Tidlig Inn arbeid 2019/Koordinatorsamling 26...0-1 år Tidlig Inn team Helsestasjon Helsesykepleierne, jordmor og kommuneoverlegen i ETS har diskutert følgende modell for tverrfaglig

Tidlig Inn –arbeid

i Skånland kommune

Hilde A. Winther

Helsesykepleier

Solfryd Tømmerås

Jordmor

Tromsø 27. mars 2019. 1

Erfaringer med Tidlig Inn

implementering i Skånland

kommune.

Hvordan har vi organisert

arbeidet?


Bakgrunn.

Mange ungdommer sliter i ungdomskolen

Behandling ”rusklinikk”

Tidlig forebygging

Hvordan nå flere

Ikke jobbe tertiært

Økt helsesøsterressurs


Målsetning

Tidlig avdekking av

helseutfordringer

Tidlig intervensjon og tiltak,

allerede før barnet er født

Styrke den sårbare familien


Tidlig inn-arbeid på

helsestasjonen

0 – 1år

Består av:

Før fødsel:

Jordmor, lege og

Helsesykepleier.

Etter fødsel:

Jordmor(tidsbegrenset).

Helsesykepleier, lege.


Tidlig Inn arbeidet i ETS

Alle de tre faggruppene har samarbeidet

for å få etablert og faglig implementert TI.

Jordmor/lege kartlegger med Tweak ved

første konsultasjon hos den gravide, samt

bruk av meny.

Jordmor og helsesykepleier samarbeider

tett ut i fra kartlegging/problemstillinger til

den gravide/familien.


TI i ETS

Jordmor/lege prøver å få utført kartlegging av EPDS og voldsutsatthet ved uke 24.

Ved 8 ukers alder hos barnet er det innført en ny konsultasjon med fokus på mors psykiske helse og kartlegging av voldsutsatthet .


KRITERIER FOR

TIDLIG INN SAKER RUS

Tidligere rusproblemer hos en gravid og/eller hos far som skal bli foreldre.

Rusproblemer hos den gravide og/eller hos far som skal bli foreldre.

PSYKISK SYKDOM

Den gravide som har psykiske sykdom og/eller hos far.

Tidligere psykisk sykdom hos den gravide, og eller hos far, som det er fare for kan komme tilbake i en belastende sped- og småbarnsperiode.

For eksempel: depresjon under svangerskapet, tidligere fødselsdepresjon, tidligere depresjoner, lettere psykisk utviklingshemming hos mor/far.


fortsettelse kriterier

VOLD

Den gravide og/eller hos far som tidligere har opplevd vold i nære relasjoner

Den gravide og/eller far som har opplevd overgrep og seksuelle overgrep tidligere.

ANDRE RISIKOFAKTORER

Den svært unge gravide/unge foreldre uten jobb/studieplass med dårlig nettverk, dårlig økonomi, mor /far har selv tidligere vært innenfor barnevernet.

Barn som lever i fattigdom

Barn som lever med alvorlig/kronisk sykdom i familien

Barn som opplever sorg over tap av nære omsorgspersoner

Foreldre med svak omsorgsutøvelse


0-1 år Tidlig Inn team

Helsestasjon

Helsesykepleierne, jordmor og kommuneoverlegen i ETS har

diskutert følgende modell for tverrfaglig samarbeidsfora i ETS kommunene. Hver kommune etablerer sine egne team.

Faggrupper: Jordmor, helsesykepleier, barnevern og helsestasjonslege.

Fastlege/kommuneoverlege, psykiatrisk sykepleier og NAV ved behov.

Målsetting: forum for drøfting av saker med behov for tverrfaglig tilnærming der det er problemstillinger knyttet til vold, rus og psykiatri i svangerskap eller spedbarnstiden.

Møter: Faste møter med mulighet for konkrete saker med utgangspunkt (samtykke innhentet) eller anonymiserte saker ( uten samtykke).


Tromsø 27. mars 2019.

Den gravideAnbefales tidligsamtale med jordmor i svangerskapsuke

8-12

1. konsultasjon hos lege

Presentere Tidlig inn med "Menyen"

Den gravide ønsker ikke kontroll hos jordmor. Følges

da opp av lege:

•TWEEK ved 1. konsultasjon. •EPDS i sk.uke 16.

•Kartlegging av voldsutsatthet hos den

gravide senest ved sk. uke 24 (dette gjøres med den

gravide alene)

Kontakte TI-temet 0-1 år ved bekymring

Henvise den gravide til videre oppfølging hos

kommunejordmor, evt. til jordmor i

spesialisthelsetjenesten hvis risikosvangerskap.

Tilby ny konsultajons hos lege i svangerskapsuke 28.

Fastlege kontakter TI-teamet 0-1 år ved bekymring

1. konsultasjon hos jordmor. Gjennomføre TWEEK

Presentere Tidlig inn med "Menyen"

Den gravide følger normalt konsultasjonsprogram hos

kommunejordmor og fastlege.

Kommunejordmor gjennomfører EPDS

kartlegging i svangerskapsuke 16.

I tillegg gjennomføres voldsutsatthetskartleggin ved

3.-4. konsultasjon hos kommunejordmor (dette

anbefales å gjøre med den gravide alene)

Kontakte TI-teamet 0-1 år ved bekymring

Hvis den gravide ikke ønsker kontroll hos fastlege.

Kommunejordmor påse at rutineprøver/undersøkelser

blir tilbudt.

Oppfordre til konsultasjon hos lege:

• for stadfestelse av graviditeten.

