.gov/transitions), và Hội nội tiết hợp tác với ADA và các tổ chức

khác đã xây dựng các công cụ cho quá trình chuyển đổi giành cho các nhà lâm sàng và thanh

thiếu niên và gia đình (http: // www.endo-society.org/clinicalpractice/transition_of_care.cfm).

Bệnh ĐTĐ typ 2

Để biết thông tin về kiểm tra bệnh ĐTĐ typ 2 và tiền ĐTĐ ở trẻ em và thanh thiếu niên, vui lòng

tham khảo Phần 2 - Phân loại và chẩn đoán bệnh ĐTĐ.

Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh công bố gần đây tỉ lệ bệnh ĐTĐ typ 2 bằng cách sử dụng cơ

sở dữ liệu SEARCH. Giả định tỷ lệ tăng hàng năm là 2,3%, tỷ lệ bệnh ĐTĐ typ 2 ở những người

dưới 20 tuổi tăng gấp bốn lần trong 40 năm (45,46). Với hiện trạng béo phì hiện nay, phân biệt

giữa bệnh ĐTĐ typ 1 và typ 2 ở trẻ em có thể khó khăn. Ví dụ, các tự kháng thể và toan ceton

có thể có mặt ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (bao gồm cả béo phì). Tuy nhiên, chẩn đoán chính xác là

rất quan trọng vì phác đồ điều trị, phướng pháp giáo dục, tư vấn chế độ ăn uống, và kết quả sẽ có

sự khác biệt rõ rệt giữa hai loại chẩn đoán.

Các bệnh mắc kèm đáng kể có thể đã hiện diện tại thời điểm chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ 2 (47).

Khuyến cáo cần đo huyết áp, đo lipid khi đói, đánh giá albumin, và khám mắt bằng đo độ giãn

con ngươi lúc chẩn đoán bệnh. Sau đó, hướng dẫn sàng lọc và điều trị cao huyết áp, rối loạn lipid

máu, bài tiết albumin, và bệnh võng mạc cho người trẻ bị bệnh ĐTĐ typ 2 cũng giống như

những người trẻ bị bệnh ĐTĐ typ 1. Vấn đề khác có thể cần được giải quyết bao gồm bệnh

buồng trứng đa nang và các bệnh đi kèm khác nhau liên quan với bệnh béo phì ở trẻ em, như

ngưng thở khi ngủ, gan nhiễm mỡ, biến chứng ở chân, tâm lý. Báo cáo sự đồng thuận của ADA

"Trẻ em và thanh thiếu niên với bệnh ĐTĐ typ 2 "(48) cung cấp hướng dẫn về công tác phòng,

sàng lọc, và điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 và bệnh đi kèm ở những người trẻ tuổi.

VẤN ĐỀ TÂM LÝ


Kiến nghị

Lúc mới chẩn đoán và trong suốt quá trình theo dõi chăm sóc bệnh, đánh giá tâm lý xã hội và áp

lực gia đình – vốn có thể tác động lên sự tuân thủ quản lý bệnh ĐTĐ của bệnh nhân và cung cấp

sự giới thiệu thích hợp bệnh nhân đến các chuyên gia sức khỏe tâm thần, tốt nhất là những

chuyên gia có kinh nghiệm điều trị ĐTĐ ở trẻ. E

Khuyến khích sự tham gia của gia đình trong kiểm soát bệnh ĐTĐ của trẻ, cần nhận biết việc

chuyển tiếp sớm chăm sóc ĐTĐ cho trẻ có thể làm trẻ không tuân thủ điều trị và kiểm soát

đường huyết kém. B

Quản lý bệnh ĐTĐ ở trẻ em và thời niên thiếu là gánh nặng đối với người trẻ và gia đình, phải

đánh giá thường xuyên các vấn đề tâm lý xã hội (49-51). Hơn nữa, quản lý bệnh ĐTĐ phức tạp

đòi hỏi sự tham gia của cha mẹ liên tục trong quá trình chăm sóc trẻ, phát triển tinh thần gắn kết

giữa những trẻ và phụ huynh, nhằm duy trì tuân thủ điều trị và ngăn chặn suy thoái trong kiểm

soát đường huyết (52,53). Ngoài ra, những mâu thuẫn trong gia đình có liên quan đến việc tuân

thủ và kiểm soát đường huyết kém hơn, do đó cần có một kế hoạch để giải quyết hoặc tham khảo

ý kiến của chuyên gia y tế (54).

