Thyreoideapatologi- og cytologisk Bethesda klassifikasjon

Kurs Hode- og halspatologi 8-9.februar 2018

Eva Sigstad

Overlege, avd. for patologi

OUS-Radiumhospitalet

Radiumhospitalet

https://juicing-for-health.com/causes-and-symptoms-of-damaged-thyroid-gland

Radiumhospitalet

ØNH: Kul på halsen • Lokalisert i thyreoidea?

• Kjent struma?

• Thyreoideafunksjonsprøver

• Forstørret thyreoidea og samtidig funn av store LK på halsen

• Forstørret lymfeknute, normalt stor thyreoidea (cystisk LK, mistenke PTC)

• Hurtigvoksende tumor sentralt på halsen?

Ultralydundersøkelse!

Radiumhospitalet

Radiumhospitalet Radiumhospitalet

Nasjo

nale

faglige retn

ingslin

jer

4

Nasjonalt an lings rogra e retningslinjer for tre ning e an ling og o f lgning a reft i s jol r s jertelen

Radiumhospitalet

Utredning av thyreoideaknuter Trippeldiagnostikk

• Klinikk: Sykehistorie (thyreoideafunksjons-sykdom: Graves, Hashimoto, nylig graviditet, medikamenter, tidligere strålebehandling)

• Ultralydundersøkelse: Antall, størrelse, solid, cystisk, kalk, velavgrenset, diffust utbredt, thyreoidittbilde (evt scint.funn)

• Cytologi: Morfologi, evt tilleggsundersøkelser

Radiumhospitalet

Ultralydveiledet FNAC - frihånd

Radiumhospitalet

Avgjørende hvor nålen plasseres

Radiumhospitalet

Kommunikasjon med radiologene!

2010

Radiumhospitalet Radiumhospitalet

Radiumhospitalet

Bethesda - kategorier

I. Ikke diagnostisk/utilfredsstillende (4-30%)

II. Benign (70%) III. Atypi/irregulære celler av usikker betydning

eller follikulær lesjon av usikker betydning (5-15%)

IV. Follikulær neoplasi eller suspekt på follikulær neoplasi (1-25%)

V. Malignitetssuspekt (1-6%) VI. Malign (3-7%)

Radiumhospitalet

Bethesda-kategoriene angir malignitetsrisiko og anbefalt

oppfølging for hver av gruppene

Diagnostisk kategori Malignitetsrisiko (%) Oppfølging

Ikke diagnostisk 1-4 Gjentatt FNA under US

Benign 0-3 Klinisk kontroll

Follikulær lesjon ~5-15 Gjentatt FNA under US

Follikulær neoplasi 15-30 Lobectomi-kirurgisk

Malignitetssuspekt 60-75 Lobectomi+

Malign 97-99 Nær eller total thyroidectomi

The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Cibas ES, Ali SZ. Thyroid. 2009 Nov;19(11):1159-65

Radiumhospitalet

Hva kreves for å kunne stille en diagnose på cytologisk materiale?

”Diagnostisk – adekvat - tilfredstillende materiale”:

Minst 6 grupper av godt bevarte epiteliale thyreoideaceller med minst 10 celler i hver gruppe

Radiumhospitalet

17

Benign-kolloid knute

Radiumhospitalet 18

II. Benign-Hashimoto

Radiumhospitalet

• Cytologisk atypi

• Arkitektoniske avvik

• Atypisk lymfoid infiltrat-ikke tilstrekkelig for malign diagnose

III. Atypi av usikker betydning / follikulær lesjon av usikker betydning (AUS/FLUS)

Radiumhospitalet

III. Avvikende arkitektur

Radiumhospitalet

Follikulære neoplasier-Bethesda gr. IV

• Forekomst

• Hva er viktig info. for cyto- patologen

• Morfologi

• Follikulært adenom (FTA)

• Follikulært karsinom (FTC)

• Størrelse

• Relasjon til kapsel/kar – viktigst!

Radiumhospitalet

NB: Ikke mulig å skille FTA fra FTC på cytologisk materiale!

Malignitetsrisiko - kategori

Radiumhospitalet

IV. Follikulær neoplasi / suspekt på follikulær neoplasi

• Ofte cellerikt materiale, lite eller manglende

kolloid.

• Arkitektur: mikrofollikler, trabekler. Ofte overlappende celler som er forstørrede.

• Hovedandelen av follikler må være mikrofollikler eller trabekler.

• Kommentere hvorvidt det er onkocytær differensiering.

Radiumhospitalet

IV. Follikulære neoplasier - cytologi

NB: Det er ikke mulig å skille cytologisk materiale fra et follikulært adenom og et follikulært karsinom

Radiumhospitalet

IV. Follikulær neoplasi- histologi ”Minimal invasive” ”Widely invasive”

Follikulært adenom

Radiumhospitalet

Cowden sykdom

Tidsskr Nor Legeforen 2017 137:806-9

Cowden-makro/mikro

VI. Malign • Papillært karsinom og varianter

• Medullært karsinom.

