TINJAUAN PUSTAKA

PENYAKIT GINJAL KRONIK

DEFINISI

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan

etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang

progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya gagal

ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi

ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti

ginjal yang tetap, berupa dialysis atau transplantasi ginjal. Uremia adalah

suatu sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua ginjal, akibat

penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik.

KRITERIA

Tabel 1. Kriteria Penyakit Ginjal Kronik1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan

structural atau fungsional, dengan atau tanpa penuruna laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan manifestasi:- Kelainan patologis- Terdapat tanda kelainan ginjal termasuk kelainan dalam tes pencitraan (Imaging Test).

2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/mnt/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari 3 bulan, dan

LFG sama atau lebih dari 60ml/mnt/1,73m2, tidak termasuk kriteria penyakit

ginjal kronik.

EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, data tahun 1995–1999 menyatakan insidens

penyakit ginjal kronik diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk pertahun, dan

angka ini meningkat sekitar 8% setiap tahunnya. Di Malaysia, dengan

populasi 18 juta, diperkirakan terdapat 1800 kasus baru gagal ginjal

pertahunnya. Di negara-negara berkembang lainnya, insiden ini diperkirakan

sekitar 40–60 kasus perjuta penduduk per tahun.

KLASIFIKASI

Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas 2 hal yaitu, atas dasar

derajat penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar penyakit,

dibuat atas dasar LFG, yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kokcroft-Gault

sebagai berikut:

LFG (ml/mnt/1,73m2) = (140-Umur) X Berat Badan *

72 X Kreatinin plasma (mg/dl)

*) pada perempuan dikalikan 0.85\

Klasifikasi tersebut tampak pada Tabel 2.

Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit

Derajat Penjelasan LFG (ml/mnt/1,73m2)

1 Kerusakkan ginjal dengan LFG normal atau ↑

≥90

2 Kerusakkan ginjal dengan LFG ↓ ringan 60-893 Kerusakkan ginjal dengan LFG ↓ sedang 30-594 Kerusakkan ginjal dengan LFG ↓ berat 15-295 Gagal Ginjal <15 atau dialisa

2

Klasifikasi atas dasar diagnosis etiologi, tampak pada Tabel 3

Tabel 3. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik Atas Dasar Diagnosis EtiolgiPenyakit Tipe Mayor (contoh)Penyakit ginjal diabetes Diabetes tipe 1 dan 2Penyakit ginjal non-diabetes Penyakit ginjal glomerular (penyakit

autoimun, infeksi sistemik obat, neoplasia)Penyakit vaskuler (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati)Penyakit tubulointerstitial (pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keracunan obat)Penyakit kistik (ginjal polikistik)

Penyakiit pada transplantasi Rejeksi kronikKeracunan obat (sikloporin/ takrolimus)Penyakit rekuren (glomerular)Transplant glomerulopathy

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi dari penyakit ginjal kronik tergantung dari etiologinya

namun dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih

sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi structural dan

fungsional nefron yang tersisa sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai

moleku vasoaktif seperti sitokin dan growth factor. Hal ini menyebabkan

hiperfiltrasi, yang diikutioleh penekanan tekanan kapiler dan aliran darah

glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuati oleh

proses maladaptasi berupa sclerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini

akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun

peyakit yang endasarinya tidak ada lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis

renin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut memberikan iku memberikan

3

kontribusi terhadap terjadinya hiperinfiltrasi, sclerosis, dan progresifitas

tersebut. Aktivitaas jangka panjang aksis renin-angiotensin-aldosteron,

sebagian diperantarai oleh growth factor seperti transforming growth factr β (

TGF-β). Beberapa hal ini juga dianggap berperan terhadap terjadinya

progresifitas penyakit ginjal kronik adalah albuminuria, hipertensi,

hiperglikemia, dyslipidemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk

terjadinya sclerosis dan fibrinosis glomerulus maupun tubulointestinal.