Khám sàng lọc yếu tố tâm lý xã hội và các vấn đề sức khỏe tâm thần là một điều quan trọng của

chăm sóc liên tục. Nó rất quan trọng để xem xét ảnh hưởng của bệnh ĐTĐ đến chất lượng cuộc

sống cũng như sự phát triển các vấn đề sức khỏe tâm thần liên quan đến bệnh ĐTĐ, và nỗi lo

lắng nguy cơ của hạ đường huyết (và tăng đường huyết), các triệu chứng lo âu, rối loạn hành vi

ăn uống, và triệu chứng của bệnh trầm cảm (55). Xem xét sàng lọc bệnh trầm cảm và rối loạn

hành vi ăn uống. Với việc ăn mất kiểm soát, điều quan trọng là nhận ra những rối loạn hành vi ăn

uống của việc bỏ liều insulin để kiểm soát cân nặng trong bệnh ĐTĐ typ 1 (49,56). Sự có mặt

của các chuyên gia về sức khỏe tâm thần nhi và các nhóm đa ngành nhấn mạnh tầm quan trọng

của các vấn đề tâm lý xã hội của bệnh ĐTĐ. Những yếu tố tâm lý xã hội là các yếu tố quan trọng

có liên quan đáng kể đến mức độ không tuân thủ điều trị, kiểm soát đường huyết dưới mức tối

ưu, giảm chất lượng cuộc sống, và có tỷ lệ cao hơn các biến chứng ĐTĐ cấp và mãn tính.


1. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes

Association. Diabetes Care 2005;28:186–212

2. Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LMB, Peters AL; Type 1 Diabetes Sourcebook Authors. Type 1 diabetes through the life span: a position

statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2014;37:203422054

3. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the

Endocrine Society. Diabetes Care 2013;36:1384–1395

4. Wysocki T, Harris MA, Mauras N, et al. Absence of adverse effects of severe hypoglycemia on cognitive function in school-aged children with

diabetes over 18 months. Diabetes Care 2003;26:1100–1105

5. Blasetti A, Chiuri RM, Tocco AM, et al. The effect of recurrent severe hypoglycemia on cognitive performance in children with type 1

diabetes: a meta-analysis. J Child Neurol 2011;26:1383–1391

6. Cooper MN, O‘Connell SM, Davis EA, Jones TW. A population-based study of risk factors for severe hypoglycaemia in a contemporary

cohort of childhood-onset type 1 diabetes. Diabetologia 2013;56:2164–2170

7. Zuijdwijk CS, CuerdenM,Mahmud FH. Social determinants of health on glycemic control in pediatric type 1 diabetes. J Pediatr 2013;162:730–

735


8. Nimri R, Weintrob N, Benzaquen H, Ofan R, Fayman G, Phillip M. Insulin pump therapy in youth with type 1 diabetes: a retrospective paired

study. Pediatrics 2006;117:2126–2131

9. Doyle EA, Weinzimer SA, Steffen AT, Ahern JAH, Vincent M, Tamborlane WVA. A randomized, prospective trial comparing the efficacy of

continuous subcutaneous insulin infusion with multiple daily injections using insulin glargine. Diabetes Care 2004;27:1554–1558

10. Barnea-Goraly N, Raman M, Mazaika P, et al.; Diabetes Research in Children Network (DirecNet). Alterations in white matter structure in

young children with type 1 diabetes. Diabetes Care 2014;37:332–340

11. Maahs DM, Hermann JM, DuBose SN, et al.; DPV Initiative; T1D Exchange Clinic Network. Contrasting the clinical care and outcomes of

2,622 children with type 1 diabetes less than 6 years of age in the United States T1D Exchange and German/Austrian DPV registries.

Diabetologia 2014;57:1578–1585

12. Holmes GKT. Screening for coeliac disease in type 1 diabetes. Arch Dis Child 2002;87:495–498

13. Rewers M, Liu E, Simmons J, Redondo MJ, Hoffenberg EJ. Celiac disease associated with type 1 diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin

North Am 2004;33:197–214

14. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA; American College of Gastroenterology. ACG clinical guidelines: diagnosis

and management of celiac disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656–676

15. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szab ó IR, et al.; ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis; ESPGHAN Gastroenterology

Committee; European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. European Society for Pediatric Gastroenterology,

Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:136–160

16. Abid N, McGlone O, Cardwell C, McCallion W, Carson D. Clinical and metabolic effects of gluten free diet in children with type 1 diabetes

and coeliac disease. Pediatr Diabetes 2011;12:322–325

17. Roldán MB, Alonso M, Barrio R. Thyroid autoimmunity in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Diabetes Nutr Metab

1999;12:27–31

18. Triolo TM, Armstrong TK, McFann K, et al. Additional autoimmune disease found in 33% of patients at type 1 diabetes onset. Diabetes Care

2011;34:1211–1213

19. Kordonouri O, Deiss D, Danne T, Dorow A, Bassir C, Grüters-Kieslich A. Predictivity of thyroid autoantibodies for the development of

thyroid disorders in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabet Med 2002;19:518–521

20. Mohn A, Di Michele S, Di Luzio R, Tumini S, Chiarelli F. The effect of subclinical hypothyroidism on metabolic control in children and

adolescents with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med 2002;19:70–73

