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1 UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS 5) Faculté de Médecine PARIS DESCARTES Année 2009 THESE Pour le DOCTORAT en MEDECINE DIPLOME D’ETAT Par Etienne DUBOIS Né le 26 mai 1980 à Saint Germain en Laye (Yvelines) Présentée et soutenue publiquement le 8 janvier 2009 Maître de stage : la meilleure méthode de formation continue en médecine générale ? Recherche d’éventuels liens entre qualité d’actualisation des connaissances en médecine générale et : - choix en matière de formation médicale continue, - fonction de maître de stage, - appartenance à un groupe de pairs, - organisation du cabinet. Jury : Président du Jury : Monsieur le Doyen, Professeur Patrick BERCHE Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Paul CLEMENT Madame le Professeur Claire LE JEUNNE Monsieur le Professeur Hector FALCOFF

THESE - URML IDF · 2010-03-04 · RESUME Contexte et objectif : Le problème de lactualisation de ses connaissances médicales est particulièrement prégnant pour les médecins

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  • 1

    UNIVERSITE PARIS DESCARTES

    (PARIS 5)

    Faculté de Médecine PARIS DESCARTES

    Année 2009 N°

    THESE

    Pour le

    DOCTORAT en MEDECINE

    DIPLOME D’ETAT

    Par Etienne DUBOIS

    Né le 26 mai 1980 à Saint Germain en Laye (Yvelines)

    Présentée et soutenue publiquement le 8 janvier 2009

    Maître de stage : la meilleure méthode de formation

    continue en médecine générale ?

    Recherche d’éventuels liens entre qualité d’actualisation des connaissances en

    médecine générale et :

    - choix en matière de formation médicale continue, - fonction de maître de stage, - appartenance à un groupe de pairs, - organisation du cabinet.

    Jury :

    Président du Jury : Monsieur le Doyen, Professeur Patrick BERCHE

    Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Paul CLEMENT

    Madame le Professeur Claire LE JEUNNE

    Monsieur le Professeur Hector FALCOFF

  • 2

    REMERCIEMENTS

    A mes parents, Noémie et son bébé qui arrive, Annabel, Vincent, et Nicolas le

    dernier venu, Eloïse et Emmanuel, Clément, mercis à vous pour votre amour, les

    repères que vous m‟avez donnés, la confiance que vous avez eue en moi.

    Aux amis bien sûr qui me sont si chers. Merci Jérome, Hadrien, Etienne et Thomas ;

    Charlotte, Cécile, Stéphanie, Nathalie, Aurélien ; Alexis, Stephane et leur famille,

    Etienne, Benoit, la famille Girard, Sarah et Laurent. Mme Ferro et Maïti Girtanner.

    Aline, Juliana , Romaric, Nadeem, Charly, Guerrique, Rémi, Benjamin, Clarisse,

    Jérémy, Jonathan, Michèle, Mélanie, Emmanuelle, Marc, Eva, Frantz et R1. Et puis

    aussi Aurore, Marie, Thomas, Rémy, Olivier, Alice, Armelle, Gwenola, Justine ; et

    Franck, Marie J. et Marie d‟Aix. Julie et Frantz, Olavi et Maria, Florence, Alban,

    Victoire et tous ceux que je ne cite pas ou que j‟oublie parce qu‟on se voit moins en

    ce moment…

    A celle que je finirai par trouver !

    Aux cousins, oncles et tantes avec un remerciement spécial pour Caroline, Jean-Do,

    Eliane, Pierre, Bruno, Thierry et Patricia, Jean Nico, Mado, les deux Benoit , les deux

    Marie, Claire, Malala, Marie-Hélène et Arnoux parce qu‟on a tissé des liens bien

    agréables !

    A Eliane Dubois (à nouveau) et Philippe Meunier les deux médecins généralistes qui

    m‟ont fait découvrir ce métier et donné envie de l‟exercer,

    Aux cointernes,

    A A.C. Poracchia, c‟est à partir de sa thèse que j‟ai élaboré ma problématique. A

    Mélanie Poutrain, c‟est en discutant ensemble que nous avons défini le sujet de cette

    thèse et surtout elle était tellement sûre que je trouverais un résultat que j‟ai décidé

    « de me lancer »,

    Aux Professeurs Berche, Le Jeunne et Falcoff pour s‟être intéressés à mon travail au

    point d‟accepter de faire partie du jury, au Dr Clément pour l‟avoir supervisé et au Dr

    Rigal pour ses cours collectifs et individuels de statistiques.

  • 3

    Table des matières REMERCIEMENTS .................................................................................................... 2

    ABREVIATIONS ........................................................................................................ 6

    RESUME .................................................................................................................... 7

    INTRODUCTION ........................................................................................................ 9

    METHODES ............................................................................................................. 14

    A : Sélection de la population de l’étude ............................................................... 15

    A-1 : Critères d‟inclusion ....................................................................................... 15

    A-2 : Critère d‟exclusion ........................................................................................ 15

    A-3 : Modalités de sélection des individus ............................................................. 16

    A-3-1 : Nombre de praticiens à inclure ................................................................ 16

    A-3-2 : Echantillonnage et choix des témoins ..................................................... 18

    A-3-3 : Nombre de questionnaires à envoyer ..................................................... 18

    B : Elaboration du questionnaire .......................................................................... 19

    B-1 : Elaboration de la partie du questionnaire sur la variable à expliquer :

    le questionnaire « d‟évaluation des connaissances des RM récentes » ............... 19

    B-2 : Elaboration de la partie du questionnaire sur les variables explicatives : le

    questionnaire « FMC » .......................................................................................... 22

    B-2-1 : Principale variable explicative à tester : statut de MDS ou non .............. 22

    B-2-2 : Caractéristiques de sexe, âge, distribution géographique et date de fin du

    résidanat. ........................................................................................................... 22

    B-2-3 : Modes d‟organisation des cabinets ........................................................ 22

    B-2-4 : Participation ou non aux actions de FMC proposées par les CNFMC . 23

    B-2-5 : Participation à un type d‟acquisition de connaissances théoriques, non

    reconnu comme méthode de FMC par les CNFMC : les groupes de pairs ........ 23

    C : Méthode d’intervention et recueil de l’information ........................................ 24

    C-1 : Méthode d‟envoi du questionnaire ................................................................ 24

    C-1-1 : 1er contact avec les médecins : sensibilisation ........................................ 24

    C-1-2 : 2ème contact avec les médecins : envoi des questionnaires ................... 24

  • 4

    C-1-3 : Relances éventuelles .............................................................................. 25

    C-2 : Méthodologie générale d‟intervention ........................................................... 25

    C-3 : Recueil des réponses ................................................................................... 26

    C-4 : Secteur géographique étudié ........................................................................ 26

    D : Méthode d’évaluation ....................................................................................... 27

    E : Tests statistiques utilisés ................................................................................ 28

    RESULTATS ............................................................................................................ 29

    A : Description de la population étudiée .............................................................. 30

    A-1 : Effectifs : Nombre de répondants MDS et Non-MDS inclus par rapport au

    nombre de questionnaires envoyés ....................................................................... 30

    A-2 : Caractéristiques des 49 MDS et des 89 Non-MDS et comparabilité des 2

    groupes ................................................................................................................. 31

    B : Comparaison des moyennes au questionnaire en fonction des variables

    explicatives, analyse univariée ............................................................................. 34

    C : Comparaison des moyennes au questionnaire en fonction des variables

    explicatives, analyse multivariée .......................................................................... 37

    DISCUSSION ........................................................................................................... 40

    A : Résumé des principaux résultats .................................................................... 41

    Apport et originalité de l‟étude ............................................................................... 42

    B : VALIDITE INTERNE : le résultat est bien fiable, c’est à dire réel et non biaisé

    ................................................................................................................................. 45

    B-1 : Réalité statistique du résultat ........................................................................ 45

    B-2 : Valeur méthodologique du résultat ............................................................... 46

    B-2-1 : Force et faiblesse des méthodes ............................................................ 46

    B-2-2 : Force et faiblesse des résultats ............................................................... 51

    B-3 : Absence de biais .......................................................................................... 52

    B-3-1 : Biais de sélection : Les 2 groupes sont ils représentatifs et

    comparables ?.................................................................................................... 53

    B-3-2 : Biais de confusion .................................................................................. 57

    B-3-3 : Biais d‟information ................................................................................... 57

    B-3-4 : Biais d‟évaluation .................................................................................... 58

    B-3-5 : Biais de volontariat .................................................................................. 58

  • 5

    C : COHERENCE EXTERNE : le résultat est bien concordant avec les autres

    connaissances sur le sujet .................................................................................... 59

    C-1 : Discussion sur la différence des résultats au questionnaire de connaissance

    des recommandations médicales en fonction du statut ou non de MDS ............... 59

    C-2 : Discussion sur la différence des résultats au questionnaire en fonction de

    l‟appartenance ou non à un groupe de pairs ......................................................... 62

    C-3 : Discussion sur la différence des résultats au questionnaire en fonction des

    type de FMC reconnus comme tels par le CNFMC ............................................... 64

    C-3-1 : Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) ................................... 64

    C-3-2 : Formation médicale continue (FMC) ....................................................... 64

    C-3-3 : eFMC , Abonnement à des revues payantes. ......................................... 65

    CONCLUSION, PERTINENCE CLINIQUE DE L’ETUDE : En quoi le résultat

    principal permet-il de proposer la maîtrise de stage comme une méthode de

    FMC ? ....................................................................................................................... 66

    A : La maîtrise de stage répond bien aux exigences de qualité et

    d’indépendance que l’on attend des méthodes de FMC ..................................... 67

    B : La maîtrise de stage peut être évaluée sur les mêmes critères que les

    formations reconnues de FMC .............................................................................. 69

    C : La maîtrise de stage répond bien aux propositions de l’Académie nationale

    de médecine, relatives à la FMC, dans le cadre de l’amélioration des conditions

    d’exercice des médecins généralistes................................................................. 71

    POUR FINIR ............................................................................................................. 73

    BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................... 75

    ANNEXES ................................................................................................................ 77

    Annexe 1 : Choix des recommandations ............................................................... 78

    Annexe 2 : Questions et intitulés des résultats de consultations s‟y référant ........ 80

    Annexe 3 : Questionnaire ...................................................................................... 81