Pada stadium dini penyakit ginjal kronik kehilangan daya cadang

ginjal (renal reserve), pada keadaan dimana basal LFG masih normal atau

malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti akan terjadi

penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan

kadar ureum dan kreatinin serum. Sampai pada sebesar 60%, pasien belum

merasakan keluhan (asimtomatik), tetapi sudah terjadi peningkatan kadar

kreatinin dan urea serum. Sampai pada kadar LFG sebesar 30%, mulai terjadi

keluhan pada pasien seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan

berkurang dan penurunan berat badan. Sampai pada LFG dibawah 30%, paien

memperlihatkan gejala da tanda uremia yang nyata, seperti anemia,

peningkatan tekanan darah, gangguan metabolism fosfordan kalsium,

pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena

infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas dan infeksi saluran cerna. Juga

akan terjadi gangguan keseimbanganair seperti hipo atau hypervolemia,

gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG

dibawah 15% akan terjadi gejal dan komplikasi yag serius, dan passion sudah

4

memerlukan pengganti ginjal antara lain yaitu dialysis atau transplantasi

ginjal. Pada stadium ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal.

ETIOLOGI

Etiologi terjadinya gagal ginjal kronik sangat bevariasi antar satu

negara dengan negara lain. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri) pada

tahun 2000 mencatat penyebab gagal ginjal kronik yang menjalani

hemodialisa di Indonesia, seperti pada Tabel 4.

.

Tabel 4. Penyebab Gagal Ginjal yang menjalani Hemodialisa di Indonesia Th. 2000Penyebab InsidensiGlomerulonefritis 46.39%Diabetes Mellitus 18.65%Obstruksi dan Infeksi 12.85%Hipertensi 8.46%Sebab lain 18.65%

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Gambaran Klinis

Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi: a) sesuai

dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes melitus, infeksi traktus

urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, Lupus Eritomatosus Sistemik

(LES), dan lain sebagainya. b) sindrom uremia, yang terdiri atas lemah,

letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan (volume

overload), neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang

sampai koma. c). Gejala komplikasinya, hipertensi, anemia, osteodistrofi

5

renal, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit

(sodium, kalium, khlorida).

Gambaran Laboratorium

Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi: a) sesuai

dengan penyakit yang mendasarinya. b) penurunan fungsi ginjal berupa

peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan penurunan LFG yang

dihitung mempergunakan rumus Kockcroft-Gault. Kadar kreatinin serum saja

tidak bisa dipergunakan untuk memperkirakan fungsi ginjal. c) kelainan

biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar

asam urat, hiper atau hipokalemia, hipenatremia, asidosis metabolik, d)

kelainan urinalisis meliputi, proteinuria, hematuria, leukosituria, cast,

isostenuria.

Gambaran Radiologi

Pemeriksaan radiologi penyakit ginjal kronik meliputi: a) foto polos

abdomen, bisa tampak batu radio-opak, b) pielografi interavena, jarang

dikerjakan, karena kontras sering tidak bisa bisa melewati filter glomerulus,

di samping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap

ginjal yang sudah mengalami kerusakan. c) pielografi antegrad atau retrogard

dilakukan sesuai dengan indikasi, d) Ultrasonografi ginjal bisa

memperlihatkan ukuran mengecil, korteks yang menipis, adanya

6

hidronefrosis atau batu ginjal, atau renografi, kista, massa, kalsifikasi. e)

pemeriksaan ginjal atau renografi dikerjakan bila ada indikasi.

Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal

Biopsi dan pemeriksaan histopatogi ginjal dilakukan pada pasien dengan

ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana diagnosis secara

noninvasif tidak bisa ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan

untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan mengevaluasi

hasil terapi yang telah diberikan. Biopsi ginjal kontraindikasi dilakukan pada

keadaan dimana ukuran ginjal yang sudah mengecil (contracted kidney),

ginjal polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi perinefrik, gangguan

pembekuan darah, gagal napas, dan obesitas.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi:

a. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

b. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition)

c. Memperlambat pemburukan (progression) fungsi ginjal

d. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular

e. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi

f. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal

Perencanan tatalaksana (action plan) penyakit ginjal kronik sesuai dengan

derajatnya, dapat dilihat pada Tabel 5.

7

Tabel 6. Rencana Tatalaksana Penyakit Ginjal Kronik Sesuai dengan DerajatnyaDerajat LFG (ml/mnt/1,73m2) Rencana Tatalaksana1 ≥ 90 - Terapi penyakit dasar, kondisi

komorbid, evaluasi pemburukan (progression) fungsi ginjal, memperkecil risiko kardiovaskular.