21. Hörtenhuber T, Rami-Mehar B, Satler M, et al. Endothelial progenitor cells are related to glycemic control in children with type 1 diabetes

over time. Diabetes Care 2013;36:1647–1653

22. Haller MJ, Samyn M, Nichols WW, et al. Radial artery tonometry demonstrates arterial stiffness in children with type 1 diabetes. Diabetes

Care 2004;27:2911–2917

23. Orchard TJ, Forrest KY-Z, Kuller LH, Becker DJ; Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Lipid and blood pressure

treatment goals for type 1 diabetes: 10-year incidence data from the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes Care

2001;24:1053–1059

24. Kavey R-EW, Allada V, Daniels SR, et al. Cardiovascular risk reduction in high-risk pediatric patients: a scientific statement from the

American Heart Association Expert Panel on Population and Prevention Science; the Councils on Cardiovascular Disease in the Young,

Epidemiology and Prevention, Nutrition, Physical Activity and Metabolism, High Blood Pressure Research, Cardiovascular Nursing, and the

Kidney in Heart Disease; and the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American

Academy of Pediatrics. Circulation 2006;114:2710–2738

25. McCrindle BW, Urbina EM, Dennison BA, et al. Drug therapy of high-risk lipid abnormalities in children and adolescents: a scientific

statement from the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth Committee, Council of Cardiovascular

Disease in the Young, with the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation 2007;115: 1948–1967

26. Salo P, Viikari J, Hämäläinen M, et al. Serum cholesterol ester fatty acids in 7- and 13-monthold children in a prospective randomized trial

of a low-saturated fat, low-cholesterol diet: the STRIP baby project. Special Turku coronary Risk factor Intervention Project for children.

Acta Paediatr 1999;88:505–512

27. National Heart, Lung, and Blood Institute. Lipids and lipoproteins. In Expert Panel on Intergrated Guidelines for Cardiovascular Health and

Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report [Internet]. Available from http://www.nhlbi.nih.gov/health-

pro/guidelines/current/cardiovascular-health-pediatricguidelines/summary.htm#chap9. Accessed 17 October 2014

28. Maahs DM, Dabelea D, D‘Agostino RB, et al.; SEARCH for Diabetes in Youth Study. Glucose control predicts 2-year change in lipid profile

in youth with type 1 diabetes. J Pediatr 2013;162:101–107.e1

29. McCrindle BW, Ose L, Marais AD. Efficacy and safety of atorvastatin in children and adolescents with familial hypercholesterolemia or

severe hyperlipidemia: a multicenter, randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr 2003;143:74–80

30. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E, et al. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia: a randomized

controlled trial. JAMA 2004;292:331–337

31. Scott LJ, Warram JH, Hanna LS, Laffel LM, Ryan L, Krolewski AS. A nonlinear effect of hyperglycemia and current cigarette smoking are

major determinants of the onset of microalbuminuria in type 1 diabetes. Diabetes 2001;50:2842–2849

32. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and

Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report.

Pediatrics 2011;128(Suppl. 5):S213–S256


33. Daniels M, DuBose SN, Maahs DM, et al.; T1D Exchange Clinic Network. Factors associated with microalbuminuria in 7,549 children and

adolescents with type 1 diabetes in the T1D Exchange clinic registry. Diabetes Care 2013;36:2639–2645

34. Schwartz GJ, Work DF. Measurement and estimation of GFR in children and adolescents. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1832–1843

35. Marcovecchio ML, Woodside J, Jones T, et al.; AdDIT Investigators. Adolescent Type 1 Diabetes Cardio-Renal Intervention Trial (AdDIT):

urinary screening and baseline biochemical and cardiovascular assessments. Diabetes Care 2014;37:805–813

36. Cho YH, Craig ME, Hing S, et al. Microvascular complications assessment in adolescents with 2- to 5-yr duration of type 1 diabetes from

1990 to 2006. Pediatr Diabetes 2011;12:682–689

37. Driscoll KA, Volkening LK, Haro H, et al. Are children with type 1 diabetes safe at school? Examining parent perceptions. Pediatr Diabetes.

30 September 2014 [Epub ahead of print]

38. American Diabetes Association. Diabetes care in the school and day care setting. Diabetes Care 2014;37(Suppl. 1):S91–S96

39. Siminerio LM, Albanese-O‘Neill A, Chiang JL, et al. Care of young children with diabetes in the child care setting: a position statement of

the American Diabetes Association. Diabetes Care 2014;37:2834–2842

40. Arnett JJ. Emerging adulthood. A theory of development from the late teens through the twenties. Am Psychol 2000;55:469–480

41. Weissberg-Benchell J, Wolpert H, Anderson BJ. Transitioning from pediatric to adult care: a new approach to the post-adolescent young

person with type 1 diabetes. Diabetes Care 2007;30:2441–2446

42. Peters A, Laffel L; American Diabetes Association Transitions Working Group. Diabetes care for emerging adults: recommendations for

transition from pediatric to adult diabetes care systems: a position statement of the American Diabetes Association, with representation by the