    Annexe 4 : eMail de sensibilisation adressé aux MDS .......................................... 85

    Annexe 5 : Trame de l‟appel téléphonique de sensibilisation aux Non-MDS ...... 86

    Annexe 6 : Lettre aux Non-MDS et MDS, accompagnant l‟envoi du questionnaire 87

    Annexe 7 : Barème de notation du questionnaire « d‟évaluation de connaissances

    des recommandations récentes » ......................................................................... 88

  • 6

    ABREVIATIONS

    AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

    ANAES : Agence nationale d‟accréditation et d‟évaluation en santé

    CNFMC : Conseils nationaux de la formation médicale continue

    CSHP : Conseil supérieur d‟hygiène publique de France

    EPP : Evaluation des pratiques professionnelles

    FMI : Formation médicale initiale : trois premiers cycles d‟études médicales

    FMC : Formation médicale continue

    HAS : Haute autorité de santé

    LGDM : Logiciel de gestion du dossier médical

    MDS : Maître de stage

    Non-MDS : Non maître de stage (groupe témoin)

    NS : Non significatif

    RC : Résultat de consultation

    RM : Recommandation médicale

    S : Significatif

    SAD : Systèmes informatiques d‟aide à la décision

    SFMG : Société française de médecine générale

    TCEM : Troisième cycle d‟études médicales

    UNAFORMEC : Union nationale des associations de formation médicale et

    d‟évaluation continues

  • 7

    RESUME

    Contexte et objectif : Le problème de l‟actualisation de ses connaissances médicales

    est particulièrement prégnant pour les médecins généralistes libéraux. Connaître

    l‟impact des différents dispositifs de formation médicale continue (FMC) sur la

    connaissance des recommandations médicales (RM) récentes est donc d‟un intérêt

    majeur. L‟hypothèse principale de ce travail est que la maîtrise de stage, par

    l‟implication qu‟elle requière, est associée à une bonne connaissance des RM et que,

    bien que non reconnue comme telle, elle constitue en elle-même une FMC de

    qualité.

    Méthodes : Un questionnaire portant d‟une part sur les différentes activités

    permettant de continuer à se former (revues médicales, FMC, évaluation des

    pratiques professionnelles (EPP)), l‟éventuelle fonction de maître de stage (MDS) et

    l‟éventuelle appartenance à un groupe de pairs et d‟autre part sur l‟organisation du

    cabinet (groupe ou solo, accès à internet, logiciels avec rappels automatiques…) a

    été adressé à 115 MDS d‟une faculté parisienne et à deux fois plus de généralistes

    Non-MDS travaillant dans les mêmes arrondissements ou communes. Un test de

    connaissances élaboré à partir de RM nationales -datant de moins de 10 ans et

    relatives à 13 des 25 résultats de consultations les plus fréquents en médecine

    générale- a été joint à ce questionnaire. Seuls les médecins diplômés depuis plus de

    dix ans ont été inclus. Des régressions linéaires univariées puis multivariées sur la

    note moyenne obtenue au test de connaissances des RM ont été réalisées.

    Résultats : Le taux de participation des médecins contactés a été d‟environ 40%.

    Etre MDS (Moyenne supérieure de 6,7% par rapport aux Non-MDS ; IC95% : [+1,8%

    à +11,6%] ; p

  • 8

    ABSTRACT GP Training supervisor: the best continuing medical education for general

    practitioners?

    Research for eventual links between the quality of the updating of the medical

    knowledge of general practitioners and type of continuing medical education, being a

    GP training supervisor, belonging to a peer group, organisation of the office.

    Context and objectives : The question of updating the medical knowledge is

    particularly important for independent general practitioners. Measuring the impact of

    the different continuing medical education (CME) means on the knowledge of the

    recent guidelines is therefore an interesting issue to address. The main working

    hypothesis is that being a GP training supervisor (GPTS) of residents, which requires

    an important involvement from the practitioner, is associated to a good knowledge of

    the guidelines and that it constitutes a quality CME, although it is not recognized as

    such.

    Methods : A questionnaire on the different activities for continuing education

    (medical reviews, CME, formative assessment...), the possible supervision of GP

    residents‟ training or membership of a peer group, and on the organisation of the

    physician‟s office (grouped or solo, Internet access, softwares with automatic

    reminders…) was sent out to 115 GPTS practitioners of a Parisian university and to

    twice as many general practitioners that are not GPTS for residents matched on the

    working place. A test on the recent national guidelines -related to consultation results

    amongst 13 of the 25 most frequent in family practice and that have been elaborated

    in the last 10 years- was also sent out with the questionnaire. The physicians who

    had finished their studies after 1998 were excluded. Simple and multi-linear

    regressions on the average score on the guidelines were carried out.

    Results : The participation rate was about 40%. Being a GPTS for residents

    (improved average of 6.7%, 95%CI +1.8% to +11.6%; p

  • 9

    INTRODUCTION

  • 10

    A la veille de la fin du troisième cycle de leurs études médicales (TCEM), nombreux

    sont les internes qui se posent régulièrement la question de la suite de leur

    formation médicale, et notamment comment la rendre la plus efficace possible?

    La vitesse à laquelle évolue la médecine rend en effet la formation médicale continue

    (FMC) des praticiens -et en particulier des généralistes-, indispensable. Celle-ci

    permet d‟entretenir et de développer les compétences acquises en formation initiale

    tout au long de l'exercice professionnel et d'en acquérir de nouvelles au regard de

    l'évolution du métier, des progrès scientifiques, de ceux de la recherche…

    « Elle permet (surtout) d'entretenir la performance professionnelle en regard des

    attentes des usagers et des priorités de santé publique » (1).

    La formation médicale continue est d'ailleurs obligatoire depuis que Monsieur Juppé

    l‟a inscrite dans une ordonnance d‟avril 1996, même s'il a fallu attendre 2006 pour

    que tous les décrets d‟applications nécessaires soient publiés.

    Entre obligations morale, professionnelle et légale de suivre une FMC, nous sommes

    donc aujourd'hui la première génération tout à fait concernée, dès la fin du TCEM.

    Il est possible d'organiser sa FMC de manière rationnelle pour comptabiliser les 250

    crédits exigés tous les 5 ans.

    L'arrêté du 13 juillet 2006 (2) impose en effet de cumuler:

    - 150 crédits dans au moins deux des trois catégories parmi :

    - les formations présentielles,

    - les formations individuelles et formations à distance,

    - et les situations professionnelles formatrices;

    - et 100 crédits dans le cadre de l‟évaluation des pratiques professionnelles.

  • 11

    Cependant, peu de méthodes de FMC se sont montrées réellement efficaces quand

    elles ont été évaluées.

    Davis montre ainsi par exemple dans le JAMA en 1999 (3), dans une revue

    systématique de 14 études sur 17 interventions de FMC, qu'aucun impact significatif

    n'est observé avec les interventions didactiques et conclut qu'il faut abandonner ce

    type de FMC.

    L'ANAES en 2000 (4) estime après revue de la littérature que pour la mise en œuvre

    des recommandations :

    - "la formation médicale continue (FMC) dans ses formes traditionnelles est

    inefficace" (après analyse de 4 essais concordants),

    - et que «la FMC interactive est d’efficacité démontrée, mais avec un effet

    intervention limité » (impact retrouvé dans 9 études sur 17).

    Il serait donc logique de profiter de cette obligation de formation, pour choisir des

    méthodes efficaces et validées de formation et qui nous conviennent.

    D'autre part, l'Académie Nationale de Médecine recommande que la FMC des

    généralistes comprenne "une formation pratique, interactive, basée sur l’analyse de

    situations cliniques concrètes, qu’elle respecte des exigences de proximité, de

    calendrier et d’horaires compatibles avec l’exercice professionnel et les charges de

    travail des médecins qui la suivent, et qu’elle bénéficie de financements qui en

    garantissent l’indépendance. Enfin qu’elle ne donne lieu qu’à une évaluation

    uniquement médicale, sans être « organiquement liée », à des contrôles à buts

    économiques "(5).

  • 12

    Ce travail se propose donc de tester une éventuelle méthode de FMC,

    - répondant d'une part à tous ces critères de l'Académie Nationale de Médecine,

    - et d'autre part n‟appartenant pas encore aux "Situations professionnelles

    formatrices, activité de formateur " (catégorie 3, groupe 3 des barèmes de FMC) (6),

    mais qui au regard de ce travail pourrait probablement en faire partie.

    Cette méthode testée, qui est la maîtrise de stage des internes en stage « chez le

    praticien » a peut être l'avantage par rapport à d'autres méthodes de FMC d'être plus

    "efficace" ? Cette méthode ne suffirait pas "légalement" et s'inscrirait

    nécessairement dans une démarche plus complète de FMC, mais on peut déjà

    étudier dans un premier temps si elle est associée à un bon niveau de

    connaissances récentes, car il ne faut pas oublier que l‟objectif fondateur de la FMC

    est de « garantir l’adaptation des comportements des médecins afin d’assurer aux

    patients des soins de qualité. » (7)

    Les internes de médecine générale viennent de finir leur formation initiale,

    rigoureuse et exigeante, notamment grâce à l'examen national classant, en ayant

    appris en CHU les données les plus récentes de la science médicale. Leurs stages

    se déroulent par ailleurs quasiment uniquement en services hospitaliers.

    Ils n'ont quasiment aucune expérience de la ville.

    Ils vont être confrontés pour la première fois, lors de leur "stage chez le praticien" à

    de nouvelles problématiques.

    Leur accueil par le maître de stage (MDS) est donc l‟occasion de discussions sur ses

    pratiques quotidiennes.

    Son rôle pédagogique, les interrogations des internes, et surtout leurs répétitions au

    fur et à mesure des semestres peuvent encourager le MDS à progresser, à acquérir

    des connaissances récentes et à remettre en question ses pratiques, quels qu‟en

    soient les moyens.

    Le fait d‟avoir un « observateur » lors de ses consultations, peut en effet motiver le

    MDS à actualiser ses connaissances.

    Le MDS peut enfin peut-être bénéficier de la formation théorique récente des

    internes (normalement en accord avec les données scientifiques récentes).

  • 13

    La question que pose ce travail est donc:

    Les médecins maîtres de stage (MDS) d'internes en soins primaires ont-ils des

    connaissances des recommandations médicales (RM) récentes plus

    actualisées que les médecins Non-MDS?