•ny konsultasjon hos lege i svangerskapsuke 28.

Kontakte TI-teamet 0-1 år ved bekymring

Henvise den gravide til spesialisthelsetjenesten hvis

kvinnen gjennomfører et risikosvangerskap

Spesialisthelsetjenesten eller kommunejordmor henviviser til TI teamet ved bekymring

rettet mot den gravide

Hva om den gravide ikke

oppsøker lege eller

jordmor? Hva hvis den

gravide ikke følger opp

hos lege eller jordmor?

11


Vurderes av TI-Teamet

Konkret sak (føres jour.)

Kartlegging,

vurdere konklusjon,

tiltaksplan

Jordmor/Helsesøster/

Lege

J

JA

NEI

FLYTSKJEMA TIDLIG INN

Bekymring rundt den

gravide familien med

barn.

Uten samtykke

anonym drøfting i

TI – teamet

(Loggføre i egen

perm.)

Konkret sak med samtykke

Anbefales meldt

Samtykke

Ikke

samtykke

Andre tiltak,

eventuelt melding

BV (journalføres)

Opprette

TI - sak

Møte med familien og TI-teamet når samtykke (skjema) foreligger:

Tiltak: Legge det frem for familien.

Andre tiltak: 1) Innkalle til samarbeidsmøte (skjema)

2) Møte andre samarbeidspartnere:

F.eks: Fastlege, Nav, BV, psyk.spl., BH, kriseteam,

BUP, ambulant team, PPT, Barnehuset, Forebyg.

familieteam (Tromsø), Krisesentret , osv.

Tiltaksplan settes opp av samarbeidspartnere.

12

Skjemaer

Registrering av saker

innlemmet i Tidlig Inn –

teamet (statistikk)

Samtykkeerklæring

Henvisning til Tidlig Inn -

teamet

Innkalling til møte, hvem

kan innkalles



Hva mer gjør vi?

Relasjonsbygging med

foreldre, allerede under

svangerskapet

Kartlegging, hjembesøk

8-ukerskontroll for mor

Lagt inn egne TI-hjembesøk

Tverrfaglige Tidlig Inn-møter

Ekstern veiledning


Interne samarbeidspartnere

Fastlege

Barnehage

Skole

Psykiatritjenesten

Nav

Barnevern

Kreftsykepleier

Fysioterapeut

In progress - psykolog


Eksterne samarbeidspartnere

Jordmor ved UNN

BUP, inklusive deres Tidlig Inn-team

Oppfølgingstjenesten

Krisesenteret

KorusNord

Barnehuset

UNN – Forebyggende familieteam


Utfordringer:

De vanskeligste og mest

sammensatte sakene

Tørre å se/ erkjenne/stå i det

Når oppstart av en TI – sak

Utfordringene for TI - teamet

Kunnskapsutfordringer

Relasjonsarbeid over tid

Kartlegging – skynde seg sakte


Utfordringer forts:

Barnet i fokus

Familiens utfordringer - sårbarhet

Tverrfaglig samarbeid

Hvor får vi veiledning/hjelp – tiltak

Brudd i tiltakskjeden i primærhelsetjenesten

Hvordan følge opp TI-barn i barnehagen

Evaluering /endring/refleksjon


Utfordringer forts. 2:

Fagpersoner – slutter

Ny organisasjon / organisering – nye

ledere

Utarbeidelse av handlingsplan

Tid


Suksessfaktorer.

Frikjøpt tid for Tidlig Inn-koordinator

Eierforhold til prosessen.

Pushet på naturlige samarbeidspartnere

TID – TID -TID

Veiledning / diskusjoner

Bruk av kartleggingsverktøy, implementert f.o.m. svangerskapskontoll


Videre - suksessfaktorer

Etablerte / strukturerte samarbeidsarenaer

Samtykkeskjema

”Stayerevne”

Løfte hverandre opp

Dedikerte ressurspersoner

Informasjon


Smådriftsfordeler

Få i organisasjonen –

alle må bidra

Alle kjenner alle:

arbeidsområde og

kompetanse

Lett å få oversikt over

hva andres bidrag er

Mange har fysisk

plassering i samme

bygg.


Skjær i sjøen

Sårbarhet i det tverrfaglige samarbeidet

Oppfølging i barnehagen

Gjennomtrekk i stillinger

Få fagpersoner

Uforutsette hendelser

Hvordan følges

TI opp nasjonalt?


Avslutning/oppsummering


• Forankring i Faglige nasjonale

retningslinjer og organisasjonen

• Prosess /Mange diskusjoner

• Eierskap/påvirkning

• Samarbeid

• Mestring/ veiledning

• Nye utfordringer

• Oversikt / evaluering

• Sammensatte saker / tidkrevende

• Pågangsmot / engasjement 25

Hva har vi erfart / lært

Endringsarbeid krever flere dedikerte pådrivere

Kommunenes ledelse: ansvar og oppfølging

Relasjonsbygging veldig viktig Brukermedvirkning et must Kompetanseøkning viktig Tverrfaglig samarbeid gir flere

innfallsvinkler Tydeliggjøring av

arbeidsoppgaver/ansvarsforhold


Suksess: Veien har vært lang

Forventet progresjon

og fremgang.

Trodde vi….


Tidlig inn ”Skuta”

Takk for oss!


Documents

Tidlig Inn arbeid 2019/Koordinatorsamling 26...0-1 år Tidlig Inn team Helsestasjon Helsesykepleierne, jordmor og kommuneoverlegen i ETS har diskutert følgende modell for tverrfaglig