American College of Osteopathic Family Physicians, the American Academy of Pediatrics, the American Association of Clinical

Endocrinologists, the American Osteopathic Association, the Centers for Disease Control and Prevention, Children with Diabetes, The Endocrine

Society, the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, Juvenile Diabetes Research Foundation International, the National

Diabetes Education Program, and the Pediatric Endocrine Society (formerly Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society). Diabetes Care

2011;34:2477–2485

43. Bryden KS, Peveler RC, Stein A, Neil A, Mayou RA, Dunger DB. Clinical and psychological course of diabetes from adolescence to young

adulthood: a longitudinal cohort study. Diabetes Care 2001;24:1536–1540

44. Laing SP, Jones ME, Swerdlow AJ, Burden AC, Gatling W. Psychosocial and socioeconomic risk factors for premature death in young

peoplewith type 1 diabetes. Diabetes Care 2005;28:1618–1623

45. Imperatore G, Boyle JP, Thompson TJ, et al.; SEARCH for Diabetes in Youth Study Group. Projections of type 1 and type 2 diabetes burden

in the U.S. population aged ,20 years through

2050: dynamic modeling of incidence, mortality, and population growth. Diabetes Care 2012; 35:2515–2520

46. Pettitt DJ, Talton J, Dabelea D, et al.; SEARCH for Diabetes in Youth Study Group. Prevalence of diabetes in U.S. youth in 2009: the

SEARCH for Diabetes In Youth study. Diabetes Care 2014;37:402–408

47. Eppens MC, Craig ME, Cusumano J, et al. Prevalence of diabetes complications in adolescents with type 2 compared with type 1 diabetes.

Diabetes Care 2006;29:1300–1306

48. American Diabetes Association. Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care 2000;23:381–389

49. Corathers SD, Kichler J, Jones N-HY, et al. Improving depression screening for adolescents with type 1 diabetes. Pediatrics

2013;132:e13952e1402

50. Hood KK, Beavers DP, Yi-Frazier J, et al. Psychosocial burden and glycemic control during the first 6 years of diabetes: results from the

SEARCH for Diabetes in Youth Study. J Adolesc Health 2014;55:498–504

51. Ducat L, Philipson LH, Anderson BJ. The mental health comorbidities of diabetes. JAMA 2014;312:691–692

52. Katz ML, Volkening LK, Butler DA, Anderson BJ, Laffel LM. Family-based psychoeducation and care ambassador intervention to improve

glycemic control in youth with type 1 diabetes: a randomized trial. Pediatr Diabetes 2014;15:142–150

53. Laffel LMB, Vangsness L, Connell A, Goebel-Fabbri A, Butler D, Anderson BJ. Impact of ambulatory, family-focused teamwork

intervention on glycemic control in youth with type 1 diabetes. J Pediatr 2003;142:409–416

54. Anderson BJ, Vangsness L, Connell A, Butler D, Goebel-Fabbri A, Laffel LMB. Family conflict, adherence, and glycaemic control in youth

with short duration type 1 diabetes. Diabet Med 2002;19:635–642

55. Lawrence JM, Yi-Frazier JP, Black MH, et al. Demographic and clinical correlates of diabetes-related quality of life among youth with type 1

diabetes. J Pediatr 2012;161:201–207.e2

56. Markowitz JT, Butler DA, Volkening LK, Antisdel JE, Anderson BJ, Laffel LMB. Brief screening tool for disordered eating in diabetes:

internal consistency and external validity in a contemporary sample of pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2010;33:495–500


Chương 12: ĐTĐ thai kỳ

Dịch. SVD. Lê Thị Liễu, ĐH Dược Hn

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

Đối với hướng dẫn liên quan đến việc chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ, xin vui lòng tham khảo Phần 2 -

phân loại và chẩn đoán của bệnh ĐTĐ.

Một số khuyến nghị:

+ Một số ý kiến tư vấn cho rằng tầm quan trọng trong việc giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh liên

quan tới việc kiểm soát A1C ≤ 7%, nếu điều này đạt được mà không gây hạ đường huyết. B

+ Những thuốc có khả năng gây quái thai (thuốc ức chế men chuyển, thuốc statin, vv) phải được

tránh dùng ở phụ nữ đang độ tuổi sinh nở và không sử dụng biện pháp tránh thai an toàn. B

+ ĐTĐ thai kỳ nên được điều trị đầu tiên với chế độ ăn uống và tập thể dục, và thuốc nên được

bổ sung nếu cần. A

+ Phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ tiền mang thai cần có bài kiểm tra nhãn khoa thường xuyên 3 tháng

một lần để theo dõi tình trạng và mức độ của bệnh võng mạc. B

+ Do thay đổi trong chu kỳ tế báo hồng cầu nên mức A1C hạ thấp hơn bình thường ở người

mang thai, A1C mục tiêu trong thai kỳ là < 6% nếu điều này có thể đạt được mà không hạ đường

huyết đáng kể. B

+ Thuốc sử dụng rộng rãi trong thai kỳ bao gồm insulin, metformin và glyburide; hầu hết các

thuốc đường uống qua nhau thai hoặc thiếu dữ liệu an toàn về lâu dài.