    Je tenterai de répondre à cette question en comparant des connaissances récentes

    de maîtres de stage (MDS) et de témoins non-maîtres de stage (Non-MDS). Ces

    connaissances seront issues de recommandations médicales émanant d‟instances

    nationales et datant de moins de dix ans. Elles seront testées chez des médecins

    ayant fini leur formation médicale depuis plus de dix ans.

    Cela dans le but d‟essayer d‟établir une association entre :

    - le fait d‟être maître de stage,

    - et une meilleure connaissance des recommandations médicales récentes

    postérieures à la fin de la FMI.

    Mon travail ne prétend nullement chercher une causalité en plus de cette

    association, mais je discuterai en quoi il y a, à la lumière de cette association, assez

    d‟éléments dans la maîtrise de stage pour que celle-ci puisse être proposée comme

    méthode de FMC par les CNFMC.

    Je comparerai également les connaissances des médecins en fonction de leur statut

    d‟enseignant, des types de FMC qu‟ils ont choisis, de l‟organisation de leur cabinet et

    de leur éventuelle appartenance à un groupe de pairs.

    J‟isolerai alors de ce travail les éventuels types de FMC et modes d‟organisation du

    cabinet associés à des connaissances plus actualisées, au moins concernant les

    recommandations.

    Si une association est retrouvée entre MDS et meilleure connaissance des RM

    récentes, nous pourrons alors en tant que jeunes généralistes, après trois ans

    d‟installation, prendre des internes en tant que maître de stage et conseiller cette

    pratique à d‟autres généralistes, au moins par souci d‟une FMC de qualité en dehors

    des autres aspects positifs que cela présente (échange, valorisation, contribution aux

    tâches du cabinet …).

    Nous pourrons également à la lumière des autres conclusions de ce travail, faire les

    choix de stratégies organisationnelles ou de type de FMC ou d‟appartenance à un

    groupe de pairs, qui semblent associées à de meilleures connaissances, pour

    assurer à nos patients des soins de qualité.

  • 14

    METHODES

  • 15

    A : Sélection de la population de

    l’étude

    A-1 : Critères d’inclusion

    Les trois critères d‟inclusion des praticiens de cette étude étaient :

    - Le praticien devait être médecin généraliste.

    - La fin de sa formation initiale devait être antérieure à 1998.

    - Le praticien interrogé devait répondre à la question « Etes vous maître de

    stage, au moment où vous répondez à ce questionnaire ».

    Le groupe « MDS » était donc constitué des médecins répondant aux deux premiers

    critères et étant maître de stage.

    Le groupe « Non-MDS » était constitué des médecins répondant aux deux premiers

    critères et qui n‟étaient pas maître de stage au moment de la réponse au

    questionnaire.

    A-2 : Critère d’exclusion

    Le seul critère d‟exclusion était d‟avoir fini sa formation médicale après 1998.

    J‟ai également décidé d‟exclure mon Directeur de thèse (car nous avons élaboré le

    questionnaire ensemble), le médecin qui a validé mon sujet de thèse (car nous avons

    discuté de certaines questions ensemble) et le Directeur du DES de médecine

    générale de Paris 5 (pour ne pas rajouter une contrainte à son emploi du temps).

  • 16

    A-3 : Modalités de sélection des individus

    A-3-1 : Nombre de praticiens à inclure J‟ai fait l‟hypothèse H0 : «Les recommandations médicales récentes sont aussi bien

    connues par les MDS que par les Non MDS ». C‟est une hypothèse de non

    différence.

    C‟est à dire que j‟ai fait l‟hypothèse qu‟il n‟y aurait pas de différence significative entre

    les résultats au questionnaire des échantillons MDS et Non-MDS. Cette hypothèse a

    été formulée de façon à être rejetée.

    Si on appelle µ1 la moyenne que les MDS obtiennent à ce questionnaire et µ2 celle

    que les Non-MDS obtiennent, alors :

    H0 : µ1=µ2

    Dans le cas du rejet de H0, l'hypothèse alternative H1 « Il y a une différence

    significative dans la connaissance des recommandations médicales récentes par les

    MDS et par les Non-MDS » doit être acceptée. Cette dernière est la prédiction

    dérivée de la théorie à tester.

    Ma théorie prédit la direction de la différence c'est-à-dire que le groupe MDS aura

    une moyenne supérieure à celle de l'autre groupe,

    alors H1 est telle que : H1 : 1 > 2. Les tests applicables sont donc unilatéraux.

    Le calcul de probabilité p correspond à la probabilité que l'hypothèse nulle soit vraie

    (ou à la probabilité de se tromper en rejetant l'hypothèse nulle). Si p>0,05 (5%), on

    ne pourra pas rejeter l'hypothèse nulle. On dira qu'on a une différence non

    significative entre les résultats des deux échantillons.

    Le calcul du nombre de praticiens à inclure a donc été fait ainsi :

    - Choix consensuel, de la valeur 0,05 pour le risque alpha.

    Celui-ci correspond au risque de rejeter l‟hypothèse H0 alors qu‟elle est vraie.

    Cela correspond au risque de conclure qu‟il existe une différence significative de

    « connaissances des recommandations médicales récentes » par les MDS par

    rapport aux Non-MDS, alors qu‟il n‟en existe pas.

  • 17

    - Choix de la valeur de 0,1 pour béta, et donc de 0,9 pour la puissance.

    La puissance correspond à la probabilité de rejeter H0 alors qu‟elle est fausse

    (β=0,1).

    Cela correspond à la probabilité de conclure à juste titre qu‟il existe une différence

    significative dans la connaissance des recommandations médicales récentes en

    faveur des MDS.

    - J‟ai fait l‟hypothèse que je trouverais une différence de moyennes (µ1-µ2) aux

    résultats entre les deux groupes de 0.8/10

    - J‟ai enfin fait comme dernière hypothèse que l‟écart type σ vaudrait 1,2.

    C‟est à dire 95 % des médecins auraient un score entre 2,6 et 7,4 sur 10, si la

    moyenne est de 5/10.

    En prenant en compte ces 4 choix et hypothèses (α=0,05 ; β=0,1 ; µ1-µ2 =0,8 ; et

    σ=1,2), et avec l‟utilisation de tests statistiques unilatéraux, le nombre de praticiens

    à inclure est de 40 par groupes.

    Ce calcul a été réalisé grâce au logiciel BIOSTATGV (8), des universités Pierre et

    Marie Curie et Toulouse III. Il s‟agit d‟une comparaison de deux moyennes. Le test

    utilisé est le test t avec deux groupes, avec un test unilatéral.

  • 18

    A-3-2 : Echantillonnage et choix des témoins Pour le groupe MDS, j‟ai fait l‟hypothèse que les MDS de Paris 5 étaient

    représentatifs de la population des MDS de France, et ce sont donc uniquement ces

    derniers que j‟ai contactés.

    Pour le groupe Non-MDS, j‟ai fait l‟hypothèse que le plus grand facteur de confusion

    entre les 2 groupes serait le lieu d‟exercice, car il pouvait conditionner le type

    d‟exercice, et en partie, pour certains types de FMC, l‟accès aux formations.

    J‟ai donc réalisé l‟ajustement des témoins sur les MDS, en fonction de la ville

    d‟exercice.

    Pour chaque MDS travaillant dans un arrondissement (à Paris), ou dans une ville

    (hors Paris), j‟ai tiré au sort dans les pages jaunes 2 médecins travaillant dans le

    même arrondissement (pour Paris) ou dans la même ville.

    Si ces témoins tirés au sort étaient MDS de Paris 5, je tirais un nouveau médecin au

    sort pour le remplacer.

    A-3-3 : Nombre de questionnaires à envoyer J‟ai dit au point A-3-1 que je devais inclure 40 médecins par groupe.

    En faisant l‟hypothèse d‟obtenir une réponse sur 2 des médecins « MDS », il m‟était

    nécessaire d‟inclure au moins 80 MDS.

    Etant donné qu‟il y avait au moment de mon étude 118 MDS à Paris 5, que j‟en ai

    exclu 3 d‟emblée (cf. critères d‟exclusion), j‟ai envoyé le questionnaire à ces 115

    sujets, ce qui augmentait la probabilité d‟avoir 40 réponses.

    Pour les témoins qui étaient moins directement concernés par l‟étude, j‟ai fait

    l‟hypothèse que j‟obtiendrais une réponse sur 4.

    Il m‟était donc nécessaire d‟envoyer mon questionnaire à au moins 160 Non-MDS

    (40X4).

    Cependant avec l‟ajustement de 2 Non-MDS pour 1MDS, j‟ai envoyé mon

    questionnaire à 2X115 sujets dans le groupe Non-MDS, c'est-à-dire 230 praticiens

    Non-MDS.

  • 19

    B : Elaboration du questionnaire

    B-1 : Elaboration de la partie du questionnaire sur la

    variable à expliquer : le questionnaire « d’évaluation

    des connaissances des RM récentes »

    J‟ai sélectionné 14 références publiées en 1998 ou après par l‟HAS, l‟AFSSAPS,

    l‟ANAES et le CSHP qui étaient en lien avec à des résultats de consultations très

    fréquents ou très graves.

    Ces 14 références étaient (cf. annexe 1) :

    - 3 Recommandations ANAES : 1 de 1998 et 2 de 2004 ;

    - 2 Recommandations HAS de 2005 ;

    - 4 Recommandations AFSSAPS : 3 de 2005, et 1 de 2006 ;

    - 1 Fiche « Bon usage du médicament HAS » de 2007 ;

    - 1 Recommandation HAS et AFSSAPS de 2006 ;

    - 1 Publication du Service évaluation des technologies et du Service évaluation

    économique de l‟ANAES de 2003 ;

    - 1 Guide « Affection de longue durée » de 2007 ;

    - 1 Avis du Conseil Supérieur d‟Hygiène Publique de France de 2000.

    En effet ces sujets recouvraient des résultats de consultations parmi les plus

    fréquents selon l‟Observatoire de la Médecine Générale (chiffre de 2005) (9),

    (Annexe 2).

  • 20

    Le Résultat de consultation (RC) le plus fréquent (18.97%), « EXAMENS

    SYSTEMATIQUES ET PREVENTION », est abordé dans ma question 1 sur les

    dyslipidémies ;

    Le 2ème plus fréquent (15.55% des RC) : « ETAT FEBRILE » est abordé dans ma

    question 4 bis sur le purpura fulminans.