• Lite differensiert / insulært thyreoideakarsinom

• Udifferensiert /anaplastisk thyreoideakarsinom

• Metastaser til thyreoidea. Hyppigst: Klarcellet nyrecellekarsinom. Deretter: Lunge, mamma, ventrikkel, malignt

melanom • Lymfom

Radiumhospitalet

VI. Papillært thyroideakarsinom- PTC

• Vanligste, ca. 70 %.

• Kvinne : mann, 3 : 1.

• 50% er under 50 år ved diagnosetidspunkt.

• <45 år : mortalitet <2 %,

god prognose selv med lymfeknute-metastaser

101 Radiumhospitalet

Kjerneforandringer: Uregelmessig kjernekontur Oppklaringer i kjernen Kjernefurer Vekstmønster: Papillært Follikulært + mange varianter

Follikulært thyreoideakarsinom

Kapselgjennombrudd/karinfiltrasjon

Update to the College of American Pathologists reporting on thyroid carcinoma Ghossein R Head Neck Pathology 2009

Update to the College of American Pathologists reporting on thyroid carcinomas. Ghossein R - Head Neck Pathol (2009)

Radiumhospitalet

VI. Lite differensiert karsinom / insulært karsinom

• Hyppigst hos eldre kvinner

• Store, solide svulster

• Prognose mellom høyt differensiert og anaplastisk karsinom

• Utviklet fra PTC eller FTC, men også de novo

• Klinisk ofte ”rask vekst i gammelt struma”

• Ofte lokale- og fjernmetastaser ved diagnosetidspunkt

Radiumhospitalet

VI. Lite differensiert karsinom VI. Anaplastisk karsinom

• Ved hurtigvoksende tumor – mistanke om anaplastisk karsinom

• UL-veiledet FNA som Ø-hjelp

• Om mulig- ta grovnålsbiopsi

• Merk preparatene CITO, evt. ring patologen

• Ring til onkolog!

Radiumhospitalet

Anaplastisk karsinom- immun

• PAX-8

• TTF-1

• Tg

• Evt. sarkompanel

• Melanompanel (S-100, HMB-45, Melan-A)

VI. Anaplastisk thyreoideakarsinom

• Ekstremt aggressiv med hurtig vekst og fatal progn. (6-12mnd).

• Gjennomsnittsalder : 65 år.

• Helt eller delvis bygget opp av udifferensierte celler.

• Tumor er hard, dårlig avgrenset og fiksert til omgivende strukturer

Radiumhospitalet

Anaplastisk/udifferensiert karsinom VI: Medullært thyroideakarsinom

• 5 - 10 % av maligne

• Kvinner > menn.

• Sporadisk (75 %).

• Familiært (25 %).

• Rask progresjon, mortalitet 10 - 20% ved ti års oppfølging.

• Hematogen spredning, dvs. skjelett, lunger, lever, CNS.

• > 70% lymfeknutemetastaser

• Cytologi kan være konklusiv i over 75% tilfeller

Radiumhospitalet

Radiumhospitalet

VI. Medullært karsinom V. Malignitetssuspekt

Radiumhospitalet

Muligheter for tilleggsundersøkelser på cytologisk materiale

• Mistanke om medullært karsinom- ta ekstra utstryk og be om calcitoninfargning

• Lymfommistanke: materiale på RPMI-rør/saltvann til flowcytometrisk immunfenotyping

• BRAF-undersøkelse i aspirat i RPMI, evt avskrap i lysisbuffer

Radiumhospitalet

Molekylærpatologiske undersøkelser Diagnostisk & Prognostisk

• BRAF • RAS • PAX8-PPARγ • TERT…? • RET-PTC • Seven-gene test (BRAF V600E, PAX8/PPARγ, RET/PTC, HRAS,

KRAS and NRAS)

• NGS-test: Thyroseq2 (rule-in & rule-out test) • Afirma (rule-out test) (høy kostnad)

Viktig å huske ved Thyreoidea-FNAC

• FNA skal utføres ultralydveiledet

• Les remisseteksten-snakk med radiolog/kliniker

• Bruk kriteriene for representativitet

• Bruk Bethesda-kriteriene i diagnosen

• Cystiske lesjoner: be om tapping av cystevæske og punktat fra solid komponent

• Be eventuelt om materiale til ekstraundersøkelser (cytoblokk til immun- og molekylærundersøkelser)

• Ved klinisk/radiologisk mistanke om anaplastisk karsinom/hurtigvoksende tumor- be om biopsi!

Radiumhospitalet

Karsinom i thyreoidea- primært eller spredning fra annet organ på halsen

• Gjelder særlig ved funn av aggressivt voksende plateepitelkarsinom hvor ingen komponent av differensiert thyreoideakarsinom kan påvises

• Primært plateepitelkarsinom utgående i thyreoidea er ekstremt sjelden

• Billeddiagnostikk avgjørende

• Immunhistokjemiske undersøkelser- begrenset nytte

Radiumhospitalet

Plateepiteldifferensiering i et mucoepidermoid karsinom

Beskjæring- husk kranio/kaudal diam.

https://basicmedicalkey.com/thyroid-2/

Radiumhospitalet

Radiumhospitalet Takk for oppmerksomheten