ĐTĐ THAI KỲ

Bệnh ĐTĐ trong thai kỳ đã gia tăng ở Mỹ. Phần lớn là ĐTĐ thai kỳ, phần còn lại là giữa bệnh

ĐTĐ tiền mang thai typ 1 và typ 2. Bệnh ĐTĐ tiền mang thai typ 1 và typ 2 chiếm nguy cơ cao

hơn ĐTĐ thai kỳ, với sự khác biệt theo kiểu như được nêu dưới đây.


TƯ VẤN

Tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị ĐTĐ nên được tư vấn tầm quan trọng của kiểm soát đường

huyết chặt chẽ trước khi mang thai. Nghiên cứu quan sát thấy việc tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ

ở thời kỳ phôi thai, đặc biệt là thiếu não, dị tật đầu nhỏ và bệnh tim bẩm sinh trực tiếp liên quan

đến mức A1C tăng. Sẩy thai tự nhiên cũng bị tăng ở bệnh nhân ĐTĐ không kiểm soát. Trong khi

các nghiên cứu quan sát cho thấy không thống nhất về mối liên quan giữa việc tăng cao A1C ở

độ tuổi sinh sản với các hành vi tự chăm sóc kém, thì số lượng và tính nhất quán của dữ liệu là

rất thuyết phục và khuyến cáo vẫn nhằm mục đích điều chỉnh A1C ≤ 7% trước khi mang thai để

giảm thiểu rủi ro (1,2). Có những cuộc gặp để giáo dục thanh thiếu niên ở độ tuổi sinh đẻ bị bệnh

ĐTĐ về nguy cơ mang thai ngoài ý muốn và cơ hội đạt kết quả về sức khỏe của bà mẹ và trẻ

khỏe mạnh với việc lên kế hoạch mang thai (3).

Các lần khám tư vấn khuyến nghị cụ thể nên bao bao gồm kiểm tra rubella, phản ứng huyết

thanh nhanh, virus viêm gan B, và xét nghiệm HIV cũng như cấy cổ tử cung, nhóm máu, và kê

các vitamin trước khi sinh (với ít nhất 400 mg axit folic). Quản lý đặc hiệu về ĐTĐ nên bao gồm

đo lường A1C, hormone kích thích tuyến giáp, creatinin và tỷ số albumin/creatinin trong nước

tiểu; rà soát danh sách thuốc có khả năng gây quái thai (ví dụ: ức chế men chuyển, statin..), kiểm

tra nhãn khoa.

Nguy cơ của ĐTĐ không kiểm soát bao gồm các bất thường của thai nhi, tiền sản giật, thai to,

chết trong tử cung mẹ, hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh, tăng bilirubin máu ở trẻ so sinh và các bất

thường khác. Thêm vào đó, ĐTĐ ở phụ nữ có thai làm tăng nguy cơ béo phì và bệnh ĐTĐ typ 2

ở con cái sau này (4,5).

ĐƯỜNG HUYẾT MỤC TIÊU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

Những mục tiêu của việc kiểm soát đường huyết cho ĐTĐ thai kỳ dựa trên các khuyến nghị từ

các hội nghị-hội thảo quốc tế về ĐTĐ và đưa ra các đích nồng độ glucose mao mạch cho bà mẹ

sau đây :

+ trước bữa ăn ≤ 95mg/dL (5,3mmol/L) VÀ một trong hai tiêu chuẩn sau

+ sau ăn một giờ ≤ 140 mg/dL (7,8 mmol/L) HOẶC

+ sau ăn hai giờ ≤ 120 mg/dL (6,7 mmol/L).

- Đối với phụ nữ bị ĐTĐ typ 1 hoặc ĐTĐ typ 2 từ trước khi mang thai, mục tiêu đường huyết

sau đây được khuyến cáo là tối ưu nếu họ có thể đạt được mà không gây hạ đường huyết quá

nhiều

○ Đường huyết trước ăn, trước khi đi ngủ, và qua đêm 60-99 mg /dL (3,3-5,4 mmol / L)

○ Đỉnh glucose máu sau ăn 100-129 mg / dL (5,4-7,1 mmol / L)


○ A1C < 6,0%

Sinh lý quá trình chuyển hóa trong thai kỳ đặc trưng bằng giảm đường huyết lúc đói do sự thu-

nhận-glucose-độc-lập-với-insulin của nhau thai, tăng đường huyết sau ăn và không dung nạp

carbohydate là kết quả tác dụng của các hormon nhau thai gây ĐTĐ. Ngoài ra, kháng insulin

tăng trong quý thứ hai của thai kỳ và giữ nguyên vào cuối quý thứ ba của thai kỳ .