    Ce n‟est pas un état fébrile fréquent mais j‟ai considéré que c‟était un état fébrile

    extrêmement grave auquel il fallait penser lors de toute consultation pour état

    fébrile ;

    Le 3ème (12.01% des RC) : « HTA » est abordé dans ma question 2 sur l‟HTA;

    Le 4ème (10.71% des RC) : « ETAT MORBIDE AFEBRILE » est abordé dans ma

    question 7 sur la tentative de suicide.

    Ce n‟est pas un « état morbide afébrile » fréquent, mais j‟ai considéré qu‟il était

    extrêmement grave et à évaluer chez de nombreux patients ;

    Le 7ème (8.62% des RC): « HYPERLIPIDÉMIE » est abordé dans ma question 1 sur

    les dyslipidémies ;

    Le 8ème (6.44% des RC) : « LOMBALGIE » est abordé dans ma question 8 sur le

    tassement vertébral.

    Cela fait partie des étiologies graves à évoquer devant toute lombalgie ;

    Le 12ème (6.44% des RC) : « TOUX » est abordé dans ma question 6 sur la BPCO;

    Le 13ème (3.96% des RC) : « REACTION A SITUATION EPROUVANTE » est

    abordé dans ma question 7 bis sur le trouble anxieux généralisé ;

    Le 15ème (3.80% des RC) :« CONTRACEPTION » est abordé dans ma question 5

    sur la contraception ;

    Le 18ème (3.29 % des RC) :« OTITE MOYENNE » est abordé dans ma question 4

    sur l‟otite moyenne aigue ;

    Le 19ème (2.96% des RC) :« DIARRHEE - NAUSEE - VOMISSEMENT » est abordé

    dans ma question 5 bis sur les vomissements dans le cadre de la contraception.

    J‟ai estimé que nous devrions, en tant que généralistes, pouvoir évoquer ce sujet

    avec toute femme en âge de procréer consultant pour une gastro-entérite aigue ;

    Le 24ème (2.77% des RC) « DIABETE DE TYPE 2 » est abordé dans ma question 3

    sur le diabète ;

    Le 25ème (2.73% des RC) « ANXIETE - ANGOISSE » est abordé dans ma question

    7 bis sur le TAG.

    http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php?sid=23514c07d12f5a65fc4b500e49http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php?sid=23514c07d12f5a65fc4b500e49http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php?sid=23514c07d12f5a65fc4b500e49http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php?sid=23514c07d12f5a65fc4b500e49http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php?sid=23514c07d12f5a65fc4b500e49http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php?sid=23514c07d12f5a65fc4b500e49http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php?sid=23514c07d12f5a65fc4b500e49http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php?sid=23514c07d12f5a65fc4b500e49http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php?sid=23514c07d12f5a65fc4b500e49http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php?sid=23514c07d12f5a65fc4b500e49http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php?sid=23514c07d12f5a65fc4b500e49http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php?sid=23514c07d12f5a65fc4b500e49http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php?sid=23514c07d12f5a65fc4b500e49http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php?sid=23514c07d12f5a65fc4b500e49http://omg.sfmg.org/content/donnees/top25.php?sid=23514c07d12f5a65fc4b500e49

  • 21

    Je n‟ai pas traité les Résultats de Consultations suivants, bien que très fréquents :

    - Dans le domaine infectieux :

    4ème « Rhinopharyngite, rhume » ; 6ème « Vaccinations » ; 10ème « Angine », 11ème

    « Rhinite », 17ème « Bronchite aigue » :

    En effet, j‟avais décidé de me contenter de traiter l‟OMA, le purpura fulminans et

    l‟exacerbation de BPCO comme sujet d‟infectieux ;

    - Dans le domaine rhumatologique :

    9ème « Arthropathie et péri arthropathie », 21ème « cervicalgie » :

    En effet, j avais décidé de traiter l‟ostéoporose qui correspond à des connaissances

    rhumatologiques plus « récentes » ;

    - Dans le domaine de la gastro-entérologie :

    14ème « Plainte abdominale », 20ème « Reflux pyrosis œsophagite » ;

    En effet je n‟ai pas posé de questions de gastro-entérologie à part celle sur les

    vomissements chez la femme sous contraception orale ;

    - Dans le domaine psychiatrique :

    22ème « Insomnie », 23ème « Asthénie fatigue »

    En effet, j‟avais traité la crise suicidaire qui me parait grave et le trouble anxieux

    généralisé qui est statistiquement sous diagnostiqué.

    Je n‟ai pas trouvé de recommandations sur : 16ème « Douleur non caractéristique » ;

    Le questionnaire ainsi élaboré est présenté en annexe 3.

  • 22

    B-2 : Elaboration de la partie du questionnaire sur

    les variables explicatives : le questionnaire « FMC »

    Voici les variables explicatives potentielles que j‟ai décidé de tester. Elles

    correspondent à mes hypothèses sur les facteurs pouvant expliquer un meilleur

    niveau de connaissances des RM récentes.

    Elles sont regroupées en cinq classes :

    B-2-1 : Principale variable explicative à tester : statut de MDS

    ou non Ont été demandés :

    - Le statut de MDS ou non ; - Pour les MDS, le statut d‟enseignant ou non.

    B-2-2 : Caractéristiques de sexe, âge, distribution

    géographiques et date de fin du résidanat. Ont été demandés :

    - Le « département et la ville d‟exercice » : pour obtenir les caractéristiques démographiques nécessaires pour vérifier le bon ajustement MDS/ Non-MDS ;

    - L‟« année de fin du résidanat » pour exclure les praticiens non concernés par l‟étude (postérieure à 1998) ;

    - L‟« année de naissance » et le « sexe », comme potentiels facteurs de confusion.

    B-2-3 : Modes d’organisation des cabinets Ont été demandées s‟il y avait éventuellement :

    - « Appartenance à un cabinet de groupe », - « Utilisation d‟internet au cabinet », - « Utilisation d‟un logiciel de gestion du dossier médical avec des rappels

    automatiques ».

  • 23

    B-2-4 : Participation ou non aux actions de FMC proposées

    par les CNFMC (9) Ont été demandés :

    - Le « nombre de demi-journées de formation par an avec présence requise sur le lieu de formation ». Cette question se référant à la catégorie1 des actions de FMC proposées par le CNFMC : « Formations présentielles »

    - L‟éventuel « abonnement à des revues payantes » et la participation à de la « eFMC ». Cette question se référant à la Catégorie 2 des actions de FMC proposées par le CNFMC : « Formations individuelles et à distance : « abonnement à un périodique médical », « eFMC »

    - L‟éventuelle « réalisation de l‟EPP ». Cette question se référant à la catégorie 4 des actions de FMC proposées par le CNFMC (celle-ci étant d‟ailleurs obligatoire) : « Evaluation des pratiques professionnelles ».

    - L‟éventuelle participation à d‟ «autres activités validant de la FMC ». Cette question se référant à la Catégorie 3 des actions de FMC proposées par le CNFMC » :

    Rappel :

    La catégorie 3 est divisée en 4 sous groupes :

    - le «groupe 1» comprend la formation professionnelle des salariés hospitaliers et non hospitaliers et les staffs protocolisés ;

    - le «groupe 2» comprend l'accomplissement de missions d'intérêt général au service de la qualité et de l'organisation des soins et de la prévention, y compris les fonctions électives,

    dans le cadre de structures organisées ;

    - le « goupe 3» comprend les activités de formateur et la participation à des jurys, dans le champ de la santé ;

    - le «groupe 4» comprend la réalisation effective de travaux de recherche et de publications personnelles, dans le champ de la santé.

    B-2-5 : Participation à un type d’acquisition de connaissances

    théoriques, non reconnu comme méthode de FMC par les

    CNFMC A été demandé s‟il y avait éventuellement « appartenance à un groupe de pairs ».

  • 24

    C : Méthode d’intervention et recueil

    de l’information

    C-1 : Méthode d’envoi du questionnaire

    C-1-1 : 1er contact avec les médecins : sensibilisation Comme le proposent Leyens et Yzerbyt, j‟ai pris contact avec tous les médecins

    avant de leur envoyer mon questionnaire, afin d‟optimiser le nombre de réponses

    (10).

    - 1er contact avec les MDS :

    J‟ai proposé par email à tous les MDS inclus de participer à une thèse visant à

    comparer différents méthodes de FMC de manière anonyme, en leur proposant de

    leur adresser mon questionnaire par la poste ou par internet (comme ils préféraient),

    (email en annexe 4).

    - 1er contact avec les Non-MDS :

    Pour optimiser le nombre de réponses, j‟ai appelé au téléphone tous les Non-MDS

    inclus dans l‟étude, pour les avertir que j‟allais leur envoyer mon questionnaire, par

    la poste ou par internet (comme ils préféraient). La trame du coup de téléphone est

    en annexe 5. Si je n‟obtenais pas de réponse au 3ème appel du médecin, je tirai au

    sort un nouveau Non-MDS dans la même commune.

    C-1-2 : 2ème contact avec les médecins : envoi des

    questionnaires J‟ai donc envoyé mon questionnaire par la poste ou par email aux 115 MDS de Paris

    5 et aux 230 Non-MDS.

    Celui-ci était accompagné d‟une lettre d‟explications (annexe 6).

    Les médecins acceptant devaient me renvoyer le questionnaire par la poste, ou par

    internet.

  • 25

    C-1-3 : Relances éventuelles S‟agissant des MDS qui n‟avaient pas répondu à mon mail de sensibilisation, je leur

    ai quand même envoyé mon questionnaire par la poste.

    S‟agissant des Non-MDS qui refusaient d‟emblée au téléphone de répondre à mon

    questionnaire, je leur disais que pour la qualité de l‟étude j‟étais forcé de leur envoyer

    mais qu‟il pouvait bien entendu ne pas y répondre.

    C-2 : Méthodologie générale d’intervention

    J‟ai donc envoyé aux 115 MDS et aux 230 Non-MDS sélectionnés, conjointement

    sur une même feuille mes deux questionnaires :

    - Celui sur la variable à expliquer : le questionnaire « d‟évaluation des

    connaissances des RM récentes »,

    - Et celui sur les variables explicatives : le questionnaire « FMC » .