2 60 – 89 - Menghambat pemburukan (progression) fungsi ginjal

3 30 – 59 - Evaluasi dan terapi komplikasi4 15 – 29 - Persiapan untuk terapi pengganti

ginjal5 ≤ 15 - Terapi pengganti ginjal

Terapi Konservatif

Perubahan-perubahan faal ginjal LFG bersifat individual untuk setiap pasien

gagal ginjal kronik (GGK), lama terapi konsevatif bervariasi dari bulan

sampai tahun. Algoritme program terapi GGK seperti terungkap pada Gambar

1.

Tujuan terapi konservatif, yaitu:

a. Mencegah memburuknya faal ginjal secara progresif

b. Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemia

c. Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal

d. Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit

8

Gambar 1. Algoritme program terapi gagal ginjal kronik (GGK)

HD = hemodialisa

CAPD = continuous ambulatory peritoneal dialysis

Beberapa prinsip terapi konservatif:

1. Mencegah memburuknya faal ginjal (LFG)

Hati-hati pemberian obat yang bersifat nefrotoksik

Hindari keadaan yang menyebabkan diplesi volume cairan

ekstraseluler dan hipotensi

Hindari gangguan keseimbangan elektrolit

Hindari pembatasan ketat konsumsi protein hewani

Hindari proses kehamilan dan pemberian obat kontrasepsi

9

Penyakit ginjal kronik

Penyakit ginjal kronik

Terapi konsevatif

Dialisis

Transplantasi

HD di Rumah Sakit

HD di rumah

CAPD

Berhasil

Meninggal

Gagal

Hindari instrumentasi (kateterisasi dan sistoskopi) tanpa indikasi medis

yang kuat

Hindari pemeriksaan radiologi dengan media kontras tanpa indikasi

medik kuat.

2. Program memperlambat penurunan progresi faal ginjal

Kendalikan hipertensi sistemik dan intraglomerular

Kendalikan terapi ISK

Diet protein yang proporsional

Kendalikan hiperfosfatemia

Terapi hiperurikemiabila asam urat serum > 10 mg%

Terapi keadaan asidosis metabolik

Kendalikan keadaan hiperglikemia

3. Terapi alleviative gejala azotemia

Pembatasan konsumsi protein hewani

Terapi gatal-gatal

Terapi keluhan gastrointestinal

Terapi gejala neuromuskuler

Terapi kelainan tulang dan sendi

Terapi anemia

Terapi setiap infeksi (bakteri, virus HBV atau HCV)

10

Terapi Simtomatik

Terapi simtomatik yang sering diberikan pada gagal ginjal kronik (GGK)

1. Asidosis metabolik

Asidosis metabolik harus dikoreksi karena meningkatkan serum K+

(hiperkalemia)

a. Suplemen alkali

Larutan shol

Larutan ini terdiri atas 140 gram sitrat, 98 gram natrium sitrat

dilarutkan dalam 1 liter air (1 mg – 1 mEq)

Kalsium karbonat 5 gram per hari

b. Terapi alkali

Terapi alkali (sodium bicarbonat) harus segera diberikan intravena,

bila pH ≤ 7,35 atau serum bikarbonat ≤ 20 mEq/L

2. Anemia

a. Anemia normokrom normositer

Anemia ini berhubungan dengan retensi toksin polyamine dan

defisiensi hormon eritropoietin (ESF = erythropoietic stimulating

factor).

Anemia normokrom normositer ini refrakter terhadap obat hematinik

1) Recombinant human erythropoietic (r-HuEPO) merupakan obat

pilihan utama.

R/ Eprex 30 – 50 U per kgBB

2) Alternatif lain

11

Hormon androgen

Preparat cobalt

b. Anemia hemolisis

Anemia hemolisis berhubungan dengan toksin azotemia “Guadino-

succinic acid”. Hemodialisis (HD) reguler atau CAPD merupakan

terapi pilihan utama.

c. Anemia defisiensi besi (Fe)

Defisiensi Fe pada GGK berhubungan dengan perdarahan saluran

cerna (ulserasi) dan kehilangan besi pada dializer (terapi HD). Selama

terapi zat besi harus dipantau konsentrasi serum ferritin dan saturasi

transferin.