Tương ứng với đáp ứng sinh lý này, theo dõi đường huyết trước và sau ăn được khuyến cáo để

kiểm soát chuyển hóa. Một trường đại học về Sản phụ khoa ở Mỹ (ACOG) khuyến cáo các chỉ

tiêu sau: đường huyết lúc đói <90 mg / dL, trước bữa ăn <105 mg / dL, 1h sau ăn <130-140 mg /

dL, và 2h sau ăn <120 mg / dL. Nếu phụ nữ không thể đạt được các mục tiêu này mà không bị hạ

đường huyết đáng kể, hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đề nghị xem xét các mục tiêu cao hơn một chút: Lúc

đói <105 mg / dL, 1h sau ăn < 155 mg / dL, và 2h sau ăn <130 mg / dL. Cho đến khi đạt được sự

đồng thuận giữa các hướng dẫn điều trị này, ADA khuyến cáo các mục tiêu thiết lập dựa trên

kinh nghiệm lâm sàng, cá thể hóa điều trị khi cần thiết.

Bời vì tăng chu kỳ tế bào hồng cầu liên quan đến việc mang thai, mức A1C giảm trong khi

mang thai. Ngoài ra, vì A1C đại diện cho một giá trị trung bình, nó có thể không hoàn toàn đặc

trưng về mặt sinh lý với thông số đường huyết trong thai kỳ. A1C nên được sử dụng như một đo

lường thứ cấp, sau khi tự theo dõi đường huyết. Mức A1C mục tiêu được đề nghị trong thai kỳ là

<6% nếu điều này có thể đạt được mà không gây hạ đường huyết. Với sự thay đổi về động học

của hồng cầu, mức A1C có thể cần phải được giám sát thường xuyên hơn bình thường (ví dụ,

hàng tháng).

Phụ nữ có thai và thuốc trị tăng huyết áp

Khi thai kỳ phức tạp kết hợp bị bệnh ĐTĐ và THA mãn tính, huyết áp mục tiêu là: huyết áp tâm

thu 110-129 mmHg và huyết áp tâm trương 65-79 mmHg là hợp lý góp phần cải thiện lâu dài sức

khỏe của bà mẹ. Mức huyết áp quá thấp có thể dẫn tới sự giảm tăng trưởng của thai nhi. Trong

thời gian mang thai, điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin là

chống chỉ định vì thuốc có thể gây nguy hiểm cho thai nhi. Thuốc trị THA được biết là có hiệu

quả và an toàn trong thai kỳ bao gồm methyldopa, labetalol, diltiazem, clonidine và prazosin.

Sử dụng thuốc lợi tiểu kéo dài trong khi mang thai làm giảm thể tích máu tuần hoàn ở bà mẹ có

thể làm giảm tưới máu cho nhau thai (8).

KIỂM SOÁT ĐTĐ TRONG THAI KỲ

Như đã nhấn mạnh trong phần 2 - Phân loại và chẩn đoán bệnh ĐTĐ, ĐTĐ thai kỳ được đặc

trưng bởi nguy cơ gia tăng sảy thai và các biến chứng khi sinh, không có ngưỡng nguy cơ (9).

Điều trị bắt đầu với liệu pháp dinh dưỡng, tập thể dục và giám sát glucose máu nhằm đạt được

mục tiêu mô tả trước đây. Tổng số 70% đến 85% phụ nữ được chẩn đoán với ĐTĐ thai kỳ bằng

tiêu chí cũ có thể kiểm soát ĐTĐ thai kỳ với thay đổi lối sống đơn độc; dự đoán rằng con số này


sẽ tăng lên khi sử dụng ngưỡng thấp hơn của Hiệp hội quốc tế bệnh ĐTĐ và thai kỳ học

(IADPSG). Điều trị đã được chứng minh cải thiện kết quả điều trị trong nghiên cứu ngẫu nhiên

và trong một bài tổng quan (10). Trong lịch sử, insulin đã được dùng để là điều trị khuyến cáo

cho ĐTĐ thai kỳ ở Mỹ. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát của Mỹ ủng hộ hiệu quả và an

toàn ngắn hạn của glyburide (11) (thuốc thuộc nhóm B đối với mang thai) và metformin (thuốc

thuộc nhóm B đối với mang thai) để điều trị ĐTĐ thai kỳ (12,13). Tuy nhiên, cả hai thuốc đều

qua nhau thai và không có dữ liệu về an toàn lâu dài (14). Insulin cũng có thể được sử dụng và

nên các hướng dẫn dưới đây.