    La lettre d‟accompagnement (annexe 6) expliquait notamment qu‟il s‟agissait d‟une

    enquête anonyme excluant toute notion de contrôle, que les questions (et les

    réponses attendues) étaient élaborées à partir de consensus HAS, AFSSAPS et

    ANAES (sauf une à partir d‟un avis du CSHP) postérieurs à 1998.

    Une règle était posée : les participants devaient remplir mon questionnaire sans

    ouvrir aucun document et en 15 minutes maximum.

    Les participants étaient avertis que pour chaque question il pouvait y avoir plusieurs

    réponses à sélectionner.

    Les participants devaient me renvoyer leurs réponses dans les trois semaines.

  • 26

    C-3 : Recueil des réponses

    L‟envoi des questionnaires s‟est donc fait en avril et mai 2008,

    Je demandais aux personnes interrogées de me répondre dans les 3 semaines, et le

    recueil des réponses s‟est donc fait entre avril et juin 2008, par la poste et par email.

    Pour les questionnaires reçus par internet, je les anonymisais dès réception.

    C-4 : Secteur géographique étudié Celui-ci a été choisi sur les lieux d‟exercice des 115 maîtres de stage de Paris 5

    sélectionnés, soit :

    - 66 à Paris

    - 2 dans les Yvelines

    - 16 dans l‟Essonne

    - 17 dans les Hauts de Seine

    - 11 en Seine Saint Denis

    - 3 dans le Val de Marne

    Donc 115 sujets.

    Les 230 témoins contactés étaient distribués de manière strictement identique : pour

    un MDS dans un arrondissement ou une ville, 2 témoins étaient sélectionnés dans le

    même arrondissement ou la même ville.

  • 27

    D : Méthode d’évaluation

    L‟évaluation consistait à comparer le score obtenu au questionnaire « d‟évaluation

    des connaissances des RM récentes » par les différents participants et de

    l‟interpréter en fonction de leurs réponses au questionnaire « FMC ».

    En effet le résultat au questionnaire « d‟évaluation des connaissances des RM

    récentes » était la variable à expliquer. Celle-ci a été ramenée d‟une note sur 32 à

    une note sur 100.

    La notation était effectuée avant de lire si le participant était MDS ou non, avec un

    barème prédéterminé (annexe 7).

    Les réponses au questionnaire « FMC » étaient les variables explicatives.

    Comme je l‟ai précédemment développé au point B-2, ces variables explicatives

    étaient regroupées en 5 classes :

    -La principale variable explicative à tester : le statut de MDS ou non,

    -Les caractéristiques de sexe, âge, distribution géographique et date de fin du

    résidanat,

    -Les modes d‟organisation du cabinet : appartenance à un cabinet de groupe,

    utilisation d‟internet au cabinet, utilisation d‟un LGDM avec des rappels

    automatiques,

    -La participation ou non aux actions de FMC proposées par les CNFMC,

    -La participation ou non à un groupe de pairs.

    Les résultats aux deux questionnaires étaient ensuite entrés dans le logiciel « Epi

    Data, version 3.1 ».

    Les résultats au «questionnaire d‟évaluation des connaissances des RM récentes»

    ont été croisés à tous les items des 5 classes de variables explicatives du

    questionnaire « FMC », grâce au logiciel « Epi Info, version 3.4.3 », dans le but

    d’établir des associations entre des groupes de sujets et une meilleure

    moyenne au questionnaire d’évaluation et type de FMC.

    Tous les résultats obtenus sont dans la partie « Résultats » de cette thèse.

  • 28

    E : Tests statistiques utilisés

    Le test du Chi 2 était utilisé chaque fois que ses conditions d‟application étaient

    réunies et qu‟il fallait croiser deux variables qualitatives.

    Pour les analyses d‟association entre variables qualitatives et quantitatives, le test

    ANOVA, qui suppose une distribution normale des variables, était utilisé chaque fois

    que possible, c'est-à-dire si le test de Barlett associé donnait un p>0.05 (variances

    homogènes).

    Si le résultat du test de Barlett donnait un p

  • 29

    RESULTATS

  • 30

    A : Description de la population

    étudiée

    A-1 : Effectifs : Nombre de répondants MDS et Non-

    MDS inclus par rapport au nombre de

    questionnaires envoyés

    Envoi des questionnaires à 115 MDS Envoi des questionnaires à 230 Non-MDS

    Réponse de 49 MDS Réponse de 94 Non-MDS

    (10 par internet, 39 par la poste) (11 par internet, 83 par la poste)

    Dont 0 ayant fini leur FMI après 1998 Dont 5 ayant fini leur FMI après 1998

    49 MDS inclus (49/115 =42.6%) 89 Non-MDS inclus (89/225 =39,6%)

  • 31

    A-2 : Caractéristiques des 49 MDS et des 89 Non-

    MDS et comparabilité des deux groupes

    Tableau 1 : Caractéristiques de la population étudiée (n*=138) et comparabilité des 2 groupes.

    MDS (n*=49)

    %1 (n*)

    Non-MDS (n*=89)

    %2 (n*)

    p

    Sexe, âge, distribution géographique : Sexe Femme Homme Non renseigné Age 49 ans ou moins 50 à 54 ans 55 à 59 ans 60 ans et plus Non renseigné Département d’exercice Paris Yvelines Essonne Hauts de seine Seine St Denis Val de Marne Non renseigné

    32,6% (16) 57,2% (28) 10,2% (5) 24,5% (12) 28,6% (14) 30,6% (15) 6,1% (3) 10,2% (5) 57,1% (28) 0,0% (0) 14,3% (7) 16,3% (8) 4,1% (2) 2,1% (1) 6,1% (3)

    25,8% (23) 66,3% (59) 7,9% (7) 18,0% (16) 24,7% (22) 30,3% (27) 18,0% (16) 9,0% (8) 50,6% (45) 3,4% (3) 11,2% (10) 12,4% (11) 9,0% (8) 5,6% (5) 7,8% (7)

    NS NS NS

    Modes d’organisation du cabinet Appartenance à un cabinet de groupe Médecins appartenant à un cabinet de groupe Médecins n‟appartenant pas à un cabinet de groupe Utilisation d’Internet au cabinet : Utilisation d‟internet Pas d‟utilisation d‟internet Utilisation de LGDM avec rappels automatiques Utilisation de tels LGDM Pas d‟utilisations de tels LGDM

    69,4% (34) 30,6% (15) 69,4% (34) 30,6% (15) 42,9%(21) 57,1% (28)

    31,5% (28) 68,5% (61) 66,3% (59) 33,7% (30) 40,4% (36) 59,6% (53)

  • 32

    Nombre de demi -journées de formations par an avec présence requise sur le lieu de formation : 0 à 3 par an 4 à 12 par an Plus de 13 par an Non renseigné Statut d’enseignant dans une faculté de médecine Enseignant Non-enseignant Non renseigné

    24,5% (12) 51,0% (25) 20,4% (10) 4,1% (2) 36,8% (18) 63,2% (31) 0,0% (0)

    33,7% (30) 40,5% (36) 24,7% (22) 1,1% (1) 1,1% (1) 98,9% (88) 0% (0)

    NS

    Appartenance ou non à un groupe de pairs Appartenance à un groupe de pair Pas d‟appartenance à un groupe de pair Non renseigné

    26,6% (13) 71,4% (35) 2,0% (1)

    11,2% (10) 88,8% (79) 0,0% (0)

  • 33

    o L‟éventuelle utilisation de logiciels de gestion du dossier médical avec

    rappels automatiques ;

    - La participation à des actions de FMC proposées par les CNFMC -hors EPP-,

    en ce qui concerne :

    o L„ abonnement à des revues payantes,

    o Le nombre de revues payantes auxquels les médecins sont abonnés,

    o L‟éventuelle participation à des actions d‟«eFMC», délivrées par des

    organismes agréés,

    o Le nombre de demi-journées de formation avec présence requise sur le

    lieu de formation.

  • 34

    B : Comparaison des moyennes au

    questionnaire en fonction des

    variables explicatives, analyse

    univariée

    Tableau 2 : Moyennes obtenues au questionnaire sur 100 en fonction des variables

    explicatives et indépendamment du groupe d’appartenance initial. Analyse univariée

    (n=138).

    Effectif Moyenne sur 100 (intervalle de confiance à 95%)

    p

    Sexe, âge, distribution géographique : Sexe Femme Homme Age 49 ans ou moins 50 à 54 ans 55 à 59 ans 60 ans et plus

    Département d’exercice Paris Essonne Hauts de seine Seine St Denis+Val de Marne+ Yvelines

    39 87 28 36 42 19 73 17 19 19 (10+6+3)

    46,9 (21,4 – 72,4) 46,3 (22,6 – 70,0) 47,7 (22,6 – 72,8) 47,1 (21,0 – 73,2) 47,2 (24,7 – 69,7) 42,8 ( 20,5 – 65,1) 46,6 (21,1 – 72,1) 47,1 (28,5 – 65,7) 44,2 (21,7 – 66,7) 48,3 (22,8 – 73,8)

    0.80 : NS 0.55 : NS 0.77 : NS

    Modes d’organisation du cabinet Appartenance à un cabinet de groupe Médecins appartenant à un cabinet de groupe Médecins n’appartenant pas à un cabinet de groupe Utilisation d’Internet au cabinet Utilisation d‟Internet Pas d‟utilisation d‟internet Utilisation de LGDM avec rappels automatiques Utilisation de tels LGDM Pas d‟utilisations de tels LGDM

    62 76 93 45 57 81

    49,7 (26,0 – 73,4) 43,0 (19,7 – 66,3) 47,2 (23,1 – 71,3) 43,6 (19,3 – 67,9) 46,7 (24,6 – 68,8) 45,6 (19,7 – 71,5)

    0,001: S

    0.11 : NS 0.61 : NS

    Participation aux actions de FMC proposés par les CNFMC Abonnement à des revues payantes Abonnement à aucune revue payante Abonnement à une ou des revues payantes Nombre de revues payantes auxquels les médecins sont abonnés Une Deux Trois ou plus

    43 94 41 33 20

    43.5 (22,7 – 64,3) 47,2 (21,5 – 72,9) 45,3 (19,4 – 71,2) 49,0 (20,8 – 77,2) 48,6 (29,0 – 68,2)