Transfusi darah (PRC) merupakan salah satu pilihan terapi alternatif ,

murah, dan efektif. Terapi pemberian transfusi darah harus hati-hati ,

dapat menyebabkan kematian mendadak.

Indikasi transfusi PRC:

a. PCV (HCT) ≤ 20 %

b. Pasien dengan keluhan-keluhan:

High output heart failure

Angina pectoris

Gejala umum anemia

3. Keluhan gastrointestinal

12

a. Anoreksia, cegukan, mual dan muntah, merupakan keluhan yang

sering dijumpai pada GGK. Keluhan gastrointestinal ini sering

merupakan keluhan pertama (chief complaint) dari GGK. Beberapa

tindakan penting:

Program terapi dialisis adekuat

Obat-obatan: Prochlorperazine atau Trimethobenzamine

b. Ulserasi mukosa

Ulserasi mukosa mulai dari mulut sampai anus. Pilihan tindakan:

Program terapi dialisis adekuat (terapi HD khusus dengan bebas

atau tanpa heparin)

Medikamentosa:

- Phenergan 25 mg P.O atau I.V

- Metoclopramide 5 mg P.O

- Cyproheptadine 4 mg P.O

4. Kelainan kulit

a. Pruritus (uremic itching)

Mengendalikan hiperfosfatemia dan hiperparatiroidisme

Terapi lokal: topikal emollient (triple lanolin)

Phototherapy dengan sinar UV-B 2 kali perminggu selama 2 – 6

minggu. Kalau perlu sinar dapat diulang.

Medikamentosa:

Diphynhydraminase 25 – 50 mg P.O (bid)

13

Hydroxyzine 10 mg P.O (tid)

Cholestyramine 5 gram P.O (bid)

Oral activated charcoal 6 gram/hari.

Subtotal parathyroidectomy untuk gatal-gatal hebat yang

resisten terhadap medikamentosa.

b. Easy Bruishing

Kecenderungan perdarahan pada kulit dan selaput serosa berhubungan

dengan retensi toksin Guadinosuccinic acid (GSA) dan gangguan faal

trombosit. Pilihan tindakan: Dialisis (HD dan CAPD) merupakan satu-

satunya pilihan terapi.

c. Edema

Edema pada GGK terutama berhubungan dengan underlying renal

disease. Glomerulopati primer dan sekunder selalu disertai retensi Na+

dan air. Terapi pilihan: diuretika dan ultrafiltrasi.

5. Kelainan neuromuskuler

Keluhan-keluhan yang berhubungan dengan kelainan neuromuskuler

Restless

Parastesia

Neuropati perifer

Keram otot

Insomnia

Kolvulsi

14

Beberapa pilihan terapi:

a. Terapi HD reguler yang adekuat

b. Medikamentosa: diazepam, sedatif

c. Operasi subtotal parathyroidectomy

6. Hipertensi

Bentuk hipertensi pada gagal ginjal kronik (terminal):

a. Volume dependent hypertension

Bentuk hipertensi berhubungan dengan underlying renal disease

(glomerulopati). Program pilihan terapi:

Restriksi garam dapur < 3 gram per hari

Diuretik furosemide

Ultrafiltrasi (pasien GGT)

Obat antihipertensi: antagonis kalsium non-dihidropiridin,

vasodilator langsung, receptor AT1 blocker, doxazosine, beta-

blocker, penghambat ACE (hati-hati bahaya hiperkalemia)

b. Tipe vasoconstrictor

Program terapi: restriksi garam dapur ≤ 3 gram / hari, diuresis dan

ultrafiltrasi, medikamentosa.

c. Tipe kombinasi

Program terapi hampir sama.

7. Kelainan sistem kardiovaskuler

15

a) Penyakit jantung kongestif, pilihan tindakan:

a. Forced diuresis

b. Ultrafiltrasi diikuti dengan terapi dialisis

b) Penyakit jantung koroner

Penyakit jantung koroner dengan faktor predisposisi:

a. Diabetes mellitus (nefropati diabetik)

b. Hipertensi (penyakit jantung hipertensif)

c. Dislipidemia (tipe IV hiperlipoproteinemia)

Pilihan tindakan: hati-hati penghambat ACE, kalsium antagonis,

antiplatelet agents

c) Gangguan irama jantung

Sebagai akibat dari hiperkalemia merupakan keadaan darurat medik.