Kiểm soát ĐTĐ tiền thai kỳ typ 1 và typ 2 ở phụ nữ có thai

Sử dụng insulin trong thai kỳ

Insulin là thuốc điều trị ưu tiên để kiểm soát đường huyết ở bệnh ĐTĐ trong thai kỳ vì thiếu các

dữ liệu an toàn lâu dài đối với các thuốc điều trị không phải insulin. Sinh lý của thai kỳ đòi hỏi

phải điều chỉnh thường xuyên liều insulin để phù hợp với yêu cầu từng thời kì. Trong ba tháng

đầu, thường có một giai đoạn giảm tổng liều insulin hàng ngày. Trong quý thứ hai của thai kỳ, có

sự tăng kháng insulin đòi hỏi hàng tuần hoặc hai tuần một lần tăng liều insulin để đạt được mục

tiêu đường huyết. Nói chung, một phần nhỏ trong tổng liều dùng hàng ngày nên được đưa như

một liều insulin nền và phần lớn hơn nên đưa thành liều insulin sau bữa ăn. Do tính phức tạp của

quản lý nồng độ insulin trong thai kỳ, chuyển bệnh nhân đến trung tâm chuyên khoa được

khuyến cáo nếu nguồn lực có sẵn. Tất cả các loại insulin được phân thuộc nhóm B cho thai kỳ,

trừ cho glargine và glulisine được phân nhóm C.

Mối quan tâm liên quan đến bệnh ĐTĐ loại 1 trong thai kỳ

Phụ nữ với ĐTĐ typ 1 có nguy cơ tăng bị hạ đường huyết trong 3 tháng đầu tiên mang thai. Hạ

đường huyết thường xuyên có thể liên quan đến sự tăng trưởng hạn chế của tử cung. Ngoài ra,

thực hiện nhanh chóng kiểm soát đường huyết chặt chẽ có liên quan với tình trạng xấu đi của

bệnh võng mạc (15). Kháng insulin giảm nhanh chóng sau khi sinh và người mẹ trở nên rất nhạy

cảm với insulin, đòi hỏi insulin ít hơn nhiều so với tgiai đoạn mang thai.

Mối quan tâm liên quan đến bệnh ĐTĐ typ 2 trong thai kỳ

Bệnh ĐTĐ typ 2 tiền thai kỳ thường liên quan đến tình trạng béo phì. Cân nặng khuyến cáo

trong thời kì mang thai đối với phụ nữ thừa cân là 15-25 lb và cho phụ nữ béo phì là 10-20 lb.

Kiểm soát đường huyết thường dễ dàng hơn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 hơn so với bệnh ĐTĐ typ 1,

nhưng THA và các bệnh đi kèm khác thường biểu hiện ở ĐTĐ typ 2 tiền thai kỳ cao hoặc cao

hơn ĐTĐ typ 1 tiền thai kỳ (16,17).

CHĂM SÓC SAU SANH


Cho con bú

Tất cả phụ nữ cần được hỗ trợ để chăm sóc cho con của họ bằng cách cung cấp chế độ dinh

dưỡng và miễn dịch của việc nuôi con bằng sữa mẹ cho em bé; nó cũng có thể là đem lại lợi ích

lâu dài về chuyển hóa cho cả mẹ (18) và bé (19), mặc dù dữ liệu chưa được rõ ràng.

ĐTĐ thai kỳ

Bởi vì ĐTĐ thai lỳ có thể biểu hiện của một ĐTĐ type 2 tồn tại trước đó nhưng không được

chẩn đoán, phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ nên được sàng lọc liên tục bệnh ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở 6-12

tuần sau khi sinh bằng cách sử dụng tiêu chí của phụ nữ không mang thai và mỗi 1-3 năm sau đó

tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ khác. Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ tăng bị chuyển

đổi thành bệnh ĐTĐ typ 2 theo thời gian và không chỉ trong phạm vi thời gian 6-12 tuần sau sinh

(20). Trong một nghiên cứu tiến cứu (21), nguy cơ ĐTĐ sau một tiền sử bị ĐTĐ thai kỳ thấp hơn

đáng kể ở những phụ nữ sau đó có chế độ ăn uống lành mạnh. Điều chỉnh BMI vừa phải, nhưng

không hoàn toàn, làm suy yếu mối liên quan này. Tăng cân sau sinh hoặc giữa các đợt mang thai

có liên quan với tăng nguy cơ tác dụng phụ trong lần mang thai tiếp theo (22) và tiến triển thành

bệnh ĐTĐ typ 2. Cả metformin và can thiệp lối sống tích cực được sử dụng để ngăn chặn hoặc

làm chậm sự tiến triển đến bệnh ĐTĐ ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai ky. Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ

thai kỳ và rối loạn dung nạp glucose, chỉ 5-6 cá nhân cần được điều trị can thiệp để ngăn chặn

một ca ĐTĐ trong 3 năm (23).