    0.10 : NS 0.43 : NS

  • 35

    Réalisation de l’EPP Réalisation de l‟EPP Non réalisation de l‟EPP Participation à des actions de « eFMC », délivrées par des organismes agréés Participation à de la « eFMC » Pas de participation à de la « eFMC » Nombre de demi-journées de formations par an avec présence requise sur le lieu de formation : 0 à 3 par an 4 à 12 par an Plus de 12 par an

    39 97 31 105 42 61 32

    48,9 (25,8 – 72,0) 44,9 (20,2 – 69,6) 46,3 (20,8 – 71,8) 45,0 (23,1 – 66,9) 43,0 (19,7 – 66,3) 48,4 (24,1 – 72,7) 45,6 (19,9 – 71,3)

    0.09 : NS 0.87 : NS 0.10 : NS ,

    Statut de MDS ou non MDS Non-MDS Statut d’enseignant ou non pour les MDS MDS enseignant MDS non-enseignant

    49 89 19 30

    51,9 (31,3 – 72,5) 42,8 (18,5 – 67,1) 54,0 (34,8 – 73,2) 50,5 (30,3 – 70,7)

    0,0001 :

    S

    0.24 : NS

    Appartenance ou non à un groupe de pairs Appartenance à un groupe de pair Pas d’appartenance à un groupe de pair

    23 114

    53,1 (29,6 – 76,6) 44,6 ( 20,9 – 68,3)

    0,003: S

    La moyenne au questionnaire sur la connaissance des recommandations médicales

    récentes, en analyse univariée, était significativement meilleure chez trois

    groupes de médecins (p

  • 36

    On ne retrouvait aucune différence significative (p>0.05) dans la comparaison des

    moyennes au questionnaire :

    - En fonction des sexes, âges et distributions géographiques des praticiens,

    - En fonction de l‟utilisation ou non d‟internet, en fonction de l‟utilisation ou non

    de logiciels de gestion du dossier médical avec des rappels automatiques,

    - En fonction de la participation ou non à des actions de FMC proposées

    par les CNFMC, quelles qu’elles soient.

    (Il faut noter que je n‟ai pas pu tester la catégorie 3 « autres activités validant de la

    FMC » et ses 4 sous groupes, en raison de la trop grande hétérogénéité des

    réponses, qui ne correspondaient d‟ailleurs pas du tout aux 4 groupes de la

    catégorie 3, rappelées au point B-2-4 )

  • 37

    C : Comparaison des moyennes au

    questionnaire en fonction des

    variables explicatives, analyse

    multivariée

    Dans le but d‟identifier les variables explicatives entraînant une différence réellement

    significative de la moyenne au questionnaire, c‟est à dire pour éliminer les facteurs

    de confusion, j‟ai ensuite procédé à une analyse multivariée de ma banque de

    données.

    J‟ai utilisé la méthode de régression linéaire en croisant « le résultat obtenu au

    questionnaire» à :

    - l‟âge en 4 classes d‟âge,

    - et à toutes les variables explicatives ayant un p

  • 38

    Tableau 3 : Variation des moyennes au questionnaire (sur 100), en fonction des variables

    explicatives et indépendamment du groupe d’appartenance initial : analyse multivariée*

    (n=122).

    Variables explicatives Variation par rapport a la moyenne de référence** (Intervalle de confiance à 95%)

    p

    Réalisation de l‟EPP (Référence : Non réalisation de l‟EPP)

    +0,27 (-4,83 à +5,37)

    0,92 : NS

    Nombre de demi-journées de formation avec

    présence requise sur le lieu de formation (Référence : 0 à 3 demi-journées de formation)

    - ≥ 13 / an

    - 4 à 12 par an

    -0,32 (-6,24 à +5,60) +1,75 (-3,35 à +6,85)

    0,92 : NS 0,50 : NS

    Utilisation d‟internet au cabinet (Référence : non utilisation d‟internet)

    +0,88 (-3,67 à +5.43)

    0,71 : NS

    Appartenance à un cabinet de groupe (Référence : exercice solo)

    +2,18 (-2,41 à +6,77)

    0,35 : NS

    Abonnement à des revues payantes (Référence : pas d‟abonnement à des revues payantes)

    +2,86 (-1,77 à +7,49)

    0,23 : NS

    Appartenance à un groupe de pairs (Référence : pas d’appartenance à un groupe de pairs)

    +6,88 (+0,92 à +12,84)

    0,02 : S

    Maître de stage (Référence : Non-Maître de stage)

    +6,71 (+1,79 à +11,63)

    0,008 : S

    * : Ajustée sur l‟âge en 4 classes

    ** : Moyenne de référence = 38,02 / 100. C‟est la note moyenne des médecins qui ne font pas d‟EPP, suivent

    moins de 3 formations par an avec présence requise sur le lieu de formation, n‟ont pas d‟accès Internet au

    cabinet, n‟appartiennent pas à un cabinet de groupe, ne sont pas abonnés à de revues payantes, n‟appartiennent

    pas à un groupe de pairs et ne sont pas maître de stage.

  • 39

    Il était alors possible d‟éliminer successivement certaines variables une à une, dont

    le p, en analyse multivariée cette fois, était supérieur à 0.05. Ces variables

    n‟expliquaient donc pas les différences sur la variable à expliquer qu‟était la

    moyenne au questionnaire :

    Il ne restait alors plus que 2 variables avec des p

  • 40

    DISCUSSION

  • 41

    A : Résumé des principaux résultats

    Il existe une différence significative dans la « connaissance des

    recommandations médicales (RM) récentes et postérieures à la fin de la FMI

    des médecins » :

    - En faveur des médecins maîtres de stage par rapport à ceux qui ne le sont

    pas (p

  • 42

    - En faveur de la participation ou non aux actions de FMC proposées par les

    CNFMC, à savoir :

    o participation à plus ou moins « de demi-journées de formations avec

    présence requise sur le lieu de formation »,

    o abonnement à des revues payantes,

    o participation à des actions d‟ « eFMC »délivrées par des organismes

    agréés,

    o réalisation de l‟EPP,

    o en faveur ou non du fait d’être enseignant dans une faculté de

    médecine pour les médecins qui sont déjà MDS.

    Originalité de l’étude

    Il me semble que l‟objectif principal de mon étude, défini dans l‟introduction, a été

    atteint. En effet ma thèse montre bien que « être maître de stage » est associé à un

    meilleur niveau de « connaissance des recommandations récentes et postérieures à

    la fin de la FMI des médecins », que de ne pas être MDS.

    Le p associé à ce résultat est très significatif : il est inférieur à 0,01.

    Il s‟agit donc d‟un travail original sur lequel aucune autre équipe ne s‟est encore

    penchée, bien que nous vivions une époque où l‟audit est très présent.

    Aucune causalité n‟a été recherchée, et je ne soutiens absolument pas que ce soit le

    fait d‟être maître de stage qui permette d‟avoir de meilleures connaissances.

    Cependant une association entre « maîtrise de stage » et meilleure connaissance

    des RM est ici incontestable.

    Ce résultat me parait peu étonnant, bienvenu et gratifiant. On peut avancer plusieurs

    hypothèses pour l‟expliquer.

    La principale hypothèse à mes yeux pour l‟expliquer est la fonction de formateur du

    MDS. Soit d‟une manière spontanée, soit en réponse aux interrogations des internes

    (découvrant les problématiques de « soins primaires »), le médecin va devoir pouvoir

    expliquer ses références et l‟origine de ses raisonnements. De plus les interrogations

  • 43

    des internes vont se répéter au fur et à mesure des semestres, ancrant leurs

    réponses dans l‟esprit du formateur, et exigeant que celles-ci aient des bases

    solides.

    Une autre hypothèse est tout simplement celle de l‟échange, et sa répétition, entre le

    savoir du MDS et celui de ses internes. Il a lieu à partir des discussions sur les

    consultations quotidiennes. Il permet ainsi au maître de stage une remise en

    question de ses pratiques quotidiennes, remise en question profonde que les

    médecins n‟ont pas la possibilité de faire dans tous les types de pratique.

    Enfin une dernière hypothèse est le fait que le MDS a pendant ses consultations un

    regard qui peut être posé sur lui, celui d‟un « observateur averti ». Ce regard qui

    peut être critique comme admiratif, repose entre autre sur une composante de

    connaissances médicales pures. Cela pourra être un autre facteur motivant le MDS

    pour actualiser ses connaissances, quel qu‟en soit le moyen (internet, revues, groupe

    de pairs…).

    Un autre résultat important de cette étude va tout à fait dans le même sens que le

    premier : le fait d’appartenir à un groupe de pairs permet aussi une meilleure

    connaissance des recommandations que ne pas appartenir à un tel groupe. Les

    mêmes hypothèses peuvent être faites pour expliquer cette meilleure connaissance

    des RM : les médecins qui échangent sur leur quotidien avec des « observateurs

    avertis », qui se reposent des interrogations avec leurs confrères, qui peuvent être

    amenés à expliquer les références de leurs raisonnements de manière répétée, ou

    sur qui peuvent se poser le regard des confrères ont probablement une motivation

    plus importante pour se former, quel que soit le moyen choisi.

    Par rapport aux résultats négatifs de cette étude :

    Je suis tout à fait soulagé de n‟avoir trouvé aucune différence significative en faveur

    d‟un sexe ou de l‟autre, d‟un lieu d‟exercice par rapport à un autre, d‟une classe

    d‟âge par rapport à une autre.

    Il est maintenant bien connu que les formations avec présence requise sur le lieu de

    formation, quand elles se déroulent de manière didactique, sont inefficaces (3), et

    on peut se demander si par analogie, la « passivité » quand on lit une revue ou

    quand on participe à une action de « eFMC » n‟explique pas l‟absence de différence

    significative en faveur de ceux qui participent à ce type d‟actions.

    C‟est en réaction à cette passivité qu‟a été élaboré le concept d‟EPP, mais

    malheureusement aucune différence n‟a été trouvée dans mon étude en faveur de

    ceux qui la pratiquaient dans cette étude.

  • 44

    Enfin, aucun mode d‟organisation de cabinet n‟a été corrélé à de meilleures connaissances des RM.