Gangguan irama jantung yang sering ditemukan: total AV block dan

ventricular tachicardi

Pilihan tindakan:

a. Dialisis (hemodialisa) merupakan pilihan utama hemodialisis (HD)

dengan larutan dialisat bebas K+ (free potassium) efektif untuk

mengendalikan hiperkalemia.

b. Medikamentosa

Indikasi: tujuan profilaktik dan hiperkalemia ringan (sedang)

8. Kelainan endokrin

16

Hiperplasia kelenjar paratiroid dan kenaikan konsentrasi PTH dengan

gejala:

Osteodistrofi renal

Metastatic calsification: vaskuler; red eye syndrome

Pruritus

Anemia

Gangguan neurologis dan seksual

Pilihan tindakan:

a. Pengikat fosfat

b. Takaran tinggi pengikat kalsium

a. Kalsium karbonat 5 gram per hari

b. Kalsium asetat 7,9 gram per hari

c. Kalsium sitrat 8,3 gram per hari

c. Analog sintetik vit D

a. 1 α-hydroxycholecalciferol

b. 1 α 2,5-dihydroxycholecalciferol

d. Paratiroidektomi.

Indikasi: adenoma, terapi medikamentosa gagal

9. Gambaran klinik akumulasi middle MW molecules

Gambaran klinik akumulasi middle wave molecules

Neuropati perifer

Perikarditis

17

Pleuritis dan uremic lung

Keluhan saluran cerna persisten

Pilihan tindakan:

Dialisis (dialisis peritoneal) dan high-flux hemodialisis merupakan

satu-satunya pilihan terapi/tindakan.

10. Masalah infeksi

Infeksi saluran kemih (ISK) akut sering tanpa keluhan. Menurut De

Wardener (1986) memburuknya faal ginjal yang tidak dapat diterangkan

harus dicurigai ISK (pielonefritis) sebagai sebabnya. Oleh sebab itu, CFU

per ml harus rutin untuk setiap pasien GGK. Infeksi diluar ginjal

(extrarenal) yang harus diwaspadai karena merupakan penyebab kenaikan

morbiditas dan mortaliti:

a. Infeksi saluran nafas: pneumonia/bronkhopneumonia,

tuberkulosis paru atau TBC disseminata

b. Hepatitis B virus

Petunjuk untuk pemberian anibiotika:

a. Hindari antibiotika yang bersifat nefrotoksik

b. Perhatikan golongan antibiotika yang memerlukan takaran

penyesuaian

c. Eleminasi obat dari tubuh dalam bentuk: utuh (unchanged), bentuk

metabolit

d. Sifat antibiotik: dialyzable/undialyzable

18

Terapi Pengganti Ginjal

Masa kini hanya ada 2 pilihan untuk gagal ginjal terminal (GGT).

1. Dialisis :

o Hemodialisis (HD)

o Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CPAD)

2. Transplantasi ginjal

1. Hemodialisis

Indikasi inisiasi terapi dialisis

1. Indikasi absolut

a. Pericarditis

b. Ensefalopati/neuropati azotemia

c. Bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan

diuretik

d. Hipertensi refrakter

e. Muntah persisten

f. BUN > 120 mg % dan kreatinin > 10 mg%

2. Indikasi elektif

a. LFG antara 5 dan 8 ml/m/1,73 m2. Mual, anoreksia, muntah, dan

astenia berat.

2. Dialisis peritoneal

Indikasi medik CAPD sebagai berikut:

a. Pasien anak-anak dan orang tua, umur lebih dari 65 tahun

19

b. Pasien-pasien yang telah menderita penyakit sisitem kardiovaskuler ,

misal infark miokard atau iskemi koroner.

c. Pasien-pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila

dilakukan hemodialisis.

d. Kesulitan pembuatan AV shunting

e. Pasien dengan stroke

f. Pasien GGT dengan resiual urin masih cukup

g. Pasien neuropati diabetik disertai komorbiditi dan komortaliti

Indikasi non-medik:

a. Keinginan pasien sendiri

b. Tingkat intelektual tinggi untuk melaksanakan sendiri (mandiri)

c. Di daerah yang jauh dari pusat ginjal

20