Bệnh ĐTĐ loại 1

Độ nhạy insulin tăng ngay trong giai đoạn sau sinh và sau đó trở về bình thường 1-2 tuần sau

sinh, và nhiều phụ nữ sẽ đòi hỏi ít insulin hơn so với thời kỳ mang thai. Cho con bú có thể gây hạ

đường huyết, có thể được cải thiện bằng cách ăn một bữa ăn nhẹ (như sữa) trước khi cho con bú.

Tự quản lý bệnh ĐTĐ thường phải tiến hành trong thời kỳ hậu sản.

Bệnh ĐTĐ loại 2

Nếu phụ nữ có thai được thúc đẩy duy trì một chế độ ăn uống lành mạnh, dựa trên những điều

thu được này để hỗ trợ giảm cân trong thời kỳ hậu sản được khuyến cáo sử dụng.

Ngừa thai

Tất cả phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ, bao gồm cả những người sau khi sinh, nên lựa chọn biện pháp

tránh thai thường xuyên, đánh giá lại một cách đều đặn.


1. Guerin A, Nisenbaum R, Ray JG. Use of maternal GHb concentration to estimate the risk of congenital anomalies in the offspring of women

with prepregnancy diabetes. Diabetes Care 2007;30:1920–1925

2. Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P, et al. Peri-conceptional A1C and risk of serious adverse pregnancy outcome in 933 women with type 1

diabetes. Diabetes Care 2009;32:1046–1048

3. Charron-Prochownik D, Sereika SM, Becker D, et al. Long-term effects of the boosterenhanced READY-Girls preconception counseling

program on intentions and behaviors for family planning in teens with diabetes. Diabetes Care 2013;36:3870–3874


4. Holmes VA, Young IS, Patterson CC, et al.; Diabetes and Pre-eclampsia Intervention Trial Study Group. Optimal glycemic control,

preeclampsia, and gestational hypertension in women with type 1 diabetes in the diabetes and pre-eclampsia intervention trial. Diabetes

Care 2011;34:1683–1688

5. Dabelea D, Hanson RL, Lindsay RS, et al. Intrauterine exposure to diabetes conveys risks for type 2 diabetes and obesity: a study of discordant

sibships. Diabetes 2000;49:2208–2211

6. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on

Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007;30(Suppl. 2):S251–S260

7. Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus

recommendations for care. Diabetes Care 2008;31:1060–1079

8. Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335:257–265

9. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al.; HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J

Med 2008;358:1991–2002

10. Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M, Vandermeer B, Donovan L. Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: a

systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical

Applications of Research. Ann Intern Med 2013;159:123–129

11. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM-J, Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes

mellitus. N Engl J Med 2000;343:1134–1138

12. Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators. Metformin versus insulin for the treatment of gestational


13. Gui J, Liu Q, Feng L. Metformin vs insulin in the management of gestational diabetes: a meta-analysis. PLoS One 2013;8:e64585

14. Coustan DR. Pharmacological management of gestational diabetes: an overview. Diabetes Care 2007;30(Suppl. 2):S206–S208

15. Chew EY, Mills JL, Metzger BE, et al.; National Institute of Child Health and Human Development Diabetes in Early Pregnancy Study.

Metabolic control and progression of retinopathy: the Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes Care 1995;18:631–637

16. Clausen TD,Mathiesen E, Ekbom P, Hellmuth E, Mandrup-Poulsen T, Damm P. Poor pregnancy outcome in women with type 2 diabetes.

Diabetes Care 2005;28:323–328

17. Cundy T, Gamble G, Neale L, et al. Differing causes of pregnancy loss in type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;30:2603–2607

18. Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Willett WC, Manson JE, Michels KB. Duration of lactation and incidence of type 2 diabetes. JAMA 2005;

294:2601–2610

19. Pereira PF, Alfenas R de CG, Ara´ ujo RMA. Does breastfeeding influence the risk of developing diabetes mellitus in children? A review of

current evidence. J Pediatr (Rio J) 2014;90:7–15

20. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care

2002;25:1862–1868

21. Tobias DK, Hu FB, Chavarro J, Rosner B, Mozaffarian D, Zhang C. Healthful dietary patterns and type 2 diabetes mellitus risk among

women with a history of gestational diabetes mellitus. Arch Intern Med 2012;172:1566–1572

22. Villamor E, Cnattingius S. Interpregnancy weight change and risk of adverse pregnancy outcomes: a population-based study. Lancet

2006;368:1164–1170

23. Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Prevention of diabetes in women with a history

of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:477424779

Documents

TIÊU CHUẨ ẮM SÓC ĐÁI THÁO ĐƯỜ ỦA ADA 2015 l TS.DS. Võ Thịbvtkontum.com.vn/uploads/15608040/files/ada2015finaltv93-trang.pdf · Tiêu chuẩn ĐTĐ của ADA 2015