    Le fait d‟être MDS semble suffisant pour parfaire ses connaissances des RM, sans

    qu‟il soit nécessaire d‟enseigner en plus pour optimiser ses connaissances.

  • 45

    B : VALIDITE INTERNE : le résultat est

    bien fiable, c’est à dire réel et non

    biaisé

    B-1 : Réalité statistique du résultat

    Le résultat principal est bien statistiquement significatif.

    Comme le test statistique donne une valeur comprise dans la région de rejet, je peux

    rejeter H0, « Les recommandations médicales récentes sont aussi bien connues chez

    les médecins MDS que chez les Non MDS ».

    Il faut donc adopter H1 ; « Il y a une différence significative dans la connaissance des

    recommandations médicales récentes chez les MDS et chez les Non-MDS », en

    faveur des MDS.

    La probabilité associée à la valeur du test statistique étant inférieure à la valeur

    alpha préalablement déterminée (5%), on peut bien conclure que H0 est fausse.

    En effet, en rejetant l'hypothèse nulle au niveau 0,05, nous avons 5 chances sur 100

    seulement d'aboutir à une telle conclusion par le simple fait du hasard. Cette valeur

    est donc bien significative.

    Le risque de conclure à tort à un effet de la maitrise de stage devant une différence

    en réalité due au hasard est le risque alpha. Le résultat est bien statistiquement

    significatif puisque ce risque est limité à moins de 5% : il est même inférieur à 1 pour

    100!

  • 46

    B-2 : Valeur méthodologique du résultat

    Outre le fait que le résultat avancé corresponde directement à l‟hypothèse formulée à

    priori, et dont le test était l‟objet spécifique de l‟étude, je vais discuter dans ce point

    les forces et faiblesses des méthodes et de la partie résultat qui m‟ont permis

    d‟aboutir à une association entre « maîtrise de stage » et « meilleure connaissance

    des « RM récentes ».

    B-2-1 : Force et faiblesse des méthodes

    Trois critiques importantes peuvent être faites sur mon travail.

    1- On peut faire l’hypothèse que les MDS ont d’avantage « triché » que

    l’autre groupe. J‟entends par « triche » le non respect de la règle qui était proposée avec le

    questionnaire, à savoir :

    « Pour que j’obtienne des résultats significatifs, je vous demande de bien vouloir

    remplir mon questionnaire SANS ouvrir aucun document et en quinze minutes

    maximum. »

    Cette phrase était la seule à être entièrement en gras et soulignée dans la lettre

    d‟introduction que j‟ai postée avec le questionnaire (annexe 6).

  • 47

    Le groupe MDS pourrait avoir plus « triché » se sentant d‟avantage concerné par

    l‟étude, car j‟ai écrit dans la lettre accompagnant le questionnaire :

    « Mon travail vise à évaluer les différents types de formation médicale continue

    (FMC), établir s’il y en a de plus « efficaces » que d’autres dans l’acquisition des

    nouvelles connaissances théoriques, et chercher s’il y aurait une place pour un type

    de FMC, non validé actuellement : avoir des internes en stage. »

    La fin de cette phrase, « avoir des internes en stage », pose un problème, car elle

    a dévoilé la thèse que j‟essaye de soutenir. La connaissance de mon hypothèse de

    travail risquant d‟avoir une influence sur les réponses.

    En effet les MDS ont pu se sentir plus concernés par l‟étude, et être plus tentés de

    « tricher » pour aller dans le sens de mon hypothèse.

    a/ Ils ont pu croire à une certaine recherche d‟évaluation malgré les précautions prises dans la lettre :

    « Il s’agit d’une enquête ANONYME et qui EXCLUT TOUTE NOTION DE

    CONTRÔLE de pratiques et de jugements quelconques ».

    b/ Certains MDS ont pu être tentés de se conforter dans leur choix d‟accueillir des internes compte tenu des contraintes que cela leur impose et donc d‟être performants dans les réponses.

    c/ Enfin certains ont pu vouloir, sur le plan pédagogique, s‟assurer de leurs bonnes connaissances à cause de leur responsabilité de formateur.

  • 48

    On peut certes opposer toutes ces critiques, MAIS il semble qu‟elles ne soient pas si

    pertinentes :

    a/ Malgré l‟anonymat annoncé d‟entrée de jeu, les Non-MDS ont pu sentir un même risque d‟évaluation et y parer. Il peut y avoir un facteur de « fierté » qui soit rentré en jeu, identique dans les deux groupes faisant que certains médecins soient allés consulter des documents pour fournir les réponses attendues, quelque soit le groupe dont ils faisaient partie.

    b/ Les Non-MDS ont pu également vouloir conforter leurs choix en matière de FMC, et démontrer qu‟ils n‟ont pas besoin d‟accueillir des internes pour avoir une connaissance à jour des recommandations. Et ce surtout compte tenu des contraintes (place, coût, temps, goût nécessaire

    de la pédagogie…) de la maîtrise de stage.

    En effet chacun peut vouloir défendre ses choix en matière de FMC, quels

    qu‟en soit les moyens : quelqu‟un qui pense que la e-FMC est « la meilleure

    solution » (par exemple) peut avoir été tenté de « tricher » de la même façon

    que quelqu‟un qui voulait défendre la maîtrise de stage.

    c/ Les Non-MDS peuvent estimer qu‟ils n‟ont pas besoin d‟une responsabilité de formateur, et que leur seule responsabilité est vis-à-vis des patients. Ce sera donc pour ces derniers qu‟ils ont à connaître ces recommandations, et que donc ils n‟ont pas besoin d‟un tiers qui peut par exemple de son côté mal transmettre à son maître des connaissances mal assimilées.

    A la lumière de cette discussion, la phrase qui posait problème ne semble donc pas

    avoir eu d‟incidence car je n‟ai pas mieux sensibilisé un groupe que l‟autre. Le fait

    que j‟ai un taux de participation dans le groupe MDS (42.6%) très proche de celui du

    groupe Non-MDS (39.6 %), (alors que j‟attendais une participation deux fois

    supérieure dans le groupe MDS, cf. hypothèse au point A-3-3), montre qu‟il ne

    semble pas qu‟il y ait eu de sentiment individuel d‟appartenance à un groupe. En

    effet, des individus de ce groupe, pensant avoir fait le meilleur choix, auraient pu être

    tentés de répondre en plus grand nombre pour valoriser leur choix.

  • 49

    2- On peut faire la critique SUIVANTE :

    Du point de vue de la santé des populations, ce qui compte le plus est la

    morbi-mortalité des patients, puis les pratiques des médecins et enfin

    seulement leurs connaissances.

    Comme Woolf le montre (11), le fait de connaître une recommandation et de déclarer

    qu‟on la suit n‟est pas suffisant pour démontrer qu‟elle est réellement mise en

    œuvre : il faut également que le praticien soit en accord avec le message proposé et

    qu‟il modifie son comportement pour adapter sa pratique à la RM .

    Le fait de mettre en œuvre une recommandation n‟est pas non plus nécessairement

    suffisant pour améliorer la qualité des soins et diminuer la morbi-mortalité des

    patients. Cela dépend notamment du niveau de preuve sur laquelle cette

    recommandation est fondée.

    Il est ainsi nécessaire d‟évaluer l‟impact des RM sur les pratiques réelles, les

    résultats de soins ou sur un indicateur économique (consommation d‟un médicament

    par exemple) témoin d‟une pratique donnée.

    a/ Mon travail, comme le titre l‟indique, ne vise qu‟à comparer, en fonction

    de certains types de formations, les connaissances théoriques de certaines

    recommandations.

    b/ D‟une part, dans le cadre d‟une thèse, il ne m‟était pas techniquement

    possible de faire un travail sur la mortalité de patients dans le cadre d‟une étude

    prospective.

    Mon étude évaluant l‟impact de différents types de FMC sur les connaissances des

    médecins ne permet donc pas de tirer de conclusion sur la qualité de prise en charge

    des patients et de leur morbi-mortalité pour un praticien concerné.

    Elle n‟y prétend d‟ailleurs aucunement.

    En effet, le but de mon travail n‟est QUE de comparer des méthodes permettant

    d‟acquérir des connaissances théoriques!

  • 50

    3- On peut encore faire cette critique supplémentaire:

    Ce travail porte sur des recommandations et non pas sur des données

    EBM de grade A. Comme toutes les sciences, la médecine est marquée par l‟accroissement constant

    des données publiées et par le développement rapide de nouvelles techniques.

    Cela modifie constamment les stratégies de prise en charge préventive, diagnostique

    et thérapeutique des malades.

    Il est pratiquement impossible pour chaque médecin :

    - d‟assimiler toutes les informations nouvelles apportées par la littérature scientifique,

    - d‟en faire la synthèse critique, - et de l‟incorporer dans sa pratique quotidienne.

    Selon le Professeur Matillon (1),

    « L’élaboration de recommandations professionnelles fait partie des réponses à ce

    défi [assimilation des nouvelles connaissances] de la médecine moderne et vise à

    améliorer en permanence la qualité de soins prodigués par les professionnels de

    santé.(…)

    Leur objectif principal est de fournir aux professionnels de santé une synthèse du

    niveau de preuve scientifique des données actuelles de la science et de l’opinion

    d’experts sur un thème de pratique clinique, et d’être ainsi une aide à la décision en

    définissant ce qui est approprié, ce qui ne l’est pas ou ne l’est plus, et ce qui reste

    incertain ou controversé. »

    Dans le cadre de mon travail de médecine générale, il était donc logique de produire

    un travail sur des données issues de recommandations, plutôt que sur des études

    publiées dans les revues à fort Impact factor, que les généralistes ne peuvent pas

    toutes assimiler et mettre en pratique.

  • 51

    B-2-2 : Force et faiblesse des résultats

    La question que je pose dès l‟introduction et en construisant mon questionnaire est la

    suivante : « Les Recommandations Médicales récentes sont elles mieux connues

    chez les médecins maîtres de stage (MDS) d‟interne en soins primaires que chez les

    médecins Non-MDS ? »

    L’introduction justifiait donc de manière prospective l’hypothèse H1 de l’essai ,

    qui est : « Il y a une différence significative dans la connaissances des

    recommandations médicales chez les MDS et chez les Non-MDS »

    J‟ai donc cherché à trouver un lien entre « maîtrise de stage » et « meilleure

    connaissance des recommandations médicales récentes ».

    Pour étudier la présence ou non de ce lien, j‟ai élaboré un questionnaire en

    choisissant des recommandations concernant des pathologies de médecine générale

    fréquentes ou graves.

    J‟ai ensuite comparé entre eux les résultats au questionnaire soumis aux deux

    groupes, MDS et Non-MDS.

    Le résultat principal obtenu est une meilleure moyenne au questionnaire dans le

    groupe MDS avec un p très significatif, ainsi qu‟une meilleure médiane, un meilleur

    premier et troisième quartile...

    Il y a donc bien différence significative dans la connaissance des recommandations

    médicales chez les MDS par rapport aux Non-MDS. H1 est démontrée.

    Ce résultat est donc bien issu d‟une démarche hypothético-déductive,

    méthodologiquement valide.

  • 52

    B-3 : Absence de biais

    B-3-1 : Biais de sélection : Les 2 groupes sont-ils

    représentatifs et comparables ?

    La randomisation.

    L‟exemple type de randomisation est l‟essai thérapeutique avec une randomisation individuelle, en double aveugle, contre placebo ou traitement de référence. Dans les enquêtes expérimentales, la randomisation permet en théorie de prendre

    en compte tous les facteurs de confusion (y compris ceux que l‟on ne connaîtrait

    pas). En effet, si le hasard joue bien son rôle, ces facteurs de confusion doivent se

    répartir de façon identique dans les deux groupes.

    Il va de soi qu‟une randomisation était impossible dans mon étude.

    Pour y remédier et prendre en compte un maximum de facteurs de confusion, j‟ai

    décidé de ne discuter que des résultats issus d‟une analyse multivariée, qui permet,

    elle, de déjà prendre en compte tous les facteurs de confusion que l‟on connait ou

    sur lesquels on fait des hypothèses.

    B-3-1-1Représentativité des 2 groupes

    Concernant le groupe MDS, j‟ai proposé à tous les MDS de la faculté Paris 5 inclus

    de répondre à mon questionnaire au cours d‟un premier coup de téléphone ou par un

    premier email.

    a/ L’ échantillon de MDS est-il représentatif de l’ensemble des MDS

    en France ?

    Les MDS de Paris 5 sont-ils représentatifs de ceux de toutes les UFR ?

    Le décret n°2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l‟organisation du troisième cycle des

    études médicales, dans son article 14, stipule que :

  • 53

    « Le maître de stage doit exercer son activité professionnelle depuis trois ans au

    moins et être habilité par le directeur de l’unité de formation et de recherche médicale

    dont relève l’interne, après avis du conseil de l’unité de formation et de recherche

    médicale selon des modalités définies par arrêté des ministres* chargés,

    respectivement, de l’enseignement supérieur et de la santé. »

    *L‟arrêté du ministère de la santé et de la protection sociale a été pris 9 mois plus

    tard et il mentionne :

    « CHAPITRE IV Stages extrahospitaliers en médecine générale :

    Art. 12. − Conformément aux dispositions de l’article 14 du décret du 16 janvier 2004

    susvisé, les praticiens généralistes peuvent être agréés comme maître de stage par

    le directeur de l’unité de formation et de recherche ou le président du comité de

    coordination des études médicales et peuvent encadrer des internes dans un cabinet

    libéral, un dispensaire, un service de protection maternelle et infantile, un service de

    santé scolaire, un centre de santé ou tout autre centre agréé dans lequel des

    médecins généralistes dispensent des soins de santé primaire.

    Le maître de stage, s’il exerce une activité libérale, contracte une assurance

    responsabilité professionnelle en signalant à son assurance sa qualité de maître de

    stage. »

    Arrêté du 22 septembre 2004 relatif à l‟organisation, au déroulement et à la validation

    des stages des étudiants en troisième cycle des études médicales appelés internes

    ou résidents, au JO du 14 octobre 2004.

    Les MDS doivent donc être habilités par le directeur de l‟UFR et pour cela chaque

    directeur peut avoir des exigences différentes.

    Celles de Paris 5 sont les suivantes :

    - avoir une pratique de médecine générale ,

    - avoir une organisation où la présence des internes est envisageable (deuxième

    cabinet ou plages horaires dédiées à l'interne),

    - avoir une réflexion sur sa pratique par des participations à des groupes de pairs, à

    des FMC, à l'enseignement…,

  • 54

    - suivre une formation à la maîtrise de stage (deux jours),

    - participer aux réunions pédagogiques et à certaines activités du département de

    MG,

    - la participation est réévaluée après deux stages environ.

    Il va de soi que si chaque UFR peut émettre des exigences particulières, celles-ci ne

    sont jamais en contradiction avec les conditions réglementaires imposées par le

    ministère.

    Celles de Paris 5 sont complètement adaptées aux exigences légales et facilement

    acceptables par les MDS. Elles se situent probablement dans une moyenne entre

    celles imposées par des directeurs d‟UFR très exigeants et d‟autres beaucoup

    moins.

    Les MDS inclus dans l‟étude semblent donc globalement représentatifs de la

    population que l‟on cherche à connaitre, qui est celle de tous les MDS en France.

    Le nombre de non-répondants parmi les MDS est il suffisamment faible ? J‟ai obtenu 49 réponses, sur 115 questionnaires envoyés.

    Cela fait un taux de réponse de 42.6%, ce qui est correct et supérieur à celui que

    l‟on obtient habituellement en envoyant des questionnaires.

    Ce taux correct de réponses est vraisemblablement lié à la sensibilisation que j‟avais

    effectuée avant, en appelant ou en envoyant un email pour créer une première

    relation entre nous .

    Ces non-répondants MDS ressemblent ils aux répondants MDS? On ne pourra l‟affirmer. Est-il possible que seuls les MDS qui aient la meilleure

    connaissance des recommandations récentes aient répondu ?

    Ce risque existe et me semble comparable à celui du groupe Non-MDS.

    De plus le taux de réponses dans les groupes MDS et Non-MDS étant très proche

    (42.6% vs 39.6%), si les non-répondants diffèrent des répondants de la même

    manière dans le groupe MDS et Non-MDS, il n‟y a aucun des 2 groupes où le poids

    de la différence sera plus important.

  • 55

    b/ L’ échantillon « Non- MDS » est il représentatif de tous les « Non-

    MDS » de France

    Sont-ils représentatifs des généralistes Non-MDS ? Très probablement car ils ont été tirés au sort dans les pages jaunes, et ajustés par

    zone géographique aux MDS.

    Si le hasard joue bien son rôle, ces témoins doivent donc être représentatifs de la

    population des Non-MDS en France.

    Le nombre de non-répondants parmi les MDS est-il suffisamment faible ? J ai obtenu 94 réponses sur 230 questionnaires envoyés et 5 praticiens ont été

    exclus à cause de la fin de leur FMI trop récente, soit 89/225 = 39.6% de réponses.

    Ce taux de réponse correct montre que le nombre de non-répondant est faible, par

    rapport à d‟autres études réalisées sur le même mode de questionnaires postés.

    Ces non-répondants parmi les Non-MDS ressemblent-ils aux répondants ? Il est possible que seuls les Non-MDS les plus sûrs de leurs connaissances aient

    répondu, comme pour les MDS.

    Cependant ce risque est le même que dans le groupe MDS. De plus, le taux de

    réponse dans les groupes MDS et Non-MDS étant très proche (42.6% vs 39.6%), si

    les non-répondants diffèrent des répondants de la même manière dans le groupe

    MDS et Non-MDS, il n y a aucun des 2 groupes où le poids de la différence sera plus

    important.

    Il semble donc :

    - d‟une part que l‟échantillon MDS soit représentatif des MDS et que l‟échantillon témoin soit représentatif des médecins généralistes Non-MDS français,

    - et d‟autre part que les non-répondants soient comparables dans les 2 groupes.

  • 56

    B-3-1-2 : Comparaison des 2 groupes

    La loi impose une nécessité d‟être médecin depuis 3 ans pour les MDS. Cela ne

    crée pas de différence entre les 2 groupes, car dans ces 2 groupes les médecins

    ont fini leur formation depuis aux moins 10 ans (critère d‟inclusion).

    Par contre, je n‟ai pas demandé le pourcentage de consultations de médecine

    générale que les médecins faisaient par rapport à leur nombre total de

    consultations, et s‟ils avaient d‟autres activités telles que l‟homéopathie,

    l‟acupuncture, l‟ostéopathie (…) ou des orientations particulières (DESC, DU…).

    Peut-être ce paramètre aurait-il du être quantifié.

    Le lieu d‟exercice était le critère d‟appariement des 2 groupes, ce qui a permis de

    minimiser les différences d‟accès à certaines formations et les différences de types

    de pratique (rural, semi rural, urbain…).

    Les 2 groupes me semblent donc presque comparables sur tous les points à part

    bien sûr le fait d‟être MDS ou non, l‟appartenance ou non à un cabinet de groupe et

    la réalisation de l‟EPP (cf « Résultats »).

    L‟analyse multivariée a permis de s‟affranchir de ces différences et d‟éliminer ces

    facteurs de confusion.

    Par exemple, on pouvait croire en analyse univariée que le fait d‟être en cabinet de

    groupe était associé à un meilleur niveau de connaissances des RM (p< 10-3 !!), alors

    que cela ne s‟avère pas être le cas en analyse multivariée : l‟explication réside dans

    le fait que les MDS (qui connaissent mieux les RM récentes) sont plus souvent en

    cabinet de groupe que les Non-MDS.

  • 57

    B-3-2 : Biais de confusion Dans le but de neutraliser l‟effet du maximum de facteur de confusion, j‟ai utilisé une

    technique d‟ajustement et une méthode d‟analyse multivariée.

    J‟ai opéré un ajustement avant l‟étude en ajustant les MDS et les Non-MDS sur le

    lieu où ils travaillaient. Pour tout MDS travaillant dans une commune, j‟ai sélectionné

    2 Non-MDS travaillant dans cette même commune.

    Cet ajustement avait pour but de s‟assurer que les 2 groupes aient accès aux mêmes

    types de FMC indépendamment du fait qu‟ils soient MDS ou non.

    Puis, j‟ai confronté toutes mes potentielles variables explicatives en analyse

    multivariée.

    B-3-3 : Biais d’information Il n‟y avait pas de biais pour savoir si un médec